Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммуномодулятор полиоксидоний в комплексной терапии иммунокомпрометированных больных

На правах рукописи

рГо о А

|8 ФЕ3 2002

ХУТИЕВА ЛАРИСА МИХАЙЛОВНА

ИММУНОМОДУЛЯТОР полиоксидоний В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ИММУЯОКОМПРОМЕ-ТИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

14.00.36. Аллергология и иммунология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 2002.

(Моу!

Работа выполнена в Институте иммунологии Федерального управл ния «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Т.В. Латышева Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.И. Гришине

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Лусс.

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится "_"__2002г. в 14 часов на:

седании диссертационного совета Д 208.017.01 при Институте иммунолог Федерального управления «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ по адресу: 115478 Москва, Каширское шоссе, д.24, кор.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института иммунологи! Федерального управления «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.

л

ЧУ1

V

Автореферат разослан "_" _" 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Л.С. Сеславина.

"7

С-и ^ И-С.г

АКТУАЛЬНОСТЬ

Герпетическая инфекция, являясь одной из самых древних форм патологии, сопровождающих человека, не потеряла своей актуальности и в настоящее время. Заболеваемость простым герпесом в последние годы неуклонно растет. По статистическим данным от 70 до 80% детей старше 3 лет инфицировано вирусом простого герпеса, с увеличением возраста процент инфицированных ВПГ достигает 90 - 95% (Глинских Н.П., 1997; Адаске-вич В.П.,2001; Анохин В.Ф.,1999; Halioua-B,1999; Najioullah-F,2000 и др.). По данным статистики США, у каждого пятого жителя (20%) обнаружены серологические признаки предшествующей инфекции, вызванной вирусом. Установлено, что 20-50% взрослых, обращающихся в венерологические клиники, имеют антитела к ВПГ-2, хотя многие из них ни разу не испытывали клинических проявлений заболевания. ( Адаскевич В.П.,2001; Борисенко К.К.,1999; Ashley -RL ,1999; Wald А, Zeh J, 2000 и др.) Число госпитализированных ГВИ превышает 2,5 млн. в год. По данным ВОЗ смертность, обусловленная ВПГ, занимает 3 место (15,8%) после гриппа (35,8%). (Анохин В.А.,1999; Глинских Н.П.,1997; Ершов Ф.И.,1999; Львов Н.Д., 2000). В последние годы отмечается рост заболеваемости генитальным герпесом не только среди женщин в возрасте от 20 до 29 лет, но и в популяции старше 45 лет. (Марченко Л.А.,1996; Халдин А.А.,2000; Garland , Halioua-B, Scourlar-А, 1999 и др.)

К настоящему времени не вызывает сомнений, что основную роль в противовирусной защите играет иммунная система человека. (В.А. Исаков,1999; A.A. Халдин ,1999; Мирзоян Ж.В.,2000; Сельков С.А.,2000; Шульженко A.E.,2000-2001r.,Gray D.,1996; Scieux С., 1997; Parr MB, Parr EL, 1998 н др.)

Широко распространенные в различных областях медицины такие методы лечения, как - лучевая-, химиотерапия, гормональная терапия, способствуют развитию иммуносу-прессии и формированию вторичного иммунодефицитного состояния у значительной категории больных. Беременные с привычным невынашиванием вынуждены получать кратковременные, а иногда и длительные курсы гормональной терапии. В этих ситуациях складываются условия для развития как острой, так и обострения и генерализации хронической инфекции с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. (Dennet С, Cieattor G.M. et al, 1997; Шишов А.С и др.,1996; Глинских Н.П.,1997; Деконен-ко Е.П., Лобов М.А. и др., 1999).

Kreidstein S.(1997), Schlingemann R.O.(1996) и др. отмечают возрастание тяжелых гере-петических осложнений у больных системной красной волчанкой на фоне иммуносу-пресснвной терапия. Родионов М.А. (1998), Fend L.(1999), Tabbara I.A.(1996), Garcia N.R., (1998), Lewis V.A.(1996) и др. отмечают высокую смертность от тяжелых бактериальных и вирусных пневмоний у больных после трансплантации, на фоне или после проведения химиотерапии при онкологических заболеваниях. Они ставят вопрос о необходимости контролировать иммуносупрессию для борьбы с острыми и отдаленными инфекционными осложнениями, в том числе с вирусными, у этой категории больных. Родионов М.А. с соав.(1998) отмечает возможность герпесвирусных осложнений в 22-86% у реципиентов почечных трансплантатов. В 5-18% случаев у больных с лимфобластными лейкозами после трансплантации Garcia N.R. (1998) отмечает развитие тяжелых вирусных инфекций, приводящих в большинстве случаев к летальному исходу. Накоплено достаточно фактов, свидетельствующих о высокой частоте и тяжести возникновения герпесвирусных инфекций у больных с первичным иммунодефицитом, особенно при тяжелых комбинированных формах и при преимущественном поражении Т-клеточного звена иммунитета. ( Го-мес Л.А, Ярцев М.Н., 1992)

У больных гематологическими заболеваниями, системными заболеваниями соединительной ткани, злокачественными заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом и др. клинически нередко отмечаются признаки вторичной иммунной недостаточности.

В настоящее время уже не вызывает сомнений, и многими авторами (Сап J.A. et al., 1997; Cardamakis Е, Relakis К et al, 1998; Corey L„ Langenbeg AG., Ashley R et al.,1999; Коган И.Ю.,1999; Шульженко A.E., 2000; Халдин А.А, Самгин М.А. 2000 и др.) подтверждена высокая эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении рецидивирующих форм герпесвирусных инфекций (ГВИ).

Механизмы латентной вирусной инфекции, а также механизмы реактивации вируса простого герпеса (ВПГ) изучены недостаточно. Ряд авторов отмечает связь между длительностью латентного периода, тяжестью манифестных форм и состоянием клеточного и гуморального иммунитета.

Поэтому изучение течения ГВИ у иммунокомпрометированных больных, у больных с рецидивирующим течением заболевания позволит глубже понять механизмы формирования противовирусной защиты, выбрать адекватный комплекс терапии, сохранить трудоспособность и улучшить качество жизни больного.

Целью исследования явилось: изучение особенностей течения ГВИ у иммунокомпрометированных больных, страдающих общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН), тяжелой формой бронхиальной астмы, системными заболеваниями соединительной ткани, получающих иммуносупрессивную терапию, и разработка алгоритма диагностики и терапии этой категории больных. Оценка эффективности отечественного иммуномодулятора Полиоксидония в комплексном лечении иммунокомпрометированных больных с ГВИ и рецидивирующей герпес-вирусной инфекцией.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие залами исследования:

1. Изучить заболеваемость, частоту обострений и особенности клинического течения герпесвирусной инфекции у больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН).

2. Изучить заболеваемость, частоту обострений и особенности клинического течения герпесвирусной инфекции у больных тяжелой формой бронхиальной астмы, получающих постоянно системные глюкокортикостероиды в дозе 5-10 мг преднизоло-на в сутки более 6 лет.

3. Изучить особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных с хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекцией.

4. Разработать алгоритм терапии герпесвирусной инфекции у иммунокомпрометированных больных.

5. Оценить эффективность иммуномодулятора - Полиоксидония в комплексной терапии хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проанализированы особенности течения ГВИ у иммунокомпрометированных больных: 48 больных с ОВИН, 30 больных, получающих иммуносупрессивную терапию. Выявлено, что только у 5 (16,6%) больных ОВИН тяжесть течения определялась ре-цидивированием ГВИ, ДНК ВПГ-1 методом ПЦР из очага выявлялась в течение 10 дней, отмечено выраженное повышение уровня индуцированного альфа - интерферона и ФГА-стимулированного гамма-интерферона, течение РГВИ характеризовалось локальным поражением, ежемесячными обострениями или непрерывным течением.

Впервые проведен катамнестический анализ заболеваемости герпесвирусной инфекцией у 30 больных, получающих длительно иммуносупрессивную терапию, ни в одном случае не отмечено часторецидивирующих форм. ГВИ у этой категории больных характеризовалась распространённостью процесса, затяжным течением, инфицированием очагов герпетического поражения бактериальной и грибковой флорой, что значительно удлиняло сроки эпителизации и выздоровления. У 15 ( 60%) больных бронхиальной астмой, получающих системные глюкокортикостероиды в дозе 5-10 мг преднизолона в сутки

более 6 лет, отмечалось снижение уровня у-фракцни общего белка и О, в 72% случаев-сннжение бактерицидности нейтрофилов.

Впервые бьш использован отечественный иммуномодулятор Полиоксидоний в комплексной терапии больных с РГВИ.

Впервые у больных хронической рецидивирующей герпесвнрусной инфекцией изучены изменения показателей интерферонового статуса под влиянием отечественного иммуномодулятора Полиоксидония.

Впервые продемонстрирована эффективность использования Полиоксидония в комплексной терапии больных ОВИН, РГВИ, больных тяжелой формой бронхиальной астмы с ГВИ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработан эффективный, научно обоснованный алгоритм лечения ГВИ иммуноком-прометированных больных. Полученные результаты безопасности (100%) и эффективности (52%) отечественного иммуномодулятора Полиоксидония в комплексной терапии больных с РГВИ и больных с первичным иммунодефициткым состоянием (ОВИН)- позволяют рекомендовать его для использования в практическом здравоохранении.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Только у 5 (16,6%) больных ОВИН тяжесть течения основного заболевания определялась рецидивированием ГВИ. Длительность выявления ДНК ВПГ- 1 методом ПЦР из очага поражения составила 10 дней. РГВИ у больных ОВИН характеризуется ежемесячными обострениями или непрерывным течением, длительность обострения от 10 и более дней, однако ни в одном случае не отмечено распространенной формы. Течение ГВИ характеризуется выраженным повышением уровня индуцированнрго альфа-интерферона и ФГА-стимулированнного гамма-ннтерферона.

2. Включение полиоксидония в комплексную терапию больных ОВИН е герпесвнрусной инфекцией у 34% способствует удлинению ремиссии РГВИ от 6 до 12 месяцев параллельно уменьшается и частота обострений бактериальных инфекций.

3. Причиной ГВИ у иммунокомпрометированных больных (ОВИН, бронхиальная астма, системные заболевания) в 80,3% случаев являлся ВПГ-1.

4. У 22 больных бронхиальной астмой и 8 системными заболеваниями, получавших длительно иммуносупрессивную терапию, отсутствует склонность к частому рециди-вированию ГВИ. Острый период ГВИ у этой категории больных характеризовался распространенным кожным поражением в 75% случаев, вторичным инфицированием пораженных очагов, выраженной интоксикацией, длительной эпнтелизацией, что •требовало включения в комплексную терапию иммуноглобулинов и иммуномодуля-торов. На фоне постоянной дозы ГКС 5-10 мг/сутки более 6 лет отмечается снижение синтеза иммуноглобулинов в, снижение бактерицидности нейтрофилов, показатели интерферонового статуса сохраняются в пределах нормы.

5. Больные РГВИ по выраженности изменений в иммунном статусе разделяются на три группы: легкая, средней тяжести, тяжелая. У большинства больных с легкой степенью отсутствуют изменения параметров иммунной системы, при средней и тяжелой степени отмечено снижение лейкоцитов, лимфоцитов, нарушение соотношения субпопуляций лимфоцитов, НК-клеток). Показатели интерферонового статуса имеют

разнонаправленные изменения, отмечено лишь достоверное повышение уровня ФГА-стимулированного гамма-ингерферона.

6. Включение Полиоксидония в комплексную терапию больным с ГВИ, бронхиальной астмой и ОВИН способствует ускоренному наступлению полной реэпителизации и удлинению ремиссии заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс в подразделениях клиники ГНЦ Института иммунологии Минздрава России.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертации опубликовано: 1 статья, 8 тезисов. Основные положения диссертационной работы были доложены на 4-ом конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов, Москва, 2001г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Дисссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав исследований, обсуждения результатов и выводов. Библиографический указатель содержит/£бисточников. Диссертация иллюстрирована // таблицами, /¿^рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование основывалось на результатах анализа 228 больных, находившихся под наблюдением в клинике Института иммунологии МЗ РФ с 1997 года по 2001 год. Из них 150 пациентов обратились в клинику с направительным диагнозом РГВИ, 48 - наблюдались с общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН), 22 пациента - с тяжелой формой бронхиальной астмы, получавшие более 6 лет системные ГКС в дозе5 -10мг преднизолона в сутки и 8 - с системными заболеваниями соединительной ткани, получавшие ГКС, НПВП и цитостатикн. Пациенты наблюдались как в острый период ГВИ, так и в периоды ремиссии.

С целью клиннко-иммунологической характеристики больных проводилось обязательное клинико-лабораторное, иммунологическое и аллергологическое обследование.

Клиническое обследование включало: катамнестический анализ течения ГВИ: характеристика течения периода обострения, частота рецидивирования, анализ эффективности фармакотерапии, данные физикального обследования, лабораторные методы исследований (клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, реакция Вассер-мана, антитела к ВИЧ, НЬБ -антиген; определение антител к вирусу гепатита С; гормональный профиль, бактериологическое исследование), инструментальные и функциональные методы обследования (эзофагогастродуоденоскопия; бронхоскопия; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, органов малого таза, щитовидной железы, дуоденальное зондирование, ЭКГ; ФВД, рентгенологические методы исследования), консультации специалистов.

Аллергологическое обследование включало: сбор аллергологического анамнеза, кожное тестирование, количественное определение общего ^Е в сыворотке крови методом твер-

дофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-системы Labodia-Хемл (Швейцария - Россия).

Иммунологическое обследование выполнялось в лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии МЗ РФ ( завлабораторией - проф. Б.В.Пицегнн) и включало в себя исследование параметров иммунной системы 1-го и 2-го уровней ( Петров Р.В. и соавт.,1984 г.).

Оценка Т- звена иммунитета:

- определение общего числа лейкоцитов и лимфоцитов;

- определение процентного и абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3); определение субпопуляций Т-лимфоцнтов: хелперов/ индукторов (CD4) и кшгле-ров/супрессоров (CD8); Исследование проводилось с помощью проточного цитометра FACSCalibur ("Becton Dickincon") в программе «CellQuest».

Оценка В-спстемы иммунитета:

- определение процентного и абсолютного количества В-лимфоцитов (CD19.CD21) в периферической крови; Исследование проводилось с помощью проточного цитометра FACSCalibur ("Becton Dickincon") в программе «CellQuest».

определение уровня сывороточных иммуноглобулинов класса A, M,G по методу Ман-чини (1965 г.) Оценка фагоцитоза

- определение абсолютного числа нсйтрофилов и моноцитов;

- метод оценки поглотительной активности лейкоцитов проводится с помощью проточной штометрии и позволяет в считанные минуты определить отдельно поглотительную активность у нескольких тысяч нейтрофилов, моноцитов и эозлнофилов. Для оценки поглотительной способности фагоцитов с использованием проточной ци-тометрии модифицировали методику Saresella М. et al (1997). Оценку поглотительной активности проводили на проточном цитометре FACSCalibur в программе CellQuest.

- метод оценки фунгициднои и бактерицидной активности лейкоцитов. После инкубации клеток в течение 30 мин. При t 37С° удаляли свободные и прилипшие к мембране фагоцитов микробы путем иизкоскоростного центрифугирования в растворе ЭДТА. Далее клетки инкубировали еще 1 час при t 37С°. С целью освобождения внутриклеточных микробов лейкоциты разрушали сапонином (Sigma). Для дифференциации живых микробов от убитых в луики добавляли пропидиум иоднд (Sigma). Анализ образцов проводили на проточном цитометре FACSCalibur.

Интерфероновый статус А) Количественное определение альфа-интерферона человека

Количественное определение альфа-интерферона проводили в сыворотке крови человека и в супернатантах нестимулированной и вирус-индуцнрованной (вирус болезни Ньюкастла) культуры лимфоцитов человека.

Принцип метода основан на применении твердофазного иммуноферментного анализа, один тип моноклональных антител иммобилизован на пластике, после инкубации исследуемых образцов и соответствующих разведений стандарта, после отмывки, в лунки вводили вторичный тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекулы а-ИНФ в виде конъюгата с биотнном. Индикаторным компонентом бьи конъюгат перок-сидазы хрена со стрептавидином. Активность связанной пероксидазы измеряли с использованием мультискана. Уровень ИНФ - а определяли после построения стандартной кривой с помощью компьютерной программы, учитывая разведения образцов. Чувствительность метода - 10 - 1000 pkg/ml. Использована коммерческая система " Протеиновый контур" (СПБ).

Б) Количественное определение интерферона- у человека

Количественное определение ИНФ-у проводили в супернатантах нестимулированной и ФГА стимулированной культурах лимфоцитов человека.

Принцип метода основан на измерении уровня ИНФ -у и ИФА "сендвич" методом. Одним типом моноклональных антител был сенсибилизирован пластик 96-ти луночных планшетов. После инкубации исследуемых образцов и соответствующих разведений стандарта, после отмывки, в лунки вводили вторичный тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекулы ИНФ-у в виде конъюгата с биотипом. Индикаторным компонентом был конъюгат пероксидазы хрена со стрептавиднном. Активность связанной перокспдазы измеряли с использованием мультискана при длине волны - 450 нм. Уровень ИНФ -у определяли после построения стандартной кривой с помощью компьютерной программы, учитывая разведения образцов.

Чувствительность метода - 10-100000 pkg/ml. Использовали систему "Cyteimniune" (США).

Методы выделения ДШС ВПГ 1,2.

Выделение ДНК герпес вирусов проводили с помощью подимеразнон цепной реакции (ПЦР) (исследование проводилось в лаборатории нммуногенегики - зав. лабораторией проф. Л.П.Алексеев). ПЦР представляет собой изящный метод, имитирующий естественную репликацию ДНК и позволяющий обнаружить единственную специфическую молекулу ДНК в присутствии миллионов других молекул. Суть метода заключается в многократном копировании (амплификации) в пробирке определенных участков ДНК в процессе повторяющихся температурных циклон. На каждом цикле амплификации синтезированные ранее фрагменты вновь копируются ДНК-полимеразой. Благодаря этому происходит многократное увеличение количества специфических фрагментов ДНК в миллиарды раз, что значительно упрощает дальнейший анализ. ПЦР- анализ состоит из 3-х стадий.

А) Подготовка пробы биологического материала. Из образцов ДНК выделяли с помощью метода, предложенного Boom с соавт. Этот метод основан на использовании для лизиса клеток сильного хаотропного агента - гуакидина тиоцианата (GuSCN) и последующей сорбции ДНК на носителе (стеклянные бусы, диатомовая земля, стеклянное «молоко» и др.). Представленные образцы центрифугировали в течение 10 минут при 14000 об/мин. Затем к оставшимся 50 мкл супернатанта добавляли 150 мкл лизирующего раствора и 20 мкл предварительного ресуспендированного сорбента, инкубировали в течение 20 мин. при 50°. Осаждали сорбент центрифугированием 1 мин. при 140000 об/мин. К осадку добавляли 200 мкл промывочного раствора №1 и хорошо перемешивали на вортексе, добиваясь полного ресуспсндлроваиия осадка. Осаждали сорбент центрифугированием 1 мин. при 140000 об/мин. Вышеуказанные манипуляции повторяли дважды с добавлением 200 мкл промывочного раствора №2 и затем №3. Далее отбирали супернатант и подсушивали осадок в течение 5 минут при 60°С, добавляли 100 мкл элюирующего раствора и прогревали 5 мин. при 50°С.

Б) Амплификация.

В данном исследовании проводилась методика амплификации с «горячим» стартом. Для реализации техники «горячий старт» при постановке ПЦР использовали гранулы воска AmpliWax (Perkiri Elmer). При этом нижнюю часть реакционной смеси (15 мкл), содержащую по 3 мкл праймеров ie S и ie AS ( 4 пмоль/мкл каждый), 2 мкл смеси дНТФ (ЗмМ каждый), 3 мкл 5хПЦР-буфера, 4 мкл бидистилированной воды, помещали в 0,5 мл пробирки для ПЦР, добавляли гранулы AmpüWax и прогревали при 75°С в течение 3 мин. После охлаждения воска до комнатной температуры вносили верхнюю часть смеси (15мкл), состоящую из 3 мкл 5хПЦР буфера, 6,5 мкл бидистилированной воды, 0,5 мкл Tag полимеразы ( 5 ед/мкл, "Sileks", Москва), 5 мкл образца.

Амплификацию проводили на амплификаторе ДНК МС2 (АО «ДНК-Технология», Москва) с активными алгоритмами регулирования температуры при следующих условиях: 95°С - 1 мин 30 сек ( денатурация геномон ДНК); 94°С - 20 сек, 65°С - 20 сек, 72°- 1 сек в течение 45 циклов ( амплификация ПЦР - продуктов). Полное время амплификации составляло 1 час.

В амплификацношгон смеси для детекции ВПГ 1,2 использовались аналогичные концентрации праймеров Ьбу Б и Ьбу АБ. Схема амплификации та же.

В) Детекция молекул ДНК.

Для визуализации результатов амплификации используют различные методы. В данном исследовании был использован метод горизонтального электрофореза, основанный на разделении молекул ДНК по размеру. Пластину 1,5% агарозного геля, окрашенного бромистым этидием, помещали в аппарат для горизонтального гель-электрофореза. После окончания электрофореза, продолжающегося от 10 мин до 1 часа, гель помещали на фильтр трансиллюминатора, излучающего свет в ультрафиолетовом диапозоне (254-310 нм). Энергия ультрафиолета, поглощаемая ДНК в области 260 нм, передавалась на краситель, заставляя его флуоресцировать в оранжево-красной области видимого спектра (590 нм).

2.4.б.Определение 1цМ антител к вирусу простого герпеса .

Выявление иммуноглобулинов класса Мийк вирусу простого герпеса в сыворотке крови проводилось с помощью метода иммуноферментного анализа (И ФА) (исследование проводилось в лаборатории приобретенных иммунодефицитов -завлабораторией к.м.н. Л.П.Трубчшшнова). Для проведения исследований использовались имм5тюферментные диагностикумы ЗАО « Вектор-Бест».

Вследствие гомологии некоторых вирусных белков ВПГ типов 1 и 2 выявляются антитела как к ВПГ-1, так и к ВПГ-2.

В лунку А-1 вносилось 100 мкл разводящего буфера для сывороток, которая являлась контролем поглощения без конъюгата, ее оптическую плотность вычитали из значений оптической плотности каждой лунки. Нанесение контрольных сывороток проводилось по следующей схеме:

1 стрипа - 1 лунка К+ и 2 лунки К"

2 стрипов - 2 лунки К+ и 2 лунки К*

3 и более - 2 лунки К+ и 3 лунки К'

Далее стрип закрывался и помещался во влажную камеру и инкубировался при температуре 37,5±0,5 С в течение 30±3 мин. По окончании инкубации содержимое лунок собиралось в сосуд с дезинфицирующим раствором. Стрип промывался 5 раз дистиллированной водой. Затем в каждую лунку стрипа, кроме А1 вносился конъюгат и стрип вновь помещался во влажную камеру для инкубирования. По окончании инкубации стрип промывался 8 раз дистиллированной водой. Затем в каждую лунку вносился раствор ОФД ( ор-то-фенилеидиамин) и инкубировалось все в течение 25 минут при 18-25°С. Реакция останавливалась путем добавления в лунки по 50 мкл стоп-реагента, представляющего собой раствор серной кислоты с концентрацией 2 моль/л.

Результаты ИФА регистрировались с помощью спектрофотометра, измеряя оптическую плотность (ОП) на длине волны 492 нм. Измерения проводились не позднее 30 мин. после остановки реакции.

Среднее значенье ОП рассчитывали в лунках с отрицательным контролем (ОПсрК'). Результат анализа считают положительным, если значение ОП в соответствующей лунке равно или превышает критическое значение (ОПкрет), которое вычисляли по формуле: ОПкрт=ЗхОП СрК" для ^М ОП ^,„1= 3 х ОП срК" + 0,10 для 1еО.

Иммуномодулирующие препараты, применяемые в комплексной терапии герпес-

вирусной инфекции.

В качестве иммуиомодулирующего препарата использовался Полиоксидоний, производство «Иммафарма»,Россия.

Критерии оценки эффективности

Критерии эффективности лечения основывались на динамике клинического течения как в период остроты процесса, так и длительности ремиссии заболевания, лабораторных и иммунологических показателях,

Результаты исследований обработаны и сравнены статистически с использованием I -критерия Стьюдента.

Различия считали достоверными при р < 0,05. Вариационный анализ полученных результатов проводили на персональном 1ВМ - совместимом компьютере с применением пакета прикладных программ " 81апз11са" " 81аЮгарЫс5".

В таблицах указаны среднее арифметическое значение соответствующего параметра и его средняя ошибка ( М±ш).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Клшшко - иммунологическая характеристика обследуемых групп больных.

За указанный период времени в клинику Института иммунологии обратилось 150 человек, в возрасте от 16 до 65 лет, с направительным диагнозом ГВИ, из них у 80 (53%) больных диагноз был выставлен на фоне неспецифических жалоб, но по определению в крови положительных антител класса в к ВПГ1 и ВПГ2, эти больные после клинического дообследования были исключены из программы исследования. 70 (47%) пациентов имели клинические проявления герпеса различной локализации: гаштальный, орофаци-альный, герпес зостер. 25 (35,7%) больных отмечали редкие обострения 1 -2 раза в год и реже. Клинические проявления у них характеризовались орофациальной (22) и герпес зостериой (3) формами. У 45 (64,3%) больных обострения отмечались не менее 6 раз в год, длительностью обострения от 3 до 7 и более дней, из них у 20- непрерывно текущим процессом. Сочетание орофациальной формы с гешггальной отмечено у 20 (44,5%) больных. Генитальная форма выявлена - у 10 (22,2%), орофациальная - у12 (26,7%), герпес зостерная - у 3 (6,7%).

Урогешггальная форма чаще всего встречалась в возрасте 16-45 лет, как правило, ее начало сочеталось с другими урогенитальными инфекциями, требующими массивной антибактериальной терапии, и как осложнение этой терапии развитием дисбиозов слизистых.

Из сопутствующей патологии в этой группе больных отмечены заболевания желудочно-кишечного тракта (82%), эндокринные нарушения 15%, астено-невротические реакции 37%, сахарный диабет 5% и др.

Проанализировав истории болезни 48 больных с ОВИН, мы выявили, что у 36 (75%) пациентов анамнестически отмечена герпетическая инфекция (ВПГ-1). Из 36 пациентов герпесвирусной инфекцией, лишь у 5 (16,6%) тяжесть течения основного заболевания определялась рецидивированием вирусной инфекцией. Клиническое течение герпесвирусной инфекции у больных ОВИН характеризовалось большей частотой рецидивирования (у 61% больных она составила от 4 до 10 раз в году) и длительностью обострений от 10 до 14 дней. Обострения герпеса носили локальный характер (чаще всего на губах, носу, щеках), ни разу не отмечалось генерализации вирусной инфекции и генитальных проявлений. У 88% больных в период обострения был выявлен ВПГ-1.

22 больных бронхиальной астмой характеризовались длительностью заболевания более 25 лет. У 14 из них зарегистрирована смешанная форма бронхиальной астмы (атопи-ческая и инфекционно-аллергическая), тяжелого течения, у 8- инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, на протяжении последних 6 лет все получали ГКС в

постоянной дозе 5-10 мг/сутки из расчета на преднизолон. У 22 (100%) больных на фоне постоянного приема ГКС отмечались признаки Кушингоида, у 5(22,7%) выявлен сахарный диабет 2 типа. Трое из ннх страдали инсулинзависимой формой. 16 (72,7%), отмечали в течение жизни несколько эпизодов перенесенной герпесвирусной инфекции, ни в одном случае часторецидивирующего течения не отмечено. Все пациенты поступили в клинику с обострением герпетической инфекции, 15 с орофациальной формой, 7 - герпес зостерной.

Сопутствующие заболевания: желудочно-кишечные (100%), хронический бронхит (100%), заболевания ЛОР-органов (100%), сердечно-сосудистые заболевания (63,6%), сахарный диабет (22,7%), заболевания щитовидной железы (36,3%), и др.

При аллергологическом обследование выявлена бытовая сенсибилизация у 14, грибковая -у 8, эпидермальная - у 5, пыльцевая - у 7 больных.

8 больных системными заболеваниями: 1 - склеродермия, 3 - системная красная волчанка (СКВ) и 4- ревматоидный артрит (РА). Все больные этой группы более 6 лет получали сочетание нескольких препаратов: высокие дозы НПВП, системные ГКС, цитоста-тики, препараты золота и др. У всех больных отмечались ранее редкие орофациальные поражения. Все больные поступили в клинику в период обострения: 3 с клиникой синдрома Стивенса -Джонсона , 3- с опоясывающей формой и 2- с орофациальной формой ГВИ. Сопутствующие заболевания: желудочно-кишечные -8, признаки Кушингоида - 3, гипертония -2, хронический пиелонефрит -5, хронический гайморит -3 и др.

Таким образом, нами обследовано 136 больных с ГВИ, из них 30 больных, получающих иммуносупрессивную терапию. Из 136 больных ГВИ, 74 пациента поступили в фазе обострения (28 -генитальный герпес и 46- поражение кожи и слизистых) и 62 пациента в фазе ремиссии ( 21- генитальный герпес и 41- поражение кожи и слизистых).

Оценка степени тяжести течения ГВИ проводилась комплексно по следующим критериям (табл. 1). Больные были разделены на три группы: легкая, средней тяжести и тяжелая.

Таблица 1. Оценка тяжести РГВИ.

ЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ЛЕГКАЯ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТЯЖЕЛАЯ

1ИЧЕСТВО ЬНЫХ 51 48 37

ТОТА 1СТРЕНИЙ 2-3 РАЗА В ГОД И РЕЖЕ 4-5 РАЗ В ГОД 6 И > РАЗ В ГОД

ТЕЛЬНОСТЬ 1СТРЕНИЙ 3-5 ДНЕЙ 5-7 ДНЕЙ > 7 ДНЕЙ

ЮКАЛИЗАЦИЯ ОГРАНИЧЕННАЯ ОГРАНИЧЕННАЯ ОГРАНИЧЕННАЯ И РАСПРОСТРАНЕННАЯ

ЩР-днагностнка + в течение 3-4 дней ■+ в течение 5-7 дней + в течение 7-10 дней

ры антител ^С, (кроме ОВИН) обострение ремиссия обострение ремиссия обострение ремиссия

Ч^мЛдо 1 или N ДО Т^М.Т ДО Т нлн N ДО Т^мДдо Т или N ДО

По степени тяжести течения заболевания 51 пациент имел легкую степень, которая характеризовалась частотой обострения до 2-3 раз в год, длительностью обострения 3-5 дней и имела ограниченную локализацию поражения кожи и слизистых. Группа больных из 48 пациентов со средней степенью тяжести характеризовалась частотой обострения до 4-5 раз в год, длительностью обострений до 5-7 дней и имела также ограниченный характер поражения кожи и слизистых.

У больных с тяжелой формой (37 пациентов) обострения герпетической инфекции наблюдались от 6 и более раз в году, длительность обострений 7 и более дней, поражение кожи и слизистых носило ограниченный или распространенный характер.

При исследовании крови больных ГВЙ в период обострения методом ПЦР в течение первых 3 дней практически у 100% больных были выявлены ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2. К 10-му дню заболевания уровень детекции вируса значительно снижался, до 12% (рисунок!).

120

100

с. 3

40 -

.1- " \

I с 1 •

4 * г -р*

5 8

дни от начала заболевания

10

Рисунок 1.Результаты ПЦР исследования пациентов с РГВИ в фазе обострении.

ПЦР диагностикой у 70 больных РГВИ выявлено в 72% антиген ВПГ- 1 и в 28% -ВПГ- 2 в период обострения заболевания. Период детекции вируса колебался от 3 до 10 дней.

У больных ОВИН в период обострения ГВИ в 88% определялся ВПГ-1, в 12% - герпес зостер, период выявления ДНК ВПГ- 1,2определялся от 10 до 14 дней.

У 9 больных бронхиальной астмой в период обострения определялся ВПГ-1, у б -ВПГ-2 и у 7- герпес зостер. У больных с системными заболеваниями: у 2- в период обострения определялась ДНК ВПГ-1.

В фазе обострения у 99% больных отмечены повышенные титры ^ в и у 68% антитела класса М к ВПГ-1 н ВПГ-2. В фазе ремиссии наблюдалось только повышение антител 1ц б к ВПГ-1 и/или2. Определение титра ^ М антител у больных с ОВИН не информативно.

Анализируя средние показатели иммунного статуса больных ГВИ , мы выявили ряд особенностей.

Так. у больных РГВИ. не получавших иммуносупрессивную терапию, наблюдались лейкопения, лимфонеиня, изменения со стороны показателей субпопуляционного состава лимфоцитов (снижение СОЗ+, С04+ лимфоцитов), ЫК-клеток (таблица. 2).

Таблица ¿.Средние значения показателей иммунного статуса больных 1'ГВИ __(Mini). (ч=70) _

Показатель Норма Больные

Лейкоциты,абс.,тыс. 6,45+1,48 3,9+2,43*

Лимфоциты,% 31,3+3,5 19,64+11,32*

Лимфоциты (абс). 1,9+0,45 1,1 ±0,93

СОЗ+,% 68,9+4,91 54,38+10,23*

СБЗ+, абс.,тыс. 1,4+0,35 0,9210,72*

С04+,% 42+5,5 25,13+6,17*

СЭ4+, (абс).,тыс. 0,9+0,2 0,42+0,36

С08+,% 30,6+5,03 41,2518,97

СШ+, (абс).,тыс. 0,510,18 0,62+0,41

ИРИ 1,5+0,37 0,6+0,46*

СР21 +,% 11,6+4,1 8+2,78

С021+, (абс).,тыс. 0,24±0,13 0,12+2,1

1ЧК- клетки,% 14+5,0 6,12+2,45*

ГЖ- клетки,абс. 350+135 202+1,22

^0,мг% 1427,51182 1168+107,7

^А,мг% 206+26,0 283+26,8

^М,мг% 188,3+40,5 273+83,6

Р<0,05

В зависимости от степени тяжести заболевания выраженность изменений показателей иммунного статуса представлены в таблице 3.

Таблица 3. Особенности иммунного статуса больных РГВИ в зависимости от степе-

ни тяжести ( ч — 70).

>вные звенья Степень тяжести

/иитета легкая средней тяжести тяжелая

очное Норма Лейкопения, лимфопення, СШ+1,С04+4-,НК4- Лейкопения, лимфопення 44соз+,44со4+ ГЧК4

'ралыюе Норма Норма Норма

рфероновое Норма 4- нлиТ спои. аИФН ¿илиТиидуц.аИФН 1спонт.у - ИФН 1~ФГА стн.у - ИФН шш'Гспон. аИФН ■1плиТнидуц.аИФН 1слонт.у - ИФН ТфГА стим-7 - ИФН

У больных бронхиальной астмой преобладали нарушения гуморального звена иммунной системы - в 60% случаев снижение уровня 1цО и и в 72%- снижение бактерицидности нейтрофилов, что по-видимому и определяло присоединение вторичной инфекции (бактериально-грибковой) на места поражения герпесом и затяжное течение процесса заживления. Однако необходимо обратить внимание, что, несмотря, на снижение гуморального звена иммунитета, противовирусная защита у этой категории больных сохранялась па достаточно высоком уровне, о чем свидетельствовало отсутствие часторецидивирующих форм при достаточно высокой степени инфицнрованности этих больных (табл. 4).

Таблица 4.Средние значения показателен иммунного статуса больных бронхиальной астмой, страдающих ГВИ (М+т). (п=22)

Показатель Норма Больные

Лейкоциты,абс.,тыс. 6,45+1,48 4,9+2,03*

Лимфоциты,% 31,3±3,5 29,3±1,23

Лимфоциты (абс). 1,9+0,45 1,86 ± 1,36

СБЗ+,% 68,9+4,91 60,28+11,3

СОЗ+, абс.,тыс. 1,4±0,35 1,6+1,26

С04+,% 42±5,5 41,1+6,22

С04+, (абс).,тыс. 0,9+0,2 0,78+0,13

С08+,% 30,6+5,03 38,5+12,11

С08+, (абс).,тыс. 0,5+0,18 0,68+1,32

ИРИ 1,5±0,37 1,36+0,24

СВ21+,% 11,6+4,1 10,23+1,41

С021+, (абс).,тыс. 0,24+0,13 0,22+0,16

ЫК- клетки,% 14±5,0 8,21±2,56*

клетки,абс. 350+135 212+1,22

Внутрикл.бак-ть нейтрофилов 30,0+4,0 24±3,64*

Нейтроф.+аутосыв. 85,Х±5,3 72,6+6,12*

^в, мг% 1427,5+182 466+112,6*

1£А,МГ% 206±26,0 312±24,8

1еМ.мг% 188,3+40,5 164±68,6

Р<0,05

Группа больных ОВИН характеризовалась выраженными изменениями гуморального звена иммунной системы, снижением В-лимфоцптов, остальные изменения была такие же, как и у больных РГВИ. (табл. 5).

Таблица 5.Среднне значения показателей иммунного статуса больных ОВИН, страдающих РГВИ (М±ш). (п= 36)

Показатель Норма Больные

Лейкоциты,абс.,тыс. 6,45+1,48 4,2±2,13*

Лимфоциты,% 31,3±3,5 19,12+4,2*

Лимфоциты (абс). 1,9+0,45 1,22+1,32

СОЗ+,% 68,9±4,91 58,2+10,32*

СШ+, абс.,тыс. 1,4±0,35 1,12+1,62

С04+,% 42+5,5 30,8+10,4*

С04+, (абс).,тыс. 0,9±0,2 0,64±1,32

СЭ8+,% 30,6+5,03 37+11,1

СВ8+, (абс).,тыс. 0,5±0,18 0,78+1,42

ИРИ 1,5+0,37 0,84+0,24*

С021+,% 11,6+4,1 3,6±1,46*

С021+, (абс).,тыс. 0,24+0,13 0,07+0,01

Ж- клетки,% 14+5 6,01+1,32*

ЫК- клетки,абс. 350±135 218+116

^0,мг% 1427,5±182 212+86,6*

lgA,мг% 206+26,0 12±24,8*

188,3+40,5 68±26,6*

Р<0,05

Особенностью показателей иммунного статуса больных системными заболеваниями явилось изначальные снижения показателей лейкоцитов и субпопулянионного состава лимфоцитов периферической крови уже при легкой форме герпетической инфекции, при сохраненном гуморальном звене, вероятнее всего обусловленные цитостатическок терапией (табл. 6).

Таблица б.Срсдние значения показателей иммунного статуса больных системными заболеваниями, страдающих ГВИ (М±ш).

Показатель Норма Больные

Лейкоциты,абс.дыс. 6,45+1,48 4,14 ±1,13*

Лимфоциты,% 31,3 ±3,5 18,1+3,16*

Лимфоциты (абс). 1,9±0,45 1,21 ± 1,12

CD3+,% 68,9±4,91 55,18+11,32*

CD3+, абс.дыс. 1,4+0,35 0,98+1,26*

CD4+,% 42±5,5 30,24±8,14*

CD4+, (абс).,тыс. 0,9±0,2 0,62±1,42

CD8+,% 30,6+5,03 34,4+10,1

CD8+, (абс).,тыс. 0,5±0,18 0,72+1,22

ИРИ 1,5+0,37 0,88+1,44*

CD21+,% 11,6+4,1 10,2+1,32

CD21+, (абс).,тыс. 0,24+0,13 0,22+0,1

NK- клетки,% 14±5 7,66+1,18*

NK- клетки,абс. 350±135 20б±1,32

IgG,Mr% 1427,5±182 Ш6±66,6

IgA,wr% 206+26,0 212±28,8

IgM,Mr% 188,3+40,5 168+24,8

Р<0,05

Показатели ИНФ статуса больных РГВИ носили разноплановый характер (пониженные и повышенные). У больных РГВИ и особенно у больных ОВИН отмечалось значительной повышение индуцированного ИНФ-альфа и ФГА-стимулированного ИНФ- гамма по сравнению с донорами. Показатели ИНФ статуса больных бронхиальной астмой оставались практическими такими, как у здоровых лиц (табл. 7) (рис. 2, 3).

Таблица 7. Показатели ИНФ статуса бальных бронхиальной астмой, герпетической инфекцией, ОВИН и доноров (М±га) (р<0,05).

нозология ИНФ-альфа ИНФ-гамма

В сыв-ке Спонтанный индуциров. Спонтанный Индуцирован.

доноры 3,7+2,9 9,1±1,05 278±74 25,6±9,5 785±223

Бр.асгма 3,6+2,9 11,7±9,8 252+96 21±9,4 986+146

РГВИ ' 0,54±0,18 10,6+8,4 256±182 17,9±9,9 1687±422*

ОВИН 0 4,7±3,16 427+116,04* 93+40,7 1872±400*

—^—доноры

' И ■овин

- Ь герпес

бр .астма

Рисунок 2.Показатели индуцированного ННФ-альфа.

4500

- о

•доноры —овил герпес *бр.астма}

кол-во больных (п =10)

Рисунок З.Показател» ФГА стимулироваиногоИНФ-гамма.

У всех обследуемых нами больных отмечены корреляция тяжести состояния с изменениями в иммунном статусе. Поэтому нами была проведена попытка включению в комплексную терапию больных РГВИ, бронхиальной астмой и больных ОВИН полиоксидо-ния.

Полиоксидоний применялся у 59 пациентов с РГВИ, у 9 пациентов с ОВИН и у 10 больных бронхиальной астмой. У больных с РГВИ и бронхиальной астмой он использовался по следующей схеме: по 6 мг№ 5 в/м через день, потом через 3 дня до 10 инъекций. У больных ОВИН по 12 мг № 5 ежедневно, затем по 6 мг №5 через день и в дальнейшем в поддерживающей дозе по 6 мг х 2 раза в неделю от 1 месяца до 1 года. В процессе лечения герпетической инфекции с включением в комплексную терапию По-лиоксидония, исчезновение везикул и появлений корочек отмечалось уже на третий день заболевания, полная реэпителизация наступала к началу седьмого дня лечения. При наблюдении за больными РГВИ в течение 2-х лет удалось установить, что Полиоксидоний способствует удлинению ремиссии герпетической инфекции по сравнению с контрольной группой.

После лечения у больных РГВИ ремиссия в течение 2- лет наблюдалась у 52% больных, одного года - 34% больных и менее 6-ти месяцев у 14 % больных (рис. 4). Лечение Полиоксидонием больных ОВИН способствовало удлинению ремиссии не только вирусной, но и бактериальной инфекций. Стойкая ремиссия заболевания в течение 1 года была у 34% больных, в течение 6 месяцев у 44% (рис. 5).

Включение Полиоксидония в комплексную терапию больных бронхиальной астмой позволило сократить длительность пребывания больного в стационаре на 15% и удлинить длительность ремиссии до 2 лет у 40% больных (рис. 6).

В процессе приема Полиоксидония было выявлено: средние показатели системного иммунитета не менялись, нормализовались лишь исходно измененные - пониженные или повышенные.

Особенно четко это бьшо вьивлено при динамике показателей индуцированного ИНФ -альфа (табл. 8, рис. 7) и ФГА-стимулированного ИНФ- гамма(табл. 9, рис. 8).

Таблица 8. Влияние полиоксидония на показатели индуцированного ИНФ -альфа в зависимости от исходных данных у больных РГВИ в фазе обострения (М+га).

Показатели инд.ИНФ-альфа До лечения После лечения

<200 121,7 ±1,7 251±1,3*

200-400 269,5±0,5 272,5±0,5

>400 567±5,3 375±4,5*

*р < 0,05

Таблица 9. Влияние полиоксидония на показатели ФГА-стимулированного ИНФ-гамма в зависимости от исходных данных у больных РГВИ в фазе обострения (М±т).

Показатели ФГА-стим.ИНФ-гамма До лечения После лечения

< 1000 871 ±1,14 1320±1,6*

1000-1500 1348±1,8 1140±1,18

> 1500 1625±3,12 12б8±4,5*

*р<0,05

полиоксидоннй

контрольная группа

Б 2 года

И год Р<6 мес. [

Рисунок 4. Клнннчеасая эффсктипность

полноксилонш, у Сольных РГВИ по сравнсн,о с контрольной группой (длительность ремиссии). Ч'З'шин

полиоксндошш

контрольная группа

Рисунок 5. Клиническая эффективность полиоксндоння у больных ОВИН с РГВИ по сравнению с контрольной

группой (длительность ремиссии).

ПОЛНОКСНДОИНЙ

контрольная группа

'10%

Ш2 года П6 мес. Ш< 6 мес.

Рисунок 6. Клиническая эффективность полиоксндония у больных бронхиальной астмой с РГВИ по сравнению

с контрольной группой (длительность ремиссии).

до лечения после лечения

Рисунок 7.Показатели индуцированного ИНФ альфа у больных ОВИН в зависимости от исходных данных до и после лечения полиоксидонием.

до лечения после лечения

Рисунок 8. Показатели ФГА-стимулированного ИНФ-гамма в зависимости от исходных данных до и после лечения полиоксидонием.

Таким образом, включение Полиокеидоння в комплексную терапию больных РГВИ, бронхиальной астмой и ОВИН оказывает нормализующее влияние на измененные параметры показателей иммунного статуса, что подтверждает иммуномодулнрующее свойство Полиокеидоння.

На основании проведенных исследований мы считаем целесообразным включение Полиокеидоння в комплексную терапию больных РГВИ, бронхиальной астмой и ОВИН, так как это приводит к более быстрому купированию признаков воспаления, удлиняет ремиссию заболевания и адекватно влияет на определенные параметры иммунной системы, улучшая качество жизни.

Суммируя, вышесказанное, можно сделать вывод, что лечение иммунокомпрометиро-ванных больных с ГВИ имеет ряд особенностей (рис. 9).

Больные с ОВИН должны получать длительную противовирусную до 21 дня, заместительную и иммуномодулирующую терапию. В комплексную терапию больных с тяжелой формой бронхиальной астмы, получающих длительно системные ГКС, целесообразно включать иммуноглобулины и иммуномодуляторы (Полиоксидоний). Больные с системными заболеваниями, получающие иммуносупрессивную терапию НПВП и цитостатика-ми, нуждаются в переводе в период обострения герпетической инфекции с цитостатиче-ской терапии на системные ГКС.

Рисунок 9. Алгоритм лечения ГВИ у иммунокомпромстированных больных.

ВЫВОДЫ:

1. 36 (75%) из 48 больных ОВИН анамнестически имели клинические признаки перенесенной герпесвирусной инфекции (ГВИ). Но только у 5 (16.6%) больных тяжесть течения основного заболевания определялась рецидивированием ГВИ. РГВИ характеризовалась ежемесячными обострениями или непрерывным течением, длительность обострения от 10 и более дней, ни в одном случае не отмечено генерализованной формы.

2. У больных ОВИН в период обострения ГВИ длительность выявления ДНК ВПГ-1 методом ПЦР из очага поражения составила 10 дней, отмечено выраженное повышение уровня индуцированного альфа-интерферона и ФГА-стимулированного гамма-интерферона.

3. Отечественный иммуномодулятор « Полиоксидоний» в комплексной терапии больных ОВИН с герпесвнрусной инфекцией способствовал удлинению ремиссии РГВИ у 34% от 6 до 12 месяцев, параллельно уменьшая частоту обострений бактериальных инфекций.

4. 22 (73,3%) из 30 больных системными заболеваниями и тяжелой формой бронхиальной астмы, получающих длительно иммуносупрессивную терапию, отмечают эпизоды ГВИ, но ни в одном случае не отмечено часторецнднвирующего течения. В 53,3%(16) случаев острый период ГВИ характеризовался распространенным герпетическим поражением, у всех больных отмечалось инфицирование очагов поражения, выраженная интоксикация и длительная эпителизация пораженных участков.

5. В результате исследования методом ПЦР и анализа клинического течения ГВИ у иммуиокомпрометированных больных (ОВИН, бронхиальная астма, системные заболевания) в 80,3 % случаев выявлялся ВПГ-1.

6. У больных бронхиальной астмой, получавших более 6 лет постоянно системные ГКС в дозе 5-10 мг преднизолона, выявлено снижение синтеза иммуноглобулинов О и снижение бактерицидности нейтрофилов, что определяет необходимость включения в комплексную терапию иммуноглобулинов и Полиоксидония.

7. Полиоксидоний в комплексной терапии ГВИ у иммунокопрометированных больных позволяет уменьшить интоксикацию, ускорить эпителизацию пораженных участков, сократить сроки госпитализации и быстрее восстановить трудоспособность.

8. У 53% (из 150) больных, обратившихся в клинику с диагнозом ГВИ, диагноз выставлен на основании неспецифических жалоб и высокого титра к ВПГ -1,2, что свидетельствует о высоком проценте гипердиагностики, вследствие чего неадекватно назначена терапия.

9. Больные РГВИ по выраженности изменений в иммунном статусе разделяются на три группы: легкая, средней тяжести, тяжелая. Легкая степень характеризуется отсутствием изменений в параметрах иммунного статуса. При средней и тяжелой степени отмечены: лейкопения, лимфопения, нарушения соотношения субпопуляций лимфоцитов (снижение СПЗ+, ОТ4+ -лимфоцитов), снижение ЫК - клеток. Показатели интерферонового статуса имеют разнонаправленные изменения, отмечено лишь достоверное повышение уровня ФГА-стимулированного гамма-интерферона.

10. Полиоксидоний в комплексной терапии больных с РГВИ, бронхиальной астмой и ОВИН способствует ускоренному наступлению полной реэпителизацни, удлиняет ремиссию заболевания до 2-х лет у 52% , до1 года- у 40%и у 34% больных соответственно, оказывает нормализующее влияние на измененные параметры интерферонового статуса, особенно индуцированного ИНФ- альфа и ФГА-стимулированного ИНФ- гамма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шульженко А.Е., Хутиева Л.М., Абрамов Н.Г. Роль эндогенного интерферона в патогенезе рецидивирующей герпетической инфекции. //Русский журнал «ВИЧ/СПИД и родственные проблемы». 1998.2(2), стр. 35.

2. Хутиева Л.М., Латышева Т.В., Шульженко А.Е. Изменения иммунологических показателен у больных рецидивирующей гериесвирусной инфекцией. // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармаколо-гии (диагностические системы будущего, аллерговакцины, вакцины нового поколения, иммуномодуляторы и клинические разработки в аллергологии и иммуноло-гии).Сборник трудов РААКИ, 21-24 сентября 1998, Москва, стр. 452.

3. ЛатышеваТ.В., Хутиева Л.М. Герпесвирусная инфекция в конце двадцатого века. //Аллергия, астма и клиническая иммунология.// 2001. №4, стр. 16-21.

4. Хутиева Л.М., Латышева Т.В. Клинико-иммунологическая взаимосвязь у больных с хронической герпесвирусной инфекцией.// Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2001. №4, стр.22.

5. Хутиева Л.М., Латышева Т.В. Варианты клинического течения хронической герпесвирусной инфекции (по наблюдениям с 1997 по 2000 гг.) // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2001. №4, стр. 22.

6. Хутиева Л.М., Латышева Т.В. Оценка эффективности применения полиоксидо-ния у больных с хронической герпесвирусной инфекцией. Аллергия, астма и клиническая иммунология 2001. №4, стр. 22-23.

7. Хутиева Л.М., Латышева Т.В. Изменения иммунного статуса у больных хронической герпесвирусной инфекцией (ГВИ) в зависимости от формы, частоты обострений и сопутствующей патологии. Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. Сб. трудов. РААКИ 29-31 мая 2001г. т.2, стр.283.

8. Хутиева Л.М., Латышева Т.В. Клиническая характеристика больных с хронической герпесвирусной инфекцией, находящихся на лечении с 1997 по 2000гг.// Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммупофармакологии. Сборник трудов РААКИ. 29-31 мая 2001. т.2, стр.404

9. Хутиева Л.М., Латышева Т.В. Особенности использования полиоксидония в комплексной терапии хронической герпесвирусной инфекции. //Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. Сборник трудов РААКИ. 29-31 мая 2001. т.2, стр.405.

Герпетическая инфекция, являясь одной из самых древних форм патологии, сопровождающих человека, не потеряла своей актуальности и в настоящее время. Заболеваемость простым герпесом в последние годы неуклонно растет. По статистическим данным, от 70 до 80% детей старше 3 лет инфицированы вирусом простого герпеса, с увеличением возраста процент инфицированных ВПГ достигает 90 -95% (Глинских Н.П., 1997; Адаскевич В.П.,2001; Анохин В.Ф.,1999; Halioua-B,1999; Najioullah-F,2000 и др.). По данным статистики США, у каждого пятого жителя (20%) обнаружены серологические признаки предшествующей инфекции, вызванной вирусом. Установлено, что 20-50% взрослых, обращающихся в венерологические клиники, имеют антитела к ВПГ-2, хотя многие из них ни разу не испытывали клинических проявлений заболевания. (Адаскевич В.П.,2001; Борисенко К.К.,1999; Ashley -RL ,1999; Wald A,Zeh J, 2000 и др.) Число госпитализированных ГВИ превышает 2,5 млн. в год. По данным ВОЗ смертность, обусловленная ВПГ, занимает 3 место (15,8%) после гриппа (35,8%) (Анохин В.А.,1999; Глинских Н.П.,1997; Ершов Ф.И.,1999; Львов Н.Д., 2000). В последние годы отмечается рост заболеваемости генитальным герпесом не только среди женщин в возрасте от 20 до 29 лет, но и в популяции старше 45 лет. (Марченко JI.A.,1996; Халдин А.А.,2000; Garland, Halioua-B, Scoular-A, 1999 и др.).

К настоящему времени не вызывает сомнений, что существенную роль в противовирусной защите играет иммунная система человека. (В.А. Исаков, 1999; А.А. Халдин ,1999; Мирзоян Ж.В.,2000; Сельков С.А.,2000; Шульженко A.E.,2000-2001r.,Gray D.,1996; Scieux С., 1997; Pan- MB, Parr EL,1998 и др.).

Широко распространенные в различных областях медицины такие методы лечения, как - лучевая, химиотерапия, гормональная терапия, способствуют развитию иммуносупрессии и формированию вторичного иммунодефицитного состояния у значительной категории больных. Беременные с привычным не вынашиванием вынуждены получать кратковременные, а иногда и длительные курсы гормональной терапии. В этих ситуациях складываются условия для развития как острой, так и обострения и генерализации хронической инфекции с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. (Dennet С, Clcattor G.M. et al, 1997; Шишов А.С и др., 1996; Глинских Н.П.,1997; Деконенко Е.П., Лобов М.А. и др., 1999).

Kreidstein S. (997), Schlingemann R.O. (1996) и др. отмечают возрастание тяжелых герпетических осложнений у больных системной красной волчанкой на фоне иммуносупрессивной терапии. Родионов М.А. (1998), Fend L.(1999), Tabbara I.A.(1996),

Garcia N.R., (1998), Lewis V.A.(1996) и др. отмечают высокую смертность от тяжелых бактериальных и вирусных пневмоний у больных после трансплантации, на фоне или после проведения химиотерапии при онкологических заболеваниях. Они ставят вопрос о необходимости контролировать иммуносупрессию для борьбы с острыми и отдаленными инфекционными осложнениями, в том числе с вирусными, у этой категории больных. Родионов М.А. с соав.(1998) отмечают возможность герпесвирусных осложнений в 2286% у реципиентов почечных трансплантатов. В 5-18% случаев у больных с лимфобластными лейкозами после трансплантации Garcia N.R. (1998) отмечает развитие тяжелых вирусных инфекций, приводящих в большинстве случаев к летальному исходу. Накоплено достаточно фактов, свидетельствующих о высокой частоте и тяжести возникновения герпесвирусных инфекций у больных с первичным иммунодефицитом, особенно при тяжелых комбинированных формах и при преимущественном поражении Т-клеточного звена иммунитета (Ярцев М.Н., 1992; Кондратенко И.В.,1997, 2001; Fischer А.,1991).

У больных гематологическими заболеваниями, системными заболеваниями соединительной ткани, злокачественными заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом и др. клинически нередко отмечаются признаки вторичной иммунной недостаточности.

В настоящее время уже не вызывает сомнений, и многими авторами (Carr J.A. et al., 1997; Cardamakis Е, Relakis К et al, 1998; Corey L., Langenbeg AG., Ashley R et al.,1999; Коган И.Ю.,1999; Шульженко A.E., 2000; Халдин А.А, Самгин М.А. 2000), подтверждена высокая эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении рецидивирующих форм герпесвирусных инфекций (ГВИ).

Доступность получения большого числа лабораторных данных привела и к негативному явлению в практической медицине, когда необоснованный диагноз стал причиной назначения не только дорогостоящего лечения, но и развития побочных реакций на препараты (острые токсидермии, крапивницы, токсические гепатиты и др.). Безответственная постановка диагноза стала основой для рекомендаций: прервать беременность, отменить базисную терапию основного заболевания, например: глюкокортикостероиды у больных системными заболеваниями кожи при определении в крови антител к ВПГ 1 и/или 2, что приводило к его обострению и/или более тяжелому течению последнего.

Механизмы латентной вирусной инфекции, а также механизмы реактивации вируса простого герпеса (ВПГ) изучены недостаточно. Ряд авторов отмечает связь между длительностью латентного периода, тяжестью манифестных форм и состоянием клеточного и гуморального иммунитета.

Поэтому изучение течения ГВИ у иммунокомпрометированных больных, у больных с рецидивирующим течением заболевания позволит глубже понять механизмы формирования противовирусной защиты, выбрать адекватный комплекс терапии, сохранить трудоспособность и улучшить качество жизни больного.

Целью исследования явилось: изучение особенностей течения ГВИ у иммунокомпрометированных больных, страдающих общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН), тяжелой формой бронхиальной астмы, системными заболеваниями соединительной ткани, получающих иммуносупрессивную терапию, и разработка алгоритма терапии этой категории больных. Оценка эффективности отечественного иммуномодулятора полиоксидония в комплексном лечении иммунокомпрометированных больных с ГВИ и рецидивирующей герпесвирусной инфекцией.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследовании:

1. Изучить заболеваемость, частоту обострений и особенности клинического течения герпесвирусной инфекции у больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН).

2. Изучить заболеваемость, частоту обострений и особенности клинического течения герпесвирусной инфекции у больных тяжелой формой бронхиальной астмы, получающих постоянно системные глюкокортикостероиды в дозе 5-10 мг преднизолона в сутки более 6 лет.

3. Изучить особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных с хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекцией.

4. Разработать алгоритм терапии герпесвирусной инфекции у иммунокомпрометированных больных.

5. Оценить эффективность иммуномодулятора полиоксидония в комплексной терапии хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проанализированы особенности течения ГВИ у иммунокомпрометированных больных: 48 больных с ОВИН, 30 больных, получающих иммуносупрессивную терапию. Выявлено, что только у 5 (16,6%) больных ОВИН тяжесть течения определялась рецидивированием ГВИ, ДНК к ВПГ1 методом ПЦР из очага определялась в течение 10 дней, отмечено выраженное повышение уровня индуцированного альфа - интерферона и ФГА-стимулированного гамма-интерферона, течение РГВИ характеризовалось локальным поражением, ежемесячными обострениями или непрерывным течением.

Впервые проведен катамнестический анализ заболеваемости герпесвирусной инфекцией у 30 больных, получающих длительно иммуносупрессивную терапию, ни в одном случае не отмечено рецидивирующих форм. ГВИ у этой категории больных характеризовалась распространенностью процесса, затяжным течением, инфицированием очагов герпетического поражения бактериальной и грибковой флорой, что значительно удлиняло сроки эпителизации и выздоровления. У 15 (60%) больных бронхиальной астмой, получающих системные глюкокортикостероиды в дозе 5-10 мг преднизолона в сутки более 6 лет, отмечалось снижение уровня у - фракции общего белка и Ig G, в 72% случаев снижение бактерицидности нейтрофилов.

Впервые был использован отечественный иммуномодулятор полиоксидоний в комплексной терапии больных с РГВИ.

Впервые у больных хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекцией изучены изменения показателей интерферонового статуса под влиянием отечественного иммуномодулятора полиоксидония.

Впервые продемонстрирована эффективность использования полиоксидония в комплексной терапии больных ОВИН, РГВИ, больных тяжелой формой бронхиальной астмы с ГВИ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработан эффективный, научно обоснованный алгоритм лечения ГВИ иммунокомпрометированных больных. Полученные результаты безопасности (100%) и эффективности (52%) отечественного иммуномодулятора полиоксидония в комплексной терапии больных с РГВИ и больных с первичным иммунодефицитным состоянием (ОВИН) - позволяют рекомендовать его для использования в практическом здравоохранении.

ВЫВОДЫ:

1. 36 (75%) из 48 больных ОВИН анамнестически имели клинические признаки перенесенной герпесвирусной инфекции (ГВИ). Но только у 5 (16,6%) больных тяжесть течения основного заболевания определялась рециднвированием ГВИ. РГВИ характеризовалась ежемесячными обострениями или непрерывным течением, длительность обострения от 10 н более дней, ни в одном случае не отмечено генерализованной формы.

2. . У больных ОВИН в период обострения ГВИ длительность выявления ВПГ-1 методом ПЦР из очага поражения составила 10 дней, отмечено выраженное повышение уровня индуцированного альфа-интерферона и ФГА-стимулированного гамма-интерферона.

3. . Отечественный иммуномодулятор полиоксидоний в комплексной терапии больных ОВИН с герпесвирусной инфекцией способствовал удлинению ремиссии РГВИ у 34% от 6 до 12 месяцев, параллельно уменьшая частоту обострений бактериальных инфекций.

4. . 22 (73,3%) из 30 больных системными заболеваниями и тяжелой формой бронхиальной астмы, получающие длительно иммуносупрессивную терапию, отмечают эпизоды ГВИ, но ни в одном случае не отмечено рецидивирующего течения. В 53,3%(16) случаев острый период ГВИ характеризовался распространенным герпетическим поражением, у всех больных отмечалось инфицирование очагов поражения, выраженная интоксикация и длительная эпителизация пораженных участков.

5. В результате исследования методом ПЦР и анализа клинического течения ГВИ у иммунокомпрометированных больных (ОВИН, бронхиальная астма, системные заболевания) в 80,3 % случаев выявлялся ВПГ-1.

6. У больных бронхиальной астмой, получавших более 6 лет постоянно системные ГКС в дозе 5-10 мг преднизолона, выявлено снижение синтеза иммуноглобулинов G и снижение бактерицидности нейтрофилов, что определяет необходимость включения в комплексную терапию иммуноглобулинов и полиоксидония.

100

7. Полиоксидоний в комплексной терапии ГВИ у иммунокопрометированных больных позволяет уменьшить интоксикацию, ускорить эпителизацию пораженных участков, сократить сроки госпитализации и быстрее восстановить трудоспособность.

8. У 53% (из 150) больных, обратившихся в клинику с диагнозом РГВИ, диагноз выставлен на основании неспецифических жалоб и высокого титра Ig G к ВПГ-1,2, что свидетельствует о высоком проценте гипердиагностики, вследствие чего неадекватно назначена терапия.

9. Выявлено, что больные РГВИ по выраженности изменений в иммунном статусе разделяются на три группы: легкая, средней тяжести, тяжелая. Легкая степень характеризуется отсутствием изменений в параметрах иммунного статуса. При средней и тяжелой степени отмечены нарушения клеточного звена различной стенени выраженности: лейкопения, лимфопения, снижение CD3+, CD4+ -лимфоцитов, NK - клеток, инверсия ИРИ. Показатели интерферонового статуса имеют разнонаправленные изменения, отмечено лишь достоверное повышение уровня ФГА-стимулированного гамма-интерферона.

10. Полиоксидоний в комплексной терапии больным с РГВИ, бронхиальной астмой и ОВИН способствует ускоренному наступлению полной реэпителизации, оказывает нормализующие влияние на измененные параметры интерферонового статуса, особенно индуцированного ИНФ - альфа и ФГА-стимулированного ИНФ - гамма, удлиняет ремиссию заболевания до 2-х лет у 52%, до1 года - у 40% и 34% больных соответственно.