Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Обеспечение эффективной и безопасной гемотрансфузионной терапии в многопрофильном стационаре

На правах рукописи

КОЛОСКОВ Андрей Викторович

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОЙ И БЕЗОПАСНОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ 2005 год

УДК 615.38: 615.478

Работа выполнена в ГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени, ордена Дружбы народов научно - исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»и

СПб ГУЗ «Городская больница № 26»

Научный консультант: член - корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Селиванов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.Н. Мельникова

доктор медицинских наук, профессор A.B. Чечеткин

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Шишкин

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится «2&> 2005 года в /¿Зчасов на заседании

диссертационного совета Д 208.074.01 при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ (193024, Санкт - Петербург, ул. 2-я Советская, д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ.

/

Автореферат разослан « г% 02. 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Т.В. Глазанова

1178221

Актуальность проблемы.

Успехи медицинской, биологической и смежных наук логично привели к обособлению и выделению новой области медицинской науки и практики -трансфузионной медицины. Трансфузионная медицина включает в себя донорство и организацию службы крови, методы заготовки и консервирования крови, ее компонентов, вопросы клинической трансфузиологии, иммуногематологии и коагулологии (Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998) и охватывает широчайший спектр проблем: социальных, клинических, этических, военно-медицинских, затрагивая так же фундаментальные проблемы молекулярной и клеточной биологии (Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000).

В последние годы в значительной степени изменились подходы и принципы определения показаний для проведения гемотрансфузионной терапии (Румянцев А.Г., AipaHemco В.А., 1998; Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000; Воробьев А.И. и соавт., 2001; Шевченко Ю.Л., и соавт., 2003). В вопросе безопасности гемотрансфузионной терапии помимо обеспечения иммунологической безопасности важнейшей задачей для всех подразделений службы крови является обеспечение вирусологической безопасности пациента. При этом значимость проблемы гемотрансмиссивных инфекций постоянно возрастает (Румянцев А.Г., Аграненко В. А., 1998; Голосова Т.В. и соавт., 2000; Шевченко ЮЛ., Жибурт Е.Б., 2000; Филатов Ф.П., Голосова Т.В., 2001; Шевченко Ю.Л., и соавт., 2003). Приказом Министерства здравоохранения РФ № 172 от 29 мая 1997 года была создана нормативная база для развития трансфузионной медицины как самостоятельной медицинской специальности.

Таким образом, значительный прогресс трансфузионной медицины, сформировавшейся на рубеже веков в самостоятельную область медицинских знаний, с одной стороны, и многочисленные риски, связанные с проведением гемотрансфузионной терапии, с другой стороны, настоятельно требуют поиска новых форм организации и практического воплощения трансфузионной медицины в повседневной врачебной практике (Литманович К.Ю. и соавт., 2000).

Цель исследования.

Улучшение результатов и повышение безопасности гемотрансфузионной терапии на основании разработки нового научно-методического подхода к организации службы крови многопрофильного стационара.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный анализ работы отделения переливания крови и организации трансфузионной терапии в многопрофильном стационаре.

2. Обосновать новые научно - методические принципы организации гемотрансфузионного центра многопрофильного стационара с банком криоконсервированных эритроцитов и отделением клинической трансфузиологии.

3. Разработать дифференциально-диагностические алгоритмы для больных с анемическим синдромом и алгоритмы определения показаний для трансфузии эритроцитарных сред и свежезамороженной плазмы.

4. Обосновать новые научно - методические принципы организации гемотрансфузионной терапии при оказании неотложной медицинской помощи и у больных с хронической патологией.

5. Оценить эффективность и безопасность гемотрансфузионной терапии, выполняемой отделением клинической трансфузиологии.

Научная новизна.

Решена крупная научно-практическая задача организации гемотрансфузионного центра многопрофильного стационара с банком длительного хранения эритроцитов и отделением клинической трансфузиологии.

Впервые в медицинской практике на базе отделения переливания крови, многопрофильного стационара скорой медицинской помощи создан гемотрансфузионный центр, включающий в себя банк длительного хранения эритоцитарных сред и отделение клинической трансфузиолоии. Доказано, что отделение клинической трансфузиологии полностью обеспечивает проведение гемотрансфузионной терапии больным различного профиля в режиме оказания экстренной и плановой медицинской помощи.

Впервые в медицинской практике разработана система управления банком криоконсервироваиных эритроцитов непосредственно сотрудниками отделения клинической трансфузирояогии. Доказано, что предлагаемая модель управления криобанком позволяет обеспечить потребности лечебного процесса в эритроцитарных компонентах донорской крови в необходимом количестве в любое время суток.

Разработаны и внедрены дифференциально - диагностические алгоритмы, основанный на оценке клинического состояния больного, анализа показателей гемограммы и миелограммы, а также экспресс - методах исследования системы гемостаза для определения показаний к применению эритроцитарных сред и свежезамороженной плазмы при оказании экстренной и плановой трансфузиологической помощи.

Практическая значимость.

В условиях многопрофильного стационара, работающего в режиме скорой медицинской помощи, произведена реорганизация типового отделения переливания крови в современный гемотрансфузионной центр с банком криоконсервироваиных эритроцитарных сред и отделением клинической трансфузиологии.

В широкую практику службы крови внедрен метод криоконсервации эритроцитов при умеренно низких температурах со сниженной концентрацией глицерина, не требующий значительных финансовых затрат, позволяющий выполнять процедуру карантинизации эритроцитарных сред и позволяющий обеспечить непрерывность лечебного процесса в стационаре даже в условиях дефицита донорских кадров.

Внедрена форма первичной медицинской документации, позволяющая объективно и в полном объеме отражать выполняемую гемотрансфузионную терапию.

Предложена система подготовки врачебных кадров (врач - трансфузиолог) и среднего медицинского персонала для работы в гемотрансфузионном центре многопрофильного стационара.

Внедрен рациональный алгоритм определения групп крови у больных в стационаре, позволяющий практически полностью избегать ошибок при определении группы крови и значительно снизить финансовые затраты на приобретение реагентов.

В практику работы внедрена тактика оказания трансфузиологической помощи у экстренных и плановых больных в многопрофильном стационаре, позволяющая повысить эффективность трансфузионной терапии и существенно повысить ее инфекционную и иммунологическую безопасность.

Личный вклад автора в полученные результаты.

Автором освоена методика криоконсервации эритроцитов при умеренно низких температурах со сниженной концентрации глицерина и внедрена в практику работы отделения переливания СПб ГУЗ «Городская больница № 26». Разработаны организационнд-метояичёскйе" " основа деятельности отделения клинической трансфузиологии ц ба^жа криоконсервироваиных эритроцитов. Разработана система подготовки врачебных кадров (врач - трансфузиолог) и среднего медицинского персонала 5 , .«." <

для работы в гематрансфузиониом центе многопрофильного стационара. Проведено обучение врачей - трансфузиологов и медицинских сестер на рабочих местах. Выполнена поэтапная реорганизация отделения переливания крови в гемотрансфузионый центр многопрофильного стационара. Разработан и внедрен новый алгоритм определения группы крови у реципиентов Разработаны, апробированы и внедрены дифференциально -диагностические алгоритмы для больных с анемическим синдромом и алгоритмы определения показаний для трансфузии эритроцитарных сред и свежезамороженной плазмы. Разработаны и внедрены принципы организации трансфузионой помощи у больных нуждающихся в оказании экстренной медицинской помогай и у больных с хронической патологией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Организация на базе отделения переливания крови многопрофильного стационара банка эритроцитов, консервированных при умеренно низких температурах, позволяет создать и поддерживать достаточный запас эритроцитов различных фенотипов, а также проводить их карантинизадаю.

2 Круглосутоное управление криобанком персоналом отделения клинической трансфузиологии обеспечивает возможность использования хранимых компонентов крови для проведения гемотрансфузионной терапии в любой момент времени.

3. Разработанные дифференциально-диапюстические алгоритмы для больных с анемическим синдромом и алгоритмы для определения показаний к применению эритроцитарных компонентов крови и свежезамороженной плазмы позволяют унифицировать подходы к проведению трансфузионной терапии и в тоже время учитывать индивидуальные особенности больного, а также повысить качество диагностического и лечебного процесса, снизить риск, связанный с необоснованными трансфузиями.

4. Созданное в многопрофильном стационаре отделение клинической трансфузиологии позволяет обеспечить проведение эффективной трансфузионной терапии у различных категорий больных, за счет повышения качества диагностического процесса, унификации подхода к определению показаний, оптимизации выбора трансфузионной среды, ее дозы и сроков проведения трансфузионной терапии, а также позволяет оперативно внедрять новейшие научные разработки и технологии.

5. Отделение клинической трансфузиологии позволяет повысить безопасность трансфузионной терапии за счет повышения качества иммуногематологических исследований, исключения необоснованного использования компонентов донорской крови, применения методов лейкофильтрации и карантинизации гемокомпонентов, обеспечения адекватного врачебного сопровождения гемотрансфузии и мониторинга посттрансфузионного периода, четкого ведения медицинской документации.

Апробация работы.

Положения и результаты исследования доложены и обсуждены на Российской научно - практической конференции, посвященной 70 летию Российского научно -исследовательского института гематологии и трансфузиологии, «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт - Петербург, 2002 г.); на Всероссийской научно -практической конференции «Нефрология и диализ» (Санкт - Петербург, 2003 г.); на II Съезде главных врачей лечебно - профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо - Запада РФ (Санкт - Петербург, 2003); на Третьей Республиканской научно - практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: проблемы кровотечения в экстренной медицине» (Ташкент, 2003); на Российской научно - практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2004 г.);

По материалам диссертации опубликовано 35 печатных работы, издано руководство для врачей «Внутренняя медицина».

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность СПб ГУЗ «Городская больница № 26», СПб ГУЗ «Городская больница № 3», CII6 ГУЗ «Городская больница №31», СПб ГУЗ «Детская инфекционная больница № 5», СПб ГУЗ «Родильный дом № 18», ЦМСЧ № 122, и Новосибирской областной больницы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре трансфузиологии и гематологии, на кафедре общей хирургии и на кафедре терапии и клинической фармакологии Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедре медицинских биотехнологий Санкт -Петербургского политехнического университета.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 310 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собствегавдх исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 36 рисунками.

Список литературы содержит 332 источников, в том числе 95 - отечественных авторов и 237 - иностранных авторов.

Работа выполнена по плану научно - исследовательских работ Российского научно -исследовательского института гемагологии и трансфузиологии МЗ РФ по разделу 2.1.3. « Грансфузиология» научно-отраслевой программы по гематологии и трансфузиологии на 2001 - 2005 годы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование выполнено на базе Санкт - Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская больница № 26». СПб ГУЗ «Городская больница № 26» является крупным стационаром, который до 1 января 2002 функционировал как многопрофильный, а с указанного момента переведен в режим оказания скорой медицинской помоши 7 дней в неделю 24 часа в сутки. Коечный фонд стационара составляет 1005 коек.

Отделение переливания крови СПб ГУЗ «Городская больница № 26» до начала процесса реорганизации было укомплектовано кадрами согласно Приказу МЗ СССР № 155 от 1990 года, из расчета годовой заготовки от 1001 до 1500 литров крови.

Анализ материалов основан на результатах работы отделения переливания крови СПб ГУЗ «Городская больница № 26» с января 1999 года по июнь 2004 года.

Процесс реорганизации отделения переливания крови в гемотрансфузиокный центр был начат в марте 2001 с внедрения в практику отделения переливания крови метода криоконсервации эритроцитов при умеренно низких (- 38 ± 2 ° С) температурах со сниженной концентрацией глицерина, разработанного Российским НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ (1990). Работы по созданию отделения клинической трансфузиологии (как одного из подразделений гемотрансфузионного центра) начались в январе 2002 года и 1 октября 2002 года отделение клинической трансфузиологии было сформировано в полном объеме.

Анализ частоты и причин ошибок при определении групп крови реципиентов был выполнен на основании изучения результатов 43 635 исследований групп крови.

Анализ клинического материала основан на результатах лечения 1 542 больных (из них 682 больных получали гемотрансфузионную терапию, а у 860 больных проводилась патогенетическая терапия анемии).

Общая харакз сристика больных исследуемых групп.

Общая характеристика больных с кровопотерей различного генеза.

С целью изучения зависимости выраженности клинических симптомов при анемическом синдроме от темпа снижения уровня гемоглобина и адаптационных возможностей организма больного выполнен анализ клинического состояния больных в зависимости о г варианта кровопотери. Поскольку, скоростью снижения гемоглобина у больного имеет прямую взаимосвязь с генезом кровопотери.

В исследование включено 189 больных (90 мужчины и 99 женщин) в возрасте от 18 до 50 лет без сопутствующей патологии сердечно - сосудистой системы и органов дыхания, получавших трансфузионную терапию эритроцитарными средами. В исследование вошли пациенты, госпитализировнные в отделения хирургического профиля СПб ГУЗ «Городская больница № 26» в период с 01 января 2002 года по 30 мая 2003 года.

Общая характеристика больных с острой кровопотерей, получавших гемотрансфузионную терапию размороженными отмытыми эритроцитами и лейкофильтрованными эритроцитами.

Для изучения возможности применения размороженных отмытых эритроцитов и лейкофильтрованных эритроцитов для лечения больных с острой кровопотерей в исследование включено 95 больных (56 мужчины и 39 женщин) в возрасте от 16 до 84 лет (средний возраст 45 лет) доставленных в оч деление реанимации и интенсивной терапии СПб ГУЗ «Городская больница № 26» с диагнозом геморрагический шок и острой кровопотерей в объеме около 1500 мл. Исследование выполнено в период с 01 мая 2002 года по 31 декабря 2003 года

Общая характеристика больных, госпитализированных для оказания неотложной медицинской помощи.

Эффективность гемотрансфузионной терапии в период, предшествующий реорганизации отделения переливания крови в гемотрансфузионный центр, у больных, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, была изучена на примере работы хирургических отделений СПб ГУЗ «Городская больница № 26».

В ретроспективное исследование включено 223 больных (121 мужчина и 102 женщины) в возрасте от 15 до 86 лет (средний возраст 55 лет), госпитализированных по неотложным показаниям и получивших гемотрансфузионную терапию в хирургических отделениях СПб ГУЗ «Городская больница № 26» за период с 01 января 2001 года по 31 марта 2001 года.

Результаты работы гемотрансфузионного центра по организации гемотрансфузионной терапии у больных, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, были проанализированы на примере работы отделений хирургического профиля СПб ГУЗ «Городская больница № 26» за период 01 января 2004 года по 31 марта 2004 года В исследуемую группу включено 175 больных (93 мужчины и 82 женщины) в возрасте от 15 до 86 лет (средний возраст 58 лет), госпитализированных в стационар по неотложным показаниям и получивших гемотрансфузионную терапию.

Общая характеристика больных, получающих постоянную гемодиализную терапию.

Вопросы организации обеспечения гемотрансфузионной терапии у больных с хронической патологией были изучены на пример« работы отделения хронического гемодиализа СПб ГУЗ «Городская больница № 26» за период с 01 июня 2001 года по 30 ноября 2003 года.

В исследование включено 165 больных (93 мужчины и 72 женщины) в возрасте от 35 до 70 лет (средний возраст 54 года) с хронической почечной недостаточностью III степени, получающих постоянную гемодиализную терапию.

Методы получения компонентов донорской крови и их трансфузии.

В данном исследовании рассмотрены вопросы использования эритроцитарных сред и свежезамороженной плазмы, как наиболее доступных компонентов донорской крови для организации трансфузионной терапии в стационаре скорой медицинской помощи. Методы получения эритроцнтарных сред.

В настоящем исследовании для трансфузии различным группам больных использовались следующие эрироцитарные среды:

1. Эритроцитарная масса.

2. Эритроцитарная взвесь.

3. Отмытые эритроциты.

4. Лейкофильтрованная эритроцитарная взвесь.

5. Размороженные отмытые эритроциты.

6. Карантинизированные размороженные отмытые эритроциты.

1) Эритроцитарную массу получали из цельной донорской крови, заготовленной в стандартные сдвоенные контейнеры «Тегшпо» (Япония) с консервантом CPDA, в первый час после заготовки крови, путем центрифугирования (центрифуга Sorvall RC ЗС Plus, США) в течение 8 минут, при факторе разделения 3600 g и температуре + 4 °С.

2) Эритроцитарную взвесь получали из цельной донорской крови, заготовленной в стандартные строенные контейнеры «Тешто» (Япония) с консервантом CPD и ресуспензирующим раствором SAGM, в первый час после заготовки крови, путем центрифугирования (центрифуга Sorvall RC ЗС Plus, США) в течение 8 мину!, при факторе разделения 3600 g и температуре + 4 °С.

3) Для получения отмытых эритроцитов использовали эритроцитарную массу, приготовленную вышеописанным способом. Для отмывания эрироцитов использовали эритроцитарную массу со сроком хранения не более 48 часов. Отмывание эритроцитов производили при факторе разделения 1200g в течение 15 мини температуре + 20° С (центрифуга Sorvall RC ЗС Plus, США) последовательно в трех растворах хлорида натрия в концентрации 0,9 %.

4) Лейкофильтрованную эритроцитарную взвесь получали в соответствии с инструкцией производителей фильтров, утвержденной Минздравом Российской Федерации Для фильтрации использовали лейкоцитарные фильтры УЛЛ - 1 «Интероко» В качестве взвешивающего раствора применяли 0,9 % раствор хлорида натрия.

5) Для криоконсервации эритроцитов использовали эритроцитарную массу, приготовленную вышеописанным способом. Криоконсервацшо эритроцитарной массы проводили не позднее чем через 48 часов от момента ее заготовки по методике консервации эритроцитов при умеренно низких температурах со сниженной концентрацией глицерина, разработанной Российским научно - исследовательским институтом гематологии и трансфузиологии МЗ РФ (1990).

Для замораживания эритроцитов использовали криконсервирующий раствор ЦНИИГПК 11 ;М с содержанием глицерина 40 объемных % В полимерный контейнер со 150 мл эритроцитов медленно (в течение 7 мин) при постоянном помешивании добавляли равный объем криоконсервирующиго раствора Полученную взвесь экспонировали при комнатной температуре в течение 15 мин и помещали в электрический холодильник при -39° С, где осуществлялось их нерегулируемое медленное замораживание и последующее хранение.

Отгаивание эритроцитов производили в водяной бане при температуре +44° С в течение 12 мин при постоянном ручном покачивании (60 циклов в 1 мин).

Отмывание эритроцитов производили при факторе разделения 1200g в течение 15 мин и температуре +20 С (центрифуга Sorvall RC ЗС Plus, США ) последовательно в трех растворах хлорида натрия в понижающей концентрации - 3,2 %, 2,0 %, 0,9 %

Контроль качества размороженных отмытых эритроцитов включал визуальную оценку полученной трансфузионной среды и определение свободного гемоглобина

(бензидиновым методом) в каждом полученном образце Бактериологический контроль осуществлялся согласно общепринятому регламенту, утвержденному Минздравом Российской Федерации.

Сохранность размороженных эритроцитов тестировалась путем оценки степени гемолиза. Степень гемолиза определялся по формуле:

% гемолиза = концентрация гемоглобина в надосадочной жидкости / концентрация общего гемоглобина в одной еденице трансфузиооной среды х (100 - уровень гемато Крита).

Концентрация свободного гемоглобина определялось бензидиновым методом с использованием фотоэлектрокалориметра. Уровень общего гемоглобина измерялся с помощью спектрофотометра с длиной волны 540 нм.

Длительность цикла подготовки трансфузионной среды от момента извлечения из криобанка до этикетирования не превышала 120 мин.

6) Карантинизированные размороженные отмытые эритроциты готовили из эритроцитарной массы по вышеописанным технологиям. Для этой цели эритроциты заготавливались от доноров, регулярно сдающих кровь.

Отбор и обследование доноров осуществлялся в соответствии с «Порядком медицинского обследования донора крови и ее компонентов» (2001). После осмотра терапевтом, проведения беседы о необходимости повторного обследования через 6 месяцев и при отсутствии противопоказаний донор направлялся на кроводачу. На него заполнялась «Карта донора Банка карантинизированяых эритроцитов» которая подшивалась к донорской карте установленного образца.

Криоконсервированные эритроциты проходили карантшшзацию в течение 6 месяцев (180 дней). На протяжении этого срока эритроциты хранились в электрическом холодильнике с маркировкой «Карантинизация. Выдаче не подлежат» при температуре -39° С.

По истечении этого срока проводилось повторное обследование донора с определением клинических и лабораторных (антитела к ВИЧ-1, ВИЧ-2, антитела к вирусу гепатита С, HBs-антиген) признаков гемотрансмиссивпых инфекций, а также проверка данных о доноре на санитарно - эпидемиологической станции и по электронной базе единого донорского центра Санкт-Петербурга. При отсутствии признаков заболевания замороженные эритроциты от данного донора считались прошедшими карантшшзацию и выдавались для лечебного применения. На контейнер с эритроцитами наклеивалась дополнительная этикетка с информацией о выполненной карантинизации. В случае неявки донора для обследования по истечении срока карантинизации эритроцитов или при выявлении признаков заболевания, замороженные эритроциты считались не прошедшими карантшшзацию и подлежали списанию.

Методы получения свежезамороженной плазмы.

В настоящем исследовании для трансфузии различным группам больных использовала:

1. Плазма свежезамороженная.

2. Плазма свежезамороженная лейкофильтрованная.

1) Свежезамороженную плазму получали из цельной донорской крови, заготовленной в стандартные сдвоенные контейнеры «Тегито» (Япония) с консервантом CPDA, в первый час после заготовки крови, путем центрифугирования (центрифуга Sorvall RC ЗС Plus, США) в течение 8 минут, при факторе разделения 3600 g и температуре + 4 0 С. Отделенную от эритроцитов плазму в течение 4-6 часов после эксфузии крови помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры - 30 ° С в течение часа.

2) Лейкофильтрованную свежезамороженную плазму получали в соотваствии с инструкцией производителей фильтров. Для фильтрации использовали лейкоцитарные фильтры «Pall - LPS2» (Великобритания).

Методы трансфузии компонентов крови.

Все пациенты получали гемотрансфузионную терапию компонентами донорской крови с учетом совместимости по системам АВО, Резус и Келл.

Перед переливанием компонентов крови выполнялись все требования «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной Приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 года № 363.

Дополнительно иммунологическая безопасность трансфузий эритроцитарных сред обеспечивалась путем определения индивидуальной совместимости пары донор -реципиент на картах «LISS - COOMBS» микротипирующей гелевой системы Dia - Med (Швейцария).

Все трансфузии компонентов донорской крови осуществлялись путем внутривенного капельного введения. После завершения трансфузии за состоянием пациента проводилось наблюдение в течение трех часов с оценкой показателей гемодинамики, температуры тела, состояния экскреторной функции почек и наличия жалоб.

Статистические методы исследования.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM - PC с помощью программной системы Microsoft Excel for Windows. Массив исходных данных был подготовлен так, что можно было формировать группы и подгруппы в соответствии с различными критериями и проводить расчеты на нужном уровне детализации. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись:

- построение и визуальный анализ графиков разброса данных:

- определение типов распределений данных;

- построение гистограмм разброса данных;

- расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных);

- построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами;

- сравнение изучаемых показателей в различных группах и подгруппах в соответствии с целями и задачами исследования;

- проверка статистических гипотез на основе t -критерия Стьюдента для тех показателей, тип распределения которых соответствовал требованиям нормальности;

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы «р» принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Особенности управления запасом эритроцитарных сред.

Для изучения особенностей управления запасом эритроцитарных компонентов крови выполнено исследование динамики заготовки и использования эритроцитарных сред отделением переливания крови СПб ГУЗ «Городская больница № 26» за период с января 1999 года по июнь 2004 года.

Динамика заготовки эритроцитарных сред в период, предшествовавший реорганизации отделения переливания крови, изучена по данным 1999 года. За указанный

период было заготовлено 3491,3 литра консервированной крови, из которой было получено 1252 литра эритроцитарных компонентов, годных для клинического использования Таким образом, в 1999 году объем заготовки консервированной крови превышал в 2 раза нормативный показатель, определенный для отделения переливания крови Приказом Минздрава СССР № 155 от 12 апреля 1990 г. Объем месячной заготовки эритроцитарных компонентов донорской крови в 1999 году не претерпевал значительных изменений и составил в среднем 112,7 ± 5,2 литра (минимальная 105,8 литра, максимальная 120,1 литра). Напротив, объем ежемесячного использования эритроцитарных сред существенно колебался от 41,2 литра до 126,1 литра (среднее 77,4 ± 28,3 литра). При этом в марте месяце фактическое потребление эритроцитарных сред (126,1 литра) превысило объем месячной заготовки - 115,6 литра.

Данные анализа заготовки в течение года эритроцитарных компонентов донорской крови с учетом групповой принадлежности (по системе ABO и Резус (DC)) и их использования для трансфузий больным, представлены на рисунке 1. Как видно из полученных данных, нормативный объем заготовки эритроцитарных компонентов крови не обеспечивал их фактической потребности в стационаре ни по одной из групп. Фактический объем заготовки эритроцитарных сред позволил обеспечить потребность стационара в эритроцитах 0 (I) Rh (+), A (II) Rh (+), А (II) Rh (-), АВ (IV) Rh (+), АВ (IV) Rh (-) При этом, невостребованными в стационаре остались 113,9 литра эритроцитарной массы 0 (I) Rh (+), 117,6 литра эрифоцитарной массы А (II) Rh (+), 5 литров эритроцитарной массы А (II) Rh (-), 11,9 литра эритроци гарной массы АВ (IV) Rh (+) и 2,6 jiHipa эритроцитарной массы АВ (IV) Rh (-). Из 251 литра невостребованных в нашем стационаре эритроцитарных сред - 191,6 литра было передано для трансфузий в другие стационары города.

С другой стороны, несмотря на двукратное превышение объема заготовки по сравнению с нормативным показателем, имел место дефицит эритроцитарной массы О (I) Rh (-) в объеме 4,6 литра, эритроцитарной массы В (1П) Rh (+) в объеме 1,7 литра и эритроцитарной массы В (III) Rh (-) в объеме 12 литров, что потребовало проведения

Рисунок 1. Данные годовой заготовки эритроцитарных компонентов донорской крови с учетом групповой принадлежности (по системе ABO и Резус (DC)) и их клинического использования в сопоставлении с нормативным объемом заготовки для отделения переливания крови.

По оси ординат - количество эритроцитарных сред (литры). По оси абсцисс - варианты групповой принадлежности.

мероприятий по поиску и транспортировки недостающих компонентов крови из дру! их подразделений службы крови города

Анализ факторов, влияющих на показатель использования эригроцитарных компонентов крови для трансфузий, позволил выявить ряд закономерностей

1 Объем заготовки эритроцитарных сред различной групповой принадлежности за период времени (неделя, месяц) представляет собой достаточно постоянный показатель от общего объема заготовки, зависящий от частоты встречаемости вариантов групп крови у населения данного региона

2 Объем необходимых для трансфузий реципиентам эритроцитарных срсд различных групп за период времени (неделя, месяц) имеет менее устойчивую взаимосвязь с частотой встречаемости вариантов групп крови у населения данного региона

При анализе суточной потребности установлено, что одним из факторов, влияющим на управление запасом эритроцитарных сред, является сложившаяся практика фиксированных донорских дней. Заготовка донорской крови праюически во всех подразделениях службы крови Санкт - Петербурга проводится в понедельник, среду и четверг. Образцы заготовленной крови направляются на обследование по принятому стандарту в центральную лабораторию, что повышает достоверность результатов обследования донорской крови. Результаты лабораторных исследований поступают из лаборатории в подразделения службы крови через сутки после донорского дня. Таким образом, максимальный интервал между донорскими днями составляет трое суток (пятница, суббота, воскресенье). Принимая во внимание еще один день, необходимый для обследования донорской крови, заготовленной в понедельник, время необходимое для эффективной реакции на изменение ситуации с потребностью в трансфузионных средах в пятницу составляет четверо суток На рисунке 2 представлена диаграмма, отображающая соотношения между запасом эритроцитарных компонентов крови определенной группы и потребностью в этих компонентах для трансфузии больным Подобная ситуация наиболее типична для резус - отрица1ельных эригроцитарных сред. Так для удовлетворения возникшей в пятницу потребности в эритроцитарной массе определенной группы (при отсутствии ее достаточного запаса), могут быть дополнительно вызваны доноры для кроводлчи в понедельник Заготовленная эритроцитарная масса может быть использована для трансфузии только во вторник утром, послс получения результатов обследования доноров При наличии такого временного зазора, заготовленные компоненты крови могут оказаться невостребованными.

76 5 43 2 1 О

лтн ебт век пнд втр

Рисунок 2 Посуточное соотношение запаса и использования эритроцитарных компонентов крови определенной группы.

По оси ординат количество эритроцитарных сред (условные единицы). По оси абсцисс - дни недели.

■ Потребность □ Наличие

Возможным решением этой проблемы может быть доставка эритроцитарных компонентов из других подразделений службы крови Однако при существующей проблеме обеспечения лечебных учреждений компонентами донорской крови это возможно не всегда. По данным Селиванова Е.А. и соавторов (2000) удовлетворенность потребности лечебно - профилактических учреждений России в 1999 году эритроцитсодержащими средами (по сравнению с нормами ВОЗ) составила 43,9 %

Несмотря на существующую нехватку эритоцитарных компонентов крови в отдельные периоды времени возникает текущий избыток эри гроцитарных сред какой -либо группы, не находящих клинического применения. Певостребованность эритроцитарных сред приводит к их старению и списанию по истечению срока годности. По результатам выполненного исследования За период с 1999 по 2002 год показатель скисания составлял от 4,5 % до 9,1 %.

Отсутствие необходимой трансфузионной среды в данный момент и в данном месте может иметь негативные клинические последствия. Относительный избыток эритроцитарных трансфузионных сред может приводить к экономическим потерям в связи с их старением и утратой лечебных свойств.

Полученные данные указывают на необходимость поиска решений, позволяющих снизить зависимость лечебного процесса в стационаре от особенностей заготовки компонентов крови стандартным способом и повысить эффективность использования имеющихся запасов эритроцитарных компонентов крови.

Преимущества метода криоконсервщии эритроцитов при умеренно низких температурах для создания банка эритроцитарных сред.

Поскольку основные проблемы управления запасом эритроцитарных сред заготовленных стандартным способом связаны с их относительно небольшим сроком хранения, то для решения задачи обеспечения лечебного процесса в стационаре необходимым количеством эритроцитарных компонентов крови в любой момент времени представлялось целесообразным использовать способ консервации эритроцитов донора, увеличивающий срок хранения этих клеток до 12 месяцев.

Метод криоконсервации эритроцитов при умеренно низких температурах (- 38 ± 2° С) со сниженной концентрацией глицерина, разработанн Российским НИИ гематологии и трансфузиологии Минздрава РФ (1990).

Отмытые размороженные эритроциты обладают рядом преимуществ перед другими эритроцитарными средами.

Во-первых, эритроциты, консервированные методом замораживания, после длительного хранения практически не отличаются по физиологическим свойствам от свежезаготовленной эритроцитарной массы.

Во-вторых, в процессе процедуры замораживания - оттаивания и последующего отмывания данная трансфузионная среда в значительной степени освобождается от функционально неполноценных эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов, микросгустков, калия и цитрата.

В-третьих, длительность периода хранения позволяет накопить несколько доз эритроцитов от одного донора и обеспечить лечение по принципу один реципиент - один донор (Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998).

В-четвертых, данный срок хранения эритроцитов позволяет повести их карантинизацию и обеспечить для больного более высокую вирусологическую безопасность при использовании препаратов донорской крови.

Кроме того, метод консервации эритроцитов при умеренно низких температурах со сниженной концентрацией глицерина, не требует сложного холодильного оборудования и дорогостоящих растворов для консервации и отмывания клеток крови, что делает его доступным для использования в практической медицине.

Метод криоконсервации эритроцитов при умеренно низких температурах был освоен в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ и внедрен в практику работы отделения переливания крови СПб ГУЗ «Городская больница № 26» в марте 2001 года.

Первоначально для хранения замороженных эритроцитов использовалась одна морозильная камера фирмы Sanyo (Япония) объемом 480 литров В феврале 2003 года были введены в эксплуатацию дополнительно еще две камеры объемом 480 л (Terumo, Япония), что позволило значительно увеличить поддерживаемый среднемесячный запас эритоцитарных сред различных групп (таблица 1).

1аблица 1. Динамика использования размороженных отмытых размороженных эритроцитов (РОЭ) для трансфузий в лечебных отделениях больницы и по одерживаемый среднемесячный запас.

Год Показатель 2001 2002 2003 2004 (6 месяцев)

Использовано РОЭ для трансфузий (доз) 142 235 568 580

Доля РОЭ в общем объеме трансфузий 5,6 % 12% 16,5% 38,2 %

Среднемесячный запас (доз) 100 118 135 253

Увеличение мощности криобанка позволило практически полностью исключить списание эритроцитарных сред по истечению срока годности. По итогам 2003 года, количество списанных по истечению срока годности эритроцитарных сред составило 0,9 % от общего объема заготовки эритроцитарных сред, а за первые шесть месяцев 2004 года - 0,3%. Средний показатель списания для отделения переливания крови СПб ГУЗ «Городская больница № 26» за период с 1999 по 2002 год составляет - 6,8 % (минимальный - 4,8 % в 1999 году, максимальный- 9,1 % в 2002 году).

Таким образом, полученные дшшые свидетельствуют, что использование метода криоконсервации эритроцитов при умеренно низких температурах позволяет решить проблему рационального использования заготовленных эритроцитарных компонентов донорской крови. Технически простой и не требующий сложного холодильного оборудования метод консервации эритроцитов позволяет оперативно консервировать возникающие временные излишки эритроцитов на длительный срок и таким образом сохранять их до момента востребованности для клинического применения.

За установленный регламентом период хранения замороженные эритроциты сохраняют основные качества, обеспечивающие возможность их использования в лечебных целях

Процедура замораживания - оттаивания эритроцитов значимо снижает содержание в данном компоненте донорской крови лейкоцитов. Безусловно, данное качество размороженных отмытых эритроцитов повышает вирусологическую безопасность гемотрансфузионной терапии, а также значительно уменьшает риск развития фебрильных негемолитические трансфузионных реакций.

Длительный срок хранения (12 месяцев) замороженных при умеренно низкой температуре эритроцитов позволяет провести их карантинизацию в течение 6 месяцев. Прошедшие карантин эритроциты представляют собой трансфузионную среду с высокой степенью вирусологической безопасности.

Важной особенностью замороженных эритроцитов, значимым образом влияющей на возможность управления их запасом, является необходимость проведения работ по подготовке эритроцитарной среды для трансфузии. После извлечения требуемого образца из криобанка, необходимо выполнить процедуру оттаивания и отмывания эритроцитов, что требует наличия подготовленного персонала. Данное обстоятельство затрудняет использование размороженных отмытых эритроцитов в вечернее и ночное время, а также в выходные дни, то есть в периоды времени, когда отделение переливания крови обычно не работает. Необходим был поиск решения данной проблемы.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОГО ЦЕНТРА МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Подготовка кадров.

Одна из важнейших задач при реорганизации отделения переливания крови в гемотрансфузионный центр заключалась в подготовке медицинского персонала и в первую очередь - врачей - трансфузиологов.

Для обучения персонала был разработан учебный план, который включал несколько этапов.

Программа обучения первого этапа включала лекционный курс и практические занятия. Подготовка врачей - грансфузиологов проводилась заведующим отделением переливания крови, кандидатом медицинских наук (специальность - гематология и переливание крови), имеющим сертификаты по специальностям трансфузиология, гематология, терапия, онкология, а также опыт практический работы в качестве врача -гематолога, трансфузиолога, анестезиолога - реаниматолога и преподавателя высшей школы.

На практических занятиях отрабатывались вопросы клинического обследования больного, методика выполнения гематологических и коагулогических исследований. Большое внимание было уделено методам иммуногематологических исследований, разбору причин ошибок при определении группы крови и их предотвращению.

Врачи - трансфузиологи изучали метод криоконсервации эритроцитов при умеренно низких температурах, методы отмывания эритроцитов и лейкофильтрации компонентов донорской крови.

Второй этап обучения врачей - трансфузиологов проходил на кафедре трансфузиологии и гематологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (заведующий кафедрой член - корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Е.А. Селиванов). Врачи - трансфузиологи обучались на цикле повышения квалификации «трансфузиология», по завершению которого сдавали квалификационный экзамен и получали сертификат по специальности «трансфузиология».

Медицинские сестры (трансфузионистки) прошли подготовку на рабочем месте в отделении переливания крови под руководством старшей медцинской сестры и владеют в полном объеме навыками клинической и производственной трансфузиологии (в том числе и методом криоконсервации эритроцитов), а также иммуногематологии в объеме, необходимом для работника среднего звена.

Таким образом, в течение двух лет, нам удалось подготовигь необходимое количество врачей - специалистов по клинической трансфузиологии, отвечающих веем современным требованиям. Кроме того, были подготовлены специалисты среднего звена для работы в специализированном клиническом подразделении службы крови.

Структурная реорганизация отделения переливания крови.

Приказом главного врача больницы в штатное расписание введено дополнительно 5,5 ставок врача - трансфузиолога и 4,5 ставки медицинской сестры (трансфузионистки) Ранее существовавшие в структуре отделения переливания крови ставки врача -1ерапевта и врача - хирурга переведены приказом главного врача больницы в ставки врача - трансфузиолога.

В состав вновь образованного гемотрансфузионного центра вошли следующие структурные подразделения (рисунок 5): 1 Отдел управления.

2. Донорский отдел.

3. Производственный отдел с криобанком эритроцитов 4 Клинико - диагностическая лаборатория.

5. Отделение клинической трансфузиологии.

Криобанк эритроцитов

Рисунок 5. Структура гемофансфузионною центра многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

Анализ причин ошибок при первичном определении группы крови у больных, находящихся на лечении в стационаре и изменение регламента определения группы

крови.

Для повышения иммунологической безопасности гемотрансфузионной терапии был изменен регламент работ по определению группы крови у потенциальных реципиентов компонентов донорской крови

До начала реорганизации произведена оценка частоты и причин ошибок при первичном определении группы крови но системе ABO и резус (антиген D) за период с 3999 по 2001 год.

Данные о количестве госпитализированных больных, первичных (в лечебных отделениях) и окончательных (в лаборатории ОПК) определений группы крови, ошибок при первичном определении группы крови и количество больных, получивших гемотрансфузии, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Количество госпитализированных больных, первичных (в лечебных отделениях) и окончательных (в лаборатории ОГК) определений группы крови, ошибок при первичном определении группы крови и количество больных, получивших гемотрансфузии.

год показатель 1999 2000 2001 2002 2003

Госпитализировано больных 28127 29031 33383 45031 47291

Количество первичных определений группы крови по системе ABO 11547 11681 13209 3585 3613

Количество ошибок при определении группы крови по системе ABO 923 855 992 0 0

Количество первичных определений группы крови по системе резус (антиген D) 1384 1971 1432 3585 3613

Количество ошибок при определении группы крови по системе резус (антиген D) 97 151 125 0 0

Количество определений группы крови по системам ABO и резус в лаборатории отделения переливания крови 12520 12605 14261 3585 3613

Количество больных, получивших трансфузии компонентов крови 2804 1629 1767 1252 1389

Анализ причин ошибок при первичном определении группы крови у больных позволил выявить ряд закономерностей. Установлено, что количество ошибок возрастает в вечернее и ночное время (а также в выходные и праздничные дни, когда не работает лаборатория отделения переливания крови). В эти периоды, определение группы крови выполняется, как правило, вновь поступающим в стационар тяжелым больным, вероятность проведения гемотрансфузионной терапии у которых высока. Как видно из данных представленных в таблице 3 число ошибок совершаемых лечащими врачами при определении группы крови у больных по системе ABO в ночное время и выходные дни увеличивается в 1,5-2 раза. Такое увеличение количества ошибок в большинстве случаев является результатом человеческой ошибки в ситуациях сопряженных с высокой эмоциональной нагрузкой, усталостью врача в ночные часы и необходимостью принимать ответственные решения в условиях ограниченного времени.

Немаловажным фактором, влияющим на количество ошибок, является и то обстоятельство, что определение группы крови выполняется врачами лишь время от времени сталкивающимися с необходимостью проводить данное исследование, что,

Таблица 3 Сопоставление количества ошибок при определении группы крови по системе ABO у больных в дневное и ночное время.

год показатель 1999 2000 200!

Количество определений группы крови по системе ABO в дневное время 10163 9710 11777

Количество ошибок 769 652 802

Процент ошибок от общего числа определений 7,6 % 6,9 % 6,8 %

Количество определений группы крови по системе ABO в ночное время 1384 1971 1432

Количество ошибок 154 203 190

Процент ошибок от общего числа определений 11,1% 10,2% 13,2%

безусловно, затрудняет сохранение необходимых навыков на должном уровне. Особенно это положение справедливо именно для выходных и праздничных дней, когда в составе дежурной бригады увеличивается количество врачей - дежу рантов.

Выполненный анализ частоты и причин ошибок при первичном определении группы крови по системе ABO и резус (антиген D) позволил установить, что в стационаре выполняется достаточно большой объем иммуногематологических исследований групповой принадлежности потенциальных реципиентов. Так, в среднем за год выполняется 12145 первичных определений группы крови у больных (40,3 % от количества госпитализированных больных), при этом количество совершаемых ошибок достаточно высоко и составляет в среднем 7,8 % от общего количества выполненных исследований. За трехлетний период наблюдений установлено, что ошибки при первичном определении группы крови у больного в 131 вызвали серьезные затруднения при проведении гемотрансфузионной терапии. Только педантичное соблюдение лечащими врачами всех требований инструкций по проведению гемотрансфузионной терапии позволило выявить эти ошибки и избежать гемотрансфузионных осложнений. Однако в 45 случаях сложности, связанные с определением группы крови у больного, явились причиной длительной задержки во времени начала гемотрансфузионной терапии.

Следует также отметить, что высокий процент исследований группы крови у потенциальных реципиентов - 40,3 % от количества госпитализированных больных, резко диссонирует с количеством осуществленных гемотраисфузий. Так, результаты трехлетних наблюдений продемонстрировали, что гемотрансфузионная терапия проводилась в среднем у 6,9 % от общего количества госпитализированных больных. Нами был выполнен опрос врачей лечебных отделений больницы, в ходе которого врачам предлагалось самостоятельно сформулировать показания для назначения исследования группы крови у больного. По результатам опроса установлено, что показания для назначения исследования группы крови у больного в подавляющем большинстве случаев носят достаточно стереотипный характер и могут быть сформулированы двумя основными положениями. Так 67 % врачей полагает, что исследование групповой принадлежности крови больного следует выполнять, поскольку необходимо как можно раньше узнать группу крови больного для того, чтобы было достаточно времени для поиска компонентов крови. Еще 25 % врачей считают, что группа крови должна

определяться всем больным на хирургических отделениях, поскольку этим больным может потребоваться операция, которая может осложниться кровотечением.

На основании полученных данных было принято решения изменить регламент определения группы крови у по генциальных реципиентов компонентов донорской крови для повышения иммунологической безопасности гемотрансфузионной терапии и рационального использования имеющихся кадровых и материальных ресурсов

Необходимый психологический комфорт для лечащих врачей и врачей -трансфузиологов был обеспечен благодаря банку криоконсервированных эритроцитов -запас эритроцитов различных фенотипов снимал проблему поиска необходимых компонентов в других учреждениях службы крови.

Новый регламент определения группы крови у больного включает обязательную консультацию больного врачом - трансфузиологом. В процессе консультации врач трансфузиолог знакомится с имеющейся медицинской документацией, собирает анамнез и осматривает больного. Если это необходимо, врач - трансфузиолог выполняет экспресс -тесты оценивающие концентрацию гемоглобина и состояние системы гемостаза или дает лечащему врачу рекомендации по необходимому обследованию больного. По результатам обследования больного врач - трансфузиолог делает заключение о необходимости использовать в процессе лечения больного компоненты донорской крови с учетом современных требований к организации трансфузионной терапии. Если вероятность назначения гемотрансфузионной терапии высока, врач - трансфузиолог определяет группу крови больного.

Приняв решете о необходимости определить группу крови у больного, врач -трансфузиолог лично выполняет процедуру идентификации больного: устанавливает фамилию, имя, отчество и возраст больного (источником этой информации может являться больной, его законный представитель или медицинский персонал), сверяет полученную информацию с записью на титульном листе истории болезни.

Выполнив процедуру идентификации больного, врач - трансфузиолог лично маркирует сухую, чистую пробирку указывая на ней фамилию, имя, отчество больного, возраст, номер истории болезни, отделение, палату. Врач - трансфузиолог лично осуществляет забор крови больного в маркированную пробирку. При необходимости венепункцию и забор крови у больного может осуществить медицинская сестра (трансфузионистка) в присутствии врача - трансфузиолога.

Взяв у больного кровь на исследование, врач - трансфузиолог определяет группу крови больного в клинико - диагностической лаборатории гемотрансфузионного центра. Результаты исследования фиксируются в лабораторном журнале и выписывается блашс для внесения в историю болезни Бланк вклеивается в историю болезни сотрудниками отделения клинической трансфузиологии.

Генеральной линией при новой системе определения группы крови у больных является отказ от исследования, если гемотрансфузионная терапия у больного маловероятна и максимальное приближение времени исследования группы крови к времени проведения гемотрансфузии. Идеальной моделью организации работы считается выполнение исследования групповой принадлежности крови больного и трансфузии компонентов донорской крови этому больному, осуществляемые одним и тем же врачом -трансфузиологом в течение одного дежурства (принцип «одного врача»). Данный принцип работы, позволяет снизить риск ошибок в идентификации больного, перепутывания образцов крови, направляемых на исследования, перепутывание выдаваемых на лечебные отделения бланков с результатами исследования, а также выбранных для трансфузии больному компонентов донорской крови.

Новый регламент работ позволил принципиально изменить ситуацию с ошибками при определении группы крови. Как видно из данных за 2002 и 2003 год, представленных в таблице 2, введение нового регламента позволило полностью исключить ошибки при определении группы крови у больных. Данный позитивный результат достигнут

благодаря тому, что все работы по определению групповой принадлежности крови больных проводятся исключительно врачами - трансфузиологами в условиях специализированной лаборатории.

Новый регламент определения группы крови позволил сократит количество проводимых за год исследований в 4 раза, а с учетом того, что все первичные исследования группы крови еще раз дублировались в лаборатории отделения переливания крови, то затраты на реагенты были снижены в 8 раз. Таким образом, годовой экономический эффект только от рационального использования моноклонаиьных антител для определения группы крови составил в ценах 2002 года более 300 000 рублей.

Организация работы отделения клинической трансфузиологии гемотрансфузионного центра многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

Работа гемотрансфузионного центра с отделением клинической трансфузиологии регламентируется нормативными документами МЗ РФ и приказами главного врача больницы. Ежегодно издается приказ главного врача больницы «Об организации трансфузионной терапии», определяющий порядок проведения гемотрансфузионной терапии в стационаре, деятельность отделения клинической трансфузиологии и его взаимодействие с другими подразделениями больницы.

Работа отделения клинической трансфузиологии организована по принципу суточных дежурств. Дежурство трансфузиологической бригады начинается в 8 часов 00 минут. На 24 часовое дежурство заступает врач - трансфузиолог и медицинская сестра трансфузионистка. С понедельника по субботу с 8 часов 00 минут до 16 часов 00 минут в состав дежурной бригады входит старший ординатор.

С 8 часов 05 минут до 8 часов 25 минут в гемотрансфузионном центре стационара проводится утренняя врачебная конференция. Конференцию проводит заведующий центром. На конференции врач - трансфузиолог бригады, закончившей дежурство в предыдущие сутки, докладывает о проделанной гемотрансфузионной терапии и выполненных консультациях. Доклад о проведенной гемотрансфузионной терапии осуществляется с историей болезни. Выполненные диагностические мероприятия, наличие показаний и противопоказаний к использованию компонентов донорской крови, объем трансфузионной терапии обсуждаются врачами отделения клинической трансфузиологии. При необходимости обсуждается дальнейший план лечения больного, который будет осуществляться заступающей на дежурство трансфузиологической бригадой на протяжении последующих суток Оформление истории болезни проверяется и визируется заведующим гемотрансфузионным центром.

Старший ординатор докладывает о результатах осмотра больных, подготовленных на операции и нуждающихся в трансфузионной подготовке перед операцией. Обсуждаются программы трансфузионной подготовки.

Врач - трансфузиолог донорского отдела и врач - трансфузиолог производственного отдела докладывают о текущем состоянии заготовки крови и запасе гемотрансфузионных сред.

В 8 часов 30 минут врач - трансфузиолог, сдающей дежурство бригады, докладывает о проделанной работе на утренней врачебной конференции у главного врача больницы.

Врач - трансфузиолог отделения клинической трансфузиологии приступает к оказанию медицинской помощи больного при поступлении заявки установленной формы в гемотрансфузионный центр от любого из специалистов, участвующих в лечебном процессе. В неотложных случаях вызов врача - трансфузиолога осуществляется по каналам внутренней телефонной связи или по каналу мобильной телефонной связи, что обеспечивает постоянную доступность трансфузиологической бригады.

Показанием для вызова врача - трансфузиолога является возникновение любой клинической ситуации требующей, по мнению лечащего врача, проведения

трансфузионной терапии В обязательном порядке, установленном приказом главного врача больницы, осмотру врачом - трансфузиологом подлежат все больные с уровнем гемоглобина мене 100 г/л, планируемые для операционного лечения Ответственным за координацию взаимодействия по организации трансфузионной терапии в лечебных отделениях больницы и своевременную передачу необходимой информации врачам -трансфузиологам являются заведующие лечебными отделениями, а в их отсутствии -дублеры.

Врач - трансфузиолог осматривает больного, изучает имеющиеся медицинские документы, оценивает данные анамнеза, объективного осмотра, данные лабораторных и инструментальных методов обследования, при необходимости назначает дополнительные исследования, и принимает решение о наличии или отсутствии показаний к проведению гемотрансфузионной терапии, о необходимых для этого компонентах крови, их количестве и сроке начала терапии.

Для оперативной оценки складывающейся клинической ситуации и повышения качества лечебного процесса в распоряжении врача - трансфузиолога имеется портативный анализатор концентрации гемоглобина «Нетосие» (Швеция), позволяющий оценить данный показатель в течение 60 секунд. Конструкция анализатора позволяет проверять точность измерения при каждом анализе, что делает результат высоко информативным.

Для оценки состояния системы гемостаза врач - трансфузиолог исследует у поспели больного время свертывания крови по Ли Уайту и длительность кровотечения по Дьюке. При наличии показаний, врач - трансфузиолог проводит более углубленное исследование свертывающей системы крови в лаборатории гемотрансфузионного центра.

В случае если при первичном осмотре больного врач — трансфузиолог определяет, что больной нуждается в трансфузиях компонентов крови, то планируемая трансфузионная программа обсуждается с лечащим врачом. Врач - трансфузиолог принимает решение о тактике лечения больного в тесном взаимодействии с лечащим врачом и другими членами лечебной бригады (анестезиологом, оперирующим хирургом, врачами - консультантами). Гемотрансфузионная терапия в полном объеме осужществляется врачом - трансфузиологом.

Для проведения гемотрансфузионной терапии врачу - трансфузиологу необходимо получить информированное добровольное согласие больного на использование компонентов донорской крови. Врач - трансфузиолог подробно разъясняет больному состояние его здоровья и информирует о сути метода переливания компонентов донорской крови его преимуществах и недостагках, возможных осложнениях. Подробно разъясняется возможность использования альтернативных методов лечения, их преимущества и недостатки, возможные осложнения.

Если больной не способен принимать решение о согласии или отказе от использования компонентов донорской крови, данное решение может быть принято законным представителем больного. В этом случае бланк нформированного добровольного согласия подписывает законный представитель больного.

Получив согласие больного или его законного представителя на проведение гемотрансфузионной терапии, врач - трансфузиолог забирает у больного образец крови в пробирку Полученный образец крови больного врач - трансфузиолог использует для определения группы крови больного и для выполнения проб на индивидуальную совместимость реципиента и донора.

Врач - трансфузиолог выбирает для переливания больному наиболее подходящую трансфузионную среду.

Активную помощь по подготовке выбранной среды для переливания больным, врачу - трансфузиологу оказывает медицинская сестра (трансфузионистка), проводя работы по размораживанию трансфузионных сред (свежезамороженная плазма, эритроциты), отмыванию эритроцитарных сред и лейкофильтрации.

В качестве основного метода для проверки индивидуальной совместимости пары донор - реципиент является непрямая проба Кумбса, выполняемая в гелевой системе 01аМес1.

Все работы по определению группы крови больного, проверка групповой принадлежности компонентов донорской крови, пробы на индивидуальную совместимость выполняются врачом - трансфузиологом в клинико - диагностической лаборатории гемотрансфузионного центра, что позволяет максимально стандартизировать данную процедуру и избежать отрицательного воздействия таких факторов как освещенность и температурный режим помещения.

Подобрав для трансфузии совместимые компоненты донорской крови, врач -трансфузиолог выполняет трансфузию больному. Операция переливания крови начинается с процедуры идентификации больного: устанавливает фамилию, имя, отчество и возраст больного (источником этой информации может являться больной, его законный представитель или медицинский персонал), сверяет полученную информацию с записью на титульном листе истории болезни. Важным фактором, повышающим безопасность трансфузионной терапии, является принцип «одного врача» Определение группы крови у больного тем же врачом, который выполняет трансфузию компонентов, значительно упрощает процедуру идентификации пациента.

В случаях, когда между процедурами определения группы крови у больного и процедурой подбора трансфузионных сред и проведением проб на индивидуальную совместимость пары - донор реципиент, а также в случае, когда группа крови реципиента определена другим - врачом трансфузиологом, врач - трансфузиолог, готовящийся выполнить трансфузию больному обязан лично переопределить у больного группу крови.

Перед переливанием компонентов крови врач - трансфузиолог осматривает больного, измеряет температуру тела, пульс, давление и частоту дыхания. Врач -трансфузиолог начинает гемотрансфузию с проведения биологической пробы. Гемотрансфузионная терапии тщательно документируется врачом - трансфузиологом в истории болезни по установленной форме.

После завершения трансфузии врач - трансфузиолог в течение трех часов осуществляет наблюдения за состоянием больного, результаты наблюдения также фиксируются в истории болезни. В случае необходимости врач - трансфузиолог назначает дополнительное обследование больного.

Алгоритм определения показаний для трансфузии эритроцита рных компонентов

донорской крови.

Дифференциальная диагностика анемий.

Поскольку наиболее оправданным подходом для лечения больного с анемией является патогенетическая терапия анемического синдрома, первоочередной задачей является выявление причины анемии (Воробьев А.И. и соавт., 2001). Дифференциальная диагностика анемий не сложна и, как правило, требует обычных, рутинных методов исследования и аналитического подхода (Колосков А В., 1999; Воробьев П А , 2001)

В практических целях для дифференциального диагноза анемии мы используем классификацию, основанную на содержании гемоглобина в эритроцитах (цветовом показателе). При автоматическом анализе состава периферической крови цветовой показатель заменяется показателем МСУ (средний корпускулярный объем - СКО). Алгоритм дифференциально - диагностического поиска у больных с анемией представлен на рисунках 6, 7 и 8.

Рисунок 6 Алгоритм дифференциальной диагностики у больного с гипохромной анемией. Условные обозначения- ЖДА железодсфицитная анемия; АХВ - анемия при хронических воспалительных заболеваниях; ТАЛ - талассемия.

Рисунок 7 Алгоритм дифференциальной диагностики у больного с нормохромной анемией Условные обозначения. АИГА аутоиммунная гемолитическая анемия; АХВ анемия при хронических воспалительных заболеваниях; НЕО - анемия при неопластических заболеваниях.

Рисунок 8 Алгоритм дифференциальной диагностики у больного с гиперхромной анемией. Условные обозначения- В12ДА - витамин В]2 - дефицитная анемия; ФДА — фолиеводифецитная анемия; МДС - миелодиспластический синдром; АА - апластическая анемия; ЛК - лейкоз; МТК - метастаз солидной опухоли в костный мозг;

Алгоритм для принятия решения о проведении трансфузии эритроцитов.

Показания для трансфузии эритроцитарных компонентов донорской крови или для отказа от их применения определялись с учетом нескольких факторов, включающих, помимо уровня гемоглобина и нозологического диагноза, оценку соматического статуса больного, его возраст, сопутствующую патологию, перспективу инвазивных вмешательств и план лечения в стационаре (Румянцев А.Г., Аграненко ВА., 1998; Воробьев А.И., 1999; Воробьев А.И. и соавт., 2001; Воробьев ПЛ., 2001; Жибурт Е.Б., 2002; Зилъбер А.П, 2002; American society of anesthesiologists, 1996; May A.K , Kauder R.D., 2001

Для определения показаний к использованию эритроцитарных компонентов донорской крови у больных без продолжающегося кровотечения мы использовали алгоритм, разработанный на основании предложений Hebert Р.С и соавторов (1995, 1997), Marik Р.Е. (2001), May A.K. и Kauder R.D. (2001), а также на полученные нами результаты подтверждающие представление о том, что уровень гемоглобина не может быть использован в качестве единственного показателя для определения показаний к трансфузии эритроцитарных сред. Разработанный алгоритм для принятия решения о проведении трансфузии эритроцитов учитывает сразу несколько факторов, отражающих состояние больного (рисунок 9).

Для разработки алгоритма определения показаний для гемотрансфузионной у данной категории больных мы использовали подход, рекомендуемый многими авторами (Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998; Зкпьбер А.П., 1999; Воробьев А.И. и соавт., 2001; Мороз В.В. и соавт., 2002; Laks Н. et al. 1973; Zauder H.L., 1982; Weiskopf R.B. et al., 1998; May A.K., Kauder R.D., 2001), а также результаты наших собственных наблюдений. Основой данного подхода является оценка совокупности клинических показателей (одышка, ЧСС, артериальное давление, состояние центральной нервной системы, показатель насыщения гемоглобина кислородом), что свидетельствующих в первую очередь о том, как больной переносит кровопотерю (рисунок 10).

Алгоритм определения показаний для трансфузии свежезамороженной плазмы.

Научным аргументом для использования свежезамороженной плазмы является положите о том, что больные подвержены риску развития осложнений вследствие нарушения плазменного звена гемостаза и, что трансфузии свежезамороженной плазмы могут уменьшить этот риск (Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2003; American society of anesthesiologists, 1996; Canadian medical association, 1997).

Нарушение коагуляционного гемостаза может иметь место при большом объеме кровопотсри, у больных с исходно существующими нарушениями в системе свертывания крови, обусловленными различными неонластическими заболеваниями, инфекцией, дефектами в клеточном или плазменном составе крови, повреждением сосудистой стенки. Данные нарушения проявляются формированием гиперкоагуляционного синдрома, который при определенных условиях может перейти в гиперкоагуляционную фазу ДВС -синдрома.

Для своевременной диагностики нарушений системы свертывания крови врач -трансфузиолог при обследовании больного выполняет исследование времени свертывания крови по Ли - Уайту, длительность кровотечения по Дьюке, тест коррекции протаминсульфатом, фибринолитической активности в качестве скрининговых тестов.

На рисунке 11 представлен алгоритм дифференциально - диагностического поиска при оказании неотложной медицинской помощи больным с подозрением на нарушение системы свертывания крови и принятия решения о необходимости трансфузии свежезамороженной плазмы.

Рисунок 9 Алгоритм для принятия решения о проведении трансфузии эритроцитов у больных без продолжающегося кровотечения.

Рисунок 10. Алгоритм для принятия решения о проведении трансфузии эритроцитов у больных с острой кровопотерей. Условные обозначения- ЧСС - частота сердечных сокращений; ЧД - частота дыхания; АД аргериальное давление; 1{НС - центральная нервная система

Рисунок 11. Алгоритм дифференциально - диагностического поиска при оказании неотложной медицинской помощи больным с подозрением на нарушение системы свертывания крови и принятия решения о трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП). Условные обозначения' ДВС - синдром лиссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Рисунок 11 (продолжение) Алгоритм дифференциально - диагностического поиска при оказании неотложной медицинской помощи больным с подозрением на нарушение системы свертывания крови и принятия решения о трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП). Условные обозначения- ПВ - протромбиновос время, MHO -международное нормализованное отношение, АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время.

Оптимизация гемотрансфузионной терапии при хирургических операциях.

Оптимизация применения эритроцитарных компонентов донорской крови.

По нашему мнению, наиболее неблагоприятным моментом для трансфузии донорских эритроцитов является непосредственно период выполнения хирургической операции.

Во - первых, в этот момент времени больной находится в состоянии общей анестезии, что делает невозможным проведение стандартной биологической пробы и маскирует клинические проявления возможной несовместимости донора и реципиента. Во время наркоза стандартная биологическая проба заменяется пробой на внутрисосудистый гемолиз. Проведение данного исследования зачастую связано с техническими сложностями (необходим доступ для забора крови больного), требует дополнительного оборудования (центрифуга) и занимает достаточно длительный период времени.

Во - вторых, переливаемые эритроциты способны ухудшать микроциркуляцию и создавать предпосылки для развития ДВС - синдрома (Воробьев А.И. и соавт., 2001; Perutz М., 1980).

В - третьих, перелитые донорские эритроциты способны эффективно осуществлять газотранспортную функцию обычно не ранее 24 часов от момента поступления в организм реципиента (Beutler Е. et al., 1969). Данное обстоятельство следует учитывать особенно при подготовке к оперативному лечению больных с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями. Эти пациенты имеют повышенный риск смерти, если они подвергаются хирургическому стрессу при гемоглобине менее 100 - 130 г/л, поэтому данным больным представляется целесообразным выполнять трансфузии эритроцитарных сред как минимум за 24 часа до начала хирургической операции.

В - четвертых, при острой кровопотере (даже массивной) непосредственную угрозу жизни больного представляет потеря объема жидкости в циркуляции, гипотония и развитие ДВС - синдрома, а не нехватка носителей кислорода. Поэтому первоочередные мероприятиями в данной ситуации должны быть направлены на поддержание объема циркулирующей жидкости и поддержание артериального давления, обеспечивающих адекватную микроциркуляцию и перфузию тканей (Воробьев А.И. и соавт., 2001).

В - пятых, трансфузия больному эритроцитарных сред до момента полной остановки кровотечения является абсолютно нецелесообразной, до этого момента также нецелесообразно добиваться «нормализации» уровня артериального давления, поскольку умеренная гипотония в этих условиях является защитной реакцией, уменьшающей объем кровопотери (Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998; Воробьев А.И. и соавт., 2001).

Нами было выношено исследования организации гемотрансфузионной терапии у больных, госпитализированных для оказания неотложной хирургической помощи в СПб ГУЗ «Городская больница № 26» в первом квартале 2001 года, в период предшествующий реорганизации трансфузиологической службы в стационаре.

По результатам исследования установлено, что лечащие врачи предпочитают выполнять трансфузии непосредственно во время хирургической операции (67,7 % от общего числа наблюдений), при этом в 48,9 % наблюдений больному переливалась одна единицаа эритроцитарных компонентов крови (рисунки 12 и 13).

Исходя из вышеизложенных теоретических предпосылок и анализа практики организации геморансфузионной терапии у хирургических больных врачами лечебных отделений, была предложена тактика минимального использования эритроцитарных сред во время выполнения хирургических операций. Врачи - трансфузиологи проводя осмотр больных, планируемых для хирургического лечения, на основании разработанного алгоритма определяют больных, которые нуждаются в трансфузии эритроцитарных сред для коррекции анемического синдрома и выполняют эту коррекцию как минимум за 24 часа до планируемого хирургического вмешательства. Если же больной не нуждался в

□до операции

В во время операции

■ после операции

Рисунок 12. Выбор лечащими врачами периода для трансфузии эр;ггроцитарных компонентов крови больным, госпитализированным для оказания неотложной хирургической помощи.

По оси ординат - количество больных, получивших гемотрансфузии По оси абсцисс - период времени, когда выполнялась трансфузия.

100 80 60 40 20 0

1 2 3 4 5 6

Рисунок 13. Выбор лечащими врачами объема трансфузии эритроцитарных компонентов крови больным, госпитализированным для оказания неотложной хирургической помощи. По оси ординат - количество больных, получивших гемотрансфузии. По оси абсцисс - объем трансфузии (1, 2, 3, 4, 5, 6 - единиц эритроцитарной массы соответственно)

трансфузии донорских эритроцитов до операции, а во время выполнения хирургического этапа лечения возникла кровопотеря, требующая заместительной терапии эритроцитарными компонентами донорской крови, то врач - трансфузиолог выполняет гсмотрансфузию уже после завершения хирургической операции и вывода больного из состояния наркоза Как правило, трансфузии выполняются в отделении реанимации и интенсивной терапии или в послеоперационных палатах на хирургических отделениях. Заместительная терапия во время хирургической операции выполняется коллоидными и кристаллоидными растворами, а в случае развития массивной кровопотери -определяются показания к трансфузии свежезамороженной плазмы.

Проведен анализ трансфузионой терапии с использованием эритроцитарных компонентов крови, выполненной врачами - трансфузиологами бальным,

госпитализированным для оказания неотложной хирургической помощи в СПб ГУЗ «Городская больница № 26» в первом квартале 2004 года. Установлено, что врачами трансфузиологами большинство трансфузий хирургическим больным выполняется при подготовке к оперативному вмешательству, либо после его завершения, при этом количество переливаемых эритроцитарных сред увеличивается, согласуясь с конкретной клинической ситуацией (рисунки 14 и 15).

□ до операции

щ во время операции В после операции

Рисунок 14. Выбор врачами - трансфузиологами периода времени для трансфузии эритроцитарных компонентов крови больным, госпитализированным для оказания неотложной хирургической помощи.

По оси ординат - количество больных, получивших гемотрансфузии. По оси абсцисс - период времени, когда выполнялась трансфузия.

Рисунок 15. Выбор врачами - трансфузиологами объема трансфузии эритроцитарных компонентов крови больным, госпитализированным для оказания неотложной хирургической помощи.

По оси ординат - количество больных, получивших гемотрансфузии.

По оси абсцисс - объем трансфузии (1, 2, 3, 4, 5, 6 - единиц эритроцитарных сред

соответственно)

ГОС. ИАЦпин^ши«! БИБЛИОТЕКА С»11§кр6ург

Проведение врачами трансфузиологами трансфузионной терапии

эритроцитарными компонентами донорской крови в предоперационном периоде и преимущественно после завершения хирургической операции, открывает принципиальную возможность для применения эритроцитарных сред, обеспечивающих более высокий уровень иммунологической и инфекционной безопасности - отмьггых размороженных эритроцитов и эритроцитарных сред, прошедших лейкофильтрацию. Важным фактором для применения более безопасных эритроцитарных сред является фактор времени необходимого для подготовки указанных трансфузионных сред к использованию Предлагаемая модель организации трансфузионной терапии позволяет обеспечить необходимый запас времени для подготовки сотрудниками отделения клинической трансфузиологии более безопасных эритроцитарных компонентов донорской крови для практического применения.

Нами оценена возможность применения размороженных отмытых эритроцитов для лечения наиболее тяжелой группы больных - больных с острой кровогготерей.

Дежурная трансфузиологическая бригада состояла из врача-трансфузиолога и медицинской сестры (трансфузионистки). Госпитализация больных с острой кровопотерей осуществлялась через шоковый зал отделения реанимации. Врач-трансфузиолог, получив сообщение от врача-реаниматолога о больном с кровопотерей, приступал к работе с первых минут госпитализации больного в составе бригады специалистов. В первоочередные задачи врача - трансфузиолога входила оценка клинического статуса больного, показателя гемоглобина и гематокрита, предполагаемого объема кровопотери, определение группы крови больного Коллегиально обсуждалась трансфузионная программа и врач - трансфузиолог принимал решение о необходимом для трансфузии объеме размороженных отмытых эритроцитов. По заявке врача - трансфузиолога медицинская сестра (трансфузионистка) приступала к подготовке криоконсервированных эритроцитов к трансфузии, проводя работы по размораживанию и отмыванию эритроцитов.

У всех больных программа по лечению кровопотери была построена по следующему алгоритму:

1. Комплексное обследование больного и принятие решения о необходимости хирургической остановки кровотечения и других хирургических манипуляций.

2. Хирургическая остановка кровотечения, выполнение других хирургических манипуляций.

3. Инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов на этапе обследования и хирургической операции.

4 Трансфузия свежезамороженной плазмы на этапе хирургической операции при наличии показаний.

В 100 % наблюдений выполнялась первичная хирургическая обработка раны, у 39 больных (82,9 %) был выполнен лапароцентез. Полостная операция для остановки внутреннего кровотечения производилась у 15 больных (31,9 %).

Среднее время от момента госпитализации больного до начала трансфузии отмытых размороженных эритроцитов составило 225 + 32,3 минуты (минимальное 140 минут, максимальное 265 минут). За этот период осуществлялись диагностические мероприятия, выполнялись необходимые хирургические манипуляции, проводилась инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов, свежезамороженной плазмы и другая необходимая терапия. Длительность цикла подготовки трансфузионной среды от момента извлечения из криобанка до начала трансфузии не превышала 120 минут.

Таким образом, во всех наблюдениях до начала трансфузии эритроцитов врач -трансфузиолог располагал необходимым резервом времени, необходимого для извлечения эритроцитов щ крйобанй'а' подготовке их (размораживание и отмывание) для переливания больному V всех больных в изучаемой группе гемотрансфузионная терапия

была эффективной Также эффкктивной была и трансфузионная терапия с использованием криоконсервировнных эритроцитов, прошедшие процедуру каран гинизации в течение 6 месяцев.

Нами также была изучена принципиальная возможность применения в ургентных ситуациях и клиническая эффективность использования эритроцитарных сред, обедненных лейкоцигами с помощью устройства - лейкофильтра УЛЛ-01 «Интероко» (Россия). Нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития РФ предусмотрено использование лейкофильтрованных эритроцитарных сред v пациентов при:

1. многократных переливаниях компонентов крови;

2. переливаниях у детей;

3. переливаниях у беременных, в родах и в послеродовом периоде;

4. переливаниях у больных с посттрансфузионпыми реакциями и осложнениями;

5. периливаниях у больных с отягощенным аллергологическим и иммунологическим

анамнезом;

6 переливаниях у трансплантационных больных;

7. переливаниях у больных старше 65 лет.

Время фильтрации одной единицы эритроцитарной массы не превышало 30 минут. Обедненную лейкоцитами эритроцитарную массу использовали в течение одного часа после фильтрации.

Во всех исследованных случаях трансфузионная бригада располагала достаточным запасом времени для проведения лейкофильтрации эритроцитов перед их трансфузией пациенту с хронической почечной недостаточностью и развившимся желудочно-кишечным кровотечением.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что трансфузионная терапия с применением лейкофильтров УЛЛ-01 «Интероко» (Россия) является эффективным методом коррекции острой кровопотери у больных и позволяет наряду с решением неотложных задач по восстановлению газотранспортной функции крови обеспечить более высокий уровень безопасности гемотрансфузионной терапии.

Оптимизация применения свежезамороженной плазмы.

Трансфузии свежезамороженной плазмы широко используются в клинической практике. По современным представлениям, научно обоснованным показанием для назначения свежезамороженной плазмы является ее использование для коррекции нарушений гемостаза (Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1997; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2003, American society of anesthesiologists, 1996; Canadian medical association, 1997).

Нами было выполнено исследование организации гемотрансфузионной терапии с использованием свежезамороженной плазмы у больных, госпитализированных для оказания неотложной хирургической помощи в СПб ГУЗ «Городская больница № 26» в первом квартале 2001 года, в период предшествующий реорганизации трансфузиологической службы в стационаре. Показания для трансфузии свежезамороженной плазмы больному определялись лечащим врачом.

Как видно из данных, представленных на рисунке 16, из 134 больных, получивших трансфузии свежезамороженной плазмы (60,1% от всех больных получивших гемотрансфузии), у 94 больных (70,1 % от количества больных, получивших трансфузию СЗП) была выполнена трансфузия в объеме одной единицы свежезамороженной плазмы.

О всего

В во время операции В после операции

Рисунок 16. Выбор лечащими врачами объема и времени трансфузии свежезамороженной плазмы больным, госпитализированным для оказания неотложной хирургической помощи.

По оси ординат - количество больных, получивших гемотрансфузии (всего, во время операции и после операции).

По оси абсцисс - объем трансфузии (1, 2, 3, 4 - единиц свежезамороженной плазмы соответственно).

В целом анализ гемотрансфузионной терапии с использованием свежезамороженной плазмы в исследуемой группе больных выявил следующие моменты нерационального применения этого компонента донорской крови:

1) Практически во всех наблюдениях свежезамороженная плазма назначалась лечащими врачами без реальной оценки клинической ситуации - наличия клинических признаков расстройства гемостаза, коагулогических тестов, признаков массивной кровопотери и геморрагического шока, создающих предпосылки для развития ДВС - синдрома.

2) Объем интраоперационной кровопотери оценивался лечащими врачами приблизительно, часто стимулом к трансфузии свежезамороженой плазмы являлась минимальная интраоперационная кровопотеря;

3) У 94 больных (70,1 % от количества больных, получивших трансфузию СЗП) трансфузия свежезамороженной плазмы была выполнена в объеме одной единицы. При этом у большинства больных данная трансфузия была не обоснованной, и от нее следовало воздержаться, а в 14 наблюдениях (10,4 % от количества больных, получивших трансфузию СЗП) у больных с массивной кровопогерей данный объем был недостаточен;

4) В 14,9 % наблюдений трансфузии свежезамороженной плазмы использовались для коррекции гипопротеинемии, при этом объем однократной трансфузии редко превышал одну единицу свежезамороженной плазмы, а количество повторных трансфузий у одного больного достигало восьми. При этом, как правило, поставленная задача коррекции гипопротеинемии не достигалась.

Проведен анализ трансфузионной терапии с использованием свежезамороженной плазмы, выполненной врачами трансфузиологами больным, госпитализированным для оказания неотложной хирургической помощи в ГПб ГУЗ «I ородская больница № 26» в первом квартале 2004 года Показания к трансфузии свежезамороженной плазмы определялись врачом - трансфузиологом на основании разработанного алгоритма

В 47 (92 % наблюдений) случаях показатем для трансфузии свежезамороженной плазмы явилась острая массивная кровопотеря, геморрагический шок и угроза развития синдрома диссемихшрованного массивного свертывания крови. В 4 (8 % наблюдений) случаях трансфузии свежезамороженной плазмы выполнялись в предоперационном периоде, с целью подготовки к хирургическому вмешательству у больных с выявленными нарушениями системы свертывания крови (3 пациента с болезнью Виллебранда и одна больная с выраженной гипокоагуляцией, обусловленной терапией варфарином). При этом количество доз переливаемой свежезамороженной плазмы увеличивается, согласуясь с конкретной клинической ситуацией (рисунок 17).

Рисунок 17. Выбор врачами - трансфузиологами объема трансфузии свежезамороженной плазмы больным, госпитализированным для оказания неотложной хирургической помощи.

По оси ординат - количество больных, получивших гемотрансфузии (всего, во время операции и после операции).

По оси абсцисс - объем трансфузии (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 - единиц свежезамороженной плазмы соответственно).

Обеспечение гемотрансфузионной терапии у больных с хронической патологией.

Консультативно - диагностическая деятельность отделения клинической

трансфузиологии.

Организация трансфузионной терапии у больных хирургического профиля в большинстве случаев сводится к проблеме острой кровопотери и коррекции постгеморрагической анемии. Помимо этого направления врач - трансфузиолог в многопрофильном стационаре сталкивается со значительным количеством больных причина госпитализации у которых не связана видимым образом с постгсморрагическим состояниям. Тем не менее, эти больные нередко имеют отклонения в гемограмме, свидетельствующие о существовании анемии. Выявление у больного анемии лает

лечащему врачу основание для привлечения в качестве консультанта врача -грансфузиолога По нашему опыту обычно перед врачом - трансфузиологом ставятся следующие вопросы:

1) Нуждается ли больной в неотложной гемотрансфузии,

2) Какова причина анемии и может ли быть установлен нозологический диагноз;

3) Возможно ли лечение больного без использования гемотрансфузий.

Как видно из данных, представленных на рисунке 18 количество больных, которые были осмотрены врачом - трансфузиологом и признаны не нуждающимися в проведении гемотрансфузионной терапии, превышает количество больных, нуждавшихся в гемотрансфузионной терапии.

Рисунок 18. Соотношение больных с анемией не нуждающихся в проведении гемотрансфузионной терапии и больных, получивших гемотрансфузии. По оси ординат - количество больных. По оси абсцисс - период времени (месяц, год).

Поскольку принимать решение о назначении гемотрансфузионной терапии больным с хронической анемией следует с учетом причины ее вызывавшей (основного заболевания), врач - трансфузиолог уделяет значительное внимание дифференциальной диагностике анемий. Больные, которым не применялось специфическое лечение, не должны получать гемотрансфузии (Воробьев А.И., 1985; Воробьев А.И. и соавт., 2001; Воробьев П. А. ,2001).

Гемотрансфузии могут быть назначены при наличии прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности или при предстоящей больному хирургической операции с возможной кровопотерей. У каждого больного с выявленной анемией врач -рансфузиолог руководствуясь разработанными алгоритмами проводит диференциально -диагностический поиск до верификации окончательного диагноза. Проведение лечения анемии при неверном диагнозе может настолько изменить картину крови и костного мозга, что правильный диагноз станет невозможным. Исходя из сказанного, нам представлялось необходимым внедрить в повседневную практику работы врача -трансфузиолога забор материала для выполнения цитологического исследования костного мозга (стернальная пункция).

Использование данного подхода позволило улучшить лечебно - диагностический процесс в целом и своевременно диагностировать такие патологических состояний, не распознанные на догоспитальном этапе, как миелодиспластический синдром, хронический лимфолейкоз, хронический миелолейкоз, острые лейкозы, метастатическое поражение костного мозга при солидных опухолях, аутоиммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия (таблица 4).

160 140 120 100 80 60 40 20 0

□ без трансфузии ■ гемотрансфузия

окт.03 ноя.ОЗ дек.ОЗ янв.04 фев.04 мар.04

Таблица 4 Количество больных, госпитализированных с различными «масками» заболевания, которым по результатам дифференциально - диагностического поиска установлен правильный диагноз.

количество больных

диагноз 2002 2003 2004 (6 месяцев)

Миелодиспластический синдром 8 9 3

Хронический лимфолейкоз 4 4 3

Хронический миелолейкоз 1 2 1

Острые лейкозы 6 5 2

Метастатическое поражение костного мозга при солидных опухолях 2 2 -

Аутоиммунная тромбоцитопения 4 5 2

Аутоиммунная гемолитическая анемия 5 4 3

Организация трансфузионной терапии у больных с хронической патологией (на примере работы отделения гемодиализа).

Ведущей причиной развития анемии при заболевании почек является снижение продукции эритропоэтина. Внедрение в клиническую практику препаратов рекомбинантного эритропоэтина позволило добиться значительных успехов в лечении анемии у больных с ХПН. Учитывая патогенетическую направленосгь действия эритропоэтина, его применение следует считать методом выбора при лечении нефрогенной анемии. Однако применение рекомбинантного эритропоэтина у больного может быть лимитировано таким фактором как артериальная гипертензия. Кроме того, требуется известный запас времени для реааизации эффекта препарата, что делает невозможным использование эритропоэтина в ургентных ситуациях.

В то время как, нарушения гемостаза, потери крови через желудочно-кишечный тракт, гемолиз - могут бьггь причинами достаточно резкого снижения гемоглобина у больных с ХПН, что может потребовать неотложной коррекции анемического синдрома.

Таким образом, в настоящее время нельзя полностью избежать применения донорских эритроцитов для коррекции анемического синдрома у больных с патологией почек. Роль гемотрансфузионной терапии остается особенно значимой в случаях требующих оказания неотложной помощи больному.

В настоящем исследовании вопросы организации обеспечения гемотрансфузионной терапии у больных с хронической патологией были изучены на примере работы отделения хронического гемодиализа СПб ГУЗ «Городская больница № 26». Целью исследования также являлась оценка эффективности и безопасности клинического применения у больных с нефрогенной анемией различных эритроцитарных компонентов донорской крови.

Как видно из данных, представленных в таблице 5, использование для коррекции нефрогенной анемии криоконсервированных эритроцитов различного срока хранения позволяет достигнуть желаемого результата. При этом обеспечивается более высокий уровень безопасности гемотрансфузионной терапии.

Таблица 5 Основные гематологические показатели у больных в исследуемых группах.

исследуемые группы показатели

гемоглобин г/л эритроциты х10 12/л гематокрит %

1 группа отмытые эритроциты до лечения 61,0 ± 12,5 2,3 ± 0,28 25,5 ±2,99

после лечения 94,9 + 6,06 3,1 ± 0,16 30,2+ 0,19

через 1 мес. 77,5 + 6,9 2,8 + 0,22 26,9+ 3,12

2 группа разморожен, отмытые эритроциты (2 мес.) до лечения 58,9+10,1 2,2+ 0,51 25,6 + 3,56

после лечения 101,5 ±3,2 3,3 ± 0,21 32,2+ 3,19

через 1 мес. 94,5 ± 7,9 2,9 ± 0,19 30,5 ± 3,12

3 группа разморожен, отмытые эритроциты (6 мес.) до лечения 59,2 ±8,15 2,1+0,23 24,1 ±3,19

после лечения 98,7 + 6,11 2,8 ± 0,16 31,1 ± 2,88

через 1 мес. 92,1 ± 8,23 2,6 ±0,25 29,2 ±2,11

4 группа разморожен. отмытые эритроциты карантинизи -рованные до лечения 58,4 + 7,15 2,1 ± 0,2 23,3 ± 2,63

после лечения 92,4 ± 7,67 2,8 ± 0,27 29,4 ±2,84

через 1 мес. 88,9 ±8,72 2,7 ± 0,31 27,6 ±3,32

ВЫВОДЫ.

1. Обоснована целесообразность реорганизации отделения переливания крови в гемотрансфузионный центр многопрофильного стационара с банком криоконсервировапных эритроцитов и отделением клинической трансфузиологии для повышения эффективности и безопасности гемотрансфузионной терапии.

2. Разработаны организационно - методические основы организации банка кркоконсервированных эритроцитов, позволяющего создать запас эритроцитарных сред, достаточный для обеспечения трансфузионной терапии в стационаре, выполнить процедуру карантинизации и исключить списание эритроцитов всязи с истечением срока годности.

3. Определены научно - методические основы деятельности отделения клинической трансфузиологии, которое позволяет круглосуточно проводить иммуногематологические исследования и трансфузионную терапию всем категориям больных в необходимом объеме в соответствии с современными научно-обоснованными принципами.

4. Разработаны и апробированы дифференциально - диагностические алгоритмы для больных с анемическим синдромом и алгоритмы определения показаний для трансфузии эритроцитарных сред и свежезамороженной плазмы, стандартизировать подход к назначению гемотрансфузионных сред и избежать большого количества (до 50% эритроцитарных сред и до 90 % свежезамороженной плазмы) патогенетически необоснованных гемотрансфузий.

5 Предлагаемые принципы организации и средства гемотрансфузионной терапии позволяют своевременно, в необходимом объеме, с учетом индивидуальных особенностей больного выполнить патогенетически обоснованную трансфузионную терапию и обеспечить более высокий уровень эффективности и безопасности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Организация криобанка эритроцитов в отделении переливания крови многопрофильного стационара позволяет создать и поддерживать необходимый запас для обеспечения непрерывности лечебного процесса, а также обеспечить резерв для оказания помощи пострадавшим на случай чрезвычайных происшествий, катастроф, террористических актов и вооруженных конфликтов.

2. Использование метода консервации эритроцитов при умеренно низких температурах со сниженной концентрацией глицерина позволяет создать криобанк эритроцитов при минимальных затратах материальных и человеческих ресурсов.

3 При хранении криоконсервированных эритроцитов свыше б месяцев целесообразно выполнять их каран гинизацию.

4 В крупных многопрофильных стационарах целесообразно открывать отделения клинической трансфузиологии, работающие круглосуточно и обеспечивающие проведение гемотрансфузионной терапии всем нуждающимся больным, а также эффективное управление запасом трансфузионных сред.

5. Минимальное штатное расписание отделение клинической трансфузиологии, работающего круглосуточно должно состоять из 5,5 ставок врача -трансфузиолога и 4,5 ставок медицинской сестры (трансфузионистки).

6. Отказ от методики первичного определения группы крови у больных лечащими врачами и проведение всех иммуногематологических исследований врачами -трансфузиологами позволяет избегать большого количества ошибок и значимым образом повышает иммунологическую безопасность гемотрансфузионой терапии.

7. Использование модифицированного алгоритма определения группы крови по показаниям, определяемым врачом - траисфузиологом, позволяет сократить количество исследований и рационально использовать материальные ресурсы.

8. Ведение врачом - траисфузиологом наряду с историей болезни трансфузиологической карты, хранящейся на отделении клинической трансфузиологии, позволяет обеспечить преемственность в лечении больного, накапливать клиническую информацию, проводить текущей анализ трансфузиопной терапии и научные исследования.

9. Использование в клинической практике разработанных алгоритмов определения показаний к трансфузии компонентов донорской крови позволяет стандартизировать гемотрансфузионную терапию в стационаре.

10. Трансфузионную терапию эритроцитарными компонентами донорской крови у больных, нуждающихся в выполнении хирургической операции целесообразно выполнять, при наличии соответствующих показаний как минимум за 24 часа до предстоящей операции.

11 У больных с острой кровопотерей нуждающихся в трансфузиях свежезамороженной плазмы и эритроцитарных гемокомпонетов, трансфузия свежезамороженной плазмы должна предшествовать трансфузии эритроци гарных сред.

12. Для обеспечения более высокого уровня безопасности при трансфузиях эритроцитарных сред всем категориям больных целесообразно использовать размороженные отмытые эритроциты, карантинизированные эритроциты и лейкофильтрованные эритроциты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шулутко Б И. (редактор) Болезни системы крови. / Колосков A.B. В кн.: Внутренняя медицина: Руководство для врачей в 2 томах. - Т. 2. // - СПб.: Левша, Ренкор. - 1999. -488 с.

2. Берензон Д.11 Поражение костного мозга при солидных опухолях. / Д.П. Берензон, А В. Колосков, В.А. Тарасов // Гематология и трансфузиология. - 2000. -Т.45. - № 5. - С. 35 - 38.

3 Колосков A.B. Криоконсервирование Келл-положительных эритроцитов -новый подход к рациональному использованию компонентов крови. / A.B. Колосков, О.И. Филиппова, И.С. Голубева, М.Ю. Стефаненко // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб. - 2002. - С. 253.

4. Колосков A.B. Использование размороженных отмытых эритроцитов для лечения острой массивной кровопотери в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. / A.B. Колосков, В.Б. Мосягин, А.Н. Чежин // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб. - 2002. - С. 313.

5. Колосков A.B. Использование размороженных отмытых эритроцитов для коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение методом гемодиализа. / A.B. Колосков, В.Б. Мосягин, О.И Филиппова, Б.Н. Челноков // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб. - 2002. - С. 314.

6. Селиванов Е.А. Организация круглосуточной трансфузиологической службы в многопрофильном стационаре неотложной медицинской помощи. / Е.А. Селиванов, Е.С. Железняк, В.Б. Мосягин, A.B. Колосков // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб. -2002.- С. 320-321.

7. Селиванов Е.А. Гемотрансфузионный центр многопрофильного стационара. / Е.А. Селиванов, Е.С. Железняк, В.Б. Мосягин, A.B. Колосков // Трансфузиология. -2002. - Т.З. - № 4. - С. 44 - 48

8. Колосков A.B. Применение криоконсервированных эритроцитов для коррекции анемического синдрома у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение методом гемодиализа. / A.B. Колосков, О.И. Филиппова, Е.А. Селиванов, В.Б. Мосягин, Б.Н. Челноков, Т.И. Яковлева // Нефрология. - 2002. - Т.6. - № 4. - С. 49-53.

9. Колосков A.B. Лечение нефрогенной анемии с использованием карантинизированной эритроцигарной массы. / A.B. Колосков, Е.А. Селиванов, Б.Н. Челноков, В.Б. Мосягин, О.И. Филиппова II Нефрология. - 2003. - Т.7. - ПЛ. - С. 202203.

10. Селиванов Е.А. Обеспечение трансфузиологической помощи больным с патологией почек в условиях многопрофильного стационара. / Е.А. Селиванов, £.С. Железняк, A.B. Колосков, В.Б. Мосягин // Нефрология. - 2003. - Т.7. - ПЛ. - С. 245.

11. Бройко O.E. Заместительная гемотрансфузионная терапия с применением лейкоцитарных фильтров у больных с нефрогенной анемией / O.E. Бройко, A.B. Колосков, Е.А Селиванов, В.Б. Мосягин, Б.Н. Челноков // Нефрология. - 2003. - Т.7. -ПЛ.-С. 284.

12. Колосков A.B. Использование отмытых размороженных эритроцитов для коррекции острой кровопотери вследствие ранения или травмы. / A.B. Колосков, В.Б. Мосягин, Е.А. Селиванов, М.Ю. Стефаненко, А.Н. Чежин // Трансфузиология. - 2003. -Т.4.1.-С. 7-13.

13. Колосков A.B. Организация работы отделения клинической трансфузиологии больницы скорой медицинской помощи. / A.B. Колосков, Е.А. Селиванов, Е.С. Железняк, В.Б Мосягин // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. - Ташкент: Абу Али ибн Сино. - 2003. - С. 59 - 60.

14. Мосягин В.Б. Организация неотложной диагностики нарушений гемостаза у больных с острой массивной кровопотерей / В.Б. Мосягин, A.B. Колосков, H.H. Белашко, И.С. Голубева, Е.А. Селиванов // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. - Ташкент: Абу Али ибн Сино. - 2003. - С. 74 - 75.

15. Мосягин В.Б. Организация гемотрансфузионной терапии острой кровопотери в больнице скорой медицинской помощи с отделением клинической трансфузиологии. / В.Б. Мосягин, А В. Колосков, Е.А. Селиванов // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. - Ташкент: Абу Али ибн Сино. - 2003. - С. 75 - 77.

16 Белашко H.H. Алгоритм диагностики нарушения гемостаза у больных с кровопотерей / H.H. Белашко, A.B. Колосков, В.Б. Мосягин, Е.А. Селиванов // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. - Ташкент: Абу Али ибн Сино. - 2003. - С. 381 - 383.

17. Бройко O.E. Тактика коррекции острой постгеморрагической анемии у больных с желудочно-кишечным кровотечением. / O.E. Бройко, A.B. Колосков, Е.А. Селиванов, В.Б Мосягин, Л.Ю. Пильник, H.H. Белашко // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. - Ташкент: Абу Али ибн Сино - 2003. -С. 383-384.

18. Бройко O.E. Пути повышения безопасности гемотрансфузионной терапии при острой кровопотере у больных с хронической почечной недостаточностью. / O.E. Бройко, A.B. Колосков, Е.А. Селиванов, В.Б. Мосягин, О.И. Филиппова//Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи - Ташкент: Абу Али ибн Сино. - 2003. - С. 384-386.

19. Колосков A.B. Диагностический алгоритм для определения показаний к использованию эритроцитарных компонентов крови больным с анемическим синдромом. / A.B. Колосков, В.Б, Мосягин, Л.Ю. Пильник, Е.А. Селиванов // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. - Ташкент-Абу Али ибн Сино - 2003 - С. 406 - 407.

20. Колосков A.B. Применение карантинизированных криоконсервированных эритроцитов для лечения анемического синдрома при ос ¡рой кровопотере. / A.B. Колосков, В.Б. Мосягин, Е.А. Селиванов, H.H. Белашко, O.E. Бройко, О.Н. Зуйкова, Р.В. Котиков, Л.Ю. Пильник, О.И. Филиппова // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. - Ташкент: Абу Али ибн Сино. - 2003. - С. 408 -409.

21. Пильник Л.Ю. Анализ структуры больных с анемическим синдромом в зависимости от механизма возникновения кровопотери. / Л.Ю. Пильник, A.B. Колосков, В.Б. Мосягин, Е.А. Селиванов // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. - Ташкент: Абу Али ибн Сино. - 2003. - С. 426 -427.

22. Пильник Л.Ю. Сопоставление потребности в гемотрансфузионных средах для лечения острой кровопотери у мужчин и женщин. / Л.Ю. Пильник, A.B. Колосков, В.Б. Мосягин, Е.А. Селиванов // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. - Ташкент: Абу Али ибн Сино. - 2003. - С. 427 - 428.

23. Селиванов Е.А. Вирусологически безопасные эритроциты для лечения кровопотери у больных уремией. / Е.А. Селиванов, A.B. Колосков, О.И. Филиппова, В.Б. Мосягин //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. - Ташкент: Абу Али ибн Сино - 2003. - С. 437 - 438.

24. Филиппова О.И. Выбор эритроцитарной среды для неотложной коррекции нефрогенной анемии. / О.И. Филиппова, A.B. Колосков, Е А. Селиванов, В.Б. Мосягин // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи - Ташкент: Абу Али ибн Сино. - 2003. - С. 448 - 449.

25. Филиппова О.И. Эритроцитарные среды, обедненные лейкоцитами, для лечения кровопотери у больных с уремией, находящихся на программном гемодиализе. / О.И. Филиппова, А.В Колосков, Е.А. Селиванов, В.Б. Мосягин // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. - Ташкент-Абу Али ибн Сино. - 2003. - С. 450 - 451.

26. Пильняк Л.Ю. Диагностическая значимость моноцитов периферической крови, окрашенных нитратом серебра, при анемии хронических воспалительных заболеваний. / Л.Ю. Пильник, A.B. Колосков, Е.А. Селиванов // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб. - 2004. - С. 77.

27. Пильник Л.Ю. Дифференциальная диагностика анемий как основа пато! енетического подхода к терапии. / Л.Ю. Пильник, A.B. Колосков, Е.А. Селиванов // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб. - 2004. - С. 77 - 78.

28. Колосков A.B. Алгоритм определения групп крови у больных в стационаре. / A.B. Колосков, Е.А. Селиванов II Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб. -2004. - С. 145.

29. Колосков A.B. Использование гелевых технологий для выполнения пробы на индивидуальную совместимость при трансфузиях эритроцитарных компонентов крови. / A.B. Колосков, Е.А. Селиванов, Н Н. Белашко, И.С. Бывшева // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы Российской научно-практической конференции -СПб -2004 - С 145- 146.

30. Колосков A.B. Применение лейкоцитарных фильтров УЛЛ-01 Интероко при оказании экстренной медицинской помощи. / A.B. Колосков, Е.А. Селиванов, H.H. Белашко, И.С. Бывшева, О.Н. Зуйкова, Р.В. Котиков, Л.Ю. Чемихина // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб. - 2004. - С. 156.

31. Белашко Н.Н Определение показаний для трансфузии свежезамороженной плазмы у больных с кровотечением / H.H. Белашко, A.B. Колосков, Е.А. Селиванов II Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб. - 2004. - С. 192.

32. Колосков A.B. Стернальная пункция в практике врача - трансфузиолога. / A.B. Колосков, Е.А. Селиванов, H.H. Белашко // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб. -2004. - С. 199 - 200.

33. Колосков A.B. Оптимизация сроков проведения гемотрансфузиопной терапии при хирургических операциях. Í A.B. Колосков, Е.А. Селиванов, В.Б. Мосягин // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб. - 2004. - С. 200.

34. Пильник Л.Ю. Дифференциальная диагностика в трансфузиологии. / Л.Ю. Пильник, A.B. Колосков, Е.А. Селиванов // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб. -2004. - С. 205.

35. Колосков A.B. Иммунные негемолитические реакции и осложнения гемотрансфузий. / А.В Колосков // Гематология и трансфузиология. - 2004. - Т.49. - № 3.-С. 35-42.

36. Колосков A.B. Современные представления о показаниях для трансфузии эритроцитарных компонентов крови. / A.B. Колосков // Гематология и трансфузиология. - 2004 - Т.49. - № 6. - С. 38 - 42.

Подписано к печати 21 02 2005 Формат 60x84/16 Тираж 100 эта Отпечатано в Издагельско-полиграфически центре «Барся. СПб, Съездовская линия, д. 11, тел 326-03-56,326-03-51

f

*

Р-3 2 00

РНБ Русский фонд

2006-4 14724