Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Церебральные эмбриональные опухоли у взрослых

На правах рукописи

ПАЛЬЦЕВ АРТЕМ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ У ВЗРОСЛЫХ

14.01.18 - неГфохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

7 АВГ 2014

Санкт-Петербург 2014

00555160'

005551637

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» Минздрава РФ в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Улитин Алексей Юрьевич

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Мацко Дмитрий Евгеньевич

Официальные оппоненты: Парфенов Валерий Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор, директор ГБУ «Научно-исследовательский институт Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Мартынов Борис Владимирович доктор медицинских наук, доцент кафедры нейрохирургии ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РФ

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН

Защита состоится « 2014 г. ш

час на заседании

диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A.JI. Поленова» Минздрава РФ(191014, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан « 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Эмбриональные опухоли — группа высоко злокачественных новообразований нейроэктодермального происхождения, которые состоят из клеток с низкой степенью структурной дифференцировки, являющиеся результатом бластоматозного превращения низкодифференцированных клеточных элементов нервной ткани. Они характеризуются высокой злокачественностью и инфильтративным характером роста (Friedrich С., Adesina A.M. et al., 2014).

Последняя классификация ВОЗ (2007) (Louis F.et al., 2007) включает в группу эмбриональных опухолей медуллобластому, примитивные нейроэкто-дермальные опухоли (нейробластома, ганглионейробластома, медуллоэпители-ома, эпендимобластома, пинеобластома) и атипичную тератоид рабдоидную опухоль. Выделение данной группы опухолей обусловлено общностью их происхождения и характером биологического поведения (инфильтративный рост, тенденция к формированию ликворных метастазов).

Эмбриональные опухоли (ЭО) развиваются, главным образом, у детей, составляя 15-30% от всех первичных опухолей головного мозга в возрасте до 15 лет и всего лишь около 1% у лиц в возрасте старше 16 лет (Friedrich С., Brown H.G. et al., 2013). Возрастной пик эмбриональных опухолей приходится на возраст 5-7 лет. Чаще данная группа опухолей встречается у лиц мужского пола (Gandhi R., Greenberg H.S. et al., 2013).

Классическим общепринятым лечением эмбриональных опухолей является хирургическая резекция опухоли с последующим проведением радиотерапии и химиотерапии (Tait D.M., Marec-Berard P., Reddy A.T. et al., 2002). Многочисленные исследования позволили выявить высокую эффективность применения лучевой и химиотерапии у пациентов детского возраста. В большинстве случаев удается достичь 5-летней выживаемости у 6070% больных (Perry A. et al., 2002; Smoll N., Pomeroy S.L. et al., 2012). Однако результаты лечения эмбриональных опухолей все еще остаются неудовлетворительными: послеоперационная летальность составляет 3-5%, 5-

летняя выживаемость не превышает 48%, остается высокой частота рецидивов - 40-70% (Tait D.M. et al., 1999; Walter A.W., Hilden J.M. et al„ 2004; Smoll N. et al., 2012). Отсутствуют общепринятые стандарты и тактика лечения пациентов с эмбриональными опухолями старших возрастов, что связано с небольшим количеством пациентов и малым числом наблюдений в представленных в мировой литературе исследованиях. Не до конца выяснена роль и эффективность радиотерапии и химиотерапии в лечении данной группы больных.

К настоящему моменту не существует алгоритма хирургического лечения как первичных, так и рецидивирующих эмбриональных опухолей у взрослых, не определены оптимальные режимы лучевого и химиотерапевтического лечения и тактики динамического наблюдения за больными. Данные литературы о выживаемости, частоте и времени рецидивирования, качестве жизни пациентов рассматриваемой группы немногочисленны и противоречивы (Gandhi R. et al., 2002, Leonard J.R. et al., 2008).

Высокая частота ошибок при гистологической верификации эмбриональных опухолей - до 25% (Adesina A.M. et al., 2010; Bayani J. et al., 2000., Guled M. et al., 2008) требует разработки алгоритма патологоанатомической верификации эмбриональных опухолей с использованием иммуногисто-химических методов диагностики.

Таким образом, в настоящее время проблема диагностики и лечения эмбриональных опухолей у взрослых еще далека от своего окончательного решения, что делает неудовлетворительными результаты лечения и снижает качество жизни пациентов. Вышесказанное, а также отсутствие работ, посвященных данному вопросу в нашей стране, определило выбор и актуальность темы настоящего исследования.

За последние 20 лет в РНХИ им. проф. A.JI. Поленова накоплен определенный опыт в лечении больных с эмбриональными опухолями, который позволяет разработать оптимальную тактику лечения данной группы пациентов.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения взрослых больных с эмбриональными опухолями на основе изучения клинико-морфологических критериев новообразований, особенностей диагностики, хирургического и комбинированного лечения, а также разработка научно обоснованных рекомендаций по оптимизации комплексной терапии пациентов с опухолями данной группы.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-статистические и диагностические особенности эмбриональных опухолей у взрослых больных.

2. Провести анализ клинико-морфо-иммуногистохимических характеристик эмбриональных опухолей для выявления диагностически значимых критериев и уточнить их связь с прогнозом заболевания.

3. На основе оценки ближайших и отдаленных результатов хирургического и адъювантного лечения взрослых пациентов с эмбриональными опухолями установить эффективность и корреляцию с тактикой терапии.

4. Разработать научно обоснованные рекомендации по улучшению диагностики и результатов лечения взрослых пациентов с эмбриональными опухолями.

Научная новизна исследования

Впервые на представительном материале (65 пациентов) определены особенности диагностики, клинического течения и характера роста эмбриональных опухолей у взрослых, а также их патоморфологические черты, имеющие значение в прогнозе заболевания.

Изучены особенности хирургического и комбинированного лечения у взрослых больных с эмбриональными опухолями и оценена его эффективность.

Разработан алгоритм диагностики и лечения взрослых больных с эмбриональными опухолями.

На основе систематизации отдаленных результатов лечения проведен анализ выживаемости больных, частоты рецидивирования и качества их жизни.

Практическая значимость

Полученные данные позволили определить оптимальный алгоритм диагностики и тактики хирургического и комбинированного лечения взрослых пациентов с эмбриональными опухолями.

В процессе исследования выявлены наиболее перспективные направления улучшения результатов лечения и повышения качества жизни больных данной группы.

Положения, выносимые на защиту

1. Эмбриональные опухоли у взрослых составляют около 1% от всех первичных опухолей головного мозга и характеризуются высокой частотой рецидивов, частым метастазированием и низкой продолжительностью жизни пациентов.

2. Неадекватная патоморфологическая диагностика эмбриональных опухолей у взрослых является существенным фактором, влияющим на эффективность адъювантной терапии.

3. Радикальность хирургического вмешательства, адекватность и своевременность адъювантной терапии позволяют увеличить длительность безрецидивного периода и общую выживаемость у данной группы больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), научно-практической конференции молодых ученых МАПО (Санкт-Петербург, 2010), V Всероссийском съезде онкологов (Москва 2012), съезде нейрохирургов (Новосибирск, 2012).

Внедрение результатов работы в практику

Предложенный алгоритм диагностики и хирургического лечения больных с церебральными эмбриональными опухолями у взрослых используется при проведении семинарских и практических занятий на кафедре нейрохирургии ФГБВОУВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ.

Результаты исследований используются в практической работе ЛОГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», СПб ГБУЗ «Александровская больница».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК РФ: «Российский нейрохирургический журнал имени профессора А. Л. Поленова» (2011), «Научно-практический журнал «Неврология и нейрохирургия детского возраста» (2013), «Педиатр» (2013), а также в сборниках научных трудов (Новосибирск, 2012; Москва 2011; Санкт-Петербург, 2009,2010, 2011,2012).

Личный вклад автора

Диссертационное исследование осуществлялось соискателем на протяжении 2010-2013гг. Автором самостоятельно определена цель и сформированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, выполнены сбор и обработка собранных материалов, их обобщение, проанализированы полученные результаты. Вклад соискателя в сбор статистического материала составил 100%, в экспертную оценку - 95%, в обработку полученных данных - 95%, в обобщение и анализ результатов работы - 100%. Из 65 пациентов лично осмотрены (в том числе в динамике) 35 (53,8%) больных. Под наблюдением в качестве лечащего врача в течение всего периода пребывания в стационаре находилось 27 (41,5%) пациентов.

Структура и объем диссертация

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 15 работ отечественных и 96 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Текст сопровожден 10 клиническими примерами. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками и содержит 55 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основу диссертационной работы положено изучение результатов клинического обследования и лечения 65 больных с первично выявленными и гистологически верифицированными эмбриональными опухолями (Grade IV), находившихся на лечении в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга Российского нейрохирургического института им. проф. A.JI. Поленова в период с 2000 по 201 Зг включительно. Пациенты с эмбриональными опухолями (ЭО) были выбраны из 2580 больных взрослого возраста (старше 18 лет) с первичными новообразованиями головного мозга, которые были оперированы в институте за данный период времени. ЭО составили 1 % всех первичных интракраниальных новообразований у взрослых.

Все больные прошли полное клиническое обследование и стационарное лечение в РНХИ. Всем 65 больным выполнено транскраниальное хирургическое вмешательство, после которого часть из них получила лучевую терапию и химиотерапию.

Диагноз подтвержден гистологическим исследованием

интраоперационного материала в соответствии с существующей классификацией опухолей ЦНС Всемирной Организации Здравоохранения (2007).

Соотношение мужчин и женщин составило 1:0,9 : женщин - 32 (48,4%); мужчин - 33 (51,6%). Установлено, что большинство пациентов как среди мужчин, так и среди женщин находилось в возрасте от 18 до 30 лет: 16 (25%) и 17 (26,6%) соответственно. На зрелый возраст - от 30 до 50 лет пришлось соответственно 14 (21,8%) и 15 (23,4%) наблюдений.

В нашей работе медуллобластома была диагностирована у 20 (30,8%), ганглионейробластома - у 18 (27,6%) пациентов. В 11 (16,9%) случаях выявлены опухоли, морфологически принадлежащие к группе Примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО), но ввиду небольшого количества морфологического материала не дифференцированные по конечным гистотипам. Меньше всего было пациентов с пинеобластомой - 2 (3,1 %) и ольфакторной нейробластомой - 5 (7,7%) случаев. Эпендимобластома, медуллоэпителиома и атипичная тератоид/рабдоидная опухоль в данном исследовании не встречались,

что связано с их возникновением почти исключительно у детей младшего возраста.

В соответствии с локализацией в головном мозге ЭО были разделены на несколько групп. Подавляющее число новообразований располагалось над наметом мозжечка - 40 (61,4%) случаев и были представлены ганглионейробластомой у 18 (27,6%); пинеобластомой - у 2 (3,1%), нейробластомой и ПНЭО - у 9 (13,8%) и 11 (16,9%) пациентов соответственно, значительно меньшее число новообразований имело субтенториальное расположение ( 20 (30,8%) наблюдений), по гистологическому типу все эти опухоли являлись медуллобластомой. В отдельную группу, как опухоль, имеющая первоначальный экстракраниальный рост, отнесена ольфакторная нейробластома (ОНБ) - 5 (7,7%) наблюдений (табл.1).

Таблица 1

Гистологическая характеристика опухолей, первично диагностированных как примитивная нейроэктодермальная опухоль, после проведения иммуногистохимического исследования

Всего

Гистологический тип опухоли п=80

Абс.ч. %

Ганглионейробластома 18 22,5

Медуллобластома 20 25

Пинеобластома 2 2,5

Ольфакторная нейробластома 5 6,25

ПНЭО И 13,75

Нейробластома 9 11,25

Низкодифференцированный рак 1 1,25

Лимфома 2 2,5

Астроцитома 4 5

Глиобластома 5 6,25

Гемангиома 1 1,25

Параганглиома 1 1,25

Ксантоастроцитома 1 1,25

На первом этапе исследования был выполнен пересмотр гистологического материала 80 пациентов, оперированных в РНХИ, которым первично был поставлен диагноз одного из типов эмбриональных опухолей

при использовании рутинной световой микроскопии, а в 64 (80%) случаях и ИГХ. При изучении предварительного материала, оцененного как ЭО, в 15 (18,75%) случаях диагноз был установлен неверно (табл.1).

Как следует из наших данных, основные жалобы, послужившие причиной первичного обращения пациента за медицинской помощью, характерны и для большинства больных с другими внутримозговыми церебральными опухолями. Одним из наиболее ранних проявлений заболевания остается головная боль различной локализации и степени выраженности (табл. 2).

Таблица 2

Жалобы, послужившие причиной обращения за медицинской помощью взрослых больных с эмбриональными опухолями (в абс. числах и в % от числа пациентов в каждой группе)

Группы эмбриональных опухолей

ЖАЛОБЫ сэо МБ ОНБ

п=40 п=20 п=5

Головная боль 31 (77,5%) 20(100%) 4(80%)

Головокружение 17(42,5%) 18(90%) 1(20%)

Общие жалобы 27(67,5%) 11(55%) -

Изменение остроты зрения 7(17,5%) 6(30%) 3(60%)

Изменения поля зрения 3 (7,5%) - 2(40%)

Диплопия - 5(25%) 1(20%)

Дискоординация, шаткость 7(17,5%) 14(70%) -

Нарушение речи 3(7,5%) - -

Генерализованные эпилептические припадки 14(35%) - 1(20%)

Снижение слуха, шум в ушах - 3 (15%) 3(60%)

Нарушение восприятия запахов - - 2(40%)

Рвота 8(20%) 5(25%) -

Снижение мышечной силы в конечностях 12 (30%) 2(10%) -

Отличительной особенностью клинического проявления супратентори-альных опухолей является наличие генерализованных эпилептических припадков, которые встречаются среди пациентов с данной патологией в 15% случаев. В отличие от эмбриональных опухолей супратенториальной

локализации субтенториальные опухоли (медуллобластомы) у всех больных в нашем исследовании сопровождались развитием синдрома внутричерепной гипертензии различной степени выраженности.

Время от появления первых симптомов заболевания до установления диагноза составило от 0 до 3 мес. у больных с опухолями супратенториальной локализации (среднее значение 0,3 ± 1,2 мес) и от 0 до 2 мес (среднее значение 0,2 ±1,4 мес) - у пациентов с медуллобластомой.

Особенности развития, локализации и роста ольфакторных нейробластом обуславливают характерный спектр жалоб и клинических симптомов, свойственный этим новообразованиям. Пациенты данной группы предъявляли жалобы на нарушение носового дыхания и восприятия запахов, которое отмечались у всех 5 (100%) больных в наших наблюдениях. У 3 (60%) больных имелись жалобы на выпадения полей зрения в виде битемпоральной гемианопсии вследствие распространения опухоли в хиазмально-селлярную область с компрессией хиазмы и снижение остроты зрения.

Среднее значение ИК среди больных с эмбриональными опухолями составило при поступлении их в нейрохирургический стационар 70,34 балла.

Всем пациентам в нашем исследовании выполнено комплексное обследование. Больным, поступавшим в отделение, проводилась электроэнцефалография (ЭЭГ). Во время исследования обнаружены очаговые явления раздражения головного мозга у 6 (9,2%) пациентов, признаки грубого раздражения глубоких структур - у 14 (21,5%) человек.

При проведении МР-исследования пациентов с супратенториальными ЭО в 29 (72,5%) случаях выявлялись образования, отграниченные от окружающего вещества головного мозга, в 11 (27,5%) случаях отмечали признаки инфильтративного роста при отсутствии четких границ с веществом мозга. Размеры опухоли были вариабельны: от 1см до 3 см - у 8 (20%) пациентов, от 3 до 6 - у 29 (72,5%) и больше 6 см - в 3 (7,5 %) случаях. Строма опухоли в 19 (47,5%) случаях была гетерогенной, в 4 (10%) выявлялись кровоизлияния различной степени давности и в 2 (5%) наблюдениях определялись кальцинаты. У 3 (7,5%) пациентов выявлена кистозная структура опухоли. Плотность опухоли была различной: в 16 (40%) случаях гиперинтенсивная, в 14 (35%) -

изоинтенсивная, в 10 (25%) - гипоинтенсивная. После введения контрастного вещества в 30 (75%) наблюдениях отмечалось его накопление в ткани опухоли. Перитуморозный отек выявлен в 22 (55%) случаях. Смещение срединных структур наблюдалось у 19 (47,5%) пациентов. Наличие бивентрикулярной гидроцефалии отмечено у 3 (7,5%), тривентрикулярной - у 4 (10%) больных. В 2 (5%) случаях процесс носил множественный характер с распространением по ликворной системе и образованием метастатических очагов в одном случае в лобной доле, а в другом - паравентрикулярно, в области тела правого бокового желудочка.

Субтенториальные ЭО характеризовались в 15 (75%) наблюдениях округлой формой, были хорошо отграничены от вещества головного мозга, имели гетерогенную структуру у 6 (30%) больных с наличием у 1 (5%) из них множественных внутриопухолевых кист. В 10 (50%) случаях образование оказывало компримирующее действие на ствол головного мозга. Перитуморозный отек отмечался в 3 (15%) случаях. Опухоли активно накапливали контрастное вещество в 9 (45%) наблюдениях. Окклюзионная тривентрикулярная гидроцефалия различной степени выраженности была выявлена у 15 (75%) пациентов. Множественное поражение с распространением опухоли по ликворопроводящим путям выявлено у 2 (10%) пациентов. Вторичные узлы располагались у одного пациента супратенториально в теменной доле и у другого - на уровне шейного отдела спинного мозга.

Ольфакторная нейробластома (ОНБ) на МРТ представлена гипоинтенсивными образованиями с довольно четкими округлыми контурами, располагающимися в носовых ходах и прорастающими дно передней черепной ямки через продырявленную пластинку в полость черепа. Размеры ольфакторной нейробластомы колебались от 5 до 10 см в диаметре. В 2 (40%) случаях опухоль прорастала в полость орбит, разрушая их медиальные стенки и вызывая экзофтальм, в 4(80%) случаях новообразование распространялось в придаточные пазухи носа. У одного пациента опухоль достигла кавернозного синуса и прорастала в него. В одном наблюдении опухоль имела выраженный супраселлярный рост, выполняя область III желудочка и гипоталамуса.

Хорошая васкуляризация ОН обуславливает выраженное накопление в ткани опухоли контрастного вещества, что отмечалось у всех наших пациентов.

Все пациенты в нашем исследовании подверглись оперативному лечению (табл.3). В группе супратенториально расположенных ЭО наибольшее количество пациентов было с субтотально выполненной резекцией опухоли - 26 (65%), наименьшее - с частично удаленной опухолью и биопсией образования -5 (12,5%) и 1(2,5%) пациент соответственно.

Таблица 3

Распределение пациентов с эмбриональными опухолями по объему

хирургического вмешательства (в абсолютных цифрах и в % от числа опухолей в каждой группе)

Группы эмбриональных опухолей Степень радикальности удаления опухоли (число пациентов)

тотальная субтотальная частичная биопсия

Супратенториальные эмбриональные опухоли п=40 8 (20%) 26 (65%) 5 (12,5%) 1 (2,5%)

Ольфакторная нейробластома п=5 1 (20%) - 2 (40%) 2 (40%)

Медуллобластома п=20 10 (50%) 8 (40%) 2 (10%) -

Среди пациентов с медуллобластомой в 10 (50%) случаях опухоль была резицирована тотально. В 10 (50%) наблюдениях удалось выполнить субтотальную и частичную резекцию опухоли. Ольфакторная нейробластома была удалена тотально в 1 (20%) случае пациентке, которой выполнили краниофациальную резекцию опухоли. У 4 (80%) пациентов с ОНБ произведена биопсия и частичная резекция опухоли из-за выраженного интракраниального роста с распространением в полость орбиты, кавернозный синус. Это связано и с тем, что краниофациальные резекции стали проводиться в институте с 2007 г.

Из 65 оперированных больных с эмбриональными опухолями в стационаре скончались 6 (9,2%) человек. Таким образом, послеоперационная

летальность составила 9,2%. Смерть от различных осложнений наступила на 14-23 сутки послеоперационного периода. Средний возраст скончавшихся больных составил 35,5±2,3 года. У 3-х умерших диагностирована супратенториальная опухоль (ПНЭО и ГНБ), у 3-х - медуллобластома.

Причиной смерти в 3 (50%) случаях явилось нарушение кровообращения в стволе головного мозга в результате кровоизлияния в остатки опухоли в ближайшем послеоперационном периоде. Один пациент скончался в результате инфекционного поражения ЦНС (вентрикулит). В 2 (33,3%) наблюдениях смерть наступила в связи с экстракраниальными осложнениями : ТЭЛА и разлитой перитонит, развившийся после прободения язвы 12-перстной кишки в результате применения высоких доз кортикостероидов. Во всех случаях смерть наступала в довольно отсроченный период времени от момента выполнения операции (в среднем, на 19,6 сут).

В раннем послеоперационном периоде осложнения были выявлены у 13 (20,3%) пациентов. Наиболее частыми из них были кровоизлияния и воспалительные процессы. Кровоизлияние в оставшуюся часть опухоли было диагностировано у 7 (11,2%) прооперированных больных и происходило во всех случаях в течение первых двух суток после оперативного вмешательства. Наиболее часто кровоизлияние выявлено у пациентов с медуллобластомами - 5 (2%) пациентов (в 2 (10%) случаях опухоль была удалена частично, в 3 (15%) -субтотально).

Среди экстракраниальных осложнений у взрослых пациентов с ЭО у 1 (1,53%) больного с медуллобластомой и у 3 (4,6%) с супратенториальным ЭО была диагностирована бронхопневмония, которая развилась в связи с длительным прибыванием пациента на ИВЛ.

Подавляющее большинство пациентов (48(81,4%)) отметили на момент выписки из стационара улучшение состояния в виде полного и частичного регресса имеющихся ранее неврологических симптомов. У 39 (66,1%) больных отмечено исчезновение головной боли, у 15 (25,4%) пациентов с супратенториальными ЭО и у 1 (1,7%) с медуллобластомой выявлен регресс двигательных расстройств. У всех пациентов на момент выписки отсутствовали какие-либо проявления гипертензионно-гидроцефальной симптоматики.

Эпилептические припадки в раннем послеоперационном периоде на фоне приема противосудорожных препаратов у наблюдаемых пациентов не отмечались. У 2 (3,1%) больных с ОНБ сохранялся экзофтальм, поскольку опухоль не была удалена полностью, а у 3 (5,08%) пациентов с медуллобластомой сохранялись признаю! атаксии. •

В группе супратенториальных ЭО общее состояние у 31 (83,8%) пациента до операции и 33 (89,2%) после оценили в 70 баллов по шкале Карновского (ИК). Пациентов с ПК ниже 60 баллов в послеоперационном периоде не было. Увеличилось число больных с ИК 80 баллов в послеоперационном периоде - с 2 (5,4%) до 4 (10,8%). Среди пациентов с медуллобластомой в послеоперационном периоде ИК также не опускался ниже 60 баллов. У 12 (70,6%>) больных ИК оценивался в 70 баллов и у 5 (29,4%) - в 80 баллов.

Проведение лучевой терапии было рекомендовано всем пациентам с эмбриональными опухолями, оперированным в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, однако по разным причинам ее получили только 41 (69,5%) человек (табл. 4). Из них 26 (44,1%) были с супратенториальными эмбриональными опухолями, с медуллобластомой - 10 (17%), с ольфакторной нейробластомой - 5 (8,5%) пациентов. Стандартная методика радиотерапии включала в себя облучение ложа опухоли. Лишь у 3 (30%) больных с медуллобластомой дополнительно проводилось краниоспинальное облучение. Среди пациентов с супратенториальными ЭО, которым была выполнена ЛТ, опухоль была удалена тотально в 5 (19,2%), субтотально - в 16 (61,5%) и частично - в 4 (15,4%) случаях. В группе пациентов с медуллобластомами у 3 (30%) больных выполнено тотальное удаление опухоли, у 5 (50%) - субтотальное и у 2 (20%) - частичное. В группе пациентов с ольфакторной нейробластомой, получивших ЛТ, у 1 (20%) опухоль удалена тотально, у 3 (60%) - частично, и у 1 (20%) выполнена эндоскопическая трансназальная биопсия новообразования.

Проведение химиотерапии также было рекомендовано всем выписанным пациентам, однако, по результатам оценки катамнеза выявлено, что данный вид лечения был проведен только 29 (49,3 %) больным: 8 (13,6%) - с

медуллобластомой, 1 (1,7%) - с ольфакторной нейробластомой и 20 (34%) - с ПНЭО супратенториальной локализацией.

Таблица 4

Пациенты с эмбриональными опухолями с различной степенью резекции новообразования, получившие лучевое лечение (в абс. числах и в % от общего числа пациентов в каждой группе)

Степень радикальности Группы Число

операции ЭО пациентов

СЭО 5

п=5 (100%)

Тотальное удаление п=9 МБ п=3 3 (100%)

ОНБ 1

п=1 (100%)

СЭО 16

п=16 (100%)

Субтотальное удаление п=21 МБ п=5 5 (100%)

ОНБ

п=0

СЭО 4

п=4 (100%)

Частичное удаление п=9 МБ п=2 2 (100%)

ОНБ 3

п=3 (100%)

СЭО 1

п—1 (100%)

Биопсия МБ

п=2 п=0

ОНБ 1

п=1 (100%)

Режимы химиотерапии устанавливали онкологи по месту жительства пациентов. Использование различных схем химиотерапевтического лечения, порой не вполне обоснованных, обусловлено отсутствием общего подхода к лечению эмбриональных опухолей у пациентов взрослого возраста.

К 2013 г катамнестические данные удалось собрать о 41 пациенте с ЭО, оперированном в РНХИ и включенном в данное исследование.

Рецидивы в группе пациентов с супратенториальными ЭО отмечены в 3 наблюдениях и составили 60%. Продолженный рост отмечен у 14 (87,5%) больных с субтотальной резекцией опухоли, в 4 (100%) случаях - с частичной и в одном случае - у пациента, которому выполнена стереотаксическая биопсия опухоли.

Средняя продолжительность жизни у пациентов с супратенториальными ЭО составила 50,8 мес., у пациентов с МБ - 46,9 мес., у пациентов с ОН - 43,4 мес. (рис. 1-3).

продолжительность жизни (мес|

Рис. 1. Продолжительность жизни пациентов с ольфакторной нейробластомой

продолжительность жизни (мес}

Рис. 2. Продолжительность жизни пациентов с супратенториальными эмбриональными опухолями

| 0.»

I «■'

§ 0.8 О

=1 0.5

в:

го 0.4

X 0.8

н

| 0,3 £ 0.1 & М

продолжительность жизни (мес)

Рис. 3. Продолжительность жизни пациентов с медуллобластомой

Радикальное удаление новообразования у пациентов с супратенториальными ЭО привело к увеличению продолжительности жизни в среднем на 7,8±4 мес (р>0,05), с медуллобластомой - на 13,15±5 мес (р>0,05), с ольфакторной нейробластомой - на 16±5 мес ( р>0,05) (табл. 5).

При сравнительной оценке в группе пациентов, получивших только ЛТ, и в группе пациентов, получивших ЛТ и химиотерапию, отмечается увеличение длительности безрецидивного периода во второй группе.

Таблица 5

Средняя продолжительность жизни пациентов с эмбриональными опухолями при различной степени резекции опухоли

1

Степень радикальности удаления опухоли Средняя продолжительность жизни пациентов (мес)

Супратенториальные эмбриональные опухоли МБ ОНБ

Тотальное 57,4 61,3 78

Субтотальное 46 49 -

Частичное 39 35 30

Биопсия 34 - 29

Среди пациентов с супратенториальнымн ЭО отмечается увеличение длительности безрецидивного периода с 21 мес до 35,2 мес, у больных с медуллобластомами - с 33,5 мес до 35,2 мес, а у пациентов с ольфакторной нейробластомой - с 46 до 78 месяцев.

Комплексное использование в послеоперационном периоде химиотерапии и ЛТ также увеличивало среднюю продолжительность жизни пациентов с ЭО по сравнению с теми, кто получил только радиотерапию. Добавление химиотерапии в послеоперационную терапию пациентов с супратенториальнымн ЭО, по нашим данным, увеличило среднюю продолжительность жизни в 1,2 раза (р>0,01), с медуллобластомами - в 1,7 раза (р>0,01), с ольфакторной нейробластомой - в 1,8 раза ( р>0,01) (табл. 6).

Таблица 6

Средняя продолжительность жизни пациентов с ЭО при проведении

комплексного лечения

Группы эмбриональных опухолей Объем послеоперационной терапии

ЛТ ЛТ+ХТ

Средняя продолжительность жизни пациентов (мес)

Супратенториальные эмбриональные опухоли п=26 32,8 39,1

Медуллобластомы п=10 33,5 55,8

Ольфакторные нейробластомы п=5 46 78

Пятилетняя выживаемость для пациентов с эмбриональными опухолями составила 40% для пациентов с медуллобластомой, 40% - с ольфакторной нейробластомой, 19,2% - с супратенториальнымн эмбриональными опухолями.

ВЫВОДЫ

1. Эмбриональные опухоли составляют 1% от всех первичных опухолей головного мозга у взрослых с пиком заболеваемости в 30,3 года. Наиболее часто встречающимися эмбриональными опухолями у взрослых являются ганглионейробластома - 28,1% и медуллобластома - 31,3% .

2. Эмбриональные опухоли головного мозга у взрослых - сборная группа различных по гистогенезу новообразований, обладающих фенотипическим сходством (мелко-кругло-голубоклеточные опухоли), способных к дифференцировке в глиальном, нейрональном и мезинхимальном направлении, обладающая высокой степенью злокачественности (в IV), но в отличие от глиобластом, в значительной части случаев имеющая более благоприятный прогноз. При оценке гистологических материалов у больных эмбриональными опухолями ЦНС необходимо использовать иммуногистохимические маркеры (синаптофизин, виментин, нейронспецифическая энолаза, глиальный фибриллярный кислый белок). Данная практика должна являться стандартом морфологической диагностики эмбриональных опухолей.

3. Пятилетняя выживаемость у пациентов с медуллобластомой составила 30%, с ольфакторной нейробластомой - 20% и с супратенториальными эмбриональными опухолями - 19,2%. Средний безрецидивный период у пациентов с суптратенториальными эмбриональными опухолями составил 30,8 мес, с медуллобластомой - 34,2 мес, с ольфакторной нейробластомой - 54 мес.

4. Увеличение степени резекции опухоли приводит к увеличению продолжительности жизни у пациентов с супратенториальными ЭО на 7,8 ±4 мес ( р>0,05), с медуллобластомой - на 13,15 ± 5 мес ( р>0,05), с ольфакторной нейробластомой - на 16±5 мес ( р>0,05). Применение комбинированного лечения увеличивает среднюю продолжительность жизни у пациентов с супратенториальными ЭО в 1,2 раза ( р>0,01), с медуллобластомой - в 1,7 раза ( р>0,01) и с ольфакторной нейробластомой - в 1,8 раза ( р>0,01).

5. Неудовлетворительные результаты лечения взрослых пациентов с эмбриональными опухолями обуславливаются отсутствием общепринятых диагностических и терапевтических стандартов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Морфологическая верификация опухоли должна проводиться только с применением иммуногистохимического метода исследования.

2. Все церебральные эмбриональные опухоли являются высокозлокачественными новообразованиями ЦНС (G IV), что обусловливает наряду со стремлением к наиболее радикальному удалению опухоли применение в послеоперационном периоде лучевой и химиотерапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пальцев, A.A. Редкий случай последовательного возникновения примитивной нейроэктодермальной опухоли у пациентов с анапластической менингиомой / A.A. Пальцев, А.Ю. Улитин, М.М. Тастанбеков и соавт. // Рос. нейрохир. жури. им. проф. А.Л. Поленова. - 2011. - Т. III, № 2. - С. 69-72.

2. Пальцев, A.A. Редкая эмбриональная опухоль головного мозга у больной 27 лет / А.А.Пальцев, Д.Е. Мацко, Е.А. Желбунова и соавт. // Педиатр. -2012.-Т. III, № 4. - С. 88-91.

3. Пальцев, A.A. Рецидивирующие примитивные нейроэктодермальные опухоли / A.A. Пальцев, А.Ю. Улитин, В.Я. Кальменс и соавт. // Сибирский международный нейрохирургический форум: Сб. науч. материалов. - Новосибирск, 2012. - С. 244.

4. Пальцев, A.A. К вопросу о тактике лечения ольфакторных нейробластом (обзор литературы и случай из клинической практики) / A.A. Пальцев, А.Ю. Улитин, Д.А. Гуляев и соавт. // Рос. нейрохир. жури. им. проф. А.Л. Поленова. - 2013. - Т. V, № 2. - С. 66-70.

5. Пальцев, A.A. Медуллобластома (обзор литературы) Часть I. Эпидемиология. Патоморфология. Диагностика / А.А.Пальцев, В.А. Хачатрян,

А.Ю. Улитин и соавт. // Неврол. и пеирохир. дет. возраста. - 2013. - № 4 (38). - С. 59-70.

6. Пальцев, A.A. Особенности клинического течения, диагностики и хирургического лечения взрослых больных с медуллобластомой / A.A. Пальцев, А.Ю. Улитин, В.Я. Кальменс и соавт. // Поленовские чтения: Материалы XII Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2013. - С. 208.

7. Пальцев, A.A. Результаты лечения эмбриональных опухолей / A.A. Пальцев, А.Ю. Улитин, В.Я. Кальменс и соавт. // Поленовские чтения: Материалы XIV Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2014. - С. 161.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕ

ИК - Индекс Карновского

ИГХ - Иммуногистохимия

МБ - Медуллобластома

ЛТ - Лучевая терапия

НБ - Нейробластома

ОНБ - Ольфакторная нейробластома

ПБ - Пинеобластома

ПНЭО - Примитивная нейроэктодермальная опухоль

СЭО - Супратенториальные эмбриональные опухоли

ЦНС - Центральная нервная система

ЭО - Эмбриональные опухоли

Подписано в печать 18.07.2014 Формат 60х84'/|6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 120 Заказ 18/07 печать Бесплатно

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2,)