Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Индивидуальная и возрастная изменчивость лимфатических сосудов и узлов в полости таза человека в постнатальном онтогенезе

О}

са На праезх рукописи

см

ШВЕЦОВ Эдуард Владимирович

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ И ВОЗРАСТНАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И УЗЛОВ В ПОЛОСТИ ТАЗА ЧЕЛОВЕКА В ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ

14,00,02 — Анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

лектора мезишшских наук

Москва — 1997

правах рукописи

ЫВЩОВ Эдуард Владимирович

¡ВДВДЦШОДЯ И ВОЗРАСТНАЯ ШШШЗОСТЬ ЖМГКЧЕСКЮС СОСУДОВ И УЗЛОВ В ПОЛОСТИ ТАЗА ЧЕЛОВЕКА В аОСТИАТАЛЬНО;,: 0;ГГ0ГЫ1£ЗК

- АНАТОМИЯ ЧПЛОП01П

А л горе ; о р г1 г .яосорггщия на оопс:;а::кп учочоГ стопеия доктора аодпцнчакп:» паук

/„'о с к па - 19?,7

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

Научный, консультант - заслуженный деятель науки Российской

Федерации академик РАМН, профессор М.Р.САПИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Н.ТИХОМИРОВ

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Ю.Е.ВЫРЕНКОВ

доктор медицинских наук, профессор В.Г.СМИРНОВ

Ведущая организация - Университет Дружбы Народов

имени П.Лумумбы

Защита состоится 17 марта 1997 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 074.05.05 при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (119435, Москва, Трубецкая ул., д.8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (Москва, Зубовская площадь, д.1).

Автореферат разослан " " февраля 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

В.А.ВАРШАВСКИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛБОТа

Актуальность проблемы. Тазовке лимфатические узлы вместе с внутренними органами, расположенный« в полости газа (прямая кишка, матка, предстательная железа, цочовоГ пузнрь) являются объектом чпстих оперативных вмешательств, особенно при онкологических заболеваниях.

В тазовые лимфатические узлы поступает лимфа от нижних конечностей и органов таза. В связи с этим, при инфекционных и онкологических заболеваниях органов таза и нижних конечностей инфекция и метастазы раковых клеток распространяются в первую очередь в тазовые лимфатические узлы, являющиеся для них основными регионарными узлами, частота поражений которых варьирует от 42 до 9<$ (Клейнман Д.Л. .Рыбакова Л.;,!. ,1965; Еохман Я.В.,Винтер- . гадьтср С.Ф.,1982; Макарова Г.В. с соавт.,1937; Портной A.C., 193?.; Стри;чаков А.II., Баев 0.Р.,1993).

Выявление закономерностей дпмйогошюго распространения опухолевого процесса, влияющих на лгбор метода лечения, обоснованно .юипззпиГ к радикальным методам вмешательства и прогноз для жизни Яояьгяос раком различных органов таза ( LafUrt^ ttl.MtPjasoiioS., I97S; It/ahedander LL. ,1983; Чепеленко Г.В.,1989,1990 и др.) .вызывает особы-: интерес к изучению анатомии и топографии тазовых лимфатических сосудов и узлов у людей различного возраста,пола и ти-юв телосложения. Отсутствие сведений о вариантах анатомии и топо-rpairui таэовнх лимфатических узлов, их приносящих и выносящих лимфатических сосудов, их рентгеновского изображения в условиях нор-'ы у ;пдеп различного возраста, пола п типов телосложения является причине;" значительного количества ошибок в выборе правильного метода лечения при злокачественных заболеваниях органов таза ¡Вишневская Е.Е. Друшникова Е.В. ,1968; Моторин Е.А.,Бердов Б.А.,

Цыб А.Ф. и соавг.,1977; Кулиев Ш.Б.,1987)..

Разноречивы описания скелетотопии общих и наружных подвздошных лимфатических узлов по результатам прижизненных лимфо-ренггенографических {Fuchs U. й. с соавг. ,1959;^ nincjlll. с соавг., 1975 и др.) и морфологических (Жданов Д.А.,1945,1952; Винницкая В.К.,1977) исследований. Сведений о скелегогопии внутренних подвздошных и крестцовых лимфатических узлов в доступной литературе мы не обнаружили.

Морфологических и клинических работ, посвященных изучению приносящих и выносящих лимфатических сосудов той или иной группы лимфатических узлов газа, мало {ßDüwibre. /7. ,1932; Parke г Д., 1935; Жданов Д.А.,1945,1952; Вишневская Е.Е..Трушникова В.В., 1968). В этих работах представлены лишь общие сведения о путях тока лимфы через тазовые лимфатические узлы на основе изучения трупов плодов и детей, а также взрослых больных людей с вовлеченной в патологический процесс лимфатической системой.

Не менее важным является изучение коллатеральных лимфонос-ных путей, а также перекрестных лимфатических сосудов, осуществляющих отток лимфы от лимфатических узлов одной из сторон газа в лимфатические узлы противоположной стороны.

Таким образом, потребность детального изучения лимфатических узлов и лимфатических сосудов, расположенных в полости таза человека, с учетом возраста, пола и типов телосложения определяется недостаточной и малодостоверной научной информацией по этим вопросам. Следует учитывать, что почти .полностью отсутствуют сведения о лимфатических сосудах, соединяющих группы газовых лимфатических узлов у практически здоровых людей различного возраста, пола и типов телосложения. Нет фактически информации о перекрестных и коллатеральных путях тока лимфы в забрюшинном пространстве

полости газа с учетом возраста, пола и типов телосложения, а так-яе о морфометрических (нормативных) показателях, касающихся лимфатических узлов полости таза и соединяющих их лимфатических сосудов с учетом всех обозначенных выше градаций.

Следовательно, комплексное анатомическое и рентгено-анато-мическое исследование газовых лимфатических сосудов и узлов в условиях относительной нормы является настоятельной необходимость» для теоретической и практической медицины, чем п обусловлена актуальность настоящего исследования-.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение возрастим, половых, индивидуальных и типологических особенностей лимфатических сосудов и лимфатических узлов, расположенных в полости таза практически здоровых людей в постнатальном онтогенезе, для достижения этих целей были сформулированы следующие

задачи:

1. Установить закономерности топографии лимфатических уз-лон, расположенных в полости таза, определить их скелетотопига и взаимоотношение с рядом расположенными кровеносными сосудами у люден в постнатальном онтогенезе.

2. Изучить возрастные и индивидуальные особенности анатомии п топографии тазовых лимфатических сосудов и лимфатических узлов.

3. Проанализировать влияние пола на анатомию и топографию тазовых лимфатических сосудов и узлов.

4. Проанализировать связь типов телосложения человека, с анатомией и топографией лимфатических сосудов и лимфатических узлов, расположенных в полости таза.

5. Сопоставить анализ материалов, полученных методом препарирования и методом посмертной лимфорентгенографии и определить факторы, являющиеся причиной несоответствия анатомических

и клинических данных.

Научная новизна. Впервые исследована анатомия и топография газовых лимфатических узлов у людей различного возраста, пола и типов телосложения. Установлено, что внутренние, наружные и общие подвздошные лимфатические узлы у людей в посгнагальном онтогенезе присутствуют в 100$ случаев, а крестцовые - отсутствуют в 35% случаев. Количество газовых лимфатических узлов от периода новорож-данносги до зрелого возраста увеличивается, а со второго периода зрелого возраста до старческого - уменьшается. Число этих узлов у мужчин больше, чем у женщин вне зависимости от возраста; у людей долихоморфного типа телосложения их также больше, чем у людей брахиморфного типа телосложения. На правой стороне полости таза у людей обоего пола концентрируется большее количество узлов, чем на левой. Размеры тазовых лимфатических узлов находятся в обратно! зависимости от их количества.

Впервые представлены данные о коллатеральных и перекрестных путях тока лимфы от органов и лимфатических узлов, расположенных в полости газа. Установлено, что количество выявленных случаев коллатеральных лимфоносных путей, обеспечивающих отток лимфы от газовых лимфатических узлов к поясничным, больше на левой стороне, чем на правой. Частота обнаружения перекрестных лимфатических путей, обеспечивающих отток лимфы от левых газовых лимфатических узлов к правым газовых и правым поясничным узлам, больше,чем справа налево. Перекрестные внеорганные лимфатические пути от матки, предстательной железы, прямой кишки и мочевого пузыря, идущие справа налево,выявляются чаще,чем их число, направляющееся слева направо.

Коллатеральный и перекрестный типы связей между тазовыми лимфатическими узлами у людей брахиморфного типа телосложения встречаются значительно чаще, чем у людей долихоморфного типа.

- 5 -

У женщин коллатеральных и перекрестных лимфатических сосудов больше,чем у мужчин. У людей пожилого а старческого возраста коллатеральные лимфоносные пути выявлены по всех 1ОС0 исследованных случаев, а у людей в возрастном диапазоне от периода новоровден-носгп до второго периода зрелого возраста - в 02;?. У пожилых и старта людей количество перекрестных лваТопостопс путей больше, чои у людей более молодого возраста.

Установлено, что анатомическое препарирование,при сравнении с диыфографическим методом исследования, наиболее полно и объективно отражает анатомию и топографию тазовых лимфатических сосудов и лимфатических узлов.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов. Полученные данные об анатомии и топографии тазовых лимфатических сосудов п узлов дополняют теоретические представления о строении лг'м-:'ат"ческоГ1 системы человека.

Результат:,! исследования лимфатических сосудов и лимфатических узлов таза человека ч постнагальпом онтогенезе имеют прикладное значение для оценки результатов клинических лимфографичес-;:ах исследо шг;г, а такие для выбора метода лечения при различных заболеваниях органон полости таза.

Основные данные представленного морфологического исследование оп.7ол:и;о«а1Ш в виде сгагей в центральных журналах и в монографии "Внеорганные пути транспорта лимфы" (Сапин ы.Р.,Ъорзяк Э.И. 1932). Результаты проведенного исследования включены в учебное пособие для студентов "Органы иммунной системы" (Сапин ',*.Р. ,1982), а также попользуются в лекционном курсе для студентов и слушателе;'] .¿иКп на кафедре анатомии человека .¿.¡А им.И.М.Сеченова.

Результаты данного исследования могут применяться в практической работе на кафедрах анатомии человека, онкологии, хирургии

при чтении лекций и на практических занятиях, в клиниках для определения полей радиационной терапии и прогнозирования путей возможного метастазирования раковых опухолей органов, расположенных в полости таза и в области нижних конечностей.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались на У11 Всесоюзном симпозиуме по клинической онкологии (Москва, 1980); на Всесоюзной научной конференции, посвященной памяти Д.А.Жданова (Москва,1983); на П Всесоюзной конференции "Проблемы лимфологии" (Москва,1985); на I съезде морфологов Таджикистана (Душанбе, 1985); на Ш Всесоюзном симпозиуме по кровообращению и лимфообращению (Таллинн,1985); на X Всесоюзном съезде АГЭ (Винница,1986); на региональной научной конференции АГЭ (Иркутск,

1987); на Белорусской конференции АГЭ (Гродно,1987); на Всесоюзном симпозиуме по морфологии и развитию иммунной системы (Пермь,

1988); на республиканской конференции "Проблемы гистофизиологии соединительной ткани"(Новосибирск,1989); на Всероссийской конференции АГЭ (Новосибирск,1980); на Ш съезде АГЭ и топографо-анагомов УССР (Черновцы,1990); на Всероссийской конференции "Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов"(Астрахань,1991); на объединенных научных конференциях•кафедры анатомии ММА им.И.М.Сеченова и лаборатории функциональной анатомии института морфологии человека ACH СССР (1980,1985,1987,1990,1996); на XI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Смоленск,1992); на международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Н.В.Поповой-Латкиной (Астрахань, 1996). Результаты работы изложены в 30 публикациях.

Положения выносимые на защиту:

I. Выносящие лимфатические сосуды от органов, расположенных в полости таза, направляются преимущественно к внутренним и

- 7 -

общим подвздошным лимфатическим узлам. От паховых лимфатических узлов и от свободной нижней конечности отток лимфы осуществляется в основном в наружные и общие подвздошные лимфатические узлы.

2. Наряду с основными межгрупповыми лимфатическими сосудами б полости таза имеются коллатеральные и перекрестные лимфатические сосуды, обеспечивающие отток лимфы от органов и групп газовых лимфатических узлов.

3. Тазовые лимфатические сосуды и лимфатические узлы имеют возрастные, половые и индивидуальные анатомо-топографические различия.

4. ;,1етод лимфорентгенографического исследования лимфатических сосудов и лимфатических узлов, расположенных в полости газа, является менее информативным, чем метод анатомического препарирования.

Объем и структура работы. Работа изложена на 397 страницах машинописного текста и состоит из введения, С глав, выводов и с::пска литературы. Иллюстрирована 103 таблицами, 10 схемами и 56 фотографиями с макропрепарагов. Список включает ¿46 отечественных и 158 зарубежных авторов.

шАТЕРИАЛЫ И УКЕОД) ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на 135 трупах людей обоего пола, умерших или погибших в возрасте от периода новорожденности до 90 лег по причинам не связанным с лимфопролиферагивными или воспалительными заболеваниями органов полости таза и нижних конечностей, а также с поражением органов иммунной системы. Причина смерти определялась по заключениям патолого-анатомической, либо судебно-медицинской экспертизы. В числе причин смерти были: инфаркт миокарда - 35, ишемическая болезнь сердца - 29, инсульт - 20,

- 8 -

заболевания нервной системы - 16, острые отравления - 10, механически е травмы - 12, асфиксия - 13.

Для выявления возрастных особенностей анатомии и топографии лимфатических сосудов и узлов таза исследованный материал распределяли по группам, используя периодизацию, предложенную В.В.Буна-ком (1965), И.А.Аршавсним (1965) и рекомендованную 7-ой научной конференцией по возрастной морфологии, физиологии и биохимии АЫН СССР (Москва,1965) (таблица I).

Таблица I

Объем материала, использованного для анагомо-гопогра-фических исследований,и его распределение по полу и возрасту

Пол Всего по

Возрастные периоды мужской женский возрастной группе

Новорожденные (1-10 дней), грудной возраст (10 дней - I год) 6 5 11

Раннее детство (1-3 года), 1-й и 2-й периоды детства (4-7 лет и 8-12 лет) 7 6 13

Подростковый возраст (13-16 лег), юношеский возраст (17-21 лег) 4 4 8

Зрелый возраст (I период) (21-35 лет - жен.),(22-35 лет - муж) II Ю 21

Зрелый возраст (П период) (36-55 лет - жен.),(36-60 лег - муж) 14 15 29

Пожилой возраст (56-74 лег - жен.),(61-74 лет - муж) 15 15 30

Старческий возраст (75-90 лег жен.и муж.) II 12 23.

Итого : 68 67 135

Типы телосложения определяли путем оценки общепринятых антропометрических показателей и индексов на трупах взрослых людей (Соколов П.Н. ,1930; Шевкуненко В.Н. ,Геселевич A.M. ,1937; Башкиров П.Н.,1937; Рогинский Я.Я.,1963; Марченко А.Л. ,с соавг.,

- 9 -

1975) с использованием классификации типов телосложения, предложенной В.Н.Шевкуненко (1935). Типологические признаки оценивали

по:

1 - индексу относительной длины туловища (ИОДТ) - процентному отношению расстояния от яремной до лобковой точки к длине тела;

2 - индексу относительной ширины газа (ИОШТ) - процентному отношению ширины таза к длине нижней конечности, измеренной от гребневой точки до пяточного бугра;

3 - индексу относительной ширины плеч (ШИП) - процентному отношению ширины плеч к длине тела.

Согласно мнению авторов (Геселевич А.1,1. ,1937,1938; Башкя-ров H.H.,1962; Рогинский Я.Я..Левин М.Г.,1963; Жданов Д.А.,1969; Бунак В.В.,1971), значение всех вышеуказанных индексов при мезоморфном типе телосложения равны х ± S при брахиморфном типе телосложения больше х ± S х, ПР" долихоморфном - меньше х + S х (где х - средняя арифметическая индекса в группе, a Sx~ средняя ошибка средней арифметической). Объективность распределения умерших по типам телосложения контролировали дополнительно путем сопоставления значений использопаншис критериев (ИОЛТ, ИОШТ, ЮТ1) о индексом Бругша - процентным отношением окружности груд-ноГ: клетки к длине тела, который у лиц мезоморфного типа телосложения равен 50-55$, долихоморфного типа - меньше 50$, брахиморфного типа - более 55$ (Бунак В.В.,1940,1971). В результате, и. с следованный материал включал 39 случаев с мезоморфным типом телосложения (19 трупов мужчин, 20 трупов женщин), 31 - с брахиморфным типом телосложения (16 трупов мужчин, 15 трупов женщин) и 33 - с долихоморфным типом телосложения (16 трупов мужчин, 17 трупов женщин).

- 10 -

Поскольку число, размеры и форма лимфатических узлов, а также количество и диаметр лимфатических сосудов нижних конечностей, варьирует в зависимости от степени функциональной нагрузки на правую и левую нижние конечности (Сапин М.Р..Швецов Э.В.,1979), следовало ожидать аналогичных различий в организации лимфатических сосудов и узлов в контрлатеральных областях газа. Для выяснения возможных подобных различий "толчковую" конечность в каждом случае определяли по индексу Шкерли - отношению окружности верхней трети бедра в месте ее наибольшего утолщения к длине гела {$кег1дд.% 1960).

Тазовые лимфатические сосуды и лимфатические узлы выявляли методом введения инъекционных масс в кожу нижних конечностей и стенки органов, расположенных в полости таза, с последующим дополнительным введением масс в лимфатические сосуды этих областей гела и в паховые лимфатические узлы. В качестве инъекционных масс применяли синюю массу Герога и цветные массы, приготовленные по типу массы Герога из масляных красок различных цветов (кадмий красный, кадмий оранжевый, краплак). Общее количество инъекционной массы, использованной для наполнения лимфатических сосудов и лимфатических узлов на одном препарате составляло 12-15 мл.

Для определения направления гока инъекционных масс (а у живого человека - гока лимфы) по лимфопроводящим путям полости таза, а также с целью выявления коллатеральных лимфатических сосудов и перекрестных путей тока лимфы от органов, либо между правыми и левыми группами тазовых лимфатических узлов, применяли метод поли-хромной инъекции. Это позволило проследить слияние неодинаковых по цвету масс в общих узлах, переход массы с одной стороны тела на противоположную по поперечным анастомозам.

С целью сравнительной характеристики достаточного налолне-

-Iiiinn лимфатических сосудов п лимфатических узлов, расположенных в полости газа, при их анатомическом и лимфографическом исследова-Ш!п проводили рентгенографию тазовой области трупов, инъецированных рентгеноконтрастной массой в лимфатические сосуды нижних конечностей и паховых лимфатических узлов с последующим препарированием тазовых лимфатических сосудов и лимфатических узлов. В качестве контрастных инъекционных масс использовали мыльно-спиртовой раствор с суриком, а также йодо-липол, окрашенный красителями, в смеси с хлороформом или с эфиром (1:1). Лимфорентгенографию выполняли в прямой и боковой проекциях на рентгеновском аппарате "Диагномакс-125".

После введения цветных или рентгеноконграстпых масс в лимфатическое русло трупы фиксировали путем введения под давлением в бедренные и подключичные артерии 3-5%' раствора формалина, а затем rix погружали для дополнительной фиксации (на 3- 5 дней) и хранения в 5-7/J раствор формалина, для определения скелетотопии групп газовых лимфатических узлов использовались трупы взрослых лодсп. Регистрацию результатов топографо-анагомнческого исследования лимфатических сосудов и узлов, расположенных в полости таза, проводили с использованием схем-трафаретов, на которых наносили контуры тазовых лимфатических узлов с их приносящими и выносящими лимфатическими сосудами. При анализе лимфоренггено-грамм учитывали число конграстированных лимфатических узлов таза, определяли их форму, а также число и направление хода лимфатических сосудов. Взаимоотношения предварительно инъецированных цветной массой лимфатических узлов, расположенных в полости газа, с окружающими тканями и органами изучали на поперечных срезах (распилах) таза по Пирогову, выполненных на нескольких уровнях. Сделанные на стеклянных пластинках зарисовки анатомо-топографических

- 12 -

отношений в горизонтальных плоскостях сопоставляли со схемами-трафаретами, отражающими характер расположения лимфатических узлов и лимфатических сосудов в вертикальной плоскости.

Соединительнотканную строму лимфатических узлов сегментированной формы выявляли с помощью окраски парафиновых срезов толщиной 6-7 мкм по методу Ван-Гизон и по методу Маллори (Меркулов Г.А.,1969). Микроскопию срезов проводили с помощью стереоскопического микроскопа МБС-1.

Количественные данные обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической ( х ) и ее ошибки ( 5 среднего квадратического отклонения ( 5 х), величины доверительного интервала (Ь) и коэффициента вариации (// ) (Рокиц-кий П.ф.,1967; Лакин Г.Ф.,1980). Помимо этого, в необходимых случаях проводился корреляционный анализ величин сравниваемых показателей с использованием программ для микроэвм (Кузнецов С.Л., 1990). Достоверность различий между сравниваемыми величинами оценивали по критерию Стыодента с уровнем вероятности не менее 95% (Р4 0.05).

СОБСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Согласно нашим данным наружные, внутренние и общие подвздошные лимфатические узлы у людей в постнатальном онтогенезе встречаются в 100$ случаев и располагаются вокруг одноименных артерий и вен. Крестцовые лимфатические узлы менее постоянны, у женщин обнаруживаются чаще (7С$ случаев), чем у мужчин (60$ случаев) .

Внутренние подвздошные лимфатические узлы располагаются в боковых клетчагочных пространствах, формируя цепочки по ходу внутренних подвздошных артерий и вен, а также вдоль их ветвей и

- 13 -

притоков. Лимфатические узлы этой группы отделены от подвздошной фасции и от медиального края поясничной мышцы жировой клетчаткой, несмотря на отсутствие в современно!; анатомической номенклатуре терминов "медиальная, латеральная, задняя л передняя подгруппы" в группе внутренних подвздошных лимфатических узлов считаем целесообразным такие подгруппы выделить. Это связано с локализацией указанных подгрупп в соответствующих анатомо-топографических зонах. В постоянно встречающейся внутренней подвздошной группе наиболее часто (91% случаев) лимфатические узлы находятся на латеральных полуокружностях внутренних подвздошных артерии и вены. В 71/0' случаев лимфатические узлы образуют цепочку вдоль медиальной полуокружности сосудов. Значительно реже лимфатические узлы обнаруживаются на передней (45$) и задней (43$) стенках соответствующих кровеносных сосудов. Частота обнаружения лимфатических узлов, лежащих по ходу различных ветвей внутренней подвздошной ортерпп,иеодвнакова. Узлы, расположенные рядом с верхней ягодичной артерией (верхняя ягодичная подгруппа), обнаружены в 76% случаев. Частота обнаружения лимфатических узлов, находящихся по ходу средней п ппинер, прямокишечных артерий (околопряпокяиечная подгруппа) , составила 50%, а лимфатических узлов, находящихся между наружно!! подвздошной веной и запирателышм нервом у внутреннего отверстия запирательного канала (запирательная подгруппа) - 73/2.

Наружные подвздошные лимфатические узлы расположены между пристеночным листком брюшины и подвздошной фасцией и образуют цепочки по ходу наружных подвздошных артерии и вены. В большинстве случаов (8<$) лимфатические узлы данной группы непосредственно срастаются с адвентпциальной оболочкой кровеносных сосудов, реже (18/а случаев) они отстоят на 0,5-2,5 см от их латеральной полуокружности, располагаясь вне их адвенгиция в толще жировой

- 14 -

клетчатки. Положение отдельных цепочек (подгрупп), образующих постоянную наружную подвздошную группу лимфатических узлов, по отношению к стенкам наружных подвздошных кровеносных сосудов вариабельно. Наиболее часто (92$ случаев) лимфатические узлы располагаются вдоль медиальной полуокружности кровеносных сосудов. В 87$ случаев лимфатические узлы выявляются на передней (63$) и на задней (61$) поверхностях соответствующих кровеносных сосудов. Лимфатический узел, лежащий у входа в бедренное кольцо и отнесенный нами к медиальной цепочке наружной подвздошной группы, выявлен в 58$ случаев. Латерально расположенный по отношению к наружным подвздошным кровеносным сосудам лимфатический узел, относящийся к латеральной подгруппе,обнаружен в 52$ случаев.. Наиболее каудально лежащий лимфатический узел из передней цепочки наружной подвздошной группы выявлен в 54$ случаев.

Общие подвздошные лимфатические узлы располагаются забрю-шинно в боковых клегчаточных пространствах таза, формируя цепочки (подгруппы) по ходу общих подвздошных артерий и вен. Лимфатические узлы этой группы находятся в жировой клетчатке между подвздошной фасцией и пристеночным листком брюшины. Наиболее часто (80$) они непосредственно срастаются с адвенгициальной оболочкой общих подвздошных кровеносных сосудов и лишь в 20$ случаев отстоят на 0,5-3,0 см от латеральной полуокружности этих сосудов, располагаясь в толще жировой клетчатки позади медиального края большой поясничной мышцы. Положение отдельных цепочек (подгрупп) общих подвздошных лимфатических узлов по отношению к стенкам общих подвздошных кровеносных сосудов вариабельно. Постоянно (в 100$ случаев) общие подвздошные лимфатические узлы находятся вдоль латеральной полуокружности общих подвздошных артерий и вен. В 84$ случаев лимфатические узлы образуют цепочку вдоль задней

- 15 -

' полуокружности сосудов. Значительно ре5ке лимфатические узлы обнаруживаются на медиальной (68%) и передней (61%) полуокружностях общих подвздошных кровеносных сосудов.

Менее постоянную, но достаточно часто встречающуюся группу (65% случаев у взрослых людей) образуют крестцовые лимфатические узлы. Они расположены на'передней поверхности крестца в позади-прямокишечном к легчат очном пространстве. Наиболее часто (70% из числа случаев обнаружения) крестцовые лимфатические узлы обособлены от кровеносных сосудов. Значительно реке (30% из числа случаев обнаружения) они встречаются вдоль боковых полуокружностей латеральных крестцовых артерий.

Нами впервые получены данные о наиболее типичном расположении верхней и нижней границ различных групп тазовых лимфатических узлов по отношению к костям скелета у взрослых людей. Это было обосновано тем, что отношение внутренних органов и лимфатически, х узлов к скелету стабилизируется лишь к первому периоду зрелого возраста в связи с прекращением роста тела (Геселевич A.M., Г.';37; Чеботарев ji.Q. ,!96<!; Нпкитюк Ь.А. и др.,1969; Урысон A.M., 1972; Чгоцов В.П.,1974). Мотивом к ограничению исследуемых нами 2 этом случае возрастных групп служили известные данные о большей частоте заболеваний органов таза, затрагивающих в том числе и его лимфатическое русло, у взрослых люден в сравнении с детьми (Анти-пова Е.В.,1965; Мырза М.Г,,1972; Fo£di N. ,1965; Портной A.C., 1989; Чепеленко Г.В.,1990).

Верхняя граница наиболее часто находится на уровне верхней трети третьего крестцового позвонка - для внутренних подвздошных (в 48% случаев), межпозвоночного диска второго и третьего крестцовых позвонков - для наружных подвздошных (в 45% случаев), межпозвоночного диска между четвертым и пятым поясничными позвонка-

- 16 -

ми - для общих подвздошных (в 54$ случаев) и верхней трети первого крестцового позвонка - для крестцовых лимфатических узлов (в 63$ случаев). Нижняя граница газовых лимфатических узлов наиболее часто расположена: внутренних подвздошных - на уровне нижней трети четвертого крестцового позвонка (в 47$ случаев); наружных подвздошных - на уровне средней трети четвертого крестцового позвонка (в 70$ случаев); общих подвздошных - на уровне верхней трети второго крестцового позвонка (в 60$ случаев) и крестцовых лимфатических узлов - на уровне верхней трети третьего крестцового позвонка (в 70$ случаев). Характеризуя особенности скелетогопип тазовых лимфатических узлов у взрослых людей следует отметить, что наибольшей вариабельностью расположения обладают внутренние подвздошные лимфатические узлы, по сравнению с другими группами париетальных лимфатических узлов таза. Это можно объяснить, вероятно, вариантами сингопии органов в полости газа шесте с их кровеносными сосудами, по ходу которых располагаются внутренние подвздошные лимфатические узлы (Чеботарев Д.Ф. ,1962; Урысон А.;,!., 1972; Беков Д.Б.,1988). В связи с этим возможна вариабельность скелегогопии не только органов таза с их кровеносными сосудами, но и внутренних подвздошных лимфатических узлов.

Нами выявлен половой диморфизм при изучении скелетотопии верхней и нижней границ различных групп газовых лимфатических узлов у мужчин и женщин. Как правило, у женщин расположение газовых лимфатических узлов чаще имеют более низкие границы по отношению к скелету,чем у мужчин.

Сравнение анатомо-топографических особенностей верхней и нижней границ различных групп газовых лимфатических узлов у людей первого периода зрелого возраста с лицами последующих возрастных групп позволило прийти к выводу о смещении границ их рас-

- 17 -

.положения в каудаяыюм направлении у пожилых и старых людей. По всей вероятности, подобные возрастные изменения топографии газовых лимфатических узлов можно рассматривать как результат ослабевающего фиксирующего аппарата, а также как результат увеличения кривизны позвоночного столба и уменьшение толщины межпозвоночных дисков у людей пожилого и старческого возраста. Эти возрастные изменения происходят одинаково и у мужчин и у женщин независимо от их типа телосложения (Шевкуненко В.П.,1935,1949; Марголин Е.ы.,1963,1975).

Определенные закономерности в анатомии газовых лимфатических узлов у людей зрелого возраста прослеживаются при изучении их количества и размеров. Прежде всего,обращало на себя внимание большое количество лимфатических узлов в составе внутренней, наружной и общей подвздошных групп и существенно меньшее, статистически значимое, их число в группе крестцовых лимфатических узлов. Если число последних у мужчин и женщин зрелого возраста составляет в среднем 2,8+0,3, то среднее количество лимфатических узлов в составе внутренней, наружной и общей подвздошных групп варьирует от 6,1+0,4 до 7,2±0,6. Величина крестцовых лимфатических узлов у мужчин и женщин зрелого возраста также всегда значительно меньше, в сравнении с узлами других групп. На этом основании модно предположить, что наружные, внутренние, общие подвздошные и крестцовые лимфатические узлы выполняют неодинаковую функциональную нагрузку в оттоке лимфы от органов и лимфатических узлов в полости газа.

Нами выявлена также асимметрия количества газовых лимфатических узлов у взрослых людей. И у мужчин,и у женщин среднее число внутренних, наружных и общих подвздошных лимфатических узлов несколько больше на правой стороне таза, по сравнению с

левой.' Частота обнаружения правосторонней асимметрии у мужчин составила для внутренней подвздошной группы лимфатических узлов 82$, для наружной подвздошной группы - 70$ и для общих подвздошных лимфатических узлов - 73$. У женщин этот показатель составил соответственно 78, 67 и 67%.

Для выявления индивидуальных особенностей количества газовых лимфатических узлов справа и слева был использован индекс Шкерли. При этом мы исходили из предположения о том, что на "толчковой" конечности, на которой индекс Шкерли больше и количество тазовых лимфатических узлов должно быть также большим. И, действительно оказалось, что в-92$ случаев общее количество тазовых лимфатические узлов на 1-9 больше на той конечности, на которой индекс Шкерли больше. Если же таковой на обеих конечностях был равным (в 8$ случаев из 103 исследований взрослых людей) , то количество узлов справа и слева было одинаковым. Причем, из общего частотного показателя в большинстве случаев (73$) была выявлена правосторонняя асимметрия количества тазовых лимфатических узлов. Применяя методы количественной морфометрии и обработав полученные данные с помощью метода вариационной статистики, удалось достоверно установить прямую.зависимость между количеством газовых лимфатических узлов и индексом Шкерли. Выявленная асимметрия количества тазовых лимфатических узлов объясняется, по-видимому, тем,что правая нижняя конечность функционально более нагружена,чем левая (по Воробьеву В.И.,1932; Иваницкому М.Ф., 1951).

Интересные результаты получены при сопоставлении размеров лимфатических узлов и их количества. Ыежду этими двумя показателями существует устойчивая обратная корреляция. В случаях, когда в составе той или иной группы обнаруживается небольшое число

- 19 -

трагических уз лов, последние, как правило, имею? более крупные размеры я наоборот. Обратная зависимость между количеством и размерами газовых лимфатических узлов является проявлением общей закономерности анатомии лимфатической системы.

В каждой из групп тазовых лимфатических узлов их среднее число па правой,тан и на левой сторонах таза у мужчин зрелого возраста несколько выше»чем у женщин. Однако, эти различия не является статистически значимыми, поэтому можно говорить лишь о тенденции, отражающей влияние пола на количественный состав лимфатических узлов той или иной группы. С другой стороны.наш выявлена четкая зависимость между типом телосложения и количеством лимфатических узлов,одинаково выраженная для мужчин и для женщин. Люди долихоморфного типа телосложения всегда имеют большее число лимфатических узлов в каждом из изученных газовых групп,в сравне-с ляцпмв брахиморфного типа телосложения. По данным М.В.Чер-норуцкого (1933,1939) люди долихоморфного типа телосложения имеют усг.орешшГ. капиллярный кровоток, а также повышенный и ускоренный оомен чещесгв, что объясняет наличие большого числа лимфатических у зло;*.

Оценивая закономерность, отраглпщуо связь числа и размеров лимфатических узлов и ее функциональную обусловленность.необходимо учитывая место и роль соответствующей тазовой группы в обеспечении тока лимфы от органов и групп лимфатических узлов. Так, у людей зрелого возраста к общим подвздошным лимфатическим узлам подходят лимфатические сосуда не только от внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлов, но также и от паховых лимфатических узлов (в 30-35$ случаев), от свободной нижней конечности (в ¿1-26/о случаев) и от ряда внутренних органов полости таза (в 28% случаев - от мочевого пузыря, в 29% - от предстательной

желазы и в 33$ случаев - ог матки). Этим обусловлена высокая функциональная нагрузка, которая ложится на лимфатические узлы общей подвздошной группы. Можно думать, что меньшее число общих подвздошных лимфатических узлов,по сравнению с наружными и внутренней подвздошной группой компенсируется за счет увеличения их размеров. С другой стороны.уже отмечалось, что непостоянная крестцовая группа содержит наименьшее число лимфатических узлов. В этой связи следовало бы ожидать, что их размер должен быть больше, чем во внутренней, наружной или общей подвздошной групп. Однако, согласно полученным нами данным,крестцовые лимфатические узлы имеют наименьшие размеры,по сравнению с другими лимфатическими узлами газа. Поскольку,крестцовые лимфатические узлы, с одной стороны, принимают лимфу лишь ог ограниченного числа внутренних органов полости газа, а с другой,относительно редко (от 30 до 40$ случаев) получают приносящие лимфатические сосуды только от внутренней, либо наружной подвздошной групп.

Нами впервые получены данные о возрастных особенностях количества и размеров тазовых лимфатических узлов. .Наименьшие размеры имеют тазовые лимфатические узлы у новорожденных а у детей грудного возраста. »Максимальные размеры характерны для лимфатических узлов у людей пожилого и старческого возраста. С возрастом происходит увеличение (в 4-5 раз) этого показателя. Например, средний продольный размер лимфатических узлов левой общей подвздошной группы у новорожденных равен 3,3+0,3 мм, а у ладей старческого возраста - 17,1+1,0 мм.

Число лимфатических узлов нарастает в составе отдельных групп от периода новорокденности к юношескому или к 1-му периоду зрелого возраста»в дальнейшем наблюдается постепенное снижение количества этих лимфатических узлов. Так, среднее число правых

- 21 -

обгц!;.; П0ДПЗД01ШШХ лимсТагвчооках узлов у новорожденных составляет 3,у ЛЕОДвП 1-го периода зрелого возраста - 6,3+0,7, а у /шц старческого возраста - 5,0+0,4. Следует подчеркнуть, что для ■•.-.•угпыипх '! общих подпздощиих ян!готических узлов значимое увеличение данного показателя от.'.ючоно л подростковом возрасте, тог-.•.г.,гяг. г> иарг-гглоГ: подвздоииоП группе, особенно в расположенном на правой стороне газа, число лимфатических узлов заметно увели-чпкюго.: ужо " детском ¡зозрастс.

Совориенно очевидно, что выявленные возрастные изменения количественных показателей связаны с тем, что в раннем и последующих периодах детства двигательная активность и, следовательно, объем мниетоой массы нижних конечностей интенсивно нарастает. Особенно это касается правой ноги, которая у большинства людей -.■■:тг,.1 "то ¡м'.'.опо"" (Николаева Л.;1. ,19^7). Поэтому неудивительно, что пра-г.е наружные подвздошнне лг/'/г-трлоскпо узяп, прпивмаю-• -г. «•".•••¡тчпосгое сосуд;; от .гцо!' конечности,измелются в коли-'•сгг-рпг-т: пт'ютэнпг. быстрее,чам лешо, а гак;е п ертженпп с ^¡те1: 111 тазпвн.х лпмччгячосгпх узлов.

Число ккестцопих япж'лгпческих узлов тг.:г:е ¡гсогепепио увеличивается б лорзие .год;; глзпл. Однако, стаглогаческв знпчямоо

лтого показателя по сравнению с новорожденными и груд-.•:••••". дсть::й наОлчдастся по мере сорзхода от юношеского к первому периоду зрелого возраста. Более позднее, в сравнении с другими rpynnai.ni тазопцх лимфатических узлов, нарастание числа лимфатических узлов крестцовой -тушти коррелирует с неодинаковыми темпами прироста количества лаи^атпчеекпх сосудов, подходящих к ней соответствующих внутренних органов таза.

Наиболее типичной формой газовых лимфатических узлов у мужчин и женщин зрелого возраста является округлая либо овоид-

- 22 -

нал. Причем, в крестцовой группе округлые лимфатические узлы встречаются несколько чаще (56,5% случаев), чем узлы овоидной формы (43,5$ случаев). Напротив, в других тазовых группах преобладает овоидная форма лимфатических узлов: в 55, '46 и 48,5% случаев для внутренних, наружных и общих подвздошных групп соответственно. В этих же группах узлы округлой формы обнаруживались соответственно в 45% случаев, в 41 и в 37,5% случаев. Округлые лимфатические узлы чаще встречаются у мужчин (от 41 до 58% случаев для всех групп тазовых лимфатических узлов), а узлы овоидной формы более характерны для женщин (от 45 до 57% случаев для всех групп газовых лимфатических узлов). Среди наружных и общих подвздошных лимфатических узлов у людей зрелого возраста в небольшом проценте случаев встречаются также узлы сегментированной формы (соответственно в 13 и 13,5% случаев). Частота обнаружения лимфатических узлов сегментированной формы возрастает к периоду пожилого и старческого возраста. У женщин такие лимфатические узлы встречаются несколько чаще. Например, в наружной подвздошной группе сегментированные лимфатические узлы обнаружены в 15% случаев у женщин и в 10,5% - у мужчин.

Асимметрии в распределении лимфатических узлов той или иной формы на противоположных сторонах таза не обнаружено. С другой стороны, прослеживается "некоторая связь между частотой обнаружения лимфатических узлов различной формы и типом телосложения. Так, частота обнаружения округлых лимфатических узлов в составе разных газовых групп варьирует у людей долихоморфного типа телосложения от 36 до 55,5% против 21-37% у людей брахиморфного типа телосложения. У последних наиболее часто встречаются овоидкые лимфатические узлы, а в наружной и общей подвздошной группах -узлы сегментированной формы (соответственно 22,5 и 23,5% случаев

против £4,5 и 13/а у шодей долихоморфного типа телосложения). По результатам исследования гистоструктуры сегментированные лимфатические узлы фактически являются слиянием нескольких мелких лимфатических узлов, окруженных соединительнотканной капсулой.

Результаты изучения анатомии и топографии лимфатических сосудов в полости газа служат основанием для вывода о том, что подобные сосуды идущие от матки, предстательной железы, мочевого пузыря а прямой кишки, наиболее часто направляются к внутренним подвздошным лимфатическим узлам. Частота обнаружения таких сосудов,идущих от предстательной железы, матки и прямой кишки, варьировала в пределах 82-90$ и лишь для мочевого пузыря составила бЗ/о. На этом основании можно заключить, что именно внутренние подвздошные лимфатические узлы занимают важное место на путях тока лимфы от названных органов газа.

В то же время, выявлена различная частота распределения выносящих лимфатических сосудов от органов газа среди подгрупп внутренних подвздошных лимфатических узлов. Так, от прямой кишки внеорганные лимфатические сосуды направляются преимущественно к околопрямокишечным (в 100$ случаев из числа обнаружения), нижнеягодичным лимфатическим узлам (в 85$ случаев) и к задней подгруппе внутренних подвздошных лимфатических узлов (в 74$ случаев). Выносящие лимфатические сосуды мочевого пузыря наиболее час-го направляются к верхнеягодичным лимфатическим узлам (90$ случаев) и к латеральной подгруппе гакже внутренних подвздошных лимфатических узлов (77$ случаев). Наконец, внеорганные лимфатические сосуды матки и предстательной железы следуют чаще всего к верхнеягодичным (95$ случаев), к запирательным и околопрямокишечным лимфатическим узлам (в 73$ случаев), а также к задней подгруппе лимфатических узлов внутренней подвздошной группы (в 88$

случаев). С наименьшей частотой (до 43% случаев) внеорганные лимфатические сосуды матки, предстательной железы, прямой кишки и мочевого пузыря впадают в лимфатические узлы передней и медиальной подгрупп внутренних подвздошных лимфатических узлов.

Однако, нами установлено, что внеорганные лимфатические сосуды могут заканчиваться, правда, с меньшей частотой и в лимфатических узлах других тазовых групп. В частности, внеорганные лимфатические сосуды матки, предстательной железы, мочевого пузыря и прямой кишки в 22-32% случаев подходят к наружным подвздошным лимфатическим узлам: от матки, предстательной железы и мочевого пузыря - 26-32% случаев - к общей подвздошной группе и, наконец, от прямой кишки, матки и предстательной железы в 19-26% случаев -группе крестцовых лимфатических узлов. При этом внеорганные лимфатические сосуда матки, предстательной железы, мочевого пузыря и прямой кишки подходят в 26-34% случаев к медиальной цепочке и, ре;.се,в 15-19% случаев - к задней цепочке наружных подвздошных лимфатических узлов. В тех, относительно редких случая;-: (¿5%'), когда внеорганные лимфатические сосуды указанных органов следуют к обидам подвздошным лимфатическим узлам, эти сосуды заканчиваются в их медиальной и задней подгруппах. Более того, в ряде случаев (23-27%) внеорганные лимфатические сосуды матки и предстательной железы направляются сразу в поясничные лимфатические узлы, формируя при этом коллатеральные пути тока лимфы в обход всех групп тазовых лимфатических узлов. Отсюда становятся понятны!,«1 результаты некоторых клинических наблюдений. Так, О.К.Иванова и Я.В.Бохман (19-36) выявили методом ренггенолшдп,ографии наличие первичных метастазов злокачественных клеток при раке матки в общих подвздошных лимфатических узлах, не обнаружив при этом • злокачественных клеток не только во внутренних, но и в наружных

подвздошных лимфатических узлах.

Следует отметить, что существует определенная зависимость между частотой впадения внеорганных лимфатических сосудов в те или иные группы тазовых лимфатических узлов и типом телосложения взрослых людей. В общем виде она проявляется в следующем. Выносящие лимфатические сосуды предстательной железы, матки и,особенно, прямой кишки и мочевого пузыря у людей брахиморфного типа телосложения впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы чаще (в 93$ случаев), чем у долихоморфного типа телосложения (в 6о/о случаев). Напротив, к остальным группам газовых лимфатических узлов лимфатические сосуды от названных органов направляются чаще у лиц,' имеющих долихоморфный тип телосложения. Например, выносящие лимфатические сосуды матки, предстательной железы и мочевого пузыря у людей долихоморфного типа телосложения в 37$ случаев следуют к общим подвздошным лимфатическим узлам, а у лиц бргшшорфного типа - в случаев. Вместе с том, половой диморфизм в характере распределения внеорганных лимфатических сосудов между основными группами тазовых лимфатических узлов не выронен. .;ожно отметить, лишь более частое выявление внеорганных лимфатических сосудов прямой кишки и мочевого пузыря у женщин, по сравнении с таковыми у мужчин.

Количество внеорганных лимфатических сосудов, направляющихся к различным группам лимфатических узлов газа, меняется с возрастом в одинаковой степени для мужчин и для женщин. Установлена оощая закономерность к нарастанию числа внеорганных лимфатических сосудов, начиная с периода коворождешюсгн и до старческого возраста. Среднее число внеорганных лимфатических сосудов прямой кишки и мочевого пузыря уже в 1-ом и 2-ом периодах детства статистически достоверно превышает аналогичный показатель у нозо-

- 26 -

рожденных и грудных детей. Выраженное увеличение количества выносящих лимфатических сосудов матки и предстательной железы, по сравнению с новорожденными и грудными детьми происходит также в подростковом периоде и юношеском возрасте. Сходная зависимость между количеством кровеносных сосудов и возрастом была обнаружена Л.П.Николаевым (1927), Д.Ф.Чеботаревым (1962) и В.Н.Никитиным (1963). île только абсолютное количество выносящих лимфатических сосудов, но и темпы их прироста имеют разную возрастную динамику для лимфатических сосудов прямой кишки и мочевого пузырй. Темпы прироста наиболее высоки между периодом новорожденносги и детским возрастом, после чего прирост числа внеорганных лимфатических со-судоз прямой кишки и мочевого пузыря постепенно замедляется к пожилому и старческому возрасту. Максимальные темпы прироста числа лимфатических сосудов, отходящих от матки и предстательной железы-, имеют место между детским и юношеским возрастом и остаются высокими на протяжении 1-го и 2-го периодов зрелого возраста.

Характеризуя лимфоносные пути в полости газа,нельзя не отметить, что в различные группы газовых лимфатических узлов впадают не только выносящие лимфатические сосуды от внутренних органов таза, но также и от расположенных ниже паховых лимфатических узлов. Так, выносящие лимфатические сосуды правых и левых паховых лимфатических узлов впадают в правые и левые наружные подвздошные лимфатические узлы (по 100% случаев), в общие подвздошные (30 и 35% случаев соответственно) и во внутренние подвздошные лимфати-ческте узлы (19 и 21$ случаев соответственно). В последних двух случаях выносящие лимфатические сосуды паховых лимфатических узлов формируют.коллатеральные пути тока лимфы в обход наружных подвздошных лимфатических узлов. Более того, имеются прямые лимфоносные пути, идущие от паховых лимфатических узлов к поясним-

ным лимфатическим узла/,!, выявленные нами как на правой, гак и на левой сторонах тела в 18 и 21% случаев соответственно.

Лимфатические сосуды, идущие от свободной нижней конечности, впадают не только в паховые лимфатические узлы (100% случаев), но и минуя их, направляясь к различным тазовым и даже к поясничным группам лимфатических узлов. Лимфатические сосуды идущие от правой и левой нижних конечностей, прерываются в правых и левых наружных подвздошных лимфатических узлах в 57 и 54% случаев соответственно, во внутренних подвздошных (в 34 и 38% случаев), в общих подвздошных (в 19 и 23% случаев соответственно) и, наконец, в поясничных лимфатических узлах (в 10% случаев).

Выносящие лимфатические сосуды паховых лимфатических узлов заканчиваются в 100% случаев в латеральной и медиальной, в 92% случаев - в задней и в 82% случаев - в передней цепочках наружной подвздошной группы. Лимфатические сосуды,идущие от свободной нижней конечности,чаще всего (в 57% случаев) закашиваются в лимфатических узлах латеральной подгруппы, реже (в 43% случаев) -в медиальной и еще реже (19% случаев) - в узлах передней подгруппы наружных подвздошных лимфатических узлов.

Лимфатические сосуды в пределах внутренней подвздошной группы имеют некоторые особенности, на которые мы обратили внимание. Во-первых, в наиболее постоянные подгруппы лимфатических узлов (верхнюю ягодичную, латеральную и заднюю, встречающихся в 81-91% случаев) направляются лимфатические сосуды от нижней ягодичной, запирагелыюй, медиальной, передней, околопрямокишечной подгрупп внутренней подвздошной группы. Во-вторых, именно от лимфатических узлов верхней ягодичной, латеральной и задней подгрупп внутренней подвздошной группы наиболее часто начинаются лимфатические сосуды следующие к об.щей подвздошной группе лимфагичес-

- 28 -

ких узлов. При этом характерно, что лимфатические сосуды, идущие от верхнеягодичных, латеральных и задних лимфатических узлов внутренней подвздошной группы, равно как и от узлов других подгрупп этой же группы впадают, как правило, в медиальную и заднюю цепочку общих подвздошных лимфатических узлов и крайне редко (в 12% случаев) в их переднюю цепочку.

От внутренних подвздошных лимфатических узлов выносящие лимфатические сосуды примерно с одинаковой частотой (80-90% случаев) направляются к наружным подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам. Такое направление лимфатических сосудов прослеживалось независимо от стороны тела, пола и типа телосложения. Однако, следует иметь в виду, что в 16-18% случаев у мужчин и в 17-19% случаев у женщин выносящие лимфатические сосуды внутренних подвздошных лимфатических узлов направляются непосредственно к поясничным лимфатическим узла/л, образуя таким образом, коллате-рали в обход других групп газовых лимфатических узлов.

Особого внимания заслуживает впервые установленный нами факт наличия перекрестных путей тока лимфы в полости газа. Эти пути сформированы как внеорганными лимфатическими сосудами отходящими от правой и левой половин соответствующих органов, гак и сосудами, направляющимися ог правых и левых тазовых лимфатических узлов к узлам противоположной стороны тела. Внеорганные перекрестные лимфатические сосуды матки, предстательной железы, мочевого пузыря и прямой кишки прерывались всегда во внутренних, либо в наружных подвздошных лимфатических узлах. Лимфатические сосуды от правой половины матки и предстательной железы следуют с меньшей частотой (в 30 и 27% случаев соответственно) - к левым общим подвздошным и несколько реже (в 27 и 23% случаев соответственно) - к левым поясничным лимфатическим узлам. И у мужчин,и у

женщин внеорганные перекрестные лимфатические сосуды от правой половины матки, предстательной железы, мочевого пузыря и прямой кишки в 1,5-2 раза чаще идут к лимфатическим узлам, расположенным на левой стороне таза, чем от левой половины этих органов к узлам противоположной стороны. Такой вариант следования лимфатических сосудов определен нами как левосторонний тип направления тока лимфы, который позволяет понять достаточно частое возникновение метастазов в левой половине таза при злокачественных опухолях матки (Иванова О.И.,Бохман Я.В.,1968; Вишневская Е.Е.,1978) и прямой кишки (Ибатулин И.А.,1975).

Расположение перекрестных лимфатических сосудов, выходящих из той или иной группы тазовых лимфатических узлов имеет несколько иной характер. В данном случае преобладают правосторонние перекрестные лимфатические сосуды, которые по сравнению с левосторонними в раза чаще следуют от лимфатических узлов левых внутренних, наружных и общих подвздошных групп к лимфатическим узлам, расположенным на правой стороне тела. Такой вариант расположения лимфатических сосудов определен нами как правосторонний тип направления тока лимфы. Перекрестные лимфатические сосуда внутренних и наружных подвздошных групп лимфатических узлов наиболее часто заканчиваются в контрлатеральных общих подвздошных лимфатических узлах (соответственно в 15 и 12$ случаев) и реже - в поясничных (соответственно в 5 и 3$ случаев). Перекрестные лимфатические сосуды, идущие от внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлов располагаются на передней поверхности крестца. Лимфатические сосуды отходящие от общих подвздошных лимфатических узлов заканчиваются в конгрлатеральных поясничных лимфатических узлах в 18$ случаев при правостороннем типе направления тока лимфы и в 14$ случаев - при левостороннем типе перекрестных

путей.

В 100$ случаев выносящие лимфатические сосуды лимфатических узлов латеральной цепочки наружной подвздошной группы заканчиваются в латеральных общих подвздошных лимфатических узлах своей стороны, а в четверти случаев - в задней, либо в передней цепочках общей подвздошной группы. На втором месте по частоте выявления выносящих лимфатических сосудов стоит медиальная подгруппа наружных подвздошных лимфатических узлов, от которой в 80$ случаев выносящие лимфатические сосуды впадают в одноименную цепочку общей подвздошной группы к в 52$ случаев - в его заднюю подгруппу. Значительно реже выявляются выносящие лимфатические сосуды, берущие начало от лимфатических узлов передней (в 57$ случаев), либо задней (в 62$ случаев) подгрупп наружной подвздошной группы, а также в поясничные лимфатические узлы.

Таким образом, можно предположить, что лимфатические узлы латеральной и медиальной подгрупп наружной подвздошной группы выполняют наибольшую функциональную нагрузку, по сравнению с узлами передней и задней его цепочек. Это подтверждается следующими фактами: во-первых, лимфатические узла латеральной и медиальной подгрупп наружной подвздошной группы являются наиболее постоянными и обнаружены нами в 87 и 92$ случаев; во-вторых, они являются самыми крупными. Их продольный размер варьирует от 3 мм до 16,8 мл (II,7±0,6).

Интересные особенности отмечены нами при анализе лимфатических сосудов наружных подвздошных лимфатических узлов. Число лимфатических сосудов, отходящих от наружных подвздошных лимфатических узлов и впадающих в общие подвздошные лимфатические узлы, увеличиваетвя в раннем периоде постнатального онтогенеза и к подростковому периоду уже существенно отличается от показа-

- 31 -

гелем характерных для новорожденных и грудных детей. В то же время заметное (статистически достоверное) увеличение количества выносящих лимфатических сосудов ог узлов наружной подвздошной группы, следующих к другим группам тазовых лимфатических узлов отмечено нами лишь к зрелому возрасту. Количество лимфатических сосудов, несущих лимфу от наружной подвздошной группы в крестцовые и поясничные лимфатические узлы увеличивается вплоть до зрелого возраста и продолжает интенсивно расти у пожилых людей (в 2-3 раза превышает показатели новорожденных и других детей).

Принимая лимфу по коллатеральным лимфатическим сосудам от органов таза, ог всех групп тазовых лимфатических узлов, ог паховых лимфатических узлов и свободной нижней конечности, общие подвздошные лимфатические узлы имеют абсолютно большие размеры и наибольшее число приносящих и выносящих лимфатических сосудов, по сравнению с таковыми других отдельно взятых групп газовых лимфатических узлов. Впадение выносящих лимфатических сосудов от крестцовых лимфатических узлов осуществляется в медиальную и заднюю цепочки общей подвоздошной группы. К медиальной и задней подгруппам лимфатических узлов общей подвздошной группы подходят чаще всего выносящие лимфатические сосуды, выходящие из лимфатических узлов внутренней подвздошной группы (в 90% случаев). Выносящие лимфатические сосуды ог наружных подвздошных лимфатических узлов направляются преимущественно в латеральные, медиальные и задние общие подвздошные лимфатические узлы. Передняя цепочка общих подвздошных лимфатических узлов значительно реже (в 20% случаев) принимает лимфатические сосуды от ниже расположенных тазовых лимфатических узлов.

Выносящие лимфатические сосуды,идущие ог общих подвздошных лимфатических узлов.следуют к поясничным лимфатическим узлам.

- 32 -

В 100$ случаев эти сосуды начинаются от лимфатических узлов латеральной и задней цепочек общей подзздошной группы, в 70$ случаев - от медиальной и лишь в 40$ случаев - от узлов передней цепочки общих подвздошных лимфатических узлов. Следует напомнить, что в одной трети случаев (на 45 препаратах из 135 исследованных) имело место огхождение лимфатических сосудов от лимфатических узлов общей подвздошной группы в направлении к крестцовой группе.

Выносящие лимфатические сосуды крестцовых лимфатических узлов в 100$ случаев следуют к общим подвздошным лимфатическим узлам и лишь'в 30$ - к поясничным лимфатическим узлам.

У новорожденных к грудных детей число приносящих лимфатических сосудов, направляющихся от органов и различных групп тазовых лимфатических узлов к общим подвздошным лимфатическим уздам, и на правой,и на левой сторонах таза составляет в среднем 15, а выносящих, следующих к поясничным лимфатическим узлам - 10. У пожилых и старых людей среднее количество приносящих лимфатических сосудов.подходящих к общим подвздошным лимфатическим узлам,увеличивается до 39-40, а выносящих, направляющихся к поясничным лимфатическим узлам до 24-25.

Частота выявления лимфатических сосудов, образующих в газу перекрестные пути тока лимфы,также характеризуется возрастными изменениями. Такие сосуды нами были обнаружены лишь начиная с группы подростков и юношей. Частота обнаружения перекрестных лимфатических сосудов, начиная с подросткового возраста и до старческого,увеличивается в два раза, и перекрестный тип расположения лимфатических сосудов характерен для людей обоего пола и любого типа телосложения. Следует также отметить, что гип расположения перекрестных лимфатических сосудов, левосторонний -для внеорганных сосудов и правосторонний - для межгрупповых •

- 33 -

лимфатических сосудов, сохраняется у людей начиная с подросткового и до старческого возраста.

Коллатеральные пути тока лимфы в полости таза также характеризуются возрастными изменениями. Такие сосуды были выявлены начиная с детского возраст, то есть раньше,чем перекрестные пути. Количество выявленных нами коллатеральных лимфатических сосудов постепенно нарастает в каждом последующем возрастном периоде вплоть до старческого возраста.

Следует также подчеркнуть отмеченную нами тенденцию к большему числу лимфатических сосудов в полости газа у женщин,в сравнении с мужчинами. Например, у женщин в зрелом возрасте количество приносящих лимфатических сосудов общих подвздошных лимфатических узлов, следующих от прямой кишки, колеблется от 7 до 20 (14,0+0,4), а у мужчин - от 6 до 20 (12,3±0,3). Эти различия являются статистически достоверными и подобная закономерность прослеживалась независимо от возраста и типа телосложения.

Одной из задач настоящей работы являлось сравнение результатов анатомического изучения лимфатических сосудов и узлов таза с Я - лимфографическим их исследованием на тех же трупах взрослых людей.

Среднее количество лимфатических узлов в составе всех тазовых групп, подсчитанное на рентгенолимфограммах всегда отличалась от числа узлов, выявленных при препарировании и было примерно в 1,5-2 раза ниже. Примечательно, что при введении рентге-ноконграстного вещества в лимфатические сосуды стопы не все лимфатические узлы в составе той или иной тазовой групп оказалась заполненными им.

При препарировании было обнаружено, что более мелкие лимфатические сосуды (диаметром менее 0,3 мм) не всегда содержали

- 34 -

рентгеноконтрастную массу, в отличив ог более крупных коллатеральных лимфатических сосудов. Очевидно, что "пропускающая способность" лимфатических сосудов недостаточна для прохождения рентгеноконграсгной массы с более низкой дисперсностью, которая в силу этого проходит преимущественно через коллатеральные лимфатические сосуды.

На полученных нами рентгенолимфограммах в области таза лимфатические узлы всегда отличались более крупными размерами.в сравнении с обнаруженными при анатомическом их препарировании. Более того, 'На рентгеновских снимках чаще встречались изображения лимфатических узлов сегментированной и лентовидной форм. Понятно, что на рентгенограммах контуры близко расположенных лимфатических узлов могут сливаться друг с другом. Кроме того, на рентгеновских снимках,выполненных в различных проекциях,лимфатические узлы, образующие передние и задние, либо медиальные и латеральные цепочки в каждой из тазовой групп также могут "накладываться" друг на друга. Поэтому на рентгенолимфограммах более часто встречаются лимфатические узлы сегментированной и лентовидной формы.

Лимфатические сосуды, соединяющие последовательно расположенные группы газовых лимфатических узлов,выявляются на рентгенограммах более постоянно, чем параллельный, коллатеральный и перекрестный .типы соединений. Вместе с тем)среднее число приносящих и выносящих лимфатических сосудов, подсчитанных на рентгенограммах на той или другой сторонах таза, как правило, в 5-10 раз меньше количества тех же сосудов, обнаруживаемых при препарировании. Подобные различия легко объяснимы с учетом полученных нами данных о вариабельности диаметра лимфатических сосудов.

- 35 -

Следует отметить, что перекрестные лимфатические сосуды нами обнаружены не только при анатомическом исследовании, но и при применении лимфорентгенографии по описанной нами методике, лота в последнем случае частота обнаружения и количество перекрестных лимфатических сосудов были ниже ,чем при анатомическом препарировании.

Таким образом, выявленные нами закономерности топографии лимфатических узлов таза и лимфатических сосудов расположенных в полости таза, их скелетотопии, взаимоотношений с рядом расположенными кровеносными сосудами у людей в постнатальном онтогенезе, расширяют и углубляют представления о путях оттока лимфы от различных тазовых органов и свободной нижней конечности. Нами получены новые данные о локальной топографии, количестве, рпзморах и формах лимфатических узлов таза у людей различного возраста, пола и типов телосложения. В юношеском и первом периода зрелого возраста имеется максимальное количество тазовых лимфатических узлов, тогда как у новорожденных и у людей старческого возраста число таких узлов минимальное. Размеры лимфатических узлов таза у ляде!; долихоморфного типа телосложения являются наименьшими по сравнению с людьми брахиморфного типа телосложения.

наиболее высокие темпы прироста числа лимфатических сосудов, выносящих лимфу от мочевого пузыря и прямой кишки отмечаются во всех периодах детского возраста. В детском возрасте число таких сосудов в ¿,0 и 1,5 раза соответственно больше,но сравнению с числом сосудов у новорожденных. Максимальный прирост количества лимфатических сосудов, отводящих лимфу от матки и предстательной железы имеют место от детского до юношеского возраста. В юношеском возрасте количество внеорганных лимфатических

- 36 -

сосудов матки и предстательной железы в 1,5 раза больше,чем у лиц детского возраста. Наряду с основными путями оттока лимфы нами впервые установлены окольные, коллатеральные пути оттока лимфы от прямой кишки, матки, предстательной железы и мочевого пузыря через регионарные узлы таза к поясничным лимфатическим узлам (в 100$ случаев). Нами также впервые выявлены перекрестные пути тока лимфы, обеспечивающие лимоотгок от органов правой половины таза к левым тазовым и поясничным лимфатическим узлам (в 65$ случаев) и от органов левой половины таза к тазовым и поясничным лимфатическим узлам противоположной стороны тела (в 41$ случаев).

Новые данные о лимфатических сосудах и узлах могут быть использованы в прикладной лимфологии. Кроме того, обнаружены количественные различия показателей, полученных методом препарирования и при лимфорентгенографии.проведенной после инъекции лимфатического русла рентгенконтрастнши масса!«, что следует учитывать при интерпретации лимфограмм в клинике.

ВЫВОДЫ

I. На протяжении посгнатального онтогенеза человека лимфатические узлы таза представлены постоянными и непостоянными группами. К первым относятся внутренние, наружные и общие подвздошные лимфатические узлы, а ко вторым - крестцовые, встречающиеся в 65$ случаев:

- внутренние подвздошные лимфатические узлы, исходя из их локальной топографии,следует подразделить на отдельные подгруппы: латеральную, выявленную в 91$ случаев, верхнюю ягодичную - в 81$, нижнюю ягодичную - в 76$ случаев; реже обнаруживаются передняя (выявленная в 45$ случаев) и задняя (в 43$) подгруппы;

- 37 -

- в группе наружных подвздошных лимфатических узлов медиальная подгруппа выявляется наиболее часто - в 92$ случаев, тогда как задняя подгруппа обнаруживается реже - в 61$ случаев;

- постоянной (в 100$ случаев) подгруппой среди общих подвздошных узлов являются латеральные узлы, в го время как передняя подгруппа встречается только в 61% случаев.

2. Скелетотопически по отношению к крестцовым и поясничным позвонкам, нижняя и верхняя границы различных групп лимфатических узлов таза у взрослых людей характеризуются следующими закономерностями:

- внутренние подвздошные лимфатические узлы проецируются ог верхней трети 3-го крестцового позвонка до верхней трети 5-го крестцового позвонка; наружные подвздошные - на протяжении 3-5-го крестцовых позвонков, общие подвздошные - от уровня межпозвоночного диска между 4 и 5 поясничными позвонками и до нижней трети ¿-го крестцового позвонка. Крестцовые лимфатические узлы проецируются от уровня 1 и 3 крестцового позвонка. У людей старческого возраста, по сравнению с первым периодом зрелого возраста как верхняя, так и нижняя границы всех групп лимфатических узлов газа чаще заметно смещены каудально по отношению к частям скелета

(в среднем на 2-3 см);

~ у женщин верхняя и нижняя границы проекции всех групп лимфатических узлов таза по отношению к частям скелета располагаются па 2-3 см ниже, чем у мужчин.

3. У людей различного возраста, пола и типа телосложения лимфатические узлы газа имеют характерные формы:

- от периода новорожденносги до юношеского возраста лимфатические узлы таза имеюг округлую и овоидную формы. Начиная с первого периода зрелого возраста обнаруживаются узлы сегментиро-

-Зеванной формы в наружной и общей подвздошной группах лимфатических узлов, тогда как узлы лентовидной формы характерны для второго периода зрелого возраста; в пожилом и старческом возрастах во внутренней подвздошной и крестцовой группах выявляются лимфатические узлы сегментированной формы; сегментированная и лентовидная формы лимфатических узлов таза чаще (18 и 14$ соответственно) обнаруживаются у людей брахиморфного типа телосложения, чем у людей долихоморфного типа телосложения (9 и 8$), независимо от пола, а у женщин эти формы лимфатических узлов встречаются чаще (15 и 13$), чем у мужчин (II и 10$).

4. В первом периоде зрелого возраста общее количество внутренних, наружных, общих подвздошных и крестцовых лимфатических узлов больше по сравнению с лицами остальных возрастных групп (начиная от новорожденного периода и до старческого возраста); количество правых внутренних, наружных и общих подвздошных лимфатических узлов больше (в 72$ случаев), чем число аналогичных групп узлов на левой стороне газа. У людей долихоморфного типа телосложения количество лимфатических узлов во всех рассматриваемых группах больше, чем у лиц брахиморфного типа телосложения:

- у людей старческого возраста,по сравнению с людьми первого периода зрелого возраста как верхняя, так и нижняя границы всех групп лимфатических узлов газа чаще смещоны каудально по отношению к частям скелета (в среднем на 2-3 см);

- у женщин верхняя и нижняя границы всех групп лимфатических узлов таза по отношению к частям скелета располагаются на 2-3 см ниже,чем у мужчин.

5. На протяжении постнатального онтогенеза, начиная с периода новорожденности и до старческого возраста наблюдается тенденция к увеличению размеров лимфатических узлов таза:

- у людей брахоморфного типа телосложения средние показатели размеров лимфатических узлов таза больше,чем у лиц долихоморфного типа;

- показатели размеров общих подвздошных лимфатических узлов заметно превалируют над размерами узлов наружной, внутренней подвздошной и крестцовой групп;

- размеры лимфатических узлов таза находятся в обратной зависимости от их количества.

6. Наиболее часто внеорганные лимфатические сосуды матки (93$ случаев), предстательной железы (100$), прямой кишки (100$) и мочевого пузыря (71$) впадают в лимфатические узлы внутренней подвздошной группы;

- у людей долихоморфного типа телосложения лимфатические сосуды матки, предстательной железы, мочевого пузыря и прямой кишки.следующие к внутренним подвздошным лимфатическим узлам, выявляются на 10$ реже, чем у лиц брахиморфного типа телосложения. В го же время, внеорганные лимфатические сосуды указанных органов газа у ладей долихоморфного типа телосложения впадают в узлы наружной, общей подвздошных и крестцовой групп на 8,5$ чаще, чем у людей брахиморфного типа телосложения.

7. Среднее количество лимфатических сосудов, отводящих лимфу от газовых органов, как и показатель индивидуальной их изменчивости.увеличивается с возрастом независимо от пола:

~ во все периоды детского возраста число внеорганных лимфатических сосудов мочевого пузыря и прямой кишки больше (в .¿,0 и 1,5 раза соответственно), по сравнению с числом сосудов у новорожденных;

- в юношеском и зрелом возрастах количество внеорганных лимфатических сосудов матки и предстательной железы в 1,5 раза

- 40 -

больше ,чем у лиц детского возраста.

8. Выносящие лимфатические сосуды внутренних подвздошных лимфатических узлов в 89$ случаев впадают в общие подвздошные, в 87$ - в наружные подвздошные, а в 48$ - в крестцовые лимфатические узлы, однако, в 17$ случаев они непосредственно достигают поясничных узлов;

- выносящие лимфатические сосуды наружных подвздошных лимфатических узлов в 100$ случаев заканчиваются в общих подвздошных, в 66$ - во внутренних подвздошных, в 35$ - в крестцовых лимфатических узлах, а в 28$ случаев - впадают непосредственно

в поясничные узлы, минуя узлы регионарных групп;

- выносящие лимфатические сосуды общих подвздошных лимфатических узлов в 100$ случаев непосредственно достигают поясничных, а в 30$ случаев они следуют к крестцовым лимфатическим узла/л;

- выносящие лимфатические сосуды крестцовых лимфатических узлов в 10С$ случаев направляются к общим подвздошным лимфатическим, узлам, а в 30/Ö непосредственно достигают поясничных узлов.

9. В полости таза имеются коллатеральные пути оттока лим(1ы, к которым относятся лимфатические сосуды, направляющиеся от органов и от отдельных групп тазовых лимфатических узлов непосредственно к поясничным лимфатическим узлам,в обход вышерасположенных внутренних, наружных и общих подвздошных лимфатических узлов, что имеет определенное прикладное значение:

- внеорганные лимфатические сосуды .матки в виде коллатеральных путей обнаруживаются в 88$ случаев, предстательной железы - в 82$, мочевого пузыря - в 5С$ и прямой кишки - в 42$ случаев;

- коллатеральные лимфатические сосуды на 10$ чаще ветре-

- 41 -

чаются па левой стороне таза, чем с правой;

- коллатеральные лимфатические сосуды, направляющиеся от

газозпх органов к поясничным лимфатически;.! узлам, наиболее часто (в 63/ случаев) обнаруживаются у люде": брахиморфного типа телосложения, чем у лиц долихоморфного типа (в 46,ь случаев).

10. Лян газа, газовых органов характерно наличие перекрестных путем оттока лимфы, идущие от правой стороны таза на левую и с левой стороны на правую, что следует учитывать при лимфо-графаи;

- перекрестные внеорганные лимфатические сосуды матки выявляются в 37$ случаев, предстательной железы - в 76$, они реже

обнаруживаются для прямой кишки - в 3О/о и мочевого пузыря - в ;

- внеоргашше лимфатические сосуды, образующие перекрестные пути оттока лимфы тазовых органов более часто (в 65$ случаев) следует от органов правой половины таза к левым тазовым

и пояспичннм лимфатическим узлам, чом в противоположном направлении (в 41$ случаев);

- перекрестные выносящие лимфатические сосуды групп всех газовых лимфатических узлов в два раза чаще следуют с левой стороны таза па правую сторону, чем с правой стороны на левую;

- у, ладей пожилого и старческого возраста перекрестные лимфатические сосуды выявляются чаще (на 10$), чем у людей зрелого возраста, а ташке чаще (на 20$) чем у подростков и юношей.

11. При ревтгенолимфографическом исследовании внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы выявляются в два раза реже, чем при анатомическом препарировании:

- при ренггенолимфографическом методе исследования показатели количества обнаруженных лимфатических узлов газа оказываются

- 42 -

меньше в 1,5-2,0 раза, а число приносящих и выносящих лимфатических сосудов тазовых лимфатических узлов в 5-10 раз, по сравнению с данными, выявленными при анатомическом препарировании.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анатомия выносящих лимфатических сосудов поверхностных и глубоких паховых лимфатических узлов //УП Украинская респ. конф. анаг., гистол. и эмбр., посвященная памяти В.П.Воробьева.-Харьков, 1976. - С.120.

2. Пути возможного оттока лимфы от нижней конечности /^Кровообращение в условиях высокогорной и экспериментальной гипоксии. - Душанбе, 1978. - С.256-257.

3. Коллатеральные лимфатические сосуда тазовых, поясничных лимфатических узлов и их значение при лимфографических исследованиях. УП Всесоюз. симпоз. по клинической ангиологии. - М., 1980. - С.18-19 (соавт. Э.И.Борзяк).

4. Лимфографическоо и анатомическое исследование забрю-шинных лимфатических узлов. 1-ый Всесоюз. съезд АГЭ. - Оренбург, 1982. - С.19 (соавт. Э.И.Борзяк).

5. Лимфографическое и анатомическое исследование -забрюшип-ных лимфатических узлов. 1-ый съезд морфюлогов Таджикистана. -Душанбе, 1985. - С.44 (соавт. Э.И.Борзяк, Ч.Ы.Ходжагельдыев).

6. Анатомия и топография запирагельных лимфатических узлов у взрослого человека. Ш-й Всесоюз. симпоз. - Таллинн, 1985. -

С.222.

7. Анатомия и топография лимфатических сосудов и узлов дорсальной стенки брюшной полости и газа человека и обезьяны. X Всесоюз.съезд АГЭ. - Винница, 1986. - С.52 (соавт.Э.И.Борзяк,

- 43 -

Т.А.Кафиева, В.А.Кудряшова, Ч.М.Ходжагельдыев).

0. Анатомия и топография общих подвздошных лимфатических узлов у людей второго периода зрелого возраста ]/ Клиническая димфология. - Ы., 1986. - С.160-162.

9. Анатомия и топография общих подвздошных лимфатических узлов у людей 1-го периода зрелого возраста. Архив АГЭ. - 1937, хеш, 7, - С.33-37.

10. Рептгенанатомическое исследование паховых, тазовых и поясничных лимфатических узлов. Вопросы онкологии. - Л., 1988, ХХХ1У, 10. - C.I205-I2I9 (соавт. Э.И.Борзяк, Г.В.Макарова, 10.;.1.Акопян).

11. Индивидуальные и половые особенности общих подвздошных лимфатических узлов у людей пожилого возраста. Архив АГЭ.-

1933, лСУ, 9. - С.53-58.

12. Анатомия выносящих лимфатических сосудов предстательной железы у взрослых мужчин // Морфогенез, морфология и роль клеток, тканей, органов и систем органов в процессах адаптации (Часть П). - Иркутск: ИГЫИ, 1937. - С.69-70 (соазг. Э.И.Борзяк, В.Г.ж'отадов).

13. Варианты формирования грудного протока у человека.

2-ой Всероссийский съезд АГЭ. - .;л., 1933. - С.15-16 (соавт. Э.И.Борзяк).

14. Варианты анатомии лимфатических сосудов, соединяющих оощне подвздошные и поясничные лимфатические узлы //Проблемы лимфологии. - Новосибирск, 1987. - С.10 (соавт. Э.И.Борзяк).

15. Возрастная характеристика анатомии и топографии общих подвздошных лимфатических узлов у взрослого человека //Морфогенез органов и тканей. - Симферополь, 1987. - Т.112. - С.72-76.

16. Вопросы симметрии подколенных, газовых и поясничных

- 44 -

лимфатических узлов как органов им/лунной системы // Морфогенез и развитие органов иммунной системы. - Москва, Пермь, 1988. -С.9-10 (соавг. Э.И.Борзяк, В.Г.Могалов).

17. Анатомо-гопографические отношения лимфатических узлов таза с окружающими тканями // Управление морфогенезом тканей и органов в процессе адаптации (Часть I). - Иркутск, 1989. -■

С.138-139.

18. Анатомия выносящих лимфатических сосудов предстательной . железы у взрослого мужчины /'Органные особенности морфогенеза и реактивности тканевых структур в норме и патологии. - Симферополь, 1989. - С.156-157.

19. Взаимодействие газовых лимфатических узлов с окружающими тканями /'Проблемы гисгофизиологии соединительной ткани. -Новосибирск, 1989. - С.198-200.

20. Взаимоотношения забрюшинных лимфатических узлов с кровеносными сосудами /'Актуальные вопросы морфологии человека. -Черновцы, 1990. - С.38 (соавт. Э.И.Борзяк).

21. Анатомия и топография наружных подвздошных лимфатических узлов у взрослого человека. Архив АГЭ. - 1991. - Т.101, вып. 7, - С.50-57.

22. Индивидуальные особенности анатомии тазовых лимфатических узлов и сосудов у человека /'Влияние антропогешшх факторов на лимфогенез и структурные преобразования органов. -Астрахань, 1991. - С.172.

23. Пути возможного распространения инфекции и метасгази-рования раковых клеток от нижних конечностей и органов таза у человека в постнатальном онтогенезе // Вопросы клинической и экспериментальной урологии, нефрологии, андрологии. - Днепропетровск, 1991. - С.164-165 (соавг. Э.И.Борзяк, М.У.Паршин).

- 45 -

24. Анатомическая характеристика приносящих и выносящих лимфатических сосудов тазовых и поясничных лимфатических узлов // XI съезд апаг., гисгол. и амбр. - Полтава, 1352. - С.32 (соавт. З.л.Ъорзяк).

25. Прикладные аспекты анатомии внутренних подвздошных лимфатических узлов у взрослого человека. Морфология (АГЭ). -1992. - Т.103, вып.7-8. - С.125-135.

20. Скелеютопия тазовых лимфатических узлов у взрослых людей. Морфология. - 1006. - Т.109, & 2. - 0.106.

27. Сравнительная характеристика газовых лимфатических сосудов при анатомических и лимфографических методах исследования /'Актуальные вопросы антропологии. - СПб, 1996. - С.60 (соавт. В.Ф.Вдовин).

Возрастные особенности внеоргапгшх лимфатических сосудов в полости малого таза // Структурные преобразования органов и тканой на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. - Астрахань, 1996. - С.214.

29. Асимметрия и симметрия количества газовых лимфатических узлов у взрослого человека ¡/ Компенсаторно-приспособительные механизмы внутренних органов и головного мозга в норме, патологии и эксперименте. - Тюмень, 1996. - С.85-36.

30. Варианты внеоргашшх лимфососудисгых связей с различными группами тазовых лимфатических узлов // Компенсаторно-приспособительные механизмы внутренних органов и головного мозга в норме, патологии и эксперименте. - Тюмень, 1У96. -

С.69-70.