Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Эффективность комплексного санаторно-курортного лечения больных хроническим бронхитом в условиях низкогорья в сочетании с применением иммуномодулятора ликопид

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Хронический бронхит (ХБ) является одной их важнейших проблем современной медицины. Актуальность ее определяется высоким уровнем заболеваемости, не имеющим тенденции к снижению [208-214, 228, 234, 238, 243]. Хронический бронхит обусловливает около 80% смертности и свыше 50% инвалидности, связанной с хроническими обструктивными заболеваниями легких [53, 67-70, 94, 116, 228, 235, 266].

Распространенность хронического бронхита высока как за рубежом, так и в России [ 124, 206, 230]. Исследования, проведенные в США, выявили, что около 12,5 млн. человек страдают ХБ, рост заболеваемости по сравнению с 1992 г. составил 41,5% [230]. В среднем ежегодно на каждые 30-45 случаев заболеваний органов дыхания выявляют 5-7 новых [234, 235].

По данным медицинской статистики ХБ занимал в общей структуре заболеваемости в России в течение 1985-1998 гг. второе место после пневмонии [40, 41, 53]. В среднем распространенность хронического бронхита среди населения России составляет 9-18%, у лиц, проживающих на территории Сибири, Дальнего Востока она достигает 25-35% [158, 167].

Хронический бронхит в России является одной из главных причин, ведущих к инвалидизации и смерти больных, уступая лишь сердечно -сосудистым заболеваниям [40, 41]. По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации, заболеваемость хроническим бронхитом среди взрослого населения в 1998 году составляла 1849,6 на 100000 человек. Временная нетрудоспособность на 100 работающих, обусловленная хроническим бронхитом, составляла в 1998 г. 19,9 случаев и 187 дней и была наивысшей из всех нозологических форм, смертность трудоспособного населения от болезней органов дыхания составляла 57,2 на 100000 населения [40, 41]. По мнению НИИ Пульмонологии РФ, значение болезней органов дыхания не уменьшится и в ближайшем будущем. Основанием для такого прогноза являются урбанизация жизни современного индустриального общества, сопровождающаяся загрязнением окр, жающей среды, широкое распространение среди населения вредной привычки к курению. Многие исследователи установили прямую зависимость между показателями загрязнения окружающей среды и количеством госпитализаций, подтвердили изменения в анатомии и функциях легких, вызванных контактом с загрязненной окружающей средой, активным и пассивным курением [61,103, 208].

Хронический бронхит является одним из заболеваний, в основе которого лежат функциональные нарушения иммунной системы. Наличие или развитие вторичного иммунодефицита при хроническом бронхите становится причиной частых рецидивов заболевания, его затяжного течения, способствует развитию серьезных осложнений [17, 18, 20, 22, 133, 134, 190, 191].

В последние годы чаще стало наблюдаться вялотекущее, рецидивирующее течение хронического бронхита, недостаточная эффективность общепринятой антибактериальной терапии. Этом\ способствует длительная персистенция вирусных и бактериальных возбудителей, прежде всего в виду сниженной реактивностью организма, в основе которой лежат иммунологические механизмы [17, 18, 22, 134, 165, 216, 217, 223, 248].

Хронический бронхит является частой причиной увеличения сроков лечения больных в специализированных клиниках, ухудшения качества жизни за счет развития осложнений, нередко ведущих к инвалидизации и смерти больных [40,41,210].

Согласно литературным данным проведено множество исследований, направленных на разработку и узучение эффективности применения комплексов противорецидивной терапии больных хроническим бронхитом, включающих следующие мероприятия: активную санацию очагов хронической инфекции, лечебную физкультуру, физиотерапию, рациональное трудоустройство и полноценное питание [24, 77, 78, 137, 182, 214]. В терапии больных хроническим бронхитом многие врачи нередко сталкиваются с трудностями - традиционные средства и методы лечения оказываются недостаточно эффективными и приносят, в основном кратковременное облегчение пациентам. Для восстановления дыхательной функции легких, коррекции иммунологических нарушений необходимы новые методы, учитывающие патогенетические особенности заболевания. Использование современных методов иммунодиагностики и иммунотерапии сделало возможным взглянуть на проблему реабилитации больных хроническим бронхитом с учетом иммунопатогенетических, медицинских, профессиональных, социальных и психологических аспектов заболевания [20, 21, 22, 24, 67, 70, 130, 158, 162].

Согласно литературным данным в настоящее время отмечены определенные успехи влечении больных хроническим бронхитом [1,3, 23, 24, 25, 27]. Ряд авторов указывают на эффективность применения иммуномодуляторов в терапии больных этой патологией органов дыхания [24,25,37, ИЗ, 136, 137, 138, 161, 166].

В тоже время в литературе все чаще появляются сообщения о снижающейся в последнее время эффективности медикаментозной терапии при ХБ, даже если она включала использование иммунокоррегирующих препаратов наряду с базисной терапией [27, 222, 224, 266]. Продолжается поиск новых, патогенетически обоснованных подходов к ведению больных хроническим бронхитом, рассчитанных на длительное, этапное лечение.

Начало таких исследований было положено в 80 - годах [5,9, 13, 15, 18, 24, 27, 29, 58, 83, 112, 182, 193, 196, 217, 218], когда были разработаны основные принципы и методы иммунореабилитации (ИР) в санаторно-курортных условиях [57,93, 105, 142, 146,158, 169, 200, 215, 226]. В литературе имеются данные о эффективном лечении больных с патологией органов дыхания на различных климатических курортах с горным климатом, на морском побережье, в местных санаториях [12, 14, 38, 43, 44, 49, 54, 57,

62, 63, 71, 105, 108]. Ряд авторов свидетельствуют об эффективности реабилитации больных с сочетанной патологией органов дыхания (XH3J1) и кровообращения в Кисловодске, а также XH3JI в сочетании с желудочно-кишечной патологией в Ессентуках. Однако положительные результаты были достигнуты в большей степени при использовании медикаментов базисной терапии на фоне природных лечебных факторов. По данным авторов эффективность санаторно-курортного лечения в сочетании с медикаментозной базисной терапией и, или, в сочетании с приемом адаптогенов, или ряда иммуностимуляторов, в среднем составляла 60-65%, длительность ремиссии - от 3 месяцев до года [43, 62, 63, 68, 71, 105, 108, 142, 194, 200,226,231].

Рядом авторов описана высокая эффективность применения нового иммуномодулятора ликопида у больных ХБ в фазе ремиссии и обострения. Лечение ликопидом вызывало стойкую ремиссию в течение 4-6 месяцев у 83 - 89% больных, отсутствие эффекта отмечалось у 11 -17% пациентов [43, 62,

63, 71, 105, 108].

Несмотря на большие достижения в области лечения больных хроническим бронхитом методы применения с лечебной и профилактической целью природных и преформированных факторов курортной терапии постоянно совершенствуются. Это связано с тем, что у части больных, от 713% по указаниям различных авторов, курортное лечение не дает ожидаемых результатов, 4-13% больных имеют обострение заболевания после курортной терапии. Причины неэффективности курортного лечения для больных ХБ недостаточно узучены.

В связи с актуальностью и сложностью проблемы реабилитации больных хроническим бронхитом, целесообразно изучить причины неэффективности курортной терапии у части больных ХБ, а также разработать показания к иммунокоррекции ликопидом в период курортного лечения в условиях горного климата курорта Кисловодск.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования является разработка новой схемы реабилитации больных хроническим бронхитом в стадию ремиссии с применением ликопида в условиях санаторно-курортного лечения на горном курорте Кисловодск.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Выявить клинические и лабораторные особенности течения хронического бронхита в стадию ремиссии в период адаптации к климатическим условиям горного курорта;

2. Изучить клиническо - лабораторную эффективность курортного лечения больных ХБ в условиях Кисловодска;

3. Разработать для больных хроническим бронхитом показания и схему применения ликопида в сочетании с курортным лечением в Кисловодске. Провести оценку клинико-лабораторной эффективности комплексного курортного лечения в сочетании с ликопидом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Изучены клинико-иммунологические особенности заболевания у больных с рецидивирующим хроническим бронхитом в стадии ремиссии в период адаптации на горном курорте Кисловодск. Изменения иммунологических показателей проявлялось в уменьшении абсолютного и относительного количестваТ-лимфоцитов, снижении фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови (по поглотительной способности, завершенности фагоцитоза, образованию активных форм кислорода в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте) у 60-90% лиц.

2. Разработана новая, более эффективная по сравнению с традиционным курортным лечением, схема комплексной реабилитации больных с рецидивирующим хроническим бронхитом с применением курортных факторов и иммуномодулятора ликопида. Определены клинические показания к назначению ликопида больным ХБ в период ремиссии при адаптации на горном курорте.

3. Выявлена взаимосязь между особенностями клинического течения ХБ в стадию ремиссии и содержанием субпопуляций Т-лимфоцитов. Низкое содержание СОЗ+Т-лимфоцитов отмечалось у больных с вялотекущим рецидивирующим течением, чаще (в 71%) случаев у лиц с давностью заболевания свыше 7 лет; высокое содержанием CD8 Т-киллеров чаще (в 80%) случаев определялось у больных с сопутствующей герпетической вирусной инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Показана целесообразность применения иммунокорректора ликопида больным хроническим бронхитом в комплексе с курортным лечением в Кисловодске. Использование этого иммуномодулятора способствовало нормализации иммунологической и неспецифической реактивности, клинических проявлений заболевания, функциональных показателей бронхиальной проходимости и, таким образом, повышению эффективности реабилитации больных хроническим бронхитом.

2. Применение иммунокорректора ликопида позволило избежать обострения хронического бронхита, возникновения острых респираторных вирусных инфекций в период адаптации больных на курорте. При использовании ликопида период ремиссии увеличился до 10-12 месяцев, улучшились объемно-скоростные показатели бронхиальной проходимости как по результатам курсовой терапии, так и по отдаленным результатам через 12 месяцев после лечения в санатории.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных с рецидивирующим хроническим бронхитом, поступивших на курортное лечение в Кисловодск в стадии ремиссии, определяются клинические признаки заболевания, снижение объемно-скоростных показателей бронхиальной проходимости, изменения в иммунном статусе.

2. Больным с рецидивирующим течением хронического бронхита с наличием клинических признаков заболевания, снижением функциональной активности нейтрофилов, уменьшением содержания Т-лимфоцитов в период адаптации на курорте показано применение иммуномодулятора ликопида.

3. Терапевтический эффект в группе больных хроническим бронхитом, принимавших ликопид в сочетании с курортной терапией в условиях низкогорного курорта, превосходит эффективность лечения в группе пациентов, получавших только курортное лечение.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Даны рекомендации по организации комплексной иммунореабилитации больных ХБ, работников производств отрасли атомной промышленности (Лермонтовский обогатительный комбинат, Балаковская АЭС и др.).

Новая методика курортной терапии в комплексе с приемом иммуномодулятора ликопида используется при лечении больных хроническим бронхитом в санатории «Джинал» г. Кисловодска. Основные результаты работы внедрены в практику работы поликлиники объединения

Кисловодсккурорт» и учебный процесс кафедры терапии последипломного образования ФУВ Российского Государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации и результаты работы доложены и обсуждены на:

• III международном конгрессе иммунологов «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» 15-17 сентября 1997 г., Москва;

• научно-практической конференции врачей Федерального агенства правительственной связи и информации при Президенте Российской Федерации 14-15 февраля 2000 г., Кисловодск;

• научной - практической конференции врачей Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве РФ «Актуальные вопросы практической медицины» 25 апреля 2000 г., Лермонтов;

• VI научно-практической конференции терапевтов учреждений Федерального управления «Медбиоэкстрем» «Актуальные вопросы клинической медицины» 23 - 25 мая 2000 г., Балаково;

• научно-практической конференции врачей Северокавказского зонального управления специализированных санаториев «Современные подходы к организации лечебно-диагностического процесса в различных нозологических и возрастных группах больных на санаторно-курортном этапе медицинской помощи» 15-16 июня 2000 г., Кисловодск;

• научно-практической конференции врачей Главного военно-медицинского управления «Санаторное лечение - этап медицинской реабилитации на Кисловодском курорте» 20-21 декабря 2001 г., Кисловодск.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на ИЗ страницах компьютерного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 18 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения и выводов. В библиографию включено 279 источников литературы (226 отечественных и 53 иностранных).

ВЫВОДЫ.

1. У больных с рецидивирующим течением хронического бронхита в фазу клинической ремиссии в период адаптации на горном курорте отмечались клинические признаки заболевания у 70-100% лиц, снижение показателей спирометрии - у 60-90% пациентов, изменение иммунологических показателей (снижение фагоцитоза, количества Т-лимфоцитов) - у 6090% лиц.

2. Санаторно-курортное лечение на низкогорном курорте Кисловодск является эффективным методом реабилитации у 66% больных с рецидивирующим хроническим бронхитом, поступивших на лечение в фазу ремиссии. По окончании курса лечения в данной группе лиц исчезли клинические поизнаки заболевания, восстановилась до нормы величина 1 из 8 показателей спирометрии, нормализовалось содержание Т-лимфоцитов, фагоцитарная активность нейтрофилов. Уменьшилась частота обострений хронического бронхита, количество случаев ОРВИ, число дней нетрудоспособности в среднем в 1,4 раза. Продолжительность ремиссии заболевания увеличилось с 3 до 5,3 месяцев в году.

3. Сочетанное применение ликопида и санаторно-курортного лечения явилось значительно более эффективным методом терапии у больных с рецидивирующим течением хронического бронхита. У 91% ./.«ч исчезли клинические симптомы заболевания. Достигли нормы 5 из 8 показателей спирометрии, нормализовались содержание Т-лимфоцитов, фагоцитарная активность нейтрофилов. В среднем в 3,8 раза уменьшилось число обострений хронического бронхита, случаев ОРВИ, количество дней нетрудоспособности в течение года. Продолжительность ремиссии заболевания увеличилась с 3 до 11,4 месяцев в году.

4. Рекомендовано включать в комплексное санаторно-курортное лечение больных с рецидивирующим течением хронического бронхита препарат ликопид в курсовой дозе 60 л i по схеме 2 мг 3 раза в день в течение 10 дней.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Хронический бронхит - одна из наиболее часто встречающихся нозологических форм в группе хронических неспецифических заболеваний легких. В патогенезе хронического бронхита важную роль играют нарушения иммунной реактивности как непосредственно в легких, так и на уровне целого организма [9, 40, 41, 53, 79]. Многие авторы указывают на рост иммунозависимых форм хронических неспецифических заболеваний легких развивающихся на фоне дезадаптации иммунной системы, что ведет к хронизации воспалительного процесса, рецидивирующем) течению заболевания малой эффективности традиционной антибактериальной терапии [3, 5,6, 10, 16, £0, 113].

За последние 10 лет проведено большое количество исследований, освещающих роль нарушений иммунологических механизмов защиты при ХБ. Иммунологические нарушения, обнаруживаемые при ХБ, рассматриваются авторами как фактор, во многом определяющий течение заболевания, способствующий поддержанию воспалительного процесса, снижению эффективности лечения. В литературных источниках авторы часто указывают на угнетение клеточного звена иммунитета у больных ХБ, которое коррелирует с тяжестью течения заболевания [18, 20, 25, 26, 37, 51, 68, 70, 80, 123, 149].

В связи с многообразием этиологических аспектов в развитии ХБ стожен и патогенез развития этого заболевания. Авторы указывают на важную роль фактора табакокурения в развитии и прогрессированин ХБ [94, 167, 202. 30 235, 260]. Неблагоприятные факторы окружающей среды также приводят к увеличению заболеваемости хроническим бронхитом и протекани. заболевания в более тяжелых формах.

Иммунная система организма, как наиболее восприимчивая к воздействию антропогенных факторов, реагирует изменениями в количественном и ка1 ественном составе основных компонентов иммунитета, нарушением иммунорегуляторных механизмов, осуществляющих созревание, дифференцировку и межклеточные взаимодействия [11, 17, 30, 53, 228, 248].

Характерной особенностью ХБ является наличие или развитие стойкого вторичного ИДС, следствием которого становятся частые рецидивы, затяжное течение заболевания, развитие осложнений. В литературе имеются данные о выявленных дефектах со стороны иммунокомпетентных клеток у больных хроническим бронхитом. Стойкие нарушения иммунной системы при хроническом бронхите определялись как в виде количественных изменений на уровне популяций и субпопуляций клеток, так и в виде нарушений ф\ нкциональных шн за гелей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитарной системы [23, 25, 168, 218].

Основными клиническими проявлениями иммунной недостаточности при хроническом бронхите, согласно литературным источникам, являются: течение заболевания с частыми рецидивами, отсутствие выраженной температурной реакции организма при обострении, повышенная восприимчивость к ОРВИ, другим вирусным инфекциям, наличие сопутствующей патологии ЛОР органов [10, 18, 22, 94J.

В отечественной литературе большинство исследований в области изучения иммунных механизмов развития ХБ посвящено изменениям, происходящим в период обострения заболевания. Недостаточно изучены механизмы иммунологической защиты и их нарушения в период ремиссии, клинической адаптации к изменившимся параметрам внешней среды обитания. Эта область исследования, может оказаться очень интересной для понимания патогенетических механизмов развития заболевания и разработки эффективных средств и подходов к лечению и реабилитации больных хронических; бронхитом с нарушенной функцией иммунной системы, с рецидивирующим, прогрессирующим течением данного заболевания. Бурное развитие клинической иммунологии в последние годы значительно расширило возможности врачей и исследователей, дало возможность по-другому взглянуть на проблему реабилитации больных ХБ с учетом иммунопатогенетических особенностей заболевания [125,126,158 - 165].

В настоящее время определенные успехи достигнуты в реабилитации больных ХБ с иммунологическими нарушениями, показана важная роль включения иммуномодуляторов в комплексную терапию этого заболевания [4, 48, 77, 81, 16, 120, 165, 166, 209]. Показана высокая терапевтическая эффективность различных иммуномодуляторов: тактивина, тимогена, имунофана, миелопида, вилозена, ликопида и многих других препаратов [79,94, 103,140,142,158,187,201,254,266,270].

Санаторно-курортное лечение является одним из этапов медицинской реабилитации больных ХБ. Эффективность проведения климатотерапии больным ХБ была продемонстрирована в работах многих авторов [12,35,42,43, 57, 62]. В литературе имеются указания об улучшении показателей фагоцитарной активности, нормализации субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, утл'-нении безрецидивного периода заболевания у больных ХБ при использовании иммунокор»- торов в период санаторно-курортного лечения [5, 6, 7].

Ряд авторов указывают на успешность реабилитация больных с сочетанной патологией органов дыхания и кровообращения на климатических курортах. Однако положительные результаты, по сообщению авторов, были достигнуты при использовании медикаментозного лечения на фоне природных лечебных факторов [62, 108, 109].

По данным санаторно-поликлинических учреждений курортов Кавказа, Крыма наблюдается отсутствие терапевтического эффекта от курортного лечения в среднем у 5,2 - 10,6% больных хроническим бронхитом [ 16, 24, 2 7, 62,63].

Имеются литературные данные, что степень эффективности лечения больных хроническим бронхитом на курорте зависит от ряда факторов. Наиболее значимыми из них являются: особенность клинического состояния, степень нарушения функции внешнего дыхания, наличие сопутствующих заболеваний, профессиональных вредностей, возрастные показатели, отдаленность места постоянного жительства больного в часовых поясах от курорта. Для дальнейшего прогноза течения заболевания также важным является следующий фактор - адекватность назначенной терапии, включающей в себя: курортные и i реформированные факторы, двигательный режим, медикаментозное лечение [16,27,62,63, 105, 108, 173, 182, 194].

Учитывая многолетний опыт санаторно-курортного лечения больных хроническим бронхитом, положительные изменения клинического состояния и иммунологических показателей при приеме иммуномодулятора ликопида, а также тот факт, что часть больных ХБ заканчивает курс лечения на курорте с неудовлетворительными результатами: не уменьшается число обострений заболевания, прогрессирует клиническая симптоматика; была поставлена цель -на основе фактического материала изучить особенности клинико-лабораторных показателей у больных ХБ в стадию ремиссии в период нахождения на низкогорном курорте Кисловодск. Необходимо было обосновать показания к применению иммуномодулятора ликопида, оценить эффективность новой методики иммунореабилитации больных ХБ с использованием курортных лечебных факторов и данного иммуномодулятора по ближайшим и отдаленным результатам лечения.

Для исследования были взяты под наблюдения больные ХБ с частыми обострениями, прибывшие на курортное лечение в Кисловодск. Все пациенты находились в состоянии ремиссии. Сопутствующие заболевания органов носоглотки выявлялись в 37% случаев, частота обострений ХБ и число случаев заболеваний ОРВИ составляла 3 и более раз в течение года. При посту пленим пациенты отмечали жалобы: на кашель (100%), отделение мокроты (45%). одышку при физической нагрузке (75%). При аускультации легких у всех больных определялись сухие хрипы.

У больных ХБ отмечались нарушения функции внешнего дыхания, проявляющиеся в снижении объемно-скоростных показателей бронхиальной проходимости по сравнению с группой здоровых лиц. Выявлено достоверное снижение значений параметров функции внешнего дыхания ниже 80% от должных величин п^ нескольким показателям: максимальной произвольной вентиляции ле<ких (МВЛ) - у 72%, мгновенной максимальной объемной скорости после выдоха 50% ФЖЕЛ (МОС 50%) - у 65%, мгновенной максимальной объемной скорости после выдоха 75% ФЖЕЛ (МОС 75%) - у 58%, средней объемной скорости форсированного выдоха в интервале 25-15% ФЖЕЛ (СОС 25-75%) - у 56%, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) - у 53%, мгновенно.": максимальной объемной скорости после выдоха 25% ФЖЕЛ (МОС 25%) - у 46% больных ХБ. Полученные данные совпадают с результатами обследования больных ХБ, описанными в литературных источниках [53, 77, 94, 206, 208, 235]. i J

Ряд авторов сообщают, что изменения показателей иммунной системы при ХБ могут иметь разнонаправленный характер [22,23, 24, 51, 59,69,94]. При исследовании исходных показателей иммунного статуса у наблюдаемых пациентов достаточно часто выявлялись отклонения от нормативных значений. Нами выявлены ряд характерных изменений показателей иммунного статуса -фагоцитарной активности и популяционного состава лимфоцитов, в зависимости от особенностей клинического течения хронического бронхита. У 83% больных ХБ наблюдалось снижение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови по реакции поглощения, завершенность фагоцитоза была снижена у 93% пациентов. Снижение показателя спонтанного образование активных форм кислорода по НСТ-тесту отмечалось у 62% больных хроническим бронхитом, показателя стимулчрованного НСТ-теста - у « 91% пациентов. Отмечалось уменьшение абсолютного содержания CD3 Т-лимфоцитов - у 80%, относительного содержания CD3 Т-лимфоцитов - у 77% больных. Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови преобладало среди больных частыми рецидивами хронического бронхита и более тяжелым течением заболевания. Низкое содержание CD3 1-лкмфоцитов наиболее часто (в 71% случаев) отмечалось у больных с вялотекущим рецидивирующим течением болезни, у лиц, страдающих хроническим бронхитом более 7 лет. При изучении анамнестических данных выявлено, что по месту жительства эти больные принимали только короткие курсы антибактериальной терапии. Санаторно-курортная реабилитация данного контингента лиц никогда не проводилась.

У больных ХБ у лиц с сопутствующей герпетической инфекцией с частыми, до 4-6 раз в течение года, случаями ОРВИ, определялись повышенные значения CD8 Т-киллеров (> 37%).Наиболее часто достоверно увеличение относительного содержания СБ8"Т-киллеровопределялось преимущественно (в

80%) случаев у больных с сопутствующей герпетической инфекцией.

Большинство из этих пациентов за период менее месяца до курортного лечения «в» перенесли рецидив герпетической инфекции.

Эти результаты совпадают с данными литературных публикаций по материалам исследований, проведенных ведущими клиниками страны [20, 58, 68,95, 132, 168, 184].

Связь рецидивирующего течения заболевания с наличием сопутствующей герпетической инфекцией, ЛОР патологией, повторными ОРВИ подтверждает литературные сведения о существенной роли инфекционного фактора в развитии и прогрессировании ХБ. Вирусы вызывают повреждение эпителиальны:! клеток бронхов, что способствует ослаблению мукоцилиарного

• транспорта, вызывают обструкцию бронхиальных путей избыточным секретом, угнетают клеточные механизмы защиты. В дальнейшее развивается дефицит IgA и IgG в зоне терминальных бронхов, угнетается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, особенно у курящих и при профессиональной патологии. Нарушение иммунной резистентности проявляется не только на уровне местной защиты, развиваются существенные изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов: нарушение содержания CD3 Т-лимфоцитов, CD8 Т-киллеров в сыворотке крови.

Отмеченные изменения в популяционном и субпопуляиионном составе лимфоцитов, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови в период ремиссии заболевания свидетельствуют о значительной роли иммунных нарушений в патогенезе хронического бронхита, указывают на необходимость проведения иммунокоррекции у данной категории пациентов.

Нахождение больных ХБ в период ремиссии на курорте дало возможность использовать лечебные факторы курортной терапии, применить иммуномодулятор, целенаправленно действующий на имеющиеся дефекты иммунной и неспецифической резистентности организма. Для иммунокоррекции использовали иммуномодулятор ликопид. который, согласно литературным данным, успешно применяли в период ремиссии у больных ХБ при амбулаторном или стационарном лечении. По данным авторов стойкая ремиссия заболевания после проведенного лечения этим препаратом, составляла 6 месяцев у 66% больных [136, 138].

При проведении сравнительного анализа динамики клинико-лабораторных показателей у больных под влиянием проводимой терапии курортными факторами в условиях низкогорного курорта Кисловодска в сочетании в приемом ликопида и при назначении только курортного лечения отмечены положительные изменения клинической картины заболевания, нормализация показателей спирометрии и имму нного статуса.

У больных ХБ отмечена значительная положительная динамика исходно нарушенных клинических показателей при приеме ликопида в период курортного лечения. Число лиц, у которых прекратился кашель, по окончании курса лечения, стало в 1,8 раза больше среди больных ХБ, принимавших ликопид в сочетании с курортными факторами по сравнению с группой пациентов, которые получали только курортную терапию. Соответственно, в группе больных ХБ, принимавших ликопид в сочетании с курортной терапией, по окончании лечения в 1,9 раза стало больше пациентов, у которых прекратилось отделение мокроты, исчезли хрипы в легких и в 1,4 раза больше больных, у которых не стало одышки.

Улучшение показателей ФВД по средним значениям были достоверно значимыми в группе больных, получавших курортное лечение, только пи одному показателю - максимальной вентиляции легких (МВЛ). Число больных, у которых показатели достигли нормальных значений, увеличилось к концу лечения в 1,8 раза. Применение новой у , одики - иммунокоррекции в сочетании с курортным лечением дало достоверное улучшение параметров легочной вентиляции по S показателям из 8. В группе больных ХБ, принимавших ликопид, по 6 показателям из Ъ исследуемых отмечен рост числа лиц, у которых они достигли нормальных значений: ФЖЕЛ, ОФВ 1, МОС 50% - в ! ,4 раза, МОС 75% - в 1,5 раза, МВЛ - в 2 раза.

В группе пациентов, принимавших ликопид в период курортной терапии, значительнее, чем в группе, получившей только курортное лечение, отмечался рост числа лиц, у которых значения объемно-скоростных показателей достигли нормальных величин только по 1 показателю. В группе пациентов, принимавших ликопид в процессе курортного лечения, динамика была в большей степени выраженная и наблюдалась по 6 показателям.

Число пациентов ХБ с нормальными значениями показателей иммунног о статуса, пролеченных только курортными факторами, увеличилось к концу лечения по относительному содержанию СОЗ*Т-л в 1,5 раза, в 2,1 раза - по абсолютному содержанию CD3 Т-л, в 2,6 раза - по показателю фагоцитарной активности нейтрофилов по реакции поглощения дрожжевых клеток, в 2,4 раза

- по завершенности фагоцитоза, в 2,7 раза - по стимулированному НСТ-тесту. Среди больных ХБ, принимавших ликопид в сочетании с курортным лечением, положительная динамика в виде увеличения числа пациентов, у которых показатели достигли нормальных значений, была более выражена. Число больных с нормальными значениями показателя относительного содержания CD3 Т-л увеличилось в 2,7 раза, абсолютного содержания CD3 Т-л - в 4 раза, относительного и абсолютного содержания С08*Т-киллеров - в 1,5 раза, фагоцитарной активности нейтрофилов по реакции поглощения дрожжевых клеток - в 5 раз, завершенности фагоцитоза - в 13,5 раза, спонтанного НСТ-тесга

- в 2,5 раза, стимулированного НСТ-теста в - 10,7 раза.

Достоверное изменение средних значений показателей иммунного статуса отмечалось только в группе больных, принимавших ликопид в процессе курортного лечения.

Рост количества больных ХБ, у которых нормализовались значения показателей иммунного статуса, у принимавших ликопид в соче и с курортной терапией, превышает динамику в группе больных, полу ыч только курортное лечение, по следующим параметрам: относите н>ному содержанию СОЗТ-л в i,8 раза; абсо потному содержанию СБЗ"Т-л - в 3 раза; фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови по реакции поглощения дрожжевых клеток - в 2,8 раза; по завершенности фагоцитоза - в 8,8 раза; по способности к образованию активных форм кислорода по спонтанному НСТ-тесту - в 6,6 раза; по стимулированному НСТ - тесту - в 5 5 раза.

При подведении итогов курсового лечения в санатории отмечено, что с положительной динамикой клинико-лабораторных данных с оценкой «значительное улучшение» и «улучшение» закончили лечение 66% (40) пащ ентов, пролеченных только курортными факторами и 91% (57) больных в группе больных ХБ, принимавших ликопид в сочетании с курортной терапией.

Без перемен» и с «ухудшением» закончили лечение 9% (5) больных в группе, получавшей ликопид в дополнение к курортному леченгю и 34% (20) пациентов, пролеченных только факторами курортной терапии.

При оценке отдаленных результатов лечения, через год у 96% (42) больных ХБ, получавших ликопид в первый приезд на курорт, произошло уменьшение частоты обострений хронического бронхита в течение в течение года в 3,9 раза, с 3,86±0,24 случаев до 1,0±0,19 (р<0,05); в группе больных, пролеченных только курортными факторами, уменьшение частоты обострений хронического бронхита в течение года наблюдалось у 69% (41) пациентов, соответственно меньше в 1,3 раза, с 3,6±0,67 до 2,74±0,32 (р<0,05).

Пациенты стали реже болеть острыми вирусными респираторными заболеваниями: в группе больных, пролеченных ликопидом, число случаев обострений ОРВИ в течение года снизилось в 3,7 раза с 4,14±0,53 до 1,14±0,21 (р<0,05); у пациентов, получивших только курортное лечение - в 1,4 раза с 3,77±0,45 до 2,64±0,31 (р<0,05).

В 3,5 раза снизилось число больничных листов у пациентов, принимавших ликопид, с 2,05±0,21 до 0,59±0,16 (р<0,05), соответственно в 1,2 раза - у больных, получивших лечение только курортными факторами, с 2,17±0,3 1 до 1,76±0,23 (р<0,05).

Наблюдалось уменьшение число дней нетрудоспособности в год\ у пациентов, принимавших ликопид, в 3,7 раза, с 78,70±8,8 до 21.2 - 1.9 (р<-0,05); соответственно в 1,2 раза - у больных, получивших лечение только курортными факторами, с 73,44±6,7 до 58,76±4,21 (р<Ь,05).

33,5% (21) больных из группы, принимавших ликэпид в процессе курортного лечения, не имели ни одного дня нетрудоспособности посте лечения на курорте, в группе пациентов, пролеченных курортными фактор^ таких больных было только 1.8% (1) человек.

У больных, принимавших ликопид в сочетании с курортным лечением, в 4,5 раза увеличилась продолжительность ремиссии заболевания по сравнению с исходными данными с 3 до 4,4 месяцев в году. В группе лиц, получавших лечение курортными факторами, ремиссия увеличилась 1,8 раза с 3 до 5.3 месяцев в году.

При повторном обследовании выявлено, что среди больных ХБ, принимавших ликопид в первый год лечения, меньшее число лиц, чем в группе, пролеченных только курортными факторами, предъявляло жалобы: на кашель -в 1,7 раза; отделение мокроты - в 4,1 раза; одышку - в 3,2 раза.

Число больных, у которых при аускульта-'ии легких выслушивались сухие хрипы, было в 1,7 раза меньше среди принимавших ликопид в первый год лечения на курорте, чем в группе пациентов, получивших только курортное лечение.

По данным пульмонологов Ялты после курортного лечения с улучшением в среднем выписывается от 77,4 д; 87,5%, без перемен - от 7,6 до 16,7%. с ухудшением - от 2,5 до 16,25% больных ХБ. Сравнительная эффективность лечения больных хроническим бронхитом по данным исследований, проведенных пульмонологами Москвы и С.-Петербурга, была следующей: положительный эффект курортного лечения в Кисловодске по возвращении в Москву отмечен у 83,3%, ухудшение - у 7,6%. После лечения в Ялте соответственно - у 74,9% и 12,6%, а после пребывания в местном санатории - у 63,6% и 12,9% пациентов [63, 93, 109]. Эти литературные данные свидетельствуют, о том, что лечение больных ХБ более эффективно на климатических курортах в условиях горной местности.

По результатам авторов, исследовавших сравнительную эффективность лечения больных с бронхолегочными заболеваниями в условиях курортных зон Ялты и Кисловодска, стойкая ремиссия сохранялась в течение года у 50,4% больных, лечившихся в Ялте и у 36,77% больных, находившихся в Кисловодске. У больных ХБ после курортного лечения в Ялте длительность ремиссии заболевания составила в среднем 7,2 месяца, после курортной терапии в Кисловодске - 5,9 месяца [16, 27, 62, 194].

Число обострений ХБ снизилось в среднем в 1,8 раза после лечения в Ялте и в 2,2 раза после курортной тер?пии в Кисловодске. Не имели ни одного случая нетрудоспособности после лечения в Ялте 2,9% пациентов и, соответственно, 2,3% бол . ■ х ХБ после курортной терапии в Кисловодске [16, 27, 105, 108].

По данным авторов у больных ХБ наблюдалось уменьшение числа дней нетрудоспособности на одною пациента: при лечении в Ялте на (59,5%) 42,3 дня, в Кисловодск - на (41,6%) 40,4 дня [ 16, 27, 62, 63, 105, 108, 1 73, 182, 194].

Представленные данные проведенного исследования свидетельствуют о том, что методики лечения в условиях низкогорного курорта Кисловодск без применения ликопида или с приемом иммуномод)лятора, способствуют улучшению клинического течения хронического бронхита. Сравнительный анализ исследованных показателей выявил превосходство терапевтического эффекта в группе больных ХБ, принимавших иммуномодулятор л и ко, и в сочетании с курортным лечением по сравнению с пациентами, получившими только курортное лечение. Это нашло подтверждение в уменьшении выраженности клиничес <нх проявлений хронического бронхита, улучшении показателей спирометрии и иммунного статуса по данным курсового лечения в санатории. Проведено сравнение показателей эффективности лечения больных ХБ в течение года после нахождения на курорте по следующим критериям: уменьшению числа дней временной нетрудоспособности, количества обострений ХБ, случаев ОРВИ, увеличение длительности ремиссии заболевания. Показаны лучшие результаты реабилитации при сочетанном применении ликопида в комплексе с курортными факторами, чем при использовании только курортного лечения.