Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-микробиологические и иммунологические особенности новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, в группах с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией

80461-33291

На правах рукописи

ПЕТРАШЕВА

ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ, В ГРУППАХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ И ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.08 - педиатрия 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НЮ К 2910

Уфа-2010

004608291

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» на кафедре детских болезней и поликлинической педиатрии № 2 и кафедре иммунологии и аллергологии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Русанова Надежда Николаевна

доктор медицинских паук, заслуженный деятель науки РФ, профессор

Теплова Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ахмадеева Эльза Набиахметовна Азнабаева Лилия Фариговна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Защита состоится «_» июля 2010г. В 10 00 часов на заседании

"диссертационного совета Д 208.006.03 при Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г.Уфа, ул. Ленина,3)

Автореферат разослан «___»___2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор —Г.Х. Мирсаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Патология дыхательной системы является одной из основных причин высокой заболеваемости и смертности новорожденных детей (Шабалов Н.П., 2005; Самсыгина Г.А., 2007; Фомичев В.М., 2007; Nseir S., et. al., 2008; Dommelen P., 2009; Ramirez К., et al., 2009). В структуре причин ранней неонатальной смертности респираторный дистресс-синдром занимает III место после родовой травмы, внутриутробной гипоксии и асфиксии и составляет 16,4 %. По данным ВОЗ (Вгусе J., 2005) внутриутробная инфекция занимает I место (19%) из числа инфекций, являющихся причиной детской смертности (Цибульская И.С., Суханова Л.П., 2005). На аутопсии врожденные инфекции встречаются у 82% умерших плодов и недоношенных новорожденных детей (Цинзерлинг В.А. и соавт., 2002; Глуховец Б.И. и соавт., 2006; Ниссвич Л. Л., Талалаев А. Г., Каск Л. Н., 2009).

Виедренис в практику современных технологий лечения, в частности искусственной вентиляции легких (ИВЛ), обеспечило возможность успешного выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостью, экстремально низкой массой тела и глубокими нарушениями функции дыхания, связанными с внутриутробной инфекцией.

Вместе с тем, инвазивные методы обследования и лечения, длительное пребывание в стационаре, антибактериальная терапия создают условия для колонизации слизистых оболочек бактериями, грибками и развития вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАП), вентилятор-ассоциированных трахеобронхитов (ВАТ) (Мархулия X. М, 2005; Володин Н.Н., 2007; Kollef М.Н., 2000; Foglia Е„ et. al., 2007; Chen H.L., 2009; Ramirez К., et. al., 2009). Частота развития инфекционных осложнений при неотложных состояниях у новорожденных с респираторной патологией составляет 30-50%, занимая одно из ведущих мест в структуре детской смертности (Самсыгина Г.А., 2007; Foglia Е., et. al., 2007; Geffers С., 2008; Olaciregui I., et. al., 2009).

Частота вентилятор-ассоциированных пневмоний за десятилетний период выросла с 36 % до 75 % (Мархулия Х.М., 2005; Barnett E.D., 2001; Geffers С., 2008). Частота ВАП колеблется от 11,4 до 112,6 на 1000 дней ИВЛ (Романснко В.А., Романенко К.В., 2008). ВАП характеризуются в бояышшетв^ случаев тяжелым течением и высокой летзльтгостыо (Мельне И.О., 2001 ; Шабалов Н.П., 2007; Branson R.D., 2005; Kollef М.Н., 2006; Dommelen P., et al., 2009). Вентилятор-ассоциированные трахеобронхиты могут являться одним из факторов риска развития вентилятор-ассоциированных пневмоний.

Раннее выявление вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений (BAO) является актуальной задачей современной неонатологии. В настоящее время ведутся интенсивные поиски универсальных клинико-лабораторных маркеров присоединения бактериальных инфекций у новорожденных с респираторной патологией, находящихся на искусственной вентиляции легких (Бирюкова Т.В., 2008; Гайнетдинов Т.М. и соавт., 2009; Дударева MB. и соавт., 2009; Кузнецова А.В. и соавт., 2009; ПушкареваЮ.Э., 2010; Vazzalawar R., 2005; Trudinger В., 2007; Oguz S.S. et. al., 2009).

Целью исследования является проведение в системе «мать - плацента -новорожденный» клинико-микробиологического и иммунологического мониторинга новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией для определения клинико-лабораторных критериев ранней диагностики вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений.

Задачи исследования:

1. В системе «мать - плацента - новорожденный» изучить особенности материнского анамнеза, характера поражения плаценты в группах новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, находящихся на искусственной вентиляции легких.

2. В системе «мать - плацента - новорожденный» провести мониторинг бактериальной обсемсненности матерей и новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

3. Установить частоту, этиологическую структуру и сроки возникновения, вентилятор-ассоциироващшх осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

4. Провести анализ динамики клеточных и гуморальных показателей иммунитета у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких.

5. Провести анализ динамики клеточных и гуморальных показателей иммунитета у новорожденных и внутриутробной инфекцией.

6. Определить уровень алармина и цитокинов у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией в пеонатальном периоде.

7. С помощью дискриминантного анализа оценить информативность клинико-иммунологических критериев дая ранней диагностики развития вентшшгор-ассощшрованных осложнений у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

Научная новизна исследования

Впервые установлены различия в состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, уровне цитокинов в группах детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, находящихся на искусственной вентиляции легких. Впервые выявлен максимальный уровень алармина 1Ь-1а в крови в обеих группах на 3-5 сутки, что отражает гибель собственных клеток по типу некроза и ответ врожденных механизмов " иммунитета на данный эндогенный сигнал тревоги при проведении искусственной вентиляции легких.

Установлены различия в сроках манифестации и спектре вентшвгтор-ассоциированпых инфекционных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией. Впервые обнаружено увеличение достоверных корреляционных взаимодействий между гематологическими, иммунными и микробиологическими показателями в груше с респираторным дистресс-синдромом на 3-5 сутки, в группе с внутриутробной инфекцией - на 7-10 сутки, что указывает на выраженное «возмущение» иммушюго гомеостаза в организме ребенка в период развитая вентшиггор-ассоциированных осложнений.

Новыми являются данные о высокой информативности иммунных показателей в качестве маркеров развития ветилятор-ассоциированных бактериалышх осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

Практическая значимость работы Практическое значение имеет выявление особенностей материнского акушерско-гинекологаческого анамнеза в группах новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, находящихся на искусственной вентиляции легких. Практически

важным является расхождение состава микрофлоры на 5-7 день жизни между матерью и ребепком в виде нарастания микробной обсемененности тканей ребенка различными видами бактерий, относящихся к госпитальной микрофлоре и грибам рода Candida.

Практическая значимость работы заключается в выявлении четких иммунологических критериев ранней диагностики присоединения вентшгатор-ассоциировшшых инфекционио-воепшштельных осложнений бактериальной природы у детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких в группах с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, имеются характерные отличия в системе «мать-плацента-новорожденпый» по материнскому акушерско-гинекологическому анамнезу, степени и характеру поражепия, микробной контаминации плаценты, по срокам возникновения и спектру вентилятор-ассощшровшмых инфекционных осложнений.

2. Совпадение состава микрофлоры ребенка и матери при рождении к 5-7 суткам искусственной вентиляции легких сменяется возрастанием степени микробной контаминации, частоты выделения госпитальной флоры из различных локусов новорожденного, что является фактором риска развития ветишггор-ассоциировашшх инфекционно-воспалительных осложнений.

3. Наиболее выраженные изменения иммунной системы супрессивного характера регистрируются у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, в период возникновения вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений: на 3-5 день в группах с респираторным дистресс-синдромом и 7-10 сутки с внутриутробной инфекцией.

4. Разработанная модель «распознавания образа» вентилятор-ассоциировашшк инфекциошю-воспалительных осложнений па основе дискриминантного анализа иммунологических критериев позволяет осуществлять раннюю диагностику вентилятор-ассоциированных инфекциошю-воспалительных осложнений в группах новорожденных при респираторном дистресс-синдроме и внутриутробной инфекции.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты исследований и основные рекомендации используются в практической работе акушерских стационаров и неонатальных отделениях, в палате реанимации и интенсивной терапии родовспомогательных учреждениях Клиники ЧелГМА, МУЗ ГКБ № 10 г. Челябинска. Практические рекомендации и научные выводы работы включены в программу учебных курсов со студентами педиатрического факультета, клиническими интернами, ординаторами и врачами-неонагологами на кафедрах детских болезней и поликлинической педиатрии №2, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава».

Основные положения работы представлены на LVI итоговой научно-практической конференции студентов молодых учеиых ЧелГМА (Челябинск, 2002); VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); научно-практической конференции, посвященной 35-летию со дня открытия Республиканской детской больницы (Уфа, 2007); научно-практической конференции, посвященной 37-летию со дня открытия Республиканской детской больницы (Уфа, 2009); обласиюй научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА

(Челябинск, 2009); VII итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2009); V Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2009).

Апробация работы состоялась в апреле 2010 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедр детских болезней и поликлинической педиатрии № 1,2, 3, акушерства и гинекологии № 1, кафедры иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава; кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 241 работ, из них 143 отечественных и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрировала 63 таблицами и 8 рисунками.

Диссертация выполнена на кафедрах детских болезней и поликлинической педиатрии № 2, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, в роддоме клиники ЧелГМА Росздрава и отделениях реанимации и интенсивной терапии МУЗ ДКБ № 8иМУЗГКБ№10 в период с2004 по 2006 it.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе проводился комплексный подход к изучению проблемы в системе «мать-шгацента-новорожденныи». Обследованы 103 новорожденных ребенка и их матери, разделенных на 1, 2 и 3 (контрольную) группы. Дизайн исследования представлен на рис Л.

Рис. 1. Формирование исследуемых групп новорожденных детей Примечание: ВАО - вентилятор-ассоциированньге инфекционные осложнения, РДСн - респираторный дистресс-синдром новорожденных ВУИ - внутриутробные инфекции, ГВ - гестационный возраст Новорожденные 1 и 2 групп были разделены в соответствии с установленным у детей основным диагнозом (РДСн и ВУИ).

Критерии включения в 1 и 2 группы: дыхательная недостаточность III степени с рождения (по W.A. Silverman более 6 баллов, по I. Downes более 6 баллов), перевод ребенка на ИВЛ в течение 0-24 часов с момента рождения, гестационный возраст детей от 28 до 37 недель, согласие матери на исследование ее ребенка.

Критерии исключения из 1 и 2 группы: хромосомная и генетическая патологии у ребенка, эндокрипопатии плода, гемолитическая болезнь новорожденного по Rh-фактору и АВО-системе, признаки дыхательной недостаточности у новорожденных, вызванные тяжелой черепно-мозговой травмой, наличие ВИЧ-инфекции у матери, неполное обследование матери, дети, рожденные вне родильного дома.

Первую группу составили 35 новорожденных с Ш степенью дыхательной недостаточности и диагнозом респираторный дистресс-синдром новорожденных (по МКБ-10, Р.22). У новорожденных и матерей этой группы была исключена внутриутробная инфекция.

Во 2 группу было включено 36 новорожденных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью и верифицированным диагнозом внутриутробная инфекция (по МКБ-10, Р35-Р39).

Этиологическая структура возбудителей внутриутробной инфекции представлена в таблице 1.

Таблица I - Этиологическая структура БУИ у детей 2 группы

Нозология по МКБ-10 n %

Р.35.1. Врожденная цитомегаловирусная инфекция 2 5,6%

Р.35.2. Врожденная инфекция, вызванная Herpes simplex virus 1 2,8%

Р.35.8. Другие врожденпые инфекции: 33 91,7%

- Chlamydia trachomatis 5 13,9%

- Herpes simplex virus + Mycoplasma 8 22,4 %

- Cytomegalovirus + Chlamydia 8 22,4 %

- Herpes simplex virus + Chlamydia 3 8,3 %

-Cytomegalovirus + Mycoplasma 3 8,3 %

-Cytomegalovirus + Herpes simplex virus + Chlamydia 3 8,3 %

- Herpes simplex virus + Toxoplasma + Ureaplasma 5,6 %

- Ureaplasma + Mycoplasma 1 2,8 %

Всего 36 100%

В 1/3 случаев (27,8%) в клинике ВУИ превалировала внутриутробная пневмония вирусно-хлампдийной (13,9%), хламидийной (8,3%) и вирусно-микоплазменной этиологии (5,6%), подтвержденная клинико-лабораторными и рентгенологическими методами. Вирусно-хламидийное поражение легких проявлялось односторонней интерстициальной пневмонией в 2 случаях (5,8%), односторонней очаговой - в 3 случаях (8,3%). Хламидийная пневмония у 2 (5,6%) новорожденных имела интерстшшальный характер поражения легких, в 3 (8,3 %) полисегментарное поражение. Вирусно-микоплазменная в 2 (5,6%) случаях на рентгене проявлялась односторонней очаговой пневмонией.

В группу контроля вошли 32 недоношенных ребенка с признаками ДН 0-1 степени. У 56,3% новорожденных состояние при рождении было расценено как удовлетворительное, у 43,7% - среднеггяжелос. Тяжесть состояния была обусловлена церебральной ишемией, кардиореспираторной депрессией, которые к концу первых суток купировались и не требовали проведения аппаратной вентиляции легких. У новорожденных и матерей этой группы была исключена внутриутробная инфекция. С первых суток жизни дети находились в палате совместного пребывания «мать - дитя» и были выписаны домой на 5-10 сугки.

В пределах 1 и 2 групп были выделены подгруппы без вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений (РДСн и ВУИ) и подгруппы с вентилятор-ассоциированными инфекционными осложнениями (РДСн+ВАО и ВУИ+ВАО) в пеонатальном периоде.

Диагноз «Респираторный дистресс-синдром новорожденных» проводили на основании данных, рекомендованных Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (РАСГ1М, 2007). Оценка тяжести респираторных нарушений у новорожденных осуществлялась с помощью таблицы W.A. Silverman (1956) и модифицированной шкалы L Downes (1968).

Диагностика внутриутробной инфекции проводилась в соответствии с рекомендациями РАСПМ (2007). Диагноз ВУИ осуществляли на основе оценки кляншео-апамнестических данных матери и новорожденного, морфологического и иммуногистохимического (РИФ) анализа плаценты. Верификацию возбудителя проводили «прямым» методом. У новорожденных исследовали пуповииную кровь, ТБА, мочу. У матерей изучали содержимое цервикального канала и влагалища с параллельным определением специфических маркеров иммунного ответа (Ig М, Ig G) в сыворотке крови ребенка при рождении и 4-х кратным нарастанием IgO к 10-14 суткам и одновременным серологическим обследованием его матери (РАСПМ, 2007).

Диагноз «Вентилятор-ассоциированная пневмония» выставляли на основании клинико-лабораторных показателей и рентгенологических признаков. Диагностика, оценка тяжести и течения пневмонии проводили с использованием классификации, разработанной К.А. Сотниковой (1985).

Диагноз «Трахеобронхит» основывался на клинических симптомах, наличия слизистого или слизисто-гнойного содержимого в дыхательных путях, рентгенологических (отсутствие очаговых и/или инфипьтративных теней) и исследовании клеточного состава аспирата из трахеи и крупных бронхах (повышение % нейтрофилов, макрофагов).

Состояние детей 1 и 2 групп при рождении расценивалось как тяжелое и крайне-тяжелое, что было обусловлено дыхательной недостаточностью III степени, гемодинамическими расстройствами, нарушениями церебрального статуса, недоношенностью, признаками морфо-функциональной незрелости. Всем детям в родильном зале был оказан полный комплекс первичной реанимационной помощи в соответствии с приказом Минздрава РФ № 372 от 28.12.1995 г. и методическими рекомендациями «Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом» (Володин Н.Н., 2008).

Дети из 1 и 2 групп с первых дней жизни получали специфическую этиотрогшуга (антибактериальную, противовирусную, противогрибковую) терапию; патогенетическую

терапию (инфузионную, гемоетатипескую и сурфактант-тераиию в 1-е сутки; в 1 группе получили 77% новорожденных, а во 2 группе 50% детей (р>0,05).

Методы исследования

Клинические методы:

• Анализ соматического и акушсрско-гинеколошческого анамнеза матерей до и во время данной беременности, течение родов и послеродового периода. Обследование новорожденных при рождении включало: оценку по Apgar, Silverman (Downes), антропометрию, оценку морфо-фуикционалыюй зрелости (Petrussa). Клиническое обследование новорожденных проводилось ежедневно с учетом общепринятых методов (Шабалов Н.П., 2004).

• Параклипическое обследование новорожденных детей включало: общий анализ крови и мочи, расчет лейкоцитарных индексов (ЛИК), биохимические анализы крови, рентгенографию, нейросонографию, УЗИ внутренних органов в динамике заболевания (028 сутки жизни).

Микробиологические методы:

Посев биологического материала от матерей и новорожденных осуществляли стандартным количественным методом в соответствии с Приказами МЗ СССР от 22.04.1985 № 535 и МЗ РФ от 26.10.1997 № 345. Все бактериальные и грибковые культуры, полученные в аэробных и микроаэрофильных условиях, идентифицировали общепринятыми методами с последующим определением антибиоттсочувстзительности. Забор посевов у новорожденных проводили с глаз, кожи, пупочного остатка, кала, мочи, содержимого трахеи, ликвора, крови на 1,3-5, 7-10,15-20 сутки жизни.

Молекулярно-биологический метод:

• Материал, полученный от матерей во время беременпости (кровь, содержимое цервикального канала) и новорожденных на 1-3 день жизни (кровь/ трахеобронхиальный секрет/моча), исследовался методом ПЦР с определением антигенов TORCH-инфекции (Herpes simplex virus I, II тип, Cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma hominis).

• Антигены к Ureaplasma urealitycum и Mycoplasma hominis выявляли r мокроте/промывных водах из трахеи методом прямой иммунофлюоресценции (РИФ) на 1 -3 сутки и 7-10 сутки жизни.

Цитоморфопогический метод:

Исследование трахеобронхиального содержимого у новорожденных проводили в первые часы жизни и на 5 сутки. В суспензии ТБА подсчитывали общее количество клеток в камере Горяева; после центрифугирования при 2000 об/мин в течение 5 минут готовили мазок для определения окрашенных по Гимзе-Романовскому и по-Павловскому с подсчетом % лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов и эозшофияов при сплошном подсчете не менее 100 клеток.

Патоморфологические методы:

Обследование последов проводили макроскопическим методом, морфометрическим, гистологическим (окраска парафиновых срезов гематоксилином и эозином, фуксилином), микробиологическим (бактериологические посевы с плодных оболочек однократно при рождении), иммуногистохимическим (определение антигена TORCH-инфекции реакцией иммунофлюоресценции в отпечатках с поверхности

плаценты). Обследование проводилось в соответствии с методическими рекомендациями по проведению массовых морфологических исследований последов, в соответствии с приказом № 82 от 29.04.94г «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий».

Иммунологические методы:

• Исследование содержания иммуноглобулинов в плазме крови осуществляли методом радиальной иммунодиффузии (Manchini G. et. al, 1965) на 1, 3-5 сутки (Н.Новгород). Определение количества субклассов IgGi-G4 при рождении с применением непрямого иммуноферментного анализа с помощью тест-системы фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск).

• Определение титра специфических IgG, IgM к возбудителям TORCH-инфекции в сыворотке крови матери и ребенка методом ИФА на 1-3 и 10-е сутки жизни с помощью тест-системы фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск).

• Определение концентрации ЦИК при рождении по Гашковой В. (1978). Определение общей гемолитической активности комплемента в сыворотке пуповигшой крови (СН50) проводилось по 50% гемолизу с эритроцитами барана (Кэбот, Е. Мейер, М., 1968).

• Определение уровня алармннов (IL-la) и цитокинов (IL-4, IL-6, IL-8, TNF-a, пг/мл) в сыворотке крови новорожденного измеряли методом твердофазпого иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «Вектор-Бест» (Новосибирск) на 1, 3-5, 7-10-е сугки жизни. Учет проводили на спектрофотометре «Multiscan Plus».

• Определение популяций лимфоцитов проводили путем фенотштрования лимфоцитов методом люминесцентной микроскопии с окрашиванием моноклональными антителами к кластерам дифференцировки CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ па 3-5, 7-10-е сутки жизни с использованием диагностических тесг-систем (Н.Новгород).

Статистические методы:

Анализ данных осуществляли с использованием программ «Statistica v.6.0.». Количественные признаки, имеющие нормальное распределение, оценивали с вычислением средней арифметической (М) и средней ошибки (т); о достоверности различий судили по критерию Стьюдента; признаки, не отвечающие нормальному распределению, отражены в таблицах в виде медиан (Me) и квартального размаха (Q25-Q75). Достоверность различий определяли с помощью критериев Манна-Уитни. Качественные признаки описывались абсолютными и относительными частотами. Оценка достоверности различий проводилась по критерию (при n>3d) и точным критерием Фишера. Для выявления взаимосвязей использовали корреляционный анализ (Пирсона). Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Дискриминантный анализ проводили в соответствии рекомендациям О.Ю. Ребровой (2002) и электронным учебником -http://www.statsoft.ru/home/lextbook/default.htm.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Важным элементом анализа в системе «мать-илацента-новорождевный» является характеристика материнского анамнеза. В 1 группе, включавшей 34 новорожденных с РДСн, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 97,2% женщин. Хроническая патология наблюдалась у 31 женщины (88,6%): у 45,7% установлены заболевания ЛОР-оргапов, у 34,2% пиелонефрит; выявлены воспалительные заболевания гениталий (кольпит - 19,7%, эндометрит - 16,1%). Часто регистрировались осложненное

течение настоящей беременности и родов в виде токсикоза I половины беременности (35%), гестоза (40%), преждевременных родов (91,4%), преждевременной отслойки плаценты (11,4%). В 20 случаях (57,1%) имело место родоразрешение путем операции кесарева сечения.

В анамнезе матерей 2 группы с ВУИ в 100% отмечалась отягощенность акушерско-гинекологической и соматической патологией. Из экстрагенитальных заболеваний у половины регистрировались анемии и ОРВИ в I половине беременности. Из отягощенного гинекологического анамнеза: цервицит (33,3%), бактериальный вагиноз (47,2%), медицинские аборты (69,4%). Достоверно чаще, чем в 1 и 3 группах, отмечались осложнения во время настоящей беременности и родов: многоводие (52,7%) и плацентиты (36,1%), у 13,9% женщин - преждевременный разрыв плодных оболочек, в 50% случаев -длительный безводный период и в 24,9% - хорионамнионит в родах.

В 3 группе (контроля) у матерей значительно реже, чем в 1 и 2 группах, регистрировалась отягощенная соматическая (63,7%) и акушерско-гинекологическая патология (43,7%).

Показатели физического развития новорожденных, гестационного возраста, состояние детей при рождении в 1 и 2 группах достоверно не различались.

Таблица 2 - Характеристика новорожденных в группах с респираторным дистресс-синдромом, внутриутробной инфекцией и контроле (М±ш)

Исследуемые 1руппы новорожденных

Признак РДСн (1 группа) ВУИ (2группа) Коптроль Р

п=35 п=36 (п=32)

Масса тела, гр 1970 ±253 2030 ±380 2390 ±454 >0,05

Длина тела, см 38,3 ±3,2 41,2 ±3,7 44,3 ± 1,3 >0,05

ГВ, педель 32,5 ± 3,2 33,2 ±3,4 34,1 ± 3,2 >0,05

Ангар на 1 минуте 3,42±0,09 4,22±0,05 6,95±0,07 0,001 ,.3

Апгар на 5 минуте 5,32±0,05 6,79±0,09 7,97±0,03 0,002из

Время перевода на ИВЛ, ч 2,4±0,4 6,1±1,3 - 0,0011.2

Длительность ИВЛ, сутки 9±2,3 16±4,3 - 0,051-г

Летальность, % 2 (5,7%) 5(13,8%) - >0,05

Изучение клинических особенностей исследуемых групп новорожденных показала, что полиорганность поражения отмечается у всех детей, находящихся на ИВЛ. В 1 группе преобладают поражения со стороны дыхательной системы в 100%, нервной системы в 100% (церебральная ишемия И-Ш степени) мочевыделительной системы - 75%, сердечнососудистой системы - 58,3%; желудочно-кишечного тракта - 44,4%.

Во 2 группе детей значительно чаще, чем в 1 группе, регистрировались нарушения со стороны ЦНС (судорожный синдром (5,6%), субзпиндемальные кисты (22,8%), перивентрикулярная лейкомаляция); со стороны ЖКТ (гепатоспленомегалия, коныогациопная желтуха).

При проведении морфологического анализа плацент при РДСн был отмечен доминирующий серозный характер воспалительных изменений в плацентах и пуповиппых

оболочках. Только в этой группе регистрировалась острая плацентарная недостаточность (14,3%), обусловленная отслойкой плаценты.

В группе с ВУИ достоверно чаще, чем в 1 и 3 группах, отмечены морфологические изменения экссудативно-шойного характера в плодных оболочках, плаценте и пуповине (гнойный хориодецидуит-20%, хориональный интервиллузит/виллузит-77,7%, плацентарный хориоамнионит-26%, фуникуллит-26%). Существенно чаще отмечены патологическая незрелость плаценты (38,9%) и признаки хронической недостаточности плаценты (100%) с суб-, декомпенсаторным типом. У новорожденных этой группы в половине случаев (в 18 последах) выявлены возбудители TORCH-инфекции. В 56,6 % случаев установлены ассоциации ВПГ с микоплазмами, в 10% - с хламидиями, в 6,6 % - с ЦМВ и хламидиями, в 3,3% - с ЦМВ. В 16,6% случаев выявлено сочетание ЦМВ с микоплазмами (13,3%) и хламидиями (3,3%).

При бактериологическом исследовании плодных оболочек во всех случаях (100%) отмечены сочетания нескольких микробов (по 2 культуры) с превалированием патогенной и усповно-патогенной микрофлоры.

Последы контрольной группы имели в отдельных случаях незначительные морфологические признаки воспаления, с достоверным преобладанием нормальных типов плацент. Бактериологические показатели имели минимальный уровень (0-1 культура) и мепьшее представительство, чем в 1 и 2 группах патогенных видов бактерий.

В рамках проводимого анализа в системе «мать-плацента-новорожденный» исследуемых пар осуществляли микробиологический мониторинг с оценкой микробной обсемененности родовых путей матери и 8 различных локусов ребенка. Всего в динамике проведено исследование 3062 проб матерей и ребенка

Проведенный бактериологический анализ состава микрофлоры родовых путей матери показал, что в 1 и 2 группах имеется идентичная флора Lactobacillus, S.epidermidis, Entrecoccus spp., St. aureus, St. haemolyticus. Особенностью бактериального состава родовых путей матерей 2 группы (ВУИ) явилось наличие в посевах представителей патогенных бактерий (Ps. aeruginosa, Morg. morganii, H. influenzae), у половины рожениц в родовых путях отмечены грибки рода Candida, а также выявлен высокий процент (72,2%) микробных ассоциаций, показатель микробных ассоциаций (ПМА) был выше 2,34.

Сопоставление микрофлоры в царах «мать-новорожденный» при рождении у детей выявил совпадение по спектру бактерий между цервикальным каналом, влагалищем у матери и бактериальным составом микрофлоры наружного слухового прохода у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в 53,2% случаев, а в группе с внутриутробной инфекцией - в 41,1%. Расхождение микрофлоры матери и биоценоза ребенка к 7 суткам отмечено в 65,4% случаев в группе с РДСн и в 67,5% случаев у детей с ВУИ за счет превалирования патогенной флоры.

Биоценоз 8 различных локусов новорожденных 1, 2 и 3 групп характеризовался постепенным возрастанием степени микробной обсемененности с первого дня жизни (ПМА<1,0) к позднему неонатальному периоду (ПМА>2,34) (р<0,05). Во всех группах в динамике отмечено уменьшение отрицательных посевов и монокультур в пробах с постепенным нарастанием положительных проб. На формирование микробиоценоза новорожденных исследуемых групп на 1-3-е сутки жизни большое влияние оказывает характер микрофлоры родовых путей роженицы, когда в посевах превалируют

грамположительные кокки, на 5-7-е сутки в 1 группе и 7-10 сутки во 2 группе происходит смена на грамотрицательные патогенные штаммы.

Микробный пейзаж новорожденных 1 и 2 групп в позднем неонатальном периоде в отличие от контрольной группы характеризовался большим процентом выделения стафилококков, грамотрицателыюй патогенной флоры и их сочетаний с грибами рода Candida.

В соответствии с целями и задачами исследования параллельно с изучением микробного пейзажа в исследуемых группах был проведен динамический анализ гемо-, лейко- и иммунограммы, лейкоцитарных индексов крови (ЛИК) у детей с РДСн и ВУИ.

В обследуемых группах отмечены характерные отличия в численности лимфоцитов и их популяционном составе (таблица 3).

Таблица 3 - Популяционный спектр лимфоцитов па 3-5, 7-10 сутки жизни у детей с респираторным дистресс-синдромом, внутриутробной инфекцией и контрольной

группах

Показатель Исследуемые группы новорожденных

РДСн ВУИ Группа контроля

Me (Q25-Q75) Me (Q25 -Q75) Me(Q25-Q75)

3-5 сут 7-10 сут 3-5 сут 7-10 сут 3-5 сут 7-10 сут

Лейк., хю9/л 7,8 *• (6,2-9,4) 9- (7,4-10,2) 24,7 (22-26,2) 24,2 (22,4-26) 14,2 (12,8-14,9) 10 (8-12,3)

Лимф., *109Ул 3,46 *• (3,2-3,9) 3,24 • (3,1-3,4) 13,9 (12,3-14,3) 1,99 (1,5-2,4) 8,29 (7,8-8,5) 4,8 (3,5-4.8)

CD 3+, *109/л 1,52 *• (0,8-1,8) 1,78 *• (1,5-1,8) 6,72 • (5,6-7,7) 1,67 (1,4-1,7) 5,51 (4,8-6,5) 3,67 (3,45-3,85)

CD4+, х109/л 1,12* (0,9-1,5) 1,02* (0,94-1,2) 2,52 (1,9-2,9) 0,76° (0,5-0,9) 3,74 (3,2-4,1) 2,61 (2,57-2,84)

CD8+, хЮ9/л 0,69 *• (0,4-1,2) 0,92* (0,87-1,2) 4,76°' (3,3-5,0) 0,93 (0,6-1,2) 2,18 (1,9-2,5) 1,07 (0,94-1,14)

CD 4+/CD8+ 1,4 (1,3-1,8) 1,2-(1,1-1,3) 0,6° (0,5-0,7) 0,82-0 (0,6-0,9) 1,9 (1,5-1,7) 2,44 (2,2-3,2)

CD22+, хЮ% 0,15 *• (0,1-0,2) 0,15* (0,14-1,7) 1,15 -(1,02-1,3) 0,16° (0,15-0,3) 0,96 (0,7-1,1) 0,57 (0,53-0,59)

Примечание: * - достоверность различий между 1 и 3 группами, 0 - достоверность различий между 2 и 3 группами, • - достоверность различий между 1 и 2 группами, р<0,05

Анализ таблицы 3 показал, что у детей с РДСн па 3-5 сутки в сравнении с детьми контрольной группы на фоне снижения общего числа лейкоцитов и лимфоцитов, регистрируется многократное падение численности популяций СОЗ+, С04+, СШ+, СЕ)22+ лимфоцитов в крови. В период снижения общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, численности популяций 'Г- и В-клеток в циркуляции у детей этой группы регистрируется появление вентилятор-ассоцяировапных осложнений. На 7-10 день жизни в 1 группе намечается тенденция роста общего числа лейкоцитов крови, уменьшение степени снижения численности популяций СШ+, С04+ и В-лимфоцитов. В эти же сроки происходит нормализация числа СБ8+ лимфоцитов.

В группе новорожденных с ВУИ на 3-5 сутки жизни наблюдался выраженный лейкоцитоз, рост общего числа лимфоцитов и увеличение численности цитотоксических клеток в сравнении с контрольной группой, что, вероятно, следует оценивать как адекватную, ТЫ-зависимую реакцию иммунной системы на врожденную инфекцию, вызванную внутриклеточными патогенами. На 7-10 сутки у новорожденных с ВУИ в сопоставлении с контрольной группой, сохранялся лейкоцитоз, но существенно падало общее количество лимфоцитов, происходило 2-кратное снижение числа СЭЗ+, 3-кратное снижение С04+ лимфоцитов и 4-кратпое падение числа В-клеток, и, отсутствие отличий с контрольной группой по числу СБ8+ клеток. На 7-10 день происходило более выраженное снижение численпости лимфоцитов, обеспечивающих клеточный и гуморальный иммунный ответ организм, чем на 3-5 сутки жизни ребенка. Именно в эти сроки у новорожденных с ВУИ происходило нарастание вентилятор-ассоциировапных инфекционных осложнений.

На 3-5 и 7-10 сутки жизни в группах детей с РДСн и ВУИ происходил рост лейкоцитарных индексов крови ИЯС и ЛИИ, отражающих «возмущение» лейкопоэза с выраженным «сдвигом влево» и наличие интоксикации в организме. В обеих группах в период развития инфекционных осложнений, в сопоставлении с контрольной группой, выявлено снижение индекса иммунореактивности.

Анализ динамики алармина и цигокинов в изучаемых группах представлен в таблице 4.

Анализ данных, представленных в таблице 4, показал, что только у детей с ВУИ в 1 сутки жизни отмечен достоверный рост 1Ь-1а, который относится к эндогенным сигналам тревоги - аларминам. Рост уровня 1Иа обусловлен освобождением его из клеток-нродуцентов при их некрозе, а также в результате активной продукции цитокина клетками врожденного иммунитета при «распознавании» ими поврежденных клеток организма ОЕКапсЫ, М., 2006).

К 3-5 суткам жизни уровень 1Ь-1а достигает максимума в группах с РДСн и ВУИ, что отражает максимальные повреждения собственных клеток у новорожденных, находящихся на ИВЛ. К 7-10 суткам показатели 1Иа нормализуются и не отличаются от контрольной группы.

Уровень провоспалительпого цитокина ГЬ-6 растет в крови в обеих группах новорожденных в сравнении с группой контроля с 1-го дня жизни я достигает максимальных значений па 3-5 день в группе с РДСн и 7-10 день жизни в группе с ВУИ. Следует отметить, что пиковые значения 11,-6 фиксируется в обеих группах в период развития вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений.

Количество 1Ь-8 в обеих группах с рождения и до 7-10 суток достоверно повышены в сравнении с контрольной группой. При этом идет постепенное нарастапие уровпей хемокина от 1 суток жизни к 7-10 суткам.

Общими для детей с РДСн и ВУИ, находящихся на ИВЛ, является отсутствие роста уровня ТИР-а, который обладает провоспалительными, апоптогенными функциями, хотя в контрольной группе количество 'ГИГ-а повышается на 3-5 сутки жизни вдвое по сравнению с 1 сутками.

Формирование определенного типа иммунного ответа контролируется продукцией цитокинов, уровни которых отличались в сравниваемых грушах. У детей 1 и 2 группы на 3-5 сутки отмечен достоверный рост уровня 1Ь-4, с максимальным подъемом у новорожденных с ВУИ. Однако только в группе с РДСн повышенный уровень П.-4 сохранился до 7-10 дня, что,

вероятно, обеспечило формирование в этой труппе ТЬ2-зависимого гуморального иммунного ответа с ростом иммуноглобулинов Т^^М при достаточном количестве 1§0.

Таблица 4 - Динамика показателей цитокшшв крови в группах с респираторным дистресс-синдромом, внутриутробной инфекцией и группе контроля

Цитокшш Сутки Исследуемые группы новорожденных Р

РДСн (1 группа) ВУИ (2 группа) Контроль (3 группа)

п М±ю п М±т п М±т

1Ь-1а пг/мл 1-е 35 502,4±32,4б 36 822,Ш24,2 32 453,4±43,26 0,002м

3-5 28 1352±152,4 31 1153,2±247,8 32 624,5±114,85 0,03,-2 0,002г-з 0,03,.з

7-10 30 654±54,2 28 512,2±14Д 4 433,3±51,2 >0,05

1Ь-А пг/мл 1-е 35 24,5±7,2 36 25,4±8,5 32 28,5±9,2 >0,05

3-5 28 78,4±11,5 31 124,8±13,5 32 62,4±13,5 0,0523

7-10 30 74,5±12,5 28 25,4±12,5 4 28,5±25,3 0,001,-2

1Ь-б пг/мл 1-е 35 421±45,5 36 610±54,3 32 132±24,3 0,0012-з 0,005,-3

3-5 15 625±152,5 16 1210±164.5 12 364±25,3 0,001м 0,003,-3

7-10 15 567±58,3 16 1430±234,5 4 231±13,5 0,001,-2 0,0004и 0,05,-3

1Ь-8 иг/мл 1-е 35 776± 116,7 36 791±188,7 32 199,9±10,9 0,002,-э 0,0002,.з

3-5 28 967±234,4 31 985±345,2 32 67,6±15,4 0,002,о 0,0022-з

7-10 30 1034±134,4 19 ¿-и 1342±242 9 4 123,4±41,4 0,004,-2 0,093 2-з 0,003 и

ТЫРа пг/мл 1-е 35 240±2б,5 36 210+25,6 32 245±52,1 >0,05

3-5 28 248,82±24,58 31 208,5±25,б 32 425,4±48,4 0,0042-3 0,05,о

7-10 30 254,5±32,2 28 258±22,9 - - >0,05

У детей с ВУИ уровень 1Ь-4 на 7-10 день снизился до значений контрольной группы, что свидетельствует об отсутствии стимуляции функции ТЬ2. Соответственно в этой же группе на 7-10 день жизни отмечено снижение количества иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа. Таким образом, при ВУИ в позднем неонатальном периоде имеются признаки формирования дефицита функции ТЪ2, гуморального иммунного ответа при параллельном снижении численности популяций лимфоцитов (СБЗ-!-, С04+), обеспечивающих клеточный иммунный ответ и его формирование по ТЫ-зависимому

типу, что определяет развитие вентилятор-ассоциированных осложнений у детей 2 группы на 7-10 день жизни.

Исходя из основной задачи исследования, мы провели анализ характера, частоты и времени возникновения вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений у новорожденных 1 и 2 групп, находящихся на ИВЛ (таблица 5).

Таблица 5 - Вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения у детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией

Нозологические формы 1 группа п=20 2 группа п = 25 Р

Ранний неонаталъный период (0-7 сутки жизни)

Вентилятор-ассоциированные пневмонии 6(17,1 %) - <0,05

Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит 10(28,6%) 6(16,7%) >0,05

Всего 16 (45,7%) 6 (16,7%)

Поздний неонаталъный период (7-28 сутки жизни)

Вентилятор-ассоциированные пневмонии 4(11,4%) 9 (25 %) <0,05

Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит 7 (20 %) 16 (44,4 %) <0,05

Всего 11 (31,4%) 25 (69,4%) <0,05

Как следует из таблицы 5, у новорожденных в группе с РДСн в ранний неонаталышй период инфекционные осложнения представлены ВАЛ в 17,1%, ВАТ в 28,6%. Односторонняя очаговая ппевмония отмечена в 2 случаях (5,7%), двусторонняя очаговая пневмония - в 4 случаях (11,4%), В 6 случаях (17,1%) пневмония сочеталась с трахеобронхитом и в 1 - с конъюнктивитом. Осложненное течение пневмонии с развитием пневмоторакса наблюдалось у 5 новорожденных (14,2%). У 3 новорожденных (8,6%) отмечалась хротгазация патологического процесса с формированием бронхолегочной дисплазии.

Во 2 группе в раннем неонатальном периоде среди вентилятор-ассоциированных осложнений ВАП не регистрировались, а трахеобронхиты отмечены в 16,7% случаях.

В позднем неонатальном периоде число ВАП в 1 группе составляет 4 (11,4%), а во 2 группе достигает максимума - 9 (25%). Число ВАТ составило в 1 группе 7 случаев (20%), а во 2 группе достигла 16 случаев (44,4%). Таким образом, если максимальное число ВАП и ВАТ фиксируется в 1 группе в раннем неонатальном периоде (на 3-5 день жизни), то во 2 группе этот максимум регистрируется на 7-11-й день жизни. Острое течение пневмонии во 2 группе отмечалось у всех 9 (25%) новорожденных. ВАП во всех случаях сочеталась с ВАТ. Двусторонняя очаговая пневмония отмечена в 5 случаях (13,9%), односторонняя очаговая - в 4 (11,1%). Синдром утечки воздуха в виде интерстициальной легочной эмфиземы наблюдались у 2 детей, пневмоторакса и/или пневмомедиастинума - у 4 (11,1%) детей. Осложнения при проведении респираторной терапии привел к формированию долевого ателектаза у 2 детей (5,6%), бронхолегочной дисплазии — у 6 (16,7%) новорожденных.

Бактериальный пейзаж респираторного тракта при вентилятор-ассоииированиых осложнениях (3-5 сутки) у новорожденных с РДСн характеризовался превалированием Ps.aeruginosa (32%), Klebsiella spp. (26%) и E.coli (12%), S.epideraiidis (17%), St. saprophytics (15%), различных видов стрептококков (14%), Enterococcus spp. (11%) и St.aureus (5%). Мопо-инфекция выявлена у 43% детей, а микст-инфекция - у 57%, ПМА составлял > 2,21. В 17% посевах из респираторного тракта высевались грибы рода Candida.

Бактериальный пейзаж дыхательного тракта у новорожденных 2 группы с ВУИ (на 7-10 сутки) характеризовался выделением Ps. aeruginosa (28%), Micrococcus spp. (18%), E. coli (18%), Klebsiella spp. (14%), St.epidermidis (27%), St. saprophyticus (19%), Str. pyogenes (12%), Entrecoccus spp. (14%), Str. pneumonia (13%) и St. aureus (12%). Моноинфекция выявлена в 2 раза реже, чем в 1 группе (22%), а микст-инфекция в 1,5 чаще, чем в группе детей с РДСн (78%), ПМА составлял > 2,65. Во 2 группе у 12 детей (33,3%) в мокроте были обнаружены микоплазмы и/или уреаплазмы, которые отсутствовали в 1 группе. В 31% посевах из респираторного тракта высевались грибы рода Candida.

В 1 группе у 20 (57,1%) новорожденных на 2-3 сутки обнаружена массивная колонизация респираторного тракта условно-патогенной бактериальной микрофлорой St. epidermidis, E.coli, Micrococcus spp. (105 - 108 КОЕ/мл), примечательно, что у 16 (80%) детей из них позднее развились ВАО.

Во 2 группе ка 5-7 сутки отмечалась массивная колонизация (КОЕ более Ю* - 105) трахеобронхильного аспирата St. epidermidis, Enterococcus, St. saprophyticus, St. aureus, E.coli. Позднее у 22 (61,1%) новорожденных в позднем неопатальном периоде развились ВАЛ и ВАТ.

Для решения основной задачи исследования нами был проведен корреляционный и дискриминащный анализ клинико-иммунологических показателей в группах детей с РДСн и ВУИ.

В ходе исследования установлено, что у детей с РДСн на 3-5 сутки, а с ВУИ на 7-10 сутки (в период подъема ВАО) происходит увеличение достоверных корреляционных связей (Петров Р.В., 1982; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2009). О выраженном «возмущении» гомеостаза указывает увеличение числа корреляций на 3-5 сутки з подгруппе РДСн+ВАО (24 связи) и на 7-10 сутки в подгруппе ВУИ+ВАО (19 связей) по сравнению с подгруппами без инфекционных осложнений.

Основной задачей настоящего исследования было определение возможности использования бактериологических, гематологических и иммунологических показателей крови в качестве маркеров присоединения ВАО у детей с РДСн и ВУИ.

С этой целью был проведен дискримянантный анализ, позволяющий осуществить «распознавание образа» новорожденного с вентилятор-ассоциированными инфекционными осложнениями и без них. Анализу подверглись показатели гемограммы, иммунограммы, бактериальной обсеменеяности тканей новорожденных с РДСн и ВУИ, находящихся на ИВЛ.

Для определения, к какой группе наиболее вероятно может быть отнесен субъект, использовались функции классификации:

f X, х К, + Х2 х К2 + ... + Х„ хК„ + С, где

Xi - Хп - значения показателей системного иммунитета;

К] - К„ - значения коэффициентов для соответствующих показателей (таб.6, 7);

С - константа для данной совокупности (таб.6, 7).

Субъект исследования считапся принадлежащим к той совокупности, для которой получен наивысший показатель классификации.

В группе детей с РДСц на 3-5 сугки дискриминирующее значение для «распознавания образа» новорожденного с РДСн в зависимости от наличия или отсутствия BAO осложнений из 27 данных, информативными оказались значения 5 следующих иммунологических показателей: абсолютное число лейкоцитов и лимфоцитов крови, абсолютное количество CD3+ и CD8+ лимфоцитов, уровень алармина IL-la в крови (таблица 6).

Таблица 6 - Коэффициенты для функций классификации у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (3-5 сутки)

Показатели крови РДСн РДСн+ВАО

Лейкоциты крови, хЮ^/л 0,04 0,01

Лимфоциты крови, х109/л 0,72 0,97

CD3+, х 10'7л -0,13 0,45

CD8+, *107л 0,79 0,83

IL-la, пг/мл 0,04 0,08

Константа (С) 43,61 48,52

Проведенный дискриминантами анализ позволил по 5 иммунологическим маркерам с высокой степенью специфичности (99%), чувствительности (88%) и точности (93%) отнести детей с РДСн к подгруппе с BAO или без них.

Для «распознавания образа» новорожденного с ВУИ, находящегося на ИВЛ, осложненного BAO на 7-10 сутки жизни из 32 показателей оказались информативными значения 5 иммунологических показателей: абсолютное число лимфоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), абсолютное количество CD4+ лимфоцитов, уровни цитокинов IL-6 и IL-8 крови (таблица 7).

Таблица 7 - Коэффициенты для функций классификации у новорожденных с внутриутробной инфекцией (7-10 сутки)

Показатели крови ВУИ ВУИ+ВАО

Лимфоциты крови, х 107л 0,71 0,54

ЛИИ, у.е. -0,07 0,02

CD4+, хЮу/л 0,83 -0,74

IL-6, пг/мл 0,08 0,04

IL-8, пг/мл 0,05 0,13

Константа (С) -76,32 -56,13

Проведенный дискриминантный анализ позволил но 5 маркерам с высокой степенью специфичности (97%), чувствительности (98%) и точности (98%) отнести детей с ВУИ к подгруппе либо с вентилятор-ассоциированными инфекционными осложнениями, либо без них.

Дискримипантный анализ показал принципиальную возможность разделения новорожденных с РДСн и ВУИ, находящихся на ИВЛ, по их иммунологическим показателям - на труппу с наличием BAO и группу без них. Дискриминирующие показатели при РДСн и ВУИ различны, как и различны сроки присоединения BAO инфекционных осложнений у этих детей.

Результаты наших исследований способствуют оптимизации ранней диагностики -инфекционно-воспалительных процессов у новорожденных, находящихся на ИВЛ, тем самым, определяют перспективу более ранней и адекватной терапий инфекционных осложнений. Проведенными исследованиями показана необходимость дифференцированной оценки развития BAO осложнений у новорожденных в группах с РДСн и ВУИ.

ВЫВОДЫ

1. К факторам риска развития у новорожденных респираторного дистресс-синдрома, требующего искусственной вентиляции легких, в системе «мать-плацента-новорожденный» относится неблагоприятный гинекологический анамнез, выявленный у 97,2% матерей (в виде эрозии шейки матки, кольпита, эндометрита), отягощенный акушерский анамнез (в виде преждевременных родов - у 91,4% матерей, оперативного родоразрсшения - у 51,1% женщин, наличия мсртворождений - у 22,5% и преждевременной отслойки плаценты - в 11,4% случаев), массивную бактериальную обсемененность плодных оболочек в сочетании с серозным характером воспаления в плаценте, острой плацентарной недостаточностью.

2. К факторам риска развития внутриутробной инфекции у новорожденных, требующих искусственной вентиляции легких, относится отягощенный акушерско-пшекологический анамнез, выявленный в 100% случаев (многоводае, плацентиты, длительный безводный период, хориоамниоюгг в родах), массивная бактериальная обсемененность плодных оболочек патогенными штаммами бактерий при показателе микробных ассоциаций выше 2,41, эхссудативло-гяойный характер воспаления в плодных оболочках, плаценте, пуповине, хроническая плацентарная недостаточность, обнаруженная в 100% случаев.

3. Мониторинг микрофлоры в системе «мать-плацента-новорожденный» при рождении у детей с респираторным дистресс-синдромом выявил совпадение по спектру бактерий между цервикаяьным каналом, влагалищем у матерей и бактериальным составом микрофлоры наружного слухового прохода у новорожденных в 53,2% случаев, а в группе детей с внутриутробной инфекцией - в 41,1%. В неонатальном периоде в изучаемых группах отмечается нарастание степени микробной обсемененности различными видами устойчивой к антибиотикам госпитальной микрофлоры: стафилококков, грамотрицателыюй патогенной флоры и их сочетаний с грибами рода Candida.

4.Частота выявления вентилятор-ассоциировапных инфекционно-воспалительных осложнений у детей с респираторным дистресс-синдромом составила 57,1%; у новорожденных с внутриутробной инфекцией - 69,4%. Максимум вентилятор-ассоциированных осложнений в 1 группе отмечен на 3-5 сутки неонатального периода, во 2 группе - на 7-10 сутки жизни. В эти сроки в обеих группах отмечена массивная колонизация респираторного тракта новорожденных условно-патогенной бактериальной

микрофлорой: St. epidermidis, Enterococcus, St. saprophyticus, St. aureus,' E.coli (104- 108 КОЕ/мл).

5. У новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, наиболее выраженные иммуносупрессивные ¡вменения популяционного состава лимфоцитов крови зафиксированы на 3-5 сутки жизни, когда регистрируется подъем вснтилятор-ассоциированных инфекционных осложнений. Отмечено многократное снижение общего числа лейкоцитов и лимфоцитов, числа CD3-I-, CD4+, CD8+, CD22+. К 7-10 суткам жизни степень иммуносупрессии уменьшается с нормализацией числа CD8+ клеток, менее выраженным падением числа CD3+, CD4+ и С022+лимфоцитов, формированием ТЬ2-девиэции иммунного ответа, о чем свидетельствует высокий уровень IL-4, IL-6 в крови, рост иммуноглобулинов класса Л и М, при содержании иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа, равном контрольной группе.

6. В группе новорожденных с внутриутробной инфекцией на 3-5 сутки жизни наблюдался выраженный лейкоцитоз, рост общего числа лимфоцитов и увеличение численности цитотоксических клеток в сравнении с контрольной группой, характерных дня ТЫ-зависимой реакции иммунной системы на врожденную инфекцию, вызванную внутриклето'шыми патогенами. На 7-10 день жизни, когда росло число вснтилятор-ассоциированных инфекционных осложнений, происходило достоверное снижение численности популяций лимфоцитов CD3+ и CD4+, обеспечивающих клеточный иммунный ответ. Параллельно уровень IL-4 в крови падал до значений контрольной группы, существенно уменьшалось количество иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа, что отражает признаки формирования дефицита функции ТЪЗ-зависимого звена.

7. На 3-5 сутки у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией отмечен максимальный уровень алармина IL-la в крови, что отражает табель собственных клеток по типу некроза и ответ врожденных механизмов иммунитета на данный эндогенный сигнал тревоги, возникающий у детей, находящихся на ИВЛ. С рождения до 3-5 сугок у детей с респираторным дистресс-сипдромом и с 7-10 суток при внутриутробной инфекции отмечается постепенное возрастание уровня IL-6. В обеих группах до 7-10 дня жизни растет уровень IL-8 без достоверного изменения уровня TNF-a.

8. С помощью дискриминантного анализа установлена информативность иммунологических критериев для диагностики развития вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений на 3-5 дни у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом - количество лимфоцитов и лейкоцитов крови, уровень IL-la, число CD3+ и CD8+ лимфоцитов крови. Для детей с внутриутробной инфекцией на 7-10 сутки число лимфоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, количество CD4+ лимфоцитов, уровень IL-б и IL-8 крови. Специфичность метода составляет 95%, точность - 97%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует учитывать, что в настоящее время наиболее частыми возбудителями внутриутробной инфекции у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, являются вирусы простого герпеса I и II типа, цптомегаловирус, хламидии, мико-, уреаплазмы, токсоплазмы и их ассоциации.

2. Необходимо учитывать, 'по сроки появления вентилятор-ассоциировагшых осложнений у

новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией различны, в группе с респираторным дистресс-синдромом они чаще регистрируются на 3-5 сутки жизни, а при внутриутробной инфекции - на 7-10 сутки.

3. При назначении антибактериальной терапии новорожденному необходимо учитывать микробный пейзаж матери, который при рождении идентичен ее ребенку, расхождение появляется к 5-7 суткам пребывания ребенка в отделении интенсивной терапии за счет нарастания контаминации тканей патогенной нозокомиачьной флорой и грибов рода Candida.

4. Для ранней диагностики развития вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений новорожденным с респираторным дистресс-синдромом на 3-5 сутки жизни рекомендуется проводить исследование количества лимфоцитов и лейкоцитов крови, уровень IL-la крови, число CD3+ И CD8+ лимфоцитов крови, а для детей с внутриутробной инфекцией на 7-10 сутки - числа лимфоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, количества CD4+ лимфоцитов, уровней IL-6 и IL-8 крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пстрашева, Е.Е. Клинико-нммунологическая характеристика новорожденных детей с респираторным дистресс - синдромом в раннем иеонатальном периоде / Е.Е. Петрашева, H.H. Русанова // Вести. ЮУрГУ. Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура». - Вып. 22, JVs 6 (182). - 2010. - С. 92-95.

2. Девятова, Е.Е. Клинико-диагностические критерии внутриутробной герпетической инфекции по материалам ОДКБ / Е.Е. Девятова, С.О. Полиевская // Материалы LVI итоговой научной конференции студентов. - Челябинск, 2002 - С. 25 - 26.

3. Девятова, Е.Е. Комплексная оценка нервно-психического развития детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы в период новорожденное™ / Е.Е. Девятова, И.Е. Девятова // Психолого-педагогические проблемы развития личности в прикладных исследованиях: сборник научно-прикладных исследований. - Челябинск, 2005. - С. 58 - 60.

4. Девятова, Е.Е. Ранние диагностические критерии внутриутробного инфицирования новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом / Е.Е. Девятова, H.H. Русанова // Материалы VIII Российского форума « Мать и дитя». - М., 2006. - С. 589 -590.

5. Девятова, Е.Е. Ранние клинические и лабораторные маркеры внутриутробного инфицирования новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом / Е.Е. Девятова, H.H. Русанова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию со дня открытия Республиканской детской больницы. - Уфа, 2007.-С. 38-41.

6. Петрашева Е.Е. Юшпико-иммунолопгаеские особенности детей с респираторным дистресс-синдромом новорожденных в раннем неонатальном периоде / Е.Е. Петрашева, H.H. Русанова, С.Н. Теплова // Материал научно-практической конференции, посвященной 37-летию со дня о ткрытия Республиканской детской больницы- - Уфа, 2009. - С. 185 -190.

7. Петрашева, Е.Е. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Е.Е. Петрашева, H.H. Русанова // Материалы VII итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской

государственной медицинской академии, посвященной 65-летию ЧеяГМ. - Челябинск, 2009.-С. 97-99.

8. Петрашева, Е.Е. Микробный пейзажа матерей и новорожденных из групп высокого риска в родильном доме / Е.Е. Петрашева, H.H. Русанова // Полипатии в семейпой и клинической медицине: материалы областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА. - Челябинск, 2009. - С. 94 - 96.

9. Петрашева, Е.Е. Лейкоцитарные индексы в прогнозировании инфекционно-воспалительных осложнений у новорожденных детей в раннем неонаталъном периоде / Е.Е. Петрашева, H.H. Русанова // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: труды научной сессии, посвященной 65-летию ЧелГМА. - Челябинск, 2009. - С. 36 - 37.

10. Петрашева, Е.Е. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в раннем неонаталъном периоде / Е.Е. Петрашева, H.H. Русанова, С.Н. Теплова // Материалы V Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - М., 2009. - С. 165.

11. Петрашева, Е.Е. Характеристика микробного пейзажа новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (по материалам родильного дома клиники ЧелГМА) / Е.Е. Петрашева, H.H. Русанова, Т.В. Узлова // Материалы V Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - М., 2009.-С. 167.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВП - Врожденная пневмония ВАП - Вентилятор-ассоциированная пневмония ВАТ - Вентилятор-ассоциированный трахсобронхит ВАО - Вентилятор-ассоциированиые инфекционные осложнения ВУИ - Внутриутробная инфекция ИВЛ - Искусственная вентиляция легких ИИР - Индекс иммунореактивности

ЛИ - Лимфоцитарный индекс ИЯС - Индекс ядерного сдвига ЛИИ - Лейкоцитарный индекс интоксикации ЛИК - Лейкоцитарный индекс крови РДСн - Респираторный дистресс-синдром новорожденного ПМА - Показатель микробных ассоциаций ТБА - Трахеобронхиальный аспират IL - Интерлейкины

Петрашева Елена Евгеньевна

КШНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ, В ГРУППАХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ И ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.08 - педиатрия 14.03.09-клиническаяиммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.05.2010 Формат 60*90/16. Объем 1,5 п. л. Тираж 100 экземпляров. Заказ № 155. Бумага типографская Отпечатано на ризографе в типографии ЮУПИ. 454012, г. Челябинск пр. Победы, 290

Актуальность исследования

Патология дыхательной системы является одной из основных причин высокой заболеваемости и смертности новорожденных детей [24, 32, 38, 39, 128,139, 156, 175]. В структуре причин ранней неонатальной смертности респираторный дистресс-синдром (РДСн) занимает III место после родовой травмы и внутриутробной гипоксии и асфиксии, и составляет 16,4 % [134, 135, 156]. По данным ВОЗ (Bryce J., 2005) внутриутробная инфекция занимает I место (19%) из числа инфекций, являющихся причиной детской смертности [85]. На аутопсии врожденные инфекции встречаются у 82% умерших плодов и недоношенных новорожденных детей [27, 129, 130].

В последние годы отмечается увеличение частоты врожденных пневмоний, которые являются самостоятельной нозологической единицей (ВП, по МКБ-10, класс XVI «Отдельные состояния перинатального периода», Р.23) или могут быть проявлением внутриутробной инфекции (ВУИ; по МКБ-10, класс «Отдельные состояния перинатального периода», Р35-Р39) [13, 24, 40, 45, 58, 68, 100, 108, 129, 134, 178, 232]. Врожденные пневмонии выявляются у 37% новорожденных, умерших в течение первых суток жизни, из которых 26% имеют вирусное происхождение [27, 63, 66, 70], а - 70% смешанной вирусно-бактериальной этиологии [13, 27, 129, 130].

Внедрение в практику современных технологий лечения, в частности ИВЛ, обеспечило возможность успешного-выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостью, экстремально низкой массой тела и глубокими нарушениями функции дыхания, при этом существенно увеличило контингент, угрожаемый по развитию инфекционно-воспалительных осложнений [32, 100, 106, 114, 128, 168, 174, 177, 183, 184, 187, 232].

Инвазивные методы обследования и лечения, антибактериальная терапия создают условия для колонизации слизистых оболочек бактериями, грибками и развития вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАЛ), вентилятор-ассоциированных трахеобронхитов (ВАТ) [6, 38, 39, 111, 165, 181, 183, 184, 238, 240]. Частота развития инфекционных осложнений при неотложных состояниях у новорожденных с респираторной патологией составляет 3050%, занимая одно из ведущих мест в структуре детской смертности [9, 78, 139, 155, 183,184].

Частота вентилятор-ассоциированных пневмоний за десятилетний период выросла с 36 % до 75 % [14, 23, 41, 68, 78, 83, 85, 220]. Частота ВАЛ у новорожденных колеблется от 11,4 до 112,6 на 1000 дней ИВ Л [106, 184]. ВАЛ характеризуются в большинстве случаев тяжелым течением и высокой летальностью [14, 23, 33, 41, 68, 78, 83, 85, 135, 149, 160, 220]. Вентилятор-ассоциированные трахеобронхиты могут являться одним из факторов риска развития ВАЛ. По данным зарубежных авторов частота ВАТ у взрослых колеблется от 45% до 75 % [199, 204, 223, 240]. По данным отечественной литературы частота ВАТ у новорожденных, находящихся в критическом состоянии составляет от 35% до 50% [100, 101].

Раннее выявление вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений (ВАО) является актуальной задачей современной неонатологии. В настоящее время ведутся интенсивные поиски универсальных клинико-лабораторных маркеров присоединения бактериальных инфекций у новорожденных с тяжелой респираторной патологией [20, 78, 179, 184, 151, 122, 213, 204]. Отсутствие четких клинико-лабораторных критериев ВАО делает проблему ранней диагностики и лечения осложнений в неонатальном периоде одной из главных и трудноразрешимых задач современной медицины.

Вышесказанное свидетельствует об актуальности, теоретической и практической значимости проблемы, что послужило поводом для проведения настоящего научного исследования.

Целью исследования является проведение в системе «мать - плацента -новорожденный» клинико-микробиологического и иммунологического мониторинга новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией для определения клинико-лабораторных критериев ранней диагностики вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений.

Задачи исследования:

1. В системе «мать - плацента - новорожденный» изучить особенности материнского анамнеза, характера поражения плаценты в группах новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, находящихся на искусственной вентиляции легких.

2. В системе «мать - плацента - новорожденный» провести мониторинг бактериальной обсемененности матерей и новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

3. Установить частоту, этиологическую структуру и сроки возникновения, вентилятор-ассоциированных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

4. Провести анализ динамики клеточных и гуморальных показателей иммунитета у новорожденных . с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких.

5. Провести анализ динамики клеточных и гуморальных показателей иммунитета у новорожденных и внутриутробной инфекцией.

6. Определить уровень алармина. и цитокинов у новорожденных детей с респираторным, дистресс-синдромом: и внутриутробной инфекцией в неонатальном периоде.

7. С помощью дискриминантного анализа оценить информативность клинико-иммунологических критериев для ранней диагностики развития вентилятор-ассоциированных осложнений у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

Научная новизна исследования

Впервые установлены различия в состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, уровне аларминов и цитокинов в группах детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, находящихся на искусственной вентиляции легких. Впервые выявлен максимальный уровень алармина IL—1а в крови в обеих группах на 3-5 сутки, что отражает гибель собственных клеток по типу некроза и ответ врожденных механизмов иммунитета на данный эндогенный сигнал тревоги, возникающий у детей в раннем неонатальном периоде при проведении искусственной вентиляции легких.

Установлены различия в сроках манифестации и спектре вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией. У детей с респираторным дистресс-синдромом вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения регистрируются на 3-5 сутки и проявляются вентилятор-ассоциированными пневмониями в 28,5% случаев и трахеобронхитами -• в 48,6 %. У детей с внутриутробной инфекцией, находящихся на искусственной вентиляции легких, максимум вентилятор-ассоциированные инфекционные осложнения фиксируются на 7-10 сутки, при этом ИВЛ-ассоциированные пневмонии составляют 25%, трахеобронхиты 61 %.

Впервые установлено увеличение достоверных корреляционных взаимодействий между гематологическими, иммунными и микробиологическими показателями в группе с респираторным дистресс-синдромом на 3-5 сутки, в группе с внутриутробной инфекцией - на 7-10 сутки, что указывает на выраженное «возмущение» иммунного гомеостаза в организме ребенка в период развития вентилятор-ассоциированных осложнений.

Новыми являются данные о высокой информативности иммунных показателей в качестве маркеров развития вентилятор-ассоциированных бактериальных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

Практическая значимость работы Практическое значение имеет выявление особенностей материнского гинекологического и акушерского анамнеза в группах новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, находящихся на искусственной вентиляции легких. Важными для клинической практики являются мониторинг микрофлоры в системе «мать-плацента-новорожденный» у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких. Практически важным является расхождение состава микрофлоры на 5-7 день жизни между матерью и ребенком в виде нарастания микробной обсемененности тканей ребенка различными видами бактерий, относящихся к госпитальной микрофлоре и грибам рода Candida.

Практическая значимость работы заключается в выявлении конкретных иммунологических критериев ранней диагностики присоединения вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений бактериальной природы у детей с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких в группах с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией, имеются характерные отличия в системе «мать-плацента-новорожденный» по материнскому акушерско-гинекологическому анамнезу, степени и характеру поражения, микробной контаминации плаценты, по срокам возникновения и спектру вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений.

2. Совпадение состава микрофлоры ребенка и матери при рождении к 5-7 суткам искусственной вентиляции легких сменяется возрастанием степени микробной контаминации, частоты выделения госпитальной флоры из различных локусов новорожденного, что является фактором риска развития вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений.

3. Наиболее выраженные изменения иммунной системы супрессивного характера регистрируются у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, в период возникновения вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений: на 3-5 день в группах с респираторным дистресс-синдромом и 7-10 сутки с внутриутробной инфекцией.

4. Разработанная модель «распознавания образа» вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений на основе дискриминантного анализа иммунологических критериев позволяет осуществлять раннюю диагностику вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений в группах новорожденных при респираторном дистресс-синдроме и внутриутробной инфекции.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований используются в практической работе акушерских стационаров и неонатальных отделениях, в палате реанимации и интенсивной терапии родовспомогательных учреждениях Клиники ЧелГМА, МУЗ ГКБ № 10 г. Челябинска. Практические рекомендации и научные выводы работы включены в программу учебных курсов со-студентами педиатрического факультета, клиническими интернами, ординаторами и врачами-неонатологами на кафедре детских болезней и поликлинической педиатрии №2, кафедре клинической иммунологии, аллергологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава»

Личный вклад автора В ходе выполнения работы автором лично проводилась организация исследования, сбор материала в системе «мать-плацента-новорожденный» для динамического клинического и бактериологического исследования, забор проб крови для гематологического и иммунологического исследования, самостоятельно производился расчёт индексов клеточной реактивности по специальным формулам, а также статистическая обработка материала.

Апробация работы и публикации Основные положения работы представлены на LVT итоговой научно-практической конференции студентов молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2002); УШ Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); научно-практической конференции, посвященной 35-летию со дня открытия Республиканской детской больницы (Уфа, 2007); научно-практической конференции, посвященной 37-летию со дня открытия Республиканской детской больницы (Уфа, 2009); областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА (Челябинск, 2009); УП итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2009); V Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2009).

Апробация работы состоялась в апреле 2010 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедр детских болезней и поликлинической педиатрии № 1, 2, 3, акушерства и гинекологии № 1, кафедры иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава; кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомандованном ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация содержит 189 страниц компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 241 источника (143 - отечественных, 98 - зарубежных). Иллюстрирована 63 таблицами и 8 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. К факторам риска развития у новорожденных респираторного дистресс-синдрома, требующего искусственной вентиляции легких, в системе «матъ-плацента-новорожденный» относится неблагоприятный гинекологический анамнез, выявленный у 97,2% матерей (в виде эрозии шейки матки, кольпита, эндометрита), отягощенный акушерский анамнез (в виде преждевременных родов - у 91,4% матерей, оперативного родоразрешения - у 51,1% женщин, наличия мертворождений - у 22,5% и преждевременной отслойки плаценты - в 11,4% случаев), массивную бактериальную обсемененность плодных оболочек в сочетании с серозным характером воспаления в плаценте, острой плацентарной недостаточностью.

2. К факторам риска развития внутриутробной инфекции у новорожденных, требующих искусственной вентиляции легких, относится отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, выявленный в 100% случаев (многоводие, плацентиты, длительный безводный период, хориоамнионит в родах), массивная бактериальная обсемененность плодных оболочек патогенными штаммами бактерий при показателе микробных ассоциаций выше 2,41, экссудативно-гнойный характер воспаления в плодных оболочках, плаценте, пуповине, хроническая плацентарная недостаточность, обнаруженная в 100% случаев.

3. Мониторинг микрофлоры в системе «матъ-плацента-новорожденный» при рождении у детей с респираторным дистресс-синдромом выявил совпадение по спектру бактерий между цервикальным каналом, влагалищем у матерей и бактериальным составом микрофлоры наружного слухового прохода у новорожденных в 53,2% случаев, а в группе детей с внутриутробной инфекцией - в 41,1%. В неонатальном периоде в изучаемых группах отмечается нарастание степени микробной обсемененности различными видами устойчивой- к антибиотикам госпитальной микрофлоры: стафилококков, грамотрицательной патогенной флоры и их сочетаний с грибами рода Candida.

4.Частота выявления вентилятор-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений у детей с респираторным дистресс-синдромом составила 57,1%; У новорожденных с внутриутробной инфекцией - 69,4%. Максимум вентилятор-ассоциированных осложнений в 1 группе отмечен на 3-5 сутки неонатального периода, во 2 группе - на 7-10 сутки жизни. В эти сроки в обеих группах отмечена массивная колонизация респираторного тракта новорожденных условно-патогенной бактериальной микрофлорой: St. epidermidis, Enterococcus, St. saprophyticus, St. aureus, E.coli (104- Ю8КОЕ/мл).

5. У новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, наиболее выраженные иммуносупрессивные изменения популяционного состава лимфоцитов крови зафиксированы на 3-5 сутки жизни, когда регистрируется подъем вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений. Отмечено многократное снижение общего числа лейкоцитов и лимфоцитов, числа CD3+, CD4+, CD8+, CD22+. К 7-10 суткам жизни степень иммуносупрессии уменьшается с нормализацией числа CD8+ клеток, менее выраженным падением числа CD3+, CD4+ и СВ22+лимфоцитов, формированием ТТ12-девиации иммунного ответа, о чем свидетельствует высокий уровень IL-4, IL-6 в крови, рост иммуноглобулинов класса А и М, при содержании иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа, равном контрольной группе.

6. В группе новорожденных с внутриутробной инфекцией на 3-5 сутки жизни наблюдался выраженный лейкоцитоз, рост общего числа лимфоцитов и увеличение численности цитотоксических клеток в сравнении с контрольной группой, характерных для Thl-зависимой реакции иммунной системы на врожденную инфекцию, вызванную внутриклеточными патогенами. На 7-10 день жизни, когда росло число вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений, происходило достоверное снижение численности популяций лимфоцитов CD3+ и CD4+, обеспечивающих клеточный иммунный ответ. Параллельно уровень IL-4 в крови падал до значений контрольной группы, существенно уменьшалось количество иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа, что отражает признаки формирования дефицита функции ТЬ2-зависимого звена.

7. На 3-5 сутки у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией отмечен максимальный уровень алармина IL-la в крови, что отражает гибель собственных клеток по типу некроза и ответ врожденных механизмов иммунитета на данный эндогенный сигнал тревоги, возникающий у детей, находящихся на ИВЛ. С рождения до 3-5 суток у детей с респираторным дистресс-синдромом и с 7-10 суток при внутриутробной инфекции отмечается постепенное возрастание уровня IL-6. В обеих группах до 7-10 дня жизни растет уровень IL-8 без достоверного изменения уровня TNF-a.

8. С помощью дискриминантного анализа установлена . информативность иммунологических критериев для диагностики развития вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений на 3-5 дни у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом - количество лимфоцитов и лейкоцитов крови, уровень IL-la, число CD3+ и CD8+ лимфоцитов крови. Для детей с внутриутробной инфекцией на 7-10 сутки число лимфоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, количество CD4+ лимфоцитов, уровень IL-6 и IL-8 крови. Специфичность метода составляет 95%, точность - 97%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует учитывать, что в настоящее время наиболее частыми возбудителями внутриутробной инфекции у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, являются вирусы простого герпеса I и II типа, цитомегаловирус, хламидии, мико-, уреаплазмы, токсоплазмы и их ассоциации.

2. Необходимо учитывать, что сроки появления вентилятор-ассоциированных осложнений у новорожденных с респираторным "дистресс-синдромом и внутриутробной инфекцией различны: в группе с респираторным дистресс-синдромом они чаще регистрируются на 3-5 сутки жизни, а при внутриутробной инфекции - на 7-10 сутки.

3. При назначении антибактериальной терапии новорожденному необходимо учитывать микробный пейзаж матери, который при рождении идентичен ее ребенку, расхождение появляется к 5-7 суткам пребывания ребенка в отделении интенсивной терапии за счет нарастания контаминации тканей патогенной нозокомиальной флорой и грибов рода Candida.

4. Для ранней диагностики развития вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений новорожденным с респираторным дистресс-синдромом на 3-5 дни жизни рекомендуется проводить исследование количества лимфоцитов и лейкоцитов крови, уровень IL-la крови, число CD3+ и CD8+ лимфоцитов крови, а для детей с внутриутробной инфекцией на 7-10 сутки - числа лимфоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, количества CD4+ лимфоцитов, уровней IL-6 и IL-8 крови. Для «распознавания образа» новорожденного с присоединением вентилятор-ассоциированных осложнений используются функции классификации и ниже приведенные коэффициенты. f=X, хк, +Х2хК2 + .+ХпхКп + С,где

Xi - Хп - значения показателей системного иммунитета;

Ki — Кп — значения коэффициентов для соответствующих показателей;

С - константа для данной совокупности. Субъект исследования считается принадлежащим той совокупности, для которой получен наивысший показатель классификации.