Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Прогнозирование затяжного течения пневмонии и ее патогенеза как основа для превентивной коррекции лечения с оптимизацией исходов болезни

Ч и

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК 616.24-002.1-092-08-036.8

Комар Светлана Ивановна

Прогнозирование затяжного течения пневмонии и ее патогенеза как основа для превентивной коррекции лечения с оптимизацией исходов болезни

14.00.43 - ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Челябинского медицинского института

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.Н.КОКОСОВ Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Г.Б.ФЕДОСЕЕВ

доктор медицинских наук, профессор О.В.КОРОВИНА доктор медицинских наук, профессор Ф.А.КОЛЕСНИК

Ведущая организация - Военно-медицинская Академия (Санкт-Петербург)

Защита состоитсяМ- о^О^ъ (*•— 1995г. в

Ж

час._мин.

на заседации специализированного Совета по защите диссертаций Д 077.015.01 при Государственном научном центре пульмонологии МЗ и МП РФ по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул.Рентгена, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Центра.

Автореферат разослан '¿Ь " 0) 1995г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.А.БОГДАНОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Не прекращающийся интерес к проблеме пневмонии обосновывается високой распространенностью этого заболевания во ьсем мире, не имеющей тенденции к снижению. Пневмония входит в первую десятку наиболее час-тих причин смерти (A.Bulla, 1986; T.Wegmann, 1988). Весьма значительно и связанное с ней бремя экономических потерь, которое несет общество.

Пневмония - своего рода маркер иммунологической недостаточности и широкое' распространение этого забо. .вания во многом обусловлено нарастанием частоты иммунологических нарушений. (К.-Д.Тимпнер, Ф.Нойхаус, 1979; И.В.Походзей, 1982; В.П.Сильвестров, 1986; А.Г.Чучалин и др., 1989). Биологические дефекты этой системы чаще вызываются экзогешшми факторами (респираторные вирусы, вирус СПИДа, экологическое неблагополучие). Менее изучена роль первичного снижения проти-воинфекционной защиты, выявляемого у лиц взрослого возраста. (В.П.Сильвестров, 1986; А.Г.Хоменко и др., 1987; А.В.Никитин и др., 1988; Б.Л.Медников, 1991; Н.М.Семянникова, 1993). Это особенно актуально для такого региона, как ..злябинская область, представляющая зону экологического бедствия.

Особенностью современного течения пневмонии является увеличение частоты атипичных ее форм и особая склонность к замедленной регрессии воспалительного процесса. (П.II.A.Boyd, 1975; В.П.Сильвестров, 1979; В.М.Провоторов и др., 1980; K.H.Rühle е.а, 1984; W.Otte е. а, 1985; A.M.Fein е.а, 1987; R.Vestri е.а, 1987; H.G.Nlckling, 1988; D.Sadoun е.а., 1988). Проблема пневмонии с затяжным течением, впервые развернутая в фундаментальных исследованиях В.П.Сильвестрова и его школы, сохраняет свое значение и в настоящее время. Роль в этом процессе следующих трех звеньев: трансформации патогенных свойств возбудителя (И.К.Иванов, 1979; И.Ю.Стуке, 1980; Е.В.Ермаков и др., 1982; Т.С.Агеева и др.,, 1984; Л.Л.Вишнякова, 1992, О.В.Андреева и др.,"1992), иммунологической недостаточности (А.В.Быкова и др., 1978; И.В.Походзей, Р.Ю.Романова, 1980; Е.Ф.Чернушешсо, Л.С.Когосова, 1981; 0.И.Король, 1982; В.П.Сильвестров, А.В.Караулов, 1985), нарушений бронхиального дренажа (В.В.Костина 'и др., 1982, А.Н.Кокосов, 1982, 1992; Г.Б.Федосеев, О.В.Коровина, 1984;

В.А.Герасин и др., 1984) прёдставляется ведущей. Получены данные о значении в развитии затяжных и осложненных форм пневмонии нарушений системы протеолиз-ингибиция (Л.Г.Финоге-нова, А.С.Разин, 1980; А.В.КуОышкин, 198S; Н.В.Сыромятникова и др., 1988; Т.Е.Гембицкая и др., 1989), нереспираторных функций легких (Т.В.Котенко и др., 1983; И.В.Ландашева и др., 1985; Н.В.Сыромятникова и др., 1987; Н.И.Гусева,

A.В.Некрасов, 1988; С.Ю.Ландышев и др., 1991). Однако требует дальнейшего изучения вопрос о прогностической ценности этих показателей в клинических условиях и методах терапевтической коррекции таких нарушений.

Медленно разрешающиеся пневмонии в острый период болезни мало отличимы от тех клинических вариантов, которые протекают с нормальными сроками рассасывания. Между тем, бремя экономических расходов на лечение затяжных пневмоний требует предвидения не только самого риска ЗП, но и прогнозирования ее патогенеза. Наиболее эффективным способом решения этой проблемы является применение методов математического моделирования. Однако первые алгоритмы и модели, предложенные для прогноза ЗП (А.З.Магомедов, 1985; В.А.Невзорова, 1986;

B.П.Сильвестров и др., 1987; Л.В.Куколь, 1989; Е.А.Ивашшко-ва, 1991), не рассчитаны ; на одновременное прогнозирование всего комплекса ведущих звеньев ее патогенеза. Между тем, реализация этой задачи может стать решающим шагом на пути создания эффективной программы профилактики медленно разрешающихся пневмоний. Таким образом, актуальность теш определяется важностью для практического здравоохранения разработки математических подходов к проблеме прогнозирования затяжных пневмоний и выбора оптимальных программ для ее лечения и профилактики, а также недостаточной изученностью патогенетического и прогностического значения нарушений системы протеолиз-ингибиция, легочного сурфактанта, роли исходной иммунологической недостаточности.

■ Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы: разработать методы раннего прогнозирования патогенетических вариантов -затяжного течения пневмонии и принципы дифференцированной коррекции лечения.

Для осуществления этой цели потребовалось решение следующих задач:

1. Разработать доступный для практического врача метод раннего математического прогнозирования (в первые 1-3 дня болезни) затяжной пневмонии по данным клинического и параклинического исследований.

2. Исследовать значение иммунологических симптомов и. синдромов для прогнозирования иммунологического варианта патогенеза затяжной пневмонии.

3. Выделить критерии клинико-иммунологического разграничения основных видов иммунологической недостаточности: исходной и развивающей в ходе течения и лечения пневмонии, оценить их частоту и степень влияния на скорость рассасывания легочного инфильтрата.

4. Изучить частоту врожденного и приобретенного дефицита сц -ингибитора протеиназ у больных ОП и ЗП, влияние дисбаланса системы протеолиз-ингибиция на скорость рассасывания пневмонии.

Б. Оценить значение для раннего прогноза затяжного и осложненного течения пневмонии показателей перекисного окисления липвдов, а также липидного состава кро^ ч и конденсата выдыхаемого воздуха.

6. Уточнить-степень.информативности различных клинических вариантов и стадий хронического бронхита для прогноза замедленной инволюции пневмонии.

7. На основе прогнозируемых вариантов патогенеза затяжной пневмонии разработать обоснование и принципы ранней коррекции лечения. •

8. Оценить клиническую эффективность метода математического прогнозирования патогенеза ЗП в сочетании с ранней, индивидуализированной коррекцией лечения для вторичной профилактики затяжной пневмонии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложена система математического прогнозирования затяжного течения пневмонии и раннего распознавания ее патогенетических вариантов: иммунологического, бронхологического, обусловленного дисбалансом системы протеолиз-ингибиция, избыточной активацией перекисного окисления, повреждения легочного сурфактанта. 1

2. Методика иммунологического прогнозирования с приматом клинического подхода обеспечивает эффективное решение.

- Ь -

следующих важных вопросов иммунодиагностики:

а) прогнозирование исходной иммунологической недостаточности:

б) предвидение степени обратимости нарушений иммунной защити, выявленных в острый период пневмонии;

в) раннее прогнозирование иммунологического варианта патогенеза затяжной пневмопии;

г) клинико-иммунологическое разграничение осноеных форм ИН: исходной, токсигенной и медикаментозной.

3. Для предупреждения затяжного течения пневмонии разработана программа ранней дифференцированной коррекции лечения .

4. Система прогнозирования и коррекции лечения затяжной пневмонии является эффективной и способствует снижению частоты затяжных форм пневмонии (в 1,8 раза), сокращению сроков лечения (в среднем на 16 дней) и уменьшению частоты, остаточных явлений воспаления.

Научная новизна. Впервые разработан метод раннего математического прогнозирования основных вариантов патогенеза затяжной пневмонии.

Подготовлена программа иммунологического прогнозирования, позволяющая: 1. Осуществлять распознавание исходной иммунологической недостаточности, предшествующей развитию пневмонии. 2. Оценить степень обратимости нарушений иммунной защиты, возникающих в острый период заболевания. 3. Разграничить друг от друга исходную, токсигенную и медикаментозную иммунодепрессию. 4. Прогнозировать иммунологический вариант патогенеза затяжной пневмонии.

Выявлены прогностически неблагоприятные изменения системы протеолиз-ингибиция, липидного состава конденсата выдыхаемого воздуха и перекисного окисления липидов, имеющие значение для предвидения затяжного течения, осложнений и исходов пневмонии.

Впервые обнаружена ■ зависимость степени увеличения а -ингибитора протеаз от степени интенсификации перекисного окисления" липидов. Сформулирована гипотеза о роли мембрано-модифнцируюцого действия свободах радикалов на процесс вы-"" деления печеночными клетками а,-ингибитора протеаз в острой фпзо пневмонии.

Предложена модификация метода исследования конденсата выдыхаемого воздуха, позволяющая получить представление о липидном составе этой биологической жидкости раздельно в пораженном и здоровом легком. Показано значение этой методики для распознавания нарушений липидного обмена и интенсификации перекисного окисления липидов в зоне пораженного легкого у больных пневмонией.

Практическая значимость работы. Предложен комплекс табличных диагностических систем, работающий по принципу клинического скрининга, который позволяет более эффективно осуществлять прогноз затяжного течения и распознавать его патогенез на ранней стадии болезни, а разработанный алгоритм лечения - производить выбор наиболее оптимального варианта коррекции лечения для профилактики затяжного течения пневмонии. В результате практического применения данного метода в 1,8 раза уменьшается частота затяжных форм, сокращаются сроки лечения, снижается частота остаточных явлений.

Предложенная автором модификация иммунологического анамнеза и ряд диагностических таблиц демонстрирует значение этого метода для распознавания происхождения иммунологической недостаточности и прогнозирования степени ее обратимости, что важно для определения показаний к иммунокоррегируго-щей терапии. Определена практическая ценность исследования системы протеолиз-ингибиция у Сольных пневмонией. Выявлены особенности течения и исходов пневмонии у больных с различными вариантами динамики этой системы. Показано влияние первичного и вторичного дефицита а^ингибитора протеаз на скорость регрессии воспалительных изменений в легких.

Апробация работы и реализация результатов исследования

По итогам работы опубликованы методические рекомендации, утвержденные МЗ РФ. "Математическое прогнозирование затяжной пневмонии с распознаванием ее патогенеза на ранней стадии болезни". (1991 г.) Результаты работы внедрены в работу _ пульмонологических отделений городской клинической больницы № 1 и дорожной клинической больницы г.Челябинска, в методику преподавания кафедры внутренних болезней Челябинского медицинского института и Уральского института усовершенствования врачей.

Основные положения диссертации были доложены на VII областном съезде врачей-терапевтов Челябинской области (1989 г.), на заседании секции Проблемной комиссии сошного значения "Пульмонология" в г.Омске (23-24 января 1990 г.), на Втором Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (1619 сентября 1991 г.), на пульмонологическом семинаре, организованном НШ Пульмонологии МЗ РФ и Челябинской ассоциацией "Фтизиопульмонология" (сентябрь 1993 г.), на заседании Челябинского областного научного общества врачей-терапевтов (июнь 1994 г.).

Результаты диссертационной работы оформлены в виде 2-1 рационализаторских предложений:

1. "Способ прогнозирования скорости рассасывания острой пневмонии путем определения и оценки содержания а1-антитрипсина в крови. (№ 308/2 , 9.01.86)

2. "Способ ранней диагностики и прогнозирования затяжного течения острой пневмонии". (№ 23, 24.03.86)

По теме диссертации опубликованы 20 научных работ, в т.ч. в центральной печати - 9.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 394 страницах • машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя' литературы. Текст проиллюстрирован 73 таблицами, 16 рисунками. Указатель литератури содержит 352 названия отечественных и 221 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 649 больных пневмонией, в т.ч. 247 с затяжным течением, находящихся на лечении в городской клинической болышце № 1 г.Челябинска с 1982 по 1992 гг. Возраст болышх был от 16 до 80 лет, 67,24% из них составляли мужчины. Кроме клинического исследования всем больным проводилась рентгенография в 2-х проекциях, по показаниям томография, исследование функции внешнего дыхания, при затяжном течении бронхоскопия. Определялся общий анализ крови и мокроты, показатели острой фазы воспаления, кислотно-основного равновесия, основные показатели коагуло-граммы. Выполнялось микробиологическое исследование мокроты

или бронхиального содержимого с количественной оценкой бактериальной микрофлоры и определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Специальное исследование состояло из биохимического, иммунологического и математического исследования.

Для оценки системы протеолиз-ингибиция крови определялись: протеолитическая БАЭЭ-эстеразная активность спектрофо-тометрическим методом (Т.С.Пасхина и др., 1968); сц-ингибитор протеаз и а2-макроглобулин унифицированным спектрофотог метрическим методом с использованием единого субстрата БАЭЭ (В.Ф.Нартикова, Т.С.Пасхина, 1979); кислотостабильные ингибиторы протеаз по методу О.Г.Оглоблиной и др., 1982.

Липидннй состав крови оценивался с помощью определения общих липидов (S.Jlc е.а., 1964), фосфолипидов (унифицированный метод Zllversmlt, Davis, цит. по В.Г.Колб, В.С.Камышников, 1976), тонкослойной хроматографии липидов и фосфолипидов (П.М.Вабаскин, 1977 в модификации Э.Н.Коробейниковой (1983).

Перекисное окисление липидов в крови изучалось по содержанию диеновых коньюгатов и диенкетонов, определенных спектрофотометрическим методом (В.А.Костюк и др., 1984), а также малонового диальдегида (тест с тиобарбитуровой кислотой в модификации Э.Н.Коробейниковой (1989). В качестве ан-тиоксиданта изучался церулоплазмин крови по методу С.В.Бестужевой, В.Г.Колб (1976). Для Определения фосфолипазной активности крови применялся метод С.А.Тужилина и др. (1975).

В конденсате влаги выдыхаемого воздуха определялись ли-пиды и их фракции методом тонкослойной хроматографии, а также показатели ПОЛ: диенконыогаты, диенкетоны. Забор конденсата производился по методу Г.И.Сидоренко и др., 1980, в Нашей модификации, позволившей получать КВВВ раздельно из пораженного и здорового легкого путем использования принципа Вергана.

Клиническая оценка состояния иммунной защита осуществлялась с помощью "иммунологического" анамнеза по модифицированной нами для лиц взрослого возраста методике К.-Д.Тимпнера и Ф.Нойхауса (1979). Гуморальный иммунитет анализировался по содержанию в крови иммуноглобулинов М, G, А (G.Mancini е.а, 1965) и ЦИК (В.Гашкова и др., 1978). Клеточ-

null состав T-, B-, D-, О-лимфоцитов изучался по методу li.Mendes е.а (1974). Сценка супресорной и активирующей суб-поп.уляций производилась путем CD-типирования (метод мембранной иммунсфшюоресценции с применением моноклональных антител СВД и CDe), а таико подсчета теофиллинчувствительных и тео-филлинрезистентних лимфоцитов. Для выявления функциональных нарушений клеточного иммунитета применялся тест стимуляции E-FQK .певамизолом, а для распознавания медикаментозной Т-лимфоцитолении - тест ингибирования Е-РОК пенициллином (Л.Г.Папко, Е.И.Шмелев, 1983, 1984). Кроме того, определялись РБТЛ с бактериальными антигенами и лимфоцитарным мито-геисм (Е.Ф.Чорнушепко, Л.С.Когосова, 1981) и PTMJI с бактериальными антигенами под агарозой (R.Nelson е.а, 1975). Фагоцитарная активность лейкоцитов изучалась путем оценки поглотительной, переваривающей и локомоторной функции. Определялись интенсивность. фагоцитоза, общий и малый фагоцитарный индекс, индекс завершенного фагоцитоза (Ю.Н.Одинцов и др., 1970). Для исследования локомоторной функции лейкоцитов использован метод оценки миграции лейкоцитов под слоем агарозы (R.D.Nelson е.а, 1981). Неспецифическая резистентность крови оценивалась путем определения общей комплементарной активности (Л.С.Резникова, 1967), компонентой классического пути комплемента С1-С& методом молекулярного титрова1шя (S.Tanaka е.а, 1936), лизоцимз крови нефзлометрическим методом (О.В.Бухарин, Н.В.Васильев, 1979). Местный иммунитет изучался с помощью определения секреторного Jg А в мокроте и слюне болышх. Биохимические и иммунологические исследования производились в Центральной научно-исследовательской лаборатории Челябинского медицинского института.

В качестве математического аппарата для разработки ме-тод"к прогнозировать использован метод неоднородного последовательного статистического распознавания (Е.В.Гублер, 1978) и теорема гипотез Байеса.

Статистическую обработку проводили с помощью метода Стьюдента, непараметрических методов (определение медианы, квадрилей, критериев Вилкоксона-Манна-Уитни и Розенбаума, точного метода Фишера и метода углового преобразования Фишера (Е.В.Гублер, 1978), корреляционный анализ по методу Спир-мена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Математическое прогнозирование затяжного течения пневмонии по данным клинического исследования

Вначале решено было разработать методику для безмашин- • ного клинического прогнозирования, не требующую от врача никаких дополнительных затрат, доступную для любого леченого учреждения и пригодную для применения в первые 1-3 дни госпитализации больного. С этой целью обследовано 600' больных пневмонией, 350 из них составили т.н. группу обучения, а 250 - проверочную группу. Затяжное течение пневмонии было у 198, остротекущее - у 402 человек. В груше обучения, исходя из клинического опыта, проанализирована прогностическая ценность 98 клинических, лабораторных и рентгенологических симптомов пневмонии, из которых значимыми для решения поставленной задачи оказалось 30. Для каждого такого симптома рассчитан диагностический коэффициент, мера' информативности Кульбака и определена статистическая достоверность с использованием точного метода Фишера. ДГ. с положительным знаком указывал на значимость признака для прогнозирования ЗП, с отрицательным знаком - ОП.

При подборе признаков для диагностической таОлицн (табл. 1) были использованы следующие критерии: статистическая достоверность, информативность, отсутствие высокой коррелятивной связи между признаками и возможность получения информации в первые дни госпитализации больного. Для решения поставленной задачи необходимо отыскать в диагностической таблице величшу каждого найденного прогностически значимого симптоуь и подсчитать их сумму. Этот показатель назван индексом скорости рассасывания пневмонии (ИСРП). При его величине >+10 единиц прогнозируется затяжная • пневмония (группа высокого риска ЗП). При суше ДК с отрицательным знаком можно прогнозировать остротекущую пневмонию;-При промежуточном значении - ответ неопределенный.

Для оценки эффективности диагностической таблицы вначале был проведен ретроспективный анализ прогноза ЗП и ОП в группе обучения. Верный прогноз затяжного течения пневмонии, был у 86,7%, остротекущего - у 100% больных. Ошибка типа ги-

Таблица 1

Диагностическая таблица для клинического прогнозирования затяжного течения пневмонии в первые 1-3 дня госпитализации больного

Градации признака дк Градации признака ' да

1 • 2 3 4

1. Распространенность процесса:

1. Тотальная +12

2. Долевая +8,1

3. Полисагментарная +3

4. Сегментарная -1,8

5. Очаговая -8,3

2. Локализация сегментарной

пневмонии:

1. 3, . +3

2. 32 +5,2

3. Б3 -9

4. Бл или Б5 +3,4

5. Б, 6 +6,3

6. 0

7- ,9,10 -3,2

3. Локализация полисегиентар-ной пневмонии:

1. Б верхней доле +2

2. В средней доле, язычковых сегментах О

3. В нижней доле:

с

6,9-10 ' Б7-10

4. Локализация очаговой

пневмонии:

+6,5 -1,1

1. Односторонняя -11,5

2. Двухсторонняя +3

5. Длительность лихорадки на амбулаторной этапе:

1. 1-2 дня -2,8

2. 3-8 дней О

3. 9-20 дней +4,2

4. 21 и Солее дней +9

5. Отсутствие лихорадки -12

6. Осложнения:

1. Деструкция +12

2. Вшотной плеврит +10

3. Фибринозный пле-

врит 4. Ателектаз

7. СОЭ мм/ч:

+3,4 +5,1

1. Вше 30:

а) 1-10 дни болезни +2,6 0) 11-й день и позже +11,5

11-30 (м) 16-30 (ж)

3 До 10 (м) ' До 15 (к)

О

-5,1

8. Лейкоциты крови:

1. Более 8,8-109/л

а) 1-4 дни -1,1

б) 5 день О

в) 6 день и позже +4,5

2. Не выше 8,8-109/л -1,5

Продолжение табл. 1

2

3

9. Возраст:

1. 15-19 лет

-4,7

11. На какой день болезни госпитализирован:

4. 50 и старше +3,2

10. Хронический бронхит:

3. 30-49 лет

2. 20-29 лет

-3

-1,5

1.1-2 дни

2. 3-10 дни

3. 11-18 дни

4. 19-й и позже

-0,8 +1,5 +10,4 +2,6

-3

1. ХНБ

2. ХОБ

3. ХГБ, ХГОБ

-1,2 +2,6 +6,8

12. Кровохарканье

попрогнозирование составила - 1,77%, гиперпрогнозирование ЗП - 11,5%, неопределенный ответ получен у 20%.

Следующий этап - проспективное наблюдение за группой контроля (250 чел.) для определения достоверности прогноза и воспроизводимости. Достоверность прогноза'при ЗП составила 86,57%, при ОП - 100%. Опасных ошибок (гипопрогнозирование) не было, гиперпрогнозирование ЗП наблюдалось у 13,4% больных. неопределенный прогноз отмечен у 22,4%. Воспроизводимость результатов прогноза 97,7%. Суммарная эффективность прогноза с учетом неопределенного ответа составила 75%.

Для повышения эффективности работы таблицы в случае неопределенного ответа была рассчитана вероятность развития ЗП и ОП в зависимости от величины ИСРП с помощью теоремы гипотез Байеса. Для лиц с неопределенным прогнозом получены следующие данные: при величине ИСРП от +6 до +9 вероятность ЗП была 34%, остротекущей - 66%. Величины ИСРП от +3 до' +5 соответствовали вероятностям для ЗП и ОП, соответственно, 20 и 80%. Наконец, при ИСРП между 0 и +3 отмечена наименьшая вероятность для ЗП - 8%, тогда как для острого течения она составила 92%. Исходя из этих данных, больше с значением ИСРП от +3 до +9 полезно включать в группу умеренного риска ЗП. Больные группы высокого и умеренного риска ЗП нуждаются в дополнительном обследовании для уточнения патЬгенеза такого-течения. Метод испытывался в течении 10 лет, не требует до-

полнительных исследований и доступен чля любого лечебного, учреждения, расчет занимает не более 2-3 мин. Разработанная диагностическая таблица является одной из первых опубликованных математических моделей для прогнозирования затяжной пневмонии (С.И.Комар, 1986).

Кроме того, при анализе 30 прогностически важных симптомов можно сделать предварительные выводы о прогнозировании патогенеза ЗП. Возможность достоверного прогноза затяжного или острого течения пневмонии в столь ранние сроки болезни является доказательством существования ряда исходах факторов, определяющих в дальнейшем скорость рассасывания пневмонии. В первую очередь к ним следует отнести особенности возбудителя. Пневмококковая этиология пневмонии имеет благоприятную прогностическую, значимость (ДК = -4; р < 0,001). Обнаружение возбудителем орнитоза (ДК = +7; р = 0,037), золотистого стафилококка (ДК = +3; р = 0,055), бациллы Фридлендера (ДК = +8; р = 0,037), а также грибов (аспергиллез, кандндоз) (ДК = +3; р = 0,023) позволяло прогнозировать затяжное течение. Эти данные подтверждают результаты исследований В.П.Сильвестрова (1981), Ю.Н.Штейнгард • и др. (1985), Т.С.Агеевой (1984) и др. Тяжелые нарушения бронхиального дренажа у больных гнойным (ДК = +6,8; р < 0,001) и обструк-тивным (ДК = +2,6; р = 0,019) вариантами ХБ являются следующим неблагоприятным исходным моментом, определяющим замедление инволюции легочного воспаления. Влияние исходно существующей иммунологической недостаточности можно предположить, исходя из неблагоприятной прогностической значимости вторичных (ДК = +3,6; р < 0,001) и нозокомиальных (ДК = +3,8; р < < 0,018) пневмоний, а также хронического алкоголизма (ДК = = »-2,8; р = 0,04).Однако и первичные пневмонии,если они протекают в форме крупозной пневмонии (ДК = +2,8; р < 0,001), также отличаются более медленным рассасыванием. Здесь имеют значение как агрессивные свойства возбудителя, так и щпер-реактивность иммунной системы с развитием массивного фибринозного воспаления.

Уточнено значение локализации процесса для прогноза ЗП и ОП. К замедленному рассасыванию предрасполагает локализация его в верхней доле, особенно в заднем и верхушечном сегменте, а также в 6 сегменте нижней доли. Развитие воспаления

в 32 и 86 характерно для аспирационных пневмоний, именно эта локализация встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Благоприятная прогностическая ценность установлена для локализации пневмонии в базалышх сегментах нижней доли. Уточнено также прогностическое значение осложнений пневмонии. При развитии плеврита, ателектаза, деструкции и кровохарканья весьма увеличивается вероятность замедленного разрешения процесса. Длительный лихорадочный период на амбулаторном этапе в качестве маркера риска ЗП, отражает как тяжесть процесса и продолжительность бактериемии, так и неадекватное лечение. Поздняя госпитализация проявляет себя в качество самостоятельного фактора высокого риска ЗП после 19 дня болезни, в этом случае наблюдается т.н. естественное течение болезни с более медленным периодом восстановления.

В итого, на основании анализа прогностической ценности клинических симптомов мокло выделить три группы факторов риска ЗП:

1. Факторы риска ЗП, зависящие от исходного состояния макро- и микроорганизма: особенности возбудителя, нарушение бронхиального дренажа и исходно существующая иммунологическая недостаточность.

2. Факторы риска ЗП, формирующиеся в ходе течения легочной инфекции: массивный и распространенный процесс, глубокое повреждение легочной ткани, развитие Макро- и микродес-трукций. Н таким факторам относится и прогностически неблагоприятная локализация пневмонии в 32 д 5 с нарушением условий дренирования очага или ухудшением'крово- и лимфообращения (Б^.

3. Факторы риска, обусловленные дефектами работы врача: поздняя диагностика, нередко связанная с атипичным течением, и, соответственно, несвоевременно начатое лечение.

Указанные факторы риска ЗП резче проявляют себя у больных старше 50 лет.

2. Иммунологическое прогнозирование у больных пневмонией

•Нарушение иммунной защиты рассматривается в качестве одной из главных причин развития затяжной пневмонии. В предыдущих исследованиях недостаточно ' разработаны важные для практики вопросы клинико-иммунологического разграничения

двух форм иммунологической недостаточности: исходной, предшествующей пневмонии и связанной с самой легочной инфекцией, а также не уточнена степень их влияния на развитие затяжной пневмонии.

Поэтому на основании данных клинико-иммунологического исследования и математической процедуры неоднородного последовательного анализа нами была разработана программа иммунологического прогнозирования, позволяющая повысить эффективность работы врача при решении практически важных вопросов иммунодиагностики. Эта программа предусматривает проведение

Этапы иммунологического прогнозирования у больных пневмонией

Период болезни

Реализуемые задачи

Первые 1-3 дня госпитализации

Не позже 10 дня

В течение первых 2-х недель

I. Определение степени риска ЗП

II. Прогнозирование исходной ИН

III. Лабораторное иммунологическое исследование

IV. Прогнозирование обратимости выявленных нарушений

V. Прогнозирование иммунологического механизма замедленной инволюции пневмонии

VI. Уточнение происхождения иммуно-супрессии

иммунологического прогнозирования в несколько последовательных этапов.

Для первого этапа такого прогнозирования разработана диагностическая таблица (табл. 2), позволяющая осуществлять прогноз исходной, предшествующей пневмонии, иммунологической недостаточности.

Для решения поставленной задачи было обследовано 300 больных пневмонией, в т.ч. 120 с затяжным течением и 91 практически здоровых лиц. Каждую из этих гругш обследуемых мы разделили на 2 подгруппы: с оптимальным уровнем защиты СИН(-)1 и сниженным ее уровнем (ИН(+)]. Далее обследованные лица были подвергнуты детальному "иммунологическому" расспросу.

{

Таблица 2

Диагностическая таблица для распознавания исходной иммунологической недостаточности, предшествующей развитие пневмонии

Анамнестические маркеры т риска ИН

1. Рецидивирующие воспалительные процессы:

а) повторные пневмонии +2,8

б) воспаления в 2-х

разных очагах +6,3

(другие органы)

в) воспаление в 3-х

и более разных +9

очагах

2. Хронический бронхит (кроме бронхита ку- +2,6 рильщика)

3. Острые воспалительные процессы (3 и +2,6 более очага)

4. Опухоли, гемоблас-

тозы э

Анамнестические маркеры риска ИН

5. Предшествующее лечение иммунодепрессан- й тами, воздействие ионизирующей радиации

6. Иммунологически неблагоприятный семейный анамнез:

а) воспалительные заболевания легких +9 у родственников

б) летальные исходы

от воспалительных ч заболеваний у родственников

в) смерть детей в раннем детском +9

возрасте

г) коллагенозы +6

Иммунологический вопросник

1. Перенесенные острые воспалительные процессы (ангина, стоматит, ринит, синусит, отит, коньюнктивит, абсцессы кожи, бронхит, пневмония, абсцесс легких, пиелонефрит, менингит, остеомиелит, аппендицит, сепсис и т.д.).

2. Рецидивирующие воспалительные процессы (п. 1).

3. Хронические воспалительные процессы (п. 1).

4. Перенесенные или текущие аллергические заболевания.

5. Медикаментозная аллергия.

6. Необычно тяжелые реакции на прививки.

7. Грибковые инфекции.

8. Иммунологически неблагоприятный семейный анамнез (опухоли, аутоиммунные заболевания, болезни крови, тяжелые воспалительные заболевания, особенно с летальным исходом, аллергозы).

9. Повторяющиеся случаи смерти детей в раннем детском возрасте у больного и его родственников.

10. Сопутствующие заболевания больного, сопровождающиеся снижением иммунной защиты: сахарный диабет, болезни крови, опухоли, аутоиммунные заболевания, муковисцидоз, заболевания органов пищеварения с нарушением ферментообразования и всасывания, алкоголизм, СПИД, легочная гипертензия.

11. Перенесенные лечебные или иные воздействия, способствующие ВИН (лучевая терапия, лечение иммунодепрессантами, спленэктомия, воздействие ионизирующей радиации).

Положительный ответ на каждый из поставленных вопросов расценивался как возможный маркер иммунологической недостаточности. Далее с помощью метода неоднородного последовательного анализа изучалась прогностическая ценность этих данных для распознавания исходной ИН. В данной выборке практически здоровых лиц прогностически значимыми оказались 2, 3 и 8 признаки вопросника. Рассчитанная по формуле Байеса вероятность снижения иммунной защиты при наличии хотя бы одного из таких маркеров составляет 77%, а в случае обнаружения двух и более признаков она увеличивается до 98%. Вероятность отсутствия ИН при благополучном анамнезе (отсутствие маркеров риска ИН) составила 72%.

Аналогичный подход применялся и при обследовании больных пневмонией. Положительные ответы были получены на все 11 поставленных вопросов схемы "иммунологического" анамнеза. При этом, у большинства больных (85,755) имелись в анамнезе сведения об одном или нескольких маркерах риска исходной ИН.

Для диагностической таблицы (табл. 2), которую мы предлагаем применять для прогнозирования исходной иммунологической недостаточности у больных пневмонией, было отобрало девять признаков с высокой статистической достоверностью (р<0,001). О вероятности исходной иммунологической недостаточности можно думать при наличии хотя бы одного ггризнака с положительншл значением ДК (табл. 2). Проверка эффективности работы этой диагностической таблицы была проведена на 135 больных пневмонией. Эффективность прогноза исходной иммунологической недостаточности составила 8056.

Частота иммунологических нарушений, возникающих в острый период пневмонии, составила 63%. Эти изменения могли быть проявлением как исходной, так и токсигенной ИН. Поэтому

'далее изучалась возможность прогнозирования степени обратимости иммунологических нарушений, выявляемых в острый период болезни. Было показано, что у больных с развитием стойких иммунологических нарушений в 3,5 раза чаще встречались анамнестические маркеры риска исходной ИН, чем в случае обратимых иммунологических сдвигов (0,45 и 0,15 в долях единицы). Результаты анализа прогностической ценности каждого ак?,ч:1ес-тического маркера риска исходной ИН подтверждают значимость большинства признаков для прогнозирования именно • стойкой, иммунологической недостаточности. Вышеупомянутая диагностическая таблица оказалась пригодной и для решения второй прогностической задачи: распознавания степени обратимости иммунологических нарушений, выявленных в острой фазе болезни, причем эффективность прогноза при выполнении этой задачи возрастала. Правильный прогноз обратимой ИН составил 100%, стойкой ИН - 87,5%, суммарная эффективность прогноза степени обратимости выявленных иммунологических нарушений составила 91,2%, ошибка типа гипопрогнозирования - 8,8%.

Сравнение частоты основных типов реакции розеткообразо-вания на левамизол, проведенное у больных с наличием и отсутствием анамнестических маркеров риска ИН, показало, что у больных с благополучным "иммунологическим" анамнезом в 2 и более раз чаще (0,5 в долях единицы), чем у больных с различными факторами риска ИН (от О до 0,25), встречалась положительная реакция на левамизол, подтверждающая функциональный, обратимый характер нарушений Т-клеточного иммунитета. В противоположность этому у больных с анамнестическими факторами риска ИИ заметно, чаще обнаруживались стойкие изменения клеточного иммунитета или возникала парадоксальная реакция на левамизол (от 0,7 до 1,0).

Следующий этап иммунологического прогнозирования предназначен для распознавания в первую декаду болезни иммунологического "механизма" замедленного рэсса.сшзания.

При интерпретации результатов ' иммунологических тестов 1-11 уровня был сделан акцент на выявление ранних иммунологических сдвигов, характерных для острой фазы легочной инфекции. Далее с помощью неоднородного последовательного статистического анализа проводился поиск как общих иммунологических признаков острой фазы пневмонии, так и отличительных

признаков, значимых для прогнозирования ее затяжного течения. Среди нарушений клеточного иммунитета в острой фазе болезни наиболее часто (61%) встречался дисбаланс иммунорегу-ляторных клеток в сторону увеличение Т-хелперов и снижение Т-супрессоров. У половины больных эти изменения сочетались со снижением количества Т-клеток.и лимфопенией.. В последующем у этих больных наблюдалась выраженная активация функциональной активности Т-клеток, что проявлялось в значительном повышении бласттрансформации лимфоцитов. Одновременно выявлялась гипериммуноглобулинемия и увеличение непатогенных ЦИК. Этот иммунологический синдром - свидетельство, по-видимому, адекватных изменений иммунной системы в ответ на тяжелое легочное воспаление. Лимфопения и Т-лимфоцитопения -результат их миграции в тимусзависимые зоны о последующей активацией клеточного и гуморального иммунитета. Биологически целесообразным для острого периода легочной инфекции является также торможение иммуносупрессорного механизма и преобладание активирующих влияний на иммунную систему. Частота этого иммунологического синдрома, отражающего активацию иммунной системы, была одинакова как при ЗП, так при ОП (ДК = 0). Реже, у 11% больных, наблюдался дисбаланс в соотношении субпопуляций Т-клеточного звена иммунитета со снижением коэффициента хелперы/супрессоры. Этот симптом отмечен чаще при затяжном течении (ДК = +2). Относительно редко встречалась лимфопения с сохранением нормального соотношения субпопуляций, она чаще наблюдалась при благоприятном течении процесса (ДК = -2.6).

Среди нарушений гуморального иммунитета в острой стадии болезни наиболее часто отмечены гипо,- и дисиммуноглобулине-мии (у 51% больных) и появление патогенных lfK (41%). При затяжном течении болезни чаще, чем при остром, встречалось снижение 2-х (ДК = +2,8; р < 0,05) или 3-х (ДК = +3; р < 0,05) классов иммуноглобулинов, а также появлением мелких иммунных комплек ов (ДК = +3,6; р < 0,001).

Дисфункция фагоцитоза одинаково часто"наблюдалась при обеих формах течения пневмонии, но степень выраженности этих изменений была более отчетлива при ЗП. Таким образом, прогностическое значение для распознавания ЗП имели гипоим-муноглобулинемия со снижением Jg 2-х или 3-х основных

классов, патогенные ЦИК, а также дисбаланс иммунорегулятор них клеток со снижением индекса хелперы/супрессоры. Эти дан ные согласуются с результатами исследования Н.М.Коломоец (1981), С.В.Савельевой (1991). Кроме того, для расширения объема прогностической информации была подготовлена еще одна диагностическая таблица по данным РБТЛ и РТМЛ с бактериальными антигенами, выполняющая ту же прогностическую задачу (табл. 3).

Таблица 3

Прогностическая таблица для распознавания затяжной или остротекущей пневмонии по данным РБТЛ и РТМЛ с бактериальными антигенаки

Градации да Градации да

РБТЛ РТМЛ

Усиление бласт- к Аг пневмококка -5,7 0,77. 1. Торможение миграции лейкоцитов при контакте. с любым из 2-х антигенов +3 0,33

транс-формации лимфоцитов к Аг стафилококка к обеим Аг +3,8 0,19 +3,8 0,19 2. Стимуляция миграции лейкоцитов Аг пневмо-коп<а -7 0,7

р < 0,05 р < 0,001

По даннмм теста РБТЛ прогностически значимым для распознавания ЗП оказалось выявление повышенного ответа бласт-трансформации лимфоцитов к обеим Аг, что могло указывать на роль бактериальных ассоциаций в генезе ЗП с участием пневмококка и стафилококка. Такое же значешге имела активация РБТЛ к Аг стафилококка. Наоборот, обнаружение повышенного , ответа РБТЛ к пневмококковому Аг чаще сочеталось с нормальной скоростью рассасывания. В тесте РТМЛ преобладание торможения миграции лейкоцитов под влиянием любого из изучаемых бактериальных Аг оказалось прогностически значимым для развития затяжного течения. Преобладание стимулирующего влияния на' хемокинез при контакте с Аг пневмококка имело значение для

предвидения нормальной скорости рассасывания. В итоге иммунологический вариант патогенеза мы могли предположить у 67% с затяжным течением (у 101 из 120 больных). Обращает на себя внимание, что вышеупомянутые прогностически неблагоприятные сдвиги иммунограммы отмечены преимущественно у больных ЗП с наличием анамнестических маркеров риска исходной ИН. Это дает основание для гипотезы, что исходная, предшествующая развитию пневмонии, неполноценность иммунной защиты вносит, по-видимому, наибольший вклад в развитие патогенетически значимых для затяжного течения пневмонии иммунологических нарушений. Понятно, что интоксикация, а также повреждения органа-мишени в ходе легочной инфекции усугубляют эти нарушения и способствуют их манифестации.

При анализе результатов теста ингибирование Е-РОК пенициллином выявлено, что преобладающим по частоте был эффект торможения розеткообразования (0,49 в долях единицы). Реже встречался стимулирующий эффект пенициллина (0,26) или отсутствие изменений Е-РОК (0,25). Однако достоверных различий в частоте тормозящего и стимулирующего эффекта пенициллина у больных с ЗП и ОП не отмечено.

На заключительном этапе программы иммунологического прогнозирования проводилось уточнение происхождения иммуно-супрессии. При этом можно было выделить следующие варианты иммунологических нарушений:

1. Преходящие нарушения иммунограммы, возникшие в острый период болезни, с положительной их динамикой под влиянием дезинтоксикационной и антибактериальной терапии у больных с благополучным иммунологическим анамнезом, а также положительными результатами левомизольного.теста, позволяли предположить токсигешшй характер иммунологических нарушений.

2. Неблагополучный иммунологический анамнез в сочетании с длительными изменениями иммунограммы, отрицательным результатом левомизольного теста, свидетельствовали в пользу, исходной иммунологической недостаточности.

3. При благополучном иммунологическом анамнезе, изменениях иммунограммы, адекватных тяжести течения, с последующим углублением иммуносупрессии, повышением коэффициента депрессии в тесте ингибирования Е-РОК пенициллином, можно было думать о медикаментозном генезе иммуносупрессии.

4. Комбинированное происхождение иммунологических нарушений.

В обследуемой группе больных пневмонией у 111 из 300 чел. (37%) отсутствовали нарушения иммунной защиты, у остальных 63% больных они были выявлены. Среди последней группы больных (189 чел.) у 28% больных имелись проявления обратимой, токсигенной ИН, у 9J - медикаментозной, у остальных 63% можно было предположить исходную иммунологическую недостаточность. Интоксикация и отрицательные медикаментозные влияния могли усиливать ее проявления. В исследованиях В.П.Сильвестрова (1986), Ю.И.Хроменкова и др. (1985), А.Г.Хоменко и др. (1987), А.В.Никитин и др. (1988) разрабатывается гипотеза о генетически обусловленной функциональной нестабильности иммунной системы, которая может быть причиной развития бронхолегочных инфекций, в том числе с затяжным и неблагоприятным течением. Результаты углубленного иммунологического анамнеза больных пневмонией, проведенного в нашей работе, являются подтверадением этой гипотезы. Поэтому для терапевтической практики может оказаться полезной следующая классификация вторичной иммунологической недостаточности, возникающей у больных пневмонией взрослого возраста:

I. ВИН, предшествующая развитию пневмонии:

а) развившаяся задолго до острой пневмонии в результате сопутствующих заболеваний и неблагоприятных воздействий (СПИД, алкоголизм, опухоли, гемобластозы, лечение глюко-кортикоидами и цитостатиками, лучевая терапия и т.д.);

б) развившаяся в ближайший преморбидный период (стресс, охлаждение, перегревание, вирусная инфекция и т.д.).

II. ВИН, возникшая в ходе острого легочного процесса:

а) токсигеннал;

б) обусловленная разрушением органа-мишени (при тотальных или субтотальных пневмониях);

в) медикаментозная.

III. Комбинированная ВИН.

3. Значение показателей системы протеолиз-ингибиция в распознавании медленно разрешающихся пневмоний

На любом этапе воспалительной реакции удается проследить участие в ней компонентов системы протеолиз-ингибиция.

(Т.Piusa, H.Tchoraewslci, 1985; Е.Н.Мешалкин и др., 1982; Я.А.Сигидин и др., 1988). Поэтому определение активности этой системы может представлять ценность для прогнозирования течения заболеваний легких. (Т.Piusa, H.Tchoraewskl, 1985; Л.А.Вшшик, 1985; Н.В.Сыромятникова и др., 1988; Т.Е.Гембиц-кая и др., I989). Определение активности главного сывороточного ингибитора сериновых протеиназ-оц-Щ было проведено у 290 больных пневмонией и 100 здоровых лиц. В острый период болезни активность с^-ИП была увеличена у 82,5% больных (ЗП - 39,2±4,14 ИЕ/мл; ОП - 37,5+2,4 ИЕ/мл). В последующем средние значения активности этого бежа постепенно уменьшались, однако и в фазе реконвалесценции (ЗП - 30,27+1,8; ОП -28,83±2,69) они оставались выше, чем у здоровых. В этот период увеличение с^-ИП сохранялось у 55% больных пневмонией. При этом обнаружена взаимосвязь между частотой и степенью увеличения с^-ИП, с одной стороны, и выраженностью остаточных явлений в легких, наблюдаемых перед выпиской больного из стационара, с другой. Наиболее частое и значительное увеличение активности сц-ИП наблюдалось у лиц с сохранением рентгенологических признаков инфильтрации, фиброза, массивных плевральных наложений. Частоты увеличения ингибитора в этих случаях составили 100,- 60 и 43%, а средние значения его активности 45,0+2,42; 41,5±2,4; 41,5±2,6 (р < 0,05). В случае полного рассасывания пневмонии или сохранения усиленного легочного рисунка эти показатели были близки к уровню группы здоровых лиц. Процент лиц с увеличенным и,-ИП составил, соответственно, 25,3; 23,0%, в контроле 25%, а средняя активность ингибитора 29,5+1,32; 22,0+1,3, в контроле 23,4:")±0,85 ИЕ/мл (р •> 0,05).

Известно, что с^-ИП, подобно другим белкам острой фазы воспаления синтезируется в печени, причем этот процесс контролируется генетической системой PI (S.Eriksson, 1965; M.K.Fagerhold, 1971). Однако конкретные механизмы острофазовой стимуляции синтеза сц-ИП и, в особенности, выделения его запасов из печеночных клеток, изучены мало. В связи с этим нами проведен корреляционный анализ взаимосвязей между а,-ИП и протеолитической активностью крови, показателями ПОЛ, а также рядом иммунологических параметров. Увеличение концентрации трипсиноподобных протеиназ крови, по-видимому, не яв-

ляется фактором, влияющим на усиление синтеза и выброс с^-ИП в кровь, поскольку между этими показателями выявлена очень слабая и недостоверная отрицательная корреляция. В то же время обнаружена отчетливая прямая корреляционная зависимость между содержанием в крови продуктов перекисного окисления липидов и величиной активности с^-ИП. Коэффициент корреляции между с^-ИП и коньюгированными .диенами в 1 и 2 декадах болезни составил +0,5 и +0,69 (р<0,05). Для диенкетонов , этот показатель составил, соответственно, +0,48 и +0,72 (р<0,05), для малонового диальдегида +0,68 (р<0,05). Известно участие свободных радикалов в модификации клеточных мембран под воздействием стрессовых факторов. (Ю.Л.Владимиров, 1975; Н.В.Сыромятникова и др., 1987). Поэтому, опираясь на полученные данные, можно предположить, что увеличение продуктов ПОЛ в крови может оказывать прямое или опосредованное влияние на выделение с^-ИП из печеночных клеток в результате мембраномодифицирующего действия свободных радикалов.

Менее отчетливая прямая корреляционная взаимосвязь выявлена между с^-ИП и общей комплементарной активностью крови, для 1 и 2 и 3 декад болезни коэффициент корреляции составил, соответственно: +0,38, +0,37, +0,44 (р<0,05). Во 2 декаде болезни проявляет себя и прямая зависимость между количеством Т-лимфэцитов и с^-ИП (г = +0,5, р<0,05). Эти данные показывают определенную степень параллелизма между увеличением концентрации в крови а,-ингибитора протеаз и активацией факторов иммунной защиты.

В то же время такие клинические показатели, как тяжесть течения болезни, распространенность процесса, частота осложнений, а также признаки активности воспалительного процесса (00Э, лейкоциты, сиаловые кислоты, С-реактивный белок) не • коррелировали с величиной а,-ингибиторного потенциала. Это объясняется тем, что главным фактором, определяющим его концентрацию в крови, являются фенотипические особенности. Однако при более детальном сопоставлении клинических и биохимических данных нами были выявлены основные варианты динамики системы протеолиз-ингибиция и прослежено их влияние на течение болезни. Наиболее прогностически благоприятным вариантом динамики этой системы явилось умеренное повышение о^-ИП в 1,5-2 раза в ответ на такое же увеличение протеоли-

тической активности, которое на 2-3-й неделе болезни сменялось нормализацией этих показателей. В противоположность этому, нарастание этих показателей в .динамике болезни сопровождалось как учащением затяжного течения, так и увеличением частоты таких остаточных воспалительных явлений, как фибро-зирование, масслвные плевральные сращения, остаточная инфильтрация. Это позволяет рассматривать такое увеличение с^-ИП в качестве маркера назавершившегося воспаления. Кроме тою, обнаружено, что у 36,3% больных пневмонией на разных этапах болезни развивалось заметное падение а1-ингибиторной активности. Выяснено, что стойкий дефицит ингибитора, отмеченный у 20,8% больных, обычно в фазе разрешения и сохраняющийся в фазе реконвалесценции, сопутствовал наибольшей частоте затяжного течения. Он имел чаще вторичный характер, был связан с потреблением и инактивацией ингибитора, а, возможно, с истощением их.резервов. Эти данные в определенной степени согласуются с результатами А.В.Кубышкина (1987). И в то же время, у 6,8% больных пневмонией наш выявлен выраженный и стойкий дефицит ингибитора, сохраняющийся и через год после перенесенной пневмонии. Эти данные интерпретированы как гетерозиготная недостаточность а(-ИП. Такой первичный дефицит ингибитора у больных пневмонией отмечен в 3 раза чаще, чем у здоровых лиц. Он выявлялся в фазе в фазе реконвалесценции, уровень -Ш при этом падал ниже 50% от нормы, а у некоторых больных - до следового количества ингибитора. В противоположность вторичному дефициту а(-Ш, у этих больных мы наблюдали неосложненное течение болезни.

Активность а2-Мг крови исследована у 148 больные и 57 здоровых лиц. У здоровых лиц она составила 5,2410,21 ИЕ/мл. Средняя величина этого ингибитора у больных пневмонией имела тенденцию к снижению, не достигая уровня статистической достоверности (ЗП - 4,33±0,1; ОП - 4,81±0,25 ИЕ/мл). Тенденция к снижению а2-Мг у больных пневмонией, возможно, является результатом потребления ингибитора и удаления комплекса а2-макроглобулин-протеаза из крови.

Исследование кислотост абилышх ингибиторов проведено у 160 больных н 31 здоровых лиц. Средняя величина КСИ у здоровых составила 0,204+0,007 ИЕ/мл. У больных пневмонией концентрация КСИ крови в острый период болезни возрастала в

среднем в 1,5 раза выше нормы, что могло указывать на интенсификацию местного синтеза ингибиторов в легких. В дальнейшем этот уровень постепенно снижался. После 20 дня болезни у больных ОП он оказывался даже ниже нормального уровня, в то время как при 311 его повышенный уровень в крови сохраняется. через месяц от начала болезни. Поскольку активацию синтеза КСИ осуществляют сами протеазы (О.Г.Оглоблина и др., ¡982), ■ можно предположить, что повышение КСИ крови является маркером появления некоторого избытка протеаз в очаге восиа.чения и местного дисбаланса системы протеазы-антипротеазы в сторону преобладания протеаз.

Трипсиноподобная протеолитическая активность крови изучена в динамике у 160 больных пневмонией, в том числе у 40 с затяжным течением, и у 40 здоровых лиц. Направленность изменений ПА крови была следующей: в фазу бактериальной агрессии (1-3 дни болезни) эта активность возрастала почти вдвое (191Ж от исходного уровня), несмотря на одновременное увеличение ингибиторов, однако уже с 4-го дня средняя прибавка ПА уменьшалась до 14% и далее она нерезко, возрастала в фазе разрешения, благодаря активации фагоцитоза в это г период (117% от исходного уровня). При ЗП в острой фазе болезни увеличение ПА не происходило, в фазе разрешения этот показа^ тель умеренно повышался и оставался несколько выше нормы в фазе реконвалесценции. Меньшая степень повышения ПА у больных ЗП может быть обусловлена более высоким приростом ингибиторов протеаз,- но не исключена и меньшая степень активации кининов (М.С.иуровикина, Г.В.Масликова, 1988), а также более выраженное угнетение фагоцитарной активности (В.В.Костина и др., 1982).

Существует мнение, что протеазы лейкоцитов вносят наибольший вклад в суммарный протеолитический потенциал крови («Г.Зс11гаиГз1;аПег е.а, 1984). В связи с этим заслуживает внимание выявленная нами обратная корреляционная связь между протеолитической трипсикоподобной активностью крови и фагоцитарной функции лейкоцитов (р = -0,51, р < 0,01). Из нее следует, что повышение протеолитической активности крови, вопреки ожиданиям, сопровождалось снижением интенсивности фагоцитоза. Это позволяет отчасти объяснить очень распространенные у больных пневмонией дисфункции фагоцито-:;! не

только предшествующей вирусной 'инфекцией,действием свободных радикалов, но и губительным действием самих фагоцитарных протеаз.

Далее нами была прослежена прогностическая значимость различных диапазонов системы протеолиз-ингибиция. Такая информативность выявлена для с^-ИН, кислотостабильных ингибиторов и трипсиноподобной активности крови. В результате подготовлена математическая модель в форме прогностической таблицы, позволяющая в 1-2 декадах болезни не только прогнозировать затяжное или острое течение болезни, но и оценить степень патогенетического влияния этой системы на развитие затяжной пневмонии (табл. 4). Из нее следует, что затяжному течению болезни сопутствует как развитие вторичного дефицита с^-ИП, так и избыточная активация системы протеолиз-ингибиция. Однако, если в первом случае дисбаланс имеет патогенетическое значение для развития ЗП, то во втором - это маркер длительного течения болезни, вызванного другими причинами.

4. Липида крови и конденсата влаги выдыхаемого воздуха в зависимости от степени интенсификации перекисного окисления липидов, их значение для прогноза осложненного и затяжного течения пневмонии

Исследование липидного обмена - одно из перспективных направлений в изучении патогенеза заболеваний легких.' Некоторые авторы рассматривают нарушения липидного обмена в качестве одного из факторов патогенеза затяжного течения пневмонии (И.В.Ландышева и др., 1984, С.Ю.Ландышев и др., 1991).

В настоящей работе исследование липидов производилось у 208 больных пневмонией в плане клинической оценки Ах значения как для раннего прогнозирования патогенеза медленно разрешающихся пневмоний, так и для определения риска осложнен ного течения болезни. Применяемый в работе комплексный род-ход с определением концентрации липидов, фосфолипидов их Фрэкции, а также продуктов их перекисного окисления как в крови, так и в конденсате влаги выдыхаемого воздуха давал возможность оценки не только нарушений липидного гомеостаза крови, но и его изменений в легких. Подготовлены две диагностические таблицы, которые могут быть использованы для

Таблица 4

Прогностическая таблица для распознавания скорости рассасывания пневмонии по данным системы протеазы-ингибиторы крови

1 декада болезни

да

2 декада болезни

да

I. Трипсиноподобная активность крови (НмольБА/минл'л)

-0,8 +1,8

1. Не более 200 +6,7

2. 201-250 +4,2

3. 251 и выше -2,6

1. Не более 350

2. 351 и выше

II. а,-ингибитор протеиназ крови (ИЕ/мл)

1. Не выше 40

2. 41 и более

-1,5 +2,6

1. Не выше 20

2. 21-50

3. 51 и более

III. Кислотостабильвые ингибиторы крови (ИЕ/мл)

1. Не более 0,200 -2,6

2. 0,201-0,280 +0,4

3. 0,281 и выше ' +2,8

1. Не Оол'ее 0,160

2. 0,161-0,260 3. 0,261 и выпе

IV. Направленность изменения ПА и о^-ИП

A. Однонаправленное

1. Увеличены -5,5 1. Увеличены

2. В норме +8,4 . 2. В норме

B. Разнонаправленное

1. Снижение а,-ИП при увеличении ПА

+2,3 |

2. Увеличение ПА при нормальном су

ИП

3. Увеличение оц-ИП при нормальной или сниженной ПА

-3,2 О

+3,5

О

-1,5

+3 -6

+2

+1,1

+2,8

раннего распознавания патогенетической значимости нарушений липидного гомеостаза крови и степени интенсификации перокси-дации липидов в развитии затяжного течения пневмонии. При анализе клинического значения мембраноатакующих агентов: фосфолипазы, промежуточных и конечных продуктов пероксидации липидов, а также лизофосфатидилхолина прогностическая ценность для распознавания затяжного и осложненного течения пневмонии выявлена только для продуктов свободаорадикального окисления. Обнаружено, что только резкая.интенсификация ПОЛ б острый период болезни с увеличением диеновых ког.ыогатов в 1,7 раза и более, а диенкетонов в 3,5 раза и более выше нормы имела прогностическое значение для последующего развития затяжной пневмонии. Такое высокое содержание продуктов пере-кисного окисления было отмечено у 58% больных затяжной пневмонией. Отсутствие повышения концентрации продуктов ПОЛ было прогностически благоприятным признаком. Умеренное увеличение этих продуктов ниже указанных диапазонов не имело прогностического значения.

Таблица 5

Диагностическая таблица для выявления прогностически значимых изменений гидроперекисей для распознавания затяжной и остротекущей пневмонии

Коныогирован-ные диены (мкмоль/мл) да Р Диен-котоны (мкмоль/мл) Ж Р

До 2,0 -6,8 0,45 0,026 2,1-6,0 -1,8 0,17 0,088 6,1 и выше +4,7 0,88 0,005 До 2,0 -7,1 1,2 0,009 2,1-5,0 0 5,1 И выше +8,3 0,97 0,007

При ориентации на абсолютные значения липидных и фосфо-липидных компонентов крови прогностически значимые изменения их не были выявлены. Тогда мы провели оценку прогностической значимости д>зух известных коэффициентов. Первый из них (К1) представлял отношение фосфатидилхолина к сумме других

фосфолипидов |К1 = дфх +' ФЭА + им) ■ у 3Д°Р0ВЫХ ЛИЧ величина

К, составляла 1,13+0,15. У больных пневмонией в острой фазе болезни этот коэффициент снижался, причем более значительно

у лиц с остротекущим процессом (табл. 6). Второй коэффициент (К2) представляет собой отношение величины Хс крови к его эфирам. При ЗП наблюдалось более значительное снижение этого показателя, чем у лиц с ОП. В итоге, оба эти коэффициента могли являться интегральным отображением типичной дшгамики лшшдного и фосфолипидного спектра крови у больных пневмонией. При ориентации на эти коэффициенты подготовлена прогностическая модель значимости нарушений липидного гомеостаза крови для распоз.хавания острого или затяжного течения (табл. 6). В диагностической таблице показаны прогностически важные диапазоны вышеназванных коэффициентов. Так, в пользу ЗП свидетельствует значение К( - 0,4 и более, а К, - не выше 0,7. Обычную скорость рассасывания можно прогнозировать при низких значениях К1 (0,3 и ниже) и величинах К2, равных 1,0 и более.

Таблица 6

Прогностическая таблица для распознавания ЗП и ОП по данный липидных коэффициентов

Градации К, да Градации Н2 да

0,2-0,3 -7 1,25 Не более 0,7 +4,5 0,72

0,31-0,4 + Ы 0 0,7-1,0 0 0

0,4 и выше +3,4 0,48 1,0 и выше -2,8 0,43

р<0,001 (ТМФ) р<0,01 (Т-критерий)

Кроме того, в работе показано, что более выраженные нарушения ПОЛ и фосфолипидного состава крови сопутствуют некоторым осложнениям пневмонии: кровохарканью, фибринозному плевриту, ателектазу. Подготовлена диагностическая таблица для прогнозирования риска кровохарканья у больных пневмонией по данным определения фосфатидилхолина и фосфатидилэтанола-мша.

При изучении состава липидов и продуктов ПОЛ в конденсате влаги выдыхаемого воздуха нами впервые применена простая модификация забора конденсата, позволяющая производить раздельное изучение этих показателей в конденсате, полученном из пораженного и здорового легкого, основанная на принципе Бергана. Липиды конденсата исследованы у 72 мужчин, в

Таблица 7

Диагностическая таблица для прогнозирования кровохарканья у больных пневмонией

ФЭА ммоль/л дк ФХ ммоль/л да

Не выше 0,7 -4,0 0,75 0,71 и более +3 0,56 Не выше 0,7 -5,1 1,4 0,71-0,8 +1,5 0 0,81 и более +9 2,25

р = 0,014 р = 0,013

т.ч. у 54 больных пневмонией и 18 здоровых лиц. Липидный состав КВВВ здоровых в процентном отношении был близок к ли-пидному составу крови, но в отличие от крови в конденсате больше фосфолипидов, свободных жирных кислот, триглицеридов, но меньше холестерина. Можно предположить, что фактором, определяющим липидный состав КВВВ, является состав фильтрата плазмы, смачивающего альвеолярную поверхность и даже состав гипостазы сурфактанта. В тс же время увеличение Фл, НЭЖК, Тг может быть указанием на потерю этих л5Шидов в процессе легочной вентиляции. То же отмечено и у больных пневмонией, однако в отличие от здоровых лиц, в конденсате было меньше, чем в крови фосфолипидов и больше Эхе, причем уровень достоверности для Фл достигнут только при 311 (та лл. 8). Далее при анализе состава КВВВ, полученного из пораженного и здорового легкого, оказалось, что более информативным показателем является разница в содержании липидов КВВВ между здоровым и пораженным легким. Эта разница была выше чем у • здоровых по содержанию Фл в 12 раз, Хс в 2,6 раза, НЭЖК - в 3,9 раза,.Тг - в 4,8 раза. Эх - в 2 раза.

Содержание гидроперекисей в КВВВ пораженного легкого вдвое превышали уровень здоровых лиц (Не 0,59 и 0,34 Д/мл для диенконьюгатов; Мо 0,33 и 0,14 Д/мл для диенкетонов, р < 0,01). Выявлена зависимость 2-х фракций липидограммы: Фл и НЭЖК от распространенности процесса. Чем большими были размеры инфильтрации, тем ниже было содержание фосфолипидов и выше НЭЖК в КВВВ пораженного легкого в сравнении со здоровым. Разница в содержании Фл, Тг и НЭЖК находилась в прямой корреляционной зависимости от концентрации продуктов ПОЛ (р = +0,4, р < 0,05). Эти данные свидетельствуют о воз-

Таблица 8

Сравнение лшшдкого спектра конденсата влага выдахаеиого воздуха и крова у здоровых а больных пневмонией

Группы больных Здоровые (1) ЗП (2) ОП (3) р

КВВВ пораженного легкого (а) КВВВ пораженного легкого (а) КБВВ пораженного легкого (а)

Показатели Кровь (б) Кровь (б) Кровь (б) 1а, а 2а, а за,б

22,33+0,63 23,22±1,14 23,6±0,81 >0,05 >0,05 ФЛ 19,89±1,3 29,3±1,2 25,53±0,6 <0,01

у„ 19,1±0,93 18,35±1,42 20,41+0,66 <0,001 <0,001 34,91±1,2 28,29±1,5 33,3+1,0 <0,001

¡гзтт 15,54±0,87 15,10±0,64 12,77±0,67 <0,001 <0,001 8,19+0,5 6,59+0,72 8,74±0,62 <0,001

ы со

Тг (%)

16,87+1,03

11,72+0,5

15,33±0,87

13,310,8

14,86±0,79

11,61±0,05

<0,001

>0,05

<0,01

Чт„ 26,19±0,8 29,36+1,62 29,21 ±1,32 >0,05 <0,01

1310 25,29±1,3 22,5±1,6 22,6±1,2 <0,01

можности использования липидов, их гидроперекисей для оценки выраженности мембранодеструктивных процессов и повреждения легочного сурфактанта в клинических условиях, у больных пневмонией. Предложенная модификация раздельного изучения липидов и гидроперекисей в КВВВ пораженного и здорового легкого повышает информативность метода.

5. Прогнозирование бронхологического варианта затяжной пневмонии

Недостаточно изученной представляется прогностическая ценность различных клинических вариантов и стадий хронического бронхита для распознавания ЗП. При обследовании нами 300 больных пневмонией, в том числе 121 с затя:кным течением, было показано, что, несмотря на высокую частоту хронического воспалительного поражения бронхов (77%), неблагоприятной прогностической значимостью обладали только те формы ХБ, которые сопровождались бронхиальной обструкцией и/или гнойным характером воспаления, особенно' в сочетании с деформацией или сужением бронхов. У лиц с минимальной тяжестью бронхиального поражения пневмония рассасывалась в обычные сроки. В обследуемой выборке бронхологический вариант патогенеза был выявлен у 52,5% больных.- С помощью метода неоднородного последовательного анализа была подготовлена диагностическая таблица для прогнозирования бронхологического варианта патогенеза ЗП у больных группы риска (табл. 8).

Таким образом, разработана система математического прогнозирования затяжного течения пневмонии, которая включает в себя комплекс табличных диагностических систем, работающих по принципу клинического скрининга. Она позволяет в первые дни госпитализации не только выявить больных с высо-. ким риском затяжного течения, но и распознать как основные, так и ряд дополнительных патогенетических механизмов, способствующих затяжной инволюции воспаления.

6. Принтапы дифференцированной коррекции лечения больных группы риска затяжного течения пневмонии и оценка ее эффективности

Ведущую, роль в этом процессе играют, по-видимому, три исходных момента: неполноценность местной или общей иммунной

Таблица 8

Диагностическая таблица для прогнозирования бронхологического варианта патогенеза затяжной пневмонии

дк Р ДК Р

I. Жалобы: 3. Количество сигарет:

1. Гнойная ыокрота лг 0,018 а) 1-5 -8,1 <0,001

2. Обильная мокрота б) 6-20 0 -

(более 100 г в в) 21 и более +3 <0,001

сутки) +5,8 <0,001

4. Производственно-обусловленные

<0,04

II. Анамнез: фактора:

1. Длительность кашлевого периода: а) кварцевая пыль +6,8

б) литейное

а) 1-5 лет -2,8 <0,001 производ- +4,2

ство

б)' более 5 лет +2,3 <0,001 в) сварочные +1,5

2. Длительность работы

курения: г) органическая пыль

а) до 20 лет -5,1 <0,001 (мучная, хлопковая,

б) более 20 лет +2,6 <0,001 древесная) +3

д) лаки, краски +1, 5

Показатели бронхиальной проходимости* •

Индекс Тнффно:

а) до 60% +2,7 <0,001 а) до 20% +2,6 <0,03

б) выше 60% -1,3 <0,001 б) 21-50% +1,8 <0,08

в) более 50% -1 ,ь <0,001

МОС50: ПТМ выдоха:

а) до 30% +6,8 <0,001 ■ а) до 50% +4 , <0,001

б) 31-50% +0,4 - б) 51-80% 0 -

в) более 50% -2,5 <0,001 в) более 80% -1,8 <0,001

Примечание: при прогнозировании можно пользоваться одним из предложенных функциональных показателей

защити, особенности возбудителя болезни, а также выраженные нарушения дренажной функции бронхов. Дополнительное неблагоприятное значение в патогенезе ЗП могут иметь дисбаланс системы протеолиз-ингибиция, избыточная активация процессов перекисного окисления липидов, свертывающей системы крови и повреждение легочного сурфактанта. Указанные нарушения нередко сочетаются. С учетом этих представлений был разработан алгоритм прогнозирования патогенеза ЗП и сформулированы принципы коррекции лечения у больных группы риска ЗП, направленной на нейтрализацию прогностически неблагоприятных сдвигов и предупреждение затяжного течения пневмонии.

Для более рационального управления лечебным процессом целесообразно выделить три временных периода дифференцированной коррекции лечения у больных группы риска затяжной пневмонии: ранний (1-10 дни болезни), средний (10-20 дни болезни) и поздний (позже 20-го дня болезни). Эффективное терапевтическое вмешательство в начальный или средний период может способствовать предотвращению затяжной пневмонии.

На ранней стадии острого легочного процесса основными патогенетическими факторами развития ЗП являются: неблагоприятные особенности патогена (высоковирулентные формы бактерий, деструктивные свойства микроорганизма, устойчивость к основным антибактериальным препаратам); формирование массивных и распространенных пневмоний, значительная тяжесть первичного повреждения легочной ткани; исходная или развившаяся в ходе легочной инфекции иммунологическая недостаточность; тяжелая степень токсемии; резко выраженная острофазовая гиперкоагуляция с депрессией фибринолиза.

В соответствии с этим ранняя терапевтическая коррекция лечения больных группы риска ЗП должна Сыть направлена на ограничение размеров и тяжести повреждения легочной ткани, обеспечение адекватной иммунной защиты, уменьшение степени токсемии, избыточно выраженных процессов гиперкоагуляции и перекисного окисления. Это может быть достигнуто:

1. Коррекцией антибактериальной терапии' путем подключения антибактериальных бредств группы резерва с учетом чувствительности возбудителя к данному антибактериальному препарату и максимального обеспечения доставки лекарственных средств к очагу воспаления. Последнее возможно в результате

АЛГОРИТМ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПАТОГЕНЕЗА ЗП И ПРЕВЕНТИВНОЙ ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

1

эффективного сочетания общего и местных способов введения антибактериальных средств (ингаляционный, эндобронхиальный, интраплевралышй, внутрилегочный), выбираемых, исходя от конкретной ситуации.

2. Инактивацией избыточного количества прстеиназ, продуктов ПОЛ, провоспалительных биогенных аминов,- ограничение мембранодеструктивных процессов и повреждения легочного сур-фактанта. С этой целью в период бактериальной агрессии целесообразно назначение ингибиторов протеиназ (контрикал, е-аминокапроновая • кислота), гепарина, антигистаминных средств, антагонистов кининов и серотонина (пармидин, пери-тол), антиоксидантов (токоферол ацетат, аевит, аскорбиновая кислота).

3. Пассивной заместительной иммунотерапией путем введения плазмы, иммуно- или гаммаглобулина.

4. Для предупреждения токсигенной имм^нодепрессии и мембранодеструктивных процессов у больных с резко выраженным интоксикационным синдромом проводится введение гемодеза в сочетании с антиоксидаптами, а в случае крайне тяжелого течения привлекаются метода сорбвдонной терапии.

5. При резко выраженной острофазовой гиперкоагуляции, способствующей микроциркуллторным нарушениям целесообразно применение реополиглюкина, гепарина, трентала, курантила.

В период клинической стабилизации в качестве патогенетических факторов затяжного течения могут выступать: иммунологическая недостаточность, стойкая депрессия фибринолиза на фоне сохранящейся активации гемостаза, макро- и ыикродест-рукции легочной ткани, развитие сурфактантзависимого ателектаза, избыточная концентрация продуктов ПОЛ, нарушение бронхиального дренажа. В этот период целесообразно проведение иммунокоррегирующой терапии с- учетом преобладающего поражения конкретного звена иммунной защиты. При преимущественном нарушении Т-клаточного иммунитета проводится лечение тималиком, -тактивином, хетотифеном, вилозеном, в случае дисфункций фагоцитоза - метилурацилом, пентоксилом, лизоцимом, интерфероном. Присоединение сурфактантзависимого ателектаза является основанием для мероприятий, направленных на активацию синтеза ЛС (бромгексин,анаболические препараты,эссенциале) и

профилактику его дальнейшего повреждения (антиоксиданты, ин гибиторы протеаз).

При длительно сохраняющейся тенденции к гиперкоагуляции в сочетании с депрессией фибринолиза и клиническими проявлениями фибринозного воспаления (кровохарканье, фибринозный плеврит, стойкость инфильтративннх изменений) эффективен метод гепарин-электрофореза или гепарин-фибринолизин-электро-фореза (М.Ф.Кинякин, 1986, М.А.Рычкова, 1989) в сочетании с антиагрегантэми ^тренгал, курантил). Наличие у больного прогностически неблагоприятных для ЗП вариантов хрошмеского бронхита (ХОБ, ХГБ, ХГОБ) требует терапевтические меры, направленные на улучшение бронхиального дренажа: бронхорасши-ряющие и отхаркивающие средства (при ХОБ), позициошшй дрена», ингаляции с антисептиками или ферментами, лечебная бронхоскопия (при ХГБ). При угрозе деструкции легочной ткани в случае дисбаланса системы протеолиз-ингибиция за счет дефицита ингибиторов показано назначение контрикала и его аналогов.

В поздние сроки болезни (после 20-30 дня) основными факторами, поддерзиваюдош затялной воспалительный процесс, могут быть: высокая активность фиброзирующих процессов; присоединение. суперинфекции (кандндоз); сохраняющееся нарушение дренажной функции бронхов; ишунологические нарушения с развитием сенсибилизации к бактериальным антигенам, иммунокоы-плексный механизм.

При исключении опухоли легкого, грануломатозов, легочных микозов целесообразно проведение реабилитационного комплекса, направленного на активацию репаративных процессов, рассасывание остаточного воспаления, восстановление бронхиального дренажа. Эффективны аппликации пеллоидов, электрофорез с пеллоидином или лидазой, короткие курсы (5-7 дней) лечения преднизолоном в небольших дозах (15 иг). При преобладании нарушений дренажной функции бронхов лечебная бронхоскопия с местным применением антисептиков, ферментов, бронходилятато-ров. Таковыми были основные принципы дифференцированной коррекции лечения, которыми мы руководствовались при лечении больных группы риска затяжной пневмонии.

Контроль эффективности комплексного применения программы математического прогнозирования затяжной пневмонии и ин-

дивидуализированной, дифференцированной коррекции лечения был проведен у 80 больных группы высокого риска ЗП. Для сравнения взята группа больных также .в 80 человек из состава так называемой группы обучения, у которых проводилось ретроспективное определение ИСРП без коррекции лечения. Отбор больных произво,дался методом случайного- выбора. В обеих группах индекс скорости рассасывания пневмонии каждого больного превышал диагностический порог (+10). Стандартизация групп была проведена по полу, возрасту, срокам госпитализации, размерам пневмонического очага и частоте сопутствующего хронического бронхита.

В контрольной группе затяжное течение пневмонии развилось у 79 из 80 больных (0,99 в долях единицы). В группе больных, которым проводилось математическое прогнозирование с последующей коррекцией лечения затяжное течение было отмечено у 44 из 80 больных (0,55). Средние продолжительность рассасывания пневмонии и койко-дець этой группы были на 16 дней меньше, чем в контрольной. Частота остаточных явлений, наблюдаемых перед выпиской больных из стационара в группе дифференцированной терапии также была меньшей.

Вывода

1. Разработана система раннего математического прогнозирования основных вариантов патогенеза зааякной пневмонии. С помощью комплекса табличных диагностических систем по принципу клинического скрининга определяется степень риска затяжного течения с последующим распознаванием следующих прогностически значимых нарушений: особенностей этиологии пневмонии, нарушений иммунной защиты, дренажной функции бронхов, дисбаланса системы протеолиз-ингибиция, избыточной интенсификации ПОЛ и повреждения легочного сурфактанта.

2. К замедленной регрессии пневмонического процесса предрасполагали следующие особенности клинической картины: массивные размеры инфильтрации, крупозная, вторичные и нозо-комиалъныо пневмонии, осложненное течение болезни, пожилой возраст и сопутствующий хронический бронхит.

3. Метод раннего математического прогнозирования затяжного или острого течения пневмонии по данным клинического и общепринятого параклинического исследования пригоден для ис-

пользования в первые 1-3 дня госпитализации, доступен для любого лечебного учреждения, не требует дополнительных исследований, расчет занимает 2-3 мин.

4. Программа иммунологического прогнозирования обеспечивает эффективное решение следующих клинически важных вопросов иммунодиагностики у больных пневмонией:

1) прогнозирование исходной иммунологической недостаточности, предшествующей развитию пневмонии;

2) предвидение степени обратимости нарушений иммунной защити, выявленных в острый период болезни;

3) раннее прогнозирование иммунологического варианта патогенеза замедленной инволюции пневмонического процесса;

4) уточнение происхождения иммуносупрессш.

5. Разработана патогенетическая классификация иммунологической недостаточности, развивающейся у больных пневмонией взрослого возраста, а также критерии клинико-иммунологичес-кого разграничения основных форм иммунологической недостаточности: исходной и развивающейся в ходе течения и лечения легочнсй инфекции.

6. Прогностически благоприятным вариантом динамики системы протеолиз-ингибиция было умереннее увеличение сц -ингибитора протеиназ и кислотостабилышх ингибиторов в ответ на такое же увеличение трипенноподобной активности крови с последующей нормализацией этих показателей на 2-3 неделе болезни. Нарастание этих показателей в динамике болезни сопровождалось как учащением затяжного течения, так и увеличением частоты остаточных явлений.

7. Стойкий дефицит а,-ИП вторичного характера, развивающийся в фазе разрешения пневмонии, сопровождался учащением затяжного течения болезни. У больных с гетерозиготной недостаточностью с^-ИП его дефицит проявлялся в фазе реконва-лесценции и пневмония разрешалась в обычные сроки.

8. Выявлена прямая корреляционная зависимость острофазового нарастания активности а, -ингибитора протеиназ крови от степени интенсификации перекисного окисления липидов.

9. Неблагоприятное прогностическое значение для развития затяжного течения пневмонии имела только резкая интенсификация ПОЛ с повышением концентрации гидроперекисей в ост-

рый период болезни: диеновых коньюгатов в 1,7 раза и более и диенкетоиов в 3,5 раза и выше нормы.

10. Предложенная модификация раздельного изучения состава липидов и продуктов ПОЛ в конденсате влаги выдыхаемого воздуха, полученного из пораженного и здорового легкого, повышает информативность метода, так как дзет возможность в клинических условиях выявить признаки нарушения метаболизма липидов и повреждения легочного сурфактанта в зоне пораженного легкого.

11. Разработаны принципы ранней коррекции лечения на основе прогнозируемых 'патогенетических вариантов затяжного течения пневмонии. Комплексное применение системы прогнозирования затяжной пневмонии и ранней индивидуализированной коррекции лечения дает возможность снизить частоту затяжных форм пневмонии в 1,8 раза, сократить сроки лечения и частоту остаточных, явлений воспаления.

Практические рекомендации

1. Для распознавания степени риска затяжного течения у больных пневмонией рекомендуется (в первые 1-3 дня. госпитализации больного) применять метод математического прогнозирования по данным клинического исследования.

2. Для клинико-иммунологического разграничения основных видов иммунологической недостаточности: исходной, токсиген-ной и медикаментозной, развивающихся у больных пневмонией, рекомендуется использовать программу иммунологического прогнозирования, а также классификацию иммунологической недостаточности.

3. Для предупреждения развития затяжного течения и 'сокращения сроков лечения пневмонии целесообразно у больных группы высокого риска применять программу безмашинного математического прогнозирования возможного патогенеза затяжной пневмонии и принципы дифференцированной коррекции лечения, направленные на нейтрализацию патогенетически значимых нарушений.

4. Для изучения липидного состава и продуктов перекис-ного окисления в конденсате влаги выдыхаемого воздуха рекомендуется применять модификацию метода забора конденсата раздельно из пораженного и здорового легкого.

5. Раздельное исследование липидного состава и продуктов перекисного окисления липидов конденсата влаги выдыхаемого воздуха, полученного из пораженного и здорового легкого, может служить способом оценки выраженности мембранодеструктивных процессов в зоне воспалительного поражения легкого в клинических условиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сенсибилизация к инфекционным антигенам у .больных острой пневмонией //Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. Тез. VII зональной науч.конф. - Челябинск, 1984.

- В. 9. - С. 65-66.

2. Опыт математического прогнозирования затяжной пневмонии по данным интегральной оценки иммунограммы //Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях.'Тез. докл. VIII межинститутской конф. - Челябинск, 1986. - С. 70-79.

3. Математическое прогнозирование затяжного течения пневмонии на ранней стадии болезни //Дифференциальная диагностика заболеваний легких. - Л., 1986. - С. 11-15.

4. Динамика а1-антитрипсина и а2-макроглобулиНа у больных • остротекущей и затяжной пневмонией //Вопросы медицинской химии. - 1987. - Л 4. - С. 46-4Э (соавт. Коробейнико-

ва Э.Н.).

5. Алгоритмы диагноза и терапевтического прогноза острой пневмонии при затяжном ее' течении //Этиология, и диагностика неспецифических заболеваний легких: Межвуз. науч. сб. - Саратов, 1988. - С. 98-99.

6. Математическое прогнозирование скорости рассасывания острой пневмонии //Тез. научно-практйч. конф. (неотложные состояния). - Челябинск, 1988. -С. 14-16 (соавт. Бобкунов В.Ф., Маслакова Т.Н.).,

7. Вычислительная диагностика скорости рассасывания острой пневмонии по данным иммунологического исследования //Факторы клеточного и гуморзльного иммунитета при различных физиологических и патологических сЪстояниях. Тез.. докл. к IX межинститутской научной конф. - Челябинск, 1988. - С. 62-62.

8. Динамика иммунограммы у больных с различной скоростью рассасывания острой пневмонии. //Тез. докл. VII областного съезда врачей-терапевтов Челябинской области. - Челябинск, 1989. - С. 44-46.

9. Клиническое и иммунологическое прогнозирование затяжного течения пневмонии //Современные методы диагностики и лечения неспецифических заболеваний легких. Мат. проблемной комиссии союзного значения "Пульмонология". - Омск, 1990. - С. 43-44.

10. Прогнозирование иммунологических нарушений у больных острой пневмонией //Терапевт, архив. - 1990. - Т. 62. -J§ 3. - С. 34-37.

11. Терапевтический прогноз затяжного течения пневмонии в возрастном аспекте //Гериатрические аспекты клинической пульмонологии. - М., 1990. - С. 36-41.

12. Прогнозирование иммунологического механизма замедленного рассасывания острой пневмонии //Современные методы иммунотерапии при бронхолегочной патологии. - Л., 1990. - С. 28-32.

13. Математическое прогнозирование затяжного течения острой пневмонии с распознаванием его патогенеза //1-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. - Киев, 9-12 октября 1990. - № 503.

14. Математическое прогнозирование затяжной пневмонии с распознаванием патогенеза на ранней стадии болезни (Методические рекомендации). - Челябинск, 1991. - 14 с.

15. Липидный состав конденсата выдыхаемого воздуха пораженного и здорового легкого у больных острой пневмонией и его прогностическое значение //Заболевания органов дыхания у населения Южного Урала. - Челябинск. - С. 104-109 (соавт. Коробейникова Э.Н.).

16. К диагностике сурфактантзависимого ателектаза при острой пневмонии //2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. - Чолябинск, 16-19 сентября 1991. - J6 116. -

С. 289-28Í■.

17. Первичный и вторичный дефицит альфа-1-ингибитора протеи-наз у больных пневмонией //Материалы научно-практич. конф., посвященной памяти проф. Х.И.Вайнштейна. - Челябинск, 1993. - С. 47-50.