Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Значение индивидуального подбора иммунокорректоров в комплексной терапии хронического рецидивирующего простатита, вызванного урогенитальной инфекцией

На правах рукописи

ЛЕВКО Анатолий Анатольевич

Значение индивидуального подбора иммунокорректоров в комплексной терапии хронического рецидивирующего простатита, вызванного урогенитальной инфекцией

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005 г.

Работа выполнена в ФГУ "Научно-исследовательский институт физико-химической медицины Росздрава" (директор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Лопухин)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор H.A. Дидковский чл-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Аляев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Д..Д. Петрунин доктор медицинских наук, профессор Чепуров А.К.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится "_"_ 2005 года

В_ часов на заседании специализированного совета № Д.208.057.02

при ФГУ "НИИ физико-химической медицины Росздрава" по адресу: 119992, Москва, ул. М.Пироговская, 1А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "НИИ физико-химической медицины Росздрава"

Реферат разослан "_"_2005 года

Ученый секретарь Диссертационного совета Кандидат биологических наук

JI.JI. Васильева

10GIC

Актуальность темы.

Инфекционные урогеннтапьные болезни занимают значительное место среди других инфекционных заболеваний и имеют выраженную тенденцию к дальнейшему росту (Молочков В А, Лопаткин Н А, 1998, Е Б Мазо, 2004). Одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных процессов мочеполовых органов является хронический простатит (ХП) Им страдают от 30 до 60% и более мужчин в возрасте 20-50 лет Так, по данным Bennet В Det al (1990), при патологоанатомическом исследовании у мужчин в возрасте от 16 до 42-х лет признаки ХП (воспалительные инфильтраты в железистом эпителии железы) были обнаружены в 73% случаев Хронический простатит считают третьим по значимости заболеванием предстательной железы (ПЖ) после рака и доброкачественной гиперплазии ПЖ

Хроническая форма простатита, при которой больные, как правило, достаточно молоды, сопровождается симптоматикой различной тяжести и может осложняться психологическими проблемами. Симптомы ХП тягостны и связаны с той или иной степенью нарушения половой и репродуктивной функций, и значительно нарушают качество жизни больных. Таким образом, ХП может рассматриваться, как заболевание социального значения и вопросы повышения эффективности и безопасности его лечения являются весьма актуальными (Ю Г Аляев и соавт, 2004)

Среди этиологических факторов ХП основным считается инфицирование предстательной железы при хроническом уретрите (хронический уретрогенный простатит) В 90 - 95% случаев уретриты имеют экзогенное происхождение. Считается, что микроорганизмы, вызывающие воспаление в предстательной железе, почти в 90% случаев проникают из уретры через семявыносящие протоки, а другие пути инфицирования крайне редки (Молочков и Ильин, 1998)

Неуклонный рост инфекционно-воспалительных заболеваний, вызываемых условно-патогенными или оппортунистическими возбудителями, обладающими множественной устойчивостью к антибиотикам стал одной из центральных проблем практической медицины К возбудителям таких инфекций относят Е. coli, Staph, aureus, Staph epidermidis, Ch.trachomatis, M hominis, M. genitalium Ur. urealyticum и ряд других инфекций (Weidner W. et. al., 1991; Мазо t" Б u соавт . 2001).

Одним из важнейших звеньев патогенеза хронических инфекционного простатита является иммунная недостаточность или вторичный иммунодефицит (ВИД). Само наличие хронических внутриклеточных и условно-патогенных инфекций является маркером иммунной недостаточности (Гуськов А Р и соавт, 1998) К инфекциям, которые, как правило, вызывают ХП, не развивается стойкий иммунитет Резистентность к инфекциям, передаваемым половым путем, обусловлена у здоровых людей нормальной функцией всех звеньев иммунитета, включая и местные факторы защиты При различных вариантах иммунной дисфункции или недостаточности могут нарушаться процессы распознавания, цитотоксичности, поглощения, переваривания и элиминации инфекции, что приводит к хронизации инфекции или к частым ее рецидивам

Лечение ХП принятое в мировой лечебной практике (применение антибактериальных препаратов, средств, улучшающих кровообращение и противовоспалительных препаратов) проводимое без учета состояния иммунного статуса нередко оказывается малоэффективным. Главный упор делается на антибактериальную терапию, к которой быстро развивается устойчивость инфекта, что приводит к частым рецидивам обострений Кроме того, сами антибиотики при частом их использовании со временем дают много побочных и нежелательных эффектов При этом следует учитывать, что

противомикробные препараты плохо проникают в простату и концентрация большинства из них в железе значительно меньше, чем в сыворотке крови

В научной литературе имеются единичные сообщении о повышении эффективности комплексной терапии простатита при включении в нее иммунотропных средств (Мартенова А А и соавт ,2002, Шатохин М Н , 2002; Конопля А И. и соавт ,2004) Однако в литературе отсутствуют данные о дифференцированном подходе к назначению иммунокоррекоров с учетом вариантов иммунологических расстройств при данном заболевании. Отсутствуют также работы по индивидуальному подбору иммунокорректоров. Имеются основания предполагать, что включение в комплексное лечение хронического простатита индивидуально подобранных in vitro иммунокорректоров позволит повысить эффективность лечения обострений данного заболевания, удлинить его ремиссию и улучшить качество жизни больных.

Таким образом, изучение клинической эффективности индивидуально подобранных в тестах in vitro иммунокорректоров в комплексной терапии хронического рецидивирующего простатита, вызванного урогенитальной инфекцией, для разработки новых подходов к терапии этого заболевания актуально и необходимо как для практической урологии, так и для клинической иммунологии.

Цель исследования: изучить состояние противоинфекционного иммунитета и эффективность индивидуально подобранной иммунокоррекции в комплексной терапии хронического рецидивирующего уретрогенного инфекционного простатита в сравнении с эффективностью эмпирической терапии, включающей назначение полиоксидония и базовой терапии согласно московским городским стандартам для оптимизации патогенетического лечения и улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние противоинфекционного иммунитета у больных хроническим рецидивирующим уретрогенным инфекционным простатитом до лечения.

2. Оценить состояние иммунитета после комплексной терапии, включающей индивидуально подобранные иммунокоррекгоры и базовое лечение согласно московским городским стандартам у больных хроническим уретрогенным инфекционным простатитом (основная группа).

3. Оценить состояние иммунитета после проведенной эмпирической терапии, включающей назначение полиоксидония и базовой терапии согласно московским городским стандартам у больных хроническим уретрогенным инфекционным простатитом (группы сравнения)

4 Определить клиническую эффективность с использованием системы суммарной оценки симптомов и оценить критерии излеченности по данным ДНК-диагностики с помощью ПЦР и бактериологического исследования у больных хроническим уретрогенным инфекционным простатитом при проведении индивидуально подобранной иммунокоррекции по сравнению с эмпирическим назначением полиоксидония через 6 месяцев после лечения.

Научная новизна Впервые проведено комплексное изучение состояния иммунитета у больных хроническим уретрогенным инфекционным простатитом, позволившее выявить основные варианты иммунологических расстройств при данном заболевании' недостаточность антителообразования, Т-клеточная недостаточность, недостаточность цитотоксических лимфоцитов, комбинированный вторичный иммунодефицит

Впервые показана более, высокая эффективность индивидуально подобранной по показателям иммунного статуса и тестам подбора иммунокорректоров in vitro имунотерапии у больных хроническим уретрогенным инфекционным простатитом в сравнении с эмпирическим применением полиоксидония на фоне терапии, проводившейся согласно согласно Медицинским стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных хроническим простатитом На основании полученных результатов исследования разработан новый подход к лечению больных уретрогенным инфекционным простатитом с учетом варианта иммунологических расстройств и индивидуальной реактивности иммунной системы.

Практическая значимость полученных результатов. Результата™ проведенного комплексного иммунологического исследования позволили установить основные варианты иммунных расстройств, наблюдаемых у больных хроническим уретрогенным инфекционным простатитом Определение варианта иммунной дисфункции позволяет выбрать круг иммунотропных препаратов, применение которых является наиболее обоснованным у данного пациента.

Проведенное исследование позволило установить значение индивидуального подбора иммунотерапии с учетом варианта иммунологических расстройств и тестов подбора иммунокорректоров in vitro для повышения эффективности как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения больных с хроническим рецидивирующим уретрогенным инфекционным простатитом.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения урологии и кабинета врача клинического иммунолога консультативного центра 7 городской клинической больницы, а также в практику поликлиники г Климовска Московской области.

Материалы исследования включены в программу и используются в преподавательской работе при обучении аспирантов и ординаторов в ФГУ "Научно-исследовательский институт физико-химической медицины Росздрава"

Апробация работы. Результаты исследований доложены на И Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии Москва, Россия, 14-17 мая 2004; на итоговой конференции 2003 года в ФГУ " НИИ физико-химической медицины Росздрава".

Основные положения выносимые на защиту

1 . У всех больных с обострением хронического рецидивирующего простатита средне-тяжелого течения, вызванного урогенитальной инфекцией выявляются клинические и лабораторные признаки вторичной иммунной недостаточности.

2 Комплексная терапия больных хроническим простатитом, включающая индивидуально подобранные иммунокорректоры, достоверно чаще приводила к восстановлению показателей иммунного статуса по сравнению с терапией, включающей эмпирическое назначение полиоксидония.

3. Отдаленные результаты лечения больных хроническим простатитом, получавших индивидуально подобранную иммунокоррекцию при исследовании через 6 месяцев были достоверно лучше по показателям СОС-ХП и по выявлению инфекций передаваемых половым путем, чем при эмпирическим назначением полиоксидония.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, две главы собственных

исследований, заключение, выводы, практические рекомендации Диссертация иллюстрирована 79 таблицами и 10 рисунками Библиографический указатель содержит 92 источника из, из них 66 отечественные и 26 зарубежные

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика собственных наблюдений и методов исследования

Проведено проспективное открытое рандомизированное сравнительное исследование в параллельных группах В исследование включались больные с установленным диагнозом хронического инфекционного простатита

Обследовано 134 больных ХП в возрасте от 24 до 50 лет (средний возраст пациентов составил 34,8±3,5 года).

Данные лабораторного обследования больных ХП (параметры иммунного статуса, результаты ДНК-диагностики) сравнивали с таковыми группы контроля по иммунному статусу, состоящей из 32 практически здоровых лиц (мужчины) в возрасте от 23 до 45 лет (средний возраст 33,1 ±2,8 года).

Диагноз ХП устанавливали на основании анамнеза, жалоб больного, данных лабораторного и инструментального обследования Для диагностики ХП применяли следующие лабораторные методы исследования общий анализ крови, общий анализ мочи, микроскопическое исследование отделяемого из уретры и секрета предстательной железы (ПЖ), бактериологическое исследование отделяемого из уретры и секрета ПЖ Кроме того, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) исследовали осадок мочи и секрет ПЖ на наличие ДНК внутриклеточных и ряда других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Функциональные и инструментальные методы исследования включали УЗИ с помощью ректального и абдоминального датчика, эходоплерографическое исследование и урофлоуметрию.

С целью максимальной объективизации и количественному выражению показателей, характеризующих клиническое состояние больного ХП мы использовали систему суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (Лоран О Б и Сегал A.C., 2001). Дизайн исследования

Больным, которые соответствовали критериям включения и исключения было проведено исследование иммунного статуса (исходное исследование), после чего они методом простой рандомизации были разделены на две группы - основную (п=102) и группу сравнения (п=32) Всем больным назначали адекватную базисную медикаментозную терапию (согласно Медицинским стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных хроническим простатитом). Больным основной группы в течение одного месяца проводилась индивидуально подобранная иммунокоррекция Больные группы сравнения в течение одного месяца получали терапию полиоксидонием

Повторное комплексное обследование проводили после окончания лечения . Отдаленные результаты с использованием системы суммарной оценки симптомов и оценку критериев излеченности по данным ДНК-диагностики с помощью ПЦР и бактериологического исследования проводили через 6 месяцев после лечения

Методы оценки иммунного статуса включали:

1) Определение субпопуляций (фенотипа) лимфоцитов в периферической крови методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител (меченных F1TC) к маркерам лимфоцитов - CD5, CD4, CD8, CD72, CD , CD 16,, СВ1 lb, HLA-DR Использовали моноклональные антитела (AT) серии J1T-FITS (F(ab')2 фрагменты бараньих

AT к Ig мыши, меченные FITS (НИИ Иммунологии, ТОО «Сорбент Лтд») Подсчет проводился на проточном цитометре «Ortum spectrum» в НИИ иммунологии МЗ РФ 2) Количественное определение иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии в геле (иммуноглобулинов класов IgA, IgM, IgG)

Концентрацию иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузиии в геле по Mancini et а), 1964, в соответствии с (Федосеева ВН ссоавт, 1993)

Ъ) Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови по уеакиии с полиэтиленгликолем (ПЭГ)

Метод основан на преципитации иммунных комплексов в 4,16% и 3% растворе ПЭГ с молекулярной массой 6000 в полимеризующем буфере с последующим фотометрированием при длине волны 4S0 нм Результаты выражали в уел ед (Гриневич Ю А., Алферов АН, 1981)

5) Определение интерферонового статуса

Интерфероновый статус определяли микрометодом в цельной гепаринизированной крови по ФИ Ершову (1996) Изучение интерферонового craiyca включало определение уровня сывороточного ИФН в цельной крови, способности лейкоцитов к продукции а-ИФН (под воздействием вируса болезни Ньюкасла), а так же способности продуцировать у-ИФН под воздействием ФГА Титр ИФН в супернатантнах культур определяли по стандартной методике, используя в качестве тесг-культуры клетки фибробластов эмбрионов человека М-19 Титрование проводили против 100 ТЦД50, в качестве которого использовали вирус энцефаломиокардита мышей Исследования проводили в НИИЭМ им Гамалеи Н.Ф.

6) Определение авидности AT и общего титра IgG к бактериальным антигенам (БА)

Содержание в сыворотке крови высоко- и низкоавидных нормальных AT к антигенам грам+/- бактерий определяли с помощью тест-системы для экспресс диагностики доклинических и клинически выраженных форм иммунологической недостаточности по В С Гевондяну 2000] Исследования проводили в ИБХ им Шемякина М Н и Овчинникова Ю А РАН

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) Выделение ДНК производили с помощью набора для выделения "ДНК-сорб-А" ("АмплиСенс", Москва), согласно протоколу производителя Детекцию ДНК внутриклеточной и ряда других инфекций - Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella, HSV 1+2, CMV, Neissenagononhoeae проводили с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) Материалом для выделения ДНК служили эпителиальные клетки из секрета предстательной железы, осадка мочи В работе были использованы диагностические наборы производства ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ " АмплиСенс", Москва. Методика (алгоритм) индивидуального подбора иммунокорректоров

Использовали два теста in vitro-метод люминол-зависимой хемилюминисценции (ХЛ) нейтрофилов (Нф) цельной крови (Малашенкова И К, Дидковский Н А , Хитрик Н М, 2004) и метод определения продукции ИФН под действием иммуномодуляторов (Малашенкова И К и соавт ,1998, Малашенкова И К и Дидковский H.A., 1998) Исследование системы интерферона проводили в лаборатории руководимой проф Ф И Ершовым в НИИЭМ им Н Ф Гамалеи

При проведении ХЛ теста проводилась инкубация лейкоцитов больных с иммунокоррегирующими препаратами (в конечной концентрации от 50 до 100 мкг/мл, соответствующей расчетной концентрации, которая создается в крови при введении разовой терапевтической дозы препарата) Рассчитывался коэффициент ХЛ (КХл) КХл = ИХл опыт./ИХл контр. (ИХл опыт - интенсивность ХЛ цельной крови в пробе с

препаратом, ИХл контр - интенсивность XJ1 в контрольной пробе) Для иммунокоррекции выбирали препарат с оптимальным КХл - от 1,08 до 1,4 При проведении метода определения продукции ИФН при инкубации с иммуномодуляторами для иммунотерапии выбирали препарат, обладающий наилучшей способностью восстанавливать продукцию альфа-ИФН у данного пациента Этот тест дает возможность оптимизировать схемы терапии с учетом состояния системы интерферона, а также избежать медикаментозно вызванной гипореактивности системы ИФН вследствие чрезмерного воздействия стимуляторов

В своей работе при проведении тестов m vitro для индивидуального подбора иммунокорректора мы использовали следующие препараты' тактивин, тимоген, имунофан, миелопид, нуклеинат натрия, ронколейкин, нитрон, циклоферон, амиксин, глутаксим.

Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятыми методами вариационной стаггистики на ПК с использованием стандартных программ' «Statgraphics for Windows95», «Microsoft Excel, Professional Office 97» (пакет статистического анализа данных) Проводили определение клинической значимости различий: определение чувствительности критерия, величины эффекта и доверительных интервалов. В ряде случаев с целью нормализации данных использовали метод исключения «выскакивающих» вариант Данная методика включала расчет средней величины и стандартного отклонения без учета «выскакивающих» вариант и анализ соотношения: если Х1ЫС1Ш - X > o*f, то варианта исключалась из исследования; если XlucapL - X < a*f, то варианта оставлялась в общем числе наблюдений При этом f - коэффициент Романовского, определявшийся по специальной таблице с учетом числа наблюдений и вероятностью исключения варианты

При небольших размерах групп количественные переменные анализировались с помощью непараметрических методов даже при условии нормального характера распределения, включая критерий Вилкинсона-Манна-Уитни. При оценке взаимосвязей признаков между независимыми выборками применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмана

Различия и корреляционные взаимосвязи считались достоверными при р<0,05

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты клинического и лабораторного обследования больных хроническим простатитом основной группы и группы сравнения (до лечения)

Клинические проявления заболевания у обследованных пациентов до лечения, выраженные в баллах с использованием системы суммарной оценки симптомов при ХП, представлены в табл. № 1

Показатели индекса симптоматики (ИС-ХП), качества жизни и клинического индекса (КИ-ХП) у больных ХП основной группы (п=102) и

Симптомы, суммарная Баллы больных ХП Баллы больных

оценка симптомов ХП, основной группы ХП группы

качества жизни сравнения

Боль 8,02± 0,2 8,25± 0,39

Дизурия 7,12±0,24 7,43±0,52

Качество жизни 8,98±0,01 8,50±0,26

ИС-ХП 16,29±0,43 16,80±0,91

КИ-ХП 25,27±0,57 25,30±1,17

Как видно из таблицы №1, сумма баллов клинического индекса хронического простатита (КИ-ХП), отражающего степень выраженности клинических проявлений в обеих группах достоверно не различалась (25,27±0,57 и 25,30±1,17 соответственно, р>0,5) Такая сумма баллов КИ-ХП соответствует среднетяжелому течению заболевания у наблюдаемых нами больных.

Возбудители, обнаруженные при бактериологическом исследовании мочи и/или секрета ПЖ у больных ХП в основной группе и в группе сравнения до лечения, представлены в таблице № 2

Таблица 2

Результаты бактериологического обследования больных ХП основной группы (п=102) и группы сравнения (п=32) до лечения

Результаты бактериологического исследования Основная группа Группа сравнения

Количество больных Процент от общего числа Количество больных Процент ог общего числа

Neisseria gonorrhoeae 9 8,8 2 6,25

Sl aureus 17 16,7 6 18,8

Staphylococcus spp 28 27,5 9 28,1

Enterococcus 27 26,5 7 21,9

E.coli 29 28,4 8 25,0

Candida 21 20,6 8 25,0

Другая флора 24 23,5 7 21,9

Микст-инфекция (две и более) 40 39,2 11 34,4

Отсутствие роста бактериальной и грибковой флоры 15 14,7+9,1 6 183+15,9

Как видно из таблицы № 2, у больных ХП основной группы до лечения выявлено 1SS положительных тестов на бактериальные и грибковые инфекции у 87 человек, в том числе микст-инфекция (две и более) была обнаружена у 40 человек Не было выявлено патогенной и условно патогенной флоры у 15 из 102 больных

В группе сравнения было выявлено 49 положительных тестов на бактериальные и грибковые инфекции у 25 человек, в том числе у 11 больных была обнаружена микст-инфекция. Не было выявлено патогенной и условно патогенной флоры у 6 из 32 человек. В целом, частоты обнаружения бактериальных инфекций и Candida albicans в изучаемых группах были сопоставимы

Результаты ДНК-диагностики методом ПЦР инфекций передаваемых половым путем (ИППП) представлены в таблице № 3

Таблица 3

Результаты ДНК диагностики методом ПЦР в секрете ПЖ н/ или осадке мочи у больных ХП основной группы (п=102) и группы сравнения (п=32) до лечения

Вид инфекции Основная группа Группа сравнения

Количество больных Процент от общего числа Количество больных Процент от общего числа

Chlamydia trachomatis 43 42,2 17 53,1

Mycoplasma hominis 27 26,5 8 25,0

Mycoplasma gemtalium 26 25,5 7 21,9

Ureaplasma urealyticum 32 31,4 10 31,25

Gardnerella vaginalis 27 26,5 10 31,25

HSV 1+2 19 18,6 5 15,6

CMV 7 6,9 1 3,1

Neisseria gonorrhoeae 17 16,7 4 12,5

Trichomonas Vaginalis 14 13,7 3 9,4

Микст-инфекция 65 63,7 19 59,4

Наличие инфекции 102 100 32 100

Как видно изтабл 3, частоты выявления ИППП в изучаемых группах пациентов были близкими.

Следует отметить тенденцию к увеличению частоты выявления случаев Neisseria gonorrhoeae методом ПЦР (16,7% в основной группе и 12,5% - в группе сравнения) по сравнению с бактериологическим методом исследования (8,8 % и 6,25% соответственно) Результаты иммунологического обследования больных хроническим простатитом основной группы и группы сравнения (до лечения)

Частоты встречаемости различных вариантов ВИД среди больных ХП в основной клинической группе (п=102) и в группе сравнения (п= 32) до лечения представлены в табл № 4

Частоты встречаемости различных вариантов ВИД среди больных хроническим простатитом в основной клинической группе (п-102) и в группе сравнения (п= 32)

Основная группа Группа сравнения

Варианты ВИД Количеств бальных Процент от общего числа Количество больных Прополот общего числа

Недостаточность 29 28,4 9 28,1

антителообразования

(АТН)

Т-кпеточная 27 26,5 7 21,9

недостаточность (Т-кН)

Недостаточность 30 29,4 11 34,4

цитотоксических лимфоцитов (НЦГЛ)

Комбинированный вторичный иммунодефицит (КВИД) ВСЕГО 16 102 15,7 100 5 32 15,6 100

При обследовании больных ХП до лечения признаки иммунной дисфункции и вторичной иммунной недостаточности были выявлены у всех пациентов Частоты встречаемости различных вариантов ВИД - недостаточность антителообразования (АТН), Т-клеточная недостаточность (Т-к Н), недостаточность цитотоксических лимфоцитов (НЦТЛ), комбинированный вторичный иммунодефицит (КВИД) - в изучаемых группах больных ХП были близкими.

Результаты клинического и лабораторного обследования больных хроническим простатитом основной группы и группы сравнения (после лечения)

После проведенной комплексной терапии у большинства больных ХП основной группы и более чем у половины больных группы сравнения наблюдалось заметное клиническое улучшение Этот положительный клинический эффект отразили изменения показателей индекса симптоматики (ИС-ХП) и клинического индекса (КИ-ХП) у больных этих групп после лечения (таблица № 5)

Показатели индекса симптоматики, качества жизни и клинического индекса у больных

Симптомы, суммарная оценка симптомов ХП, качества жизни Баллы больных ХП основной группы после лечения Баллы больных ХП группы сравнения после лечения

Боль 1,84± 0,2* *♦ 3,88± 0,39* **

Дизурия 2,27±0,14* ** 4,25±0,52* ♦*

Качество жизни 1,73±0,01* ** 3,69±0,22* **

ИС-ХП 4,30±0,15* ** 8,67±0,55* **

КИ-ХП 6,03±0,17* ♦♦ 12,36±0,97* **

* - достоверность различий показателей до и после лечения, р<0,01

** - достоверность различий показателей между группами после лечения, р<0,01

Следует отметить, что в обеих группах показатели СОС ХП после лечения были достоверно ниже соответствующих показателей до лечения; р<0,01 При сопоставлении средних показателей баллов симптомов, качества жизни, ИС- ХП и КИ-ХП в изучаемых группах после лечения оказалось, что в основной группе все средние показатели СОС ХП достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,01) Эти различия свидетельствуют о более значимом клиническом эффекте терапии у больных основной группы, чем у больных группы сравнения.

Результаты бактериологического и ДНК-обследования в изучаемых группах больных ХП после лечения представлены в таблицах № 6, № 7 и № 8.

Таблица 6

Результаты бактериологического исследования секрета предстательной железы и/ или осадка мочн больных ХП основной группы (п=102) и группы сравнения (п=32) после лечения

Результаты бактериологического исследования Основная группа Группа сравнения

Количество больных Процент от общего числа Количество бальных Процент от общего числа

Neisseria gonorrhoeae 0 0 0 0

St aureus 1 1,0 2 6,3

Staphylococcus spp. 3 2,9 1 3,1

Enterococcus 1 1,0 1 3,1

E.coli 0 0 0 0

Candida 2 2,0 3 9,4

Другая флора 3 2,9 3 9,4

Микст-инфекции (две и более) 0 0 2 6,3

Отсутствие роста бактериальной и грибковой флоры 92 90Д±3,1 20 623±Ю,3**

*♦ - достоверность различий показателей между группами после лечения, р<0,001

Как видно из табл №6, после лечения частота случаев с отсутствием роста бактериальной и грибковой флоры в основной группе была достоверно выше, чем в группе сравнения (90,2±3,1% и 62,5±10,3, р<0,02) Следует также отметить, что частота случаев с отсутствием роста бактериальной и грибковой флоры в основной группе после лечения (90,2±3,1 %) была достоверно выше соответствующего показателя в этой группе до лечения (14,7±9,1, р<0,001) Также и в группе сравнения частота абактериальных посевов увеличилась с 18,8±15,9% до лечения до 62,5±10,3% после лечения (р<0,05).

Таблица 7

Инфекции, выявленные при ДНК диагностике методом ПЦР в секрете предстательной железы и/ или осадке мочи

у больных ХП основной группы (п=102) и группы сравнения (п=32) после лечения

Вид инфекции Основная группа Группа сравнения

Количество больных Процент от обшего числа Количество бальных Процент от обшего числа

Chlamydia trachomatis 8 7,8 8 25,0

Mycoplasma hominis 4 3,9 4 12,5

Mycoplasma genitahum 2 2,0 3 9,4

Ureaplasma urealyticum 6 5,9 4 12,5

Gardnerella vaginalis 5 4,9 5 15,6

HSV 1+2 0 0 0 0

CMV 0 0 0 0

Neisseria gonorrhoeae 0 0 1 3,1

Trichomonas Vaginalis 0 0 0 0

Микст-инфекция 7 6 9± 9,6 6 18,8± 8,9

Наличие инфекций 16 17,7± 8,9* 19 59,4*11,3»

Отсутствие инфекций 84 82,3±4Д* 13 40,6± 13,6*

* - достоверность различий показателей между группами после лечения, р<0,01

После лечения у 82,3±4,2 % больных основной группы и 40,6±13,6% в группе сравнения наблюдалось отсутствие инфекций, выявляемых ПЦР-методом, что было достоверно ниже соответствующих показателей до проведения терапии (р<0,01). Необходимо также отметить, большую частоту выявления инфекций в группе сравнения после лечения (59,4±11,3%) по сравнению с соответствующим показателем в основной группе (17,7± 8,9%, р<0,05). Также наблюдалась тенденция к большей частоте встречаемости микс-инфекций в группе сравнения (18,8±8,9% против 6,9 ±9,6%, соответственно, р>0,05 ).

Число позитивных (положительных) тестов на ИППП в ДНК-диагностике методом ПЦР у больных ХП в основной группе (п-102) и в группе сравнения (п=32) до и после лечения

Основная группа Группа сравнения

Число положительных тестов Число положительных тестов

Всего На 1 б-го Всего На 1 б-го

До лечения 212 2,08±0,21 65 2,03±0,36

После лечения 25 0,25±0,04* ** 25 0,78±0,17* *4

* - достоверность различий показателей до и после лечения, р<0,001

** - достоверность различий показателей между группами после лечения, р<0,01

Как видно из табл 8, после лечения показатель среднего количества инфекций у одного больного (0,25±0,04) в основной группе был достоверно ниже по сравнению с показателем контольной группы (0,78±0,17 ; р<0,001 )

Клиническая эффективность комплексной терапии (как с учетом СОС, так и результатов исследования на наличие инфекций) в сравниваемых группах приведена в табл. № 9.

Таблица 9

Клинический эффект после комплексной терапии у больных ХП в основной группе (п=102) и в группе сравнения (п=32)

Клинический эффект После лечения в основной группе После лечения в группе сравнения

Число б-х %б-х Число б-х % б-х

Положительный (хороший и удовлетворительный) 90 88Д±3,4* 17 53,1±15,5*

Без эффекта или незначительный эффект от лечения 12 И3±9,3* 15 46,9±13,0*

• - достоверность различий между группами, р<0,05

Как видно из табл. №15, частота положительных результаов лечения в основной группе была достоверно выше соответствующего показателя группы сравнения (р< 0,05)

Результаты иммунологического обследования больных ХП основной группы

Подгруппа больных ХП и ВИД с недостаточностью антмтелообразования (АТН) до и после проведения индивидуальной иммунокоррекции

У больных в подгруппе ВИД с АТН после лечения содержание в сыворотке крови достоверно повысилось (у большинства больных до нижней границы нормы) по сравнению с исходным показателем до лечения (в среднем после лечения составило оно 1227,08*13,56 мг%, до лечения 943,62± 15,71 мг%, р<0,05)

Также наблюдалась тенденция к увеличению числа больных с более высоким уровнем ^М, в среднем этот показатель был в пределах нормы, но оказался достоверно выше такового группы здоровых лиц (таблица №. 10)

Таблица 10

Содержание иммуноглобулинов классов А, М, О, В-лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у больных ХП с хронической внутриклеточной инфекцией и ВИД с гуморальной недостаточностью до и после лечения (ВИД с АТН, п=29) _

Акцдгатель igA (мг/%) ^М (мг/%) ГйО(мг/%) В-лимф (С072+) ЦИК (усл. ед.)

Норма 100-250 80-200 1000-2000 5-10% 30-65

Группа здоровых

(п=32) 150,64 ± 5,12 120,45 ± 403 1455Д2± 20,13 6,53±0,51 46,92± 1,18

Подгруппа больных ХП ВИД с АТН до лечения(п=29) Подгруппа больных ХП ВИД с АТН после лечения (п=29) 171,79±9,80 *• 165,42± 8,56 159,69± 10,02 168,23±13,67* 943,62±15,71 ** 1227,08±13,56 ** 4,6±0,62 4,67±0,75 58,59±7,41 «* 78,55*6,22* **

*- достоверность различий по сравнению с показателями группы здоровых лиц, р<0,05 -р<0,01

**- достоверное различие показателей до и после лечения, р<0,05 - р<0,01

Повышение (нормализация) содержания ^С после лечения у больных с гуморальной недостаточностью сопровождалось существенным увеличением уровня ЦИК (с58,59±7,41 до 78,55±6,22 уел ед, р<0,05 - при показателе группы здоровых лиц 46,92± 1,18 уел ед., р<0,01)

Подруппа больнчх ХП с ВИД и Т-клеточной недостаточностью (Тк-Н) до и после проведения индивидуальной иммунокоррекции

У больных ХП с ВИД и Тк-Н до лечения содержание общих Т-лимфоцитов С05+, Т-хелперов СР4+ и цитотоксических лимфоцитов/Т-супрессоров СР8+ было достоверно ниже показателей группы здоровых лиц и меньше нижних границ нормы После проведенного лечения содержание общих Т-лимфоцитов СЭ5+ достоверно увеличилось с 61,22±% до 70,41±1,22, р<0,01 (таблица № 11) Содержание Т-хелперов

СЭ4+ у большинства больных этой подгруппы также достоверно увеличилось - с 33,65 ±1,33% до 41,63±1,34%, р<0,01 В среднем по подгруппе больных ХП с ВИД и Тк-Н содержание Т-хелперов восстановилось до нормальных пределов и показателя группы здоровых лиц

На фоне увеличения содержания Т-хелперов С04+ отношение СЭ4+ /СЭ8+ (ИРИ) также достоверно увеличилось.

Таблица 11

Содержание основных субпопуляций лимфоцитов у больных ХП с Т-нлеточной

недостаточностью до и после лечения

—Цокжитель С04+ С08+ ИРИ СО 16+;....... Ш.А- СОНЬ*

гругга**^—^ % % 1,2-1,« У. Ш+% %

Норм 72-88% 39-49*/. 26-36% 10-16% 10-16% 13-22%

Группа здоровых (п=32) 75,62* 1,10 42,31* 1,45 30,53* 1.28 1,40* 0,02 14,18* 1,25 12,53* 1,32 16,34* 2.12

Подгруппа

больных ХП ВИД с Тк-Н до лечения 61,22** 1.08 33,65** 1,33 25,52±* 1,52 1,32*0,05 19,41** 1,32 13,22* 0,71 24,45** 2.14

27 чел

Подгруппа

больных ХП ВИД с Тк-Н после лечения 70,41± 1,22** 41,631 1,34 27,32* 1,33** 1,52*0,07 * 18,05* 1.63 13,04* 1.07 23,63* 1.81*

27 чел • •

*• достоверность различий по сравнению с показателями группы здоровых лиц, р<0,05 -р<0,01

**- достоверное различие показателей до и после лечения, р<0,05 - р<0,01 После лечения у большинства больных ХП с ВИД и Тк-Н сохранялось тенденция к повышению содержания естественных киллеров (со 16+) до 18,05^1,63%, при норме 14,23±0,86% Также осталось увеличенным содержание клеток, экспрессируюших рецепторы С011Ь+ (в среднем по подгруппе до 23,63±1,81%, при норме 16,31±1,4%, р<0,05 ), участвующих в процессе адгезии естественных киллеров к клеткам-мишеням.

Таким образом, после комплексной терапии у большинства больных ХП с ВИД и Тк-Н наблюдались достоверное восстановление показателей клеточного звена иммунитета, уменьшение исходно активированных показателей гуморального звена Э

иммуншета на фоне сохранения активации системы естественной цитотоксичности.

Подгруппа большое ХП с ВИД и преимущественной недостаточностью

цитотоксическнх лимфоцитов (НЦТЛ) до и после проведения индивидуальной д

иммунокоррекции

В подгруппе больных ХП, с НЦТЛ (таблица № 12, в среднем содержание общих Т-лимфоцитов (С05+) было снижено, а число Т-хелперов С04+ не отличалось от показателя группы здоровых лиц (снижение этих показателей было отмечено, менее, чем у половины больных) Содержание цитотоксическнх лимфоцитов С08+ в подгруппе больных ХП с НЦТЛ было существенно снижено (до 19,93±0,56) Соответственно был достоверно повышен и ИРИ

После проведенной комплексной терапии содержание СП5+ восстановилось до показателя группы здоровых лиц (с 70,76±1,27% до 75,33±1,52%, р<0,05) Также

наблюдалась тенденция к дальнейшему увеличению числа Т-хелперов СЭ4+ Уровень цитотоксических лимфоцитов СЭ8+ увеличился с 19,93±0,56% до 24,09*0,71%, р<0,05, но не достиг нормальных пределов

Таблица 12

Содержание основных субпопуляций лимфоцитов у больных ХП с недостаточностью цитотоксических лимфоцитов (НЦТЛ) до и после лечения_

С» 5+ % СИ4+ % С08+ % ИРИ и-1.» СП 16» V* ' ЛИ.,. Н1А- т+% СП»» *

Норма Группа здоровых (п=32) 72-88 75,62± 1,10 39-49 42,31* 1,45 26-36 30,53* 1,28 1,40* 0,02 10-16 14,18* 1,25 10-16 12,53* 1,32 13-22 16,34* 2.12

Подгруппа больных ХП ВИД с НЦТЛ до лечения 30 мел Подгруппа больных ХП ВИД с НЦТЛ после лечения 30 чел 70,76*1,27* •• 75,33*1,52 • • 41,6*1,43 44,86*1,32* 19,93*0,56 • •* 24,09*0,71 * 2,09*0,07* 1,16*0,06* 14,5*1,13 15,73* 1,03 11,07*0.83 10,93*0,76 14,09* 1,82 22,36*2,07 * •«

*- достоверность различий по сравнению с показателями группы здоровых лиц, р<0,05 -р<0,01

•*- достоверное различие показателей до и после лечения, р<0,05 - р<0,01

Полруппа больных ХП с комбинированным вторичным иммунодефицитом (КВИД) до к после проведения индивидуальной иммунокоррекции

До лечения в подгруппе больных ХП с КВИД был достоверно повышен уровень 1&А (233,43± 13,41 мг/% при норме 150,6±5,1 мг%) и заметно снижен уровень Выявлялось двукратное по сравнению с показателем группы здоровых лиц уменьшение числа В-лимфоцитов СЭ72+ Также было обнаружено преобладание продукции низкоавидных, т е функционально неполноценных антител Стимулированная кг*-ФГА, так и КонА продукция ИФН гамма была значительно снижена

После лечения у больных ХП с КВИД существенно улучшились как количественные, так и качественные параметры гуморального звена иммунитета В клеточном звене иммунитета отмечалась отчетливая тенденция к увеличению числа общих Т-лимфоцитов (СЭ5+) и Т-хелперов (СЭ4+) Сохранилась активация системы естественной цитотоксичности Однако многие параметры иммунитета не достигли нормальных величин, а уровень цитотоксических лимфоцитов и показатели системы интерферона, особенно способность к стимулированной продукции ИФН-гамма остались достоверно сниженными

Результаты иммунологического обследования больных ХП группы сравнения (до и после терапии)

Показатели гуморального звена иммунитета у больных ХП группы сравнения приведены в табл №13

Содержание иммуноглобулинов классов А, М, в, В-лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у больных ХП группы сравнения до и после лечения (п-32)

\Пок-ГРУШ1Ь1\ (мг%) (мг%) (мг%) В-лимф (Сй72+) ЦИК (у.е.)

Норма 100-250 80-200 1000-2000 5-10 % 40-70

Группа 150,62 ±5,12 120,42± 4.06 1455,25 ± 6,52±0,22 46,92± 1,18

здоровых 20,11

(п=32)

Группа 210,35±16,3* 143,52±8,52 1156,25± 4,62±0,09 74,13±3,62*

сравнения 35,45

(п=32) до

лечения

Группа 220,46± 13,5 169,14± 10,20 1230,25± 5,54±0,15 72,36± 4,25

сравнения » 32,12 *

(п=32)

после

лечения

*- достоверность различий по сравнению с показателями группы здоровых лиц, р<0,05 -р<0,01

У больных ХП группы сравнения содержание в сыворотке крови в среднем было ниже показателя группы здоровых и соответствовало нижней границы нормы (в среднем оно составило 1156,25± 35,45 мг%, при показателе контрольной группы 1455,2 ± 20,1 мг%) После проведенной терапии содержание ^О в среднем по группе существенно не изменилось, у части пациентов отмечалось нормализация этого показателя (у 2-х из 9 человек с АТН и у 1 из 5 больных с КВИД).

Содержание у больных этой группы было достоверно выше показателей здоровых лиц, выраженное увеличение его содержания (от 270 - до 430 мг%) выявлено у 12 из 32 больных. После лечения отмечалось тенденция к увеличению этого показателя, повышение его уровня выявлялось уже у 15 из 32 больных.

Также отмечена тенденция к более низкому содержанию В-лимфоцитов до лечения, после лечения содержание В-лимфоцитов у отдельных больных нормализовалось (у 5 из 18 больных со снижением уровня В-лимфоцитов).

Таким образом, после комбинированной терапии, включающей стандартную базовую и иммуномодулятор полиоксидоний отрицательной динамики показателей гуморального звена не наблюдалось, однако нормализация их отмечена у небольшого числа больных ХП группа сравнения.

Содержание исследованных субпопуляций лимфоцитов у больных ХП группы сравнения приведено в табл №14

Содержание основных субпопуляций лимфоцитов у больных ХП группы сравнения (п=32) до и после лечения_

^ЧЗ^к&швяь. СО 54 С04+ сп»+ ИРИ 001«- т: - СОНЬ

группы — / т

Норма 72-88 39-49 26-36 10-16 10-16 13-22

Группа здоровых (п-32) 75,62* 1,10 42,31* 1,45 30,53* 1,28 1,40* 0,02 14,18* 1,23 12,53* 1.32 16.34* 2,12

Группа 70,12* 37,28*0,64' 28,01*0,83 1,33*0,09 12,12*1,53 10,6412,01 15,53*1 Д2

сравнения (п»32) до лечения Группа 0,92* 69,42* 38,04*1,07 26,34*1,4 • 1,44*0,10 13,23*1,86 11,52*1,35 16,67*2,03

сравнения (п-32) после лечения 1,22 •

•достоверность различий по сравнению с показателями группы здоровых лиц, р<0,05

Как видно из таблицы №14 у больных ХП группа сравнения до лечения в среднем содержание общих Т-лимфоцитов С05+ и Т-хелперов С04+ было достоверно ниже показателей группы здоровых лиц и подгруппы сравнения Так, содержание оЬщ:»х Т-лимфоцитов С05+ составило 70,12*0,92% при показателе контрольной группы 75,62*1,10%, р<0,01, а содержание Т-хелперов С154+ - 38,04 ±%, при норме -42,31*1,45; р<0,01.

После лечения у больных группы сравнения заметной динамики в содержании исследованных субпопуляций лимфоцитов не отмечалось У 4 больных с исходно сниженными Т-хелперами С04+ их содержание повысилось У 5 больных - несколько увеличилось число общих Т-лимфоцитов С05+. В тоже время у 6 больных с исходно сниженными уровнями общих Т-лимфоцитов и/или Т-хелперов выявилось дальнейшее их снижение Положительной динамики в содержании ЦТЛ/Т-супрессоров СЭ8+ у лиц с их исходным снижением не было Отмечено также достоверное снижение вирус-индуцированной продукции ИНФ-а и стимулированной продукции ИФН-у (таблица № 15) Число больных с нормальными показателями системы интерферона также уменьшилось (с 43,75% до 25%).

Таблица 15

Показатели интерферонового статуса у больных ХП группы сравнения (п-32) до и

после лечения

Сыв ИФН (МЕ/мл) ИФН-мьфа (МЕ/мл) ИФН-гамма (МЕУил)с ФГА ИФН-гамма (МЕ/мл) с КонА

Норма <4 128-640 32-256

Группа здоровых лиц (п=32) 3,14±0,06 148,52±9,31 68,55±4,32 48,63*5,12

Группа сравнения больных ХП (п=32) ло лечения 6,54± 0,12* 114,21±-8,35* 38,25±7,32* 24,65± 7,53*

Группа сравнения больных ХП (п=32) после лечения 4, 25±0,09 78,46±7,35* *4 29,33±6,85* 30,55±5,25*

*- достоверность различий по сравнению с показателями группы здоровых лиц, р<0,05 -р<0,01

**- достоверное различие показателей до и после лечения, р<0,05 - р<0,01

Результаты обследования больных ХП основной группы и группы сравнения через б месяцев после окончания терапии

. По результатам осмотра, данных обследования, СОС ХП, а также результатов исследования на наличие инфекций у 12 больных ХП основной группы ну 15 больных группы сравнения клинического эффекта после проведения комплексной терапии получено не было Поскольку указанные пациенты нуждались в продолжении противомикробной и иммунокоррегирующей терапии, - они были исключены из дальнейшего мониторинга Таким образом, повторное обследование через 6 месяцев проведено пациентам с хорошим и удовлетворительным эффектом от комплексного лечения в течение 1 месяца: 90 больным из основной группы и 17 из группы сравнения.

Клинические проявления заболевания у 90 больных основной группы и 17 больных группы сравнения через 6 месяцев после проведенной терапии, выраженные в баллах с использованием СОС ХП, представлены в табл № 16

Таблица 16

Показатели индекса симптоматики (ИС-ХП), качества жизни и клинического индекса (КИ-ХП) у больных ХП основной группы (п=90) и группы сравнения (п~17) через 6 месяцев после проведенной терапии _

Симптомы, суммарная оценка симптомов ХП и качества жизни Баллы больных ХП основной группы (п= 90) Баллы больных ХП группы сравнения (п=17)

Сразу после лечения Через 6 мес после лечения Сразу после лечения Через 6 месяцев после лечения

Боль 1,41±0,12 2,33±0,25* 1,28±0,19 4,82±0,82*

Дизурия 1,33±0,09 2,03±0,18* 1,36±0,23 4,45±1,0*

Качество жизни 1,36±0,02 2,48±0,08* 1,55±0,27 4,68±0,5*

ИС-ХП 2,96±0,12 4,67±0,23* 2,96±0,32 10,13±1,13*

КИ-ХП 4,32±0,15 7,15±0,32» 4,32±0,40 14,81±1,58*

*- достоверность различий показателей основной группы и группы сравнения спустя 6 месяцев после лечения, р<0,01

Как видно из таблицы, исследованные через 6 мес показатели СОС ХП в основной группе были достоверно ниже, чем в группе сравнения; р<0,01

Результаты бактериологического и ДНК-обследования в изучаемых группах больных ХП через 6 мес после лечения представлены в таблицах X» 17 и № 18

Таблица 17

Частота обнаружения бактериальной и грибковой инфекции у больных ХП основной группы группы (п=90 ) и группы сравнения (п=17) в динамике черв 6 месяцев после лечения

Основная группа 90 чел Группа сравнения 17 человек

После лечения Чераб мес После лечения Через 6 мес

Наличие инфекций 3 чел здио,з%% 12 чел 13^9,2% 3 чел 17,6*22,0% 6 чел 35,3*19,5%

Микст-инфекция (две и более) 0 4 чел 4,4±10,3% 0 чел 0% 3 чел 77,6*22,0%

Отсутствие инфекций 87 чел 96,7*1,9% 78 чел 86,7*3,7% 14 чел 82,4±10,1% 11 чел 64,7*14,4%

Как видно из табл №17, у больных основной группы наблюдалось уменьшение количества бактериальных и грибковых инфекций по сравнению с контрольной группой, однако оно было недостоверным (р> 0,05).

Таблица 18

Частота обнаружения ИППП, определяемых метолом ПЦР, у больных ХП основной группы (п=90) и группы сравнения (п=17) в динамике через 6 месяцев после

Основная группа 90 чел Группа сравнения 17 чел

Сразу после лечения Через 6 мес Сразу после лечения Через 6 мес

Отсутствие инфекций 84 чел 93Дк2,7% 74 чел 82Д*4,4% 13 чел 78£*11,1% 8 чел 42,1*18,3%

Наличие инфекций 6 чел 6,7± 10,1% 16 чел 17,8*9,5% 4 чел 21,1*21,5% Пчел 57,9*15,6% *

Микст- инфекция (две и более) 0 чел 0% 4 чел 4,41=10,3% 0чел0% 4 чел 21,1 ±215%

*- достоверность различий показателей основной группы и группы сравнения спустя 6 месяцев после лечения, р<0,05

ВЫВОДЫ

ч 1. При обследовании больных с обострением хронического рецидивирующего

^ простатита средне-тяжелого течения, вызванного урогенитальной инфекцией во всех

случаях выявлены клинические и лабораторные признаки вторичной иммунной недостаточности.

2 У больных хроническим рецидивирующим простатитом, вызванным урогенитальной инфекцией наиболее часто встречались три варианта вторичного иммунодефицита (ВИД) недостаточность антителообразования в 28,36% , Т-клеточная недостаточность в 25,4%, недостаточность цитотоксических лимфоцитов в 30,60%, комбинированный вторичный иммунодефицит (КВИД) выявлялся реже - в) 5,6% случаев

3 После комплексной терапии, включающей индивидуально подобранные иммунокорректоры и базовое лечение согласно Медицинским стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных хроническим простатитом, у большинства больных ХП с недостаточностью антителообоазования и Т-клеточной недостаточностью наблюдалось восстановление показателей иммунного статуса до нормального уровня В подгруппе с

недостаточностью цнтотоксических лимфоцитов, и, особенно в подгруппе с вторичным комбинированным иммунодефицитом (КВИД), наблюдалось достоверное повышение исходно сниженных показателей, однако оно не достигало нормальных величин

4. После комплексной терапии, включающей эмпирическое назначение иммунокорректора полиоксидония и базовое лечение согласно Медицинским стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных хроническим простатитом у больных хроническим уретрогенным инфекционным простатитом (группа сравнения) только у 25% больных отмечались позитивные сдвиги показателей иммунитета, в тоже время как у 75% больных этой подгруппы отмечалось усиление или появление супрессии системы интерфероногенеза.

5. При контрольном обследовании через 6 месяцев после окончания терапии, в группе больных хроническим простатитом, получавших индивидуально подобранную иммунокоррекцию сохранялось достоверное улучшение показателей СОС ХП, характеризующих клиническое состояние пациентов, а также реже выявлялись инфекции передаваемые половым путем , чем в группе больных с эмпирическим назначением полиоксидония.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные страдающие хроническим рецидивирующим простатитом средне-тяжелого и тяжелого течения, вызванным урогенитальной инфекцией во всех случаях нуждаются во включении в комплексную терапию иммунокорректоров

2. При выборе иммунокорректоров больным хроническим рецидивирующим простатитом, вызванным урогенитальной инфекцией необходимо ориентироваться на вариант вторичной иммунной недостаточности у данного пациента.

3. При наличии у больного хроническим рецидивирующим простатитом, вызванным урогенитальной микст- инфекцией, комбинированного вторичного иммунодефицита (КВИД), показано проведение иммунокоррекции с индивидуальным подбором препаратов

Работы, опубликованные по теме диссертации

1 Малашенкова И К К вопросу о роли индивидуального подбора иммунокорректоров / Дидковский H.A., Левко A.A.// Фарматека, 2004, с 118-122.

2 Малашенкова И К Принципы терапии герпесвирусной инфекции / Дидковский Н А , Танасова А Н., Щепеткова И.Н, Левко А А//. Доктор.Ру. № 4,2004, стр 26-30.

3. Дидковский Н А Иммуномодуляторы и антиоксиданты в лечении хронического простатита / Малашенкова И К , Азизова О А, Ледов А В , Левко А А , Хитрик Н М , Сарсания Ж Ш., Танасова А.Н., Чистова Л.А // Тезисы II Всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергии. Москва, Россия, 14-17 мая 2004 Аллергология и иммунологият.5, Xsl,2004,стр 128.

4. Дидковский Н А Успешный опыт лечения вторичного бесплодия при программной комбинированной терапии с применением иммунокоррекции / Малашенкова И К, Ледов А В , Щепеткова И Н., Левко А А, Сарсания Ж LH.// Тезисы II Всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергии Москва, Россия, 14-17 мая 2004 Аллергология и иммунология т.5, №1 , 2004, стр. 136.

Список сокращений

АГ - антиген АТ - антитело

АТН - недостаточность антителообразования ВИД - вторичный иммунодефицит ВПГ1,2 - вирус простого герпеса 1,2 типа ИЛ - интерлейкин

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем ИРИ - иммунорегуляторный индекс ИФН - интерферон

КВИД - комбинированный вторичный иммунодефицит КИ-ХП - клинический индекс хронического простатита Нф - полиморфноядерные лейкоциты НЦТЛ - недостаточность цитотоксических лимфоцитов

ПЖ - предстательная железа ПЦР - полимеразная цепная реакция Т-к Н - Т-клеточная недостаточность

СОС ХП - суммарная оценка симптомов хронического простатита

УГИ - урогенитальные инфекции

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦМВ - цитомегаловирус

СЭ16+ (Ж) - натуральные киллерные клетки

С1М+ - Т-хелперы

СЭ5+ - Т-лимфоциты

СЭ72+ - В-лимфоциты

СЭ8+ (ЦТЛ) - цитотоксичесикие лимфоциты

НЬА-ОЯ+ - антиген главного комплекса гистосовместимости класса 11 ^ А, ^ М, 1$ О - иммуноглобулины А, М, б

Отпечатано в типографии ФГУП «Минатома России» 113105 Москва, ул. Нагатинская д. 4А Тел: 111-24-48 Зак. 46 Тираж 100 экз.

>

4 \ \

s

t

«

í

1

Т 2 В 1 $ ^^ Русский фонд

2006-4 10615

Актуальность проблемы

Инфекционные урогенитальные болезни занимают значительное место среди других инфекционных заболеваний и имеют выраженную тенденцию к дальнейшему росту (Молочков В.А., Лопаткин Н.А., 1998). Одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных процессов мочеполовых органов является хронический простатит (ХП). Им страдают от 30 до 60% и более мужчин в возрасте 20-50 лет. Так, по данным Bennet B.D.et al. (1990), при патологоанатомическом исследовании у мужчин в возрасте от 16 до 42-х лет признаки ХП (воспалительные инфильтраты в железистом эпителии железы) были обнаружены в 73% случаев. Хронический простатит считают третьим по значимости заболеванием предстательной железы (ПЖ) после рака и доброкачественной гиперплазии ПЖ

Хроническая форма простатита, при которой больные, как правило, достаточно молоды, сопровождается симптоматикой различной тяжести и может осложняться психологическими проблемами. Симптомы ХП тягостны и связаны с той или иной степенью нарушения половой и репродуктивной функций, и значительно нарушают качество жизни больных. Таким образом, ХП может рассматриваться, как заболевание социального значения и вопросы повышения эффективности и безопасности его лечения являются весьма актуальными.

Среди этиологических факторов ХП основным считается инфицирование предстательной железы при хроническом уретрите (хронический уретрогенный простатит). В 90 - 95% случаев уретриты имеют экзогенное происхождение. Считается, что микроорганизмы, вызывающие воспаление в предстательной железе, почти в 90% случаев проникают из уретры через семявыносящие протоки, а другие пути инфицирования крайне редки (Молочков и Ильин, 1998).

Неуклонный рост инфекционно-воспалительных заболеваний, вызываемых условно-патогенными или оппортунистическими возбудителями, обладающими множественной устойчивостью к антибиотикам стал одной из центральных проблем практической медицины. К возбудителям таких инфекций относят: Е. coli, Staph, aureus, Staph, epidermidis, Ch.trachomatis, M.hominis, M. genitalium Ur. urealyticum и ряд других инфекций (Weidner W. et. al., 1991; Мазо Е.Б. и соавт ., 2001).

Одним из важнейших звеньев патогенеза хронических инфекционного простатита является иммунная недостаточность или вторичный иммунодефицит (ВИД). Само наличие хронических внутриклеточных и условно-патогенных инфекций является маркером иммунной недостаточности (Гуськов А.Р. и соавт., 1998). К инфекциям, которые, как правило, вызывают ХП, не развивается стойкий иммунитет. Резистентность к инфекциям, передаваемым половым путем, обусловлена у здоровых людей нормальной функцией всех звеньев иммунитета, включая и местные факторы защиты. При различных вариантах иммунной дисфункции или недостаточности могут нарушаться процессы распознавания, цитотоксичности, поглощения, переваривания и элиминации инфекции, что приводит к хронизации инфекции или к частым ее рецидивам.

Лечение ХП принятое в мировой лечебной практике (применение антибактериальных препаратов, средств, улучшающих кровообращение и противовоспалительных препаратов) проводимое без учета состояния иммунного статуса нередко оказывается малоэффективным. Главный упор делается на антибактериальную терапию, к которой быстро развивается устойчивость инфекта, что приводит к частым рецидивам обострений. Кроме того, сами антибиотики при частом их использовании со временем в дают много побочных и нежелательных эффектов. При этом следует учитывать, что противомикробные препараты плохо проникают в простату и концентрация большинства из них в железе значительно меньше, чем в сыворотке крови.

В научной литературе имеются единичные сообщении о повышении эффективности комплексной терапии простатита при включении в нее иммунотропных средств (Мартенова А.А. и соавт.,2002; Шатохин М.Н., 2002; Конопля А.И. и соавт.,2004). Однако в литературе отсутствуют данные о дифференцированном подходе к назначению иммунокоррекоров с учетом вариантов иммунологических расстройств при данном заболевании. Отсутствуют также работы по индивидуальному подбору иммунокорректоров. Имеются основания предполагать, что включение в комплексное лечение хронического простатита индивидуально подобранных in vitro иммунокорректоров позволит повысить эффективность лечения обострений данного заболевания, удлинить его ремиссию и улучшить качество жизни больных.

Таким образом, изучение клинической эффективности индивидуально подобранных в тестах in vitro иммунокорректоров в комплексной терапии хронического рецидивирующего простатита, вызванного урогенитальной инфекцией, для разработки новых подходов к терапии этого заболевания актуально и необходимо как для практической урологии, так и для клинической иммунологии.

Цель исследования: изучить состояние противоинфекционного иммунитета и эффективность индивидуально подобранной иммунокоррекции в комплексной терапии хронического рецидивирующего уретрогенного инфекционного простатита в сравнении с эффективностью эмпирической терапии, включающей назначение полиоксидония и базовой терапии согласно московским городским стандартам для оптимизации патогенетического лечения и улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов.

Задачи исследования: I

1. Изучить состояние противоинфекционного иммунитета у больных хроническим рецидивирующим уретрогенным инфекционным простатитом до лечения.

2. Оценить состояние иммунитета после комплексной терапии, включающей индивидуально подобранные иммунокорректоры и базовое лечение согласно московским городским стандартам у больных хроническим уретрогенным инфекционным простатитом (основная группа).

3. Оценить состояние иммунитета после проведенной эмпирической терапии, включающей назначение полиоксидония и базовой терапии согласно московским городским стандартам у больных хроническим уретрогенным инфекционным простатитом (группы сравнения).

4. Определить клиническую эффективность с использованием системы суммарной оценки симптомов и оценить критерии излеченности по данным ДНК-диагностики с помощью ПЦР и бактериологического исследования у больных хроническим уретрогенным инфекционным простатитом при проведении индивидуально подобранной иммунокоррекции по сравнению с эмпирическим назначением полиоксидония через 6 месяцев после лечения.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение состояния иммунитета у больных хроническим уретрогенным инфекционным простатитом, позволившее выявить основные варианты иммунологических расстройств при данном заболевании: недостаточность антителообразования, Т-клеточная недостаточность, недостаточность цитотоксических лимфоцитов, комбинированный вторичный иммунодефицит.

Впервые показана более, высокая эффективность индивидуально подобранной по показателям иммунного статуса и тестам подбора иммунокорректоров in vitro имунотерапии у больных хроническим уретрогенным инфекционным простатитом в сравнении с эмпирическим применением полиоксидония на фоне терапии, проводившейся согласно согласно Медицинским стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных хроническим простатитом. На основании полученных результатов исследования разработан новый подход к лечению больных уретрогенным инфекционным простатитом с учетом варианта иммунологических расстройств и индивидуальной реактивности иммунной системы.

Практическая значимость полученных результатов. Результататы проведенного комплексного иммунологического исследования позволили установить основные варианты иммунных расстройств, наблюдаемых у больных хроническим уретрогенным инфекционным простатитом. Определение варианта иммунной дисфункции позволяет выбрать круг иммунотропных препаратов, применение которых является наиболее обоснованным у данного пациента.

Проведенное исследование позволило установить значение индивидуального подбора иммунотерапии с учетом варианта иммунологических расстройств и тестов подбора иммунокорректоров in vitro для повышения эффективности как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения больных с хроническим рецидивирующим уретрогенным инфекционным простатитом.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения урологии и кабинета врача клинического иммунолога консультативного центра 7 городской клинической больницы, а также в практику поликлиники г. Климовска Московской области.

Материалы исследования включены в программу и используются в преподавательской работе при обучении аспирантов и ординаторов в ФГУ "Научно-исследовательский институт физико-химической медицины ".Росздрава

ВЫВОДЫ

1. При обследовании больных с обострением хронического рецидивирующего простатита средне-тяжелого течения, вызванного урогенитальной инфекцией во всех случаях выявлены клинические и лабораторные признаки вторичной иммунной недостаточности.

2. У больных хроническим рецидивирующим простатитом, вызванным урогенитальной инфекцией наиболее часто встречались три варианта вторичного иммунодефицита

ВИД): недостаточность антителообразования в 28,36% , Т-клеточная недостаточность в

25,4%, недостаточность цитотоксических лимфоцитов в 30,60%; комбинированный вторичный иммунодефицит (КВИД) выявлялся реже - в 15,6% случаев.

3. После комплексной терапии, включающей индивидуально подобранные иммунокорректоры и базовое лечение согласно Медицинским стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных хроническим простатитом, у большинства больных ХП с недостаточностью антителообоазования и Т-клеточной недостаточностью наблюдалось восстановление показателей иммунного статуса до нормального уровня. В подгруппе с недостаточностью цитотоксических лимфоцитов, и, особенно в подгруппе с вторичным комбинированным иммунодефицитом (КВИД), наблюдалось достоверное повышение исходно сниженных показателей, однако оно не достигала нормальных величин.

4. После комплексной терапии, включающей эмпирическое назначение иммунокорректора полиоксидония и базовое лечение согласно Медицинским стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных хроническим простатитом у больных хроническим уретрогенным инфекционным простатитом (группа сравнения) только у 25% больных отмечались позитивные сдвиги показателей иммунитета, в тоже время как у 75% больных этой подгруппы отмечалось усиление или появление супрессии системы интерфероногенеза.

5. При контрольном обследовании через 6 месяцев посл&окончания терапии, в группе больных хроническим простатитом, получавших индивидуально подобранную иммунокоррекцию сохранялось достоверное улучшение показателей СОС ХП, характеризующих клиническое состояние пациентов, а также реже выявлялись инфекции передаваемые половым путем , чем в группе больных с эмпирическим назначением полиоксидония.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные страдающие хроническим рецидивирующим простатитом среднев тяжелого и тяжелого течения, вызванным урогенитальной инфекцией во всех случаях нуждаются во включении в комплексную терапию иммунокорректоров.

2. При выборе иммунокорректоров больным хроническим рецидивирующим простатитом, вызванным урогенитальной инфекцией необходимо ориентироваться на вариант вторичной иммунной недостаточности у данного пациента.

3. При наличии у больного хроническим рецидивирующим простатитом, вызванным урогенитальной микст- инфекцией, комбинированного вторичного иммунодефицита (КВИД), показано проведение иммунокоррекции с индивидуальным подбором препаратов.