Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация лечебно-реабилитационных технологий, иммунореабилитация и профилактика при хроническом бронхите
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечебно-реабилитационных технологий, иммунореабилитация и профилактика при хроническом бронхите
На правах рукописи
РГБ ОД
1] 7 ^ПО
1 '/ -¿.¡УН
НАЗИФУЛЛИН ВИЛЬ ЛУТФИЕВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ
14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.36 - Аллергология и иммунология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Уфа-2002
Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Ш.З. Загидуллин доктор медицинских наук, профессор В.В. Сперанский
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Осипов; доктор медицинских наук, профессор Э.Р. Исхаков; доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Медведев.
Ведущая организация:
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.
Защита состоится «_»_2002 г. в _ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.006.03 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: г. Уфа, 450000, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета
Автореферат разослан «_»
2002 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Э.И. Эткина
' РЧЦ
/
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В XXI век человечество входит с новой проблемой — неуклонным ростом числа больных с хроническими легочными заболеваниями, связанной с агрессивным влиянием индустриальных и бытовых загрязнителей внешней среды, табакокурением (Чучалин А.Г., 2000; Куценко М.А., Новиков Ю.К., 2001).
По прогнозам ВОЗ, в XXI веке летальность от болезней органов дыхания будет занимать 2-е место в общей структуре причин смерти.
Среди различных форм хронических неспецифических заболеваний легких (XH3JI) наиболее распространенным и опасным своими осложнениями является хронический бронхит (ХБ), доля которого составляет более 65-90%, причем в 25% случаев у больных выявляется бронхиальная обструкция (Федосеев Г.Б., 1995; Кокосов А.Н., 1998).
Экономический ущерб, наносимый ХНЗЛ обществу, значителен. Причинами этого явления являются, с одной стороны, снижение иммунологической реактивности населения, а с другой - повышение агрессивности внешней среды (Хаитов P.M. и соавт., 1995; 1996; Чучалин А.Г. и соавт., 2001). В частности, главным фактором риска хронических обсгруктивных болезней легких (ХОБЛ), одной из основных причин возникновения, прогрессирования и летальности от ХНЗЛ является табакокурешге (Куценко М.А., Новиков Ю.К., 2001; Айсанов З.Р. и соавт., 2001). Из двух основных клинических форм ХБ, в связи с неуклонной инвалидизацией и смертностью больных, большую социально-экономическую проблему представляет хронический обструктивный бронхит (ХОБ). Причем, ХОБ в происхождении ХОБЛ играет определяющую роль, а его доля в структуре ХОБЛ составляет около 90% (Айсанов З.Р. и соавт., 2001). ХОБЛ -новое собирательное понятие, объединяющее хронические экологически опосредованные, воспалительные заболевания респираторной системы с преимущественным поражением дистальных дыхательных путей с нарастающими нарушениями легочной вентиляции (Шмелев Е.И., 2000; Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease ATS statement, 1995).
Вторичное нммунодефицитное состояние является основной причиной хронизации воспалительного процесса при бронхите (Сенникова Ю.А., 1994; Осипов Ю.А., Фролов Г.А., 1995). Это послужило основанием для включения в комплексную терашпо ХБ иммунотропных лекарственных средств (Чучалин А.Г. и соавт., 1984; Борисова A.M., 1985; Земсков A.M. и соавт., 1994; 1998; Сенникова Ю.А., Ширинский B.C., 1996; Нестерова И.В., Сепиашвили Р.И., 2000). На этом фоне в начале 80-х годов 20-го столетия возникло новое направление «иммунореабилитация», под которым подразумевается реконструктивное, медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное восстановление способности иммунной системы осуществлять защитные и регуляторные функции (Петров Р.В., 1988). С тех пор прошло около 15 лет, и в настоящее время иммунореабилитация признана как самостоятельная медицинская наука, которая имеет свой предмет изучения, специфические методы исследования, стратегию и тактику теоретического совершенствования
и практического применения. Современное определение этого научного направления в медицинской науке трактуется следующим образом:
«Иммунореабшхитация - это наука, изучающая процессы восстановления функциональной способности иммунной системы до физиологической нормы под воздействием комплекса лечебно-профилактических системных мероприятий для достижения полного выздоровления больного в случае острого течения болезни, или стойкой клинико-иммунологической ремиссии при исчезновении или минимизации рецидивов в случае хронической формы болезни» (Сепиашвшш Р.И., 1998).
Данные последних лет убедительно свидетельствуют о возможности иммуномодуляции путем воздействия на организм различных природных и преформированных физических факторов. Изучен характер их влияния как функцию иммунной системы в целом, так» и на регуляторные субпопуляции иммунокомпонентных клеток (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1997; Клячкин Л.М. и соавт., 1997; Уегпиеге Р.; 1993). Иммуномодулирующий эффект природных и преформированных физических факторов может быть усилен путем их дифференцированного применения с учетом клинических особенностей и функционального состояния иммунной системы больного (Сепиашвили Р.И., 1989; 1990; Бабов К.Д. и соавт, 1999).
Внедрение современных методов иммунологического тестирования, установление иммуномодулирующих свойств природных и преформированных физических факторов, выявление механизмов их действия, определение существенных взаимосвязей между компонентами иммунной и гормональной систем создают возможность для разработки новых схем восстановительного лечения больным с нарушенной функцией иммунной системы.
Все это явилось основанием для разработки системы дифференцированной реабилитации больных хроническим бронхитом с иммунодефицитным состоянием, используя особенности курорта Янгантау и климато-кумысолечебного санатория Юматово Республики Башкортостан.
По существу, санаторно-курортное лечение больных ХБ с вторичной иммунологической недостаточностью с применением природных лечебных и физических факторов, как один из этапов терапии, полностью соответствует принципам и задачам иммунореабилитации этой группы больных (Боголюбов В.М. и соавт., 1991; Трунов А.Н. и соавт., 2001; Чихладзе М.В. и соавт., 2001).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оптимизация лечебно-реабилитационных технологий при дифференцированной иммунореабилитации в санаторно-курортных условиях больных хроническим бронхитом с вторичным иммунодефицитным состоянием.
В связи с этим нами были поставлены следующие задачи:
1. Изучить иммунный и эндокринологический статус у больных с различными формами хронического бронхита в фазе неполной ремиссии.
2. Изучить динамику иммунологических показателей и параметров эндокринологического статуса с применением дискретно-динамического, факторного и корреляционного методов анализа в процессе
дифференцированной иммунореабилитации больных с различными формами хронического бронхита.
3. Изучить гормональную характеристику кобыльего кумыса.
4. Изучить терапевтическую эффективность однократного и повторных курсов лечения при дифференцированной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом с применением лечебно-реабилитационных комплексов, включающих естественные паротермы, кумысолечение и их сочетания с лечебно-тренирующими факторами и физиотерапией.
5. Изучить влияние естественных паротермов и кумысолечения на иммунологические показатели и параметры эндокринологического статуса у больных хроническим бронхитом в зависимости от исходного состояния иммунологической реактивности и формы заболевания на основе оценки ближайших и отдаленных результатов лечения.
6. Изучить возможность сочетанного применения природных факторов с тактивином при дифференцированной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом.
7. Выявить особенности иммунореабилитации больных хроническим бронхитом, используя принцип «стационар-санаторий».
, 8. Разработать показания и противопоказания к иммунореабилитации больных хроническим бронхитом с вторичным иммунодефицитным состоянием при применении санаторно-курортных факторов.
9. Обосновать комплекс наиболее информативных клинико-иммунологических, гормональных параметров и динамику показателей функции внешнего дыхания как критериев эффективности лечения и прогнозирования исходов заболевания у больных с различными формами хронического бронхита.
10. Разработать новые технологии по способу производства кумыса из сухого кобыльего молока в целях круглогодичного кумысолечения.
11. Разработать методику активной антитабачной пропаганды как меру антиникотинового гигиенического воспитания и метод борьбы с табакокурением среди лиц молодого возраста и больных хроническим бронхитом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые показана возможность и высокая терапевтическая эффективность реабилитации больных хроническим бронхитом с вторичным иммунодефицитным состоянием в санаторно-курортных условиях при применении лечебно-реабилитационных комплексов, включающих естественные паротермы, кумысолечение и их сочетаний с физиотерапией и лечебно-тренирующими факторами. Определены показания к их применению. Установлены оптимальные условия для их назначения, разовые и курсовые дозы, способы применения, продолжительность процедур, некоторые механизмы их действия.
Впервые у больных хроническим бронхитом в фазе неполной ремиссии с вторичной иммунологической недостаточностью установлено иммуномодулирующее действие естественных паротермов, а также комплексной реабилитации с включением кумыса, восстановление
эндокринологического статуса под влиянием кумысолечения. Показана возможность сочетания санаторной реабилитации больных хроническим бронхитом с тактивином.
Обоснованы комплекс наиболее информативных клинико-иммунологических и гормональных показателей, а также изменение функции внешнего дыхания для объективной оценки эффективности санаторной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом и прогноза исходов заболевания.
Разработан и внедрен в практику санаториев принцип иммунореабилитации больных хроническим бронхитом с вторичной иммунологической недостаточностью - «стационар - санаторий» с применением санаторно-курортных факторов. Показано преимущество данного принципа перед традиционным методом восстановительного лечения больных хроническим бронхитом по принципу «стационар».
Разработана методика по активной антитабачной пропаганде среди лиц молодого возраста и больных хроническим бронхитом с высокой эффективностью профилактических мероприятий.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Клинико-иммунологическая характеристика больных хроническим бронхитом с вторичным иммунодефицитным состоянием является необходимым условием в системе дифференцированной санаторной иммунореабилитации.
Разработаны лечебно-реабилитационные комплексы
дифференцированной иммунореабилитации для больных хроническим бронхитом с вторичным иммунодефицитным состоянием.
Обоснована необходимость и эффективность иммунореабилитации больных хроническим бронхитом с вторичной иммунологической недостаточностью по принципу «стационар - санаторий».
Разработанные лечебно-реабилитационные комплексы и принципы иммунореабилитации больных хроническим бронхитом с применением санаторно-курортных факторов способствуют регрессии патологического процесса, удлинению времени ремиссии, сокращению числа обострений.
Установлено иммуномодулирующее влияние естественных паротермов и кумысолечения, даны рекомендации для их применения при дифференцированной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом с вторичной иммунологической недостаточностью и различными формами заболевания, возможности их сочетания с индуктотермией и лечебно-тренирующими факторами. Показана целесообразность сочетания санаторного лечения больных хроническим бронхитом с депрессией хелперной функции лимфоцитов с тактивином.
Для внедрения в практику предложен комплекс наиболее информативных клинико-иммунологических и гормональных показателей, параметров функции внешнего дыхания, которые позволяют объективно оценивать эффективность санаторной иммунореабилитации и прогнозировать возможные исходы заболевания.
Предложены для внедрения в практику патентозащищенные технологии приготовления кумыса из сухого кобыльего молока.
Предложен индивидуальный подход в формировании аргументированной убежденности об отказе от табакокурения как меры профилактики хронического бронхита.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Иммунный и эндокринологический статус у больных хроническим бронхитом в фазе неполной ремиссии характеризуется вторичной иммунологической недостаточностью, дисфункциональными нарушениями со стороны надпочечников и половых желез, дистиреозом (субклинический гипотиреоз по Т3).
2. Иммунореабилитация больных хроническим бронхитом с применением естественных паротермов и кумысолечения обеспечивает полную и стойкую клинико-иммунологическую ремиссию.
3. Оценка клинического состояния больных хроническим бронхитом по балльной оценке и функционального состояния иммунной системы с помощью системного подхода и интегративного признака (иммунорегуляторный индекс), позволяет применять различные лечебно-реабилитационные комплексы, включающие естественные паротермы,
■ кумысолечение и их сочетания с лечебно-тренирующими факторами и физиотерапией при дифференцированной санаторной иммунореабилитации и объективизировать результаты лечения.
4. Лечебно-реабилитационные комплексы, включающие природные естественные факторы-паротермы, кумысолечение, лечебно-тренирующие факторы и иммуномодулятор тактивин в санаторно-курортных условиях обладают высокой саногенной эффективностью и являются важным лечебным методом в комплексной терапии больных хроническим бронхитом с вторичной иммунологической недостаточностью.
5. Реабилитация больных хроническим бронхитом по принципу «стационар -санаторий» с применением природных лечебных факторов позволяет достигнуть иммунореабилитирующий результат, превосходящий по эффективности традиционное лечение по принципу «стационар».
6. Диагностически и прогностически значимыми критериями оценки эффективности дифференцированной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом является комплекс показателей функционального состояния системы иммунитета, эндокринологического статуса, функции внешнего дыхания в динамике функционально-диагностических показателей.
7. Индивидуальный подход к формированию аргументированной убежденности у здоровых людей и больных хроническим бронхитом о вреде курения на здоровье при мониторировании и оценке динамики собственных показателей насыщения кислородом крови, конечного и регионарного кровотока под влиянием курения является эффективным методом борьбы с табакокурением.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы работы доложены и обсуждены на Международной конференции «Здоровый образ жизни» (1990), 2-м Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (1991), заседаниях научного общества терапевтов (1991) и фтизиатров (1991) РБ, 3-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1992), 1-м съезде иммунологов России (сентябрь, 1992),. Межрегиональной конференции «Курортология и физиотерапия» (1993), 4-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1994), Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии» (1997, 1999, 2000), 8-м и 9-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1998, 1999), Международном конгрессе по курортологии и физиотерапии «Восстановительная медицина XXI века» (2000), Международных конгрессах «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (1994,1996,1998,2001).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 54 научных
работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 337 страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 таблицами, 39 рисунками. Состоит из введения, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 268 источников, из них 203 отечественных, 65 -зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Работа выполнена в пульмонологических отделениях ГКБ №21 г. Уфы, бальнеологического курорта Янгантау и климато-кумысолечебного санатория Юматово, отделении реабилитации больных с неспецифическими заболеваниями легких центральной районной больницы Уфимского района, размещенного на базе санатория Юматово Республики Башкортостан, Центральной научно-исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского университета.
В исследование было включено 313 больных хроническим бронхитом, из них: 1) 123 больным хроническим бронхитом в фазе обострения проведено клинико-иммунологическое и функциональное исследование в первые 1-3 дня пребывания в стационаре ГКБ №21 г. Уфы и по мере достижения неполной ремиссии перед выпиской и направлением на восстановительное лечение в Янгантау (докурортное обследование), а также через 21-23 дня санаторно-курортной реабилитации в условиях стационара ГКБ №21 г. Уфы, куда они госпитализировались на 1-2 дня для проведения послекурортного обследования;
По результатам клинико-иммунологического тестирования больных ХБ в фазе неполной ремиссии, проведенного непосредственно перед выпиской из ГКБ №21 и направлением на восстановительное лечение, основная группа больных была разделена на 2 группы в зависимости от значения
иммунорегуляторного индекса (ПРИ): I группа - 97 больных ХБ с исходно сниженным значением ЙРИ; II группа — 26 больных ХБ с исходно повышенным значением ИРИ, соответствующим нормальным величинам.
С целью определения сравнительной эффективности воздействия различных использованных лечебно-реабилитационных подходов в ходе санаторно-курортной иммунореабилитации в Янгантау внутри I и II групп больных ХБ выделены следующие подгруппы по лечению:
1-я подгруппа — 12 больных ХБ с нормальным ИРИ, получавших базисное («базисная») лечение: утренняя гимнастика, лечебная гимнастика №15 и
ежедневные дыхательные упражнения (не реже 2-х раз в день), массаж грудной клетки №10, лечебная ходьба (терренкур), спортивные игры.
2-я подгруппа — 14 больных ХБ с нормальным ИРИ, прошедших («базисная+ комплексное лечение паротермальными ваннами и паротермы») ингаляциями при температуре 36-37°С (ежедневно, 18
процедур на курс, продолжительность 10-15 мин.)
3-я подгруппа — 32 больных ХБ со сниженным ИРИ, получавших базисную («базисная») терапию.
4-я подгруппа — 49 больных ХБ со сниженным ИРИ, прошедших («базисная+ комплексное санаторное лечение с применением паротермы») паротермальных ванн.
5-я подгруппа — 16 больных ХБ со сниженным ИРИ, которым проведена («базисная+ базисная терапия в комплексе с применением тактивина тактивин») (100 мкг ежедневно, подкожно, на курс №3).
С целью определения сравнительной эффективности санаторной реабилитации 49 больных ХБ со сниженным ИРИ по принципу «стационар -санаторий» выделена контрольная группа из 26 больных по лечению (III группа), клинико-иммунологическое исследование которых осуществлялось в стационаре по мере достижения ремиссии и через 21 день после выписки из стационара к труду (принцип «стационар»), то есть в сроки посткурортного обследования основной группы больных хроническим бронхитом, а также 15 больных -после повторного курса лечения.
Бальнеологическое лечение с применением паротермальных ванн и ингаляций больных ХБ на курорте Янгантау проводилось в лечебнице, выстроенной в местах выхода из трещин привершинной части горы «Янгантау» горячих сухих и парогазовых струй. С помощью инженерных сооружений и приспособлений естественные паровые термы, являющиеся бальнеотерапевтическим фактором курорта Янгантау, подводятся к отдельным, специально сконструированным устройствам (кабинам).
2) 190 больным ХБ проведено клинико-иммунологическое, эндокринологическое и функциональное исследования при поступлении на восстановительное лечение в климато-кумысолечебный санаторий Юматово и отделение реабилитации больных ХНЗЛ Уфимской центральной районной больницы и перед выпиской через 21-23 дня реабилитации.
Базовое лечение (кумысолечение без индукготермии) получало 34 больных ХНБ и 60 больных ХОБ, выделенные как основные группы по лечению. В контрольных труппах ХНБ и ХОБ по лечению (33 и 63 чел.) кумысолечение сочетали с индукгогермией. Следовательно, в восстановительном лечении больных ХБ использованы два лечебных фактора, с известным (индуктотермия) и неустановленным (кумысолечение) терапевтическим воздействием на иммунное и эндокринологическое состояния. Длительность лечения больных ХБ составляла 20-21 день.
В базовый лечебно-реабилитационный комплекс включались кумысолечение, утренняя гимнастика, лечебная гимнастика № 15, ежедневные дыхательные упражнения (не реже 2-х раз в день), массаж грудной клетки № 10, лечебная ходьба, спортивные игры.
Методика кумысолечения зависела от исходной секреторной деятельности желудка больных ХБ и предусматривала применение кумыса дробными дозами 500-750-1000 мл/сутки. Время приема кумыса зависело преимущественно от состояния секреторной функции желудка. Лицам с нормальной и повышенной секреторной функцией желудка назначается кумыс средней крепости с постоянной кислотностью 81-1000 по Тернеру, соответственно по 200-250 мл за 20-30 минут до еды или непосредственно перед приемом пищи и дробными дозами 150-200 мл в течение 1-1,5 часов в суточной дозе 500-750 мл, а лицам со сниженной секреторной функцией желудка - средний и крепкий кумыс (101-1200 по Тернеру), по 250-300 мл за 40-60 минут до еды, 750-1000 мл/сутки. Продолжительность курса кумысолечения составляла не менее 21 дня. Во время кумысолечения больные получали полноценную диету с достаточным содержанием белков, жиров и некоторым ограничением углеводов.
Индуктотермия назначалась в слаботепловой дозировке в положении больного лежа на животе или сидя посредством ИКВ-4 с расположением индуктор-диска диаметром 20 см последовательно на задней поверхности грудной клетки в проекции корней легких на уровне ТИ4—ТЬ8 (1 поле) и в поясничной области в проекции надпочечников на уровне ТЬ9-Ь1 (2 поле) с зазором 0,5-1 см.
Время процедуры 10-12 мин. на каждое поле воздействия (последовательно в один день). Процедуры назначались ежедневно, на курс лечения №15.
Диагноз заболевания «хронический бронхит», «хронический необструктивный бронхит» и «хронический обструктивный бронхит» у 313 больных установлен согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Федеральной программы по ХОБЛ (1999) на основании выявления главных клинических признаков (кашель, мокрота, одышка, сухие и влажные хрипы), с учетом основных факторов риска (табакокурение, профессиональные вредности, частые острые респираторные заболевания, аденовирусная инфекция, загрязнение окружающего воздуха, наследственная отягощенность, генетическая предрасположенность и др.), данных анализа крови, цитологического исследования мокроты, ЭКГ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, фибробронхоскопии, исследования
функции внешнего дыхания.
Все больные ХБ при поступлении на санаторно-курортную реабилитацию в бальнеологический курорт Янгангау (123 чел.) и климато-кумысолечебный санаторий Юматово (190 чел.) находились в фазе неполной ремиссии. В качестве физиологического контроля было обследовано 30 практически здоровых людей (средний возраст 42,8±2,2 года)
Больным проводились клинические, инструментальные, лабораторные и функциональные и специальные методы исследования:
1. Непосредственное исследование больных с тщательным физикальным обследованием всех органов и систем организма и в динамике в условиях стационара и санатория с заполнением результатов исследования в специально разработанную карту с балльной оценкой;
2. Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи; общее и цитологическое исследование мокроты; биохимическое исследование крови (С-реактивный протеин, гаптогаобин, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген, общий белок и его фракции).
3. Инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки или крупнокадровая флюорография; бронхоскопия с помощью бронхоскопа «Олимпус»;
4. Функциональные методы исследования: электрокардиография в 12 общепринятых отведениях, автоматическая пневмотахометрия, интегральная реография, велоэргометрия, югулярная флебрография.
5. Тепловизионное исследование верхних и нижних конечностей с помощью тепловизора «Факел» с регистрацией видимого аналога инфракрасного (теплового) изображения (термограммы) на экране электронно-лучевой трубки и фотографированием на электрохимической бумаге (применено в рамках антитабачной пропаганды);
Кроме этого, проведены специальные методы исследования иммунного статуса с использованием двухэтапной системы оценки иммунного статуса (Петров Р.В. и соавт., 1984; 1997). Определение содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций (Т-хелперы/индукторы, Т-супрессоры/киллеры) проводилось с использованием набора МКА «Статус» научно-производственного центра «МедБиоСпектр» (г. Москва) и в реакции розеткообразования с эритроцитами барана, В-лимфоцитов - в реакции розеткообразования с эритроцитами мыши. Исследованы фагоцитарная активность лейкоцитов и их функции в тесте восстановления нитросинего тетразолия (Шишкин В.Л. и соавт., 1987).
Количественное определение иммуноглобулинов осуществлялось методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (Manchini G., 1965). Концентрацию иммуноглобулина Е определяли иммуноферментным методом, используя набор реагентов «IgE-ИФА-Бест-стрип» ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).
Циркулирующие иммунные комплексы определяли по Г. Фремель (1987).
Для качественной характеристики иммунной системы проведена оценка ее функционального состояния по интегральному признаку (ИРИ) и по принципу системного подхода, используя дискретно-динамический, факторный и корреляционный методы анализа (Петров Р.В. и соавт., 1983; 1984; Лебедев
К.А., Понякина И.Д., 1986; Славин М.Б., 1989; Марциновский В.Ю., 1991; Дюк В., 1997; Козырев О.А. и соавт., 1998).
Гормональные профили крови доноров и больных ХБ, кобыльего кумыса исследовали методом радиоиммунного анализа.
Вентиляционную функцию легких исследовали на автоматизированной микропроцессорной системе «Э10Н-01» (Болгария) с обработкой и определением показателей спирографии и кривой «поток-объем».
На основании отклонения этих показателей и их выраженности выделялись основные синдромы нарушения ФВД: рестриктивный, обструктивный и обструктивно-рестрикгивный (смешанный), а также степени вентиляционных нарушений: 0 ст., I ст. (умеренная), II ст. (значительная), III ст. (резкая) с указанием соответствующего типа нарушения.
При выявлении синдрома бронхиальной обструкции для разграничения ХОБ от бронхиальной астмы проводился бронходилатационный тест с р2-агонистом короткого (фенотерол-400мкг) с оценкой его влияния на ОФВ] и динамики форсированных экспираторных потоков (Brand Р. et al., 1992). Величину прироста ОФВ[ равную или превышающую 15% от должной оценивали в качестве индикатора обратимой обструкции (BTS Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease, 1997) и дифференциально-диагностического критерия бронхиальной астмы, наоборот, при приросте менее 15% -критерием ХОБ.
Транскутанное определение парциального напряжения кислорода в артериализированной капиллярной крови определяли с помощью системы «Transcutaneus 02/С02» фирмы «Radiometer» (Копенгаген, Дания). Полученная величина ТсР02 тесно коррелирует с Ра02, полученной при инвазивном определении (Бегишвили Н.Н., 1990; Lollgen Н. et al., 1979).
Мониторирование ТсР02 проводили во время выполнения испытуемым физической нагрузки постоянной мощности 60 Вт (300 кГм/мин), на велоэргометре КЕ-12 фирмы «Medicoi».
Исследование МЦК конъюнктивы глазного яблока проводилось методом коньюнкгивальной биомикроскопии (Волков В.С., 1976) с помощью сконструированного нами устройства для визуального наблюдения и микрофотографирования (рационализаторское предложение за №№ 93(433) и 98(432). Интравазальный статус оценивали по классификации Дигцель (Ditzel G., 1959) в модификации Г.М. Соловьева и соавт. (1971).
Для математической обработки материала использовались статистические методы с расчетом следующих показателей: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средних арифметических значений (±т), средне-квадратическое отклонение (5), коэффициент достоверности Стыодента (t). Кроме того, проведена многомерная статистическая обработка результатов восстановительного лечения больных ХБ при помощи дискретно-динамического, факторного и корреляционного методов анализа. Для определения наиболее информативных критериев эффективности санаторной иммунореабилитации больных ХБ проведены сопоставление (регрессия) отдельных иммунологических показателей с клиническим статусом в соответствии с балльной оценочной системой и коэффициентом эффективности.
Обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ статистической обработки Statistica 5.0 for Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка эффективности санаторной реабилитации больных ХБ проводилась по модифицированной балльной оценочной системе с использованием 32 информативных признаков, характеризующих клиническое состояние, функциональное состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и кислородообеспечения тканей, которые заносились в специально разработанную карту с подсчетом суммы баллов в начале и конце лечения, а также коэффициенту эффективности, полученному путем их деления, наиболее эффективно отражающему исходы санаторной реабилитации. В основу модифицированной балльной системы положен методический подход, предложенный ЦНИИ курортологии и физиотерапии (Москва, 19В7) и используемый в Ялтинском НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова (Бокша В.Г. и соавт., 1987).
Дифференцированное применение различных лечебно-реабилитационных комплексов, включающих естественные паротермальные ванны, кумысолечение, индуктотермию, массаж грудной клетки, дыхательную и лечебную гимнастику и лечебной ходьбы позволило провести адекватную реабилитацию больных хроническим бронхитом.
При анализе иммунологических показателей у больных ХБ при поступлении на лечение в Янгантау, используя концепцию «иммунологического компаса», выявлено 2 типа иммунного ответа: в I группе больных (72,4%) с низким ИРИ, равным 1,61±0,18 отмечено снижение Т-лимфоцитов и CD3+ на фоне дефицита CD4+-iaieTOK; во II группе больных (27,6%) с нормальным значением ИРИ, равным 1,91±0,12 выявлено повышение уровня Т-лимфоцитов и CD3CD4+ и CD8+. Различия между двумя изучаемыми группами больных ХБ находятся не только на уровне Т-лимфоцитов и CD3' -клеток, между хелперной и супрессорной функцией лимфоцитов, значением ИРИ, но и по напряженности гуморального иммунитета (табл. 1).
Дифференцированная иммунореабилитация больных хроническим бронхитом привела к различным результатам восстановительного лечения.
При поступлении на курорт больные 1-й подгруппы, получавшие базовое лечение лечебно-тренирующими факторами, по клинической симптоматике не отличались от больных 2-й подгруппы («базисная + паротермы»). Под влиянием комплексного лечения с паротермальными ваннами во 2-й подгруппе сумма баллов достоверно значимо снизилась с 114,61±3,33 до 41,8±1,37 (р<0,05) (табл. 2). В 1-й подгруппе больных ХБ с нормальным ИРИ, которые подверглись терапевтическому воздействию только лечебно-тренирующими факторами, динамика суммы баллов оценки клинического состояния не была достоверно значимой (р>0,05), соответственно 119,42±2,33 и 79,73±1,04.
Таблица 1
Показатели иммунного статуса у больных хроническим бронхитом в зависимости от типа иммунного ответа при поступлении в Янгантау
Иммунологические показатели Группы обследованных лиц
Здоровые (п=30) Больные ХБ со сниженным ИРИ-I груша (п=97) Больные ХБ с нормальным ИРИ-II группа (п=2б)
Лейкоциты, 10у/л 6,6±0,21 5,49±0,34* 7,01±0,31
Лимфоциты, % 29,9±0,8 38,4±1,02* 32,4±1,21
Т-лимфоциты, % 65,5±1,3 50,1±1,47* 59,8±1,73*
Тр Е-РОК, % 48,7±1,21 32,4±1,1* 36,2±0,9*
Тч Е-РОК, % 20,4±0,68 19,8±0,81 16,1±0,84*
В-лимфоциты, % 12,2±0,5 8,5±0,66* 9,8±0,84*
Ig А, г/л 1,99±0,21 1,94±0,28 1,82±0,27
Ig М, г/л 1,29±0,09 0,72±0,08* 1,01 ±0,04*
ig G, г/л 14,98±0,45 14,61 ±0,72 14,34±0,78
Фагоцитоз,% 54,13±3,14 51,32±1,19 49,14±0,97
ЦИК, ед.о.л. 70,57±4,21 76,28±5,61 75,31±4,74
CD3", % 71,8±1,18 61,2±2,11* 78,3±1,12*
CD4\ % 45,2±1,12 35,1±1,21* 50,2±2,62
CD8", % 24,6±1,14 21,8±2,21 26,3±2,42
ИРИ 1,84±0,11 1,61±0,18 1,91±0,12
Примечание: * —достоверность различий показателей от группы здоровых лиц (р<0,05);
Наилучшая эффективность комплексного лечения с бальнеотерапией у больных ХБ с нормальным ПРИ (2-я подгруппа) подтверждена оценкой по коэффициенту эффективности: положительные результаты отмечены в 100% случаев, из них в 28,6% - эффект «значительное улучшение», 71,4% - эффект «улучшение».
В то же время, у больных ХБ 1-й подгруппы под влиянием лечебно-тренирующих факторов положительный результат лечения отмечен в 83,4% случаев. Однако, в структуре положительных результатов лечения у больных ХБ данной подгруппы уменьшились случаи эффекта «значительное улучшение» до 16,6%, и появились случаи эффекта «без перемен» (16,6%).
Клинические проявления и их долевое распределение в общей структуре признаков при поступлении на лечение у больных ХБ со сниженными ИРИ, получивших базисное лечение лечебно-тренирующими факторами (3-я подгруппа) не отличались от больных ХБ со сниженным
ИРИ, получивших комплексное лечение с паротермами (4-я подгруппа) и тактивином (5-я подгруппа). В тоже время, динамика клинического состояния в процессе реабилитации у больных ХБ 3-й подгруппы под влиянием лечебно-тренирующих факторов существенно отличалась от больных 4-й и 5-й подгрупп, получивших комплексное лечение. Так, сумма баллов у больных ХБ 3-й подгруппы снизилась с 230,63±б,23 до 200,22±6,41 (% прироста -13,1; р>0,05). При присоединении к базисной терапии паротермов или тактивина сумма баллов при выписке после реабилитации уменьшились соответственно на 49,2% (р<0,05) и 31,1% (р<0,05) (табл. 2).
Таблица 2
Динамика клинического состояния у больных хроническим бронхитом в процессе санаторной иммунореабилитации в условиях бальнеологического курорта Янгантау (по данным балльной оценки)
Группы обследованных лиц Сумма баллов оценки клинического статуса
Подгруппы обследованных больных
1-я подгруппа (п=12) 2-я подгруппа (п=14) 3-я подгруппа (п=32) 4-я подгруппа (п=49) 5-я подгруппа (п=16)
Д «Базисная» Д% Р 119,42±2,33 79,73±1,04 -33,23 <0,05 230,63±6,23 200,38±6,41 -13,1 >0,05
Д «Базисная+ Н паротермы» Д% Р 114,61±3,33 41,8±1,37 -63,5 <0,05 223,84±7,65 113,65±6,10 -49,2 <0,05
Д «Базисная-»- ^ тактивин» Р 218,37±6,34 150,37±6,97 -31Д <0,05
Примечание: р — достоверность различий показателей от исходного уровня.
Результаты оценки комплексного лечения с бальнеотерапией по величине коэффициента эффективности у больных ХБ со сниженным ИРИ (4-я подгруппа) демонстрируют ее высокую эффективность: положительные результаты отмечены в 97,96% случаев, из них эффект «значительное улучшение» - в 18,37%.
У больных ХБ 5-й подгруппы («базисная + тактивин») результатов
лечения «улучшение» было 81,25% случаев, а в 1 случае (6,25%) отмечен отрицательный результат лечения.
Анализ непосредственных результатов лечения больных ХБ 3-й подгруппы («базисная») со сниженным ИРИ по величине коэффициента эффективности подтверждает данные балльной оценки о ее невысокой терапевтической эффективности: положительные результаты отмечены у 62,5% больных, «без перемен» - у 21,9%, «ухудшение» - у 15,6% больных. Среди больных ХБ 3-й подгруппы в 5 (15,6%) случаях выявлен отрицательный результат лечения. Все они наблюдались в холодный период года.
Таким образом, анализ эффективности санаторной реабилитации больных ХБ по непосредственным результатам на основе балльной оценки клинического состояния, подсчета коэффициента эффективности свидетельствует о высокой эффективности лечебно-реабилитационных комплексов с паротермами и тактивином.
Клиническое улучшение у больных ХБ в процессе комплексного лечения с бальнеотерапией происходило на фоне восстановления функционального состояния иммунной системы. Так, у больных 4-й подгруппы значение ИРИ после лечения возросло с 1,61±0,18 до 1,97±0,2 (р<0,05). Благоприятная динамика ИРИ в 4-й подгруппе обусловлена нормализацией числа СБ4+ и СБ8+-клеток, относительные значения которых до и после бальнеотерапии соответственно составили: 35,0±1,56%; 21,8±2,18% и 43,5±1,23% (р<0,05); 22,1±2,36% (р>0,05) -табл. 3. У больных ХБ с нормальным ИРИ (2-я подгруппа) на фоне бальнеотерапии сдвиги в содержании клеток-регуляторов иммунной системы менее выражены. Содержание В-лимфоцитов после комплексного лечения с бальнеотерапией в изучаемых 2-й и 4-й подгруппах приблизилось к физиологической норме, и в сравнении с исходным уровнем соответственно составило: 11,0±0,41 и 9,6±0,37% (р<0,05); 11,7±0,68 и 8,6±0,61% (р<0,05). Динамика содержания сывороточных иммуноглобулинов у больных 2-й и 4-й подгрупп была неоднозначной. Так, если концентрация 1§А во 2-й подгруппе после лечения стала еще меньше (р>0,05), то в 4-й подгруппе уровень 1§А возрос и приблизился к физиологической норме (р>0,05).
Назначение тактивина больным ХБ с дефицитом Т-хелперов (5-я подгруппа) существенно влияло на хелперную систему и содержание Т-лимфоцитов. Так, уровень СОЗ+ и СШ+ у больных ХБ изучаемой группы до и после лечения соответственно составил - 60,8±1,96% и 72,1±1,57% (р<0,05); 35,1±1,33% и 43,7±1,43% (р<0,05). ИРИ после лечения в подгруппе «Е» возрос с 1,62±0,18 до 1,96±0,18 (р<0,05).
Повторный курс лечения через год проведен 15 больным ХБ со сниженным ИРИ и неблагоприятным исходом после 1-го курса лечения.
Таблица 3
Динамика иммунологических показателей у больных ХБ со сниженным
ИРИ (I группа) в процессе санаторно-курортной иммунореабилитации
Группы обследованных лиц
Показатели Здоровые (п=30) «Базисная»-3-я подгруппа (п=28) «Базисная+ паротермы» -4-я подгруппа (п=45) «Базисная+ тактивин» -5-я подгруппа^ 16) 2-й курс (неблагоприя тпые исходы I -го курса) (п=15)
Лейкоциты, д 6,6±0,21 5,49±0,38* 5,28±0,29* 5,2±0,23* 5,39±0,33*
109/л II б,03±0,32 6,38±0,31 6,44±0,31 6,41±0,31
р >0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Лимфоциты, д 29,9±0,8 38,5±1,02* 38,4±2,22* 38,3±2,27* 36,4±1,84*
% п 35,8±2,06 30,4±2,08 30,1±2,34 30,3±2,17
р >0,05 <0,05 <0,05 <0,05
слзз \ % д 71,8±1,18 61,8±2,27* 61,0±2,24* 60,8±1,96* 64,7±2,11*
П 69,94=2,81 72,2± 1,21 72,1±1,57 71,6±1,71
р >0,05 <0,05 <0,05 >0,05
С04\ % д 45,2±1,12 35,2±1,57* 35,0±1,56* 35,1±1,33* 38,8±1,48*
п 40,4±1,29 43,5±1,23 43,7± 1,43 43,8±1,35
р <0,05 <0,05 <0,05 >0,05
С08+, % д 24,6± 1,14 21,9±2,21 21,8±2,18 21,7±2,31 21,1±2,14
П 23,7±2,19 22,1±2,36 22,2±2,42 23,6±2,43
р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
ИРИ д 1,84±0Д1 1,61±0,18 1,61±0,14 1,62±0,18 1,83±0,16
п 1,7±0,2 1,97±0,2 1,96±0,21 1,86±0,2
р >0,05 <0,05 <0,05 >0,05
В-лимфо- д 12,2±0,52 8,5±0,66* 8,6±0,61* 8,5±0,57* 9,2±0,56*
цдаы, % п 10,6±0,83 11,7±0,68 11,4±0,46 11,6±0,67
р >0,05 <0,05 >0,05 <0,05
г/л д п 1,99±0,21 1,94±0,28 1,98±0,35 1,93±0.33 2,0±0,29 1,95±0,29 2,01±0,31 1,96±0,34 1,99±0,33
р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
^М, г/л д 1,29±0,09 0,73±0,13* 0,71±0,21* 0,7±0,18* 0,95±0,17
п 1,14±0,18 1,21±0,14 1,19±0,21 1,18±0,19
р >0,05 <0,05 >0,05 >0,05
ДО, г/л д 14,98±0,45 14,63±0,72 14,59±0,85 14,61±0,92 14,55±0,86
п 14,86±0,81 14,98±0,48 14,84±0,74 14,87±0,68
р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
ЦИК, ед.о.п. д 70,57±4,21 75,9±4,65 76,4±4,33 76,6±4,85 73,2±4,63
п 73,8±4,46 71,06±4,65 71,1±4,44 71,9±4,48
р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Фагоцитоз, д 54,13±3,14 50,9±1,18 51,3±1,43 51,3±1,09 51,6±1,56
% п 52,01 ±2,12 54,7±1,33 54,4±1,28 53,8±1,23
р >0,05 >0,05 >0,05
Примечание: * — достоверность различий показателей Д — до лечения; от групы здоровых лиц (р<0,05); Р — достоверность различий показателей П — после лечения, от исходного уровня; ,
При поступлении на 2-й курс лечения исходный иммунный статус характеризовался «кажущимся» сбалансированным состоянием иммунорегуляторного аппарата, когда значение ИРИ составило 1,83±0,16, связанное с умеренным дефицитом Т-хешгеров и Т-супрессоров на фоне Т-лимфопении. Так, содержание CD3+, CD4+ и CD8+ соответственно составило: 64,7±2,11%; 38,8±1,48% и 21,1±2,14%. При выписке после 2-го курса лечения больных ХБ со сниженным ИРИ и неблагоприятным исходом также был в норме (1,86±0,2), Но это нормальное состояние регулягорного аппарата иммунной системы наблюдалось на фоне восстановления содержания и активности хелперной и супрессорной систем иммунитета на фоне увеличения уровня Т-лимфоцитов. Так, после 2-го курса уровни CD3+, CD4+ и CD8+ соответственно составили: 71,6±1,71% (рХ),05); 43,8±1,35% (р>0,05) и 23,6*2,43% (р>0,05) - табл. 3.
Отдаленные результаты повторной иммунореабилитации больных ХБ со сниженным ИРИ и неблагоприятными исходами 1-го курса лечения свидетельствуют о благоприятном исходе заболевания. Так, число обострений, в этой группе больных сократилось на 72%, а количество дней нетрудоспособности на 92%. Ремиссия удлинялась до 10-11 месяцев, больше одного рецидива не встречалось ни у одного больного. В 57% случаев обострения не выявлялись.
Таким образом, сравнительный анализ функционального состояния иммунной системы у больных ХБ в процессе дифференцированной иммунореабилитации подтверждает результаты лечения по клиническому статусу о преимуществе подключения активных методов лечения (естественные паротермальные ванны, иммуномодуляция тактивином) к базисному лечебно-реабилитационному комплексу, способствующих достижению полной и стойкой клишпсо-иммунологической ремиссии в течении заболевания при однократном санаторно-курортном лечении и свидетельствует о необходимости повторного курса лечения больным ХБ с гипореактивностью иммунной системы, противопоказании к бальнеотерапии в холодный период года (октябрь - апрель).
Проведен сравнительный анализ эффективности программы иммунореабилитации с применением бальнеотерапии у 49 больных ХБ из I группы (4-я подгруппа), пролеченных по принципу «стационар-санаторий» и эффективности реабилитации у 26 больных ХБ, пролеченных по принципу «стационар» (III группа) по их отдаленным результатам лечения (табл. 4).
При сравнительном изучении установлено, что эффективность иммунореабилитации больных ХБ с применением естественных паротермальных ванн с лучшим клиническим эффектом сопровождается восстановлением бронхиальной проходимости, уменьшением легочной гипертензии при увеличении насыщения кислородом крови (рис. 1).
В I группе больных лучший лечебный эффект развивался на фоне восстановления содержания клеток-регуляторов и соотношения CD4+/CD8+. Так, ИРИ у больных ХБ после иммунореабилитации в санатории возрос до нормы и составил 1,97±0,2 (% прироста+22,4; р>0,05). В контрольной группе больных ХБ (III группа), не прошедших санаторно-курортную реабилитацию, значение ИРИ осталось на прежнем уровне, которое после стационарного лечения и через 21 день после выписки соответственно составили 1,58±0,2 и 1,6±0,12,
Таблица 4
Динамика показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности у больных хроническим бронхитом со сниженным иммунорегуляторным индексом в зависимости от принципа восстановительного лечения
Принцип реабилитации Число обострений в течение года Число дней нетрудоспособности в течение года
До лечения После лечения Д% До лечения После лечения Д% Р
«Стационар- санаторий» (п=49) 3,51 1,2 -65,7 49,2±4,3 14,3±2,8 -70,9 <0,05
«Стационар» (п=26) 3,5 2,5 -28,6 43,5±5,2 28,9±6,3 -33,6 >0,05
Из вышеизложенного следует, что реабилитация больных на бальнеологическом курорте Янгантау с применением в лечебно-реабилитационном комплексе естественных паротермальных ванн позволяет на фоне восстановления функционального состояния иммунной системы полушть саногенный эффект, выражающийся в улучшении показателей ФВД, легочной гемодинамики и кислородообеспечения тканей.
Применение различных лечебно-реабилитационных факторов (естественные паровые термы, массаж, лечебная и дыхательная гимнастики, лечебная ходьба) позволяет проводить дифференцированную терапию хронического бронхита. При хроническом бронхите с исходно повышенным количеством СОЗ+ и нормальным ИРИ показано базисное лечение, в котором основным является воздействие лечебно-тренирующим фактором. При хроническом бронхите с Т-лимфопенией и со сниженным ИРИ показано комплексное лечение с применением бальнеологических процедур в виде естественных паротермальных ванн. При ХБ с выраженным дисбалансом в регуляторном звене иммунной системы рекомендуется повторный курс санаторно-курортной иммунореабилитации. Направление больных ХБ с нарушением в регуляторном звене иммунной системы на бальнеолечение в Янгантау в холодный период года (октябрь - апрель) противопоказано из-за возможного срыва иммунологических механизмов защиты организма и неэффективности лечения.
Кроме того, в нашей работе использована другая программа восстановительного лечения больных ХБ с вторичной иммунологической недостаточностью, в основе которой комплексное применение кумысолечения и индуктотермии в условиях кумысолечебного санатория Юматово.
В базовый лечебно- реабилитационный комплекс 34 больных ХНБ и 60 больных ХОБ (основные группы по лечению), включали кумыс средней крепости с
90 80 70 60 50 40 30 20 10 О
% допжн.
ОФВ-)
74,2
64,3 Л
1гр. III гр.
61,8
63,4
О ю 20-21 дн.
90 80 70 60 50 40 30 20 10 О
% допжн.
МОС76
34,5
33,9
10 20-21 дн.
90
I 80
т- 70
гр- 60
50
40
30
20
10
—► 0
мм рт. ст.
ТсР02
О ю 20-21 дн.
45 40 354 30 25 20 15 10 5 О
мм рт.
Рла
33,1
31,8
28,7
III гр. I ф.
26,02
10 20-21 дн.
о
20 15 10 5 0 -5
' д%
1гр.
4-20,1
III гр. ||||| *
-1,4 Г АЛ .
35 30 25 20 15 10 5 О
к д% 1:р- +27,4
III +10,03
шшш
35 30 25 20 15 10 5 О
Д%
1гр. *
III +21,1 +12,4
д%
20-21 дн.
20-21 дн.
Рис 1. Динамика показателей легочной вентиляции (ОФВь МОС75), легочной гемодинамики (Рла) и Кислородообеспечения тканей (ТсР02) в процессе санаторно-курортной реабилитации (Ш группа, принцип "стационар") и иммунореабилитации (I группа, принцип "стационар -санаторий") Примечание: * - достоверность различий показателей от исходного уровня (Р<0,05).
постоянной кислотностью 80-100° по Тернеру 750 мл/сутки, утреннюю и лечебную гимнастику, ежедневные дыхательные упражнения, массаж грудной клетки, терренкур. 33 больным ХНБ и 63 больным ХОБ (контрольные группы по лечению) кумысолечение назначалось в сочетании с индуктотермией слаботепловой дозировки проекции надпочечников (Th9- L1) со стороны спины посредством ИКВ - 4, располагая индуктор-диски диаметром 20 см в указанном уровне с зазором 0, 5 - 1 см. Время воздействия процедуры 10-12 мин., 15 процедур на курс лечения.
Индуктотермия области надпочечников обладает выраженными иммунокорригирующим и стимулирующим стероидогенную функцию коры надпочечников эффектами (Боголюбов В.М. и соавт., 1991; Клячкин Л.М., Виноградова М.Н., 1995; Клячкин Л.М., Малявин А.Г., 1996). Следовательно, при комплексной терапии больных хроническим обструктивным бронхитом нами использован эффект двух лечебных факторов с известным (индуктотермия) и не установленным (кумысолечение) эффектами на иммунный и эндокринологический статус.
В выборе кумыса как базового терапевтического средства в восстановительном лечении больных хроническим бронхитом мы исходили из изложенных в научной литературе последних лет научно обоснованных положений о том, что кобылье молоко и кумыс обладают иммуномодулирующими свойствами (Курмангалинов С.М. и соавт., 1992). В то же время, совершенно не изучена гормональная характеристика кумыса, что представляет научный интерес с учетом того, что исходным продуктом кумыса является молоко лактирующих кобылиц и процесс образования и выведения молока из вымени тесно связан с деятельностью желез внутренней секреции (Yugushi Н. et al., 1987).
При исследовании гормонального профиля 30 серий кумыса и 36 образцов его исходного сырья выявлено, что кумыс и молоко лактирующих кобылиц (кобылье молоко) обладают гормональной активностью, характерной для этого физиологического периода. Изучение содержания гормонов щитовидной железы выявило достаточно высокий уровень в кобыльем молоке как трийодтиронина (Тз), так и тироксина (Т4) - соответственно 2,56±0,21 и Ю3,17±3,16 нмоль/л. В кумысе их содержание снижается. Содержание пролактина в кобыльем молоке и кумысе составило соответственно: 41,79±1,95 и 56,27±3,46 нмоль/л. Концентрация иммунореактивного инсулина в кумысе не отличалась от его содержания в кобыльем молоке, значения которого составили соответственно: 96,6±7,18 и 94,54±6,72 мк ед/мл. Содержание эстрадиола в кобыльем молоке составило 28,39±3,19 пГ/мл, в кумысе - 25,01±1,99 пГ/мл, а концентрация тестостерона - соответственно 3,32±0,37 и 3,31±0,32 нмоль/л. Содержание кортизола в кобыльем молоке и в кумысе соответственно составило 41,15±3,59 и 62,25±7,83 нмоль/л. Полученные данные, констатирующие больший или меньший уровень гормонов в кобыльем молоке и кумысе, свидетельствуют, по-видимому, о потере или восполнении во время микробно-ферментного расщепления их в процессе производства кумыса. В этой связи кумыс можно рассматривать как источник лактогенных гормонов.
Клинические исследования проведены у 190 больных ХБ, из числа больных основной группы 67 имели ХНБ и 123 ХОБ.
По результатам исследования у больных ХОБ в фазе неполной ремиссии выявлена вторичная иммунологическая недостаточность и дисфункциональные нарушения в надпочечниках и половых железах, дистиреоз (субклинический гипотиреоз по Т3) (табл. 5,6).
Таблица 5
Показатели иммунного статуса у больных хроническим бронхитом при поступлении в кумысолечебный санаторий Юматово
Показатели Группы обследованных лиц
Здоровые (п= 30) Больные ХБ(п=190)
ХНБ (п=67) ХОБ(п=123)
Лейкоциты, 109/л 6,6±0,21 6,9±0,24 5,9±0,3
Эозинофилы, % 2,3±0,03 3,52±0,22* 4,7±0,18*
Лимфоциты, % 29,9±0,8 32,3±1,1 38,Ш,1*
Т-лимфоциты, % 65,5±1,3 59,4=Ь1,71* 50,2±1,4*
Тр Е-РОК, % 48,7±1,2 36,2±0,9* 32,4±1,1*
Тч Е-РОК, % 20,4±0,91 18,6±0,9* 19,4±1,05
В-лимфоциты, % 12,2±0,5 10,8±0,8 9,5±1,0*
А, г/л 1,99±0,09 1,91±0,1 1,82±0,14
М, г/л 1,29±0,09 1,08±0,05 0,86±0,04*
1ё 0, г/л 14,98±0,45 14,6±0,72 14,49±0,8
^ Е, кЕ/л 119,9±20,2 401,9±46,6* 412,2±57,0*
ЦИК, ед.о.п. 70,57±4,21 73,74±4,7 76,84±5,74
Фагоцитоз,% 54,13±3,14 50,31±1,8 46,48±2,21
НСТ-тест (% позитивных клеток) 26,1±0,9 19,3±2,3* 28,4±1,7
СОЗ+, % 71,8±1,18 68,4±1,71 60,2±1,4*
С04\ % 45,2±1,12 40,7±0,9* 34,8±1,1*
С08+, % 24,6±1,14 20,8±0,9* 23,6±1,05
ИРИ 1,84±0,11 1,96±0,15 1,47±0,1*
Примечание. * — достоверность различий показателей от группы здоровых лиц (р<0,05).
Непосредственные результаты однократного и повторного курсов лечения больных ХБ по сумме баллов различались (табл. 7). Если у больных ХНБ после 1-го курса кумысолечения сумма баллов уменьшалась значительно (Д%-66,08) и достоверно значимо (р<0,05), то после 2-го курса прирост показателей клинического состояния при балльной оценке у больных ХНБ был меньшим и составил -24,35 (р<0,05). На повторное лечение больные поступали в состоянии полной ремиссии, достигнутой после 1-го курса, о чем свидетельствуют низкие уровни величин балльной оценки: соответственно 53,6±3,61 и39,96±1,37.
Таблица 6
Гормональный профиль сыворотки крови у больных хроническим Бронхитом при поступлении на санаторно-курортное кумысолечение
Показатели Группы обследованных лиц
доровые пОЗО пМ=20 пЖ=10 Больные ХБ
ХНБ: пО= 67 пМ=27 пЖ=40 ХОБ: пО= 123 пМ=78 пЖ=45
Кортизол, м нмоль/л Ж(п) 652,6±25,4 717,9±41,4 665,9±23,7 (27) 654,4±32,9 (16) 530,6±29,4* (40) 584,0±43,3* (41)
АКТГ, пГ/мл jyj ^ Ж(п) 39,1±5,07 43,39±7,23 49,63±4,59 (27) 56,13±4,68 (16) 73,06±5,0б* (40) 65,88±8,57 (41)
Прогестерон, м нмоль/л ф.ф Ж (п) 4,24±0,96 6,52±0,92 4,54±0,73 (27) 7,76±0,96 (20) 5,54±0,67 (38) 8,79±1,06* (21)
Тестостерон, эд нмоль/л Ж(п) 19,1±0,61 2,3±0,16 18,96±0,82 (27) 2,26±0,11 (10) 14,22±0,72* (38) 1,29±0,12* (12)
Эстрадиол, эд /пч пГ/мл V ' ф-ф. Ж (п) 36,25±3,72 55,85±6,38 38,7±4,81 (27) 59,02± 11,48 (10) 55,91±7,8* (38) 85,9±6,42* (12)
Тз, нмоль/л М(п) Ж(п) 1,53±0,03 1,71±0,08 1,23±0,04* (27) 1,37±0,05* (16) 1,06±0,04* (40) 1,18±0,05* (41)
Т4, нмоль/л J^J Ж(п) 101,7±4,7 124,1±4,9 105,2±7,4 (27) 122,2±7,5 (16) 94,9±3,3 (40) 109,1 ±4,5 (41)
ТТГ, мк Ед/мл эд ^ Ж(п) 0,91±0,04 0,98±0,08 1,56±0,16* (27) 1,68±0,21* (16) 1,96±0,15* (40) 2,13±0,19* (41)
Примечание: * - достоверность различий показателей от группы здоровых лиц. О - общая группа исследуемых лиц; М - лица мужского пола; Ж - лица женского пола; ф.ф. - фолликулиновая фаза.
Таблица 7
Динамика клинического состояния больных хроническим бронхотом в процессе кумысолечения (по данным балльной оценки)
Результаты Сумма баллов оценки клинического состояния
санаторно-курортной Группы больных
реабилитации ХНБ ХОБ
1-й курс: п=34 п=60
(п=94) Д 117,81±3,53 296,21±11,53
П 39,96±1,37 223,55±5,10
Д% -66,08 -24,5
Р <0,05 <0,05
2-й курс: п=20 п—16
(п=36) Д 53,б±3,61 274,22±11,13
П 40,55±1,62 169,18±5,95
д% -24,35 -42,89
Р <0,05 <0,05
Р) <0,05 >0,05
р2 >0,05 <0,05
Примечание: Р — достоверность различий показателей от исходного
уровня;
Р1— достоверность различий показателей при поступлении на 1-й и 2-й курсы лечения;
Р2 — достоверность различий показателей при выписке после 1-го и 2-го курсов лечения;
Д — до лечения;
П — после лечения.
Высокую эффективность однократного санаторного кумысолечения больных ХБН подтвердил и анализ результатов лечения по коэффициенту эффективности (табл. 8). Так, положительные результаты после 1-го курса кумысолечения выявлены у больных ХНБ в 94, 1% случаев, через год - в 95% случаев.
Важным показателем эффективности лечения, отражающим состояние больных и эффективность лечения является показатели времени нетрудоспособности. До поступления в клинику среднее число дней нетрудоспособности в течение года у больных ХНБ основной группы составляло 43,9±4,3 дня. Через год после 1-го курса лечения оно уменьшилось до 5,8±2,4 дней (р<0,05), после 2-го курса лечения с 5,8±2,4 до 5,2±1,9 дней (р<0,05).
Таким образом, анализ непосредственных и отдаленных результатов санаторной реабилитации больных ХНБ по свидетельствует о достижении полной клинической ремиссии в процессе однократного кумысолечения.
При анализе иммунологических показателей при двукратном санаторно-курортном лечении, у больных ХНБ (табл. 9) выявлено, что среднегрупповое
значение числа СБ8+ после 1-го курса лечения достоверно увеличивалось с 20,03±1,1 до 23,8±1,06% (р<0,05). Число СБ4+ также увеличивалось в процессе 1-го курса лечения с 41,3±1,32 до 43,9±0,98% (р>0,05).
Таблица 8
Эффективность санаторного кумысолечения
больных хроническим бронхитом_
Группы обследованных больпых
Результаты Курс санаторного лечения
санаторной ХНБ ХОБ
реабилитации 1-й (п=34) 2-й (п=20) 1-й (п=60) 2-й (п=16)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Значительное улучшение 8 23,5 4 20,0 0 0 0 0
Улучшение 24 70,6 15 75,0 43 71,7 14 87,5
Без перемен 2 5,9 1 5,0 14 23,3 2 12,5
Ухудшение 0 0 0 0 3 5,0 0 0
Динамика уровня CD8+ имеет большую тенденцию к росту, чем CD4+ и, соответственно, способствует нормализации ИРИ, который приобретает значение нормы при уменьшении с 2,0б±0,1 до 1,84±0,18 (р<0,05).
У больных ХНЕ иммунологические сдвиги в результате 1-го курса лечения носили благоприятный характер, о чем свидетельствовало уменьшение лимфопении и увеличение числа CD3+, значения которых увеличивались к концу 1-го курса лечения соответственно с 60,4±1,92 до 62,9±1,01% (р>0,05), с 68,71±1,44 до 70,4±1,37% (р>0,05). Повторный курс лечения не способствовал дальнейшему повышению числа Т-лимфоцитов.
По данным дискрето-динамического анализа выявлены характерные для здоровых лиц взаимосвязи между следующими иммунологическими показателями: Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами (р<0,05); Т-лимфоцитами и Т-хелперами (р<0,05). Для группы больных ХНБ характерным оказалась потеря взаимосвязей между Т- лимфоцитами и В-лимфоцитами ( р< 0,05), Т-лимфоцитами и Т-хелперами (р<0,05), выявляемые у здоровых лиц, а также формирование новых взаимосвязей между Т-лимфоцитами и Т-супрессорами (р<0,05), Т-лимфоцитами и Ig G (р<0,05), Т-лимфоцитами и ФАЛ (р<0,05), Т-лимфоцнтами и ЦИК (р<0,05), ФАЛ и IgE (р<0,05). Под влиянием кумысолечения у больных ХНБ происходит нормализация системы иммунного ответа, сопровождающаяся усилением ее системообразующей функции и уменьшением аллергизации. Об этом факте свидетельствует также приобретение показателями Т-системы иммунитета (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры) факторного значения 1-го и 2-го порядка (28,8 %от общей дисперсии). После 2-го курса кумысолечения факторное значение 1-го и 2-го порядка сохраняют показатели клеточного иммунитета (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры), а 3-го порядка приобретает клинический статус, что
Таблица 9
Динамика иммунологических показателей у больных ХБ
в процессе санаторного кумысолечения
Показатели Группы обследованных лиц
Здоровые (п=30) Больные ХНБ Больные ХОБ
1-й курс лечения (п=34) 2-й курс лечения (п=20) 1-й курс лечения (п=60) 2-й курс лечения (п— 16)
Лейкоциты, Д 109/л П Р 6,6±0,21 6,91±0,34 6,53±0,32 >0,05 6,32±0,19 6,38±0,21 >0,05 5,91 ±0,24* 6,53±0,32 <0,05 6,52±0,29 6,58±0,41 >0,05
Лимфоци- Д ты, % П Р 29,9±0,8 35,2±1,48* 32,8±2,2б >0,05 33,1±2,42 33,1±3,48 36,2±1,48* 33,8±2,1б >0,05 33,1±2,02 33,4±3,08 >0,05
CD3", % Д П Р 71,8±1Д8 68,71 ±1,44 70,4± 1,3 7 >0,05 71,3±1,71 71,7±1,48 >0,05 63,3±1,93* 67,7±1,76 >0,05 68,6±2,04 72,6±1,46 >0,05
CD4\ % Д П Р 45,2±1Д2 41,3±1,32* 43,9±0,98 >0,05 43,1±1,14 43,8±0,97 >0,05 34,7±1,37* 39,4±1,32 >0,05 38,9±1,44* 43,2±1,34 >0,05
CD81", % Д П Р 24,6± 1,14 20,03±1,1* 23,8±1,06 <0,05 23,4± 1,28 23,9±1,21 >0,05 22,8±2,11 23,7±2,32 >0,05 23Д±2Д6 23,9±2,34 >0,05
ИРИ д п Р 1,84±0,11 2,06±0,1 1,84±0,18 >0,05 1,84±0Д 1,83±0,14 >0,05 1,52±0,12 1,66±0,14 >0,05 1,68±0,2 1,81±0,17 >0,05
В-лимфо- Д циты, % П Р 12,2±0,5 10,4±0,4* 10,9±0,5 >0,05 11,2±0,3 12,1±0,5 >0,05 9,18±0,4* 10,09±0,83 >0,05 9,78±0,6* 11,82±0,78 >0,05
g г/л р 1,99±0,09 1,92±0,1 1,89±0,17 >0,05 1,87±0,13 1,8±0,09 >0,05 1,87±0,3* 1,93±0,15 >0,05 1,89±0,13 1,98±0,09 >0,05
IgM, г/л Д П Р 1,29±0,09 1,08±0,03* 1,12±0,23 >0,05 1,09±0,21 1Д8±0,09 >0,05 0,84±0,04* ' 1,03±0,05 <0,05 1,06±0,04* 1,16±0,49 >0,05
IgG, г/л Д П Р 14,98±0,45 14,58±0,74 14,88±0,8 >0,05 14,7±0,63 14,9±0,46 >0,05 14,58±0,74 14,65±0,8 >0,05 14,4±0,65 14,7±0,48 >0,05
Фагоцитоз, Д % П Р 54ДЗ±ЗД4 50,68±1,61 51,37±1,12 >0,05 50,49±1,43 52,3± 1,93 >0,05 46,4±1,6* 47,4±2,12 >0,05 47,49±1,43 53,3±1,63 <0,05
ЦИК, Д ед.о.п. П Р 70,57±4,21 73,64±4,82 71,39±4,54 >0,05 72,62±4,32 71,96±3,01 >0,05 75,6±6Д 74Д±4,7 >0,05 74,62±4,52 71,46±3,21 >0,05
Примечание: * —достоверность различий показателей Д — до лечения; от групы здоровых лиц (р<0,05); Р — достоверность различий П — после лечения;
показателей от исходного уровня. 26
свидетельствует о сохранении и стабилизации Т-звена системы иммунитета на фоне достижения полной клинической ремиссии (табл. 10).
Таблица 10
Изменение факторного «портрета» по признакам клинюсо-иммунологического статуса у больных ХНБ в процессе санаторного кумысолечения
Порядок фактора Курсы санаторного кумысолечения
1-й курс (п=34) 2-й курс (п=20)
При поступлении При выписке При поступлении При выписке
Первый: % общей дисперсии показателя: Клинический статус 15,9 Т-лимфоциты 16,0 Т-лимфоциты Т-супрессоры 16,4 Т-лимфоциты Т-хелперы 15,3
Второй: % общей дисперсии показателя: ЦИК, ígE 12,9 Т-хелперы Т-супрессоры 12,8 Т-хелперы 11,8 Т-супрессоры 13,5
Третий: % общей' дисперсии показателя: В-лимфоциты, до 10,5 В-лимфоциты 11,8 Клинический статус 10,9 Клинический статус 12,4
Четвертый: % общей дисперсии показателя: НСТ-тест 10,1 Клинический статус 11,2 НСТ-тест 10,1 ФАЛ 9,4
Пятый: % общей дисперсии показателя: Т-хеллеры 9,8 ДО 10,4 ФАЛ 8,4 ДО 8,3
Шестой: % общей дисперсии показателя: Т-супрессоры 8,7 НСТ-тест, ФАЛ 8,9 В-лимфоциты 7,8 ЦИК, IgE 7,2
Сумма общей дисперсии показателя, % 67,9 71,1 65,4 66,1
Анализ влияния лечебно-реабилитационных комплексов на клиническое состояние, иммунный статус у больных ХНБ основной и контрольной по лечению групп в процессе однократного и повторного курсов санаторно-курортной реабилитации, с отражением и отдаленных результатов, показал, что саногенный эффект применявшихся методов лечения практически одинаков. Включение индуктотермии в базовый лечебно-реабилитационный комплекс с кумысолечением не повышало его эффективность, а сочетание кумысолечения с индукготермией при иммунореабилитации больных ХНБ не приводит к эффекту
синергии и усиления иммунологической реактивности организма больных этой группы. Выраженный терапевтический эффект со стойкой клинико-иммунологаческой ремиссией у больных ХНБ достигается после однократного санаторного кумысолечения, не требующего повторного курса лечения.
Анализ концентрации гормонов в сыворотке крови при двукратном санаторно-курортном кумысолечении у больных ХНБ показал отсутствие достоверно значимых различий по большинству величин (табл. 11).
Таблица 11
Динамика содержания гормонов в крови у больных ХНБ (мужчины) в процессе санаторного кумысолечения
Группа исследовании лиц Тз, нмоль/л Кортизол, нмоль/л АКТГ, пГ/мл Тестостерон, нмоль/л Эстрадиол, пГ/мл
Здоровые (п=20) 1,53±0,03 652,6±25,4 39,1±5,07 19,1 ±0,61 36,25±3,72
1-й курс П лечения Д (п=34) П Д% Р 17 1,25±0,04* 1,45±0,06 +16,0 <0,05 17 660,3±23,8 651,1 ±32,7 -1,4 >0,05 17 45,52±4,34 48,93±5,31 -7,5 >0,05 17 17,92±0,81 19,18±0,62 +7,03 >0,05 17 38,42±4,78 36,48±4,34 -5,05 >0,05
2-й курс п лечения Д (п=20) П Д% Р 15 1,42±0,06 1,5±0,05 +5,6 >0,05 15 650,3±35,4 652,4±26,8 +0,3 >0,05 15 51,74±4,48 53,09±4,82 +2,6 >0,05 15 19,01±0,78 19,19±0,68 +0,9 >0,05 15 36,36±5,21 35,98±6,75 -1,05 >0,05
Примечание: * — достоверность различий показателей от группы здоровых лиц (р<0,05);
Р — достоверность различий показателей от исходного уровня.
30 больных хроническим необструктивным бронхитом получили лечебно-реабилитационный комплекс с применением лечебно-тренирующих факторов без кумысолечения (утренняя гимнастика, лечебная гимнастика, ежедневные дыхательные упражнения, терренкур, массаж грудной клетки, спортивные игры (группа сравнения). Больные ХНБ, которым был назначен лечебно-реабилитационный комплекс без кумысолечения, не отличались по основным симптомам при поступлении от группы ХНБ, получившей санаторное кумысолечение. У них после реабилитации в 100% случаев исчезли слабость и недомогание, у 9,1% больных выслушивались в легких сухие хрипы, а у 21,2% и 15,1% больных отмечались кашель и мокрота.
Под влиянием лечебно-реабилитационных факторов в этой группе больных ХНБ положительный результат отмечен в 84,9% случаев. Однако, в
структуре положительных результатов реабилитации у данной группы больных ХНБ не было случаев «значительное улучшение», и был отмечен случай с «ухудшением». Анализ иммунологических показателей не выявил достоверную динамику в процессе реабилитации с применением лечебно-тренируюгцих факторов. Наибольшие изменения наблюдались лишь в содержании Т-лимфоцитов - увеличение с 58,9±1,67 до 60,7±1,37% (р<0,05), но они не достигали физиологической нормы.
Изучение клинико-иммунологического статуса у больных ХНБ группы сравнения по данным факторного анализа показало, что расстановка иммунологических показателей в факторном «портрете» практически оставалась, что и при поступлении на лечение.
Таким образом, клиническая эффективность санаторной реабилитации больных ХНБ без кумысолечения ниже по сравнению с основной группой больных ХНБ (кумысолечение и базисная терапия) — соответственно 84,9 и 94,1%. Это подтверждается и иммунологическими критериями эффективности: отсутствием нормализующего влияния на Т-систему иммунитета, динамики со стороны наиболее информативных показателей Т-системы иммунитета для этой группы больных.
Значительно ниже показатели эффективности санаторно-курортного кумысолечения у больных ХОБ, у которых симптомы болезни более выражены и стойки.
Непосредственные результаты однократного и повторного курсов кумысолечения больных ХОБ по сумме баллов различались (табл. 7). Если после 1-го курса кумысолечения сумма баллов уменьшилась в меньшей степени (% прироста +24,5; р<0,05), то после 2-го курса - значительно (% прироста + 42,89; р<0,05). На повторное лечение больные поступали в худшем состоянии вследствие недостаточной эффективности, достигнутой после 1-го курса. Так, сумма баллов при поступлении на 2-й курс лечения была больше, чем при выписке после 1-го курса лечения больных ХОБ основной группы и соответственно составила: 274,22±11,13 и 223,55±5,10.
Положительные результаты однократного санаторно-курортного кумысолечения у больных ХОБ отмечены в 71,7% случаев. Через год положительный эффект лечения повысился и составил 87,5% случаев. В структуре отрицательных результатов непосредственного лечения больных ХОБ основной группы на 1-м этапе было 3 случая с эффектом «ухудшения» (5,0%), а после 2-го этапа — больных с таким результатом лечения не было (табл. 8).
Сравнительное изучение отдаленных результатов двукратного санаторно-курортного кумысолечения показало, что число обострений заболевания и дней нетрудоспособности в течение года до 1-го курса лечения у больных ХОБ составляло соответственно 3,4 и 45,6±4,3 дней. Через год число дней нетрудоспособности и обострений уменьшилось соответственно до 20,2±1,9 (р<0,05) и 0,8 (р<0,05).
Таким образом, анализ эффективности иммунореабюгатации больных ХОБ по непосредственным и отдаленным результатам свидетельствует о целесообразности 2-го курса санаторно-курортного кумысолечения.
Повторный курс восстановительного лечения позволяет стабилизировать процесс и достичь полной клинической ремиссии.
Уровень величин, динамика иммунологических показателей и концентрации гормонов крови у больных ХОБ, получивших базовый лечебно-реабилитационный комплекс с применением кумысолечения, отличались от больных ХНБ.
Анализ иммунологических показателей у больных ХОБ (табл. 9) при двукратном санаторно-курортном кумысолечении показал, что количество СВЗ"* у них приблизилось к уровню контрольной группы от 1-го поступления на лечение ко 2-й выписке и увеличилось с 63,3± 1,93 до 72,6±1,76 г/л (р<0,05). Под влиянием кумысолечения выявлена также неоднозначная динамика хелперной и супрессорной функций лимфоцитов у больных ХОБ основной группы. Так, сдвиг числа СБ4+ был более выраженным, и его значение соответственно увеличилось с поступления на 3-й курс лечения ко 2-й выписке с 34,7±1,37 до 43,2±1,34% (р<0,05). При этом увеличение числа С08+ было небольшим в виду того, что исходный уровень этих показателей был незначительно ниже контрольной величины. По этой причине у больных ХОБ данной группы нормализация ИРИ также произошла только к окончанию 2-го курса лечения, значение которого составило 1,81±0,17 по сравнению с его значением при поступлении на 1-й курс лечения, равным 1,52±0,12.
Дискретно-динамический анализ иммунологического статуса больных ХОБ до и после 1-го курса кумысолечения выявил достоверные взаимосвязи только между Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами (р<0,05; г=0,42), между Т-лимфоцитами и Т-супрессорами (р<0,05; г=0,58) в процессе 2-го курса лечения (16 чел.). При ХОБ, в отличие от больных ХНБ, наблюдались постепенная нормализация уровней и взаимоотношений между показателями клеточного и гормонального иммунитета после каждого последующего курса.
Факторный «портрет» больных ХОБ в ходе кумысолечения имеет значительное отличие от больных ХНБ (табл. 12). После 1-го курса кумысолечения, по мере клинического улучшения, факторные значения 1-го и 2-го порядка приобретают показатели клеточного иммунитета, гуморальные факторы защиты. Причем, В-лимфоциты и Т-лимфоциты фигурируют в одном, 3-м факторе, что свидетельствует о нормализации их уровней. Результаты 2-го курса санаторного кумысолечения больных ХОБ по факторному анализу расценивается как нормализация взаимоотношений и уровней клеточного и гуморального иммунитета и снижение напряжения и неспецифических факторов защиты: 1-м фактором представлен 1дО (18,6%), 2-м и 3-м - Т-лимфоциты (13,8%) и Т-супрессоры с Т-хелперами (12,2%), 4-м - ФАЛ (10,8%), 5-м клинический статус (8,3%), 6-м - ЦИК (7,3%).
При корреляционном анализе после 1-го и 2-го курсов санаторного кумысолечения больных ХОБ установлено уменьшение числа достоверных корреляционных зависимостей между показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что свидетельствует о снижении неренапряженности в системе иммунитета под влиянием повторного кумысолечения (Лебедев К.А. и соавт., 1984,1991).
Таблица 12
Изменения факторного «портрета» по признакам клинико-иммунологического статуса у больных ХОБ в процессе санаторного кумысолечения
Порядок фактора Курсы санаторного кумысолечения
1-й курс (п=60) 2-й курс (п=14)
При поступлении При выписке При поступлении При выписке
Первый: % общей дисперсии показателя: ФАЛ В-лимфоциты 17,9 Т-супрессоры Т-хелперы 16,0 ФАЛ 16,8 ДО 18,6
Второй: % общей дисперсии показателя: ДО 13,2 ДО 13,9 НСТ-тест 13,6 Т-лимфоциты 13,8
Третий: % общей дисперсии показателя: Клинический статус 10,6 В-лимфоциты Т-яимфоциты 12,2 Т-супрессоры 11,4 Т-супрессоры Т-хелперы 12,5
Четвертый: % общей дисперсии показателя: ЦИК 9,2 Клинический статус 10,6 ЦИК, 10,7 ФАЛ 10,8
Пятый: % общей дисперсии показателя: 1еЕ 8,4 ФАЛ 9,2 Т~лимфоциты 9,8 Клинический статус 8,3
Шестой: % общей дисперсии показателя: - ЦИК 8,9 В-лимфоциты 7,8 ЦИК, 7,3
Сумма общей дисперсии показателя, % 59,3 70,8 70,1 73,7
Анализ концентрации гормонов в сыворотке крови при двукратном санаторно-курортном кумысолечении у больных ХОБ также показал, что содержание Тз, тестостерона и кортизола достоверно значимо (р<0,05) увеличивались от 1-го поступления на лечение ко 2-й выписке и приближались к физиологической норме (табл. 13).
Сравнительный анализ эффективности применения отдельных лечебно-реабилитационных комплексов по непосредственным и отдаленным результатам у больных ХОБ в процессе однократной санаторной реабилитации выявил большую клиническую эффективность применения комплексного лечения, предусматривающего сочетание санаторного кумысолечения с
индуктотермией. Суммарный показатель балльной оценки, положительные результаты лечения по коэффициенту эффективности, числу обострений и дней временной нетрудоспособности у больных ХОБ контрольной группы после 1-го курса комплексного лечения (кумысолечение с индуктотермией) превышали значения анализируемых показателей в основной группе больных ХОБ после 1-го курса, которым применялся базовый лечебно-реабилитационный комплекс с кумысолечением, соответственно на 25,7%, 15,5%, 19,37% и 15,0%.
Таблица 13
Динамика содержания гормонов в крови у больных ХОБ (мужчины) в процессе санаторного кумысолечения
Группа обследованных лиц Тз, нмоль/л т4, нмоль/л Кортизол, нмоль/л АКТГ, пГ/мл Тестостерон, нмоль/л Эстрадиол, пГ/мл
Здоровы е (п=30) 1,53+0,03 101,7+4,7 652,6±25,4 39,1±5,07 19,1 ±0,61 36,25+3,72
1-й курс п лечения д (п=60) £ Д% Р 20 1,04+0,05* 1,19+0,06 +14,4 >0,05 20 95,0£3,6 98,2±6,4 +3,4 >0,05 20 528,8±34,2* 571,6+32,3 +8,1 >0,05 20 72,6+5,62* 64,5±5,6 -11,2 >0,05 20 13,86±0,67* 15,87+0,59 +14,5 <0,05 20 52,68+4,6* 45,41+5,2 -13,8 >0,05
2-й курс п лечения д (п=16) £ Д% Р 16 1,17+0,04* 1,51±0,06 +29,05 <0,05 16 97,7+5,5 99,6+3,7 +1,9 >0,05 16 554,3+35,6* 668,4±38,6 +19,5 <0,05 16 62,3+4,7* 53,08+4,8 -14,8 >0,05 16 15,44+0,52* 18,93±0,54 +22,6 <0,05 16 46,36+5,7 38,36+4,5 -17,3 >0,05
Примечание:* —достоверность различий показателей от групы здоровых лиц (р<0,05);
Р — достоверность различий показателей от исходного уровня.
Лучший саногенный эффект у больных ХОБ контрольной группы по лечению развивался на фоне восстановления числа СБЗ+, СБ4+ и соотношения СВ4+/С084 к концу 1-го курса лечения в отличие от больных ХОБ основной группы, у которых нормализация иммунорегуляторного аппарата наступала после 2-го курса лечения. Так, динамика уровней названных показателей у больных ХОБ контрольной группы с начала 1-го курса лечения к его концу соответственно составила: с 63,7+1,87 до 70,44±1,64% (р>0,05); с 35,3±1,37 до 44,9+1,38% (р<0,05); с 1,59±0,12 до 1,85±0,2 (р>0,05).
По данным факторного анализа, у больных ХОБ в процессе однократного санаторного кумысолечения в сочетании с индуктотермией достигается полная и стойкая клинико-иммунологическая ремиссия, о чем свидетельствует приобретение показателями Т-звена иммунитета (Т~ хелперы, Т-супрессоры, Т-лимфоциты) факторного значения 1-го и 2-го
порядка, а также сохранность и стабильность клеточного иммунитета и регуляторного аппарата системы иммунитета и высокий уровень клинического статуса в факторном «портрете» у больных изучаемой группы в процессе повторного курса лечения (табл. 14).
Таблица 14
Изменение факторного «портрета» по признакам клинико-иммунологаческого статуса у больных ХОБ в процессе санаторной реабилитации _(кумысолечение с индуктотермией) _
Порядок фактора Курсы санаторно-курортного кумысолечения
1-й курс (п=60) 2-й курс (п=14)
При поступлении При выписке При поступлении При выписке
Первый: % общей дисперсии показателя: ФАЛ В-лимфоциты 21,2 Т-супрессоры Т-хелперы 20,8 Т-лимфоциты Т-хелперы 19,7 Т-хелперы Т-супрессоры 18,9
Второй: % общей дисперсии показателя: ЦИК,1ёЕ 18,2 Т-лимфощггы 12,1 Т-супрессоры 13,2 Т-лимфоциты 13,8
Третий: % общей дисперсии показателя: 180 12,6 В-лимфоциты 11,2 Клинический статус 11,0 Клинический статус 12,1
Четвертый: % общей дисперсии показателя: Клинический статус 9,3 Клинический статус 10,6 ФАЛ 10,4 В-лимфоциты, 180 10,9
Пятый: % общей дисперсии показателя: Т-хелперы Т-супрессоры 7,4 ФАЛ 10,2 9,8 ФАЛ 8,9
Шестой: % общей дисперсии показателя: - ЦИК 8,8 В-лимфоциты 7,6 ЦИКЛвЕ 7,5
Сумма общей дисперсии показателя, % 68,7 73,7 71,7 72,1
Эти сведения подтверждаются данными корреляционного метода анализа, проведенного по материалам исследования этой же группы больных ХОБ. При выписке после 1-го курса комплексного лечения (кумысолечение и индуктотермия) уменьшается число достоверных корреляционных зависимостей между показателями клеточного и гуморального иммунитета, усиливается взаимосвязь между Т-лимфоцитами и Т-хелперами (г +58,0), Т-
хелперами и Т-супрессорами (г +0,64), что свидетельствует о восстановлении хелперной функции лимфоцитов и снижении перенапряженности в системе иммунитета у больных данной группы.
Следовательно, иммуномодулирующий эффект сочетанного применения кумысолечения и индуктотермии превышает эффективность базовой терапии и позволяет достичь полную и стойкую кгашшсо-иммунологическую ремиссию у больных ХОБ в процессе однократной санаторно-курортной реабилитации.
Анализ концентрации гормонов в сыворотке крови у больных ХОБ контрольной группы в динамике в ходе восстановительного лечения продемонстрировал нивелирование «субклинического гипотиреоза» и улучшения состояния инкреторной функции надпочечников и половых желез в процессе однократной санаторно-курортной реабилитации.
Дополнительная информация о результатах дифференцированной реабилитации больных ХОБ получена при исследовании функции внешнего дыхания, легочной гемодинамики и кислородообеспечения тканей (рис. 2).
Д %10£
90 80 70 60 50 40 30 20 10 О
□ 1 гр.20-21 дн. Шгр. 20-21 дн
Рис.2. Динамика показателей легочной вентиляции, легочной гемодинамики (Рла) и кислородонасыщения крови (Тс Р02) у больных ХОБ основной группы по лечению (1-я гр.) в сравнении с больными ХОБ контрольной группы по лечению (2-я гр.) в процессе санаторно-курортной иммунореабшшгации.
Примечание: * - достоверность различий показателей от исходного уровня (р<0,05).
Динамика показателей спирографии и кривой «поток-объем» в процессе санаторной реабилитации свидетельствует о благоприятном ее влиянии на бронхиальную проходимость больных ХОБ обеих групп. В результате однократного санаторного лечения у больных контрольной группы в сравнении с больными ХОБ основной группы ОФВ], МОС25, МОСм и МОС75 возросли в большей степени: соответственно на 18,9%; 10,7%; 12,0% и 8,4%.
Прирост Рла в контрольной группе больных ХОБ был преобладающим в сравнении с основной группой: соответственно -21,5% и -14,4%. ТсР02 у больных ХОБ контрольной группы возросло после лечения в сравнении с больными ХОБ основной группы на 8,6%.
Таким образом, результаты иммунореабилитации свидетельствуют, что у больных хроническим необструкгивйым бронхитом в процессе кумысолечения в значительной мере достигается клиническая эффективность с нормализацией функционального состояния иммунной системы, в меньшей степени - у больных хроническим обструктивным бронхитом. Благоприятное воздействие сочетания кумысолечения с индуктотермией на нарушенные звенья иммунологического гомеостаза у больных ХОБ, превышающее клиническую эффективность базового лечебно-реабилитационного комплекса, позволяет рекомендовать при иммунореабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом сочетание кумысолечения с индуктотермией.
Кобылье молоко, используемое для производства кумыса, существенно отличается от коровьего: за дойку его получают не более 2,0—3,0 литров; из-за биохимических особенностей оно быстро портится, молокоотдача кобыл только в летнее время, все это препятствует круглогодичному кумысолечению. Решение данной проблемы заключается в увеличении сроков хранения кобыльего молока путем внедрения научно-обоснованного способа сушки кобыльего молока. В связи с этим на базе санатория «Юматово» совместно с Башкирским институтом патентоведения и сертификации, РНИИ молочной промышленности (г. Москва) выполнены научные изыскания по разработке и внедрению научно-обоснованной и патенто-защщценной технологии сушки кобыльего молока, восстановления и приготовления натурального кумыса (патент №2138955 от 10.10.99г. «Способ производства сухого молочного продукта»; патент №2126634 от 27.01.99г. «Способ производства кумыса из сухого кобыльего молока»). Изобретен консорциум микроорганизмов Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbruicii sub. bulgaricus, Sacharomyces lactis для производства кумыса, состоящий из Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbruicii sub. bulgaricus и дрожжей, сбраживающих лактозу, обладающего умеренной кислотообразующей активностью, антагонистической активностью, т.е. подавлением возбудителей кишечных заболеваний (Staph. Aureus, Sh. Sonnli, E. Coli), устойчивого к фенолу, желчи, поваренной соли, антибиотикам. Предложенный консорциум является основой для производства кумыса и пригоден для производства заквасок и бактериальных концентратов.
Центральная научно-исследовательская лаборатория Башкирского государственного медицинского университета дала заключение, что восстановленный кумыс по методике тепловой сушки по биологическим и
вкусовым свойствам не отличается от кумыса, приготовленного из свежего кобыльего молока.
В 1997 году в санатории Юматово завершен монтаж технологической линии для сушки кобыльего молока (патент №96114640/13 от 26.11.97г.), начата переработка его в летнее время и впервые организовано круглогодичное изготовление натурального кумыса из сухого кобыльего молока, позволившее осуществлять кумысолечение больных ХБ круглый год.
Главным результатом внедрения современных технологий изготовления кумыса из сухого кобыльего молока является появление возможностей и активная реализация круглогодичного проекта кумысолечения.
Обоснование использования клинико-иммунологических и гормональных критериев в прогнозировании эффективности иммунореабилитации и рекомендаций по назначению повторных курсов у больных ХНБ и ХОБ была выработана при проведении корреляционного анализа результатов лечения в зависимости от иммунологических показателей и гормонального спектра крови: выявлен набор изучаемых показателей и особенности корреляционных взаимоотношений, характеризующих положительный лечебный эффект «улучшение» и неблагоприятный результат - «без перемен».
В случае эффекта восстановительного лечения «улучшение» у 66 больных ХНБ со средним коэффициентом эффективности равным 1,76 устанавливается достоверная взаимозависимость с обратной сильной связью между суммой баллов при выписке и ФАЛ (г -0,66), прямой связью выраженной силы между баллами и Т-супрессорами (г+0,72), умеренной силы обратная связь между суммой баллов и 1§0 (г-0,49). Кроме того, для группы больных ХНБ с благоприятным эффектом лечения «улучшение» характерно наличие выраженных корреляционных связей между Т-лимфоцитами и Т~ хелперами (г+0,72), Т-хелперами и Т-супрессорами (г+0,74).
Эти данные подтверждаются факторным анализом, в соответствии с которым после санаторного лечения факторные значения 1-го и 2-го порядка приобретают показатели Т-системы иммунитета (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры), который составили 28,2% общей дисперсии признаков.
В группе больных ХНБ (6 чел.) с результатом лечения «без перемен» коэффициент эффективности составил 1,08, у которых выявлены другие корреляционные взаимоотношения между сопоставляемыми показателями, характеризующие иное состояние клинического, иммунного и эндокринологического статуса при анализируемом исходе заболевания.
Таким образом, в обеих группах больных ХНБ с различным лечебным эффектом реабилитации имеются многочисленные связи между показателями клеточного и гуморального иммунитета, неспецифическими общими факторами, суммой баллов оценки клинического состояния, а переход больных из состояния «без перемен» к исходу «улучшение» характеризуется нормализацией уровней Т-лимфоцитов и их субпопуляции, т.е.
системообразующей функции клеточного иммунитета в процессе санаторной реабилитации.
У 167 больных ХОБ при достижении лечебного эффекта «улучшение» коэффициент эффективности равен 1,46. У больных данной группы выделены достоверные взаимосвязи между КЭ и суммой баллов при выписке (г -0,88), КЭ и ЦИК (г-0,63), кортизолом (г+0,64), суммой баллов при выписке и Т-хелперами (г-0,69), эстрадиолом (г+0,63), которые свидетельствуют о том, что в процессе санаторно-курортной реабилитации благоприятная динамика клинического состояния сопровождается снижением уровня ЦИК и повышением содержания и активности хелперных систем, концентрации тестостерона и повышением уровня эстрадиола. Дополнительные взаимосвязи между Т-лимфоцитами и 1дЕ (г-0,59), Т-лимфоцитами и Т-супрессорами (г+0,49), Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами (1+0,48), Т-хелперами и Т-супрессорами (г-0,76), Т-лимфоцитами и (г+0,59) показывают, что все звенья системы иммунитета находятся под контролем клеточного и гуморального иммунитета. При факторном анализе данная закономерность находит свое отражение. При выписке с «улучшением» в факторном «портрете» 1-й фактор объединяет субпопуляции клеточного иммунитета (Т-хелперы, Т-супрессоры) и составляют 16,2% всей дисперсии.
Больные ХОБ, выделенные в группу лечебного эффекта «без перемен» (30 чел.) имели коэффициент эффективности 1,02. Характерным был дисбаланс взаимоотношений между Т- и В-звеньями иммунной системы, подтвержденный факторным анализом. Так, при выписке с результатом «без перемен» 1-м фактором выделен НСТ-тест - 16,2% общей дисперсии. 2-й фактор объединяет показатель аллергизации и тканевого повреждения (1§Е, ЦИК), который составляет 12,9% общей дисперсии показателей. В этой группе больных ХОБ выделены новые корреляционные взаимосвязи изучаемых показателей: между коэффициентом эффективности и уровнем Т-супрессоров (г—0,78), тестостерона (г+0,56); между суммой баллов при выписке и уровнем Т3 (г-0,62) и (г+0,59), Т-хелперами и (г+0,74), Т-хелперами и НСТ-тестом (1+0,72), Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами (1+0,48).
С учетом приведенных данных, для больных ХНБ с наиболее благоприятными эффектами лечения характерными являются следующие закономерности: нормализация напряженности неспецифических общих (фагоцитоз) и специфических гуморальных (1§0) факторов защиты организма, системообразующей функции клеточного иммунитета, а при отсутствии ожидаемого результата - снижение супрессорной функции лимфоцитов. У больных ХОБ при положительном эффекте лечения уменьшаются ЦИК, и повышается хелперная функция лимфоцитов, а также нормализуется кортизол продуцирующая функция надпочечников. В случае отсутствия эффекта от восстановительного лечения наблюдаются повышение содержания низкая концентрация тестостерона, субклинический гипотиреоз по Т3.
Полученные результаты позволяют прогнозировать исход заболевания в процессе санаторной иммунореабилитации в зависимости от клинического состояния и оценки иммунного и эндокринологического статуса, а также на этой основе выработать рекомендации для повторных курсов. Благоприятный
клинический эффект с нормализацией иммунологических показателей у больных ХНБ достигается в процессе однократного курса санаторно-курортной иммунореабилитации. В то же время, больным ХНБ, у которых не достигается полная и стойкая клинико-иммунологическая ремиссия, рекомендуется повторный курс восстановительного лечения.
У больных хроническим обструктивным бронхитом положительный клинический эффект санаторной реабилитации по результатам непосредственного лечения не сопровождается полным и стойким восстановлением иммунологического дисбаланса, в связи с чем больным этой группы показан повторный курс восстановительного лечения.
При сопоставлении результатов динамики функции внешнего дыхания (ФВД) в целом, по общему заключению с ее исходным состоянием и динамикой отдельных информативных показателей, характеризующих клинический статус больных ХБ в процессе санаторно-курортной реабилитации, получены данные о ее зависимости от исходного состояния и типа вентиляционных нарушений (ВН). В целом ФВД улучшилась в 45,05% случаев, осталась «без перемен» в 43,45% случаев, а «ухудшение» отмечено лишь у 11,5% больных. В общей группе больных ХБ благоприятная динамика ФВД в целом наблюдалась в 3,8 раза чаще, нежели отрицательный результат (р<0,05).
У больных ХБ с исходной нарушенной ФВД случаи улучшения наблюдались чаще, чем при отсутствии ВН: ВН, - в 46,1%, ВН2_з - в 46,0%, ВНо
- в 31,2%. «Ухудшение» динамики ФВД в целом не зависало от наличия или отсутствия ВН: наблюдалось при ВНо, ВН) и ВН2_з соответственно в 13,1%, 12,7 и 10,0% случаев. Максимальное число улучшений ФВД (55,6%) наблюдалось при изолированном обструкгавном типе ее нарушениях, а при смешанном типе - 46,2%. При изолированном реегриктивном типе нарушения ФВД улучшение ее показателей отмечено у 25,0% больных ХБ. Число случаев с отрицательной динамикой ФВД было одинаковым у больных с изолированным обструктивным типом (11,1%) и с обструктивно-рестриктивными нарушениями (10,6%). Для больных ХБ с изолированным рестрикгивным типом было характерным отсутствие динамики ФВД, которая встречалась в 65,0% случаев.
Динамика ФВД изучалась и в зависимости от сезона восстановительного лечения больных ХБ, проведенного по бальнеологическому курорту Янгантау. Во время лечения в теплом периоде года (май - сентябрь) отмечено улучшение ФВД в целом в 56,4% случаев, а в холодном (октябрь -апрель) - в 37,2%. Отрицательное развитие ФВД было выявлено с одинаковой частотой как в холодном (12,9% случаев), так и в теплом периодах года (10,8% случаев).
Изменение ФВД зависит от применявшихся лечебно-реабилитационных комплексов (табл. 15). Благоприятные сдвиги ФВД у больных ХБ с синдромом бронхиальной обструкции достигаются при применении кумысолечения, индуктотермии, паротермальных ванн и иммуномодулятора тактивина на фоне лечебно-тренирующих факторов, а у больных ХБ с рестриктивным синдромом
- лечебно-тренирующих факторов, кумысолечения.
Следовательно, автоматизированная оценка динамики показателей вентиляции легких позволяет повысить объективность оценки изменения ФВД
при различных исходах реабилитации и проводить дифференцированное санаторное лечение больных хроническим бронхитом.
Таблица 15
Изменение функции внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом под влиянием лечебно-реабилитационных комплексов в процессе санаторной иммунореабилитации
Программы лечебно-реабилитационных комплексов Заключение об изменении ФВД в процессе реабилитации
Улучшение Без перемен Ухудшение
абс. % абс. % абс. %
«Базисная» (п=44) 18 40,9 " 18 40,9 8 18,2
«Базисная+ кумысолечение» (п=94) 49 52,1 37 39,4 8 8,5
«Базисная+ кумысолечение+ индуктотермия» (п=96) 64 66,7 30 31,2 2 2,1
«Базисная+ паротермы» (п=63) 34 53,97 23 36,51 6 9,52
«Базисная+ тактивин» (п=16) 8 50,0 7 43,7 1 6,3
Изучена эффективность индивидуальной антитабачной методики по формированию аргументированной убежденности о вреде табакокурения: разъяснение влияния курения на функцию внешнего дыхания по индексам статуса курения («курящего человека» и «пачки / лет») и действия основных продуктов табачного дыма (никотин, угарный газ) иа организм добровольцев, 108 здоровых мужчин или 142 больных ХБ, имеющих мотивацию отказа от курения, а также по динамике собственного показателя ТсР02 на дисплее оксигенмонитора ТСМ-2 (фирма «Радиометр», Дания) и регионарного кровотока по термограммам, развитием расстройств микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока друг у друга во время конъюнктивальной биомикроскопии после курения. Фактически все здоровые добровольцы (96,3%) и больные хроническим бронхитом (70,2%) в процессе антитабачной пропаганды выразили желание отказаться от дальнейшего табакокурения, а смогли в течение 1 года воздержаться от курения 76,4% здоровых лиц и 38,7% больных ХБ. Результаты исследования использованы в антиникотиновом гигиеническом воспитании студентов медицинского вуза.
Таким образом, дифференцированная иммунореабшштация с применением санаторно-курортных факторов является необходимым этапом восстановительного
лечения больных хроническим бронхитом с вторичной иммунологической недостаточностью, обладает большой эффективностью, выражающейся в достижении стабильной клинико-иммунолошческой ремиссии с восстановлением нарушенных иммунологических функций и минимизации рецидивов заболевания. Индивидуальный подход в выработке аргументированной убежденности у больных ХБ, и особенно у молодых людей, курящих табак, о вреде табакокурения является высокоэффективным и перспективным методом антиникотинового гигиенического воспитания и способом профилактики хронического бронхита.
ВЫВОДЫ
1. Иммунный и эндо1фшюлогический статус больных хроническим бронхитом в фазе неполной ремиссии характеризуются вторичной иммунологической недостаточностью, дисфункциональным нарушением со стороны надпочечников и половых желез, дисгиреозом (субклинический гапотиреоз по Тз).
2. Реабилитация больных хроническим бронхитом с вторичной иммунологической недостаточностью в санаторных условиях с применением естественных паровых терм и кумысолечения позволяет достичь выраженный терапевтический эффект с полной и стойкой клинико-иммунологической ремиссией.
3. Оценка функционального состояния иммунной системы, исследование гормонального профиля крови, клинического состояния по балльной оценочной системе у больных хроническим бронхитом позволяет адекватно и обоснованно использовать при санаторной иммунореабшштации различные лечебно-реабилитационные комплексы с применением естественных паровых терм, кумысолечения, индуктотермш, лечебно-тренирующих факторов, эффективно сочетать их с иммунотропным лекарственным средством (тазсгавин).
4. Бальнеолечение с применением естественных паровых терм при дифференцированной иммунореабилитацяи в условиях курорта Янгантау оказывает иммуномодулирующее действие при хроническом бронхите с вторичным иммунодефицитным состоянием. Больным хроническим бронхитом с нормальным и сниженным иммунорегулягорным индексом показан однократный курс реабилитации, больным хроническим бронхитам с выраженным дисбалансом в регуляторном звене иммунной системы - двукратный курс восстановительного лечения в благоприятный период года (май-сентябрь).
5. Кумыс - продукт, обладающий широким спектром стероидных и тиреоидных гормонов. Кумыс является средством гормонального обеспечения нейрогуморальной регуляции иммунного гомеостаза.
6. У больных с различными формами хронического бронхита (ХНБ и ХОБ) выявлены различия в эффективности однократного и повторного санаторно-курортного кумысолечения, доказано его иммуномодулирующее и устраняющее стероидогенную недостаточность и дистиреоз дейстзия.
7. Установлено, что у больных ХНБ саногенный эффект кумысолечения с достижением полной и стойкой клинико-иммунологической ремиссии наступает после однократной санаторной иммунореабшштации.
8. Показано, что у больных ХОБ саногенный эффект кумысолечения с достижением полной и стойкой клинико-иммунологической ремиссии и устранением дисфункциональных нарушений со стороны надпочечников и половых железах, дисгиреоза наступает после повторного курса санаторной иммунореабилитации.
9. Введение в лечебно—реабилитационный комплекс больных ХОБ кумысолечения с индуктотермией существенно повышает клиническую эффективность санаторной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом с вторичной иммунологической недостаточностью.
10. Определены наиболее информативные клинико-иммунологические и гормональные критерии оценки эффективности санаторной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом:
• при ХНБ - коэффициент эффективности, балльная система оценки основных клинико-лабораторных, инструментальных и функциональных параметров, показатели клеточного иммунитета (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры), специфический гуморальный фактор защиты (1^0), неспецифический фактор общей защиты организма (ФАЛ), показатели тканевого повреждения и сенсибилизации организма (ЦИК, 1§Е);
• при ХОБ - коэффициент эффективности, балльная оценочная система, показатели клеточного иммунитета (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры) и гуморального (В-лимфоциты, 1^) иммунитета, неспецифический фактор защиты (НСТ-тест), показатели тканевого повреждения и сенсибилизации организма (ЦИК, ^Е) и гормонального гомеостаза (кортизол, тестостерон, эстрадиол).
11. ФуЕпщионально-диагностический подход с автоматизированной оценкой динамики показателей, вентиляции легких позволяет повысить объективность оценки изменения функции внешнего дыхания в процессе дифференцированной санаторной реабилитации больных хроническим бронхитом и прогнозировать положительный саногенный эффект применяемых методов лечения.
12. Иммунореабилитация больных хроническим бронхитом по принципу «стационар-санаторий» обладает существенными преимуществами перед традиционным методом восстановительного лечения по принципу «стационар», выражающимися в большей эффективности по непосредственным и отдаленным результатам.
13. Разработанные лечебно-реабилитационные комплексы и принципы иммунореабилитации с применением санаторно-курортных факторов (естественные паровые термы, кумысолечение, лечебно-тренирующие факторы) и тактивина в санаторных условиях являются высоко эффективным лечебньм подходом в комплексной терапии больных хроническим бронхитом с вторичной иммунологической недостаточностью и дисфункциональными нарушениями со стороны надпочечников и половых желез, дистиреозом.
14. Разработаны и внедрены патентозащищенные технологии по способу производства молочного продукта, созданию консорциума микроорганизмов, способу производства кумыса из сухого кобыльего молока, созданию
технологической линии для производства кумыса, позволившие перейти на круглогодичное кумысолечение.
15. Индивидуальный подход в формировании аргументированной убежденности у здоровых лиц молодого возраста, и больных ХБ о вреде курения для здоровья является высокоэффективным и перспективным методом антиникотинового гигиенического воспитания и мерой профилактики хронического бронхита.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Бальнеолечение с использованием естественных паротермов показано при дифференцированной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом: с нормальным и сниженным ИРИ - однократный курс лечения; с шпореактивностью иммунной системы - двукратный курс лечения в теплый период года (май - сентябрь).
Методика бальнеотерапии: больные хроническим бронхитом размещаются в кабинах для проведения паротермальных ванн, при температуре 36-37°С, ежедневно продолжительность 10—15 мин, 18 процедур на курс лечения.
2. В санаторной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом с депрессией хелперной функции лимфоцитов возможно использование в комплексном лечении иммунотропного лекарственного средства (тактивика по 100 мкг ежедневно, подкожно, на курс №3).
3. Кумысолечение, как лечебный метод с иммуномодулирующим действием, показано в комплексной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом в фазе неполной ремиссии.
4. В лечебно-реабшпшционный комплекс больных ХНБ в качестве базисной терапии следует включать: ЛФК (утренняя гимнастика, лечебная гимнастика, терренкур), массаж грудной клетки, кобылий кумыс. Кумысолечение начинать с небольшой дозы (50-150 мл) увеличивая его до 200-250 мл на прием 3 раза в день в суточной дозе 500-750 мл. Продолжительность курса кумысолечения должна быть не менее 21 дня.
5. В лечебно-реабилитационный комплекс больных ХОБ необходимо включать кумысолечение в сочетании с индукготермией области над почечников.
Методика индуктотермии: индуктор-диск располагают в поясничной области в проекции надпочечников на уровне Tbs-Li. Используется слаботепловая дозировка: 2-4 ступень мощности аппарата ИКВ-4 или воздействие силой анодного тока в 160-200 тА посредством аппарата ДКВ-2. Положение больного лежа на животе или сидя. Время процедуры 10-12 мин. Процедуры назначают ежедневно, на курс лечения 15 процедур.
6. Для объективизации результатов санаторно-курортной реабилитации и иммунореабилитации больных хроническим бронхитом целесообразно использовать следующие клинико-иммунологические и гормональные критерии:
• у больных ХНБ: коэффициент эффективности, балльная система оценки основных клинико-лабораторных, инструментальных и
функциональных параметров, показатели клеточного иммунитета (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры), специфический гуморальный фактор защиты (IgG), неспецифический фактор общей защиты организма (ФАЛ), показатели тканевого повреждения и сенсибилизации организма (ЦИК, IgE);
• у больных ХОБ: коэффициент эффективности, балльная система, показатели клеточного иммунитета (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-еупрессоры) и гуморального (В-лимфоциты, IgG) иммунитета, неспецифический фактор защиты (НСТ-тест), показатели тканевого повреждения и сенсибилизации организма (ЦИК, IgE) и гормонального гомеостаза (кортизол, тестостерон, эстрадиол).
8. Для объективизации исходов дифференцированной реабилитации больных ХБ рекомендуется автоматизированная пневмотахометрия с микропроцессорной оценкой функционально-диагностических показателей спирографии и кривой «шток - объем».
7. В целях оптимизации кумысоделия и кумысолечения больных ХОБ рекомендуется внедрение новых технологий приготовления кумыса из сухого кобыльего молока, включающие:
• способ производства сухого молочного продукта, заключающийся в том, что в сырое кобылье молоко вносят антиоксидант агидол в масляном растворе в количестве 0,005-0,01 мас.% с последующей гомогенизацией, сгущением и сушкой смеси, что позволяет увеличить срок хранения готового продукта.
• способ производства кумыса из сухого кобыльего молока, заключающийся в том, что сухое кобылье молоко смешивают с водой или минеральной водой в соотношении 1:10, вносят закваску до достижения кислотности 60-70°Т, полученную смесь вымешивают 2560 минут, выдерживают 2 ч, с последующим проведением дозревания смеси и охлаждения ее при температуре от +2 до 8°С. Выбранные приемы, сырье и режимы позволяют получить кумыс повышенной антибиотической активности и упростить способ его производства.
• Консорциум микроорганизмов, состоящий из сочетания трех штаммов молочнокислых палочек Lactobacillus acidophilus А-41, Lactobacillus delbrueckii sub. bulgaricus B-21, и штамма лактосбраживающих дрожжей Saccharomyces lactus S-ll, для приготовления кумысных заквасок и кумыса, обладающие более высокой антибиотической активностью.
• Технологическую линию для производства кумыса, включающую как технологию сушки, так и получения кумыса.
9. Антитабачную пропаганду среди здоровых лиц и больных ХБ как меру профилактики ХБ следует проводить как разъяснительные беседы врача с трактовкой индексов анамнеза курения («курящего человека», «пачки / лет») и результатов исследования показателей коньюшпивальной микроциркуляции, термограмм конечностей, чрескожного определения напряжения кислорода в крови.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Табакокурение как фактор риска развития хронического бронхита / Тематический сборник научных трудов Пленума проблемной комиссии союзного значения «Пульмонология» при АМН СССР-Ворошиловград, 1989.-С. 157—158.
2. Соотношение давления в легочной артерии, микроциркуляции и кислородного балланса крови у больных хроническим бронхитом / Актуальные вопросы диагностики и лечения хронического бронхита: Тематический сборник научных трудов ВНИИП.-Л., 1989.-С.105-107.
3. К оценке вентиляционной функции легких, кислородного баланса в крови и давления в легочной артерии у больных хроническим бронхитом в процессе реабилитации / Санаторно-курортное лечение больных заболеваниями органов дыхания нетуберкулёзного характера/Всесоюзная научно-практ.нонф.: Тезисы докладов.-Ялта, 1989.-С .16-17.
4. Значение ингаляционного фармакологического теста с беротеком в диагностике бронхиальной обструкции / Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, 1-й: Сборник резюме.-Киев,1990.-С.29.
5. Значение активной антитабачной пропаганды в нормировании здорового образа жизни у лиц молодого возраста / Здоровый образ жизни / Международная конф.: Тезисы докладов.-Л.,1990.-С.179-180.
6. Влияние курения на кислородный баланс крови и состояние микроциркуляции у лиц молодого возраста / Среда и здоровье / Международная медицинская конф.эсперанто.8-я: Материалы.-Каунас, 1991 .-С.23.
7. Индивидуальный подход в антитабачной пропаганде среди лиц молодого возраста как мера профилактики хронического бронхита / Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания,2-й: Сборник резюме.- Челябинск, 1991, №11.
8. Иммунореабилитация больных хронические бронхитом в санаторно-курортных условиях // Пульмонология. Приложение: Материалы 3-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.-М.,1992.~№ 4.-С.894.
9. Значение автоматической пневмотахометрии и оксигенметрии в изучении распространённости ХНЗЛ // Пульмонология. Приложение: Материалы 3-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.-М.,1992.-№4.-С.920.
10.Иммунологическая реактивность и её коррекция у больных хроническим бронхитом в ходе санаторной реабилитации / Международная конференция по иммунореабилитации: Сборник резюме.-1992.-С.87.
11. Значение иммунокорригирующего действия природного лечебного фактора курорта Янгантау в реабилитации больных хроническим бронхитом / Съезд иммунологов России, 1-й: Материалы.-Новосибирск, 1992.-С.323 (соавт. Загидуллин Ш.З.)
12.Влияние кумысолечения на иммунный статус при хроническом бронхите / Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях / Региональная научно-практ. конф.б-я: Тезисы докладов.-Челябинск,1992.-С.4-5 (соавт. Ахмадуллин Р.В.).
13.Эффективность иммунореабилитацни больных ХБ на бальнеологическом курорте «Янгантау» / Курортология и физиотерапия / Межтерриториальная научно-практ.конф.: Тезисы докладов.-Пермь,1993.-С.81-83.
14. Гормонально-иммунологические сдвиги при обструктивных заболеваниях лёгких под влиянием кумысолечения / Курортология и физиотерапия / Межтерриториальная научно-практ.конф.: Тезисы докладов.-Пермь,1993.~ С.83-04.
15. Влияние курения на кислородный баланс крови и состояние микроциркуляции у лиц молодого возраста // Журнал "Sano.-Kava-Pech Dobrichovice" —Прага. - 1993. - №2. - С.13-14.
16. Значение конъюнктивальной биомикроскопии в популяционном исследовании ХНЗЛ // Арх.анат.,1993.-Т.Ю5, Вып.9-10.-С.118.
17. Влияние естественных паровых терм на вентиляционную функцию лёгких при хроническом обструктивном бронхите // Пульмонология. Приложение: Материалы 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания,-М., 1994.-С. 867.
18.Клинико-функциональный метод диагноза в популяционном исследовании ХНЗЛ // Пульмонология. Приложение: Материалы 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.-М.,1994. - С. 1226.
19.Влияние кумысолечения на иммунный статус и стероидогенную функцию коры надпочечников при обструктивных заболеваниях лёгких Н Пульмонология. Приложение: Материалы 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.-М.,1994. - №329 (соавт. Ахмадуллин Р.В., Загидуллин Ш.З.).
20. Эффективность бальнеологической реабилитации больных хроническим бронхитом //Int. J. Immunorehabilitation.-1994.-№ 1.-C.251.
21. К вопросу о диагностике и профилактике больных ХНЗЛ / Национальный конгресс по профилактической медицине,1-й: Сборник материалов-С.Петербург, 1994.-№326.-С.21 (соавт. Загидуллин Ш.З.).
22.Влияние кумысолечения на гормонально-иммунологические сдвиги при хронических обструктивных заболеваниях лёгких // Int. J. Immunorehabilitation.-1995 - №1 .-С.51.
23. Профилактика и реабилитация больных ХНЗЛ / Международный медицинский конгресс-эсперанто, 10-й: Сборник научных трудов-Тернополь, Украина,1995.-С.8-9.
24. Эффективность санаторно-курортной реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких // Int. J. Immunorehabilitation-1996.-№ 2.-С.76.
25.3начение курорта «Янгантау» в лечении и реабилитации некоторых заболеваний внутренних органов // Северо-Восточный регион Башкортостана: актуальные проблемы и пути их решения / Респ. научно-практ. конф.: Тезисы докладов.-1996.~С,337-339 (соавт. Загидуллин Ш.З., Хурамшин И.Ш., Ганцева Х.Х., Акбашев А.Р.).
26.К непосредственным и отдалённым результатам бальнеологического лечения больных хроническим бронхитом на курорте «Янгантау» / Актуальные
вопросы курортологии и физиотерапии: Материалы межрегиональной науч.-практ.конф., посв.бО-летию курорта Янгантау.-Уфа,1997.-С.68-70.
27. Изменение вентиляционной функции лёгких у больных ХОБ под влиянием бальнеологического фактора курорта «Янгантау» / Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Материалы межрегиональной науч-практ.конф., посв.бО-летию курорта Янгантау .-У фа, 1997.-С.70.
28.Санаторная иммунореабилитация больных хроническим бронхитом / Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Материалы межрегиональной науч.-практ.конф., посвящ.бО-летию курорта Янгантау.-Уфа,1997.-С.71-72(соавт. Ахмадуллин Р.В., Загидуллин Ш.З.).
29. Опыт лечебного применения газотермальных ванн курорта «Янгантау» в комплексном лечении больных с заболеваниями органов дыхания на этапе стационар-санаторий / Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Материалы межрегиональной науч.-практ.конф., посв.бО-летию курорта Янгантау.-Уфа,1997.-С.73-75(соавг. Загидуллин Ш.З.).
30.Клиннко-иммунологические и гормональные критерии эффективности кумысолечения / Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Материалы межрегиональной науч.-практ.конф., посв.бО-летию курорта Янгантау-Уфа, 1997.-С. 132-133 (соавт. Загидуллин Ш.З., Ахмадуллин Р.В.).
31. Иммунологическая реабилитация больных хроническим бронхитом в санаторно-курортных условиях // Пульмонология / Национальный конгресс по болезням органов дыхания,8-й: Сборник резюме-Москва, 1998. XI Ш.15.-С.358.
32. Критерии эффективности санаторного кумысолечения больных хроническим бронхитом // Пульмонология / Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 8-й: Сборник резюме.-Москва, 1998. XI Ш.15- С.358. (соавт. Ахмадуллин Р.В.).
33. Кумыс - терапевтическое средство гормональной коррекции иммунологической реактивности больных хроническим бронхитом // Int. J, 1 mmunorehabilitation.-19968.-С.ЗЗ. (соавт. Ахмадуллин Р.В.)
34.0 бальнеологическом использовании природного фактора курорта Янгантау в санаторно-курортной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом / 9 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 31 октября - 3 ноября, 1999.-ХЫП.7. - С. 303. (соавт. Загидуллин Ш.З., Хурамшин И.Ш.).
35.0 биорегуляторных возможностях кумыса при восстановительном лечении больных хроническим бронхитом / 9 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 31 октября - 3 ноября, 1999. —XLIII.8. - С. 303. (соавт. Ахмадуллин Р.В., Загидуллин Ш.З.).
36.Иммунореабилитация больных хроническим бронхитом в условиях бальнеологического курорта // Уральский вестник курортологии, физиотерапии и реабилитации. - 1999.-С.88-92.
37. Эффективность санаторно-курортной иммунореабилитации кумысолечением больных хроническим бронхитом // Уральский вестник курортологии, физиотерапии и реабилитации. - 1999.-С.93-99.
38.0 современном состоянии и перспективах развития кумысоделия и кумысолечения в санатории Юматово / Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии. Материалы к межрегиональной научно-практической
конференции, посвященной к 75-летию курорта Красноусольск. - Уфа, 1999. - С. 161-165 (соавт. Ахмадуллин Р.В., Загидуллин Ш.З.).
39.К результатам санаторно-курортного кумысолечения больных хроническим бронхитом / Вопросы иммунопатологии и иммунореабилитации: Материалы конф., посвященной 20-летию ЦНИЛ БГМУ. - Уфа, 1999.-С. 39-43.
40. Бальнеологическая иммунореабилитация больных хроническим бронхитом / Вопросы иммунопатологии и иммунореабилитации: Материалы конф., посвященной 20-летию ЦНИЛ БГМУ. - Уфа, 1999.-С. 43-47.
41.0 методических рекомендациях по использованию кумысолечения в санаторно-курортной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом / Материалы международного конгресса «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века». - Пермь, 2000. - С. 104-106.
42. К результатам повторных курсов бальнеотерапии больных хроническим бронхитом / Материалы международного конгресса «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века». - Пермь, 2000.-С. 107.
43. Кобылье молоко и кумыс - источники лактогенных гормонов и терапевтические средства коррекции иммунного статуса / Актуальные вопросы кумысоделия и кумысолечения: Материалы межрегиональной науч.-пракг. конф. - Уфа - Юматово. - 2000. - С.71-74 (соавт. Ахмадуллин Р.В.).
44.0 балльной системе оценки эффективности санаторно-курортного кумысолечения больных хроническим бронхитом / Актуальные вопросы кумысоделия и кумысолечения: Материалы межрегиональной науч.-практ. копф. - Уфа-Юматово. -2000. -С.68-71.
45.06 иммунокорригирующих возможностях кумысолечения в процессе санаторно-курортной реабилитации больных хроническим бронхитом / Актуальные вопросы кумысоделия и кумысолечения: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Уфа - Юматово. - 2000. - .С. 74-81 (соавт. Ахмадуллин Р.В., Загидуллин Ш.З.).
46.Роль кумысолечения в иммунореабилитации больных ХБ и путь его оптимизации // Int. J. Immunorehabilitation. — 2001.-Vol.3, N1 -P. 173.
47. Влияние природных паровых терм на иммунную систему больных хроническим бронхитом //Int. J. hmminorehabilitation.-2001 .-Vol.3, Nl.-P.172.
48.Значение кумысолечения в санаторно-курортной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом / Новые технологии восстановительной медицины и курортологии: Сборник трудов Всероссийской конференции-Уфа, 2001.-С.81-86.
49.Бальнеотерапия в системе дифференцированной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом / Новые технологии восстановительной медицины и курортологии: Сборник трудов Всероссийской конференции.-Уфа, 2001.-С.86-89.
50.Значение кумысолечения в комплексной реабилитации больных хроническим бронхитом и пути его оптимизации / Научные и практические аспекты современной курортологии: Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 175-летию курорта «Ключи»-Пермь, 2001.-С.13-15 (соавт. Загидуллин Ш.З., Ахмадуллин Р.В.).
51. Лечебно-реабилитационные программы в системе дифференцированной иммунореабилитации при хроническом бронхите / Башк. гос. мед. ун-т.-Уфа, 2002-Деп. вГЦНМБ №Д-26957 от30.01.2002.
52.Борьба с табакокурением как мера профилактики хронического бронхита / Башк. гос. мед. ун-т.-Уфа, 2002.-Деп. в ГЦНМБ №Д-26959 от 30.01.2002.
53.Балльная система оценки и критерии эффективности и прогнозирования санаторно-курортной иммунореабилитации больных хроническим бронхитом / Башк. гос. мед, ун-т.-Уфа, 2002-Деп. в ГЦНМБ №Д~26960 от 30.01.2002.
54.Развитие функции внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом в процессе санаторно-курортной иммунореабилитации (по данным автоматизированной оценки динамики функционально-диагностических показателей вентиляции легких) / Башк. гос. мед. ун-т.-Уфа, 2002-Деп. в ГЦНМБ №Д-26958 от 30.01.2002.