Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Дефекты микробицидной функции нейтрофилов новорожденных с диабетической фетопатией и их коррекция ликопидом

Одной из актуальных проблем современного акушерства и неонатологии является сахарный диабет (СД) у беременных, который составляет 3%-6 % от общего количества родов. Гестационный сахарный диабет имеет особенности, связанные с гормональными и метаболическими перестройками, возникающими в организме женщины с началом функционирования системы мать-плацента-плод. Течение заболевания отличается лабильностью, наклонностью к кетоацидозу, ги-погликемическим состояниям, прогрессированию сосудистых нарушений и истощением адаптационно-компенсаторных механизмов организма беременных [А.С.Аметов, 1995; Н.Н.Евсюкова, 1996; М.И.Балаболкин, 1998; И.И Дедов, 1998; МБ.Федорова и соавт., 2001; М.М. Шехтман, 1998].

Формирование эмбриона и плода у женщин с тяжелыми формами СД в 98,8% случаев осложняется диабетической фетопатией (ДФ), при этом перинатальная энцефалопатия наблюдается почти у 100% новорожденных, а тяжелая психоневрологическая патология у 15-20, 5 сохраняется и в более старшем возрасте [В.И.Краснопольский и соавт., 2001].

Частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при сахарном диабете приближается к 100 %, они приводят к высокой перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей 30- 40 % [И.М.Грязнова и соавт., 1985; Н.Н.Евсюкова и соавт., 1996; О.ЕЛанцева, 1997; М.В.Федорова и соавт., 2001; L.C.Harrison et.al 1996; P.De Lonlay-Debeney et al 1998; P.O.Colman etal., 1998].

Большую озабоченность вызывает психомоторное развитие новорожденных, так как в течение продолжительного времени сохраняется резко выраженный синдром дезадаптации [Г.П.Полякова и соавт., 1987; И.И.Евсюкова и соавт., 1996; А.Б.Полетаев и соавт., 1998; Т.В.Павлова и соавт., 1998; S.A.Zuniga-Gonzales, 1998].

Дети с диабетической фетопатией (ДФ) имеют в анамнезе хроническую внутриутробную гипоксию и рождаются, как правило, в асфиксии средней тяжести или тяжелой. Кроме того, они имеют паратрофию или (реже) гипотрофию. После рождения, как правило, преждевременно - путем кесарева сечения,-у этих детей наблюдается клиника разнообразных дыхательных расстройств: приступы апноэ, тахипноэ, синдрома дыхательных расстройств (СДР) I и П типов. Болезнь гиалиновых мембран развивается у них в 5-6 раз чаще, причем на фоне диабетической кардиопатии. Легочная патология нередко осложняется инфекционным процессом на фоне вторичной иммуносупрессии. Выражены и метаболические расстройства в виде гипогликемии, гипокальциемии, гипомаг-ниемии и нарушения функции ЦНС [Н.П.Шабалов,1997]. Если учесть наличие у детей с ДФ тяжелой асфиксии, внутричерепных кровоизлияний, острой над-почечниковой недостаточности на фоне патологии ЦНС, то неудивительно, что перинатальная смертность детей с ДФ примерно в 2-5 раз выше средней региональной и иногда доходит до 6-10 % [Н.П. Шабалов, 1997].

По данным литературы у 50% детей от матерей с сахарным диабетом регистрируются функциональные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 1/3 - нарушение углеводного обмена, и у 12-13% детей выявляются первичные и вторичные иммунодефицитные состояния.

Исследованиями сотрудников кафедры педиатрии ФПК и ППС с курсом неонатологии Кубанского государственного медицинского университета показано, что поражение ЦНС на фоне хронической и острой перинатальной гипоксии приводит к значительному нарушению врожденного и адаптивного иммунитета новорожденных детей в виде извращенного ответа на вирусную и, особенно, бактериальную инфекцшо [JI.A. Никулин, JI.A. Левченко, 1997].

Высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности у беременных с сахарным диабетом диктует необходимость более углубленного изучения данной проблемы [О.И.Линева и соавт., 1998; Э.ЬСАйламазян., 1990 ]. В этом отношении определенный интерес представляет оценка микробицидной функции системы нейтрофильных гранулоцитов (НГ) - символа нарушений и резервных возможностей иммунного гомеостаза [А.Н.Маянский, Д.Н.Маянский, 1989], во многом обуславливающей генез, течение и исход многих патологических состояний [И.В.Нестерова, 1992; Л.Н.Кокова,

1995; Н.В.Колесникова, 1999; Gongerot-Pocidalo М.А., Elbena J. Et al., 2002]. Отсутствие в научной литературе сведений о состоянии микробицидности НГ у новорожденных с ДФ, а также рост заболеваемости сахарным диабетом и высокий индекс инфекционных заболеваний у новорожденных с ДФ, обуславливают актуальность исследований в этом направлении. Выявление особенностей интралейкоцитарной микробицидной системы НГ у новорожденных от матерей с сахарным диабетом позволит установить диагностические и прогностические критерии их нарушений в иммунной системе в целом и поможет обосновать необходимость рациональной иммунотерапии.

Среди иммунотропных препаратов для врачей-педиатров существенный интерес представляет отечественный иммуномодулятор Ликопид, разрешенный к медицинскому применению у детей и взрослых. По своей структуре Ликопид является синтетическим аналогом основного фрагмента пепти-догликана клеточной стенки всех известных бактерий (мурамилдипептида), сочетающим отсутствие токсичности с высокой иммуномодулирующей активностью [Т.М.Андронова, 1999, 2000; Б.В.Пинегин, 1999]. В педиатрической практике иммуномодулятор Ликопид показал высокую клиническую эффективность при лечении затяжных инфекционных заболеваний бактериальной и смешанной этиологии, а также при гипореактивном течении пневмоний, менингитов, энтероколитов, сепсиса у новорожденных детей различного гестационного возраста [М.В.Дегтярева, Н.Н.Володин, 2000; М.Г.Кулагина, 2004]. Препарат эффективен при использовании его в составе комплексной терапии у детей с рецидивирующими гнойными инфекциями кожи, у детей, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, бронхиальной астмой, ассоциированной с инфекцией, при вирусных гепатитах А, В и С, при среднетяжелых и тяжелых формах первичной и рецидивирующей герпетической инфекции [А.В.Карабинская и соавт, 2000; А.В.Кирюхин и соавт., 2001; Чувиров Д.Г., 2000].

Цель исследования: На основе клинико-иммунологического анализа новорожденных от матерей с ИЗСД и гестационным СД, оценить микроби-цидную функцию системы нейтрофильных гранулоцитов и возможности им-мунокоррекции ее дефектов с помощью препарата Ликопид.

Задачи исследования:

1. Изучить активность кислородзависимой микробицидной системы НГ у новорожденных от матерей с сахарным диабетом различных типов по показателям спонтанного и стимулированного NBT-теста и по активности миелопероксидазы.

2. Исследовать активность кислороднезависимых компонентов биоцид-ности НГ у новорожденных от матерей, страдающих сахарным диабетом по активности кислой и щелочной фосфатазы, хлорацетат-ASD-эстеразы и уровню содержания неферментных катионных белков.

3. Оценить фагоцитарную функцию нейтрофильных гранулоцитов новорожденных с диабетической фетопатией по количеству активно-фагоцитирующих клеток, их поглотительной и переваривающей способности.

4. Установить связь между характером изменений функциональной активности НГ у новорожденных с диабетической фетопатией и типом сахарного диабета их матерей.

5. В исследованиях in vitro определить возможности прямой коррекции нарушений микробицидной функции НГ с помощью глюкозаминилму-рамилдипептида (ГМДП) - активного действующего начала иммуно-модулятора Ликопид.

6. Дать кпинико-иммунологическую оценку эффективности комплескной традиционной терапии в сочетаннии с иммунотропной терапией Лико-пидом при инфекционно-воспалительных осложнениях новорожденных с диабетической фетопатией различного генеза.

Новизна исследования:

В данной работе впервые:

1. Проведено исследование микробицидной и фагоцитарной функции системы нейтрофильных гранулоцитов (НГ) у новорожденных детей, рожденных от матерей с ИЗСД и гестационным СД.

2. Проведен анализ характера изменений биоцидности ИГ у новорожденных с диабетической фетопатией в зависимости от типа СД их матерей.

3. Получены новые сведения о прямом позитивном влиянии на интакт-ные и поврежденные ИГ новорожденных с диабетической фетопатией с помощью ГМДП в системе in vitro.

4. Научно обоснована эффективность раннего (со 2-3-х суток жизни) применения Ликопида у новорожденных детей с диабетической фетопатией, для профилактики и комплексного лечения инфекци-онно-воспалительных осложнений у данной категории детей.

Научно-практическая значимость работы:

1. Получены новые научные данные об особенностях микробицидной функции НГ у новорожденных с диабетической фетопатией в зависимости от типа СД у их матерей.

2. Определена роль дефектов микробицидной функции системы НГ в развитии инфекционно-воспалительных осложнений у новорожденных от матерей с сахарным диабетом.

3. Выявленные особенности функциональных изменений в системе НГ свидетельствуют о возможности и необходимости включения препарата Ликопид в комплексную терапию этого контингента детей.

4. Применение Ликопида с профилактической целью новорожденным детям с диабетической фетопатией позволяет снизить частоту развития инфекционно-воспалительных осложнений, сократить длительность антибактериальной терапии и пребывания в стационаре, а так же способствует более ранней нормализации основных функций НГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существенным фактором риска развития гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных с диабетической фетопатией являются дефекты микробицидной функции системы НГ.

2. Традиционная терапия новорожденных с диабетической фетопатией не позволяет устранить обнаруживаемые дефекты функциональной активности НГ, вызывая лишь тенденцию к нормализации ее показателей, что обуславливает необходимость проведения адекватной иммунотерапии.

3. Экспериментально (в условиях in vitro) обоснована целесообразность использования отечественного иммуномодулятора Ликопида в качестве иммуномодулятора функций НГ при диабетической фетопатии новорожденных для профилактики возникновения гнойно-воспалительных осложнений и комплексного лечения неонатальных пневмоний.

4. Включение Ликопида в традиционную терапию новорожденных детей с диабетической фетопатией со 2-3 суток жизни оказывает выраженное иммуномодулирующее действие в виде нормализации показателей фагоцитарной и микробицидной активности НГ, сочетающееся с высокой клинической эффективностью.

ВЫВОДЫ

1.У новорожденных с диабетической фетопатией обнаружены значительные нарушения микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов периферической крови, выраженность которых во многом определена видом диабетической фетопатии и отягощенностью ее респираторным дистресс-синдромом.

2. При диабетической фетопатии новорожденных на почве ИЗСД их матерей выявлено достоверное уменьшение числа активных фагоцитов, усиление их поглотительной способности, дефекты завершенности фагоцитарного акта, кислородзависимого метаболизма клеток как в спонтанном, так и в стимулированном NBT-тесте, а также депрессия активности ряда внутриклеточных ферментов (КФ, ЩФ, МП, ХАЭ) и содержания неферментных катионных белков. При этом в большинстве случаев выявлялась прямая зависимость между выраженностью дефекта и отягощенностью диабетической фетопатии синдромом дыхательных расстройств.

3. Детей от матерей с ГСД отличает достоверное увеличение активно-фагоцитирующих клеток их крови относительно контроля, а также отсутствие дефектов поглотительной и переваривающей функции фагоцитов. Между тем оценка показателей NBT-теста свидетельствует о большей выраженности нарушений, чем у детей от матерей с ИЗСД, а депрессия активности МП, ХАЭ, ЩФ, КФ и снижение содержания КБ не уступает по глубине дефектов таковым в группе сравнения.

4. Максимальная депрессия активности щелочной фосфатазы отмечена у новорожденных от матерей с ИЗСД, диабетическая фетопатия которых осложнена неврологическими и дыхательными расстройствами, что позволяет считать данный показатель маркером степени тяжести ДФ новорожденных при ИЗСД их матерей.

5. В экспериментах in vitro обоснована целесообразность включения в комплексную традиционную терапию новорожденных с ДФ препарата Ликопид, в связи с получением данных о прямом иммуномодулирующем влиянии ГМДП ( активного действующего начала препарата) в отношении дефектов микробицидной системы НГ, выявляемых у новорожденных с данной патологией.

6. Профилактическое применение Ликопида у новорожденных с диабетической фетопатией со 2-3 суток жизни позволяет устранить выявленные дефекты функционирования НГ во всех клинических группах и существенно снизить частоту развития неонатальной пневмонии.

7. Клиническая эффективность использования Ликопида в качестве иммуно-модулятора при ДФ новорожденных состоит в сокращении длительности ИВЛ в 1,7 раза, продолжительности пневмонии - в 1,6 раза, а также в раннем улучшении общего состояния новорожденных и достоверном уменьшении длительности их пребывания в стационаре (в 1,3 раза).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диабетическая фетопатия (ДФ) является одной из основных причин перинатальных потерь у женщин с сахарным диабетом (СД). Она нередко обуславливает преждевременные роды, асфиксию при рождении, метаболические и другие нарушения адаптации новорожденных к внеутробной жизни, которые являются наиболее частыми причинами неонатальных болезней и смертности. При этом основными триггерными веществами в запуске механизма развития ДФ являются гипергликемия и кетонемия беременных. Респираторный дистресс-синдром (РДС), или болезнь гиалиновых мембран как основное его проявление, связан с незрелостью легких и является основной причиной постнатальной смертности новорожденных от матерей с СД. Риск развития РДС у таких детей в 5,6 раза выше, чем в общей популяции, а его развитие прямо коррелирует со степенью компенсации СД у матерей. При этом у 12-13% детей с ДФ выявляется хроническая внутриутробная гипоксия, пара- или гипотрофия, отмечаются частые осложнения разнообразных дыхательных расстройств инфекционным процессом, что сопряжено с наличием первичных и вторичных иммунодефицитных состояний [А.В.Кузнецова, Н.Л.Рыбкина, 1996; D.Nadey, J.Gewolb 1996]. Поскольку взаимодействие нейроэндокринной и иммунной систем начинается еще во внутриутробном периоде жизни организма, когда все регулирующие системы влияют друг на друга, нарушения гормонального фона у матери в результате СД может отразиться на функции не только эндокринной, но и иммунной системы будущего ребенка.

Отсутствие в современной литературе сведений о состоянии микробицидной функции нейтрофильных гранулоцитов (НГ) новорожденных с ДФ определило актуальность данного исследования и в связи с тем, что ее дефектность приводит к персистенции бактериальной и вирусной инфекции, нарушению элиминации антигеном иммунных комплексов, и, в итоге - к отягощению основного процесса [И.В. Нестерова, 1980].

Проведенное нами исследование показателей фагоцитарной и микробицидной функции новорожденных от матерей с ИЗСД позволило выявить их существенные и достоверные дефекты, зависимые от наличия в анамнезе синдрома дыхательных расстройств. В частности у новорожденных 1а подгруппы (с РДС) имеет место более выраженное снижение числа активных фагоцитов, тогда как у детей с ДФ без РДС в большей степени увеличен объем поглощаемого бактериального материала и, обусловленные последним , более выраженные нарушения завершенности фагоцитарного акта, подтверждаемые снижением %П в 1,2 раза и ИП - в 1,5 раза относительно здоровых новорожденных.

Сходный характер изменений выявлен и при оценке оксидазной микробицидной системы НГ по показателям спонтанного и стимулированного NBT-теста. Так максимальное снижение числа формазан-позитивных клеток (в 7,5 раза) и СЦИ (в 9,2 раза) в спонтанном тесте отмечено у новорожденных 1а подгруппы, наряду с чем, у этих детей имела место выраженная извращенность ответа на антигенную нагрузку in vitro с более чем трехкратным снижением величины КМ. Однако отличительной особенностью показателей новорожденных 1б-подгруппы (без РДС) в стимулированном NBT-тесте явилась адекватность реагирования оксидазной биоцидности на нагрузку антигеном in vitro, а КМ при этом был даже достоверно выше, чем в контрольной группе новорожденных. Это указывает на то, что клиника синдрома дыхательных расстройств у детей 1а подгруппы является значительным повреждающим фактором мобилизации резервных возможностей кислород-зависимого метаболизма НГ при дополнительной антигенной стимуляции клеток.

Общий депрессивный характер изменений выявлен нами также у новорожденных от матерей с ИЗСД при оценке активности МП, ХАЭ, ЩФ, КФ и содержания неферментных КБ. При этом в ряде случаев выявлялась зависимость между выраженностью дефекта и отягощенности ДФ синдромом дыхательных расстройств. В частности, если уровень содержания КБ и активность ХАЭ были снижены в 1а- и 1б-подгруппе в равной мере ( в среднем в 1,8 раза относительно контроля), то активность МП, ЩФ и КФ была подвержена более глубокой депрессии у новорожденных с ДФ, отягощенной РДС. При этом важно подчеркнуть, что активность ЩФ была в 30 раз меньшей, чем у новорожденных группы сравнения.

При гестационном сахарном диабете, возникшем, как непереносимость глюкозы, впервые диагностированная во время беременности, также выявлены прогностически неблагоприятные изменения микробицидной системы нейтрофилов новорожденных с клинико-лабораторными признаками диабетической фетопатии. При этом наряду с общим характером изменений с таковым у детей от матерей с ИЗСД (1 группа), у новорожденных 2 клинической группы были выявлены отличительные особенности биоцидности НГ. В частности, при исследовании фагоцитарной функции НГ периферической крови было установлено достоверное увеличение активно-фагоцитирующих клеток относительно контроля (в 1,2 раза), а также отсутствие дефектов завершенности фагоцитарного акта, несмотря на положительную тенденцию к увеличению показателей поглощения бактериального антигена (ФЧ, ФИ). Таким образом, результаты оценки фагоцитарной функции НГ свидетельствуют об отсутствии грубых ее нарушений, что в целом является прогностически благоприятным фактом, отличающим ДФ данного генеза от ДФ на почве ИЗСД беременных женщин.

Между тем изучение микробицидной функции НГ новорожденных 2 группы позволяет установить множественную дефектность ее показателей и прежде всего, кислород-зависимого метаболизма клеток, оцениваемого по показателям спонтанного и стимулированного NBT-теста. В частности, нами выявлено достоверное уменьшение процента клеток, содержащих формазан, в 3,2 раза, а величины СЦИ - в 1,3 раза, что соответствует характеру изменений данных показателей в 1б-подгруппе новорожденных. Однако при дополнительной антигенной нагрузке in vitro обнаружены более значительные дефекты оксидазной биоцидности, подтверждаемые снижением величины КМ в 4,5 раза относительно контроля, что превышает интенсивность снижения данного показателя при ДФ новорожденных 1а-подгруппы.

Наряду с этим выявлено достоверное снижение активности МП и КФ (в 1,5 раза), ХАЭ и ЩФ ( почти в 3 раза), а также снижение содержания неферментных КБ ( в 2,3 раза) относительно таковых показателей у практически здоровых новорожденных. Следует подчеркнуть при этом, что выраженность депрессии активности ХАЭ и снижения содержания КБ у детей от матерей с ГСД была наибольшей в сравнении с детьми 1 клинической группы.

При анализе полученных результатов оценки микробицидной функции НГ новорожденных с ДФ особый интерес представляет ЩФ, для которой показано выраженное снижение активности, причем, максимальное - в la-подгруппе. Это позволяет предполагать наличие связи между депрессией активности ЩФ у новорожденных с ДФ и «срывом» механизмов биологической защиты или адаптационных возможностей клеток, наиболее выраженном при развитии респираторного дистресс-синдрома у новорожденных от матерей с ИЗСД. Такое предположение базируется на известных данных о повышении активности ЩФ, как усилении адаптивной защитно-компенсаторной реакции стимулированных нейтрофилов, при ряде инфекци-онно-воспалительных заболеваний [Е.А.Венглинская и соавт., 1985]. Из литературы известна прямая связь между высокой активностью ЩФ и значительным усилением поглотительной способности фагоцитов, а также связь между низкой активностью ЩФ и высокой переваривающей функцией клеток [Е.А.Венглинская, М.Г.Шубич, 1974].

Однако ДФ новорожденных отличает отсутствие указанной связи, поскольку нами установлено, что низкая активность ЩФ нейтрофилов периферической крови сочетается с дефектами завершенности фагоцитарного акта на фоне резкого усиления поглотительной способности клеток. Это, в свою очередь, обуславливает вероятность этиологических особенностей фермен-топатии данного вида у нейтрофилов новорожденных с ДФ, механизмы возникновения которой требуют специального изучения. Во всяком случае, не следует забывать о случаях иммунологической перестройки обмена веществ лейкоцитов после поглощения и накопления в них бактериальных антигенов, одним из проявлений которой является кратковременное возрастание и последующее значительное снижение активности ЩФ [В.И.Андрейченко, 1974]. Причем данный феномен связывают и с нарушением проницаемости лизосомных мембран, регистрируемой как цитохимически [В.И.Андрейченко,1974], так и электронномикроскопически [T.Mayhew, M.William, 1974]. На наш взгляд угнетение активности ЩФ у новорожденных с ДФ в целом свидетельствует о снижении противоинфекционной резистентности организма, наиболее выраженном при осложненности ДФ синдромом дыхательных расстройств, что имеет существенное патогенетическое и диагностическое значение.

Анализируя возможные причины выявленной депрессии активности КФ, следует учесть известные данные об общем снижении числа лизосом в фагоцитах при ряде патологий, в частности, при масляной пневмонии [F.Basset, P.Soier,1974], иметь в виду упомянутый выше феномен нарушения проницаемости лизосомальных мембран [T.Mayhew, M.William,1974], а также активную дегрануляцию лизосомных ферментов в окружающую среду, отмечаемую при различных токсических [W.Scharmann,1976] и антигенных

J.Perotto et.al.,1976] воздействиях. Действительно, так как максимально выраженное подавление активности КФ имеет место у новорожденных с ДФ, отягощенной синдромом дыхательных расстройств, не лишено основания предположение о наличии при ДФ экзоцитоза лизосомальных гранул нейтрофилов. Так E.Wittels и соавторы (1974) при электронно-микроскопическом исследовании наблюдали на выстилке альвеол легких ли-зосомоподобных гранул, происходящих из разрушенных под действием бактериального эндотоксина нейтрофилов.

Выявленные особенности функционирования системы НГ у новорожденных с ДФ создают благоприятные условия для генеза и прогрессирования инфекционно-воспалительных заболеваний, особенно у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств [М.Г.Кулагина, 2004]. Это обуславливает необходимость коррекции иммунологической реактивности детей с ДФ для достижения оптимального клинического эффекта. В этом отношении хорошо зарекомендовал себя отечественный модулятор иммунной системы -препарат микробного происхождения Ликопид, обладающий высокой иммуностимулирующей активностью и отсутствием побочных эффектов [T.Andronova, et al., 1991; В.Т.Иванов, 1997, М.В.Дегтярева, 2000; М.Г.Кулагина, 2004].

Широкий спектр биологической активности пептидогликанов клеточной стенки бактерий и их синтетических аналогов [Lederer,1998; В.А.Несмеянов, 1998] обосновывает исследование эффектов их действующего начала - глю-козаминилмурамилдипептида - ГМДП в отношении неповрежденных ин-тактных НГ, а также при их различных дефектах. В связи с этим, для обоснования целесообразности использования Ликопида при дисфункциях в системе НГ, отмечаемых при ДФ у новорожденных, нами были проведены предварительные экспериментальные исследования in vitro по выявлению иммуно-тропных эффектов ГМДП в дозе 1 мкг\мл цельной крови и суспензии НГ (1 млн\мл) в течении 30 минут при 4пС на функциональную активность НГ практически здоровых новорожденных и новорожденных с диабетической фетопатией (2-3 сутки жизни). При этом оценивались как прямые эффекты ГМДП (при инкубации изолированной суспензии НГ с ГМДП), так и возможные опосредованные (инкубация цельной крови детей с ГМДП).

Исследование количества активных фагоцитов, их поглотительной и переваривающей способности после инкубации НГ новорожденных исследуемых групп с ГМДП продемонстрировало наличие как прямых (инкубация с изолированной суспензией НГ), так и опосредованных (инкубация с НГ цельной крови) его эффектов in vitro. В частности, после инкубации цельной крови здоровых новорожденных с ГМДП установлено достоверное увеличение показателей поглощения бактериального антигена (БАГ), а %ФАН и их переваривающая способность имели лишь тенденцию к увеличению. У новорожденных 1б-подгруппы, отличающихся отсутствием синдрома дыхательных расстройств, наблюдалось более существенное возрастание показателей поглощения и переваривания БАГ, тогда как количество активных фагоцитов в большей степени (в 2 раза) возрастает у детей с ДФ, отягощенной РДС. При этом следует учесть, что у новорожденных la-подгруппы %ФАН был изначально более низким, чем во второй клинической подгруппе. У детей от матерей с ГСД показатели фагоцитарной активности и переваривающей способности, находящиеся на уровне условно здоровых новорожденных, после инкубации их цельной крови с ГМДП были также достоверно увеличены: %ФАН возрос в 1,2 раза, ФЧ - в 1,3 раза, ФИ - в 1,6 раза и ИП - в 1,4 раза.

Исследование влияния ГМДП на фагоцитарную функцию изолированной суспензии НГ новорожденных показало, что наблюдаемые эффекты ГМДП по отношению к цельной крови детей связаны с непосредственным прямым влиянием на нейтрофилы.

Иммунотропные эффекты ГМДП были выявлены и в отношении активности миелопероксидазы, депрессированной при ДФ новорожденных. В частности отмечено восстановление активности МП, наиболее выраженное во 2 клинической и в контрольной группе детей, тогда как у новорожденных от матерей с ИЗСД прирост активности МП был менее значительным, однако позволяющим показателям войти в полуторасигмальную зону контроля. Сравнение результатов инкубации цельной крови и изолированной суспензии НГ с ГМДП in vitro позволяет считать, что в основе позитивных имму-номодулирующих эффектов ГМДП в отношении НГ цельной крови новорожденных лежат механизмы прямого его действия на НГ.

Исследование микробицидной кислородзависимой системы НГ цельной крови и изолированной суспензии НГ новорожденных исследуемых групп также позволило установить преимущественное иммуномодулирующее влияние ГМДП в системе in vitro. В частности показано, что ГМДП достоверно увеличивает показатели спонтанного и стимулированного NBT-теста (СПИ, %ФПК) у новорожденных от матерей с ИЗСД, тогда как у детей от матерей с ГСД не вызывает достоверных изменений данных показателей. Между тем в группе детей от матерей с ГСД, отличающихся достоверно более низкими значениями %ФПК, чем в контроле и 1 клинической группе, инкубация изолированной суспензии НГ с ГМДП не приводила к нормализации показателей, что позволяет считать позитивные эффекты, полученные при инкубации цельной крови новорожденных 2 группы не прямыми, а опосредованными клеточными и гуморальными факторами цельной крови. Полученные данные о позитивном влиянии ГМДП на оксидазную биоцидность новорожденных с ДФ находят свое подтверждение в работах Silverman D. е.а. (1985), Polanski М. е.а. (1995), свидетельствующих о том, что ГМДП значительно усиливает продукцию супероксиданиона фагоцитирующими клетками у здоровых лиц, при гнойно-септической патологии [Н.Х. Сетдикова и соавт., 1995, Борисова и соавт., 1997, Теплова и соавт., 1997] и при РДС новорожденных с различным гестационным возрастом [М.Г.Кулагина,2004].

Наряду с этим после инкубации клеток крови с ГМДП in vitro выявлено не только восстановление, но и достоверное увеличение относительно исходного уровня содержания катионных белков (КБ) НГ во всех исследуемых группах, наиболее выраженное (в 2 раза) у новорожденных от матерей с ГСД. Культивирование изолированной суспензии НГ с ГМДП в условиях in vitro позволило установить, что в основе позитивных эффектов, полученных при инкубации цельной крови с ГМДП, лежит прямое его влияние на циркулирующие НГ.

Инкубация цельной крови детей исследуемых групп с ГМДП в условиях in vitro показала наличие его позитивных иммунотропных эффектов и в отношении активности хлорацетат-АЗБ-эстеразы (ХАЭ) новорожденных основных клинических групп. Следует заметить, что активность ХАЭ достигала контрольного уровня лишь у новорожденных от матерей с ИЗСД, тогда как во 2-й клинической группе она сохраняла достоверные отличия от контроля, что может быть обусловлено наиболее глубокой депрессией активности ХАЭ у новорожденных от матерей с ГСД (почти в 3 раза относительно здоровых новорожденных). Оценка результатов культивирования изолированной суспензии НГ с ГМДП показала сходные по направленности эффекты, что свидетельствует о наличии прямого влияния ГМДП на активность ХАЭ НГ новорожденных исследуемых групп. Однако по сравнению с инкубацией цельной крови новорожденных данной группы с ГМДП, его влияние на изолированные клетки проявляет более сильную активацию ХАЭ, приводящую к полной нормализации данного показателя, что в свою очередь может быть обусловлены некими сдерживающими эффектами лимфоцитов и моноцитов цельной крови.

Исследование влияния ГМДП in vitro на активность щелочной (ЩФ) и кислой (КФ) фосфатазы нейтрофилов позволило установить его эффект, направленность которого отличалась от таковой по отношению к другим изучаемым ферментам НГ. Изначально существенно подавленная активность ЩФ у новорожденных с ДФ после инкубации их цельной крови с ГМДП была еще в большей степени снижена, особенно в 1б-подгруппе детей. Менее выраженное снижение активности ЩФ имело место у новорожденных от матерей с ГСД, тогда как в la-подгруппе, отличавшейся изначальной максимальной депрессией активности данного фермента, выявлено увеличение активности ЩФ в 2,5 раза. Обращает на себя внимание тот факт, что и у условно здоровых доношенных новорожденных ГМДП in vitro вызывает двукратное снижение активности ЩФ. Оценка влияния ГМДП на изолированную суспензию НГ в исследуемых группах показало отсутствие достоверных изменений, что свидетельствует о наличии опосредованных механизмов наблюдаемых изменений активности ШФ при инкубации цельной крови детей с ГМДП in vitro.

Оценка влияния ГМДП на активность кислой фосфатазы (КФ) нейтрофилов цельной крови новорожденных исследуемых групп показала отсутствие достоверных ее изменений у практически здоровых новорожденных, тогда как у новорожденных с ДФ имело место достоверное увеличение активности КФ относительно исходного уровня. Между тем при инкубации изолированной суспензии НГ периферической крови новорожденных исследуемых групп обнаружены достоверные эффекты стимуляции во всех исследуемых группах, включая контрольную.

Таким образом, при оценке влияния ГМДП в системе in vitro на активность щелочной и кислой фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов периферической крови новорожденных исследуемых групп установлен противоположный характер изменений в виде преимущественного подавления активности ЩФ и стимуляции активности КФ. При этом если подавление активности ЩФ имело лишь опосредованный характер, то активность КФ была достоверно увеличена как в цельной крови, так и в изолированной суспензии клеток.

Данные научной литературы [Н.В.Колесникова, 1999; М.Г.Кулагина, 2004] и проведенные нами исследования in vitro позволяют предполагать, что воздействие ГМДП на рецепторный аппарат клеток является основным механизмом усиления активности интралейкоцитарной микробицидной системы НГ, а также увеличения содержания неферментных катионных белков. В результате этого может существенно повышаться проницаемость клетки для ферментативных субстратов и более полноценно протекать цитохимические реакции. Основанием для такого предположения являются также сведения о том, что весь арсенал внутриклеточных ферментов нейтрофил приобретает лишь один раз в жизни, в процессе гранулоцитопоэза [А.Н.Маянский, Д.Н.Маянский,1989], и данные последних лет о том, что иммуномодуляторы микробного происхождения и в том числе ГМДП (Ликопид), оказывает влияние на систему врожденного иммунитета преимущественно через сигнальные «образраспознающие рецепторы» (pattern-recognition receptors — PRR) [И.Г.Козлов,2005]. К тому же поскольку для реализации эффекта с сигнальных PRR не требуется пролиферации клеток и формирования антиген-специфического клона (необходимых при адаптивном иммунном ответе) эф-фекторные реакции после контакта с данными рецепторами наступают практически немедленно [И.Г.Козлов,2005]. Это в свою очередь объясняет, почему при таком кратковременном времени инкубации ГМДП с клетками in vitro (30 минут) удается достичь достоверного позитивного эффекта.

Выявленные нарушения биоцидности НГ у новорожденных с ДФ, а также позитивные результаты экспериментальных исследований влияния ГМДП на данную функцию клеток крови новорожденных от матерей с ИЗСД и ГСД в системе in vitro, наряду с данными о позитивных эффектах его в отношении дефектов функционирования НГ новорожденных с РДС [М.Г.Кулагина,2004], обосновывают целесообразность включения в их комплексную традиционную терапию (КТТ) инфекционно-воспалительных осложнений новорожденных с ДФ иммунотропного препарата Ликопид, так как известно [Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин, 1996], что иммунотропные лекарственные средства редко используются в виде монотерапии и, как правило, являются составной частью комплексного лечения заболеваний, в патогенезе которых инфекционные агенты играют существенную роль.

В процессе наблюдения за состоянием функциональной активности НГ новорожденных с ДФ (от момента рождения до выписки ) было установлено, что проведение КТТ в ряде случаев не только не позволяло добиться отмены дефектов биоцидности, выявленных в ранние сроки оценки (1-3 сутки), но и вызывало их усугубление. В частности, при оценке показателей фагоцитарной функции НГ отмечено не наблюдалось увеличение числа активных фагоцитов, и показателей их переваривающей способности у детей 1 клинической группы, а у новорожденных от матерей с ГСД %ФПК даже уменьшился в 1,3 раза относительно такового до лечения. Кроме того, во 2 группе имела место дальнейшая активация поглотительной способности клеток, сопровождающаяся и более значительными нарушениями функции переваривания. При оценке влияния КТТ на показатели микробицидной функции НГ новорожденных с ДФ была также выявлена лишь тенденция к их нормализации, причем судя по показателям NBT-теста в большей степени она обнаруживалась у новорожденных 1б-подгруппы, где имела место полная нормализация %ФПК стимулированного. Это свидетельствует о сохранении дефектов микробицидной кислород-зависимой системы клеток, что является прогностически неблагоприятным явлением, значительно снижающим противоинфекци-онную резистентность детей [И.В. Нестерова и соавт., 1980, 1983, 1996;

А.Н.Маянский, Д.Н.Маянский, 1983]. Наличие лишь тенденции к нормализации после КТТ было установлено и при оценке активности МП, ХАЭ, ЩФ, КФ и содержания КБ. Однако обращает на себя внимание факт о более глубокой депрессии активности ЩФ после КТТ, чем до лечения (в 15 раз) у новорожденных 1б-подгруппы и 2 клинической группы, а также почти двукратное увеличение содержания КБ относительно контроля у новорожденных 1б-подгруппы.

Между тем включение в КТТ иммуномодулятора Ликопида продемонстрировало его позитивные иммунотропные эффекты. В частности, после окончания терапии Ликопидом отмечена нормализация показателей фагоцитарной функции НГ детей всех клинических групп, причем максимальное усиление переваривающей способности фагоцитов в la-подгруппе новорожденных (прогностически наиболее неблагоприятной) было опосредовано некоторым снижением объема поглощаемого материала.

Наряду с этим имело место позитивное влияние Ликопида на показатели кислород-зависимой биоцидности НГ детей от матерей с ИЗСД в виде восстановления до уровня возрастного контроля СЦИ в спонтанном NBT-тесте и %ФПК - в стимулированном. Между тем кислород-зависимая микроби-цидная система НГ детей от матерей с ГСД была восстановлена не полностью: не удалось нормализовать показатели спонтанного теста, зато ответ на антигенную нагрузку in vitro был не только адекватным, но и значительно более высоким, чем в контроле.

Оценка активности изучаемых ферментов (МП, КФ, ЩФ, ХАЭ) и содержания неферментных КБ также в большинсте случаев продемонстрировала наличие положительных иммунотропных эффектов Ликопида. Об этом, в частности, свидетельствует полная нормализация активности МП во всех клинических группах и восстановление активности ХАЭ в 1а- и 16-подгруппе новорожденных, в то время как во 2-й клинической группе тенденция к нормализации последнего по выраженности превосходила таковую после КТТ. Наряду с этим была отмечена выраженная тенденция к восстановлению содержания КБ и активности КФ в 1 и 2 клинической группе.

После включения Ликопида в комплексную терапию новорожденных основных клинических групп нам не удалось добиться восстановления активности ЩФ: имела место лишь тенденция к ее увеличению у новорожденных la-подгруппы, тогда как в 1б-подгруппе и 2-й группе было выявлено даже достоверное подавление активности данного фермента, что в целом соответствовало эффектам ГМДП в системе in vitro. Полученные данные о динамике изменения активности ЩФ в определенной степени согласуются со сведениями Н.Г.Соболевой, К.И.Бжассо, М.Г.Шубича [1991], свидетельствующими о снижении активности ЩФ на фоне общего удовлетворительного состояния, положительной клинической динамики и нормализации лабораторных показателей у детей больных неревматическим кардитом в процессе их реабилитации. Однако при ДФ выявлена более выраженная депрессия активности ЩФ, что позволяет предполагать данную энзимопатию маркером тяжелой ДФ. Между тем следует отметить общий характер изменений активности ЩФ после проводимой терапии, зависящий от ее исходного уровня: при более глубокой депрессии активности ЩФ нейтрофилов новорожденных в 1-3 сутки жизни (1а-подгруппа) после КТТ наблюдалась явная тенденция к ее восстановлению, а при менее выраженной изначально депрессии ЩФ (16-подгруппа, 2 группа новорожденных) - имело место значительное подавление активности фермента к моменту выписки детей из стационара. Несмотря на то, что полного восстановления активности ЩФ после сочетанной имму-ноориентированной терапии достигнуто не было, все же обращает на себя внимание тот факт, что по сравнению с изолированной традиционной терапией, после использования Ликопида в 1б-подгруппе и во 2-й клинической группе активность данного фермента была достоверно (р<0,02) выше (в 2,6 раза и в 2 раза, соответственно).

Наряду с позитивными иммунотропными эффектами Ликопида нами получены убедительные данные о его высокой клинической эффективности. Проведенный нами анализ частоты врожденной и неонатальной пневмонии на фоне ДФ показал, что при традиционном методе лечения врожденная неонатальная пневмония развивалась у 6 детей (11,53%) , а после применения Ликопида - лишь у 2 детей (9,09 %). Основанием для иммунокоррекции Ликопидом явился установленный нами факт, что развитию неонатальной пневмонии на фоне ДФ у новорожденных детей предшествуют дисфункции в системе НГ в виде достоверных дефектов микробицидности с нарушением процессов поглощения и переваривания объектов фагоцитоза. Кроме того, после завершения традиционного лечения указанные дефекты не устранялись, а в системе НГ имели место признаки функционального истощения.

После включения Ликопида в КТТ достоверно снизилась частота вен-тилятор-ассоциированой пневмонии (ВАЛ), а также продолжительность пневмонии до стадии разрешения. Так если при КТТ последняя составляла в среднем 21,00±4,10 день, то после включения в нее Ликопида продолжительность течения пневмонии до стадии разрешения сократилась до 16,00±2,30 дней.

Существенно, что Ликопид также способствовал снижению уровня непрямого билирубина в крови. Так продолжительность гипербилирубинемии при коньюгационной желтухе новорожденных, находящихся на комплексной традиционной терапии составила 14,00 ± 2,30 дней, а после включения в КТТ Ликопида длительность она сократилась до 10,00 ±1,70 дней.

Наряду с этим установлено снижение (практически на 40%) длительности нахождения детей на искусственной вентиляции легких: с 8,00±2,00 дней (после КТТ) до 5,00±1,00 дней.

Позитивным клиническим эффектом Ликопида следует считать и более выраженную прибавку в весе новорожденных с ДФ, находящихся на комплексном иммуноориентированном лечении (20-30 грамм ежедневно).

В целом среднее пребывание новорожденных на лечении в стационаре (включая второй этап выхаживания), получавших традиционную терапию составило 35,00±7,00 койко-дней, тогда как лечение с применением Ликопида заметно улучшило состояние детей уже на 10 сутки, и они были выписаны из стационара в среднем на 28,00±7,00 сутки.

Средняя стоимость терапии Ликопидом при этом составила 180,00±17,00 руб. на одного больного.

Таким образом, анализ клинической эффективности Ликопида при его включении в комплексную терапию новорожденных с диабетической фетопатией продемонстрировал ее позитивный характер в виде повышения качества лечения, отсутствия побочных реакций, эффективности профилактического применения Ликопида со 2-3 суток жизни по отношению к развитию инфекционных осложнений на фоне продленной ИВЛ, и снижения риска хронизации процесса.