Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Иммунологические предикторы инфекционных осложнений у реципиентов ренального трансплантата

На правах рукописи

РАКИТИНА Надежда Сергеевна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У РЕЦИПИЕНТОВ РЕНАЛЬНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2014

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре клинической лабораторной диагностики с курсом КЛД

Научный руководитель: доктор медицинских наук Гумилевская Оксана Петровна

Официальные оппоненты:

Васильев Андрей Глебович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической физиологии с курсом иммунопатологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ

Климко Николай Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ

Ведущая организация: ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Защита состоится «30» декабря 2014 г. в .Щ часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.08 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ и на сайте www.vmeda.org

Автореферат разослан « //_2014г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Митин Юрий Алексеевич

ФУВ

РОССИЙСКАЯ

ronvjïAPCl PEI >НАЯ

ЬЛЫ!И01ЕКА

20H

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности

Инфекционные осложнения поспрансплантационного периода являются одной из основных причин нарушения нормального функционирования донорского органа, снижают его выживаемость и ухудшают качество жизни пациентов (Linares L., Cofán F., 2007; Sagedal S., Rollag H., 2007; Кабулбаев К.А., 2009). У реципиентов ренального трансплантата наиболее часто инфекционному воздействию подвергаются лёгкие и донорские почки.

Посттрансплантационные пневмонии - серьёзное, угрожающее жизни состояние, способное привести к гибели пациента с нормально функционирующим трансплантатом (Шахгильдян В.И., Тишкевич O.A., 2004; BurgueteS.R., Maselli D.J., 2013). Этиология заболевания достаточно разнообразна: вирусные пневмонии встречаются у 2,5-16,1% пациентов, вирусно-бактериальные - в 13,5-19,3% случаев, бактериальные - у 20-23% реципиентов, грибковые - в 4-9% случаев (Carstens J., Andersen Н.К., 2006; Прокопенко Е.И., Щербакова Е.О., 2011). В основном, вирусный характер патологии определяется наличием в организме пациента цитомегаловируса, который обладает иммуносупрессорным действием и создаёт благоприятный фон для присоединения бактериальной инфекции (Konoplev S., Champlin R.E., 2001 ; Столяр А.Г., Будкарь JI.H., 2007).

Инфекционные заболевания урогенитального тракта, такие как бессимптомная бактериурия, циститы, пиелонефриты регистрируются у 26-60% реципиентов почки (Fischer H., YamamotoM., 2006;Fishman J.A., 2007; Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., 2011; Schmaldienst S., Dittrich E., 2012;. Пиелонефриты ренотрансплантата встречаются по разным данным в 6-16% случаев, часто вызывают дисфункцию трансплантата, требуют длительного и дорогостоящего лечения антибактериальными препаратами и в некоторых случаях приводят к смерти пациента из-за развития уросепсиса (Oguz Yu., Doganci L„ 2002; Abbott K.C., SwansonS.J., 2004; Pelle G., Vimont S., 2007; Lehmann К., Müller M.K., 2011; Готье C.B., Мойсюк Я.Г., 2014).

Развитие инфекционных заболеваний после трансплантации почки связано с нарушениями иммунного статуса пациентов, обусловленными в первую очередь приёмом жизненно необходимых иммуносупрессивных средств, основным из которых является циклоспорин А (Цс А). Препарат снижает активность Т-клеточных реакций, влияет на дифференцировку и пролиферацию В-лимфоцитов. Это препятствует развитию реакций отторжения донорского органа, но вместе с тем снижает интенсивность противоинфекционного иммунитета (Busgue S., Leventhal J., 2009; Tedesco D., HaragsimL., 2012).

Несмотря на то, что все реципиенты почки принимают иммуносупрессивные препараты, инфекционные осложнения в виде пневмоний и пиелонефритов развиваются лишь у части из них. Вероятно, здесь имеют место индивидуальные иммуногенетические особенности организма

реципиента, которые определяют эффективность противоинфекционного иммунитета.

Проблема инфекционных осложнений посттрансплантационного периода активно исследуется. Так, большое количество работ направлено на изучение реакции иммунной системы на уже развившиеся инфекции дыхательной, мочеполовой и других систем у реципиентов донорских органов (Лимарева JI.B., Колсанов A.B., 2013). Используются современные методы ранней диагностики, оптимизируется антибактериальная и противовирусная терапия (GreenH., Rahamimov R., 2011), но вместе с тем, на сегодняшний день отсутствуют патогенетически обоснованные алгоритмы прогноза развития инфекционных заболеваний после трансплантации. А поскольку вероятность развития таких состояний при использовании иммуносупрессивной терапии Цс А достаточно велика, поиск предикторов инфекционной безопасности на основе комплексной оценки клинических, иммунологических и генетических параметров представляется крайне актуальным и очень важным. Решение данной проблемы позволит уменьшить частоту развития инфекционных осложнений, увеличит выживаемость ренального трансплантата и повысит качество жизни реципиентов.

Цель исследования

Оценить роль иммунологических факторов в развитии инфекционных осложнений у реципиентов почки для оптимизации лечебно-диагностического процесса в посттрансплантационном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить состояние клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунной системы и цитокиновой регуляции в ранний посттрансплантационный период у реципиентов почки, не имеющих инфекционных осложнений иммуносупрессивной терапии.

2. Оценить взаимосвязь изменений клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунной системы и цитокинового статуса у реципиентов почки в ранний посттрансплантационный период с риском развития пневмоний.

3. Оценить взаимосвязь изменений клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунной системы и цитокинового статуса в ранний постгрансплантационный период с риском развития пиелонефрита ренотрансплантата.

4. Изучить особенности распределения аплельных полиморфизмов генов цитокинов, генов рецепторов врождённого иммунитета, генов ферментов метаболизма Цс А и оценить их связь с развитием пиелонефритов и пневмоний в посттрансплантационном периоде у реципиентов почки.

5. Выявить предикторы риска пневмоний и пиелонефритов трансплантата при проведении иммуносупрессивной терапии и разработать диагностический алгоритм для прогноза развития инфекционных осложнений у реципиентов почки.

Научная новизна

Впервые охарактеризованы факторы, влияющие на развитиеэффективного противоинфекционного иммунитета у реципиентов почечного трансплантата на основе комплексной оценки состояния Т-, В-клеточного иммунитета, цитокиновой сети, факторов врождённого иммунитета и полиморфизма генов, регулирующих их синтез.

Впервые установлено, что нарушение иммунной регуляции в ранний поспрансплантационный период у реципиентов почки является фактором риска развития посттрансплантационных пиелонефритов, пневмоний при проведении иммуносупрессивной терапии.

Впервые показана взаимосвязь полиморфизмов генов ключевых цитокинов, генов врождённого иммунитета и генов, участвующих в метаболизме Цс А с предрасположенностью к развитию инфекционных осложнений в посттрансплантационный период у реципиентов почки.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты работы помогают лучше охарактеризовать патогенез посттрансплантационных пневмоний и пиелонефритов ренотрансплантата, а также дополняют общее представление о генетических основах предрасположенности к данным заболеваниям.

На основании проведённого комплексного анализа иммунологических и иммуногенетических показателей, разработаны прогностические алгоритмы риска развития пневмонии и пиелонефрита трансплантата у реципиентов почки. Использование алгоритмов поможет увеличить выживаемость трансплантата и повысит качество жизни реципиентов почки.

Результаты, полученные при проведении исследования, могут быть использованы в практической деятельности нефрологов, трансплантологов, иммунологов, врачей клинической лабораторной диагностики для оптимизации иммуносупрессивной терапии и профилактики посттрансплантационных пневмоний и пиелонефритов трансплантата.

Методология и методы исследования

Диссертационное исследование состояло из подготовительной и экспериментальной частей. В ходе подготовительного этапа использовался аналитический метод (теоретический анализ) - изучение отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, которое подтвердило предположение об ассоциации иммунологических и генетических механизмов с развитием инфекционных осложнений в посттрансплантационный период. В экспериментальной части работы использовались клинические, аналитические и статистические методы обработки полученных результатов. Выводы сформулированы по итогам статистической обработки результатов лабораторных исследований.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние иммунной системы в ранний поспрансплантационный период у пациентов без инфекционных осложнений иммуносупрессивной терапии характеризуется изменениями Т-клеточного иммунитета, цитокиновой

регуляции, особенностями распределения аллелей полиморфных локусов генов Кг2,ТЪЯ4 и МОЯ1.

2. Особенности состояния иммунной системы у реципиентов почки в ранний период после трансплантации в виде Т- и В-лимфопении и увеличения концентрации ГЬ-4, в сочетании с определёнными аллелями и генотипами полиморфных локусов генов цитокинов (ТСР-Р1, ТЬ-2 и 1Ь-10) являются факторами риска развития посттрансплантационных пневмоний.

3. Степень риска развития пиелонефрита ренального аллотрансплантата связана с полиморфизмом генов СБ 14, ГЬ-10 и ИЫ-у, Т-лимфопенией и дисбалансом противо- и провоспалительных цитокинов в крови реципиентов в ранний период после трансплантации.

4. Оценка параметров иммунной системы, цитокинового статуса и аплельного полиморфизма иммунорегуляторных генов позволяет в ранний посттрансплантационный период прогнозировать риск возникновения инфекционных осложнений при проведении иммуносупрессивной терапии.

Объекты исследования

Пациенты с ренальным трансплантатом, получающие в качестве основного иммуносупрессивного препарата циклоспорин А;реципиентыс пневмониями; реципиенты с пиелонефритами трансплантата; здоровые люди без заболеваний почек в анамнезе.

Предмет исследования

Состояние иммунной системы, цитокиновый профиль, аплельный полиморфизм иммунорегуляторных генов, генов рецепторов врождённого иммунитета, метаболизма Цс А у реципиентов почечного трансплантата.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.03.09 - «Клиническая иммунология, аллергология» (медицинские науки), представленная Ракитиной Н.С. диссертационная работа является прикладным исследованием по оценке риска развития инфекционных осложнений в постгрансплантационном периоде.

Соответствие диссертации области исследования

Область диссертационного исследования включает совершенствование методов ранней диагностики инфекционных заболеваний в постгрансппантационный период у реципиентов почки путём комплексной оценки иммуногенетических параметров организма пациента и соответствует п. 2 и 3 (Изучение патогенеза иммунозависимых заболеваний (иммунодефицитных состояний, аллергической и аутоиммунной патологии). Разработка и усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактики аллергических и иммунопатологических процессов) паспорта специальности 14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология.

Степень достоверности, апробация диссертации

Степень достоверности определяется объёмом экспериментального материала, полученного в результате 9718 исследований 204 человек, достаточным количеством общепринятых методик, использованием

современных методов статистической обработки экспериментальных данных и согласованностью полученных результатов с имеющимися данными других исследователей.

Результаты исследования были представлены на первой всероссийской научной конференции молодых учёных-медиков "Инновационные технологии в медицине XXI века", - Москва. - 2012 г. (П1 место в конкурсе молодого учёного); юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием. - Волгоград. - 2012 г.; XVII Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград. - 2012 г.; 71-й открытой научно-практической конференции молодых учёных и студентов ВолгГМУ с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград. - 2013 г. В рамках настоящей диссертационной работы, подготовлен проект «Создание и внедрение алгоритма оценки совместимости донора и реципиента ренального трансплантата по дополнительным генетическим критериям» на выполнение НИОКР, выигравший грант Фонда содействия малых форм предприятий в научно-технической сфере «У.М.Н.И.К.», договор № 0003749, от 21.04.2014 года.

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедр клинической лабораторной диагностики с курсом КЛД ФУВ; молекулярной биологии и генетики; иммунологии и аллергологии; микробиологии, вирусологии, иммунологии с курсом клинической микробиологии; акушерства и гинекологии; урологии, нефрологии и трансплантологии ФУВ; фундаментальной медицины и биологии ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России (протокол № 3 от 18 сентября 2014 года).

Проведение исследования одобрено Комиссией по экспертизе диссертационных исследований Регионального Независимого Этического Комитета (протокол № 127-2011 от 19 февраля 2011 г.).

Реализация результатов работы

Разработанные алгоритмы прогноза риска развития инфекционных заболеваний у реципиентов почки применяются при лечении больных в ГБУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр». Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр урологии, нефрологии и трансплантологии ФУВ и клинической лабораторной диагностики с курсом КЛД ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. Выпущены методические рекомендации для практических врачей, посвящённые прогнозу риска развития пиелонефритов ренального аллотрансплантата.

Личный вклад автора

Автором лично проведён сбор биологического материала, выполнены лабораторные исследования, статистическая обработка и описание результатов. По теме диссертационного исследования проанализировано большое количество зарубежных и отечественных публикаций. Автором самостоятельно написан текст автореферата и диссертации, личный вклад в проведённое

исследование более 85%. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 60-65%.

Публикации по теме диссертации

Опубликовано 12печатных работ, из них 4в журналах, рекомендованных ВАК и 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация сострит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 42 таблицами и 3 схемами. Список цитируемой литературы включает 185 источников, из них 107 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические и лабораторные данные получены в ГБУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр» (главный врач - доктор медицинских наук Перлин Д.В., заведующая КДЛ - доктор медицинских наук Гумилевская О.П.) и кафедре клинической лабораторной диагностики с курсом КЛД ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ (ректор - академик РАН доктор медицинских наук профессор Петров В.И., заведующий кафедрой - доктор медицинских наук Гумилевский Б.Ю.) в период с 2007 по 2014 годы.

Клиническая характеристика обследованных пациентов

Для решения поставленных задач и в соответствии с критериями включения обследовано 115 реципиентов почки в возрасте от 23 до 65 лет (44 женщины и 71 мужчина). Все пациенты - жители Волгоградской области. Причинами терминальной стадии хронической болезни почек были хронический гломерулонефрит (82,6%), хронический пиелонефрит (5,2%), поликистоз (3,5%), аномалии развития почек и мочевыводящих путей (6,1%), другие заболевания (2,6%) пациентов.

Все реципиенты ренального трансплантата находились на трёхкомпонентной иммуносупрессивной терапии, основным препаратом которой был Цс А. Операция по трансплантации органа проводилась в правую или левую подвздошную области, согласно стандартной методике. Через 3 месяца после трансплантации изучены клинические, биохимические, иммунологические и генетические параметры. В дальнейшем, пациенты наблюдались на предмет развития инфекционных осложнений не менее трёх лет (средний период наблюдения 5±0,5 года). По результатам этого наблюдения обследуемые были поделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия инфекционных заболеваний, пневмоний и пиелонефритов ренального аллотрансплантата.

Группа без инфекций состояла из 41 реципиента почки без инфекционных осложнений (14 женщин и 27 мужчин, средний возраст 31,9±2,8 года) в посттрансплантационном периоде.

Группа с инфекциями состояла из 74 реципиентов почки (30 женщин и 44 мужчины, средний возраст 32,9±3,5 года). В данную группу входили пациенты

с пневмониями различного генеза (вирусные, вирусно-бактериальные, бактериальные, полиэтиологичные), пиелонефритами ренального трансплантата, с ЦМВИ и ЦМВ-болезнью, герпесвирусной инфекцией, грибковыми поражениями.

Группа с пиелонефритами состояла из 16 человек (9 женщин, 7 мужчин, средний возраст 35,2±2,8 года). С момента трансплантации прошло от 1 до 5 лет. Рецидивирующий характер ПРАТ зарегистрирован у 81,3% обследуемых, средняя частота заболевания - 2,37 эпизода на одного больного за весь период наблюдения. Бактериологическое исследование мочи выявило следующие микроорганизмы: Escherichia coli (65,45%), Acinetobacter spp. (5,3%), Enterococcus spp. (5,3%), Klebsiella spp. (2,6%), Proteus (2,6%), возбудители не установлены в 18,75% случаев.

Клиническая картина у большинства реципиентов характеризовалась наличием мочевого синдрома с умеренной протеинурией, бактериурией, лейкоцитурией, общей слабостью, быстрой утомляемостью. Схема лечения ПРАТ включала направленную антибактериальная терапию. Пациенты с неидентифицированными возбудителями ПРАТ получали антибиотики широкого спектра действия (Столяревич Е.С., Прокопенко Е.И., 2011).

Группа с пневмониями включала 25 пациентов (13 мужчин, 12 женщин, средний возраст 34,8±3,2 года). Этиология пневмоний была такова: вирусная у 32%, вирусно-бактериальная у 24%, неясной этиологии у 24%, бактериальная у 20% реципиентов. Клиническая картина у большинства пациентов характеризовалась наличием дыхательной недостаточности, инспираторной одышкой, симптомами интоксикаций на фоне повышения температуры тела до 38-39°С, сухим непродуктивным или влажным кашлем, слабостью, быстрой утомляемостью. Терапия заключалась в использовании антибиотиков широкого спектра действия (цефтриаксона, ципрофлоксацина, цефтазицима), противовирусных препаратов, при определении возбудителя носила строго направленное действие с учётом антибиотикочувствительности и осуществлялась под строгим контролем концентрации креатинина и Цс А в крови (Готье С.В., Мойсюк Я.Г., 2014).

Критериями включения в исследование являлись: возраст от 23 до 65 лет, трансплантация почки, приём Цс А, наличие добровольного информированного согласия. Критерии не включения были такие: терапия такролимусом, сахарный диабет, тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии обострения, реципиенты с ВИЧ, туберкулёзом, хроническими вирусными гепатитами В и С, отсутствие согласия на участие в исследовании. Критериями исключения стали перевод на терапию такролимусом, несоблюдение режима иммуносупрессии, смерть реципиента.

Отличий между исследуемыми группами по наличию острых кризов отторжений и хронической трансплантационной нефропатии не выявлено. Все пациенты были сопоставимы по спектру препаратов сопутствующей терапии.

Контрольная группа включала 89 здоровых лиц (возраст от 25 до 60 лет, 31 женщина и 58 мужчин), без клинических и лабораторных признаков

патологии почек. Обследуемые лица основной и контрольной групп были репрезентативны по полу и возрасту.

Гематологические показатели определяли на автоматическом анализаторе Sysmex KX-21N (Sysmex, Япония). Уровень сывороточных цитокинов (IL-1, IL-2, IL-4, IL-10, IFN-y, TNF-a) и иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) оценивали с использованием наборов фирмы ЗАО «Вектор Бест» (Россия) методом ТИФА. Иммунофенотипирование субпопуляций лимфоцитов крови (CD2, CD3, CD4, CD8, CD 19, CD25) проводили на проточном цитофлюориметре FACScantoo П (Becton Dickinson, США). Фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов оценивали по отношению к взвеси пекарских дрожжей. Единичные нуклеотидные последовательности генов врождённого иммунитета (TLR4 A896G, CD14 С-159Т), генов ключевых цитокинов (IL-2 T-330G, IL-10 С-592А, IL-10 G-1082A, TGF-01 codon 25, TNF-aG-308A, IFN-yA+874T) и генов, метаболизирующих Цс A (CYP3A5 G6986A, MDR1 С1236Т, MDR1 С3435Т) определяли методом ПЦР с аллель-специфичными праймерами производства НПО «Литех» (Россия). Амплификация выполнялась на аппарате с активным типом регулирования GeneAmpPCRSystem 9700 (Applied Biosystems, США). Материалом исследования являлась периферическая кровь пациентов, взятая утром натощак, до приёма медикаментов.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ «STAHSTICA 8.0», «MS Office Excel». Для оценки различий средних величин между двумя независимыми выборками применяли U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения частот признаков в исследуемых группах использовали двусторонний точный критерий Фишера.Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для всесторонней оценки механизмов поддержания противоинфекционной иммунорезистентности у реципиентов ренального трансплантата первоначально было изучено состояние иммунной системы, цитокиновый профиль и аплельный полиморфизм иммунорегуляторных генов у пациентов без инфекционных осложнений и с наличием инфекций в посггрансплантационный период.

Изучение параметров общего анализа крови показало, что у реципиентов без инфекций, как и у пациентов с риском инфекционных осложнений наблюдалось увеличение абсолютного содержания лейкоцитов по сравнению со здоровыми (7,67±0,43 хЮ'/л и 8,34±0,36 х109/л против 6,31±0,16 х109/л, р<0,001). При этом в группе с инфекциями лейкоцитоз вызван увеличением количества сегментоядерных гранулоцитов. Это согласуется с данными других исследователей (Ильинский И.М., Ротова И.Д., 2007; Новиков Д.К., 2002).

При исследовании субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови выявлено более высокое содержание Т (CD3+)-лимфоцитов у реципиентов без инфекционных осложнений (1,59±0,15 х109/л) против реципиентов с инфекциями (1,08±0,14 х109/л) и здоровых (1,16±0,04

х109/л), p<0,05 и значимо более низкое содержание NK-клеток (1,07±0,3 х109/л; р<0,05) относительно здоровых (2,72±0,37 х109/л) (Рисунок 1). В то время как количество регуляторных СВЗ+СБ25+-лимфоцитов было снижено в обеих группах пациентов, что, по мнению PresserD. с соавторами, связано с применением Цс A (Presser Р., Sester U., 2009).

■ Пациенты с инфекциями □ Пациенты без инфекций S Здоровые

х109/л 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 О

NK- клетки CD3+ CD3+CD25+

* - значимые различия между группами реципиентов (р<0,05)

# - значимые отличия от здоровых (р<0,05)

M -значимые отличия от здоровых (р<0,001)

Рисунок 1. Содержание субпопуляций лимфоцитов в крови реципиентов

почки

Дальнейший анализ полученных данных позволил выявить угнетение механизмов врожденного иммунитета, проявляющееся сниженным фагоцитарным показателем (74,7% в группе без инфекций против 86,1% у здоровых) и подавлением механизмов гуморального звена иммунитета. Обнаружено более низкое содержание IgA в сыворотке пациентов без инфекций (1,77{1,1;2,25} мг/мл; р<0,05) против здоровых (2,18{1,54;2,63} мг/мл). Реципиенты обеих групп характеризовались меньшими концентрациями IgM и IgG по сравнению со здоровыми (2,11 {1,66;2,64} мг/мл и 11,96(10,66; 13,24} мг/мл, соответственно; р<0,05).

Оценка состояния иммунорегуляторных механизмов по содержанию интерлейкинов в крови и их соотношению позволила установить, что у пациентов без инфекций уровни IL-1, IL-2 и IL-4 не отличались от здоровых, в то время как концентрации IL-10 и TNF-y и TNF-a были более высокими.У пациентов с инфекционными осложнениями посттрансплантационного периода наблюдали более высокое содержание в сыворотке IL-4, IL-10, INF-y и TNF-a При сравнении уровней цитокинов между группами установлено, что риску инфекционных осложнений сопутствовали более высокая концентрация IL-4 (2,86(1,53;3,17) пг/мл}и TNF-a {8,47(3,21;10,27) пг/мл, чем в группе без инфекций (1,28(0,53;1,03) пг/мл и 5,1(3,37;6,42) пг/мл соответственно (Рисунок 2).

Известно, что уровень продукции цитокинов ассоциирован с полиморфизмом промоторных регионов их генов, которые могут напрямую

влиять на транскрипцию, уменьшая или увеличивая содержание мРНК, и тем самым регулировать выработку медиаторов (Симбирцев A.C., Громова А.Ю., 2005; Цыган В.Н., Иванов A.M., 2010).

■ Пациенты с инфекциями □ Пациенты без инфекций 0 Здоровые пг/мл

10 ----------------------------------------

IL-1 IL-2 IL-4 IL-10 IFN-y TNF-a

* - значимые различия между группами реципиентов (р<0,05)

# - значимые отличия от здоровых (р<0,05) ## - значимые отличия от здоровых (р<0,001) Рисунок 2. Цитокиновый профиль реципиентов почки

В результате генотипирования по аллельным полиморфизмам генов цитокинов реципиентов почки выявлено, что генотип ГЬ-2 -330ТТ встречался у пациентов без инфекций реже, чем у больных с инфекциями и здоровых в 2,8 и 3,8 раза, соответственно.

Таблица 1

Частоты аллелей и генотипов генов IL-2, IFN-y у реципиентов почки, (%)

Аллели, генотипы Реципиенты с инфекциями, п=74 Реципиенты без инфекций, п=41 Здоровые, п=89

IL-2 -330G 37,2 52,4# 31,5

IL-2 -330ТТ 33,8* 12,2#* 46,1

IFN-y +874АА 12,2* 34,1* 15,7

* - значимые различия между группами реципиентов (р<0,05)

# - значимые отличия от здоровых (р<0,05)

Известно, что замена аденина на тимин в позиции +874 гена ЮТ-у ассоциирована с повышенной экспрессией медиатора (Ргауюа V., Реггеу С., 2000). Высоко продуцирующий генотип П^-у +874ТТ определялся в исследуемых группах примерно с одинаковой частотой. В то же время, у реципиентов без инфекций в 2,8 раза чаще регистрировался гомозиготный генотип ГРЫ-у +874АА, чем у пациентов с инфекциями (Таблица 1).

Это позволяет предположить, что подобное представительство генотипов ключевых иммунорегуляторных цитокинов (IL-2 и IFN-y) обеспечивает адекватную противоинфекционную резистентность на фоне приёма иммуносупрессивных препаратов.

В группе пациентов с инфекциями в 3,6-4,2 раза реже, чем у здоровых и реципиентов без инфекций, встречался гетерозиготный генотип TLR4 896AG, который обусловливает нормальный уровень экспрессии TLR4 и связан с меньшей подверженностью инфекционным заболеваниям (Таблица 2). Близкое к популяционному распределение этого полиморфизма у пациентов, не предрасположенных к развитию инфекционных заболеваний, может обеспечивать адекватность врождённого иммунитета по отношению к инфекционным агентам (Karoly Е., Fekete А., 2007; Lundstedt A.C., McCarthy S., 2007; Yin X.,Hou Т., 2010).

Таблица 2

Частота встречаемости TLR4 896AGy реципиентов почки, (%)

Генотип Реципиенты с инфекциями, п=74 Реципиенты без инфекций, п=41 Здоровые, П=89

TLR4 896AG 4,0*# 17,1* 14,6

* - значимые различия между группами реципиентов (р<0,05)

# - значимые отличия от здоровых (р<0,05)

Анализ результатов исследования полиморфизмов генов, обеспечивающих метаболизм Цс А выявил некоторые особенности в их распределении среди обследованных пациентов (Таблица 3).

Таблица 3

Частоты аллелей и генотипов генов СУРЗА5, МОЮ у реципиентов

Аллели, генотипы Реципиенты с инфекциями, п=74 Реципиенты без инфекций, п=41 Здоровые, п=89

CYP3A5 6986А 19,6# 26,8 32,0

MDR1 1236СС 18,9 9,8# 30,3

MDR1 343 5ТТ 10,8# 12,2 24,7

# - значимые отличия от здоровых (р<0,05)

У реципиентов с инфекциями генотип MDR1 3435ТТ регистрировался в 2,3 раза реже, чем среди здоровых. У здоровых в 3 раза чаще по сравнению с группой без инфекций обнаруживался гомозиготный вариант генотипа MDR1 1236СС. Следует отметить, что литературные данные по этому поводу очень противоречивы. По результатам исследований одних авторов замены С3435Т и С1236Т в гене MDR1 приводят к снижению количества P-gp в клеточных мембранах, что влечёт за собой плохое выведение препаратов из организма (Leiri I., 2012; Моисеев A.A., 2013). Другие исследователи не обнаружили данной зависимости (Goto М., Masuda S., 2002; Nakamura Т., Sakaeda Т., 2002).

Возможно, такие различия обусловлены вариабельностью межэтнического распределения и влиянием продуктов других генов на экспрессию P-gp.

Так, аллель CYP3A5 6986А, связанная с более быстрым метаболизмом Цс A (Eng H.S, Mohamed Z., 2006) в группе без инфекций, встречалась примерно с той же частотой, что и у здоровых. В то же время, у пациентов с инфекционными осложнениями эта аллель встречалась реже, чем у здоровых лиц. Это может приводить к более медленному метаболизму препарата и более выраженному его иммуносупрессивному эффекту.

Одним из способов определения адекватности иммуносупрессивной терапии в подавлении трансплантационного иммунитета является оценка функции почечного трансплантата по уровню креатинина. Его содержание в сыворотке пациентов без инфекций характеризовалось статистически значимым повышением в 1,4 и 3,7 раза, по сравнению с реципиентами с инфекциями и здоровыми людьми соответственно. Можно предположить, что более низкий уровень креатинина у пациентов с инфекционными осложнениями связан с большим иммуносупрессивным эффектом циклоспорина А и соответственно с меньшей ренопатией вследствие отторжения за период наблюдения пациентов.

Поскольку отличий по концентрации Цс А в крови и отношению «доза/вес» не обнаружено, несмотря на некоторые генетически обусловленные признаки разной скорости преобразование препарата и выведение его метаболитов из организма, можно предположить его разное перераспределение в тканях у обследуемых пациентов. Известно, что благодаря хорошей растворимости в жирах Цс А широко распространяется в печени, лёгких, почках, жировой клетчатке, где его содержание значительно выше, чем в плазме (Готье С.В, Мойсюк Я.Г., 2014).

Все это в сочетании с определёнными генетическими особенностями синтеза цитокинов и рецепторов врождённого иммунитета приводит к формированию особенного иммунного ответа в ранний постгрансплантационный период, предрасполагающего или протективного по отношению к инфекционным агентам.

Таким образом, для пациентов с ренальным трансплантатом без инфекционных осложнений иммуносупрессивной терапии характерны определённые особенности состояния иммунной системы, которые проявляются уже в ранний постгрансплантационный период. Они связаны со стимуляцией Т-клеточного иммунитета и нормализацией уровней IL-1, IL-2, IL-4. Предрасполагающими к развитию инфекционных осложнений иммунологическими предикторами являются: более высокая концентрация IL-4 и TNF-a чем в группе без инфекций, выраженная СОЗ+лимфопения.

На следующем этапе исследования была проведена оценка состояния иммунной системы реципиентов почки в ранний постгрансплантационный период для выявления иммунопатологических основ развития определённых инфекционных осложнений иммуносупрессивной терапии. Наиболее важными

и опасными как для самого реципиента, так и для выживаемости трансплантата являются пневмонии и пиелонефриты трансплантата.

Изучение параметров иммунной системы в ранний период после трансплантации почки и длительный период наблюдения за пациентами (до семи лет) на предмет развития у них пневмоний на фоне лечения иммуносупрессивными препаратами, позволило выявить факторы риска развития этого инфекционного заболевания.

Исследование клинического анализа крови позволило обнаружить, что пациенты с риском развития пневмоний имели в 1,2-1,7 раз, более высокое содержание сегментоядерных нейтрофилов, чем обследуемые остальных групп.

Наиболее выраженные нарушения состояния клеточного иммунитета были зарегистрированы у пациентов с риском пневмоний. Наряду с достоверным снижением в крови ЫК-клеток, СБЗ+СВ25+ лимфоцитов, характерное для всех пациентов, отличительной особенностью являлось более выраженное снижение уровня циркулирующих СБЗ+ (0,81±0,09 х109/л) и СБ 19-лимфоцитов (0,18±0,03 х109/л) относительно реципиентов без инфекций (1,59±0,15х109/л и 0,26±0,05х109/л соответственно) и здоровых (1,16±0,04х109/л и 0,3±0,02х109/л соответственно) и С03+С08+ (0,29±0,04 х109/л) относительно

здоровых, р<0,05 (Рисунок 3).____________________________________________________________■______

■ Пациенты с пневмониями □Пациенты без инфекций НЗдоровые х109/л

М-клетки С03+ СйЗ+С08+ С019+ С03+С025+

* - значимые различия между группами реципиентов (р<0,05) ** - значимые различия между группами реципиентов (р<0,01)

# - значимые отличия от здоровых (р<0,05) ## - значимые отличия от здоровых (р<0,001)

Рисунок 3. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови реципиентов почки с пневмониями

Таким образом, у реципиентов с пневмониями наблюдается выраженный дефицит лимфоцитов в циркуляции. Это может быть неблагоприятным фоном для развития инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательной системы.

При исследовании гуморального звена иммунитета выявлено снижение уровня общих 1§С (в 1,5 раза), (в 1,2 раза) в сыворотке реципиентов с

пневмониями относительно здоровых, при этом отличий между группами реципиентов не обнаружено.

Снижение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов у пациентов с пневмониями проявляется уменьшением ФП {70,77 (59,0;78,0)%} по сравнению со здоровыми {86,06(72,3;89,2)%} и отражает снижение бактериальной ёмкости крови (Nelson S., 2001; Зарубина И.В., Болехан A.B., 2006).

Определённое представление о состоянии иммунной системы даёт исследование цитокинового спектра. У реципиентов с риском пневмоний уровень IL-4 {3,27(1,75; 3,57) пг/мл } был выше, чем у пациентов без инфекций {1,28(0,53;1,053) пг/мл} и здоровых 1,45(0,93;1,71) пг/мл}, р<0,05 (Рисунок 4). Были выше концентрации в крови IL-10 в 1,9 раза, IFN-y в 2 раза, a TNF-a в 2,1 раза у пациентов в группе с пневмониями по сравнению со здоровыми.

Наблюдаемое увеличение концентрации противовоспалительных (IL-4, IL-10) и провоспалительных (IFN-y, TNF-a) цитокинов, а также снижение уровня IL-1, свидетельствует о дисрегуляции иммунных процессов у пациентов с риском развития пневмоний (Рывкин А.И., 2009).

И Пациенты с пневмонией О Пациенты без инфекций SЗдоровые

пг/мл

11-1 IL-2 IL-4 IL-10 IFN-y TNF-a

* - значимые различия между группами реципиентов (р<0,05)

# - значимые отличия от здоровых (р<0,05)

М - значимые отличия от здоровых (р<0,001)

Рисунок 4. Цитокиновый профиль реципиентов почки с пневмониями

Анализ аллельного полиморфизма генов цитокинов показал, что генотип IL-2 -330ТТ обнаруживался в 3,3 раза чаще в группе пациентов с пневмониями (против реципиентов без инфекционных осложнений) (Таблица 4). Вероятно, наличие высоко продуцирующего генотипа (Humar A., Michaels М., 2006) не сопровождается повышением IL-2 в циркуляции из-за более выраженного иммуносупрессивного эффекта терапии.

Анализ распределения генотипов по полиморфизму IL-10 G-1082А показал, что вариант IL-10 -1082АА встречается в 4,6 раза реже у пациентов с пневмониями, чем у здоровых.

Генотип TGF-pi СС в кодоне 25 встречается у 12% реципиентов с пневмониями, в то время как в группе без инфекций данный генотип не обнаруживался (0%) и по сведениям литературы ассоциирован с повышенной продукцией цитокина. Это согласуется с данными ряда авторов о том, что наличие гомозиготного варианта TGF-pi СС в кодоне 25 оказывает влияние на выраженность повреждения лёгочной ткани при воспалении (Xaubet A., Marin-Arguedas А., 2003; Winkler М.К., Fowlkes J.L., 2008).

Таблица4

ЧастотыгенотиповгеновГЬ-2, IL-10, TNF-pl уреципиентовпочкис пневмониями,

(%)_,_,_,_,

Генотипы Реципиенты с пневмониями, п=25 Реципиенты без инфекций, п=41 Здоровые, п=89

IL-2 -330ТТ 40,0* 12,2*# 46,1

IL-10-1082АА 8,0# 24,4 37,1

TGF-|J 1 codon25 СС 12,0* 0,0* 3,4

* - значимые различия между группами реципиентов (р<0,05)

# - значимые отличия от здоровых (р<0,05)

Таким образом установлено, что особенности состояния иммунной системы у реципиентов почки в ранний период после трансплантации в виде Ти В-лимфопении и увеличения концентрации IL-4, в сочетании с определёнными аллелями и генотипами полиморфных локусов генов цитокинов (IL-2, IL-10, TGF-pi) могут быть использованы в качестве диагностических факторов риска развития постгрансплантационных пневмоний.

Ещё одним серьёзным инфекционным осложнением, к тому же приводящим к снижению нормального функционирования донорского органа является пиелонефрит ренального аллотрансплантата (ПРАТ).

В период наблюдения пиелонефриты были зарегистрированы у 13,9% реципиентов и носили рецидивирующий характер в 81,3% случаев. Бактериологическое исследование мочи во время инфекции позволило выявить следующие микроорганизмы: Escherichia coli (65,45%), Acinetobacter spp. (5,3%), Enterococcus spp. (5,3%), Klebsiella spp. (2,6%), Proteus (2,6%), возбудители не установлены в 18,75% случаев. Эти результаты соответствуют данным литературы о возбудителях пиелонефритов в постгрансплантационный период (Готье С.В., Мойсюк Я.Г., 2014; KDIGO, 2009).

Лабораторные исследования, проведённые через три месяца после трансплантации почки и начала иммуносупрессивной терапии, в период отсутствия проявлений каких-либо инфекционных заболеваний, обнаружили следующие особенности состояния гомеостаза этих пациентов.

7?- результате проведённого клинического анализа крови у пациентов с ПРАТ выявлены моноцитопения (ниже в 1,8 раза, против здоровых и пациентов без инфекций) и лимфопения (ниже в 1,3 раза по сравнению со здоровыми).

В крови реципиентов с ПРАТ выявлено снижение содержания всех субпопуляций Т-лимфоцитов CD3+ (0,78±0,12 х109/л), CD3+CD4+ (0,58±0,09 х109/л), CD3+CD8+ (0,32±0,08 х109/л), CD3+CD25+ и NK-клеток (Рисунок 5), что согласуется с литературными данными о подавлении клеточного иммунитета у пациентов с пиелонефритами (Орехова С.Б., Ботвиньев O.K., 2009).................................................................................

■ Пациенты с ПРАТ □ Пациенты без инфекций К! Здоровые х109/л

NK-клетки CD3+ CD3+CD4+ CD3+CD8+ CD3+CD25+

* - значимые различия между группами реципиентов (р<0,05)

# - значимые отличия от здоровых (р<0,05)

## - значимые отличия от здоровых (р<0,001)

Рисунок 5. Популяционный состав лимфоцитов периферической крови у пациентовс ПРАТ

Нарушения фагоцитарного звена иммунной системы у реципиентов с пиелонефритами проявляются достоверным уменьшением фагоцитарного показателя (ФП) {3,58 (2,9;4,1) ед. в клетке} по сравнению со здоровыми {4,19(3,56;4,88) ед. в клетке}, р<0,05. Показано, что нарушения процесса фагоцитоза могут быть ассоциированы с распространением воспалительной реакции в урогенитальном тракте и могут приводить к более тяжёлому заболеванию (Разин М.П., Зайцева Г. А., 2007).

Исследование состояния гуморального звена иммунной системы позволило установить достоверное снижение уровня иммуноглобулиновМ, вв крови реципиентов почки с ПРАТ (в 1,3 раза) относительно здоровых людей,что указывает на недостаточность гуморального звена иммунитета.

При исследовании сывороточных уровней цитокинов было выявлено увеличение содержания как провоспалительных (ТОТ-а, ШМ-у), так и противовоспалительных (1Ь-10) медиаторов у пациентов обеих групп (Рисунокб). Отличительной особенностью раннего посттрансплантационного периода у реципиентов с риском развития пиелонефритов являются более высокие уровни 1Ь-4 {3,46(0,54;3,76) пг/мл; р<0,05}.

* - значимые различия между группами реципиентов (р<0,05)

# - значимые отличия от здоровых (р<0,05)

Рисунок 6. Цитокиновый профиль реципиентов почки с ПРАТ

■ Пациенты с ПРАТ пг/мл

8 7 6 5 4 3 2 1 О

IL-1 IL-2

□ Пациенты без инфекций ЕЗ Здоровые

IL-10

TNF-a

Анализ результатов генотипирования по полиморфизму IL-10 G-1082A показал, что у реципиентов с ПРАТ генотип IL-10 -1082АА встречается в 5,9 раза реже, чем у здоровых (Таблица 5). По данным литературы аллель А ассоциирована с увеличением продукции цитокина (Howell W.M., Rose-Zerilli М., 2006;EderT„ MayerR., 2007; Kingkeow D„ McNicholl J.M., 2011; Батурина T.B., Сергеева T.B., 2000).

У больных с ПРАТ генотип IFN-y +874ТТ обнаруживалсяу 6,25%, в то время как данный вариант встречался у 38,2% здоровых (р<0,05). Генотип IFN-у +874ТТ связан с увеличением выработки цитокина (Chong W.P., Ip W.K., 2006; Gregory О., 2011; Цыган В.Н., Иванов A.M., 2010).

Таблицаб

Частоты генотипагена IL-10-1082АА и генотипа IFN-y +874ТТ у пациентов с ПРАТ, (%)___|__

Генотипы Пациенты с ПРАТ, п=16 Пациенты без инфекций, п=41 Здоровые, п=89

IL-10 -1082АА 6,25# 24,4 37,1

IFN-y +874ТТ 6,25# 21,9 38,2

# - значимые отличия от здоровых (р<0,05)

Возможно, высокий уровень обсуждаемых цитокинов (П,-10 и ПТ^-у) при меньшей частоте встречаемости высокопродуцирующих генотипов у реципиентов с риском пиелонефритов, связан со стимуляцией иммунитета чужеродными тканевыми антигенами, но является критическим и при появлении микробной нагрузки из-за истощения резерва синтеза не

обеспечивает адекватной защиты, приводя к развитию инфекционного заболевания.

Анализ распределения полиморфных вариантов генов врождённого иммунитета выявил существенные отличия встречаемости аллели CD14 -159Т, которая присутствует у 53,1% реципиентов с ПРАТ (Таблица 6), против 24,4% в группе без инфекций. По данным литературы эта аллель ассоциирована с повышенной чувствительностью к хроническим воспалительным заболеваниям (Kuuliala К., 2007; Sutherland A.M., Walley K.R., 2005). У 31,25% пациентов с эпизодами пиелонефрита зарегистрирован генотип CD14 -159ТТ. CD14 -159С/Т замена в промоторной области связана с повышенной транскрипционной активностью (LeVan T.D., Bloom J.W., 2001; Kabesch М.К., Hasemann V., 2004) и более высоким уровнем CD 14 в крови, но это видимо не обеспечивает адекватной иммунной реакции на появление бактериального липополисахарида и способствует развитию неэффективного воспаления в месте внедрения патогена.

Таблица 6

Частоты аллелей и генотипов гена CD 14 у пациентов с ПРАТ, (%)

Аллели и генотипы Пациенты с ПРАТ, п=16 Пациенты без инфекций, п=41 Здоровые, п=89

CD14-159T 53,1* 24,4* 33,2

CD14 -159ТТ 31,25*# 4,9 10,1

* - значимые различия между группами реципиентов (р<0,05)

# - значимые отличия от здоровых (р<0,05)

Таким образом, установлено, что риск развития пиелонефрита ренального аллотрансплантата связан с полиморфизмом генов СО 14, 1Ь-10 и ГРЫ-у, Т-лимфопенией и дисбалансом противо- и провоспалительных цитокинов в крови

реципиентов в ранний период после трансплантации.

***

Поддержание эффективного противоинфекционного иммунитета у реципиентов почечного трансплантата на фоне комплексной иммуносупрессии отражается в нормализации Т-клеточного звена иммунитета и цитокиновой сети при наличии определённых аллелей полиморфных участков генов некоторых цитокинов.

Нарушение иммунной регуляции в ранний посттрансплантационный период у реципиентов почки является фактором риска развития инфекционных осложнений (посттрансплантационных пиелонефритов, пневмоний) при проведении иммуносупрессивной терапии. Кроме того, существует взаимосвязь полиморфизмов генов ключевых цитокинов, генов врождённого иммунитета и генов, участвующих в метаболизме Цс А с предрасположенностью к развитию

инфекционных осложнений в посттрансплантационный период у реципиентов почки.

Результаты исследования позволяют выделить факторы, предрасположенности к развитию инфекционных осложнений. Это Т-лимфопения, более высокие уровни 1Ь-4 и ТОТ-а, признаки более выраженного иммуносупрессивного эффекта циклоспорина, возможно, обусловленного генетическими особенностями его метаболизма. Кроме того, можно выделить предикторы развития определённого инфекционного заболевания. Так, предрасполагающими к развитию пневмонии являются В-лимфопения и высокая концентрация 1Ь-4, в сочетании с определёнными аллелями и генотипами полиморфных локусов генов ГЬ-2, ГЬ-10, ТОР-р1, а с риском развития пиелонефрита ренального трансплантата ассоциирован аллельный полиморфизм генов СБ 14, ГЬ-10 и 1РЫ-у.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов без осложнений иммуносупрессивной терапии состояние иммунной системы в ранний посттрансплантационный период характеризуется достоверно высоким уровнем СОЗ+-лимфоцитов, нормальной концентрацией сывороточных 1Ь-1, 1Ь-4, высокой частотой встречаемости аллели П_-2 -ЗЗОй и генотипов П^-у + 874АА, ТЬЯ4 896АС, и более низкой частотой встречаемости генотипа ГЬ-2 -330ТТ и аллели М1Ж1 1236СС.

2. В ранний период после трансплантации достоверно низкий уровеньСОЗ+, С08+СЭЗ+, СБ 19+-лимфоцитов и увеличенная концентрация сывороточного 1Ь-4, при высокой частоте встречаемости генотипов ГЬ-2 -ЗЗОТТ, ТСР-Р1 сос!оп 25 СС и низкой П.-10-1082АА ассоциированы с высоким риском развития посттраисплантационных пневмоний у реципиентов.

3. У реципиентов почки при проведении иммуносупрессивной терапии достоверное снижение фагоцитарного числа и количества СБЗ+, СБ4+СОЗ+, С08+С03+ лимфоцитов на фоне гиперцитокинемии как провоспалительных (ГШ-у, ТОТ-а), так и противовоспалительных (1Ь-4,1Ь-10) цитокинов в ранний период после трансплантации связаны с высоким риском развития пиелонефритов ренотрансплантата.

4. Наличие генотипа -159ТТ гена СЭ14 является предрасполагающим, а генотипов -1082АА гена 1Ь-10 и +874ТТ гена П^Ы-у протективным фактором развития пиелонефритов трансплантированной почки.

5. Диагностические алгоритмы, разработанные на основе оценки параметров иммунной системы, цитокинового статуса и аллельного полиморфизма генов цитокинов и факторов врождённого иммунитета, позволяют осуществить прогноз риска развития пиелонефритов трансплантата и пневмоний в постгрансплантационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Через три месяца после трансплантации почки рекомендуется использование диагностических алгоритмов оценки риска развития пневмонии и пиелонефрита трансплантата, а также алгоритма, позволяющего выделить реципиентов, наименее подверженных инфекционным заболеваниям в посттрансплантационном периоде.

Для прогноза высокой противоинфекционной резистентности у реципиентов почки рекомендуется определять полиморфизм генов ИТ^-у в позиции +874, ГЬ-2 в позиции -330, ТЫ14 в позиции 896; сывороточный уровень 1Ь-4 и СОЗ+ лимфоцитов через три месяца после трансплантации.

Анализ полученных результатов проводить с использованием нижеприведённой таблицы (Таблица 7).

Таблица 7

Иммуногенетические факторы высокой противоинфекционной резистентности

у реципиентов почки

Параметр Значение Соотношение шансов

ТЫ14А8960 генотип Ав 4,9:1

П^-у А+874Т генотип АА 3,7:1

И-2 Т-ЗЗОО отсутствие генотипаТТ 3,6:1

СОЗ+ лимфоциты >0,9x10% 3,5:1

Уровень ГЬ-4 <1,3 пг/мл 2,8:1

Для прогноза риска развития пневмонии у пациентов с ренальным трансплантатом рекомендуется определять полиморфизмы генов ТСР-Р1 в кодоне 25 и 1Ь-2 в позиции -330; уровень 1Ь-4 и СБЗ+ лимфоцитов в крови через три месяца после трансплантации.

Анализ полученных результатов проводить с использованием нижеприведённой таблицы (Таблица 8).

Таблица 8

Параметр Значение Соотношение шансов

ТСР-Р1 сос!оп 25 генотип СС 11:1

1Ь-2 Т-ЗЗОв генотип ТТ 3,2:1

СБЗ+ лимфоциты <0,9x10% 5:1

Уровень ГЬ-4 >1,3 пг/мл 3,8:1

Для прогноза риска развития пиелонефрита ренального аллотрансплантата рекомендуется определять полиморфизм генов СО 14 в позиции -159,1Ь-10 в позиции -1082 и 1ПЧ-у в позиции +874; уровень 1Ь-2,1Ь-4, СБЗ+лимфоцитов, общее количество лимфоцитов через три месяца после трансплантации.

Таблица 9

Иммуногенетические факторы риска развития пиелонефрита трансплантата

Параметр Значение Соотношение шансов

ПТ^-у А+874Т аллельТ 3,6:1

1Ь-10 в-1082А генотип АА 3,4:1

СБ14 С-159Т генотип ТТ 19:1

Лимфоциты < гхЮ* /л 2,8:1

СБЗ+ <0,9x107л 5:1

Уровень ГЬ-4 >1,3пг/мл 3,2:1

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Планируется продолжить изучение роли единичных нуклеотидных полиморфизмов генов врождённого иммунитета, генов цитокинов и генов, обеспечивающих метаболизм Цс А в развитии других инфекционно-воспалительных заболеваний посттрансплантационного периода с созданием дискриминационной базы данных и многофакторных прогностических моделей. Это позволило бы спрогнозировать возникновение инфекционных заболеваний и скорректировать тактику лечения, что в конечном итоге должно привести к повышению выживаемости почечного трансплантата и улучшению качества жизни реципиентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Хвесько, У.Б. Роль полиморфизма генов цитокинов в эффективности иммуносупрессии циклоспорином А у реципиентов ренального аллотрансплантата/У.Б. Хвесько, Н.С. Ракитина, О.П. Гумилевская // Материалы первой всероссийской научной конференции молодых учёных-медиков "Инновационные технологии в медицине XXI века". - 2012. - С. 291292.

2. Хвесько, У.Б. Иммуногенетические аспекты эффективности иммуносупрессивной терапии реципиентов ренального трансплантата/ У.Б. Хвесько, Н.С. Ракитина // Материалы XVII Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - 2012. - С. 226-229.

3. Ракитина, Н.С. Полиморфизмы генов цитокинов TNF-a, IL-2 и нефропатия ренального трансплантата у реципиентов, принимающих циклоспорин/Н.С. Ракитина, У.Б. Хвесько, К.П. Вахания //Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием. - 2012. - С. 297-298.

4. Vakhanija, K.P. Hemostasis in patients with end stage renal disease undergoing hemodialysis/ K.P. Vakhanija, N.S. Rakitina // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием. -2012.-е. 250-251.

5. Ракитина, Н.С. Полиморфизм G-330T гена IL-2 у реципиентов почки Волгоградской области / Н.С. Ракитина, О.П.Гумилевская, Б.Ю.Гумилевский, У.Б.Хвесько // Клиническая лабораторная диагностика.

- 2013. — № 9. - С.106.

6. Ракитина, Н.С. Влияние полиморфизмов генов детоксикации на концентрацию циклоспорина А в крови пациентов с ренальным аллотрансплантатом/Н.С. Ракитина, У.Б. Хвесько, E.H. Гурашкина, К.П. Вахания //Материалы 71-й открытой научно-практической конференции молодых учёных и студентов ВолгГМУ с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - 2013.

- С. 288-289.

7. Вахания, К.П. Уровни провоспалительных цитокинов у пациентов на программном гемодиализе с тромбозами артериовенозной фистулы/К.П. Вахания, Н.С. Ракитина, У.Б. Хвесько, E.H. Гурашкина //Материалы 71-й открытой научно-практической конференции молодых учёных и студентов ВолгГМУ с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - 2013. - 247-248.

8. Гумилевская, О.П. Особенности цитокинового профиля пациентов с рецидивирующими тромбозами артериовеноэных фистул, получающих программный гемодиализ/ О.П. Гумилевская, К.П. Вахания, Н.С. Ракитина //Вестник ВолгГМУ. - 2014. - № 1. - С. 31-33.

9. Ритгер, М.А. Аллельный полиморфизм генов цитокинов и эффективность вакцинации против гепатита В/ М.А. Риттер, К.П. Вахания, Н.С. Ракитина, A.M. Романенко // Вестник ВолгГМУ: приложение (Материалы V Всероссийского научно-практического семинара молодых учёных с международным участием «Геномные и протеомные технологии при создании лекарственных средств»), - 2013. - С. 111-113.

10. Гумилевская, О.П. Прогноз риска развития пиелонефритов ренального трансплантата: Метод.рекомендации для врачей/О.П. Гумилевская, Б.Ю. Гумилевский, Н.С. Ракитина, Д.В. Перлин. - Волгоград, 2014. - 22 с.

11. Ракитина, Н.С. Особенности распределения аллельного полиморфизма CD14 С(-159)Т у реципиентов ренального трансплантата с риском пиелонефрита / Н.С. Ракитина, О.П. Гумилевская, Б.Ю. Гумилевский, У.Б. Хвесько II Клиническая лабораторная диагностика. -2014.-№9.-С. 126-127.

12. Ракитина, Н.С. Полиморфизм генов CYP3A5, MDR1 и IL-2 у реципиентов почки в развитии посттрансплантационных ЦМВ-пневмоний / Н.С. Ракитина, О.П. Гумилевская, Б.Ю. Гумилевский// Вестник ВолгГМУ. - 2014. - № 3. - С. 80-83.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СБ - мембранная форма кластера дифференцировки

СУР - цитохром

1Ш-у - интерферон-гамма

1§ - иммуноглобулин

1Ь - интерлейкин

МОЯ - ген множественной лекарственной устойчивости

ТСР-Р1 - трансформирующий фактор роста-бета

ТЬЯ — толл-лайк рецептор

ТЫР-а - фактор некроза опухоли-альфа

ПРАТ - пиелонефрит ренального аллотрансплантата

Р-§р - Р-гликопротеин

ФП - фагоцитарный показатель

ФЧ - фагоцитарное число

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

Цс А - циклоспорин А

Формат 60x84/16 Захаз№ язэ

Подписано в печать 2310 .14

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. АкадемикаЛебедева, 6.

14-151 If

201

4341717

2014341717