Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Иммунопрофилактика и иммунокоррекция ликопидом инфекционно-воспалительных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом

Синдром дыхательных расстройств (СДР) или респираторный дистресс-синдром (РДС) является одной из основных причин заболеваемости и смертности как недоношенных, так и доношенных новорожденных высокого риска в раннем неонатальном периоде и во многом определяет уровень детской смертности (Володин Н.Н., 1998; Дементьева Г.М., Рюмина И.И., 1993, 2000; Сорокина С.Э., 2003; Сотникова К.А., 1975, 1983). Легочные заболевания новорожденных ухудшают адаптацию ребенка к внеутробной жизни, снижают его сопротивляемость к инфекции и нередко приводят к развитию критических состояний, при которых функционирование различных органов и систем уже не может восстанавливаться самостоятельно, а требует частичного или полного замещения.

Наиболее частыми причинами развития критических состояний у новорожденных являются респираторный дистресс-синдром (РДС) и аспираци-онный синдром. В 23% случаев основной причиной гибели недоношенных детей по данным патологоанатомического исследования является собственно РДС (Богданова Г.П., 1998).

Внедрение метода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) позволило в большой мере снизить летальность среди этих детей. Метод ИВЛ является, безусловно, весьма эффективным и открывает большие перспективы для спасения новорожденных, особенно глубоконедоношенных детей. И в то же время отечественными и зарубежными учеными показано, что новорожденные дети с СДР, находившиеся на ИВЛ, в дальнейшем подвержены хроническим бронхо-легочным заболеваниям, бронхо-легочной дисплазии (БЛД), ви-русно-бактериальным инфекциям. Дети этой группы часто страдают тяжелыми неврологическими и нейросенсорными расстройствами, аллергическим диатезом, дискинезией желудочно-кишечного тракта (Кешишян Е.С., 1996; Дементьева Г.М., Кузьмина Т.В., 1997; Berman W., Katz R. et al., 1986; Deunehy P.H., 1987; Maclusky J.B. et al, 1984; Berman S., 1991).

Прежде всего, это-связано с тем, что у этих детей были тяжелые дыхательные нарушения, приводящие к полиорганной недостаточности. Кроме того, сама методика ИВЛ, которая обеспечивает возможность адекватного дыхания и поддержания жизнедеятельности, несет в себе множество факторов, которые могут иметь неблагоприятное воздействие: механическое стояние интубационной трубки в трахее, повышенная микробная колонизация, прямое действие потока и высоких концентраций кислорода, вызывающие баротравму, окислительные атаки, ведущие к гибели клеток, межклеточному отеку, накоплению коллагена.

Важной проблемой становятся осложненные формы РДС, частота которых существенно увеличилась при внедрении ИВЛ в практику неонатоло-гической клиники. Речь идет, в частности, о высокой частоте развития у таких детей пневмоний. Инфекционно-воспалительные осложнения, развивающиеся при применении продленной ИВЛ у новорожденных с тяжелыми дыхательными нарушениями, являются одной из основных причин смерти у этих детей, а у выживших - определяют риск формирования бронхо-легочной патологии (Рюмина И.И., Кешишян Е.С., 1997; Лелик М.П., Эстрин В.В., 2000). Относительно новым аспектом проблемы пневмоний у новорожденных являются в настоящее время так называемые вентиляторассоциирован-ные пневмонии (ВАЛ), которые развиваются у новорожденных, находящихся на продленной ИВЛ. Частота этих пневмоний, по мнению некоторых авторов, составляет от 13% до 85% и зависит от массы тела при рождении ребенка, его гестационного возраста, характера патологии, по поводу которой проводилась ИВЛ, длительности и режимов последней (Дементьева Г.М., Гряз-нова Л.В.,1994; Кешишян Е.С., 1996). Недоношенные дети с РДС имеют высочайший риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений в связи с выраженными количественными и функциональными изменениями в иммунной системе (Евтеева Н.В., 1997). Развитие тяжелых форм инфекционных осложнений наблюдается у детей с недостаточностью иммунной системы, выявляемой с рождения и сохраняющейся на фоне ИВЛ и в поствентиляционном периоде (Кешишян Е.С., 1996), что определяет необходимость поиска методов профилактики тяжелых бактериальных инфекций у этой категории больных.

Актуальной задачей профилактического направления в педиатрии является разработка комплексов биометрических показателей (в том числе показателей периферической крови, гуморального и клеточного иммунитета) для каждого этапа развития детей. Известно, что у новорожденных с РДС и/ или пневмонией имеет место иммунный дистресс-синдром, отражающий срыв адаптации иммунной системы и характеризующийся дисбалансом в системе про- и противовоспалительных цитокинов, субпопуляционном составе лимфоцитов, лимфопенией, изменением окислительного метаболизма фагоцитов (Дегтярёва М.В., 2000). Анализируя в целом характер изменений иммунологических показателей при РДС у новорожденных, находившихся на ИВЛ, следует отметить, что большинство научных исследований относится к оценке клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, тогда как данные о функциональном состоянии системы нейтрофильных гранулоцитов (НГ) крайне ограничены, и связаны они в основном, с оценкой отдельных показателей фагоцитарной и микробицидной функций клеток. Между тем, современные сведения о системе НГ, как о символе нарушений резервных возможностей иммунного гомеостаза (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1989, 1993, 1999), во многом обуславливающем генез, течение и исход различных патологических состояний, придают особою значимость функциональному зондированию системы микрофагоцитов крови при РДС у новорожденных, находившихся на длительной ИВЛ. Исследования такого характера могут позволить не только выявить особенности в системе НГ при РДС, но и определить возможную патогенетическую роль НГ в формировании инфекционных осложнений ИВЛ. Углубленное изучение динамики вышеперечисленных показателей при физиологическом и осложненном РДС в течении неона-тального периода приобретает особое значение при решении вопроса о целесообразности назначения и оценке эффективности иммунокоррегирующей терапии.

Среди иммунокорректоров для врачей-педиатров существенный интерес представляет отечественный иммуномодулятор Ликопид, разрешенный к медицинскому применению у детей и взрослых. По своей структуре Ликопид является синтетическим аналогом основного фрагмента пептидогликана клеточной стенки всех известных бактерий (мурамилдипептида), сочетающим отсутствие токсичности с высокой иммуномодулирующей активностью (Андронова Т.М., 1999, 2000; Пинегин Б.В., 1999). В педиатрической практике иммуномодулятор Ликопид показал высокую клиническую эффективность при лечении затяжных инфекционных заболеваний бактериальной и смешанной этиологии, гипореактивном течении пневмоний, менингитов, энтероколитов, сепсиса у новорожденных детей различного гестационного возраста (Дегтярева М.В., Володин Н.Н., 1999, 2000). Препарат эффективен при использовании в составе комплексной терапии у детей с рецидивирующими гнойными инфекциями кожи, у детей, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, бронхиальной астмой, ассоциированной с инфекцией, при вирусных гепатитах А, В и С, при сред-нетяжелых и тяжелых формах первичной и рецидивирующей герпетической инфекции (Карабинская А.В. и соавт, 2000; Кирюхин А.В. и соавт., 2001; Новикова Н.Д. и соавт., 2004; Чувиров Д.Г., 2000).

Изучение функционального состояния НГ у новорожденных с РДС и иммунокоррекция их дефектов является актуальным.

Цель исследования: На основе клинико-иммунологического анализа новорожденных с РДС, находящихся на длительной ИВЛ, оценить характер функционирования системы НГ и возможности иммунокоррекции их дефектов с помощью Ликопида.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональную активность НГ новорожденных детей различного ГВ с РДС, находящихся на длительной ИВЛ.

1.1. Оценить рецепторную функцию НГ по количеству клеток, несущих функционально- значимые (CDlib-, CD 16-аитигены) и активационные (CD25- и С095-рецепторы);

1.2. Исследовать фагоцитарную, поглотительную и переваривающую способность НГ по отношению к бактериальным агентам (Staphylococcus aureus, штамм №209);

1.3. Определить активность микробицидных кислородзависимых и кислороднезависимых систем НГ по показателям спонтанного и стимулированного NBT-теста, активности миелопероксида-зы и содержанию катионных белков.

2. Установить связь между характером изменений функциональной активности НГ у новорожденных с РДС с ГВ и длительностью ИВЛ.

3. В исследованиях in vitro определить возможности прямой коррекции нарушений функции НГ с помощью ГМДП - активного действующего начала иммуномодулятора Ликопида.

4. Провести сравнительное изучение функционирования НГ в условиях традиционной терапии, а также включения в таковую иммунокоррек-ции Ликопидом.

5. Дать оценку профилактического применения и клинической эффективности иммунокорригирующей терапии Ликопидом в комплексном лечении инфекционно-воспалительных осложнений у новорожденных с РДС.

Новизна исследования:

В данной работе впервые:

1. Проведено комплексное исследование системы нейтрофильных гранулоцитов (НГ) у новорожденных детей с РДС при длительно проводимой ИВЛ: изучены особенности рецепторного аппарата, состояние микробицидных оксидазных систем, определена способность НГ к поглощению и перевариванию.

2. Проведен анализ функциональных изменений в системе НГ у новорожденных с РДС в зависимости от длительности ИВЛ, присоединения инфекционного процесса, степени зрелости.

3. Получены новые сведения о прямом позитивном влиянии на интакт-ные и поврежденные НГ новорожденных в системе in vitro с помощью ГМДП - активного действующего начала иммуномодулятора Ликопид.

4. Проведен сравнительный анализ традиционной терапии и включения в таковую иммунокоррекции Ликопидом с учетом функционирования НГ новорожденных с РДС.

5. На основании комплексного изучения системы НГ научно обоснована эффективность раннего (со 2-3-х суток жизни) применения Ликопида у новорожденных детей с РДС, находящихся на ИВЛ как для профилактики, так и как компонента комплексного лечения инфекционно-воспалительных осложнений

Научно-практическая значимость работы:

1. Получены новые научные представления о функционировании системы НГ у новорожденных с РДС, находящихся на длительной ИВЛ

2. Выявлены клинико-иммунологические особенности новорожденных детей с РДС в зависимости от срока гестации и длительности ИВЛ

3. Определена роль функционирования системы НГ в развитии ин-фекционно-воспалительных осложнений у новорожденных с РДС, находящихся на длительной ИВЛ. Выявленные особенности функциональных изменений в системе НГ свидетельствуют о возможности и необходимости включения препарата Ликопид в комплексную терапию этого контингента детей 4. Применение Ликопида с профилактической целью новорожденным детям с РДС позволяет снизить частоту развития инфекцион-но-воспалительных осложнений, сократить длительность антибактериальной терапии и пребывания в стационаре, а так же способствует более ранней нормализации основных функций НГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существенным фактором риска развития гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств является выраженная дефектность функционирования системы НГ, зависящая от срока гестации при рождении и длительности ИВЛ, и проявляющаяся в нарушениях рецепторного аппарата клеток, их фагоцитарной и микробицидной активности.

2. Традиционная терапия новорожденных с РДС не позволяет устранить обнаруживаемые дефекты функциональной активности НГ, вызывая лишь тенденцию к нормализации ее показателей, что обуславливает необходимость проведения адекватной иммунокоррекции.

3. Экспериментально (в условиях in vitro) обоснована целесообразность использования отечественного иммуномодулятора Ликопида в качестве корректора дисфункций в системе НГ при РДС новорожденных для профилактики возникновения гнойно-воспалительных осложнений и комплексного лечения неонатальных пневмоний при синдроме дыхательных расстройств.

4. Включение Ликопида в традиционную терапию новорожденных детей с РДС со 2-3 суток жизни оказывает выраженное иммуномодулирую-щее действие в виде нормализации показателей функциональной активности НГ, сочетающееся с высокой клинической эффективностью.

ВЫВОДЫ:

1. У новорожденных с РДС, находящихся на ИВЛ, имеют место достоверные изменения функциональной активности системы нейтрофиль-ных гранулоцитов, зависящие от гестационного возраста ребенка и длительности ИВЛ:

1.1 Выявлено значительное увеличение абсолютного количества CD25(+)- и CD95(+)-HT, наиболее выраженное у доношенных детей, снижающееся по мере уменьшения срока гестации при рождении, и достоверное снижение клеток, несущих функционально-значимые рецепторы адгезии (CD1 lb) и цитотоксичности (CD 16), максимально проявляющаяся у глубоконедоношенных новорожденных.

1.2 Обнаружено существенное возрастание абсолютного количества циркулирующих НГ, активных фагоцитов (ФАН абс) и их переваривающей способности (ИППА), наряду с достоверным снижением поглотительной функции клеток (ФЧ, ФИ) у доношенных детей, снижающиеся по мере уменьшения гестационного возраста вплоть до достоверной депрессии всех показателей фагоцитарной функции НГ у новорожденных с наименьшим сроком гестации при рождении (31-29 недель).

1.3 Наблюдаются эффекты депрессии оксидазной биоцидности НГ и выраженное снижение содержания неферментных катионных белков наряду с гиперактивацией миелопероксидазной активности во всех группах, максимально выраженные у глубоконедоношенных новорожденных, а также усиленный ответ микробицидной кислород-зависимой системы на антигенную нагрузку in vitro - у доношенных детей.

2. Функциональное зондирование НГ в поствентиляционном периоде и в фазе реконвалесценции новорожденных с РДС позволило выявить лишь тенденцию к восстановлению изучаемых показателей, более выраженную в группе доношенных детей с синдромом дыхательных расстройств.

3. В экспериментах in vitro обоснована целесообразность включения в комплексную традиционную терапию новорожденных с РДС препарата Ликопид, в связи с получением данных о прямом иммуномоду-лирующем влиянии ГМДП ( активного действующего начала препарата) в отношении дефектов основных функций НГ, выявляемых у новорожденных с данной патологией.

4. Профилактическое применение Ликопида у новорожденных с РДС со 2-3 суток жизни позволяет устранить дефекты функционирования НГ во всех клинических группах и существенно снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений (в среднем на 30%) в виде неонатальной пневмонии.

5. Клиническая эффективность использования Ликопида в качестве им-муномодулятора при РДС новорожденных состоит в статистически значимом сокращении длительности ИВЛ во всех группах в среднем на 33,1%, продолжительности пневмонии - на 15% у новорожденных с ГВ 35-40 недель и на 18% - у недоношенных с ГВ 29-34 недели, а также в уменьшении длительности инфузионной, антибактериальной терапии, в раннем улучшении общего состояния новорожденных и достоверном уменьшении длительности их пребывания в стационаре (в среднем на 3-5 дней).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синдром дыхательных расстройств (СДР) является причиной смерти примерно у 25% всех умерших новорожденных, а у детей, родившихся на 2628 неделе гестации эта цифра достигает 80% (E.V. Cosmi, 1990). Учитывая то, что поводом для поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является декомпенсированная дыхательная недостаточность, изучение этой категории больных, в основном определяющей процент неблагоприятных исходов в ОРИТ, имеет большое значение. По данным статистического агентства, например США, синдром дыхательных расстройств ежегодно развивают от 60 до 70 тыс. новорожденных. С 60-х годов нашего столетия основное внимание учёных, исследователей, практических врачей было направлено на разработку новых технологий, методик, практических навыков лечения синдрома в остром периоде для уменьшения летальности среди заболевших. Разработка новых, высокотехнологических приборов для проведения ИВЛ, аппаратуры мониторинга жизненно важных функций новорожденного, создание высокочастотной технологии вентиляции, разработка экстракорпоральной методики оксигинации, внедрение сурфактантзаме-щающих препаратов, параллельно с ростом мастерства медицинского персонала принесли за прошедшие 20-30 лет свои плоды (особенно в экономически высокоразвитых странах) и позволили снизить смертность от СДР (Wiswell ТЕ, Mendiola J 1993). Однако это повлекло за собой новые проблемы, в частности, вопросы формирования бронхолегочной дисплазии, действие токсических концентраций кислорода, дальнейшее развитие и заболеваемость среди этих детей. Количество отделений реанимации в перспективе будет увеличиваться на территории России, оснащаться современной аппаратурой. Предположительно, что в ближайшем будущем значительно возрастет число детей, находившихся на ИВЛ и выживших. Это ставит перед неонато-лагами новые проблемы по выхаживанию таких детей. В связи с этим, анализ и многостороннее исследование состояния здоровья детей, перенесших продленную ИВЛ становится наиболее актуальным.

К критериям здоровья плода и новорожденного Г.А. Самсыгина и соавт. (1999) относят уровень адаптационных возможностей организма, опосредуемых, главным образом, через деятельность нервной, эндокринной и иммунной систем. Иммунная система наряду с нервной и эндокринной отвечает за поддержание гомеостаза в условиях стресса и высокой антигенной нагрузки в родах и послеродовом периоде. Адаптация организма новорожденного к внеутробной жизни является результатом радикальной функциональной перестройки всех органов и систем. Именно от адаптации иммунной системы зависят ход иммунных реакций и развитие инфекционных заболеваний в ответ на колонизацию микроорганизмами слизистых оболочек дыхательного, желудочно-кишечного, урогенитального трактов и кожи новорождённого ребёнка (Bot A. et al, 1997; Yosipovitch G.et al, 2000).

Анализируя в целом характер изменений иммунологических показателей при РДС у новорожденных, находившихся на ИВЛ, следует отметить, что большинство научных исследований относится к оценке клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, тогда как данные о функциональном состоянии системы нейтрофильных гранулоцитов (НГ) крайне ограничены, и связаны они в основном, с оценкой отдельных показателей фагоцитарной и микробицидной функций клеток. Между тем, НГ участвуют не только в неспецифических реакциях, но и выполняют роль эффекторных и регуляторных клеток, обеспечивающих полноценную специфическую защиту, как установлено в последнее время (Бережная Н.М., 1983, 1984, 1988; Маянский А.Н., 1989; Нестерова И.В. и соавт., 1986, 1995, 1997; Колесникова Н.В., 1999; Тотолян А.А., Фрейдлин И.С., 2000). Кроме того, от состояния именно этого звена иммунитета во многом зависят исход, течение и прогноз ряда заболеваний.

В связи с этим нами был изучен характер функционирования системы НГ у 117 новорожденных с различным гестационным возрастом, находящихся на длительной ИВЛ, для обоснования целесообразности включения в традиционную антибактериальную и респираторную терапию отечественного иммуномодулятора Ликопида с оценкой его клинико-иммунологической эффективности. При этом детей распределяли на 4 основных клинических группы с учетом гестационного возраста и длительности ИВЛ, а группой сравнения служили практически здоровые доношенные новорожденные (30 детей).

Клиническое обследование новорожденных показало наличие у них в раннем периоде адаптации респираторного дистресс-синдрома (РДС), осложнившегося развитием поствентиляционной пневмонии в 76% случаев к 4-7 суткам жизни. Преобладание у матерей новорожденных 1-4 групп обострения хронической патологии урогенитального тракта во время беременности, а так же угроз прерывания беременности с хирургической коррекцией истмико-цервикальной недостаточности, острых респираторных заболеваний перед родами, а также длительный безводный промежуток являлись серьезными факторами для развития отсроченных инфекционных осложнений у детей с СДР. Все новорожденные дети 1-4 групп родились в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, обусловленном дыхательной недостаточностью и неврологической симптоматикой, и нуждались в проведении комплекса реанимационных мероприятий и интенсивной терапии уже в родильном зале. Основным методом респираторной помощи у детей была ИВЛ, причем наиболее длительная ИВЛ превалировала у детей с более низким гестационным возрастом.

При функциональном зондировании системы НГ в основных клинических и контрольной группах исследовалось состояние рецепторного аппарата НГ по количеству клеток, экспрессирующих функционально-значимые (CD11Ь-,СВ16-антигены) и активационные маркеры (CD25-,CD95). Кроме того, определяли поглотительную и переваривающую способность микрофагоцитов крови по отношению к бактериальному агенту (Staphylococcus aureus, штамм 209), активность микробицидной оксидазной системы НГ в спонтанном и стимулированном NBT-тесте, уровень содержания антимикробных катионных белков и активность цитохимического маркера НГ - мие-лопероксидазы.

Проведенная оценка рецепторной функции НГ позволяет считать существенные нарушения рецепторной функции НГ у доношенных новорожденных детей с дыхательными расстройствами достоверными и диагностически-значимыми показателями, которые в целом заключаются в потенциальном резком сокращении срока жизни НГ с их выраженной активацией (усилении экспрессии CD95- и CD25- антигенов в 3,5-5 раз) параллельно со снижением клеток (в 1,5-2 раза), имеющих функционально значимые рецепторы - адгезии (CD1 lb), цитотоксичности (CD 16).

Общепринятая традиционная терапия приводила к клиническому выздоровлению детей, однако полной иммунологической реконвалесценции не отмечалось, что может обуславливать сохранение у них вторичной иммунной недостаточности по системе НГ и повышенной склонности к заболеваемости.

Известно, что у 90% маловесных новорожденных с дыхательными нарушениями неинфекционного генеза развиваются гнойно-воспалительные осложнения (Евтеева Н.В., 1997; Кешишян Е.С., 1996). Недоношенные новорожденные с РДС при рождении имеют сниженную антиинфекционную резистентность, связанную с выраженными количественными и функциональными изменениями во многих звеньях иммунитета (Евтеева Н.В., 1997). При этом сведения о рецепторной функции НГ недоношенных детей при РДС в доступной нам литературе не встретились. Между тем следует подчеркнуть, что в группе сравнения («условно здоровые» недоношенные без дыхательных нарушений) показатели рецепторного аппарата соответствовали таковым у здоровых доношенных новорожденных, что позволяет объединить данные контрольные группы в общую.

Показано, что характер изменения рецепторной функции НГ имел общие черты с таковым у доношенных детей с синдромом дыхательных расстройств, и прямо коррелировал с гестационным возрастом ребенка. В частности, как в острый период заболевания, так и в фазу реконвалесценции, при наименьшем сроке гестации у детей (ГВ 31-27 недель) наблюдалось наиболее выраженное и достоверное (р<0,001) снижение количества НГ, несущих рецепторы адгезии (CDllb-) и цитотоксичности (CD16), и максимально высокое количество CD95(+)- и CD25(+)-HT (р<0,001), отчетливо коррелирующее с клинической тяжестью в данной группе, так как в ней были умершие дети (27,3%), РДС в 100% осложнился развитием пневмонии, и у 18% развилась БЛД.

По-видимому, наблюдаемый нами рост количества НГ, несущих СБ95-рецепторы у детей с СДР, зависящий от срока гестации, длительности ИВЛ и клинической тяжести, обусловлен наиболее высоким уровнем провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИФН-у и др.) с мощной проаптиче-ской активностью, поскольку апоптоз является главным, кардинальным процессом, контролирующим функциональную длительную жизнеспособность клетки, которая может быть модулирована различными медиаторами воспаления (Haslett С. et al., 1997). Кроме того, усиленная экспрессия на НГ новорожденных с РДС рецепторов позитивной активации (CD95) и рецепторов к ИЛ-2 (CD25) подтверждается данными о том, что нейтрофилы даже практически здоровых доношенных новорожденных детей обладают способностью к более быстрой активации, чем клетки взрослых людей (Strauss R., 1988). Результаты проведенных исследований, с учетом данных Sarafidis Kosmas е.а. (2001) о ранней системной активации НГ у новорожденных с тяжелым РДС, заставляют полагать, что нейтрофилы доношенных новорожденных с дыхательными расстройствами находятся в еще более активном состоянии, но степень активации снижается по мере уменьшения гестационного возраста ребенка.

Что же касается экспрессии CD 16-рецепторов на мембране НГ, то в данном случае прослеживается четкая связь между резким уменьшением клеток, его экспрессирующих, и возрастанием С095-позитивных НГ. Это в свою очередь коррелирует с ранее полученными данными о том, что мембрана нейтрофилов освобождается от рецептора CD 16 (FcyRIII) в процессе апоптоза, который в свою очередь опосредуется FAS-рецептором (CD95) на клетке (Homburg С. et al., 1995, Pullmann К. et al., 1998). Поскольку в процессе апоп-тоза уменьшается экспрессия CD 16-рецепторов, то определение клеток, его несущих, может служить критерием для установления числа неапоптозных (высокая экспрессия CD 16) и апоптозных (низкая экспрессия CD 16) нейтрофилов (Dransfield I. et al., 1994).

Наряду с этим, полученные нами данные о снижении количества CDllb(+)-HT при СДР новорожденных свидетельствуют, что апоптоз НГ также сопровождается изменением уровня экспрессии ключевых рецепторов, которые опосредуют адгезию нейтрофилов. Между тем известно, что снижение адгезивной способности апоптозных нейтрофилов ограничивает освобождение из последних гистотоксических веществ (Dransfield I. et al. 1995). Усугубляющиеся по мере уменьшения гестационного возраста ребенка дефекты рецепции адгезивных молекул могут быть связаны с усиливающимися дефектами мобилизации CDllb/CD18 из внутриклеточного пула, как одной из причин аномалии адгезии и хемотаксиса (D. Anderson и соавт., 1987).

Анализ данных по оценке рецепторной функции НГ новорожденных с РДС обуславливает интерес к изучению других их функций, поскольку известно, например, что процесс апоптоза сопровождается снижением функциональных способностей нейтрофилов (фагоцитоза, секреции гранул, хемотаксиса) (Whyte М. et al., 1993). Между тем фагоцитарные реакции занимают одно из центральных мест в регуляции структурного гомеостаза. Они нацелены на удаление факторов, несовместимых с гармонией внутренней среды, обеспечивая базальный уровень защиты от повреждения (Маянский А.Н., 1989, Ярилин А.А., Маянский А.Н., Пикуза О.И., 1993).

Исследования показателей фагоцитарной функции НГ у доношенных новорожденных с РДС позволили установить депрессию фагоцитарной активности и переваривающей способности клеток. Однако достоверное снижение активных фагоцитов у доношенных новорожденных в острый период заболевания отмечено лишь в процентном выражении показателя, тогда как абсолютное количество активно-фагоцитирующих клеток было напротив, увеличено в 1,5 раза, что обусловлено достоверным возрастанием в этой группе как общего количества лейкоцитов, так и доли НГ среди них.

Наряду с этим имело место снижение поглотительной способности фагоцитов и нарушение завершенности фагоцитарного акта, что в целом позволяет обнаружить значительные дефекты в данной функции клеток, не устраняемые традиционными методами лечения.

Исследования основных показателей фагоцитарной функции НГ при РДС у недоношенных новорожденных показало наличие их существенных дефектов, глубина которых зависела от гестационного возраста ребенка. Так обнаружено достоверное возрастание абсолютного количества активных фагоцитов у новорожденных с ГВ 35-37 недель, тогда как при сроке гестации 34-32 недели имела место лишь тенденция к таковому. Между тем у детей с самым низким сроком гестации (ГВ-31-29 недель) наблюдалось достоверное и значительное снижение величины ФАН (в 1,6 раза). Относительное содержание активных фагоцитов (%ФАН) было достоверно снижено во всех опытных группах недоношенных новорожденных, прямо пропорционально сроку гестации при рождении. Сходный характер изменений был выявлен и в отношении показателей поглотительной способности НГ: величина ФЧ и ФИ достоверно снижалась во всех опытных группах недоношенных детей, причем максимальное их снижение отмечалось в 4 группе (68% и 76% соответственно от контроля). Дефекты поглотительной способности и завершенности фагоцитоза наблюдались во всех опытных группах, с максимальным проявлением при ГВ 29-31 неделя, что демонстрирует сниженные резервы реагирования на инфекционный агент.

Анализ фагоцитарной активности и переваривающей способности НГ в фазе реконвалесценции у недоношенных новорожденных показал наличие существенных дефектов, выраженность которых зависела от срока гестации при рождении. В частности, после проведения традиционной терапии и длительной ИВЛ во всех опытных группах отмечалась выраженная депрессия абсолютного и относительного количества активных фагоцитов, коррелирующая со степенью снижения сроков гестации при рождении. Причем наиболее существенный количественный дефицит относительного и абсолютного количества активно фагоцитирующих клеток имел место в 4-ой группе (ГВ - 29-31 неделя) и составил 82% и 60%, соответственно, относительно контроля.

Таким образом, анализ полученных данных в целом позволил установить, что у новорожденных при РДС, осложнившимся присоединением инфекционного процесса на фоне длительной ИВЛ, наблюдаются достоверные изменения в фагоцитарной функции НГ, которые носят разнонаправленный характер в зависимости от сроков гестации при рождении и периода заболевания: от выраженной стимуляции фагоцитарной активности (у доношенных детей с РДС и у детей 4 группы в поствентиляционном периоде) до достоверных дефектов с нарушением процессов поглощения и переваривания объектов фагоцитоза в фазе реконвалесценции (в группах недоношенных новорожденных).

Известно, что фагоцитоз у недоношенных детей всегда снижен (Chirico G. et al., 1983), а данные о внутриклеточном убийстве бактерий варьируют в зависимости от клинического состояния новорожденных детей и условий тестирования, но в большинстве случаев отмечается дефект переваривания у доношенных и недоношенных детей (G. Chirico и соавт., 1983; М. Cairo, 1993). Особенностью фагоцитарной функции НГ новорожденных с РДС и длительной ИВЛ является не только выявляемая ее дефектность, но и сохранение таковой в период реконвалесценции. Между тем крайне важно отметить, что быстрая и сильная активация фагоцитарной функции с образованием активных форм кислорода (АФК) в неонатальном периоде может приводить к повреждению собственных тканей и развитию патологического процесса (Ковальчук Л.В., и соавт., 2000). При этом в такой патологической активации определенную усугубляющую роль может играть использование длительной ИВЛ и высоких концентраций кислорода. Известно, в частности, что развитие гнойно-некротического трахеобронхита и пневмонии является наиболее частым осложнением у детей с РДС на фоне пролонгированной ИВЛ (Wiswell T.E.,et al.,1989), как результат прямой "окислительной атаки" на клеточные структуры активных радикалов кислорода и запуска серий реакций, непрямым путем способствующих поражению легких с развитием легочной гипертензии и инфекционных осложнений (Bellomo, 1991; Рюмина И.И. и соавт., 1992).

Дефект фагоцитарной системы может выражаться не только в нарушениях количества активных фагоцитов, их поглотительной и переваривающей способности, но и в снижении кислород-зависимой цитотоксичности и общей микробицидной активности (Bektas S., et al., 1990). Кислороднезависи-мый механизм деструкции микробов обеспечивается веществами, содержащимися в гранулах нейтрофилов, в частности, катионными белками (КБ), хотя киллерный эффект этих веществ не всегда эффективен в условиях гипоксии и ацидоза, часто наблюдаемых в местах инфекции. Миелопероксидаза (МП), содержащаяся в первичных гранулах, и относящаяся к группе катион-ных белков (Пигаревский В.Е.,1978) обладает бактерицидной активностью почти против всех патогенных микроорганизмов. Среди методов исследования микробицидных функций нейтрофильных лейкоцитов широко используется цитохимическая реакция восстановления нитросинего тетрозолия (NBT-тест) (Нестерова И.В. и соавт., 1996), диагностическая значимость которой не вызывает сомнений. С помощью NBT-теста обнаруживаются энзиматические дефекты нейтрофилов, ведущие к развитию дисбаланса фагоцитоза. Кроме того, есть сведения, что NBT-тест адекватно отражает характер течения заболевания: в большинстве случаев более тяжелому течению заболевания соответствует более выраженные изменения его показателей (Нестерова И.В. и соавт., 1980,1983,1996; Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1983).

Анализ состояния микробицидных систем НГ у доношенных новорожденных при РДС на 2-3 сутки свидетельствует о достоверной депрессии показателей спонтанного и стимулированного NBT-теста, уровня содержания

КБ и более мощном ответе на антигенную нагрузку in vitro наряду с избыточной активацией миелопероксидазы (МП). В дальнейшем, в разгаре заболевания и при выписке детей сохранялась напряженность микробицидных систем НГ в виде депрессии СЦИ и %ФПК в стимулированном NBT-тесте, сочетающаяся со снижением коэффициента мобилизации (КМ) при антигенной нагрузке in vitro и депрессией содержания КБ. Полученные данные свидетельствуют о том, что развитие инфекционно-воспалительных осложнений у доношенных новорожденных с РДС, находящихся на длительной ИВЛ, происходит в условиях недостаточной активности микробицидных систем НГ.

Изучение показателей спонтанного и стимулированного NBT-теста у недоношенных детей с указанной патологией продемонстрировало отчетливую корреляцию между величинами микробицидности и степенью недоношенности детей. При этом отмечается низкая активация микробицидных систем нейтрофилов, пропорциональная гестационному возрасту ребенка как в острый период РДС, так и в фазе реконвалесценции, а так же выраженное истощение данной функции у глубоконедоношенных новорожденных. Сопоставление полученных результатов с данными клинического обследования детей показало, что угнетение функциональной активности нейтрофилов у доношенных и особенно у глубоконедоношенных новорожденных детей на 2-3 сутки жизни предшествовало клинической манифестации ранней постна-тальной бактериальной инфекции даже на фоне проводимой терапии.

Говоря о возможных механизмах угнетения выработки активных форм кислорода нейтрофилами новорожденных с РДС, следует учесть известные данные о связи между депрессией оксидазной биоцидности клеток с физиологическим увеличением уровня ТФР(31 в их крови, а так же антагонистов рецепторов к нему (Ковальчук Л.В. и соавт., 2000). Анализ данных литературы показал неоднозначность таковых в отношении микробицидных систем НГ новорожденных: наряду с данными о более активном, чем у взрослых кислород-зависимом метаболизме нейтрофилов новорожденных детей (Ambruso D. et al., 1984; Strauss R., 1988), имеются сведения (Marconi M. и соавт., 1983, Jaswon Mervyn S. et al., 2001), что активность гексозомонофосфатного шунта и NBT тест нейтрофилов новорожденных детей не отличаются от таковых у взрослых. М. Kugo и соавт. (1989) напротив, считают, что нейтро-филы доношенных детей меньше способны генерировать перекись водорода, чем клетки взрослых; и снижение продукции кислородных метаболитов они связывают со сниженной микробицидностью нейтрофилов новорожденных детей. Полученные нами данные также свидетельствуют в пользу последних научных мнений и к тому же констатируют усугубление дефектности кислород-зависимой биоцидности клеток при синдроме дыхательных расстройств, коррелирующее со снижением гестационного возраста.

Наблюдаемая нами достоверная депрессия катионных белков при РДС у новорожденных может быть обусловлена как их недостаточным синтезом в процессе гранулоцитопоэза, так и усиленной дегрануляцией в окружающую среду под влиянием ряда бактериальных агентов. Причем последнее является наиболее типичным проявлением антимикробной активности КБ (Gunz Т., 1987). В отличие от других катионных белков, функционирование которых не зависит от присутствия кислорода, миелопероксидаза, как маркерный энзим азурофильных гранул НГ, способна реализовывать свое биоцидное действие только в аэробной среде (Klebanoff S., 1975). Входящая в состав МПО-системы, миелопероксидаза обладает широким биоцидным действием в отношении многих антигенов бактериальной и вирусной природы, что определяет ее ведущую роль среди других кислород-зависимых биоцидных систем НГ. Выявляемая при РДС и длительной ИВЛ избыточная активация МП, по-видимому, имеет некий компенсаторный характер и, в свою очередь, может быть обусловлена выраженной оксигенацией в группах недоношенных детей с длительной ИВЛ.

Выявленные особенности функционирования системы НГ в острый период РДС доношенных новорожденных и недоношенных с различным ГВ создают благоприятные условия для развития гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств. Бактериальные осложнения играют существенную роль в структуре заболеваемости и смертности у новорожденных с респираторной патологии, требующей проведения ИВЛ и других методов интенсивной терапии (Эстрин В.В., и соавт. 2000, Кешишян Е.И., 1996). При этом в структуре заболеваемости и смертности новорожденных детей остается высоким процент летальных исходов вследствие ГВЗ различной этиологии и локализации (Horbar J., Badger G. et al., 2002; Stoll B. et al., 1999, 2002). Кроме того, лечение тяжелых бактериальных неонатальных инфекций требует проведения антибактериальной терапии, интенсивной терапии, больших экономических затрат (Кафарская Л.И., 2002, Escobar G. et al., 2000). Становится очевидным, что без повышения иммунологической реактивности трудно (или невозможно) добиться хорошего клинического эффекта при различных инфекционно-воспалительных процессах и, в том числе, при осложнениях на фоне РДС. При этом актуально не только решение вопроса о целесообразности назначения и оценке эффективности иммунокоррегирующей терапии, но и об оптимальном способе уменьшения заболеваемости и смертности, сокращения сроков госпитализации новорожденных детей и уменьшения объема и стоимости лечебных мероприятий, каковым является иммунопрофилактика. В этом отношении отечественный естественный регулятор иммунной системы - препарат Ликопид представляет наибольший интерес, так как он, обладая большей иммуностимулирующей активностью по сравнению с мурамилдипептидом (МДП) и рядом других его аналогов (Andronova Т., et al., 1991; Иванов В.Т., 1996), в то же время, в отличие от них практически не обладает никакими побочными эффектами.

Широкий спектр биологической активности пептидогликанов клеточной стенки бактерий и их синтетических аналогов (Lederer,1998; Несмеянов В.А., 1997) обосновывает исследование эффектов их действующего начала - глю-козаминилмурамилдипептида - ГМДП в отношении неповрежденных ин-тактных НГ, а также при их различных дефектах. В связи с этим, для обоснования целесообразности использования Ликопида при дисфункциях в системе НГ, отмечаемых при РДС у новорожденных, нами были проведены предварительные экспериментальные исследования in vitro по выявлению имму-нотропных эффектов ГМДП в дозе 1 мкг\мл в течении 30 минут при 4°С на функциональную активность НГ практически здоровых новорожденных и недоношенных детей с РДС (2-3 сутки жизни). При этом оценивались как прямые эффекты ГМДП (при инкубации изолированной суспензии НГ с ГМДП), так и возможные опосредованные (инкубация цельной крови детей с ГМДП).

Исследованиями показано, что ГМДП в условиях in vitro способен оказывать прямое иммуномодулирующее действие на основные функции НГ новорожденных с синдромом дыхательных расстройств, восстанавливая показатели их рецепторной и микробицидной функции до уровня таковых у практически здоровых новорожденных и отменяя явления гиперактивации клеток в виде усиленной экспрессии CD25- и СВ95-антигенов. При этом установленная способность мурамилдипептидов приводить к достоверному снижению количества НГ, экспрессирующих рецептор запрограммированной гибели (CD95), указывает на их способность контролировать интенсивность воспалительной реакции (Koenig В., Allgaier В., Ski М.,1996).

Наблюдаемое нами снижение количества CD95(+)-HT, а также отсутствие изменений количества CDllb(+)-HT при инкубации цельной крови и чистой суспензии гранулоцитов с ГМДП полностью коррелирует с известными данными о характере влияния ГМДП in vitro на рецепторный аппарат НГ детей с гнойно-септическими заболеваниями различного генеза (Колесникова Н.В.,1999), что может указывать на наличие общих механизмов повреждений рецепторного аппарата НГ при данных заболеваниях и сходных эффектов мурамилдипептидов в их отношении. Позитивные эффекты ГМДП в отношении микробицидной функции НГ при РДС новорожденных находят свое подтверждение в работах Silverman е.а. (1985), Polanski е.а. (1995), свидетельствующих о том, что ГМДП значительно усиливает продукцию супероксиданиона фагоцитирующими клетками как у здоровых лиц, так и при гнойно-септической патологии (Борисова и соавт., 1997, Теплова и соавт., 1997).

Известные факты об активации мурамилдипептидами как моноцитар-но-макрофагального (Lederer,1988) так и нейтрофильного (Колесникова Н.В., 1999; Володин В.В., Дегтярева М.В.,2000) звеньев иммунитета, обусловленной усилением продукции супероксид-аниона и их фагоцитарной активности, позитивной модуляции рецепторной функции НГ, также коррелируют с полученными нами эффектами и в отношении системы НГ - профессиональных фагоцитов крови как условно здоровых новорожденных, так и при РДС. В частности, показано, что ГМДП в системе in vitro восстанавливает до уровня здорового контроля поглотительную и переваривающую способность НГ при их депрессии у новорожденных с РДС, тогда как у практически здоровых новорожденных имеет место стимулирующее влияние пептида, переводящее данные показатели на более высокий, чем в норме уровень. Это позволяет, в свою очередь, предположить наличие иммунопрофилактического действия ГМДП, что крайне актуально при повышенном риске инфекционно-воспалительных осложнений, наблюдаемом при РДС у новорожденных, подвергнутых длительной ИВЛ

Проведенные исследования in vitro в целом обосновывают целесообразность включение препарата Ликопид, созданного на основе ГМДП, в комплексную программу традиционной терапии (респираторной и антибактериальной) РДС новорожденных для профилактики возникновения и лечения инфекционно-воспалительных осложнений, сопровождающихся выраженными дисфункциями в системе НГ. С этой целью доношенным и недоношенным новорожденным с РДС и продленной ИВЛ препарат назначали по 0,5 мг 2 раза в день за 20 минут до еды перорально или сублингвально в течение 10 дней начиная со вторых суток жизни.

При исследовании влияния Ликопида на рецепторный аппарат НГ новорожденных с РДС установлено, что включение его в традиционную терапию у новорожденных с РДС привело к нормализации большинства изучаемых показателей у доношенных детей и при различной степени недоношенности как в относительном, так и в абсолютном их выражении. Существенно, что были обнаружены достоверные иммуномодулирующие эффекты даже в 4 опытной группе (глубоконедоношенные дети), заключающиеся в восстановлении относительного содержания CDllb(+)-, CD25(+)-HT и CD95(+)-HT и с выраженной тенденцией к таковому относительно цитотоксических НГ (CD16-no3HTHBHbie клетки). Кроме того, наблюдалась нормализация абсолютного содержания проапоптических CD95(+)-HT и CD25(+)-HT у детей 4 группы, тогда как абсолютное количество НГ, экспрессирующих функционально значимые рецепторы, имело лишь тенденцию к нормализации, однако, более значимую, чем при изолированной традиционной терапии.

Включение в ТТ Ликопида позволило выявить его отчетливые иммуномодулирующие эффекты в отношении фагоцитарной и микробицидной функций НГ во всех опытных группах и даже у глубоконедоношенных новорожденных. При этом, в отличие от ТТ, проведенная у больных иммуно-модуляция Ликопидом способствовала появлению тенденции к восстановлению показателей спонтанного NBT-теста и приобретению адекватного реагирования кислород-зависимой микробицидности клеток при дополнительной антигенной нагрузке in vitro. Кроме того, полностью восстанавливалось содержание неферментных КБ и нормализовалась активность миелоперокси-дазы. Важно подчеркнуть при этом, что при РДС у доношенных новорожденных и со сроком гестации 37-35 недели Ликопид вызывал полное восстановление всех исследуемых показателей микробицидной функции. Сходный характер изменений был обнаружен и при оценке влияния Ликопида на фагоцитарную функцию: эффективно устранялась депрессия ее показателей во всех группах новорожденных. При этом в группе доношенных новорожденных имело место полное восстановление абсолютного содержания НГ, активных фагоцитов (ФАН абс и ФАН %), величин показателей поглотительной способности (фагоцитарного числа и индекса) и процессов завершенности фагоцитарного акта (%П, ИП, ИППА), а в группах недоношенных новорожденных (37-28 недель гестации) наблюдалась отчетливая тенденция к нормализации изучаемых показателей фагоцитарной функции НГ. Полученные данные свидетельствуют о высокой степени активности кислородзави-симого метаболизма НГ и фагоцитарной функции после иммуноактивного лечения Ликопидом. По характеру воздействия на иммунную систему Лико-пид является истинным модулятором: он повышает пониженные и снижает повышенные показатели функциональной активности фагоцитов, не влияя на неизмененные параметры. Снижение повышенных показателей оксидазной биоцидности (ответа на антигенную нагрузку) и фагоцитарной активности (ФАН абс, ИППА) у доношенных новорожденных и активности МП во всех группах можно рассматривать как положительный эффект Ликопида. Это связано с тем, что активные формы кислорода, образующиеся в фагоцитах, могут играть не только защитную роль как микробицидные факторы, но и отрицательную роль — как цитоксические агенты, оказывающие деструктивное воздействие на эпителиальные клетки бронхов (Sibille Y., Reynolds H.Y. 1990).

Наряду с эффектами иммуномодуляции функциональной активности НГ при РДС новорожденных, перенесших длительную ИВЛ, его применение позволило получить выраженный клинический эффект. В частности, наблюдалось снижение частоты развития неонатальной пневмонии на фоне продленной ИВЛ в среднем на 30%, в том числе, у глубоконедоношенных новорожденных. Кроме того, у больных, получавших Ликопид, не отмечали ни одного случая летального исхода, в то время как в группах, находящихся на традиционной терапии летальность составила в среднем 8,3% и не было зарегистрировано случаев бронхолегочной дисплазии, тогда как в группах сравнения она была диагностирована у 4 недоношенных новорожденных (5,5%).

Включение Ликопида в традиционную терапию новорожденных с РДС привело к статистически значимому сокращению длительности ИВЛ во всех группах в среднем на 33,1%, продолжительности пневмонии на 15% у новорожденных с ГВ 35-40 недель и на 18% - у недоношенных с ГВ 29-34 недели; соответствующему уменьшению длительности инфузионной, антибактериальной терапии, а также к улучшению общего состояния и прибавке массы тела, отмечаемому в среднем на 3-4 дня раньше, чем при использовании только традиционной терапии.

Важно подчеркнуть, что применение Ликопида в комплексной терапии инфекционных осложнений приводило к достоверному уменьшению длительности пребывания в стационаре (в среднем на 3-5 дней).

Ни в одном случае при применении иммуномодулятора Ликопида не отмечалось побочных реакций. Анализ частоты развития ГВЗ у новорожденных детей с РДС показал эффективность профилактического применения Ликопида со 2-3 суток жизни.

Анализируя в целом результаты оценки клинико-иммунологической эффективности Ликопида, включенного в традиционную терапию новорожденных с РДС, находящихся на длительной ИВЛ, следует заключить, что он значительно ограничивает влияние факторов риска и играет профилактическую роль по отношению к развитию инфекционных осложнений на фоне продленной ИВЛ у новорожденных при РДС, а так же повышает качество лечения и уменьшает риск хронизации процесса.