Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Иммуногематологические и инфекционные показатели крови доноров и пациентов при гемотрансфузионной терапии в педиатрической практике

На правах рукописи

МАЗОВА Алла Валерьевна

ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ИНФЕКЦИОННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ ДОНОРОВ И ПАЦИЕНТОВ ПРИ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ

3 4.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

uud4b13GG

Москва 2008 г.

003451360

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Грачева Людмила Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Майорова Ольга Андреевна доктор медицинских наук, профессор Жибурт Евгений Борисович

Ведущая организация:

ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

Защита диссертации состоится «__»_2008 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д208.050.01 в ФГУ «Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу: 119571, г. Москва, Ленинский проспект, 117, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу: 119571, г. Москва, Ленинский проспект, 117, корп. 2 и на сайте www/niidg.ru.

Автореферат разослан « »_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Безопасность переливания компонентов крови является крайне актуальной проблемой. Переливание компонентов крови широко применяется в педиатрической практике и при соблюдении соответствующих требований является эффективным методом лечения при гематологических заболеваниях, травмах, оперативных вмешательствах и другой патологии (Румянцев А. Г., 2002). В то же время накоплено много научных и клинических данных о том, что гемотрансфузии не могут считаться абсолютно безопасными для реципиента (Аграненко В. А., 1986; Рагимов А. А., 2003; Дашкова Н. Г., 2006). В настоящее время даже при наличии нормативных документов, регламентирующих требования к проведению обследования доноров и реципиентов, остаются нерешенными многие проблемы, связанные с безопасностью гемотрансфузионной терапии в педиатрической практике (Румянцев А. Г., 2002).

Поэтому до сих пор остается весьма актуальным повышение безопасности гемокомпонентной терапии за счет совершенствования лабораторных методов обследования потенциальных доноров и реципиентов для снижения риска развития постгрансфузионных реакций и осложнений.

Гемотрансфузии, особенно в случае их неоднократности, как это отмечается при лечении пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями, сопряжены с аллоиммунизацией и риском развития постгрансфузионных реакций и осложнений, обусловленных, в том числе, несовместимостью по эритроцитарным антигенам (Донсков С. И., 2001; Минеева Н. В., 2002; Дашкова Н. Г., 2006). В связи с этим является актуальным изучение частоты встречаемости аллоиммунных антиэритроцитарных антител у пациентов, нуждающихся в заместительной терапии эритроцитарной массой. В целях повышения иммуногематологической безопасности гемокомпонентной терапии у детей необходимо совершенствовать лабораторную диагностику, направленную на

выявление слабых и вариабельных антигенов эритроцитов и аллоиммунных антиэритроцитарных антител у доноров, которые также могут быть причиной развития постгрансфузионных осложнений при аллогенных трансфузиях (Донсков С. И., 2001; Минеева Н. В., 2004).

Является актуальным установить частоту встречаемости антигена К1 системы KELL и парциального DVI антигена системы Rhesus и определить их место при переливании эритроцитсодержащих компонентов крови (Донсков С. И., 2006). В настоящее время в России данные о частоте DVI парциального антигена отсутствуют.

Несмотря на использование в службе крови высокоспецифических и высокочувствительных лабораторных методов для тестирования образцов крови доноров риск передачи реципиенту вирусных и бактериальных инфекций при аллогенных гемотрансфузиях сохраняется. Это обусловлено рядом причин, среди которых важнейшей является период "серонегативного окна", когда маркеры гемотрансмиссивных инфекций не выявляются (Жибурт Е. Б., 2004; Дашкова Н. Г, 2006; Голосова Т. Г., 2007). В связи с этим является необходимым оценить вероятность риска возможных инфекционных осложнений.

Только комплексное обследование доноров и реципиентов в условиях многопрофильной детской больницы с высокой трансфузионной активностью позволяет повысить качество гемотрансфузионной терапии. При этом в условиях ограниченных объемов биоматериала в педиатрической практике, особенно у детей до одного года, крайне важным является снижение необходимого объема образца крови для определения каждого тестируемого параметра и возможности определения всего спектра необходимых исследований (Бромилов И. М., 1998).

Цель исследования

Оптимизировать систему комплексного лабораторного обследования доноров и реципиентов, направленную на профилактику

посттрансфузионных реакций и осложнений в условиях многопрофильной детской больницы.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости эритроцитарных антигенов систем ABO, Резус, Келл и фенотипов системы Резус у доноров и пациентов.

2. Установить частоту выявления и специфичность аллоиммунных антиэритроцитарных антител у доноров и пациентов отделений различного профиля.

3. Изучить частоту выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекций у потенциальных доноров и у пациентов, получивших гемотрансфузии компонентов крови.

4. Оценить вероятность риска посттрансфузионных осложнений инфекционного и иммуногематологического генеза.

5. Определить меры дальнейшего повышения безопасности гемотрансфузионной терапии.

Научная новизна

Применение гелевого метода иммуногематологической диагностики позволило оптимизировать систему комплексного лабораторного обследования доноров и реципиентов, направленную на профилактику посттрансфузионных осложнений, обусловленных несовместимостью по антигенам эритроцитов.

Впервые в многопрофильной детской больнице с высокой трансфузионной активностью проведен анализ встречаемости аллоиммунных антиэритроцитарных антител и маркеров гемотрансмиссивных инфекций у пациентов отделений различного профиля.

В группе пациентов гематологических отделений антиэритроцитарные антитела выявлены статистически значимо выше (3,75%), чем в группе пациентов хирургических (1,04%) и терапевтических отделений (0,9%), что связано с многократным переливанием эритроцитсодержащих компонентов крови.

У пациентов хирургических и гематологических отделений частота выявления вирусного гепатита В статистически выше (2,12% и 2,03%), чем у пациентов терапевтических отделений (0,62%), что указывает, преимущественно, на трансфузионный путь инфицирования. Данная тенденция отмечена и для вирусного гепатита С.

•Впервые в России представлены данные о частоте встречаемости парциального антигена DVI системы Резус у доноров компонентов крови и составляет у женщин - 0,77% и у мужчин - 0,18%. Установлено статистически значимое повышение D и С положительных фенотипов у мужчин доноров по сравнению с женщинами.

Получены новые научные данные о частоте встречаемости антител к антигенам эритроцитов у доноров компонентов крови и составляет у первичных доноров -1,6% и у повторных - 0,27%.

Представлена шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов эритроцитов у доноров и у пациентов. Показано, что у пациентов преобладают анти-К, анти-D, анти-Е антиэритроцитарные антитела.

Практическая зпачимость

Данные о частоте встречаемости групп крови и эригроцитарных антигенов у пациентов детской больницы необходимы при планировании и заготовке компонентов крови для трансфузии эритроцитсодержащих сред.

Регистр типированных доноров помогает обеспечить подбор эритроцитарной массы реципиенту с учетом фенотипа эритроцитов.

Разработан алгоритм подбора донорской эритроцитарной массы сенсибилизированным и несенсибилизированным реципиентам с отягощенным трансфузионным и/или гематологическим анамнезом, которым необходимы многократные гемотрансфузии. После определения группы крови по системам ABO, Rh (D), Келл (Kl), рекомендовано дополнительно типирование на наличие антигенов системы Rhesus (С, Cw, с, Е, е) и на наличие тепловых и холодовых антител в сыворотке с идентификацией их специфичности и классов иммуноглобулинов (IgG и IgM). Подбор пары

донор-реципиент рекомендовано проводить методом непрямого антиглобулинового теста (НАГТ) и солевого теста при 37°С с учетом идентичности по всем известным антигенам эритроцитов, при выявлении холодовых или тепловых антител - методом НАГТ и солевого теста при 4-8°С, 20-22°С и 37°С.

Показано, что при определении эритроцитарных антигенов и аллоиммунных антиэритроцитарных антител у детей оптимально применять гелевый метод иммуногематологической диагностики.

Показано, что в целях выявления гемотрансмиссивных инфекций в период "серонегативного окна" необходимо тестировать образцы крови доноров на маркеры инфекций совместно методами ИФА и NAT-тexнoлoгии.

Внедрение в практику

Результаты работы применяются при обследовании доноров отделения переливания и гравитационной хирургии крови и реципиентов - больных клинических отделений больницы, а также подборе пары донор-реципиент при аллогенной трансфузии эритроцитарной массы в ежедневной работе ГУ Российской Детской Клинической больницы Росздрава.

Апробация работы

Апробация состоялась 26.06.2008 г. на объединенной научно-практической конференции сотрудников отдела координации и планирования научно-исследовательских работ ФГУ «ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава, лаборатории клинической иммунологии, отделения переливания и гравитационной хирургии крови, отделения общей гематологии и отделения онкогематологии и химиотерапии ГУ РДКБ Росздрава.

Материалы диссертации представлены на V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007 г.), на Объединенном иммунологическом форуме (Санкт - Петербург, 2008 г.). По материалам диссертации опубликовано 4 работы в журналах, включенных в перечень изданий ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 177 литературных источников, в том числе 94 отечественных и 83 иностранных авторов, и приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 1 схемой.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ФГУ «Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава (директор -член-корр. РАМН, д. м. н., профессор А. Г. Румянцев) на базе ГУ Российской детской клинической больницы Росздрава (главный врач - д. м. н., профессор Н. Н. Ваганов).

В объеме данной работы на наличие эритроцитарных антигенов систем ABO, Rhesus, KELL и аллоиммунных антиэритроцитарных антител за период 2005-2007 гг. было обследовано 7 306 доноров (возраст 18-60 лет) и 4 720 пациентов больницы (возраст 1 месяц - 17 лет). Среди них первичные доноры, сдающие кровь первый раз, составили 3 259 (мужчины - 1 708 (52,4%), женщины - 1 551 (47,6%)), и постоянные доноры - 4 047, пациенты терапевтических отделений составили 2 311 (48,9%), пациенты хирургических отделений - 1 929 (40,9%) и пациенты гематологических отделений - 480 (10,2%). На наличие маркеров гемотрансмиссивных инфекций: ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С и сифилис за период 2003-2007 гг. обследовано 18 698 образцов крови потенциальных доноров и 6 580 образцов крови пациентов.

Методы иммуногематологической (юосерологической) сертификации крови. Определение группы крови, резус- и KELL- принадлежности проводили утвержденными методами (приказы МЗ РФ № 2 от 09.01.1998 г. и № 2001/109 от 11.04.2002 г.): методом прямой агглютинации на плоскости с использованием моноклональных антител (цоликлонов) анти-А, анти-В, анти-D производства фирмы "Гематолог" (г. Москва), и гелевым методом с

использованием ID - карт DiaClon ABO/D+ rev. gr., DiaClon ABO/Rh фирмы "DiaMed" (ID Mycro Typing System, Швейцария). Выявление естественных анти-А1 и анти-В антител проводили перекрестным методом с применением стандартных эритроцитов (DiaCell ABO). Фенотипирование эритроцитов проводили с использованием универсальных реагентов анти-С, анти-Е, анти-е, анти-с, анти-Kell (фирма "Гематолог"), а также гелевым методом с использованием ID-карт DiaClon Rh-subgr.+ Kl, анти-DVI-, анти-А1 (фирма "DiaMed").

Скрининг и идентификацию аллоиммунных антиэритроцитарных антител проводили методом непрямого антиглобулинового теста (НАГТ) в геле с применением ID карт - LISS/Coombs+Enzyme test, LISS/Coombs и панели стандартных эритроцитов (DiaCell I-II-III и DiaPanel), типированных по эритроцитарным антигенам систем Rh-Hr, Kell, Duffy, Kidd, Lewis, MNS, P и других ("DiaMed", Швейцария).

Методы инфекционной сертификации крови.

Обследование образцов крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусного гепатита В, вирусного гепатита С и сифилиса проводили согласно действующим приказам МЗ РФ № 292 от 30.07.2001 г., № 322 от 21.10.2002 г., № 87 от 26.03.2001 г. В работе использован метод иммуноферментного анализа (ИФА) с применением тест-систем: Genscreen Ultra HIV Ag/Ab фирма "BioRad", Франция; AxSYM HIV Ag/Ab Combo, AxSYM HBsAg, AxSYM HCV фирма "Abbott", США; РекомбиБест антипаллидум - суммарные антитела фирма "Вектор-Бест", Новосибирск. Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном RPR TEST KITS "BioRad", Франция. Для подтверждения наличия маркеров гемотрансмиссивных инфекций в образце крови применяли тест - системы: AxSYM HBsAg Confirmatory, "Abbott", США (ИФА), INNOLIA HCV Update, "Innogenetics", Бельгия (линейный иммуноблот), РПГА НЬЮ, "Биорад", Франция (РПГА). Подтверждение наличия ВИЧ проводили в Московском Государственном Центре СПИДа с применением метода иммуноблота.

Статистический анализ и обработка результатов проводилась с помощью программы Statistika 6.0. Сравнение группы проводили по качественному бинарному признаку, для каждого показателя рассчитан доверительный интервал (ДИ), определяющий границы, внутри которых находится среднее значение показателя с вероятностью ошибки р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Иммуногематологическая безопасность гемотрансфузионной терапии

Изучение иммуногематологических маркеров крови важно для прогнозирования частоты развития сенсибилизации к антигенам эритроцитов и является непременным условием успешной профилактики посттрансфузионных осложнений, позволяет определиться в вопросах планирования и заготовки компонентов крови.

Иммуногематологические и изосерологические исследования за период 2005-2007 гг. позволили установить, что частота встречаемости эритроцитарных антигенов (табл. 1) и большинства фенотипов у доноров ГУ РДКБ Росздрава согласуются с данными исследований относительно распределения антигенов среди представителей Восточной Европы (Скудицкий А. Е., 2001; Михайлова Н. В., 2002; Дашкова Н. Г., 2006; Филина Н. Г., 2007). Некоторые различия в частоте встречаемости фенотипов следует отнести за счет демографического движения населения и качества используемых реактивов при исследовании.

Среди доноров О группа крови встречается в 37,49% случаев, А -32,92%, В - 20,52%, AB - 9,07% (р<0,001). Выявлено повышение частоты встречаемости AB группы крови у доноров женщин - 10,06% по сравнению с мужчинам (8,19%) (р=0,0459). Резус-отрицательная принадлежность выявлена в 18,2%, что выше, чем в среднем в популяции.

Частота встречаемости вариабельного антигена DVI системы Rhesus у женщин составила 0,77% против мужчин - 0,18% (р=0,0120) (табл. 1). Фенотипирование доноров с антигеном DVI установило, что 12 образцов (80%) имели фенотип CcDVIee. По одному разу выявлены следующие

фенотипы эритроцитов: ССБУГее, СсОУГЕе, ссОУГЕе, что подтверждает данные литературы, согласно которым присутствие гена С ингибирует активность гена П (Ьэ'М Р. Б., 1996; Иррей Р., 1996). Таблица 1

Частота встречаемости эритроцитарных антигенов в группе

обследованных доноров

АГ Женщин (п=1 551) Мужчин (п=1 708) Всего (п=3 259)

абс. %(ДИ) абс. %(ДИ) абс. %(ДИ)

А 665 42,88 (41,59-44,17) 691 40,43 (39,21-41,65) 1356 41,61 (40,73-42,49)

В 460 29,66 (28,47-30,85) 505 29,55 (28,41-30,68) 965 29,61 (28,80-30,42)

Б 1202 77,5 (76,41-78,59) 1392 81,5* (80,53-82,47) 2594 79,59 (78,91-80,35)

БУ1 12 0,77* (0,53-1,04) 3 0,18 (0,05-0,31) 15 0,46 (0,33-0,59)

С 995 64,15 (62,90+65,40) 1153 67,51* (67,34-68,67) 2148 65,91 (65,06-66,75)

Е 476 30,69 (29,49-31,90) 485 28,40 (27,28-29,52) 961 29,49 (28,67-30,31)

С 1257 81,04 (80,01-82,07) 1398 81,85 (80,89-82,81) 2655 81,47 (80,77-82,66)

Е 1504 97,96 (97,57-98,35) 1687 98,77 (98,47-99,06) 3191 97,91 (97,68-98,21)

К 112 7,22 (6,65-7,91) 144 8,43 (7,73-9,13) 256 7,85 (7,36-8,34)

К 1439 92,78 (92,09-93,47) 1565 91,57 (90,87-92,27) 3003 92,15 (91,66-92,62)

Примечание: здесь и далее:

ДИ - доверительный интервал

*р<0,05 - статистически значимые отличия

Среди мужчин доноров частота встречаемости Б и С антигенов статистически значимо выше (р=0,046 и р=0,0479), чем среди женщин и составляет для антигена Б (81,5% и 77,5%), для антигена С (67,51% и 64,15%) (табл. 1). Частота встречаемости антигена К1 составляет 7,85%.

У доноров мужчин частота встречаемости резус-фенотипа СсБее (33,49%) статистически выше, чем у доноров женщин (27,72%) (р=0,001).

У женщин доноров нами выявлена более высокая встречаемость сссШее (20,05% против 16,51%) и ссБЕЕ (2,96% против 1,23%) (р<0,001 ир=0,005).

Последовательность частоты встречаемости различных групп крови у пациентов ГУ РДКБ Росздрава за период 2005-2007 гг. представлена следующим образом: А>0>В>АВ. Группа крови А чаще встречается в группе пациентов терапевтических отделений - 37,3% по сравнению с группой пациентов хирургических отделений (35,3%) (р=0,0492) (табл. 2). Выявлено повышение встречаемости группы крови АВ у пациентов хирургических отделений больницы (8,66%) по сравнению с группой пациентов терапевтических отделений (7,14%) (р=0,0442), данная тенденция наблюдается у пациентов гематологических отделений (9,17%) (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости различных групп крови у пациентов ГУ РДКБ Росздрава

Пациенты Пациенты Пациенты

терапевтических хирургических гематологических

Группа отделений отделений отделений Всего

крови (п=2 311) (п=1 929) (п=480) (п=4 720)

О 34,18 34,99 31,46 34,24

(33,17+35,18) (33,88+36,10) (29,24+33,68) (33,54+34,94)

А 37,3* 35,3 35,62 36,31

(36,47-38,13) (34,19+36,41) (33,33+37,91) (35,60+37,02)

В 21,38 21,05 23,75 21,48

(20,51+22,25) (20,29+22,21) (21,71+25,80) (20,87+22,09)

АВ 7,14 8,66* 9,17 7,97

(6,58+7,70) (7,99+9,33) (7,74+10,59) (7,56+8,37)

Резус-отрицательная принадлежность среди пациентов выявлена в 15,9% образцах, что согласуется с данными литературы (Скудицкий А. Е., 2001). Частота антигена К 1 составила 7,71%. В группе пациентов хирургических отделений отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости антигена К1 (8,66%), в группе пациентов гематологических отделений - тенденция к снижению (6,04%). У пациентов гематологических отделений группы крови О отмечено статистически значимое снижение

встречаемости антигена К1, процент выявления составил 3,97% по сравнению с пациентами терапевтических (8,0%) и хирургических (7,21%) отделений (р<0,001). Полученные результаты, позволяют предположить наличие связей между антигенами эритроцитов и предрасположенностью к группам заболеваний (Герасимова Н. Д., 2002; Никитин Е. Н., 2003; Рыбас А. В., 2003; Суворов А. В., 2006). Представленные выше данные отображают расход компонентов крови по групповой, резус- и келл- принадлежности, на основе этих данных предполагается более точно планировать запас компонентов донорской крови для гемотрансфузий.

Частота встречаемости аллоиммунных антиэритроцитарных антител, индекс сенсибилизации (ИС) характеризуется неравномерностью в разных регионах (Донсков С. И., 2001). Определение данных показателей у доноров и пациентов многопрофильной детской больницы с активной трансфузионной практикой позволит рассчитать риск постгрансфузионных реакций и осложнений и определиться в методах их профилактики.

Аллоиммунные антиэритроцитарные антитела среди доноров выявлены у 54 первичных доноров (1,6%) и у 11 постоянных доноров компонентов крови (0,27%). Процент выявления антител в группе первично обследованных доноров можно рассматривать как индекс сенсибилизации населения в регионе. По данным литературы индекс сенсибилизации населения в Европейской части России - около 0,2% (Дашкова Н. Г., 2006; Донсков С. И., 2006), по другим данным ИС составляет 1,4 % (Жибурт Е. Б., 2004), что, возможно связано с использованием методов диагностики с различной чувствительностью (Минеева Н. В., 2000; Скудицкий А. Е., 2001; Джебраилов Р. В., 2006; Жибурт Е. Б., 2004). У женщин доноров аллоиммунные антиэритроцитарные антитела выявлены в 2,1% образцах, что чаще, чем у мужчин - 1,2% (р=0,0467) (табл. 3) и в целом согласуется с данными литературы (Донсков С. И., 2001; Скудицкий А. Е., 2001; Дашкова Н. Г., 2006).

В целях профилактики развития постгрансфузионных реакций и осложнений, причиной которых являются аллоиммунные антитела доноров, необходимо проводить скрининг антител всем потенциальным донорам вне зависимости от пола, групповой, резус- или Келл- принадлежности. Доноры с аллоиммунными антителами в сыворотке отводятся от сдачи крови на плазму и переводятся на донорство эритроцитсодержащих сред (Донсков С. И., 2001; Минеева Н. В., 2001; ЖибуртЕ. Б., 2004; Дашкова Н. Г., 2006).

Таблица 3

Частота выявления аллоиммунных антиэритроцитарных антител у первичных доноров

^Ч&тегория Феношгк Мужчины (п=21) Женщины (п=33)

абс. %(ДИ) абс. %(ДИ)

ЮН- 20 1,17(1,36-2,03) 19 1,23 (0,91-1,54)

А- 1 0,05 (0,001-0,13) 14 0,9* (0,62-1,17)

К+ 1 0,05 (0,001-И), 13) 1 0,06(0,001-0,15)

к- 20 1,17 (1,36-2,03) 32 2,06 (1,67-2,45)

Таблица 4

Специфичность и частота встречаемости антиэритроцитарных антител у доноров

Специфичность абс. % Специфичность абс. %

антител антител

Анти-Б 12 18 Анти-ЕК 1 2

Анти-БС 2 3 Анти-К 7 10

Анти-ВЕ Кра 1 2 Анти-Ъе" 2 3

Анти-С 6 9 Анти-Ьев 1 2

Анти-Е 5 7 Анти-Бу1 2 3

Анти-С* 5 7 Анти-Ру" 1 2

Анти-с 3 4 Анти-Лса 2 3

Анти-е 1 2 Анти-М 1 2

Анти-Ес, -Ее 3 4 Анти-Кр" Ьиь 1 2

Анти-С*' Ьеа 2 3 Другие 7 10

Анализ специфичности антител позволил установить шкалу приоритета трансфузионно опасных антигенов эритроцитов у доноров (табл. 4):

D>K> ОЕ=С w>c>Lea>Fya>Jka>e=MNS.

Анти-D антитела выявлены в основном в группе резус-отрицательных женщин (р=0,0028) и связано, очевидно, с беременностью. В то же время антитела к другим антигенам системы Rhesus: С, Cw, с, Е, е встречаются преимущественно у резус-положительных доноров, как у женщин, так и у мужчин. Среди доноров с аллоиммунными антителами прочей специфичности выявлены два донора с нерегулярно выявляемыми антителами низкой иммуногенности: донор П., 26 лет, жен., AB ccddeek-; донор Т., 32 года, жен., О ccDEek, которые также могут быть причиной развития посттрансфузионного осложнения. По мере накопления данных о частоте выявления антиэритроцитарных антител в сыворотке крови доноров, значение некоторых антигенов эритроцитов при иммунизации будет пересмотрено.

Среди пациентов ГУ РДКБ Росздрава антиэритроцитарные антитела были выявлены значительно чаще (р<0,001) у пациентов гематологических отделений - 3,75% по сравнению с пациентами хирургических (1,04%) и терапевтических (0,9%) отделений (рис. 1).

пациенты пациенты пациенты

терапевтических хирургических гематологических

отделений отделений отделений

Рис. 1. Частота встречаемости аллоиммунных антиэритроцитарных антител у пациентов многопрофильной детской больницы

Высокий процент сенсибилизации антигенами эритроцитов у пациентов гематологических отделений обусловлен трансфузионной активностью при лечении данных пациентов (Дашкова Н. Г., 2005). Наличие сенсибилизации в группе хирургических пациентов соответствует иммунизации реципиента антигенами эритроцитов при однократной трансфузии эритроцитарной массы (Жуковская Е. В., 2005). При этом нами отмечен высокий процент выявления антиэритроцитарных антител среди резус-положительных пациентов - 45 (79%), тогда как среди резус-отрицательных пациентов антитела выявлены у 12 (21%).

По результатам наших исследований последовательность трансфузионно опасных антигенов эритроцитов, вызвавших сенсибилизацию пациентов клинических отделений ГУ РДКБ Росздрава, представлена следующим образом (табл. 5): К>В>Е>Ьеа>Руа=МЫ8=с>С,">С>к=1ка=Ьи.

Таблица 5

Специфичность и частота встречаемости антиэритроцитарных антител у пациентов

Специфичность абс. % . Специфичность абс. %

антител антител

Анти-D 5 9 Анти-Ьеа 4 7

Анти-DC 2 3 Анти-Ьеь 2 3

Анти-С 1 2 Анти-Руа 3 5

Анти-Е 6 10 Airra-Fyb 1 2

AHTH-Cw 2 3 Анти-Jk8 1 2

Анти-с 3 5 Анти-М 3 5

Анти-Ес, -Ее 4 7 Анти-S 1 2

Ahth-Cw Кра 1 2 Анти-Lu" 1 2

Анти-К 7 12 другие 8 14

Анти-к 1 2

По нашим данным, если при переливании эритроцитарной массы подобрать пару донор-реципиент идентичную по антигенам ABO, Rh(D) и

Kell и по минорным антигенам системы Rhesus: С, Cw, Е, с, е - совокупный риск осложнений в группе реципиентов можно снизить на 55%.

Таким образом, можно заключить, что переливание эритроцитарной массы необходимо проводить с учетом максимальной идентичности эритроцитарных антигенов реципиента. С этой целью, было бы оптимальным, производить определение С, Cw, Е, с, е антигенов эритроцитов в обязательном порядке у всех доноров эритроцитсодержащих сред (Донсков С. И, 2003, 2004; Дашкова Н. Г., 2006), и наносить маркировку на этикетку гемоконтейнера о ABO, Rh (D, С, Cw, с, Е, е) и KELL антигенной принадлежности эритроцитов, что позволит уменьшить затраты времени и ресурсов на подбор пары донор-реципиент. Применение гелевого метода для обследования доноров, реципиентов и проведения пробы на индивидуальную совместимость в многопрофильной детской больнице позволяет стандартизировать подход к иммуногематологическим исследованиям. Все это, несомненно, обеспечивает более высокий уровень и качество иммуногематологических исследований, позволяет повысить безопасность гемотрансфузионной терапии и минимизировать проявления гемотрансфузионных реакций и осложнений.

Инфекционная безопасность гемотрансфузионной терапии

Риск переноса гемотрансмиссивных инфекций при гемотрансфузиях во многом определяется эпидемиологической ситуацией в регионе и частотой встречаемости инфекций у доноров (Дашкова Н. Г., 2005). Результаты обследования потенциальных доноров ГУ РДКБ Росздрава на маркеры гемотрансмиссивных инфекций за период 2003-2007 гг. показали, что наиболее часто у доноров были выявлены антитела к вирусному гепатиту С (анти-ВГС-АТ) - 0,65%, затем маркеры сифилиса (анти-БТ-АТ и антикардиолипиновые AT) - 0,49%. Реже были выявлены маркеры вирусного гепатита В (HbsAg) - 0,28%. Частота выявления ВИЧ - инфекции составила 0,12% (табл. 6). Данная тенденция выявления инфекционных маркеров у доноров в Российской Федерации отмечена рядом авторов (Рагимов А. А.,

2005; Фадеева Т. В., 2005). Анализ частоты выявления вирусного гепатита В (ВГВ) среди доноров показал снижение инфицированности ВГВ с 0,39% в 2004 г. до 0,04% в 2007 г. (р=0,002) (табл. 6), что возможно определяется проводимыми мерами профилактики с помощью вакцинации населения.

Таблица 6

Частота выявления скрининговых маркеров гемотрансмиссивных инфекций у потенциальных доноров компонентов крови

Год Всего обследовано Маркеры

ВИЧ Анти ВИЧ + АГр24 Гепатит В Гепатит С Анти ВГС -АТ Сифилис Анти-БТ-АТ, Антикардиоли пиновые АТ

абс. % абс. % абс. % абс. %

2003 3 043 5 0,16

2004 3 554 2 0,06 14 0,39 32 0,90

2005 3 825 7 0,18 18 0,47 22 0,57

2006 3 348 5 0,15 10 0,29 18 0,53 21 0,63

2007 4 928 4 0,08 2 0,04* 30 0,61 20 0,41

Всего 18 698 23 0,12 44 0,28 102 0,65 41 0,49

Неблагополучная эпидемиологическая ситуация по гемотрансмиссивным инфекциям (ВИЧ, ВГС, ВГВ, сифилис) требует постоянного контроля и мониторинга по выявлению маркеров инфекций среди потенциальных доноров компонентов крови, что является мерой инфекционной безопасности при гемотрансфузиях (Голосова Т. В., 2003; Беляев В. В., 2004; Дашкова Н. Г., 2005). Положительный результат иммуноферментного скрининга на наличие маркеров гемотрансмиссивных инфекций является основанием для отвода донора от кроводачи и выбраковки всех компонентов крови, заготовленных от данного донора. При этом процент ложноположительных результатов в обследуемой группе доноров составил: по ВИЧ-инфекции - 87%, по гепатиту В - 32%, по гепатиту С - 49%, по сифилису - 32 %, что говорит о низкой специфичности ИФА тест-систем для скрининга инфекций. В ряде исследований показано,

что при использовании в службе крови ИФА лабораторных тестов для тестирования крови доноров возможно получение и ложно - отрицательного результата на наличие маркеров вируса в крови. Это обусловлено выявлением инфекции в период "серонегативного окна" или низкой концентрацией, не определяемыми тест - системами (Сомова А. В., 2002, 2005; Ярославцева Н. Г., 2002,2006). Данные доноры могут быть допущены к сдаче компонентов крови, и явиться причиной инфицирования при аллогенных гемотрансфузиях. По данным литературы определены средние сроки "серонегативного окна" при диагностике гемотрансмиссивных инфекций различными методами и тест - системами: для ВГВ методом ИФА составляет 56 дней, методом ПЦР - 40 дней; для ВГС методом ИФА - 66-70 дней, ПЦР - 22; для ВИЧ методом ИФА - 3-22 дня, ПЦР - 7-10 (Голосова Т. В., 2007). Для НАТ-технологии средние сроки выявления ВИЧ составляют 5,6 дней, для ВГС - 4,9 дней, для ВГВ - 35,4.

Таким образом, анализ полученных результатов и данных литературы показывает, что инфекционная безопасность гемотрансфузионной терапии во многом определяется выбором метода диагностики, чувствительностью и специфичностью диагностических тест-систем. Существенно может повысить возможность выявления гемотрансмиссивных инфекций дополнительное тестирование маркеров инфекций методом ЫАТ-технологии, совместно с иммуноферментными тестами для скрининга.

В группе обследованных пациентов клинических отделений многопрофильной детской больницы частота выявления ВИЧ - инфекции составила 0,11%, частота выявления вирусного гепатита В - 2,08%, вирусного гепатита С - 2,58% (рис. 2). Отмечено статистически значимое повышение выявления ВГВ у пациентов детской больницы с 1,85% в 2004 г. до 3,34% в 2007 г. (р=0,0094) (рис. 2). Одной из причин, возможно, явилось увеличение числа пациентов, проходивших обследование и лечение по данному заболеванию в инфекционном профильном отделении больницы, частота выявления ВГВ в котором составила 7,15%.

2004г. 2005г. 2006г. 2007г.

Рис. 2. Распространенность вирусных инфекций у пациентов ГУ РДКБ Росздрава за период 2004-2007 гг.

Изучение частоты встречаемости инфекционных маркеров у детей показало повышение инфицированности вирусным гепатитом В среди пациентов хирургических (2,12%) и гематологических (2,03%) отделений по сравнению с пациентами терапевтических отделений (0,62%) (р<0,001), что указывает, преимущественно, на трансфузионный путь инфицирования (Дашкова Н. Г., 20005; Сомова А. В., 2005). Данная тенденция отмечена и для вирусного гепатита С. При этом ВГС был выявлен у 15 (42,9%) пациентов гематологических и хирургических отделений и у 8 (22,9%) терапевтических отделений, соответственно.

Трансфузионный путь инфицирования вирусами гепатита В, гепатита С, ВИЧ является основным фактором риска при переливании компонентов донорской крови, особенно для гематологических больных с множественными трансфузиями (В^сЬтап М. А., 1997; Гармаева Т. Ц., 2006). Переливание компонентов крови, особенно в педиатрической практике, должно применяться только при наличии определенных показаний, когда они действительно необходимы, при неопределенных и сомнительных показаниях следует отказаться от гемотрансфузии и при возможности использовать аутотрансфузии или альтернативные методы (Румянцев А. Г., 2002).

выводы

1. Определена частота встречаемости групп крови и эритроцитарных антигенов у доноров ГУ РДКБ Росздрава: О - 37,49%, А - 32,92%, В - 20,52%, AB - 9,07%; антиген D - 79,59%, в том числе DVI - 0,46%, С - 65,91%, с -81,47%, Е - 29,49%, е - 97,91%, KELL(K1) - 7,85%. У доноров женщин выявлена более высокая встречаемость AB группы крови (р=0,0459) и DVI вариабельного антигена (р=0,0120), и более низкая встречаемость D и С антигенов (р=0,046 и р=0,0479) по сравнению с мужчинами.

2. Выявлена более высокая частота встречаемости фенотипов Rhesus системы: ccddee - 20,05% (р<0,001) и ccDEE - 2,96% (р=0,005) у доноров женщин по сравнению с мужчинами (16,51% и 1,23%), и CcDee - 33,49% (р=0,001) у доноров мужчин по сравнению с женщинами (27,66%).

3. Аллоиммунные антиэритроцитарные антитела у доноров женщин выявлены чаще (2,1%), чем у мужчин (1,2%) (р=0,0467). Представлена шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов эритроцитов у доноров: D>K>C>E=Cw>OLea>Fya>Jka>e=MNS.

4. Последовательность встречаемости различных групп крови у пациентов представлена следующим образом: А>0>В>АВ. У пациентов гематологических отделений определена тенденция к увеличению встречаемости AB группы крови, а также к снижению встречаемости антигена KI системы Kell по сравнению с пациентами терапевтических и хирургических отделений.

5. В группе пациентов гематологических отделений выявлен высокий процент сенсибилизации антигенами эритроцитов (3,75%), что обусловлено трансфузионной активностью при лечении. В группе пациентов хирургических отделений антиэритроцитарные антитела выявлены в 1,04% и терапевтических отделений - в 0,9%. Шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов эритроцитов среди реципиентов представлена следующим образом: K>D>E>Lea>Fya=MNS=c>Cw>C>k=Jka=Lu.

6. Подбор пары донор-реципиент с учетом идентичности по антигенам систем ABO, Rh(D), KELL (Kl) и минорным антигенам системы Rhesus (С, Cw, с, Е, е) - позволит уменьшить вероятный риск посттрансфузионных реакций и осложнений на 55%.

7. Наиболее частой причиной выбраковки крови доноров ГУ РДКБ Росздрава за период 2003-2007 гг. по наличию скрининговых маркеров гемотрансмиссивных инфекций явилось выявление антител к вирусу гепатита С (0,65%), антител к бледной трепонеме (0,49%), реже HBsAg вируса гепатита В (0,28%) и ВИЧ (АГ-АТ) - 0,12%.

8. У больных гематологических и хирургических отделений частота выявления вирусного гепатита В составила 2,03% и 2,12%, что выше, чем у больных терапевтических отделениях (0,62%) (р<0,001) и обусловлено гемотрансфузионной терапией. Данная тенденция определяется и при выявлении вирусного гепатита С.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скрининг образцов крови на наличие аллоиммунных антиэритроцитарных антител необходимо проводить всем донорам и пациентам вне зависимости от пола, групповой, резус- или Келл-принадлежности методом непрямого антиглобулинового теста с помощью панели стандартных типированных эритроцитов, что позволит выявить антитела широкого спектра, разной специфичности и иммуногенности.

2. Доноров плазмы необходимо обследовать на наличие иммунных антиэритроцитарных антител при каждой кроводаче в целях выявления нерегулярных антител, которые также могут быть причиной развития посттрансфузионного осложнения.

3. Сенсибилизированным пациентам при необходимости однократной гемотрансфузии рекомендуется выполнение пробы на индивидуальную совместимость методом непрямого антиглобулинового теста (НАГТ) и солевого теста в геле при 37 °С.

4. Сенсибилизированным и несенсибилизированным пациентам с отягощенным трансфузионным и/или гематологическим анамнезом, которым необходимы многократные гемотрансфузии, рекомендуется проводить подбор пары донора методом НАГТ и солевого теста при 37 °С с учетом идентичности по эритроцитарным антигенам систем: ABO, Rhesus (D, С, Cw, с, Е, е) и KELL (Kl), при наличии Холодовых или тепловых антител дополнительно приводить выполнение пробы на индивидуальную совместимость методом НАГТ и солевого теста при 4-8 °С и 20-22°С.

5. Пациентам, которым проводились гемотрансфузии эритроцитсодержащих сред, рекомендуется повторное тестирование крови на наличие антиэритроцитарных антител через 10-14 дней после переливания в целях выявления аллоиммунизации и профилактики развития постгрансфузионного осложнения при повторной гемотрансфузии.

6. Рекомендуется использовать регистр фенотипированных доноров, созданный на основе исследований эритроцитарных антигенов систем ABO, Rhesus (D, С, с, Е, е) и KELL при планировании заготовки компонентов донорской крови, создании запасов эритроцитсодержащих сред и подборе компонентов крови с максимальной идентичностью донора и реципиента по наиболее иммуногенным эритроцитарным антигенам.

7. В целях выявления гемотрансмиссивных инфекций в период "серонегативного окна" необходимо использовать дополнительные тесты, такие как NAT-технология, совместно с иммуноферментными тестами для скрининга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. А. В. Мазова. Изучение распределения антигенов групп крови у доноров // Тез. V Всемирного Конгресса по иммунопатологии и аллергии, V Европейского Конгресса по астме, Москва, 2007 г. Аллергология и иммунология Том 8 №1,2007 г., стр. 8.

2. А. В. Мазова, JI. А. Грачева, А. А. Болотов. Частота встречаемости разных групп крови и аллоиммунных антиэритроцитарных антител у пациентов различного профиля И Тез. Объединенного иммунологического форума, Санкт - Петербург, 2008 г. Российский иммунологический журнал №2-3,2008 г., стр. 179-180.

3. JI. А. Грачева, А. В. Мазова, JI. П. Быкова, Н. Г. Голдырева, А. А. Болотов. Оптимизация обеспечения иммуногематологической и инфекционной безопасности гемотрансфузионной терапии // Тез. Объединенного иммунологического форума, Санкт - Петербург, 2008г. Российский иммунологический журнал №2-3,2008 г., стр. 245.

4. А. В. Мазова, JI. А. Грачева. Опыт применения метода агглютинации в геле при определении эритроцитарных антигенов у доноров // Клиническая лабораторная диагностика №7,2008г., стр. 37-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антиген

AT- антитело

БТ - бледная трепонема

ВГВ - вирус гепатита В

ВГС - вирус гепатита С

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ИС - индекс сенсибилизации

ИФА - иммуноферментный анализ

НАГТ - непрямой антиглобулиновый тест

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

NAT - Nucleic acid testing

Заказ № 524. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатало в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Безопасность переливания компонентов крови является крайне актуальной проблемой. Переливание компонентов крови широко применяется в педиатрической практике и при соблюдении соответствующих требований является эффективным методом лечения при гематологических заболеваниях, травмах, оперативных вмешательствах и другой патологии [75]. Значение запасов компонентов донорской крови неизмеримо возрастает в чрезвычайных ситуациях, при вооруженных конфликтах и террористических актах. В этих случаях наличие донорской крови напрямую определяет спасение человеческих жизней. Учитывая исключительную важность донорства, на 58 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2005 г. было принято решение об учреждении ежегодного Дня Донора 14 июня.

В то же время накоплено много научных и клинических данных о том, что гемотрансфузии не могут считаться абсолютно безопасными для реципиента [2, 72, 73]. В настоящее время даже при наличии нормативных документов, регламентирующих требования к проведению обследования доноров и реципиентов, остаются нерешенными многие проблемы, связанные с безопасностью гемотрансфузионной терапии в педиатрической практике [75].

Поэтому до сих пор остается весьма актуальным повышение безопасности гемокомпонентной терапии за счет совершенствования лабораторных методов обследования потенциальных доноров и реципиентов для снижения риска развития посттрансфузионных реакций и осложнений.

Гемотрансфузии, особенно в случае их неоднократности, как это отмечается при лечении пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями, сопряжены с аллоиммунизацией и риском развития посттрансфузионных реакций и осложнений, обусловленных, в том числе, несовместимостью по эритроцитарным антигенам [21, 30, 75]. В связи с этим является актуальным изучение частоты встречаемости аллоиммунных антиэритроцитарных антител у пациентов, нуждающихся в заместительной терапии эритроцитарной массой. Данные сенсибилизации в различных группах пациентов позволят определиться в методах профилактики осложнений, связанных с несовместимой гемотрансфузией, дать рекомендации о достаточном и необходимом объеме иммунногематологических лабораторных исследований, необходимых сенсибилизированным пациентам и/или пациентам с отягощенным трансфузионным анамнезом.

Несмотря на использование в службе крови высокоспецифических и высокочувствительных лабораторных методов для тестирования образцов крови доноров риск передачи реципиенту вирусных и бактериальных инфекции при аллогенных гемотрансфузиях сохраняется, что обусловлено рядом причин, среди которых важнейшим является период "серонегативного окна", когда маркеры гемотрансмиссивных инфекций не выявляются [17, 22, 40]. В связи с : этим является необходимым оценить вероятность риска возможных инфекционных осложнений у пациентов многопрофильной детской больницы и определить меры дальнейшего повышения инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии.

Частота встречаемости эритроцитарных антигенов также имеет клиническое значение, оказывая влияние на частоту посттрансфузионных осложнений и принципы профилактики осложнений, что представляют одну из основных проблем трансфузиологии [57, 62]. Является актуальным в рамках данной работы установить частоту встречаемости антигена К1 системы KELL и парциального DVI антигена системы Rhesus и определить их место при переливании эритроцитсодержащих компонентов крови [33]. В настоящее время в России данные о частоте встречаемости парциального DVI антигенов отсутствуют. Причиной посттрансфузионных осложнений при аллогенных трансфузиях могут быть и аллоиммунные антиэритроцитарные антитела доноров [30, 58], в связи с этим необходимо совершенствовать лабораторную диагностику с целью выявления антител различной специфичности и иммуногенности.

Только комплексное обследование доноров и реципиентов в условиях многопрофильной детской больницы с высокой трансфузионной активностью позволяет повысить качество гемотрансфузионной терапии. При этом в условиях ограниченных объемов биоматериала в педиатрической практике, особенно у детей до одного года, крайне важным является снижение необходимого объема образца крови для определения каждого тестируемого параметра и возможности определения всего спектра необходимых исследований [8].

Цель исследования

Оптимизировать систему комплексного лабораторного обследования доноров и реципиентов, направленную на профилактику посттрансфузионных реакций и осложнений в условиях многопрофильной детской больницы.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости эритроцитарных антигенов систем АВО, Резус, Келл и фенотипов системы Резус у доноров и пациентов.

2. Установить частоту выявления и специфичность аллоиммунных антиэритроцитарных антител у доноров и пациентов отделений различного профиля.

3. Изучить частоту выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекций у потенциальных доноров и пациентов, получивших гемотрансфузии компонентов крови.

4. Оценить вероятность риска посттрансфузионных осложнений инфекционного и иммуногематологического генеза.

5. Определить меры дальнейшего повышения безопасности гемотрансфузионной терапии.

Научная новизна

Применение гелевого метода иммуногематологической диагностики позволило оптимизировать систему комплексного лабораторного обследования доноров и реципиентов, направленную на профилактику посттрансфузионных осложнений, обусловленных несовместимостью по антигенам эритроцитов.

Впервые в многопрофильной детской больнице с высокой трансфузионной активностью проведен анализ частоты выявления аллоиммунных антиэритроцитарных антител у пациентов отделений различного профиля. В группе пациентов гематологических отделений антиэритроцитарные антитела выявлены статистически значимо выше (3,75%), чем в группе пациентов хирургических (1,04%) и терапевтических отделений (0,9%), что связано с многократным переливанием эритроцитсодержащих компонентов крови. Частота выявления антиэритроцитарных антител в группе пациентов хирургических отделений соответствует сенсибилизации при однократной гемотрансфузии.

Впервые проведен анализ частоты выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекций у пациентов многопрофильной детской больницы. У пациентов хирургических и гематологических отделений частота выявления вирусного гепатита В статистически выше (2,12% и 2,03%), чем у пациентов терапевтических отделений (0,62%), что указывает, преимущественно, на трансфузионный путь инфицирования. Данная тенденция отмечена и для вирусного гепатита С, который был выявлен у 15 (42,9%) пациентов гематологических и хирургических отделений и у 8 (22,9%) терапевтических отделений.

Впервые в России представлены данные о частоте встречаемости парциального антигена DVI системы Резус у доноров компонентов крови и составляет у женщин - 0,77% и у мужчин - 0,18%. Установлено статистически значимое повышение D и С положительных фенотипов у мужчин доноров по сравнению с женщинами.

Получены новые научные данные о частоте встречаемости антител к антигенам эритроцитов у доноров компонентов крови и составляет у первичных доноров - 1,6% и у повторных - 0,27%.

Представлена шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов эритроцитов у доноров и у пациентов многопрофильной детской больницы. Показано, что в структуре выявленных антиэритроцитарных антител у пациентов преобладают анти-К, анти-D, анти-Е антитела.

Практическая значимость

Данные о частоте встречаемости групп крови и эритроцитарных антигенов у пациентов детской больницы необходимы при планировании и заготовке компонентов крови для гемотрансфузии эритроцитсодержащих сред.

Регистр типированных доноров помогает обеспечить подбор эритроцитарной массы реципиенту с учетом фенотипа эритроцитов.

Разработан алгоритм подбора донорской эритроцитарной массы сенсибилизированным и несенсибилизированным реципиентам с отягощенным трансфузионным и/или гематологическим анамнезом, которым необходимы многократные гемотрансфузии. После определения группы крови по системам ABO, Rh (D), Келл (К1), рекомендовано дополнительно типирование на наличие антигенов системы Rhesus (С, Cw, с, Е, е) и на наличие тепловых и холодовых антител в сыворотке с идентификацией их специфичности и классов иммуноглобулинов (IgG и IgM). Подбор пары донор-реципиент рекомендовано проводить методом непрямого антиглобулинового теста (НАГТ) и солевого теста при 37°С с учетом идентичности по всем известным антигенам эритроцитов, при выявлении холодовых или тепловых антител - методом НАГТ и солевого теста при 4-8°С, 20-22°С и 37°С. Данный алгоритм подбора донорской эритроцитарной массы пациентам с отягощенным гемотрансфузионным анамнезом позволяет максимально обеспечить безопасность гемотрансфузионной терапии.

Показано, что при определении эритроцитарных антигенов и аллоиммунных антиэритроцитарных антител у детей оптимально использовать гелевый метод иммуногематологической диагностики.

Показана необходимость дополнительного тестирования образцов крови на маркеры гемотрансмиссивных инфекций методом NAT-технологии совместно иммуноферментными тест-системами для скрининга в целях исключения ложноотрицательных результатов скрининга инфекций в период "серонегативного окна".

По результатам диссертации будут опубликованы методические рекомендации по современному комплексному лабораторному обследованию доноров и реципиентов для обеспечения иммуногематологической и инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии.

Внедрение в практику.

Результаты работы применяются при обследовании доноров отделения переливания и гравитационной хирургии крови и реципиентов - больных клинических отделений больницы, а также подборе пары донор-реципиент при аллогенной трансфузии эритроцитарной массы в ежедневной работе ГУ Российской Детской Клинической больницы Росздрава.

выводы

1. Определена частота встречаемости групп крови и эритроцитарных антигенов у доноров ГУ РДКБ Росздрава: О - 37,49%, А - 32,92%, В - 20,52%, АВ - 9,07%; антиген D - 79,59%, в том числе DVI - 0,46%, С - 65,91%, с -81,47%, Е - 29,49%, е - 97,91%, KELL(Kl) - 7,85%. У доноров женщин выявлена более высокая встречаемость АВ группы крови (р=0,0459) и DVT вариабельного антигена (р=0,0120), и более низкая встречаемость D и С антигенов (р=0,046 и р=0,0479) по сравнению с мужчинами.

2. Выявлена более высокая частота встречаемости резус-фенотипов: ccddee - 20,05% (р<0,001) и ccDEE - 2,96% (р=0,005) у доноров женщин по сравнению с мужчинами (16,51% и 1,23%), и CcDee - 33,49% (р=0,001) у доноров мужчин по сравнению с женщинами (27,66%).

3. Аллоиммунные антиэритроцитарные антитела у доноров женщин выявлены чаще (2,1%), чем у мужчин (1,2%) (р=0,0467). Представлена шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов эритроцитов у доноров: D>K>C>E=Cw>c>Lea>Fya>Jka>e=MNS.

4. Последовательность встречаемости различных групп крови у пациентов представлена следующим образом: А>0>В>АВ. У пациентов гематологических отделений определена тенденция к увеличению встречаемости АВ группы крови, а также к снижению встречаемости антигена К1 системы Kell по сравнению с пациентами терапевтических и хирургических отделений.

5. В группе пациентов гематологических отделений выявлен высокий процент сенсибилизации антигенами эритроцитов (3,75%), что обусловлено трансфузионной активностью при лечении. В группе пациентов хирургических отделений антиэритроцитарные антитела выявлены в 1,04% и терапевтических отделений - в 0,9%. Шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов эритроцитов среди реципиентов представлена следующим образом: K>D>E>Lea>Fya=MNS=c>Cw>C>k=Jka=Lu.

6. Подбор пары донор-реципиент с учетом идентичности по антигенам систем АВО, Rh(D), KELL (К1) и минорным антигенам системы Rhesus (С, Cw, с, Е, е) - позволит уменьшить вероятный риск посттрансфузионных реакций и осложнений на 55%.

7. Наиболее частой причиной выбраковки крови доноров ГУ РДКБ Росздрава за период 2003 - 2007 гг. по наличию скрининговых маркеров гемотрансмиссивных инфекций явилось выявление антител к вирусу гепатита С (0,65%), антител к бледной трепонеме (0,49%), реже HBsAg вируса гепатита В (0,28%) и ВИЧ (АГ-АТ) - 0,12%.

8. У больных гематологических и хирургических отделений частота выявления вирусного гепатита В составила 2,03% и 2,12%, что выше, чем у больных терапевтических отделениях (0,62%) (р<0,001) и обусловлено гемотрансфузионной терапией. Данная тенденция определяется и при выявлении вирусного гепатита С.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скрининг образцов крови на наличие аллоиммунных антиэритроцитарных антител необходимо проводить всем донорам и пациентам вне зависимости от пола, групповой, резус- или Келл- принадлежности методом непрямого антиглобулинового теста с помощью панели стандартных типированных эритроцитов, что позволит выявить антитела широкого спектра, разной специфичности и иммуногенности.

2. Доноров плазмы необходимо обследовать на наличие иммунных антиэритроцитарных антител при каждой кроводаче в целях выявления нерегулярных антител, которые также могут быть причиной развития посттрансфузионного осложнения.

3. Сенсибилизированным пациентам при необходимости однократного переливания эритроцитарной массы рекомендуется выполнение пробы на индивидуальную совместимость методом непрямого антиглобулинового теста (НАГТ) и солевого теста в геле при 37 °С.

4. Сенсибилизированным и несенсибилизированным пациентам с отягощенным трансфузионным и/или гематологическим анамнезом, которым необходимы многократные гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов, рекомендуется проводить подбор пары донора методом НАГТ и солевого теста при 37 °С с учетом идентичности по эритроцитарным антигенам систем: ABO, Rhesus (D, С, Cw, с, Е, е) и KELL (К1), при наличии холодовых или тепловых антител дополнительно приводить выполнение пробы на индивидуальную совместимость методом НАГТ и солевого теста при 4-8 °С и 20-22°С.

5. Пациентам, которым проводились гемотрансфузии, рекомендуется повторное тестирование крови на наличие антиэритроцитарных антител через

10 - 14 дней после переливания в целях выявления аллоиммунизации и профилактики развития посттрансфузионного осложнения при повторной гемотрансфузии.

6. Рекомендуется использовать регистр фенотипированных доноров, созданный на основе исследований эритроцитарных антигенов систем АВО, Rhesus (D, С, с, Е, е) и KELL при планировании заготовки компонентов донорской крови, создании запасов эритроцитсодержащих сред и подборе компонентов крови с максимальной идентичностью донора и реципиента по наиболее иммуногенным эритроцитарным антигенам.

7. В целях выявления гемотрансмиссивных инфекций в период "серонегативного" окна необходимо использовать дополнительные тесты, такие как NAT-технология, совместно с иммуноферментными тестами для скрининга.