Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Иммуногематологический статус при хирургическом лечении больных инфекционным эндокардитом

?ГВ Од И СЕН 1339

На правах рукописи

Ашинов Никита Анатольевич

ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Ю.Л.Шевченко

Доктор медицинских наук Е.Б.Жибурт

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Ф.Х.Кутушев доктор медицинских наук профессор И.Г.Дуткевич

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

Защита состоится 1999 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 106.03.04 при Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л.Н.Е

Л.Н.Бисенков

Инфекционный эндокардит (ИЭ) является одним из наиболее тяжелых инфекционных заболеваний, частота которого за последние 20 лет возросла в 3 раза, а летальность при консервативном лечении достигает более 80 % [Шевченко Ю.Л., 1993].

В патогенезе ИЭ ключевым моментом является сочетание деструкции эндокарда и микробной инвазии, при этом важное значение имеют нарушения неспецифической резистентности и иммунной защиты организма. Дисфункция иммунитета при ИЭ разнообразна: врожденные и приобретенные дефекты иммунной системы могут быть одной из причин первичной микробной агрессии, а наличие очага инфекции в сердце (ангиогенный сепсис) приводит к поступлению возбудителей непосредственно в периферическую кровь, что влечет за собой декомпенсацию иммунитета и генерализацию септического процесса.

Успехи в лечении ИЭ связаны с применением хирургических методов лечения:. Основными направлениями

совершенствования лечения пациентов с ИЭ являются ранняя диагностика и своевременное оперативное вмешательство с использованием искусственного кровообращения (санация камер сердца и радикальная коррекция внутрисердечной гемодинамики).

Анализируя результаты научных исследований и наблюдений из практики, Е.И.Чазов (1996) пришел к следующему заключению: "Мы все больше и больше убеждаемся в том, что патологические изменения, болезнь проявляются тогда, когда иссякают или угнетаются возможности физиологических защитных систем организма. В свою очередь, эти возможности различны как в группах (обычно этнических), так и у отдельных людей, что в значительной степени связано с генетическими особенностями".

Система крови самым тесным образом вовлечена в патологический процесс при ИЭ, что обусловливает высокую диагностическую значимость исследования различных ее составляющих. Необходимость ранней диагностики ИЭ, мониторинга пациентов в предоперационной подготовке, послеоперационном лечении и реабилитации обусловливают актуальность повышения информативности

иммуногематологических исследований.

Методы трансфузионной медицины (переливание компонентов крови, экстракорпоральная гемокоррекция и фотогемотерапия) находят свое применение в лечении пациентов с ИЭ, в то же время недостаточно разработаны аспекты иммуномодулирующего действия гемокомпонентной терапии, индивидуализации режимов ее использования.

ЦЕПЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности диагностики и лечения инфекционного эндокардита с учетом иммуногенетического статуса и иммуномодулирующего действия гемокомпонентной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить связь предрасположенности к ИЗ с антигенами главного комплекса гистосовместимости и эритроцитов.

2. Изучить состояние клеточного иммунитета, продукции эндогенных иммуномодуляторов и состояния противовирусной резистентности у больных ИЭ.

3. Оптимизировать применение гемокомпонентной терапии в лечении пациентов с ИЭ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлены маркеры генетической предрасположенности к развитию ИЭ в антигенных системах HLA, ABO, резус. Подтверждено иммуномодулирующее значение хирургической

санации камер сердца и коррекции внутрисердечной гемодинамики. Установлено, что при ИЭ развивается снижение неспецифической клеточной противовирусной резистентности и создаются условия для активации латентных вирусных инфекций. Определены принципы и направления адекватного иммунокоррирующего воздействия гемокомпонентой терапии у пациентов с ИЭ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Оценка иммуногенетического статуса позволяет констатировать предрасположенность к развитию ИЭ.

2. Оперативное вмешательство при ИЭ обеспечивает иммуномодулирующее воздействие адекватной направленности, при этом в послеоперационном периоде имеется необходимость иммунореабилитации.

3. Наличие некупируемой эндогенной интоксикации в предоперационном периоде у пациентов с ИЭ является показанием для проведения лечебного плазмафереза.

4. Методом выбора иммунокорригирующей фотогемотерапии у пациентов с ИЭ является облучение крови гелий-неоновым лазером.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ЕЕ РЕАЛИЗАЦИЯ

На основании анализа иммуногенетического статуса пациентов с ИЭ разработаны способы оценки предрасположенности к развитию этого заболевания, выделены патогенетически значимые показатели оценки и мониторинга функционального состояния иммунной системы и неспецифической резистентности при хирургическом лечении ИЭ. Разработаны рекомендации по оптимизации программ гемокомпонентной терапии с целью профилактики и коррекции

иммунологических нарушений.

a 3.S2.P

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на ежегодных конференциях "Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике" (Санкт-Петербург, 1995), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и печения" (Санкт-Петербург, 1995), IX Всероссийской конференции по медицинской географии (Санкт-Петербург, 1995), 5-м Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике (Москва, 1995), 36-м Всемирном конгрессе международного общества хирургии (Лиссабон, 1995), Всероссийской конференции "Трансфузиология и служба крови" (Москва, 1998), I съезде трансфузиологов Таджикистана (Душанбе, 1998), научно-практических конференциях "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" (Санкт-Петербург, 1998) и Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития) (Москва, 1998), заседаниях хирургического общества имени Н.И.Пирогова (1997),

Результаты исследования опубликованы в 14 печатных работах. Результаты работы внедрены в практику в клиниках сердечно-сосудистой хирургии им. П.А.Куприянова, кардиологии и эндокринологии, НИЛ-Центре крови и тканей Военно-медицинской академии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц. Указатель литературы включает 107 отечественных и 56 зарубежных источников.

Автор считает своим долгом выразить глубокую благодарность докторам медицинских наук Н.Н.Шихвердиеву и Г.Г.Хубулаве за ценные замечания при подготовке диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований.

Под наблюдением находились 159 пациентов с различными формами инфекционного эндокардита (табл.1).

Для сравнения показателей иммунитета и поиска механизмов активации цитомегаловирусной инфекции обследовали 48 пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких (острый абсцесс легкого).

Контрольные показатели регистрировали у здоровых доноров (7347 человек).

Таблица 1

Характеристика пациентов с ИЭ

№ Группа N Мужчины Женщины

1 Первичный ИЭ 95 74 21

2 Врожденный порок, 30 27 3

осложненный ИЭ

3 Ревматический порок, 24 20 4

осложненный ИЭ

4 ИЭ клапанного протеза 10 8 2

Всего 159 129 30

Неспецифическую клеточную противовирусную

резистентность дополнительно оценивали в процессе хирургического лечения 20 пациентов: а) недостаточность митрального клапана (12 человек); б) стеноз митрального клапана (5 человек); в) стеноз аортального клапана (3 человека).

Вирусемию Эпштейна-Барр методом in situ ДНК-гибридизации дополнительно оценивали у пациентов:

злокачественная неходжкинская лимфома (12 человек); острый лейкоз (3 человека); врожденный порок сердца (5 человек); г) системная красная волчанка, хронический мелолейкоз, рак толстой кишки - по 1 человеку.

При обследовании пациентов использовались общие рутинные методы физикальных, инструментальных и лабораторных исследований.

Фенотип эритроцитов по системам ABO и Rh определяли с использованием диагностикумов на основе моноклональных антител.

Лимфоциты выделяли из венозной крови на градиенте плотности фиколл-верографин.

Определение HLA-антигенов проводили в стандартном лимфоцитотоксическом тесте. Для фенотипирования использовали панель анти-Н1_А-сывороток ("Гисанс", Санкт-Петербург).

Функциональную активность фагоцитов исследовали в тесте с нитросиним тетразолием (Sigma, США). Экспрессию поверхностных клеточных антигенов лимфоцитов оценивали в лимфоцитотоксическом тесте с использованием

моноклональных антител серии ИКО ("МБС", Москва).

Активность натуральных киллеров оценивали против мишеней К562. Содержание фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина-1 (ИЛ-1), и гамма-интерферона в сыворотке крови исследовали иммуноферментным методом ("Протеиновый контур", Санкт-Петербург). Способность иммунокомпетентных клеток продуцировать вышеуказанные цитокины оценивали после 20-часовой инкубации в среде RPMI 1640 с пирогеналом (в концентрации 5 мкг/мл).

В лимфоцитах исследовали содержание продуктов деградации нуклеопротеидов и активность

супероксиддисмутазы.

Для изучения функциональной активности мононуклеарных фагоцитов периферической крови были применены способы ее определения с использованием HCT и оценки неспецифической клеточной противовирусной резистентности в прилипающей к пластику фракции клеток крови.

Оценивали индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ), коэффициент вязкости эритроцитов (КВЭ) и параметры агрегационной способности эритроцитов.

Активность процессов ПОЛ оценивали путем определения малонового диальдегида (МДА), а также диеновых конъюгатов.

Специфические маркеры вирусных инфекций исследовали с использованием диагностикумов:

1) маркеры вирусных гепатитов - "Аквапаст", Санкт-Петербург;

2) антитела к цитомегаловирусу - "Orgenics", Израиль;

3) антитела к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) - "Sanofi Diagnostics Pasteur", Франция;

4) in situ ДНК ВЭБ-гибридизация - "Biohit" (Финляндия).

Для фотомодификации крови использовали следующие аппараты:

1) Аппарат для ультрафиолетового облучения крови "Изольда" МД-73М с лампой ДРБ-8 мощностью 8 Вт и светофильтром БС12 - 3. Емкость кюветы - 3,5 мл. Скорость движения крови - 10-20 мл/мин.

2) Аппарат лазерный терапевтический "Атолл" ("Фокон", Санкт-Петербург). В качестве источника излучения в аппарате

3 2, ЫО

используется гелий-неоновый лазер ЛГН-111 (длина волны -0,63 мкм).

Материал проанализирован методами математической статистики на персональном компьютере IBM PC с использованием программы Microsoft Excel 5,0.

Результаты исследований

При иммунологическом обследовании пациентов с ИЭ зарегистрирована тенденция к уменьшению содержания Т-хелперов и увеличение доли Т-супрессоров, что приводит практически к двукратному уменьшению соотношения Т-хелперы/Тсупрессоры по сравнению со здоровыми людьми. Учитывая наличие длительно текущего активного инфекционного процесса, эти изменения можно трактовать как угнетение реактивности иммунной системы вследствие истощения ее функциональных резервов. Подтверждением этого положения служит более чем двукратное снижение активности натуральных киллеров. Особое внимание обращает на себя впервые выявленное у больных септическим эндокардитом резкое повышение содержания в крови фактора некроза опухоли (ФНО) - цигошна, который играет ключевую роль в иммунной и воспалительной реакциях организма.

Различия встречаемости антигенов системы HLA и систем групп крови ABO и резус у здоровых людей и больных инфекционным эндокардитом представлены в таблицах 2 и 3. Среди больных ИЭ увеличена доля лиц, являющихся гомозиготами по локусу А. В этой группе имеется тенденция к уменьшению числа Н1.А-В7-позитивных индивидов. Более выраженной является тенденция к увеличению частоты лиц с антигеном В35 и гаплотипом А2-В35 среди пациентов с изучаемой патологией по сравнению со здоровыми лицами.

Среди пациентов с врожденный пороком сердца, осложненным ИЭ, зарегистрировано достоверное снижение встречаемости антигена D и, соответственно, увеличение распространенности фенотипа D-. Для этой же группы пациентов характерна тенденция к повышенной распространенности фенотипа 0(1). Соответственно при планировании гемотрансфузионного обеспечения

хирургического лечения таких пациентов следует предусмотреть активное рекрутирование резус-отрицательных доноров. Наличие в регистре гистосовместимых доноров более 1000 человек позволяет подобрать гистосовместимых доноров практически для каждого пациента с ИЭ (5-15 доноров, при наличии в фенотипе реципиента редких антигенов - 1-4 донора). В значительном числе случаев один донор в различной степени совместим по тканевым антигенам с несколькими реципиентами.

Исследовали влияния оперативного лечения на функциональное состояние и неспецифическую

противовирусную резистентность моноцитов у

кардиохирургических пациентов. Общей закономерностью является тенденция к нормализации измененных показателей метаболической и фагоцитарной активности, наиболее выраженная у пациентов с ИЭ. Трехкратное снижение доли моноцитов с вирусными включениями после оперативного лечения ИЭ подтверждает адекватность санирующего эффекта операции. В то же время, несмотря на восстановление активности фагоцитоза неспецифическая противовирусная резистентность моноцитов остается сниженной, что обусловливает необходимость проведения реабилитационных мероприятий.

Таблица 2

Показатели связи антигенов и гаплотипов системы Н1_А с инфекционным эндокардитом

ША-антиген, Встречаемость, % X2 Р Рс

Гаплотип здоровые Больные

Ах 17,1 36,3 2,8 5,8 <0,025

¡37 27,6 9,0 0,3 4,5 <0,025

В12 19,8 27,2 3,0 5,7 <0,05

В16 5,9 13,6 4,7 4,1 <0,05

В35 12,3 31,8 3,5 8,3 <0,01 <0,20

А2-В35 6,6 22,7 4,2 8,8 <0,01 <0,20

Примечание: ИЯ - относительный риск развития заболевания; Р -достоверность различий между здоровыми людьми и больными инфекционным эндокардитом; Рс - скорректированный показатель Р.

У пациентов с тяжелой хирургической инфекцией на фоне углубления иммунодефицита создаются условия для активации латентных вирусных инфекций, в частности цитомегаловируса (табл.4) и вируса Эпштейна-Барр. Можно предположить реактивацию персистирующей инфекции и/или активацию вирусов, содержащихся в клетках гемокомпонентов.

Таблица 3

Распространенность групп крови у пациентов с инфекционным эндокардитом

Группа I II III IV Всего Доноры

N 95 30 24 10 159 7347

0(1),% 32,6 53,3 25,0 50,0 36,5 35,1

А(И),% 35,8 30,0 37,5 30,0 34,6 36,3

В(Ш),% 25,3 10,0 29,2 10,0 22,0 20,7

AB(IV),% 6,3 6,7 8,3 10,0 6,9 8,0

D+,% 83,2 66,7 91,7 90,0. 81,8 86,0

D-,% 16,8 33,3* 8,3 10,0 18,2 14,0

Примечание: 1) Группы пациентов: I - Первичный ИЭ; II - Врожденный порок, осложненный ИЭ; III - Ревматический порок, осложненный ИЭ; IV -ИЭ клапанного протеза; 2) * - р<0,05 по сравнению с донорами

Таблица 4

Содержание ФНО и признаки активации цитомегаловирусной инфекции у хирургических пациентов

Антитела к цитомегаловирусу ФНО

Группа п |дО |дм (нг/л)

абс. % абс. %

Здоровые доноры 106 80 75,4 0 0 0,02+0,02

ОГДЗЛ 48 46 95,8 12 25,0 0,98+0,10

ИЭ 33 28 84,8 3 9,1 0,49+0,09

Использование плазмафереза у пациентов с ИЭ, у которых имелись клинико-лабораторные признаки эндогенной интоксикации, способствовало снижению их (таблица 5), улучшению состояния больных.

Таблица 5

Изменение некоторых лабораторных показателей после плазмафереза у пациентов с ИЭ (п=16)

Показатели Ед. изм. До На 2-3 сутки

плазмафереза после

плазмафереза

Температура тепа 0 С 38,8+0,2 37,9+0,1*

АЛТ ЕД/л 91,8+7,2 51,3+6,8*

Креатинин мкмоль/л 169+24 71+20*

Азот мочевины мг% 36,6+2,1 17,3+2,4*

Альбумин % 42,9+4,1 53,2+4,5*

Глобулины % 57,1+5,2 46,8+5,1*

ЛИИ усл. ед. 4,27+0,38 2,56+0,41 *

ЦИК усл. ед. 120,0+5,3 72,1+4,8*

!дА г/л 3,58+0,27 2,53+0,34*

Лейкоциты 109/л 12,2+1,1 9,2+0,9*

С08+клетки % 35,6+3,1 28,0+3,3*

С025+клетки % 11,4+0,9 15,0+1,0*

С04/С08 отн. ед. 0,7+0,2 1,1 ±0,2*

Г\1К-активность % 28,5+8,2 45,0+5,7*

ФНО нг/л 0,43+0,06 0,41+0,07

У 10 пациентов из 12 использование плазмафереза позволило добиться купирования легочных осложнений даже до санации основного очага в сердце, подготавливая больных к хирургическому вмешательству, т.к. хирургическая санация правых камер сердца и коррекция порока на высоте развития клинической картины сепсиса гораздо опаснее, чем вмешательство на фоне купированного инфекционного процесса.

Учитывая повышенное содержание ФНО в периферической крови пациентов с ИЭ, нельзя исключить риск стимуляции синтеза этого медиатора под действием ультрафиолетового облучения крови (УФО), что может привести в углублению иммунодефицита, нарастанию септических проявлений и ПОН. Поэтому решено было воздержаться от использования АУФОК в предоперационной подготовке пациентов с ИЭ. Полученные данные позволяют рекомендовать применение АУФОК для иммуномодуляции у пациентов клиники сердечно-сосудистой хирургии без выраженных проявлений воспалительных процессов, для стимуляции процессов регенерации и репарации, преимущественно в послеоперационном периоде и в сочетании с другими методами эфферентной гемокоррекции. Проведение в предоперационном периоде процедуры БЛОК (2 мВт), обладающей антиоксидантным эффектом, существенно снижает образование первичных интермедиатов перекисного окисления липидов, что в значительной мере ограничивает возможность продукции высокотоксичного конечного продукта -МДА - в условиях стимуляции свободнорадикальных процессов при экстракорпоральном кровобращении в условиях медикаментозного ганглионарного блока (оксигенация, механические повреждения клеток крови, вымывание прооксидантов из ультракапиллярного сектора).

Иммуномодулирующее действие БЛОК проявляется в повышении продукции ИЛ-1 (табл. 6 и 7).

Учитывая, что ИЛ-1 обеспечивает взаимодействие различных защитных противоинфекционных механизмов на уровне целостного организма, можно предположить его протективное значение при риске послеоперационных гнойно-септических осложнений у кардиохирургических пациентов.

Таблица 6

Динамика содержания цитокинов в крови у кардиохирургических пациентов

Показатели Ед. изм. Измерения р<0,05 между

1 2 3 измерениями

ФНО пг/мл 24±13 22±7 21+4

ИЛ-1 пг/мл 45±32 15+7 30±6 2-3

Гематокрит % 37±2 31 ±1 25+2 1-2; 1-3; 2-3

Примечание: 1 - при поступлении; 2 - перед операцией; 3 - во время операции

Таблица 7

Влияние БЛОК на содержание цитокинов в крови кардиохирургических пациентов

Показатели Ед. изм. Измерения р<0,05 между

1 2 3 измерениями

ФНО пг/мл 29+11 20±7 20+5

ИЛ-1 пг/мл 40+21 54±15 56+9

Гематокрит % 41±4 35+2 27+2 1-2; 1-3; 2-3

Примечание: 1 - до БЛОК; 2 - после БЛОК; 3 - во время операции.

выводы

1. Наиболее вероятными маркерами генетической предрасположенности к развитию ИЭ являются антиген системы HLA В35, а также гаплотип А2-В35.

2. Наибольшее влияние антигенов эритроцитов на предрасположенность к развитию ИЭ имеется у пациентов с врожденным пороком сердца. Фактором риска развития ИЭ является отсутствие антигена D и, по-видимому, группа крови 0(1), соответственно при планировании гемотрансфузионного обеспечения хирургического лечения таких пациентов следует предусмотреть активное рекрутирование резус-отрицательных доноров.

3. Характеристикой состояния иммунной системы у пациентов с ИЭ является ее дисбаланс с угнетением Т-клеточного иммунитета, активацией гуморального иммунитета, гиперпродукцией провоспалительных иммуномедиаторов.

4. Нарушение неспецифической клеточной противовирусной резистентности, снижение фагоцитарной активности мононуклеарных фагоцитов, выявленные у пациентов с ИЭ, в значительной степени нормализуются после оперативного лечения, что подтверждает патогенетическую значимость операции и адекватность ее санирующего эффекта. В то же время, несмотря на восстановление активности фагоцитоза, неспецифическая противовирусная резистентность моноцитов остается сниженной, что обусловливает необходимость проведения реабилитационных мероприятий.

5. У пациентов с тяжелой хирургической инфекцией (в том числе - ИЭ) на фоне углубления иммунодефицита создаются условия (в частности - повышение уровня ФНО в сыворотке крови) для активации латентных вирусных инфекций, в частности цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с ИЭ целесообразно проводить расширенное вирусологическое обследование (вирусы гепатита, герпесвирусы, неспецифическая клеточная противовирусная резистентность) и при необходимости назначать адекватную противовирусную терапию.

2. При проведении гемотрансфузионной терапии у пациентов с ИЭ следует стремиться к: 1) использованию гемокомпонентов от доноров, серонегативных по цитомегалозирусу, у серонегативных пациентов; 2) элиминации лейкоцитов из трансфузионных сред; 3) обеспечению иммунокомпетентности хирургических пациентов путем использования максимально гистосовместимых гемокомпонентов; 4) заготовке концентратов лейкоцитов и тромбоцитов от доноров, серонегативных по цитомегаловирусу.

3. При иммунологическом мониторинге у пациентов с ИЭ целесообразно отслеживать наиболее ранний показатель нарушения иммунодефицита - коэффициент дисбаланса иммунорегуляции (КДИ); при величине КДИ равной 10 и более диагностируют иммунодефицитное состояние.

4. При проведении предоперационной подготовки пациентов з ИЭ наличие клинико-лабораторных признаков эндогенной интоксикации является показанием для проведения лечебного плазмафереза.

5. Учитывая возможный риск стимуляции синтеза ФНО под действием ультрафиолетового облучения крови (УФОК), который может привести в углублению иммунодефицита, нарастанию септических проявлений и ПОН, нецелесообразно проведение УФОК в предоперационной подготовке пациентов с ИЭ. Можно рекомендовать применение УФОК для

иммуномодуляции у пациентов клиники сердечно-сосудистой хирургии без выраженных проявлений воспалительных процессов, для стимуляции процессов регенерации и репарации, преимущественно в послеоперационном периоде и в сочетании с другими методами эфферентной гемокоррекции.

6. У пациентов с ИЭ в предоперационном периоде целесообразно проведение процедуры внутрисосудистого облучения крови гелий-неоновым лазером (мощность 2 мВт), обладающей антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектом.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абсцедирующая форма инфекционного эндокардита на фоне миксоматоза правого желудочка //Вестн. хирургии. -1985. -Т.135,№8. -С.146 (соавт. Шевченко Ю.Л., Лыткин А.М., Ашинов H.A., Цветкова Т.В., Диденко В.М., Журавлев В.П., Гридасов В.Ф., Бадуров В.Ш.)

2. Экстренная ваготомия и пилоропластика по поводу кровотечения из острой язвы двенадцатиперстной кишки у больной в раннем послеоперационном периоде после протезирования двух клапанов сердца и пластики межпредсердной перегородки //Вестн. хирургии. -1985. -Т.135,N212. -С.150. (соавт. Шевченко Ю.Л., Бебия Н.В., Гридасов В.Ф., Диденко В.М., Журавлев В.П., Кучеренко А.Д., Цветкова Т.В., Ашинов H.A.)

З.Отдаленный результат хирургического лечения своевременно нераспознонного сложного врожденного порока сердца, осложненного инфекционным эндокардитом в результате зондирования сердца //Вестн. хирургии. -1986. -Т.137,№8. -С.152. (соавт. Шевченко Ю.Л., Ашинов H.A., Журавлев В.П., Гридасов В.Ф., Цветкова Т.В., Бадуров Б.Ш., Диденко В.М., Айриян С.Г.)

4. Абсцедирующая форма инфекционного септического эндокардита с острым разрушением аортального клапана и перфорацией межжелудочковой перегородки у беременной //Вестн. хирургии. -1986. -Т.137,№8. -С.153. (соавт. Шевченко Ю.Л., Гурьев A.B., Цветкова Т.В., Гридасов В.Ф., Журавлев В.П., Ашинов H.A., Диденко В.М., Айриян С.Г.)

5. Этиология и патогенез ангиогенного сепсиса//Ангиогенный сепсис. -Л.,1986. -С.10-11. (соавт. Шевченко Ю.Л., Ашинов H.A., Гридасов В.Ф.)

6. Патоморфология ангиогенного сепсиса//Ангиогенный сепсис. -Л.,1986. -С.15-17. (соавт. Чалисов И.А., Айриян С.Г., Бадуров Б.Ш., Дивеев В.А., Ерофеев A.A.)

7. Инфекционный эндокардит после панариция //Вестн. Хирургии. -1987. -Т. 139, №11. -С. 152. (соавт. Шевченко Ю.Л., Цветкова Т.В., Кучеренко А.Д., Журавлев В.П., Диденко В.М., Гридасов В.Ф., Ашинов H.A., Айриян С.Г., Романчук A.B.)

8. Успешное хирургическое лечение инфекционного эндокардита у беременной // Вестн. хирургии. -1990. -Т.144,№6. -С.42-44. (соавт. Шевченко Ю.Л., Гурьев A.B., Цветкова Т.В., Гридасов В.Ф., Журавлев В.П., Ашинов H.A., Айриян С.Г.)

9. Трансфузиологическая иммунокррекция в профилактике и лечении хирургической инфекции //Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов.- СПб., 1997. -С.51-52. (соавт. Данильченко В.В., Чечеткин A.B., Хубулава Г.Г., Ашинов H.A., Бойцова М.Ю.)

10. Иммуногематологические аспекты патогенеза и лечения инфекционного эндокардита// Профилактика и лечение сердечнососудистых заболеваний.- СПб., 1998.- С.101 (соавт. Жибурт Е.Б., Сидоркевич C.B.)

11. Проведение фотогемотерапии у хирургических пациентов// Трансфузиология и служба крови.- М., 1998,- С.141 (соавт. Хубулава Г.Г., Чечеткин A.B., Серебряная Н.Б., Бойцова М.Ю.)

12. К совершенствованию гемокомпонентной терапии у пациентов с инфекционным эндокардитом// Трансфузиология и служба крови,- М.,

1998.- С.142 (соавт. Хубулава Г.Г., Шихвердиев H.H., Серебряная Н.Б., Дьякова В.В.)

13. Патогенетическая обоснованность фотогемотерапии у хирургических пациентов// Трансфузиология и служба крови,- М., 1998.-С.217 (соавт. Хубулава Г.Г., Чечеткин A.B., Серебряная Н.Б., Бойцова М.Ю.)

14. Гемотрансфузионная терапия при неотложных состояниях// Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития).- М., 1998,- С.130 (соавт. Жибурт Е.Б., Чечеткин A.B., Попова H.H., Гузовский Е.В., Насретдинова З.М., Багаутдинов Ш.М.).

Подписано к печати 23.oV.99, Формат 60 х84 '/„_

¿аказ

Объем 1 /ч\

,п.л.

Типография ВМедА