Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Клинико-диагностические особенности хронических цереброваскулярных заболеваний у больных пожилого и старческого возраста Якутии

На правах рукописи

□03058223

Ефимова Любовь Николаевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ЦЕРЕБРОВ АСКУ ЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ЯКУТИИ

14 00 53 - Геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003058223

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском институте геронтологии Росздрава и в Больнице №1 Минздрава Республики Саха (Якутия)

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В Н Шабалин Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Топорова Светлана Геннадьевна Доктор медицинских наук, профессор Мелентьев Александр Серафимович

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится 2007 г. в часов на заседании

диссертационного Совета Д208 104 01. при Российском НИИ геронтологии Росздрава по адресу. 129226, г Москва, ул Леонова, д 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ геронтологии Росздрава (129226, г Москва, ул Леонова, д 16)

Автореферат разослан « Л^-с/С^Л^" 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат биологических наук

Соколова Н М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Отличительной чертой современной демографической ситуации является увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста (Шабалин В Н, Серова Л Д, 2005) Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) относятся к одной из основных причин летальности и инвалидизации в Российской Федерации (Бурцев Е М , 1994, Гусев Е И, 2002, Верещагин Н В , 2002, Гусев Е И, Скворцова В И, 2001) Среди них по данным НИИ неврологии РАМН особое место занимают хронические формы, регистрируемые в Российской Федерации, как начальные проявления недостаточности кровообращения мозга (НПНКМ) и дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ)

В последние годы большое внимание уделяется проблеме профилактики ЦВЗ (Верещагин НВ, 1997, 2002, Виберс Д, 1999, Гусев Е И, 2002) Планирование лечебно-профилактических мероприятий опирается на изучение вклада различных факторов риска в их развитие с учетом географических и этнических аспектов (Гусев Е И, Скворцова В И, Стаховская Л В , 2001)

В Якутии, в последние годы, отмечается резкое ухудшение эпидемиологической ситуации в отношении ЦВЗ Общая заболеваемость по ЦВЗ на 1000 взрослого населения выросла с 10,0 в 1996 году до 19,0 в 2000 году (Гос. доклад о состоянии здоровья населения .Якутии, 2004) Это определяет актуальность изучения различных аспектов проблемы ЦВЗ на Крайнем Севере Перспективным представляется изучение генетических и экологических факторов риска с учетом географических и этнических аспектов (Гусев Е И 2003) В настоящее время убедительно аргументирована роль наследственных факторов в развитии сердечнососудистых заболеваний, в том числе ишемического инсульта Выявлен

целый ряд генов, ассоциированных с развитием инсульта (Kamitam А, 1995; Скворцова В И , 2003, Humphries S Е , 2004, Николаева ТЯ, 2006) Число работ, посвященных анализу ассоциаций полиморфных локусов ДНК с теми или иными патологическими состояниями у коренных жителей Якутии, невелико, а у жителей пожилого возраста больных хроническими ЦВЗ подобные исследования вообще не проводились

При планировании данной работы наше внимание привлекли последние достижения в медицине, связанные с анализом биологической жидкости, которая несет в себе интегрированную информацию о состоянии организма и позволяет выявлять патологический процесс на уровне молекулярных нарушений (В Н Шабалин и С Н Шатохина 1996) Несомненным достоинством метода является его высокая чувствительность, позволяющая выявлять патологические маркеры на доклинической стадии заболеваний, простата исполнения, возможность использования для скрининговой диагностики.

Цель работы - провести сравнительный анализ морфологических, гемодинамических, генетических и возрастных особенностей у коренных и некоренных жителей Якутии, больных хроническими цереброваскулярными заболеваниями, в целях разработки оптимальных способов диагностики и профилактики данной патологии

Основные задачи:

1 Изучить распространенность и значение основных факторов риска развития ЦВЗ у коренных и некоренных жителей Якутии

2 Выявить особенности морфологической картины сыворотки крови у коренных и некоренных жителей Якутии пожилого и старческого возраста, страдающих хроническими ЦВЗ

3 Методом ультразвуковой транскраниальной допплерографии провести сравнительный анализ показателей функционального резерва мозгового кровотока у коренных и некоренных жителей Якутии разных возрастных групп при различных стадиях хронических ЦВЗ

4. Выявить особенности распределения полиморфных вариантов генов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и липопротеинлипазы (ЛПЛ) у коренных жителей Якутии пожилого и старческого возраста, больных хроническими ЦВЗ.

5 Дать предложения по оптимизации обследования населения Якутии на предмет выявления факторов риска развития и ранней диагностики ЦВЗ

Новизна исследования

1 Впервые изучены показатели функционального резерва мозгового кровообращения методом транскраниальной допплерографии (ТДГ) у коренных жителей Якутии различных возрастных групп

2 Впервые выявлены структурные особенности морфологической картины сыворотки крови у коренных и некоренных жителей Якутии в зависимости от возраста

3 Впервые установлены особенности полиморфизма генов ангиотензинпревращающего фермента и липопротеинлипазы у коренных жителей Якутии пожилого и старческого возраста, страдающих ЦВЗ

Практическая значимость

Показана целесообразность использования генетического исследования для формирования групп риска развития ЦВЗ Применение метода морфологического исследования сыворотки крови и ТДГ позволяют проводить раннюю диагностику и профилактику ЦВЗ Морфологические маркеры сыворотки крови дают наиболее ранние сведения об изменении гемодинамики головного мозга, что позволяет своевременно назначать превентивную терапию и снижать риск острого нарушения мозгового кровообращения

ТКД с использованием гиперкапнической пробы позволяет оценивать функциональный резерв кровообращения в интракраниальных артериях, и может использоваться как скрининговое исследование в условиях поликлиники и стационара

Основные положения, выносимые на защиту:

1, Сравнительный анализ частоты встречаемости факторов риска ЦВЗ у жителей Якутии старших возрастных групп показал, что наследственная отягощенность по сосудистым заболеваниям, избыточная масса тела, ожирение значительно реже встречаются у коренных жителей по сравнению с некоренными жителями.

2 Морфологические признаки системной организации сыворотки крови, указывающие на хроническую сосудистую недостаточность мозгового кровообращения, достоверно реже встречаются у коренных жителей в пожилом и старческом возрасте по сравнению с аналогичной группой некоренных жителей Якутии.

3 Исследование функционального резерва мозговой гемодинамики методом транскраниальной допнлерографии с использованием гиперкапнической пробы выявило более высокие показатели сохранности функциональных и коллатеральных резервов интракраниальной гемодинамики у коренных жителей Это свидетельствует о более устойчивых механизмах регуляции мозгового кровотока у данной группы населения Якутии

4 Распределение генотипов и аллелей по интерсеционно-дечеционному полиморфизму гена ангиотензинпревращающего фермента у коренных жителей Якутии старших возрастных групп с хроническими цереброваскулярными заболеваниями отличается от такового аналогичной группы больных из Московского региона Частота протективного в отношении развития сосудистых заболеваний аллеля I и генотипа II в 3 раза выше, а частота генотипа риска ВО у коренных жителей Якутии в 4 раза ниже

5 Выявлено отличие в распределении генотипов и аллелей НтсНИ полиморфизма гена липопротеиндипазы у коренных жителей Якутии с хроническими цереброваскулярными заболеваниями от распределения данных генотипов и аллелей у аналогичной группы больных из

Московского региона. У коренных жителей Якутии обнаружено снижение частоты генотипа риска развития атеросклероза Н+Н+ в 3 раза и напротив, частота протективного генотипа Н+Н- была достоверно выше Распределение генотипов липотротеинлипазы у коренных жителей Якутии аналогично таковому у долгожителей Московского региона

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в практической работе Больницы № 1 Минздрава Республики Саха (Якутия)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ

Апробация работы

Материалы исследования представлены и обсуждены

- на научно-практической конференции, посвященной 5-летию образования Гериатрического Республиканского центра (Якутск, 2004),

- на X международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» (Москва, 2005),

- на III Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2006)

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объекта, материалов и методов исследования, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 257 библиографических источников Материалы диссертации изложены на 155 страницах машинописного текста, иллюстрированы 41 рисунком и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных, материал и методы исследования

Обследовано 103 пациента хроническими ЦВЗ в возрасте от 45 до 90 лет из них 62 коренных, 41 некоренных жителей Якутии

Таблица 1

Характеристика больных коренных и некоренных жителей Якутии, с хронической цереброваскулярной патологией по возрасту

Возрастная группа Коренные жители Некоренные жители Всего

% п % п % 11

Средний 33,8 21 26,8 11 31,1 32

Пожилой 40,3 17 34,1 14 37,8 39

Старческий 25,8 16 39 16 31,1 32

Всего 60,1 62 39,8 41 100 103

На основании классификации возрастных групп в соответствии с требованиями ВОЗ (Чеботарев Д.Ф, 1990) все пациенты распределены (табл 1) на 3 возрастные группы. I группу составили 32 больных среднего возраста (31,1%), II групп) - 39 больных пожилого возраста (37,8%), III группу - 32 больных старческого возраста (31,1%). Средний возраст коренных жителей составил 66,0±5,7, средний возраст некоренных жителей 65,3±6,6 При распределении по полу обследованного контингента женщины составили 70,0%, мужчины 30,0% Молекулярно-генетическое исследование провели у 177 пациентов из них 45 коренных жителей Якутии, средний возраст 72,5±3,3 лет, 77 жителей из Московского региона, средний возраст 77,8±2,7 лет, страдающих хроническими ЦВЗ и 55 долгожителей из Московского региона, средний возраст 93,0±2,5 лет, с различной возрастной патологией, в том числе с ЦВЗ При отборе обследованных групп пациентов критериями исключения явились

злокачественные образования, заболевания системы крови, в том числе анемия, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, острая воспалительная патология Обе группы наблюдения были сопоставимы по возрасту и по основному заболеванию

Практически у всех наблюдаемых больных было несколько сопутствующих заболеваний ИБС имелась у 50% коренных и у 58,5% некоренных, сахарный диабет - 8% и 12,1%, хронический холецистит -66% и 78%, остеохондроз позвоночника 76% и 78%, соответственно Пользуясь, общепринятой классификацией НИИ неврологии АМН (Шмидт ЕВ , 1985) все больные были разделены на следующие группы НПНКМ, ДЭ I, II, III стадий По степени тяжести течения больные были распределены на 2 группы В I группу вошли больные с НПНКМ, ДЭ I стадии (в клинике превалировало неврозоподобное состояние с рассеянной микроорганической неврологической симптоматикой), во II группу -больные с ДЭ II и ДЭ III стадий (с наличием в клинике четких неврологических синдромов) Обследование больных включало 1) общепринятые клинико-лабораторные методы (в том числе консультации различных специалистов) и 2) специальные методы изучение морфологии сыворотки крови, ТДГ, генетическое исследование Диагноз НПНКМ и ДЭ ставили на основании жалоб больного, анамнеза, неврологического обследования, биохимических анализов, данных УЗИ магистральных артерий головы и ТДГ

Транскраниальную допплерографшо проводили на

ультразвуковом сканере Siemens SONOLINE G 60 S (Sienna) Для изучения функционального состояния сосудистой сети применяли физиологические тест-нагрузки гиперкапническую пробу, которая позволяла произвести расчет показателей функционального резерва (коэффициента вазодилятации) мозгового кровообращения (Ringtistem Е В , 1989, Свистов ДВ, 1998, Рудой А А, 2002, Гулевич ЕВ, 2002) Для оценки коллатерального резерва мозгового кровообращения проводили

компрессионный каротидный тест с регистрацией систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) при пережатии гомолатеральной общей сонной артерии (ОСА) Снижение пиковой систолической скорости кровотока более 50% от исходной величины в СМА в ответ на компрессию гомолатеральной ОСА, по современным литературным данным (Свистов ДВ , 1995, Кунцевич ГИ, 1996, Лелюк ВГ, 1997, Рудой А А, 2002, Гулевич ЕВ, 2002) свидетельствует о снижении коллатерального резерва мозгового кровообращения.

Молекулярно-генетические исследования выполнялись в лаборатории возрастной популяционной иммуногенетики (зав лабораторией к б н Малыгина НА) РНИИ геронтологии Росздрава Кровь брали из локтевой вены, для консервации использовали раствор ЭДТА, замораживали и доставляли из Якутии в Москву Высокомолекулярную ДНК из периферической крови выделяли с использованием экстракции смесью фенол-хлороформ Анализ полиморфизма гена АПФ проводили по длине продукта полимеразной цепной реакции (ПЦР) Выявление аллелей гена ЛПЛ проводили с последующей рестрикцией HindIII полимеразой

Морфологическое исследование системной организации сыворотки крови проводили с помощью метода клиновидной дегидратации биологических жидкостей (исследования выполнялись в лаборатории МБЖ РНИИ геронтологии Росздрава, руководитель д м н , профессор Шатохина С Н.) В качестве материала для исследования использовали сыворотку крови, взятой из локтевой вены Анализ структурообразующих элементов дегидратированной капли проводили с помощью стереомикроскопа MZ-12 фирмы Leica

Статистическая обработка результатов исследования произведена с использованием программ SPSS for Windows (версия 9,0), прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 2000 и Statistic for Windows 6 0 Для оценки достоверности полученных относительных показателей

и

использовался критерий -/2 и точный критерий Пирсона Достоверными считали различия сравниваемых величин при значении р<0,05 Результаты исследования и их обсуждение Как видно из табл 2 среди основных факторов риска развития ЦВЗ у коренных и некоренных жителей Якутии, больных хроническими ЦВЗ наиболее часто встречалась артериальная гипертензия (АГ) В исследованиях, проведенных недавно в Якутии, установлено, что распространенность АГ среди взрослого населения составляет 30,3% (Иванов К И, 2002)

Таблица 2

Распределение факторов риска развития ЦВЗ у коренных и некоренных жителей Якутии, больных хроническими цереброваскулярными заболеваниями

№ Факторы риска Коренные жители (п=62) Некоренные житети (п=41) Р

% п % п

1 АГ 59,6 | 37 ! 65,8 27 >0,05

2 ИБС 50,0 ! 31 1 58,5 24 >0,05

3 сд 8,0 5 12,1 5 , >0,05

4 Гиперхолестеренемия 40,0 25 26,8 И } <0,05

5 К>рение 35,0 22 39,0 16 | >0,05

б Наследственная отягощенность 30,6 19 48,7 20 <0,05

7 Избыточная масса тела (ИМТ >25) 29,0 18 46,3 19 <0,05

! [ Ожирение I ! I (ИМТ>30) ; 8,0 ! 1 1 5 1 1 24,3 | 10 <0,05

По данным Иванова К И (1997) у некоренных жителей частота встречаемости АГ была выше, чем у коренных жителей (31,7% и 22,9%, соответственно) В более ранних исследованиях (Петров РА, 1979) встречаемость АГ среди мужчин, коренного населения в возрасте 20 - 54

лет составляла 11,6% т е была почти в 2 раза ниже Возможно, одной из причин резкого увеличения заболеваемости ЦВЗ среди коренного и некоренного населения является увеличение распространенности АГ в Якутии

Одинаково часто у коренных и некоренных жителей встречались ИБС (50% и 58,5%, соответственно) и СД (8% и 12,1%, соответственно) У больных обеих групп отмечался сахарный диабет II типа, который на сегодняшний день рассматривается как метаболический синдром с поражением сосудистой системы В ранних исследованиях предполагалось, что низкая распространенность СД и избыточной массы тела у коренных жителей Севера связаны с особым «экономным» типом метаболизма, включающего в себе механизмы антиатерогенной защиты. В связи с изменением традиционного образа жизни наблюдается значительный рост распространения АГ (Гос доклад, 2005), СД (Гагарин В И, 1996) и избыточной массы тела, что в свою очередь влияет на рост ЦВЗ в Якутии По эпидемиологическим исследованиям, проведенным в Якутии, первичная заболеваемость СД в 1980 году составляла 0,1 на 1000 населения (Ягья Н.С, 1980), а в 1996 году - 1,2 на 1000 населения (Гагарин В И , 1996)

Гиперхолестеринемия достоверно (р<0,05) чаще встречался у коренных жителей (40%), чем у некоренных (26,8%) Повышенный уровень холестерина в крови характерен для жителей Крайнего Севера, что было неоднократно отмечено исследователями (Алексеев В П., 1990; Николаева ТЯ, 2006) и рассматривалось как генетически обусловленный физиологический уровень холестерина, связанный с особенностями питания в экстремальных климатических условиях

У некоренных жителей достоверно чаще (р<0,05), чем у коренных жителей встречались избыточная масса тела (46,3% и 29,0%, соответственно) и ожирение (24,3% и 8,0%, соответственно)

Наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям реже отмечали у коренных жителей - 30,6% по сравнению с некоренными - 48,7% (р<0,05) Таким образом, у некоренных жителей достоверно чаще встречались такие факторы риска, как наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям, избыточная масса тела и ожирение Такие факторы риска как АГ, ИБС, СД, курение встречались одинаково часто у представителей обеих групп населения

Нами были изучены особенности распределения генотипов и аллелей 1/1) полиморфизма генов АПФ и Нтс1111 полиморфизма ЛПЛ у коренных жителей Якутии пожилого и старческого возраста, больных хроническими ЦВЗ (I группа), аналогичной группы больных из Московского региона (И группа) и группа долгожителей из Московского региона (III группа)

Таблица 3

Частота встречаемости аллелей и генотипов гена ангиотензин-превращающего фермента

Генотипы и аллели гена АПФ I группа п=45 (средний возраст 72,5±3,3) II группа п=77 (средний возраст 77,8±2,7) Р

Т1 % п %

ВВ о д 7,0 23 29,8 <0,05

Ш 26 57,7 44 57,1 нд

II 16 35,5 10 12,9 <0,05

Б 32 36,0 90 58,0 <0,05

I 58 64,0 64 42,0 <0,05

Данные табл 3 свидетельствуют о статистически значимых различиях по частоте встречаемости аллелей и генотипов гена АПФ у коренных жителей Якутии по сравнению с жителями московского региона У коренных жителей Якутии пожилого и старческого возраста

достоверно чаще встречался протектнвный в отношении развития сосудистых заболеваний аллель I и генотип II (35,5% и 12,9% соответственно, р<0,05) аллель Б у коренных жителей Якутии встречался в 36,0% случаев по сравнению с 58,0% у жителей московского региона (р<0,05) Генотип риска в отношении развития сосудистых заболеваний БЭ у коренных жителей Якутии встречался достоверно реже (7,0%), чем у жителей московского региона (29,8%)

Выявлены статистически значимые различия по частоте встречаемости генотипов гена ЛПЛ у жителей Якутии по сравнению с жителями Московского региона

Таблица 4

Частота встречаемости аллелей и генотипов гена липопротеинлипазы у коренных жителей Якутии и московского региона пожилого и старческого возраста с хроническими цереброваскулярными

заболеваниями

Генотипы и аллели гена ЛПЛ I группа п=45 (средний возраст 72,5±3,3) II группа п =77 (средний возраст 77,8±2,7) Р 1

п=45 % п = 77 %

Н+Н+ ; 9 20,0 42 54,8 <0,05

н+н- | 31 68,8 33 42,4 <0,05

Н-Н- 1 5 1 11,1 26 33,4 <0,05

Н+ 1 49 54,0 117 76,0 <0,05

Н- | 41 I 46,0 37 24,0 <0,05

Данные табл 4 показывают, что у коренных жителей Якутии обнаружено более низкая по сравнению с некоренными жителями частота встречаемости генотипа риска Н+Н+ в отношении сосудистой патологии (20,0% против 54,8%, р<0,05) и аллеля Н+ (54,0% против 76,0%, р<0,05) Частота встречаемости гетерозиготного генотипа Н+Н- у коренных

жителей Якутии была более, чем в 1,5 раза выше по сравнению с пациентами из московского региона (68,0% против 42,0% р<0,05)

При сопоставлении полученных результатов распределения генотипов гена ЛПЛ у коренных жителей Якутии пожилого и старческого возраста и долгожителей из московского региона (табл 5) выявили, что данные показатели не имели достоверной разницы.

Таблица 5

Частота встречаемости аллелей и генотипов гена липопротеинлипазы у коренных жителей Якутии с хроническими цереброваскулярными заболеваниями и у долгожителей московского

региона

Генотипы и аллели гена ЛПЛ I группа п=45 (средний возраст 72,5±3,3) III группа п =55 (средний возраст 93,0±2,5) Р

п=45 % п=55 %

Н+Н+ 9 20,0 10 18,1 >0,05

Н+Н- 31 66,8 36 65,6 >0,05

Н-Н- 5 11,1 9 16,3 >0,05

Н+ 49 54,0 56 51,0 >0,05

н- 41 46,0 54 54,0 >0,05

Данные табл 5 свидетельствуют что, частота встречаемости генотипа риска по сосудистой патологии Н+Н+ составила 20,0% и 18,1%, (р>0,05), аллеля Н+ 54,0% и 51,0% (р>0,05), частота гетерозиготного генотипа Н+Н- 66,8% и 65,7% (р>0,05) Выявлены особенности распределения генотипов АПФ и ЛПЛ у коренных жителей Якутии, больных хроническими ЦВЗ пожилого и старческого возраста по сравнению с пациентами из московской популяции Возможно, своеобразие полиморфизма изученных генов у коренных жителей Якутии

способствует менее выраженной и замедленной тенденции развития у них атеросклероза и проявлению цереброваскулярной патологии.

Методом ТДГ исследовано состояние резерва мозговой гемодинамики у коренных и у некоренных жителей, больных хроническими цере броваску л ярными заболеваниями. В качестве примера приводим допплерограмму больной И. 70 лет - ДЭ I ст. (рис. 1).

Рис. 1. а) Виллизиев круг; б) Доппяерограмма больной И. 70 лет - ДЭ I стации.

На рис.1 показана ультразвуковая картина (допплерограмма); а) показан виллизиев круг в режиме энергетического допгтера, объемный курсор помещен в просвет СМА, в сегменте М1; б) ультразвуковая картина ТКД, объемный курсор помещен в просвет СМА, в сегменте М1. 1 -допплеровский спектр сдвига частот в СМА до гиперкапнической пробы (систолическая скорость кровотока = 90,1 5ш/й); 2 - допплеровский спектр сдвига частот в СМА после гиперкапнической пробы (систолическая скорость кровотока = 120 ¡зт/з). В данном примере; функциональный резерв кровотока удовлетворительный (Кр+ = 1,33).

При сопоставлении результатов гиперкапнической пробы у коренных жителей достоверно чаще встречался удовлетворительный функциональный резерв (рис. 16), чем у некоренных (70,9% и 44,0% соответственно, р<0,05).

средний пожилой старческий

Рис. 2, Встречаемость удовлетворительных функциональных резервов (коэффициент вазодилятации >1,3) у коренных и у некоренных жителей в различных возрастных группах.

При сравнении встречаемости показателя удовлетворительного функционального резерва (коэффициент вазодилятации >1,3) в различных возрастных группах (рис. 2) у коренных и некоренных жителей достоверную разницу выявили в группах пожилого (76,0% и 57,1%, соответственно) и старческого возраста (31,2% и 12,5%, соответственно). При анализе результатов в зависимости от стадий заболевания выявили: у коренных жителей по сравнению с некоренными жителями удовлетворительный функциональный резерв (коэффициент вазодилятации >1,3) достоверно чаще встречался и в I группе исследования (НПНКМ и ДЭ I ст.) 84,0% и 66,6%, р<0,05, соответственно и во 11 (ДЭ II ст., ДЭ III ст.) группе исследования 63,1% и 34,4%, р<0,05, соответственно.

Полученные результаты исследования мозговой гемодинамики свидетельствуют о более высоких у коренных жителей по сравнению с некоренными жителями Якутии адаптационных возможностях системы мозгового кровообращения за счет способности сосудов мозга реагировать на изменяющееся состояние гемодинамики и оптимизировать кровоток соответственно патофизиологическим

условиям. У коренных жителей более высокие показатели метаболической регуляции сосудистого тонуса (вазодилятации), которая создает условия для повышенного притока крови, направленного на удаление недоокисленных продуктов метаболизма.

С целью оценки эффективности коллатерального резерва больных хроническими ЦВЗ провели компрессионный каротидный тест (рис. 3). При этом выявили: у коренных жителей удовлетворительный резерв коллатерального кровообращения бып достоверно (р<0,05) выше (&7,0%), чем у некоренных жителей (70,0 %).

При сопоставлении полученных результатов в обследованных группах по возрасту выявили, что у коренных и некоренных жителей удовлетворительный резерв коллатерального кровообращения регистрировался одинаково часто во всех возрастных группах. В качестве примера приводим допплерограммы больных ДЭ П, III стадий.

Рис. 3. а) Допплерограмма пациента Т. 76 лет, ДЭ III стадии; б) Допплерограмма пациента И. 66 лет, ДЭ К стадии.

На допплерограммах (рис. 3) изображена СМА, объемный курсор помещен в просвет СМА. Справа показан допплеровский спектр сдвига частот. I — регистрация допплеровского спектра до компрессии общей сонной артерии; 2 - регистрация допплеровского спектра частот во время компрессий общей сонной артерии, а) Допплерограмма пациента Т. 76

лет Коллатеральный резерв несостоятельный, так как скорость кровотока в начале пробы (69 sm/s) снизилась (24,6 sm/s) более чем на 50%, б) Допплерограмма пациента И 66 лет Коллатеральный резерв состоятельный, так как скорость кровотока в начале пробы (87 sm/s) снизилась (61 sm/s) менее чем на 50%.

При сравнении результатов групп по стадиям заболевания в I группе исследования (НПНКМ и ДЭ I ст) не выявляли достоверной разницы между показателями коренных и некоренных жителей - 98,0% и 83,3%, соответственно (р>0,05), во II группе исследования (ДЭ II ст, ДЭ III ст) у коренных жителей достоверно чаще встречался удовлетворительный резерв коллатерального кровообращения головного мозга по сравнению с некоренными - 65,5% и 83,7%, соответственно р<0,05)

Таким образом, коллатеральный резерв мозгового кровообращения был достоверно выше у коренных (87%), чем у некоренных жителей (70%) Якутии, что свидетельствует о более высокой устойчивости к гипоксии головного мозга коренных по сравнению с некоренными жителями

Кровь, являясь высокоподвижной тканью, обеспечивает жизнедеятельность всех клеток и несет в себе большой объем информации о процессах, происходящих в организме, в том числе и при хронических ЦВЗ В поиске критериев этнического различия в диагностике хронических ЦВЗ мы использовали новую диагностическую технологию -метод клиновидной дегидратации сыворотки крови (Шабалин В Н, ШатохинаСН, 2001)

Фация сыворотки крови, получаемая в процессе дегидратации, представляет собой «тонкий срез» неклеточной ткани, в которой фиксируются все молекулярные взаимодействия многочисленных компонентов крови в виде определенных структур, несущих в себе сведения о происходящих метаболических процессах К настоящему

времени выявлено пять (рис, 4) типов системной организации фаций сыворотки крови (Шебалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001).

Рис. 4. Типы фаций сыворотки крови больных дисциркуляторной энцефалолопатией а - радиальный, б - частично — радиальный, в -иррадиальный. г - циркулярный, д - двойной тип фации.

!

При сравнении по стадиям: в I группе исследования (НГТНКМ и ДЭ I ст.) и у коренных, и некоренных одинаково часто выявили радиальный и

г

частично-радиальный типы системной организации фаций сыворотки; во I! группе (рис. 5) исследования (ДЭ II ст., ДЭ III ст.) у коренных жителей достоверно чаше встречался радиальный тип системной организации (35% и 10,3%, соответственно), иррадиальный тип достоверно чаще встречался у некоренных жителей (48,3% и 32.4%, соответственно),

I

Рис. 5. Сравнение частоты встречаемости (%) типов системной организации у коренных и некоренных жителей Якутии во 11 группе (ДЭ И ст., ДЭ III ст.).

Двойной тип фации сыворотки крови (маркер хронической интоксикации) статистически значимо преобладал у больных хроническими ЦВЗ некоренного населения Якутии по сравнению с коренными - 51,2% и 29,7%, соответственно (р<0,05). Выявленные различия указывают на более совершенные адаптационные возможности организма у коренных жителей Якутии.

В фации, кроме системных патологических проявлений, определяются и поде и схемные структуры - маркеры патологии, формируемые метаболитами нарушенного обмена веществ в организме. В результате проведенных Исследований выделены 3 наиболее часто встречающиеся морфологические структуры (рис. 6):

рад част-рад иррад цир

Рис. 6. Фрагменты фаций сыворотки: а. Маркер склерозирования сосудов головного мозга - « структура листа» в краевой зоне фации больной П. 76 лет с ДЭ III стадии; б. Маркер застойных явлений (показаны стрелками) - трехлучевыми трещинами в центральной зоне Ф больного И, 76 лет ДЭ II стадии; в. Маркеры хронической интоксикации - токсические бляшки (указаны стрелками) больной Б.78 л. ДЭ III стадии. У в. 60.

Маркер склерозирования без достоверной разницы выявлялся в обеих группах населения: у коренных - 33,8 %, у некоренных -43,9% (рис. 7). При сопоставлении частоты встречаемости маркеров застойных явлений у коренных и некоренных жителей Якутии статистической разницы также не выявили (43,5% и 56,0%, соответственно). При сравнении групп по возрасту выявили что, в пожилом возрасте данный маркер встречался достоверно чаще по сравнению со средней и пожилой возрастной группой. При сопоставлении частоты встречаемости маркера застойных явлений (рис. 7) в различных стадиях хронических ЦВЗ у коренных и некоренных жителей Якутии достоверной разницы не выявлено.

От интенсивности процессов катаболизма зависит выраженность хронической интоксикации организма, Маркер хронической интоксикации («токсические бляшки») достоверно чаще выявлялся у

некоренных жителей Якутии (рис. 7), чем у коренных 78,0% и 46,7%, соответственно (р<0,05).

Рис. 7, Сравнительная частота встречаемости маркеров патологических состояний у коренных и некоренных жителей Якутии хроническими ЦВЗ I - маркер склерозирования, П — маркер застойных явлений, Щ - маркер хронической интоксикации «токсической бляшки».

Достоверно чаще вышеописанные маркеры встречались в пожилом и старческом возрасте. При сравнении по стадиям заболевания маркер хронической интоксикации достоверно чаще встречался во II группе исследования: (ДЭ II ст., ДЭ III ст.).

Таким образом, результаты, полученные при выполнении данной работы свидетельствуют о лучшей адалтированности коренных жителей к условиям Крайнего Севера. Возможно, достоверно низкие показатели маркера хронической интоксикации у коренных жителей связаны с более высокими показателями метаболической регуляции сосудистого тонуса (вазодилятации), которая создает условия для повышенного притока крови, направленного на удаление и едоо кис ленных продуктов метаболизма головного мозга.

24

ВЫВОДЫ

1 Факторы риска цереброваскулярных заболеваний, наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям, избыточная масса тела и ожирение встречаются достоверно чаще у некоренных жителей по сравнению с коренными жителями Якутии

2 У коренных жителей Якутии в группе обследованных больных с дисциркуляторной энцефалопатией II и III стадий достоверно реже встречается патологическая картина системной организации сыворотки крови и отмечается достоверно низкая частота встречаемости маркера хронической интоксикации, что свидетельствует о более высоких адаптационных возможностях у коренных жителей.

3. Коренные жители Якутии с хроническими цереброваскулярными заболеваниями имеют достоверно высокие показатели сохранности функционального и коллатерального резервов гемодинамики головного мозга при сравнении с некоренными жителями с аналогичной патологией, что свидетельствует о более устойчивых регуляторных механизмах мозгового кровотока и большей резистентности стенок кровеносных сосудов к метаболическим изменениям в процессе развития данного заболевания

4 Впервые показано, что распределение генотипов и аллелей по интерсеционно-делеционному полиморфизму гена ангиотензин-превращающего фермента у коренных жителей Якутии старших возрастных групп хроническими цереброваскулярными заболеваниями отличается от такового распределения у аналогичной группы больных из Московского региона Частота выявления протективного в отношении развития сосудистых заболеваний аллеля I и генотипа II в 3 раза выше, а частота генотипа риска БВ у коренных жителей Якутии в 4 раза ниже

5 Впервые выявлено отличие в распределении генотипов и аллелей НимИП полиморфизма гена липопротеинлипазы у коренных жителей Якутии с хроническими цереброваскулярными заболеваниями от такового

распределения у аналогичной группы больных из Московского региона Обнаружено значительно более низкая (в 3 раза) частота генотипа риска развития атеросклероза Н+Н+ у коренных жителей Якутии и напротив, более высокая встречаемость частоты протективного генотипа Н+Н-Распределение генотипов гена липопротеинлипазы у коренных жителей Якутии аналогично таковому у долгожителей Московского региона

6 Установлены новые критерии (генетические, морфологические и функциональные), способствующие определению степени предрасположенности пациентов к цереброваскулярным заболеваниям и уточнению тяжести течения данной патологии Данные критерии могут быть включены в программу обследования больных с цереброваскулярными заболеваниями

Практические рекомендации

1 Предложено включать в комплексное клинико-лабораторное обследование больных Якутии хроническими ЦВЗ ряд новых критериев (генетических, морфологических и функциональных)

2 Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование и выявление факторов риска ЦВЗ в молодом и среднем возрасте для формирования группы риска по ЦВЗ с последующей своевременной профилактикой

3 Морфологическое исследование и транскраниальная допплерография показаны для оценки состояния церебральной гемодинамики с целью ранней диагностики ЦВЗ и выбора адекватной терапии

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1 Ефимова Л Н Исследование методом клиновидной дегидратации морфологической картины сыворотки крови у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Материалы конференции ЯНЦ РАМН и Правительства РС (Якутия) «Актуальные вопросы оказания гериатрической помощи населению РС (Якутия)» - 2004 - С 43- 47

2 Ефимова Л.Н Морфология биологических жидкостей - новое направление в клинической диагностике дисциркуляторной энцефалопатии // Якутский научный медицинский журнал - 2005 - № 6 -С 48-49.

3 Ефимова ЛН, Костомарова ИВ, Водолагина НН, Малыгина Н А № полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента и ТАСНВ полиморфизм гена-переносчика эфиров холестерина у якутов // Клиническая геронтология -2005 - № 9 - С 125

4 Ефимова ЛН Системная организация сыворотки крови в оценке состояния гомеостаза у коренных жителей Крайнего Севера // Альманах «Геронтология и гериатрия» Выпуск 5 -2006 - С 127-130

5 Костомарова И В , Ефимова Л Н, Водолагина Н А , Малыгина Н А Этнические особенности полиморфизма генов ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ), липопротеинлипазы (ЬРЬ) и гена белка-переносчика эфиров холестерина (СЕТР) у пожилых больных ИБС и хронической ишемией мозга // Материалы III научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» - 2006 - С 56

6 Ефимова ЛН Сравнительная характеристика факторов риска коренных и некоренных жителей Якутии // Нижегородский медицинский журнал -2006 -№8 -С 116-118

Подписано в печать 2 7 04 07 г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ № 235

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24

Сосудистые заболевания головного мозга становятся важнейшей медико-социальной проблемой на фоне нарастающего постарения населения во всех цивилизованных странах мира [43; 163]. Как в Российской Федерации, так и во всем мире сосудистые заболевания головного мозга являются одной из ведущих причин не только заболеваемости, но и в первую очередь, смертности и инвалидизации [23; 32; 58; 59; 153]. По данным профилактических осмотров населения цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) выявляются в 20 - 30,0% случаев [14; 30; 58; 59].

В последние годы большое внимание уделяется проблеме изучения и эффективной профилактики ЦВЗ [27; 28; 29; 35; 57; 69; 117; 234]. При этом ведущая роль отводится популяционной профилактической стратегии, которую можно определить как комплекс превентивных мероприятий для большой группы населения - популяции, проживающей в данном регионе [98]. В течение последних лет особое внимание медицинских сообществ в качестве развивающегося направления в медицине и теоретической базы для проведения работы по профилактике болезней системы кровообращения привлекает изучение, так называемых факторов риска [27]. Факторы риска рассматриваются в многообразии их проявлений -поведенческих, биологических, генетических или приобретенных (факторы риска, связанные с образом жизни пациента или с состоянием окружающей среды).

Одним из регионов с неблагоприятной обстановкой в отношении сердечно-сосудистой патологии является Республика Саха (Якутия). Отмечен существенный рост летальности от сердечно-сосудистой патологии в общей структуре летальности: 12,0% в 1960 г. [147] и 40,6% в 2003 г. [144]. Общая заболеваемость по ЦВЗ на 1000 взрослого населения выросла с 10,0 в 1996 г. до 18,8 в 2002 г. [49]. Все это определяет огромную актуальность изучения различных аспектов проблемы ЦВЗ на Крайнем Севере. Перспективным представляется изучение генетики, различных факторов риска с учетом географических и этнических аспектов [60]. В Якутии помимо суровых климатических и геофизических факторов, на развитие ЦВЗ оказывает влияние этнический фактор. Статистические отчеты о смертности населения, а также эпидемиологические исследования в разных странах выявили различия в частоте сердечно- сосудистых заболеваний и смертности от них, также показали значимость национальной и расовой принадлежности [141]. Существующие на сегодняшний день дополнительные методы диагностики (биохимические, иммунологические, генетические, лучевые) являются высокоинформативными, но требуют дорогостоящей медицинской аппаратуры, квалифицированного персонала, отличаются высокой стоимостью. В связи с этим поиск новых методов диагностики и разработка комплексных программ диагностики ЦВЗ является актуальной.

Цель работы - провести сравнительный анализ морфологических, гемодинамических, генетических и возрастных особенностей у коренных и некоренных жителей Якутии, больных хроническими цереброваскулярными заболеваниями, в целях разработки оптимальных способов диагностики и профилактики данной патологии.

Основные задачи:

1. Изучить распространенность и значение основных факторов риска развития ЦВЗ у коренных и некоренных жителей Якутии.

2. Выявить особенности морфологической картины сыворотки крови у коренных и некоренных жителей Якутии пожилого и старческого возраста, страдающих хроническими ЦВЗ.

3. Методом ультразвуковой транскраниальной допплерографии провести сравнительный анализ показателей функционального резерва мозгового кровотока у коренных и некоренных жителей Якутии разных возрастных групп при различных стадиях хронических ЦВЗ.

4. Выявить особенности распределения полиморфных вариантов генов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и липопротеинлипазы (ЛПЛ) у коренных жителей Якутии пожилого и старческого возраста, больных хроническими ЦВЗ.

5. Дать предложения по оптимизации обследования населения Якутии на предмет выявления факторов риска развития и ранней диагностики ЦВЗ.

Новизна исследования

1. Впервые изучены показатели функционального резерва мозгового кровообращения методом транскраниальной допплерографии (ТДГ) у коренных жителей Якутии различных возрастных групп.

2. Впервые выявлены структурные особенности морфологической картины сыворотки крови у коренных и некоренных жителей Якутии в зависимости от возраста.

3. Впервые установлены особенности полиморфизма генов ангиотензинпревращающего фермента и липопротеинлипазы у коренных жителей Якутии пожилого и старческого возраста, страдающих ЦВЗ.

Практическая значимость

Показана целесообразность использования генетического исследования для формирования групп риска развития ЦВЗ. Применение метода морфологического исследования сыворотки крови и ТДГ позволяют проводить раннюю диагностику и профилактику ЦВЗ. Морфологические маркеры сыворотки крови дают наиболее ранние сведения об изменении гемодинамики головного мозга, что позволяет своевременно назначать превентивную терапию и снижать риск острого нарушения мозгового кровообращения.

ТКД с использованием гиперкапнической пробы позволяет оценивать функциональный резерв кровообращения в интракраниальных артериях, и может использоваться как скрининговое исследование в условиях поликлиники и стационара.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительный анализ частоты встречаемости факторов риска ЦВЗ у жителей Якутии старших возрастных групп показал, что наследственная отягощенность по сосудистым заболеваниям, избыточная масса тела, ожирение значительно реже встречаются у коренных жителей по сравнению с некоренными жителями.

2. Морфологические признаки системной организации сыворотки крови, указывающие на хроническую сосудистую недостаточность мозгового кровообращения, достоверно реже встречаются у коренных жителей в пожилом и старческом возрасте по сравнению с аналогичной группой некоренных жителей Якутии.

3. Исследование функционального резерва мозговой гемодинамики методом транскраниальной допплерографии с использованием гиперкапнической пробы выявило более высокие показатели сохранности функциональных и коллатеральных резервов интракраниальной гемодинамики у коренных жителей. Это свидетельствует о более устойчивых механизмах регуляции мозгового кровотока у данной группы населения Якутии.

4. Распределение генотипов и аллелей по интерсеционно-делеционному полиморфизму гена ангиотензинпревращающего фермента у коренных жителей Якутии старших возрастных групп с хроническими цереброваскулярными заболеваниями отличается от такового аналогичной группы больных из Московского региона. Частота протективного в отношении развития сосудистых заболеваний аллеля I и генотипа II в 3 раза выше, а частота генотипа риска DD у коренных жителей Якутии в 4 раза ниже.

5. Выявлено отличие в распределении генотипов и аллелей HmdIII полиморфизма гена липопротеинлипазы у коренных жителей Якутии с хроническими цереброваскулярными заболеваниями от распределения данных генотипов и аллелей у аналогичной группы больных из Московского региона. У коренных жителей Якутии обнаружено снижение частоты генотипа риска развития атеросклероза Н+Н+ в 3 раза и напротив, частота протективного генотипа Н+Н- была достоверно выше. Распределение генотипов липотротеинлипазы у коренных жителей Якутии аналогично таковому у долгожителей Московского региона.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в практической работе Больницы № 1 Минздрава Республики Саха (Якутия).

Апробация работы

Материалы исследования представлены и обсуждены: на научно-практической конференции, посвященной 5-летию образования Гериатрического Республиканского центра (Якутск, 2004), на X международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2005), на III Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ:

1. Ефимова JI.H. Исследование методом клиновидной дегидратации морфологической картины сыворотки крови у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Материалы конференции ЯНЦ РАМН и Правительства PC (Якутия) «Актуальные вопросы оказания гериатрической помощи населению PC (Якутия)». - 2004.С. 43- 47.

2. Ефимова JI.H. Морфология биологических жидкостей — новое направление в клинической диагностике дисциркуляторной энцефалопатии //Якутский научный медицинский журнал. - 2005. - № 4. С. 34-37.

3. Ефимова Л.Н., Костомарова И.В., Водолагина Н.Н., Малыгина Н.А. I/D полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента и TAQ1B полиморфизм гена-переносчика эфиров холестерина у якутов // Клиническая геронтология - 2005. - №9. - С. 125.

4. Ефимова Л.Н. Системная организация сыворотки крови в оценке состояния гомеостаза у коренных жителей Крайнего Севера. Альманах «Геронтология и гериатрия» Выпуск 5. - 2006 .- С. 127 - 130.

5. Костомарова И.В., Ефимова Л.Н., Водолагина Н.А., Малыгина Н.А. Этнические особенности полиморфизма генов ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ), липопротеинлипазы (LPL) и гена белка-переносчика эфиров холестерина (СЕТР) у пожилых больных ИБС и хронической ишемией мозга // Материалы III научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов». - 2006. - С. 56.

6. Ефимова J1.H. Сравнительная характеристика факторов риска коренных и некоренных жителей Якутии // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №8. - С. 116-118.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объекта и методов исследования, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 257 библиографических источников. Материалы диссертации изложены на 155 страницах машинописного текста, иллюстрированы 41 рисунком и 12 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Факторы риска цереброваскулярных заболеваний: наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям, избыточная масса тела и ожирение встречаются достоверно чаще у некоренных жителей по сравнению с коренными жителями Якутии.

2. У коренных жителей Якутии в группе обследованных больных с дисциркуляторной энцефалопатией II и III стадий достоверно реже встречается патологическая картина системной организации сыворотки крови и отмечается достоверно низкая частота встречаемости маркера хронической интоксикации, что свидетельствует о более высоких адаптационных возможностях у коренных жителей.

3. Коренные жители Якутии с хроническими цереброваскулярными заболеваниями имеют достоверно высокие показатели сохранности функционального и коллатерального резервов гемодинамики головного мозга при сравнении с некоренными жителями с аналогичной патологией, что свидетельствует о более устойчивых регуляторных механизмах мозгового кровотока и большей резистентности стенок кровеносных сосудов к метаболическим изменениям в процессе развития данного заболевания.

4. Впервые показано, что распределение генотипов и аллелей по интерсеционно-делеционному полиморфизму гена ангиотензин-превращающего фермента у коренных жителей Якутии старших возрастных групп хроническими цереброваскулярными заболеваниями отличается от такового распределения у аналогичной группы больных из Московского региона. Частота выявления протективного в отношении развития сосудистых заболеваний аллеля I и генотипа II в 3 раза выше, а частота генотипа риска DD у коренных жителей Якутии в 4 раза ниже.

5. Впервые выявлено отличие в распределении генотипов и аллелей Hindlll полиморфизма гена липопротеинлипазы у коренных жителей Якутии с хроническими цереброваскулярными заболеваниями от такового распределения у аналогичной группы больных из Московского региона. Обнаружено значительно более низкая (в 3 раза) частота генотипа риска развития атеросклероза Н+Н+ у коренных жителей Якутии и напротив, более высокая встречаемость частоты протективного генотипа Н+Н-. Распределение генотипов гена липопротеинлипазы у коренных жителей Якутии аналогично таковому у долгожителей Московского региона.

6. Установлены новые критерии (генетические, морфологические и функциональные), способствующие определению степени предрасположенности пациентов к цереброваскулярным заболеваниям и уточнению тяжести течения данной патологии. Данные критерии могут быть включены в программу обследования больных с цереброваскулярными заболеваниями.

Практические рекомендации

1. Предложено включать в комплексное клинико-лабораторное обследование больных Якутии хроническими ЦВЗ ряд новых критериев (генетических, морфологических и функциональных).

2. Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование и выявление факторов риска ЦВЗ в молодом и среднем возрасте для формирования группы риска по ЦВЗ с последующей своевременной профилактикой.

3. Морфологическое исследование и транскраниальная допплерография показаны для оценки состояния церебральной гемодинамики с целью ранней диагностики ЦВЗ и выбора адекватной терапии.