Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Иммунологические аспекты сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца

Министерство здравоохранения Республики Армения ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМ, АКАД. Л. А. ОГАНЕСЯНА

Специализированный совет Д. 075. 01. 01

На правах рукописи

ДЖУГАНЯН Анна Робертовна

УДК 616.12—008.1—078: 616.127—005.4

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 — Кардиология

Авт ор ефе р ат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских иаук

Ереван — 1992

Работа выполнена в Институте кардиологии им. акад. Л. А. Оганесяну Министерства здравоохранения Республики Армения и кардиологическом отделении III клинической больницы г. Еревана.

Научный руководитель —доктор медицинских наук, профессор Адамян К. Г.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Мкргчян В. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Габриелян Р. С.,

кандидат мед. наук, доцент Татевосян М. А.

Ведущее учреждение — Институт экспериментальной и клинической терапии МЗ Республики Грузия.

Защита диссертации состоится 1992 г.

в 13 часов на заседании специализированного совета Д.075.01.01 по защите докторских диссертаций при Институте кардиологии им. акад. Л. А. Оганесяна МЗ РА (375044, г. Ереван, ул. П. Севака, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

Ж жЫ-__

1992 Г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Григорян Н. X.

-rp:" i 1

.до j: .я,« ': .*рт тций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема сердечной недостаточности остается одной из актуальных в современной кардиологии. Несмотря на активное лечение больных с применением ряда современных терапевтических средств и новых тактических подходов, смертность при недостаточности сердца остается довольно высокий, достигая 40—66% в год (В. Ю. Мареев, 1991). Это диктует необходимость поиска новых путей и методов ее лечения.

Большое внимание исследователей привлекают иммунологические изменения при ИБС. Показано, что при острой коронарной недостаточности выявляются нарушения гуморального и клеточного звеньев иммунитета в ответ на чужеродные субстанции, которые образуются при деструкции сократительного миокарда (М. И. Китаев, М. И. Дворкин, 1984). Существует мнение, что гипоксия и застойные явления в нммунокомпетептных органах при недостаточности кровообращения (Н1\0) подавляют иммунологическую реактивность (Н. С. Дурмпшндзе, 1984), выраженность которой находится в прямой зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности (Е. II. Жаров с соавт., 1987).

Между тем, иммунологические аспекты диагностики и лечения сердечной недостаточности в научной литературе освещены недостаточно, чем и объясняется неверное представление о целесообразности применения иммуномодули-ругощих средств, позволяющих компенсировать траизитор-нын иммунодефицит (II. М. Гаиджа с соавт., 1982; Soldtnan AS, Dichey W. D.. 1982).

Известно, что в структуре причин летальных исходов при НКО примерно равные доли занимают смерть от прогрессировать сердечной недостаточности и внезапная смерть. В большинстве случаев внезапная смерть вызывается желудочковыми аритмиями высоких градаций (Н. М. Мухарлямов. 1987; Parenley W. W. et al.. 1986; Meschede W„ 1986), в связи с чем и возникает необходимость изучения' особенностей иммунного статуса больных ИБС с сердечной недостаточностью и нарушениями ритма.

. Целыо работы явилось изучение -. иммунного статуса больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью'.и возможности его коррекции с помощью нммуномодулнрую-шнх средств.

Основные задачи исследования. '

1.-Изучить функциональное состояние иммунной системы при синдроме хронической сердечной недостаточности у больных ИБС с учетом стадии нарушения кровообращений.

2. Определить значение иммунологических факторов в развитии сердечной недостаточности при ИБС. ''

3. Выявить особенности иммунного статуса больных ИБС с сердечной недостаточностью, сочетанной с нарушениями ритма сердца.

4. Изучить влияние, иммунокоррегнрующей терапии в комплексе лечения больных ИБС. с сердечной недостаточностью. ; '

' Научная новизна исследования. Впервые в клинике при изучении иммунологического статуса установлено значение исходного состояния иммунной системы в патогенезе сердечной недостаточности (и нарушений ритма) у больных ИБС. Дана клиническая оценка некоторых иммунологических показателей; выделен комплекс характерных, доступных изучению с клинике параметров иммунной системы, уста-, новлено их значение в развитии и течении сердечной недостаточности и нарушений ритма. Изучены клинико-имму-нологнческне параллели у больных с различной степенью выраженности сердечной недостаточности.

Наиболее важным результатом выполненного нсследо-. вания является определение диагностической и прогностической ценности ряда иммунологических параметров у больных ИБС; в целях поиска путей профилактики и лечения, грозных осложнении в клинике ишемической болезни, сердца-; с применением иммунокоррегнрующей терапии,. V

Практическая ценность. .Раскрыты некоторые иммуно- . логические механизмы развития сердечной недостаточности, и нарушений ритма у больных ИБС. Выделен ряд парамет-.. ров для оценки иммунного статуса больных, доступный определению в широкой повседневной^ врачебной практике, . ч Это открывает'путь практическим врачам к оценке состоя-.. ння иммунной' системы больных'ИБС.

Разработан способ иммунотерапии и лгммунопрофилак--тики осложнений ИБС — сердечной недостаточности и нарушений ритма. . .

Внедрение. Результаты исследования внедрены в прак-' тику отделения недостаточности сердца Института кар дно-.,

логин им. ак. Л. А. Оганесяна МЗ РА и кардиологического отделения III клинической больницы гор. Еревана.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены па совместной конференции сотрудников кафедры диагностики внутренних болезнен Ереванского государственного медицинского института им. Мх. Гераци и врачей кардиологического отделения III клинической больницы г. Еревана 10 апреля 1992 г. и апробированы па заседании ученого совета Института кардиологии им. акад. Л. А. Оганесяна МЗ РА 15 апреля" 1992 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, 2 — приняты в печать.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на' {Ъь страницах машнногшси и состоит из введения, 4-х глав, заключения и выводов. Работа иллюстрирована Qq таблицами и 5" рисунками. Список литературы включает ■i 83 работ отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. Обследовано 223 больных (197 мужчин и 26 женщин) ИБС с хронической сердечной недостаточностью в возрасте от 45 до 76 лет. III больных в прошлом перенесли инфаркт миокарда (давность заболевания от 1 года до 11 лет), у 86 диагностирован атеросклеротнческнй кардиосклероз, 26 — страдали приступами стенокардии напряжения и покоя.

Недостаточность кровообращения (Н1\0) I-ПА стадии (по классификации И. Д. Стражеско и В. X. Василенко) определялась у 139 больных, у остальных 84 имела место ИКО ИВ-III стадии. Всем больным в динамике проводилось подробное клинико-лабораторное обследование.

Электромеханическая активность сердца изучалась методом электрокардиографии в 12-ти общепринятых отведениях.

Радиокарднография осуществлялась па радиоцнркуло-графе NC-IIOS («Гамма», ВНР) с использованием альбумина человеческой сьпзороткн, меченого йод-131. Вычислялись следующие показатели: минутный и ударный, объемы сердца (МОС и УО), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), объем циркулирующей крови (ОЦК), коэффициент эффективности циркуляции легких (КЭЦ).

Эхокардпографическое исследование проводилось на аппарате «Aloka 55Д-710» (Япония) в М-режиме, Опреде-

ляли фракцию выброса (ФВ), степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в период систолы (° 0AS), среднюю скорость укорочения циркулярных волокон миокарда (Vcf).

Диагностика нарушении ритма осуществлялась при регистрации ЭКГ по общепринятой методике и с использованием системы суточного мониторирования ЭКГ «Лента МТ».

Толерантность сердца к физической нагрузке определялась при ортостатической пробе. Гемодинамическая реакция сердца на ортостаз изучалась регистрацией изменения АДс, АДп, ПД, ЧСС и ДП.

Иммунологические исследования включали определение клеточных и гуморальных показателей иммунитета: реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) — по методу Соборга (1974); реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) — по методике Н. И. Брауде и И. Л. Гольдмапа (1967) с учетом рекомендаций Р. Н. Линга (1971) и Ф. Валентайна (1974); определение процента Т- и В-лнм-фоцитов периферической крови — по методике Д. В. Стефани и Ю. Е. Вельтишева (1977), М. Джондаля (1980) в модификации Д. К. Новикова с соавт. (1983).

Концентрация ЦИК в периферической крови определялась методом осаждения в полиэтиленглнколе с молекулярной массой 6000. Уровни иммуноглобулинов (Ja) А, М и G — методом простой радиальной иммунодиффузии по Ман-чини (1963). С помощью перечисленных методов иммунологического исследования изучались клинико-иммунологичес-кие параллели. Всем больным проводилось лечение, направленное на восстановление компенсации сердечной деятельности с учетом стадии сердечной недостаточности, типа нарушения гемодинамики и ритма сердечной деятельности. По показаниям назначались диуретики, нитраты пролонги-. рованного действия, антагонисты кальция, ингибиторы ан-гиотензин—-превращающего фермента, сердечные глнкози-ды,])>-блокаторы в виде монотерапии и в различных комбинациях.

67 больным в комплексе лечебных мероприятий применяли иммуномодулятор—тималин. Раствор для внутримышечного введения тималина готовился ex tempore, разведением 1 флакона (10 мг сухого препарата) в 3 мл. стерильного физиологического раствора. Тималин инъецировали троекратно по 1,5 мл (дважды) и 3 мл один раз в сутки с суточным интервалом после каждой инъекции.

Контрольную группу составили 19 больных ИБС, которым назначалось то же лечение без тималина,

Клиннко-инстру ментальное обследование проводилось до лечения и после завершения курса лечения (через 20— 25 дней). Полученный цифровой материал подвергнут математическому анализу и выявлением достоверности различии по таблице Стыодепта.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов РТМЛ и РБТЛ. РТМЛ использовали у 68 больных ИБС с синдромом ХНК.О. Результаты показали, что угнетение миграции лейкоцитов .'прн НКО 5-ПА степени наблюдается в 1, 6 раза, а при НКО ПБ-Ш степени в 2,6 раза чаще (Р<0,01), чем у больных ИБС без клинических признаков недостаточности кровообращения. Следовательно, можно говорить о том, что в крови больных ИБС прн недостаточности кровообращения выделяются факторы, ингибнрующпе миграцию лейкоцитов. Прн этом между активностью продукции угнетающей миграцию лейкоцитов фактора и степенью И КО выявляется прямая зависимость. РТМЛ с использованием специфических антигенов (актомиозинового комплекса) оказалась информативной, что позволило выявлению степени выраженности иммунологического конфликта прн нарастании степени тяжести сер-'дсчной недостаточности.

РБТЛ мы ставили у тех же 68 больных с ХНКО. В начальных стадиях недостаточности кровообращения, отмечено снижение выраженности реакции бласттрансформации лимфоцитов на 20%, а прн НКО ПБ-Ш степени — на 70% по сравнению с данными больных ИБС без нарушения кровообращения. Следовательно, при глубоких степенях НКО происходит снижение ответной реакции лимфоцитов на тот митоген (ФГА), который при менее глубоких степенях НКО вызывал заметную пролиферацию клеток. Разница показателей процента бласт-клеток между больными — ИБС без признаков нарушения кровообращения и имевших НКО ПБ-Ш статистически достоверна (8,1 ±1,2 и 2,4±0,6, Р<0,01).

Итак, анализ результатов РТМЛ и РБТЛ показал, что у больных с НКО 1-ПА степени выявляются иммунологические реакции к сократительным белкам миокарда.

Результаты выполненных исследований с применением РТМЛ и РБТЛ при поступлении и спустя 20—25 дней, не выявили достоверности различия, несмотря на проводимую терапию по восстановлению компенсации кровообращения и регрессию клинических симптомов сердечной недостаточности.

■ ■ Процентное: содержание. Т-лимфоцитдв изучалось у 66 больных постинфарктным кардиосклерозом, у 44 из них выявлена НКО-1-ПА степепи, а у 22 — ПБ-Ш. У больные с различной степенью ЫКО отмечена тенденция к снижению процентного содержания Т-лимфоцнтов. Однако у больных с IIКО ПБ-Ш степепи это проявлялось более значительно, чем при НКО 1-ПА степени (соответственно 26,8±5,2 и 39,7± ±2,1, Р<0,01). Следовательно, с нарастанием степени тяжести сердечной недостаточности достоверно уменьшается содержание Т-лимфоцитов периферической крови больных ИБС.

Однако, результаты исследования Т-лимфоцитов по тесту Е-РОК,' полученные различными авторами, часто не совпадают. Это, очевидно, объясняется тем, что многие авторы не учитывали возрастные изменения и результаты, полученные при обследовании лиц различного возраста объединены.

Вместе с тем, хорошо известно, что развитие атеросклероза тесно связано со старением организма (Маккен Я. с соавт., И. И. Татишвили, 1985; Мап Копяку N. В., Ви1епко Л. М, 1982 и др.), что приводит к изменениям в иммунной системе.

Между тем, большинство исследователей, изучая иммунологию атеросклероза в возрастном аспекте (Д. Ф. Чеботарев, 1978; Г. Н. Сушкевнч и 3. М. Лихачева, 1981; Г. М. Бутенков, 1984 и др.) не выделяли случаи ИБС с сердечной недостаточностью. С другой стороны, в работах единичных авторов, изучавших состояние иммунитета у больнцх с СИ (Н. С. Дурмишидзе, 1982, 1984; Е. И. Жаров с сояот. 1987) не уделялось должного внимания возрастному аспекту иммунных нарушении. Поэтому мы изучили влияние возрастного фактора при НКО на изменение процентного содержания -Т-лимфоцнтов, как наиболее чувствительного показателя. Для этого в однородной группе больных с НКО 1-ПА мы выделили подгруппу в возрасте от 4,5 до 60 лет и 61—75 лет. Процентное содержание Т-лимфоцнтов в первой подгруппе составило 39,7±2,1%, во второй — 29,0± ±3,7% (Р<0,01).

Из полученных данных видно более выраженное угнетение Т-звена иммунитета наблюдается у больных старшей возрастной подгруппы.

Определение процентного содержания В-лимфоцитов-показало, что у больных с умеренной СН этот показатель соответствует высшей границе нормы (11,6%), а у больных с НКО ПБ-Ш степени — в 1,4 раза выше (16,5%). ■ Концентрация уровня ЦИК в периферической крови

'больных ИБС. Согласно нашим данным содержание ЦИК в .кршзн■ больных-ИБС. с IIКО было повышенным лишь у 5 42,2%). При индивидуальном анализе указанных случаев 'повышение концентрации ЦИК сопровождалось частыми 'приступами стенокардии напряжения и покоя, мерцательной .аритмией, хроническим бронхитом, артериальной гипертонией, сахарным диабетом. •

Следует допустить, что. повышенный уровень ЦИК при ■ИБС в сочетании с И КО, может отражать их участие в дальнейшем прогрссснроваиии атеросклероза и повреждении-миокарда. ■ :

-- Определение уровней ЛО-А, М и С в сыворотке крови ■стало распространенным методом изучения гуморального звена иммунной системы.

Результаты наших исследований не выявили отклонений от нормы величии показателей уровней и й. Так у больных с И КО ИЛ степени указанные параметры составили соответственно 1,5±0,19 г/л и 14,7 г/л, а у больных с «КО ПБ-Ш — 1,5±0,19 г/л и 14,6 г/л (при норме 0,6—3,7 г/л для ^ М и 7,2±19,3 го для У^-ХЗ). При индивидуальном аналпзе результатов исследований в каждой из групп нам удалось выявить по два случая повышенной концентрации (3. Мы склонны объяснить это характером течения заболевания в каждом конкретном случае—частые приступы стенокардии, сочетание ИБС с сахарным диабетом, циррозом печени, хроническим пиелонефритом. При всех указанных состояниях можно ожидать усиление деструктивных процессов в тканях, образование аутоантигенов с последующей выработкой' аутоаитител. .

Наши данные выявляют зависимость между уровнем ЛчЛ и степенью . выраженности СИ. Так, у больных НКО НА уровень Уа А в крови . составил 3,13±0,3 г'/Чл, а при ИКО'ПБ-Ш — 4,84±0,3 г'/л (Р<0,002), при норме 0,8— 2-,8 г/л).-

Повышение уровня А обычно связывают с застойными явлениями в малом круге кровообращения и возникновением хронических очагов воспаления в бронхо-легочиой системе (Н-. С. Дурмишидзе, 1982). Однако есть, вероятно, и- другие пути повышения, уровня Уа А, т. к. ликвидация застоя в легких и достижение компенсации не приводит к полной нормализации- этого показателя.

■ Итак, с развитием СН у больных ИБС наиболее информативны РТМЛ, РБТЛ, уменьшение количества Т-лимфо-цитов и повышение уровня'^/п А в сыворотке крови.

; На-мц .установлено, что с Тфогрессированием СН у боль-

пых хронической ИБС нарастают изменения в иммунной системе, которые соответствуют транзиторному иммунодефициту. Степень выраженности этих нарушений определяются тяжестью НКО.

Регрессия симптомов СН при ее медикаментозном лечении, подкрепленная данными улучшения гемодинамики, не нормализует иммунный статус больных, который более разбаллансирован при осложнении ИБС недостаточностью кровообращения. Иммунные сдвиги сохраняются в качестве фактора риска, предрасполагающего к осложнениям. Поэтому, у больных ИБС при СН, в условиях продолжительного влияния на организм гипоксии, приводящей к дисфункции иммунной системы, в комплекс лечения целесообразно включать иммунокоррегирующие средства.

Особенности иммунного статуса больных ИБС с С// и нарушениями ритма сердца изучались нами с учетом указаний на частоту внезапной смерти больных ИБС с СН,; что вызывается в большинстве случаев желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций. Для этого подвергнуты анализу данные исследования трех групп больных: с нормальным синусовым ритмом (33 человека, средний возраст 56,6+0,6 года), экстрасистолической аритмией (21 человек, средний возраст (60,5±0,4 года) и мерцательной аритмией (15 человек, средний возраст 65,0±0,7 года).

При анализе данных больных ИБС с СН всех трех групп (табл. 1) определялась тенденция к снижению процентного содержания Т-лимфоцнтов во всех группах, причем в пределах каждой из них выявляется еще большее синженне этого показателя по мере нарастания сердечной недостаточности.

Из представленных данных видно, что у больных с мерцательной аритмией при НКО ПБ-Ш стадии процентное содержание В-лимфоцитов составляет 21,0±1,9%, что почти в 2 раза больше, чем в остальных подгруппах. Выявленное нами повышение процентного содержания В-лимфоцитов у больных ИБС с НКО ПБ-Ш и мерцательной аритмией сопровождалось повышением уровня ^А и достижением высших пределов нормы уровня ■'дб. В этой же группе больных увеличилась концентрация ЦИК в периферической крови, что в среднем по группе составило 380 мг% (от 310 мг|% до 460 мг% в отдельных случаях). Концентрация ЦИК превышала указанный показатель в других подгруппах соответственно в 4,1; 1,7; 2,4; 2,7 раза. У 20% больных с мерцательной аритмией па ЭКГ выявлены также нарушения функции проводимости. 8

Таблица 1

Иммунологические показатели больных ИБС в зависимости от стадии НКО и ритма сердечной деятельности

Группы больных Нормальный синусовый ритм Экстрасистолическая аритмия Мерцательная аритмия

Стадии НКО 1-ПА ПБ-Ш 1-ПЛ ПБ-Ш 1-ПА ПБ-Ш

Процент 39,0 ± 36,0 ± 39,6± 33,0г= зс,о± + | ГО

(3 о содерж. 1,2 3,1 2,9 1,8 6,2 5,5

Т-лимф.

и Процент 10.0± 11,0 ±! 9,5 ± 11,8± 11, о± 21,0 ±.

содерж. 0,4 0,3 0,5 2,1 1,2 1,9

"г. В -лимф.

а Концепт. 91 216 155 138 378 зэо

3 ЦИК мг»0 • '0 мг° (1 мг<>„

П1 « 2,0 ± 5,05 ± 4,4 ± 4,3± 1,76 = 4,6 ±

о А 0,7 0,6 1,05 0,7 0,2 0,9

С Г/Л г/л г/л г/Я г/л г/л

о 2,9± 1,5± 2.6 ± 1,12 ± 1,73 ± 2,8 ±

о М 0,3 0,6 0,2 0,3 0,4 0,2

о Г/Л т/л] г/ л. Г/]Г г/л. г/л

>1 16,9± 19,9 ± 14,4 ± 12,3 ± 10,0 = 18,2 ±

С 1,4 6,1 1,9 1,7 1,3 1,1

г/д г/Л г/л г/л, г/л! ' г/л

При анализе данных установлено, что если у больных с синусовым ритмом увеличивался уровень ^Л лишь с нарастанием тяжести СП, то у больных с экстрасистолнческой аритмией этот показатель превышал верхнюю границу нормы, в 1,5 раза независимо от стадии НКО. При этом содержание ^эМ и -1дО колебалось в пределах нормальных величин.

Следовательно, у больных ИБС с НКО, угнетение Т-зве-на и активация В-звена иммунитета при увеличении уровня ^А в периферической крови соответствует наличию экстрасистолнческой аритмии. Не исключено, что указанные изменения иммунного статуса больных ИБС с НКО с нормальным синусовым ритмом, могут служить предвестником развития экстрасистолнческой аритмии.

Естественно, клинически более сложным видом наруше-

Пая ритма /шляется мерцательная аритмия. Она обычно встречается, на более поздних стадиях заболевания, что подтверждается в наших наблюдениях более старшим возрастом больных этой группы (в среднем на 9,4 года).' "''

Анализируя результаты наших исследований, можно предположить, что на определённом этапе развития ИБС, уже осложненной НКО, при нарастании гипоксии'н углублении нарушений метаболизма миокарда, при снижении резистентности организма и активации системы гуморального звена иммунитета, что проявляется увеличением процентного содержания В-лимфоцитов, повышением концентрации ЦИК и уровня •'эА в сыворотке периферической крови, имеются все предпосылки для развития одного н5 наиболее сложных видов нарушений ритма — постоянной формы мерцания предсердий.

Клинический опыт позволяет признать, что при развитии мерцательной аритмии обычно усугубляется клиническая симптоматика СИ, а нередко мерцательная аритмия является фактором развития НКО: Не! .случайно НКО ПБ-Ш стадии отмечена нами у больных с синусовым ритмом и экстрасистолической . аритмией в 27,0%, и 23,8% случаев соответственно, а при постоянной форме мерцательной аритмии — у 53,3% больных.

Итак, в результате исследований можно заключить, что иммунные нарушения у больных ИБС с СИ и нарушениями ритма носят более глубокий характер.' Это подтверждает мнение о патогенетической общности (в ряде случаев) СИ и нарушений ритма, а также представление' б том, что нередко аритмии являются проявлением СИ.

Безусловно, выполненное исследование позволяет лишь констатировать факт более выраженных изменений в иммунной системе у больных ИБС с НКО, сочетанион с нарушениями ритма сердца. Об этом свидетельствуют и данные ряда авторов (Н, А. Терехова-Уварова с соавт., 1975; Е. Л. Насонов, 1986; В. А. Мкртчян с соавт., 1991;'!. 11. Спер е! а!., 1971 н др.) указывающих на возможность участия иммунных процессов в развитии аритмий и поражении-'Доводящей системы сердца..

Клиническая значимость выявленных изменений требует дальнейшего изучения. Углубление знаний "о патогенезе иммунных нарушений при СН -у'"больных(ИБС и определили необходимость разработки методов иммунокоррекции. В наших наблюдениях представлены результаты изучения влияния иммуномодулятора тималина в комплексе лечения 07 больных ИБС с СН. Наш' выбьр данного -препарата объ-

ясняется его способностью экспресснровать рецепторы. Т-лимфоцнто», усиливать продукцию антител, стимулировать ренаративные процессы в поврежденных тканях, а также оказывать антиокспдантиое воздействие.

Контролем служила группа больных ИБС с СИ, не получавших тпмалин, однако принимавших аналогичное медикаментозное лечение. Обе группы больных (основная и контрольная) были разделены на две подгруппы в зави-; симости от степени выраженности НКО (Н1-ПА и 11Г1Б-Ш) с целью выявления возможных особенностей, связанных со стадией СИ.

. Результаты исследований .показали, что у больных, получавших тпмалин, наряду с регрессией клинических симптомов (снижение интенсивности одышки, уреженпе частоты сердечных сокращений, уменьшение количества или полное исчезновение застойных .хрипов в легких, уменьшение размеров печени, исчезновение периферических отеков) наблюдалось достоверное возрастание процентного содержания Т-лнмфоцитов (от 36,0+3,0% до 50,0±0,85, Р = 0,02). У больных той же группы с НКО ПБ-Ш также отмечена явная тенденция к увеличению процентного содержания Т-лнмфоцитов (26,0±5,4 п 38,7±3,7, Р = 0,1).

Достоверных колебаний в процентном содержании В-лимфоцитов не выявлено. У больных контрольной группы на фоне лечения также достигнута компенсация кровообращения, однако иммунологические показатели не подверглись существенным изменениям. Так, процентное содержание Т-лнмфоцитов V больных контрольной группы с НКО ПА колебалась от"40,5±4,3% до 49,9±2,3»(| при НКО ПА пот 29,1 ±3,7 до 35,0±4,2 — при НКО ПБ-Ш ст. при Р<0,1. Процентное содержание В-лпмфоцнтов также не изменилось.

Концентрация ЦИК в сыворотке крови была повышена лишь у двух больных основной группы^ В процессе лечения с применением тималина у одного из них концентрация ЦИК снизилась от 380 мг% до 260 мг%, у другого — с 440 мг% до 380 мг%.

Уровень иммуноглобулина различных классов в сыворотке. крови больных ИБС с НКО до и после лечения У больных основной группы с НК.0 Г1А уровень Ло А был повышен в 66,7% случаев. С применением тималина отмечено его снижение с 6,4б±1,06 г'.'л до 3,65±0,55 г/л (Р,= — 0,002). У 30% из них .уровень Л А снизился до нормальных значений. У 25% больных основной, группы с НКО ПА отмечалось повышение уровня а у 33,7% — уро-

вень ¡(1 М соответствовал верхней границе нормы. В среднем у этой группы больных уровень Лй М снизился на фоне лечения тималииом с 3,П±0,63 г/л до Т,94±0,5 г'/л (Р = 0,05).

У больных основной группы с НКО ПБ-Ш повышение уровня Ла А отмечено во всех случаях. На фоне лечения тималииом уровень Ло А достоверно снизился от 7,1± ±0,63 г/л до 4,1 ±1,2 г?л (Р<0,01). Однако ни в одном случае не отмечено снижение уровня этого показателя ■до нормальных значений.

Содержание Лф М у больных с НКО ПБ-Ш было по-; вышенным у 50% больных, а в остальных случаях находилось у верхней границы нормы. В целом по группе уро^ вень Л М составлял 4,5±0,62 г/л н был достоверно выше, чем у больных основной группы с НКО Г1А (Р<0,05).' На фоне лечения тималииом содержание Лй М также достоверно снизилось с 4,5±0,62 г/л до 2,6±0,7 г/л (Р<0,05).

Уровень Л о А у больных контрольной группы с НКО ПА к концу3 курса лечения недостоверно снизился от 3,14 г'/л до 2,95 г/л. Неизмененным оставались уровни Ла'М и Лй й. У больных контрольной группы с НКО ПБ-Ш^от-мечалось недостоверное снижение уровня Ло А с 4,2± ±0,4 г'/л до 3,34±0,4 г/л (Р<0,1). Изменений в уровнях Л л М и Л о С также не определялось.

. Итак, результаты наших наблюдений показали, что при НКО в условиях продолжительного влияния на организм гипоксии, в комплекс лечебных мероприятии, целесообразно включать средства по ее коррекции.

Для объективной оценки результатов проведенного лечения по восстановлению компенсации деятельности сердечно-сосудистой, мы проанализировали некоторые параметры гемодинамики и сократимости миокарда (табл. 2).

Из представленных данных видно, что \ проведенное лечение привело к положительным изменениям представленных параметров гемодинамики и сократительной функции сердечной мышцы, что вполне соответствовало клиническому статусу обследованных больных. Однако, введение тималина в комплекс лечебных мероприятий не отразилось существенно на гемодинамических параметрах и показателях сократительной функции миокарда в сравнении с контролем.

В настоящее время установлено, что улучшение показателей гемодинамики не всегда параллельно повышению физической работоспособности больных с нарушением кровообращения. Между тем повышение толерантности к физической нагрузке, т. е. улучшение качества жизни больных,

Таблица 2

Изменения параметров гемодинамики и сократимости миокарда до и после лечения больных основной и

контрольной групп

Показатели; Стадии НКО Основная группа {а = 67) Контрольная группа (П = 19)

до лечения после лечения до лечения после лечения

мое л',''.МИН 1-ПА ПБ-Ш 6,02 ±0,25 4,97±0,15 7,19±0,4*4* 5,77 ±0,6 5,58±0,25 5,1 ±0,51 б,54± 1,2 5,54 ±1,3

УО ■ мл/уд 1-ПА ПБ-Ш 71,3±3,6 56,0 ±2,8 86,5 ±1,5** 79,4 ±16,0 67,2 ±6,3 64,7 ±4,4 97,0 ±0,18*"** 74,8±2,8*

СИ л'/мин/м2 1-ПА ПБ-Ш 3,59±0,6 3,22 ±0,9 3,3б±0,19 3,54±0,Э 3,29±0,14 2,75±0,18 3,98±0,3 3,1 ±0,4

УИ мл'/уд/м2 Г-ПА ПБ-Ш 34.1 ±3,3 38,0± 1,1 45,7± 1,4***** 45,3±1,3**** 33,3±2,2 38,1 ± 0,7 43,8±1,5* 40,3 ±1,8**

°о AS 1-ПА ПБ-Ш 25, б± 1,01 14,5 ±0,9 29,1± 1,1* 17,9±0.01* 24,7±0,85 14,S±0,95 27,6± 0,9* 18,8 ±0,83***

ФВ0/0 . 1-ПА ПБ-Ш 48,3± 1,4 29.4 ±1,38 52,9±1.5* 35,5± 1,49** 45,8±1,01 30,3± 1,2 49,7± 1,0* 36,7± 1,8*

Vcf сек-1 1-ПА ПБ-Ш 0,8S±0,04 0,58 ±0,038 1,01 ±0,05* 0,74 ±0,01** 0,89 ±0,26 0,58 ±0,025 1,0±0,04* 0,73 ±0,029**

Примечание: * — Г<0,05; ** — Р^/0,01; *♦* —г Р = 0,02; **** ~ Р<0,001; ***** — Р<0,002.

является одной из основных задач при лечении сердечной недостаточности (В. Ю. Мареев, 1991).

Для определения толерантности к физической нагрузке проводилась двухкратная ортостатическая проба (Olí) у больных основной (принимавших тималин) н контрольной группы — в первые три дня до лечения и перед выпиской. При этом изучались периферические гемодинамическне сдвиги, величина кислородной потребности миокарда (ДП) и коэффициента выносливости сердца (КВС) по расчетной формуле Л. С. Оганесян (1989). ОП выполнена у 86 больных ИБС с СИ. 56 из них получали в комплексе лечения тималин а составили основную группу, остальные 30 — контрольную,

' Сравнительный анализ изменений количественных показателей периферического кровообращения — ДП (произведение ЧСС па систолическое артериальное давление) и КВС (соотношение процента прироста ЧСС к проценту прироста пульсового давления) — у больных обеих групп выявил 3 различных типа приспособления сердца к орто-стазу, характерные для высокого, среднего н низкого уровней ортостатнческоп устойчивости (толерантности сердца).

В результате выполненного исследования установлено, что после применения тималина (при высокой ортостатнческоп устойчивости) наблюдаются более благоприятные гемодииамические сдвиги. У больных контрольной группы выявлялось более выраженное учащение ЧСС, что обусловлено повышенной потребностью миокарда в кислороде в процессе гемодинамического обеспечения ортостаза. Последнее дает основание допустить, что у больных контрольной группы эффект от примененного лечения менее выражен.

В основной группе со средним уровнем ортоетатической устойчивости гемодинамический режим работы сердца при повторной ОГ1 особым изменениям не подвергался. Аналогичная закономерность наблюдалась и у больных контрольной группы. При низкой ортостатнческоп толерантности сердца как в контрольной, гак н в основной группе реакция сердца к ортостазу остается патологической. Однако, в контрольной группе патологические сдвиги в показателях периферической гемодинамики более выражены. На основании полученных результатов можно предположить, что применение тималина более эффективно при относительной сохранности мпокардиального и коронарного резервов, когда еще. сохранен компенсаторный механизм Франка-Старлппга. При значительном истощении резервных компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы лечебный эффект ослабевает. Настоящее положение подтверждается и показателями коэффициента выносливости сердца до и после лечения у больных основной и контрольной групп. Аналогичные данные о закономерности механизма воздействия тималина выявлены И; у больных ИБС с НКО ПБ-Ш степени. Результаты наших исследований показали, что у больных, принимавших в комплексе лечения тпмалин, в отличии от контрольной группы отмечаются более благоприятные сдвиги в показателях КВС. Повышение коэффициента выносливости сердца у больных основной группы наглядно подтверждается и тем, что при повторном выполнении ОП средняя ортостат'нческая устойчивость переходит в высокий уровень ортоетатической толерантности у 33% больных,

между, тем у больных контрольной .группы после лечения констатируются .больные только со .средней и низкой толерантностью.

Таким' образом, исходя из вышесказанного следует, что применение тималина в комплексе лечебных меропрня-. тип у больных. ИБС с НКО способствует нормализации ряда параметров иммунной системы и повышению толерантности к физической нагрузке. С позиций современного подхода к оценке результатов терапии больных с НК.О, применение иммуномодулятора тималина способствует разрешению одной'из основных задач лечения сердечной недостаточности— улучшению качества жизни больных.

В • Ы В О Д Ы

1. Нарушение иммунного статуса при ИБС еше более усугубляется с развитием сердечной недостаточности, особенно в сочетании с нарушениями ритма. Степень выраженности иммунологического конфликта увеличивается с нарастанием степени нарушения кровообращения.

2. При развитии и углублении сердечной недостаточности наиболее чувствительными являются следующие показатели клеточного иммунитета —. реакция торможения миграции лейкоцитов, реакция бласттрансформацпи лимфоцитов и определение процентного содержания Т-лимфоцитов.

3. При недостаточности кровообращения в сыворотке крови больных ИБС появляются факторы, нпгнбирующие выработку медиаторов иммунитета— факторов стимулирующих пролиферацию лимфоцитов и ингибнрующего миграцию лейкоцитов. При этом между активностью этих медиаторов и. степенью нарушения кровообращения существует прямая зависимость. .. •

. 4. С развитием сердечной недостаточности снижается процентное содержание Т-лпмфоцитов в периферической-крови, что уже в начальных стадиях Н1<0 более выражено у лиц старших возрастных групп и коррелирует со степенью прогрессировать сердечной недостаточности.

5. У больных ИБС при,сердечной недостаточности наблюдается повышение .уровня А, прогрессирующее с нарастанием сердечной недостаточности. Уровни ЛдМ и

Л о в колеблятся в пределах нормальных величии.

6. Введение иммуномодулятора тималина, оказывая положительное. воздействие .на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, не приводит к более

выраженным положительным изменениям гемодинамических параметров при сравнении с контрольной группой.

7. Применение тнмалина в комплексе лечения больных ИБС с нарушением кровообращения повышает толерантность к физической нагрузке на этапе восстановления компенсации сердечной деятельности.

список

работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изменения некоторых клеточных показателей иммунитета при различных стадиях сердечной недостаточности у больных ншемической болезнью сердца//. В сборнике «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». — Труды молодых ученых и специалистов ЕрМИ.—Ереван, 1989,—С. 30 (В соавт. с А. Б. Наргизян, Л. Г. Будагян).

2. Некоторые иммунологические показатели у больных ИБС с сердечной недостаточностью'//. Тезисы докладов Всесоюзного семинара «Актуальные проблемы сердечной недостаточности». — Тбилиси, 1989. — С. 67. (В соавт. с А. Б. Наргизян, Л. Г. Будагян).

3. Некоторые иммунологические показатели у больных ИБС с сердечной недостаточностью и экстрасистолической аритмией//;. В кн.: «Актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца. Недостаточность кровообращения». — Тезисы IV Всероссийского съезда кардиологов, — г. Пенза, 1991. — С. 260—261. (В соавт. с А. Бл Наргизян, Л. Г. Будагян, В. А. Мкртчян).

4. Некоторые гуморальные показатели иммунитета у больных ИБС с сердечной недостаточностью при применении тнмалина//. Сборник трудов НИИ кардиологии МЗ РА, посвященный 30-летию института. —Ереван, 1991. — С. 59. (В соавт. с В. А. Мкртчян, А. Б. Наргизян, Л. Г. Будагян, Т. М. Степанян,. А. Г. Бадалян, А. Ш. Камалян).

5. Некоторые показатели иммунного статуса больных с сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией'//. Материалы симпозиума «Иммунология болезней сердца: настоящее и будущее». — Тбилиси. — Принято в печать. (В соавт. с. А, Б. Наргизян, Л. Г. Будагян, В. А. Мкртчян).

6. Некоторые иммунологические аспекты ИБС, осложненной сердечной недостаточностью и нарушением ритма//. Труды ЕрМИ, — Принято в печать (В соавт^ с А. Б. Наргизян, А. Г. Бадалян, й. Г. Будагян, Л. П, Мискаряи, А. Ш. Камалян).