Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Инфаркт миокарда среди работающих женщин: эпидемиологическая и клиническая частота, особенности течения и вторичной профилактики, реабилитация



На правах рукописи

Сарбашева Зухра Магомедовна

ИНФАРКТ МИОКАРДА СРЕДИ РАБОТАЮЩИХ ЖЕНЩИН: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТОТА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ, РЕАБИЛИТАЦИЯ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ЛЕН 2010

Ростов-на-Дону - 2010

004618505

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Эльгаров Анатолий Адальбиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Елисеева Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Вергкин Аркадий Львович

Ведущая организация: Учебно-научный медицинский центр

УД Президента РФ

Защита состоится «27» декабря 2010 года в 13 час 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете» (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете

Автореферат разослан ноября 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Хаишева Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Состояние здоровья россиян и, прежде всего женщин, за последние годы значительно ухудшилось, что связано главным образом с социально-экономическим стрессом и особенностями профессиональной деятельности, негативно влияющих на качество жизни. Анализ показателей здоровья работающего населения РФ (всего 66,8 млн человек) свидетельствует о значительном его ухудшении: за последние годы отмечается существенный рост заболеваемости лиц трудоспособного возраста вследствие хронических неинфекционных заболеваний (Измеров Н.Ф., 2007). Работающее население - это именно та сила, которая создает и поддерживает материальную основу общества (Измеров Н.Ф., 2006, 2010). В настоящее время среди работающих почти половина - лица женского пола (45 % или 45 млн. человек). От их производительности и качества работы во многом зависит уровень экономики, а значит, благосостояние и процветание нации. В связи с прогрессирующим снижением уровня здоровья населения страны, неблагоприятной медико-демографической ситуацией в стране проблема профессионального риска у женщин приобретает особую остроту. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, прежде всего, инфаркт миокарда (ИМ) среди женщин остается острой проблемой практического здравоохранения, несмотря на очевидные успехи кардиологии на современном этапе. Это обусловлено ростом заболеваемости, «омоложением» и значительными уровнями смертности. Пик ИМ у женщин приходится на период 65-75 лет, хотя за последние годы отмечено увеличение заболеваемости ИБС женщин молодого возраста с сохраненной менструальной функцией (Зяблов Ю.И. с соавт., 2006; Свистов A.C. с соав., 2007). В этой связи реализация активной адекватной комплексной профилактики ИБС вообще и, в частности, ИМ среди женщин имеет важное прикладное значение. В случаях развития коронарной катастрофы особое значение имеют ранняя диагностика и, следовательно, сроки оказания, содержание неотложной помощи, комплексная фармакотерапия в стационаре, осуществление динамического мониторинга лиц с постинфарктным кардиосклерозом. Именно поэтому реализация специального проекта по изучению распространенности ИМ и факторов риска (ФР) атеросклероза (АС) среди работающих женщин для определения комплекса мер вторичной и первичной профилактики данной патологии имеет важное научное и прикладное значение.

Цель исследования. Изучить эпидемиологическую и клиническую частоту ИМ среди работающих женщин, особенности клиники и вторичной профилактики, а также реабилитации постинфарктных пациенток.

Задачи исследования::

1) установить эпидемиологическую и клиническую частоту ИМ и ФР атеросклероза среди женщин различных профессиональных групп;

2) определить особенности клинического течения и вторичной профилактики ИМ среди работающих женщин;

3) изучить состояние кардиогемодинамики, психологического статуса и качества женщин с постинфарктным кардиосклерозом;

4) оценить роль санаторного этапа реабилитации женщин с постинфарктным кардиосклерозом;

5) разработать алгоритм восстановительного лечения и реабилитации женщин, перенесших ИМ.

Основные положения, выносимые на защиту:

- распространенность эпидемиологических и клинических вариантов ИМ и ФР атеросклероза среди работающих женщин связана не только с возрастом, но и с особенностями трудовой деятельности - достоверно чаще среди лиц напряженного эмоционального труда при сравнении с лицами физического труда;

- клиническая картина ИМ у женщин характеризуется высокой частотой передней и задней локализации, повторных инцидентов, отсутствием коронарного анамнеза, равным соотношением числа случаев с и без зубца, выраженностью пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР), нарушениями кардиоге-модинамики (ЭТИМ и НРС, в т.ч. «немые»), а также высокой частотой ФР АС;

- реализация адекватной помощи на догоспитальном этапе и алгоритмизированной лекарственной терапии в стационаре в значительной степени повышает эффективность лечения женщин с ИМ;

- санаторное лечения женщин с постинфарктным кардиосклерозом оказывает благоприятное влияние на течение и прогноз ИМ у женщин;

- медицинское просвещение женщин в «Школе для больных с ИМ» повышает их терапевтическое согласие на длительное сотрудничество и результативность комплексного медико-психологического мониторинга.

Научная новизна исследования. Впервые изучена эпидемиологическая и клиническая частота ИМ, ФР АС среди женщин различных профессиональных групп региона; показана её зависимость от специфики трудовой деятельности и возраста. Выявлены особенности клиники «женского» ИМ, обусловленные возрастом, профессией и выраженностью ПНПР. Впервые в регионе изучена эффективность догоспитальной, лекарственной терапии и санаторного лечения на курорте Нальчик женщин, перенесших ИМ. Установлена роль образовательного проекта в формировании психологической установки и мотивации на длительное сотрудничество, приверженность к лечению. Сформирован алгоритм эффективного мониторинга женщин с ИМ и хроническими формами ИБС, а также реабилитации женщин с постинфарктным кардиосклерозом.

Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм диагностики (СМАД и ЭКГ, психологическое тестирование, акушерско-гинекологический мониторинг) и вторичной профилактики (лекарственная терапия, немедикаментозные методы, образовательный проект) обеспечивают благоприятные условия эффективного контроля за течением ИМ и уровнями основных ФР АС в женской популяции. Рациональное применение методов психологического тестирования, неинвазивных способов оценки состояния гемодинамики (СМАД и ЭКГ), а также специальное обучение по повышению уровня медицинской информированности работающих женщин значительно повышает возможности ранней диагностики ИМ и ИБС, следовательно, эффективного их медико-психологического сопровождения. Совместное длительное наблюдение женщин с ИМ кардиологом и психологом оказывает влияние на качество и эффективность профилактических мероприятий по достижению целевых уровней качества жизни, предупреждению осложнений и повторного ИМ, обеспечивающих результативность алгоритма восстановительного лечения женщин с постинфарктным кардиосклерозом, а также реабилитации и сохранения работоспособности.

Внедрение в практику. Использование разработанных практических рекомендаций врачами амбулаторно-поликлинических учреждений (в т.ч. и ведомственных - поликлиник и центров здоровья предприятий и учреждений) существенно повышает возможности эффективного управления ОССЗ, прежде всего ИМ 4

среди работающих женщин. Применение СМАД и ЭКГ, психологического тестирования работоспособных женщин с ФР АС, ранними признаками ИБС, особенно лиц напряженного эмоционального труда, активное систематическое участие гинеколога и психолога в мониторинге и оценке состояния их здоровья в значительной степени обеспечивает благоприятные условия для укрепления психосоматического статуса и предупреждения кардиоваскулярного риска, внезапных жизнеугрожающих состояний. Основные результаты и положения научного исследования, практические рекомендации реализуются в городских поликлиниках и женских консультациях, а также широко применяются в поликлинике № 4 и № 7 г. Нальчика, кардиологическом центре и ГКБ №1 МЗ КБР. Основные разделы диссертационной работы активно используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии КБГУ.

Апробация диссертации. Основные положения научного проекта доложены на YIII и IX съездах кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2009; Кисловодск, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины» (Нальчик.2009), II и III Международной конференции «Инновации в современной медицине» (Нальчик,2009,2010). Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета 10 сентября 2010 г.

Объем и структура диссертации. Научная работа изложена на 146 страницах машинописного текста и включает введение, три главы («Обзор литературы», «Материал и методы», «Полученные результаты и их обсуждение»), заключение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель состоит из 274 отечественных (154) и иностранных (120) источников. Иллюстрации представлены 17 таблицами и 15 рисунками.

Публикации. По материалам научного исследования опубликованы 11 работ, в т.ч. 1 статья - в журнале, включенном в обязательный список ВАК РФ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. В соответствии со стандартной методикой «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах страны» обследованы 567 женщин 20-79 лет. В связи с различиями в характере трудовой деятельности были сформированы 3 группы: 1-я (физического труда) - 244 чел., животноводы; П-я (умственного труда) - 182 чел., педагоги, экономисты, медицинские и социальные работники, служащие; Ш-я (работа сопряженная с систематическим стрессом и гиподинамией) - 141 чел., водители такси (32), легковых (32) автомобилей и троллейбусов (28), врачи-реаниматологи, хирурги, скорой помощи (23), диспетчеры (14) и контролеры (12). Протокол исследования включал в себя уточнение паспортных сведений, данных анамнеза: перенесенные болезни, вредные привычки - курение (К), употребление алкоголя (А), низкую физическую активность (НФА); использбеание стандартного опросника ВОЗ (СКН, перенесенный «возможный ИМ»), двухкратное измерение АД, запись ЭКГ в 12-и отведениях с последующим анализом по Миннесотскому коду (в т.ч. выявление признаков гипертрофии левого желудочка, ГЛЖ), регистрацию антропометрических величин, избыточной массы тела (ИМТ), исследование липидного обмена (25 %-ая выборка) - выявление дислипопротеидемий (ДЛП) в соответствии с рекомендациями Н.В.Перовой с соавт., 1999;А.Н. Климова, 1999, Beaumont I.L. et al. (1980). С учетом возраста сформированы три подгруппы: 20-39 лет - младшая, 40-59 - средняя и 60-79 - старшая (более половины из них работали). У женщин Ш-й

группы - водителей транспорта (ВТ,п=32) с эпидемиологическими вариантами ИБС (п=19), ИМ (п=13) в сочетании с АГ (п=32) изучены профессионально значимые функции и качества (ПЗФиК) с помощью комплекса хронорефлексометрическо-го (КХР-01): определяли время латентного и моторного периодов зрительно-моторной реакции, а также слежения за движущимся объектом (СДО). Полученные результаты сравнивали с показателями психофизиологического тестирования (ПФТ) 27 здоровых женщин-ВТ. Характеристика обследованных женщин по возрасту и характеру производственной деятельности представлена в табл. 1.

Таблица 1

Распределение женщин по возрасту и характеру работы

Возраст (лет) 1-я (физического) 2-я (умственного) 3-я (водители) Всего

20-39 87 57 38 182

40-59 89 66 54 209

60-79 68 59 49 176

20-79 244 182 141 567

Обследование осуществлялось с использованием стандартных эпидемиологических методов и унифицированных критериев оценки ФР в соответствии с методическими установками ГНИЦ ПМ Росмедгехнологий, ВОЗ для выявления ИБС, АГ и основных ФР АС. Оценка величин АД проводилась согласно критериям ВОЗ, МО-АГ (1999): АГ выявлялась при САД равном или выше 140 мм рт.ст. и (или) ДАД равном или выше 90 мм рт.ст. ЭКГ-изменения классифицировались в соответствии с Миннесотским кодом: заключение о возможной ИБС основывалось на данных ЭКГ; определенной ИБС - на результатах анализа ЭКГ и кардиологического опросника; на основании кодирования ЭКГ выделены группы лиц с ИБС: «определенный» ИМ по кодам 1-1,1-2, кроме 1-2-8; СКН - на основании положительного ответа на опросник ВОЗ (учитывали только строгие критерии); безболевая форма ИБС, отличающаяся от ИМ и СКН, коды 4-1,2, 5-1,2 при отсутствии кодов 3-1, 3-3. Перечисленные подгруппы входили в категорию «определенная» ИБС. Кроме этого, выделялись подгруппы, объединенные в категорию «возможная» ИБС; «возможный» ИМ - коды 1-3,1-2-8 и документированный ИМ в анамнезе; «возможная ишемия» - коды 4-3, 5-3; ишемия с ГЛЖ - коды 4-1,2,5-1,2 при наличии кодов 3-1,3-3; аритмическая форма ИБС - коды 7-1,6-1,2,8—3 (последний учитывался при отсутствии порока сердца и тиреотоксикоза) [Rose G.A. et al., 1984].

Впервые нами выполнены в соответствии с протоколом СМАД и ЭКГ у 37 женщин операторских профессий с эпидемиологическими (24) и клиническими (13) вариантами ИМ в комбинации с АГ I (19) и II (18) ст. в возрасте 35-50 лет, работа которых характеризуется систематическим производственным стрессом и напряжением системы оперативного реагирования, а также 26 женщин физического (12) и умственного (14) труда с АГ.

Клинический этап: в качестве объекта исследования определены лица женского и мужского пола с диагнозом острый ИМ (ОИМ), зарегистрированным в ГУЗ «Кардиологический центр» г.Нальчика с 2000 по 2009 гт в соответствии с критериями ВОЗ «Miocardial infarction Commity Registers» (1976) на основании: а) клинико-анамнестических данных; б) результатов ЭКГ 12 стандартных отведений (аппараты фирмы «Аксион» и «Shilerr») с последующей расшифровкой по Миннесотскому коду; в) данных ЭхоКГ, параметров лабораторной диагностики (ферментемии).

Всего в исследования включено 6248 лиц с ИМ в возрасте 27-87 лет, из которых 23,75 % женщин и 76,25 % мужчин.

Выборке больных (36,4 %) проводилось СМ ЭКГ на аппарате «Кардиотех-ника 4000»(Санкт-Петербург) с использованием одноразовых электродов. В двух (V5 Y) и трех (VI V5 Y) канальных отведениях проводилась сплошная запись ЭКГ в течение 24 ч. Данные переводились в компьютер и шифровались по стандартной программе, предложенной «Кардиотехника 4000».

Для СМАД применялся аппарат с носимым монитором BP 3400, предназначенного для автоматической неинвазивной регистрации АД и частоты пульса в течение 24 часов. Частота измерений равнялась одному разу в течение 30 минут с 06 до 23 часов, одному разу в течение 60 минут с 23.00 до 6.00 утра.

Проведен анализ медицинской документации женщин с постинфарктным кардиосклерозом, находившихся на санаторном этапе реабилитации за исследуемый период.

Оценка психологического статуса и качества жизни (ЮК) реализована у 370 женщин (25 %-й выборки) с ИМ до и после санаторного (а) и амбулаторного лечения. Для психологической диагностики использовался тест СМОЛ, позволяющий судить о личностных свойствах и степени адаптированное™ обследуемого. Исследование проводилось через 34 недели стационарного лечения в связи с ИМ, а также через 3 месяца после перенесенного ИМ.

Показатели КЖ больных (КЖБ), перенесших ИМ, изучались с помощью методики Д.М. Аронова и В.П.Зайцева (2002), предназначенной для оценки состояния больных с ССЗ, разработанной на основе отношения больного к изменениям в его жизни, связанными с болезнью и ее лечением.

Осуществлен мониторинг 92 лиц с постинфаркгным кардиосклерозом 4676 лет в рамках санаторного лечения через 4-8 недель после острого ИМ и амбулаторного наблюдения в течение 2,5-3 лет (основная группа, ОГ) и 90 женщин с ИМ аналогичного возраста (контрольная группа, КГ), наблюдавшихся по месту жительства. Во время санаторного этапа реабилитации всем 92 женщинам с постинфарктным кардиосклерозом (ОГ) и 90 больным КГ было предложено участие в образовательном проекте «Школа для больных ИМ»; при этом дали согласие 89 (96,7%) ОГ и 82 (91,1%) женщин КГ. Психологическое тестирование (ПТ) с использованием теста СМОЛ выполнены больным обеих групп в стационаре на 21-23 сутки, атакже перед выпиской из санатория лиц ОГ и через 21-28 дней наблюдения в поликлинике больных КГ. Показатели КЖБ после перенесенного ИМ в ОГ изучались перед выпиской из стационара и после санаторного этапа реабилитации, а в КГ-перед выпиской из стационара и через 1 месяц амбулаторного наблюдения. Ежегодно в обеих группах оценивались общеклиническое состояние, в т.ч. признаки пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР), тревоги и депрессии, ФР АС - АГ, ИМТ, НФА, К, привычки питания и ДЛП, а также параметры СМАД и ЭКГ случайной выборки ОГ (п=21) и КГ (п=18).

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью стандартного пакета компьютерных программ Statiskis 5.0 фирмы Stat Soft Inc. (США); результаты эпидемиологических исследований проанализированы с помощью электронных таблиц Excel Microsoft и пакета статистического анализа SAS 6.04. Достоверность различий устанавливали при помощи двухстороннего t-критерия с уровнем значимости 0,05. Комплексному анализу результатов служили применение корреляционного и регрессионного методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота ИБС,ИМ и ФР АС в женской популяции, по данным одномоментного эпидемиологического исследования, приведена в табл.2. Как следует из табл. 2, частота ИБС и ФР АС в целом зависела как от возраста, так и от особенностей профессиональной деятельности женщин. Следует отметить достаточно высокую частоту ИБС (15,6 %), АГ (37,0 %), НФА (76,1 %), ИМТ (43,0 %) и ДЛП (39,3 %), а также низкую информированность о гипертонии (19,7 %) среди всех женщин 20-79 лет, что свидетельствует о возможности формирования высокого сердечно-сосудистого риска и необходимости осуществления адекватной профилактической программы. Сопоставимые данные представлены в отдельных работах (Сибекова Т.В. с соавт., 2007; Изможерова Н.В., 2007; Шогенова А.Б., 2007), характеризующих напряженную эпидемиологическую ситуацию в отношении ИБС, АГ и их ФР среди работающих женщин.

Сравнение результатов исследования с учетом характера трудового процесса обнаружило связь распространенности СКН и ИМ, ФР АС от разновидности последнего. На это указывает эпидемиологическая частота основных показателей среди обследованных лиц физического и умственного труда, а также значительное их преобладание у женщин операторских профессий (р<0,05). В частности, эпидемиологические варианты ИБС - СКН, ИМ, а также АГ наблюдались в 1-й группе у 16,2 - 10,6 - 33,6 % соответственно, во 2-й - у 19,5 - 15,3 - 35,0 % и в 3-й - 30,9 - 21,0 - 42,3 %. Отмеченная также тенденция к росту уровней НФА (71,2 - 69,1 - 88,0 %), ИМТ (41,3 - 39,8 - 47,9 %), ДЛП (34,2 - 39,0 - 44,8 %), ПЭН (71,3 - 75,3 - 77,8 %) и ГЛЖ (25,8 - 25,2 - 41,2 %) подтверждает влияние производственных условий на эпидемиологическую ситуацию в отношении ИБС (ИМ). Как в целом, так и с учетом особенностей профессии в младшей возрастной группе (20-39 лет) СКН и ИМ, их ФР регистрировались достоверно реже (р<0,05), чем в средней (40-59 лет) и старшей (60-79 лет). Достоверно более высокий сердечно-сосудистый риск зарегистрирован у женщин перименопаузально-го периода, что согласуется с мнением ученых (Изможерова Н.В. с соавт., 2005; Изможерова Н.В., 2007; Шогенова А.Б. с соавт.,2007). Особого внимания заслуживает наряду с частотой АГ, уровень осведомленности о гипертонии, а также процент леченных и с терапевтическим результатом. Среди женщин 1 группы знали о гипертонии лишь 19,4 %, из которых лечились только 13,9 % и эффективно 20,0 %; среди лиц умственного труда — 21,1 — 76,9 — 61,5 % и, наконец, что настораживает, - среди водителей транспорта осведомлены о болезни менее четверти (22,2 %), лечились 25,0 % и с необходимым результатом 37,8 % (табл.2). Наряду с этим, о наличии СКН и эпидемиологических форм ИМ были информированы в целом 16,5 и 7,4 % женщин, соответственно. Эти сведения характеризуют явно недостаточный контроль ОССЗ (ИБС и АГ) в женской популяции, в т.ч. и низкий охват медицинским просвещением и образованием. Кроме угрозы развития различных осложнений вследствие ИБС/ИМ и АГ, что имеет большое медицинское значение, женщины-водители имеют повышенный риск возникновения дорожных инцидентов, связанных с указанными состояниями. О существовании проблемы неудовлетворительно уровня медицинских знаний среди населения в настоящее время свидетельствует ряд исследований (Оганов Р.Г., Масленникова ГЛ., 2005; Погосова Г.В. с соавт., 2007), хотя более высокий отклик на терапевтическое сотрудничество среди женщин отмечен в отдельных работах (Акимова Т.В. с соавт., 2007; Изможерова Н.В., 2007).

В результате эпидемиологического исследования установлена реальная высокая частота СКН (22,2 %), ИМ (15,6 %), АГ(37,0 %) и ФР АС, в т.ч. их сочетаний (74,7 %) в женской популяции, которая в целом зависела как от возраста, так и особенностей профессиональной деятельности женщин, что свидетельствует о формировании высокого сердечно-сосудистого риска и необходимости осуществления профилактической программы.

Сравнение результатов исследования с учетом характера трудового процесса обнаружило связь распространенности ИБС и её ФР от разновидности последнего. На это указывает эпидемиологическая частота основных показателей (табл. 2) среди обследованных лиц физического и умственного труда и значительное их преобладание у женщин операторских профессий.

Наряду с вышеприведенными данными особое практическое значение имеют данные о частоте эпидемиологических вариантов ИБС, ИМ и АГ среди женщин разных профессиональных групп в зависимости от возраста (табл. 3 и рис. 1).

Из табл. 3 следует строгая зависимость частоты различных форм ИБС, ИМ и АГ не только от возраста, но и характера производственной деятельности. Их частота достоверно выше (р<0,05) среди женщин III группы при сравнении с лицами физического и умственного труда. Это позволяет определить их производственно обусловленные состояния у лиц психоэмоционального труда. При этом, в значительном проценте случаев информированность об эпидемиологических вариантах ИБС, ИМ были низкими (15,6 и 9,6 %, соответственно) и, следовательно, не лечились. Подтверждена достоверная корреляция между ИБС, ИМ и уровнями АД (р<0,01), а также ГЛЖ, ИМТ и ДЛП (р<0,05). Эти данные подчеркивают существование кардиоваскулярного риска среди обследованных работающих женщин, выраженность которого обусловлена особенностями работы и возрастом.

Иллюстрацией к вышеприведенному является рис. 1, на котором видно достоверное преобладание частоты эпидемиологических вариантов ИБС (ИМ) и АГ в 3-й группе при сравнении с 1 и 2-й (р<0,05).

Заслуживает внимания значительная частота АГ и явно недостаточные уровни осведомленности, охвата лечением и с достижением результата у женщин III группы, которые в соответствии с особенностями труда подлежат систематическому наблюдению, в частности ежедневный контроль АД у ВТ в рамках утреннего контроля и отстранение лиц с высокими показателями АД и ги-пертензивными реакциями. При этом, вероятность возникновения кардиоваску-лярных состояний, в т.ч. и неотложных, значительно выше в группе лиц операторских профессий (III) при сравнении с женщинами физического (I) и умственного (II) труда.

Практическое значение имеют полученные впервые результаты СМ ЭКГ женщин трех групп в сравнительном аспекте - III (ОГ) и лиц физического (I) и умственного (II) труда (КГ). Частота ЭКГ-х признаков коронарной недостаточности (инверсия сегмента S-T выше или ниже изолинии, отрицательный зубец Т) и НРС зависела от особенностей профессии и зарегистрированы в 533 и 48,9 % соответственно. Указанные нарушения кардиогемодинамики регистрировались достоверно чаще (р<0,01) среди женщин ОГ при сравнении с КГ; их частота в 1,5 раза преобладала у женщин обеих групп в перименопаузальном периоде с КС (р<0,01).

Таблица 2

Распространенность СКН, ИМ и ФР АС среди женщин (в %)

Возраст (лет) N АГ ГЛЖ/НФА К/А ИМТ ДЛП пэн ИБС ИМ

20 - 39* 87 9,2 6,9/48,3 13,8/66,6 18,4 13,7 44,8 4,6 1,1

40-59* 89 31,5 29,2/75,5 29,2/74,1 43,8 40,4 83,1 10,1 4,5

60-79* 68 60,2 41,2/89,7 19,1/51,4 61,7 48,5 89,7 33,8 23,5

20-79* 244 33,6 25,8/71,2 20,7/63,7 41,3 34,2 71,3 16,2 10,6

20-39** 57 10,5 14,0/64,9 15,7/66,6 22,8 24,6 45,6 8,8 3,5

40-59** 66 31,8 34,8/72,7 18,2/84,8 54,5 51,5 86,4 28,8 13,6

60 - 79** 59 62,7 49,1/91,5 18,6/50,8 62,7 47,5 91,5 35,5 28,8

20-79** 182 35,0 25,2/69,1 17,1/76,4 39,8 39,0 75,3 19,5 15,3

20-39*** 38 13,1 26,3/89,5 15,7/73,7 38,9 15,9 52,6 10,5 7,9

40-59*** 54 44,4 46,3/88,9 12,9/79,6 53,7 57,4 87,0 33,3 20,4

60-79*** 49 69,4 51,0/85,7 18,4/48,9 51,0 61,2 93,8 48,9 34,7

20-79*** 141 42,3 41,2/88,0 15,7/67,4 47,9 44,8 77,8 30,9 21,0

20-39**** 182 9,9 13,2/62,1 31,3/54,9 22,0 17,5 46,7 7,1 4,2

40-59**** 209 35,9 36,8/79,0 20,1/79,5 50,7 49,7 85,5 24,1 12,8

60-79**** 176 64,1 47,1/88,9 18,7/50,4 58,5 52,4 91,7 39,4 29,0

20-79**** 567 37,0 30,7/76,1 17,8/ 69,2 43,0 39,3 74,8 22,2 15.6

Примечание:*-1-я группа,**-2-я группа,***-3-я группа; **** - вся популяция

Таблица 3

Частота ИБС, ИМ и АГ среди работающих женщин (в %)

Группа Возраст (лет) Число (п) АГ Знали о болезни Лечились/ эффективно ИБС ИМ

возможная определенная Всего

Физического труда 20-39 87 9,2 0 0/0 ЗД 1,5 4,6 1,1

40-59 89 31,5 25,0 71,4/20,0 6,2 3,9 10,1 4,5

60-79 68 60,2 19,4 13,9/20,0 19,3 14,5 33,8 23,5

20-79 244 33,6 14,8 28,4/13,3 4,2 3,1 16,2 10,6

Умственного труда 20-39 57 10,5 60,0 66,6/50,0 6,9 1,9 8,8 3,5

40-59 66 31,8 25,7 64,7/63,6 15,6 13,2 28,8 13,6

60-79 59 62,7 76,9 65,0 /61,5 20,2 15,3 35,5 28,8

20-79 182 35,0 54,2 65,4/58,4 11,9 7,6 19,5 15,3

Операторских профессий 20-39 49 13,1 20,0 0/0 3,3 3,4 10,5 7,9

40-59 141 44,4 37,5 44,4/25,0 9,1 8,1 33,3 20,4

60-79 182 69,4 22,2 25,0/37,8 25,6 23,3 48,9 34,7

20-79 209 42,3* 26,6 23,1/20,9 13,5 10,4 30,9* 21,0*

Всего 20-39 176 9,9 22,2 50,0/50,0 4,7 2,3 7,1 4,2

40-59 567 35,9 47,1 75,7 /48,0 13,9 10,1 24,1 12,8

60-79 176 64,1 19,7 72,9/48,0 25,2 24,2 39,4 29,0

20-79 567 37,0 29,7 66,2/48,7 9,6 7,3 22,2 15.6

Примечание: достоверность * - р<0,05

1-ая 2-ая 3-я Популяция

Примечание: *-р<0,05 Рис.1 Частота эпидемиологических форм ИБС/ИМ и АГ среди женщин (%)

В целом, эпизоды транзиторной ишемии миокарда (ЭТИМ), по данным СМ ЭКГ, зарегистрированы примерно в трети (31,3 %) случаев, преимущественно в перименопаузальном периоде, которые достоверно преобладали (р<0,05) у женщин ОГ (65,5 %) при сравнении с лицами КГ (47,4 %). Необходимо подчеркнуть достаточно высокую частоту эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин операторских профессий (47,4 %), чем в КГ (20,0 %), более 2,5 раз (р<0,01), что обусловлено прежде всего спецификой производственной деятельности. Это обстоятельство в значительной степени поддерживает высокий риск развития кар-диоваскулярных осложнений и ВСС у женщин ОГ. Полученные резуцльтаты свидетельствуют о достаточно высокой частоте ЭТИМ среди женщин различных профессиональных групп, которые представляют серьезную угрозу для здоровья и трудоспособности, что согласуется с мнением ряда исследователей (Сибекова Т.В., 2007; Калмыкова М.А., 2007; Patel D.J.et al.,2001; Akkerhuis K.M. et al., 2001): с ЭТИМ и, прежде всего «немой» ишемией, ассоциируются почти 4-х кратный рост риска смерти и ИМ. Вместе с этим, практическое значение с точки зрения формирования значительного сердечно-сосудистого риска и высокой вероятности развития жизнеугрожающих состояний имеют данные о частоте НРСиП среди женщин ОГ и КГ с ОССЗ: достаточно высокие уровни распространенности НРСиП в целом среди работающих женщин (59,5 %), их достоверное преобладание среди женщин ОГ (63,5 %) при сравнении с КГ (47,4 %). Важное значение имеет частота клинически не проявляющихся («бессимптомных») аритмий - 25,0 % в ОГ и 22,2 % в КГ.

Кроме этого, были зарегистрированы 3 эпизода пароксизмальной тахикардии (ПТ) и 5 - приступов МП без субъективных ощущений. Подобная ситуация - регистрация у одного пациента с ИМ трех приступов МП описана ранее (Рыбак О.И. с со-авт., 2005). При наличии НРСиП у подавляющего числа женщин ОГ (86,5 %) обнаружены различной степени выраженности расстройства адаптации и стресс индуцированные состояния. Изложенное означает, что НРСиП и, прежде всего ПТ и МП отрицательно влияют на психическое состояние пациентов, способствуют развитию вторичных психовегативных нарушений, прогрессированию аритмий (Недоступ A.B. с соавт.,2007; Татарский Б.А.,2007). На рис. 2 приведены частота ЭТИМ, НРСиП, а также клинически не выявляемые их случаи.

ЭТИМ Немая НРСиП Немая

Примечание: *-р<0,05 Рис.2 ЭТИМ и НРСиП среди женщин ОГ и КГ (%)

Установленная значительная частота ЭТИМ и НРСиП среди лиц ОГ при сравнении с КГ (р<0,05) без адекватного медико-психологического контроля чревата серьезными последствиями вообще среди работающих женщин и, особенно, среди лиц операторских профессий. Значение стресса и ПЭН, обусловленных производственной деятельностью, в развитии как ИБС, так и ИМ указывают результаты клинических и эпидемиологических работ (Оганов Р.Г. с соавт., 2005; Погосова Г.В., 2007; Хмарук И.Н. с соавт., 2007; Сыркин А.Л., 2007; Nielsen K.M. et al., 2004; Yusuf S. et al., 2004).

СМАД женщин различных профессиональных групп в рабочие и вы-ходние дни обнаружило изменения наиболее важных параметров суточного профиля АД (суточное САД и ДАД, индекс времени САД и ДАД, среднее САД и ДАД дневное и ночное, а также степень ночного снижения АД) у женщин ОГ: во-первых, как суточные САД и ДАД, так и раздельно дневные и ночные САД и ДАД увеличились на 12,5-16,5 мм рт.ст. (р<0,05); во-вторых, индекс времени и степень ночного снижения АД претерпели отрицательную динамику. При этом у лиц КГ указанные характеристики АД не претерпели значимых изменений. Следует подчеркнуть, что гипертензивные реакции установлены не только у лиц с АГ, но и с нормальными уровнями АД у первых, в то время как среди последних динамика обсуждаемых гемодинамических показателей не превышала 5-6 мм рт. ст. Эти данные указывают на связь АД и специфики работы, т.е. наличие «гипертонии рабочего места» у 75 % женщин ОГ. Представленные результаты согласуются с заключением специальных проектов (STARLET, Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002; Шо-генова А.Б., 2005; Сибекова Т.В.,2007).

Впервые полученные результаты изучения системы оперативного реагирования женщин-ВТ с ИМ и СКН (ИБС) с учетом вышеприведенного заслуживают специального внимания, так как имеют не только медицинское, но и социальное значение (табл. 4). Наличие у ВТ эпидемиологических вариантов ИБС - СКН, СКН в сочетании с АГ, а также ИМ в достоверно ухудшает систему оперативного реагирования, о чем свидетельствуют изученные ПЗФиК. В частности, латентная (1,605+0,079), моторная (0,318+0,054) реакции и СДО (21,82±0,92) женщин с эпидемиологическими формами ИБС - СКН достоверно (р<0,05) отличается от аналогичных показателей здоровых женщин-водителей.

Таблица 4

Результаты ПФТ женщин-водителей с ИМ и СКН

ПЗФиК Норма Женщины-водители

СКН СКН+АГ ИМ Р

Латентный 0,937±0,0045 1,605±0,079 1,709±0,071 1,862+0,078 <0,01

Моторный 0,263±0,038 0,318±0,054 0,394±0,069 0,475±0,094 <0,05

сдо 11,08+1,07 21,82±0,92 22,84±0,96 23,73±0,94 <0,01

При этом, ПЗФиК женщин со СКН и АГ при сравнении с группой лиц, имеющих только СКН, оказались в большей степени угнетенными. Эта тенденция сохраняется при сопоставлении ПЗФиК женщин с ИМ. Выраженные нарушения системы оперативного реагирования обследованных достоверно чаще регистрировались при наличии у них ЭТИМ и аритмического синдрома (СМ ЭКГ). Сопоставимые результаты обнаружены у мужчин ВТ с АГ, эпидемиологическими формами ИБС (Жилова И.И. с соавт.,2007; Керефова З.Ш., 2007; Эльгаров A.A. и соавт., 2007,2009) и женщин-сотрудников правоохранительных органов (Шогенова А.Б., 2005; Шогенова А.Б. с соавт., 2007), что подчеркивает прикладное значение представленных данных.

Частота ИМ среди женщин (табл.5) оказалась относительно высокой.

Таблица 5

Частота ИМ среди женщин и мужчин за 2000-2009 гг (%).

Группа (лет) Женщины первичный/ повторный Мужчины первичный/ повторный

20-29 0/0 0,2/0

30-39 0,08 % / 0 4,8 / 0,3

40-49 1,3 %/0 22,3 /4,3

50-59 20,4%/20,9% 27,6/25,8

60-69 34,5%/29,8% 15,6/40,2

70-79 37,7%/24,1% 21,0/ 25,7

80 и > 5,9%/36,9% 8,3 /3,6

30-79 81,4%/24,5% 47,5 / 52,5

Итого 23,8 % 76,2

В структуре всех зарегистрированных случаев ИМ за период 2000-2009 гг. в регионе женщин оказалось 23,8 % с явным преобладанием в возрасте 60-69 лет (72,8 %) и сопоставимые данные в возрасте 50-59 лет (25,8 %) с частотой ИМ у мужчин - соответственно, 56,8 % (60-79) и 29,2 % (50-59 лет). В группе 40-49 лет среди ИМ наблюдался значительно реже среди женщин (1,1 %) и мужчин (14,0 %).

При этом у женщин в 20-29 и 30-39 лет зарегистрирован лишь 1 случай (0,08 %,38 лет), в 40-49 лет - 16 (1,3 %), в 50-59 лет - 20,4 %, 60-69 лет - 34,5 %, в 70-79 - 37,7 %, в возрасте 80 лет и старше - 5,9 %. Эти данные демонстрируют наибольшую уязвимость женщин с 50-59 лет и старше. В отношении повторного ИМ - 20,9 % (50-59 лет), 29,8 % (60-69 лет) 24,1 % (70-79 лет) и 36,9 % (80 лет и старше) подтверждается наибольшая заболеваемость женщин ИМ после 50 лет. С учетом пола частота ИМ среди мужчин достоверно преобладает в молодом возрасте (30-49 лет), а с 60 лет и старше уступает аналогичным показателям заболеваемости первичным ИМ у женщин.

Частота ИМ - первичного и повторного за период наблюдения (рис. 3) характеризует волнообразную кривую: относительно высокие - 24,8 % (2000), 29,3 %

(2001) и 30,0 % (2002) с последующим снижением в 2003 г. (19,6 %) и 2004 г. (20,6 %) и постепенным ростом в течение 2005-2009 гг. - 22,8 % (2005), 24,5 % (2006), 28,9 % (2007), 27,6 % (2008) и 29,6 % (2009). Одним из основных факторов, по видимому, способствовавший повышению заболеваемости ОИМ после 2005 г. следует считать события в Нальчике в октябре 2005 г. с максимальным пиком в 2006 г. не только у женщин, но и мужчин.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рис. 3 Частота острого и повторного ИМ среди женщин за 2000-2009 гг. (%)

Наряду с этим, частота повторного ИМ (ПИМ) также имела тенденцию к увеличению независимо от пола, обусловленная, прежде всего, психосоциальным стрессом вследствие нестабильной социально-экономической ситуацией в регионе и стране. Косвенным подтверждением этому увеличение заболеваемость ИМ среди общей популяции после 2004 г. в 1,6 раза (Самородская И.В., 2005).

В целом, частота ИМ среди женщин указанный 10-летний период времени составила 23,8 %. При этом, ПИМ у них регистрировался реже, чем у мужчин, хотя в отдельные годы (2005 и 2006) наблюдались «пики», соответствовавшие частоте ПИМ у мужчин и даже превышение.

Установлена связь частоты ИМ у женщин с особенностями профессиональной деятельности и наличием ФР АС. Частота ОИМ оказалась выше среди женщин операторских профессий (ВТ, диспетчеры, медики, контролеры, руководители учреждений, сотрудники МВД) - 92 чел. (43,8 %), 16 (17,4 %) из которых были в возрасте 40-49 лет, и напряженного умственного труда (учителя, экономисты, медсестры, сотрудники высших учебных заведений, продавцы) - 86 (32,1 %); несколько реже -среди лиц физического труда (дворники, рабочие, уборщицы, санитарки, маляры, штукатуры) - 27 (24,1 %).

Ретроспективный анализ данных случайной выборки (37,5 %) амбулаторных карт женщин с ОИМ обнаружил значительное число случаев обращений в связи с АГ, в т.ч. с ГК (47,6 %), НРС (39,3 %), преходящими нарушениями мозгового кровообращения (35,2 %), ангинозными приступами (32,5%), которые сочетались в 1/3 случаев. В то же время, эпидемиологические варианты ИБС до ИМ имели 30,8 %, у половины из которых (49,5 %) в сочетании с АГ, НРС и СД 2 типа. При этом, судя по записям в картах, рациональная терапия (гипотензивная, антиангинальная, антиаритмическая и антидиабетическая) проводилась лишь у 9,8 % женщин. Отмеченные обстоятельства чаще регистрировались в перименопаузальном периоде, а также среди 50-59-летних женщин операторских и эмоционально напряженных профессий Примечательно, что первое обращение в поликлинику 83,8 % женщин (в основном — педагоги, юристы, экономисты, торговые работники и водители транспорта) было связано с необходимостью оформления группы инва-

личности уже после перенесенного ИМ. В дальнейшем, лишь 57,5 % из них продолжали регулярное амбулаторное наблюдение. Остальные 42,5 % не посещали участкового врача, несмотря на включение их в диспансерную группу. Данные о фактическом наблюдении постинфарктных пациенток выявлены только в 12,8 % случаях. Кроме этого, анализ амбулаторных карт показал, что АГ, как один из ведущих ФР ССЗ (Ощепкова Е.В., 2007), зафиксирована у 33,3 % женщин, перенесших ОИМ, чаще в возрасте 50-59 (41,6 %) и 60-69 лег - 22 (41,5 %). При этом повышение АД до ИМ выявлено у 28,6 % опрошенных женщин-ВТ, но абсолютное их большинство - 71,4 %, за медицинской помощью не обращались в связи с незнанием о болезни (48 %), нежеланием принимать гипотензивные средства (37,1 %). Вместе с тем, из 20,5 % ВТ, обратившихся за медицинской помощью в связи с повышением АД, только треть отмечали положительный эффект от проводимой в амбулаторных условиях гипотензивной терапии, а 41,1 %—отсутствие эффекта от проведенного лечения.

Сравнительная оценка результатов анализа медицинской документации и юти-нико-гемодинамических характеристик женщин с ИМ выявила ряд значимых клинических особенностей: отсутствие коронарного анамнеза до ИМ (69,2 %), преимущественно 50-59-легих (59,7 %). Наряду с этим, эпидемиологические варианты ИБС и ИМ были обнаружены 8,3 и 10,3 %, соответственно. Вместе с этим, отмечались АГ и НРС соответственно у 67,5 и 533 % женщин, а также тревожно-депрессивные расстройства (79,6 %). Чаще всего определялась передняя локализация ИМ (64,8 %), реже (в 2,5 раза) - нижняя (35,2 %). В целом среди женщин случаи ИМ примерно одинаково часто наблюдались в ранние утренние (с 4.00) часы и в первой половине дня (до 12.00), а также в вечерние (с 18.00) и ночные (до 3.00) часы, как и у мужчин, соответственно у 37,1 и 37,7 %, несколько реже - во второй половине дня (с 12.00 до 18.00) - 25,2 и 25,9 %. Распределение времени возникновения ИМ в течение суток не имело достоверных различий с учетом пола, за исключением частоты болезни в период с 12 до 18.00 часов: ИМ у женщин наблюдался в 1,5-2 раза реже при сравнении с утренними и вечерними пиками заболеваемости. По данным динамического клинико-инструментального и психосоциального мониторинга пациентов, отмечено отсутствие связи прогноза течения ИМ как у женщин, так и мужчин от времени развития заболевания.

Особый интерес представляют сведения о времени доставки (поступления) больных ИМ в стационар: в первые 6 часов 42,6 % женщин и 41,3 % мужчин, через 6-12 часов - 13,6 и 16,8 %, соответственно, через 12-24 часов - 7,4 и 7,9 % и более чем через сутки - 36,2 и 33,9 %, что сопровождается большим количеством осложнений и свидетельствует о низкой медицинской информированности больных, в большей степени мужчин.

Лица физического труда отличались (р<0,05) поздней обращаемостью за медицинской помощью. Так, в течение первых 6 часов от начала возникновения ангинозного приступа за медицинской помощью обратились лишь 14,7 % женщин, до 9 часов - 31,8 %, 16-24 часа - 47,1 %, через 24 недели (7) - 6,25 %. Сопоставимая ситуация имела место у лиц операторских профессий: до 6 часов - 4,3 %, до 9 часов - 9,8 %, до 24 часов - 18,4 %, 48 часов и более - 67,4 %. Примечательно, что среди женщин умственного труда в течение первых часов за помощью обратились около четверти (22,7 %), до 9 часов - 47,9 %, 16-24 часа - 29,3 %, что свидетельствует о более высокой информированности и активности этой группы.

В зависимости от времени суток развитие ИМ у лиц операторских профессий распределялось следующим образом: чаще всего в предутренние часы (4-9 ч.) -у 63,0 %; в вечернее время (17-22 ч.) - у 31,5 %, реже - в ночное время 24-4 часов (5,4 %). Более половины коронарных катастроф у женщин оператор-

ских профессий наблюдались в осенне-весенний (октябрь-март) периоды. Пик развития ИМ у мужчин-водителей транспорта отмечен в вечернее время, после окончания рабочего дня, связанное, со значительными психоэмоцинапьными, физическими перегрузками (Жилова И.И.,2007).

Группы женщин эмоционального и физического труда принципиально не отличались по хронобиологическим параметрам ОИМ: с 4 до 10 часов утра -57,9 и 56,1 %, соответственно; с 17 до 22 часов - 30,6 и 33,3 %; с 12 до 4 часов утра - 10,2 и 10,5 %. Большинство случаев ИМ в этих случаях регистрировались в осенне-зимнее время

Представленные результаты о частоте ИМ у работающих женщин позволили сформировать банк данных для планирования комплекса мер медицинского, психосоциального и просветительского характера, прежде всего, по месту работы (кабинеты формирования рационального образа жизни, психопрофилактики, аутотренинга, физиотерапии и ЛФК).

Результаты анализа неотложной помощи демонстрируют наличие значительных резервов' для оптимизации важного раздела медицинской помощи лицам с ОИМ. В первые часы после развития ангинозного приступа за медицинской помощью обратились лишь 2,8 % женщин. Далее, в стационарных условиях им была проведена инфузия тромболитических препаратов - 1,5 млн. ЕД стрептоки-назы в/в капельно под мониторным наблюдением ввиду опасности возможных реперфузионных нарушений ритма. Эти сведения подчеркивают ограниченность проведения ТЛТ женщинам с ИМ в связи с поздним обращением за медицинской помощью. В целом, за неотложной помощью на ССМП обратились лишь женщины II группы (78.8 %) из общего числа обращений. Анализ карточек вызовов скорой помощи показал ее недостаточное соответствие существующим стандартам оказания неотложной помощи. В частности, обезболивание осуществлялось с помощью так называемой «литической смеси» в 65,8 % (?). Наркотические препараты вводились только в 1/3 случаев - 27 (32,9 %). Еще реже проводилась ней-ролептаналгезия (НЛА) - 12 (11,8 %). В некоторых случаях НЛА применялась после морфина (или его аналогов), что является ошибочной тактикой, так как угнетающее действие на дыхание морфина и фентанила суммируется и повышается опасность дыхательных расстройств (Голиков А.П., 2006,Терещенко С.Н., 2007). При этом не соблюдалось общее правило проведения НЛА - стремление к минимальным эффективным дозам наркотических анальгетиков путем усиления НЛА за счет ненаркотических компонентов. При проведении неотложных мероприятий из медикаментозных препаратов, снижающих АД, чаще всего применялись «литическая смесь»(65,8 %), раствор магния сульфата (17,1%), клофелин (20,5 %). Несмотря на отсутствие противопоказаний, антикоагулянтная терапия проведена лишь у 59,7% пациентов, а дезагрегантная - у 14,3 %, антиангинальная (нитроглицерин в таблетках сублингвально) - 49%. (34,1%).

В итоге, несмотря на проводимую терапию, в состоянии гипотонии в стационар были доставлены 5,3 % женщин, с кардиогенным шоком 1,2 %, НРС по типу пароксизмов МП - 2,8 %, желудочковой тахикардии - 1,2 % и эпизод фибрилляции желудочков - 1,2 %, нарушениями проводимости сердца: АУ-блокада II степени с периодами Самойлова-Венкебаха - 2,4 %, полная поперечная АУ-блокада - 2,4 %. Причинами этому являются, во-первых - отсутствие необходимых средств, ввиду недостаточной материально-технической обеспеченности;во-вторых, невысокий профессиональный уровень врачей линейных бригад; в третьих, гиподиагностика ИМ, что является серьезной проблемой при оказании меди-

цинской помощи населению. В частности, при поступлении в стационар предварительный диагноз ОКС был установлен у 11 % пациенток, из них у 4-х выявлен ИМ 2-х дневной давности. По данным осуществленного анализа, 37% из числа доставленных в стационар больных с ОКС, не имели показаний для госпитализации. Известно, что количество диагностических ошибок при ИМ на амбулаторном этапе остается недопустимо высокой (Терещенко С.Н. с соавт.,2005; Верткин А.Л., 2005; Марцевич С.Ю., 2005; Gibier W.B. et al., 2005).

В стационаре у 58,1 % женщин течение заболевания протекало с осложнениями и оценивалось как тяжелое. У лиц, перенесших Q-инфаркг миокарда встречались: ХСН (13,3 %), эпизоды ОЛЖН (15,24 %), отек легких (0,19 %), аневризма левого желудочка (7,6 %), ранняя постинфарктная стенокардия (2,9 %), МП (2,9 %), желудочковая тахикардия (1,4 %). Сочетание нескольких осложнений наблюдалось у 31,1 % больных. Рецидивирующее течение ОИМ среди женщин отмечено у 3,8 %), ОНМК - (0,95 %).

Более тяжелые осложнения выявлялись чаще у женщин в возрасте в пери-менопаузальном периоде, а также в 60-69 лет, особенно при позднем обращении. Состояние 37,2 % женщин операторских профессий оценивалось как среднетя-желое и сопровождалось частой одиночной предсердной (31,6 %) и желудочковой (36,9 %) экстрасистолией. Течение заболевания усугублялось обострением многочисленных сопутствующих заболеваний, чаще всего встречались: АГ и хронический бронхит - 52 (50,2 %), остеохондроз позвоночника - 35 (33,3 %).

Реабилитация женщин с ИМ в специализированном отделении санатория. До поступления ПТ выявило выраженные изменения у женщин обеих групп, которые проявлялись повышенным чувством страха тревожности, безысходности, свидетельствующие о значительной психосоциальной дезадаптации, оказывавших негативное влияние на течение заболевания. Чаще отмечалось чувство страха, тревожности, безысходности, что наиболее ярко проявилось в характеристике клинической шкалы СМОЛ лиц с неблагоприятным течением ИМ. В частности, наблюдалась, так называемая, «невротическая триада» - повышение суммарных показателей по шкалам ипохондрии (1) - 63,1, депрессии (2) - 73,5, истерии (3) - 62,2 Т баллов. Средний показатель СМОЛ у лиц ОГ составил 59,2 Т баллов, а в КГ - 58,9 Т баллов, что означает наличие значительных психологических расстройств у наблюдаемых больных. Особо обращают на себя внимание высокие показатели шкалы 2 (депрессии): в ОГ в среднем 73,2 Т балла, а в КГ -72,9 Т балла.

После санаторного лечения и обучения в «Школе для больных с ИМ» результаты ПТ лиц ОГ свидетельствовали о достаточно низком расположении профилей СМОЛ. Демонстративной оказалась более «гармоничная» динамика психологического статуса больных и «линейный» характер профиля СМОЛ, в котором наибольший показатель отмечается по шкале ригидности (б) - 50,6 Т баллов и психастении (7) - 50,4 Т баллов. Через месяц амбулаторного мониторинга у женщин КГ сохранялись высокими (лишь с незначительным снижением) показатели по шкалам «невротической триады», особенно по шкале депрессии (2) - 70,6 Т баллов, а также по шкалам психастении (7) - 59,3 Т баллов, ригидности (6) - 56,7 Т баллов, активности (8) - 56,7 Т баллов, что указывало на сохранение психологического напряжения, а также повышенного внимания к себе, концентрации на симптомах заболевания. При этом средний показатель СМОЛ составил 57,8 Т баллов; высокими оставались характеристики по шкале ипохондрии (1) - 60,4 Т баллов; истерии (3) - 57,0 Т баллов, хотя отмечалось некоторое их снижение в сравнении с исходными величинами. Установлена связь частоты и выраженности изменений психо-

логических статуса женщин с особенностями течения ИМ. Как следует из полученных результатов, сохранение профессионального здоровья возможно только на основе оценки в динамике состояния гемодинамических показателей и психологического статуса женщин с ИМ в анамнезе. В случаях возвращения к работе пациентки после перенесенного ИМ обязательны комплексные меры медико-психологического сопровождения и принятие необходимых, адекватных решений в случае прогрессирования коронарных или других гемодинамических, психологических расстройств для сохранения здоровья и работоспособности.

Суммарный показатель КЖ лиц, перенесших ИМ, в начале исследования оставался низким у работавших пациенток из-за необходимости, в первую очередь, ограничения трудовой деятельности, физических, психоэмоциональных перегрузок, повседневной активности и необходимости изменения привычек питания, поведения и психологического реагирования. Снижение физической, а нередко и умственной активности, как следствие гемодинамических нарушений, развития дисциркулятор-ных изменений мозгового кровоснабжения определяли малую вероятность дальнейшего обучения новой профессии, что отрицательно сказывалось на психологическом состоянии женщин обеих групп и, как следствие, приводило к ухудшению КЖ. В ОГ показатели КЖ оказались очень низкими: (-8,5 и -9,1), что было связано с необходимостью постоянного лечения; ограничениями физической нагрузки, вследствие возобновления ангинозных болей; невозможностью трудовой деятельности; снижением повседневной активности и заработка. В КГ показатели КЖ (-9,5 и 10,1) были максимально низкими, что формировалось за счет более выраженных, чем в ОГ, переживаний по поводу ограничений досуга, взаимоотношений с близкими и друзьями, занятий физкультурой и спортом, сохранения должности.

У женщин ОГ, прошедших курс реабилитации и «Школы для больных ИМ», суммарный показатель КЖ повысился до (- 5,0), а среди лиц КГ повышение его оказалось менее значительным (-6,8), преимущественно за счет снижения ограничений повседневной активности, физических усилий. Основными факторами, определяющими снижение КЖ женщин обеих групп, продолжающих работать после перенесенного ИМ, были ограничение физических усилий (65,7 %); ограничения в питании (49,7 %); необходимость постоянного лечения (32,9 %). При этом обращает внимание отсутствие (в сравнении с КГ) каких-либо нарушений межличностных взаимоотношений исследуемой группы с близкими, друзьями, сослуживцами.

После санаторного этапа восстановительного лечения 92 женщин ОГ улучшение состояния - значительное снижение числа приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение признаков ХСН, тревоги и депрессии, стабилизация психологического состояния зарегистрированы у 87 (94,5 %) женщин. Значительная положительная динамика установлена в 20,6 % случаев, улучшение - в 61,9 %, незначительное улучшение - в 11,9 %, без динамики - в 4,3 %. У 1 (1,1 %) пациентки в связи с рецидивом МП и болевого приступа на фоне ГК зафиксировано ухудшение состояния.

К концу периода наблюдения женщин с постинфарктным кардиосклерозом через 2,5-3 года в ОГ отмечены достоверная динамика изучавшихся ФР атеросклероза - АГ, ИМТ, НФА, К, ГХС и привычек питания (у 75,0 % лиц), а также отклонений суточного профиля АД, ЭТИМ и НРС (СМ ЭКГ), симптомов ПНПР (53,2-60,9 %), неотложных состояний - ГК, приступов аритмий сердца и стенокардии (57,6 %). При этом, благоприятные изменения указанных характеристик в КГ зарегистрированы лишь в четверти случаев (до 25,3 %). Вместе с тем, прогредиентное тече-

ние постинфарктного кардиосклероза с осложнениями и летальным исходом наблюдались в КГ у 16,7 и 7,8 %, соответственно, а в ОГ- 6,5 и 2,1 % (р<0,01).

Представленные данные убедительно доказывают несомненную терапевтическую роль санаторного курса реабилитации в сочетании с образовательным проектом в системе комплексного мониторинга женщин с постинфарктным кардиосклерозом.

Профессиональная реабилитация постинфарктных женщин. Не вызывает сомнения значимость возвращения лиц с ИМ к обычной прежней профессии или любой другой, что играет важную роль для медико-психологической реабилитации индивида. К тому же, одним из существенных факторов, определяющих КЖ больных после ИМ, является восстановление трудоспособности. Женщины операторских профессий и, прежде всего ВТ, перенесшие ИМ, чаще всего, признаются инвалидами II группы и отстраняются от водительской деятельности. Среди женщин с ИМ, находившихся на санаторном лечении (ОГ), II группа инвалидности определена экспертной комиссией у 49,3 % лиц, III -32,8 %, а 17,9% рекомендовано лечение с последующей оценкой состояния профессиональной работоспособности. Среди постинфарктных женщин, находившихся на амбулаторном лечении (КГ), II группа инвалидности установлена в 65,8 %, III - в 34,2 %.

После окончания реабилитационного курса, показатели психологического статуса, КЖ среди женщин, приступивших к прежней деятельности, лишь незначительно отличались от аналогичных показателей здоровых женщин. На фоне стабильного психологического состояния, регулярного осуществления рекомендованной индивидуальной фармакотерапии значительно снизилась частота ангинозных болей и несколько повысилась толерантность к физической нагрузке. В случае возобновления профессиональной деятельности, при условии стабильного состояния, отсутствия нарушений ритма сердца высоких градаций, выраженных признаков недостаточности кровообращения, а также регулярном приеме необходимых лекарственных средств ухудшения клинико-гемодинамических параметров не наблюдалось. В то же время, именно среди представителей данной группы выявлены самые высокие показатели КЖ и более стабильные параметры психологического статуса. Тем не менее, представляется бесспорной необходимость адекватного систематического мониторинга женщин с посгинфарк-тным кардиосклерозом, вернувшихся к прежней работе, регулярный контроль ЧСС, АД, ЭКГ и психологического статуса для предупреждения повторного ИМ, ВСС и других опасных осложнений. Важным разделом наблюдения таких лиц является их участие в образовательном проекте (систематическое медицинское образование и просвещение), а также объективный врачебный и самоконтроль состояния, строгое выполнение рекомендаций по применению лекарственных средств и коррекция привычек питания, движения и психологического реагирования. Вместе с тем, при приеме на работу женщин, перенесших ИМ, необходимым условием должен быть контроль психологических и кардиогемодинамических характеристик.

В результате обучения в «Школе здоровья» через 6 месяцев у подавляющего большинства (56) женщин ОГ сформировалось адекватное отношение к своему здоровью - стойкая установка на выполнение рекомендаций врача, длительное сотрудничество с врачом, стойкая психологическая установка отмечена у 32 (57,1 %). После 12 месяцев наблюдения зарегистрировано стабильное улучшение самочувствия: динамика субъективных и объективных признаков. В результате осуществления комплексного лечения в сочетании с образовательной программой достигнуты стабильное состояние и благоприятное самочувствие у 75,6 % женщин ОГ. Вместе с тем, в КГ в течение 12 месяцев отмечен рост частоты обращений за неотложной

помощью, декомпенсации ХСН, АГ, НРС и госпитализаций у 67,5 %, ФР (ИМТ, ГЛЖ, ДЛП, НФА) АС - у 80,5 % женщин; лишь в 19,5 % наблюдений зафиксирована положительная динамика клинико-психосоматических. Эти данные подчеркивают роль медицинского образования и просвещения («Школа здоровья») в повышении эффективности лечебно-профилактических мер у работающих женщин с постинфарктным кардиосклерозом.

ВЫВОДЫ

1. Установлена реальная частота эпидемиологических (22,2 %) и клинических (24,0 %) вариантов ИМ, ФР АС (41,6-87,4 %), а также ЭТИМ (48,6 %) и НРС (52,9 %) среди работающих женщин, обусловленная возрастом и характером трудовой деятельности.

2. Клиническая картина ИМ у женщин характеризуется достоверным преобладанием ангинозной (61,9 %) и абдоминальной (32,7 %) форм, значительно реже - аритмической (3,4 %) и церебральной (2,1 %); высокой распространенностью ПНПР и отклонений КЖ.

3. В постинфарктном периоде (1-3 мес.) у женщин часто обнаруживаются нарушения кардиогемодинамики - ЭТИМ (69,8 %) и НРС (78,9 %), в т.ч. и «немые)« 59,6 и 39,7 %,а также суточного профиля АД (65,3 %).

4. Определена эффективность стационарного (68,6 %) и санаторного (84,7 %) лечения женщин с ИМ.

5. Обнаружено медико-психосоциальное значение санаторного этапа в системе реабилитации женщин с постинфарктным кардиосклерозом.

6. Разработан алгоритм вторичной и первичной профилактики ИМ, а также восстановительного лечения и реабилитации женщин с постинфарктным кардиосклерозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эпидемиологическая и клиническая частота ИМ, традиционных ФР АС среди работающих женщин различных профессиональных групп относительно высокая и зависит не только от возраста (с максимумом в перименопаузальном периоде), но и особенностей производственной деятельности.

2. У женщин с эпидемиологическими вариантами ИБС/ИМ регистрируются высокие уровни АГ, ДЛП, ГЛЖ, ПЭН, ПНПР, а также ЭТИМ и НРС, в т.ч. и «немые», формирующие значительный сердечно-сосудистый риск, зависящий не только от возраста, но специфики трудовой деятельности.

3. Частота ИМ среди женщин имеет тенденцию к росту; к особенностям клиники относятся высокий процент ангинозной формы и передней локализации, поздняя обращаемость, неадекватная догоспитальная неотложная помощь, высокая частота традиционных ФР АС (АГ, ДЛП,ГЛЖ, НФА) и ассоциированных состояний (эпидемиологические формы ИБС, НРС, СД, ПНПР, ЭТИМ и НРС, по результатам СМ ЭКГ) и их недостаточная коррекция.

4. Эффективность системы медико-психологического мониторинга женщин с постинфарктным кардиосклерозом повышается при постоянном контроле и обеспечении рационального медикаментозного и нелекарственного методов, в т.ч. санаторного и психокоррегирующего.

Список опубликованных работ

1. Сарбашева З.М., Эльгаров А.А.Инфаркт миокарда и артериальная гипертония среди работающих женщин // Материалы 11-го Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2009. - С. 258-259.

2. Сарбашева З.М. Санаторная реабилитация женщин с постинфаркгаым кардиосклерозом // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Аюу-альные вопросы профилактической медицины». - Нальчик, 2009. - С. 30-35.

3. Сарбашева З.М., Эльгаров A.A. Эпидемиология ишемической болезни сердца среди женщин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины». - Нальчик, 2009. -С. 36-40.

4. Сарбашева З.М., Эльгаров A.A. Особенности реабилитации работающих женщин с постинфарктным кардиосклерозом // Материалы 8 съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 177-178.

5. Сарбашева З.М., Эльгаров A.A. Эффективность санаторного этапа реабилитации женщин с постинфарктным кардиосклерозом // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 2. - 2009. -№ 8(4). - С. 71.

6. Сарбашева З.М., Эльгаров A.A. Инфаркт миокарда - частота, тендерные и хронобиологические особенности // Четвертый национальный конгресс терапевтов (XX съезд терапевтов). - М., 2009. - С. 221.

7. Сарбашева З.М., Эльгаров A.A. Аритмии сердца у женщин с инфарктом миокарда И Вестник аритмологии. IX международ, славянский конгресс по электростимуляции и клинич. электрофизиологии сердца. -СПб.,2010.-С. 56.

8. Сарбашева З.М., Эльгаров A.A. Частота и особенности клиники инфаркта миокарда у женщин // Материале Всерос. научно-образов. конф. «Профилактическая кардиология-2010». - М., 2010. - С. 88.

9. Сарбашева З.М., Эльгаров A.A. Ишемическая болезнь сердца среди женщин различных профессиональных групп // Всероссийская научно-практическая конференция. - Шахты, 2010. - С. 229-230.

10. Сарбашева З.М. Ишемическая болезнь сердца у работающих женщин // Материалы 9 съезда кардиологов Юга России. - Кисловодск, 2010. - С. 114-115.

11. Сарбашева З.М. Эпидемиология ишемической болезни сердца среди женщин // Медицина труда и пром.экология. - 2010. - № 11. - С. 34-38.

В печать 26.11.2010. Тираж 100 экз. Заказ № 6130. Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

Состояние здоровья женского населения страны и, прежде всего, работающих, за последние годы значительно ухудшилось, что связано главным образом с затянувшимися социально-экономическими преобразованиями, профессиональной деятельностью, сопровождающихся психоэмоциональным напряжением и стрессом, которые негативно влияющих на качество жизни.

Женское население страны насчитывает 76,8 млн человек, среди которых репродуктивного возраста (18-49 лет) — 39,4 млн (51,7 %), а их доля в общей численности населения составляет 27,7 % (Кулаков В.И.,2006). Работающее население — это именно та сила, которая создает и поддерживает материальную основу общества (Измеров Н.Ф., 2006). Здоровье - это не только интегральный показатель качества жизни, но и один из решающих экономических факторов (Стародубов В.И., 2005). На современном этапе развития медицины труда одним из ведущих направлений научно-практических исследований должна стать разработка принципиально новых организационных и методических подходов к решению сложнейшей проблемы по защите населения от экологических и профессиональных рисков, диагностике (в т.ч. и донозологиче-ской), лечению и профилактике провоцируемых ими заболеваний, повышению резистентности и адаптационных возможностей организма, сохранению здоровья работающих (Измеров Н.Ф., 2005; Покровский В.И., 2003). В настоящее время с учетом социально-экономических перемен в стране, сложных взаимоотношений на производстве в связи с разными формами собственности, отсутствием государственного регулирования возникает потребность в совершенствовании форм и методов охраны здоровья трудящихся, разработка новых адеУ кватных способов сохранения психосоматического статуса и профессионального долголетия трудоспособного населения (Измеров Н.Ф., 2003; Покровский В.И., 2003). Комплексный мониторинг состояния здоровья работающих — важнейшая задача медицины труда, так как условия производственной деятельности не всегда отвечают нормативным требованиям. К тому же за последние годы число профессиональных групп, строго связанных с систематическим психоэмоциональным напряжением и перенапряжением, имеет тенденции к росту. Также увеличились частота депрессии и тревоги, психосоциальной стрессированности среди населения. Возможно, поэтому при относительной стабилизации уровня профессиональной патологии наблюдается тенденция к росту профессионально обусловленных заболеваний (ПОЗ).

Охрана здоровья работающего населения в нашей стране на современном этапе является приоритетной задачей в связи с высокими показателями заболеваемости и смертности (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002; Изме-ров Н.Ф., 2003; Покровский В.И., 2003; Стародубов В.И., 2005). При этом, сохраняется тенденция роста высоких показателей сердечно-сосудистой смертности в России и достоверное снижение последних или стабилизация их в развитых страх Европы и США (Маколкин В.И., Зябрев Ф.Н., 2006).

Основные сердечно-сосудистые заболевания (ОССЗ) — ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ) являются ведущими причинами утраты работоспособности и смертности в экономически развитых странах. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от ОССЗ погибает более 17 млн человек, из них вследсвие ИБС - более 7 млн (ВОЗ, 1999; Оганов Р.Г., 2004; Маколкинн В.И., Зябров Ф.Н., 2006). В 2002 г в России как причина всех смертных случаев среди трудоспособносго населения 25-64 лет ОССЗ составляли 36 % у мужчин и 41 % у женщин. В структуре смертности вследствие ОССЗ ИБС и мозговой инсульт занимают высокий удельный вес — соответственно 55 и 24 % у мужчин и 41 и 36 % у женщин (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002). Уровень смертности населения трудоспособного возраста в России от неестественных причин в 2,5 раза, а от ОССЗ — в 4,5 раза превышает показатели развитых стран.). Одна из причин этому, наряду с традиционными ФР, значительная психоэмоциональная напряженность россиян. В частности, по мнению Г.И.Сидоренко (2004), P.C. Strike, A. Stepnoe (2003) именно ментальный стресс служит причиной транзиторной ишемии миокарда в 1/3 - Vi случаев. Далеко не всегда коронарные катастрофы — результат бурных эмоциональных кризов, пожалуй, чаще они являются следствием тех многочисленных повседневных коллизий, которыми изобилует положение человека в современном обществе. Данные холтеровского мониторинга показывают, что ментальный стресс нередко служит пусковым фактором безболевой ишемии миокарда (Сидоренко Г.И., 2004).

Из 144,8 млн житетелей страны на начало 2002г 84,5 млн находилось в трудоспособном возрасте и в различных отраслях экономики работали 64 млн человек, из которых 30 млн — женщины. При этом, по данным Госкомстата, каждый пятый (21,4 %) из занятых в промышленности трудится в не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам условиях; в строительстве и на транспорте - каждый десятый. Почти половина трудящихся во вредных и опасных условиях — женщины. В настоящее время среди работающих россиян почти половина — лица женского пола (45 % или 45 млн человек). От их производительности и качества трудовой деятельности во многом зависит уровень экономики, а значит, благосостояние и процветание нации. Влияние особенностей производства на показатели заболеваемости не вызывает сомнения. И это не только профессиональная патология, но и хронические неинфекционные заболевания, среди которых в последние годы возросли профессионально обусловленные страдания. В связи с прогрессирующим ухудшением здоровья нации, неблагоприятной медико-демографической ситуацией в стране проблема профессионального риска у женщин приобретает особую остроту. Именно поэтому актуальным представлется изучение реальной распространенности эпидемиологических и клинических форм инфаркта миокарда (ИМ) и факторов риска (ФР) атеросклероза (АС) среди работающих женщин региона с учетом особенностей производственной деятельности для разработки научно обоснованных комплексных методов вторичной и первичной профилактики.

Цель авторского научно-исследовательского проекта - изучить эпидемиологическую и клиническую частоту ИМ, её факторов риска, особенности клиники и лечения (догоспитального, стационараного и амбулаторного этапов), оптимизировать методы вторичной и первичной профилактики с учетом возраста и специфики профессиональной деятельности женщин, а также реабилитации постинфарктных пациенток.

Для реализации поставленной цели сформулированы задачи:

1) установить эпидемиологическую и клиническую частоту ИМ и ФР атеросклероза среди работающих женщин;

2) определить особенности клинического течения ИМ среди женщин разных профессиональных групп;

3) изучить состояние кардиогемодинамики женщин с постинфарктным кардиослерозом;

4) выявить изменения психологического статуса и качества жизни женщин с ИМ в зависимости от варианта течения болезни и характера профессиональных деятельности;

5) изучить эффективность стационарного лечения женщин с ИМ;

6) оценить роль санаторного этапа реабилитации женщин с постинфарктным кардиосклерозом;

7) разработать систему восстановительного лечения и реабилитации женщин, перенесших ИМ.

Основные положения, выносимые на защиту.

- распространенность эпидемиологических и клинических вариантов ИМ и ФР атеросклероза среди работающих женщин связана не только с возрастом, но и с особенностями трудовой деятельности — достоверно чаще среди лиц напряженного эмоционального труда при сравнении с лицами физического труда;

- клиническая картина ИМ у женщин характеризуется высокой частотой и выраженностью пограничных нервно-психических расстройств, отклонений суточного профиля АД и кардиогемодинамики (ЭТИМ и НРС, в т.ч. «немые», а также сочетанием с климактерическим сондромом (КС);

- реализация адекватной помощи на догоспитальном этапе и алгоритмизированной лекарственной терапии в стационаре в значительной степени повышает эффективность лечения женщин с ИМ;

- санаторное лечения женщин с постинфарктным кардиосклерозом оказывает благоприятное влияние на прогноз ИМ у женщин;

- медицинское просвещение женщин в «Школе для больных с ИМ» повышает их терапевтическое согласие на длительное сотрудничество и результативность комплексного медико-психологического мониторинга.

Научная новизна исследования. Впервые изучена эпидемиологическая и клиническая частота ИМ, других ФР АС среди женщин различных профессиональных групп, показана зависимость их от специфики трудовой деятельности и возраста. Установлен сердечно-сосудистый риск в женской популяции, выраженность которого различна в двух изучавшихся производственных группах. Среди работающих женщин в условиях систематического психоэмоционального напряжения необходима реализация лечебно-профилактических мер и специального медико-психологического и образовательного проекта, особенно в перименопаузальном периоде. Выявлены особенности клиники «женского» ИМ, обусловленные возрастом, профессией и выраженностью пограничных нервно-психических расстройств. Впервые в регионе определены эпидемиология ИМ и ФР атеросклероза среди женщин, изучены структура и эффективность неотложной помощи, значение санаторного этапа и уровня «терапевтического согласия» в управлении кардиоваскулярным риском у женщин с постинфарктным кардиосклерозом. Изучена эффективность лекарственной терапии и санаторного лечения на курорте Нальчик женщин, перенесших ИМ. Установлена роль образовательного проекта в формировании психологической установки и мотивации на длительное сотрудничество, приверженность лечению. Создана система эффективного мониторинга женщин с ИМ и хроническими формами ИБС, а также реабилитации женщин с постинфарктным кардиосклерозом.

Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм диагностики (СМАД, СМ ЭКГ, психологическое тестирование, акушерско-гинеколо-гический мониторинг) и вторичной профилактики (лекарственная терапия, немедикаментозные методы, образовательный проект) обеспечивают благоприятные условия эффективного контроля за ИМ и их основными ФР в женской популяции. Рациональное применение методов психологического тестирования, неинвазивных способов оценки состояния гемодинамикии (СМАД и СМ ЭКГ), а также специальное обучение по повышению уровня медицинской информированности работающих женщин значительно повышает возможности ранней диагностики ИМ и ИБС, следовательно, эффективного их медико-психологического сопровождения. Совместное длительное наблюдение женщин с ИМ кардиологом и психологом оказывает влияние на качество и эффективность профилактических мероприятий по достижению целевых уровней качества жизни, предупреждению осложнений и повторного ИМ, обеспечивающих результативность системы восстановительного лечения женщин, перенесших ИМ, а также реабилитации и сохранение работоспособности.

Внедрение в практику. Использование разработанных практических рекомендаций врачами амбулаторно-поликлинических учреждений (в т.ч. и ведомственных - поликлиник и центров здоровья предприятий и учреждений) существенно повышает возможности эффективного управления ОССЗ, прежде всего ИМ среди работающих женщин. Применение СМАД и ЭКГ, психологического тестирования у работающих женщин с ФР атеросклероза, ранними признаками ИБС, особенно лиц напряженного эмоционального труда, активное систематическое участие гинеколога и психолога в мониторинге и оценке состояния здоровья пациенток в рамках медико-психологического контроля ОССЗ в популяции работающих женщин в значительной степени обеспечивает благоприятные условия для укрепления состояния здоровья и предупреждения кардиоваскулярного риска, внезапных жизнеугрожающих состояний. Основные результаты и положения научного исследования, практические рекомендации реализуются в городских поликлиниках и женских консультациях, а также широко применяются в поликлинике № 1 и № 4 г. Нальчика, республиканском кардиологическом центре и ГКБ № 1. Основные разделы диссертационной работы активно используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии Кабардино-Балкарского госуниверситета им. Х.М. Бербекова.

Публикации. По материалам научного исследования опубликованы 9 работ, в т.ч. 2 - в изданиях, включенных в обязательный список ВАК РФ.

Апробация диссертации. Основные положения научного проекта доложены на заседаниях республиканских научно медицинских обществ кардиологов и терапевтов, VIII и IX съездах кардиологов ЮФО (Ростов на-Дону, 2009; Кисловодск, 2010; российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины (Нальчик, 2009), Всероссийской научно-практической конференции ««Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях» (Шахты, 2010), II Международной конференции «Инновации в современной медицине» (Нальчик, 2010). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета 5 июля 2010 г.

Объем и структура диссертации. Научная работа изложена на 146 страницах машинописного текста и включает введение, три главы («Обзор литературы», «Материал и методы», «Полученные результаты и их обсуждение»), заключение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель состоит из 274 отечественных (154) и иностранных (120) источников. Иллюстрации представлены 17 таблицами и 15 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Установлена реальная частота эпидемиологических (22,2 %) и клинических (42,8 %) вариантов ИМ, ФР АС (41,6-87,4 %), а также ЭТИМ (48,6 %) и НРС (52,9 %) среди работающих женщин, обусловленная возрастом и характером трудовой деятельности, свидетельствующая о значительном сердечно-сосудистом риске, прежде всего, в перименопаузальном периоде и, особенно, у водителей транспорта.

2. Клиническая картина ИМ у женщин характеризуется достоверным преобладанием ангинозной (61,9 %) и абдоминальной (32,7 % форм, значительно реже -аритмической (3,4 %) и церебральной (2,1 %), высокой распространенностью ФР АС (68,7-98,6 %) и сочетанием с 11Ш1Р и отклонениями КЖ.

3. В постинфарктном периоде (1-3 мес.) у женщин часто обнаруживаются нарушения кардиогемодинамики - ЭТИМ (69,8 %) и НРС (78,9 %), в т.ч. и «немые»х 59,6 и 39,7 %,а также суточного профиля АД (65,3 %).

4. Выявлены изменения психологического статуса (81,6 %) и качества жизни (89,3 %), степень которых зависела не только от варианта течения болезни, но и характера профессиональных деятельности.

5. Определена эффективность стационарного (68,6 %) и санаторного (84,7 %) лечения женщин с ИМ.

6. Обнаружено медико-психосоциальное значение санаторного этапа в системе реабилитации женщин с постинфарктным кардиосклерозом.

7. Разработана система первичной и вторичной профилактики ИМ, а также восстановительного лечения и реабилитации женщин с постинфарктным кардиосклерозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Эпидемиологическая и клиническая частота ИМ, традиционных ФР АС среди работающих женщин различных профессиональных групп относительно высокая и зависит не только от возраста (с максимумом в перименопау-зальном периоде), но и особенностей производственной деятельности, что необходимо учитывать при планировании лечебно-профилактических и образовательных мероприятий.

У женщин с эпидемиологическими вариантами ИМ регистрируются высокие уровни ИБС, АГ ДЛП, ГЛЖ, ПЭН, ПНПР,а также ЭТИМ и НРС, в т.ч. и «немые», формирующие значительный сердечно-сосудистый риск, зависящий не только от возраста, но специфики трудовой деятельности.

Частота ИМ среди женщин имеет тенденцию к росту; к особенностям клиники относятся низкий процент классической (ангинозной) формы (24,7), поздняя обращаемость,неадекватная неотложная помощь, высокая частота традиционных ФР АС (АГ, ДЛП,ГЛЖ, НФА, нарушения питания), ассоциированных состояний (эпидемиологические формы ИБС, НРС, СД, ПНПР, ЭТИМ и НРС, по результатам СМ ЭКГ) и их недостаточная коррекция.

Эффективность системы медико-психологического мониторинга женщин с постинфарктным кардиосклерозом повышается при постоянном контроле и обеспечении рационального медикаментозного нелекарственного методов, в т.ч. санаторного и психокорригирующего.

По данным СМ ЭКГ, при наличии эпидемиологических вариантов ИБС и АГ примерно у половины женщин обнаруживаются признаки коронарной недостаточности и нарушения ритма сердца, что означает необходимость широкого использования разработанного алгоритма обследования.

Сердечно-сосудистый риск у женщин различных профессиональных групп достаточно высокий и зависит от специфики трудового процесса (наивысший - среди женщин водителей транспорта).