Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунологические аспекты профилактики абцелирования инфильтрационной фазы деструктивной пневмонии у детей

^ о ■

1 ? 5 -

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ЧЕЛЯБИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

СИЛКИНА Лариса Анатольевна

ЙШУНОЛОГОЧЕСНИЕ АСПЕКТЫ ПРОСДШКТУ-КИ АБС1ЩИРОВАЮШ ШШЛЬТРАТИШОЙ ФАЗЫ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на сояекание ученой степом кандидата медицинских наук

Челябинск, 1991

Работа выполнена на кафедре детской хирургии, микробяоло- ■ гм я в Центральной научно-исследовательской лаборатория Челя- • блнекого'медицинского института МЗ РСФСР.

Научные руководителя: доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Новокрещенов, доктор медицинских наук, профессор И.К.Долгушин.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор О.Б.Бухарин, доктор медицинских наук, профессор H.H.Ломаченко.

Ведущее учреждение - Институт клинической и экспериментальной иммунологии Сибирского отделения АМН СССР.

Защита диссертации состоится "_" _1991 г.

в _ час. на заседании специализированного совета К.084.04.03

Челябинского медицинского института по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Боровского, д.64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинского медицинского института.

Автореферат разослан "_" .__1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

K.M.ЛЕБЕДЕВА

п

гчкй

ОНДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема профилактики абсцедированяя легочных инфильтратов прл острой пневмонии у детей по-прежнему остается чрезвычайно актуальной. Чаете течение пневмонии осложняется образованием очага некротического распада, в других случаях патологический процесс может закончиться смертью ребенка вследствие токсического шока (М.Р.Рокицкий, 1988). По данным разных авторов, летальность больных в инфиль-тративную стадию деструктивной пневмонии колеблется от 1,6 до 15,6%, еще более возрастая при развития легочной деструкции (В.И. Головко, 1986; А.П.Доценко, П.П.Шипулин, 1987; Я.Э.Ламм, 1988; Н.Н.Прутовнх с соавт., 1988). Значительная частота(65$)развития гнойных осложнений пневмонии у детей обусловливает необходимость поиска я внедрения в клиническую практику новых подходов к профилактике последних (И.И.Клепиков, Л.И.Погорелова, 1987).

Известные методы предотвращения перехода инфильтратявной стадии пневмонии в деструктивную предполагают, в основном, мероприятия по восстановлению нарушенной дренажной функции бронхов (Я.Б.Юдин, И.И.Клепиков, 1984) и созданию повышенной концентрации антибиотиков непосредственно в очаге воспаления (М.Г.Мавлю-това с соавт., 1986; Д.ИЛЦербатхш, 1987). Не умаляя значимости указанных мер в профилактике абсцедировашш пневмонии, следует отметить, что они на учитывают всех сторон патогенеза деструкции легочной ткани.

Многими авторами отмечается в крови детей, больных пневмонией, значительное увеличение количества лейкоцитов, в основном за счет нейтрофильных гранулодитов (В.И.Головко, 1986; М.Г.Мавлю-това с соавт.1986; М.Р.Рокяцняй, 1988; В.М.Сидельников с соавт., 1988; А.В.Щербинин, 1989). Отмечается я повышение актив-

ности некоторых лязосомальных ферментов нейтрофялов, усиление продукции супероксидных радикалов (Р.Ы.Кадырова с соавт., 1987; Б.С.Нагоев, 1987; А.А.Реут, С.М.Батин, 1988)..Однако, этот факт не расценивается как одна из возможных причин развития деструктивных осложнений дря пневмонии. В то же время рядом фундаментальных исследований доказана существенная роль дизосомальннх протеаз и повышения кислородзавясимого метаболизма нейтрофялов в генезе абсцедированяя при воспалении (Б.С.Нагоев, 1987; I.E. Панин, Н.Н.Маянская, 1987; Л.В.Ковальчук, 1989; А.Н.МаянскиЙ, Д.Н.Маянскяй, 1989). Следует полагать, что определение протео-литического я окислительно-восстановительного потенциала нейтро-фильных гранулоцитов с целью своевременной коррекции последнего при его значительном повышения позволит улучшить результаты профилактики такого грозного осложнения пневмонии у детей, как аб-сцедирование.

Цель исследования . Изучение возможности повышения эффективности профилактики абсцедирования воспалительных инфильтратов при пневмонии у детей путем коррекции избыточной нейтрофильной реакции периферической крови. Для достижения указанной цели решаются следующие задачи:

1) изучение иммунного статуса детей в'стадии преддеструкции пневмонии я отбор наиболее информативных кртериев (иммунологических тестов] для прогнозирования течения легочных инфильтратов;

2) оценка эффективности профилактики абсцедирования воспалительных инфильтратов при пневмонии у детей традиционными способами;

3) исследование эффективности антифлогистических(противовоспалительных) средств в предупреждении деструктивных осложнений пневмонии при гяперергическом типе нейгрофильной реакции пе-

риферяческой крови;

4) сравнительная оценка эффективности изучаемой профилактики среди больных двух групп: у детей с проведением только общепринятых методов предупреждения абсцедарования и у больных, получавших сверх того' разработанный нами комплекс профилактических мероприятий.

Научная новизна. Б настоящем исследовании показано, что дети с пневмонией в инфильтративной фазе имеют различную иммунологическую реактивность, от типа последней зависит развитие деструкции легочной ткани или ее отсутствие.

Установлено, что гиперфункция нейтрофильных гранулоцитов-избыточная дизосомальная и окисдительно-восстановительная активности является одной из важнейших причин абсцедйрования воспалительного инфильтрата при пневмонии.

На основании результатов ретроспективного изучения иммунного статуса детей с различными исходами острой неспецифическсй пневмонии определен критерий прогнозирования течения воспаления (рассасывания инфильтрата или его абсцедирования). Таким критерием является гиперфункция нейтрофильных гранулоцитов.

Показана необходимость выделения группы риска по абсцедиро-ванию легочных янфльтратов среди детей с пневмонией. Доказана целесообразность применения у детей группы риска нестероидных противовоспалительных средств на фоне заместительной терапии нормальным иммуноглобулином человека с целью нормализации неадекватной нейтрофильной реакции.

Практическая ценность работы. В работе с новых позиций раскрывается генез легочной деструкции при пневмонии у детей. Разработан способ профилактики абспедиро-вания острой пневмонии, включающий в дополненяе к традиционным

мероприятиям применение местно с помощью электрофореза и внутрь нестероидных противовоспалительных средств детям с гяперергичес-кой иммунной реакцией. Определена величина показателей суммарной лизосомальной я НСТ-активностл нейтрофяльных гранулоцитов, являющаяся критерием для назначения и отмены противовоспалительных нестероидных препаратов при данной патологии. Показано, что применение в клинике указанного способа способствует значительному улучшению результатов профилактики деструкции легочной ткани.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Способ комплексной профилактики абсцедирования воспалительных инфильтратов при пневмонии у детей, разработанный нами, внедрен в работу детского хирургического отделения Челябинской областной клинической больницы Л I и в учебный процесс на кафедре детской хирургии Челябинского медицинского института (заявка на изобретение № 4726561/14).

Основ н,н е положения диссертации, которые выносятся на защиту:

1) дети с острой неспецифической пневмонией в'стадии инфильтрации имеют различную нейтрофильную реакцию периферической крови, от уровня которой зависит развитие абсцедирования легочной ткани или обратное развитие процесса;

2) на основании определения типа нейтрофильной реакции (адекватная или избыточная]необходимо выделение группы риска среди больных пневмонией в инфильтративной стадии;

3) детям группы риска помимо общепринятого комплекса профилактики деструктивных осложнений пневмония необходимо назначение нестероидных противовоспалительных средств на фоне заместительной терапии нормальным иммуноглобулином человека;

4) разработанный нами способ профилактики абспедированяя

воспалительных инфильтратов при пневмонии у детей, осуществляемый в комплексе с известными общепринятыми мероприятиями, позволяет значительно сократить частоту данного осложнения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X научной региональной конференция иммунологов "Факторы клеточного я гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" (Челябинск, 1990), проблемной комиссии по иммунологии Челябинского медицинского института (1990) и совместном заседании кафедр детской хирургии, микробиологии и иммунологии Челябинского медицинского института (1991).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертация опубликовано 9 научных работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, занлюченвя, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В списке литературы приведено 289 работ отечественных и 102 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована-17 таблицами, 6 рисунками.

СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Обследовано 222 ребенка с острой неслецифлческой пневмонией в стадия инфильтрации в возрасте от 25 дней до 14 лет, лечившихся в клинике детской хирургии Челябинского медицинского института. У больных, помимо сбора анамнеза, осмотра и физикального обследования, проводились вспомогательные исследования, в том числе я иммунологические. Изучение имунного статуса у детей в инфильтративной стадии пневмо-

нии предпринималось для решения вопроса о возможности использования этих данных в целях прогнозирования течения воспаления (абсцедирование иди инволюция).

Для оценки состояния иммунной системы детей изучали количество Т-, В-. Д-, О -лимфоцитов ( к.к«1йев а1», 1974), концентрацию сывороточных иммуноглобулинов класса А, М методом радиальной иммунодиффузии ( С.касс1п1 ег а1. , 1965), уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови и плевральном экссудате ( у.Кавсоти а1., 1976) с оценкой их патогенных свойств (П.В.Стручков с соавт., 1985), активность комплемента сыворотки крови (Л.С.Резникова, 1967) и его фракций - С1-С5 (Л.М.Вашлова с соавт., 1984) в модификации Е.Р.Эвеняцковской с соавт. (1990), уровень лизоцама сыворотки крови (О.Б.Бухарин, 1971), фагоцитарную и лизосомальную активность фагоцитов периферической крови (И.С.Фрейдлин с соавт., 1976) в модификации Л.Я. Эберта с соавт. (1983), метаболическую активность фагоцитов с помощью НСТ-теста ( я.Гагк е^ а1. , 1968) в модификации М.Е. Виксмана и А.Н.Маянского (1979) в спонтанном и индуцированном варианте. Иммунологические исследования проводились при поступлении больных в клинику, на 9-10 сутки после начала курса профилактики абсцедирования, я, затем, с интервалом в 7-8 дней вплоть до выздоровления детей.

Полученные результаты исследований были обработаны методами математической статистики' с выявлением достоверных различий между средними по критерию Стьюдента, различий между двумя выборочными долями вариант по непараметрическому критерию Пирсана.

Результаты исследования и их обсуждение. Основную группу составили 143 ребенка с инфильтративной фазой острой деструктивной пневмонии, группу

сравнения - 66 детей с аналогичной патологией. Сравниваемые группы идентичны по возрасту, полу, тяжести и длительности заболевания (до начала профилактических мероприятий), исходному уровни иммунитета, проводимой комплексной терапии (х?<.3,841), за исключением применения способов профилактики абсцедирования легочных икфльтратов. При бактериологическом исследовании высеваемость возбудителя из бронхиального секрета составила 66?. Наиболее часто при этом была обнаружена грамнегагивная флора (50,4$). Монокультура синегнойной палочки выявлена в 40$ положительных посевов. Бактериологические посевы реактивного плеврального экссудата, имевшего место у 20,3$ обследованных, были стерильными в ЧП% наблюдений.

Изучение уровня факторов иммунной системы показало, что у детей с инфильтративной стадией острой деструктивной пневмонии нет резких различий в величине большинства из них по сравнению со здоровыми сверстниками. Этот факт согласуется с данными других авторов, изучавших локализованную форму острой гнойной инфекции (А.В.Чукичев, 1981; И.А.Абушкин, 198Э). Так, имелась лишь тенденция (изменение менее чем на 30$ от уровня возрастной нормы) к повышению или понижению концентрации сывороточных иммуноглобулинов. То же наблюдалось и в системе клеточного иммунитета. Однако у всех детей отмечалось значительное (в 2,5 раза) повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. При этом частота выявления патогенных иммунных комплексов составила 89J? в крови и 97 Л% в плевральном экссудате, что свидетельствует об участии иммунопатологических реакций III типа (по Gell я Coombs ) в генезе легочного воспаления у детей. Во всех возрастных группах на момент поступления детей в клинику отмечалась активация комплемента, повышение уровня С1,2,4-фраг-

ментов в 1,3-2,5 раза (р<0,001) при дефиците СЗ-и С5-его фракций, что также подтверждает иммунокомплексный характер воспаления. Выявлено достоверное увеличение концентрации лизоцима в сыворотке крови - в 1,1-1,6 раза по сравнению с возрастной нормой (р <0,01-0,001).

При исследовании фагоцитов периферической крови мы выявили, что у детей в преддеструктивную фазу пневмония имеются значительные различия по сравнению со здоровыми сверстниками как в количественном соотношении клеток, так и в уровне их функциональной активности. Для всех больных с данной патологией характерно наличие нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. Абсолютное количество нейтрофильных гранулоцитов повышается неодинаково у детей с различными вариантами течения воспалительных инфильтратов легких. То же можно сказать о лизосомальной я окислительно-восстановительной активности нейтрофилов. На основании полученных фактов нам представлялось возможным выдвинуть предположение о том, что характер течения воспалительного процесса при пневмонии у детей во многом определяется состоянием нейтрофильного звена клеточной кооперации.

•Для решения задачи отбора наиболее информативных иммунологических критериев прогнозирования течения воспалительных инфильтратов мы ретроспективно проанализировали изменение уровня факторов иммунитета в зависимости от исхода пневмонии: абспеди-рованяя или рассасывания; У 13 детей, получавших комплекс традиционных профилактических мероприятий по предупреждению абсцедя-рованяя, в исходе пневмония наблюдалось обратное развитяе легочного воспаленяя. Кляническя это был наиболее легкий вариант течения преддеструктивной фазы острой пневмонии.-У 10 детей с аналогичной патологией, лечившихся по. той же схеме, отмечено абсцедирование воспалительных янфильтратов. Теченяе пневмония

у них било тяжелым, о выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, гектической температурой и явлениями интоксикации. Бри анализе средних параметров иммунологических показателей у детей указанных групп отмечено достоверное различие величины большинства из них. Уровень факторов иммунитета больных пневмонией в стадии инфильтрата в зависимости от исхода воспаления представлен в таблице I. Как видно из таблицы, у детей с клинически более легким вариантом течения пневмонии лейкоцитов периферической крови было в 1,8 раза меньше, по сравнению с группой больных, воспалительный процесс у которых закончился абспедированием (р<0,001). Нейтрофяльных гранулоцитов у детей в первой группе было меньше в 2 раза (р<0,01), значительно ниже была и их функциональная активность. Так, суммарная лизосомаль-ная активность нейтрофилов была в 4 раза меньше, чем у детей во второй группе (р<0,001).

Таблица I

Уровень факторов иммунитета больных острой пневмонией в стадии инфильтрата в зависимости от исхода воспаления

Показатели и единицы :Исход воспаления ;Статистя-:Величина

измерения : ' ;ческве '.показателей

: :обозначе-:

: :ния :

_____.1_____1____2___

Лейкоциты • ТО9/л рассасывание

абсцедарование Нейтрофллы рассасывание

3 : • 4

м+т 9,36+р ,708

п. 13

Р <0,001

м+т 16,47+0,372

п 10

Мюг 5,91+0,275

,п 13

Р • . < 0,01

I

2

3

М+гп II ,70+0,458

П~ 10

М+т 21,65+0,129

п 13

Р < 0,001

М+т 86,63+0,660

п Го

М+т 1,35+0,242

п 13

Р < 0,01

М+т 2,43+0.035

пГ 1б.

М+т 4,49+0,118

п 13

Р < 0,001

М+т 7 ,06+0 ,032

п 10

М+т 0 ,51+0,005

п 13

Р < 0 ,001

М+т 1,62+0,044

а 10

М+ГТ1 0,83+0-Д 23

п~ 13

Р < 0,05

М+т 0,46+0,019

п. 10

М+т 0,96+0,129

(г~ 13

Р < 0,001

М+т 2,13+0,049

а ю

М+т 7,66+0,706

а ~13

Р <0,05

м+т 9,98+0,149

п 10

абсцедированяе

Суммарная лизосомаль- рассасывание нал активность нейтро-фялов • 103. усл.ед./л

абсцедярование

Суммарная лизосомаль- рассасывание ная активность моноцитов • Ю3 усл.ед./л

абсцедированяе

Суммарная спонтанная рассасывание НСТ-активность нейт-рофилов • Юу усл.ед./л.

абсцедированяе Т-лимфоциты • Ю^/л рассасывание

абсцедированяе Б-ликйоциты • 10^/л рассасьшание

абсцедированяе О-лимфоцяты . Ю9/л 'рассасывание

абсцедврование рассасывание

абсцедированяе

Иммуноглобулины класса О, г/л

Продолжение таблицы I

I

2

3

4

Циркулирующие иммун- рассасывание ные комплексы в сыворотке кровя, ед. оптич. плотности

п Р

М±т

80,6+2,122 13 <0,001 125,6+8,100 10

абсцедированяе

М+т п

Примечание: р - достоверность различий показателей двух сравниваемых групп больных.

У детей первой группы аналогичный показатель моноцитов был в 1,8 раза меньше, чем во второй группе (р<0,01). Ееличина суммарной НСТ-актявности нейтрофялов во второй группе была в 1,6 раза выше, чем у больных с благоприятным течением болезни (р< 0,001). Показатели суммарной активности рассчитывали следующим образом: вычисляли величину функциональной активности одного фагоцита, затем умножали на число активных клеток в литре крови.

Б группе детей с благоприятным исходом пневмонии мы выявили в 3 раза меньшее количество Т-лимфоцитов по сравнению с таковым у больных во второй группе (р < 0,001), в то время как В-лим-фоцитов у них было в 1,8 раза больше (р < 0,05). О-лимфоцитов выявлено в 2,2 раза больше в группе больных с осложненным течением болезни (р <0,001). У этих детей отмечалось также достоверно более высокое содержание сывороточных иммуноглобулинов классов О и М (р<0,01-0,05). Уровень циркулирующих иммунных комплексов у детей с исходом пневмонии в абсцедирование был выше, чем у больных с неосложненным течением болезни (р<0,001). Достоверного различия со стороны ряда других факторов иммунитета в двух сравниваемых группах больных нами не установлено.

Таким образом, проанализировав изменения уровня указанных

параметров иммунологических показателей у больных с различными вариантами исхода пневмонии и сравнив их с возрастной нормой, мы пришли к выводу, что благоприятное течение воспалительного инфильтрата зависит от определенных условий. Таким условиями, по нашим данным, являются следующие: небольшое снижение концентрации сывороточных иммуноглобулинов & (около 84$ от уровня контроля) , нормальные количественные и качественные показатели функции мононуклеарного звена фагоцитарной системы, умеренные сдвиги в нейтрофильном звене (количество нейтрофилов увеличивается немногим более чем в 2 раза, суммарная лязосомальная активность возрастает в 1,4 раза при нормальном уровне ЕСТ-редукции последними). В этих условиях абсцедирования легочных инфильтратов не происходило, воспаление относительно быстро подвергалось обратному развитию и наступало выздоровление. Учитывая все сказанное, иммунологическую реакцию такого типа рассматривали как адекватную, соответствующую силе воздействия раздражителя, то есть, как "норму патологии".

Как показано вше, у 10 больных течение деструктивной пневмонии отличалось значительной тяжестью общего состояния. Имела место и существенные сдвиги в уровне факторов иммунитета. Б исходе пневмонии обмечался значительный процент гнойных осложнений. Наибольшие различия у больных с адекватной реакцией в детей с неблагоприятным течением болезни бнли в нейтрофильном звене. У всех детей, исходом пневмонии у которых явилось абсцедирование, имела место значительная гиперпродукция нейтрофильных гранулоцвтов-в среднем более чем на 320/6 от уровня нормы (р<0,001). Суммарная лязосомальная активность этих клеток возросла в среднем на 460$, суммарная спонтанная НСТ-активность - в среднем на 30% от

уровня нормы (р< 0,001). Учитывая последнее обстоятельство, а также существенную роль полиморфноядерных лейкоцитов в генезе деструкции при воспаления, иммунную реакцию больных этой группы мы оценивали как избыточную, гиперерглческую.

Однако знание только средних величин показателей иммунитета для оценки их прогностической'ценности недостаточно. Мы определяли величину "критического" уровня иммунологических факторов, при превышения которой с той или иной степенью вероятности можно прогнозировать развитие абсцедирования воспалительных инфильтратов легких у детей. Для этого в каждом вариационном раду отбирали пограничные значения показателей, пря которых у детей развивалось абспедирование. Результаты представлены в таблице 2. Как видно из табляпы, наиболее прогностически ценными (подтверж-даемость прогноза 100$) оказались показатели суммарной лизосо-мальной и спонтанной НСТ-активности,, нейтрофилов. Высокоянформа-тивными является также показатели абсолютного количества нейтро-филов периферической крова, их лвзосомальной, НСТ-активности, а также концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (подтверждаемоеть прогноза от 82,4 до 75,0%). Достоверность различий ценности показателей для прогнозирования абсцедирования воспалительного инфильтрата или его рассасывания оценивали с помощью критерия Пярсана. Критический уровень показателя суммарной лизосомальной активности нейгрофилов составил 44,28.условных единиц, а суммарной спонтанной НСТ-активности этих клеток -6,03-Ю9 условных единиц. Таким образом, если полученное при иммунологическом обследовании значение указанных показателей находится в выбранном диапазоне^данной величине), абспедирование в исходе пневмонии прогнозируется с высокой степенью вероятности.

• Средствами снижения избыточной нейтрофильной реакции у детей с высоким риском развития абсцедирования воспалительных инфильтратов при пневмонии были избраны неотероидные противовоспалительные средства. При проведении комплексной терапии дополнительно внутрь назначали ябупрофен (индометацин) в возрастных дозировках, а местно вводили аспирин в среде 50% диметилсульфок-сида посредством электрофореза. Нестероидные противовоспалительные препараты, препятствуя синтезу простагландинов группы Е, стабилизируют клеточные мембраны, а, следовательно, и мембраны ли-зосом, блокируя, тем самым, выход протеолитических ферментов, неферментных катяонных белков и гидроперекисей из лизосом активированных нейтрофилов в ткани (А.А.Бородкин, И.В.Мартынов, 1987; М.П.Попова, Ч.С.Попов, 1987; Р.Р.Набиуллин, 1989). Кроме того, препараты данной группы препятствуют дифференциации стволовых клеток в гранулоцитарном направлении ( J.A.Hamiiton.r.v/iiiiame, 1987). Суммирование этих эффектов и дает желаемый результат -снижается абсолютное количество нейтрофильных гранулоцитов и не в полной мере реализуется их "деструктивный" потенциал. Сочетание местного и общего воздействия данных средств-позволяет снизить их курсовую дозу, так как при электрофорезе создамся условия принудительного .депонирования препарата в очаге воспаления. Благоприятно влияет на инволюцию инфильтрата и сам гальваничес- . кий ток, обладающий рассасывающим действием (Г.Н.Паневская,1986; И.Б.Александрова о соавт., 1988; А.В.Алексеенко с соавт., 1988). Наконец, электрофоретическая среда - диметилсульфоксид - хороший ' антиоксидант, в, одновременно, транспортер лекарственных средств (в нашем случае - аспирина) в очаг воспаления (А.Г.Кощеев,19£Г7; Э.А.Казачкова, 1989; Ю.Б.Муравьев с соавт., 198Э).

Продолжительность курса профилактики абсцедирования воспа-

Таблица 2

Иммунологические показатели как прогностические критерии развития абсцедирования воспалительных инфильтратов при пневмонии

Иммунологический показатель, единицы измерения

Общее :Погра-:Число ¡Прогноз подтвер-чясло :кичное:боль- : дился боль- :значенных в :-

ных.

:ние :диапа-: абс. :показ.¡зоне *:

%

Прогноз не подтвердился

абс.

Х2

Суммарная ляэссомаль-ная активность нейтро-филов • 10 усл.ед./л

Суммарная спонтанная НСТ-активность нейтро-филов • 10 усл.ед./л

Нейтрофилы • Ю9/л

Индекс люминесценция лязосомальных энзимов нейтрофилов, усл.ед.

Индекс спонтанной НСТ-активности нейтрофилов, усл.ед.

Циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови, ед. оптяч.плот.

23 ^.44,28 10 10 100 О О

23 » 6,03 10 10 100 О О

23 7/9,00 17 17 82,4 3 17,6 0,62

23 УЛ92 19 15 78,9 4 21,1 1,70

23 >,.0,67 20 15 ' 75,0 5 25,0 0,18

23 7/ 90,0 20 15 75,0 5 25,0 0,18

Примечание: * - число больных в пределах пограничного значения показателя.

лительных инфильтратов при пневмонии мы определяли для каждого ребенка индивидуально. Назначали нестероидные противовоспа- . лительные средства при величине показателя суммарной лизосома-льной актишости нейтрофилов и их суммарной спонтанной НСТ-ре-дукции > "критического" уровня, при их падении ниже такового лечение отменяли. Б среднем курс профилактики абсцедирования нестероидными противовоспалительными препаратами составлял 910 дней.

Непосредственно после профилактического курса по разработанному наш способу в основной группе, и через 9-10 дней от начала лечения в группе сравнения, мы анализировали уровень факторов иммунитета у детей. В основной группе средние показатели абсолютного количества 1- и В-лим$оцитов, концентрация сывороточных иммуноглобулинов основных классов либо достоверно не отличались от аналогичных в группе сравнения, либо соответствовали возрастной норме (р>0,05). Фагоцитарная емкость нейтрофилов у больных основной группы снизилась во всех возрастных группах (р<0,001), достигнув уровня нормы у детей от 3 до 7 лет (р> 0,05). У больных до 3 и после 7 лет она осталась.повышенной (р<0,001-0,01). В группе сравнения отмечалась аналогичная динамика последнего' показателя, однако величина его оставалась выше, чем в основной группе в 1,1-2,0 раза (р< 0,001). Данное обстоятельство объясняется значительной разницей в абсолютном количестве нейтрсфияьных гранулрцитов после лечения у детей сравниваемых групп (р<0,001). Суммарная спонтанная НСТ-актявность • нейтрофилов у всех больных основной группы уменьшилась по сравнению с исходной величиной в 4,5-10,6 раз (р< 0,001), не достигая "критического" уровня, но оставаясь выше возрастной нормы (р<0,001). В группе сравнения ее величина в указанные сроки в

2,4-4,6 раза превышала "критическую" (р< 0,001). Показатель суммарной лизосомальной активности нейтрофилов стал ниже в сравнении с исходным уровнем у детей в обеих группах (р< 0,001). После применения нашего способа профилактики абсцедированяя последний показатель уменьшился в 2,9-5,9 раз (р< 0,001), став нижа "критической" величины, в то время как в группе сравнения он превышал таковую в 14,4-1,9 раз (р< 0,001).

Таким образом, у больных, получавших нестероидные противовоспалительные препараты, удалось снизить избыточный, "деструктивный* потенциал нейтрофяльных гранулоцитов, сохранив при этом достаточный уровень фагоцитарной емкости крови,, я не вызвав серьезных нарушений в Т- и Б-снстеме иммунитета.

Примененяе разработанного нами способа профилактики абсце-дирования воспалительных инфильтратов при острой деструктивной пневмония у детей позволило сократись частоту гнойных осложнений у больных основной группы более чем в 7 раз, в 1,5 раза уменьшить длительность тяжелого общего состояния больных и на 4-6 дней - время лечения по отношению к детям группы сравнения (3? >3,841). Данные об эффективности мероприятий по профилактике абсцедированяя легочных инфильтратов представлены в таблице 3.

Безусловно, подчеркивая существенную роль избыточной лизосомальной в окислительно-восстановительной активности нейтрофиль-ньх гранулоцитов в генезе деструктивных осложнений пневмонии у детей, нельзя считать ее единственной причиной абсцедярования. Однако, как показаля наши исследования, игнорирование столь значимого фактора риска ведет к росту частоты указанных осложнений.

Таблица 3

Результаты профилактики абсцедирования воспалительных инфильтратов при острой неспецифической пневмоний у детей

— — — — — — — _ — — ____ — # — — —

Критерии эффективности ¡Основная ¡Группа срав-: о .

профилактики и единицы '.группа :нения \тг /

измерения ;М+ т. : М+т ; Р :(~п = из):( п~= 66) :

Частота абсцедирования легочных инфильтратов,

абс. число и % 8(5,6) 27(40,9) >3,841 Длительность тяжелого

общего состояния, дня 5,7+0,22 8,4+0,63 ¿0,001

Время лечения, дни 30,5+0,77 35,5+1,85 < 0,01

Летальность, % - - -

Примечание: х?, Р - достоверность различий показателей двух сравниваемых групп.

' ВЫВОДЫ

1. Неодинаковая нейтрофильная реакция периферической крови у детей с острой пневмонией в стадии инфильтрации, от уровня которой зависит абсцедирование очага воспаления или его инволюция, требует дифференцированного подхода к профилактике данного осложнения.

2. При наличии избыточной нейтрофильной реакции детям, по- . мимо общепринятых мер профилактики абсцедирования, целесообразно применять нестероядные противовоспалительные средства на фоне заместительной терапия нормальным иммуноглобулином.

3. Критерием для назначения и отмены противовоспалительных средств может служить величина показателей суммарной лизосомаль-пой и НСТ-активности нейтрофильных гранулоцитов.

4. Нестероидные противовоспалительные средства, применяемые

на фоне заместительной терапии нормальным иммуноглобулином человека, не приводят к угнетению Т- и В-систем лимфоцитов.

5. Оптимальным является сочетание применения ибупрофена (индометацина) внутрь с местным воздействием на очаг воспаления посредством электрофореза аспирина в среде диметилсульфок-сида.

6. Предлагаемый способ профилактики абсцедирования инфяльт-ративной стадии пневмонии позволяет значительно снизить частоту этого осложнения и сократить сроки лечения детей с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая, что дети с пневмонией в стадии преддеструкция имеют различную реактивность нейтрофильных гранулоцитов, состояние которой в значительной мере определяет особенности течения я развитие гнойных осложнений при данной патологии, необходимо выделение группы риска по абсцедированию среди этих больных. Профилактика абсцедирования легочных инфильтратов должна проводиться с учетом типа реактивности нейтрофилов периферической крови. Критерием для определения последнего является величина показателей суммарной лизосомальной и спонтанной НСТ-активности нейтрофильных гранулоцитов. При гиперергическом типе реактивности (дети группы риска) рекомендуется применять помимо общепринятых мероприятий по предупреждению абсцедирования воспалительных инфильтратов, достаточных для больных с адекватной реактивностью нейтрофильных гранулоцитов, разработанный нами способ профилактики. Последний предусматривает назначение комбинации нестероидных противовоспалительных средств: внутрь ибупрофена (икдометацина) в возрастных дозировках с местным введением в очаг воспаления аспирина в среде димегилсульфоксида посредством электрофореза.

Лечение должно проводиться на фоне заместительной терапии нормальным иммуноглобулином человека. Критерием для назначения и отмены указанных средств является величина упомянутых показателей суммарной активности нейтрофилов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ. ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

* I. Иммунный ответ в прогнозировании, профилактике, диагностике и лечении хирургической инфекции у детей // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тезисы докладов к 9 мехинститутской научной конференции. - Челябинск, 1988. - С. 90-91 (в соавт. с Л.Б.Новокрещеновым, В.Ф.Шишом и др.).

2. Изучение изменений со стороны вегетативной нервной, иммунной и протеолитической систем у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией // Там же. - С. 144-145. (в соавт. с В.Ф. Шишом, Л.Б.Новокрещеновым и др.).

3. Модификация способа определения завершенного фагоцитоза гранулоцитов у детей с хирургической инфекцией // Роль молодых ученых и специалистов-медиков в совершенствований медицинской помощи населению: Тезиск докладов 2 областной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов-медиков. - Челябинск, 1989. - С. 77-77 (в соавт. с И.А.Абуикиным, А.В.Чукичевым, М.А.Кученковой).

4. Особенности адаптационной реакция у детей с хирургическими осложнениями острой бактериальной деструктивной пневмонии // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тезисы докладов к 10 научной конференции. - Челябинск, 1990. - С. 162-162 (в соавт.

с Б.Ф.Шишом, А,Н. Котляровым, И.А.Абушкиным).

5. Индивидуальная яммуноглобулинотерапия у детей о острой гнойной хирургической инфекцией // Там же. - С. 165-165. (в со-авт. с И.А.Абушкиным, Л.Б.Новокрещвновым, В.Ф.Шишом).

6. Клинические аспекты взаимодействия вегетативной и иммунной систем у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией // Взаимодействие нервной и иммунной систем: Тезисы докладов 5 Всесоюзного симпозиума (Оренбург, 28-30 августа 1990 года). -Л. - Ростов-на-Дону, 1990. - С. 168-169 (в соавт. с В.Ф.Шишом, И.А.Абушкиным я др.).

7. Индивидуальный подбор иммуноглобулина у детей с острой гнойной инфекцией // Материалы конференции Челябинского медицинского института по итогам научных исследований в 12 пятилетке. - Челябинск, 1990. - С. 96-98 (в соавт. с И.А.Абушкиным, Л.Б.Новокрещвновым я др.).

8. Аллергия и острая гнойная деструктивная пневмония у детей, пути патогенетического лечения // I Всесоюзный конгресс

по болезням органов дыхания, Киев 9-12 октября 1990. - Киев -Лек Любляна (СФИО). - 1990. - й 695)(в соавт. с В.Ф.Шишом, Р.У. Гяняатулляным я др.).

9. Особенности этапной адаптационной реакции у детей с оот-рой гнойной деструктивной пневмонией в период развития легочно-плевральных осложнений // Системные и клеточные механязмы адаптации организма к действию повреждающих факторов: Тезясн конференции патофязяологов Урала. - Челябинск, 1991. - С. 34-35

(в соавт. с В.Ф.Шяшом, И.А.Абушкиным я др.).