Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Иммунологическая характеристика антифосфолипидного синдрома



иси44 70413

АЛЕКСАНДРОВА Елена Николаевна

На правах рукописи

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

14.00.39 - Ревматология 14.00.46 - Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских иаук

з О СЕН 2003

Москва - 2008

003447043

Работа выполнена в Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН НАСОНОВ Евгений Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АНАНЬЕВА Лидия Петровна

доктор медицинских наук, профессор КОРШУНОВ Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор ЛУГОВСКАЯ Светлана Алексеевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится 10 октября 2008 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д. 001.018.01 при Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Государственного учреждения Института ревматологии Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А)

Автореферат разослан [)9 . 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Антифосфолипидный синдром (АФС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся рецидивирующими венозными и артериальными тромбозами, акушерской патологией, тромбоцитопенией и гиперпродукцией антифосфолипидных антител (аФЛ) (Hughes G.RV, 1983, Насонов EJI. и соавт, 1987, Алекберова З.С. и соавт., 1988) аФЛ - гетерогенная группа аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов (ФЛ) и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия ФЛ и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови (Roubey R А , 1996). Обязательные методы лабораторной диагностики АФС включают обнаружение волчаночного антикоагулянта (ВА) с помощью фосфолипидзависимых коагуляционных тестов и определение р2-гликопротеин I (Р2-ГП I) зависимых антител к кардиолипину (аКЛ) класса IgG и IgM стандартным иммуноферментным методом (Harns E.N, 1990, Galli M. и соавт, 1990, Matsuura Е и соавт, 1990, McNeil Н.Р. и соавт., 1990; Brandt JТ и соавт., 1995; Pierangeli S.S. и соавт, 1998, Wilson W. А. и соавт, 1999; Баркаган З.С. и соавт., 2000) Вместе с тем определение ВА и аКЛ не позволяет выявить весь спектр аФЛ, ассоциирующихся с различными клиническими проявлениями АФС При наличии у пациентов характерных клинических признаков АФС и низкоположительных или отрицательных результатов тестирования ВА и аКЛ рекомендуется использовать дополнительные лабораторные методы для диагностики АФС, в первую очередь, иммуноферментный анализ (ИФА) антител к р2-ГП I (aß2-rn I) классов IgG и IgM (Cabrai A.R. и соавт, 1996; Miyakis S и соавт, 2006). Клиническое значение аКЛ и aß2-TTI I класса IgA, а также антител к другим ФЛ и кофакторным белкам (фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилэтанола-мину, фосфатидилхолину, смеси ФЛ, протромбину - ПТ, комплексу фосфатидилсерин/ПТ, белкам С, S, Z и аннексину V) остается неясным По мнению большинства исследователей эти субтипы аФЛ не являются лабораторными критериями достоверного АФС, однако могут оказаться полезными для

диагностики «вероятного» или «пре - АФС» (Harris E.N, Pierangeli S.S., 2000, Asherson R A, 2006; Miyakis S. и соавт., 2006). К одной из наиболее сложных проблем лабораторной диагностики АФС относится недостаточно высокая специфичность аКЛ. Показано, что, aß2TII I обладают большей специфичностью, но меньшей чувствительностью в отношении диагностики АФС по сравнению с aKJI (Reddel S W., Krilis S.A., 1999) Однако в целом результаты изучения диагностической точности иммуноферментного метода определения аФЛ носят противоречивый характер и зависят от выбранного уровня позитивности, подбора групп больных АФС и методических особенностей анализа аФЛ.

аФЛ являются не только серологическим маркером и критерием диагноза АФС, но и патогенетическим медиатором тромбозов и акушерской патологии при АФС (Pierangeli S S, Harris EN., 1996, Rand J.H и соавт., 2002; Насонов ЕЛ, 2004; De Groot P.G., Derksen R.H.W.M., 2005; Giannokopoulos В и соавт., 2007). Механизмы патогенетического действия аФЛ связаны с подавлением функциональной активности белков каскада свертывания крови (Shibata S и соавт., 1994; De Groot P.G. и соавт,

1996), угнетением фибринолиза (Schousboe I., Rasmussen М S, 1995), повреждением эндотелиальных клеток (Del Papa N. и соавт,

1997), активацией тромбоцитов (Wiener М.Н и соавт, 2001; Lutters B.C. и соавт., 2003) и моноцитов (Zhou Н и соавт., 2004).

Важным фактором поражения сосудистой стенки при АФС служит активация/дисфункция эндотелиальных клеток, индуцированная провоспалительными цитокинами (фактором некроза опухоли а - ФНОа, интерлейкином - 1 - ИЛ-1, интерфероном у - ИФНу), a также (32-ГП I зависимыми аФЛ, антиэндотелиальными клеточными антителами и антителами к ДНК, обладающими способностью перекрестно реагировать с эндотелием (Salogin К V. и соавт, 1992; Cinez D В. и соавт., 1998). Это проявляется гиперэкспрессией клеточных молекул адгезии (КМА), синтезом провоспалительных цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-6), простагландинов, оксида азота, что ассоциируется с развитием тромботической васкулопатии, характерной для АФС Основными серологическими маркерами дисфункции эндотелия являются растворимые (р) КМА и антиген фактора Виллебранда (ФВАг). Повышение концентрации рКМА (pVCAM-1, pICAM-1,

рР-селектина, рЕ-селектина) и ФВАг в сыворотке крови наблюдается при многих воспалительных, аутоиммунных, инфекционных, опухолевых заболеваниях, атеросклеротическом поражении сосудов, системных васкулитах (Насонов Е JI, Баранов А.А , Шилкина Н П, 1999). Данные о связи гиперпродукции рКМА и ФВАг с развитием тромботических осложнений при АФС немногочисленны и противоречивы (Nassonov Е и соавт., 1994; Баранов А А, 1998; Kaplanski G. и соавт, 2000).

Другой механизм активации эндотелия при АФС и СКВ опосредуется С-реактивным белком (СРБ), который усиливает экспрессию КМА на мембране эндотелиальных клеток (Verma S, Yeh Е.Т., 2003, Jvalal I. и соавт., 2004; Khreiss Т и соавт., 2004, Venugopal S К и соавт., 2005). В последние годы СРБ, определяемый в сыворотке высокочувствительными (вч) иммунохимическими методами (вч-СРБ), рассматривается в качестве лабораторного маркера субклинического воспаления сосудистой стенки и возможного патогенетического медиатора тромбоза и атеротромбоза при АФС и СКВ (Насонов Е Л., 2004). Поэтому изучение связи между сывороточной концентрацией вч-СРБ и клинико-лабораторными проявлениями АФС представляет несомненный интерес.

Внимание исследователей привлекает значение клеточных иммунных реакций в патогенезе АФС (Papo Т. и соавт, 1994, Blank М и соавт., 1995; Visvanathan S, McNeil Н.Р, 1999; Yoshida К. и соавт, 2002). Показано, что развитие АФС ассоциируется с поляризацией клеточного иммунного ответа по Thl типу, характеризующегося р2-ГП 1 зависимым синтезом ИФНу и ИЛ-2 С04+Т-лимфоцитами (Karakantza М. и соавт., 2004). Однако комплексное исследование цитокинов (ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18 и др), участвующих в регуляции воспаления и антигенспецифического иммунного ответа, при АФС не проводилось. Также в рамках АФС мало изучено клинико - патогенетическое значение интегрального маркера активации клеточного иммунитета - неоптерина и Т-клеточного фактора пролиферации и дифференцировки В-клеток - pCD40 лиганда, играющих важную роль в развитии аутоиммунных заболеваний и кардиоваскулярных осложнений (Насонов Е.Л, 2004).

Изучение лабораторных биомаркеров АФС представляется актуальным как с теоретических позиций в плане расшифровки иммунологических механизмов развития тромботической васкулопатии, так и с практической точки зрения для определения оптимальных подходов к диагностике, оценке активности, тяжести течения, прогноза и результатов лечения заболевания.

Цель исследования

Изучить особенности иммунологических нарушений при АФС в сопоставлении с клиническими проявлениями заболевания, определить роль лабораторных иммунологических маркеров в диагностике и оценке прогноза АФС.

Задачи исследования

1. Разработать стандартный метод ИФА для количественного определения аКЛ в сыворотке крови.

2. Изучить связь между уровнем аФЛ в сыворотке крови и основными клиническими признаками АФС

3 Оценить диагностическую точность и прогностическое значение ИФА аКЛ, ар2 - ГПI и аПТ при АФС.

4. Исследовать сывороточный уровень лабораторных маркеров активации/дисфункции эндотелия - рКМА (рУСАМ-1, р1САМ-1, рР- селектина, рЕ-селектина) и ФВАг при АФС и оценить их связь с клинико-лабораторными проявлениями первичного АФС (ПАФС) и СКВ с АФС.

5. Определить сывороточную концентрацию вч-СРБ и его связь с развитием повреждения сосудистой стенки при ПАФС и СКВ с АФС

6. Изучить клинико-патогенетическое значение серологических маркеров активации клеточного иммунитета при АФС, включая цитокины и их растворимые рецепторы (ФНОа и рФНОР1, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18), рСБ40 лиганд и неоптерин.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение иммунологических факторов повреждения сосудистой стенки при ПАФС и вторичном

АФС (ВАФС), включая исследование аутоантител (аФЛ), показателей активации клеточного иммунитета (цитокины, рС040-лиганд, неоптерин), маркеров дисфункции эндотелия (рКМА и ФВАг) и белков острой фазы воспаления (вч-СРБ), в зависимости от основных клинических проявлений заболевания

Показано, что для диагностики и оценки прогноза АФС наиболее точными и эффективными тестами являются методы ИФА IgG аКЛ и IgG aß2 - ГП I, причем у IgG аКЛ выше диагностическая чувствительность, а у IgG арг - ГП I -диагностическая специфичность.

При изучении маркеров активации эндотелия отмечена связь между гиперпродукцией рЕ-селектина у больных ПАФС и развитием венозных тромбозов и акушерской патологии Выявлено увеличение концентрации ФВАг в сыворотках больных ПАФС и ВАФС, сопровождавшееся наличием венозных тромбозов в анамнезе и поражением клапанов сердца.

Впервые установлено повышение базального уровня вч-СРБ у больных ПАФС, сопоставимое с таковым у больных ВАФС и СКВ. Показано, что при АФС увеличение концентрации вч-СРБ ассоциируется с высоким риском кардиоваскулярных осложнений и наличием артериальных тромбозов.

При анализе показателей активации клеточного иммунитета продемонстрировано увеличение сывороточной концентрации Thl цитокинов (ФНОа, ИЛ-18) и рФНО-PI при ПАФС и ВАФС; Th2 цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10) при ВАФС. Выявлено, что повышение концентрации ИЛ-10 сопровождается уменьшением числа случаев тромбозов в анамнезе и снижением индекса повреждения, в то время как гиперпродукция ИЛ-18, ассоциируется с атеротромботическими нарушениями. При АФС установлена положительная корреляция значений pCD40 лиганда с увеличением числа случаев тромботических осложнений и наличием венозных тромбозов в анамнезе. Впервые обнаружено повышение уровня неоптерина при ПАФС и ВАФС, наиболее выраженное у больных с поражением клапанов сердца.

Доказана тесная взаимосвязь между образованием антифосфолипидных аутоантител, активацией эндотелиальных клеток, нарушениями Т - клеточной иммунорегуляции и хроническим субклиническим воспалением сосудистой стенки в развитии тромботической васкулопатии при АФС

Практическая значимость

На основе полученных данных определен комплекс наиболее информативных и адекватных методов ИФА аФЛ для диагностики АФС и прогнозирования риска развития тромботических осложнений и акушерской патологии при данном заболевании Обнаружение в сыворотках больных аКЛ и/или а(32 - ГП I классов IgG и IgM в концентрации, превышающей M+5SD у доноров (IgG аКЛ >25,0 GPL, IgM аКЛ >24,7 MPL, IgG ар2 - ГП I >15,3 ЕД/мл и IgM ар2 - ГП I >17,0 ЕД/мл), рекомендуется использовать в качестве лабораторных критериев диагностики АФС. Для диагностики тромбозов наиболее полезными лабораторными тестами являются ПФА IgG aKJI и ИФА IgG а[32 - ГП I, акушерской патологии - ИФА IgG аКЛ Наиболее полезными прогностическими маркерами тромбозов служат положительные результаты ИФА IgG ар2 - ГП I, привычного невынашивания беременности (ПНБ) - ИФА IgG aKJI

Повышенные уровни рЕ-селектина, ФВАг, вч-СРБ и pCD40 лиганда в сыворотках больных АФС являются дополнительными лабораторными маркерами тромботических осложнений данного заболевания

Измерение сывороточной концентрации рКМА (pVCAM-1, рЕ-селектина, рР-селектина), ФВАг, цитокинов и их растворимых рецепторов (ИЛ-6, ФНОа, рФНО-PI, ИЛ-10, ИЛ-18), неоптерина позволяет уточнить активность патологического процесса при СКВ с АФС.

Положения, выносимые на защиту

1 Иммунологическими маркерами для диагностики АФС являются IgG/IgM аКЛ и IgG/IgM ар2 - ГП I, для прогнозирования риска тромботических осложнений и акушерской патологии при АФС - IgG/IgM аКЛ и IgG ар2 - ГП I.

2. Увеличение сывороточной концентрации рКМА и ФВАг отражает активацию/повреждение эндотелиальных клеток при АФС.

3. Повышенные уровни цитокинов, pCD40 лиганда и неоптерина в сыворотках больных АФС свидетельствуют о выраженной активации клеточного иммунитета при данном заболевании

4. Увеличение продукции вч-СРБ является важным фактором тромбообразования при АФС

Внедрение в практику

Методы определения аФЛ, рКМА, ФВАг, цитокинов, неоптерина, рСБ40 лиганда и вч-СРБ внедрены в работу клинических подразделений ГУ Института ревматологии РАМН, в практику ГУ Научного центра неврологии РАМН, НИИ кардиологии им АЛ. Мясникова ФГУ РКНПК Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, ММА им И М Сеченова и других лечебных учреждений г. Москвы.

Материалы работы использовались в написании главы «Методы определения антител к фосфолипидам» в монографии «Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме. Клиника, диагностика, лечение» (Е Л Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина, 3 С. Алекберова - М. - Ярославль, 1995), главы «Лабораторная диагностика системных васкулитов» в монографии «Васкулиты и васкулопатии» (Е Л Насонов, А А Баранов, Н П Шилкина -Ярославль. Верхняя Волга, 1999), главы «Клиническое значение антифосфолипидных антител» в монографии

«Антифосфолипидный синдром» (Е Л Насонов. - М, Литтерра, 2004), методического пособия «Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний» (М • Биохиммак, 2006), главы «Лабораторная диагностика» в национальном руководстве по ревматологии (М. Гэотар-Медиа, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ 37 статей, 13 тезисов, 11 из которых в иностранной печати.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Четвертой конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа (Великий Новгород, 2004), научно-практической конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004), Национальных днях лабораторной медицины России

(Москва, 2004, 2005, 2006), IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005), ежегодном Европейском конгрессе ревматологов ЕЦЪАЕ. (Вена, 2005; Амстердам, 2006), 10-ой Всероссийской конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Роль воспаления в развитии ревматических заболеваний» (Москва, 2006), VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007), научно-практическом семинаре «Проблемы диагностики аллергии и аутоиммунных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007), 10-ом юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология - 2008» (Москва, 2008), IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008) Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ГУ Института ревматологии РАМН 10 апреля 2008 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 31 отечественных и 369 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 127 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования Общая клиническая характеристика больных

Обследовано 408 больных, в том числе 82 - с ПАФС (27 мужчин и 55 женщин; средний возраст 36,8±11,3 лет), 99 - с ВАФС, ассоциированным с СКВ (29 мужчин и 70 женщин; средний возраст 37,9±11,7 лет) и 227 - с СКВ без АФС (67 мужчин и 160 женщин, средний возраст 33,2±11,1 лет), наблюдавшихся в ГУ Институте ревматологии РАМН в период с 1993 по 2007 год. Группы больных не различались между собой по возрасту, однако средняя продолжительность заболевания у больных ВАФС (15,5±10,0 лет) была выше, чем у больных ПАФС (10,9±10,5 лет, р<0,001) и СКВ

(9,3±8,7 лет, р<0,001). Во всех группах больных преобладали женщины.

Диагноз СКВ основывался на критериях Американской Коллегии Ревматологов (Tan ЕМ и соавт, 1982; Hochberg MC, 1997) Для оценки течения и активности СКВ использовались1 классификация В А Насоновой (1972), индекс ECLAM (Vitali С и соавт , 1992), индекс SLED AI (Bombardier С и соавт, 1992), индекс повреждения SLICC/ACR (Gladman DD. и соавт, 1996) Диагноз АФС основывался на международных диагностических критериях W.A. Wilson и соавт (1999). ПАФС верифицировался у больных АФС при отсутствии признаков других заболеваний

Клинические и лабораторные проявления АФС в группах больных ПАФС и ВАФС представлены в табл. 1 Как следует из таблицы, преобладающими признаками АФС в обеих группах были тромбозы, а также повышенные уровни ВА и IgG aKJI.

Таблица 1

Признаки ПАФС ВАФС Всего

(п=82) (п=99) (п=181)

п(%) п(%) п(%)

Тромбозы 77 (94%) 92 (93%) 169 (93%)

артериальные 17 (21%) 27 (27%) 44 (24%)

венозные 27 (33%) 40 (40%) 67 (37%)

артериальные+венозные 33 (40%) 25 (25%) 58 (32%)

ПНБ* 27/41 (66%) 33/49 (67%) 60/90 (67%)

Сетчатое ливедо 47 (57%) 66 (67%) 113(62%)

Поражение ЦНС 34 (42%) 59 (59%) 93 (51%)

Поражение клапанного 35 (43%) 51 (52%) 86 (48%)

аппарата сердца

Хронические язвы ног 18 (22%) 40 (40%) 58 (32%)

Гемолитическая анемия 19 (23%) 59 (59%) 78 (43%)

Тромбоцитоления 19 (23%) 42 (42%) 61 (33%)

ВА 64 (78%) 81 (82%) 145 (80%)

^СаКЛ 66 (81%) 79 (80%) 145 (80%)

^МаКЛ 34 (42%) 38 (38%) 72 (40%)

Примечание *-в числителе число женщин с привычным невынашиванием беременности, в знаменателе - число женщин, имевших беременность

Оценка характера течения и активности СКВ приведена в табл 2. Большинство больных СКВ с/без АФС имели хроническое течение (57%), а также I и II степень активности заболевания (72%)

Таблица 2

Характеристика течения и активности СКВ

Показатели ВАФС СКВ Всего

(п=99) (п=227) (п=326)

Течение, п (%)

острое 11 (12%) 52 (23%) 63 (19%)

подострое 21 (21%) 56 (25%) 77 (24%)

хроническое 67 (67%) 119(52%) 186 (57%)

Степень активности, п (%)

I степень 36 (37%) 78 (34%) 114(35%)

II степень 40 (40%) 82 (36%) 122 (37%)

III степень 23 (23%) 67 (30%) 90 (28%)

Индекс активности ЕСЬАМ 4,0±3,1 4,1±2,8 4,1±2,8

(баллы, М±8Б)

Индекс активности 8ЬЕБА1 11,9±9,4 10,4±8,1 10,9±8,5

(баллы, М±БО)

Индекс повреждения 81ЛСС 3,1±1,9 1,5±1,8 2,0±2,0

(баллы, М±ББ)

Частота клинических и лабораторных проявлений СКВ у больных с/без АФС (с учетом анамнеза) представлена в табл. 3.

Таблица 3

Показатели ВАФС СКВ Всего

(п=99) (п=227) (п=326)

п(%) п(%) п(%)

Фотосенсибилизация 63 (64%) 160 (71%) 223 (68%)

Эритема в форме «бабочки» 62 (63%) 148 (65%) 210(64%)

Дискоидные высыпания 15 (15%) 33 (15%) 48 (15%)

Поражение слизистых оболочек 43 (43%) 94 (41%) 137(42%)

(энантема, язвенный стоматит,

хейлит)

Артриты/артралгии 84 (85%) 201 (89%) 285 (87%)

Серозиты 57 (58%) 148 (65%) 205 (63%)

Нефрит 47 (47%) 119(52%) 166(51%)

Поражение ЦНС 59 (60%) 88 (39%) 147 (45%)

Гематологические нарушения 77 (78%) 155 (68%) 232(71%)

Иммунологические нарушения 94 (95%) 209 (92%) 303 (93%)

Антинуклеарный фактор 86 (87%) 200 (88%) 286 (88%)

Контрольная группа состояла из 286 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными

Методы исследования

Всем больным проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в ГУ Институт ревматологии РАМН

Рентгенография органов грудной клетки выполнялась в рентгенологическом отделении ГУ Института ревматологии РАМН (заведующая отделением - к.м н. И А.Удельнова)

Электрокардиографическое, эхокардиографическое и ультразвуковое исследование внутренних органов проводились в лаборатории функциональной диагностики ГУ Института ревматологии РАМН (руководитель - д м н, профессор Э.С. Мач) Состояние сосудов конечностей (артерий и вен) и церебрального кровообращения оценивалось методом ультразвукового дуплексного сканирования периферических и церебральных сосудов на УЗ-аппарате «Voluson 730 Expert» (Австрия) линейным датчиком частотой излучения 7,5 MHz. Тромбозы церебральных сосудов были подтверждены проведением компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга

Исследование гематологических, биохимических показателей крови и анализов мочи проводилось унифицированным методом в биохимической лаборатории ГУ Института ревматологии РАМН (заведующая лабораторией - к.б н. JI.H. Кашникова)

Общее иммунологическое обследование больных, включавшее определение антинуклеарного фактора методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием срезов печени крыс и НЕр-2 клеток человека, IgM-ревматоидного фактора в реакции латекс-агглютинации; иммуноглобулинов классов G,M,A методом радиальной иммунодиффузии; циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) турбидиметрическим методом с помощью преципитации 3,5% полиэтиленгликолем (молекулярная масса 6000 кДа); общей гемолитической активности комплемента СН50 по 50% гемолизу (метод Кэбот и Мейер), выполнялось в лаборатории клинической иммунологии ГУ Института ревматологии РАМН (руководитель - д м н , профессор А И Сперанский)

ВА определяли по удлинению времени свертывания крови в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах при использовании свежей цитратной плазмы, бедной тромбоцитами (Brandt J.T и соавт., 1995; Баркаган З.С. и соавт., 2000). Скрининговыми тестами являлись активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), каолиновое время свертывания, АЧТВ с добавлением яда гадюки Рассела. Подтверждающими методами были коррекция нарушений коагуляции при добавлении ФЛ и сохранение удлинения времени свертывания при смешивании исследуемой и донорской плазмы. Тестирование ВА осуществлялось ручным методом в дубликатах с помощью наборов реагентов «Ренам» (Россия) в биохимической лаборатории ГУ Института ревматологии РАМН (заведующая лабораторией - к.б.н. Л Н. Кашникова), а также на автоматическом коагулометре CA 560 («Sysmax», Япония) при использовании наборов реагентов LA1 (Screening Reagent) и LA2 (Confirmation Reagent) фирмы «Dade Behring» (Германия).

Количественное определение IgGЛgM аКЛ в сыворотке крови в единицах GPL/MPL проводилось стандартным методом ИФА (Gharavi А.Е и соавт 1987) в модификации с использованием калибратора собственного изготовления в пяти разведениях (1 '50 -1 800), тестированного относительно международных стандартов Средний уровень (M±SD) IgG/IgM аКЛ в сыворотках здоровых доноров составил 4,5±4,1 GPL (п=178) и 7,2±3,5 MPL (п=87) соответственно. Для увеличения достоверности результатов определения аКЛ в качестве верхней границы нормы была принята концентрация аКЛ, превышающая средние значения данного показателя у доноров на 5 SD (M+5SD), т.е. 25,0 GPL и 24,7 MPL. Сыворотки с более высокой концентрацией IgGЛgM аКЛ рассматривали как позитивные Выделены высоко (>65,0 GPL и >45,0 MPL), умеренно (35,0-65,0 GPL и 35,0-45,0 MPL), низко (25,035,0 GPL и 24,7-35,0 MPL) позитивные и негативные (<25,0 GPL и <24,7 MPL) уровни аКЛ.

Концентрацию IgGЛgM aß2 - ГП I в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Anti-beta-2-Glycoprotein I IgG/IgM («ORGENTEC Diagnostika», Германия) Верхняя граница нормы для IgG aß2 - ГП I и IgM aß2 - ГП I (M+5SD), полученная при исследовании 74 сывороток здоровых доноров, составляла 15,3 ЕД/мл и 17,0 ЕД/мл

соответственно. Установлены высоко (>60,0 ЕД/мл), умеренно (30,0-60,0 ЕД/мл), низко (15,3-30,0 ЕД/мл и 17,0-30,0 ЕД/мл) позитивные и негативные (<15,3 ЕД/мл и <17,0 ЕД/мл) уровни IgG aß2 - ГПI и IgM aß2 - ГПI соответственно.

Определение аПТ классов IgG и IgM в сыворотке крови проводилось методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Anti-Protrombin IgG/IgM («ORGENTEC Diagnostika», Германия) Верхняя граница нормы (M+5SD) при исследовании 33 сывороток здоровых доноров составляла 10,1 ЕД/мл для IgG аПТ и 9,8 ЕД/мл для IgM аПТ, что совпадает с рекомендациями фирмы-изготовителя (10,0 ЕД/мл).

Определение антител к нативной ДНК (анДНК) в сыворотке крови проводилось методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Kallestad™ Anti-dsDNA Microplate EIA («BIO-RAD Laboratories», США) Согласно рекомендациям фирмы-изготовителя за верхнюю границу нормы была принята концентрация анДНК, равная 30,0 МЕ/мл

Концентрацию pVCAM-1, pICAM-1, рР-селектина и рЕ-селектина в сыворотке крови измеряли методом ИФА с помощью коммерческих наборов реагентов Parameter human sVCAM-1, sICAM-1, sP-Selectin, sE-Selectin Immunoassay («R&D Systems», США). У здоровых доноров верхняя граница нормы (M+1SD) для pVCAM-1 составляла 881 нг/мл (п=37), р1САМ-1 - 338 нг/мл (п=17), рР-селектина - 174 нг/мл (п=38), рЕ-селектина - 49,9 нг/мл (п=8).

Количественное определение ФВАг в сыворотке крови проводилось твердофазным иммуноферментным методом (Баранов А А и соавт, 1997). Верхняя граница нормы для ФВАг (M+3SD), полученная при исследовании 69 сывороток здоровых доноров, составляла 2,48 МЕ/мл.

Сывороточную концентрацию вч-СРБ измеряли высокочувствительным иммунонефелометрическим методом с латексным усилением на анализаторе BN-100 («Dade Behring», Германия) при использовании реагентов CardioPhase hs CRP («Dade Behring», Германия). Чувствительность метода составляла 0,175 мг/л.

Определение сывороточной концентрации ИЛ-6 и ФНО-а проводили методом ИФА с помощью коммерческих наборов реагентов Human IL-6 и TNF-a Ultrasensitive ELISA («BioSource

International, Inc », США), рФНО-PI, ИЛ-10, ИЛ-18 и pCD40 лиганда - используя коммерческие тест-системы Human sTNF-R (60 kDa), IL-10, IL-18, sCD40L ELISA («Bender MedSystems», Австрия). У здоровых доноров верхняя граница нормы (M+2SD) для ИЛ-6 составляла 1,58 пг/мл (п=27), ФНО-а - 2,35 пг/мл (п=20), рФНО-PI - 3,04 нг/мл (п=54), ИЛ-18 - 51,7 пг/мл (п=20), концентрация ИЛ-10 не превышала 0,01 пг/мл (п=20). Верхняя граница нормы (M+1SD) для pCD40 лиганда соответствовала 7,37 нг/мл (п=36)

Концентрацию неоптерина в сыворотке крови измеряли методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Neopterin ELISA («IBL», Германия). Верхняя граница нормы (M+2SD) при тестировании 30 сывороток здоровых доноров составляла 11,7 нмоль/л.

Оценка диагностической точности ИФА аФЛ осуществлялась путем расчета операционных характеристик теста: диагностической чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС), предсказательной ценности положительного и отрицательного результатов (ПЦПР и ПЦОР), отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов (ОППР и ОПОР) (Реброва О Ю , 2003). Наиболее полезными для диагностики АФС являлись лабораторные тесты с ОППР>5 и ОПОР<0,2, полезными -с ОППР>2 и <5, ОПОР>0,2 и <0,5; не имеющими пользы - с ОППР<2 и ОПОР>0,5 Для анализа диагностической эффективности лабораторных тестов использовалась также характеристическая кривая (ROC-кривая), отражающая зависимость частоты истинно положительных результатов (чувствительность) от частоты ложноположительных результатов (1-специфичность). Клиническая информативность лабораторного теста определялась тем, насколько высоко лежит его ROC-кривая. Для оценки ROC-кривых вычислялась площадь под кривой (AUC), варьирующая от 0,5 (отсутствие диагностической эффективности теста) до 1,0 (максимальная эффективность теста). Отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал для него (ОШ, ДИ 95%) оценивались по методу Woolf (Реброва О.Ю., 2003)

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ «Statistica 6,0» («StatSoft», США), включая общепринятые методы параметрического и непараметрического анализа. При сравнении параметров с

нормальным распределением применялся парный 1-тест для независимых выборок, результаты представлены в виде среднего значения (М) и среднего квадратичного отклонения (БЕ)) Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух групп использовали критерий Манна-Уитни, а при сравнении трех и более групп - критерий Краскела-Уоллеса, результаты представлены в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом (ИР, 25-й - 75-й процентили). Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия считались достоверными при р<0,05

Результаты исследования

Уровень антифосфолипидных антител и клинико-лабораторные проявления антифосфолипидиого

синдрома

Результаты определения концентрации аФЛ в сыворотках больных ПАФС, ВАФС и СКВ и доноров представлены в табл. 4

Таблица 4

Концентрация аФЛ в сыворотках больных ПАФС, ВАФС, СКВ и

доноров, Ме (ИР)

аФЛ Группы обследованных

ПАФС ВАФС СКВ Доноры

аКЛ ДО (ОРЦ 1дМ (МРЦ 56,3 (23,0-123,6)* п=82 11,2(6,0-40,2)* п=80 38,0(17,5-81,7)* п=99 14,4 (4,2-38,0)* п=97 11,3 (5,2-23,8)* п=224 6,5 (3,3-12,4) а=221 3,2(1,5-6,4) п=178 7,1 (4,6-9,6) п=87

ар2-ГП1 ДО (ЕД/мл) (ЕД/мл) 15,5 (4,2-62,3)* п=66 2,3 (1,2-8,3) п=51 13,4 (5,5-46,9)* п=73 2,6 (0,9-5,7) п=35 3,0(1,5-5,7) п=96 1,5 (1,1-3,9) п=31 5,5 (3,9-6,6) п=74 2,4 (1,5-4,1) п=74

аПТ ДО (ЕД/мл) ^М (ЕД/мл) 3,1 (0,1-7,7) п=33 0,1 (0,1-2,5) п=33 4.5 (2,7-8,3)* п=38 2.6 (0,2-5,4)* п=38 4,0 (2,7-7,3)* п=18 1,9(0,9-4,3)* п=18 2,2 (0,2-3,1) п=33 0,6(0,1-1,8) п=33

Примечание *р<0,05 относительно доноров

Антитела к кардиолипину

Сывороточный уровень IgG aKJI у больных ПАФС, ВАФС и СКВ бьш достоверно выше данного показателя у доноров (р<0,001). При ПАФС и ВАФС выявлена более высокая концентрация IgG аКЛ, чем при СКВ (р<0,001). Статистически значимых различий по уровню IgG аКЛ между группами больных ПАФС и ВАФС не обнаружено (р>0,05). Увеличение сывороточной концентрации IgG аКЛ отмечалось у 72% больных ПАФС, 68% больных ВАФС и 24% больных СКВ, причем высоко позитивные результаты определения IgG аКЛ имели 46% больных ПАФС, 36% больных ВАФС и 5% больных СКВ При ВАФС уровень и частота обнаружения IgG аКЛ у 27 больных с артериальными тромбозами были выше, чем у 40 больных с венозными тромбозами -47,9 (33,5-107,3) GPL и 26,7 (14,4-57,3) GPL (р<0,03); 78% и 50% (р<0,05) соответственно При ПАФС уровень IgG аКЛ в сыворотках 29 больных с поражением клапанов сердца (72,9; 35,0143,0 GPL) в 2 раза превышал соответствующий показатель у 38 больных без патологических изменений клапанов сердца (35,9; 16,7-88,0 GPL; р<0,02) Наряду с этим при ПАФС уровень IgG аКЛ отрицательно коррелировал с количеством тромбоцитов в крови (п=65; г=-0,3, р<0,02). У больных СКВ отмечена положительная корреляция между значениями IgG аКЛ, SLEDAI (п=202, г=0,2; р<0,01), ECLAM (п=170, г=0,2; р<0,03), анДНК (п=181; г=0,3; р<0,001) и ЦИК (п=196; г=0,2, р<0,01).

Сывороточный уровень IgM аКЛ у больных ПАФС и ВАФС достоверно превышал данный показатель у доноров и больных СКВ (р<0,001) Статистически значимых различий по уровню IgM аКЛ между группами больных ПАФС и ВАФС не обнаружено (р>0,05). При СКВ медиана концентрации IgM аКЛ была в пределах нормы. Увеличение сывороточной концентрации IgM аКЛ отмечено у 34% больных ПАФС, 39% больных ВАФС и 12% больных СКВ. Высоко и умеренно позитивные результаты определения IgM аКЛ имели 28% больных ПАФС, 32% больных ВАФС и 4% больных СКВ. У больных АФС обнаружена положительная корреляция между сывороточными уровнями IgM аКЛ и IgG аКЛ (п=177; г=0,4, р<0,001). Увеличение концентрации аКЛ обоих классов выявлено у 29% больных ПАФС, 31% больных

ВАФС и 4% больных СКВ Изолированное повышение уровня аКЛ отмечалось у 44% больных ПАФС, 34% больных ВАФС и 18% больных СКВ. Изолированное увеличение концентрации 1§М аКЛ встречалось значительно реже - у 5% больных ПАФС, 8% больных ВАФС и 8% больных СКВ В группе больных АФС с изолированным повышением уровня ^М аКЛ (п=12) артериальные тромбозы (8%) и поражение клапанов сердца (25%) наблюдались с меньшей частотой по сравнению с больными, позитивными одновременно по 1§ОЛ§М аКЛ (п=53) (30% и 55% соответственно; р<0,05), а кожные язвы ног - чаще, чем у больных с изолированным обнаружением Г§0 аКЛ (п=68) (58% и 28%; р<0,02) При АФС концентрация ^М аКЛ отрицательно коррелировала с количеством тромбоцитов в крови (п=150; г=-0,3; р<0,001) У больных СКВ увеличение сывороточной концентрации ^М аКЛ было связано с повышением 8ЬЕБА1 (п=199; г=0,2; р<0,05), ЕСЬАМ (п=172, г=0,2; р<0,05) и уровня ЦИК (п=198; г=0,2; р<0,001)

Антитела к р2 - гликопротеину I

Сывороточный уровень ар2 - ГП I у больных ПАФС и ВАФС был выше, чем у доноров и больных СКВ (р<0,001). Статистически значимых различий по уровню ар2 - ГП I между группами больных ПАФС и ВАФС не обнаружено (р>0,05) У больных СКВ медиана концентрации ар2 - ГП I не превышала таковую у доноров. Увеличение концентрации ар2 - ГП I отмечалось у 50% больных ПАФС, 47% больных ВАФС и 9% больных СКВ, при этом высоко позитивные результаты определения ар2 - ГП I имели 26% больных ПАФС, 21% больных ВАФС и 1% больных СКВ Уровень ар2 - ГП I в сыворотках 5 больных ПАФС с тромбоцитопенией (194,4, 42,2230,8 ЕД/мл) был выше, чем у 51 больного ПАФС без тромбоцитопении (9,6; 4,1-44,9 ЕД/мл, р<0,01) При АФС обнаружена положительная корреляция между уровнями ^С ар2 - ГП I и ДО аКЛ (п=139, г=0,6, р<0,001) в крови Одновременное увеличение концентрации ар2 - ГП I и аКЛ обнаружено у 44% больных ПАФС, 40% больных ВАФС и 7% больных СКВ Изолированное повышение уровня аКЛ

отмечалось у 29% больных ПАФС, 26% больных ВАФС и 12% больных СКВ Изолированное увеличение концентрации

ар2 - ГП I встречалось значительно реже, чем аКЛ, - у 6% больных ПАФС, 5% больных ВАФС и 2% больных СКВ. При АФС в группе больных с сочетанной гиперпродукцией 1§0 аКЛ и ар2 - ГП I (п=58) эти антитела выявлялись преимущественно в высоких титрах (с частотой 74% и 56% соответственно), а в группах больных с изолированным увеличением аКЛ (п=38) и ар2 - ГП I (п=8) - в низких и умеренных титрах (с частотой 66% и 100% соответственно). В то же время достоверных различий по спектру клинических проявлений в сравниваемых группах больных АФС не обнаружено. При СКВ уровень ар2 - ГП I положительно коррелировал с концентрацией анДНК (п=72; г=0,4; р<0,001) и ЦИК (п=196; г=0,2, р<0,01) в крови

Достоверных различий по уровню ^М ар2 - ГП I у больных ПАФС, ВАФС и СКВ и здоровых доноров не выявлено (р>0,05). Увеличение сывороточной концентрации 1§М а(32 - ГП I отмечалось у 16% больных ПАФС, 6% больных ВАФС и 3% больных СКВ, при этом высоко позитивные результаты определения ^М ар2 - ГП I имели 4% больных ПАФС и 3% больных ВАФС. При ПАФС уровень ^М ар2 - ГП I в сыворотках 17 больных с ПНБ был выше, чем у 15 больных без признаков акушерской патологии - 8,3 (2,5-23,6) ЕД/мл и 1,9 (1,2-5,3) ЕД/мл соответственно (р<0,05), причем наиболее высокая концентрация ^М ар2 - ГП I определялась у 5 больных с ПНБ, но без тромботических осложнений в анамнезе, - 19,2 (4,0-27,2) ЕД/мл Одновременное увеличение концентрации ар2 - ГП I и 1§М ар2 - ГП I обнаружено у 12% больных ПАФС Изолированное повышение уровня ^ ар2 - ГП I отмечалось у 41% больных ПАФС, 43% больных ВАФС и 7% больных СКВ Изолированное увеличение концентрации 1§£М ар2 - ГП I встречалось значительно реже по сравнению с ^ ар2 - ГП I - у 4% больных ПАФС, 6% больных ВАФС и 1% больных СКВ. При АФС отмечена положительная корреляционная связь между уровнями ар2 - ГП I и ^М аКЛ в сыворотке крови (п=86; г=0,4; р<0,001). Сочетанное увеличение концентрации ар2 - ГП I и аКЛ обнаружено 10% больных ПАФС, 6% больных ВАФС и 3% больных СКВ. Изолированное повышение уровня 1§М аКЛ отмечалось у 26% больных ПАФС, 49% больных ВАФС и 19% больных СКВ, а 1|>М ар2 - ГП I - только у 6% больных ПАФС.

Антитела к протромбину

Медиана концентрации IgG/IgM аПТ при ПАФС не отличалась от нормы, а при ВАФС и СКВ была выше, чем у доноров (р<0,05) Достоверных различий по уровню IgG аПТ между больными ПАФС, ВАФС и СКВ не выявлено (р>0,05), в то же время уровень IgM аПТ у больных ПАФС был ниже, чем у больных ВАФС (р<0,02) и СКВ (р<0,01) Увеличение сывороточной концентрации аПТ класса IgG отмечалось у 18% больных ПАФС, 11% больных ВАФС и 17% больных СКВ, класса IgM - у 3% больных ПАФС, 11% больных ВАФС и 11% больных СКВ. При ВАФС уровень IgM аПТ у 14 больных с венозными тромбозами был выше, чем у 12 больных с артериальными тромбозами -5,0 (2,7-8,1) ЕД/мл и 1,5 (0,4-3,7) ЕД/мл (р<0,02) При АФС отмечена положительная корреляционная связь уровня IgM аПТ с концентрацией IgG аПТ (n=71; r=0,5, р<0,001), IgM aKJI (п=38; г=0,4; р<0,01) и IgM aß2 - ГП I в сыворотке крови (п=20, г=0,5; р<0,02) Позитивными одновременно по IgG аКЛ, IgG aß2 - ГП I и IgG аПТ являлись 7% больных ПАФС и 7% больных ВАФС, позитивными по IgG aKJI и IgG aß2 - ГП I, но негативными по IgG аПТ - 38% больных ПАФС и 28% больных ВАФС, позитивными только по IgG аПТ - 7% больных ПАФС, 3% больных ВАФС и 18% больных СКВ. Позитивными одновременно по IgM aKJI, IgM aß2 - ГП I и IgM аПТ являлись 5% больных ВАФС, позитивными по IgM аКЛ и IgM aß2 - ГП I, но негативными по IgM аПТ - 13% больных ПАФС; позитивными только по IgM аПТ - 4% больных ПАФС, 15% больных ВАФС и 12% больных СКВ. При ВАФС повышение уровня IgG аПТ было связано с увеличением концентрации анДНК в крови (п=20, г=0,5; р<0,05) При СКВ обнаружена положительная корреляция значений IgG аПТ с ECLAM (п=12, г=0,7, р<0,01) и уровнем анДНК (п=10; г=0,7, р<0,02), но отрицательная корреляция с количеством тромбозов в анамнезе (п=18, г=-0,5; р<0,03).

Полученные результаты подтверждают данные многих исследователей о связи между гиперпродукцией аФЛ и развитием АФС (Насонов ЕЛ и соавт, 1987; Cabiedes J. и соавт., 1995, Amengual О и соавт, 1996, Horbach D А. и соавт, 1996; Tsutsumi А и соавт, 1996, Guerin J и соавт, 1997, Решетняк Т М и соавт.,

1997; Detkova D. и соавт, 1999, Reddel S.W., Knlis S.A, 1999; Bertolaccini M.L. и соавт., 2005). Уровни IgG/IgM aKJI и IgG aß2 - ГП I в сыворотках больных ПАФС и ВАФС существенно не различались между собой и были достоверно выше, чем у больных СКВ без АФС и у доноров, что соответствует данным других авторов (Cabiedes J. и соавт., 1995; Amengual О и соавт., 1996, Horbach D.A. и соавт., 1996; Detkova D. и соавт., 1999; Bertolaccini ML. и соавт., 2005). В отличие от результатов, опубликованных D. Detkova и соавт (1999) и M.L. Bertolaccini и соавт (2005), не обнаружено статистически значимых различий по среднему уровню IgM aß2 - ГП I у больных ПАФС, ВАФС, СКВ и доноров Сходные данные об отсутствии достоверно более высокой концентрации IgM aß2 - ГП I у больных ПАФС по сравнению с больными СКВ без АФС и донорами приводит D.A. Horbach и соавт. (1996). M.L. Bertolaccini и соавт. (2005) выявили более высокий уровень IgG аПТ при СКВ с АФС по сравнению с СКВ без АФС, в то же время концентрация IgM аПТ в этих группах больных была примерно одинаковой. По данным D А Horbach и соавт. (1996) значения IgG аПТ при ПАФС и IgM аПТ - при ПАФС и СКВ с АФС, были выше таковых при СКВ без АФС, однако различий между титрами IgG аПТ у больных СКВ с и без АФС авторами не прослеживалось

При АФС отмечена достоверная прямая корреляция между сывороточными уровнями различных аФЛ, что совпадает с результатами других авторов (Amengual О. и соавт., 1996; Tsutsumi А. и соавт, 1996, Cucurull Е и соавт., 1999, Detkova D. и соавт., 1999). По этом наиболее выраженная корреляционная взаимосвязь имела место между IgG аКЛ и IgG aß2 - ГП I. У больных с изолированным увеличением аКЛ или aß2 - ГП I уровень соответствующих антител был более низким, чем у больных, в сыворотке которых выявлялись оба типа антител Сходные данные получены А. Tsutsumi и соавт. (1996) и О. Amengual и соавт. (1999) и Е. Cucurull и соавт. (1999).

Показано, что повышение уровня IgG аКЛ при ВАФС и сочетанное увеличение концентрации IgG аКЛ и IgM аКЛ при АФС ассоциируется с артериальными тромбозами, в то время как возрастание титров IgM аПТ при ВАФС - с венозными тромбозами. Обнаружение IgG aß2 - ГП I и IgG аПТ в сыворотках больных АФС не зависело от локализации тромбозов в сосудистом

русле, а уровень IgM aß2 - ГП I при тромбозах был в пределах нормы Анализ систематических обзоров литературы свидетельствует о связи положительных результатов определения аКЛ с артериальными тромбозами, aß2 - ГП I - с венозными тромбозами (Galli М. и соавт, 2003) При этом отмечено, что увеличение IgM aß2 - ГП I реже сопровождается развитием тромботических осложнений по сравнению с IgG aß2 - ГП I. Имеются также данные о более частом развитии венозных тромбозов у больных СКВ с АФС в присутствии IgG/IgM аПТ (Horbach D. А и соавт., 1996; PuurunenM и соавт, 1996).

Наиболее выраженное повышение уровня IgM aß2 - ГП I обнаружено у больных ПАФС с акушерской патологией. По данным литературы развитие акушерской патологии при АФС чаще ассоциируется с обнаружением аКЛ и aß2 - ГП I класса IgG (Tsutsumi А. и соавт., 1996; Cucurull Е. и соавт, 1999; Musial J. и соавт, 2003) Однако в некоторых работах указывается на достоверное увеличение у больных АФС с ПНБ титров аКЛ и aß2 - ГП I класса IgM (De Laat Н.В и соавт, 2006, Sahm М и соавт., 2007)

При анализе уровня аФЛ в зависимости от нетромботических проявлений АФС отмечена тесная связь между повышением уровня IgG/IgM аКЛ и поражением клапанов сердца у больных ПАФС, что соответствует данным, приведенным в литературе (Khamashta М.А. и соавт., 1990, Turiel М и соавт., 2000) Наряду с этим изолированное увеличение сывороточной концентрации IgM аКЛ наиболее часто имело место у больных АФС с хроническими язвами ног. Сходные результаты о достоверной связи гиперпродукции IgM аКЛ и IgM aß2 - ГП I с хроническими язвами нижних конечностей представлены J.-C. Wasmuth и соавт. (2002)

В группе больных ПАФС с тромбоцитопенией наблюдалось повышение уровня IgG aß2 - ГП I, при этом титры IgGЛgM аКЛ и IgG aß2 - ГП I отрицательно коррелировали с числом тромбоцитов в крови Установлено, что увеличение титров IgGЛgM аКЛ и IgGЛgM aß2 - ГП I при АФС ассоциируется с гематологическими нарушениями, включая тромбоцитопению и гемолитическую анемию (Nojima J и соавт, 1998; Cucurull Е. и соавт, 1999; Detkova D. и соавт, 1999) При этом по данным ряда авторов тромбоцитопения и гемолитическая анемия у больных АФС чаще связаны с гиперпродукцией аФЛ класса IgM, в основном IgM аКЛ,

IgM aß2 - ГПI и IgM антител к фосфатидилсерину (Löpez-Soto А. и соавт., 1997, Voss А и соавт., 2001; Musial J и соавт, 2003; Sahin М. и соавт., 2007)

Положительные результаты определения aKJI, aß2 - ГП I и аПТ класса IgG при СКВ с и без АФС коррелировали с увеличением концентрации анДНК в крови, что может являться следствием перекрестной реактивности аФЛ и аДНК и косвенно отражать иммунологическую активность патологического процесса, связанного с СКВ Другими авторами также указывается на положительную корреляцию уровня IgG aß2 - ГП I с титрами анДНК (Tsutsumi А. и соавт., 1996) и более высокую концентрацию IgG/IgM аКЛ в сыворотках больных СКВ с АФС при наличии анДНК (Sahin М. и соавт., 2007).

Диагностическая точность и прогностическое значение иммуноферментного анализа антифосфолипидных антител при антифосфолипидном синдроме

Результаты оценки диагностической точности и прогностического значения ИФА аФЛ при АФС в зависимости от значений "cut off' представлены в табл. 5, 6 и 7 В качестве "cut off' были проанализированы различные уровни позитивности аФЛ, включая выбранную нами верхнюю границу нормы (M+5SD), 99-ый процентиль нормы, титры, соответствующие умеренно и высоко позитивным результатам определения аКЛ (40 GPL/MPL), а также точку разделения между нормой и патологией, наиболее близкую к перегибу ROC-кривой.

Анализ операционных характеристик ИФА аФЛ относительно верхней границы нормы (M+5SD) показал, что полезными маркерами для диагностики АФС (ОППР >2) являются IgG аКЛ, IgM аКЛ, IgG aß2 - ГП I и IgM aß2 - ГП I (табл. 5). При этом IgG аКЛ и IgM аКЛ обладают более высокой чувствительностью (р<0,01 и р<0,001 по сравнению с IgG aß2 - ГП I и IgM aß2 - ГП I соответственно), а IgG aß2 - ГП I и IgM aß2 - ГП I - специфичностью (р<0,01 и р<0,05 по сравнению с IgG аКЛ и IgM аКЛ соответственно). В отличие от IgGAgM аКЛ и IgG/IgM aß2 - ГП I исследование IgG/IgM аПТ не представляет диагностической ценности при АФС (01ШР<1,0; ОПОР>1,0). Уровни позитивности

относительно 99-го процентиля нормы для IgG aKJI (16,3 GPL), IgM аКЛ (15,3 MPL), IgG ар2-ГП1 (12,0 ЕД/мл) и IgM ар2 - ГШ

Таблица 5

Диагностическая точность иммуноферментного анализа аФЛ

относительно АФС

Тип аФЛ аКЛ аРз-ГП I аПТ

IgG IgM IgG IgM IgG IgM

Анализ по верхней границе нормы (M+5SD)

Cutoff 25,0 GPL 24,7 MPL 15,3 ЕД/мл 17,0ЕД/мл 10,0ЕД/мл 10,0ЕД/мл

ДЧ(%) 68,0 36,7 47,5 11,6 14,1 7,0

ДС(%) 76,3 87,3 90,6 96,8 83,3 88,9

ПЦПР (%) 69,9 69,9 88,0 90,9 76,9 71,4

ПЦОР (%) 74,6 63,3 72,5 28,3 19,7 19,5

ОППР 2,16 2,89 5,1 3,60 0,84 0,84

ОПОР 0,54 0,73 0,58 0,91 1,03 1,03

Анализ по умеренной и высокой степени позитивности (40,0 GPL и 40,0 MPL)

Cutoff 40,0 GPL 40,0 MPL - - - -

ДЧ(%) 51,9 24,3

ДС(%) 87,5 96,4

ПЦПР (%) 77,0 84,3

ПЦОР (%) 62,3 61,4

ОППР 4,15 6,75

ОПОР 0,65 0,79

Анализ по 99-му процентилю

Cutoff 16,3 GPL 15,3 MPL 12,0ЕД/мл 13,1 ЕД/мл - -

ДЧ(%) 80,7 46,3 52,5 12,8

ДС (%) 62,9 79,2 89,6 93,5

ПЦПР (%) 63,8 64,1 88,0 84,6

ПЦОР (%) 80,1 64,8 56,6 27,9

ОППР 2,17 2,23 5,05 1,97

ОПОР 0,31 0,68 0,53 0,93

Анализ по ROC-кривым

Cut off 24,0 GPL 13,3 MPL 8,1 ЕД/мл 3,2 ЕД/мл 4,1 ЕД/мл 2,2 ЕД/мл

ДЧ(%) 69,1 50,8 61,9 43,0 50,7 42,3

ДС (%) 75,4 77,4 86,5 74,2 55,6 61,1

AUC 0,798 0,660 0,813 0,571 0,453 0,388

ДИ (95%) 0,755- 0,605- 0,758- 0,456- 0,321- 0,261-

0,842 0,715 0,868 0,685 0,584 0,515

Примечание Здесь и в табл 6 и7 группой сравнения для расчета операционных характеристик тестов являлись больные СКВ

(13,1 ЕД/мл) оказались ниже соответствующих показателей по верхней границе нормы (M+5SD), что сопровождалось увеличением ДЧ и уменьшением ДС при сходных значениях ОППР и ОПОР данных тестов При "cut off' 40 GPL/MPL наоборот отмечалось уменьшение ДЧ и увеличение ДС на фоне повышения ОППР до 4,15 для IgG аКЛ и 6,75 для IgM аКЛ Сравнительная оценка точности ИФА аФЛ по верхней границе нормы (M+5SD) и с помощью ROC-кривых выявила совпадение значений "cut off'

(24,0-25,0 GPL), ДЧ и ДС для IgG aKJI. По данным ROC-анализа у IgM аКЛ, IgG/IgM ар2 - ГП I и IgG/IgM аПТ показатели "cut off' и ДС были ниже, а ДЧ - выше, чем соответствующие параметры, рассчитанные относительно верхней границы нормы (M+5SD). В целом при всех рассмотренных уровнях позитивности IgG ар2-ГП I являлись наиболее специфичными, IgG аКЛ - наиболее чувствительными, а IgGЛgM аПТ - не имеющими пользы серологическими маркерами АФС Площадь под ROC-кривой (AUC) при тестировании IgG aKJI и IgG а[32 - ГП I была примерно одинаковой, превосходя таковую у IgM аКЛ (р<0,001 в обоих случаях) и IgM ар2 - ГП I (р<0,001 в обоих случаях), что свидетельствует о наибольшей эффективности ИФА IgG аКЛ и IgG ар2 - ГП I для диагностики АФС. У IgGЛgM аПТ диагностическая эффективность при АФС отсутствовала (AUC<0,5).

При анализе по верхней границы нормы (M+5SD) полезными маркерами для диагностики тромбозов (ОППР>2 и <5) являлись IgG аКЛ, IgM аКЛ и IgG ар2 - ГП I, среди которых более высокой чувствительностью обладали IgG аКЛ (р<0,001 и р<0,01 по сравнению с IgM аКЛ и IgG ар2 - ГП I соответственно), а специфичностью - IgM аКЛ и IgG ар2 - ГП I (р<0,001 и р<0,01 по сравнению с IgG аКЛ соответственно) (табл. 6) Тестирование IgM ар2 - ГП I и IgGЛgM аПТ не имело диагностического значения (ОППР<1 и ОПОР >1) в отношении тромбозов. При оценке точности ИФА аФЛ для диагностики тромбозов с использованием 99-ого процентиля нормы единственным полезным тестом оказалось определение IgG ар2 - ГП I (ОППР - 3,24; ОПОР - 0,60), в то время как у IgG/IgM аКЛ уменьшение "cut off' сопровождалось понижением ОППР <2 При "cut off' 40 GPL/MPL у IgG аКЛ и IgM аКЛ одновременно с уменьшением ДЧ (48,4 - 22,5%) отмечалось повышение ДС до 85,3-95,3% и ОППР до 3,32-4,79 относительно тромбозов. По данным ROC-анализа IgG aKJI, IgM аКЛ и IgG ар2 - ГП I имели сходную ДС для диагностики тромбозов, при этом IgG аКЛ проявляли наибольшую ДЧ. AUC у IgG аКЛ и IgG ар2 - ГП I превышала данный показатель у IgM аКЛ (р<0,001 в обоих случаях), что указывает на более высокую диагностическую информативность определения IgG aKJI и IgG ар2 - ГП I относительно тромбозов по сравнению с IgM аКЛ. У IgM ар2 - ГП I и IgG/IgM аПТ диагностическая эффективность при тромбозах, ассоциирующихся с АФС отсутствовала (AUC<0,5)

Таблица б

Диагностическая точность и прогностическое значение

иммуно( )ерментного анализа аФЛ относительно тромбозов

Тип аФЛ аКЛ арг - ГПI аПТ

IgG IgM IRG IgM IRG IgM

Анализ по верхней границе нормы (M+5SD)

Cutoff 25,0 GPL 24,7 MPL 15,ЗЕД/мл 17,0ЕД/мл 10,0ЕД/мл Ю.ОЕД/мл

ДЧ(%) 61,3 34,1 44,5 7,5 14,3 7,1

ДС(%) 71,6 85,6 85,7 88,2 84,2 89,5

ПЦПР (%) 64,8 66,7 81,3 63,1 76,9 71,4

ПЦОР (%) 68,4 60,5 52,5 28,3 21,1 20,7

ОППР 2,16 2,37 3,11 0,64 0,91 0,68

ОПОР 0,54 0,77 0,52 1,05 1,01 1,04

ош 4,0 3,08 10,55 0,69 0,89 0,65

ДИ (95%) 2,67-6,06 1,88-5,01 5,53-20,33 0,19-2,51 0,22-3,56 0,12-3,64

Анализ по умеренной и высокой степени позитивности (40,0 GPL и 40,0 MPL)

Cut off 40,0 GPL 40,0 MPL - -

ДЧ(%) 48,4 22,5

ДС(%) 85,3 95,3

ПЦПР (%) 73,8 80,7

ПЦОР (%) 66,0 59,2

ОППР 3,32 4,79

ОПОР 0,6 0,81

ош 5,4 5,94

ДИ (95%) 3,46-8,51 2,92-12,08

Анализ по 99-му процентилю

Cutoff 16,3 GPL 15,3 MPL 12,0ЕД/мл 13,1ЕД/мл - -

ДЧ(%) 73,1 41,8 49,6 9,6

ДС(%) 57,3 76,0 84,7 85,3

ПЦПР (%) 59,4 59,3 81,9 61,5

ПЦОР (%) 71,4 60,6 54,6 27,9

ОППР 1,71 1,74 3,24 0,65

ОПОР 0,47 0,77 0,60 1,06

ОШ 3,65 2,25 5,45 0,62

ДИ (95%) 2,41-5,48 1,46-3,46 2,86-10,50 0,19-2,06

Анализ по ROC-кривым

Cutoff 18,6 GPL 13,4 MPL 7,2 ЕД/мл 3,2 ЕД/мл 6,4 ЕД/мл 2,2 ЕД/мл

ДЧ(%) 69,9 46,7 62,0 39,8 31,4 41,4

ДС(%) 79,8 80,5 82,6 64,8 68,4 57,9

AUC 0,817 0,634 0,751 0,498 0,406 0,368

ДИ (95%) 0,780- 0,581- 0,695- 0,413- 0,279- 0,245-

0,854 0,688 0,808 0,583 0,532 0,491

ОШ 4,0 2,53 6,78 1,01 0,99 0,97

ДИ (95%) 2,67-6,06 1,68-3,82 3,67-12,45 0,44-2,29 0,33-2,98 0,36-2,46

Положительные результаты тестирования IgG/IgM aKJI и IgG а(32 - ГП I ассоциировались с увеличением риска развития тромботических осложнений, причем прогностическое значение данных антител относительно тромбозов возрастало вместе с повышением "cut off'. Наиболее эффективным тестом для прогнозирования тромбозов являлось определение IgG а(В2 - ГП I относительно верхней границы нормы (M+5SD) (ОШ 10,55; 5,53 -20,33, ДИ 95%) Риск развития тромбозов при положительных результатах тестирования IgG а(32 - ГП I был в 2,6 раза выше, чем у IgG аКЛ (ОШ 4,0, 2,67-6,06, ДИ 95%; р<0,01) и в 3,4 выше, чем у IgM аКЛ (24,7 MPL; ОШ 3,08; 1,88-5,10; ДИ 95%, р< 0,001) IgM af}2 - ГП I и IgG/IgM аПТ не являлись факторами риска тромботических осложнений при АФС.

Анализ по верхней границе нормы (M+5SD) показал, что полезными маркерами для диагностики ПНБ по уровню ОППР (>2 и <5) являются IgM ар2 - ГП I, по уровню ОПОР (>0,2 и <0,5) -IgG аКЛ, причем IgG аКЛ обладают более высокой чувствительностью (р<0,001), a IgM ар2 - ГП - специфичностью (р<0,001) (табл 7) IgG ар2 - ГП I и IgM аКЛ оказались менее полезными маркерами ПНБ (ОППР<2 и ОПОР>0,5) IgG/IgM аПТ не имели диагностического значения при ПНБ Результаты оценки точности ИФА аФЛ для диагностики ПНБ с использованием 99-ого процентиля нормы в целом совпадали с данными, полученными при анализе операционных характеристик по верхней границе нормы (M+5SD). При "cut off' 40 GPL/MPL у IgG аКЛ и IgM аКЛ на фоне снижения ДЧ (53,0 - 23,1%) отмечалось повышение ДС до 77,8 - 91,0% и ОППР - до 2,39 - 2,57 относительно ПНБ. Оценка точности ИФА аФЛ для диагностики ПНБ с помощью ROC-кривых выявила одинаковые значения "cut off' (25,0 GPL), ДЧ и более высокий уровень ДС у IgG аКЛ по сравнению с соответствующими параметрами, рассчитанными по верхней границе нормы (M+5SD) У IgM аКЛ, IgG/IgM а(32 - ГП I и IgG/IgM аПТ по данным ROC-анализа показатели "cut off" были ниже, ДЧ - выше, а ДС - ниже (в случае IgM ар2 - ГП I и IgG/IgM аПТ) или примерно равны (в случае IgM аКЛ и IgG ар2 - ГП I) при сопоставлении с результатами изучения диагностической точности тестов относительно ПНБ по верхней границе нормы (M+5SD) AUC для IgG аКЛ относительно ПНБ превышала данный показатель у IgM аКЛ (р<0,001), IgG ар2 - ГП I (р<0,001) и IgM

Таблица 7

Диагностическая точность и прогностическое значение

иммуноферментного анализа аФЛ относительно ПНБ

Тип аФЛ аКЛ ар2-ГП1 аПТ

IgG IgM IgG IBM IfiG IgM

Анализ по верхней границе нормы (M+5SD)

Cutoff 25,0 GPL 24,7 MPL 15,ЗЕД/мл 17,0ЕД/мл Ю.ОЕД/мл 10,0ЕД/мл

ДЧ(%) 69,7 35,4 52,3 21,2 13,0 0

ДС(%) 63,9 79,5 72,8 92,5 88,9 88,9

ПЦПР (%) 37,1 34,8 51,1 63,6 37,5 0

ПЦОР(%) 87,3 79,9 73,8 65,2 66,6 63,5

ОППР 1,93 1,73 1,92 2,83 1,17 0

ОПОР 0,47 0,81 0,66 0,85 0,98 1,12

ОШ 4,21 2,14 2,90 3,30 1,2 0

ДИ (95%) 2,34-7,62 1,21-3,78 1,35-6,18 0,85-12,7 0,28-5,21 -

Анализ по умеренной и высокой степени позитивности (40,0 GPL и 40,0 MPL)

Cut off 40,0 OPL 40,0 MPL - - - -

ДЧ(%) 53,0 23,1

ДС(%) 77,8 91,0

ПЦПР (%) 42,2 44,1

ПЦОР(%) 84,4 79,3

ОППР 2,39 2,57

ОПОР 0,6 0,85

ОШ 3,94 3,04

ДИ (95%) 2,23-6,97 1,42-6,50

Анализ по 99-му ni роцентшпо

Cutoff 16,3 GPL 15,3 MPL 12,0ЕД/мл 13,1 ЕД/мл - -

ДЧ (%) 75,8 47,7 54,5 21,2

ДС(%) 52,3 70,5 69,1 90,6

ПЦПР(%) 32,7 33,3 49,0 58,3

ПЦОР(%) 87,6 81,3 73,7 64,9

ОППР 1,59 1,62 1,79 2,25

ОПОР 0,46 0,74 0,66 0,87

ОШ 3,42 2,17 2,67 2,74

ДИ (95%) 1,90-6,18 1,22-3,82 1,25-5,70 0,8-9,41

Анализ по ROC-кривым

Cutoff 25,1 GPL 13,3 MPL 8,4 ЕД/мл 3,2 ЕД/мл 4,1 ЕД/мл 2,2 ЕД/мл

ДЧ(%) 69,7 55,4 61,4 54,5 52,2 47,8

ДС(%) 80,3 76,5 75,6 63,3 52,2 56,5

AUC 0,809 0,648 0,678 0,603 0,516 0,476

ДИ (95%) 0,753- 0,565- 0,576- 0,490- 0,370- 0,325-

0,864 0,730 0,779 0,716 0,662 0,627

ОШ 4,21 2,77 2,56 2,0 1,25 1,25

ДИ (95%) 2,34-7,62 1,57-4,86 1,2-5,48 0,83-4,81 0,46-3 39 0,46-3,39

aß2 - ГП I (p<0,001). У IgG/IgM аПТ диагностическая эффективность в отношении ПНБ практически отсутствовала (AUC около 0,5). Полученные результаты указывает на более высокую диагностическую информативность определения IgG аКЛ относительно ПНБ при АФС по сравнению с другими субтипами аФЛ. Положительные результаты тестирования IgG/IgM аКЛ и IgG aß2 - ГП I ассоциировались с увеличением риска развития акушерской патологии При уровне позитивности, установленном по верхней границе нормы (M+5SD), определение IgG аКЛ (ОШ 4,21; 2,34-7,62; ДИ 95%) было более эффективным тестом для прогнозирования ПНБ по сравнению с IgM аКЛ (ОШ 2,14, 1,213,78, ДИ 95%; р<0,05) и, в меньшей степени, по сравнению с IgG aß2 - ГП I (ОШ 2,90, 1,35-6,18; ДИ 95%; р>0,05). IgM aß2 - ГП I и IgG/IgM аПТ не имели прогностического значения в отношении ПНБ при АФС.

Полученные результаты хорошо согласуются с материалами других авторов о диагностической точности аФЛ и их роли в оценке прогноза АФС (Cabiedes J. и соавт., 1995, Amengual О. и соавт., 1996, Horbach D.A. и соавт., 1996, Roubey R.A, 1996, Tsutsumi А и соавт., 1996; Guerm J и соавт., 1997, Detkova D. и соавт., 1999, Reddel S W., Krilis S.A, 1999; Heibert M и соавт, 2001; Wasmuth J.C и соавт, 2002, Campos L.M. и соавт., 2003; Lopez L.R. и соавт., 2004) По данным литературы чувствительность ИФА IgG аКЛ для диагностики АФС составляет 45-68%, IgM аКЛ - 35-69%, специфичность - 71-75% и 72-81% соответственно Наиболее высокие показатели ДЧ (83%) и ДС (99%) aß2-m I были получены J.Guenn и соавт (1997). По данным R. Roubey и соавт. (1996) IgG аКЛ и IgG aß2-IT[ I обладают одинаковой чувствительностью (57,0%) для диагностики АФС, однако в большинстве исследований тестирование IgG aß2 - ГП I и IgM aß2 - ГП I имеет большую ДС (83-91% и 87% соответственно) и меньшую ДЧ (23-60% и 23-32% соответственно) при АФС по сравнению с IgG и IgM аКЛ. J Musial и соавт. (2003) показано, что при тромбозах AUC у IgG аКЛ (0,660, 0,580-0,740, ДИ 95%) и IgG aß2 - ГП I (0,620, 0,530-0,700; ДИ 95%) сопоставима с таковой у IgM аКЛ (0,630; 0,540-0,710, ДИ 95%), а при ПНБ значения AUC у IgG aß2 - ГП I (0,720; 0,570-0,860, ДИ 95%) и IgG аКЛ (0,700, 0,560-0,850; ДИ 95%) примерно равны и несколько выше, чем у IgM аКЛ (0,650, 0,500-0,800; ДИ 95%) Вместе с тем по данным литературы наиболее ценными

прогностическими маркерами АФС являются IgG aKJI и IgG aß2 - ГП I, при обнаружении которых относительный риск развития тромботических осложнений составляет 2,49-6,42 и 2,4-9,8, акушерской патологии - 5,06-19,0 и 7,0 - 27,0 соответственно (Amengual О и соавт., 1996; Finazzi G. и соавт., 1996; Tsutsumi А и соавт, 1996, Cucurull Е и соавт, 1999; Reddel S W., Krilis S.A., 1999; Galli М и соавт., 2003; Musial J. и соавт., 2003).

Результаты изучения диагностической точности и прогностического значения ИФА аКЛ и aß2 - ГП I зависят от выбранного уровня позитивности. Верхняя граница нормы для IgG аКЛ в сыворотке крови варьирует от 4,0 до 30,0 GPL; IgM аКЛ - от 3,0 до 20,0 MPL; IgGЛgM aß2 - ГП I - от 4,0 до 20,0 ЕД/мл (Reddel S.W., Krilis S.A., 1999, Tmcani А. и соавт., 2000, Heibert М и соавт, 2001; Wasmuth J.C. и соавт., 2002; Bertolaccini ML. и соавт., 2005, Erkan D и соавт., 2005). Согласно международным критериям диагностики АФС 2006 года (Miyakis S и соавт, 2006) верхняя граница нормальной концентрации IgGЛgM аКЛ в сыворотке крови должна составлять 40 GPL/MPL, что соответствует умеренно и высоко позитивным результатам определения этих антител, или 99 процентилей, IgG/IgM aß2 - ГП I - 99 процентилей. В нашей работе уровни позитивности относительно 99-го процентиля нормы для IgG/IgM аКЛ и IgGЛgM aß2 - ГП I оказались ниже соответствующих показателей по верхней границе нормы (M+5SD), что сопровождалось увеличением ДЧ и уменьшением ДС при снижении ОППР и ОПОР данных тестов относительно диагностики тромботических осложнений АФС. При "cut off' 40 GPL/MPL, наоборот, отмечалось уменьшение ДЧ и увеличение ДС на фоне повышения ОППР для IgG аКЛ и IgM аКЛ Сравнительная оценка точности ИФА аФЛ по верхней границе нормы (M+5SD) и с помощью ROC-кривых выявила совпадение значений "cut off' (24,0-25,0 GPL) у IgG aKJI для диагностики АФС и акушерской патологии Прогностическое значение положительных результатов тестирования IgGßgM aKJI и IgG aß2*rn I относительно тромбозов и акушерской патологии возрастало вместе с повышением "cut off' и было наиболее выраженным при использовании верхней границы нормы M+5SD. Все это вместе взятое свидетельствует о том, что установленные значения "cut off' (M+5SD) у IgG аКЛ (25,0 GPL), IgM аКЛ (24,7 MPL), IgG aß2 - ГП I (15,3 ЕД/мл) и IgM aß2 - ГП I (17,0 ЕД/мл)

отражают оптимальное соотношение операционных характеристик лабораторных тестов (ДЧ, ДС, ОППР, ОПОР) и ОШ для диагностики АФС и оценки риска развития тромбозов и акушерской патологии

Клиническое значение маркеров дисфункции эндотелия при антифосфолипидном синдроме

Результаты определения концентрации рКМА и ФВАг в сыворотках больных ПАФС, ВАФС, СКВ и доноров представлены в табл 8, корреляционные связи между маркерами дисфункции эндотелия и клинико-лабораторными проявлениями АФС - в табл 9.

Таблица 8

Концентрация рКМА и ФВАг в сыворотках больных ПАФС, ВАФС, СКВ и

здоровых доноров, Ме (ИР)

Показатель Группы обследованных

ПАФС ВАФС СКВ Доноры

рУСЛМ-1 (нг/мл) 820 (635-1290)* п=21 1053 (695-1600)* п=50 1369 (937-1964)* п=84 615(560-760) п=37

рГСАМ-1 (нг/мл) 294 (160-358) п=11 270 (170-374) п=15 282 (242-384) п=25 290 (244-232) п=17

рР-селектин (нг/мл) 103 (80-162) п=24 123(92-182) п=38 168 (122-210)* п=25 112(78-144) п=30

рЕ-селектин (нг/мл) 54 (40-68)* п=15 44 (34-58) п=30 62 (42-74)* п=17 40 (25-49) п=8

ФВАг (МЕ/мл) 1,85(1,35-2,60)* п=20 3,20(1,60-4,20)* п=31 3,20 (2,10-4,70)* п=63 1,06(0,80-1,24) п=69

Примечание *р<0,05 относительно доноров

Таблица 9

Достоверные корреляционные связи (г) между серологическими маркерами дисфункции эндотелия и клинико-лабораторными проявлениями АФС

Признаки рУСАМ-1 рР-селектин рЕ-селектин ФВАг

8ЬЕБА1 ЕСЬАМ Тромбоциты анДНК Протеинурия 0,3 (128)** 0,6 (74)** 0,6 (82)** 0,3 (66)** 0,4 (53) 0,3 (66)** 0,4 (29)* 0,3(31)* 0,4 (27)*

Примечание * - коэффициент корреляции (г) у больных ВАФС, ** - у больных СКВ с и без АФС, в скобках указано число больных, у которых проведено измерение данного показателя

Растворимая сосудистая молекула адгезии VCAM-1

Уровень pVCAM-1 в сыворотках больных ПАФС и ВАФС значительно превышал данный показатель у здоровых доноров (р<0,0001), но был ниже, чем у больных СКВ (р<0,01 и р<0,02). Увеличение концентрации pVCAM-1 отмечено у 43% больных ПАФС, 62% больных ВАФС и 79% больных СКВ. Сходные результаты получены G Kaplanski и соавт. (2000), при этом наиболее выраженное повышение уровня pVCAM-1 обнаружено авторами у больных АФС с тяжелыми рецидивирующими тромбозами, тромбоцитопенией и тромботическим поражением почек. Показано, что при СКВ с и без АФС уровень pVCAM-1 положительно коррелирует с SLEDAI (р<0,001), ECLAM (р<0,001) и титрами анДНК (р<0,0001) Эти результаты подтверждаются исследованиями других авторов, в которых уровень pVCAM-1 отражал активность патологического процесса у больных СКВ (Janssen В.А. и соавт, 1994; Spronk Р.Е и соавт., 1994; Ikeda Y. и соавт, 1998; Kaplanski G. и соавт., 2000)

Растворимая межклеточная молекула адгезии ICAM-1

Медиана концентрации pICAM-1 у больных ПАФС, ВАФС и СКВ не отличалась от таковой у доноров. Повышение уровня р1САМ-1, выявленное у 36% больных ПАФС, 27% больных ВАФС и 36% больных СКВ, не ассоциировалось с признаками АФС В литературе имеются сходные данные об отсутствии выраженной гиперпродукции р1САМ-1 при СКВ (Janssen В.А. и соавт., 1994, Spronk Р Е. и соавт, 1994).

Растворимый Р-селектин

Сывороточный уровень рР-селектина у больных ПАФС и ВАФС не отличался от данного показателя у доноров и был достоверно ниже, чем у больных СКВ (р<0,0001), что совпадает с результатами F.M.K. Williams и соавт. (2000). Увеличение концентрации рР-селектина отмечено нами у 13% больных ПАФС, 29% больных ВАФС и 47% больных СКВ. Наличие прямой корреляции уровня рР-селектина с числом тромбоцитов (р<0,01) может свидетельствовать об активации тромбоцитов при АФС. При

СКВ с и без АФС повышение уровня рР-селектина коррелировало с увеличением SLEDAI (р<0,05) и суточной протеинурией (р<0,05). В отличие от наших данных в работе I. Takeda и соавт (1994) четкой связи уровня рР-селектина с активностью СКВ не прослеживалось.

Растворимый Е-селектин

Повышение сывороточного уровня рЕ-селектина по сравнению с донорами установлено при ПАФС (р<0,05) и СКВ (р<0,01). При ВАФС медиана концентрации рЕ-селектина была в пределах нормы (р>0,05) Гиперэкспрессия рЕ-селектина имела место у 60% больных ПАФС, 40% больных ВАФС и 65% больных СКВ. При ПАФС наиболее выраженное увеличение продукции рЕ-селектина выявлено у 4 больных с венозными тромбозами и 6 больных с акушерской патологией в анамнезе - 63 (51-71) нг/мл и 67 (54-76) нг/мл (р<0,05 и р<0,01 соответственно по сравнению с донорами) При ВАФС уровень рЕ-селектина положительно коррелировал с SLEDAI (р<0,05) В работе G Kaplanski и соавт. (2000) статистически значимых различий по уровню рЕ-селектина в сыворотках больных ПАФС, СКВ с АФС и доноров не выявлено.

Антиген фактора Виллебранда

Сывороточный уровень ФВАг у больных ПАФС, ВАФС и СКВ был выше такового у доноров (р<0,0001). При ПАФС выявлена более низкая концентрация ФВАг, чем при ВАФС (р<0,03) и СКВ (р<0,001) Повышение уровня ФВАг отмечено у 30% больных ПАФС, 58% ВАФС и 65% больных СКВ У 15 больных ВАФС с венозными тромбозами наблюдалось достоверное увеличение концентрации ФВАг по сравнению с данным показателем у 4 больных ВАФС с сочетанными тромбозами -4,10 (2,70-5,20) МЕ/мл и 1,60 (1,05-2,35) МЕ/мл соответственно (р<0,05) При ПАФС уровень ФВАг в сыворотках 5 больных с поражением клапанов сердца (3,6, 2,3-3,6 МЕ/мл) в 2 раза превышал соответствующий показатель у 13 больных без признаков поражения клапанов сердца (1,8; 1,3-2,4 МЕ/мл, р<0,03). При ВАФС повышение концентрации ФВАг коррелировало с увеличением SLEDAI (р<0,002) и ECLAM (р<0,02). Полученные результаты подтверждают данные других авторов о

гиперпродукции ФВАг при СКВ с и без АФС (Woolf A.D и соавт, 1987; Mackworth-Young С G и соавт, 1995; Баранов А А, 1998, Насонов Е Л., Баранов А А , Шилкина H П , 1998) Наряду с этим впервые выявлено увеличение концентрации ФВАг при ПАФС

Клинико-иммунологическая оценка высокочувствительного

анализа С-реактивного белка при антифосфолипидном

синдроме

Сывороточный уровень вч-СРБ у больных ПАФС (п=34; 2,69, 1,35-10,54 мг/л), ВАФС (п=40, 3,68; 1,05-11,99 мг/л) и СКВ (п=119; 3,21; 1,07-7,75 мг/л) был значительно выше данного показателя у доноров (п=64; 0,81; 0,30-1,97 мг/л) (р<0,001). Достоверных различий по уровню вч-СРБ между группами больных ПАФС, ВАФС и СКВ не выявлено Концентрация вч-СРБ <1,0 мг/л, соответствующая низкому кардиоваскулярному риску (КВР), чаще выявлялась в контрольной группе (в 53% случаев), чем у больных ПАФС, ВАФС и СКВ (в 21%, 25% и 21% случаев соответственно; р<0,05). Уровень вч-СРБ от 1,0 до 3,0 мг/л, характеризующийся умеренным КВР, наблюдался примерно с одинаковой частотой при ПАФС (32%), СКВ (27%) и в контрольной группе (33%), несколько реже - при ВАФС (18%). Увеличение концентрации вч-СРБ в диапазоне от 3,0 до 10 мг/л, ассоциирующееся с субклиническим «low grade» воспалением и высоким КВР, встречалось при ПАФС (21%), ВАФС (30%) и СКВ (34%) более часто по сравнению с контрольной группой (14%), однако статистически значимые различия регистрировались только между больными СКВ и донорами (р<0,05) Повышение уровня вч-СРБ >10 мг/л, связанное с системным персистирующим «high grade» воспалением и еще более ускоренным КВР, отмечено у 26% больных ПАФС, 27% больных ВАФС, 18% больных СКВ и не выявлено в контрольной группе. Наиболее высокий уровень вч-СРБ наблюдался в сыворотках у 7 больных ВАФС (10,0, 6,77-39,12 мг/л) и 14 больных АФС (6,94; 2,61-10,0 мг/л) с артериальными тромбозами в анамнезе (р<0,05 по сравнению с данным показателем у 18 больных ВАФС и 30 больных АФС с венозными тромбозами - 2,34; 0,82-3,9 мг/л и 2,34, 0,78-7,0 мг/л соответственно). Вместе с тем повышение уровня вч-СРБ при ПАФС отрицательно коррелировало с титрами IgG ар2 - ГП1 (табл. 12, р<0,05). У 9 больных ПАФС с кожными

язвами медиана концентрации вч-СРБ (10,54, 2,63-22,58 мг/л) была в 4 раза выше, чем у 23 больных ПАФС без поражения кожи (2,58; 1,09-9,41 мг/л, р<0,05), что в ряде случаев могло быть вызвано присоединением вторичной инфекции

Полученные результаты совпадают с предыдущими данными и работами других авторов о повышении базального уровня вч-СРБ у больных СКВ с и без АФС (Клюквина НГ и соавт., 1997, Barnes EV и соавт., 2005; Szalai A J и соавт., 2005). Различия с полученными ранее результатами о положительной корреляции уровней СРБ и аФЛ (IgG аКЛ) в крови при СКВ у мужчин (Клюквина Н.Г и соавт, 1997) могут быть связаны с использованием в настоящей работе высокочувствительного иммунонефелометрического метода определения СРБ вместо ИФА и подбором групп больных Согласно исследованиям Е V Barnes и соавт (2005) увеличение концентрации вч-СРБ при СКВ является предиктором кардиоваскулярной патологии и не связано с активностью болезни и поражением отдельных органов По нашим данным в объединенной группе больных СКВ с и без АФС повышение уровня вч-СРБ коррелировало с увеличением ECLAM (п=148; г=0,2; р<0,02) и SLICC (п=150, г=0,2; р<0,05) Вместе с тем при ВАФС связь вч-СРБ с активностью заболевания и тяжестью органного повреждения отсутствовала.

Клиническое значение маркеров активации клеточного иммунитета при антифосфолипидном синдроме

Результаты измерения маркеров активации клеточного иммунитета в сыворотках больных ПАФС, ВАФС, СКВ и доноров представлены в табл. 10, корреляционные связи между маркерами активации клеточного иммунитета и клинико-лабораторными проявлениями АФС - в табл 11.

Интерлейкин-6

Концентрация ИЛ-6 у больных ВАФС и СКВ была выше, чем у доноров (р<0,001), а при ПАФС соответствовала ее нормальному уровню, что не совпадает с результатами RR. Forastiero и соавт (2005) об увеличении синтеза ИЛ-6 при этом заболевании Повышение уровня ИЛ-6 отмечено у 18% больных ПАФС, 64%

Таблица 10

Концентрация маркеров активации клеточного иммунитета в сыворотках больных ПАФС, ВАФС, СКВ и здоровых доноров, __Ме (ИР)_

Показатель Группы обследованных

ПАФС ВАФС СКВ Доноры

ИЛ-6 (пг/мл) 0,42 (0,07-1,23) п=34 2,50 (0,80-5,70)* п=33 1,65 (0,79-3,53)* п=124 0,41 (0,22-0,72) п=27

ФНОа (пг/мл) 3,52 (1,97-4,42)* п=39 3,72 (2,48-7,26)* п=41 3,79(1,94-6,42)* п=139 0,41 (0,28-0,89) п=20

рФНО-Р1 (нг/мл) 2,23 (1,71-3,22)* п=31 3,80 (2,12-6,25)* п=53 2,76 (2,08-4,50)* п=164 1,74(1,28-2,16) п=54

ИЛ-10 (пг/мл) 0,01 (0,01-0,01) п=22 0,01 (0,01-4,00)* п=22 0,01 (0,01-3,80)* п=103 0,01 (0,01-0,01) п=20

ИЛ-18 (пг/мл) 199 (78-318)* п=23 358 (185-636)* п=22 302 (160-558)* п=102 86 (78-163) п=20

pCD40 лиганд (нг/мл) 0,99 (0,53-4,38) п=20 5,40 (3,30-11,60)* п=33 7,55 (4,67-12,30)* п=159 4,00 (0,80-5,85) п=36

Неоптерин (нмоль/л) 8,6(4,5-14,1)* п=27 11,0(8,6-21,2)* п=28 11,2(6,9-18,8)* п=128 5,6(4,0-7,4) п=30

Примечание *р<0,05 относительно доноров

больных ВАФС и 52% больных СКВ Выявлена отрицательная корреляция уровня ИЛ-6 с количеством тромбоцитов (р<0,01) у больных ПАФС, указывающая на возможное участие этого цитокина в развитии тромбоцитопении при АФС При СКВ с и без АФС увеличение концентрации ИЛ-6 связано с повышением SLEDAI (р<0,001), ECLAM (р<0,001) и титров анДНК (р<0,001) в крови, что соответствует результатам М. Linker-Israeli и соавт (1999) и Ун Asanuma и соавт. (2006).

Фактор некроза опухоли а

Уровень ФНОа в сыворотках больных ПАФС, ВАФС и СКВ был примерно одинаковым и значительно превышал таковой у доноров (р<0,001). Увеличение сывороточной концентрации ФНОа отмечено у 74% больных ПАФС, 76% больных ВАФС и 68% больных СКВ Другими авторами получены сходные результаты о повышении уровня ФНОа при ПАФС (Forastiero RR и соавт., 2005) и ВАФС (Бородин А Г. и соавт, 2002; 2004). В отличие от данных А.Г Бородина и соавт. (2002) не выявлено достоверных различий по уровню ФНОа между группами больных СКВ с и без

АФС Показано, что при ПАФС концентрация ФНОа у 19 больных с повреждением клапанов сердца (4,04; 2,56-5,20 пг/л) и у 16 боль-

Таблица 11

Достоверные корреляционные связи (г) между сывороточными маркерами активации клеточного иммунитета и клинико-

Признаки ИЛ-6 ФНОа рФНО-Р1 ИЛ-10 ИЛ-18 рС040 лиганд Неопте-рин

Количество - - - -0,4 - 0,5* -

тромбозов в (44) (20)

анамнезе 0,4** (33)

8ЬЕОА1 0,3*** 0,4** 0,3** 0,4** 0,3** - 0,6**

(147) (35) (52) (22) (22) (27)

ЕС1.АМ 0,4*** 0,4** 0,5** 0,4** 0,3** - 0,4** 0,4**

(143) (31) (39) (22) (22) (33) (27)

ЭПСС " - 0,7** (22) "

Тромбоциты -0,5* (28)

анДНК 0,4*** 0,4** 0,4** 0,4** 0,5** - 0,7** 0,5**

(145) (41) (37) (22) (20) (30) (28)

Протеинурия • 0,4** (49) 0,5** (22) " -

Триглицериды 0,6 (35) ■

Холестерин - - - - -0,4 - -

липопротеидов (22)

высокой плот-

ности

Примечание * - коэффициент корреляции (г) у больных ПАФС, ** - у больных В АФС, *** - у больных СКВ с и без АФС, в скобках указано число больных, у которых проведено измерение данного показателя

ных с патологией ЦНС (3,97; 3,54-6,09 пг/мл) была выше, чем у 16 больных без поражения сердца (2,97; 1,87-3,69 пг/мл; р<0,05) и у 21 больного без поражения ЦНС (2,72, 1,97-3,64 пг/мл, р<0,01). При ВАФС уровень ФНОа положительно коррелировал с увеличением 8ЬЕБА1 (р<0,01), ЕСЬАМ (р<0,05) и уровня анДНК (р<0,01).

Растворимый рецептор фактора некроза опухоли I типа

Концентрация рФНО-Р1 у больных ПАФС, ВАФС и СКВ достоверно превышала таковую у доноров (р<0,001), однако при

ПАФС медиана рФНО-PI была ниже, чем при ВАФС и СКВ (р<0,05) Увеличение сывороточного уровня рФНО-PI отмечено у 29% больных ПАФС, 59% больных ВАФС и 48% больных СКВ. При ВАФС концентрация рФНО-PI у больных с тромбоцитопенией (п=4; 6,52; 5,57-12,40 нг/мл) была выше, чем у больных без тромбоцитопении (п=49, 3,66; 2,09-5,62 нг/мл; р<0,05) Уровень рФНО-PI при ВАФС положительно коррелировал с SLEDAI (р<0,05), ECLAM (р<0,001) и суточной протеинурией (р<0,01) Ранее наличие тесной взаимосвязи между увеличением концентрации рФНО-PI и повышением иммуновоспалительной активности заболевания было продемонстрировано у больных СКВ без АФС (Studnicka-Benke А и соавт., 1996; Gabay С и соавт., 1997; Lacki J.K. и соавт., 1997; Davas Е.М. и соавт, 1999)

Интерлейкин -10

Сывороточный уровень ИЛ-10 у больных ВАФС и СКВ был выше данного показателя у доноров (р<0,05), а при ПАФС не отличался от нормы Увеличение концентрации ИЛ-10 отмечено у 18% больных ПАФС, 36% больных ВАФС и 39% больных СКВ. При АФС повышение уровня ИЛ-10 коррелировало с уменьшением количества случаев тромбозов в анамнезе (р<0,02), а при ВАФС -со снижением SLICC (р<0,001) Учитывая имеющиеся данные о способности ИЛ-10 подавлять клеточные иммунные реакции Thl типа (Westerweel Р.Е и соавт., 2007), можно предположить, что этот цитокин является протективным фактором в отношении развития тромботических осложнений и тяжелых органных повреждений при АФС. С другой стороны при СКВ с АФС гиперпродукция ИЛ-10 стимулирует гуморальный иммунный ответ Th2 типа в виде активации В-лимфоцитов и усиления синтеза анДНК, индуцируя повышение иммуновоспалительной активности заболевания (Llórente L и соавт., 1993). Об этом свидетельствует положительная корреляция уровня ИЛ-10 с SLEDAI (р<0,05), ECLAM (р<0,05), титрами анДНК (р<0,01) и суточной протеинурией (р<0,01) у больных ВАФС Сходные результаты, указывающие на связь повышенных значений ИЛ-10 с клинико-лабораторными параметрами активности СКВ, приводят другие авторы (Hossiau F.А , 1995, Grondai G. и соавт, 2000, Capper Е R. и соавт., 2004).

Интерлейкин -18

Сывороточный уровень ИЛ-18 у больных ПАФС, ВАФС и СКВ был выше данного показателя у доноров (р<0,05), однако при ПАФС выявлена более низкая концентрация ИЛ-18, чем при ВАФС и СКВ (р<0,02). Увеличение концентрации ИЛ-18 отмечено у 39% больных ПАФС, 59% больных ВАФС и 63% больных СКВ. При ПАФС уровень ИЛ-18 у 5 больных с кожными язвами ног (477; 318-507 пг/мл) значительно превышал таковой у 16 больных без признаков поражения кожи (136; 78-257 пг/мл; р<0,001) В группе больных ВАФС повышение уровня ИЛ-18 коррелировало с увеличением SLEDAI (р<0,02), ECLAM (р<0,03) и продукции анДНК (р<0,02) Сходные данные о связи гиперпродукции ИЛ-18 с активностью патологического процесса при СКВ представлены другими исследователями (Wong С К и соавт., 2000; Ameno Р. и соавт, 2002, Park М.С. и соавт, 2004). У больных АФС обнаружена положительная корреляция значений ИЛ-18 с концентрацией триглицеридов (р<0,001) и отрицательная - с уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (р<0,01), что указывает на возможное участие ИЛ-18 в развитии атеросклеротических нарушений при АФС.

Таким образом, при ПАФС установлено повышение уровня Thl цитокинов и их растворимых рецепторов (ФНОа, рФНО-Р1, ИЛ-18), a при ВАФС - увеличение концентрации как Thl, так и Th2 цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10).

Растворимый CD40 лиганд

Сывороточный уровень pCD40 лиганда у больных ВАФС и СКВ превышал данный показатель у доноров (р<0,01), а при ПАФС достоверно не отличался от нормы. Увеличение концентрации pCD40 лиганда отмечено у 15% больных ПАФС, 39% больных ВАФС и 51% больных СКВ. При ВАФС у больных с венозными тромбозами (п=19; 7,25, 4,10-12,05 нг/мл) наблюдался более высокий уровень pCD40 лиганда по сравнению с таковым у больных с артериальными тромбозами (п=5, 3,45, 3,30-4,25 нг/мл, р<0,05). При ПАФС и ВАФС обнаружена прямая корреляционная связь между увеличением концентрации pCD40 лиганда и количеством случаев тромбозов в анамнезе (р<0,05). При ВАФС

повышение уровня pCD40 лиганда коррелировало со снижением ECLAM (р<0,01) и титров анДНК (р<0,0001). Полученные результаты совпадают с данными литературы о гиперэкспрессии pCD40 лиганда при ВАФС и СКВ (Kato К. и соавт, 1999; Vakkalanka R К. и соавт., 1999; Ferro D. и соавт., 2004; Illei G G. и соавт., 2004), однако в отличие от других исследователей, мы, а также M.Bijl и соавт. (2001), не обнаружили связи между увеличением концентрации pCD40 лиганда и повышением активности СКВ В работе D. Ferro и соавт. (2004) усиление синтеза pCD40 лиганда у больных СКВ сопровождалось гиперпродукцией аФЛ и наличием тромбозов в анамнезе. По нашим данным повышение уровня pCD40 лиганда при АФС отрицательно коррелирует с концентрацией аКЛ (табл. 12), но ассоциируется с увеличением количества случаев тромботических осложнений и наличием венозных тромбозов в анамнезе, что подтверждает важную роль pCD40 лиганда в развитии тромботической васкулопатии при АФС.

Неоптерин

Уровень неоптерина в сыворотках больных ПАФС и ВАФС был выше, чем у доноров (р<0,05) и не отличался от такового у больных СКВ (р>0,05) Увеличение концентрации неоптерина отмечено у 37% больных ПАФС, 43% больных ВАФС и 47% больных СКВ. У 21 больного ПАФС и ВАФС с поражением клапанного аппарата сердца концентрация неоптерина (18,1; 9,330,1 нмоль/л) была в 2 раза выше, чем у 30 больных АФС без признаков поражения сердца (9,1, 6,5-11,8 нмоль/л, р<0,001) При ВАФС повышение уровня неоптерина коррелировало с увеличением SLEDAI (р<0,002), ECLAM (р<0,02) и титров анДНК (р<0,01), что соответствует данным других авторов о положительной корреляции значений неоптерина с активностью СКВ (Samsonov M Y и соавт., 1995, Mahmoud R А. и соавт, 2005).

Корреляционные связи между лабораторными

биомаркерами антифосфолииидного синдрома

Корреляционные связи между лабораторными биомаркерами АФС представлены в табл 12. Уровень IgM аКЛ при АФС

положительно коррелировал с концентрацией ФНОа в крови (р<0,03). Гиперпродукция ^О аПТ сопровождалась повышением уровней ФНОа (р<0,02), ИЛ-6 (р<0,05) и неоптерина (р<0,01) Увеличение концентрации ^М аПТ в сыворотках больных АФС коррелировало с повышением значений рР-селектина (р<0,05), ФНОа (р<0,02) и ИЛ-10 (р<0,01)

При АФС отмечена положительная корреляция между уровнями рУСАМ-1, рЕ-селектина (р<0,05) и р1САМ-1 (р<0,01) в крови. Кроме того, у больных АФС гиперпродукция рУСАМ-1 положительно коррелировала с уровнями рФНО-Р1 (р<0,01) и ИЛ-18 (р<0,0001), а рР-селектина - с увеличением концентрации ФНОа (р<0,01) в крови. Установлена прямая корреляция ФВАг с вч-СРБ при ПАФС (р<0,01) и рФНО-Р1 при АФС ¿<0,01)

При АФС выявлена положительная корреляционная связь ИЛ-6 с ФНОа (р<0,001), рФНО-Р1 (р<0,001), ИЛ-18 (р<0,01) и неоптерином (р<0,001) Гиперпродукция ФНОа при АФС коррелировала с повышением уровня неоптерина (р<0,001) и ИЛ-10 (р<0,01), при ВАФС - с увеличением концентрации ИЛ-18 (р<0,05) Отмечена положительная корреляция между рФНО-Р1 и ИЛ-18 (р<0,01) при АФС, рСВ40 лигандом (р<0,04) - при ПАФС. У больных АФС имела место положительная корреляция ИЛ-10 и ИЛ-18 с неоптерином (р<0,05)

Полученные результаты позволяют предположить, что аФЛ - зависимая активация эндотелиальных клеток, моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся увеличением сывороточной концентрации рКМА, ФВАг, вч-СРБ, цитокинов, неоптерина и рСВ40 лиганда, играет ключевую роль в развитии дисфункции эндотелия, субклинически текущего воспаления и гиперкоагуляции при АФС

Таблица 12

Достоверные корреляционные связи (г) между аФЛ, маркерами повреждения эндотелия, вч-СРБ и показателями активации клеточного иммунитета при АФС (р<0,05)

Показатель рУСАМ-1 р1САМ-1 рР-селектии рЕ-селестин ФВАг вч-СРБ ИЛ-6 ФНО-а рФНО-Р1 ИЛ-10 ИЛ-18 рСИ40 лиганд Неоптерин

1^0 яКЛ - - - - - - - - - - - -0,4(53) -

1еМаКЛ - - - - - - 0,2 (80) - - - -0,5 (20)* -

1еС. аР2-ГП I - - - - -0,4 (25)* - - - - - - -

¡Ев аПТ - - - - - 0,3 (38) 0,3(48) - - - - 0,4 (38)

1гМаПТ - 0,6 (13) - - - - 0,3 (48) - 0,5 (31) - - -

рУСАМ-1 0,5(26) - 0,3 (47) - - - - 0,5 (35) - 0,9 (44) - -

Р1САМ-1 0,5 (26) - - - - - - - - - - - -

рР-селектин - - ■ - - - 0,8 (10) - - - - _

рЕ-селсктнн 03(47) - - - - - - - - - - -

ФВАг - - - - 0,7(13) - - 0,6(21) - - -

вч-СРБ - - - 0,7(13)* - - - - - - -

ИЛ-6 - - - - - - 0,5 (57) 0,6 (48) - 0,4 (40) - 0,5 (42)

ФНО-а - - 0,8 (10) - - - 0,5 (57) - - 0,5 (43) 0,5(22)** - 0,7 (45)

рФНО-М 0,5 (Э5) - - - 0,6 (21) 0,6 (48) - - - 0,5 (27) 0,8(7)* -

ИЛ-10 - - - - - - - 0,5 (43) - - - - 0,3 (40)

ИЛ-18 0,8(11)** - - - - 0,4 (40) 0,5 (22)** 0,5 (27) - - - 0,4 (40)

рС040 лиганд - - - - 0,8(7)* - - - -

Неоптерин - - - - - - 0,5 (42) 0,7 (45) 0,3 (40) 0,4 (40) - -

Примечание *- коэффициент корреляции (г) у больных ПАФС, ** - у больных В АФС, в скобках указано число больных, у которых проведено измерение данного показателя

ВЫВОДЫ

1. Повышение уровня антифосфолипидных антител, обнаруживаемых в сыворотках больных при использовании стандартных методов иммуноферментного анализа, тесно связано с основными клиническими проявлениями АФС Диагностическими маркерами АФС служат аКЛ и 1^0/1^ ар2-ГП I, при этом

аКЛ и 1§М аКЛ обладают большей чувствительностью (р<0,01 и р<0,001), а ар2-ГП I и 1§М ар2-ГП I - большей специфичностью (р<0,01 и р<0,05). По данным 110С-анализа диагностическая точность определения аКЛ и ар2-ГП I выше таковой у 1§М аКЛ (р<0,001) и ^М ар2-ГП I 0x0,001). Иммуноферментный анализ аПТ является неэффективным

тестом для диагностики АФС.

2 Относительно тромбозов диагностическая точность определения аКЛ и ар2-ГП I превышает таковую у 1§М аКЛ (р<0,001). Риск развития тромбозов при обнаружении ар2-ГП I выше, чем у аКЛ (р<0,01) и ^М аКЛ (р<0,001). Определение ^М ар2-ГП I и аПТ не имеет диагностического и

прогностического значения при тромбозах, ассоциирующихся с АФС.

3. Относительно акушерской патологии диагностическая точность определения аКЛ превышает таковую у 1§М аКЛ (р<0,001) и 1£ОЯ§М ар2-ГП I (р<0,001). Риск привычного невынашивания беременности при обнаружении 1§0 аКЛ выше, чем у 1£М аКЛ (р<0,05) и достоверно не отличается от такового у

ар2-ГП I (р>0,05). Уровни 1§СЯ§М аПТ не имеют достоверного значения для диагностики АФС, ^М ар2-ГП I и аПТ - для

оценки риска развития акушерской патологии при АФС.

4. Развитие АФС сопровождается повышением уровней серологических маркеров активации сосудистого эндотелия -растворимых клеточных молекул адгезии и ФВАг. Увеличение концентрации рУСАМ-1 отмечено при ПАФС и ВАФС, рЕ-селектина - при ПАФС. Наиболее выраженное повышение уровня рЕ-селектина обнаружено у больных ПАФС с венозными тромбозами и акушерской патологией Увеличение концентрации ФВАг связано с поражением клапанов сердца при ПАФС и наличием венозных тромбозов при ВАФС При ВАФС уровни

растворимых клеточных молекул адгезии и ФВАг коррелируют с индексами активности БЬЕБАГ и ЕСЬАМ.

5. Увеличение базальной концентрации вч-СРБ при АФС ассоциируется с высоким кардиоваскулярным риском и преобладанием артериальных тромбозов в анамнезе.

6 ПАФС характеризуется увеличением сывороточной концентрации ТЫ цитокинов и их растворимых рецепторов (ФНОа, рФНО-Р1, ИЛ-18), ВАФС - ТЫ и ТЬ2 (ИЛ-6, ИЛ-10) цитокинов. При ПАФС повышение уровня ФНОа ассоциируется с поражением клапанов сердца и ЦНС, ИЛ-18 - с образованием хронических язв ног Увеличение концентрации рФНО-Р1 при ВАФС наиболее выражено у больных с тромбоцитопенией Повышение уровня ИЛ-10 при АФС коррелирует с уменьшением числа случаев тромбозов в анамнезе (г=-0,4; р<0,02), при ВАФС -со снижением индекса повреждения БЫСС (г=-0,7; р<0,001), что может отражать протективное значение данного цитокина в отношении развития тромботических осложнений и прогрессирования АФС. Увеличение концентрации ИЛ-18, ассоциирующееся с повышением уровня триглицеридов (г=0,б, р<0,001) и снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности в крови (г=-0,4, р<0,01), является одним из потенциальных факторов атерогенеза у больных АФС. При ВАФС уровни цитокинов и рФНО-Р1 положительно коррелируют с индексами 8ЬЕБА1 и ЕСЬАМ

7. Повышение сывороточного уровня рСБ40 лиганда коррелирует с увеличением числа случаев тромботических осложнений у больных ПАФС (г=0,5; р<0,05) и ВАФС (г=0,4; р<0,02) и наличием венозных тромбозов у больных ВАФС, что свидетельствует об участии молекулярных механизмов костимуляции иммунного ответа в развитии тромботической васкулопатии при АФС.

8. Увеличение сывороточной концентрации неоптерина при АФС служит интегральным показателем цитокинзависимой активации ТЫ типа иммунного ответа. При ПАФС и ВАФС повышение уровня неоптерина ассоциируется с поражением клапанов сердца, при ВАФС - положительно коррелирует с индексами активности 8ЬЕОА1 и ЕСЬАМ.

9. Комплексное изучение антифосфолипидных антител, маркеров дисфункции эндотелия, активации клеточного

иммунитета и острофазового ответа свидетельствует о существовании тесной патогенетической взаимосвязи между аутоиммунными реакциями, повреждением эндотелиальных клеток, нарушением Т - клеточной иммунорегуляции и хроническим субклиническим воспалением сосудистой стенки при АФС, что имеет важное значение для углубления представлений о роли иммунопатологических процессов в тромбообразовании, оценки факторов риска кардиоваскулярных осложнений, прогнозирования исходов, разработки новых методов диагностики и лечения АФС

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Обнаружение в сыворотках больных аКЛ и/или ф2 - ГП I классов IgG и IgM в концентрации, превышающей M+5SD у доноров (IgG аКЛ >25,0 GPL, IgM аКЛ >24,7 MPL, IgG ар2 - ГП I >15,3 ЕД/мл и IgM ар2 - ГП1 >17,0 ЕД/мл), рекомендуется использовать в качестве лабораторных критериев диагностики АФС Для диагностики тромбозов наиболее полезными лабораторными тестами являются ИФА IgG аКЛ и ИФА IgG ар2 - ГП I, акушерской патологии - ИФА IgG аКЛ Наиболее полезными прогностическими маркерами тромбозов служат положительные результаты ИФА IgG ар2 - ГП I, акушерской патологии - ИФА IgG аКЛ

2. Повышенные уровни рЕ-селектина, ФВАг, вч-СРБ и pCD40 лиганда в сыворотках больных АФС следует использовать в качестве дополнительных лабораторных маркеров тромботических осложнений данного заболевания

3. У больных СКВ с АФС определение сывороточной концентрации растворимых клеточных молекул адгезии (pVCAM-1, рЕ-селектина, рР-селектина), ФВАг, цитокинов и их растворимых рецепторов (ИЛ-6, ФНОа, рФНО-PI, ИЛ-10, ИЛ-18), неоптерина рекомендуется для оценки иммуновоспалительной активности патологического процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Количественный иммуноферментный метод определения антител к кардиолипину в сыворотке крови / E.H. Александрова, ЕЛ Насонов, ВЮ. Ковалев // Клиническая ревматология. -1995.-№4.-С. 35-39.

2. Методы определения антител к фосфолипидам / Е Л. Насонов, А А. Баранов, В.Ю. Ковалев, E.H. Александрова // Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме (клиника, диагностика, лечение) / Е.Л Насонов, А А Баранов, Н П Шилкина, 3С. Алекберова -М -Ярославль, 1995.-С. 104-110.

3 Проявления ИБС и состояние коронарных артерий у больных антифосфолипидным синдромом / Ю.А. Карпов, Е.Л. Насонов, М.Ю. Вильчинская, О В Фомичева, М Г Творогова, З.С. Алекберова, E.H. Александрова, НА Павлов, Л М Сергакова, Л.Е. Самойленко, И В Савельева, Т М. Решетняк // Терапевтический архив. - 1995. - №5 - С. 27-31.

4 Антифосфолипидный синдром при системной красной волчанке: оценка диагностических и классификационных критериев / З.С Алекберова, Т.М Решетняк, НМ. Кошелева, E.H. Александрова, Л А. Калашникова, ЕЛ Насонов, В А. Насонова // Клиническая медицина - 1996 - №6. - С. 39-42.

5 Артериальная гипертония и антифосфолипидный синдром / Е.Л. Насонов, Ю.А Карпов, З.С. Алекберова, М Ю. Вильчинская, O.A. Фомичева, E.H. Александрова, Т.М. Решетняк, Н Г Клюквина, А.Я Андреев // Терапевтический архив. - 1996 - №2. - С. 37-47

6. Ишемические нарушения мозгового кровообращения и поражения клапанов сердца при первичном антифосфолипидном синдроме / Л.А. Калашникова, Е Л. Насонов, E.H. Александрова, Н М. Кошелева, Т.М. Решетняк, В В. Борисенко, К.В Саложин // Клиническая медицина. - 1996. - №6. - С. 46-49.

7 Особенности поражения клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме / ЛМ Сергакова, О.А Фомичева, М Ю. Вильчинская, 3 С Алекберова, E.H. Александрова, Ю.А Карпов, Е.Л Насонов, О Ю. Атьков // Клиническая медицина - 1996. -№9. - С 39-42

8 Антитела к окисленному липопротеину низкой плотности при системной красной волчанке связь с антителами к фосфолипидам /ЕЛ Насонов, Т В. Попкова, Е Е. Ефремов, Т.М Решетняк, A.M. Каменева, Е.Н. Александрова, О А. Фомичева, З.С Алекберова // Клиническая медицина. - 1997. -№9.-С 49-53

9 Антиэндотелиальные антитела и поражение клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме' анализ патогенетических механизмов / ЕЛ Насонов, КВ. Саложин, О.А. Фомичева, Н Г Клюквина, Ю А. Карпов, М.Ю. Вильчинская, Е.Н. Александрова, 3 С. Алекберова, А.А Баранов, Л М Сергакова // Клиническая медицина. -1997. - №2. - С 17-21.

10. Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в России / ЕЛ Насонов, 3 С. Алекберова, Л А Калашникова, Т М Решетняк, Е.Н. Александрова // Клиническая медицина - 1998 - №2. - С. 4-11.

11. Новые иммунологические данные о синдроме Снеддона / Л А. Калашникова, И Чапман, А Корчин, Е.Л. Насонов, Е.Н. Александрова, С. Шавит, Т.М. Решетняк, Н М Кошелева // Клиническая медицина. - 1998. - №6 - С 34-38.

12. Современные представления о патогенезе антифосфолипидного синдрома / Е.Л. Насонов, А.Г. Кобылянский, ТВ. Кузнецова, Е.Н. Александрова, М.Е. Палькеева, А А Новиков, В.А. Тищенко // Клиническая медицина - 1998 -№9 - С. 9-14

13. Лабораторная диагностика системных васкулитов / ЕЛ Насонов, А.А. Баранов, К.В. Саложин, Т.В. Бекетова, М Ю. Самсонов, Е.Н. Александрова // Васкулиты и васкулопатии / Е.Л. Насонов, А.А Баранов, Н.П. Шилкина. - Ярославль • Верхняя Волга, 1999.- С. 173-245.

14. Levels of soluble VCAM-1, P-selectm and E-selectin in patients with primary antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus / A A. Novikov, E.N. Alexandrova, T.M. Reshetnyak // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2001. - Vol. 60. - Suppl I. - P. 194

15 Кардиологические аспекты антифосфолипидного синдрома Часть I Клапанные поражения сердца при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме и системной красной волчанке / ТМ. Решетняк, ГП Котельникова, OA Фомичева,

Н Г. Клюквина, Ю.А Карпов, E.H. Александрова, 3 С Алекберова, JIМ. Сергакова, В А Насонова, Е JI. Насонов // Кардиология -2002 -№8 - С. 38-43.

16. Кортикостероиды в лечении вторичного антифосфолипидного синдрома / Т М. Решетняк, E.H. Александрова, З.С. Алекберова, Э.С. Мач, ЕЛ. Насонов // Клиническая медицина. -2002 -№6 -С 17-21.

17. Растворимые молекулы адгезии при антифосфолипидном синдроме, связанном с системной красной волчанкой, и первичном антифосфолипидном синдроме / E.H. Александрова, А А Новиков, Т.М. Решетняк, НГ Клюквина, Д.В Решетняк, М.Ю Самсонов, Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. - 2002 -№5 - С. 23-27

18 С-реактивный белок - маркер воспаления при атеросклерозе (новые данные) / ЕЛ Насонов, ЕВ Панюгова, E.H. Александрова // Кардиология. - 2002. - №7. - С. 53-62.

19 Антитела к р2-гикопротеину 1 и антитела к кардиолипину при антифосфолипидном синдроме: анализ чувствительности и специфичности / E.H. Александрова, А.А Новиков, Т.М Решетняк, Н Г. Клюквина, Д.В. Решетняк, Е Л. Насонов // Клиническая медицина. - 2003. - №9. - С 25-31.

20. Выживаемость и прогностические факторы риска смерти при антифосфолипидном синдроме: результаты 8-летнего наблюдения / Т.М. Решетняк, З.С. Алекберова, Г П Котельникова, E.H. Александрова, Э С Мач, С Г Раденска-Лоповок, Л.А Калашникова, В А. Насонова // Терапевтический архив. -2003,-№5 -С. 46-51

21 Антиген фактора Виллебранда при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме / A.A. Новиков, E.H. Александрова, Т.В. Попкова, Т.М Решетняк, Н.Г. Клюквина, ДС Новикова, И.Б Штивельбанд, А А. Баранов // Научно-практическая ревматология -2004 -№4.-С. 35-38.

22. Высокочувствительные методы определения С-реактивного белка (обзор литературы) / E.H. Александрова, А.А Новиков, Е.Л. Насонов // Клиническая лабораторная диагностика -2004.-№11.-С 16-18.

23. Иммунологические маркеры кардиоваскулярной патологии при ревматических заболеваниях / ЕЛ Насонов, E.H. Александрова // Научно-практический симпозиум

«Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина»..Тезисы докладов - Клиническая лабораторная диагностика -2004. -№9 -С 12-13.

24 Клиническое значение антифосфолипидных антител / Е JI Насонов, E.H. Александрова //Антифосфолипидный синдром/ ЕЛ Насонов -М.: Литтерра, 2004 - С 208-248

25. Клиническое значение растворимых рецепторов фактора некроза опухоли а у больных системной красной волчанкой / О А. Кричевская, Н.Г Клюквина, E.H. Александрова, М.Ю. Самсонов, Е.Л Насонов // Клиническая медицина - 2004. -№10 -С 51-55.

26. Клинико-иммунологические проявления первичного и вторичного антифосфолипидного синдрома / Т М. Решетняк, Г Н Котельникова, Л А Калашникова, Т.А. Лисицина, И Б. Штивельбанд, Э С. Мач, E.H. Александрова, З.С Алекберова, ТЛ Тихонова, AB. Волков, В.А. Насонова, Е.Л Насонов // Научно-практическая ревматология -2004 -№4 - С 15-23

27 Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома / E.H. Александрова, А А. Новиков, Д.С. Новикова // Научно-практическая ревматология. - 2004. - №4. - С. 47-52.

28 The antiphospholipid syndrome: immunological and clinical aspects / TM. Reshetnyak, E.N. Alexandrova, I.B Shtivelband, LV Kondrateva, AA.Novikov, L.A. Kalashnikova, T.A. Lisitsyna, I.E. Shirokova, Z.S. Alekberova, E.L Nassonov // Thrombosis Research -2004.-Vol 114 -P 610

29. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке у мужчин: связь с концентрацией С-реактивного бежа / А Е. Ильина, Н Г. Клюквина E.H. Александрова, ТВ. Попкова, A.A. Новиков, Э.С. Мач, О.В. Булгакова, Е Л Насонов // Терапевтический архив - 2005. - №6. - С. 61-65.

30. Иммунологическая характеристика антифосфолипидного синдрома / E.H. Александрова, A.A. Новиков, Т.М. Решетняк // Научно-практический симпозиум «Роль лабораторной информации в диагностике и контроле за лечением ревматологических заболеваний».' Тезисы докладов. - Клиническая лабораторная диагностика.-2005 -№9 - С 12-13

31. Катастрофический антифосфолипидный синдром-диагностика и терапия / Т.М. Решетняк, Е.Н.Александрова,

И Б Штивельбанд, С.Г Раденска-Лоповок // Терапевтический архив. - 2005. - №5. - С 41-47.

32. Разновидности антифосфолипидных антител у больных системной красной волчанкой и первичным антифосфолипидным синдромом / Т М Решетняк, Я Забек, 3 С. Алекберова, Е.Н. Александрова, И. Войцеховска // Научно-практическая ревматология - 2005 - №5. - С. 11-18

33. Растворимый лиганд CD40 при аутоиммунных заболеваниях и атеросклерозе / Е.Н. Александрова, А.А Новиков, Е Л. Насонов // Терапевтический архив. - 2005 - №12 - С 91-95.

34. Фактор некроза опухоли а и его растворимые рецепторы при ревматических заболеваниях, клиническое и патогенетическое значение / О.А. Кричевская, Н Г Клюквина, Е.Н. Александрова, Р Т. Алекперов, Е.Л Насонов // Научно-практическая ревматология. - 2005. - №2. - С. 43-46.

35 Diagnostic accuracy of the anticardiolipin and antibeta2-glycoprotem I antibody assay for antiphospholipid syndrome / E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, T.M Reshetnyak, D S. Novikova, E L Nasonov // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2005 - Vol. 64 - Suppl. III. -P. 250

36 Soluble CD40L in systemic lupus erythematosus / E.N. Alexandrova, A A Novikov, T V Popkova, D.S. Novikova, N.G. Klukvina, E L Nasonov // Там же - P. 134

37 Von Willebrand factor antigen in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome / A A. Novikov, E.N. Alexandrova, Т. V Popkova, T.M. Reshetnyak, D.S. Novikova, A.A Baranov, E.L. Nasonov // Там же. - P. 251.

38. Растворимый лиганд CD40 при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Т.В. Попкова, Т.М. Решетняк, ДС. Новикова, Н Г. Клюквина, А Е Ильина, Э С. Мач, А В. Волков, Е Л Насонов // Терапевтический архив. - 2006. - №6. - С. 35-39

39. Растворимые рецепторы а-фактора некроза опухолей, связь с атеросклеротическим поражением сосудов при системной красной волчанке у мужчин / А.Е. Ильина, НГ. Клюквина, Е.Н. Александрова, Т.В. Попкова, А А. Новиков, Д.С Новикова, Э.С Мач, Е Л Насонов // Терапевтический архив - 2006 - №6. -С 20-24.

40 Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Клинические рекомендации / Е JI. Насонов, E.H. Александрова. - M . ЗАО «БиоХимМак», 2006. -71 с

41 Association between soluble CD 40 ligand and subclinical atherosclerosis in patients with systemic lupus erythematosus / E.L. Nassonov, T.V Popkova, A.E. lima, N.G. Klioukvina, T A. Panafidina, E.N. Alexandrova, A A Novikov, D S Novikova, E S Mach // Annual European Congress of rheumatology Abstracts -Annals of the Rheumatic Diseases. - 2006 - Vol 65. - Suppl II -P 462

42 High-sensitivity C-reactive protein in antiphospholipid syndrome / E.N. Alexandrova, A.A Novikov, TM. Reshetnyak, T V Popkova, D S. Novikova, L.N. Denisov, E.L Nasonov // Там же. -P. 452.

43. Inflammatory markers m women with systemic lupus erythematosus / ТА. Panafidina, T.V. Popkova, Z.S Alekberova, E.S. Mach, D.S. Novikova, A.A. Novikov, E.N. Alexandrova, E L. Nasonov//Там же -P 355

44 The level of protrombm and antiprotrombin antibodies in patients with the antiphospholipid syndrome / L.V. Kondratyeva, T.M. Reshetnyak, E.N. Alexandrova, A.A Novikov, N.A Lipatova, A.B. Dobrovolskiy, E.L. Nassonov // Там же. - P. 627.

45. Клинико-иммунологическая оценка высокочувствительного метода определения С-реактивного бежа при антифосфолипидном синдроме / E.H. Александрова, А А Новиков, ТМ Решетняк, Т.В. Попкова, З.С. Алекберова, HB Середавкина, H Г Клюквина, Д.С. Новикова, Э.С. Мач, Л Н. Денисов, Е.Л Насонов // Научно-практическая ревматология. -2007. -№1 -С. 9-15

46. Elevated serum neopterin levels m antiphospholipid syndrome / E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, T. V. Popkova, T.M. Reshetnyak, N G Klioukvina, N V. Seredavkina, E L Nasonov // Annals of the Rheumatic Diseases - 2007. - Vol 66 - Suppl. II -P 582

47. Лабораторная диагностика / E.H. Александрова // Ревматология, национальное руководство / Под ред. Е.Л Насонова, В А Насоновой - М.. ГЭОТАР-Медиа, 2008 - С. 35-62

48. Cytokine serum levels in antiphospholipid syndrome / E.N. Alexandrova, A A. Novikov, T.M Reshetnyak, TV Popkova, N.V. Seredavkina, MV, Cherkasova, LN Demsov, EL. Nasonov // Annals of the Rheumatic Diseases - 2008 - Vol. 67. - Suppl II. -

P 590

49. Растворимый СБ40-лиганд при системной красной волчанке: связь с атеросклеротическим поражением сосудов / Т.В. Попкова, Т А Панафидина, Е.Н. Александрова, Д С. Новикова, А А. Новиков, 3 С. Алекберова, Э С. Мач, Е Л. Насонов //Терапевтический архив -2008 -№5.-С. 37-41

50. Интерлейкин -18 при системной красной волчанке- связь с клиническими проявлениями заболевания и атеросклеротическим поражением сосудов / Т.А Панафидина, Т.В Попкова,

З.С. Алекберова, ЭС. Мач, Е.Н. Александрова, EJI. Насонов // Там же -С. 41-46

АЛЕКСАНДРОВА Елена Николаевна

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 21 08 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 647 Тираж 120 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru