Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Иммунопатогенез дифтерийной инфекции у взрослых

После резкого снижения заболеваемости дифтерией, наступившего вследствие массовой иммунизации населения в 50-70-е годы XX века, сформировалось суждение, что вакцинация может предотвратить возникновение болезни, так как дифтерия относится к так называемым управляемым инфекциям [98,145]. Однако эпидемия дифтерии 1989 - 1996 г.г. подвергла сомнению эту точку зрения. Было констатировано, что привитые дети и взрослые заболевали дифтерией, причем нередко наблюдалось тяжелое течение болезни [15,28,29,31,78,100,136,302,329].

Главным фактором патогенности возбудителя, обусловливающим возникновение манифестных форм дифтерии, как известно, является дифтерийный гистотоксин [49,131,205,210,256,301 и др.]. В исследованиях, посвященных изучению влияния дифтерийного токсина (ДТ) на организм, проведенных в различных научно-практических учреждениях в последнюю эпидемию, незаслуженно мало внимания было уделено иммунной системе, ее роли в возникновении и развитии основных патологических синдромов, характерных для различных форм дифтерийной инфекции.

Ввиду того, что во многих территориальных образованиях РФ продолжают регистрироваться случаи заболевания дифтерией, необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики и лечения этого грозного инфекционного заболевания [283,284,300]. В связи с этим представляется актуальным и перспективным изучение роли иммунной системы в патогенезе дифтерии, так как использование параметров иммунного статуса для прогнозирования тяжелого течения болезни, а также разработка путей оптимизации существующих и поиска новых схем лечения на основе коррекции состояния иммунной системы больных уменьшит число случаев неблагоприятного течения заболевания, снизит ущерб, наносимый не только здоровью людей, но и социально-экономическому положению страны.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВНИЯ.

Определить патогенетическую значимость специфического иммунного ответа и показателей общей иммунореактивности при различных формах дифтерийной инфекции. Обосновать необходимость оптимизации лечения больных путем коррекции состояния иммунной системы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Дать общую характеристику больных, включенных в исследование. Проанализировать преморбидный фон для выявления факторов, способствующих иммунокомпрометации организма.

2. Определить динамику изменений клеточных факторов иммунной системы у больных различными формами дифтерийной инфекции и сопоставить эти данные с клиническим течением болезни.

3. Определить состояние неспецифических гуморальных факторов иммунной системы при различных формах дифтерийной инфекции и сопоставить эти данные с клиническим течением болезни.

4. Изучить напряженность специфического антитоксического иммунитета у больных различными формами дифтерийной инфекции и сопоставить эти данные с клиническим течением болезни и другими показателями иммунного статуса.

5. Исследовать функциональную активность фагоцитирующих лейкоцитов периферической крови у больных различными формами дифтерийной инфекции.

6. Определить состояние местного ответа на внедрение возбудителя у больных различными формами дифтерийной инфекции.

7. Исследовать содержание провоспалительных цитокинов гамма-интерферона и ФНО-альфа в сыворотке больных различной формой дифтерийной инфекции.

8. Обосновать необходимость исследования иммунного статуса для определения прогноза болезни и оптимизации существующих схем лечения бактеривыделителей CDiphtheriae и больных дифтерией с помощью иммунокоррекции.

9. Оценить влияние плазмафереза на иммунный статус больных дифтерией.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Впервые на основании комплексного исследования состояния иммунной системы дан глубокий анализ напряженности специфического адаптивного иммунного ответа, факторов неспецифической иммунореактивности (клеточных, гуморальных, функциональной активности лейкоцитов периферической крови, местного иммунного ответа) в динамике болезни при различных формах дифтерийной инфекции.

Впервые установлен факт отсутствия формирования специфического адаптивного иммунного ответа у больных дифтерией тяжелого течения, т.е. выявлен синдром поражения иммунной системы дифтерийным токсином. Также установлено, что отсутствие протективного специфического иммунного ответа прямо коррелировало с тяжестью нарушений в клеточном звене иммунной системы. Определена прямая корреляционная зависимость между состоянием иммунной системы и развитием неспецифических гнойно-воспалительных осложнений.

Научно обоснована необходимость оптимизации существующих способов лечения дифтерийной инфекции и разработка нового направления -введения методов иммунокорригирующей терапии в комплексное лечение больных дифтерией тяжелого течения и длительных бактериовыделителей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. На основании комплексного исследования состояния иммунной системы пациентов различными формами дифтерийной инфекции установлено, что при каждой форме болезни имеют место нарушения функционирования различных компонентов иммунной системы, спектр и выраженность которых зависят от формы инфекционного процесса и тяжести течения болезни.

2.Отсутствие специфических антитоксических антител до болезни или содержание их в титре ниже защитного уровня, наличие преморбидного фона, приводящего к иммунокомпрометации пациента, являются главными факторами риска возникновения тяжелого течения болезни.

3. Плазмаферез оказывает положительное влияние на состояние иммунной системы больных дифтерией тяжелого течения, что выражается в увеличении содержания С04+лимфоцитов, улучшении функциональной активности фагоцитирующих лейкоцитов, снижении содержания ЦИК в периферической крови. Эффект плазмафереза осуществляется опосредованно путем удаления из кровяного русла ЦИК, в состав которых входит дефектный по Fc-фрагменту IgG. Применение вакцины кодивак оказывает положительное влияние на санацию и иммунный статус длительных бактериовыделителей.

4. На основании успешного применения плазмафереза у больных дифтерией тяжелого течения и вакцины кодивак у длительных бактериовыделителей QDiphtheriae научно обоснована необходимость разработки нового направления и поиск новых методов иммунокоррекции в лечении дифтерийной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1 .Рекомендовано внедрение исследования состояния иммунной системы в стандартные схемы обследования больных различными формами дифтерийной инфекции ввиду прогностической значимости иммунологических показателей.

2.Рекомендована разработка нового направления в лечении больных различными формами дифтерийной инфекции - введение методов иммунокорригирующей терапии в комплексное лечение больных дифтерией тяжелого течения и длительных бактериовыделителей.

3. Рекомендовано включение в стандартную схему первичного обследования больного дифтерией определение уровня специфических антитоксических антител: титр специфических антитоксических антител <0,03 МЕ/мл является показанием для проведения активных детоксикационных мероприятий, включая плазмаферез, и иммунокорригирующей терапии.

4.Рекомендовано применение препарата кодивак для улучшения качества лечения длительных бактериовыделителей токсигенных штаммов C.Diphtheriae. Препарат разработан и синтезирован в Московском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Н.Г. Габричевского профессором Е.А. Шмелевой. Кодивак (вакцина бактериальная противодифтерийная субклеточная) разрешена к внедрению в практику на заседании Комитета медицинских иммунобиологических препаратов МЗ РФ от 14.06.2001 г., протокол N 6. Инструкция по применению препарата утверждена 26.04.2002 г.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Результаты диссертационного исследоввания используются в следующих направлениях:

1 .Оценка иммунного статуса введена в практику обследования больных с инфекционной патологией в инфекционной клинической больнице N 2 г. Москвы, а также на клинических базах кафедр инфекционных болезней медицинских институтов г.г. Уфы и Челябинска.

2.Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке методического пособия "Инфекционные и паразитарные болезни", часть 2, под редакцией академика РАМН, профессора Н.Д. Ющука. Москва. Издательство ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. 2004 г. Соавторы: профессор Н.Н. Островский, профессор Г. М. Кожевникова, доцент И.В. Шестакова, доцент Л.В. Ефремова, доцент Н.В. Астафьева, ассистент Т.Э. Мигманов.

3.Результаты исследования и выводы используются в лекционном курсе для студентов МГМСУ на тему "Патогенез дифтерии. Новое направление в лечении больных дифтерией и бактериовыделителей C.Diphtheriae а также на факультете постдипломного образования врачей-инфекционистов (кафедра инфекционных болезней и эпидемииологии МГМСУ, база - инфекционные клинические больницы N 1 и N 2 г. Москвы).

4.Методы оценки иммунного статуса человека при различных физиологических и патологических состояниях, разработанные с участием автора, изложены в методических рекомендациях " Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях "// Иммунология,1992.-N6.-С.51-62. Соавторы: академик РАН Р.В.Петров, чл.корр. P.M. Хаитов, профессор Б.В. Пинегин, профессор И.В. Орадовская и др.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Диссертационная работа апробирована 26 октября 2003 г на заседании кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Московского государственного медико-стоматологического университета совместно с сотрудниками института иммунологии и аллергологии РФ и научно-исследовательского института ЛИТЭХ.

СТРУКТУРА и ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Работа изложена на 206 стр. машинописи (без библиографии), иллюстрирована 40 таблицами, 17 рисунками, 7 клиническими примерами.

Работа построена по традиционному плану. Состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, заключения, обсуждения, выводов и списка литературы.

Завершается работа 10-ю выводами, которые логично вытекают из материала диссертации. Выводы кратки, конкретны.

Список литературы состоит из 200 отечественных и 134 зарубежных источников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Под наблюдением в клинике инфекционных болезней МГМСУ находилось 278 взрослых больных различными формами дифтерийной инфекции, у которых детально был обследован иммунный статус. Диагноз дифтерии ставился на основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб больного, клинической картины болезни, лабораторно-инструментальных исследований. В 98% случаев диагноз подтвержден бактериологически выделением токсигенного штамма C.Diphtheriae. Возраст пациентов от 18 до 68 лет, из них 53% были пациенты женского пола. У всех больных (226 человек) была диагностирована дифтерия ротоглотки, которая в 23,8 % случаев комбинировалась с дифтерией носа, гортани. Из общего числа обследованных бактериовыделителей было 52 пациента, больных локализованной и распространенной формами дифтерии 48 , субтоксической дифтерией 13, токсической дифтерией 1 степени 14, 1-2 степени 15 больных, токсической 2 и 2-3 степеней 104 пациента, токсической 3 степени - 23 больных, гипертоксической дифтерией -3 пациента и неустановленной степени - 6 больных. Наиболее частая сопутствующая патология - злоупотребление алкоголем или хронический алкоголизм (62,8%), хронические неспецифические заболевания носо- и ротоглотки, гипертоническая болезнь различных степеней тяжести, ишемическая болезнь сердца, заболевания эндокринной системы (сахарный диабет наиболее часто), ожирение, профессиональные вредности (19 % больных) и другая сопутствующая патология. Группа контроля состояла из 55 клинически здоровых людей в возрасте от 19 до 66 лет и 10 человек, хронически злоупотребляющих алкоголем в возрасте от 32 до 56 лет. Терапия включала введение ПДС, антибиотики широкого спектра действия по индивидуальной схеме, детоксикационные и противовоспалительные симптоматические средства, гормональное лечение. Дополнительно к стандартной терапии бактериовыделителям и больным легкой формой дифтерии, которые после стандартной терапии продолжали выделять коринебактерию, назначали антибактериальную вакцину кодивак, а 31-ому больному дифтерией среднетяжелого и тяжелого течения применяли плазмаферез (ПФ).

У всех находившихся под наблюдением больных изучены клеточные, гуморальные факторы неспецифической резистентности, функциональная активность фагоцитирующих клеток периферической крови, содержание иммуноглобулинов в слюне (местный ответ), содержание провоспалительных цитокинов гамма-интерферона и ФНО-а, специфический антитоксический гуморальный ответ. В зависимости от формы болезни получены следующие данные.

Группу бактериовыделителей C.Diphtheriae (52 пациента) составили преимущественно люди молодого возраста (88%), у которых отсутствовали острые воспалителные изменения в ротоглотке. Наиболее частая сопутствующая патология - хронические воспалительные заболевания носо- и ротоглотки. У всех бактериовыделителей определялся высокий уровень антитоксических антител. Анализ динамики показателей системного и местного иммунитета выявил снижение содержания популяции естественных киллеров, увеличение сывороточного IgA, ЦИК крупного размера, усиление спонтанного ответа фагоцитирующих клеток крови, повышение содержания slgA и IgA в слюне. После первого курса терапии санация ротоглотки произошла лишь у 39,8% пациентов. Нормализация показателей иммунного статуса также не наступила. 18-ти больным из этой группы был проведен курс лечения антибактериальной вакциной кодивак, после чего подавляющее число пациентов (93%) санировались, а большинство показателей иммунного статуса нормализовалось. Исключение составляет содержание иммуноглобулинов в слюне, которое, хотя и снизилось существенно, но не до нормальных значений.

Таким образом, у бактериовыделителей коринебактерии до лечения были выявлены существенные отклонения некоторых иммунологических параметров как в системном, так и местном ответе организма на персистенцию коринебактерии. Изменение содержания иммуноглобулинов в слюне и усиление ХЛ можно расценить как защитную реакцию, направленную на борьбу с длительно персистирующим возбудителем. Однако сам факт появления бактериовыделения свидетельствует о недостаточности местной защиты. Низкое содержание естественных киллеров, прямо ответственных за естестввенную резистентность организма инфекции, а также отсутствие признаков активации иммунной системы (низкое содержание CD25+ лимфоцитов), могут рассматриваться как признаки недостаточности иммунной системы. Кодивак оказал положительный клинический эффект. Состояние иммунной системы пациентов также улучшилось.

Группу больных легкого течения болезни (локализованная и распространенная дифтерия), в которую вошло 48 больных, также составляли преимущественно лица молодого возраста (18-35 лет). Заболевание развилось на фоне уровня атАТ выше защитного. Клинически болезнь протекала благоприятно, практически без осложнений. При изучении иммунного статуса до лечения был характерен высокий местный ответ организма - существенно повышены slgA, IgA, IgG, что является отражением местной реакции на внедрение возбудителя. Также констатировано усиление функциональной активности фагоцитирующих клеток крови, что также является адекватной защитной реакцией организма на инфекцию.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у больных дифтерией легкого течения мы не обнаружили признаков нарушения клеточного иммунного ответа в остром периоде болезни. Повышение содержания иммуноглобулинов в слюне и усиление XJ1 являются нормальной реакцией организма на внедрение возбудителя. Хотя следует отметить, что 12 больных из этой группы перестали выделять коринебактерию только после лечения кодиваком, т.е. у этих больных организм самостоятельно с инфекцией не справился.

Группа больных среднетяжелого течения (субтоксическая и дифтерия токсическая 1 ст., 27 больных), в сравнении с предыдущей группой, клинически характеризовалась более выраженной интоксикацией, значительным отеком слизистой оболочки ротоглотки и подкожно-жировой клетчатки шеи, распространяющимся до середины шеи. В течение болезни у 21,4% больных развились не тяжелые поражение сердца и полинейропатия, которые быстро купировались. В 16,8% случаев были диагностированы гнойно-септические осложнения, которые также быстро купировались и не приводили к инвалидности больных.

Отличительной особенностью иммунного статуса этих больных при поступлении в стационар было отсутствие антитоксических антител или наличие их в титрах, не обеспечивающих защиту организма от инфекции. С клинической формой болезни коррелировала выраженность изменений параметров иммунного статуса: при поступлении в стационар на фоне умеренного лейкоцитоза и относительной лимфопении выявлено уменьшение CD3+, С04+-лимфоцитов, самая высокая по сравнению с другими группами ХЛ , повышение slgA, IgA в слюне. К концу 2 -ой недели у всех больных нормализовалось содержание лейкоцитов и лимфоцитов, у 91% - полностью восстановился антигенный ландшафт мембраны лимфоцитов и практически не отличался от контрольной группы, а иногда изученные показатели были даже выше контрольных значений. К моменту выписки из стационара у подавляющего большинства больных нормализовались показатели иммунного статуса, за исключением содержания slgA и IgA в слюне, что может быть отражением продолжения репарационных процессов в ротоглотке. Показательно, что у всех больных этой группы на момент выписки из стационара определялись собственные антитоксические антитела в титре, обеспечивающем полную защиту организма от инфекции.

Таким образом, несмотря на то, что до лечения у больных дифтерией среднетяжелого течения имелись существенные отклонения от нормальных значений некоторых параметров клеточного иммунитета, организм с инфекцией справился самостоятельно, так как к моменту выписки из стационара клинические проявления болезни полностью купировались и наблюдалось формирование нормального протективного иммунного ответа.

У больных дифтерией тяжелого течения болезнь характеризовалась резко выраженной интоксикацией, обширными пленками в ротоглоке, отеком подкожно-жировой клетчатки шеи, спускающимся ниже ключицы. Именно в этой группе чаще диагностировались комбинированные формы дифтерии: поражение ротоглотки, гортани, носа. В течение болезни выявлялись тяжелые полиорганные поражения: токсическое поражение сердца, полинейропатия, ОПН, ДВС-синдром. Почти у всех больных ( в 89,9% в подгруппе Айв 100% случаев в подгруппе Б) развивались неспецифические гнойно-воспалительные осложнения. Только при токсической дифтерии тяжелого течения развивался синдром стойкого иммунодефицита, характеризующийся нарушениями в клеточном звене -выявлено статистически достоверное уменьшение содержания СБЗ+лимфоцитов за счет популяции CD4+, CD16+лимфоцитов, свидетельствующее о снижении общей резистентности, отсутствие повышения активационных антигенов CD25 и HLA DR на лимфоцитах, что является признаком нарушения процессов активации в иммунной системе. Выявлено статистически достоверное длительное повышение ЦИК в кровяном русле, причем в состав комплексов входил дефектный по Fc- фрагменту IgG. Это явилось причиной замедления выведения ЦИК из периферической крови. У всех больных выявлено также статистически достоверное ухудшение функциональной активности фагоцитирующих клеток крови в тесте JI3XJI, которое сохранялось до 3-ей и позже недели болезни. При развитии гнойно-септических осложнений регистрировались особенно глубокие нарушения показателей клеточного иммунитета. К 4-ой- 5-ой неделям у 82% больных дифтерией тяжелого течения содержание иммунокомпетентных клеток в периферической крови статистически достоверно не отличалось от контроля. Но на 6 -7 неделе наблюдалось повторное снижение показателей клеточного иммунитета, которое практически совпадало с рецидивом или обострением полинейропатии и поражения сердца. Клиническое выздоровление наступало не у всех больных, вследствие чего 27,8% переводились на долечивание в профильные стационары. К моменту выписки у подавляющего числа больных не регистрировался полноценный протективный антитоксический иммунитет. Исключение соствляют 6 больных из подгруппы А, у которых титр антитоксических антител был на минимальном защитном уровне. В целом в подгруппе А титр антител был ниже защитного. В подгруппе Б антитоксические антитела вообще не определялись, что свидетельствует о том, что у этих больных имелись глубокие нарушения в иммунной системе, не позволившие адекватно ответить на инфекцию.

В зависимости от формы болезни существенные отличия в динамике выявлены при изучении CD 16+ лимфоцитов (рис. 18) . Как видно из рисунка, каждой форме инфекционного процесса была свойственна своя динамика этого показателя.

Изменения в гуморальном иммунитете в основном характеризовались повышением IgA на первой неделе болезни.

Существенные изменения, выявленные при изучении функциональной активности фагоцитирующих клеток периферической крови, имели разнонаправленный характер - у больных легкими и среднетяжелыми формами дифтерии констатировано статистически достоверное повышение этого показателя в разгар болезни, у больных дифтерией тяжелого течения подгруппы А и Б) в этот же период функциональная активность была снижена, причем более заметно в подгруппе Б. Эти наблюдения дают основания считать, что снижение функциональной активности фагоцитирующих клеток на первой неделе болезни является прогностически неблагоприятным лабораторным иммунологическим критерием.

Изучение содержания специфических противодифтерийных антител в сыворотке показало наличие прямой корреляционной связи с формой инфекционного процесса. Наиболее высокие титры антител определялись у бактериовыделителей: титр атАТ обеспечивал или превышал уровень полной защиты. Несколько ниже был титр атАТ у больных локализованной формой дифтерии. Следует отметить, что в течение болезни у 23% больных локализованной формой дифтерии отмечено нарастание титров AT, хотя ПДС не вводилась. У больных токсической дифтерией, протекавшей с тяжелыми полиорганными нарушениями и длительно протекавшими гнойно-воспалительными осложнениями, при поступлении в стационар AT в сыворотке отсутствовали у подавляющего числа больных (91% случаев). После высокого содержания антител в начале болезни, появившихся после введения ПДС, на 4 - 5 неделе, когда чужеродные антитела уже были выведены из организма, антитела в сыворотке, либо отсутствовали, либо их титр был ниже защитного уровня.

Состояние иммунной системы у наблюдавшихся больных дифтерией зависело от отрицательного воздействия многих факторов: сопутствующие болезни, ДТ, лечебные препараты (преднизолон) и др. Нами был установлен положительный эффект плазмафереза на иммунную систему при эксфузии плазмы более 50 % ОЦП. По нашему мнению, эффект ПФ на иммунную систему опосредован через выведение из кровяного русла ЦИК, содержащих дефектный IgG.

Особо выделена группа больных с компрометированной до болезни иммунной системой. Считаем, что этим пациентам необходима коррекция иммунной системы для предотвращения тяжелого течения заболевания. Скорее всего отсутствие формирования специфического иммунного ответа зависит не только от повреждающего влияния ДТ на иммунную систему, но и от недостаточности ее функционирования в преморбидный период.

Изучение содержания гамма-интерферона и ФНО-альфа в динамике болезни не выявило закономерностей, свойственных определенному периоду заболевания. Однако, по нашему мнению, появление в крови ФНО-альфа в количестве, превышающеем фоновые значения, является неблагоприятным прогностическим признаком.

Сочетание отсутствия антитоксического иммунитета или его недостаточный уровень до болезни с факторами риска (пожилой возраст, наличие в анамнезе заболеваний, приводящих к иммунокомпрометации, злоупотребление алкоголем, указание в анамнезе на воздействие на организм факторов, отрицательно влияющих на состояние иммунной системы) являются показанием для проведения не только стандартных детоксикационных мероприятий, но и подключения к лечению ПФ и других иммунокорригирующих мероприятий.

Таким образом, при тяжелых формах дифтерийной инфекции иммунная система пациентов несовершенна изначально (перед болезнью), а ДТ усугубляет ее несостоятельность. Такие факторы, как чувствительность тканей к ДТ, генетические особенности, доза токсина безусловно могут влиять на течение инфекции. Из вышеперечисленного следует, что у больных дифтерией изучение состояния иммунной системы при поступлении в стационар до начала лечения и далее еженедельно является обязательным условием для своевременного выявления изменений в иммунной системе, свидетельствующих о вероятности тяжелого течения болезни. С нашей точки зрения у больных дифтерией минимальный перечень исследований иммунного статуса должен состоять из:

1)определения уровня антитоксического иммунитета

2)изучения функциональной активности фагоцитирующи клеток крови по JI3XJI

3)определения в сыворотке содержания ФНО-альфа

4)определения содержания в периферической крови лимфоцитов с фенотипом CD4+, CD 16+ и CD25+

5)Определение в сыворотке ЦИК.

ОБСУЖДЕНИЕ.

Настоящее исследование предпринято с целью изучения некоторых аспектов, касающихся функционирования иммунной системы при различных формах дифтерийной инфекции, для выявления корреляционных связей между течением болезни и параметрами иммунного статуса, а также обоснования необходимости использования результатов оценки иммунного статуса больных непосредственно в клинике при прогнозировании течения заболевания, подборе индивидуального подхода к лечению, в частности, применения иммунокорректоров.

По мнению В.И. Покровского, антимикробный иммунитет есть совокупность всех наследственных и индивидуально приобретенных организмом свойств, которые вначале препятствуют проникновению и размножению микробов и других возбудителей болезни, а затем способствуют их уничтожению и нейтрализации. Причиной изменения состояния иммунной системы при возникновении инфекционного заболевания является воздействие продуктов жизнедеятельности микроба на иммунокомпетентные клетки, что приводит к антигеннеспецифической иммуномодуляции [129]. Следовательно, при различных формах инфекционного процесса на всех этапах его развития иммунные реакции тесно вплетаются в патогенез болезни. В связи с этим оценка состояния иммунной системы должна внести новое направление в проблему изучения патогенеза любого инфекционного заболевания и стать основой нового подхода для оптимизации лечения больных инфекционными заболеваниями.

Следует заметить, что при дифтерии, как и при других инфекционных заболеваниях, возникают изменения, характерные для любого воспалительного процесса. Современная концепция иммунологии локального и системного воспаления была дана академиком РАМН В.А. Черешневым на последнем 5-ом Конгрессе РААКИ, который состоялся в ноябре 2002 г. в Москве [180]. Любой воспалительный процесс на местном уровне, ассоциированный непосредственно с очагом воспаления, имеет внешние признаки, к которым относится трансэпителиальная миграция лейкоцитов с последующей их активацией, развитием феноменов оксидантного стресса и " протеиназного " взрыва фагоцитов. Эти проявления условно обозначаются воспалительной реактивностью первого уровня. При определенной степени выраженности местного повреждения воспалительный процесс усиливается за счет включения системных механизмов или реактивности 2 ~ ого уровня. Основным тригерром для задействования этих процессов является накопление в крови провоспалительных цитокинов EL-1, IL-6, TNF-a. Клиническая манифестация механизмов 2-ого уровня определяет развитие синдрома системного воспалительного ответа - Systemic Inflamatory Response Syndrome (SIRS). Системное воспаление - это мультисиндромный, фазоспецифический патологический процесс, характеризующийся тотальной воспалительной реактивностью микрососудов, плазменных и клеточных факторов крови, соединительной ткани, а на заключительных этапах и микроциркулярными расстройствами в жизненно важных органах. Все эти признаки местного и системного воспаления мы видим при дифтерии. В зависимости от формы заболевания и стадии инфекции они выражены в разной степени. Хотя общепризнано, что определяющим фактором в развитии основных синдромов дифтерии является дифтерийный токсин, действие которого приводит к развитию дегенеративных процессов в клетках и тканях, патологические симптомы заболевания усугубляются присоединением воспалительных неспецифических процессов , а иногда и системного воспаления [9,28,133]. Местная реакция организма, являющаяся первым барьером на пути проникновения возбудителя, направленная на борьбу с патогенным агентом, продолжается в течение всего периода инфекции, активно участвует в репарационных процессах. Очевидно по этой причине у подавляющего большинства больных дифтерией до момента выписки на фоне клинического выздоровления остается существенно повышенным содержание иммуноглобулинов в слюне. Не всегда полностью нормализуется и функциональная активность фагоцитирующих клеток крови, т.е. восстановительные процессы в организме продолжаются и после клинического выздоровления пациента.

Длительный период времени дифтерия в России регистрировалась в виде спорадических случаев, что послужило причиной снижения внимания к этой проблеме вплоть до возникновения последней эпидемии. Углубленное изучение патогенеза дифтерийной инфекции, проведенное в различных научно- практических учреждениях в период последней эпидемии дифтерии 1989-1996 г. с последующим обобщением полученных результатов, дальнейшим осмыслением патогенетических механизмов дифтерийной инфекции, привело к изменению концепции патогенеза дифтерии. По мнению ряда авторов, поражения сердца, нервной системы, почек и других органов, наблюдающиеся в разгаре болезни и после разрешения острой фазы заболевания, рассматриваются авторами не как осложнения, а как ведущие синдромы токсической дифтерии, возникающие вследствие воздействия дифтерийного гистотоксина на все органы и ткани [129,131,154,155]. Эти полиорганные поражения максимально проявляются при тяжелых формах болезни, определяя исход. С этой точкой зрения трудно не согласиться.

Проблема изучения роли различных факторов иммунной системы в патогенезе дифтерийной инфекции остается весьма актуальной до настоящего времени. Состояние клеточных и гуморальных факторов иммунитета на разных стадиях болезни, формирование специфического иммунного ответа, появление и длительность бактериовыделения, а также поражение многих органов и систем при тяжелых формах дифтерии, все больше привлекают внимание исследователей. Особенно интенсивно в разных направлениях ведутся исследования по проблемам дифтерии в Москве и Санкт-Петербурге. Такое повышенное внимание к изучению патогенеза инфекции прежде всего связано с тем, что он тесно переплетается с проблемой необходимости оптимизации традиционных схем лечения. Очевидна социальная значимость оптимизации лечения больных дифтерией и бактериовыделителей токсигенных штаммов С. Diphtheriae. Она обусловлена высоким уровнем летальности и длительным периодом инвалидности больных тяжелой дифтерией. Бактериовыделители, в свою очередь, являются причиной циркуляции коринебактерии среди населения, являясь активными источниками инфекции, поддерживающими сохранение возбудителя как вида [129,161,190]. Поэтому, несмотря на достижения в лечении дифтерии в последнюю эпидемию, дальнейшее совершенствование методов лечения признается чрезвычайно актуальной научно-практической задачей.

Результаты проведенных нами исследований показали, что при дифтерии присутствует не только иммуномодулирующий, но и повреждающий эффект ДТ на иммунную систему. Наличие неблагоприятного преморбидного фона ухудшает состояние клеток и тканей организма, в том числе и иммунокомпетентных, и создает условия для более легкого трансмембранного перемещения ДТ в клетку, его более легкий пиноцитоз [89,90,208].

Отсутствие или недостаточная напряженность антитоксического иммунитета приводит к возникновению заболевания, а невозможность адекватной нейтрализации дифтерийного токсина в первые часы болезни определяет дальнейшее течение заболевания, развитие тяжелых форм дифтерии и в большой мере зависит от функциональных возможностей иммунной системы пациента в момент заражения, от состояния макроорганизма в целом. Этого мнения придерживаются многие исследователи [129,193,194,218]. Косвенным подтверждением этой точки зрения в наших исследованиях являются данные о том, что у лиц молодого возраста в основном развиваются легкие формы дифтерии, а люди пожилые, чей организм и иммунная система в той или иной степени компрометированы, болеют как правило тяжело. Однако совершенно очевидно, что существуют тесные причинно-следственные взаимосвязи между патологическим процессом и изменениями функционирования иммунной системы, в результате чего трудно отличить, что является первичным, а что вторичным.

Состояние иммунной системы важно не только для отдельного человека, но и популяции в целом. Об этом свидетельствует развитие последней эпидемии. Анализ ее причин возникновения показал, что их несколько. Оказалось немаловажным, что к началу последней эпидемии существенно ухудшились социально- бытовые условия населения, что не могло не сказаться на общей сопротивляемости организма. Об этом свидетельствуют данные о социальном составе пациентов [142]. Среди больных 54,2 % не имели постоянного места работы, 8,8% составляли лица без определенного места жительства, большинство страдали хроническим алкоголизмом. Понятно, что все вышеперечисленное не могло не сказаться на общей сопротивляемости организма.

Одновременно с ростом заболеваемости увеличивалось и количество бактериовыделителей. В 1995 г. оно превысило количество зарегистрированных больных в соотношении 1,2:1,0 [18,43,50,81,133]. В настоящее время большинство исследователей считают, что бактериовыделение является особой формой инфекционного процесса, протекающего на субклиническом уровне и зависящего от многочисленных внешних и особенно внутренних факторов [18,27 и др]. Различают два варианта бактериовыделения: реконвалесцентное, которое наблюдается у лиц, перенесших дифтерию (чаще всего локализованную форму дифтерии ротоглотки) и так называемое здоровое носительство, именно оно все чаще рассматривается как субклиническая форма дифтерийной инфекции [159,193].

Формирование и длительность бактериовыделения в большой степени зависит от состояния специфической (не антитоксической, а антибактериальной) и неспецифической реактивности организма [21,22]. В этой связи являются актуальными сообщения об уровне антибактериального иммунитета у бактериовыделителей [184,185,186,2855,289], указывающие на то,- что высокий уровень антитоксического иммунитета не препятствует колонизации возбудителя на слизистых. По данным этих авторов , у бактериовыделителей на фоне высокого уровня антитоксического иммунитета при длительной персистенции возбудителя дифтерии в организме имелся низкий уровень антибактериального иммунитета или антитела к бактериальным антигенам вообще отсутствовали.

Среди факторов неспецифической резистентности, оказывающих влияние на состояние антибактериального иммунитета любой природы, по мнению

Маянского А.Н. и других авторов [104], важную роль играют нарушения фагоцитарной активности макрофагов и, в частности, подавление фагоцитоза и его незавершенный характер. Вполне вероятно, что при формировании бактериовыделения токсигенных штаммов коринебактерии по каким-то причинам нарушен именно этот механизм. Теоретически после формирования бактериовыделения токсигенных штаммов С. Diphtheriae эти нарушения могут усугубляться в результате угнетающего действия токсина С. Diphtheriae на систему мононуклеарных фагоцитов [104,262]. Такое предположение допустимо, так как известно, что у бактериовыделителей нарушается состояние других клеток крови, в частности, эритроцитов, что косвенно свидетельствует, во-первых, о наличии циркулирующего ДТ (скорее всего в минимальных количествах), а, во-вторых, о длительности его нахождения в организме.

В нашей работе мы не получили статистически достоверных изменений стимулированной неспецифическим стимулом зимозаном функциональной активности фагоцитирующих клеток периферической крови у бактериовыделителей в целом по группе. Однако у транзиторных бактериовыделителей имелась тенденция к стимуляции этого показателя, а у длительно выделяющих коринебактерию он практически не менялся. Следует отметить, что спонтанная JI3XJI и ЛЦЗХЛ были достоверно выше у длительных бактериовыделителей С. Diphtheriae, по сравнению с транзиторными выделителями коринебактерии. Безусловно, существенное влияние на функциональную активность фагоцитов, периферической крови может оказывать сопутствующая JIOP-патология, частые ОРВИ и нарушения микробиоциноза слизистой оболочки ротоглотки [27,57], которые часто выявлялись в нашем исследовании у бактериовыделителей С. Diphtheriae). Но это не исключает и действие ДТ. Снижение содержания естественных киллеров у длительно выделяющих коринебактерию указывает на важную роль состояния неспецифической резистентности в механизмах формирования длительных форм носительства и может служить прогностическим иммунологическим критерием для формирования длительно существующего бактериовыделения, а снижение этого показателя менее 8% , наряду с отсутствием санации ротоглотки после стандартных лечебных мероприятий, показанием для подключения к дальнейшему лечению иммунокорригируюших мероприятий. Результаты изучения влияния кодивак на санацию длительно существующих бактериовыделителей подтверждают это положение. Скорее всего одной из причин того, что даже высокий уровень атАТ, выявляемых в РПГА, не всегда защищает от развития от болезни, например, локализованных форм дифтерии , является недостаточная выработка высокоаффинных атАТ на уровне слизистых. Тот факт, что у данной группы пациентов имелось повышенное содержание иммуноглобулинов в слюне, свидетельствующее о наличии местного ответа, дает основание предполагать, что несмотря на выраженность синтеза иммуноглобулинов, в целом местная реакция является недостаточной (возможно, вырабатываются слабо аффинные или не аффинные антитела?). Скорее всего, формирование бактериовыделения более сложный процесс, зависящий от многих факторов, в том числе и свойств возбудителя. Не представляется возможным с уверенностью заключить, по какой причине бактериовыделение сформировалось. Были ли изменеия в иммунной системе фоном, на котором возникло персистирование коринебактерии, или этот процесс стал причиной возникновения нарушений в ней. Если предположить последнее, то выявленные изменения в системном иммунитете могут косвенно свидетельствовать о том, что персистенция коринебактерии в ротоглотке хозяина, даже без явных клинических признаков дифтерии, является субклинической формой дифтерийной инфекции и не проходит незаметно для организма-хозяина. Об этом же свидетельствуют существенные различия в иммунитете, зависящие от длительности выделения коринебактерии и мало поддающиеся стандартной терапии.

До недавнего времени при дифтерии изучались в основном гуморальные факторы. Выяснению роли клеточных факторов в неспецифической резистентности организма к инфекции, роли их в формировании адекватного специфического иммунного ответа не уделялось должного внимания. Известно, что обязательным условием эффективности иммунных механизмов защиты является пролиферация иммунокомпетентных клеток, сохранность и эффективность их функционирования[268,270]. Об ухудшении функциональной активности лимфоцитов в РБТ, особенно выраженном у больных дифтерией тяжелого течения, было сообщено ранее [47]. В данном исследовании мы изучили содержание иммунокомпетентных клеток в периферической крови в течение всего периода болезни. Анализ полученных данных позволил считать, что каждой форме дифтерийной инфекции соответствует определенное содержание иммунокомпетентных клеток в периферической крови, в определенной мере характеризующее состояние иммунной системы в целом. Установлена корреляционная зависимость между тяжестью течения дифтерийной инфекции и углублением депрессии в иммунной системе, т. е. если у больных легкой формой дифтерии изменения показателей иммунной системы были минимальны, то у больных дифтерией тяжелого течения регистрировались очень разнообразные изменения, отмечавшиеся как в системном, так и местном иммунитете. Анализ частоты возникновения неспецифических гнойно-воспалительных осложнений выявил следующие особенности. В группе больных дифтерией легкого течения они не выявлялись, среднетяжелого течения они развивались в 16,8 % случаев, в группе больных тяжелого течения ( подгруппа А) - в 89,9 % случаев, в подгруппе Б, куда вошли больные и с летальным исходом - у всех больных ( коэффициент корреляции г = -0,82 при Р< 0,05). Наиболее вероятно, что гнойно-септические осложнения связаны с нарушениями в иммунной системе у таких больных.

Характерные изменения зарегистрированы в содержании лимфоцитов и их субпопуляций. Они состояли в уменьшении количества лимфоцитов, имеющих определенный фенотип. Более всего снижалось содержание Т-лимфоцитов (CD3+) за счет С04+лимфоцитов. Содержание С08+лимфоцитов изменялось в меньшей степени. Причем, степень изменения этих показателей, исследованных при поступлении больного в стационар, предвещала тяжесть развившегося в дальнейшем инфекционного процесса. Высокая степень изменений в содержании иммунокомпетентных клеток на первой неделе болезни опережает те драматические события, которые развиваются в результате поступления дифтерийного гистотоксина в организм в разгар болезни и являются причиной развития той или иной клинической картины на протяжении всего заболевания. Эти наблюдения подтверждают важность нейтрализации токсина в самое ближайшее время после начала его поступления в организм. В связи с этим большое значение приобретает срок поступления больного в стационар: чем раньше больной поступает в стационар, тем раньше, а, следовательно, эффективнее будет детоксикационная и патогенетическая терапия. Тоже относится и к ПДС -решающую роль играет не столько доза, сколько время введения сыворотки. Хотя, конечно, нельзя исключить роли и других факторов, в частности, чувствительности тканей организма к дифтерийному токсину.

Особое внимание мы уделили частоте развития гнойно-воспалительных и гнойно-септических осложнений, так как именно они особенно зависят от состояния иммунной системы больных дифтерией и в связи с этим являются отражением степени поражения токсином иммунокомпетентных клеток, нарушая их функциональные возможности.

Результаты корреляционного анализа клинической картины болезни и содержания некоторых показателей клеточного иммунитета свидетельствуют о том, что эти показатели могут быть использованы в качестве прогностических лабораторных критериев. К ним относятся относительное и абсолютное количество CD3+, CD4+, CD 16+ лимфоцитов. Еще одним информативным прогностически значимым показателем является содержание лимфоцитов, несущих рецептор к IL2. Известно, что эти клетки имеют непосредственное отношение к важнейшим иммунологическим событиям, происходящим на самых ранних этапах после поступления антигена в организм [54,140,159]. Большинство Т-клеток (CD4+) и некоторые CD8+ секретируют его непродолжительное время, обеспечивая активацию и рост клеток. Наши исследования показали, что содержание клеток, несущих рецептор к этому цитокину, было статистически достоверно ниже контрольных значений в группе длительных бактериовыделителей. У больных среднетяжелой формой дифтерии и дифтерии тяжелого течения мы определяли эти клетки в большем, чем в контроле количестве в период появления нейропатии. Но статистически достоверными эти изменения в целом по группе не были .

Казалось, что изменения клеточных факторов иммунитета, выявленные в остром периоде болезни, должны нормализоваться к концу заболевания и при выписке из стационара не регистрироваться или стать минимальными. Однако анализ данных, полученных у больных различными формами дифтерии в динамике болезни, показал, что это не так. У некоторых больных дифтерией среднетяжелого течения и практически у всех больных из группы тяжелого течения инфекции мы выявили волнообразный характер изменений содержания иммунокомпетентных клеток в периферической крови. Это заключалось в том, что на 4 - 6 неделе болезни отмечалось повторное снижение лимфоцитов в периферической крови, уменьшение содержания Т-лимфоцитов в основном за счет популяции Т-хелперов. В этот же период констатировано повторное увеличение Т-клеток, несущих активационный антиген CD25, т.е. состояние клеточных факторов иммунной системы было почти аналогично разгару болезни, когда в кровотоке циркулирует ДТ. Следует особо подчеркнуть, что повторные изменения в иммунной системе совпадали с новой волной поражений сердечно-сосудистой и нервной систем [113,163]. В настоящее время мы не можем окончательно объяснить появление этих повторных " провалов". Скорее всего, происхождение этих изменений в содержании иммунокомпетентных клеток в периферической крови имеет несколько причин. На ранних сроках болезни уменьшение содержания лимфоцитов в периферической крови скорее всего зависит от переселения более активной популяции в очаг воспаления. К моменту угасания местных воспалительных явлений и отторжению пленок субпопуляционный состав лимфоцитов восстанавливается. По нашему мнению, повторное падение содержания иммунокомпетентных клеток на 5-7 неделях могло зависеть от прямого действия ДТ на иммунную систему в ранние сроки болезни, что привело к повреждению механизмов нормального созревания популяции лимфоцитов и по срокам проявилось на 4-6 неделях. Подчеркиваем, что это только предположение, до конца объяснить эти явления в настоящее время не представляется возможным. Возникает и другое предположение. Тот факт , что у больных дифтерией тяжелого течения ( подгруппа Б), где эти явления особенно выражены, можно, по-видимому, предположить, что они зависят от длительного, не ограниченного ранним периодом инфекции, воздействия ДТ на организм. Тем более, что существуют экспериментальные данные, указывающие на то, что коринебактерию высевали из лимфоузлов, печени, селезенки, почек, легких в течение 22-х суток от начала заражения [135]. Об инвазивности C.D. с места первичной локализации в кровь и внутренние органы свидетельствуют данные других исследователей. Не исключено, что инвазивность C.Diphtheriae увеличивается за счет того, что ДТ подавляет нормальную местную воспалительную реакцию. Не отрицается роль в патогенезе дифтерии и факторов распространения (гиалуронидазы и нейроминидазы), которые могут способствовать проникновению в кровь коринебактерии. Учитывая эти данные, можно предположить, что в условиях полного отсуствия собственных токсиннейтрализующих антител после выведения из организма чужеродных атАТ возможны повторные воздействия на иммунную систему ДТ.

Основным механизмом удаления из организма свободно циркулирующего ДТ является формирование иммунных комплексов [59]. После начала лечения на 3-9 сутки во всех группах больных дифтерией было зарегистрировано статистически достоверное повышение ЦИК, что согласуется с данными других авторов [И]. Этот показатель особенно повышался в группе больных подгруппы Б, так как наиболее вероятно, что у этих больных содержание ДТ в кровотоке выше, чем в других группах пациентов. Самые высокие значения ЦИК зарегистрированы у больных, страдающих алкоголизмом. Эти данные свидетельствуют о том, что у таких больных механизм выведения ЦИК оказывается дефектным, а, следовательно, может стать недостаточным при дополнительном образовании ЦИК у больных дифтерией, особенно в остром периоде болезни. В связи с этим, по нашему мнению, у больных, отягощенных пристрастием к алкоголю, проведение активных детоксикационных мероприятий, например ПФ, необходимо.

Известно, что гуморальный иммунитет имеет решающее значение для предотвращения возникновения манифестных форм инфекции [5,19,29,58,74,161,193,261]. В связи с этим постоянно ведутся наблюдения за состоянием специфической противодифтерийной защиты. Статистический анализ этих наблюдений показал, что в РФ перед последней эпидемией основная масса населения оказалась незащищенной от дифтерии [133], а самые низкие титры противодифтерийных антител определялись в наиболее активной трудоспособной возрастной группе от 20 до 40 лет [43,65,99]. Для сравнения наиболее восприимчивая группа в Польше - от 40 до 50 лет, в Финляндии - старше 50 лет. Многие зарубежные и отечественные авторы проводили исследования по наличию антитоксического противодифтерийного иммунитета в различных возрастных группах , среди различных слоев населения, среди мужчин и женщин [205,209,212,219] . Большинство выводов сводится к тому, что пол не оказывал существенного влияния или вообще не влиял на наличие антитоксических антител. В то же время возрастной фактор имел определяющее значение в выработке иммунитета после вакцинации и в наличии прослойки иммунизированных лиц в общем массиве населения. Поделив всех включенных в исследование пациентов на 4 возрастные группы [205], авторы нашли, что происходит статистически достоверное уменьшение напряженности иммунитета в зависимости от возраста (р< 0,005). Эти данные получены при сопоставлении уровня защиты с данными международной классификации этого показателя. По международной классификации концентрация антитоксических антител 0,01 МЕ/ мл обеспечивает необходимую защиту, 0,01-0,09 ME / мл -основную защиту, а > 0,1 ME /мл - полную защиту организма от инфекции. Авторы установили, что среди лиц в возрасте от 20 до 29 лет только 25,2% имели первую степень защищенности (0,01 МЕ/мл), большинство же были или полностью защищены или имели 2-ой уровень защиты. В то же время количество лиц с 1-ым уровнем защиты возрастало до 52,8 % среди лиц в возрасте от 50 до 59 лет, хотя условия и сроки прививок от дифтерии были сопоставимыми. Косвенным подтверждением значения возраста для качества антитоксического иммунитета являются и наши исследования. Сравнение напряженности антитоксического иммунитета показало, что в молодом возрасте степень напряженности его была достаточной, чтобы защитить организм от возникновения тяжелых форм дифтерии.

В наших исследованиях одним из самых значительных проявлений иммунодепрессии, развивающейся при тяжелой форме дифтерии, является отсуствие в сыворотке больных гомологичных противодифтерийных антител на протяжении длительного срока наблюдения (до полугода), т.е. в течение болезни у этой группы больных не формировался адекватный специфический иммунный ответ на антигены токсина. Очевидно, что отсутствие эффективного специфического иммунного ответа обусловлено поломками в иммунной системе, зависящими от повреждающего действия дифтерийного токсина на иммунокомпетентные клетки в раннем периоде болезни. Тот факт, что содержание атАТ в сыворотке до введения ПДС и наличие адекватного иммунного ответа в конце болезни прямо коррелировали (коэффициент корреляции между напряженностью специфического антитоксического иммунитета и развитием специфических полиорганных поражений равен г = 0,93 при Р<0,05), дает основание считать, что. низкий уровень антитоксического иммунитета, и тем более его отсутствие, могут служить прогностически неблагоприятными критериями для исхода болезни. В частности, имеется связь между уровнем атАТ и специфическими проявлениями болезни - длительностью существоввания налетов, температурной реакцией и другими признаками токсикоза [13,38]. Не исключено, что низкий титр или отсутствие атАТ как до лечения, так и после перенесенного инфекционного процесса могут быть связаны с наличием преморбидного фона, приведшего к нарушениям в иммунной системе до заболевания дифтерией и существенно повлиявшего на течение болезни, в том числе и на формирование специфического иммунного ответа. Практически все авторы, занимающиеся клиническими вопросами дифтериии, отмечают, что чаще всего алкоголизм и злоупотреебление алкоголем существенно отягощают течение болезни. В наших исследованиях подтверждено, что у больных, имеющих пристрастие к алкоголю, регистрировались наиболее выраженные изменения иммунного статуса.

В тех случаях, когда специфический иммунный ответ не формируется, возникает необходимость ревакцинации пациента. По нашему мнению, одним из условий проведения ревакцинации является то, что ей должна предшествовать коррекция иммунитета с целью полного восстановления функциональной активности лимфоцитов, которая у таких больных не восстанавливалась вплоть до полного клинического выздоровления [47].

Много разногласий среди клиницистов вызывает вопрос об адекватности доз вводимой ПДС. Ретроспективное изучение влияния зависимости дозы ПДС (50 тыс. ME - 1 млн. ME), частоты и тяжести развившихся специфических поражений внутренних органов и гнойно-септических осложнений показал, что прямой корреляционной зависимости между этими показателями нет (коэффициент корреляции г= 0,21 при Р<0,05). Повышение дозы ПДС более 100 тыс. ME существенно не влияло на развитие специфических полиорганных поражений и присоединение неспецифических осложнений. Это согласуется с данными ряда исследователей из Санкт-Петербурга [83], которые показали, что у 40,4 % больных курсовая доза ПДС составила более 1 млн. ME. Однако это не влияло на исход болезни - 19 из 37 умерших от дифтерии получили ПДС в курсовой дозе более 1 млн. ME. Кроме того, как показали исследования ряда авторов , большие дозы ПДС способствовали развитию неспецифических осложнений аллергической природы [13,39,194]. Следует учитывать, что введение ПДС, направленное на нейтрализацию токсина, может оказать иммуномодулирующее действие на свойства ИК , иногда приводящее к нежелательным последствиям, в частности возникновению иммунокомплексной патологии (при дифтерии это не доказано, но во всяком случае теоретически это возможно). По-видимому, в связи с этим нужен очень строгий подход к назначению дозы ПДС, т.к. передозировка может привести к отрицательному эффекту, особенно , если ЦИК будут содержать дефектный IgG.

Тот факт , что введенные антитоксические антитела сохраняются в кровотоке на высоком уровне более 2-х недель, дает основание считать, что однократное введение ПДС достаточно для обеспечения нейтрализации ДТ, поступающего в организм до момента отторжения пленок. По-видимому, для быстрого достижения максимальной концентрации ПДС в кровяном русле целесообразно внутривенное введение сыворотки.

При тяжелых комбинированных формах дифтерии наиболее приемлемым является 2 -3-х кратное в/в введение 40 - 60 тыс. ME с интервалом 6 часов, суммарная доза до 180тыс. ME [194]. Клинические наблюдения показали, что повышение дозы не оказало принципиального влияния на течение инфекции. По данным авторов [192], большие дозы сыворотки и длительные курсы лечения ПДС способствовали развитию тяжелых поражений сердца и нервной системы. Практически у всех больных, получивших большие дозы ПДС, развилось токсическое поражение почек с развитием у части больных острой почечной недостаточности. Не видя преимуществ введения ПДС в больших дозах, авторы уменьшили разовую дозу ПДС до 100 тыс. ME и сделали акцент на детоксикационную терапию, включавшую плазмаферез, который, как показали наши исследования, обладает и иммуномодулирующим действием.

До настоящего времени исследователи обращали внимание в основном на клиническую эффективность плазмафереза [34,35,48]. По данным A.CL Воробьева [38], клиническая эффективность ПФ при дифтерии заключалась в том, что уже через несколько часов больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение проявлений интоксикации (головной боли, слабости, снижение температуры тела). У лиц контрольной группы эти явления были ярко выражены. Примерно на 1,5 суток раньше исчезали фибринозные налеты в ротоглотке больных с эксфузией плазмы более 50%. Улучшались показатели гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия и парциального давления кислорода в крови. У больных, леченных с применением ПФ, статистически достоверно реже возникали поражения сердечно- сосудистой и нервной систем. Положительно ПФ влиял и на содержание продуктов перикисного окисления; нормаллизация их содержания наступала быстрее у лиц, леченных с применением ПФ. Обращает внимание факт, что стойкое улучшение самочувствия наблюдалось только у больных с эксфузией плазмы более 50%, в то время как при эксфузии плазмы менее 50% наблюдался кратковременный эффект. В наших исследованиях положительное влияние на иммунную систему ПФ оказал скорее всего опосредованно, путем удаления ЦИК, содержащих дефектный IgG, которые оказывают отрицательное воздействие на иммунную систему. Скорее всего, удалив избыток ЦИК из кровяного русла, мы достигли и улучшения показателей XJI.

Ярким проявлением иммунодефицитного состояния при дифтерии является отсутствие формирования специфического иммунного ответа у больных дифтерией тяжелого течения. Логично предположить, что причиной этому является воздействие гистотоксина на иммунокомпетентные клетки. Однако, возможно, это не единственный источник отрицательного воздействия на иммунную систему. В частности, свою лепту в развитие иммуносупрессии могут вносить гормональные препараты (глюкокортикоидные гормоны), которые применяются широко и при дифтерии. Тем не менее их применение при дифтерии оправдано, так как они обладают мощным противовоспалительным действием. Однако нельзя исключить, что появление второго " провала " в содержании Т-клеток связано именно с гормональной терапией.

Участие иммунной системы в возникновении различных патологических синдромов при дифтерии предполагает, что коррекция нарушений функционирования иммунной системы существенно улучшит течение инфекции. По данным литературы, в последние годы иммунокорригирующие мероприятия все чаще используются в лечении инфекционных заболеваний. Кроме этого имеются обширные данные по применению иммуномодуляторов на фоне химиотерапии, мощнейшего ингибитора иммунной системы [79,87]. По нашему мнению, включение иммуномодуляторов в комплексную терапию особенно иммунокомпрометированных больных должно существенно повысить эффективность проводимой традиционной терапии, сократить сроки госпитализации больных^ а иногда избежать смертельного исхода болезни. Особо следует остановиться на двух категориях пациентов:

1) обширная группа пациентов, имеющих различную сопутствующую патологию, которая привела к иммунокомпрометации организма, в том числе это больные, злоупотреблявшие алкоголем и страдающие сахарным диабетом. При этих патологических состояниях, особенно при злоупотреблении алкоголем или хроническом алкоголизме, происходят нарушения обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам, что в свою очередь приводит к нарушению различных функций организма [45,52,92,115,128]. Клиницисты, работающие с больными дифтерией, отмечают, что в этих группах пациентов заболевание протекает особенно тяжело [212].

2) пациенты, имеющие в анамнезе иммуносупрессивные воздействия на организм - рентгеновское облучение, цитостатическую терапию, применение глюкокортикоидных препаратов. Последнее особенно важно, так как глюкокортикоиды широко применяются при лечении тяжелой формы дифтерии.

Как правило, у этих пациентов после выведения из организма гетерологичных антитоксических антител организм вновь становится незащищенным от действия дифтерийного токсина, так как собственный специфический иммунный ответ не сформировался. Скорее всего в это время и появляются повторные изменения в иммунном статусе больных. Возможно, что с целью предотвращения или уменьшения степени выраженности поздних проявлений поражения сердца и полинейропатии целесообразно повторное введение сыворотки некоторым больным на 3- 4 неделе болезни. Также целесообразно подключение к стандартной терапии иммунокорректоров. Несомненно, иммуномодулирующая терапия должна назначаться только после тщательного иммунологического обследования и выявления поломок в иммунной системе, а назначение иммуномодулирующей терапии должно проводиться врачом - иммунологом.

Целесообразность данного предложения нашла свое подтверждение при применении вакцины кодивак у пациентов, длительно выделяющих., и плазмафереза у больных тяжелыми формами дифтерийной инфекции, который кроме детоксикационного эффекта оказал иммуномоделирующее влияние. Так как развитие иммунодепрессии является доказанным фактом у больных дифтерией тяжелого течения, применение иммуномодуляторов представляется необходимым в лечении этих пациентов. Полученные данные согласуются с результатами исследований группы авторов (13). В период развития полиорганных поражений они применили иммунокорректоры разнонаправленного действия и выявили, что влияние различных препаратов не однозначно. Диспансерное наблюдение за 76-ти пациентами, переболевшими дифтерией, показало более благоприятное течение периода ранней реконвалесценции у лиц, получавших иммунокорригирующую терапию в острый период болезни. Наиболее четкий клинический эффект наблюдался при применении спленина и Т-активина. Однако авторы отмечают, что даже при применении иммунокорректоров у ряда пациентов не удалось добиться полной иммунореабилитации, что свидетельствует о том, что вопрос о применении иммунокорригирующей терапии у больных дифтерией хотя вполне оправдан, но требует всестороннего изучения с выработкой точных показаний и рекомендаций по подбору и схемам применения иммунокорректоров.

Ряд авторов считает, что некоторые периферические нейропатии связаны с иммунитетом [257]. Прототипом этих нейропатий является острая демиелинизирующая нейропатия (острый идиопатический полирадикулоневрит). На основе экспериментальных исследований, подтвержденных на больных, страдающих демиелинизирующей нейропатией, авторы предположили, что в основе демиелинизации лежат иммунологические нарушения, так как выявлены антитела к миелину периферических нервов и повышенно содержание ЦИК. Примечательно, что ПФ, оказывающий не только детоксикационное, но и иммуномодулирующее действие, примененный в начале болезни у таких больных, сокращал продолжительность паралича и интубации больного. Исследования, проведенные во многих исследовательских Центрах Нидерландов, показали эффективность иммуноглобулиновой терапии при нейропатиях [95]. К сожалению, дифтерийная нейропатия в этих исследованиях не изучалась. Но тем не менее, эти исследования также косвенно подтверждают целесообразность применения иммунокорректоров у больных с неврологическими нарушениями при дифтерии.

Известно, что старение является иммунозависимым процессом. Также общеизвестно, что врожденный иммунитет при старении страдает в меньшей степени, чем адаптивный. Наиболее страдают клетки миелоидного ряда [197,203,204,207,224,235,244]. Что касается фагоцитирующих клеток, их численность и фагоцитарная активность с возрастом увеличивается [104], хотя есть указания и об ослаблении фагоцитарной активности нейтрофилов [262]. Но все исследователи отмечают, что страдают " кислородный взрыв" и свободнорадикальные процессы, что естественно приводит к ухудшению внутриклеточной перевариваемости и гибели патогенов, конечного процесса, происходящего в нейтрофилах [104,106,246,276,278]. Моноцитарные функции ухудшаются не только за счет ослабления генерации активных форм кислорода, но и за счет уменьшения продукции нитрита азота [276]. Эти данные свидетельствуют об ухудшении антибактериальной функции фагоцитирующих клеток при старении организма. Снижается сила и гуморального иммунного ответа. В исследованиях Н.П. Ванеевой с соавторами [30] показано, что в сыворотках крови пожилых людей достоверно чаще, чем у здоровых людей молодого и среднего возраста определялись в высоком титре специфические IgG-антитела к бактериальным и тканевым антигенам. Высокий титр антител определяли к ДНК и эластину, к антигенам миокарда, печени, щитовидной железы и других гормонопродуцирующих органов. Как отмечают ряд исследователей [297,331], это происходит опосредованно, за счет ухудшения функциональных возможностей С04+-лимфоцитов. Т.е. с возрастом происходит ослабление иммунобиологического надзора, что объясняет более высокую заболеваемость лиц пожилого и старческого возраста хроническими инфекционными, аллергическими, аутоиммунными и онкологическими заболеваниями - организм пожилых людей становится иммунокомпрометированным [60]. В наибольшей степени страдают Тлимфоциты, т.е. клеточный иммунитет у лиц пожилого возраста явно ослаблен. Определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (CD3+,CD4+, CD8+, CD19+) у лиц пожилого возраста выявило отчетливую тенденцию к снижению абсолютного числа Т-клеток за счет популяции Т-хелперов, В-клеток, а также повышение содержания IgA в сыворотке, что является, по мнению авторов, возрастной особенностью лиц пожилого и старческого возраста [44,101,116]. Подобные результаты получены в 98% случаев обследованных пациентов. К такому же выводу пришли и другие авторы при изучении показателей клеточного и гуморального иммунитета у пожилых [331]. Они нашли, что кроме указанных выше показателей снижено также общее количество лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс, функциональная активность лимфоцитов периферической крови, угнетение секреции ИЛ-2, замедление вступления Т-лимфоцитов в клеточный цикл и другие функции: отмечены нарушения ключевого события иммунного ответа - презентации антигена, обусловленные возрастными дефектами как Т-хелперов, так и дендритных клеток, участвующих в межклеточных взаимодействиях [251,263,268]. Изучение NK-клеток и NK-подобных Т -лимфоцитов выявило статистически достоверное увеличение в периферической крови NK- и NK-подобных Т-лимфоцитов у пожилых по сравнению с людьми среднего возраста [32]. В связи с этим пожилой возраст больных может быть отнесен к неблагоприятным факторам при определении прогноза болезни и требует особого подхода к терапии таких пациентов.

Для своевременного подключения иммунокоррекции необходимо знание не только клинических, но и лабораторных прогностических критериев неблагоприятного развития болезни. При многих заболеваниях наиболее изученной в этом плане оказалась функциональная активность фагоцитирующих клеток периферической крови. При дифтерии этот показатель может быть использован в качестве прогностического лаборааторного критерия, так как нами было выявлено значительное угнетение функциональной активности фагоцитирующих клеток периферической крови при тяжелых формах дифтерийной инфекции в ранние сроки болезни. Максимальное подавление кислородного метаболизма констатировано у больных тяжелой формой дифтерии (подгруппа Б). По нашему мнению, это может быть связано, наряду с блокированием фагоцитоза переизбытком ЦИК, с прямым действием токсина на короткоживущие нейтрофилы и рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак. Группа авторов [23,24] предложила предварительный подбор иммунокорректора in vitro для определения индивидуальной чувствительности. Разработанная ими система индивидуального подбора препаратов в тестах in vitro позволяет выбрать наиболее эффективный препарат и тем самым существенно улучшить результаты лечения. По данным этих авторов, при проведении терапии с предварительным подбором наиболее эффективного препарата in vitro летальность хирургических больных снижалась в 3-4 раза по сравнению с контрольной группой и в 2-3 раза по сравнению с группой больных, получавших иммуномодулирующую терапию " слепым " методом. Минимальным было и количество послеоперационных гнойно-септических осложнений в этой группе. Авторы подчеркивают, что клинический эффект иммуномодуляторов коррелировал с положительной динамикой параметров иммунного статуса.

Так как наши исследования показали наличие существенных изменений в иммунной системе, целесообразно будет остановиться на тех препаратах, которые уже используются для иммунокоррекции в инфекционной патологии. В настоящее время ведущими клиническими иммунологами сформировано мнение, что большинство заболеваний человека, в том числе и инфекционного генеза, сопровождающихся нарушениями иммунологической реактивности, требует применения лекарственных препаратов, способных оказать модулирующее действие на формирование иммунного ответа [88]. Особое место принадлежит иммуномодуляторам, которые уже успешно используются в лечении острой дизентерии, менингококковой инфекции, кожной формы сибирской язвы,, пищевых токсикоинфекций [2,4,17,33,51 и др.] Большие надежды в этом плане связаны с применением цитокинотерапии [66,68,88,165]. Как было сказано выше, эти биорегуляторные молекулы определяют характер иммунного ответа, контролируют пролиферацию и дифференцировку иммунокомпетентных клеток. В связи с этим ряд авторов полагает, что они могут быть использованиы как иммуномодулирующие средства при истощении компенсаторных возможностей организма [88,97 и др]. Иммунотерапия является новым направлением, но уже активно применяется для вакцинопрофилакти инфекционных болезней [145]. При лечении больных с инфекционной патологией, где выявляются нарушения функционирования фагоцитарной системы моноцитов/макрофагов, перспективным препаратом является препарат " суперлимф", так как механизм его активирующего действия заключается в повышении внеклеточной и внутриклеточной продукции нейтрофилами и моноцитами активных форм кислорода, увеличивая тем самым киллинг микроорганизмов [91]. В связи с такими свойствами препарата он может быть препаратом выбора при лечении больных тяжелой формой дифтерии.

У больных с инфекционной патологией в последние годы широко применяются ВВИТ (внутривенные иммуноглобулины), которые рекомендуются ВОЗ для профилактики и лечения вирусных и бактериальных инфекций при первичных и вторичных нарушениях иммунитета, прежде всего если затронут гуморальный ответ иммунной системы. Использование их в терапии инфекций связано со специфическим действием, направленным на нейтрализацию бактериальных токсинов [90]. В настоящее время все больше внимания привлекает возможность использования иммуноглобулиновых препаратов, содержащих готовые антитела к дифтерийной бактерии. По нашему мнению, очень перспективным для применения при дифтерии является иммуномодулятор полиоксидоний, который, кроме существенного положительного влияния на фагоцитарную активность лейкоцитов и гуморальный иммунитет, обладает мощным детоксикационным эффектом [175]. Полиоксидоний уже успешно применяется при лечении некоторых инфекционных заболеваний и осложнений инфекционной природы.

Для обоснования необходимости применения иммунокорректоров в лечении бактериовыделителей и больных тяжелой формой дифтерии мы проанализировали результаты применения антимикробной вакцины кодивак и выявили высокие показатели эффективности кодивака у бактериовыделителей и реконвалесцентов после перенесенной локализованной дифтерии. У больных тяжелыми формами дифтерии ПФ оказал положительный клинический и иммунотропный эффект, что доказывает целесообразность применения этих корригирующих средств в терапии таких пациентов.

Таким образом, установлено непосредственное участие иммунной системы в патогенезе дифтерийной инфекции. В условиях недостатка токсиннейтрализующих антител решающее значение имеет как количество поступившего и не нейтрализованного токсина, так и состояние иммунной системы организма, особенно факторов, регулирующих местную резистентность органов и тканей. Мы подтвердили прямую корреляционную зависимость между состоянием антитоксического иммунитета до лечения и количеством и тяжестью течения основных синдромов дифтерии и присоединившимися осложнениями. Наличие корреляционной зависимости между состоянием иммунной системы и клиникой болезни доказывает факт участия иммунной системы в патогенезе дифтерии. Существенные различия параметров, характеризующих состояние иммунной системы в различные периоды инфекции и при разных формах болезни, по-видимому, является отражением сложных и длительных процессов взаимодействия микроба, токсина и других антигенов коринебактерии на разных этапах заболевания, а также фона, на котором развилось заболевание. Наиболее ярко изменения в иммунной системе проявились при изучении клеток, осуществляющих запуск специфического иммунного ответа и межклеточные взаимодействия (CD4+ и лимфоциты, несущие рецептор к IL2), а также CD 16+ лимфоцитов. Именно эти показатели являются значимыми при определении прогноза болезни. Но нельзя исключать, что другие факторы, а именно, патогенность и вирулентность возбудителя, способность препятствовать киллингу возбудителя клетками макрофагальной системы больного, индивидуальная чувствительность макроорганизма к дифтерийному гистотоксину, сопутствующая патология и другие особенности пациента, способны существенно повлиять на возникновение, формирование и течение дифтерийной инфекции. Как упоминалось ранее, между патологическим процессом и изменениями функционирования иммунной системы существуют причинно-следственные отношения, в результате чего порой трудно отличить, что является первичным, а что вторичным фактором, влияющим в конечном итоге на исход болезни.