Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Возрастные изменения лимфатического русла внутренних женских половых органов

„ ..- - Г. ц

2 2 АПР 1996

На правах рукописи УДК 611.42-611.66

РЕВАЗОВ Сослан Георгиевич

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО РУСЛА ВНУТРЕННИХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.00.02 — анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена на кафедре нормальной анатомии (лав.— заслуженный деятель науки РФ, д. м. н., профессор И. И. Новиков) Российского государственного медицинского университета и кафедре нормальной анатомии (зав.— д. м. п., профессор М. Д. Гацалов) Северо-Осетпнской государственной .медицинской академии.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: заслуженный деятельно науки РФ, доктор

медицинских наук, профессор И. И. Новиков, доктор медицинских наук, профессор М. Д. Гацалов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: заслуженный деятель науки РФ, члеи-корр.

РАЕН, доктор медицинских наук, профессор 10. Е. Вырепков

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. П. Козлов доктор медицинских наук, профессор Л. Е. Этннген

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московский государственный медицинский стоматологический институт

Защита диссертации состоится « » 199С года

в часов на заседании специализированного совета Д.084.14.04 при

Российском государственном медицинском университете по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан « » 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. Н. ТИХСШИРОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Современное представление о лимфатической системе, архитектонике, возрастных особенностях строения капиллярных сетей н сплетении лимфатических сосудов, закономерностях перестройки структурных элементов лимфатического русла в различные возрастные периоды возможны только с позиций функциональной анатомии. Знание лимфатической системы с этой точки зрения в последние годы приобрело исключительно большое значение для понимания жизнедеятельности здорового организма и широкого использования лимфатических путей для воздействия на патологический процесс при многих болезнях.

Развитие и формирование репродуктивной системы женского организма включают несколько периодов, каждый из которых характеризуется определенными функциональными и морфологическими особенностями. В конечном итоге, основной биологической функцией при достижении зрелого возраста является процесс воспроизводства. Это основной, по сути дела определяющий период жизни женщины. Вместе с тем, совершенно очевидно, что многие, не только гинекологические, но п экстра-генитальные нарушения, перенесенные в период полового созревания, оказывают неблагоприятное вляпние на формирование, становление и физиологию внутренних женских половых органов. Другой важнейший период в жизни женщины—климактерический. В это время на фоне общих возрастных изменений в организме доминируют инволюционные процессы в яичниках, матке н маточных трубах, характеризующиеся прекращением генеративной и менструальной функции.

Исходя из вышеизложенного, знания детального строения всех звеньев сосудистого русла внутренних женщпх половых органов, включая сведения об архитектонике и возрастных изменениях сетей лимфатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов, представляют не только теоретический интерес, но и имеют определенное прикладное значение для клиники. Увеличение хирургической активности на органах женского малого таза, в связи с успехами диагностики их заболеваний и лечения, требует точных данных о закономерностях формирования и особенностях строения путей поэтапного оттока лимфы. Эти задачи приобретают важное практическое значение и в связи с требованиями гинекологии детского возраста и гериарт-рнческой гинекологии-

Актуальность изучения лимфатического русла внутренних женских половых органов, помимо общебиологического интере-

са, продиктована необходимостью решения множества сложных задач практической лимфологни, так как применение различных методов воздействия на патологический процесс через лимфатические пути приобрело в клинике довольно широкое распространение (Ю. М. Левин, 1986; Ю. Е. Вырснков, 1991; Джу-мабаев Э. С. и соавт., 1993).

Приоритет и основная роль в изучении лимфатического русла внутренних женских половых органов принадлежит отечественным ученым (П. С. Фридолин, 1872; Г. В. Мержеевскнй, 1880; Л. И. Коробкова, 1949; Р. А. Курбская, 1949; А. П. Цвет-кова, 1952; И. С- Кудрин, 1953; Е. Н. Оленева, 1955; Е. В. Рождественский, 1955, 1971; Л. В. Чернышенко, 1957; М. Д. Гаца-лов, 1958—1965; Л. Е. Этинген, 1958—1965; Т. С. Королева, 1961; А. В. Краев и Л. Е. Этинген, 1961; М. Усманов, 1966; Е. В. Антипова, 1967; В К-. Винницкая, 1974 и др.)- Однако, планомерного исследования возрастной перестройки сетей лимфатических капилляров и сплетении лимфатических сосудов указанных органов не было предметом специального изучения. Не раскрыты особенности динамики изменений лимфатического русла в связи с циклично протекающими процессами в органах женской половой сферы.

Недостаточно изученными остаются возрастные особенности лимфокагшллярных сетей, закономерности формирования лимфатических сосудов в различных морфо-функциональных частях и слоях матки, яичников, маточных труб п влагалища. Нет подробного описания анатомо-топографических взаимоотношений звеньев лимфатического русла и ннтраорганных артерий и вен, не показана зависимость архитектоники лимфоканилляр-ных сетей и сплетений лимфатических сосудов от особенностей гемоангиоархитектоники вышеуказанных органов. Данные литературы о характере связен между лимфатическими руслами внутренних женских половых органов, мочевого пузыря и прямой кншки также недостаточны и противоречивы. Указанные пробелы в анатомии лимфатического русла органов малого таза женщин различного возраста определили направление нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Настоящее исследование посвящено изучению анатомии и топографии звзиьев лимфатического русла внутренних женских половых органов в возрастные периоды.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать динамику структурных изменении лимфатического русла матки, ничпнков, маточных труб, влагалища, а также связочного аппарата внутренних женских половых ор-

ганов в различные возрастные периоды прс- и постнаталыюго онтогенеза.

2. Выявить локальные и региональные особенности архитектоники сетей лимфатических капилляров и сплетении лимфатических. сосудов н их морфо-функцпональную зависимость от возрастных изменении окружающих тканей и структур в разных слоях и частях вышеуказанных органов.

3. Изучить особенности анатомии и топографии лимфатических сосудов с целыо определения путей преимущественного транспорта лимфы от различных органов и отдельных их частей.

4. Показать взаимозависимость между строением звеньев лимфатического русла и кровеносными сосудами исследуемых органов-

5. Провести количественный анализ преобразовании лимфатического звена микроциркуляторного русла внутренних женских половых органов па различных этапах онтогенеза.

6. Оцепить динамику изменении строения лимфатического русла исследуемых органов в разные фазы менструального 11 оварпалыюго циклов.

7. Изучить зависимость строения сетей лимфатических капилляров. и сосудистых сплетении от перенесенных родов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые предпринято комплексное изучение возрастных преобразований лимфатических русел яичников, матки, маточных труб и влагалища на протяжении ире- и постнатальпого онтогенеза в связи с нх мор-фо-фупкциопальным состоянием. Представлены новые данные о закономерностях формирования инициальных лимфатических сосудов и уточнены направления преимущественного оттока лимфы от указанных органов и их частей к основным группам регионарных лимфатических узлов. Впервые доказана взаимосвязь архитектоники звеньев лимфатического русла (капилляров, посткапилляров, лпмфапгиопов, лимфатических сосудов) и типов кровоснабжения органов. Оценка возрастной динамики перестройки лимфатического русла внутренних женских половых органов впервые проведена па основе данных морфометрнн.

Впервые изучены изменения, развивающиеся в л им (¡50 капиллярных сетях матки и яичников па протяжении последователь-пых фаз менструального и оварпалыюго циклов. Обнаружено, что время наступления и степень редукции звеньев лимфатического русла внутренних женских половых органов индивидуально варьирует и не всегда соответствует календарному возрасту женщин. Доказано, что признаки возрастной инволюции

лимфатических капилляров и сосудов раньше выявляются в органах нерожавших женщин.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ 'ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные данные об особенностях строения и возрастных изменениях лимфатических капилляров и сосудов внутренних женских половых органов расширяют и углубляют представления о функциональной морфологии лимфатической системы. Их целесообразно использовать как анатомическую основу расшифровки патогенеза заболевании, а также для разработки рациональных лечебно-профилактических мероприятий. Результаты исследования будут полезны в практической деятельности врачей-гинекологов и онкологов, что приобретает важное соцналыю-медицииское значение. Полученные данные позволят по-иоЕюму подойти к решению задач, снизанных со становлением п коррекцией функций внутренних женских половых органов и тактики их лечения.

Выявленные закономерности формирования сплетениислим-фатических сосудов, отводящих лимфу от определенных областей, важны для клиницистов в разработке новых способов диагностики н целенаправленной лимфографпи, а также проведения анатомически обоснованной эпдолнмфатичсской и лимфотроп-пой терапии.

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах нормальной анатомии, топографической анатомии с курсом оперативной хирургии, акушерства и гинекологии, факультетской хирургии с курсами онкологии п урологи Севбро-Осетнской государственной медицинской Академии, кафедре возрастной морфологии и физиологии спорта Северо-Осетинского государственного университета и кафедре нормальной н патологической анатомии Кабардино-Балкарского государственного университета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ ПА ЗАЩИТУ.

1. Общая архитектоника звеньев лиммфатического русла внутренних женских половых органов находится в тесной взаимосвязи с типами их кровоснабжения (магистральным, рассыпным или смешанным).

2. Возрастные изменения звеньев лимфатического русла внутренних женских половых органов, включая и сроки наступления их инволюции, индивидуально варьируют в широких пределах и не всегда соответствуют календарному возрасту женщин.

3. Зоны формирования крупных лимфатических сосудов совпадают по площади с областями кровоснабжения соответствующих артерий п формирования притоков сопутствующих им вен.

Между последними и лимфатическими сосудами существует морфофункциональиан координация.

4. 13 общем бассейне лнмфокапнллярпого русла внутренних женских половых органов определяется пять сегментов направленного оттока лимф).! к регионарным лимфатическим узлам.

5. Сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов внутренних половых органов у нерожавших женщин относительно раньше подвергаются процессам возрастной инволюции.

6. Связи лимфокаииллярных сетей и сплетении лимфатических сосудов органов малого таза создают не только условия для регулирования тока лимфы, по и являются путями распространения патологического процесса от очага первичной локализации.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных сессиях сотрудников Северо-Осетппского государственного медицинского института (1985—1993 гг.), па Бессоюзной научной конференции «Функциональная морфология лимфатических узлов и других органов иммунной системы и их роль в иммунных процессах» (Москва, 1983), па IV региональной конференции молодых ученых Северного Кавказа «Механизмы интеграции биологических систем» (Орджоникидзе, 1986), па межвузовской научной конференции «Морфология сердечно-сосудистом и нервной систем в норме, патологии и эксперименте» (Ростов-на-Дону, 1986), па XI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Москва, 1988), на межвузовской научной конференции «Морфология сердечно-сосудистой системы» (Махачкала, 1992), па 5-й Юбилейной научной конференции Северо-Осетпнекого государственного медицинского института, посвященной 55-летпю СОГМИ, па Всероссийском конференции, посвященной памяти профессора П. Ф- Степанова (Смоленск, 1991). Основные положения диссертации отражены в 20 статьях, опубликованных в материалах съездов и конференции Всесоюзного и Республиканского значения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена па 315 страницах п содержит 70 рисунков, 26 графиков и таблиц. Рукопись состоит из введения, обзора данных литературы, материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов п указателя литературы, в который входит 632 источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Возрастные изменения лимфатического русла внутренних женских половых органов исследованы па 596 органах, взятых от трупов женского иола разного возраста. Исследуемый материал распределялся на группы согласно возрастной периодизации, рекомендованной симпозиумом АПН (1965) (Табл.).

Основным методом исследования нами была избрана традиционная анатомическая методика заполнения сосудистого русла цветоконтрастнымп массами. Интерстицпальные инъекции лимфатического русла мы производили с помощью 1—5 мл шприцов и тонких стальных игл. Для инъекции поверхностных лимфатических капилляров и лимфатических сосудов серозных оболочек памп широко использовались н стеклянные канюли.

Распределение материала по возрастным периодам

Возрастные периоды сз Р га I , 1 с _ ! И сз 2 труба - К к Влагалище о с-V о Ш

1. Плоды п новорожденные (до 10 дм.) 12 19 27 20 68

2. Грудной возраст (11дм.—12 мес.) 6 11 18 5 40

3. Раннее детство (1—3 года) 5 10 10 С 37

4. Первое детство (4—7 лет) 5 8 8 5 26

5. Второе детство (8—11 лет) 3 5 0 3 17

С. Подростковый возраст (13—10 лет) 10 15 10 7 42

7. Юношеский возраст (10--20 лет) 10 15 13 5 43

8. Зрелый возраст, 1 период (21—35 лет) 21 28 25 11 85

9. Зрелый возраст, 2 период (36—55 лет) 24 20 29 13 92

10. Пожилой возраст (50—73 лет) 27 21 21 16 80

11. Старческий возраст (75—90 лет) 19 15 16 11 61

ИТОГО: 142 173 189 92 596

Для выявления лимфатического русла использовали синюю массу Герота. В вены вводили стронциевую желтую краску или свинцовые белила, а в артерии красный кадмий. Сначала инъ-екцировалось лимфатическое русло, потом заполнялись вены и

артерии. После обезвоживания препараты просветлялись в .метиловом эфире салициловой кислоты и заключались в полистирол. Помимо этого применяли окраску целлоидиновых и замороженных срезов гематокенлип-эозшюм и по вап-Гизону. Для получения достоверных количественных показателей плотности лимфатического русла был также испочьзоваи метод стереометрического точечного счета (Г. Г- Лвтапдплов, 1973).

Просветленные препараты и окрашенные гистологические срезы изучали под .микроскопами «Л1БС-1» и МВР-1Л» в проходящем и падающем свете. Измерения звеньев сосудистого русла проводили с помощью окулярной лннейкн и вычисляли но переводной таблице. Исследуемые препараты фотографировали с помощью мнкрофотоустановки «ФД1И-3» и фотоаппарата «Зе-ппт-ЗМ» па фотопленку «Мпкрат-ЗОО.» через специально изготовленные для этой цели фотонасадки. Часть препаратов зарисовали.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Возрастная перестройка лимфатического русла внутренних женских половых органов, в которой мы выделяем периоды становления, стабилизации и инволюции, характеризуется индивидуальными признаками, которые не всегда соответствуют календарному возрасту женщин.

Ни в одном другом органе женской половой сферы изменения лимфатического русла, на протяжении жизни, не протекают столь разнообразно, как в яичнике. Это определяется многими причинами, главными из которых, по-видимому, являются наследственные факторы, условия внутриутробного развития, до-пошенность при рождении, время наступления и регулярность менструального цикла, условия жизни и перенесенные роды.

Мы подразделяем лимфатическое русло яичника па три, тесно взаимосвязанные между собой, сети лимфатических капилляров белочной оболочки, коркового и мозгового вещества органа. Лимфатические капилляры проникают в белочную оболочку из коркового слоя и у новорожденных не образуют замкнутых петель.

В раннем детстве количество капилляров на поверхности яичника увеличивается. Одновременно на капиллярах появляются многочисленные боковые выпячивания, которые, при уже оформленной белочной оболочке, замыкаются па периферии яичника в виде нежной, субэшггелиальной сети. В этом наши данные расходятся с результатами исследования II. В. Добро-сердова (1950), который отрицал наличие лимфокапиллярного русла па поверхности органа.

Лимфатическое русло белочной оболочки представлено толь-

ко лимфатическими капиллярами. В детском возрасте они увеличиваются в калибре и соединяются с лпмфокаипллярним руслом подлежащих генеративных структур коркового вещества. В подростковом возрасте толщина белочной оболочки увеличивается, однако, по мерс приближения растущих фолликулов к поверхности яичника, оно истончается. В результате этого адекватные изменения происходят в ее лимфокаинллярпом русле-Последнее представлено па этой стадии онтогенеза 2—3 плоскостными сетями. В области предстоящего разрыва они прилегают друг к другу наиболее плотно п характеризуются, из-за растяжения белочной оболочки, продвигающимся фолликулом, крупными петлями.

В юношеском и первом периоде зрелого возраста, в связи с непрерывным созреванием, овуляцией фолликулов и инволюцией желтых тел, толщина белочной оболочки не бывает одинаковой. Лимфатические капилляры образуют в пей многослойные плоскостные сети с полиморфными петлями различной величины и ориентации. Отдельные капилляры проникают иод острыми углами в корковое вещество и являются, ввиду отсутствия здесь лимфатических сосудов, единственными путями оттока лимфы.

В зрелом возрасте белочная оболочка достигает наибольшей толщины. Па месте рубца, образовавшегося после прорыва гра-афова пузырька, лимфатические капилляры больше не восстанавливаются, в связи с чем относительная емкость лимфатического русла начинает прогрессивно уменьшаться. На ранее гладкой поверхности яичников появляются неровности и участки бугристости. Этот процесс протекает со значительными индивидуальными колебаниями не только для женщин одного возраста, по и нередко для яичников разных сторон.

Во втором периоде зрелого возраста значительное количество петель лп.мфокаппллярной сети полностью размыкается, а сохранившиеся увеличиваются в размерах и приобретают самые неожиданные очертания. Контуры оставшихся лимфатических капилляров деформированы, у них наблюдаются неодинаковой длины остроконечные отростки, которые, по-видимому, являются капиллярами, находящимися в различной стации облитерации. В пожилом возрасте ранее бугристая поверхность яичника, вследствие тотальной инволюции фолликулов и сгромаль-пых элементов, сглаживается. Лпмфокапиллярное русло белочной оболочки подвергается дезорганизации, хотя единичные, беспорядочно расположенные капилляры встречаются па отдельных препаратах п в более поздние периоды онтогенеза. В старости сеть лимфатических капилляров белочной оболочки яичника

полностью редуцируется.

У плодов, новорожденных и грудных детей лпмфокапилляр-ное русло коркового слоя янчннка представлено тонкими капиллярами, прорастающими из мозгового вещества. После рождения, в результате слияния появляющихся на их стенках выростов, они объединяются в лпмфокапиллярпые сети с трехмерно ориентированными петлями. В раннем детстве за счет увеличения порядковых ветвей артерии и анастомозов впутрикортнкаль-ных вен кровоснабжение органа усиливается. Слепые выпячивания лимфатических капилляров, соединяясь между собой, образуют новые петли, размеры которых уменьшаются в направлении к мозговому веществу.

В периодах первого и второго детства лимфатические капилляры, проходящие между фолликулами в различных направлениях, образуют пространственные сети с петлями полигональной формы. Емкость лимфатического русла в это время увеличивается, о чем свидетельствует не только высокая плотность капилляров и увеличение их калибра, но п формирование на границе с мозговым веществом лимфатических сосудов начальных порядков- Отмечено также резкое расширение лимфатических капилляров, залегающих вокруг наиболее зрелых фолликулов, а также по ходу артерии н вен. В подростковом возрасте строма яичника подвергается циклическими изменениями, связанными с периодическими овуляциями. Звенья лимфатического русла характеризуются на этом этапе онтогенеза значительным полиморфизмом. В лимфокагшллярнон сети резко возрастает количество слепо оканчивающихся выростов. Это увеличение мы, как и Л. Б. Чернышенко (1957), связываем с вступлением яичников в период наивысшей функциональной активности. В зрелом возрасте лимфатические капилляры равномерно пронизывают всю толщу коркового вещества и ориентированы в трех взаимоперпендикулярных направлениях. Калибр капилляров характеризуется относительным постоянством, однако, у нерожавших женщин он меньше. Локальные особенности лпмфокапил-лярной сети разнообразны и связаны с процессом роста пли атрезий фолликулов, овуляцией и последовательными стадиями превращений желтого тела.

Вначале нримордиальные фолликулы непосредственно не окружены лимфатическими капиллярами. В дальнейшем, по мере их развития и роста, количество лимфатических капилляров вокруг них нарастает, что приводит к образованию в наружной их оболочке поверхностной лнмфокапиллярной сети. С преобразованием фолликула в граафов пузырек, лимфатические капилляры прорастают и во внутрь фолликула, формируя в нем глу-

бокую капиллярную сеть. Обе лимфокаиплляриыс сети вступают в тесные микро-топографические отношения с кровеносными сосудами и капиллярами, причем последние, располагаются но отношению к фолликулярному эпителию более интимно. Выраженным лимфокаппллярпым руслом обладают яйцевые фолликулы, находящиеся в стадии атрезин. Лимфатические и кровеносные капилляры переплетаются вокруг них настольк) тесно, что определить, какие из них располагаются более поверхностно, невозможно. По мере атрезин фолликулов, окружающие и:х звенья сосудистого русла также редуцируются н в фиброзных телах уже не определяются.

Лимфатическое русло желтого тела претерпевает сложные превращения, проходящие параллельно с его ростом и обратным развитием. Вначале лимфатические п кровеносные капилляры концентрируются только по периферии желтого тела,— в соединительнотканной оболочке- Отсюда, в образовавшейся после прорыва фолликула кровяной сгусток, прорастают прослойки соединительной ткани, по ходу которых внутрь желтого тела проникают радпальпо ориентированные лимфатические капилляры. В центре желтого тела они впадают в выделяющийся своими крупными размерами лимфатический синус. Указанные капилляры соединяются между собой довольно значительным числом тангенциально расположенных анастомозов. В результате отток лимфы из желтого тела осуществляется по двум основным направлениям: к его поверхности и г. центральный синус. Полученные нами данные полностью подтверждают результаты исследований Л. Б. Черпышеико (1957) и Л. Е. Этингепа (1967). По мере пнволюцпп желтого тела, все звенья его сосудистого русла редуцируются н в пунктах локализации беловатых тел не выявляются.

Во втором периоде зрелого возраста кровоснабжение коркового вещества снижается. Одновременно калибр и количество лимфатических капилляров па протяжении указанного периода неуклонно уменьшаются. Контуры большинства из них изменяются из-за наличия варикозных расширений и выпячиваний самой неожиданной формы. В старости здесь сохраняются лишь единичные деформированные капилляры, которые не связаны между собой общей архитектоникой.

Лимфатическое русло мозгового вещества яичника закладывается ранее вс/его. У плодов оно представлено только лимфатическими капиллярами, образующими первичную сеть с относительно мелкими петлями, ориентированными по ходу соедп-пптельнотканпых пучков и кровеносных сосудов. После рождения, за счет слияния и канализации появляющихся па капил-

лярах слепоокапчпвающихся выростов, количество их возрастает, в результате чего архитектоника лпмфокаппллярного русла усложняется. Об этом свидетельствует и появление лимфатических сосудов начальных порядков, концентрирующихся в области ворот органа.

На протяжении периодов первого и второго детства, толщина мозгового вещества яичника возрастает почти в три раза, увеличивается извилистость артерии и количество анастомозов впутрпоргаппых вен. С началом циклической деятельности яичников существенные изменения происходят и в лимфокаинлляр-пом русле- Наряду с проникновением лимфатических канн.тля-ров к поверхности органа продолжается процесс формирования сплетения лимфатических сосудов. Это свидетельствует не только об усилении образования лимфы, но и о дифференцировании путей ее направленного оттока. Однако формирование лимфатического русла мозгового вещества яичника в указанном возрасте завершается не всегда, хотя па поверхности некоторых органов мы и наблюдали отчетливые признаки уже прошедших овуляции.

В подростковом возрасте строма мозгового вещества яичника пронизана большим количеством кровеносных сосудов и капилляров, которые вступают со звеньями лимфатического русла в сложные взаимоотношения. Калибр лимфатических капилляров увеличивается. Соединяясь между собой под различными углами, они образуют трехмерные пространственные сети с очень мелкими петлями, что увеличивает их плотность па единицу площади. Истоки формировании лимфатических сосудов смещаются к границе между мозговым веществом и корковым слоем органа.

В юношеском и первом периоде зрелого возраста лимфатическое русло представлено густыми капиллярными сетями п развитым сплетением лимфатических сосудов. 13 глубине мозгового вещества, где концентрация кровеносных сосудов наиболее высокая, лимфатические капилляры залегают в прослойках рыхлой соединительной ткани, ориентируясь в соответствии с ходом впутриорганных артерий и вен. Па границе с корковым веществом они складываются в плоскостные тангенциальные сети, параллельные поверхности органа. Лимфатические сосуды, в зависимости от глубины своего залегания, имеют различную длину, диаметр и порядок формирования. Самые крупные сосуды, следуя из коркового слоя, принимают значительное ко-лиечетво тонких лимфатических сосудов начальных порядков, в результате чего, принцип последовательного их образования нарушается. Общее количество лимфатических сосудов варьи-

рует п зависимости от тина кровоснабжения яичника, а калибр их заметно увеличивается лаже па незначительном протяжении. После выхода из мозгового вещества яичника лимфатические сосуды образуют мощное сплетение, связанное многочисленными анастомозами с субсерозным сплетением широкой маточной связки.

Явления редукции лимфатического русла внутренних женских половых органов отличаются выраженной гетерохронпостыо. Во втором периоде зрелого возраста кровоснабжение яичника заметно ухудшается, причем процесс ишпмизацип его стромы распространяется в направлении от поверхности к воротам органа. В начале указанного периода архитектоника лимфатического русла мозгового вещества изменяется мало, однако после 40 лег калибр лимфатических капилляров и сосудов, а сакже их количество на единицу площади начинают снижаться. Особенно заметно эта инволюция протекает у нерожавших женщин.

В пожилом возрасте, в результате облитерации большинства лимфатических капилляров, петли лпмфоканиллярной сети разрежаются и увеличиваются в размерах- Сохранившиеся же лимфатические капилляры характеризуются зазубренными контурами и наличием выростов разной формы- Лимфатические сосуды также изменяются, причем в первую очередь те из них, которые следуют от места своего формирования автономно.

Источником формирования лимфатического русла слизистой оболочки матки являются лимфатические капилляры миометрия. Они прорастают в герминативный эндометрий на 6—7 месяце внутриутробного развития, но не образуют при этом оформленной сети. В дальнейшем днфферепцпровка слизистой оболочки и появление в ней первых -желез приводят к формированию в эндометрии нежной субэинтелпалыюп лнмфокаппллярной сети, которая образуется за счет слияния и канализации, появляющихся у капилляров боковых эпдотелпальпых выростов. Последние, по-видимому, соответствуют разным стадиям роста новых лимфатических капилляров, о чем свидетельствует их неодинаковая длина, а также то, что они наиболее часто встречаются в периоды интенсивного роста структур органов. В этом наши данные подтверждают исследования А. А. Сушко (1954) п А. И. Спиридонова (1961); такого же взгляда придерживаются А. В. Борисов (1967) и Е. В. Рождественский (1970).

На протяжении периода первого детства в архитектонике лимфатической сети слизистой оболочки отмечается некоторая стабилизация. Лимфатические капилляры характеризуются в указанном возрасте относительно небольшим калибром и образуют широкие петли. Количество слепых выростов у них епп-

жаётся, ч-го свидетельствует о замедлении процесса их новообразования. Однако во втором периоде детства лнмфоканил-лярное русло эндометрия усложняется. Диаметр лимфатических капилляров увеличивается, на них вновь появляются слепоокап-чивающиеся выросты, из которых образуются новые капилляры. Этот процесс иногда протекает настолько интенсивно, что приводит к формированию уже в этом периоде второй, глубокой лпмфокапнллярной сети- В этом наши данные не совпадают с результатами исследовании Е. В. Рождественского (1955) и М. Усманова (1967), которые отрицали наличие в эндометрии детей глубокой лимфокаппллярпой сети.

В подростковом возрасте толщина слизистой оболочки матки нарастает, в ней выявляется множество желез, у которых обнаруживаются признаки циклических изменений. Соответственно выражены и изменения архитектоники лнмфокапилляр-ного русла, которое нередко приобретает черты строения, характерные для женщины зрелого возраста. Особенно выражен полиморфизм лимфатических капилляров, у которых паб подается большое количество слспоокапчпвающихся выростов. В результате, общая резорбпрующая поверхность эндотелия капилляров значительно увеличивается.

Наибольшего развития слизистая оболочка и ее лимфоканил лярное русло достигают перед менструацией. В это время калибр лимфатических капилляров во всех областях слизистой оболочки увеличивается. В местах соединении отдельных капилляров, а также по ходу большинства из них, формируются крупные лакуны. В соответствии с общепринятым морфо-функппо-иальпым разделением эндометрия женщин зрелого возраста па два слоя, мы выделили в нем трехмерную сеть лимфатических капилляров функционального слоя и многослойную плоскостную сеть в базальпо.м слое. Лимфатические капилляры оплетают в слизистой оболочке группы маточных желез, по никогда не ок-кружают, как утверждала 13. К. Винницкая (1953), отдельные железы. Полученные памп результаты не подтверждают мнение И. С. Кудрина (1953), который полностью отрицал наличие лимфатических капилляров в слизистой оболочке матки женщины в период менструального цикла. Поверхностная и глубокая лимфокапиллярные сети эндометрия соединяются между собой анастомозами, количество и диаметр которых неодинаковы в разных областях матки. Нередко, начинаясь в лпмфокапнл-лярном русле функционального слоя слизистой оболочки, они продолжаются во внутренние слои миометрня- Можно полагать, что такие «транзитные» капилляры играют п фазе секреции особую роль.

В фазе десквамации в эндометрии сохраняются лишь фрагменты доньев маточных желез, обрывки кровеносных капилляров и мелких сосудов, а также не отторгнувшиеся лимфокаппл-лярные сети базальпого слоя слизистой оболочки. Калибр лимфатических капилляров в этой фазе также уменьшен, в лпмфо-каппллярном русле выявляется много незамкнутых петель.

В фазе пролиферации поверхность слизистой оболочки постепенно выстилается высоким призматическим эпителием. По мере восстановления железы эндометрия приобретают извилистые очертания и штопорообразно закручиваются. С регенерацией функционального слоя происходит восстановление и его лнмфокапиллярного русла за счет сохранившихся лимфатических капилляров базальпого слоя. О новообразовании последних, свидетельствуют слепо оканчивающиеся выросты и пальцевидные выпячивания, которые вновь появляются на капиллярах в большом количестве.

В начале второго периода зрелого возраста деструктивные изменения эндометрия выражены, как правило, незначительно, хотя па части препаратов признаки его инволюции были более заметны. Наши наблюдения подтверждают результаты исследований С. II. Шмуика и Л. А. Черкасского (1980), но мнению которых ипволютивные изменения эндометрия у женщин старше 48 лет наблюдались редко, в 68 случаях из 223.

Следует отметить, что ипволютивные процессы протекают в матке не в строгой хронологической последовательности. Одинаковую степень редукции лимфатических капилляров мы наблюдали и в сравнительно молодом возрасте и у пожилых женщин. Существенное влияние па время наступления редукции лимфокаипллярного русла матки оказывают перенесенные роды. Отмечено, что чаще и, прежде всего, пнволютпвпым изменениям подвержены лимфатические капилляры н сосуды у нерожавших женщин. У рожавших женщин звенья лимфатического русла внутренних женских половых органов достигают относительно большего развития и подвергаются процессам возрастной дезорганизации в пожилом возрасте. Па увеличение пластических возможностей сосудистого русла рожавших женщин указывали также Е. В- Рождественский (1970), М. Г. Шнейдерман (1971) и П. А. Склянов (1987). О том, что ткани матки у нерожавших женщин раньше подвергаются процессам инволюции мы нашли подтверждение и в исследовании М. П. Рудюк (1967).

У женщин старше 45 лет признаки инволюции лимфатического русла слизистой оболочки матки нарастают, проявляясь в повсеместном уменьшении калибра лимфатических капилляров,

изменении их контуров и увеличении размеров образованных ими петель. На этом фоне первородящие в данном возрасте составляют особую категорию риска перинатальной патологии. Мы согласны с мнением О. Е. Ощурковнча (1990), по данным которого частым осложнением беременности у «старых» первородящих является плацентарная недостаточность, обусловтеп-ная возрастными изменениями микроциркулярного русла эндометрия. Вместе с тем, согласно результатам исследовании Л. Р. Красновой (1993), сравнительный анализ подгрупп мпогорожав-1пих женщин показал, что у них происходит максимальное включение компенсаторно-приспособительных мехапнзмов эндометрия, чем сохраняются оптимальные условия функционирования плаценты.

С прекращением меструацнй сеть лимфатических капп миров слизистой оболочки редуцируется. Она становится редко-петлистой и инъецируется с большим трудом. В пожнтом возрасте в лимфокапиллярном русле эндометрия обнаруживаются деструктивные изменения, связанные с выраженными процессами инволюции. Большинство лнмфотпческнх капилляров :>б-лнтерпруется, а сохранившиеся приобретают неровные контуры и неопределенную ориентацию. В старости от лпмфокаши мирной сети слизистой оболочки матки остаются лишь пеботыние островки, архитектоника которых не выявляет определенной закономерности- Вместе с тем, было отмечено, что характер вышеуказанных изменений лимфатического русла эндометрия индивидуально варьирует и не всегда совпадает с катендарпым возрастом женщины.

Лимфатические капилляры в мышечной оболочке матки плодов 7 месяцев образуют простые тангенциальные сети, циркулярная ориентация которых повторяет направление мышечных пучков. После рождения калибр большинства лимфатических капилляров уменьшается, благодаря чему некоторые из них выгчядят плоскими. Отток лимфы из мышечной оболочки матки у новорожденных, грудных детей и в период раннего детства осуществляется, в виду отсутствия лимфатических сосудов, только но капиллярам в субсерозпое лимфатическое спметонпе.

В первом периоде детства объем лимфатического русла соответственно нарастанию толщины мпометрни н образования новых капилляров увеличивается. Различное направление отдельных .мышечных пучков мпометрня, а также структура их соединительнотканных прослоек, предопределяют форму и ориентацию петель лимфокапиллярной сети. Следует отметить относительно лучшее развитие последней в указанном возрасте в области перешейка и шейки матки. Во втором периоде детства

усиленно формируются дно п.тело матки, г. резутьтате чего ранее многослойная лимфокапиллярпая сеть указанных областей местами приобретает выраженное трехмерное строение. Об интенсивности процессов роста в лпмфокапилляриом русле свидетельствуют слепооканчпвающнеся выросты неодинаковых размеров, появляющиеся па стенках лимфатических кашгпя-ров в большом количестве. Кроме того, в поверхностных слоях мпометрня увеличивается количество иаравазальных лимфатических сосудов начальных порядков.

В подростковом возрасте рост и формирование матки протекают наиболее активно. Своеобразие мпкротопографпн мышечной оболочки обуслалвпвает характерное расположение лимфатических капилляров в виде трехмерной пространственной сети. Лимфатические сосуды образуют в это время сплетения, архитектоника которых отличается характерными индивидуальными признаками. В глубоких слоях мышечной оболочки, как и в последующие периоды онтогенеза, лимфатические сосуды нами не были обнаружены. Поэтому мы не можем согласиться с утверждением В. К. Винницкой (1953) о том, что они начинаются на границе с эндометрием.

В миометрии женщины зрелого возраста выделяются три сети лимфатических капилляров, которые занимают нернмизий соединительнотканных прослоек между пучками внутреннего, сосудистого н надсосудистого слоев. Они не имеют между собой отчетливой границы, но характеризуются локатьпымн особенностями. Калибр лимфатических капилляров, образующих самую глубокую сеть, отличается наибольшей величиной в области дна п тела матки- Кроме того, здесь, вблизи эндометрия, они снабжены полиморфными колбообразиымн и листовидными расширениями, функциональное значение которых, по всей видимости, повышается в фазе секреции менструального цикла. В шейке матки, во всей толще мпометрня, лимфатические капилляры образуют многослойные тангенциальные сети, соединенные между собой радиальными анастомозами. Дпстальпэ они продолжаются в лимфокапиллярное русло верхней трети влагалища, образуя различно ориентированные петли, соответственно направлению кровеносных сосудов.

Сложное строение приобретает архитектоника лнмфокаппл-лярного русла в области интрамуральных частей маточных труб. Лимфатические капилляры мпометрня здесь в виде муфт охватывают продольно ориентированные лимфатические капилляры, формирующие анастомозы между капиллярными руслами слизистых оболочек матки и маточной трубы.

В сосудистом слое мышечной оболочки матки сеть лпмфати-

ческих капилляров более полиморфна, что связано с мнкрото-пографией перп.мнзпя и присутствием спиральных артерии и крупных вен. Кроме того, нами отмечено очевидное увеличение извилистости и калибра впутриоргапиых кровеносных сосудов матки у рожавших женщин, благодаря чему микроцпрку-лярное русло, на наш взгляд, приобретает повышенные пластические возможности. В пуэрперальном периоде в сети .лимфатических капилляров миометрня сохраняется большее количество крупных лакун и лимфатических сосудов, вследствие чего абсолютный объем лимфатического русла увеличивается.

Определенный интерес представляют и вылеченные памп лимфатические капилляры, оплетающие группы мышечных пучков. Обладая достаточно крупным калибром, они образуют го-лигопальные петли, внутри которых залегают сравнительно мелкие ячейки, окружающие тонкие мышечные пучки. Таким образом, отдельные группы мышечных пучков, как бы заключены в собственное чимфокапилчярпое русло, что особенно важно в периоды наибольшей функциональной активности органа.

Наиболее сложной организацией характеризуется чпмфатн-ческое русчо мышечной оболочки матки в надсосудистом и иод-серозном слоях, где качпбр лимфатических капилляров наибольший, а образованные ими петли характеризуются выраженным полиморфизмом. Большинство капилляров ориентировано по ходу мышечных пучков, однако в иодсерозном слое, в связи с особенностями перпмпз!\я н мпоархптектоппкп, лимфокапнлля-ры повторяют ориентацию многочисленных артерий и вен, которые перекрещивают продольную ось матки в различных па-правлениях.

Лимфатические сосуды обнаруживаются в мнометрпп, начиная с его сосудистого слоя. Они формируются по ходу кровеносных сосудов и по своему калибру почти не отчпча-ются от лимфатических капилляров. Пересекая поверхностные слои мышечной оболочки, лимфатические сосуды первого порядка (их также можно рассматривать, как посткапилляры, В. В. Куприянов, 1969) образуют лимфатические сосуды второго порядка, которые, принимая но пути тонкие лимфатические капилляры, дают начало лимфатическим сосудам третьего порядка. Последние, прободая мышечную оболочку, присоединяются к лимфатическим сосудам субсерозпого сплетения, количество и калибр сосудов которого индивидуально варьирует и зависит от имевшейся родовой деятельности матки и типа кровоснабжения- Было также обнаружено, что в образовании

лимфатического сосуда третьего порядка, принимали участие и лимфатические сосуды первого порядка, а п формировании лимфатического сосуда четвертого порядка участвовали лимфатические сосуды не только третьего, но и второго ,н даже первого порядка. Наиболее часто такое разнообразие формирования сосудов мы наблюдали в области дна и тела матки рожавших женщин. Кроме того, некоторые лимфатические сосуды второго и первого порядка после выхода из подсерозиого слоя миометрпя самостоятельно участвуют в формировании виеоргап-ных сплетении. Лимфатическое русло миометрпя посредством широко развитых анастомозов тесно связано с лпмфокаинлля-рамп и сосудами влагалища, маточной трубы и связочного аппарата.

Па протяжении срединной мышечной полосы передней и задней стенок органа лимфатическое русло представлено только лимфатическими капиллярами. Инъекционная масса, вводимая в пределах этой зоны, сперва заполняет залегающие здесь лимфатические капилляры, а затем проникает в истоки лимфатических сосудов, последоателыга заполняв« сосуды, следующие в стороны правого и левого краев матки, где зачегают внеоргаи-пые сплетения.

Сопоставляя изменения звеньев лимфатического русла мышечной оболочки с определенными фазами менструального цикла, можно отметить относительное уменьшение калибра лимфатических капилляров и величины лакун в местах соединении капилляров непосредственно после менструации. Подтверждение этому мы иашлн у В. А. Зыкова (1991), но данным которого в этот период происходит пстопчеппе миометрпя и сглаживание складок волокнистых структур его стромы (перпмнзпя), с последующим увеличением толщины межпучковых соединительнотканных прослоек только в фазе секреции.

Инволютнвпые изменения лимфатического русла миометрпя выявляются позднее, чем в слизистой оболочке. Во втором периоде зрелого возраста они имеют, в основном, локатьпый характер. Следует отметить, что признаки редукции лимфатического русла миометрпя отличаются выраженной гетерохронно-етыо, однако, более заметно они бывают выражены также у нерожавших женщин. В пожилом возрасте общее количество лимфатических капилляров и сосудов мышечной обочочкп матки уменьшается. Лимфокаппллнрные сети подвергаются дезорганизации, в результате чего архитектоника лимфатического русла приобретает выраженное фрагментарное строение. Лимфатические сосуды становятся резко извитыми, па них определяются боковые выросты и дочерние выпячивания, чередуюшие-

ся с суженными участками, локализация которых не соответствует местам расположения клапанов. В преклонном возрасте ипволютипные процессы мпомстрия приводят к полной деструкции его лпмфокапиллярпых сетей. Как было выявлено, раньше нарушается резорбтивная функция лпмфокаппллярного рус т, при еще относительной сохранности его отводящего звена. Однако наблюдающиеся признаки лпмфостаза, связанные с вари-козом лимфатических капилляров п сосудов, мы считаем при = способительпым механизмом, отчасти компенсирующим их потерю в результате редукции. Указанные изменения лимфатического русла индивидуальны и не всегда соответствуют календарному возрасту женщин-

Выраженные изменения па протяжении онтогенеза паб подаются в лимфатическом русле серозной обэточкп матки. У плодов и новорожденных в области срединной липни, соответствующей эмбриональному шву, мы выделили зону тпмфораз-дела, которая наиболее отчетливо определяется на тотатько инъецированных непросветленных препаратах. Лимфатическое русло представлено здесь тонкими, продольно ориентированными капиллярами, которые почти пе имеют боковых соединений.

У детей первых лет жизни калибр лимфатических капп миров, в связи с определяющимися после рождения признаками физиологической редукции органа, несколько уменьшается. Субсерозное сплетение представлено, в основном, лимфатическими сосудами первого п второго порядков. Относительно большего развития в указанном возрасте оно достигает в области задней поверхности перешейка и шейки матки. Во втором периоде детства, в связи с усиленным ростом и формированием тела и дна матки, архитектоника лимфатического русла серозной оболочки претерпевает выраженные изменения, которые зак иочаются в увеличении количества п калибра лимфатических капнлчяров. В лнмфокапиллярпом русле появляются почпгонлльпые лакуны и значительно возрастает число анастомозов между сетыо лимфатических капилляров периметрия и поверхностного слоя мышечной оболочки. Увеличение звеньев лнмфокаппллярного русла влечет за собой совершенствование путей направленного оттока лимфы. Соответственно этому в субсерозпом сплетении определяются лимфатические сосуды третьего порядка.

В подростковом возрасте интенсивность новообразования лимфатических капилляров приводит к формированию па отдельных участках периметрия двуслойной лнмфокапнллярноп сети. Отмечено увеличение плотности капилляров в направлении к пузырно-маточному и прямокишечно-маточному углублениям. В субсерозном сплетении происходит перманентный иро-

цесс формирования новых сосудов п межорганных анастомозов.

В юношеском возрасте формирование лимфатического русла серозной оболочки завершается. Изучение гистологических срезов позволило выяснить, что сети лимфатических капилляров залегают в серозной оболочке на различной глубине, а их ориентация подчинена ходу пучков соединительнотканной основы. На тотально инъецированных препаратах периметрия нами были выявлены лимфатические капилляры, которые залегают значительно ближе к свободной поверхности серозной оболочки, чем остальная капиллярная сеть. Их изучение показало, что эти капилляры располагаются непосредственно под мезоте-лпем и поэтому принимают пе только более активное участие в процессах всасывания различных веществ из полости брюшины в норме, но и играют особую роль в патогенезе ряда заболеваний, особенно онкологической этиологии. Диалогичные капилляры описываются также В. О. Мержсевским (1980), Р- Л. Курбской (1949) и М. А. Бароном (1951), хотя Е. В. Рождественский (1955) отрицал наличие лимфатических капилляров, расположенных непосредственно под мезотелием.

Лимфатические сосуды образуют в подсерозпой основе сильно развитое сплетение, степень плотности сосудов в котором в различных областях органа неодинакова. Не последнюю роль здесь играет уровень кровоснабжения, а также фактор перенесенных родов. Морфофункцпональпая связь последних с особенностями архитектоники лимфатического русла очевидна. Если до полового созревания субсерозиое сплетение бывает больше выражено в дпстальных отделах матки, то в зрелом возрасте оно достигает максимального развития в области ее дна и тела, в особенности у рождвших ж енщип. Большинство лимфатических сосудов вступает в тесные ацатомо-топографнческие взаимоотношения с артериями и венами, что, па наш взгляд, является приспособительным фактором, способствующим процессам дренажа и оттока лимфы.

Лимфатическое русло серозной оболочки матки непрерывно продолжается на брюшину соседних органов и укрепляющего их связочного аппарата. С лимфатическими руслами мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища эта связь осуществляется через лпмфокапнллярные сети и общие для этих органов сплетения лимфатических сосудов брюшины пузырно-маточпого и прямокишечно-маточного углублении. Более тесные взаимоотношения устанавливаются между лимфатическими руслом периметрия, серозной оболочкой маточной трубы и заднего свода влагалища.

Во втором периоде зрелого возраста в лимфатическом русле

серозном оболочки матки начинают проявляться признаки возрастных изменении, степень которых индивидуально варьирует. Вместе с тем, у нерожавших женщин признаки инволюции наблюдаются более отчетливо. Контуры лимфатических капилляров, в таких случаях, становятся неровными, а очертания нетель неправильными, часть капилляров облитернруется, что приводит к размыканию петель п увеличению их размеров. Пнво-лютнвпые изменения лимфатических сосудов в указанном возрасте выражены в меньшей степени и наблюдаются в первую очередь у тех из них, которые проходят интраоргаппо, в тотщг периметрия. В пожилом и старческом возрасте на лимфатических капиллярах, и, в особенности, сосудах выявляются боковые выпячивания и фестончатые расширения, из-за чего контуры последних становятся гофрированными- 13 других случаях они наоборот сильно истончаются и полностью лишаются перехватов, соответствующих местам расположения клапанов. Д\орфо-функцпональпая связь вышеуказанных изменении очевидна.

Лимфатическое русло слизистой оболочки маточной трубы изначально формируется из топких пальцевидных выростов, которые более плп менее равномерно отходят от лимфатических капилляров эндометрия и фетальной мычешпон обо точки. У новорожденной девочки эта сеть наиболее выражена в маточной и истмпческой частях органа. В это же время формируется важнейшее, на наш взгляд, составное звено лимфатического русла маточной трубы — лнмфоканпллярпая сеть ее бахромок, которые выполняют роль анастомозов, соединяющих лимфатическое русло слизистой оболочки маточной трубы с лнмфокаиил-ляриой сетью се брюшинного покрова. Наши данные противоречат утверждениям Д. II. Брауде (1955) о том, что в воронках маточных труб отсутствуют лимфатические капилляры.

В период раннего детства па всей поверхности слизистой оболочки маточной трубы выявляется нежная мелкоячеистая сеть с петлями, вытянутыми вдоль формирующихся складок. Обращает внимание наличие у лимфатических каии/пяров значительного количества слепооканчивающпхся выростов неодинаковых размеров, в результате слияния которых и формируется лнмфоканпллярпая сеть. На протяжении первого и второго детства в развитии маточной трубы наблюдается интенсивный рост. Более заметные преобразования происходят в период вступления девочки в подростковый возраст. Важной особенностью лимфокапилляриого русла слизистой оболочки маточной трубы па этом этапе онтогенеза является образование в основаниях складок ампулярного отдела органа лимфатических сосудов.

В юношеском и первом периоде зрелого возраста лимфатические капилляры образуют в различных отделах маточной трубы полиморфную плоскостную сеть, которая без резких границ продолжается в эндометрии, где становится более круипонет-лнстоп. В амнулярном отделе маточной трубы лимфатическое русло достигает наибольшего развития. Лимфатические капилляры залегают здесь настолько плотно, что их изучение вызывает определенные затруднения. Образование лакун в местах соединений лимфатических капилляров является тут постоянной закономерностью. Здесь же из цепочек лакун, а также капилляров, формируются лимфатические сосуды, которые соединяются с лимфатическими сосудами мышечной оболочки или самостоятельно достигают субсерозного сплетения органа.

В пределах воропкн маточной трубы женщин зрелого возраста лимфатические капилляры образуют развитую сеть, петли которой имеют вытянутую или овальную формы. В каждой бахромке залегает по несколько лимфатических капилляров, которые непрерывно продолжаются в лнмфокаипллярные сети складок слизистой оболочки- Наличие указанной связи, а также больший калибр капилляров, гю сравнению с другими отделами трубы, как и обширная площадь воропчатой части маточной трубы, предполагает не только увеличение их резорби-рующих функций, но п приобретает, при определенных условиях, известное патогенетическое значение. На указанные особенности лимфатического русла было обращено внимание также А. И. Брауде (1955).

Признаки инволюции лимфатического русла слизистой оболочки маточной трубы начинают проявляться в начале второго периода зрелого возраста. Ранее всего эти изменения наблюдаются в амнулярном отделе трубы и ее бахромках. Причем, в первую очередь, этн признаки обнаруживаются у нерожавших женщин, у которых процесс редукции лимфокапнллярного русла протекает наиболее интенсивно. В пожилом возрасте в лимфатическом русле обнаруживаются старческие изменения, связанные с инволюцией и сосудов. Лакуны в местах соединений капилляров, как правило, исчезают, но на многих капиллярах появляются новые выпячивания, которые, по-видимому, отчасти компенсируют потерн емкости лимфокапнллярного русла. Лимфатические сосуды сохраняются дольше, особенно те из них, которые тесно связаны с артериями и венами. Однако в старости на их стенках также появляются разной величины выпячивания, в результате чего лимфатические сосуды становятся трудно различимыми. Определить последовательно их формирования в таких случаях не представляется возможным.

Лимфатическое русло мышечной оболочки маточной трубы у плодов и новорожденных представлено топкими одиночными капиллярами, которые прорастают со стороны миометрин в направлении брюшного отверстия органа. В связи с тем, что формирование мышечного слоя маточной трубы отстает от темпов развития покрывающей ее брюшины, вышеуказанные капилляры выделяются на тотально просветленных препаратх в виде неоднократно завитых спирален. На протяжении периодов первого и второго детства, соответственно увеличению длины маточной трубы и толщины ее стенки, процессы образования и роста новых лимфатических капилляров активизируются. Особенно быстрыми темпами они протекают в подбрюшником сосудисто-мышечном слое органа.

В подростковом возрасте, синхронно с продолжающимся ростом органа, количество лимфатических капилляров в его мышечной оболочке увеличивается. Главным отличительным признаком лимфатического русла в этом периоде является образование в а.мнулярпом отрезке органа лимфатических сосудов, появление которых свидетельствует о возможности осуществления направленного оттока лимфы.

В юношеском возрасте формирование лимфатического русла мышечной оболочки маточной трубы завершается, а в дальнейшем, оно не претерпевает заметных структурных изменении. Полученные результаты полностью опровергают утверждения А- Рамзея (1946) и П. В. Добросердова (1950), считавших, что в мышечной оболочке маточной трубы вообще отсутствует лпм-фокапиллярное русло.

В зрелом возрасте лимфатические капилляры образуют в мышечной оболочке пространственные сети, залегающие как в циркулярном, так и в сосудисто-мышечном ее слоях. Лимфатические сосуды в маточной части мышечной оболочки трубы обнаружены не были. В области условной границы между маточной трубой и маткой были выявлены крупные лимфатические капилляры, объединяющие лимфокапнллярные сети смежных частей этих органов в единое русло.

Значительно богаче лимфатическими капиллярами мышечная оболочка в области перешейка маточной трубы, где появляются п лимфатические сосуды первого и второго порядка, которые формируют в подсерозных слоях мышечной оболочки хорошо развитое сплетение.

Лпмфокапиллярное русло мышечной оболочки ампулы маточной трубы отличается особенным полиморфизмом. В циркулярном ее слое, наряду с крупными ромбовидной и звездчатой формы петлями, встречается много мелких округлых и вытя-

путых овальных нетель, а формирование лакун становится обычным явлением. Особенно много расширении отмечается на границе со слизистой оболочкой органа. Кроме того, на ряде препаратов указанных отрезков маточной трубы мы наблюдали формирование трехмерных пространственных сетей, что обусловлено обилием рыхлой соединительной ткани и кровеносных сосудов. Следует отметить, что в большинстве случаев это были органы рожавших женщин.

В сосудисто-мышечном слое мышечной оболочки ампулы маточной трубы значительная часть лимфатических капилляров залегает по ходу артерий и вей. С другой стороны, кровеносные капилляры, венулы и артериолы сами местами сопровождают крупные лимфатические капилляры и сосуды или многократно взаимно пересекают друг друга под различными углами.

Признаки редукции лимфатического русла мышечной оболочки маточной трубы появляются уже во втором периоде зрелого возраста. Они выражаются в резком сужении, а местами и полной облитерации лимфатических капилляров, в результате чего, образованные ими сети становятся крунпопетлистыми п утрачивают характерную ориентацию. Инволютивныс изменения нарастают с вовлечением в деструктивный процесс межпучковых лимфатических сосудов, которые становятся извитыми и уменьшаются как в калибре, так и в количестве на единицу площади. В старости лимфокапиллярное русло разрежается, в результате чего в мышечной оболочке возникают очаговы • бессосудистые зоны. Необходимо отметить, что старческие изменения звеньев лимфатического русла мышечной обо точки маточной трубы, как и в матке,^характеризуются гетерохрон-постыо, однако можно утверждать, что здесь они наступают раньше, чем в мпометрин.

Лимфатические капилляры в серозной оболочке маточной трубы появляются раньше, чем в остальных оболочках органа, и относительно позже подвергаются редукции. У плодов, новорожденных и грудных детей они образуют нежную плоскостную сеть, переходящую в слабо развитое сплетение сосудов начальных порядков. В детском возрасте объем лимфатического русла заметно нарастает- Это происходит как за счет разрастания уже имевшихся, так и возникновения новых лимфатических капилляров в результате слияния появляющихся на них эндо-телиальных выростов. Калибр лимфатических капилляров также увеличивается, причем это заметно прослеживается в направлении к брюшному отверстию органа. Одновременно происходит формирование н дифференцнровка путей направлен-

ного оттока лимфы, что выражается в образовании в субсероз-ио.м сплетении типичных лимфатических сосудов, копцсптри рующихся преимущественно по ходу артерий и вен.

В. подростковом возрасте, в связи с быстрым увеличением размеров маточной трубы, архитектоника лимфатического русла покрывающей ее брюшины еще более усложняется. Лимфатические капилляры увеличиваются как а калибре, так и и количестве. Среди значительного разнообразия образованных ими петель особенно выделяется множество очень мелких петель, которые напоминают отверстия в сравнительно широких, крупных лимфатических капиллярах Ориентация последних определяется направлением эластических и коллагеповых вотокон брюшины, хотя множество мелких капилляров залегает в про межуточном веществе соединительной ткани без определенной ориентации. В юношеском возрасте формирование лимфатического русла серозной оболочки маточной трубы в основном заканчивается, однако индивидуальные отличия его архитектоники сохраняются.

Лимфатическое русло серозной оболочки маточной трубы имеет многочисленные соединения с лпмфокаипллярной сетыо поверхностных слоев ее мышечной оболочки н, в иаправ тении широкой связки, продолжается в лпмфоканнллярную сеть мезо-салыпшгса. Необходимо отметить, что также, как и в периметрии, в брюшине, покрывающей маточную трубу, у женщин зре-• лого возраста, выявляется значительное количество капилтяров, залегающих непосредственно под мезотелием. Впеорганные лимфатические сосуды, достигающие в отдельных случаях четвертого—пятого порядка в количестве от 4 до 11 проходят в глубоких слоях брыжейки маточной трубы и соединяются с лимфатическими сосудами, отходящими от впеорганного сплетения яичника.

Инволютивпые изменения лимфатического русла брюшины маточной трубы во втором периоде зрелого возраста выражены меньше, чем в других ее оболочках. Раньше признаки возрастной деструкции лпмфокагшллярпон сети наблюдаются в области ампулы и воронки органа. В пожилом возрасте процесс редукции лимфатических капилляров распространяется и на другие участки серозной оболочки, что приводит к образованию крупнопетлистых, неориентированных сетей. Возрастные изменения лимфатических сосудов па этом этапе онтогенеза менее выражены, хотя признаки их деформации на отдельных препаратах выглядят довольно отчетливо. Процессы редукции начинаются раньше и бывают выражены более заметно в тех сосудах, которые залегают в толще серозной оболочки и, следова-

телыю, имеют более тесные взаимоотношения с уплотненной окружающей сосдппнтелыюй ткапыо.

Следует отметить, что прп определенной гетерохронностн появления признаков дезорганизации звеньев лимфатического русла у нерожавших женщин эти изменения заметны в большей степени. В преклонном возрасте лимфатическая сеть серозной оболочки маточной трубы фрагментпруется, сохраняясь местами в виде не соединенных друг с другом островков. Лимфатические сосуды субсерозного сплетения в это время, как правило, варикозпо изменены или облитеровапы на значительном протяжении.

У плодов и новорожденных лимфатические капилляры прорастают в слизистую оболочку влагалища из мышечного слоя. В дальнейшем, в результате слияния появляющихся на капиллярах многочисленных эпдотелиалышх выростов, в основании складок слизистой оболочки формируются небольшие участки первичных замкнутых петель. Наиболее интенсивно этот процесс протекает по средней липни органа, где у детей первых лет жизни происходит объединение лимфатических капилляров правой и левой половины слизистой оболочки влагалища в единое русло.

В периоде первого детства циркулярные складки слизистой оболочки влагалища выражены рельефно. Залегающие в них лимфатические капилляры повторяют ориантацию стромальных соединительнотканных волокон и образуют па их гребнях нежную субэпнтелиальную сеть с мелкими петлями, вытянутыми поперечно к оси органа. Во втором периоде детства интенсивный рост влагалища и усиленное формирование слизистой оболочки приводят к образованию в последней глубокой лпмфокапилляр-ной сети. Опа отличается крупным калибром лимфатических капилляров и обилием полигональных лакун в местах их соединений.

В подростковом возрасте формирование слизистой оболочки закаппчвается. Лимфатические капилляры в это время пронизывают поверхностные и глубокие ее слон, однако, количество пальцевидных выростов на них не уменьшается. На границе с мышечной оболочкой отмечено образование лимфатических сосудов начальных порядков, которые по своему калибру почти не отличаются от лимфатических капилляров, однако, наличие клапанов подтверждает их природу.

У девушек 16—20 лет в лимфатическом русле слизистой оболочки влагалища мы выделяем две сети — поверхностную и глубокую. По средней линии слизистой оболочки органа определя-

ется зона лпмфораздсла. Лимфатические капилляры появляются в этой области в последнюю очередь, хотя раньше подвергаются редукции. Лимфатическое русло слизистой оболочки влагалища имеет обширные связи с сетью лимфатических капилляров слизистой оболочки влагалпшной части шейки матки. Ди-стально оно продолжается в лимфокаипллярную сеть слизистой малых половых губ. Каких-либо изменений архитектоники лнм-фокапнллярного русла влагалища, связанных с фазами менструального цикла, обнаружено не было. Длительный период зрелого возраста характеризуется относительно стабильностью звеньев лимфокапилляриого русла слизистой оболочки влагалища. Признаки его инволюции в сравнении со слизистой оболочкой маточной трубы п, тем более, эндометрием наблюдаются значительно позднее.

В пожилом и старческом возрасте процессы деструкции лнм-фнтического русла слизистой оболочки влагалища нарастают. Калибр лимфатических капилляров уменьшается, большинство образованных ими петель размыкается и теряет обычную ориентацию. Па некоторых капиллярах, также, как и в молодом возрасте, встречаются одиночные сленооканчпвающиеся выросты, неодинаковая длина которых в данном случае соответствует на наш взгляд, различной степени их инволюции. В старости поверхностная сеть лимфатических капилляров редуцируется, а от глубокой остаются фрагментпровапные участки.

Лимфатические капилляры в мышечной оболочке влагалища в онтогенезе выявляются раньше, чем в других его структурах. V гладов 7-8 месяцев они образуют нежную веть, петли которой располагаются в перимнзпи, между группами мышечных волокон. Отсюда они впоследствии прорастают в слизистую оболочку и к поверхности органа. У' грудных детей и в раннем детстве лимфатические капилляры продолжают занимать новые соединительнотканные прослойки перпмпзия между мышечными пучками и вокруг кровеносных сосудов. Параллельно с увеличением толщины мышечной оболочки и ее дифференциацией на слои, сеть лимфатических капилляров становится многослойной. Тогда же начинают появляться крупные лимфатические капилляры, которые, по всей видимести, помимо резорбции выполняют и функцию отведения лимфы в межорганные сосудистые сплетения.

В период первого п второго детсва формирование стромаль-пых элементов мышечной оболочки влагалища продолжается. Калибр лимфатических капилляров и количество лакун в местах их соединении увеличиваются. Наличие у капилляров неоди-

паковых эпдотслиальпых выростов становится обычным явлением. К концу указанного возраста общая длина влагалища почти в два раза превышает длину матки, в ее мышечной оболочке нарастает не только общее количество кровеносных сосудов, но и извилистость их порядковых ветвей. Архитектоника лимфатического русла на этой стадии характеризуется трехмерной ориентацией лимфатических капилляров и образованием лимфатических сосудов, которые усиленно формируются в иериваскуляриых соединительнотканных прослойках н в перимизнии. В подростковом возрасте пункты формирования лимфатических сосудов смещаются во внутренние слои оболочки, где к ним присоединяются лимфатические сосуды иодслизистого сплетения.

В юношеском возрасте лимфатическое русло мышечной оболочки влагалища полностью сформировало. Наиболее тесные его связи устанавливаются с лимфатическим руслом мнометрпя. Общие лимфатические капилляры и сосуды были также выявлены и между передней стенкой проксимальной трети влагалища и задней поверхностью мочевого пузыря. Особенно много анастомозов наблюдается в соединительнотканной перегородке между влагалищем и стенкой мочеиспускательного капала. Сходная картина наблюдается и в лимфатическом русле рыхлой клетчатки, залегающей между влагалищем и прямой кншкой. В области средней линии передней п задней стенок влагалища мы выделили зону лнмфораздела, где лимфатическое русло представлено только лимфатическими капиллярами. Образующиеся в басссинен этой зоны лимфатические сосуды осуществляют направленный отток лимфы к сплетениям, залегающим у боковых поверхностей органа.

Анализируя особенности архитектоники лимфатического русла необходимо отметить, что у рожавших женщин его звенья достшают относительно большего развития. Об этом свидетельствует не только крупный калибр лимфатических капилляров и образование значительного количества лакун в местах их соединений, но и наличие на капиллярах слепоокапчивающнхся выростов, которые почти не встречаются в этом возрасте у нерожавших женщин.

Во втором периоде зрелого возраста, наряду с локальной атрофией мышечных волокон и уплотнением стенок кровеносных сосудов петли лимфокапиллярной сети размыкаются, увеличиваются в размерах и теряют трехмерную ориентацию С возрастом лимфатические капилляры и сосуды деформируются, па их стенках появляются необычной формы выросты и варикозные расширения, приводящие, по всей видимости, к определенным

затруднениям оттока лимфы. Б старости, параллельно с атрофией прослоек паравазальпоп соединительной ткани, лимфатические сосуды сужаются и теряют характерную форму. Количество мсжоргапиых анастомозов лимфатического русла к этому времени также значительно сокращается.

Серозная оболочка влагалища, вместе с тем, являясь и частью тазовой брюшины, прослеживается только па протяжении его заднего свода и участвует в образовании передней стенки прямокишечно-маточного углубления. В лимфатическом русле этой области также отмечается значительное количество лимфатических капилляров, залегающих непосредственно под мезотелп-ем. Кроме того, на многих капиллярах наблюдаются характерные для молодого возраста эпдотслиальные выросты, которые также обращены к поверхности брюшины. Следует отметить, что их количество с возрастом не уменьшается н они, по-вндпмо-му, играют в процессах резорбции из брюшинной полости особую роль.

В подростковом возрасте сеть лимфатических капилляров серозной оболочки влагалища становится двухслойной, однако глубина залегания образующих ее капилляров не является постоянной и изменяется по ходу онтогенеза. В лимфатическом русле увеличивается количество лимфатических сосудов и усиливаются их виеоргаиные соединения с лимфатическими сосудами матки и прямой кишки. Наличие последних, наряду с капиллярными анастозамп является морфологической предпосылкой чнм-фогенного распрострапейпя заСол ваннеп.

На протяжении зрелого возраста архитектоника лимфатического русла серозного покрова влагалища характеризуется относительной стабильностью. Признаки ипволютнвных изменен:!!"! образующих его звеньев здесь наступают позже, чем в других оболочках. Лимфатические капилляры редуцируются в первую очередь. Калибр большинства из них в это время повсеместно снижается, а облитерация и редукция приводят к размыканию лнмфокаипллярных петель и увеличению их размеров. Лимфатические сосуды сохраняются без существенных изменении более длительное время. С возрастом стенки одних из них варпкоз-но деформируются, другие же, наоборот, сильно суживаются и лишаются клапанов на значительном протяжении.

В свете рассмотрения серозной оболочки женского таза и ее производных как целостного образования, вопрос о непрерывности ее лимфокапнллярных сетей и ассоциации сплетений лимфатических сосудов представляет пе только теоретический, по и практический интерес. Б. В. Огпев (1936, 1967) отмечал, что

связи между органами малого таза осуществляются вобщпх для них точках соприкосновения через их связочный аппарат.

Широкая связка матки представляет дубликатуру висцеральной брюшины, являющейся- непосредственным продолжением периметрия к боковым стенкам малого таза. Важное значение указанной области в понимании патогенеза некоторых заболеваний было отмечено н другими авторамп (А. В. Борисов, 1957; М. Т. Пасекип, X. Ходиев, 1981). Возрастные изменения лимфатического русла широкой маточной связки прослеживаются по ходу онтогенеза довольно отчетливо. У плодов и новорожденных поверхностная сеть лимфатических капилляров отсутствует, а глубокая представлена топкими капиллярами, образующими редкие, беспорядочно ориентированные петли. В дальнейшем, архитектоника лимфатического русла заметно усложняется, в результате чего в каждом из листков широкой связки матки женщин юношеского и зрелого возраста уже определяются две егтп лимфатических капилляров: поверхностная и глубокая.

Отмечено также, что в нижних областях заднего листка широкой маточной связки и в области перехода периметрия на задний свод влагалища, а также брюшины, выстилающей прямокишечно-маточное углубление, определяются промежутки со значительным разряжением новерхносстпого коллагенового слоя. Лимфатические капилляры здесь максимально приближены к мезотелию и на них наблюдается значительное количество сле-поокаичивающихся выростов, количество которых с возрастом почти не уменьшается. Эти особенности, но нашему мнению, составляют анатомические основы высокой, интенсивной резорб-цпонпой функции лимфатических капилляров тазовой брюшины. Патогенетическая роль звеньев лимфатического русла указанной области также не должна вызвать сомнении. Особое значение, как зоне повышенной резорбции, придавали брюшине дор-зальной поверхности матки и ее широкой связки Э. А. Бупнмо-вич (1937); М. А. Барон (1951); А. И. Брауде (1955); 3. В. Лапина (1965); А. В. Борисов (1967); С. Т. Чернокульский (1979) н Т. С. Абаева (1988).

Крестцово-маточная (кардинальная) связка занимает важное топографо-апатомнческое положение под Дугласовым пространством н граничит с перимстрием, широкой маточной связкой п брюшиной, покрывающей задний свод влагалища. Лимфатические капилляры образуют в ней обильные мелкоячеистые сети, которые не только продолжаются в лимфатическое русло вышеуказанных областей, по и выполняют роль связующего звена между сетями капилляров падсосудпстого слоя мнометрия

Шепкп Матки и париетальной брюШииЫ задней сгепкн Малого таза.

Лимфатическое русло круглой маточной связки у новорожденных и детей первых лет жизни представлено единичными капиллярами, которые образуют по ходу слабо развитых мышечных пучков вытянутые, не всегда замкнутые петли. Однако и период полового созревания его архитектоника усложняется. В зрелом возрасте оно представлено двумя сетями лимфатических капилляров и многочисленными, хорошо развитыми сосудами, проходящими в рыхлой соединительной ткани. Необходимо отметить обильные связи последних с субсерознымн лимфатическими сосудами широкой маточной связки, брыжеек маточных труб и яичников.

Несмотря па своп относительно небольшие размеры, собственная связка яичника приобретает важное зпачепне, благодаря своему апатомо-топографнческому расположению. Лимфатическое русло собственной связки яичника претерпевает возрастные изменеия, которые протекают одновременно со структурной перестройкой и изменениями гемоднпампчсски.х условий в соседних органах. У плодов, новорожденных и детей первых лет жизни, в связи с еще относительно слабым развитием матки, маточных труб и яичников, оно представлено только лимфатическими капиллярами. Однако в подростковом возрасте количество последних значительно возрастает, в лимфатическом русле появляются лимфатические сосуды, между которыми и сосудами субсерозного сплетения устанавливаются многочисленные соединения.

Возрастные изменения лимфатического русла связочного аппарата внутренних женских половых органов протекают у раз-пых женщин с неодинаковой интенсивностью и последовательностью и имеют выраженные индивидуальные различия. Существенным фактором, оказывающим значительное влияние как па строение стромальных элементов связок, так и па архитектонику нх сосудистого русла, являются перенесенные роды. У рожавших женщин соединительнотканная основа связочного аппарата достигает наибольшего развития. За счет гиперплазии и гипертрофии мышечных клеток увеличиваются в своей массе п глад-комышечные пучки. Диалогичные данные были получены и В. С. Рублевым (1974). Лимфатическое русло у рожавших жен-ниш отличается полиморфизмом лимфатических капилляров п более развитой системой лимфатических сосудов. Признаки редукции лимфатического русла связочного аппарата внутренинпх женских половых органов также характеризуются гетерохрон-

ностыо, однако чаШе и раньше они проявляются у нерожавших женщин, иногда даже зрелого возраста.

Несомненный практический интерес представляют выделенные нами лимфатические капилляры параметрия и парацервпк-са. Они не формируют обычные сети, поэтому об их архитектонике судить трудно. Однако, располагаясь в жировой клетчатке, заключенной между листками широких маточных связок, и вступая при этом в геспые апатомо-топографическне отношения с проходящими здесь сосудисто-нервными пучками н мочеточниками, они выполняют определенную связующую роль, являясь важной составной частью общего лимфатического русла таза.

Изучая лимфатическое русло связочного' аппарата внутренних женских половых органов, мы довольно часто встречались с разнообразными спайками в виде тяжей и пластинок между маткой, яичниками и маточной трубой у женщин преимущественно зрелого п пожилого возраста. В толще вышеуказанных сращений памп были выявлены сети тонких лимфатических капилляров, архитектоника которых зависит не только от их формы п размера, по и обусловливается линиями натяжения вышеуказанных спаек между органами. Лимфатическое русло указанных спаек выполняет, на наш взгляд, не только важную роль дополнительных коллатеральных путей тока лимфы (Л. Е. Этинген, 1965), но и приобретает существенное морфо-функцпоналыюе значение в интеграции лимфатических капилляров и сосудов брю-шнны тазовых органов.

Повышенный интерес к изучению связей лимфатического русла внутренних женских половых органов пе в последнюю очередь объясняется практической необходимостью знаний этой проблемы для нужд клинической лимфологин. В начале В. В. Огнев (1935), а в последствии Е. П. Спиридонов (1951) на основании собственных наблюдений пришли к выводу, что кровоснабжение и лпмфоток органов всегда связаны с определенным фрагментом, соответствующим месту расположения их зачатков в зародышевой стадии. Аналогичного взгляда придерживается и Е. Я. Вырснков (1955), по которому связи лимфатического русла различных органов обяспяются их закладкой, ходом развития, состоянием их связочного аппарата.

Относящиеся к единой репродуктивной системе, матка, маточные трубы, влагалище, яичники, а также их связочный аппарат имеют общее эмбриологическое происхождение и взаимосвязанные факторы развития на всех этапах онтогенеза. Методом тотальных инъекций лимфатического русла были установлены многочисленные соединения между общими для рассматривае-

мых органов лимфокапнллярпымп сетями, сосудами и регионарными узлами. Было также выяснено, что при определенном постоянстве анатомии и топографии этих соединении, их архитектонике присущи индивидуальные особенности, зависящие от стадии онотогеиетпческого развития внутренних половых органов, вариантов и различии их кровоснабжения и влияния перенесенных родов.

После выделения участка лимфатического сосуда между двумя клапанами в качестве структурно-функциональные единицы, названной Г. Мислнным (1961) лимфаигионом, интерес к изучению закономерностей организации путей транспорта лимфы повысился. Также как п А. В. Борисов (1962, 1984, 1990); В. В. Куприянов (1993): Р. С. Орлов, А. В. Борисов и Р. П. Борисова (1983) мы считаем, что основное предназначение лнмфангпопов определяется не только предупреждением ретроградного тока лимфы п перепаполнеппя лимфатических сосудов, по и нропуль-сацнеп ее в цептрппеталыюм направлении. Однако они, па наш взгляд, выполняют и другую немаловажную функцию, выступая в роли своеобразных шлюзов, распределяющих лимфу, которая оттекает от различных анатомических регионов малого таза. Функционально нагруженными они, по всей видимости, бывают не всегда и пе на всем протяжении, а на отдельных участках в соответствии с интенсивностью лимфообразования. Типичные показатели соотношения длины лнмфангпопов по отношению к их калибру могут, по нашему мнению, периодически изменяться п по ходу морфо-фупкциопальпых перестроек половых органов и в связи с менструальным циклом. Следует также учитывать, что потенциальные возможности лимфатических сосудов у рожавших женщин по сравнению с нерожавшими вообще относительно повышаются.

У женщин пожилого и старческого возраста лимфангиопы изменяются. На одних из них появляются варикозные расширения и они переполняются лимфой, другие же, наоборот, значительно сужаются и по калибру пе превышают поперечник лимфатических капилляров. Таким образом, следует признать, что в одних случаях у лнмфангпопов на первый план выступает пе транспортная, а депонирующая функция, чем отчасти компенсируется уменьшение числа лимфатических капилляров, которые редуцируются раньше сосудов. В других случаях в сплетениях сосудов происходят приспособительные реакции совершенно иного характера, — у них уменьшается количество клапанов, они подвергаются облитерации, что, однако, также благоприятствует оттоку лимфы. Диапазон и степень вышеуказанных изменений

лимфатических сосудов достаточно широк и Индивидуален. Архитектоника сосудистого русла внутренних женских половых органов специфична для каждой области. Это, па наш взгляд, представляет практический интерес, поскольку так называемая норма в строении систем н органов человеческого тела включает значительное количество индивидуальных вариантов (Б. Б. Огнев, 1948; Б. В. Якубовский, 1963; И. М. Шамсадннскан, 1973). Особое значение для клиники приобретает знание различных вариантов сосудистой системы в связи с работами основоположника учения об индивидуальной изменчивости в развитии организма В. Н. Шевкуненко (1935). Архитектоника сплетений лимфатических сосудов во многом обуславливается общими законами организации индивидуальных анатомических вариантов кровеносной системы, с которой звенья лимфатического русла связаны эмбриологически и функционально.

Как свидетельствуют данные литературы, которые подтверждаются и результатами наших исследований, характер кровоснабжения внутренних женских половых органов отличается значительной варпабилыгостыо. Например, количество ветвей маточной артерии, принимающих участие в кровоснабжении матки может колебаться от 5 до 18. Ряд авторов вообще предлагали различать сегментарный и концентрированный типы кровоснабжения этого органа. Число артерий, входящих в ворота яичника, колеблется в еще больших пределах, составляя от 8 до 36.

Исходя пз вышеизложенного, мы попытались в своей работе выяснить, существует ли в анатомии отдельных звеньев лимфатического русла внутренних женских половых органов какая-нибудь общая закономерность, зависящая от тина кровоснабжения органа — магистрального пли рассыпного. Ми в одной специализированной работе этому важному вопросу до сих пор не было уделено должного внимания. Как было выявлено, па уровне сетей лимфатических капилляров отличие в строении лимфатического русла, связанные с типом кровоснабжения мало различимы, однако, в архитектонике последующих путей транспортирования лимфы они обнаруживаются отчетливо. Определенные различия, в зависимости от типа кровеносного русла, наблюдаются в анатомии крупных, коллекторных лимфатических сосудов. При магистральном типе кровоснабжения в их образовании принимает участие большее, чем при рассыпном типе, количество собирательных лимфатических сосудов. Эти лимфатические сосуды имеют более обширные бассейны, площади формирования лпмфокапиллярных сетей, функциональная нагрузка, падающая на их клапанный аппарат, вследствие такой организации увеличн-

Бается н поэтому коллекторные лимфатические сосуды при указанном типе кровоснабжения обеспечиваются более мощными лпмфаигионами, которые у них короче и шире. При рассыпном типе организации кровообращения коллекторные лимфатические сосуды характеризуются относительно небольшим калибром и меньшим количеством порядков по ходу своего формирования. Однако, отдельные порядки этих сосудов отличаются большей длиной и снабжены большим количеством лнмфапгнонов.

Выявленные отличия, свидетельствующие об индивидуальных закономерностях конструктивных особенностей лимфатических сосудов внутренних женских половых органов, в зависимости от характера их кровоснабжения, являются, па наш взгляд, общими для звеньев сосудистего русла. Полученные памп результаты подтверждают известный постулат Д. А. Жданова, что архитектоника звеньев лимфатического русла определяется конструкцией стромальных элементов органа.

Известно, что регуляция транспорта жидкостей в тканях представляет собой результат координированной деятельности кровеносных н лимфатических сосудистых фрагментов, обладающих своеобразными свойствами п топологией (13. В. Куприянов, В. В. Банип, А. Г1. Король, 1989). Однако, помимо ел мен-тарном организации лнмфокапиллярпых сетей обращает внимание п >арактерпое строение сплетений лимфатических сосудов. Было выявлено, что сети лимфатических капилляров, в бассейне, которых формуруются истоки лимфатических сосудов, занимают площади определенных размеров и лнмфоотток осуществляется непосредственно от этих ограниченных участков. Вышеизложенное послужило основанием для разделения всей территории бассейна лимфатического русла внутренних женских полевых органов на отдельные сегменты с направленным оттоком от них лимфы к определенным регионарным лимфатическим узлам. Топографически эти сегменты совпадают с областями, кровоспаб-жаемымп артериями и формирования притоков сопутствующих нм вен. В соответствии с особенностями формирования и преимущественной ориентации иптрамуральных и внеоргаиных лимфатических сосудов мы выделили 5 сегментов, от которых лимфатические сосуды, отводящие лимфу пз лпмфокапнллярных сетей матки, маточных труб, яичников и влагалища, направляются к определенным лимфатическим узлам.

Выделение отдельных сегментов формирования лимфатических сосудов открывает, на наш взгляд, новые возможности для объяснения ряда клинических симптомов и синдромов при локализации и распрестраиенпи патологического очага в различных

областях таза, а также оптимального проведения различных диагностических манипуляции и целенаправленного использования методов лечения в современной клинической лимфологии.

Несомненно, одним из мажпейших факторов в этиологии многих заболевании внутренних женских половых органов, в том числе и онкологических, является старение организма. Старость — неизбежный этап его развития, проявляющийся закономерными возрастными изменениями. Внутренние женские половые органы становятся в это время центром выраженных регрессивных изменений, являющихся проявлением общей возрастной инволюции организма (В. Г. Баранов, 1961; К. Н. Жмакнн, 1966; М. Л. Крымская, 1989; В. В. Фролькпс, 1990). Вместе с тем, процессы геронтогенеза, в том числе и деструктивные изменения звеньев лимфатического русла внутренних женских половых органов, характеризуются выраженными индивидуальными признаками, соответственно реактивным особенностям лимфатических капилляров и сосудов в каждом конкретном случае. То есть, каждый из внутренних женских половых органов имеет свой ритм и особенности старения, причем индивидуальная ва-риабилышеть их возрастных изменений характерна для всех периодов онтогенеза.

ВЫВОДЫ

1. Возрастные изменения лимфатического русла внутренних жепекпх половых органов обусловлены перманентной перестройкой их структурно-функциональных элементов и адекватно отражают динамику их состояния па различных этапах пре- и ностпаталыюго онтогенеза. Архитектоника сетей лимфатических капилляров, как и локальная топография сплетений лимфатических сосудов яичников, матки, маточных труб п влагалища на всех этапах их развития, становления, стабилизации и инволюции, наряду с возрастными изменениями, характеризуется также и выраженными индивидуальными закономерностями строения в пределах каждого возрастного периода.

2. Лимфатическое русло яичника подразделяется на три тесно взаимосвязанные сети лимфатических капилляров белочной обо- . лочкп, коркового и мозгового вещества и подъяичпнковое сплетение лимфатических сосудов. Формирование лимфатического русла в онтогенезе происходит в направлении от ворот к поверхности органа. Лимфатическое русло граафовых фолликулов состоит из поверхностной и глубокой лимфокапнллярных сетей. Лимфатические капилляры и сосуды желтого тела прстсриева-

ют сложные превращения которые связаны как с его ростом, так и обратным развитием; в пунктах локализации беловатых тел лимфатические капилляры и сосуды не выявляются. Ипволю-тивпые изменения лимфатических капилляров и сосудов яичника хронологически наступают раньше, чем в матке п распространяются от поверхности в глубину органа.

3. Лимфатическое русло слизистой оболочки матки па протяжении онтогенеза представлено только лимфатическими капиллярами. Последние прорастают в эндометрий из мышеч к>г"> слоя органа и образуют у детей плоскостные сети. В слизистой оболочке матки девушек и женщин зрелого возраста выделяются две лимфокапнлляриые сети: поверхностная, трехмерно ориентированная сеть функционального слоя (периодически отторгающаяся) и глубокая сеть базального слоя, являющаяся источником восстановления лимфатического русла. Лимфатическое русло мышечной оболочки матки у плотов и лоте!] преде пилено многослойными лимфокапиллярнымн сетями. В мпометрп I жен шип зрелого возраста выделяются три сети трехмерного ориентированных капилляров которые залегают в перпмизпи внлт реннего, сосудистого и падсосудистого его слоев. Лимфатическое русло серозной оболочки матки па начальных этапах онтогенеза представлено плоскостной сетью лимфатических капилляров и отдельными субсерозными лимфатическими сосудами. Последние с возрастом превращаются в сильно развитое сплетение, принимающее лимфу из всех оболочек органа. Лнмфока-пнлляры матки непрерывно продолжаются в сети лимфатических капилляров соответствующих оболочек влагалища и маточной трубы, с которыми матка связана эмрпологичеекп и функционально. Ипволютные изменения лимфатического русла матки ранее всего обнаруживается в се слизистой оболочке, распространяясь затем па мышечные слои и серозную оболочку.

4. Лимфатическое русло маточной трубы представлено сетями лимфатических капилляров слизистой, лпмфокаинллярами и сплетениями лимфатических сосудов мышечной и серозной оболочек. Развитие лимфатического русла маточной трубы происходит в направлении от интрамуральпоп части к воронке органа. Пиволютивные изменения лимфатических капилляров п сосудов маточной трубы наступают относительно раньше, чем в матке и яичнике и раньше обнаруживаются в ее бахромках, откуда процесс редукции распространяется и на другие отделы органа.

5. Лимфатическое русло влагалища состоит из сетей лимфатических капилляров слизистой, лимфокапплляров и сплетений лимфатических сосудов мышечной оболочки, а также брюшины,

покрывающей задний свод и проксимальную часть задней стенки органа. В процессе онтогенеза лимфатические капилляры влагалища появляются раньше, чем в других внутренних половых органах и в то же время относительно позже подвергаются возрастной инволюции. На протяжении срединной полосы, как передней, так и задней стснок влагалища, выделяется зона лим-фораздела, по сторонам которой формируются истоки лимфатических сосудов. Звенья лимфатического русла влагалища широко анастомозируют с лимфатическими капиллярами и сосудами мочевого пузыря, мочеиспускательного .капала и прямой кишки.

0. Апатомо-топографические особенности лимфокапилляров и сплетений лимфатических сосудов внутренних женских половых органов находятся в тесной взаимосвязи с тинами их кровоснабжения — магистральным, рассыпным пли смешанным, и отличаются как и характер кровоснабжения, значительной вариабельностью. Области формирования лимфатических сосудов занимают в общем бассейне лимфатического русла внутренних женских половых органов площади определенных размеров, которые совпадают с областями кровоснабжения их соответствующими артериями и формирования притоков сопутствующих им вен. Кровеносные и лимфатические сегменты сосудистого русла территориально совпадают.

7. Закономерности формирования, топографии и преимущественной ориентации лимфатических сосудов позволяют выделить пять сегментов (зон) направленного оттока лимфы от внутренних женских половых органов к определенным регионарным лимфатическим узлам:

а) от задней стенки области дна и тела матки, яичников и маточных труб лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, которые, в сопровождении притоков яичниковых вен, яичниковых и трубных притоков маточных вен проходят в толще верхнего, свободного края широких связок матки к околоматочным, наружным, общим подвздошным и далее к поясничным лимфатическим узлам;

б) о'т передне-боковой стенки дна п верхней части тела матки, а также иптрамуральпых частей маточных труб лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, следующих через паховый капал вдоль круглых связок матки к поверхностным паховым лимфатическим узлам;

в) от нижних частей тела матки, перешейка и шейки органа лпмфа оттекает но лимфатическим сосудам, которые сопровождают притоки маточных вен, к околоматочным, внутренним подвздошным и крестцовым лимфатнчекпм узлам;

г) от Влагалищной части матки и проксимального отрезка влагалища лимфа оттекает но лимфатическим сосудам, следующим по ходу притоков влагалищных вен в околовлагалищные и внутренние подвздошные лимфатические узлы;

д) от дистальпого отдела влагалища лимфа оттекает по лимфатическим сосудам следующим по ходу притоков влагалищных вен к глубоким паховым лимфатическим узлам.

8. Относительно большего развития звенья лимфатического русла внутренних женских половых органов достигают у рожавших женщин. У нерожавших женщин сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов сравнительно раньше подвергаются процессам возрастной инволюции.

9. Поверхностное расположение и закономерности гпстото-пографпн лнмфокапиллярных сетей брюшины, покрывающей внутренние женские половые органы, связочный аппарат и тазовую диафрагму, по-видимому, способствуют усилению резорбци-оппой и дренирующей функций лимфатических капилляров, аналогично действию «всасывающих люков» сухожильного центра грудобрюшной преграды.

10. Процесс образования лимфатических капилляров наиболее активно протекает в период интенсивного роста и функционального становления внутренних женских половых органов. Он происходит путем пролиферации клеток эндотелия и развития у ранее сформированных капилляров слепо оканчивающихся выростов, в результате последующего слияния и канализации которых образуются новые сети соответствующей структурной организации. Отмечены также развитие, регенерация и инволюция лимфатических капилляров, периодически протекающие в структурных элементах яичника п слизистой оболочке матки на протяжении овариалыюго и менструального циклов.

11. Инволютпые изменения лимфатического русла внутренних женских половых органов следует рассматривать не как простую дезорганизацию и деструкцию лимфатических капилляров и сосудов, а как естественный, поэтапно протекающий адап-тацнонно-регуляторный процесс, направленный на приспособление морфологической организации органов репродуктивной системы п сохранения их оптимального функционирования в условиях пожилого и старческого возраста. Возрастные изменения звеньев лимфатического русла отличаются выраженной гетеро-хронностыо, заметной даже в пределах одного возрастного периода. Исходя из этого, разграничения понятий возраста календарного и биологического являются вполне оправданными.

12. Полученные новые данные о сегментарной топографии лпмфоканнллнрпых сетей и сплетений лимфатических сосудов внутренних женских половых органов целесообразно использовать как морфологическую основу для объяснения ряда клинических симптомов и синдромов при распространении патологических процессов от очагов первичной локализации. Выявленные закономерности формирования и перестройки звеньев лимфатического русла могут быть полезны в практической деятельности для проведения целенаправленной, анатомической обоснованной лнмфотроппой и эпдолнмфатпческой терапии при заболеваниях тазовых органов. Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах анатомии, онкологии, акушерства и гинекологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ревазов С. Г. Некоторые данные о возрастных изменениях лимфатического русла слизистой оболочки маткн женщин. (Тезисы докл. научи, копф., посвящ. памяти акад. Д. А. Жданова. — М,—1973. С. 156).

2. Ревазов С. Г. Лимфатическое русло периметрия плодов и новорожденных. (Матер, юбнл. научи, копф., посвящ. 50-летию СО АССР. — Орджоникидзе. — 1977. — С. 25—26).

3. Ревазов С. Г. Возрастные изменения лимфатического русла миометрия. (Матер, юбнл. научи, копф., посвящ. 50-летню СО АСССР. — Орджоникидзе. — 1977,— С. 28—30).

4. Ревазов С. Г. Пути оттока лимфы от различных отделов маткн женщин. (Матер, юбнл. научи, конф., посвящ. 50-летию СО АССР,— Орджоникидзе,— 1977,— С. 24—25).

5. Ревазов С. Г. Изменения лимфатического русла слизистой оболочки матки в разные фазы менструального цикла. (Тез. докл. к научи, конф. Сев.-Оеет. гос. ун-та за 1978 г.— Орджоникидзе,—1979.—С. 85).

6. Ревазов С. Г. Лимфатическое русло матки плодов и новорожденных. (Тез. докл. к научи, конф. Сев.-Осет. гос. ун-та за 1979 г.— Орджоникидзе,— 1980,— С. 74).

7. Ревазов С. Г., Кадаев Н. П. Изменения лимфатического русла эндометрия в онтогенезе. (Тез. докл. IX Всес. съезда апат., гнет, и эмбр.— Минск.— С. 327).

8. Ревазов С. Г. Лимфатическое русло матки во втором периоде зрелого возраста (Функц. морф. лимф, узлов и др.- орг. иммупн. системга и их роль в пммупи. процессах. — Москва.— 1983.— С. 138).

9. Ровазов С. Г., Езеев К. X. Возрастные изменения мномст-рия. (4-я Регион, конф. молод, учен. Северного Кавказа «Механизмы нитеграц. биолог, систем.— Орджоникидзе.— 1986.— дсп. ВИНИТИ Хя 36В86).

10. Ревазов С. Г. Особенности строения лимфатического русла эндометрия в зрелом возрасте (Сб. научи, тр. Ростовск. мед. ин-та.— С. 102).

11. Ревазов С. Г., Волатов А. Б. Индивидуальные особенности лимфатического русла миометрия в зрелом возрасте. (Функц. морф. серд.— сосуд, системы.— Ростов-на-Дону.— 1988.— С. 81).

12. Ревазов С. Г. Лимфатическое русло серозной оболочки матки в зрелом возрасте. (Сб. научи, тр. Кабард.-Балкарск. гос. vn-та «Сосуд, система в норме, патолог, и экси.» — Пальчик.— "1991,— С. 60).

13. Ревазов С. Г., Езесв К. X. Изменения виутриоргаипого лимфатического русла матки в старости (Сб. научи, тр. Кабард. -Балкарск. гос. ун-та «Сосуд, сист. в норме, патол. и экси.». — Нальчик,— 1991.— С. 76).

14. Ревазов С. Г. «О зоне лимфораздела» в лимфатическом русле матки. (Сб. научи, тр. Межрегнон. конф. «Морф. серд. сосуд. сист.» — Махачкала,— 1992. — С. 37).

15. Ревазов С. Г. Физиологическая перестройка лимфатического русла слизистой оболочки матки в ранние периоды онтогенеза (Сб. научи, тр. Межрегнон. конф. «Морф. серд.-сосуд, сист.» — Махачкала.— 1992,— С. 42).

16. Ревазов С. Г. Связи лимфатического русла матки и влагалища. (Сб. научи, тр. Сев-Осет. гос. мед ипст. — Владикавказ.

— 1993,— С. 73)"

17 Ревазов С. Г. Возрастные изменения лимфатического русла маточной трубы. (Сб. научи, тр. Сев.-Осет. гос. мед. пнет.

— Владикавказ,— 1993. — С. 72).

18. Ревазов С. Г. Лимфатическое русло слизистой оболочки маточной трубы у плодов и новорожденных. (Сб. научи, тр. Сев.-Осет. гос. мед. ипст.— Владикавказ,— 1993,—С. 74).

19. Ревазов С. Г. Связи лимфатического русла внутренних женских половых органов у плодов и новорожденных. (Матер. I конгр. морфол. ассоцнац. — Тюмень.— 1994.— Морфология.— 1993,—Т. 105. — № 9—10. — С. 140).

20. Ревазов С. Г. К вопросу о связях лимфатического русла внутренних женских половых органов. (Сб. научи, тр., посвящ. памяти проф. П. Ф. Степанова «Актуальн. вопр. фундам. и прпкл. медиц. морфол.» — Смоленск. — 1994. — С. 113—114).