Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Первичные и вторичные опухоли спинного мозга у детей. Диагностика, клиника, комплексное лечение.

На правах рукописи

-р-мэ

Яценко Сергей Викторович 1 2 ФЕВ 2004

Первичные и вторичные опухоли спинного мозга у детей. Диагностика, клиника, комплексное лечение.

14.00.28 Нейрохирургия. 14.00.19 Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

москва- 2004

Работа выполнена На кафедре детской нейрохирургии Российской Медицинской Академии Последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.К. Мошетова).

В Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко РАМН (директор - Лауреат Государственной Премии, академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Н. Коновалов).

i

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор A.A. Артарян

Доктор медицинских наук О. И. Щербенко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И. Н. Шевелев Доктор медицинских наук Е.В. Хмелевский

Ведущее учреждение: НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифо-совского

Защита состоится " '"QOejbp/l/\JJ 2004г. в /З0' часов на заседании диссертационного учёного совета ( Д. 001.025.01) при Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко РАМН (125047, Москва, ул. 4-я Тверская - Ямская д. 16. телефоны 251-35-42, 251-65-26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан" >9 "JtMß/fßtfJÜCffl.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

В. А. Лошаков

общая характеристика работы

актуальность проблемы. Диагностика и лечение опухолей спинного мозга у детей являются одной из актуальных и сложных проблем детской нейроонкологии.

Поражение спинного мозга наблюдается как при первичных новообразованиях, исходящих из нервной ткани, так и при сдавлении спинного мозга или прорастании его новообразованиями, исходящими из соседних структур - вторичных опухолях спинного мозга (Баб-чин И.С., 1973).

Особенностью опухолей спинного мозга у детей является их гистологическое разнообразие, распространенность, выраженные структурные изменения позвонков (Холин А.Н. 1994 и др.)

В настоящее время, в эпоху технического прогресса и возможностей нейровизуализации, нет особых затруднений в диагностике опухолей спинного мозга у детей, но на ранних стадиях заболевания клиническая симптоматика не позволяет выявить опухоли спинного мозга и исследование проводится в поздней стадии заболевания, из-за чего дети поступают в стационар с выраженной неврологической симптоматикой, и удаление опухоли не приводит к желательному восстановлению функций. Возможно, в связи с этим, комплексное лечение приводит к полному восстановлению трудоспособности только в 26% (Маргишвилли Г. М.1992).

Различия в патогенезе поражения спинного мозга и разная гистологическая структура новообразований, участвующих в этом процессе, обуславливают существенную разницу в тактике диагностики и лечения детей с первичными или вторичными опухолями спинного мозга.

В настоящее время существуют разноречия в этапности и последовательности комплексного лечения опухолей спинного мозга у детей. Большинство больных детей госпитализируются зачастую в общеонкологические или хирургические детские клиники, не получая квалифицированного нейрохирургического лечения, даже в случаях, когда к нему есть прямые показания.

По канонам общей онкологии лечение любой злокачественной опухоли не может ограничиваться только одним видом лечения. Не-, обходим комплексный подход, включающий помимо хирургического лечения еще лучевое и химиотерапевтическое.

В то же время в отечественной и зарубежной литературе нет систематизированной информации о необходимых диагностических и лечебных мероприятиях при первичных и вторичных поражениях спинного мозга у детей. Имеющиеся публикации основаны на небольшом числе наблюдений, недостаточно раскрыта роль лучевой и химиотерапии в лечении этих поражений, нет анализа эффективности мероприятий и причин неудач.

С учетом изложенного, цель настоящего исследования мы сформулировали как:

цель работы:

Повышение эффективности комплексного лечения первичных и вторичных опухолей спинного мозга у детей.

задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений первичных и вторичных опухолей спинного мозга у детей.

2. Дать сравнительную характеристику течения, клинических симптомов в зависимости от возраста ребенка и оценить информативность различных методов диагностики при первичных и вторичных опухолях спинного мозга.

3. Изучить эффективность комплексных методов лечения первичных и вторичных опухолей спинного мозга у детей.

научная новизна:

На анализируемом клиническом материале выявлено преобладание вторичных злокачественных опухолей спинного мозга по сравнению с первичными, особенно у детей раннего возраста.

Определены диагностические и клинические особенности течения первичных и вторичных опухолей у детей в разных возрастных группах.

Выявлены начальные симптомы поражения позвоночника и спинного мозга, которые могут быть использованы для своевременной диагностики заболевания, и проведению направленного хирургического и химио-лучевого лечения в зависимости от гистологии опухоли.

Получены данные, свидетельствующие о возможности и эффективности проведения лучевой терапии у детей раннего возраста.

практическая значимость:

Дана дифференциальная диагностика первичных и вторичных опухолей спинного мозга у детей.

Разработана тактика последовательности комплексного лечения в зависимости от. гистологии опухоли и возраста ребенка.

Рекомендована лучевая терапия при первичных интрамедул-лярных опухолях спинного мозга разной степени дифференциации, не зависимо от радикальности операции.

основные положения выносимые на защиту:

1. У детей раннего и младшего возраста преобладают вторичные опухоли спинного мозга, в то время как у детей старшего возраста - первичные ■

2. Опухолевое поражение спинного мозга на ранних стадиях можно заподозрить на основании таких симптомов как оболочечные или оболочечно-корешковые боли, кроме того, у детей раннего возраста имеет место интоксикационный синдром.

3. При первичных интрамедуллярных опухолях спинного мозга необходимо проведение лучевой терапии независимо от радикальности удаления опухоли.

4. Лечение вторичных опухолей спинного мозга должно быть комплексным. Последовательности проведения комплексного лечения зависит от гистологии опухоли.

внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН и детских нейрохирургических отделений, а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре детской нейрохирургии РМАПОМЗРФ.

публикации. Основные положения работы были опубликованы в виде тезисов докладов на конференции молодых ученых в Российском Научном Центре Рентгенорадиологии 2003 год и первой Всероссийской конференции по детской нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН 2003 году, сборнике работ молодых ученых РМАПО МЗ 2002 год, а так же представлены в печать в научно-практическом журнале Нейрохирургия и Неврология детского возраста (С-Пб 2003).

апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры детской нейрохирургии РМАПО. Работа апробирована на совместном заседании кафедры детской нейрохирургии Российской Медицинской академии последипломного образования и проблемной комиссии по детской нейрохирургии Института нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН 23 апреля

2003 года. Результаты работы доложены на Первой Всероссийской конференции по детской нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. H. Н. Бурденко 2003 году.

объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературных источников. Иллюстрированный материал представлен 27 рисунками, 20 диаграммами и 5 таблицами. Указатель литературы содержит 185 источников, из них

103 иностранных, 82 отечественных.

содержание работы характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов лечения

104 детей с первичными и вторичными опухолями спинного мозга, находившихся в НИИ нейрохирургии им. акад. H. Н. Бурденко, Республиканской детской клинической больнице, Российском Научном Центре Рентгенорадиологии с 1986 по 2002 гг. включительно.

В исследование включены дети в возрасте от 1 месяца до 15. Первичные опухоли спинного мозга констатированы у 36 больных, вторичные у 68.

Средний возраст больных составил 9,5 лет. В группе первичных опухолей средний возраст больных был 11,3 года, и при вторичных опухолях 8,6 лет. В анализируемой группе было 65 мальчиков и 39 девочек. Отношение лиц мужского пола к лицам женского составило: 1,6:1.

Диаграмма 1.

Распределение больных с первичными и вторичными опухолями спинного мозга у детей в зависимости от возраста.

[□первичные H вторичные

У 101 больного диагноз был подтвержден гистологическим исследованием, у 3 больных с первичными опухолями спинного мозга большой протяженности, поражающими весь длинник спинного мозга, гистологический характер опухоли не верифицирован.

Таблица №1

Первичные опухоли спинного мозга. Вторичные опухоли спинного мозга

Астроцитарные опухоли 14 больных, из них Фибриллярная астроцитома 7 Пилоидная 4 Анапластическая астроцитома 3 Эпендимарные опухоли 9 больных, из них Миксопапиллярная эпендимома 13 Анапластическая эпендимома 6 Нейробластома 40 Нефробластома 2 ПНЕТ 2 Саркома Юинга 11 Рабдомиосаркома 4 Остеобластокластома 9

Как видно из таблицы, среди первичных опухолей спинного мозга преобладали эпендимомы (58%), а злокачественные опухоли (анапластические астроцитомы и эпендимомы) встретились в 27% наблюдений. В группе вторичных опухолей преобладали нейробластомы (59%). -

Таблица № 2

Возрастная медиана встречаемости первичных и вторичных опухолей спинного мозга у детей в зависимости от гистологии

Гистологическая структура Медиана возраста .

Астроцитомы 10

Эпендимомы 12

Нейробластомы 8

Саркомы 4

Все больные подвергались комплексному обследованию. Подробно рассматривался анамнез, изучалась хронология развития симптомов, длительность заболевания. Проводился анализ болевых симптомов, двигательных нарушений, расстройств чувствительности, тазовых нарушений, дифференциальная диагностика между первичны-

ми и вторичными опухолями спинного мозга у детей. В качестве уточняющих методов обследования выполнялись люмбальные пункции с анализом спинномозговой жидкости, выполнением ликвороди-намических проб, рентгенограмм позвоночника, МРТ и/или КТ позвоночника и спинного мозга, которые позволяли определить контуры и размеры опухоли, наличие деструктивных процессов в позвонках.

При оценке неврологического дефицита нами использовалась классификация международных стандартов поражения спинного мозга ASIA-IMSOP в которой больные разделены на 5 групп:

А - двигательные и чувствительные функции не выявляются, В- двигательные функции отсутствуют, сохранены элементы чувствительности,

С - двигательная сила менее 3 баллов, D - двигательная сила более 3 баллов, Е - норма, нарушений нет.

Анализ полученных результатов обрабатывался с помощью не-парамегрических статистических методов оценки - критерия Фишера и х2 -квадрата Пирсона.

клиника и диагностика первичных и вторичных опухолей спинного мозга у детей. У большинства детей с первичными опухолями спинного мозга заболевание носило постепенный и прогрессирующий характер (в 91%), лишь у 2 больных (8%) с анапластической эпендимомой грудного и поясничного отделов позвоночника заболевание проявилось остро, после провоцирующих моментов внезапными резкими болями в области спины и пояснице.

В группе больных с первичными опухолями спинного мозга заболевание проявлялось болями преимущественно оболочечного характера, локализованными на уровне расположения опухоли, в б наблюдениях (16%) боль в спине сочеталась с головной болью.

Как начальный симптом иногда отмечались парестезии (14%). Двигательные нарушения обычно возникали через 1-1,5 месяца после появления болей. Следует отметить, что нарушение функции тазовых органов иногда были начальным симптомом заболевания (14%). При обследовании в стационаре болевой синдром выявлен у 80% больных, плегия, глубокий парез в 30%, легкий и умеренный парез - в 55% наблюдений, чувствительные нарушения - в 77%, нару-

шения функции тазовых органов наблюдалось у 38% больных. Довольно часто ймели место деформации позвоночника в 30% случаев* Диаграмма 2.

Распределение больных с первичными опухолями спинного мозга при поступлении в стационар по классификации АЗТА-ГМБОР

о! ^ 1 | |

,1 и

-11

1 1

" 1 | !

' - - - •■ ч

Лшш*__________________ ,,„,.„„,■■,

количество

1 о

больны х

1 5

А - двигательные и чувствительные функции не выявляются, В- двигательные функции отсутствуют, сохранены элементы чувствительности., С-двигательная сила менее 3 баллов, О - двигательная сила более 3 баллов, Е-норма, нарушений нет.

Клинические проявления вторичных опухолей спинного мозга развивались чаще всего исподволь и острое начало заболевания (после провоцирующих моментов) выявлено у 9 больных (6-15 лет). У 8 больных родители сами обнаружили опухоль в мягких тканях спины и пояснице.

Первыми симптомами чаще всего были боли оболочечно-корешкового характера, затем присоединялась слабость в ногах в виде нижней параплегии или глубокого нижнего парапареза и нарушение функции тазовых органов. У детей раннего возраста заболевание могло начаться с общесоматических симптомов: нарушения сна, появления беспокойства, отказа от грудного кормления. У больных с ней-робластомой в 30% (у 12 больных) в клинической картине в начале заболевания имелись признаки катехоламиновой интоксикации, которая проявляется приступами потливости, бледности кожных покровов, появлением жидкого стула и артериальной шпертензией..

При поступлении в стационар грубые двигательные нарушения выявлены у 51% больных, чувствительные нарушения у 31 %

А

больных, нарушение функции тазовых органов выявлено у 17% больных.

Диаграмма 3.

Распределение больных с вторичными опухолями спинного мозга при поступлении в стационар по классификации АЗГА-ЕМБОР

1 1 ! .

ЕВ

! |

О 5 10 15 20 25

количество больных

А - двигательные и чувствительные функции не выявляются, В- двигательные функции отсутствуют, сохранены элементы чувствительности., С-двигательная сила менее 3 баллов, Б - двигательная сила более 3 баллов, Е-норма, нарушений нет.

Следует отметить, что большинство больных (48%) в начале заболевания имели неправильный диагноз: остеохондроз, постнатальная энцефалопатия, миалгия, радирулоневрит, нарушение осанки и получали преимущественно ЛФК, физиотерапию, массаж, скелетное вытяжение до поводу асептического артрита или неспецифического коксита на фоне уже имевшихся неврологических симптомов - двигательных и, реже, чувствительных нарушений. Проведение ошибочного лечения приводило к тому, что в 15% наблюдений болевой синдром уменьшался, но усиливались двигательные нарушения. В большинстве же наблюдений после консервативного лечения происходило ухудшение состояния пациентов.

Клинический диагноз у всех больных подтверждался современными методами нейровизуализации.

Комплексное обследование новообразований спинного мозга на современном этапе обязательно включает в себя ряд методов лучевой

диагностики. Наиболее распространенными являются ультразвуковой, рентгеновский и магнитно- резонансная томография, которые позволяют точно оценить размеры, топографию и кровоснабжение опухолевых очагов, их взаимоотношения с окружающими органами и тканями.

При первичных интрамедуллярных опухолях спинного мозга у 28 пациентов (84%) имелись изменения, выявленные на рентгенограммах позвоночника. Наряду с искривлением позвоночника в виде кифоза, сколиоза, кифосколиоза, как правило, отмечалось расширение позвоночного канала (16 пациентов) и симметричное сужение корней дужек (с-м Эльсберга) - 12 человек.

По данным MP томографии, интрамедуллярно расположенные астроцитомы, имеют изо- или гипоинтенсивный сигнал. В 21% содержали кисты, имевшие незначительный гиперинтенсивный МРТ сигнал. ,

При проведении внутривенного контрастирования выявлено повышение сигнала от опухолевой ткани.

Эпендимомы чаще всего находятся в области конуса или эпико-нуса, для них так же характерно расширение позвоночного канала. В нашем материале эпендимомы в 18% случаев сопровождались кистами. На MP томограммах в режиме Т1- взвешенных снимках опухолевая ткань изо - или гипоинтенсивная, а на Т 2 томограммах гиперин-тенсивна. В 15% эпендимома имела многоузловую структуру. При контрастировании опухоль представляла собой гиперинтенсивный сигнал с четкими контурами, контраст накапливался гомогенно.

Детям с подозрением на вторичную опухоль спинного мозга проводили полный комплекс обследования, включающий рентгенологическое, ультразвуковое, радиоизотопное и МРТ исследования. При этом уточнялась локализация паравертебрального узла опухоли и ее размеры, а так же характер ее воздействия на окружающие органы и ткани.

Особенностью рентгенологической картины вторичных опухолей спинного мозга, в отличие от первичных, являлось разрушение остистых отростков, снижение высоты тел позвонка, клиновидная деформация тел позвонков, разрушение кортикального слоя.

Для выявления отдаленных костных метастазов выполнялась радиоизотопное исследование, в результате которого метастатическое поражение выявлено в 11% наблюдений.

В 27% наблюдений в стернальном пунктате выявлены клетки опухоли от 2,4 до 3,7 %, с поражением нейтрофильного и эритроци-тарного ростка. Важным тестом в диагностике и дифференциальной диагностике нейробластом является определение суточной экскреции с мочой катехоламинов, их предшественников и метаболитов (ва-нйлминдальной и гомованилиновой кислот). У 85% детей с нейробла-стомой, в отличие от других опухолей, наблюдалось резкое повышение экскреции указанных веществ.

Компьютерная томография в диагностике вторичных опухолей спинного мозга существенно повышала эффективность выявления опухолевых узлов и изменений в костной ткани позвоночника. На компьютерных томограммах нейробластома выглядела как образование мягкотканной плотности, гомогенное, (плотность составила: 2838 Н). В паренхиму опухоли иногда были включены кальцификаты (в 10% наблюдений). Контуры нейробластомы, как правило, были неровными бугристыми.

По сравнению с нейробластомой опухоль типа ПНЕТ, саркомы Юинга были более агрессивны к позвонкам, в большей степени разрушала позвонки, что выражалось в краевом лизисе тел позвонков.

Как и при первичных опухолях спинного мозга, при вторичных опухолях широко использовалась магнитно-резонансная томография. На МРТ нейробластома имела смешанную структуру изображения из-за участков некроза, кровоизлияния, кальцификатов, в Т1 режиме -изоинтенсивный сигнал. Строма опухоли хорошо накапливала контрастное вещество. MP томография при поражении спинного мозга ос-теогенными опухолями выявляла остеолитические очаги в позвонках и инфильтрацию окружающих мягких тканей. В 20% выявлялось наличие склеротического участка за счет остеобластического компонента опухоли.

Подводя итог рассмотрению современных методов диагностики опухолей спинного мозга следует отметить, что наиболее информативным в настоящее время следует считать МРТ с контрастным усилением, которая позволяет уточнить локализацию и характер опухоли, ее распространение и отношение к окружающим тканям. Это исследование следует рекомендовать всем детям, имеющим стойкий болевой синдром, и неврологическую симптоматику.

комплексное лечение первичных опухолей спинного мозга.

Лечение первичных опухолей спинного мозга у 33 больных на первом этапе состояло в хирургическом удалении опухоли, три больных с неоперабельной опухолью подверглись'только лучевой терапии. Удаление опухоли проводилось после выполнения ляминэк-томии под операционным микроскопом, проводилась отслоение паутинной оболочки и миелотомия по средней линии через задне-срединную спайку спинного мозга. Нередко отмечалось просвечивание опухоли через истонченный спинной мозг. После миелотомии и обнаружения опухолевой ткани начиналось ее удаление методом кус-кования с помощью опухолевых кусачек и отсоса.

Тотальное удаление опухоли произведено у 14 больных, суб-тотальиое у 19. При субтоталыюм удалении оставалась переходная зона мозга инфильтрированого опухолью от 2-3 мм., до 1 см. ТМО во всех случаях ушивалось наглухо.

Через 15- 20 дней после операции (на момент выписки из стационара) улучшение неврологического статуса произошло у 19 больных (57%), причем у 10 из них опухоль удалена тотально, а у 9 субтотально. Улучшение достигнуто у пациентов с различными формами опухолей, как с доброкачественными, так и со злокачественными аст-роцитомами и эпендимомами.

Дистанционная гамма терапия (ДГТ) проведена 27 больным, из них у 24 человек ДГТ проводилась после удаления опухоли, у 3 больных проведена только лучевая терапия без удаления опухоли. В зависимости от протяженности процесса облучение проводилось с одного или двух полей, по 5 фракций в неделю. Обычно в зону облучения включались участки спинного мозга, отступая на 2 позвонка выше и ниже границ опухоли.

Из 17 больных с астроцитомой в послеоперационном периоде лучевую терапию получили всего 7 детей в возрасте от 9 до 13 лет в основном в последние годы. Это связано с тем, что не существовало четких показаний проведения лучевой терапии у больных с доброкачественными интрамедуллярными опухолями спинного мозга. Показанием к проведению лучевой терапии у больных с астроцитомами служили предположения о недостаточном радикализме операции. Суммарная доза облучения составила от 38 до 44, 3 Гр.

Из 19 больных с эпендимомой спинного мозга лучевую терапию в послеоперационном периоде провели у 17 больных. Суммарная

и

очаговая доза составила от 30 до 55 Гр., при РОД - 1,8- 2 Гр. Режим фракционирования составил 5 раз в неделю.

Осложнение ДГТ в виде преходящей лейкопении наблюдалось у двоих больных (у них СОД составила 46 и 50 Гр).

После проведения лучевой терапии улучшение неврологического статуса наблюдалось у 4 больных с астроцитомами спинного мозга и у 10 больных с эпендимомами, что составляет 52 % от общего количества больных получивших лучевую терапию. У этих больных наблюдалось улучшение движений, так двигательные нарушения регрессировали до умеренного и легкого пареза, так же регрессировал болевой симптом в меньшей степени имел место регресс тазовых нарушений и чувствительных.

Диаграмма 4.

Динамика изменения состояния больных с первичными опухолями спинного мозга после комплексного лечения по классификации А81А-

1МБОР

*А - двигательные и чувствительные функции не выявляются, В- двигательные функции отсутствуют, сохранены элементы чувствительности., С-двигательная сила менее 3 баллов, Б - двигательная сила более 3 баллов, Е-норма, нарушений нет.

Таким образом, можно отметить, что проведение ДГТ в послеоперационном периоде приводит к улучшению неврологической симптоматики и, по нашим данным, не сопровождается осложнениями. Лучевая терапия является необходимым дополнением в комплексном лечении первичных опухолей спинного мозга у детей.

3 больных получили дистанционную гамма терапию без предварительного удаления опухоли отмечена положительная динамика в виде исчезновения болей в спине, увеличения объема движений в нижних конечностях, уменьшения усталости при ходьбе.

комплексное лечение вторичных опухолей спннного мозга.

При лечении вторичных опухолей спинного мозга всем 68 детям проводилось комплексное лечение: оперативное, химиотера-певтическое и лучевое в различных комбинациях. У 16 больных первым этапом комплексного лечения проводилась полихимиотерапия после пункционной биопсии с последующим удалением опухоли (9 человек), у 52 детей первым этапом было хирургическое лечение.

В 42 случаях для удаления опухоли выполнена ляминэктомия в пределах 2-3 позвонков, а при большей протяженности опухоли в пределах 4-5 позвонков. В 10 случаях после ляминэктомии и удалении опухоли проводилось вторым этапом удаление паравертебраль-ного узла опухоли путем торакотомии, лапаротоми и люмботомии.

В большинстве случаев интраспинальный компонент опухоли располагался экстрадурально, муфтообразно окружая спинной мозг. У 12 пациентов опухоль инфильтрировала ТМО, места инфильтрации ТМО во время операции коагулировались. В 4 наблюдениях опухоль прорастала твердую мозговую оболочку. После удаления опухоли расположенной только экстрадурально ТМО как правило не вскрывалась.

В раннем послеоперационном периоде умер один больной. Таким образом, послеоперационная летальность среди больных с вторичными опухолями спинного мозга составила 0,6%.

После проведения оперативного лечения регресс неврологической симптоматики наступил в 18 наблюдениях (26%), у большинства этих больных имелась иейробластома или остеобластокластома.

В дальнейшем после операции (через 8-14 дней) проводилась комплексная химио-лучевая терапия в различных комбинациях.

Больные с нейробластомой лечились, как правило, по протоколам N13 90 и N8 97, «Москва-Кельн». Возраст детей от 3 месяцев до 15 лет. Лучевая терапия у больных с нейробластомой проводилась в 15 случаях, причем в 11 случаях она проводилась между курсами химиотерапии, а в 4-х проведено только облучение. Лучевая терапия проводилась у детей различных возрастных групп, среди которых было 5 больных раннего возраста (от 8 месяцев до 3-х лет) у них СОД составила 11-15 гр., у детей более старшего возраста применялись дозы 39,4-50,8 гр. Лучевая терапия проводилась на ложе удаленной опухоли в позвоночном канале и паравертебрально.

При лечение поражений спинного мозга саркомой Юинга ПХТ проведена всем 11 больным как в до, так и в послеоперационном периоде, совместно с лучевой терапией.

При положительном эффекте лечения у больных с саркомой Юинга отмечалось уменьшение объема опухоли, склерозирование пораженных костных структур, снижение накопления радиофармпрепарата в очаге. Основной эффект отмечен после химиотерапии, так у 3 детей уменьшение опухолевого узла на 40-60% наступало после проведения 2-Зх курсов химиотерапии.

Комплексное лечение больных с поражением спинного мозга рабдомиосаркомой, ПНЕТ, нефробластомой проводилась в различных комбинациях. На нашем небольшом клиническом материале, можно было предположить, что проведение химио-лучевой терапии на первом этапе лечения возможно лишь у больных имеющих минимальное сдавление спинного мозга и незначительную неврологическую симптоматику. При наличии грубых симптомов поражения спинного мозга на первом этапе лечения необходимо удаление опухоли из позвоночного канала, а затем проведение химиолучевого лечения.

В связи с тем, что во всех наших наблюдениях остео-бластокластома имела обильную васкуляризацию и инфильтрировала паравертебральные мягкие ткани, в послеоперационном периоде всем больным проводилась лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД от 31,2-55 гр., как правило, с одного поля.

Диаграмма 5.

Динамика изменения состояния больных с вторичными опухолями спинного мозга по классификации А81А-1М80Р после проведения комплексного лечения.

1 ! 1 |

.....•• • 1)

.;;;....;..;... / ...;,;.,,;................. .... ,/.„.;......................./

10 15

количество больных

20

25

*А - двигательные и чувствительные функции не выявляются, В- двигательные функции отсутствуют, сохранены элементы чувствительности., С- двигательная сила менее 3 баллов, В - двигательная сила более 3 баллов, Е- норма, нарушений нет.

На фоне проведения химиотерапевтического лечения умерло 3 человека с вторичными опухолями спинного мозга (нейробластома-ми и саркомами Юинга), распложенными на грудном и поясничном уровнях (4,4%). У 9 (13%) наблюдалось прогрессировать опухолевого процесса. В остальных 54 случаях (79,4%) была достигнута полная регрессия опухолевого процесса.

Проводя анализ лечения больных с нейробластомой, сдавливающей спинной мозг, необходимо отметить, что среди пациентов получивших на первом этапе оперативное лечение - удаление опухоли, а затем химио-лучевую терапию получен лучший результат в плане восстановления неврологической симптоматики, чем среди больных, у которых было выполнено удаление только паравертебрального узла опухоли и затем начато проведение химиотерапии. У этих больных, несмотря на проведение химиотерапии, наблюдалось прогресси-

рование неврологической симптоматики и продолженный рост внут-рипозвоночной части опухоли после завершения химиотерапии.

В группе детей с нейробластомой, получивших после операции только лучевую терапию, изменений в неврологической симптоматике не было, кроме того, через 1 месяцу 1 больного (9лет) произошла диссеминация опухолевого процесса.

В 12% случаев у детей с нейробластомой (возраст от 1 до 5 лет), расположенной на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника удаление опухоли и проведение химиотерапии привели к трансформации нейробластомы в ганглионеврому.

Диаграмма 6.

Изменение неврологической симптоматики у больных с опухолями различной гистологической структуры в зависимости от этапов комплексного лечения.

с ®

§ а

о. а о

100 -г 80 60 -40 20 -0

100

проведение ПХТ/ДГГ

■'""О"—саркома """"¡^ нейробластома

а. <5

1С0 80 60 40 го о

100 100 -----------——£5-

48

удаление опухоли

"Анейробластома '"■■■^'"""саркома

Уровень значимости различия составил р< 0,05.

Сравнивая различные комбинации лечения больных с саркомой Юинга можно отметить что, проведение на первом этапе лечения полихимиотерапии ведет в 50% случаев (5 человек) к улучшению неврологического состояния больного и уменьшению опухолевого роста. Таким образом при саркоме Юинга первым этапом рекомендуется проведение химиотерапии с последующей операцией и лучевой терапией.,

отдаленные результаты лечения первичных и вторичных опухолей спинного мозга.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 71 ребенка.

Из 36 пациентов с первичными опухолями спинного мозга 24 прослежены в сроки от 6 месяцев до 13 лет.

Все 6 больных с анапластической эпендимомой (срок наблюдения до 3-х лет) живы, полное или почти полное восстановление ра-

нее нарушенных функций констатируется у 4-х больных, в том числе у двоих из ' имевших до лечения грубые неврологические нарушения. Необходимо отметить, что результат лечения был получен при облучении в СОД от 39,5 до 55 Гр., и хороший результат лечения получен как в минимальных так и в максимальных дозах.

В группе больных с миксопапиллярной эпендимомой из 13 че-, ловек отдаленные результаты лечения известны у 10, срок наблюдения составляет от б месяцев до 13 лет, в среднем равен 4 годам. Хороший результат комплексного лечения отмечен у всех 10 больных. Однако у 5 больных через 2-3 года возник рецидив заболевания 4 из которых перенесли операцию с последующей ДГТ и 1 получивший только оперативное лечение. Однако у 5 больных подвергшихся лучевой терапии в дозах 30-40 Гр., рецидива заболевания нет.

Отдаленный результат лечения больных с астроцитомами спинного мозга известен у 6 человек и составляет от 6 месяцев до 3 лет.

Рецидив опухоли возник у 2-х больных (пилоидной и фибриллярной астроцитомой) после субтотального удаления, без проведения' ДГТ.

У 4-х больных рецидива нет. Им проведено комбинированное лечение- удаление опухоли и ДГТ (3 человека) и только тотальное удаление опухоли (1 больной).

В неврологической симптоматике у двух больных оперирован-' ных и получивших ДГТ имеется хороший результат лечения, у них произошел регресс глубокого нижнего парапареза, у остальных - симптоматика существенно не изменилась.

В группе больных с большой протяженностью опухоли спинного мозга получивших только лучевую терапию без предварительного удаления опухоли (3 человека) отдаленный результат известен у 2 человек и составляет б месяцев и 1,5 года. У больных нет сколько ни будь выражненных неврологических симптомов, болевой синдром регрессировал.

Таким образом, рецидив у больных с астроцитомой спинного мозга возник у больных, которым выполнено только субтотальное удаление опухоли, без проведения ДГТ.

При анализе результатов лечения больных с первичными опухолями спинного мозга, можно отметить, что при нерадикапьном удалении анапластических эпендимом и астроцитом разной степени диф-ференцировки лучевая терапия позволяет достичь стойких ремиссий у

большинства больных и она должна рассматриваться как обязательный компонент лечебного комплекса в таких случаях. В то же время, роль лучевой терапии при лечении дифференцированных миксопа-пиллярных эпендимом остается недостаточно ясной. После ее использования четко имеется улучшение непосредственного эффекта, влияние ее на отдаленные результаты подлежит уточнению.

Примечательно, что при неоперабельных интрамедуллярных опухолях при помощи одной лучевой терапии нам удавалось получить стойкий положительных эффект.

отдаленные результаты лечения вторичных опухолей спинного мозга.

В группе больных с вторичными опухолями спинного мозга отдаленный результат лечения известен у 47 (70%) человек при сроках наблюдения от 1 месяца до 16 лет. Умерло 18 больных, причем в течении первого полугодия - 13 человек, а от 8 до 15 месяцев - 5 человек. Во всех случаях причиной смерти было прогрессирование первичной опухоли.

В группе больных с нейробластомой отдаленный результат известен у 29 человек, из них умерло 6 больных в сроки 1-7, 12, 20 месяцев от диссеминации опухолевого процесса. Живы 23 больных, из них 21 больной наблюдается более года. Первым этапом лечения поражения спинного мозга у 21. человек было оперативное удаление интраспинального компонента, у 3 человек химиотерапия и у 4 проведено облучение спинного мозга в дозах 36-41 Гр. После оперативного лечения функция спинного мозга восстановилась у 14 человек (64%), после химиотерапии улучшений в неврологической симптоматике не произошло. Таким образом, наиболее эффективным вариантом лечения в плане непосредственного результата было проведение оперативного лечения.

Среди остающихся под наблюдением больных, получившим комплексное лечение в 14 наблюдениях имеется неудовлетворительный результат, у них невростатус остается прежний, отсутствуют или имеются незначительные самостоятельные движения в конечностях, они не способны вести активный образ жизни, большую часть времени проводят в постели. У 9 человек имеется хороший результат комплексного лечения, у них имеется значительный регресс симптоматики, они могут сами себя обслуживать, не зависят от посторонней помощи в быту.

Необходимо отметить, что у 5 пациентов, перенесших лучевую терапию в раннем возрасте (до 3-х лет) не отмечено каких-либо осложнений ни в момент проведения ДГТ, ни после и получен хороший отдаленный результат лечения. Имеется значительное регрессирование неврологической симптоматики, они способны вести активный образ жизни, посещать общеобразовательное заведение.

Отдаленные результаты лечения больных с Саркомой Юинга. Из 11 больных с саркомой Юинга 7 умерли в различные сроки: на фоне проведения ПХТ в течении 6 мес. и 1,5 лет после снятия со специального лечения. 4 ребенка живы через 6 и 18 месяцев, в неврологическом статусе каких-либо значительных изменений после проведения комплексного лечения не произошло.

По отдаленным результатам лечения больных с рабдомиосарко-мой, ПНЕТ, нефробластомой сделать какие либо выводы трудно из-за малого количества наблюдений. Можно лишь отметить, что одномоментное удаление опухоли с последующей лучевой и химиотерапией дает хороший результат. У 3 больных через 2,5 года после окончания лечения данных за рецидив опухоли нет, имеется регресс неврологических нарушений.

Следует отметить, что при вторичных опухолях спинного мозга в группе детей грудного возраста отдаленные результаты лечения и восстановления функций были более благоприятные, чем у детей старше 3 лет. Из 15 детей грудного возраста (до 1 года) умерло 3 (1 после операции, 2 после химиотерапии), у 7 детей, имевших при поступлении паралич и тазовые расстройства, после проведения комплексного лечения в отдаленном периоде (от 1 до 16 лет) произошло полное или значительное восстановление в двигательной сфере и регресс тазовых нарушений.

Проводя анализ отдаленных результатов лечения детей с вторичными опухолями спинного мозга можно отметить, что среди больных с нейробластомами выживаемость гораздо выше, чем у больных с саркомами и ПНЕТ.

практические рекомендации.

1. Среди опухолей спинного мозга у детей преобладают вторичные опухоли, по сравнению с первичными в основном злокачественного характера.

2. Чаще всего начальным симптомом заболевания при опухолях спинного мозга является оболочечный или оболочечно-корешковый

болевой синдром, с присоединением в дальнейшем двигательных, чувствительных расстройств и нарушений функций тазовых органов.

3. Общесоматические симптомы и явления катехоломиновой интоксикации у детей раннего возраста могут является начальными симптомами развития вторичных опухолей спинного мозга.

4. При подозрении на опухоль спинного мозга наиболее информативным методом исследования является магнитно-резонансная томография.

5. Для визуализации паравертебральных опухолевых узлов и уточнения состояния позвоночника необходимо проведение компьютерной томографии и обзорной рентгенографии.

6. При неоперабельных первичных опухолях спинного мозга необходимо проведения дистанционной гамма терапии, которая приводит к стойкому положительному эффекту.

7. Проведение лучевой терапии показано при интрамедуллярных астроцитомах и эпендимомах не зависимо от степени радикальности удаления опухоли.

8. При нейробластоме поражающей спинной мозг, первым этапом лечения следует проводить удаление опухоли с последующим проведением химио-лучевой терапии, напротив, при саркоме Юинга лечение необходимо начинать с проведения химиотерапии с последующей операцией и лучевой терапией.

9. Детям раннего возраста при наличии вторичной злокачественной опухоли возможно проведение лучевой терапии.

выводы.

1. Среди первичных интрамедуллярных опухолей спинного мозга в анализируемом материале преобладают эпендимомы 58% в основном доброкачественные и различной степени дифференциации астроцитомы - 42%. Вторичные опухоли спинного мозга встречаются преимущественно у детей раннего и младшего возраста. Среди них: нейробластомы - 59%, реже саркомы 36%, единичные наблюдения составили нефробластомы, ПНЕТ

2. Заболевание начинается с оболочечных или оболочечно-корешковых болей с присоединением в основном двигательных расстройств и расстройств функций тазовых органов. У детей раннего возраста при вторичных опухолях спинного мозга заболевание может проявляться общесоматическими симптомами и явлениями ка-

техоламиновой интоксикации. Последнее приводит к ошибочному диагнозу и длительному неправильному лечению.

3. Наиболее информативным методом обследования больных с опухолями спинного мозга является магнитно-резонансная томография, которая в некоторых случаях может быть дополнена, для уточнения состояния позвоночника, компьютерной томографией и обычной рентгенографей.

4. При первичных интрамедуллярных эпендимомах и астроцитомах различной степени дифференциации, независимо от степени радикальности хирургического вмешательства показано проведение лучевой терапии.

5. В случае значительной протяженности опухоли возможно проведение самостоятельного курса лучевой терапии без хирургического вмешательства со стойким положительным эффектом.

6. При вторичных опухолях спинного мозга тактика последовательности комплексного лечения определяется в зависимости от гистологии опухоли. Так, при нейробластоме следует рекомендовать первым этапом удаление опухолевого узла, сдавливающего спинной мозг, а затем проведение химио-лучевой терапии. При саркоме Юин-га первым этапом рекомендуется проведение химиотерапии с последующей операцией и лучевой терапией.

7. Проведение лучевой терапии детям раннего возраста, по нашим данным, не приводит к каким либо отрицательным последствиям как в момент лечения, так и в отдапенном периоде.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексное лечение интравертебральных нейробластом у детей. В Успехи теоретической и клинической медицины /Материалы научных исследований Российской медицинской Академии Последипломного образования вып. 4. 2001г. стр. 300-301. / В соавторстве с А. А. Артарян, В. В. Пальм, П. В. Колосов, В. И. Ковалев, А. В. Стры-ков. /

2. Лучевая терапия при интрамедуллярных опухолях спинного мозга у детей. /Медицинские технологии на рубеже III тысячелетия/. Тезисы докладов на конференции молодых ученых Москва 2003 год, стр.91.

3. Комплексное лечение интрамедуллярных опухолей у детей. Тезисы доклада на Первой Всероссийской конференции по детской

нейрохирурги» Москва 18-20 июня 2003 года, стр. 42. /В соавторстве с А. А. Артарян, О. И. Щербенко./

4. Вторичные нейробластомы позвоночника и спинного мозга у детей Научно-парктический журнал «Нейрохирургия и неврология детского возраста» 2003 г. № 1(2) стр. 53-56. / В соавторстве А. А. Артарян, П. В. Колосов/