Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунореабилитация больных в санаторно-курортных условиях

/ т л/Г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ИНСТИТУТ ИММУНОЛОГИИ

На правах рукописи СЕПИАШВИЛИ Реваз Исмаилович

УДК 612.017.1:616.24

ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.36 — аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в иммунологическом центре и базовом санатории «Дружба» Цхалтубского территориального совета по управлению курортами профсоюзов.

Официальные оппоненты:

академик АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор В. А. Таболин;

член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Л. А. Трунова; *

доктор медицинских наук А. В. Караулов. Ведущее учреждение — Институт медико-биологических проблем МЗ СССР.

Защита диссертации состоится «............»........................ 1989 г.

в .................................... часов на заседании специализированного

совета Д 074.09.0! при Институте иммунологии Минздрава СССР (115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корп. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института иммунологии Минздрава СССР.

Автореферат разослан «............».......................................... 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор биологических наук

А. В. КолобоЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Успехи, достигнутые в клиниче-:ой иммунологии за последние годы, позволили к настояще-г времени выявить нарушения функционирования иммунной стемы при различных состояниях организма, которые в юбщенном виде можно разделить на четыре типа:

— дефектность того или иного звена иммунной системы ервичные и вторичные иМмунодефицИты);

:— аутоагрессия против компонентов организма (аутойм-•нные заболевания) и избытбчное накопление комплексов тйген—антитело (болезни иммунных комплексов); •— дисфункций, при которых в том или ином звене иммун-й системы развиваются признаки гипертрофии в ущерб нкцйонированйю других звейьев;

— иммунные дисбалансы стрессорного, алиментарного, }растного й иного характера.

Однако не всегда применяемые средства и методы их летя обладали терапевтическим эффектом и давали же-;мые результаты. Для восстановления нарушенной функ-л иммунной системы необходимы были иные подходы и лнципы лечения.

Толчком к накоплению нового уровня знаний и катализа-юм научных исследований в клинической иммунологии по-гжило внедрение понятия иммунореабилитации (Р. В. Пет-1984, 1988). В его смысл, по современным представ-иям, вкладывается не только восстановление нарушенных ньев иммунной системы, но и выздоровление больного при ром течении заболевания или достижение стойкой ремис-при хронической патологии (Р. И. Сепиашвили, 1988). В настоящее время достигнуты определенные успехи в ле-ии больных с нарушенной функцией иммунной системы в ционарных условиях. На большом числе разных групп пантов испытана терапевтическая эффективность многих

нммуномодуляторов: тактивнпа, тималина, миелопида, спле-нина, левамизола, иуклеината натрия, интерферона, продигио-зана, димефосфона, вилозеиа и др. (В. П. Лозовой и соавт., 1986—1988; Н. Г. Арцимовнч, 1986, 1988; А. М. Борисова и соавт., 1986—1989; А. Н. Чередеев, Л. В. Ковальчук, 1986, ¡988; А. В. Караулов, 1986—1988; А. Г. Чучалин, 1986—1988; Ю. И. Зимин, 1988; Ю. Е. Вельтищев, Д. В. Стефани, 1988; В. А. Таболин и соавт., 1988; Ю. М. Лопухин, В. Я. Арион, 1988; А. А. Михайлова и соавт., 1988.; В. М. Земсков и соавт., 1989; Н. Н. Шаталов и соавт., 1989; Т. Е. Довнар и соавт., 1989).

Кроме того, в клиническую практику внедрены такие методы коррекции иммунной системы, как иммуносорбция, плаз-мафсрез, метод введения аутологичных макрофагов, метод экстракорпоральной иммунофармакотерапии и т. Д. (10. М. Лопухин, Д. В. Кулиев, 1985; А. Г, Чучалин и соавт., 1985; В. П. Сильвестров, А. В. Караулов, 1985; В. Н. Филь-ко и соавт., 1986; А. Г. Чучалин, 1989).

Актуальным на сегодняшний день остается вопрос о сравнительной эффективности действия модуляторов, о показать ях и противопоказаниях к применению отдельных препаратов при конкретной патологии.

Если в реабилитации иммунной системы в стационарных условиях накоплен определенный опыт, то проблема иммуно-реабилитации в санаторно-курортных условиях включает .множество вопросов, решение которых позволит разработать четкие критерии, определяющие назначение тех или иных курортных и преформированных физических факторов при патологии иммунной системы, изучить механизмы их иммуно-модулирующего действия, разработать показания и противопоказания к их применению в зависимости от возраста и стадии заболевания, отработать клинические и лабораторные, в том числе иммунологические тесты оценки эффективности действия изучаемых естественных факторов, установить оптимальные условия для их назначения (разовые и курсовые дозы, способы применения, совместимость между собой, с лекарственными иммуномодуляторами и с другими медикаментозными средствами, выявление осложнений), разработать превентивные и противорепидивные меры (Р. В. Петров, Р. И. Сепиашвили, 1988).

Эти предпосылки стали основой для проведения нами в течение ряда лет научных исследований по разработке основных принципов и методов реабилитации больных с нарушен-

юй функцией иммунной системы в санаторно-курортных ус-товиях, используя особенности курорта Цхалтубо.

Полученные данные явились базисом нового направле-1ия — иммунореабилитации в санаторно-курортных услови-IX — сложного, многогранного процесса, включающего не олько медицинские, но и профессиональные, психологиче-:кие аспекты, и имеющего при различных патологических 1роцессах свои особенности и закономерности, составляющие )снову новой области знаний медицинской науки в общем, и ¡ммунологии, в частности.

Цель работы — изучение особенностей и разработка финципов санаторно-курортной реабилитации больных с настенной функцией иммунной системы.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

— изучить клинико-иммунологическую характеристику ¡ольных с аутоиммунной патологией (ревматоидным артри-ом) в динамике санаторно-курортной реабилитации;

— выявить особенности иммунореабилитации у пациентов вторичными иммунодефицитами (хроническим сальпинго-

•форитом, хроническим бронхитом);

— исследовать влияние различных курортных и префор-[ированных физических факторов на клинико-иммунологиче-кие показатели обследуемых больных и изучить эффектив-ость иммунореабилитации при их сочетанном применении;

— определить эффективность совместимости санаторно-урортных факторов иммунореабилитации с иммуномодули-ующими лекарственными средствами;

— выявить особенности иммунореабилитации, используя тапный принцип «стационар (клиника)—санаторий»;

— разработать практические рекомендации по реабили-ации больных с нарушенной функцией иммунной системы.

Научная новизна. Разработано повое направление клини-еской иммунологии — иммунореабилитации в санаторно-урортных условиях на основе изучения аутоиммунной пато-огии и вторичных иммунодефицитов.

С помощью современных клиннко-иммунологических тес-эв выявлены иммунологические нарушения у больных с рев-атондиым артритом, хроническими воспалительными забо-еваниями женских половых органов, хроническими неспеци-'ическими заболеваниями легких.

Впервые показана возможность и высокая эффективность иммунореабилитации в санаторно-курортных условиях при сочетанном применении различных курортных и физических факторов. Определены показания к их применению. Установлены оптимальные условия для их назначения, разовые и курсовые дозы, способы применения, продолжительность каждой процедуры, некоторые механизмы их действия.

Установлена взаимосвязь клинического течения болезни с состоянием иммунологической реактивности организма. У пациентов с достаточно стойкой ремиссией (до 6—12 месяцев), как правило, определялись-нормальные, близкие к норме или незначительно измененные значения иммунологических параметров. В противоположность этому, относительные ранние рецидивы болезни (до 1—2 месяцев) выявлялись преимущественно у лиц с наиболее стойкими и достоверными нарушениями функции иммунной системы.

Показана возможность сочетания санаторно-курортных факторов иммунореабилитации с лекарственными иммуномо-дуляторами — тактивином, миелопидом, декарисом. Впервые применен способ введения в организм иммуномодулирующих препаратов с использованием физиотерапевтических процедур (электрофореза, фонофореза). Показана высокая эффективность и безвредность указанного метода.

Для реабилитации больных с нарушенной функцией иммунной системы впервые предложен и внедрен в практику принцип этапности — «клиника института—санаторий». При этом оценка иммунной системы осуществлялась по единым методикам на всех этапах. Показано преимущество данного принципа перед традиционными методами лечения.

Практическое значение. Показано, что учет клинико-имму-нологической характеристики больных с нарушенной функцией иммунной системы в санаторно-курортных условиях является обязательным базисом для выбора дальнейшей реабилитационной тактики.

Созданы комплексы иммунореабилитации для больных с ревматоидным артритом, хроническим сальпингоофоритом, хроническим бронхитом.

Предложены основные принципы иммунореабилитации. Обоснована необходимость и эффективность принципа этапности при проведении реабилитационных мероприятий.

Разработанные комплексы, принципы и методы иммунореабилитации в санаторно-курортных условиях способствуют торможению патологического процесса, удлинению време-

ремиссии, сокращению числа рецидивов и, как следствие, учшению общего состояния больных, повышению их трудо-особности.

Полученные результаты легли в основу организации пер-го в медицинской практике реабилитационного (лечебного) мунологического центра на курорте Цхалтубо, куда по ециальным путевкам направляются больные из клиники 1ститута иммунологии МЗ СССР, а также из других лечеб-IX учреждений страны.

Дальнейшая разработка принципов и методов иммунореа-литации в санаторно-курортных условиях приведет к воп-:у о создании иммунологических отделений в санаториях даже специализированных санаториев — реабилитацион-х центров — иммунологического профиля на разных куртах страны.

Внедрение. Основные результаты работы внедрены в прайсу лечебно-диагностических учреждений курорта Цхалту-(общекурортного иммунологического центра, базового са-гория «Дружба», санатория «Сакартвело», поликлиниче->го объединения), детской соматической больницы, роддо-№ 1 (Кутаиси), клиники Института иммунологии МЗ СР (Москва). Результаты исследований вошли в методи-кие рекомендации, утвержденные на заседании научно-юдического отдела при Цхалтубском территориальном сое по управлению курортами профсоюзов. По материалам хертации опубликованы две монографии, 41 работа.

Апробация диссертации. Материалы диссертации апроби-;аны на заседании научно-методического совета при Цхал-ском территориальном совете по управлению курортами |фсоюзов (Цхалтубо, февраль 1989 г.), на секции 4 Учено-Совета Института иммунологии МЗ СССР (Москва, янь 1987 г. и апрель 1989 г.).

Основные положения работы были доложены на:

— 16-й конференции федерации Европейских биохимиче-х обществ (Москва, 1984);

— Всесоюзной конференции с международным участием »временные методы иммунотерапии» (Ташкент, 1984);

— Всесоюзной конференции «Профилактика, диагностика гчепие аутоиммунных заболеваний и вторичных иммуноде-штов» (Новосибирск, 1985);

— Всесоюзном симпозиуме с международным участием «Иммунодефицита и аллергия» (Москва, 1986);

— V Всесоюзном биохимическом съезде (Киев, 1986);

— Республиканской научно-практической конференции врачей-курортологов (Цхалтубо, 1986);

— IV Всесоюзном симпозиуме «Регуляция иммунного го-меостаза» (Суздаль, 1986);

— Международном симпозиуме «Иммунодиагностика и иммунотерапия» (Тбилиси, 1986);

— Всесоюзном семинаре-совещании молодых ученых пс современным проблемам молекулярной иммунологии (Петрозаводск, 1986);

— Всесоюзной конференции «Методология, организации и итоги массовых иммунологических обследований» (Ангарск 1987);

— Северо-Кавказской конференции «Актуальные вопрось иммунологии и иммунопатологии в медицине и курортоло г и и» (Пятигорск, 1987);

— XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987);

— Всесоюзной конференции с международным участиеь «Возрастные изменения в иммунном балансе» (Ташкент 1987);

— XVI симпозиуме Европейского общества остеоартлого: (Сочи, 1987);

— Межтерриториальной конференции «Природные и пре формированные факторы в санаторно-курортном лечении ги нскологических больных» (Белокуриха, 1987);

— II Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии «Эпиде миология иммунодефицитов и оценка иммунного статуса» i V Всероссийской школе иммунологов «Проблемы иммуноло гического диагноза» (Ростов-на-Дону, 1988);

— Международной конференции «Стволовая клетка в нор ме и при патологии иммунной и кроветворной систем» (Но восибирск, 1988);

— I Всесоюзном симпозиуме «Реабилитация иммунно: системы» (Цхалтубо, 1988);

— Международном симпозиуме «Структура иммунорегу ляторных пептидов» (Москва, 1988);

— VIII съезде терапевтов Грузии (Кутаиси, 1988);

— Научно-практической конференции «Использование к> рортиых и физиотерапевтических факторов в лечении и рег билитации работников сельского хозяйства» (Цхалтубс 1989).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 2 страницах машинописного текста, включая 30 таблиц и рисунков. Работа состоит из введения, пяти глав, обсужде-я и выводов. Библиография состоит из 482 отечественных и остранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Основным материа-м исследования послужили данные клинико-иммунологи-жого обследования 195 больных ревматоидным артритом А), 140 пациентов с хроническим сальпингоофоритом (ХС), больных хроническим бронхитом (ХБ) в динамике сана-шо-курортной иммунореабилитации и 157 практически здо-зых лиц, характеристика которых приведена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных больных

Группа ледованных Количество Пол Возраст (в годах)

М Ж 15—25 26—45 '46—60' 60—76 1 1

ровые лица 157 37 120 57 62 30 8

195 105 90 22 99 58 16

140 — 140 103 37 _ _

52 19 33 9 28 13 2

)ГО: 544 161 383 191 226 101 26

Среди больных РА преобладали пациенты в возрасте от до 45 лет (50,7%). Диагноз ревматоидного артрита уста-■ливался в соответствии с критериями американской рев-чоидной ассоциации (АРА).

Болевой синдром, утреннюю скованность, припухлость, аничение подвижности оценивали по 4-балльной системе.

Суставной индекс — суммарное числовое выражение ни-сивности припухлости, гипернемин, ограничения подвнж-тн и чувствительности (боли) при сильном надавливании я голеностопного, тазобедренного суставов и шейного от-

дела позвоночника — при пассивном движении) — также выражали в баллах, используя 4-балльную систему.

Практически половина обследованных страдали РА в те чепие 5—10 лет.

В санатории больным назначали радоновые бальнеопро цедуры продолжительностью 20 мин, № 24—28 (первые трг дня по одной ванне, а затем чередуя 1—2 процедуры в день) ЛГ в зале (индивидуальная или групповая) после прием; ванн № 10, массаж региональных мышц № 10 после бальнео терапии, диадинамотерапию на область пораженного сустав; (ток двухтактный волновой, 3—4 мин, затем короткие перио ды 4—6 мин с изменением полярности, сила тока — до появ ления ощущения вибрации, через день, на курс 8—10 проце дур). Эти процедуры составляли базовый комплекс. Отдель ной группе пациентов назначали лечебную гимнастику I Цхалтубской минеральной воде (продолжительность — 30 мин, из них первые 10 — покой, лежа в воде, 15 мин — специальные гимнастические упражнения, последние 5 мин — отдых, на курс — 10 процедур). Части больным к базово! терапии подключали декарис—делагил—фонофорез по еле дующей методике: болезненный сустав смазывали контакт ной средой (мазью) •— декарис-0,5 (10 табл.); делагил-2,( (8 табл.); ланолин — 50,0; вазелин (ангидрид) — 50,0; дис тиллированная вода — 50,0. Ультразвук проводили в непре рывном режиме, интенсивность 0,6—0,8 Вт/см2, методика по движная, продолжительность 10—12 мин, на курс 12—15 про цедур.

Все больные сальпингоофоритом были женщинами от 2< до 48 лет. Более половины из них (79,5%) были молож' 35 лет. Среди пациенток 62 рожавших, 74 страдали вторич ным и 18 первичным бесплодием.

В комплекс санаторно-курортной иммунореабилитаци] включали бальнеотерапию (24—26 ванн, продолжитель ность — 20 мин); ЛГ в зале № 10 в специальной группе; ва гинальпые орошения № 15; ультразвук па низ живота (0,40,6 Вт/см2, продолжительность 8—10 мин, через день, н курс — 8—10 процедур). Части пациентам добавляли имму номодулирующие препараты — миелопид (3 мг через кажды 2 дня, в/м, на курс — 5 инъекций) или тактивин (1,0 мл оди: раз в день, подкожно, № 7). Отдельной группе миелопи, вводили методом электрофореза.

Под наблюдением находились также больные хрониче ским бронхитом от 19 до 63 лет, поступающие в базовый са

1торпп «Дружба» из клиники Института иммунологии МЗ ССР. Срок пребывания в санатории 24 дня. Среди пациен-в превалировали женщины (63%). Диагноз хронического юнхита устанавливали па основании комплексного клипи->-рентгенологического исследования и данных функции ешнего дыхания. У части обследуемых диагноз был под-ерждеп при фнбробронхоскопическом исследовании. На репесенпые в прошлом воспалительные заболевания дыха-льных путей (острая пневмония, острый бронхит) указыва-: 74% больных. Часто упоминались ОРЗ и грипп. Часть па-ентов (8%) отмечали влияние различных вредных произ-дственных факторов (запыленность воздуха, контакт с хи-(ческими реагентами и т. д.).

Больным назначали комплексное лечение, включающее елеотерапию (ежедневно по 3 часа, первая процедура — 11, на курс 54—60 часов), ЛГ в зале в специальной группе 15, массаж области грудной клетки № 10, ингаляции № 10. сти больным к базовому комплексу с 3-го дня добавляли доновые бальнеопроцедуры (1 ванна в день, продолжи-тьность — 20 мин, на курс — 16—18 процедур). Причем и массаж проводили с утра, а ванны принимали вечером, язательно после спелеотерапии.

В зависимости от тяжести заболевания больным ХБ на-ачали три вида двигательного режима: щадящий, тонизи-ющий, тренирующий.

Обследования больных проводились в 1—2-е сутки при-тия и после окончания курса санаторно-курортной имму-эеабилитации.

Кровь для лабораторных, в том числе иммунологических 1лизов брали натощак в одно и то же время (между 8— [асами утра).

Оценку иммунного статуса проводили согласно методиче-м рекомендациям МЗ СССР (Р. В. Петров и соавт., 1984) использованием экспресс-метода первичного иммунологи-кого обследования больных, утвержденного на Пленуме ¡союзной Проблемной комиссии «Эпидемиология иммуно-жцитов и оценка иммунного статуса (Москва, 5 декабря 6г.). В данный комплекс входят определение Т-лимфоци-с помощью Е-розеткообразования, В-клеток с помощью юзеткообразования, нагрузочные тесты с теофиллином, оцитоз с латексом, определение содержания сывороточ-: иммуноглобулинов М, й, А.

Кроме того, для количественной характеристики Т-лнмфо цитов и его субпопуляций использовали панель моиоклональ пых антител фирмы «ORTO DIAGNOSTICS INC», характсри стика которых приведена в таблице 2.

Таблица I

Перечень использованных моноклональных ангител

Моноклональные антитела

Популяции идентифицируемых клето

ОКТ 3 Преимущественно зрелые Т-лимфс

циты

ОКТ 4 Т-хелперы/индукторы

ОКТ 8 Т-супрессоры/киллеры

Иммунорегуляторный индекс определяли путем соотноше ния ОКТ 4 к ОКТ 8.

Статистическую обработку данных проводили на персе нальиом компьютере фирмы «Sanyo» (Япония) СХ2570 методом вариационной статистики (И. А. Ойвин, 1960) применением таблицы Стъюдента.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя данные при изучении иммунного статуса 195 больных РА, отмечено достоверное повышение количест ва лейкоцитов по сравнению с контролем на фоне стабил! ного содержания лимфоцитов. Однако, общее количеств Т-лимфоцитов было резко угнетено за счет дефицита теофш линрезистентных клеток. В то же время, количество теофи.? линчувствительных лимфоцитов было выше, чем в контрол! ной группе, хотя их увеличение не характеризовалось достс верностью.

Сравнивая группу больных и практических здоровых лш можно отметить повышение напряженности показателей п морального иммунитета у больных РА. Если у них выявляе-ся лишь тенденция к возрастанию количества В-лимфоцито: то уровень всех трех классов сывороточных иммуноглобул! нов достоверно был выше таковых в контрольной группе.

На основании клинических и функциональных тестов эльные были разделены на две группы. В I группу (83 чело-гка) входили лица с I степенью активности процесса. Задевание у большинства из них носило нодострый характер медленно прогрессирующим течением. Поражение суставов преобладанием пролиферативных изменений в виде моно-)трита наблюдались у 24% больных, олигоартрита — у 27%, )лиартрита — у 49% больных. Функциональная недостаточ-)сть суставов I степени отмечена у большинства пациентов ' 86%). Продолжительность утренней скованности составля-з в среднем 30 минут. Серонегативная форма РА (по тит-ш ревматоидного фактора) была диагностирована у 63% )льных. Эксудативные явления в суставах отсутствовали т были нестойкими, а температура тела над суставами —■ эрмальная.

Вторую группу (112 человек) составили больные с II сте-:ныо активности процесса. Заболевание, в основном, и у IX прогрессировало медленно. Однако, поражение суставов' виде моноартрита отсутствовали, а в виде олигоартрита |блюдали у 37%, полиартрита — у 63% больных. Боли в сус-вах не только при движении, но и в покое. Утренняя ско-нность суставов держалась до 4—6 часов. Рентгенологиче-им методом у части пациентов обнаружены умеренный ос-опороз, сужение суставной щели, единичные или множест-нные узуры суставных поверхностей. У 67% больных была [агностирована сероположительная форма РА. В суставах швлялись умеренные, но стойкие эксудативные явления рипухлость, выпот, бурсит). Вокруг них — умеренная ги-риемия. У 45% больных наблюдали нарушение амплитуды ижения суставов.

Большинство пациентов (61%) начало заболевания связы-ют с поражением мелких суставов кистей, стоп. Однако, у сти больных, в особенности у мужчин, отмечено начало бо-зни с поражения крупных суставов и ее течение по типу се-негативных форм олигоартрита. Причем в 2/3 случаев из х начальная стадия характеризовалась ассиметрией пора-шпых суставов. Длительность — от 2 до 12 лет. 38% боль-IX отмечали появление небольшой утренней скованности за-лго до начала заболевания.

63 » пациентов указывали в анамнезе на частые ангины, острепия хронических воспалительных процессов, а 7% — травмы суставов. Оценивая динамику процесса, следует метить, что у 5% больных болезнь протекала с частыми

обострениями, приводящими к значительному разрушению костей за сравнительно короткий срок, а у других (95%) — как бы замедленно, поражая небольшие группы суставов.

Среди больных были лица от 22 до 64 лет. Более 1/3 составляли пациенты старше 45 лет. Среди них женщин было 105, мужчин — 90.

Оценка иммунного статуса показала неоднородность изменений иммунологических параметров. Если количестве Т-лимфоцитов было достоверно снижено в обеих группах (более существенно — во II группе), то число теофиллинрезис-тентных клеток было понижено или находилось на уровне контрольных цифр (в основном в I группе), а уровень тео-филлинчуиствитсльпых лимфоцитов во все сроки исследования в обеих группах был меньше таковых в контроле, чте более выражено у больных II группы. У них же значения Тр-клеток значительно превосходили число Тч-лимфоцитов, Понижение фагоцитарной активности лейкоцитов было достоверным у всех больных, хотя у лиц II группы оно более выражено (табл. 3).

Несмотря на то, что динамика напряженности показателей гуморального иммунитета у больных РА превосходила таковую контрольной группы, изменения числа В-лимфоци-тов носили недостоверный характер. А уровень IgA, IgM, IgG повышался. Но если максимальная концентрация IgA обнаружена в сыворотке больных I группы, то уровень IgM, IgG достигал максимума у лиц II группы.

Данные, полученные при оценке иммунного статуса, и их анализ подтвердили соответствие групп больных РА, разделенных по клинико-функциональным признакам. Ретроспективный анализ имеющихся результатов обследования 195 больных РА показал, что основные различия межд^ двумя группами лежат не только на уровне показателей клеточного иммунитета, но и в характере напряженности гуморального звена, особенно сывороточных иммуноглобулинов

Назначение .различных комплексов иммунореабилитацион-иых программ способствовало значительному улучшению состояния больных РА. Под действием базовой терапии с улучшением выписались 82% пациентов I группы и 64% — II группы. К концу лечения у 42% больных I группы боли в суставах и утренняя скованность исчезли совсем, возросла подвижность в суставах. Менее убедительна клиническая ди-

[амика у лиц II группы, из которых только у 5% выявлено юлиое исчезновение утренней скованности и болей в суста-;ах.

По данным антропометрических, гониометрических изме-ений отмечена положительная динамика и ряда других кли-ических тестов. У 64% больных I и 23% II группы наблю-али уменьшение в объеме пораженных суставов на 0,5— см, а у 69% первой и 28% второй группы отмечено увели-ение амплитуды движений в суставах на 11—20%.

Лабораторные анализы, в основном, подтвердили кЛинИ-еское улучшение состояния больных. Если количество лей-эцитов у пациентов 1 группы не отличалось от такового, то лиц II группы был выраженный лейкоцитоз. Базовая тера-чя способствовала уменьшению числа лейкоцитов, но лей-эцитоз к концу лечения, хотя менее выраженный, но досто-грный, сохранялся.

Сравнивая данные, полученные при изучении показателей сточного иммунитета, выявлено повышение Т-лимфоцитов теофиллинчувствительных клеток в обеих группах. Но ес-1 у больных I группы отмечена нормализация содержания •РОК и Тч-клеток по сравнению с контрольной группой, • у пациентов II группы значения этих показателей хоть проявляли тенденцию к повышению, но достоверно отлились от контрольных цифр.

Иная динамика выявлена при изучении теофиллинрезис-нтных клеток, количество которых было достоверно ниже (нтрольного уровня. Базовая терапия способствует возрас-нию уровня Тр-клеток, что особенно выражается у больных группы.

Под действием базовой терапии динамика изменений по-зателей гуморального иммунитета была положительной. Это разилось на уровне и 1дМ, концентрация которых в группе приблизилась к таковой в контроле. А у больных группы динамика сывороточных иммуноглобулинов была :нее выраженной. Включение лечебной гимнастики в радоновой воде в комп-кс иммунореабилитации способствовало более раннему и 1етливому снижению или исчезновению болей и утренней эванности в суставах, уменьшению эксудативных явлений, эбенно у лиц II группы, положительной динамике антропо-грических и гониометрических измерений. Иммуиомодулирующий эффект этого комплекса отразился 'с на клеточное, так и на гуморальное звено иммунитета.

Таблица 3'-

Иммунологические показатели практически здоровых лиц и больных ревматоидным артритом

Показатели

Контроль

Группа больных

1

(п = 83)

(п = 112)

Лейкоциты, 103 мкл 7,050±0,245 7,410±0,407 7,805±0,384

Лимфоциты, % 29,5 ±1,51 28,1 ±1,81 29,0 ±2,02

Т-лимфоциты, 7о 66,4 ±1,22 54,4 ±1,90 50,4 ±1,20

Тр-клетки, % 46,3 ±1,13 39,0 ±1,05 37,2 ±1,19

Тч -клетки, % 20,1 ±0,50 15,4 ±0,71 13,2 ±0,41

В-лимфоциты, % 13,0 ±0,22 18,4 ±0,96 17,2 ±1,21

1ВА, г/л 2,05 ±0,20 2,91 ±0,19 2,64 ±0,07

г/л 1,29 ±0,09 1,65 ±0,16 1,77 ±0,10

№ г/л 15,03 ±0,78 17,86 ±0,59 19,73 ±0,35-

Фагоцитоз, % 52,84 ±1,20 46,03 ±1,27 34,09 ±1,51

Если у лиц 1 группы иммунологические параметры не отличались от таковых при базовой терапии, то у больных II группы уровень ^А, 1^0 и, особенно, 1дМ достоверно снижался п приближался к контрольным значениям.

Выгодно отличался по всем параметрам от других методов (особенно у лиц II группы) комплекс, включающий дека-эис—делагил—фонофорез, иммунореабилитирующий эффект которого выразился в том, что 87% больных II группы выпивались с улучшением. При этом у большинства из них ис-!езли боли и утренняя скованность (85%), возросла подвиж-гасть в суставах (92%) и сила сжатия кистей (77%), умень-нился суставной индекс (81%). Положительная динамика ¡ыявлена и при проведении антропометрических, гониометри-1еских измерений, у 89% пациентов II группы наблюдали 'меньшение в объеме пораженных суставов на 0,5—1 см, а у )3% — увеличение амплитуды движений в суставах на 15— >3%.

Лабораторные тесты в основном подтвердили клиническое 'лучшение состояния больных. Во II группе у исследуемых шц значительно сократился титр ревматоидного фактора, ко-шчество лейкоцитов нормализовалось в обеих группах, сум-гарное содержание лимфоцитов периферической крови суще-твенно не менялось. Восстановление количественного содер-кания Т-лимфоцитов проходило за счет числа Тр-клеток, |Собенно выраженное у больных II группы. Необходимо под-еркнуть, что хотя число теофиллинчувствительных лимфо-итов оставалось ниже контрольных цифр, но оно уже не ха-актеризовалось достоверностью. А ведь известно, что имму-омодулирующий эффект декариса обуславливается опосре-ованным воздействием на иммуноглобулин-синтезирующие »-клеточные структуры через иммуно-компетентные Т-лимфо-иты (А. Ш. Сейсенбаев и соавт., 1987).

Фагоцитарная функция нейтрофильных лейкоцитов у боль-ых I группы возрастала и находилась на уровне контроль-ых значений. Однако, у пациентов II группы фагоцитоз, не-иотря на тенденцию к стимуляции, оставался угнетенным, был достоверно ниже такового в контрольной группе.

Изменения показателей гуморального иммунитета были езначительными. Содержание В-лимфоцитов оставалось на эовне действия базовой терапии в обеих группах. А концеит-ация сывороточных иммуноглобулинов у больных II груп-ы находилась достоверно выше контроля.

Ретроспективный анализ полученных данных указывает на неоднородную эффективность предложенных комплексов нммунорсабнлнтации.

При использовании базовой тсрап/ш с улучшением выписались 82% пациентов I и 64% — II группы. Эффективность включения в комплексное лечение лечебной гимнастики в воде выразилась в том, что 85% первой и 77% II группы выписались с улучшением. Для достижения подобного эффекта при иммунореабилитации больных с серопозитивным РА, особенно II группы, необходимо подключение декарис—дела-гил—фонофореза, при котором 96% 1-й, 87% второй группы выписались с улучшением (табл. 4).

Изучение отдаленных результатов иммунореабилитации пациентов РА показало сокращение числа рецидивов у лиц I группы в 3,2 и больных II группы — в 2,4 раза. Причем, надо отметить, что обострения протекали более легко, особенно среди пациентов I группы, и были менее продолжительны.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о ярко выраженной иммунной патологии у больных ревматоидным артритом. При анализе клинико-функционального статуса пациентов установлена его зависимость от функционального состояния иммунной системы исследуемых лиц. Выявленное снижение общего количества Т-лимфоцитов в обеих группах согласуется с данными, полученными и другими авторами (С. Г. Левина, 1980; О. В. Улыбина, 1982; B.C. Ши-ринский, В. П. Лозовой, 1985).

Обнаружен дисбаланс между иммунокомпетентными клетками при РА. Снижение числа ТР-лимфоцитов отмечено во всех группах больных и мало зависело от формы заболевания и активности процесса. Уменьшение содержания Тч-клеток было более выражено у лиц с ярко проявляющимися клиническими признаками болезни и высокой степенью активности процесса. Понижение числа теофиллинчувствительных лимфоцитов, вероятно, может быть обусловлено как дефицитом клеток-предшественников (С. И. Яндашевская и соавт., 1985), так и дефицитом индуцирующего влияния Тр-клеток. Ведь известно, что последние не только оказывают стимулирующее действие па В-лимфоциты, по и способствуют созреванию эффекторных Т-супрессоров (Lydyard, Hayward, 1980). Не исключено также, что циркулирующие иммунные комплексы блокируют рецепторы на Тч-клетках (Moretta е. а., 1977).

Суммарные результаты иммунореабилитации больных РА

со значительным улучшением с улучшением без улучшения

Метод реабилитации I группа II группа I группа II группа I группа II группа

абс. абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Базовая терапия 2 6,9 2 5,4 24 82,8 24 64,9 3 8,1 11 29,7

Комплекс -¡~ ЛГ в воде 2 7,4 3 8,6 23 85,2 27 77,1 2 7,4 5 14,3

Базовая терапия+ декарис—дсла-гил—фонофорез 1 3,7 4 10,0 26 96,3 35 87,5 1 2,5

Выявлены различия в функциональном состоянии гуморального иммунитета, совпадающие с данными других авторов (Л. Ш. Сейсенбаев и соавт., 1987; Dixon е. а., 1981; Swie-rezynska с. а., 1983). Для серопозитивного РА характерна гиперактивация В-системы иммунитета, что не столь выражено при серонегативном РА.

Изучение и сопоставление клинико-иммунологических результатов при использовании в лечении больных РА различных иммунореабилитационных программ, включающих как традиционные санаторно-курортные комплексы (бальнеотерапия, Л Г в зале и воде, физиотерапия, массаж), так и им-муномодулирующие препараты, и их ретроспективный анализ позволяет проводить дифференцированную терапию ревматоидного артрита. Базовая терапия показана при достоверном РА, благоприятно, но медленно прогрессирующих формах болезни, минимальной I степени активности процесса, когда иммунологические нарушения не столь выражены. Лечебную 1имнастику в радоновой воде следует включить в комплексную терапию при I или II степени активности РА, когда достоверность болезни не вызывает сомнения и подтверждена клинико-лабораторными тестами, при нестойких эксудатив-ных явлениях в суставах и серонегативной (в основном) форме РА. При полиартрической форме РА, с выраженными явлениями боли и утренней скованности, эксудативными и про-лиферативными изменениями в суставах, существенными кли-нико-иммунологическими сдвигами (особенно клеточного иммунитета), независимо от серологической характеристики заболевания показано подключение к базовой терапии дека-рис—делагил—фонофореза.

Изучение характеристики статуса иммунной системы у 146 больных ХС показало, что при выраженной лейкопении общее содержание лимфоцитов в крови достоверно не отличалось от такового в контрольной группе. В то же время в среднем по группе отмечена Т-лимфоцитопения на фоне дефицита как теофиллинрезистентных (более выраженного), так и теофиллинчувствительных клеток.

Сравнивая группу больных и практически здоровых лиц, можно отметить, что иммунограмма больных характеризуется снижением содержания В-лимфоцитов и повышением уровня сывороточных IgA и IgG. Концентрация IgM не претерпевает существенных изменений,

Клинико-функциональный анализ позволил выявить две |уппы больных. В I группу входили лица с выраженными »спалительными изменениями в малом тазу и болевым [ндромом (89). Пациентками второй группы (57) были >льные с затяжным течением воспаления, стертой клиниче-:ой симптоматикой.

Точными сведениями о длительности воспаления придат-IB в пределах 1 —15 лет располагали 72,1% больных. Острое 1чало воспаления отметили 52 женщины, связывая его с ¡ортами, родами, операциями на придатках или переохлаж-:нием. Частые обострения воспалительного процесса (до -4 раз в году) были у 25,2% больных; повторные рецидивы —2) за весь период болезни были у 67,8% женщин.

Следует отметить, что клиническая картина обострения D характеризовалась сильными, ноющими и тянущими бо-:ми внизу живота и в пояснично-крестцовой области, с пронацией вверх по позвоночнику, в бедра, промежность. У льшинства пациенток обострения сопровождались обильны-t слизисто-гнойными выделениями из половых путей. У % больных отмечались дизурические и диспепсические рас-ройства, а в некоторых случаях повышение температуры ла до 37,2—37,6°С. Нарушение менструальной функции, в новном по типу гиперменструального синдрома и альгоме-реи, выявлено у 23% женщин.

У большинства больных преобладали двухсторонние вос-лительные процессы в придатках, которые у 112 (76,7%) 5нщин носили инфильтративно-спаечный характер с выра-;ниыми адгезивными изменениями вокруг матки и придат-в. У части больных (26,2%) воспалительные изменения в идатках были мало выражены, однако, при исследовании и жаловались на болезненность в области придатков, стек таза или передней поверхности крестца.

Возраст женщин колебался от 20 до 48 лет. Более полоны из них (79,5%) были моложе 35 лет. Среди пациеп-к было 62 рожавших, 74 страдали вторичным и 18 — пер-чным бесплодием. У 114 больных была III и у 32 — IV сте-нь чистоты содержимого влагалища. Более, чем у половины •нщин было ожирение I—II степени, а у 43 — дефицит веса.

По данным иммунологического исследования (табл. Г») в еих группах больных обнаружено достоверное снижение личества 'Г-лимфоцитов и его субпопуляций по сравнению

с контролем. Однако, если у пациентов II группы более выражено понижение ТР-клеток, то у женщин I группы более достоверно уменьшение числа Тч-лимфоцитов.

Иная динамика изменений иммунологических параметров выявлена при изучении гуморального иммунитета. Как видно из таблицы 5, количество В-лимфоцитов было снижено в обеих группах, но математический анализ показал достоверность изменений М-РОК только у больных I группы. Если уровень 1дМ как в I, так и во II группе не отличался от такового в контроле, то изменения концентрации ^А и носили разнонаправленный характер, но были достоверны в обеих группах.

У всех исследуемых больных установлено угнетение фагоцитарной функции нейтрофильных лейкоцитов. Однако, у пациенток I группы оно было более выраженным.

Данные иммунологического тестирования и их анализ подтвердили соответствие групп больных ХС, разделенных по клинико-функциональным признакам, и показали, что основные различия между двумя группами выявляются на уровне показателен клеточного иммунитета.

Полученные результаты свидетельствуют о большой эффективности предложенных иммунореабилитационных комплексов как у больных I, так и II группы. Реабилитирующий эффект базовой терапии выразился в полном исчезновении болевого синдрома у 85,6% больных. Более раннее анальгезирующее действие отмечено у пациенток I группы, у которых боли исчезли уже после 5—6 процедур, тогда как у больных II группы — после 6—7 процедур или к концу лечения. У всех женщин отчетливо улучшалось общее самочувствие и настроение, исчезли головные боли.

У большинства больных первой и второй групп нормализовался сон, аппетит, ликвидировались или уменьшились инфильтрация или болезненность пораженных органов, увеличилась подвижность матки и придатков, размягчились тяжис-тые образования в околоматочной клетчатке. Число больных, у которых влагалищное содержимое соответствовало I и II степени чистоты, составило 79%. При повторных бимануальных исследованиях и осмотрах с помощью зеркал после комплексной санаторно-курортной реабилитации выявлено улучшение состояния слизистых, без выраженной гипериемии, исправление ретродевиации, ликвидация периметральных сращений,

9П

■аолица о

Иммунологические показатели практически здоровых лнц и больных хроническим сальпингоофоритом

Показатели Контроль Группа больных

I II

(п = 89) (п = 57)

Лейкоциты, 10э мкл 6,438 ±0,290 5,244 ±0,390 5,583±0,422

Лимфоциты, % 32,8 ±1,3 33,2 ±1,6 35,4 ±1,4

Т-лимфоциты, % 79,5 ±1,7 61,4 ±3,1 63,5 ±3,0

Тр-клетки, % 50,6 ±1,5 42,4 ±1,4 40,4 ±1,6

Тч-клетки, % 28,9 ±1,9 19,0 ±1,9 23,1 ±1,4

В-лимфоциты, % 16,5 ±0,5 10,5 ±1,4 14,3 ±1,4 ;

г/л 1,21 ±0,3 1,59 ±0,3 1,52 ±0,4

г/л 2,03 ±0,4 1,92 ±0,3 2,01 ±0,4

г/л 12,30 ±5,0 15,08 ±5,7 15,30 ±6,0

Фагоцитоз, % 65,1 ±4,1 , 56,2 ±5,9 59,8 ±6,2

У больных I группы достоверно повысилось количество эритроцитов, гемоглобина и цветной показатель.

Сравнительный анализ показателен иммунного статуса выявил повышение количества лимфоцитов и его субпопуляций в обеих группах.

Под действием базовой терапии изменения показателей гуморального иммунитета были менее выражены. Если количество В-лимфоцитов и уровень IgM имели тенденцию к возрастанию в обеих группах, то концентрация IgA и, особенно, IgG падала, более достоверно у пациенток I группы, приближаясь к контрольным значениям.

Включение в комплекс иммунореабилитации больных ХС иммуномодулирующего препарата миелопида способствовало выявлению анальгезирующего действия процедур у больных I группы на 2—3 день, а у лиц II группы — после 3—4 процедур. Стимуляция функции иммунной системы была более отчетливой, что проявлялось более глубокими изменениями показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета. Введение миелопида в организм человека путем электрофореза оказало иммуномодулирующее действие подобно подкожному введению данного препарата.

Эти результаты поставили перед нами резонные вопросы: насколько глубоко проникает миелопид при электрофорезе через кожу? Может быть, для повышения эффективности необходимо сочетание миелопида с другими лекарственными формами или изменить физические характеристики самого процесса электрофореза? Ведь точная химическая формула миелопида до сих пор не установлена. Для решения этих вопросов, конечно, необходимы специальные исследования и определенное время.

Однако, анальгезирующий эффект у пациенток в этой группе отмечался сразу же после первой процедуры. Через год у больных I группы этот эффект оказался более стойким.

Введение миелопида в комплекс лечения не оказывало влияния по сравнению с базовой терапией па скорость клинического выздоровления. Однако, ретроспективный анализ показал, что при применении миелопида совместно с базовой терапией, заболевание протекает более легко и длительность ремиссии значительно увеличивается. При этом группа больных с 1—2 обострениями в год возрастает, а с 3—4 обострениями, наоборот, уменьшается.

Суммарное содержание лимфоцитов периферической крови при добавлении к базовой терапии тактивина существенно

е менялось. Количество Т-лимфоцитов и теофиллинрезис-ентных клеток в обеих группах к концу срока лечения пре-осходило аналогичные показатели групп сравнения (базовая ерапия, базовая терапия+электрофорез миелопида). Изме-ения Тч-лимфоцитов во все сроки исследования были не остоверны.

Включение тактивина в комплекс с базовой терапией су-1ественно не влияет на показатели гуморального иммуните-а. Но клинический эффект при этом более выражен. С улуч-¡ением выписалось 96,9% больных первой и 95,6% — второй руппы.

Ретроспективный анализ полученных через 1 год после азличных методов санаторно-курортного иммунореабилита-ии данных показал, что у всех женщин уменьшилась мен-груальная кровопотеря. Причем, у большинства из них нор-ализовалась сама менструальная функция. Общее число ней нетрудоспособности сократилось в 4,2 в первой и 3,5 раз во второй группе.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о аличии нарушения функции иммунной системы у больных С. При анализе клинико-функционального состояния паци-тток впервые выявлена его зависимость от состояния их им-унной системы. Отсутствие у больных обеих групп достовер-эй динамики под влиянием иммунореабилитации, по-

адимому, объясняется тем, что продукция IgM является наи->лее ранней реакцией в иммунном ответе организма 3. Т. Прохоров, 1986) и более характерна для больных с фвичным воспалением внутренних половых органов.

Выявлены клинико-иммунологические особенности при пользовании различных комплексов иммунореабилитации эльных ХС, включающих как традиционные санаторно-ку-)ртные методы лечения (бальнеотерапия, физиотерапия, ле-■бная физкультура, вагинальные орошения), так и иммуно-эдулирующие средства. Показана возможность проведения 1фферешшрованиой иммунореабилитации в зависимости ' клинико-функционального состояния больных.

Для пациентов с выраженными воспалительными измене-[ями в малом тазу и болевым синдромом благоприятный шунореабилитирующий эффект оказывает назначение ранговых бальиеопроцедур в сочетании с ультразвуком и Банальным орошением. Для достижения подобного эффекта больных с затяжным течением воспаления, стертой клшш-скоц симптоматикой целесообразно подключение иммуно-

модулирующих препаратов миелопида или тактивина, что должно проводиться при обязательном учете функциональных нарушений под контролем оценки иммунного статуса.

При анализе клинико-иммунологических данных у 52 больных ХБ можно отметить тенденцию к повышению общего количества лейкоцитов по сравнению с контрольными цифрами на фоне относительного лимфоцитоза. Интересно отметить, что различия в показателях между больными ХБ и здоровыми донорами были достоверны лишь в отношении содержания в крови лимфоцитов. Это еще раз подчеркивает ценность результатов иммунологического обследования.

Число Т-лимфоцитов и ОКТ 3+ было уменьшено, в основном за счет дефицита Тр-клеток и ОКТ 4+. Снижение Тч-лим-фоцитов и ОКТ 8+ было недостоверным. В то же время значения иммунорегуляторного индекса (ИРИ) были неоднородны. У 24 (46%) пациентов ИРИ колебался в пределах 1,5— 1,7, а у 28 (54%) — соответствовали нормальным величинам.

Сравнительное изучение показателей гуморального иммунитета группы больных и практически здоровых лиц выявило уменьшение количества В-лимфоцитов. Но оно было недостоверным. Такой же характер носили изменения уровней ^А и Однако, снижение концентрации носило достоверный характер и составило 65% контроля.

На основании данных клинико-иммунологического анализа больные были разделены на две группы. В I группу (24 человека) вошли пациенты с обструктивными нарушениями вентиляции в дистальных отделах бронхиального дерева. Вторую группу (28 человек) составили лица с хроническим необструктивным бронхитом. Основным заболеванием у всех исследуемых был хронический бронхит, у 6 больных ХБ сочетался с хронической пневмонией. Продолжительность заболевания — от 3 до 25 лет. У части больных в анамнезе отмечались частые простуды (22%), а у большой группы — развитие ХБ связано с очагами хронической инфекции (61%). Курение табака, особенно среди мужчин, выделялось среди этиологических факторов у 27% пациентов, 7% называли ведущими причинами производственные вредности.

Патология ЛОР-оргаиов (у 38% больных) и желудочно-кишечного тракта (22%) занимали ведущее место среди сопутствующих заболеваний. Частым осложнением был остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. Клинцче-

ски течение заболевания у всех больных было торпидным, с частыми затяжными обострениями, традиционная терапия была малоэффективной.

Пациенты жаловались на разбитость, слабость, боли в области груди, насморк, кашель, усиливающийся по утрам, мокроту слизистого или слизисто-гнойного характера. Дыхание носило ослабленный, везикулярный характер, у всех больных выслушивались сухие рассеянные хрипы. Нарушение вентиляционно-перфузионной функции и альвеолярная гипервентиляция были мало выражены.

Динамика иммунологических показателей в исследуемых группах была неоднозначной. У больных I группы выявлена лейкопения, в то время как у лиц II группы отмечалась тенденция к повышению общего числа лейкоцитов. Однако, в збеих группах наблюдался относительный лимфоцитоз, особенно выраженный у пациентов I группы. Изменения Т-лим-|)0цитов и ОКТ 3+-клеток носили разнонаправленный характер. Если у больных I группы обнаружена Т-лимфоцитопения 1 снижение ОКТЗ+-клеток, то у лиц II группы на фоне умень-нения числа Т-лимфоцитов, хотя и недостоверного, выявле-ю повышение количества ОКТЗ+-клеток. Подобная динамика сарактеризовала изменения теофиллинрезистентных лимфо-штов и ОКТ4+-клеток. Однако, снижение ТР-клеток было юстоверным. В то же время, супрессорная функция лимфо-штов в обеих группах была почти на одном и том же уровне. Все это отражалось на значениях иммунорегуляторного ин-1екса. Как видно из таблицы 6, если у лиц I группы уровень ÍPИ был достоверно ниже контрольных цифр, то у пациен-ов II группы значения ИРИ соответствовали таковому в юнтроле, а в некоторых случаях был чуть больше.

При изучении фагоцитарной активности лейкоцитов вы-влена тенденция к ее снижению, но она не отличалась дос-оверностью.

Несмотря на то, что динамика показателей гуморального ммунитета носила однотипный характер, уровень их напря-•сенности был неравноценен. Если количество В-лимфоцитов о II группе превосходил, хотя и незначительно, таковое у иц I группы, то концентрация сывороточных иммуноглобу-инов у больных II группы по сравнению с I группой была ониженной.

Ретроспективный анализ данных, полученных при обсле-овании больных ХБ показал, что различия между двумя эуппами лежат не только на уровне Т-лимфоцитов и ОКТЗ+-

Таблица 6-

Иммунологические показатели практически здоровых лиц и больных хроническим бронхитом

Показатели Контроль Группа больных

I II

(п=24) (п = 28)

Лейкоциты,' 103 мкл 7,050 + 0,245 5,893±0,341 7,407±0,305

Лимфоциты, % 29,5 ±1,51 38,7 ±3,62 32,4 ±2,21

Т-лимфоциты, % 66,4 ±1,22 50,1 ±2,07 59,0 ±1,83

Т - клетки, .% 46,3 ±1,13 30,4 ±2,84 34,2 ±1,08

Т, ^клетки, % 20,1 ±0,50 19,7 ±0,71 15,7 ±0,84

В-лимфоциты, .% 13,0 ±0,22 8,4 ±0,46 9,7 ±0,24

1ВА, г/л 2,05 ±0,20 1,94 ±0,58 1,82 ±0,77

г/л 1,29 ±0,09 0,98 ±0,14 0,71 ±0,08

г/л 15,03 ±0,78 14,91 ±1,12 14,32 ±1,01

Фагоцитоз, % 52,84 ±1,20 50,36 ±1,09 49,01 ±0,98

ОКТЗ+, % 72,3 ±1,20 62,0 ±2,71 79,3 ±1,12

ОКТ4+, % 45,1 ±1,11 35,2 ±1,24 50,1 ±2,82

ОКТ8+, % 24,8 ±1,15 21,9 ±2,31 26,2 ±2,41

ОКТ4/ОКТ8, % 1,8 ±0,10 1,6 ±0,2 1,9 ±0,1

клеток, по и между хелперпоп и супрессорнон функцией лимфоцитов, а таюке иммупорегуляторного индекса и напряженности гуморального иммунитета.

Воздействие различных комплексов иммунореабнлнтаци-онных программ способствовало значительному улучшению общего состояния больных. Эффективность влияния базовой терапии, в которой ведущее место отводится лечению боль-пых микроклиматом карстовой пещеры, выразилось в том, что 88% I группы и 92% II группы выписались с улучшением. Ухудшения состояния не отмечено ни у одного больного. У пациентов наблюдалось ослабление или полное исчезновение клинических проявлений, более выраженное у лиц II группы, у которых они как бы делились па два периода. В начале спелеотерапии (первые два дня) у больных наступало резкое улучшение общего состояния, дышать становилось легче, кашель уменьшался, мокрота отделялась легче. Однако, с 3—4 дня состояние незначительно ухудшалось. Но к концу лечения клинический статус характеризовался стабильностью.

Лабораторные исследования подтвердили клиническое улучшение состояния больных. Однако, динамика исследуемых показателей не была однородной. У пациентов I группы количество лейкоцитов хотя и возрастало, но лейкопения оставалась достоверной. В то же время у больных II группы общее число лейкоцитов приближалось к таковому в контроле. Содержание лимфоцитов изменялось в обеих группах. Но тенденция этих изменений носила разнонаправленный и недостоверный характер. А относительный лимфоцитоз выявлялся в обеих группах.

Общее количество Т-лимфоцитов и ОКТЗ+-клеток после проведенного курса иммуиореабилитации, хотя и отличалось от контрольных цифр, но их динамика в группах была разной. Если у лиц I группы выявлено достоверное повышение ОКТЗ+-клеток, то у больных II группы отмечается тенденция к их снижению. Изменения иммунорегуляторного индекса, в первую очередь, были связаны с состоянием хелперной функции лимфоцитов.

Фагоцитарная активность лейкоцитов в обеих группах приближалась к таковой в контроле. Однако, у пациентов II группы динамика ФАЛ была более существенной.

Несмотря на то, что показатели гуморального иммунитета проявляли тенденцию к восстановлению, их средние зна-

пения оставались ниже контрольных данных. А уровень {цА у больных II группы стал еще меньше.

Включение бальнеотерапии в иммунореабилитационныи комплекс намного повысило его эффективность. Общее самочувствие больных улучшилось, кашель исчез совсем или намного уменьшился, стала лучше выделяться мокрота. Исчезли слабость, астматический компонент, одышка, чувство удушья, в 91% случаев хрипы не прослушивались. Больные отмечали, что стало легче дышать, появилась какая-то бодрость, прилив сил. 39% пациентов I группы и 42% II группы выписались со значительным улучшением, а 59% и 50% соответственно — с улучшением.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что клиническое улучшение состояния больных протекало на фоне восстановления функции иммунной системы. Количество лейкоцитов в обеих группах не отличалось достоверностью от контрольных цифр. Однако, средние значения лейкоцитов у лиц I группы были меньше, чем во II группе. Несмотря на тенденцию к снижению содержания лимфоцитов, относительный лимфоцитоз сохранялся.

Общее количество Т-лимфоцитов и ОКТЗ+-клеток приближалось к уровню контрольных данных. Подобная динамика выявлена и при исследовании супрессорной и хелперной функции лимфоцитов, что способствовало нормализации им-мунорегуляторного индекса в обеих группах.

Если содержание В-лимфоцитов после лечения не отличалось от такового в контроле, то уровень сывороточных иммуноглобулинов в исследуемых группах был неоднозначным, а концентрация ^А у больных II группы оставалась достоверно ниже контрольных цифр.

Сравнительный анализ полученных данных свидетельствует о возможности дифференцированной санаторно-курортной иммунореабилитации больных ХБ. При использовании базовой терапии 42% больных II группы выписались с диагнозом хронический необструктивный бронхит со значительным улучшением. Для достижения подобного эффекта при лечении больных I группы, куда входили лица с обструктивными нарушениями вентиляции дистальных отделов бронхиального дерева, необходимо подключение бальнеотерапии, при которой 39% пациентов этой группы выписываются со значительным улучшением (табл. 7).

Для обоснования эффективности предложенных комплексов санаторно-курортной иммунореабилитации больных ХБ,

Таблица 7

Суммарные сравнительные результаты иммунореабилитации больных ХБ

(в процентах)

Методы лечения Значительное улучшение Улучшение Без эффекта

га с с ЕГ 1 с с - 1 группа II группа I группа! 1 1 II группа

Базовая терапия 28 42 60 50 12 8

Комплекс+ 39 42 59 50 2 6

бальнеотерапия

Медикаментозная 22 36 57 46 21 18

терапия

тоступающих в Цхалтубо из клиники Института иммунологии, проведено сравнительное изучение с отдаленными ре-(ультатами, полученными у пациентов ХБ, лечившихся только в клинических условиях.

Таблица 8

Динамика показателей заболеваемости с временной потерей

трудоспособности у больных ХБ

Принцип реабилитации Число обострений в течение года Число дней нетрудоспособности в течение года

до лечения после лечения до лечения после лечения

линика (п = 62) 217 155 6076 3255

линика—санаторий 182 64 5096 894

п = 52)

Как видно из таблицы 8, число обострений и количество ней нетрудоспособности в обеих группах до лечения было ропорционально друг другу. У большинства обследуемых аблюдалнсь 3—4 рецидива за год, предшествующий тера-ии. Продолжительность ремиссии между ними была от 1,5

до 2 месяцев, а у некоторых больных обострения проходили тяжело с ярко выраженными клиническими признаками и следовали один за другим.

Сравнивая полученные результаты, можно отметить, что после проведенного лечения число обострений и количество дней нетрудоспособности сократилось. Однако, среди больных, проходящих лечение в клинике, число рецидивов уменьшилось на 29%, а количество дней нетрудоспособности — на 47%. Необходимо подчеркнуть, что достигнутый в клинике эффект сохранялся обычно недолго, и вновь возникающие обострения протекали также тяжело. Продолжительность ремиссии колебалась от 2 до 3 месяцев. Иная картнна выявлена среди больных, проходящих реабилитацию с использованием принципа «клиника—санаторий». У них число обострений сократилось на 65%, а количество дней нетрудоспособности — на 84%, т. е. почти в два раза в отношении пациентов другой группы. При этом следует отметить, что продолжительность ремиссии была от 6 до 1] месяцев, число рецидивов не превышало одного—двух в год. Причем, обострения протекали значительно легче, без ярко выраженных клинических признаков. А у некоторых больных (11%) рецидивов болезни не было вообще, и достигнутый в ходе санаторно-курортной иммунореабилитации эффект сохранялся в течение года.

Части пациентам (15%), особенно больным, у которых ХБ сочетался с хронической пневмонией, назначали второй курс санаторно-курортного лечения. Ретроспективный анализ полученных данных показал, что у этих лиц наступило значительное клиническое улучшение, сопровождающееся нормализацией клинико-иммунологических показателей. Число обострений в этой группе сократилось на 74%, а количество дней нетрудоспособности — на 91%. Ремиссия удлинялась до 10—11 месяцев.

Таким образом, впервые в санаторно-курортных условиях с использованием современных иммунологических тестов I и II уровня (Р. В. Петров и соавт., 1984) проведено клинико-иммунологическое обследование больных ХБ. Установлено, что ведущее место в патогенезе развития болезни занимают иммунологические механизмы. Это подтверждают данные, полученные в клинических условиях (А. М. Борисова, 1984, 1985, 1988; В. П. Сильвестров и соавт., 1985; А. В. Караулов, 1988). С помощью моноклональных антител выявлены больные с исходно сниженным и исходно повышенным содержа-

пием ОКТЗ+-клеток. Обнаружен дисбаланс между иммупоре-гуляторными клетками при ХБ. Понижение количества ОКТ-1 ' -клеток отмечено 15 обеих группах больных и не зависит от клинической формы и активности процесса. Выявленные среди лиц II группы вялотекущие обострения, плохо поддающиеся традиционной терапии, видимо, связаны с повышением числа ОКТ8+-клеток и снижением реактивности организма. Индуцированный микробным агентом синтез аутоантИ-идиотипических антител также может быть причиной гипоре-активности (Рег1и^а е. а., 1984).

Именно иммунорегуляторпые изменения лежат в основе функциональных нарушений при ХБ, что уже в дальнейшем приводит к формированию иммунных комплексов, активации системы комплемента и, в конечном счете, к бронхоспастиче-скому и бронхообтурационному синдромам (А. В. Караулов, 1988).

Сочетапное применение различных иммунореабилитацион-пых программ, включающих использование микроклимата карстовой пещеры, бальнеотерапии, массажа, лечебной гимнастики, ингаляций, позволяет проводить дифференцированную терапию хронического бронхита. При необструктивной форме болезни с редкими и недлительными обострениями, исходно повышенном количестве ОКТЗ+-клеток показано базовое «течение, основным фактором которого является спелео-терапия. А при обструкции дистальных отделов бронхиального дерева, когда ХБ протекает в виде частых и длительных обострений и выявляется исходно сниженное число ОКТЗ+-клеток, более эффективным является подключение к базовой терапии бальнеопроцедур.

При вялотекущих и часто рецидивирующих формах ХБ, когда основное заболевание сочетается с хронической пневмонией, с выраженными иммунными дисбалансами, рекомендуется повторить курс санаторно-курортной иммунореабили-гации. Использование этапного принципа восстановительного лечения пациентов ХБ «клиника—санаторий» имеет ощутимые преимущества перед традиционными методами терапии з клинических условиях. Санаторно-курортная иммунореа-билитация больных ХБ должна проходить с учетом функциональных изменений и под контролем их иммунного статуса.

Резюмируя общие положения результатов наших исследований по обоснованию нового направления — санаторно-чуротнон реабилитации больных с нарушенной функцией нм-

мунной системы, необходимо выделить ее основные принципы:

1. Цель иммунореабилитации — восстановление нарушенного иммунного гомеостаза организма, выражающееся в нормализации иммунологических параметров и в выздоровлении больного (при остром течении болезни) или достижении стойкой ремиссии процесса (при хронических формах). Здесь целесообразно подчеркнуть наше понимание разницы между иммунокоррекцией и иммунореабилитацией. Критерием эффективности иммунокоррекции является доведение одного или нескольких иммунологических показателей до нормальных величин. Например, если под воздействием курортных или преформированпых физических факторов у больного часто рецидивирующим хроническим бронхитом удалось скорректировать СЭЗ, С04 или соотношение СЭ4/С08, то это — нммунокоррекция. Но, если под воздействием применяемых нами лечебных факторов иммунная система доходит до способностей восстановиться в своих правах, и рецидивы хронического бронхита исчезают совсем или сводятся к минимуму, ремиссия резко удлиняется, т. е. она становится стойкой, то тогда мы можем говорить о санаторно-курортной реабилитации больных с нарушенной функцией иммунной системы, т. е. наступила иммунореабилитация.

2. Условие назначения — достоверность диагноза (как основного, так и сопутствующего) с учетом состояния иммунного статуса.

3. Сроки начала иммунореабилитации — с момента установления иммунной патологии (в некоторых случаях, предполагаемой иммунной недостаточности) и постановки точного клинического диагноза с учетом всех особенностей проявления основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.

4. Характер — строго индивидуальный.

5. Методы иммунореабилитации — дифференцированные, рациональные, комплексные с сочетанием курортных, и преформированпых физических факторов с лекарственными им-муномодуляторами. Процедуры должны назначаться в опре-деленой последовательности с соответствующими интервалами и дозировками. Это особенно важно, т. к. последовательное применение процедур может как усиливать действие друг друга, так и ослаблять. Например, нами показано, что при лечении больных хроническим бронхитом спелеотерапия должна на 2—3 часа предшествовать радоновым бальнеопроце-

дурам, а ЛФК и массаж необходимо назначать раньше других с утра (9—11 ч), т. е. должен соблюдаться принцип сочетания адаптогенных (подготавливающих) и тренирующих процедур. Очень важно, чтобы количество используемых им-мупореабилитационных процедур не превышало адаптационные возможности организма. Они должны начинаться с малых доз и проводиться по принципу гипосенсибилизации, что в конечном итоге способствует лучшей переносимости адаптационного периода. Однако, необходимо учитывать, что эффективность иммунореабилитации зависит не только от дозы и схемы применения процедур, но и от механизмов их действия и состояния функциональной системы иммунного гомеостаза.

6. Непрерывность и преемственность — должна быть абсолютной на всех этапах иммунореабилитации:

а) клиника института или иммунологическое отделение больницы, госпиталя;

б) санаторий или реабилитационный центр иммунологического профиля;

в) поликлиника по месту жительства или клиники института.

Каждый последующий этап иммунореабилитации необходимо начинать с учетом достигнутых на предыдущем этапе результатов. Осознавая важность диагностических иммунологических тестов, представляется обязательным применение 1а всех этапах реабилитации идентичных методов оценки шмунного статуса для возможного их сравнительного изу-1ения. При этом надо учесть, что постоянное динамическое 1аблюдение за больным и регуляторный иммунологический мониторинг являются обязательным условием иммунореаби-штации.

В связи с этим особо актуальным становится своевремен-гое создание ее организационных структур типа специализиро-¡анных иммунологических отделений в санаториях или реа-»илитацнонных центров иммунологического профиля, имму-юлогических отделений в больницах и иммунологических кабинетов в поликлиниках, в которых наряду с реабилитацион-ыми подразделениями должны функционировать диагности-еские иммунологические лаборатории.

Предложенные методы иммунореабилитации безвредны, не ызывают осложнений, легкодоступны для применения не олько у лиц в молодом возрасте пли средних лет, но и ножных людей, для которых назначение некоторых медикамен-

тозных средств или методов лечения противопоказано и чревато различными осложнениями.

Результаты наших исследований показывают, что санаторно-курортная иммунореабилитация является необходимым этапом терапии пациентов с нарушенной функцией иммунной системы, обладает большой эффективностью, что выражается в торможении прогрессирования патологического процесса, сокращения сроков лечения основного заболевания, уменьшении числа рецидивов, значительном удлинении ремиссии при стойком восстановлении здоровья и трудоспособности больных.

ВЫВОДЫ

1. Реабилитация больных с аутоиммунной патологией (РА) и вторичными иммунодефицитами (ХБ и ХС) в санаторно-курортных условиях позволяет достичь выраженный терапевтический и оздоровительный эффект.

2. Учет состояния иммунной системы, особенностей патологии и ее клинического течения дает основание более рационально и обоснованно использовать различные курортные и преформированные физические факторы, эффективно сочетать их с иммуномодулирующими препаратами.

3. В динамике клинико-иммунологических исследований у больных РА находит отражение лечебно-оздоровительный эффект применения радоновых бальнеопроцедур, ее сочетания с лечебной гимнастикой в воде и декарис—делагил—фо-нофорезом. При этом число рецидивов значительно уменьшается, обострения протекают более легко и удлиняется время ремиссии.

4. У больных ХС и ХБ показана зависимость между нарушениями иммунного статуса и частым рецидивировапием,а также роль этих нарушений в эффективности санаторно-курортной реабилитации. Определена возможность проведения дифференцированной иммупореабилитации в зависимости от клинико-иммунологического состояния пациентов, позволяющая восстановить угнетенные функции иммунной системы, что выражается в наступлении стойкой ремиссии основного заболевания, ускорении сроков ее достижения, значительном клиническом улучшении и, как следствие, в резком сокращении дней нетрудоспособности.

5. Разработаны основные принципы иммунореабилитацни в санаторно-курортных условиях. Использование принципа «клиника—санаторий» обладает существенными преимуществами перед традиционными методами терапии: уменьшается почти в два раза число обострений и количество дней нетрудоспособности у обследованных больных ХБ по сравнению с лицами, лечившихся только в клинике, у которых достигнутый эффект сохранялся недолго, и вновь возникающие рецидивы протекали также тяжело.

6. Предложенные новые пути реабилитации больных на основе учета иммунного статуса, использования возможно-:тей современных методов санаторно-курортного лечения и разработанных нами принципов иммунореабилитацни дали основание заключить, что санаторно-курортная иммунореа-Зилитация является весьма эффективной составной частью (омплексной терапии больных с аутоиммунной патологией и зторичными иммунодефицитами.

7. Разработанные комплексы, принципы и методы иммуно-»еабилитации больных в санаторно-курортных условиях спо-обствуют торможению патологического процесса, удлинению '.ремени ремиссии, сокращению числа рецидивов и, как след-твие, улучшению общего состояния пациентов, повышению IX трудоспособности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Основные принципы реабилитации больных с нарушенной функцией иммунной снстсмы//Иммунодефициты и аллергия. — Москва, 1986. — С. 196—197.

2. Immuno-biocbemica) characteristics of rheumatoid arthritis. Abstr. 17th FEBS Meeting.—Berlin (West), 1986,—v. 367,—P. 221.

3. Санаторно-курортная реабилитация больных с нарушенной функцией иммунной системы с использованием микроклимата карстовой пе-щеры//Немедикаментозные методы лечения больных бронхиальной астмой. — Москва, 1986. — С. 110—111 (соавт., Д. С. Донадзе, М. Д. Пут-карадзе, Д. М. Мошиашвили).

4. Эволюционные особенности становления ферментных систем нейтро-фильных лейкоцитов/уТезисы докладов V Всесоюзного биохимического съезда. — Наука, 1986.— Т. 3. —С. 177—178.

5. Новый метод лечения больных с хроническими бронхитами на курорте Цхалтубо//Х1Х Всесоюзный съезд терапевтов (тезисы докладов). — Ташкент, 1986, —Раздел IV. —С. 294—296.

6. Основные принципы этапной терапии больных с нарушенной функцией иммунной системы//Рсспубликанский слет молодых медиков (тезисы докладов). — Тбилиси, 1986. — С. 413.

7. Rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis at Tskhaltubo health resort. Abstr. 16th Symposium the European Society of Osteoarthro-logy «Joint Destruction».— Sochi, 1987, —P. 5/140.

8. Rehabilitation of patients with defects of immune system (immuno-biochemical parallels). Abstr. 18th FEBS .Meeting.— Ljubljana, Yugoslavia, 1987,—P. 94.

9. Rehabilitation of patients with a disbalance of immunocompitent cells in Tskhaltubo. Abstr. VIII European Immunology Meeting.— Zagreb, Yugoslavia, 1987,— P. 28.

10. Health resort rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis in Tskhaltubo. Abstr. VIII European Immunology Meeting.— Zagreb, Yugoslavia, 1987,—P. 145 (co-author Tskhovrebashvili V. V.).

11. Введение в иммунологию//Цхалтубо, 1987. — 230 с.

12. Иммунный статус и реабилитация больных с нарушенной функцией иммунной системы на курорте Цхалтубо//Методология, организация и итоги массовых иммунологических обследований. — Москва—Ангарск, 1987.— С. 154—155 (соавт. В. X. Трапаидзе, Ш. И. Сепиашвили, Н. А. До-гонадзе и др.).

13. Санаторно-курортная реабилитация больных с нарушенной функцией иммунной системы//Актуальные вопросы иммунологии и иммунопатологии.— Пятигорск, 1987. — С. 157—158.

14. Проблемы реабилитации иммунной снстемы//Реабилитация иммунной системы. — Цхалтубо, 1988.— С. 3—9 (соавт. Р. В. Петров).

15. Клшшко-нммунологичсские особенности при реабилитации больных ревматоидным артритом на курорте Цхалтубо//Реабилитация нммун-

юй системы.—Цхалтубо, 1988. — С. 87—88 (соавт. Г. А. Лотуашвилн, 5. В. Цховребашвили, Е. В. Самадалашвили и др.).

16. Санаторно-курортная реабилитация больных с иммунными дисба-ансами//Реабилитация иммунной системы. — Цхалтубо, 1988. — С. 98— '9.

17. Реабилитация больных женщин с воспалительными заболеваниями нутренних половых органов на курорте Цхалтубо//Реабилитация им-унной системы. — Цхалтубо, 1988. — С. 107—108 (соавт. В. X. Трапа-дзе, Д. Д. Горделадзе, Н. А. Догонадзе и др.).

18. Реабилитация иммунной системы/Под ред. Р. И. Сепиашвили.— [халтубо, 1988,— 170 с.

19. Rehabilitation of patients with secondary immunodeficienies. Abstr. nternationa! Congress for infectious diseases.— Rio de Janeiro, Brazil, 1988 co-authors Tskhovrebashvili V. V., Samadalashvili E. V.).

20. Principles of immune system rehabilitation. Abstr. 16th World Congas of Rehabilitation International.— Tokyo, Japan, 1988.— P. 112.

21. Immuno-biochemical characteristics and rehabilitation of patients ith secondary immunodeficiencies. Abstr. 14th International Congress of iochemistry.— Prague, Czechoslovakia, 1988 (co-author Tskhovrebash-li V. V.).

22. Correction of the impaired function of the immune system of gyneco-gic patients. Abstr. XII World Congress of Cynecology and Obstetrics.— о de Janeiro, Brazil, 1988,—P. 679.

23. Rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis in Tskhaltubo. bstr. 17th Symposium the European Society oi osteoarthrology «Joint Dest-ction».— Budapest, Hungary, 1988.

24. Study of immunomodulating properties of health resort factors. Prob-ns and perspectives. Abstr. 9ih European Immunology Meeting.— Rome, jly, 1988,—P. 64.

25. Rehabilitation of immune system and its principles. Abstr. 9th Euro-an Immunology Meeting.— Rome, Italy, 1988.— P. 63 (co-authors Tskhovre-shvili V. V., Samadalashvili К. V.).

26. Rehabilitation of the sick with rheumatoid arthritis (cliniko-immuno-Tical correlations). Abstr. XXIVth International Symposium on biological >dels.— Spindleruv Mlyn, Czechoslovakia, 1988.— P. 117 (co-author ugeli G. G.).

17. Перспективы использования иммуногенетическнх исследований в [аторно-курортных условиях//Иммуногенетические аспекты аутоиммун-х заболеваний и вторичных иммунодефицитов.— Новосибирск, 1989.— 89.

28. Реабилитация больных с вторичными иммунодефицитами на курор-Цхалтубо//Иммунодефициты и HLA-система. — Ташкент, 1989 (соавт. В. Капанидзе).

29. Иммунокоррекцня и иммунореабнли.тация больных с хроническими юлеваниями легкнх//Цхалтубо, 1989.— 153 с. (соавт. А. М. Борисова).

30. Иммунореабилитация: настоящее и будущее//Тезнсы докладов ¡сесоюзного съезда иммунологов.—-Дагомыс, 1989 (принята в печать).

31. Speleotherapy role in rehabilitation of patients with chronic bronchitis in Tskhaltubo. Abstr, X International Congress of Speleology.— Budapest, Hungary, 1989 (co-author Donadze D. S.).

32. Immunomodulator «Tactivin» and immune rehabilitation. Abstr. 3rd Interscience World Conference on Inflammation (antirheumatics, analgesics, immunomodulators).— AVonte-Carlo, Monaco, 1989.

33. Immuno-biochemical parallels at rehabilitation of patients with chronic bronchitis. Abstr. 19th FEBS Meeting.—Rome, Italy, 1989.

34. Immunorehabilitation of gynecologic patients at Tskhaltubo. Abstr. 4th International Congress of Reproductive Immunology.— Kiel, FRG, ¡989 (co-author Sepiashvili S. I.).

35. A case of immunorehabilitation of patients with sterility at Tskhaltubo resort. Abstr. 4th International Congress of Reproductive Immunology.— Kiel, FRG, 1989 (co-authors Trapaidze V. C., Sanikidze N. A., Dogo-nadze N. A.).

36. Immunorehabilitation of patients with rheumatoid arthritis. Abstr. XVII ILAR Congress of rheumatology.— Rio de Janeiro, Brazil, 1989.

37. Role of synthetic peptide «Myelopide» in rehabilitation of patients with immune disbalance. Abstr. The Congress «ldiotype Networks in Biology and Medicine».— Geneppe, the Netherlands, 1989.

38. Phisiotherapy in immune rehabilitation. Abstr. 7th International Congress of Immunology.— Berlin (West), 1989 (co-author Sepiashvili S. I.).

39. Speleotherapy role in immune rehabilitation. Abstr. 7th International Congress of Immunology.— Berlin (West), 1989 (co-author Donadze D. S.).

40. Rehabilitation of immune system: its present and future. Abstr. 7th International Congress of Immunology.— Berlin (West), 1989.

41. Principles of rehabilitation of patients with immunodeficiencies. Abstr. V International Conference on AIDS.— Montreal, Canada, 1989.