Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Иммуномодуляторы в комплексном лечении больных дилатационной кардиомиопатией

I г* С V

¿с , о •

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМ.АКАД.Л .А.ОГАНЕСЯНА

Специализированный совет Д.07о.01.01

На права;: рукописи

СУКИАСЯН ¡'ЛАРИНА АРСЕНОВНА

УДК 616.12-00о.4-072.7 '

ИЖУНО/ШУлНТОРЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДИлАТАЦИОННОЛ КАРДИОМКОПАТШ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕРЕВАН - Ш2

Работа выполнена в Институте кардиологии им.акад. Л.А.Оганесяна Министерства здравоохранения Республики Армения. Научный руководитель - доктор мед.наук,проф.¿олян С.Jl. Научный консультант - доктор мед.наук,проф.Мкртчян В.А. •Официальные оппоненты: доктор мед.наук,профессор Арутюнян В.М.

кандидат мед.наук,ст.науч.сотрудник

Микаелян Е.С.

Ьедужая организация - Ереванский государственный институт

усовершенствования врачей МЗ РА

Защита диссертации состоится и*€>иЛ> 1992 г. в /V"

»IS " часов на заседании специализированного совета Д.076.01.01 при Институте кардиологии им.акад.Л.А.Оганесяна Министерства здраво охранения Республики Армения (37о044, г.Ереван, ул.П.Севака,о) Автореферат разослан" /" 1992 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

.Ученый секретарь специа-' лизированного совета

канд.мед.наук,ст.научн.сотруд. Н.X.Григорян

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема-дилатационной кардиомиопатии

:тается одной из центральных для современной кардиологии.

Идиопатическое начало, прогрессирующее течение с развитием,тяже-эй сердечной недостаточности, рефрактерной к лекарственной терапии неблагоприятный прогноз определяют большую медицинскую и социальную тачимость данной проблемы.

Очевидна некоторая эволюция во взглядах, подходах к оценке и дианетике, в меньшей степени в лечении. Лечение больных ДКМП, в основам, такое же, как больных застойной сердечной недостаточностью, роблема патогенетической терапии ДКМП является актуальной, она упира-гся на отсутствие четких взглядов на патогенез данного заболевания. Предложено несколько возможных теорий этиопатогенеза ДКМП:

1. Вирусоиммунологическая ( О. Comet ,I9d3; К eyes , Campzt-Ige, G. С rta-c. JJxihut, goodwtn q. £ 1979;

Оакб/О.М, I9d5; H.D Bathe, D.V.l/nvetfetth I9d5; Eng.? f. I9dl)

2. Метаболическая У-ztpp £ с соавт., L/nve*tfeit/i (I9dl), Wagez/Lg. $ (Ш2), ¿¡¿asgowA N С I9d3)

3. Теория микроваскулярного спазма Faciot S.M. CI9dO, I9d2). По.данным вышеперечисленных авторов некоторые случаи ДКМП

вляются стадией прогрессирования острого миокардита, патогенетически

Г"

вязанного с вирусной инфекцией и развитием иммунопатологической реакции к вирусинфицированным кардиомиоцитам. Возможность трансформа-¡ии вирусного миокардита в кардиомиопатию { H.D. Boihe ) связывают

генетически детерминированной пониженной активностью функции '-супрессоров.

Так, риск перехода вирусного миокардита в ДКМП высок у больных, ■ которых при HLA типировании выявлены антигены гистосовместимости Л;А12;А28;В12;В15;В16.

Экспериментами Штг^ с соавт.(1Э77) показано, что вирусная инфекция приводит к увеличению цитотоксических лимфоцитов, которые вызывают ¿пы^хо повреждение кардиомиоцитов.

Б связи с повышенным интересом к проблеме иммунопатологии ДКМП, к настоящему времени накоплено большое число экспериментальных и клинических данных, свидетельствующих о нарушении клеточных и гуморальных иммунных реакций, которые у ряда больных ДКМП очень близки к наблюдаемым при аутоиммунных и вирусных заболеваниях. Однако клиническое и патогенетическое значение выявленных изменений не ясно.

Исходя из вышеизложенного, проблема иммунопатологии ДКМП является актуальной, а вопрос иммунокоррекции - дискутабельным.

Целью настоящего исследования являлось изучение иммунологических аспектов патогенеза ДКМП и разработка новых методов лечения с применением иммуномодуляторов.

В работе, были поставлены следующие задачи:

I. Изучение клеточных показателей иммунитета в динамике клинического течения ДКМП.

'¿. Выявление сывороточных кардиотоксических и иммуномодули-рующих факторов при различных способах лечения больных ДКМП.

3. Разработка клинико-иммунологических критериев для оценки эффективности применения иммуномодулирующих средств в комплексном лечении больных ДКМ11.

Научная новизна исследования. Произведено исследование иммунологических показателей у больных ДКМП и предпринята попытка оценить роль выявленных нарушений имадунорегуляции в патогенезе ДКМП. Впервые у больных ДКМП исследовались такие показатели, как И-белки и фибронектин, изучалась кардиотоксичеекая активность

сердца: ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ, холтеровское мониторированне ЭКГ с компьютерным анализом полученных данных. Биохимические исследования крови: показатели активности воспалительного процесса (белки, белковые франции, сиаловые кислоты) и уровни кардильных ферментов в сыворотке крови: гуморальные и клеточные показатели иммунитета и неспецифические маркеры резистентности организма, такие, как фибронектин и R -белки, а также изучалась кардиоактивкость сыворотки больных ДКМД в эксперименте, в качестве органов-мишеней использовались эксплантаты миокарда куриных эмбрионов.

Большинство больных ДКШ были мужского пола (4о больных) в возрасте от 16-эЗ лет. Длительность заболевания к моменту госпитализации у 2-х больных - менее 3-х месяцев, у 10 - до года, у 32 - от года до 3-х лет, у 14 - свыше 3-х лет. В большинстве случаев (71,0$) заболевание начиналось без видимой причины, исподволь, однако у 29,02 оно развивалось подостро, после острой респираторно-вирусной инфекции (20,или острой пневмонии (66,3%). Первыми клиническими проявлениями заболевания (у 90,2$) служили симптомы застойной сердечной недостаточности, чаще бивенгрикулярной (в 66,3$ случаев). значительно реже отмечались "беспричинные" аритмии и тромбоэмболии (в 4,0$ и 1,6% случаев соответственно).

Течение ДКМП характеризовалось упорно, плохо поддающейся лечению хронической недостаточностью кровообращения, которая наблюдалась при клиническом обследовании у 90,2$ больных. Все больные в зависимости от степени нарушения кровообращения были разделены на две группы, в соответствии с классификацией Н.Д.Стражеско и В.л.Василенко. В I группу входило 22 больных с НК 1-ПА степени, во U группу -36 больных с НК ДБ- Ш степени.

а.

Распространенными осложнениями ДКШ1 являлись нарушения ритма и. проводимости, которые по данным ЭКГ регистрировались у 96,1% больных (табл.1). '

Таблица I

Распределение больных по степени выраженности гипертрофии и по характеру нарушения ритам проводимости

Степень выраженности гипертрофии и показатели нарушения оитма и проводимости

ДКМ11 I гр. (п=22%)

ДШШ Д гр.

Гипертрофия Ж (незначительная к

умеренная) 40%

Гипертрофия М (выраженная) 12,6%

Бивентрикулярная гипертрофия 2%

Резко выраженная бивентрикулярная

гипетрофия ' 0%

Мерцательная аритмия 36,4%

Экстрасистолическая аритмия 63,6%

Неполная атрисвентрикулярная блокада 22,9%

Блокада ножек пучка Гиса Ь4,э%

Нарушение проводимости конечных

разветвл-ений волокон Пуркинье 0%

20%

40,5%

30,1%

10,2% 0,1%

32,7о% 3,44% 10,34%

0% 1,72%

Оценка степени гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) проводилась по 4-х. бальной системе: незначительная, умеренная, выраженная и резко выраженная. По 5КГ у двух групп больных ДКМП выявлены следующие особенности: в I группе чаще отмечалась незначительная и умеренная гипертрофия Ж (45% случаев), в единичных случаях - выраженная гипертрофия. (2,5%) и нет случаев резко выраженной гипертрофии ЛЖ. Сравнительно реже наблюдалась сочетанная гипертрофия обоих желудочков и левого предсердия. Как видно из таблЛ, чаще отмечалась неполная атриовентрикулярная блокада во 11 группе больных, в то время, как блокада ножек пучка Гиса ре-

^истрировалась с одинаковой частотой в обеих группах. Нарушения проводимости конечных разветвлений волокон Дуркинье выявились только у больных Л группы. Мерцательная и экстрасистолическая аритмия одинаково часто отмечались в обеих группах. То же следует отметить и в отношении изменений морфологии комплекса в отведениях V j_4 л нарушения процесса реполяризации.

Таким образом, различия в ЭКГ картине в группах больных ДКМП касались в основном гипертрофии отделов сердца и выраженности этого процесса. Следует отметить и сравнительно большую частоту и глубину нарушений в проводниковой системе сердца у больных Д группы, что вероятно обусловлено глубокими изменениями миокарда.

При комплексном рентгенологическом-исследовании у всех больных наблюдалось тотальное снижение амплитуды пульсации сердца по всему контуру сердечно-сосудистой тени. Б 22% сл^^й-ев определялся симптом "поперечной полосатости" JiS, свидетельствующий о больших колебаниях объема его полости, вследствие относительной митральной недостаточности и преобладания дилатации над гипертрофией. Яри изучении малого круга кровообращения (МКЮ не выявлено взаимосвязи между тяжестью клинических проявлений заболевания, степенью кардиомегалии и-состоянием МКК, чем объясняется однотипность и умеренная выраженность рентгенологических признаков застоя в легких. Четкая корреляционная связь выявлена между СОС и КДЫЖ (Х=0,о/о) у больных I группы, с умеренной кардиомегалией. Вероятно,это объясняется тем, что будучи преобладающим отделом сердца в норме Ж остается таким и в начале патологического процесса е миокарде, по мере дальнейшего програссирования заболевания, его преобладание нивелируется нарастающей дилатацией и правых отделов сердца. На основании данных ЗхоКГ выявлены существенные различия между контролем и группами больных ДКМй по основным эхокардиографическим линейным, объемным и функциональным параметрам левого желудочка (табл.2).

Путем сопоставления ЭхоКГ показателей больных I группы и здоровых лиц (области колебаний которых не накладывались друг на друга) выделили пределы численных значений пяти наиболее информативных критериев ДКМЛ (ВДР 5,75 см; ЕМШ1 1,2 см; Тзслж - 40%; ФУ - 16%; Е-Ё1/КДР 4о%), совокупность которых, отражая практически весь спектр структурно-функциональных сдвигов ЛЖ, позволяет установить диагноз ДКМЛ уже на ранних стадиях ее развития.

У всех больных исследовалась также свертывающая и противосверты-вающая система: толерантность плазмы к гепарину, время свертывания по Ли и Уайту, протромбиновый индекс, фибриноген в плазме; ферменты (АСТ, МТ.креатинфосфокиназа)' и показатели активности воспалительного

процесса (белки, белковые фракции, сиаловые кислоты).

Таблица 2

Показатель КОНТР.ГР. Р1 ' ДКМЛ I гр. ' Р2 ДКШ II гр

ВДР, см 4,9+0,065 0,01 6,77+0,145 0,05 7,76+0,12

ВДО, мл 108,3+5,6 0,001 243,0+8,62 0,01 325,0+8,5

КСР, см 3,48+0,06 0,01 5,68+0,15 0,05 6,75+0,20

КСО, мл 50,3+2,2 0,001 160,4+9,4 0,01 232,8+11,0

йЖН, см 0,45+0,004 0,01 2,46+0,04 0,01 3,87+0,Ос

ТдШи!, см 0,82+0,017 н.д. 0,86+0,014 н.д. 0,84+0,016

ТдЗСлЖ, см 0,98+0,008 н.д. . 0,96+0,025 н.д. 0,95+0,019

Тмжп, % За ,6+5,43 0,01 7,6+0,93 0,05 5,5+0,86

ТзсГлж, % 57,1+4,78 0,01 34,2+5,14 0,05 23,4+3,6

62,2+5,54 0,001 35,0+4,22 0,05 23,8+5,2

&,% 32,4+1,65 0,001 16,7+1,37 0,05 12,3+1,4о

Ус, окр/с 1, 24+0,046 0,01 0,67+0,07 0,01 0,43+0,03

¿-Е1/КДР, % 57 ,4+6,34 0,0.1 37,8+3,47 0,01 21,6+2,75

гр 136,9+4,42 0,01 206,31+6,31 0,Со 236,6+6,4

Уровни кардиальных ферментов и показатели активности воспалительного процесса у больных ДКШ не отличались от нормы. Выявлено некоторое повышение активности фибриназы у больных II-группы, что вероятно способствовало у них развитию предтромботического состояния.

Ноеле отбора больных на основании клинико-инструментальных методов исследования и верификации диагноза ДКМ11 проводилось исследование шлмуноло гического статуса. Содержание антикардиальных аутоан-тител в сыворотке крови исследовано нами у 24 больных ДКШ реакцией пассивной гемаглютинации по БОйдену СРИГА). У 10 из обследованных (титр 1/256-1/1024) результаты оказались положительными, а у 12 -отрицательными Ститр 1/2-1/16). В группе обследованных больных для-выявления сенсибилизации к антигенам миокарда исследовали выделение лимфоцитами фактора, угнетающего миграцию лейкоцитов под влиянием ' антигена (в качестве антигена использовали водно-солевой экстракт трупной сердечной мышцы человека, умершего от ДКШ). Торможение миграции лейкоцитов в присутствии антигенов сердечной мышцы обнаружено у 44 из об больных ДКМП и у 6-и из контрольной группы обследуемых. Исследовался также феномен торможения прилипания лейкоцитов к стеклу индуцированный специфическим антигеном (ТТШШ-. В обеих группах ■ больных ДКШ тест Т1Ш оказался положительным у 66% больных. Наряду с дисбалансом иммунорегуляторных клеток у больных ДКШ обнаружены выраженные изменения клеточных цитотоксических реакций, в частности, снижение естественной цитотоксичности (/УК-клеток).

Функциональная активность Л/К-клегок оценивалась с помощью 4-х .

часового микроцитотоксического теста с использованием в качестве ми-

3

шеней клеток линии К-562,. меченные Н-уридином. Цитотоксичеекий индекс

рассчитывался по формуле:

ЦИ=1 число импульсов в тест-ячейке х эдд число импульсов в ячейке с мишенями

<У больных I группы СНК I-ПА ст.) выявлено умеренное угнетение функциональной активности N K-клеток (ЦИ 51$), у больных Д группы - (НК ПБ-И; ст.) - резкое угнетение функциональной активности А/К-клеток. Щ в отдельных случаях составлял 0,5$, в среднем по группе ^ 38$. У больных iü группы значения ЦИ соответствовали нормальным величинам.

В последнее время выявлен новый уровень регуляции иммуногенеза -контрсупрессия, роль которой сводится к блокированию эффектов супрессии (Гамбаров С.С., с соавт., I9d0; Geishan с соавт., 19oI; Gteen с соавт., I9d4; Livin Savanne a t ,1935; V. Gieen. Ptak 1986).

В ряде работ доказана роль контрсупрессии в развитии патологического процесса. Контрсупрессия изучалась в системе отмены митоген-индуцированной супрессии по Гамбарову с соавт. (1987).

Б исследов^иях мы определяли влияние свежевыделенных монону-клеаров от больных ДКМП (п=6) (у которых эффект конканавалин-инду-цируемой супрессии не выявляется), на супрессорную систему здоровых лиц. Добавление свежевыделенных мононуклеаров от больных ДКМП в алло-генную тест-систему во Есех случаях приводило к отмене супрессорного эффекта. Следовательно, в популяции мононуклеаров больных ДКМД присутствовали контрсупрессорные клетки, эффект которых проявлялся через аддргенный барьер. Полученные данные позволяют предположить, что в нарушении иммунорегуляции при ДКМП важную роль играет изменение коктрсупрессорного звена. Для изучения неспецифической им(^унорезис-тентности организма у больных- 'ДКШ-иселедав&лось содержание продуктов распада клеточных рецепторов' ^.-белков.' Интерес, проявляемый в последнее время к изучению R -белков,'обусловлен тем, что содержание этих факторов в крови существенно повышается при'патологических процессах, связанных с воспалительными.Н'Другими патоморфологическими явлениями, сопровождающимися деструкцией-тканей и коррелирует с

тяжестью течения заболевания. Циркулирующие в крови Я -белки могут связываться-с Иммуноглобулинами, метаболитами лекарственных препаратов, медиаторами, препятствующих рецепции на клетках. Титры Я -белков определяли по торможению реакции гемаглятинаиии между анти К-белок сывороткой и эритроцитами человека.

У больных I группы (НК 1-ПАст.) титры К -белков были несколько повышены Ц/12о00-1/2о600), у больных И группы сказались в пределах верхней границы нормы С1/6400-1/12600), а у больных Ш группы (другие заболевания сердца с НК Ш-В-Ш ст.) -титры Я -белков были резко повышены (до 1/102400). Таким образом, выявлена обратно пропорциональная связь между тяжестью течения ДКМП и уровнем /? -белков. В я! группе больных наиболее высокие титры -белков выявлялись у больных в острой стадии инфаркта миокарда (1/102400), ко времени выписки, через 30-35 дней приближалась к границе норш. Таким образом, исходя из ¿»ровня % -белков, циркулирующих в периферической крови, можно косвенно заключить, что при ДКМП не происходит процессов деструкции и дегенерации кардио-миоцитов, каковые бывают при воспалительных заболеваниях на любых уровнях организации ¡слеток, иначе бы мы наблюдали увеличение уровня рецепторных белков, циркулирующих з крови.

Наш интерес к рецепторным белкам обусловлен.также тем, что при ДКМП отмечается определенная рефрактерность, "неотЕечаемссть" на проводимую терапию. Таким образом, исходя из полученных г.-л-гых, можно говорить не о нарушении рецепции, а о нарушении внутриклеточной проводимости лекарственных прецаратсв.

Одним из неспеци^ических факторов резистентности является фибрзнек-тин, вкеожояслекулярный, лолифункциональнкй гликопротеид, синтезируется клетками мезенхкмального происхождения в тех местах, где в ког-.нх исследования активированы репартивные процессы, выделение фпбра-илтнна

связано с процессами клеточной дифференциации. Синтезированный в клетках фибронектин может быть секретирован во внеклеточное пространство и по лимфотоку появляться в крови.

Наш интерес к фибронектину обусловлен как его участием в тромбообразовании, так и тем, что он является эндогенным опсонин-фактором, сомедиатором, воспаления.

Определение фиОронектина проводилось при помощи иммунофер-ментного анализа в сэндвич-модификации Mien и др. а

обеих группах больных уровень фибронектина оказался существенно ниже, чем в контрольной группе (F ^ 0,01).

Для оценки кардиоактивности сыворотки крови больных ДКМП использовали культуры сокращающихся эксплантатов миокарда куриных эмбрионов (ЭМЮ). Сыворотка больных ДКМП оказывала кардиодепрес-сивный эффект трех типов, соответствующий тяжести клинического течения заболевания. Сыворотка крови больных группы сравнения"с НК ПБ-iil ст, не оказывала угнетающего действия на сократительную функцию ЭМКЭ.■

Обобщая результаты иммунологических исследований можно заключить, что нарушения механизмов регуляции иммунного ответа, очевидно, является тем звеном, которое составляет основу патогенеза повреждения миокарда при ДКМП. Поэтоцу представлялся важным анализ клинико-иммукологических изменений и выделение'тех групп больных, которые нуждались в коррекции иммунологических нарушений.

Показанием к назначению иммуномодулирующей терапии являлась сниженная цитотоксическая активность естественных клеток киллеров \ NK-клеток).

/¡/к-клетки, осуществляя функцию иммунологического надзора, а также, принимая участие е регуляции иммунного ответа через продукцию иф и Мл-2 и оказывая супрессорное влияние на синтез иммуногло-

iL).

булинов, имеют исключительно важное биологическое значение, снижение естественной иитотоксичности при ДКШ может способствовать персистированию вирусной инфекции, считающейся одним из-вероятных этиологических факторов данного заболевания, а также повышать чувствительность больных к злокачественным образованиям. Кроме того, дефект ¿ЦТ в сочетании с дисбалансом иммунорегуляторньк субпопуляций лимфоцитов создает у больных ДКШ1 условия для активации B-клеток, приводящей к гиперпродукции антител с различной специфичностью, в том числе, реагирующих с антигенами кардиомиоци-тов и компонентами внутренней мембраны митохондрий. С этой целью было изучено действие иммунокоррегирующего препарата Т-активина на активность иммунорегуляторных клеток крови и проведен анализ клинических, и иммунологических эффектов препарата.

.Показанием к назначению иммуномодулирующей терапии являлась сниженная цитотоксическая активность N K-клеток (ЦИ-^40%). Больным,, у которых индекс, цитотоксичности ^ 40%, назначался в комплексе лечения иммуномодулятор Т-активин п/к по 0,1 на кг веса больного в течение ? дней.

Для обоснования целесообразности и эффективности иммунокор-регирующей терапии у больных ДКШ, исследовались и сопоставлялись 2 группы больных*.

I группа - больные, получавшие симптоматическое лечение;

П группа - больные, получавшие симптоматическое лечение + Т-активин.

Эффективность лечения оценивалась по динамике клинических и иммунологических показателей (до и после лечения), а также при повторной госпитализации'через о месяцев.

Клиническими критериями эффективности проведенного лечения как в группе больных, получавших симптоматическое лечение, так •и в группе, получавших симптоматическое лечение + иммунокорреги-рующий препарат являлись показатели ЭхоКГ исследования.

]1ри качественной оценке эхоизображения сердца у-всех обследованных наблюдались дилатации полостей, преимущественно левого желудочка, нарушение опорожнения в фазу изгнания и диффузная гипокинезия. Как видно из табл.3, при количественном анализе это выражалось в значительном возрастании КДР и КДО и особенно КСР и КСО в снижении ФУ и !В и средней скорости укорочения циркулярных волокон ( У/^ ). В результате лечения к моменту выписки статистически недостоверно улучшались показатели функционального состояния левого желудочка у 47,3$ I группы (с НК I и ПА ст.) и у 32,4$ больных П группы (НК ПБч11 ст.) и возвращалис! к исходным величинам ко времени второй госпитализации (через 6 месяцев) у 62,4$, а у 37,6$ больных из обеих групп наблюдалось дальнейшее ухудшение показателей функционального состояния левого желудочка.

Таблица 3

Динамика ЭхоКГ показателей у больных, получавших симптоматическое лечение

Показатель Больные ДКМП I гр. Больные ДКМД П гр.

до лечения после лечен. Р1 до лечения после ле- Р2

чен.

КДР, см 6,38+0,146 5,15+0,24 7,17+0,12 6,9+0,32

Ё-ЖД, см 2,37+0,03 2,0+0,04 3,28+0,34 3,1+0,42

Тзслж,$ 34,2+0,032 4,97+0,02 22,4+0,03 26,3+0,04

ФУ,$ 16,33+0,83 22,3+1,23 12,4+0,27 16,3+3,25

Е-й1/КДР,$ 36,6+2,37 42,0+2,34 22,7+0,72 28,3+0,38

% окр/с 0,62+0,04 0,7о+0,03 0,41+0,3 0,63+4,7

ФВ,$ 3,4+3,27 42,6 23,о+2,4 32,2+4,22

Выявлено статистически достоверное улучшение показателей функционального состояния левого желудочка в группе больных, получавших иммуномодулятор. При сравнении эхокардиографических показателей после лечения С к моменту выписки) и спустя 6 месяцев (во время второй госпитализации), отмечалась отрицательная динамика с возвратом к исходным показателям. При наблюдении группы больных, получавших симптоматическое лечение (спустя 6 месяцев) наблюдалось статистически достоверное ухудшение показателей функционального состояния левого желудочка при сравнении с исходным (Р -г 0,001) (см.табл. 3 ).

Таким образом, применение иммуномодулятора способствует улучшению показателей функционального состояния левого желудочка на период лечения и отсутствие ухудшения систолической и насосной функции миокарда в течение 6 месяцев,,после выписки (табл.4).

Таблица 4

Динамика ¿ЭхоКГ показателей у больных, получавших Т-активин

ЭхоКГ пока- Вольные ДКМП (п=37) (патогенетическое лечение)

затели д0 лечения рх после леч. Р2 через 6 мес.

КДР,см 6,72+0,134 0,01 6,1+0,240 0,0а 6,71+0,213

¿-ЖП,см 2,74+0,04 0,0а 2,31+0,14 0,01 2,72+0,147

Тзсл*,3 29,7+0,037 0,0а..36,3+0,237 0,01 29,с+0,31а

13,24+0,74 0,01 20,74+0,113 0,0а 13,12+0,21а

¿-¿1/КД31,3+1;,214 0,01 39,27+0,234 0,01 32,1+0,316

окр/с 0,6о+2,37 0,01 0,74+0,134 0,01 0,бо3+1,013

29,7+2,37 0,0а 3о,о+0,273 0,0о 30,1+1,034

г

На фоне лечения больных ДКШ Т-активином такие клинические симптомы, как боли в области сердца, слабость, быстрая утомляемость уменьшались, а трудоспособность повышалась.

Улучшение общего самочувствия, повышение толерантности к физическим нагрузкам, статистически достоверное улучшение функции левого желудочка на основании эхокардиографических показателей является результатом коррекции имз^унологических показателей.

Анализ Л/К активности у больных с тяжелой быстропрогрессиру-ющей (I группа больных ДКШ) и относительно благоприятной формой ДКШ (П группа), . свидетельствует о корреляции ( % =0,62) между функциональной активностью N К-клеток и тяжестью течения ДКМП. В группе больных, получавших иммуномодулятор отмечается статистически достоверное (Р ^0,01) увеличение функциональной активности Л'К-клеток, как и на период лечения, так и в отдаленные сроки наблюдения. о контрольной группе больных, получавших симптоматическое лечение, показатели функциональной активности /УК-клеток оставались на одном уровне.

Бо всех группах больных ДКШ уровень фибронектика оказался существенно ниже, чем в контрольной, при проведении корреляционной сьязи между двумя группами ДКМП (симптоматическое лечение и симптоматическое лечение + Т-активин) по уровню фибронектина до и после лечения", обнаружено статистически достоверное повышение уровней фиброкектина после лечения з группе больных, получавших иммуномодулятор ( % =0,67). При этом, если в группе больных с НК ПБ-ш ст. проводимая терапия не оказала существенного воздействия на этот показатель, то.в группе с НК ПА ст. он достоверно увеличился, а у больных с НК I ст. достиг контрольного уровня. Прежде всего результаты демонстрируют различные компенсаторные возможности и чуветьи-тьльность к стимуляции клето:; продуцентов фибронйкткиа (фибробласты,

гепатоциты) у разных групп больных -ЦКМ11.

Таким образом, пониженный уровень фибронектина при HK.vilI, очевидно, допустимо считать результатом синергизма двух факторов:

а) участием в тромбообразовании и отложением его на стенках артерий и, главным образом,

б) как показатель расстройства функции макрофагов и рефрак-терности фагоцитарной системы к стимуляции.

Проводимая в данных'условиях иммукостимуляция оказывает действенное влияние лишь на ранних стадиях заболевания и нарушения кровообращения.

Иммунокоррегирующая терапия rte оказызала существенного влияния на уровень £ -белков в сыворотке крови больных ДКМП. При сопоставлении двух групп больных по уровню R -белков после лечения выялено статистически недостоверное уменьшение уровня R -белков у больных, получавших иммунокоррэгирующую терапию. При сопоставлении изученных иммунологических параметров выявлена обратная корреляционная связь между уровнем R -белков и цитотоксической активностью N К-клеток ( X =-0,163).

У больных с тяжелым течением ДКМП (НК ПБ-Ш ст.) выявлены нормальные титры . R -белков (1/6400), близкие к выявляемым в контрольной группе исследуемых, а также резко угнетенная цитотокси-ческая активность N К-клеток (ЦИ ¿-20%).

Обнаружена также корреляционная связь между показателем функциональной активности NК-клеток и уровнем фибронектина в сыворотке крови ( 1 =0,о31), которая еще раз доказывает роль фибронектина в иммуногенезе. В цёлом, полученные данные позволяют допустить существование некоторых общих механизмов иммунопатологического процесса при аутоиммунных заболеваниях и ДКМП.

выводы

I больных ДКМП снижена функциональная активность Л/К-клеток. Выявлен!« прямая корреляционная связь между' тяжестью течения ДКМП и угнетением цитотоксической активности л/К-клеток.

2. У больных ДКМП уровень фибронектина оказался значительно ниже, чем в контрольных группах обследуемых. Определение уровня фибронектина может быть одним из диагностических тестов для дифференциальной диагностики ДКМП от воспалительных заболеваний сердечной мышцы, поскольку при воспалении уровень фибронектина, как правило, повышен.

3. У больных .ДКМП выявлен пониженный уровень Я -белков, на основании чего можно заключить, что при ДКМП не происходит деструкции тканей и клеток, которые бывают при воспалительных заболеваниях миокарда.

Представляется возможным использовать исследование Р -белков в практических целях, в частности, для дифференциации ДКМП от других заболеваний сердца.

4. Установлена специфическая чувствительность сокращающихся эксплантатов куриных эмбрионов к сыворотке крови больных ДКМП, что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим тестом для диагностики ДКМП.

5. лммунокоррегирующая терапия патогенетически обоснована у больных с "чистым" анамнезом (отсутствие указаний на гриппоподобное начало заболевания), и эффективна в начальной стадии заболевания, показанием к назначению иммунокоррегирующего препарата служит резкое угнетения функциональной активности Т-клеточного звена

ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методы к тесты, предложенные в настоящей работе, могут быть рекомендованы к внедрению в клиническую практику для ранней и дифференциальной диагностики ДКМП.

2. Иммунокоррелирующая терапия показана у больных с угнетением функциональной активности Т-клеточного звена иммунитета и эффективна в начальной стадии заболевания.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ 110 ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уровень Р -белков и активность естественных киллеров при ДКМП // Труды научно-исследовательского института кардиологии им. акад.Jl.А.Оганесяна МЗ РА,- (в соавт. с Р.Р.Оганян, Г.А.Манукян,

В.А.Мкртчян, К.Г.Мартиро сян).

2. Содержание фибронектина у больных ДКМП // Ж.Экспериментальная и клиническая.медицина, 19У0.-№ I.-С.24-27 (в соавт. с Р.Р.Оганян, Г.А.Манукян, В.А.Мкртчян, К.Г.Мартиросян).

3. Биохимические исследования при ДКМП // Тр.научно-исследовательского института кардиологии им.акад.Л.А.Оганесяна МЗ РА (в соавт. с К.Г.Мартиросян, Г.А.Манукян, С.Л.Еолян, Н.Г.Кургенян, М.А.Асланян)

4. Фармокологическая реактивность эксплантатов куриного эмбриона на фоне сыворотки крови больных ДКМП // Тр.научн.иссл.ин-та кардиол.Ю РА (в соавт. с Н.А.Аванян, В.А.Мкртчян, К.Г.Мартиросян, Г.М.Абрамян).

о. Фракционный состав альбумина сыворотки крови больных ДКМП// Журн.Кровообращение, Ы90.(в соавт. с Л.О.Мелик-Саакнн, С.С.Оганесян, К.Г.Мартиросян).

6. Методические рекомендации к иммунологическим критериям дифференциальной диагностики миокардитов и кардиомиопатий // Ереван, labó (в соавт. с С.Л.Еолян, Г.А.Манукян, ь.А.Мкртчян).

7. Методические рекомендации к методу дифференциальной диагностики дилатационной кардиомиопатии ХДКШ1) с использованием культуры ткани эмбрионального миокарда и сыворотки крови больных// (в соавт. Р.А.Геворкян, Н.А.Аванян, С.С.Оганесян), Ереван, 196У.

\