Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Иммунологические и биохимические параллели при различных типах течения рассеянного склероза

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РГ6 од

На правах рукописи

и I иИ Ш9 УДК 616.832-004.2:612.017.1:612.015

ОРЛОВА ЮЛИЯ ЮРЬЕВНА

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

14.00.13.- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1999

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Сибирского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Комавденко Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.П. Иерусалимский доктор медицинских лаук, профессор A.B. Субботин

Ведущая организация: Новокузнецкий ШДУВ

Защита состоится « » « '¿■¿¿l'f-t -f_» 1999 года в « ^ »

часов на заседании специализированного диссертационного совета К 084.52.04 в Новосибирском медицинском институте (630091, Новосибирск, Красный проспект 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института

Автореферат разослан « </ -^¿¿г^-» /¿^^г

Ученый секретарь

специализированного диссертационного совета

кандидат медицинских наук Грибачева И.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема рассеянного склероза (PC) является одной из актуальных в невропатологии в связи с разнообразием клинических проявлений, отсутствием патогномоничных признаков заболевания и общепринятых лабораторных критериев. Кроме того, нет единого мнения о нозологическом единстве различных вариантов течения и клинических форм этого демиелинизиругощего заболевания [Larsson J.P. et al., 1985; Ford H.C., 19B7; Schneider J. et al., 1987; Головкин В.И., 1991; Thompson A.J. et al., 1991; Hillert J. et al., 1992; Noseworthy J.H., 1994; Гусев Е.И. с соавт., 1997].

Особое значение в патогенезе PC имеет иммунная система, однако конкретные механизмы, вызывающие воспаление и демиелшшзациго, окончательно не выяснены [Day E.D., 1981; Fritz R.B., McFarlin D.E., 1985; Devine-Beach К. et al., 1990; Wucherpfennig K.W. et al., 1991; Kirk J„ 1991; Bong M. et al., 1991; Voskuhl R R. et al, 1993; Чекнев С.Б., 1994; Van Noort J.M. et al., 1994; Гусев Е.И. с соавт., 1997; Демина Т.Л. с соавт., 1997]. Развитие патологического процесса при этом не сопровождается специфичными изменениями в функционировании иммунной системы по сравнению с другими болезнями [Rice G.P.A. et al., 1983; Albata M.M. et al., 1985; Rauch H.C. et al., 1985].

Важную терапевтическую проблему составляет несоответствие прогнозируемых и реальных эффектов лечения супрессирующими или активирующими иммунотропными средствами [Жирнова И.Г., Гапиушкипа И.В., Jla-буиский Д.А. и др., 1995]. Не исключается возможность циклических изменений в проявлениях иммунного дисбаланса при PC с постоянной сменой аутоиммунного и иммунодефицитного состояний, что могло бы объяснить разнообразие клинических форм заболевания и позволило бы разрабатывать индивидуальный подход к лечению пациентов [Демина T.J1. с соавт., 1989; Гусев Е.И. с соавт., 1997].

Ряд исследователей полагает, что существуют различные патогенетические варианты заболевания с преобладанием либо иммунологических реакций аллергического или иммунодефицитного типа, либо эндокринных отклонений с нарушением белкового и липидного обменов [Хондкариан O.A. с соавт., 1987; Акимов Г.А., Головкин В.И., 1987; Алаев Б.А., Уманский К.Г., 1991; Завалишин И.А. с соавт., 1995]. В связи с этим особое значение имеет дальнейшее исследование индивидуальных особенностей различных систем организма, участвующих в поддержании гомеостаза, включая систему иммунитета [Литвииенко И.В., 1996].

В литературе имеются сообщения о том, что индивидуальную реактивность может определять лялидный состав мембран иммунокомпетентны* клеток как основной субстрат, на котором протекает большинство иммунологических реакций [Nishizuka Y., 1984; Пол У. с соавт., 1987; Петров Р.В.. Атауллаханов Р.Й., 1991], однако данные о связи функций иммунокомпе-тентвых клеток человека с метаболизмом мембранных лигшдов представлены единичными публикациями [ЛяГненко В.А., Молотковская И.М., 1988 Извекова В.А., с соавт., 1988; Stulnig Т.М., 1995]. Стойкие нарушения в им мунной системе у больных PC требуют дифференцированных и патогенети чески обоснованных методов коррекции ее состояния. Учитывая тесную со пряжешгость липидного состава клеток и их функций, важное значение при обретает исследование биохимических изменений в иммунокомпетешны:1 клетках.

Цель исследования: изучить особенности основных параметров нмму нитета и изменений липидного состава лимфоцитов у больных рассеянны* склерозом с различными типами течения, в разные периоды заболевания и i различными исходами лечения пиококортико идами.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку основных параметров иммунитета и липидного состава лимфоцитов у больных рассеянным склерозом и здоровых доноров.

2. Провести сравнительную оценку иммунологических показателей и липидного состава лимфоцитов при различных типах течения рассеянного склероза.

3. Изучить динамику основных параметров иммунитета и липидного состава лимфоцитов в различные периоды заболевания.

4. Провести ретроспективный анализ состояния системы иммунитета и липидного состава лимфоцитов в зависимости от исходов терапии глгококортикоидами.

Научная новизна:

Впервые проведена оценка липидного состава лимфоцитов у больных рассеянным склерозом и его сравнительная оценка с показателями здоровых доноров.

Впервые проведен анализ связи изменений липидного состава лимфоцитов и некоторых параметров иммунитета у больных рассеянным склерозом с различными типами течения, в разные периоды заболевания и с различными исходами терапии глюкокортикоидами. Показана зависимость содержания общих лшгидов, фосфолипидов в лимфоцитах и некоторых параметров иммунитета от длительности заболевания; выявлены изменения липидного и фосфолипидного спектра лимфоцитов у больных с различными типами течения заболевания и с различными исходами терапии глюкокортикоидами.

Теоретическая и практическая значимость.

Результаты проведенного исследования расширяют представления о роли липидного состава лимфоцитов в реализации иммунопатологических процессов при рассеянном склерозе. Выявленные нарушения в параметрах иммунитета и в липидном составе лимфоцитов позволяют рекомендовать

дифференцированное назначение больным рассеянным склерозом иммуноак тивирующих препаратов и глюкокортикоидов, липотропных препаратов в за висимости от типа течения и длительности заболевания.

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре нервны: болезней Сибирского Государственного Медицинского Университета, о чи имеется соответствующий акт внедрения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выраженность иммунологических нарушений и изменений липид иого состава лимфоцитов связаны с типом течения заболевания, ег длительностью.

2. Иммунологические сдвиги при рассеянном склерозе проявляютс как признаками вторичного иммунодефицита, к которым относятс снижение содержания зрелых 'Г-лимфоцитов, Т-хелнеро /индукторов, Т-супрессоров/киллеров, уменьшение иммунорегуля торного коэффициента, содержания иммуноглобулинов класса № так и признаками активации: увеличением относительного содержа ния В-лнмфоцитов, естественных киллеров, активированных клетоь

3. Динамика основных параметров иммунитета и липидного состав лимфоцитов у больных рассеянным склерозом соответствует фаза: развития общего адаптационного синдрома.

Апробация работы:

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуа деньг на заседаниях кафедры нервных болезней СГМУ 1998-1999гг; на засс даниях Томского областного общества невропатологов 1999г.; на регионам ной научно-прагсгической конференции «Актуальные проблемы нейрорсаб) литации», октябрь, г. Чита .- 1998;

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 211 источников (99 отечественных и 112 иностранных авторов); содержит 32 таблиц},! и 10 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В ходе работы проведено обследование 115 больных с достоверным диагнозом PC, которые находились на стационар пом лечении в клинике нервных болезней СГМУ, областной клинической больнице г.Томска и медико-санитарной части г.Северска за период с 1988 по 1992 и с 1994 по 1998 годы. Диагностика рассеянного склероза проводилась с использованием критериев Позера (1983). Средний возраст больных составил 35,3±0,91 года (от 16 до 54 лет). Большинство пациентов (66,9%) составляли женщины. Средняя длительность заболевания у обследованных пациентов составила 8,4±0,93 года.

Ремиттирующий тип течения PC диагностировался в 37,4% наблюдений. вторично-прогрессирующий - в 33,9%, первично-прогрессирующий - в 28,7% всех случаев.

На основании клинических проявлений выделяли цереброспинальную форму (106 человек), преимущественно спинальную (5 человек) и особую форму - оптикомиелиг Девика (4 человека). У 72 обследованных больных была установлена стадия обострения, стадия ремиссии - у 38 человек. Тяжесть заболевания оценивалась по расширенной шкале инвалидизации Кур-тике (1983). Больные с легкой степенью (до 2,5 баллов) составили 4,4%, средней (от 3 до 4,5 баллов) - 43,8% и с тяжелой (5 и более баллов) - 51,8%.

71,3% пациентов на момент осмотра имели сопутствующие заболевания (ЛОР-органов, терапевтическую патологию), у 28,7% выявлено несколько сопутствующих заболеваний.

56 человек получали глюкокортикоиды, в 53,6% случаев наблюдался положительный эффект (положительные изменения в неврологическом статусе и субъективное улучшение), в 46,43% случаев эффекта не было.

Группу контроля составили 29 здоровых добровольцев, валидных по полу и возрасту группе обследованных пациентов.

Комплексная оценка иммунного статуса включала в себя определение следующих показателей: общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, субпопуляций CD3+ (зрелые Т-лимфоциты); CD4+ (Т-хелперы/индукторы); CD8+ (Т-супрессоры/киллеры); CD16+ (натуральные киллеры); CD72+ (В-лимфоциты); соотношение CD4/CD8; HLA-DR* (активированные клетки); концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. Биохимические методы исследования включали получение липидного экстракта из лимфоцитов, определение содержания общих липидов с помощью фосфорно-ванилинового реактива, фосфолипидов - по образованию гидрокомплекса с ферротиоцианатом аммония, фракций нейтральных липидов и фосфолипидов методом тонкослойной хроматографии. Идентификация отдельных фракций осуществлялась с помощью соответствующих стандартов (фирма «Sigma», США). Хромато-граммы сканировались, полученные изображения обрабатывали с помощью специально разработанной компьютерной программы. Объем выполненных исследований представлен в таблице 1.

При обработке экспериментальных данных использовали анализ таблиц сопряженности, непараметрические критерии Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, корреляционный анализ по Спирмэну, дискриминантный анализ с использованием программы STAT1ST1CA 5.0. Различия между группами считали достоверными при 5%-пом уровне значимости.

Таблица 1

Объем выполненных лабораторных исследований

Методы исследования Доноры Больные РС

Общий анализ крови 29 105

Иммунный статус 29 47

Содержание общих липидов 19 34

Содержание фосфолипидов 19 34

Спектр нейтральных липидов 18 40

Спектр фосфолипидов 11 44

Магнитно-резонансная томография - 7

Электроэнцефалография - 72

Реоэ1щефалография - 30

Офтальмоскопия - 85

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клиническое обследование пациентов позволило выявить некоторые особенности клинической картины у больных с различными типами течения заболевания.

У пациентов с ремиттирующим и пторично-пргрессиругощим типом течения РС в дебюте заболевания чаще выявлялись зрительные расстройства: 27,8% и 48,5% соответственно; при этом вторично-прогрессирующий РС наблюдался у пациентов с большей продолжительностью заболевания (12,28±1,04 года), чем ремигтирующнй (5,44+0,8 года) и первично-прогрессирующий (7,79+1,01 года). При этом пациенты с ремиттирующе-

рецидивирующим РС имели меньшую тяжесть неврологического дефицита (4,16+0,22 балла), чем у больных с вторично-прогрессирующим (5,58+0,22 балла) и первично-прогрессирующим (5,48+0,2 балла) типами течения заболевания.

Выявлены особенности в клинической картине нервично-прогрессирующего РС: быстрое нарастание степени инвалидизации, редкое вовлечешхе зрительного анализатора в патологический процесс (53,6% больных этой группы не имели зрительных расстройств, одними из первых симптомов нарушения зрения были лишь у 6,5% пациентов). В дебюте заболевания преобладали двигательные расстройства (38,7%) по сравнению с пациентами с ремитгирующим РС (19,4%). Тазовые нарушения были менее выражены по сравнению с больными с вторичным прогрессированием. Тяжелые нарушения функций тазовых органов выявлены у 12,9% пациентов с первично-прогрессирующим и у 32,5% - с вторично-прогрессирующим РС.

В результате комплексной оценки иммунного статуса больных РС выявлены отклонения исследованных параметров от нормы практически во всех звеньях иммунной системы (таблица 2).

У больных РС, по сравнению с группой контроля, снижено количество зрелых Т-лимфоцитов 0,57+0,05x10% (39,8 +1,4%), тогда как в группе контроля - 0,98+0,05x10% (53,47+1,57%), р<0,0000; Т-хелперов/индукторов (С04+-клеток) - 0,43+0,04x10% (30,14+1,01%) и 0,65+0,03 (35,6+1,3%) соответственно, р<0,01; абсолютное содержание Т-супрессоров/киллеров (С08+-клеток)- 0,43+0,04x109/л и 0,54+0,03x10% соответственно (р<0,05); значительно уменьшен иммунорегуляторный коэффициент!,0±,03 и 1,3+0,07 соответственно, р<0,005. Эти датше являются свидетельством вторичного иммунодефицита у больных РС.

У обследованных нами пациентов с РС, наряду с признаками иммунодефицита, выявлены и признаки иммуноактивации, что проявлялось в увели-

чешш относительного содержания клеток, экспрессирующих на своей поверхности активационный маркер 1ПЛ~1Ж: 28,9±1,2% (у здоровых лиц 22,3±1,14%; р<0,05). Однако исследование абсолютного содержания клеток ПЬЛ-ОК+-клсток не выявило статистически значимых различий между группами по этому показателю: 0,43±0,04х109/л у больных РС, 0,48±0,04хЮ9/л у лиц из группы контроля (р>0,05). Вероятно, повышение содержания этих клеток отражает поликлональную активацию иммунной системы, характерную для РС.

Таблица 2

Данные комплексной оценки иммунного статуса больных РС и здоровых

лиц.

Иммунологические показатели Больные РС Здоровые Р

п=47 п=29

Иммунные комплексы y.e. 62,23±4,55 60,77±2,94 n.s.

IgM г/л 0,98±0,07 1,25±0,09 <0,05

IgA г/л 1,58±0,07 1,47±0,09 n.s.

IgG г/л 10,28±0,31 15,69±3,9 n.s.

Лейкоциты х109/л 6,07±0,23 5,12±0,13 n.s.

Лимфоциты % 29,18±1,06 36,31±1,П <0,005

Лимфоциты хЮ9/л 1,72±0,09 ],88±0,09 <0,05

CD3+ % 39,8±1,4 53,47±1,57 <0,0000

CD3+ х109/л 0,57±0,05 0,98±0,05 <0,0000

CD4+ % 30,14±1,01 35,6±1,3 <0,01

CD4+ хЮ9/л 0,43±,04 0,65±0,03 <0,001

CD8+ % 30,8±0,9 29,0±1,03 n.s.

CD8+ х109/л 0,43±0,04 0,54±0,03 <0,05

CD16+ % 26,2±1,3 19,8±0,75 <0,001

CD16+ х109/л 0,38±0,04 0,37±0,02 n.s.

CD72+ % 24,9±1Д 18,0*1,13 <0.001

CD72+ х ] 0ч/л 0,34±0,03 0,33±0,03 n.s.

HLA-DR+ % 28,9±1,2 22,3±1,14 <0,05

HLA-DR+ х 109/л 0,43±0,04 0,48±0,04 n.s.

CD4/CD8 1,0±0,03 1,3±0,07 <0,005

р- достигнутый уровень значимости

n.s. - нет статистически значимых опнгчий, р>0,05 (no significant).

Кроме того, отмечено увеличение относительного содержания В-лимфоцигов (С072+-клеток) - 24,9±1,1% (у здоровых лиц 18,0±1,13%, р<0,001), и естественных киллеров (С016+-клеток) - 26,2±1,3% (в группе копт-роля 19,8±0,75%, р<0,001), что, однако, не является показателем столь же высокой функциональной активности и полноценности этих клеток. Содержание иммуноглобулинов класса в не изменялось у пациентов с РС, в то же время уровень иммуноглобулинов класса А у обследованных пациентов был выше 1,58±0,07г/л (у здоровых лиц 1,47±0,09г/л, р<0,05), а иммуноглобулинов класса М - ниже, чем в группе здоровых доноров (0,98±0,07г/л и 1,25±0,09 соответственно, р<0,05).

Возможными причинами развития выявленного вторичного иммунодефицита у больных РС могуг быть индуцирование иммунодефицита при использовании кортикостероидов: большинство обследованных нами пациентов лечились кортикостероидами в разное время, что в значительной степени может влиять на показатели иммунитета, в том числе в отдаленный период.

Кроме того, на состояние иммунной системы оказывали влияние сопутствующие заболевания. У пациентов с патологией ЛОР-органов выше относительное содержание НЬА-ОЯ+-клеток и иммунорсгуляторный коэффициент (1,04±0,04 и 30,04±1,54% соответственно), чем у больных, у которых ЛОР-заболеваний на момент осмотра не выявлено - 0,9±0,05 и 25,17±1,83% соответственно (р<0,05).

У пациентов, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями, было меньше как относительное, так и абсолютное количество В-лимфоцитов (С072 ^клеток) по сравнению с теми больными РС, которые не отмечали частых ОРЗ в анамнезе: 18,76±0,9% (0,23±0,03x10%) и 23,92±1,5% (0,32±0,04х109/л) соответственно.

При анализе взаимосвязей между основными параметрам и иммунитета выявлен различный их характер в группе контроля и у больных РС (рисунок

5).

А

В

Рис. 1. Структура взаимосвязей иммунологических параметров в группах больных РС (А) и здоровых лиц (В), представлены связи с коэффициентом г>0,75; р<0,05. _ положительные; ________отрицательные взаимосвязи

В группе здоровых доноров статистически значимых взаимосвязей значительно меньше, чем у больных РС, практически отсутствуют корреляции между отдельными звеньями системы, что соответствует «спокойной» работе системы в физиологических условиях.

У больных РС структура взаимосвязей иная. Значительно усиливается сопряженность внутри отдельных звеньев иммунной системы, в частности, Т-клеточного, появляются взаимосвязи между параметрами на разных уровнях. Увеличение количества взаимосвязей между параметрами иммунитета и усиление их говорит о напряженном функционировании иммунной системы и нарушении баланса, характерного для нормы.

Известно, что для функционирования лимфоцитов необходимым является соответствующее изменение их метаболизма. Молекулярной основой, определяющей структурные и функциональные свойства иммунокомнетент-иых клеток, являются липиды клеток.

При исследовании липидного состава иммунокомпетентных клеток у больных РС выявлено значительное увеличение содержания фосфолипидов в лимфоцитах(0,087+0,007мкг/мл и 0,043+0,007мкг/мл соответственно, р<0,05), что может быть отражением повышенной активации иммунной системы.

При исследовании иммунного статуса у пациентов с различным течением заболевания выявлены некоторые отличия. В таблице 3 представлены результаты комплексной оценки параметров иммунитета у больных РС в зависимости от типа течения и у здоровых лиц.

Таблица 3

Состав субпопуляций лимфоцитов крови у больных PC в зависимости от типа течения и у здоровых лиц (М+т)

Показатель Рсмтти- Вторично- Первично- Здоровые

ругощий. прогр. прогр.

ИК y.e. 64,75+6,65 48,3+4,58 32,43+9,47 60,77+2,94

IgM г/л 0,91+0,1* 1,07+0,09 0,98+0,18 1,25+0,09

IgA г/л 1,45±0,09 1,6+0,13 1,79+0,14 1,47+0,09

IgG г/л 10,3+0,5 10,72+0,63 9,75+0,55 15,69+3,9

Лц, х 109/л 5,97±0,3 6,46+0,48 5,67+0,43 5,12+0,13

Лф., % 32,7+1,7 26,54+1,79* 27,78+1,9* 36,31+1,11

Лф., х109/л 2,01+0,17 1,59+0,13* 1,48+0,12* 1,88+0,09

CD3+ % 38,2+1,3* 41,1+2,8* 39,9+2,4* 53,5+1,6

CD3+ х107л 0,69+0,09* 0,48+0,08* 0,54+0,06* 0,98+0,05

CD4+ % 29,3+1,9* 30,44+1,5* 30,43+1,9* 35,6+1,3

CD4+ х 109/л 0,52+0,08* 0,35+0,05* 0,42+0,06* 0,65+0,03

CD8+ % 28,8+1,3 32,69+1,6* 30,1+1,7 29,0+1,03

CD8+ х109/л 0,52+0,08 0,39+0,06* 0,39+0,03* 0,54+0,03

CD 16+ % 24,4+1,7* 27,4+2,6* 26,4+2,2* 19,8+0,75

CD16+ х109/л 0,43+0,7 0,34+0,06 0,37+0,05 0,37+0,02

CD72" % 23,34+1,9* 26,74+1,08* 24,3+2,3* 18,0+1,13

CD72+ х 109/л 0,39+0,05 0,3+0,04 0,34+0,05 0,33+0,03

IILA-DR+ % 30,5+2,1* 27,43+1,9 29,84+1,9* 22,3+1,14

HLA-DR+ х109/л 0,54+0,08 0,35+0,07* 0,4+0,04 0,48+0,04

CD4/CD8 1,0+0,03* 0,95+0,05* 1,05+0,06 1,3+0,07

*- отличие от показателя здоровых доноров с р<0,05

У пациентов с ремиттирующим РС по сравнению со здоровыми лицами было значительно сниженным относительное содержание зрелых Т-лимфоцигов (38,2+1,3%), абсолютное количество этих клеток было сниженным умеренно (0,69+0,09x10%); выявлено уменьшение как относительного, так и абсолютного количества Т-хелперов/индукторов (С04+) - 30,14+1,01% и 0,52+0,08x107л соответственно. Также уменьшен иммунорегуляторный коэффициент (1,0±0,03), преимущественно за счет снижения количества С1)44-клеток.

Увеличенным было относительное содержание естественных киллеров (С016+) - 24,4+1,7%; В-лимфоцитов (СП72") - 23,34+1,9%, что не сопровождалось увеличением их абсолютного количества. Кроме того, продукция иммуноглобулинов исследованных классов не была повышена, отмечено далее снижение содержания (антител первичного ответа на инфекцию) до 0,9 НО, 1 г/л. Уровень 1^0 (10,3+0,5 г/л) и 1еА (1,45+0,09 г/л) не отличался статистически достоверно от показателей здоровых доноров (15,69+3,9 г/л и 1,47+0,09 г/л соответственно). У больных с ремиттирующим РС выявлено значительное увеличение относительного содержания НЬЛ-БК+-клеток (30,5+2,1%) по сравнению со здоровыми донорами (22,3±1,14%), что является признаком активации иммунной системы.

В лимфоцитах пациентов из этой группы было снижено содержание фракции свободного холестерина (11,8+1,5%) и увеличение фракции лгоо-фосфолипидов (10,29+0,64%) по сравнению со здоровыми донорами (13,6+0,9% и 8,83±0,52%).

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить тесную сопряженность основных параметров иммунитета и показателей лнпидного спектра иммунокомпетентных клеток, что указывают на напряженность в функционироватш иммунной системы, в том числе и на уровне отдельных клеток. Выявлено 17 статистически значимых связей, из них все - с высоким

коэффициентом корреляции (г>0,7)Прн этом были выявлены наиболее значимые изменения иммунологических и биохимических параметров, косвегшо свидетельствующие об активации клеток, и наименее выраженный иммунодефицит, по сравнению с другими группами пациентов.

У пациентов с вторичным прогресснрованием заболевашя, по сравнению со здоровыми лицами, были наиболее выраженными признаки угнетения системы иммунитета: уменьшено содержание лимфоцитов периферической крови - 26,54±1,79% (1,59±0,13x10%); зрелых Т-лимфоцитов -41,1±2,8% (0,48±0,08x10%), Т-хелперов/индукторов - 30,44±1,5% (0,35±0,05x10%), Т-супрессоров/киллсров - абсолютное содержание составило 0,39±0,06x10%, сниженными были иммунорегуляторный коэффициент (0,95±0,05) и количество активированных клеток (0,35±0,07х 10%). При этом биохимические изменения в иммунокомпетентных клетках, в целом, имели ту же направленность, что и у больных с ремиттирующим типом течения заболевания. Так, у пациентов этой группы выявлено увеличение соотношения фосфатидилхолгщ/фосфатидплэтаноламин (медиана 1,391 и 1,24 соответственно), преимущественно за счет повышения фракции фосфагидилхолина. Это отношение позволяет косвенно судить о текучести клеточных мембран. Последняя, в свою очередь, также связана с активацией иммунокомпетентных клеток. В то же время, взаимосвязей с высоким коэффициентом корреляции между иммунологическими и биохимическими параметрами у этой группы пациентов выявлено меньше (16, из них с коэффициентом корреляции больше 0,7 всего 8), что может говорить об истощешш компенсаторных возможностей клеток и о выходе иммунной системы на новый уровень функционирования - глубокий вторичный иммунодефицит.

У больных с первичным прогресснрованием заболевания в сравнении со здоровыми лицами также были выявлены признаки иммунодефицита: снижение содержания лимфоцитов периферической крови - 27,78±1,9%

(1,48±0,12х109/л) и 36,31*1,11% (1,88*0,09x10%) соответственно, зрелых Т-лнмфоцитов - 39,9±2,4% (0,54±0,06х109/л), в группе контроля - 53,5±1,б% (0,98±0,05х] 09/л), р<0,001; СЭ4+-клеток - 30,43±1,9% (0,42±0,06х109/л) и 35,6±1,3% (0,б5±0,03х109/л) соответственно; С08+-клеток - 0,39±0,03хЮ9/л, у здоровых лиц - 0,54±0,03хЮ9/л. Повышенным было относительное содержание естественных киллеров - 26,4±2,2% и 19,8±0,75% соответственно (р<0,01), и В-лимфощпол (24,3±2,3%; в группе контроля 18,0±1,13%; р<0,05), активировашшх клеток (29,84±1,9%, в группе котроля 22,3±1,14%, р<0,05). Иммунорегуляторный коэффициенг и уровень иммуноглобулинов классов А, М и в не отличался от показателей здоровых доноров. При этом выявлено снижение соотношения фосфатидилхолин/фосфатидилэтаноламин по сравнению с показателями лиц с вторичным прогрессированием заболевания (1,47±0,08 и 1,28±0,08 соответственно, р<0,05), достоверных отличий от показателя здоровых доноров не обнаружено. У пациентов с первично-прогрессирующим течением заболевания количество взаимосвязей между параметрами иммунитета и липидными компонентами было наименьшим - 7, из них с высоким коэффициентом корреляции (г>0,7).

Можно предположить, что клинически ремитгирующее течение патологического процесса связано с особенностями реактивности индивидуумов, когда в ответ на «возмущение» иммунной системы различными факторами происходит мобилизация компенсаторных возможностей клеток. В целом, подобные изменения близки по профилю к изменениям при остром течении любого патологического процесса. Вероятно, изменения основных параметров иммунитета и их взаимосвязь с биохимическими показателями у пациентов с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим типом течения РС отражали динамику единого патологического процесса.

Профиль иммунологических параметров пациентов с первичным про-[рессированием заболевания занимает промежуточное положение между

группами пациентов с ремитирующим и вторично-прогрессирующим течением РС. В то же время, выявленные взаимосвязи между иммунологическими и биохимическими параметрами были немногочисленны, существенных изменений исследовагашх показателей на протяжении заболевания выявить не удалось.

Сопоставление результатов иммунологического и биохимического исследований в разные временные периоды патологического процесса и у лиц с разными типами течения РС также позволило вывить изменения.

Наиболее выраженным было снижение содержания лимфоцитов периферической крови и иммунорегуляторного коэффициента при увеличении длительности болезни: содержание лимфоцитов периферической крови с длительностью заболевания до 5 лет составило 33,16±1,48% (2,06±0,15хЮ7л); от 5 до 10 лет - 25,72+1,5% (1,39±0,1х107л), свыше 10 лет -27,15±2,19% (1,55+0,15х109/л). Кроме того, исследование содержания фос-фолипидов и общих липидов в лимфоцитах больных РС выявило значительное изменение количества этих веществ в разные временные периоды болезни. Так, в первые гать лет от появления клинических признаков уровень фосфолнпидов и общих липидов значительно повышался (3,64+0,95 мкг/10б клеток и 0,91+0,3 мкг/106 клеток соответственно) по сравнению со здоровыми донорами (2,98+0,66 мкг/106 клеток и 0,40±09 мкг/106 клеток соответственно). В последующие пять лет средние значения содержание этих веществ еще более возрастали (8,99±2,88 мкг/106 клеток и 2,73±0,88 мкг/106 клеток соответственно), однако индивидуальные показатели очень сильно варьировали. У пациентов с длительностью заболевания свыше 10 лет количество фосфолнпидов и общих липидов значительно снижаюсь (0,66±0,099 мкг/106 клеток и 0,14±0,03 мкг/106 клеток соответственно), что может быть связано с активацией фосфолипаз и перекисного окисления липидов - общих реакций при многих патологических процессах.

Обращает на себя внимание то, что динамика исследовавшихся иммунологических и биохимических показателей соответствует фазам развития общего адаптационного синдрома, или стресса, который является неспецифическим с точки зрения нозологического клинического подхода, в ответ на действие различных раздражителей. Таким образом, выявленные нами изме-нешш в параметрах иммунитета и лшшдиого состава лимфоцитов у больных РС являются, скорее отражением общебиологической реакции организма на повреждающее воздействие.

При исследовашш иммунологических и биохимических параметров не было выявлено изменений субпопуляционного состава лимфоцитов в крови пациентов с клиническими признаками обострения по сравнению с пациентами с ремиссией заболевания. В то же время были зарегистрированы биохимические изменения в лимфоцитах, сходные с таковыми при активации иммунокомпетентных клеток. У больных с обострением в сравнении с пациентами с ремиссией выявлено увеличение фракции лизофосфолипидов (10,27±0,51% и 8,74±0,45% соответственно), фосфатидилхолина (35,43±0,95% и 32,66±1,5% соответственно) и уменьшение фосфатидилИно-зита (8,68±0,48% и 10,85±0,61% соответственно) в фосфолилидном спектре лимфоцитов, р<0,05.

Было выявлено, что в период нарастания клинических признаков заболевания терапии глюкокортикоидами была эффективна лишь в 53,57% наблюдений. При проведении дискриминантного анализа обнаружено, что положительный эффект после лечения глюкокортикоидами наблюдался у лиц с определенными изменениями в иммунограмме и фосфолипидном спектре лимфоцитов. Было выявлено, что клинический эффект при использовании дексаметазона выявлялся у пациентов, имеющих в иммунограмме более высокое относительное содержание Т-хелперов/индукторов (СП44) 32,46±1,7%; в группе больных, терапия у которых не была эффективной -27,53±1,24%; в фосфолипидном спектре у больных с положительным эффек-

том терапии было увеличено содержание фракции лизофосфолипидов (10,08^0,58%, у больных без эффекта - 7,24±0,37%); фосфатидилхолипа (35,43±0,95% и 32,66±3,5% соответственно), уменьшение фракции фосфатн-дилшюзитз (8,68±0,48% и 10,85±0,61% соответственно), р<0,05.

ВЫВОДЫ

1. У больных РС выявлены изменения в параметрах иммунитета по сравнению с показателями здоровых доноров: снижение абсолютного содержания зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов / индукторов, Т-супрессоров / киллеров, уменьшение иммунорегуляторного коэффициента, повышение относительного содержания естественных киллеров, активированных клеток и В-лимфоцитов, снижение уровня иммуноглобулинов класса М. Липид-пый состав отличался увеличенным содержанием фосфолипидов в лим-фовдтах больных РС.

2. В иммунном статусе га пистон с ремиттирующим РС выявлен преимущественно дефицит Т-клеточного звена: снижено абсолютное содержшше зрелых Т-лимфоцитов и Т-хе л перов/инду кторов, уменьшен иммунорегу-ляторный коэффициент; увеличено -относительное содержа!ше В-лнмфоцитов, естествешшх киллеров и активированных клеток. В липид-ном спектре лимфоцитов выявлено снижение уровня фракции свободного холестерина, и увеличение - лизофосфолипидов. Между иммунологическими и биохимическими параметрами выявлены »множественные взаимосвязи-17, все - с высоким коэффициентом корреляции.

3. У больных с вторичным прогрессированием РС выявлен наиболее глубокий иммунодефицит - снижено абсолютное содержание зрелых Т-лимфощггов, Т-хелперов/ивдукторов, Т-супрессоров/киллеров, активированных клеток, уменьшен иммунорегуляторный коэффициент), относительное содержание В-лимфоцитов и естественных киллеров повышено.

Анализ липидного спектра показал увеличение отношения фосфагидилхо-лин / фосфатидилэтаноламин. Между параметрами иммунитета и биохимическими показателями выявлено 16 взаимосвязей, из них 8 - с высоким коэффициентом корреляции.

4. В иммунограмме пациентов с первичным прогрессированием патологического процесса также выявлены признаки Т-дефицига - уменьшено абсолютное содержание зрелых Т-лимфоцитов, Т-супрессоров / киллеров, Т-хелперов / индукторов и, одновременно, иммуноактивации - увеличение относительного содержшшя В-лимфоцитов, естественных киллеров, активированных клеток, иммунорегуляторный коэффициент не отличался от показателей здоровых доноров. В лилидном спектре лимфоцитов выявлено уменьшение отношения фосфатидилхолин / фосфатидилэтаноламин. Количество связей между иммунологическими и биохимическими параметрами было наименьшим - 7, из них 5-е высоким коэффициентом корреляции.

5. В группе больных с обострением заболевания, по сравнению с пациентами с ремиссией, отмечены биохимические изменения в иммунокомпе-тентных клетках: увеличение уровня лизофосфолипидов, фосфагидилхо-лина, уменьшение — фосфатидшшнознта.

6. Выявлена стадийность изменений содержания общих лштидов и фосфоли-пидов в лимфоцитах в зависимости от длительности заболевания: увеличение их содержания в первые десять лет заболевания, с последующим снижением при увеличении продолжительности болезни.

7. Ретроспективный анализ основных параметров иммунитета и показателей липидного состава лимфоцитов позволил выявить, что положительный эффект после лечения глюкокортикоидами наблюдался у пациентов с повышенным относительным содержащим Т-хелперов/индукторов, увеличенным уровнем фракции лизофосфолипидов, фосфатидилхолина и

уменьшенным - фоефатидшшнознта в фосфолипидном спектре лимфоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным PC рекомендуется включать в комплексную терапию иммуностимуляторы для уменьшения выраженности иммунодефицита и предупреждения отдаленных побочных эффектов терапии глюкокортикоидами. Больным с вторичным ирогрессированием рассеянного склероза рекомендуется включать в комплексную терапию липотропные препараты для восстановления лигшдиых компонентов клеток.

2. Использование пиококортикоидов у больных PC рекомендуется с учетом тина течения заболевашм, комплексной оценки иммунного статуса и биохимических изменений в лимфоцитах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клинико-иммунологическне параллели при рассеянном склерозе в Томской области // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - J997. - № 3 (4).-С. 62-63 (соавт. H.A. Бухникашвшш В.М. Алифирова, Н.И. Коман-денко).

2. К вопросу о реабилитации больных рассеянным склерозом /Актуальные проблемы нейрореабилитацшг. Материалы регионально» научно-практической конференции,- Иркутск-Чита,- 1998.-С.12-13 (соавт. В.М. Алифирова, И.В. Макеева).

3. Сравнительная оценка показателей иммунитета у больных с рассеянным склерозом и церебральным арахноидитом / Современные проблемы фундаментальной и клинической медицины СГМУ.-Томск.-1999.-С. 35-36 (соавт. О.В. Гребешок).

4. Лечение рассеянного склероза: методическое пособие для врачей, ординаторов, интсрнов.-Томск.-1999.-20 с (соавт. В.М. Алифирова).

5. The state of the general and specific immunity in multiple sclerosis / Fourth Congress of the European Federation of Neurological Societis, Lisbon, September 7-11,1999 (coauthor V. M. Alifirova)- принято в печать.