Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Иммуноморфологическая диагностика костномозговых метастазов нейробластомы у детей

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИМ. Н.Н.БЛОХИНА НИИ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ

ОД

На правах рукописи

СЕРЕБРЯКОВА Ирина Николаевна

ИМИУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ. ДИАГНОСТИКА КОСТНОМОЗГОВЫХ МЕТАСТАЗОВ НЕЙРОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙ.

14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997 г.

Работа выполнена в лаборатории гемоцитологии детского возраста (руководитель - доктор медицинских наук. профессор И.С.Петерсон) НИИ Детской онкологии и гематологии (директор -академик РАМН, профессор Л.А.Дурнов) Онкологического научного центра иы. Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАМН, профессор Н.Н.Трапезников).

•Научные руководители: д.м.н.. профессор И.С.Петерсон

д.м.н.. профессор З.Г.Кадагидзе

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.В.Поддубная

доктор биологических наук К.Л.Чимишкян

Ведущее учреждение - НИИ Педиатрии РАМН

Защита состоится 4 2/9 » 1997 г. на заседании «пе

циализироваиного Ученого Совета (К 001.17.01) Онкологического научного центра РАМН (115 478, Носква. Каширское шоссе 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан "_" _1997 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета/ доктор медицинских наук, профессор В.С. Турусов

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность тени исследования.

Нейробластома является одной из наиболее частых солидных щухолей у детей и составляет 75S - 10% всех новообразований детс-:ого возраста (Young L.L. et al. 1975; Voûte P.A. 1990; Зикиря-:одааев Д.З. 1996). Опухоль исходит из клеток симпатической нерв-[ой системы, отличается высокой злокачественностью и ранним ме-астазированием. Результаты лечения нейробластом в настоящее вре-я остаются неудовлетворительными. Общая выживаемость не превышает 40% (исключая опухоли средостения, где выживаемость составляет выше 9055) (Дурнов Л. А. в соавт. 1994).

Результаты лечения определяется во многом точностью диагнос-ики и степенью распространенности процесса. При локализованных и естно распространенных, нейробластомах прогноз лучше, чем при дис-еминированных опухолях. Однако в ряде случаев исход заболевания ожет быть благоприятным при IVS стадии (спонтанная регрессия, созревание" нейробластомных элементов), при IV стадии'у поворошенных (хороший ответ на терапию) и, напротив, агрессивное тече-ие может иметь место при локализованных нейробластомах (Seeger .'С. et al. 1987).

Большинство больных нейробластомой поступает в специализиро-анный стационар в далеко зашедших стадиях процесса. Существуют бьективные трудности диагностики забрюшинных и средостенных ней-областом в начальных стадиях их развития, а также сложности апологической диагностики нейробластом. Схожесть морфологических ерт симпатобластов и симпатогониев с бластными клетками лимфоид-ого типа создает затруднения при проведении дифференциальной ди-

агностики между диссеминированной нейробластомой и острым лимфоС ластным лейкозом {Петерсон И.С. в соавт. 1988).

Для уточнения диагноза и прогноза нейробластомы у детей при меняют молекулярно-биологические методы (Brodeur G. И. 1995) электронную микроскопию (Христозова И.Р. 1982) и иммунологичесм исследования. Получены наборы, моноклональных антител (МКА) ю дифференциальной диагностики нейробластомы с лейкозами (Kemshe J.T, et al. 1983, Барышников А.Ю. 1984) и рядом солидных опухол« (Kadagidze Z.G. et al. 1990). Применение комплекса МКА позволш более точно охарактеризовать иммунологический фенотип нейроблас том (Зикиряходааев Д.З. в соавт. 1987, Кадыров Х.П. 1989).

Новым подходом к определении степени- распространенности прс цесса и уточнению стадии заболевания является применение имыунс логических методов, основанных на использовании МКА, для обнар; кеиия микрометастазов нейробластомы в костный мозг (Favrot M. ( et al. 1986, Combaret V. et al. 1989, Rogers D.W. et al. 1989). помощью МКА возможно выявление с 95% вероятностью даже 1 опухол< вой клетки среди 100 ООО миелокариоцитов, что очень важно nj изучении костного мозга при аутологичной миелотрансплантации (Si eger R.C. et al. 1988, Moss T.J. et al. 1987).

По данным Группы по изучению рака у детей в США (Chlldn Cancer Study Group, CCSG) использование МКА к нейробластомным ai тигенам существенно повышает частоту диагностики костномозгов! метастазов по сравнению с результатами морфологического определ( ния. Иммунологическое обнаружение клеток нейробластомы в костн< мозговых пунктатах у детей, имеющих I - III стадии забелевани! позволило выявить группу больных с неблагоприятным прогноз! (Moss T.J. et al. 1991).

Следовательно, реализация новых иммунологических подходов пя диагностики костномозговых метастазов нейробластомы являегся <туальным направлением исследований в детской онкологии. С при-гнением данного метода в комплексе диагностических мероприятий ) многом связаны перспективы последующей индивидуализации тера-ш для повышения ее эффективности.

ЦЕЛЫ) РАБОТЫ явилось изучение возможностей иммуноморфологи-зской диагностики костномозговых метастазов нейробластомы у де-;й.

Для этого были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. изучить морфологические проявления метастатического пора-шия костного мозга при нейробластоме.

2. Оценить возможности иммунологической верификации костно->зговых метастазов.

3. Сопоставить чувствительность морфологического и иммуноло-[ческого методов обнаружения метастазов нейробластомы в костный >зг.

4. Охарактеризовать информативность использования монокло-1льных антител к антигену Thy-1 (ИК0-10, 390), нейрофиламентам 1К0-129), ганглиозиду GD2 (14G2a), нейробластомному антигену HSAH 2, а также их комплекса для обнаружения метастатических клеток в ютном мозге.

5. Проанализировать характер взаимосвязей иммунологической и уфологической детекции метастазов в костном мозге с клинико-ла-|раторными показателями диссеминации процесса при различных гис-'логических вариантах нейробластомы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые охарактеризованы иммунофенотипические особенности различных морфологических вариантов' метастатического пораженш костного мозга при нейробластоме. Частота метастазов нейробластом1 в костный мозг, выявляемых морфологически, в период диагностик! составила 4655. Использование лшели МКА позволило во всех случая) подтвердить наличие морфологически выявленных метастазов. Индивидуальные МКА реагировали с метастатическими клетками с меньше! частотой в зависимости от иммунофенотипических особенностей первичной опухоли: ИКО-Ю - 70%. ИКО-129 - 69%. HSAN 1.2 - 89Ж, 390 -92S. ldG2a - 86%. У больных с метастазами в костный мозг достоверно чаще наблюдались метастазы в кости (рентгенологически, радиоизотопное скенирование), повышение экскреции катехоламинов. flps нормализации миелограмм (отсутствие метастатических клеток при IV. .IVs стадиях у больных, имевших поражение костного мозга) резиду-альные клетки в различные периоды заболевания определялись в 413 случаев. У 30% больных нейробластомой метастатические клетки i костном мозге определялись только иммунологически. Частота иммуно-обнаружения иикрометастазов при II и III стадиях составила 3255 j была при использовании отдельных МКА в диапазоне от 25% (ИКО-129: до 50% (HSAN 1.2). Нейробластоиа.без метастазов в костный мозг ni данным иммуноморфологического исследования отмечена у ЗЭ5Е больных, Впервые изучены маркеры метастатических клеток, обнаруживаемых] различные периоды диагностики, лечения и наблюдения за больными, во взаимосвязи с гистологическими вариантами нейробластомы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Практическое значение проведенных исследований состоит в том, 1то они в перспективе могут быть использованы как уточняющий критерий при стадировании, оценке прогноза и индивидуализации схем течения у больных нейробластомой. Применение комтекса МКА целесообразно для обнаружения метастатических клеток в костном мозге при 1утологичной миелотрансплантации.

Икмуноморфологическая диагностик метастазов нейробластомы в состный мозг у детей внедрена в практику работы НИИ ДО ОНЦ РАМН.

Апробация работы состоялась на совместной научной конференции габоратории гемоцитологии детского возраста ШЭД ДОГ, отдела химиотерапии гемобластозов, отделения общей онкологии, отделения амбу-иторных методов диагностики и лечения НИИ ДОГ. отделений транс-¡лантации костного мозга НИИ ДОГ и НИИ КО ОНЦ РАМН, лаборатории слинической иммунологии, клинико-диагностической лаборатории, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ КО ОНЦ РАМН и шборатории экспериментальной диагностики опухолей НИИ ЭДиТО ОНЦ •АМН 25 июня 1996 г. Материалы доложены на 1-м съезде онкологов :тран СНГ. Москва 3-6 декабря, 1996 г. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 116 стр. [ашинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литерату->ы, характеристики больных и методов исследования. 4 глав собс-•венных исследований, обсуждения, выводов. Библиографический ука-1'атель включает 116 источников литературы. Диссертация иллюстриро-!ана таблицами и 11 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Характеристика больных.

Работа основана на материале исследований, проведенных у п< детей, больных нейробластомой: 56 девочек (49. IX) и 58 мальчико! (50.955). Средний возраст больных - 4.5 года (диапазон от 2.5 ме< "до 14 лет).

Клинические стадии заболевания в изучаемой группе больных: :

- Р (035). II - 28 (24.8%). III - 26 (23.055). IV - 50 (44.235). IV;

- 9 (8.035). У 1 ребенка стадия не уточнена.

Диагноз нейробластомы в большинстве случаев (87 больных) основывался на данных гистологического исследования биопсийного материала первичной опухоли. При пересмотре гистологических препаратов в. н. с. отдела патологической анатомии опухолей человек) А.И. Павловской преобладающим морфологическим типом была ганглио-нейробластома (41 больной), далее - симпатобластома (31) и симпа-тогониома (1); у 14 детей диагноз нейробластомы был подтверхде! без дальнейшей морфологической детализации. У 27 больных диагно! тиканейробластомы была цитологической на основании изучения пун! татов опухоли или костного мозга.

Преобладали забрюшинные вненадпочечниковые нейробластомы ■ 49 больных (43Х). опухоли надпочечников - у 25 детей (21,9%), первичная локализация в заднем средостении отмечена в 19 случая: (16.1%). Прочие локализации: малый таз - 7 больных (6.135). область шеи - 5 (4.4Ж). диссеминированные без выявленного первичного очага - 8 (1%), первично-множественные - 1 (0.935).

У 44 детей иммуноморфологическое исследование костнбго мозп проводилось при диагностике нейробластомы. у 70 в процессе лечения и наблюдения. Большинство больных обследовалось неоднократно,

з различные периоды заболевания, так что общее количество изученных цитологически и иммунологически костномозговых пунктатов составило 236. Период заболевания уточнен на момент 204 исследований, эти данные суммированы в табл. 1.

Таблица 1.

Количество иммуноморфологических исследований, проведенных в различные периоды диагностики, лечения и наблюдения у детей, больных нейробластомой.

Период заболевания Кол-во исследований Процент

До лечения 46 22,5

В процессе лечения: -33 16,2

- ремиссия

- стабилизация 50 24,5

- прогрессировать 23 11,3

В процессе наблюдения: 31 15.2

- ремиссия

- стабилизация 12 5,9

- прогрессировать 9 4.4

Всего 204 100,0

Все больные в период первичной диагностики и на последующих

этапах лечения и наблюдения проходили комплексное обследование в Ш Детской онкологии и гематологии ОНЦ РАМН, включающее ренгено-логическое и радиоизотопное (Тс -99т) исследование костной системы, ультразвуковую и компьютерную томографию, определение уровней экскреции катехоламинов.

Морфологическое изучение костномозговых пунтатов.

Обнаружение нейробластомных клеток проводили по стандартной методике на мазках костного мозга, окрашенных по Романовско-яу-Гимза. Кроме того, количественно оценивали содержание всех элементов гемопоеза в мазках костного мозга.

I Иммунологические исследования. v .

Иммунологические исследования проводили на стандартных маз ках костного мозга и цитоцентрифужных препаратах.

Эритроциты удаляли с помощью лизирувдего раствора (Весto Dickinson. США). Цитоцентрифужные препараты готовили по стандарт 'ной методике (А.Ю.Барышников^ 1984) при йнесении 200 ООО клето на лунку. Клетки фиксировали в ацетоне (4 С, 5 мин.).

, Для обнаружения опухолевых клеток в костном мозге использо вана 5 ЫКА к антигенам клеток нейробластомы: ИКО-Ю против анти гена Thy-1 (в отдельных экспериментах с двойной Флуоресцентно меткой была использована биотинилированная форма антител) ИКО-129 против антигена нейрофиламентов. МКА 390 против антиген Thy-1, .МКА HSAH 1.2 фотив нейробластомного алтигена, МКА 14G2 против ганглиознда GD2., Ш серии ИКО получены проф. A.D.Барышни ковым в ОЩ РАМН. ЩА 390, HSAN 1.2. i4G2a. предоставлены д-ро С.P.Reynolds (Лос-Аннелес. США). При изучении опухолей, удаленны в ходе оперативного вмешательства, были использованы также анти тела к лейкоцитарным антигенам: CD45, CD7, CD8. CD4. CD19. CD2 CD68, Dii, CD10, CD38, HLA-Dr. HLA-I. CD15.

Визуализацию реакции МКА с клетками проводили методом непря мой иммунофлуоресценшш с использованием антисыворотки проти глобулинов белой мыши,.меченной флуорзсцеин-избтиоцианатом (ФИТЦ производства НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи Для удаления неспецифического свечения антисыворотку адсорбирова ли печеночным порошком. Адсорбцию проводили 3-кратно (объем н объем). Из этой аитисызоротки 'А.В.Соколовым были • получен F(ob)2-ipan.ieHTU по стандартной методике (Janossy G., 1981). Пр использовании только таких вторых антител можно было получит

полное отсутствие реакции в контрольных препаратах.

Учет реакции осуществляли на лшинисцентном микроскопе Leltz Laborlux (Германия) при увеличении объектива х40, окуляра х12.

Для количественного учета антигенполойительных клеток на проточном лазерном цитофлуориметре Facscan (Becton Dickinson) непрямую РИФ ставили в круглодонных планшетах. Брали 1 млн клеток на лунку. Окрашивали по стандартной методике (З.Г.Кадагидзе и со-авт..1984). В случаях двойной флуоресцентной метки в качестве вторых антител использовали антиизотипические антисыворотки против IgGl и IgG2a мыши, меченные фикоэритрином.

Иммуноферментный метод. Щелочнофосфатазный метод (АРААР -alkaline phosphatase antl-alkaline phosphatase) использовали для окрашивания дополнительных мазков или цитоцентрифужных препаратов из клеток костного мозга при наличии положительной реакции, представляющей интерес .для более подробного морфологического описания. В этих случаях применяли реактивы и методику, рекомендованные фирмой DAK0 (Дания).

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с использованием программы Statgraflcs.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

236 образцов костного мозга от 114 детей больных нейроблас-гомой, проходивших комплексное обследование в НИИ Детской онкологии и гематологии ОНЦ РАМН за период с 1992 по 1995 гг. были изучены одновременно морфологически и иммунологически на предмет об-яаружения метастатических клеток. У 44 детей исследование проверено в процессе диагностики, у 70 - при последующем лечении и наблюдении.

На основании морфологических и иммунологических данных выделены 3 группы больных нейробластомой:

1. Больные, у которых метастазы в костный мозг выявлены морфологически.

2. Больные, у которых минимальные количества метастатически» •нейробластомных клеток в костном мозге выявлены иммунологически (по данным морфологического исследования метастазы отсутствовали).

3. Больные, у которых метастатические клетки в костном мозге не выявлялись ни морфологическим, ни иммунологическим методами.

Морфологическая характеристика метастатического поражения костного мозга при нейробластоме у детей.

Морфологические вариант поражения костного мозга.

Частота морфологического обнаружения метастазов в костный мозг в периоде диагностики нейробластомы составила 46% (20 из 44 больных). Костномозговые метастазы выявлены морфологически у 11 из 70 детей, обследованных'в процессе лечения и наблюдения (16%). В целом по анализируемой группе в период проведения исследований метастазы в костный мозг установлены у 31 из 114 детей (27%). у большинства больных изучение костного мозга проводилось неодно-

■9 -

кратно в различные периоды заболевания (диагностики, лечения, наблюдения). так что общее число костномозговых пунктатов. на материале которых проведены иммуноморфологические сопоставления, составило 236.

Период заболевания (диагностики, лечения, наблюдения) был нами уточнен на момент получения 204 образцов костного мозга. Результаты выявления метастатического поражения во взаимосвязи с

юриодом заболевания суммированы в таблице 2.

Таблица 2.

Частота морфологического выявления метастазов нейробластомы в костный мозг в различные периоды заболевания.

Период заболевания Кол-во исследов. ЦИТ + Количество (Я) |

До лечения 46 21 (45,6) |

В период лечения 33

- ремиссия 0

- стабилизация 50 2 < 4.0)

- прогрессирование 23 11 (47.8)

В период наблюден 31 0

- ремиссия

- стабилизация 12 0

- прогрессирование 9 4 (44,4)

| Всего 204 38 (18,6)

На основании морфологических данных (табл. 3) выделены слу-аи с тотальным, вырааенным и минимальным (единичные опухолевые петки) поранением костного мозга, наличием/отсутствием комплексе и псевдорозеток, преобладанием симпатобластов или-симпатого-*й. присутствием ганглиозных клеток. Для каждого из перечислен-« типов ' проведены иммуноморфологические сопоставления.

Метастазы нейробластомы в костный мозг чаще обнаруживались да менее зрелых вариантах опухоли: симпатобластома I - 36% слу-1ев, симпатобластома II - 22%, ганглионейробластома - 14,656. При 1ализе результатов, полученных в период диагностики, показано, •о степень вытеснения элементов нормального гемопоеза метастати-[скими клетками в изучаемой группе больных не зависела от гисто-гического варианта опухоли. При симпатоблаотоме I, II и гангли-ейробластоме наиболее часто встречалось т&тальное поражение

костного мозга.

Таблица 3.

Морфологическая характеристика поражения костного мозга при нейробластоме

Тип поражения Расположение опухолевых элементов Клеточные типы

- тотальный комплексы (в том числе псевдорозетки) + разрозненные опухолевые элементы преобладают симпатобласты

- выраженный только комплексы преобладают симпатогонии

- минимальный (единичные опухолевые клетки) только разрозненные опухолевые элементы встречаются ганглиозные клетю

В 40 из 45 образцов костного мозга с наличием метастатиче< ких клеток, включая все случаи тотального поражения, присутств( вали комплексы опухолевых клеток. Отсутствие комплексов метает! тических клеток имело место в части миелограмм у я из 6 больных ганглионейробластомой, но не наблюдалось при симпатобластоме.

Симпатобласты выявлялись й'о всех костномозговых метастаз нейробластоиы, независимо от ее гистологического типа. Симпатоп нии отсутствовали в ряде костномозговых пунктатов при наличии м тастатического поражения. Однако, эти незрелые клеточные элемен' обнаруживались в метастазах во всех случаях ганглионейррбласто! и могли отсутствовать при симпатобластоме I. Самый дифференцир ванный тип метастатических клеток - ганглиозные клетки - обнар

вен дашь в 1 случае ганглионейробластоиы.

Иммунологическая верщрихамт мелаоптического поражения

костного мозга.

У 97Х больных (30 из 31) или в 9635' исследований (43 из 45 костномозговых пунктатов) комплекс Ш позволил подтвердить метастатическое порааение. установленное цитологически. Вместе с тем. отдельные цопоклоналыше антитела реагировали с метастатическими клетками нейробластомы в костной мозге с различной частотой. Диапазон чувствительности составил от 92%" (для МКА 390) до 69% для ИС0-129; МКА НЗШ.2 выявляли метастатические клетки в 89Я случаев поражения костного мозга. 14С2а - в 79%. ико-ю - в 702.

Для правильного выбора МКА целесообразно учитывать фенотипи-ческио особенности первичной опухоли. На основании данных изучения 47 киелограым от 14 больных, у которых проводилась биопсия опухоли н ее ишунофенотшшрованне. установлено, что на метастатических клетках не появляются антигены, отсутствующие на первичной опухоли. Следовательно, для более точного иммунологического обнаружения нетастазов в костном мозге необходимо применять не менее двух -но-ноклональных антител, реагирующих с первичной опухолью.

Морфологическое обнаружение костномозговых нетастазов (которое по существу является ишуноморфологическим, т.к. у 97% больных подтверздеио иммунологически) коррелировало с клинико-лабораторны-1Ш данными, отражающими степень распространенности процесса: порааение костной системы (рентгенологические, радиоизотопные данные), уровни экскреции катехоламииов. Метастазы в костшШ мозг выявлены достоверно'чаще при наличии у больных рентгенологических признаков поранения костей, чем при отсутствии рентгенологических признаков

поражения костей (52Х и 9*. р « 0.001). Аналогичным образом, костномозговые метастазы чаде выявлялись в случаях накопления радиофармпрепарата в костях, чем при отсутствии данных радиоизотопного сканирования, указывающих на метастазы в кости (46* и 835. р < 0,01). В группе больных; у которых цитологически были диагностированы метастазы в костный мозг, выявлены достоверно более высокие уровни экскреции кат,ехолаюшов, чем у больных без метастазов (р < 0,005).

У 22 из 30 больных, у которых имело место иммуноморфологичес-ки подтвержденное поражение костного мозга, иммунологические исс-' ледования проводились при нормализации миелограмм. Метастазы обнаружены у 41* больных (9 из 22) при изучении 46 цитологически нормальных костномозговых пунктатов. То есть комплекс МКА позволяет следить за степенью очистки костного >1озга от опухолевых клеток в процессе терапии у больных, имевших иммуноморфологически установленное поражение костного мозга (табл. 4).

Таблица 4.

Иммунологическая характеристика цитологически нормальных пунктатов костного мозга у больных, имевших иммуноморфологически подтвержденные метастазы нейробластомы в костный мозг.

Количество больных (исследований) с ИМ+ ЦИТ+ Изучены в динамике - ИМ+ ЦИТ-Количество (%) ИМ- ЦИТ-Количество (*)

30 22 9 (40,9) 13 (59,1)

(43) 46 17 (37.0) 29 (63.0)

Примечание. В этой и последующих таблицах: ИМ+ /-/ ЦИТ+ /-/ означает, что метастатические клетки обнаружены /или не обнаружены/ иммунологическим и цитологическим методами.

Подобного рода мониторинг можно проводить и у больных, у ко-

торых отмечено поражение костного мозга в анамнезе заболевания, но иммунофенотип метастатических клеток не изучался. У 5 таких больных при нормализации миелограмм иммунологически были обнаружены опухолевые клетки в пунктатах костного мозга.

Иммунологическая диагностика костномозговых микрометастазов.

Вторая группа больных - это больные, у которых метастатические клетки обнаруливались только иммунологически: на всем протяаа-шш наблюдения морфологические данные указывали на отсутствие поражения. Таких больных было 34. проведенных исследования - 76. В 39 из них получены полоштельные данные. Сюда вошли 7 больных со II стадией. 14 больных с III стадией. 12 больных - с iv. у i больного стадия по уточнена. При II стадии нейробластомы опухолевые клетки выявлены иммунологически в 7 из И костномозговых пункта-гоэ. при III - в 17 из 33. при IV - в 14 из 30. Клиническое значе-ше обнаружения метастазов определялось тем, в каком периоде заболевания они выявлялись. У больных со II и III стадиями, обследовании до лечения, не было признаков прогрессирования заболевания. Следует отметить, что количество опухолевых клеток было шшималь-шм (менее б на 200 ООО), по данным американских авторов такие, ко-иичества не влияют на прогноз. Напротив, у 5 из 9 больных с метастазами. выявленными иммунологически в процессе лечения и наблюде-шя, отмечено прогрессирование заболевания. У всех больных с IV ¡тадией заболевания иммунологическое выявление ранее отсутствовав-Л1х метастазов в костном мозге в процессе лечения ассоциировало с фогрессированием: рентгенологические, радиоизотопные признаки потения костной системы, метастазы в легкие, повышенные уровни 1кскреции катехоламинов. Аналогичным образом, иммунодиагностика ютастазов ассоциировала с прогрессированием у обоих больных в пе-

риоде наблюдения.

Иммунонорфологическоз подтверждение отсутствия метастатичзсг ш клеток в костномозговых пунштах лет?« с нейробластомой,

■J-я группа - это больные, у которых на всем протяжении заболевания в различные его периоды ниелограммы были иммуноморфологи-чески нормальными. В эту группу вошли 44 больных. Большинство их было со II стадией заболевания (4855). 25* - с III стадией. 20% - с IV. 7* - с IVs.

У большинства больных этой группы отсутствие метастазов подтверждено применением комплекса ККА, в ряде случаев при исследовании нескольких пунктатов костного моЗТа. То есть отсутствие поражения костного мозга можно считать убедительно доказанным.

Сравнительный анализ цитологических и иммунологических методов диагностики костномозговых метастазов нейробластомы у детей.

Частота выявления метастатических клеток в костном мозге иммунологическими методамч составила 61* (У 69 из Ь4 детей). Причем в периоде первичной диагностики у 1655 больньюс метастазы выявлялись только иммунологически. В таблице 5 представлена частота иммунологического обнаружения метастазов в костном мозге в различные периоды заболевания. Обращает на себя внимание тот факт, что приблизительно в одной трети миелограмм метастатические клетки выявлялись в ремиссии в процессе ленения и наблюдения.

Таблица 5.

Частота иммунологического выявления метастазов иейробластомы в КМ в различные периода заболевания

Период заболевания Кол-во исследов. ИМ + Количество (X) 1

До лечения -В период лечения - ремиссия - стабилизация - прогрессирование В период наблюден - ремиссия , - стабилизация - прогрессирование 46 33 50 23 31 12 9 26 (56.5) j И (33.3) 19 (38.0) 15 (65,2) 10 (32,3) ! 2 (Г.7) 6 (66.7)

Всего 204 89 (43,6)

Результаты сопоставления цитологических и иммунологических данных у больных во взаимосвязи со стадией заболевания в период диагностики суммированы в табл 6. У 16% больных (у 7 из 44) метастазы диагностированы только икмунологически. . Причем большинство этих больных (6 из 7) имели II. III стадии болезни.В целом по группе больных со IIЛII стадиями заболевания, обследованных в периоде диагностики, метастазы выявлялись в 32% случаев.

В таблице 7 представлены результаты иммунологического и цито-, логического выявления опухолеаых клеток в костном мозге при различных стадиях иейробластомы на всем протяжении заболевания (диагностика. лечение.. наблюдение). Общее число иммунологически выявленных метастазов при цитологически нормальных ыиелогранмах составило 64 из 234 (2736), то есть у 47 из 113 больных (42%) и

различные периоды заболевания метастатические клетки в костно* мозге выявлялись только иммунологически. 22 больных этой группь имели II и III стадии заболевания.

Таблица 6.

Возможности иммунологического (ИМ) и цитологического (ЦИТ) анализов определения нейробластомных клеток в костномозговых пунктатах в период диагностики

Клиническая стадия Кол-во больных Количество больных

ИМ+ ЦИТ+ ИМ+ ЦИТ- ИМ- ЦИТ+ ИМ- ЦИТ-

И III IV IVs И 8 21 4 0 0 16 3 2 4 1 0 0 0 1 0 9 4 3 1

Всего 44 19 (4335) 7 (17*) 1 (2«) 17 <3896)

Таблица 7.

Возможности иммунологического (ИМ) и цитологического (ЦИТ) методов выявления опухолевых клеток в костномозговых пунктатах у больных нейробластомой

Клиническая стадия Кол-во исслед. (бол-х) Количество пунктатов КМ (больных)

ИМ+ ЦИТ+ ИМ+ ЦИТ- ИМ- ЦИТ+ им- цит-

И III IV IVS 36 (28) 50 (26) 124 (50) 24 (9) 0 0 37 6 7 (7) 19 (15) 32 (20) 6 (5) 0 0 2 0 29 ' 31 ' 53 12

1 Всего 234(113) 43 64 (47) 2 125

Сопоставление результатов иммунологического и цитологическоп

выявления опухолевых клеток в костном мозге в различные периоды заболевания дано в табл.8. В 26% пунктатов костного мозга, не имевших морфологических признаков поражения, иммунологически выявлены опухолевые клетки. Важно отметить, что в 21 из 53 исследований анализ проводился в периоде ремиссии. -Следовательно, данные иммуноморфологического исследования позволяет более точно судить о полноте достижения ремиссии по костному мозгу.

Таблица 8.

Возможности иммунологического (№1) и цитологического (ЦИТ) методов выявления опухолевых клеток в костно« мозге в различные периоды лечения и наблюдения у больных нейробластомой

Период заболевания Кол-во исслед. Количество наблюдений

ИИ+ ЦИТ+ ИМ+ цит- им- дач- И«- ЦИТ-

До лечения В период лечения - ремиссия - стабилизация - прогрессировать В период наблюден - ремиссия - стабилизация - прогрессирование 46 33 50 23 31 12 9 19 0 2 11 0 0 4 7 И 17 ■ 4 10 2 2 ооо ООО м 18 22 31 8 21 103

Всего 204 36 (1835) 53(26%) 2 (135) 113(5555)

Взаимосвязь неаду гистологическим типом и частотой костномоз-

говых метастазов, выявляемых иммунологически. состояла в том. что наиболее часто метастазы выявлялись при симпатобластоме I (в 11 из 29 исследований или у 8 из 11 больных), табл.9.

ч

Таблица 9.

Результата иммунологического (ИМ) и цитологического (ЦИТ) выявления метастазов в костном мозге в зависимости от гистологического варианта нейробластомы

Гистологический вариант Кол-во исслед. (бол-х) Количество наблюдений (больных)

ИМ+ ЦИТ+ ЙМ+ цит- ИМ- ЦИТ+ ИМ- цит-

Симпато-■ гониома Симпато-бластома в т.ч. тип I тип II Ганглионейро-) бластока 1 (1) 70 (31) 29 (11) 24 ( 9) 96 (41) 0 И 6 4 И 0 24 (17) 11 ( 8) 9 ( 5) 25 (18) 0 0 0 0 1 1 35 12 И 59

| Всего 167(73) 22 49 (35) 1 95

Тагам образом, с применением иммуноморфологического метода метастатические нейробластомные клетки выявляются у 62% больных в периоде диагностики, что позволяет уточнить степень распростра: ценности опухоли у первичных больных. В процессе лечения и последующего наблюдения за больным метод пригоден для обнаружения появления минимальных количеств метастатических клеток, а также для установления полноты ремиссии по костному мозгу.

Все это позволяет говорить о необходимости проведения иммуно-морфологической диагностики метастазов нейробластомы в костный мозг с помощью комплекса МКА.

ВЫВОДЫ.

1. Морфологическими методами костномозговые метастазы выяв-. [яются у 46% детей, больных нейробластомсй. в период первичной' иагностики.Метастатические метки разнообразны по дифференциров-:е (симпатогонии. симпатобласты. ганглиозные) и способности фор-шровать специфические комплексы (псевдорозеткн).

2. Использование панели ШСА позволяет во всех случаях подт-1ердить цитологическую диагностику метастазов в костный мозг. Отдельные ККА подтверждали наличие метастазов в 69% - 925? случаев.

3. Применение ШСА к нейробластомнш антигенам повышает частоту выявления костномозговых петастазов у первичных больных до ¡255.

4. Иммунологическими методами костномозговые метастазы обна-|уашаатся при диагностике у 32% больных со II и III стадиями ¡ейробластомы.

5. Использование комплекса ШСА позволяет выявить микронетас-•азы у 412 больных с IV и № стадиями, имеющих нормальные нне-юграимы.

. 6. Применение не менее двух ШСА. распознающих антигены на би-шснйно.ч материале первичной опухоли, является оптимальным для им-«уноморфологической диагностики костномозговых метастазов нейроб-астомы у детей.

7. Частота цетастатического поражения костного мозга зависит »т гистологического типа, локализации и размера первичной опухоли.

8. Идауноыорфологическое обнаружение метастазов нейробласто-1Ы в костный мозг коррелирует с поражением костей (рентген, ске-шрование) и повышением уровней экскреции катехаламинов, .

9. Иммуноморфологический анализ в периоды диагностики, лече-

ния и наблюдения за больными позволяет более точно установить степень распространенности процесса, костномозговую ремиссию, резистентные к терапии и прогрессирующие формы нейробластомы.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Serebrtakova i.N.. Kadagldze Z.G., Artamonova E.V.. Ре-terson I.S. Morpholmmunologlcal detection of bone marrow metastases in neuroblastoma. Brit. J.Haematol. 1994. v.87,Suppl. 1.P.44.

2. Kadagldze Z.G.. Serebrtakova I.N., Peterson I.S., Artamonova E.V. Immunophenotypical characteristics of Thy-1+ AIL and Thyl+ bone marrow neuroblastoma mlcrometastases (BMNM) In children. Leukemia £, Lymphoma, 1994. v. 13. Suppl. l,' P. 107.

3. Kadagldze Z.G.. Serebrtakova I.N., Artamonova E.N.. Peterson I.S. Immunophenotyplcal characterization of bone marrow metastases in childhood neuroblastoma. 12th European Immunology Meeting, Abstracts. Barcelona, 1994, P.309.

4. Серебрякова И.И.. Петерсон И.С.. Артамонова Е.В., Када-гидзе З.Г. К оценке роли моноклональных антител в иммунодиагностике метастазов нейробластомы в костный мозг у детей. В кн."Актуальные проблемы детской онкологии", ред. Ж.Абдрахманов. Алматы, 1995, стр. 144 - 146.

5. Серебрякова И.Н.. Артамонова Е.В., Петерсон И.С., Када-гидзе З.Г.. Павловская А.И. Значение иммунологического и морфологического методов диагностики метастазов нейробластомы в костный мозг у детей. Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. Москва, 3-6 декабря 1996, С. 645.