Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Иммуногематологическая оценка методов гемокомпонентной терапии у онкологических больных

На правах рукописи

ФЕОФАНОВА АЛЕКСАНДРА ВЛАДИМИРОВНА

Иммуногематологическая оценка методов гемокомпонентной терапии у онкологических больных

14.01.21- гематология и переливание крови 14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СЕН 2010

Санкт-Петербург 2010

004609710

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Любовь Михайловна Фрегатова

кандидат биологических наук Ольга Ярославовна Волкова

доктор медицинских наук, профессор Игорь Георгиевич Дудкевич

доктор медицинских наук Татьяна Владимировна Вавилова

Ведущее учреждение: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится «//•> 2010 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета О 268.090.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д.6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Т. В. Антонова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В настоящее время хирургический метод является одним из основных способов лечения больных с онкологическими заболеваниями. Главным осложнением в применении этого метода является массивная операционная кровопотеря, что связано как с обширностью и сложностью вмешательств, так и со сниженными резервами жизненно важных органов ввиду тяжести основного и сопутствующих заболеваний (Хачатурова Э. А. и др., 2002; Богомазова И. В. и др., 2004). Особенности трансфузиологического обеспечения онкологических пациентов требуют разработки и совершенствования методов иммуногематологического обследования крови доноров и реципиентов для успешного проведения гемокомпонентной терапии. Для обоснованного обеспечения жителей конкретной территории компонентами крови необходимо знать частоты распределения групповых антигенов эритроцитов, а так же уровень аллоиммунизации населения антигенами эритроцитов в регионе, что одновременно является непременным условием адекватной профилактики посттрансфузионных реакций и осложнений гемолитического типа (Донсков С. И., Липатова И. С., 2001). Отсутствие таких сведений приводит к качественно низкому уровню трансфузиологического обеспечения региона. Изучение групповой дифференциации крови людей имеет огромное значение не только в клинической практике, но и в антропологии и этнологии (Нерсисян В. М., 1972; Прокоп О., Гёлер В., 1991). В настоящее время известно большое количество антигенных систем эритроцитов, что делает актуальным изучение распространенности этих антигенов в различных популяциях населения нашей страны (Нерсисян В. М., 1972; УмноваМ. А. и др., 1989; Прокоп О., Гёлер В., 1991; Минеева Н. В., 2004). В соответствии с опубликованным долгосрочным планом развития иммуногематологии в РФ до 2020 года (Донсков С. И., 2007), сохраняется актуальность исследований для изучения распространенности основных клинически значимых антигенов эритроцитов и уровня сенсибилизации конкретных групп населения для систематизации и опубликования геногеографической карты России.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании изучения антигенного состава эритроцитов и уровня сенсибилизации доноров и пациентов с онкологическими заболеваниями, разработать оптимальную схему иммуногематологического обследования при проведении гемокомпонентной терапии у данной группы пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить характеристики антигенного состава эритроцитов у доноров крови и пациентов с онкологическими заболеваниями.

2. Определить уровень аллосенсибилизации групп населения Санкт-Петербурга (доноры и пациенты онкологического стационара) по антигенам эритроцитов.

3. Выявить иммуногематологические критерии, значимые при использовании эритроцитсодержащих гемокомпонентов.

4. Предложить оптимальные схемы иммуногематологического обследования при терапии эритроцитарными гемокомпонентами в онкологическом стационаре.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлена частота выявления антигенов эритроцитов систем ABO, Резус и Келл у доноров и онкологических больных Санкт-Петербурга.

Установлена распространенность групп крови системы ABO и Rh/K-фенотипов у пациентов с различными онкологическими заболеваниями.

Выявлен уровень аллосенсибилизации населения Санкт-Петербурга по антигенам эритроцитов.

Обоснован комплекс наиболее значимых

иммуногематологических критериев при подборе совместимых эритроцитарных компонентов крови онкологическим больным.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании полученных данных разработана и внедрена в практику новая схема иммуногематологического обследования доноров и пациентов онкологического стационара, которая позволила обеспечить совместимыми гемокомпонентами всех реципиентов. В связи с тем, что данные о распространенности групп крови и уровне сенсибилизации населения напрямую влияют на качество обеспечения гемокомпонентами в регионе, полученные результаты для доноров и онкологических больных в г. Санкт-Петербурге представляют значительный практический интерес. Учет выявленных иммуногематологических особенностей позволил усовершенствовать комплектование новых донорских кадров, а также оптимизировать потребление заготовленных гемокомпонентов в онкологическом стационаре.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выявленная частота групп крови системы ABO и Rh/K - фенотипов у доноров крови и онкологических пациентов позволяет планировать потребность в заготовке и оптимизировать применение полученных эритроцитсодержащих гемокомпонентов.

2. Уровень аллосенсибилизации по антигенам эритроцитов больных онкологическими заболеваниями в 1,8 раза превышает таковой среди здорового населения.

3. Индивидуальный подбор по антигенам эритроцитов с учетом данных Rh/K - типирования и аллосенсибилизации является оптимальным методом выбора совместимых эритроцитарных гемокомпонентов для онкологических пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию СПб ГУЗ "Городской клинический онкологический диспансер" (СПб., 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (СПб., 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (СПб., 2009), научно-практической конференции, посвященной 75-летию Службы крови Удмуртской Республики и 50-летию ГУЗ «Республиканская станция переливания крови МЗ УР» «Актуальные проблемы трансфузиологии» (Ижевск, 2009), научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (М., 2009).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения переливания крови СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», лаборатории тканевого типирования Института детской гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Росздрава».

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 109 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, посвященной собственным данным и их обсуждению, заключения, указателя литературы, включающего 77 отечественных и 34 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 2 схемами, 34 таблицами и 6 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами в исследование были включены следующие группы лиц - доноры, сдававшие кровь в отделении переливания крови Городского клинического онкологического диспансера и онкологические пациенты, с установленным заключительным диагнозом по МКБ-10 (данные внутрибольничного ракового регистра). Всего было исследовано 3329 образцов крови доноров: 1874 (56,3 %) — мужчин, 1455 (43,7%) — женщин в возрасте от 18 до 69 лет. Было исследовано также 5648 образцов крови онкологических пациентов: 2292 (40,6 %) — мужчин, 3356 (59,4 %) -женщин в возрасте от 14 до 94 лет.

В связи с тем, что антигенный состав эритроцитов не зависит от пола и не меняется с возрастом, критериев отбора ни для доноров, ни для пациентов по данным признакам не было. Пол и возраст не учитывались при изучении антигенного состава эритроцитов, однако данные факторы анализировались при изучении аллоиммунизации по антигенам эритроцитов соответствующих групп населения.

Все образцы крови доноров и пациентов исследовались на групповую принадлежность по системе АВО перекрестным методом с использованием моноклональных антител и стандартных эритроцитов (цоликлоны Анти-А, Анти-В, Анти-АВ, ООО «Медиклон», Москва, стандартные эритроциты ID-DiaCell А-В-О 10 %, DiaMed AG, Switzerland, Российский НИИ гематологии и трансфузиологии). Антиген D системы Резус выявляли с помощью моноклональных антител Цоликлон Анти-D Супер (ООО «Медиклон», Москва), после чего все ЯН(0)-отрицательные доноры (546) и часть 11Н(В)-отрицательных пациентов исследовались на наличие вариантных и слабых форм антигена D с помощью моноклональных антител анти-RH 1 (D)/RhW1 в реакции Кумбса с применением гелевой методики Scangel (Карты Scangel Кумбс анти-IgG, C3d), «Bio-Rad laboratories», США-Франция). Все образцы крови доноров и пациентов тестировались на наличие антигена К системы Kell с использованием моноклональных антител Анти-К Супер (ООО «Медиклон», Москва) на плоскости и моноклональных антител

Trans Clone anti-Kell (KEL1) MS56 («Bio-Rad laboratories», США-Франция) пробирочным методом.

Все 11Н(0)-отрицательные доноры (546) и пациенты (887), а так же большая часть 1Ш(0)-положительных доноров (2267) и часть RH(D)-положительных пациентов (187) были фенотипированы по антигенам С, с, Е, е системы Резус с помощью моноклональных антител (цоликлоны Анти-С супер, Анти-с Супер, Анти-Е Супер, Анти-е Супер производства ООО «Медиклон», Москва), а так же гелевым методом с использованием карт Scangel Моноклональные RH/Kell производства «Bio-Rad laboratories», США-Франция, и карт DIANAGEL PHENOTYPE Rh+KELL D-C-Cw-c-e-Kell-Ctl производства Diagnostic Grifols S. А., Испания, при использовании которых определяли также наличие или отсутствие антигена Cw у доноров и пациентов (всего 163 исследования доноров и пациентов). Во всех образцах крови доноров (3329 образцов) и в большей части образцов крови пациентов (4667 образцов) был проведен скрининг аллоиммунных антиэритроцитарных антител с помощью реакции Кумбса, выполненной с применением гелевой методики Scangel (Карты Scangel Кумбс анти-IgG, C3d (АГС), эритроциты СканСел I-II-III производства фирмы «Bio-Rad laboratories», США-Франция). При положительных результатах скрининга проводилась идентификация антител в непрямом антиглобулиновом тесте, выполненном с применением гелевой методики Scangel (Карты Scangel Кумбс анти-IgG, C3d (АГС) и стандартных типированных эритроцитов крови человека для идентификации антиэритроцитарных антител ScanPanel из 10 линий клеток, «Bio-Rad laboratories», США-Франция).

Иммунологическая лаборатория отделения переливания крови СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», на базе которой проводилось исследование, принимала участие в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК), свидетельство об участии в ФСВОК-2006 № 03722-01/06.

Статистический анализ данных выполняли с использованием статистического пакета Statistica, v6.0. Сравнение частотных распределений проводилось с использованием критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера. Доверительные границы для долей вычислялись по методу Клопера-Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гемокомпонентная терапия при острой массивной кровопотере у изначально анемизироваиного онкологического пациента является мерой вынужденной необходимости. При этом вся организация

гемокомпонентной терапии должна быть направлена на минимизацию и предотвращение любых нежелательных реакций и осложнений. Предупреждение посттрансфузионного осложнения любой, даже предполагаемой гемотрансфузии, должно начинаться уже с этапа организации и проведения иммуногематологических исследований. Тем более это актуально для онкологических пациентов, у которых в силу специфики основного заболевания возможны трудности в трактовке результатов иммуногематологических исследований. В связи с этим мы провели исследование распространенности основных трансфузионно опасных антигенов А, В, D, К, с, С, Е, е (Червяков В. И., 2000; Донское С. И., 2007) у доноров и реципиентов нашего учреждения.

Нами было проанализировано распределение групп крови системы ABO у доноров и онкологических больных (таблида1). Полученные данные свидетельствуют о том, что распределение групп крови по системе ABO у доноров и онкологических пациентов очень сходны. Преобладающими являются А(Н) и 0(1) группы крови, что совпадает с данными литературы (Умнова М. А., 1989; Нерсисян В. М., 1972; Н. В. Минеева, 2004). Выявленная нами частота встречаемости антигена А2 в группе крови А(И) составляет для доноров 14,6 %, а для пациентов 16,8 % , что значительно выше данных литературы (Филина Н. Г. и др., 2007).

Таблица 1. Распределение групп крови системы ABO у доноров и онкологических больных

Группа крови Доноры Пациенты

п % 95% ДИ п % 95% ДИ

О 1195 35,9* 34,3-37,5 1821 32,2* 31,0-33,5

А 1187 35,6* 34,1-37,3 2193 38,8* 37,6-40,1

В 662 19,9 18,6-21,3 1148 20,3 19,3-21,4

АВ 285 8,6 7,7-9,6 486 8,6 7,9-9,4

Итого 3329 100,0 5648 100,0

*р < 0,05

Обнаруженная частота антигена А2 в группе крови АВ(1У) — для доноров 21,8 % и 18,9 % для пациентов несколько ниже данных, опубликованных в литературе (Филина Н. Г. и др. 2007). Возможно это является характерным отличием населения г. Санкт-Петербурга, но нельзя исключить влияния на полученные данные качества используемых реагентов, а также того факта, что с помощью лектина анти-А) нами тестировались все образцы крови А(Н) и АВ(1У), а не только те, в которых выявлялись экстраагглютинины, и/или было замедлено выявление агглютинации, и/или она была слабее выражена, как это принято в стандартной практике. Исследование антител

специфичности анти-А! было предпринято нами также дополнительно для всех выявленных образцов А2(П) или А2В(1У). Они выявились только у 4 (0,9 %) из 460 пациентов и не были обнаружены ни у одного из 235 доноров с А2(И) и А2В(1У) группой крови. Это также существенно отличается от данных, известных для других популяций (таблица 2, 3).

Таблица 2. Частота антигена А2 в А(П) в группе доноров н онкологических больных

Доноры Пациенты

Группа п % 95% ДИ п % 95% ДИ

А 1014 85,4 83,3-87,3 1825 83,2 81,6-84,7

А-> 173 14,6 12,7-16,7 368 16,8 15,3-18,4

Всего А(Н) 1187 100,0 2193 100,0

*р < 0,05

Таблица 3. Частота антигена А2 в АВ(1У) в группе доноров и онкологических больных

Доноры Пациенты

Группа п % 95% ДИ п % 95% ДИ

АВ 223 78,2 73,1-82,6 394 81,1 77,4-84,3

А3В 62 21,8 17,4-26,9 92 18,9 17,7-22,7

Всего AB(IV) 285 100,0 486 100,0

*р <0,05

Мы проанализировали также встречаемость групп крови системы ABO среди больных с различными локализациями злокачественных и доброкачественных новообразований. Оказалось, что самой распространенной у онкологических пациентов с различными локализациями онкологического процесса, кроме рака почки и предстательной железы, является группа крови А(Н). Однако среди пациентов с раком почки выявлено статистически значимое отличие встречаемости O(I) группы крови (41,9 %, р < 0,05). Эта же группа крови чаще встречалась у пациентов с раком предстательной железы (37,4 %).

Выявленное нами соотношение 11Ь(0)-положительных и Rh(D)-отрицательных лиц среди пациентов совпадает с литературными данными для европейского населения: 84,2% и 15,8% соответственно. Для доноров это соотношение составило 83,7 % Ш1(0)-положительных и 16,3 % КЬ(0)-отрицательных (таблица 4). Несколько больший процент Й1(0)-отрицательных доноров связан с активным привлечением Rh(D)-отрицательных лиц к донорству.

Таблица 4. Частота антигена В системы Резус в группе доноров и онкологических больных

Доноры Пациенты

Группа п % 95% ДИ п % 95% ДИ

D 2786 83,7 82,4-84,9 4758 84,2 83,3-85,2

d 543 16,3 15,1-17,6 890 15,8 14,8-16,8

Итого 3329 100,0 5648 100,0

*р < 0,05

Важно было на наш взгляд проанализировать частоту антигена Б" доноров и реципиентов (таблица 5). Полученные нами данные выявили у доноров данный антиген в 0,6 % случаев, а у пациентов в 0,2 %, что согласуется с опубликованными данными (Герасимова Н. Д., 2003; Рагимов А. А., Дашкова Н. Г., 2004; Донсков С. И., 2005), в соответствии с которыми частота этого антигена может составлять от 0,1% до 1%.

Таблица 5. Частота антигенов Б и Б" в группе доноров и онкологических больных

Доноры Пациенты

Группа крови п % п %

D 2765 83,1 4748 84,0

Du 21 0,6 10 0,2

d 543 16,3 890 15,8

Итого 3329 100,0 5648 100,0

По существующим правилам для доноров абсолютно необходимым является типирование антигена К системы Kell. Полученные нами данные в группе доноров и пациентов не различаются (р = 0,15), но отличаются от данных литературы, согласно которым, антиген Келл имеет частоту встречаемости 9 %. По данным нашего исследования его распространенность в обеих группах не превышает 6 % (таблица 6).

Таблица 6. Встречаемость антигена Келл системы Kell в группе доноров и онкологических больных__

Доноры Пациенты

Группа крови п % 95% ДИ п % 95% ДИ

К+ 214 6,4 5,6-7,3 320 5,7 5,1-6,3

К- 3115 93,6 92,7-94,4 5328 94,3 93,7-94,9

Итого 3329 100,0 5648 100,0

*р < 0,05

Изучение антигенного состава эритроцитов доноров и пациентов с учетом данных КМС-фенотипа позволило выявить, что наиболее распространенным фенотипом среди Ш1(0)-положительных лиц является фенотип БСсееК- , далее следуют фенотипы БССееК-, БСсЕеК- и БссЕеК- (таблица 7).

Таблица 7. Частота фенотипов Резус-Келл среди ИЬ(О)

положительных лиц в группе доноров и онкологических больных

Доноры Пациенты

Фенотипы п % Фенотипы п %

СсОееК- 843 37,19 СсБееК- 83 44,4

ССБееК- 442 19,50 ССОее К- 33 17,7

СсВЕеК- 339 14,95 ссБЕеК- 22 11,8

ссБЕеК- 305 13,45 СсБЕеК- 17 9,1

ссВееК- 94 4,15 СсОиееК- 7 3,7

ссБЕЕК- 61 2,69 СсБЕеК+ 5 2,7

СсОееК+ 57 2,51 СсОееК+ 5 2,7

ССОееК+ 38 1,68 ссБЕЕК- 5 2,7

СсОЕеК+ ] 29 1,28 ссОееК- 5 2,7

ссОЕеК+ 22 0,97 ССБиееК- 1 0,5

СсО"ееК- 16 0,71 СсОиееК+ 1 0,5

ССОЕеК- 5 0,22 ССБЕеК- 1 0,5

СсОЕЕК- 4 0,18 ССОееК+ 1 0,5

ссОееК+ 4 0,18 ссБееК+ 1 0,5

ссОЕЕК+ 3 0,13 ссБиЕеК- 0 0,0

ссОиееК- 2 0,09 ссБиЕеК+ 0 0,0

СсО"ееК+ 1 0,04 ссО"ееК- 0 0,0

ссОиЕеК- 1 0,04 СсОЕЕК- 0 0,0

ссО"ЕеК+ 1 0,04 СсБЕЕК+ 0 0,0

ССБиееК- 0 0,00 ссОЕЕК+ 0 0,0

СсБЕЕК+ 0 0,00 ссОЕеК+ 0 0,0

Итого 2267 100,00 Итого 187 100,0

*р < 0,05

При этом встречаемость К-положительных доноров с различными фенотипами практически такая же, как у пациентов. Кроме того, процент доноров, которые относятся к Резус-положительным из-за наличия у них антигена С или Е, аналогичен проценту пациентов с таким же фенотипом, и в сумме составляет порядка 10 %. Таким образом, суммарная потеря Б-отрицательных доноров в связи с принятыми правилами трактовки Резус-принадлежности, составляет порядка 10%. Если же проанализировать потери донорского контингента, связанные с определением антигена К, то суммарно в группе Ш1(0)-положительных и М1(0)-отрицательных доноров теряется ещё до 6% доноров. При изучении распределения эритроцитарных антигенов среди выделенных нами групп населения Санкт-Петербурга, существенных различий между донорами и пациентами не выявлено, что позволяет сделать вывод о том, что учет этих антигенов в иммуногематологической апробации позволит более рационально использовать донорские ресурсы.

Из данных литературы известно (Донсков С. И., Липатова И. С., 2001; Минеева Н. В., 2004), что широкое применение трансфузий эритроцитов, без достаточных к тому показаний, увеличивает индекс сенсибилизации населения, и, как следствие, риск посттрансфузионных осложнений. Проведенный нами анализ существующей сенсибилизации по антигенам эритроцитов в группе доноров и реципиентов показал, что данный показатель почти в два раза выше у пациентов (2,6 % сенсибилизированных лиц среди доноров и 4,97 % среди обследованных пациентов). По-видимому, это закономерно, так как практически при всех видах лечения онкологических больных используется гемокомпонентная терапия, что и является причиной повышенной сенсибилизации в данной группе. Среди сенсибилизированных доноров и пациентов преобладают женщины, у которых дополнительным фактором сенсибилизации является беременность. При этом довольно большой процент мужчин среди сенсибилизированных лиц (42 % у доноров и 29 % у пациентов), говорит о том, что трансфузионная терапия, а так же другие факторы сенсибилизации, играют существенную роль (таблица 8).

При установлении специфичности антител в (31-42%) случаев антитела идентифицировать не удалось. В основном это связано с сочетанной специфичностью антител или наличием антител к широко распространенным в популяции антигенам. Среди идентифицированных антител преобладают анти-Б антитела. Определение специфичности антител показало, что в распределении антител к другим антигенам системы Резус нет значительных расхождений с данными литературы. Большое количество антител к антигену Ьеа системы Левис, обнаруженное

нами в группе онкологических больных, по-видимому связано с тем, что антигены этой системы по данным литературы экспрессируется многими злокачественными новообразованиями человека, и при генетическом отсутствии этих антигенов к ним вырабатываются антитела.

Таблица 8. Уровень сенсибилизации в группе доноров и онкологических больных

Результат скрининга Доноры Пациенты

Женщи ны Мужчи ны Всего Женщи ны Мужчи ны Всего

п % п % п % п % и % п %

1 Ртрица цельный 1404 1 96,49 1837 98,03 3241 97,36 ^637 1 1798 96,41 4435 |95,'03

[Положи цельный «"1 1 3,51 г-го 1 ¡1,97 ОО 00 2,64 щ 5,89 г— ЧО 3,59 го 4,97

Всего исследований 1455 100,00 1874 100,00 3329 100,00 2802 ОО'ОО! 1865 I 00*001 4667 100,00

В таких случаях антитела являются естественной защитой организма против опухоли. Но даже высокий уровень сенсибилизации по этому антигену, как правило, не приводит к серьезным посттрансфузионным реакциям и осложнениям.

Следует также отметить, что антитела специфичности анти-С14, были выявлены нами только у одного пациента. А изучение распространенности этого антигена на небольшой группе доноров и пациентов показало, что он выявляется у 6,75 % лиц. Таким образом, несмотря на довольно высокую встречаемость антигена С", сенсибилизация к нему низка, что на наш взгляд свидетельствует о том, что он не является трансфузионно опасным.

При изучении частоты аллосенсибилизации среди 1Ш(0)-положительных и НН(0)-отрицательных лиц, было обнаружено, что 11Н(0)-отрицательные люди иммунизируются в 2-2,5 раза чаще, чем 11Н(0)-положительные. Так в группе доноров было выявлено 2,1 % сенсибилизированных ЯН(0)-положительных лиц и 5,3 % сенсибилизированных ГЩ(0)-отрицательных лиц. В группе онкологических больных — 3,9% сенсибилизированных 1Ш(0)-положительных лиц и 10,7 % сенсибилизированных 1Ш(0)-отрицательных лиц. Но в связи с общим преобладанием RH(D)-положите л ьных лиц (85%), среди всех лиц с положительным результатом скрининга аллоантител к антигенам эритроцитов две трети составили 11Н(0)-положительные индивидуумы Среди идентифицированных антител преобладали антитела специфичности am'H-Rh(D), которые были обнаружены в 19 % у доноров и в 31 % у больных. Большая часть выявленных антител у пациентов (49,2 %) и у доноров (42,3 %) обусловлена иммунизацией по основным трансфузионно-опасным антигенам систем Резус и Келл (по Rh/K-фенотипу), что согласуется с данными литературы (Mollison Р. et al., 1997; Sharma R. R. et al., 2001; Андреева A. B. 2003; Минеева H. В., 2004; Донсков С. И., 2005) (таблица 9).

Анализ распространенности антигенов эритроцитов и выявляемое™ антител к ним в изученных группах населения показал, что основными критериями иммуногематологической апробации крови как доноров, так и реципиентов, для оптимального использования донорских гемокомпонентов должно быть качественное определение группы крови по системе ABO, Rh/K-типирование и скрининг антиэритроцитарных антител. На основании полученных при такой апробации данных значительно упрощается возможность выбора совместимых эритроцотарных гемокомпонентов для трансфузий реципиентам, в том числе и сенсибилизированным (схема 1).

Для этого достаточно было выбрать совместимые по ABO и Rh/K-фенотипу эритроцитарные компоненты и провести пробы на совместимость в непрямом антиглобулиновом тесте в гелевой методике. Всего было выполнено 662 индивидуальных подбора, в том числе 79 пациентам с положительным скринингом антител.

Таблица 9. Результаты идентификации антител к антигенам эритроцитов в группе доноров и онкологических больных

Доноры Пациенты

Идентификация антител п % п %

Антитела идентифицировать не удалось 11 42,3 19 31,2

Анти-D антитела (Rh-hr) 5 19,2 21 34,4

Анти-D + Анти-С антитела (Rh-hr) 2 7,7 3 4,9

Анти-Е антитела (Rh-hr) 2 7,7 1 1,6

Анти-с антитела (Rh-hr) 2 7,7 2 3,3

Анти-С™ антитела (Rh-hr) 0 0 1 1,6

Анти-К (Kell) 0 0 2 3,3

Анти-М (MNS) 2 7,7 0 0

Анти-N (MNS) 0 0 1 1,6

Анти-Le а (Lewis) 1 3,9 9 14,8

Анти-Fyа (Duffy) 0 0 2 3,3

Анти-Jkа (Kidd) 1 3,9 0 0

Итого 26 100 61 100

При этом пациентам с отрицательным результатом скрининга антител для подбора требовалось от 1 до 3 доз гемокомпонентов, совместимых по Ш1/К-фенотипу. Пациенты с положительным результатом скрининга антител потребовали для выбора совместимой среды от 3 до 30 доз эритроцитов. Применение такого алгоритма индивидуального подбора дало возможность обеспечить совместимыми гемокомпонентами практически всех нуждающихся пациентов.

Схема 1. Критерии иммуногематологической апробации крови

Индивидуальный подбор

ВЫВОДЫ

1. Распространенность основных трансфузионно опасных антигенов эритроцитов систем ABO, Резус и Келл для доноров гемокомпонентов и пациентов с онкологическими заболеваниями Санкт-Петербурга имеют схожий характер. При этом обнаружены различия в выявлении антигенов А2 (14,6% у доноров и 16,8% у онкологических пациентов среди фенотипа А; 21,8% у доноров и 18,9% у онкологических пациентов среди фенотипа АВ), К (6,4% у доноров и 5,7% у пациентов) с данными для других регионов РФ (частота антигена А2 составляет 1-13% среди фенотипа А и до 25% среди фенотипа АВ, а частота антигена К - 9% соответственно).

2. Аллосенсибилизация к антигенам эритроцитов в группе пациентов с онкологическими заболеваниями составляет 4,9 %, что в 1,8 раза выше уровня сенсибилизации у доноров гемокомпонентов.

3. На основании анализа полученных данных выявлены значимые иммуногематологические критерии крови доноров и реципиентов для выбора совместимых эритроцитсодержащих гемокомпонентов:

- определение группы крови по системе ABO и Rh(D)-принадлежности;

- типирование антигенов С, с, Е, е, К систем Rh/K;

- скрининг аллоантител к антигенам эритроцитов.

4. Обосновано применение оптимальной схемы

иммуногематологического обследования доноров и онкологических больных при терапии эритроцитарными гемокомпонентами в онкологическом стационаре, которая включает использование выявленных критериев для апробации крови доноров и реципиентов, а также позволяет оптимизировать индивидуальный подбор по антигенам эритроцитов для всех онкологических пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве обязательных иммуногематологических исследований у доноров и пациентов онкологического стационара целесообразно использовать типирование антигенов эритроцитов С, с, Е, е, К систем Rh/K и скрининг (идентифицикацию) аллоантител к антигенам эритроцитов.

2. При вызове доноров крови и комплектовании донорских кадров для онкологического стационара необходимо учитывать данные о распространенности группы крови по системе ABO и Rh(D)-прииадлежности у онкологических больных с различными диагнозами.

3. Для обеспечения совместимыми гемокомпонентами онкологических пациентов предлагается применение схемы индивидуального подбора по антигенам эритроцитов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Феофанова А. В., Волкова О. Я. Изучение распространенности антигенов систем Резус и Келл у доноров и онкологических пациентов //Ученые записки СПбГМУ им. академика И.П.Павлова.-СПб., 2010.-T.XVII. N. 2.- С. 55-58.

2. Феофанова А.В., Ханевич М.Д., Волкова О. Я., Фрегатова Л. М. Особенности сенсибилизации к антигенам эритроцитов у онкологических больных /Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов», Санкт-Петербург, 23-24 мая 2008 г. //Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, N. 1.-С. 116.

3. Феофанова A.B., Ханевич М.Д., Волкова О. Я., Фрегатова JI. М. Изучение частоты сенсибилизации к антигенам эритроцитов у доноров-родственников /Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов», Санкт-Петербург, 23-24 мая 2008 г. //Артериальная гипертензия. - 2008. - Т.14,N. 1.-С. 116-117.

4. Ханевич М. Д., Феофанова А. В., Гипарович М. А., Халиков А. Д.,. Тюменцев И. В. Гемотрансфузии при операциях по поводу онкологических заболеваний органов грудной полости / Диагностика и лечение опухолей грудной полости. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб.: Аграф+, 2008. - С. 162 - 163.

5. Феофанова А. В., Манихас Г. М., Гипарович М. А., Ханевич М. Д., Карасева Н. А. Гемотрансфузии у больных с онкологическими заболеваниями органов грудной полости / Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии». Санкт-Петербург, 18-19 июня 2009 г. //Трансфузиология. - 2009. - Т. 10, N. 1-2. - С. 67 - 68.

6. Феофанова А. В., Волкова О. Я. Показатели аляосенсибилизации крови доноров и реципиентов эритроцитсодержащих гемокомпонентов /Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии». Санкт-Петербург, 18-19 июня 2009 г. //Трансфузиология. - 2009. - Т. 10, N. 1-2.-С. 67.

7. Феофанова А. В., Волкова О. Я. Частота встречаемости групп крови системы ABO среди онкологических больных /Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию Службы крови Удмуртской Республики и 50-летию ГУЗ «Республиканская станция переливания крови МЗ УР» «Актуальные проблемы трансфузиологии». Ижевск, 2009. - С. 114-118.

8. Феофанова А. В., Волкова О. Я. Иммуногематологические показатели крови доноров и реципиентов эритроцитсодержащих гемокомпонентов // Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова. Научное общество специалистов клинической лабораторной диагностики. Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года. Труды научно-практической конференции (Москва, 28-30 сентября

2009 г.). - М.: Лабора, 2009. - С. 41 - 4.

9. Феофанова А. В., Волкова О. Я. Оптимизация иммуногематологического обследования реципиентов гемотрансфузионных сред в онкологическом стационаре //Справочник заведующего КДЛ. - 2010. - N 1. - С. 39 - 42.

10. Феофанова А. В., Волкова О. Я. Изучение распространенности Юг/К- фенотипов у доноров и пациентов онкологического стационара г. Санкт-Петербурга //Вестник службы крови России. -М., 2010.-К 1.-С. 44-46.

11. Феофанова А. В., Волкова О. Я. Изучение частоты аллосенсибилизации к антигенам эритроцитов доноров и онкологических пациентов //Вестник службы крови России. - М., 20Ю.-К.2.-С. 35-41.

Лицензия ИД№ 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 02.09.10. Усл. печ. л. 1,25. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 724/10 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность исследования

В настоящее время хирургический метод является одним из основных способов лечения больных с онкологическими заболеваниями. Главным осложнением в применении этого метода является массивная операционная кровопотеря, что связано как с обширностью и сложностью вмешательств, так и со сниженными резервами жизненно важных органов ввиду тяжести основного и сопутствующих заболеваний [8; 74]. Особенности трансфузиологического обеспечения онкологических пациентов диктуют необходимость разработки и- совершенствования методов иммуногематологического обследования крови доноров и реципиентов, а. также иммуногематологического мониторинга реципиентов в течение всего послеоперационного периода для успешного проведения гемокомпонентной терапии. Для обоснованного обеспечения жителей конкретной территории компонентами крови необходимо знать частоты распределения групповых антигенов эритроцитов, а так же уровень аллоиммунизации населения антигенами эритроцитов в регионе, что одновременно является непременным условием адекватной профилактики посттрансфузионных реакций и осложнений гемолитического типа [35]. Отсутствие таких сведений приводит к качественно низкому уровню трансфузиологического обеспечения региона. Изучение групповой дифференциации крови людей имеет огромное значение не только в клинической практике, но и в антропологии и этнологии [56; 60]. В настоящее время известно большое количество антигенных систем эритроцитов, что делает актуальным изучение распространенности этих антигенов в различных популяциях населения нашей страны [18; 46; 56; 60]. В соответствии с опубликованным долгосрочным планом развития иммуногематологической службы РФ до 2020 года [24], сохраняется актуальность исследований для изучения распространенности основных клинически значимых антигенов эритроцитов и уровня сенсибилизации конкретных групп населения для систематизации и опубликования геногеографической карты России.

Цель исследования

Изучение антигенного состава эритроцитов и уровня сенсибилизации доноров и пациентов с онкологическими заболеваниями, и на основании полученных данных разработка оптимальных схем иммуногематологического обследования при проведении гемокомпонентной терапии у данной группы пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить характеристики антигенного состава эритроцитов у доноров крови и пациентов с онкологическими заболеваниями.

2. Определить уровень аллосенсибилизации групп- населения Санкт-Петербурга (доноры и пациенты онкологического стационара) по антигенам эритроцитов.

3. Выявить иммуногематологические критерии, значимые при использовании эритроцитсодержащих гемокомпонентов.

4. Предложить оптимальные схемы иммуногематологического обследования при терапии эритроцитарными гемокомпонентами в онкологическом стационаре.

Научная новизна

Изучена частота встречаемости антигенов эритроцитов систем АВО, Резус и Келл у доноров и онкологических больных г. Санкт-Петербурга.

Установлена распространенность групп крови системы АВО и Rh/K-фенотипов у пациентов с различными онкологическими заболеваниями.

Выявлен уровень аллосенсибилизации населения г. Санкт-Петербурга по антигенам эритроцитов.

Проведен анализ антигенов эритроцитов, явившихся причиной иммунизации доноров и онкологических пациентов. :

Предложена схема оптимизации иммуногематологических исследований в онкологическом стационаре.

Практическая значимость исследования

На основании полученных данных разработана и внедрена в практику новая схема иммуногематологического обследования доноров и пациентов онкологического стационара, которая позволила обеспечить совместимыми гемокомпонентами всех реципиентов. Результаты работы показали высокую эффективность при применении в клинической практике отделения переливания крови и сделали возможным индивидуализированный подход к выбору совместимых эритроцитсодержащих сред для трансфузий.

В связи с тем, что данные о распределении групп крови и уровне сенсибилизации населения напрямую влияют на качество обеспечения гемокомпонентами в регионе, изучение и анализ этих показателей среди населения г. Санкт-Петербурга (доноров и онкологических больных) представляет значительный интерес для практического здравоохранения, и отвечает основным задачам службы крови РФ.

На защиту выносятся следующие положения

1. Изученная частота встречаемости групп крови системы АВО и Rh/K -фенотипов у доноров крови и онкологических пациентов позволяет планировать потребность в заготовке и оптимизировать применение полученных эритроцитсодержащих гемокомпонентов.

2. Уровень аллосенсибилизации по антигенам эритроцитов больных онкологическими заболеваниями в 1,8 раза превышает таковой среди здорового населения.

3. Индивидуальный подбор по антигенам эритроцитов с учетом данных Rh/K - типирования и аллосенсибилизации является оптимальным методом выбора совместимых эритроцитарных гемокомпонентов для онкологических пациентов.

выводы

1. Распространенность основных трансфузионно опасных антигенов эритроцитов систем АВО, Резус и Келл для доноров гемокомпонентов и пациентов с онкологическими заболеваниями г. Санкт-Петербурга имеют схожий характер. При этом обнаружены различия в выявлении антигенов А2, К с опубликованными данными для других регионов РФ.

2. Аллосенсибилизация к антигенам эритроцитов в группе пациентов с онкологическими заболеваниями составила 4,9 %, что в 1,8 раза выше уровня сенсибилизации у доноров гемокомпонентов.

3. На основании анализа полученных данных выявлены значимые иммуногематологические критерии доноров и реципиентов для выбора совместимых эритроцитсодержащих гемокомпонентов:

- определение группы крови по системе АВО и Rh(D)-принадлежности;

- типирование антигенов С, с, Е, е, К систем Rh/K;

- скрининг аллоантител к антигенам эритроцитов.

4. Предложены оптимальные схемы иммуногематологического обследования при терапии эритроцитарными гемокомпонентами в онкологическом стационаре, которые включают использование выявленных критериев для апробации крови доноров и реципиентов, а также индивидуальный подбор по антигенам эритроцитов для всех онкологических пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гемокомпонентная терапия при острой массивной кровопотере у изначально анемизированного онкологического пациента является мерой вынужденной необходимости. При этом, вся организация гемокомпонентной терапии должна быть направлена на минимизацию и предотвращение любых нежелательных реакций и осложнений, как гемолитических, так и негемолитических. Предупреждение посттрансфузионной реакции или осложнения любой, даже предполагаемой гемотрансфузии, должно начинаться уже с этапа организации и проведения иммуногематологических исследований. Тем более это актуально для онкологических пациентов, у которых в силу специфики основного заболевания возможны изменения, как в составе сыворотки, так и в антигенном составе клеток, что в совокупности может приводить к значительным трудностям- в трактовке результатов иммуногематологических исследований. В связи-' с этим мы провели исследование распространенности основных трансфузионно . опасных антигенов у доноров и реципиентов нашего учреждения.

Анализ изученной группы доноров показал, что в ней преобладали мужчины (56 %). Большая же часть пациентов представлена женщинами (59,4 %). Максимальное число доноров обнаружилось в двух возрастных группах: 19-23 года и 43-46 лет. Причем, если у мужчин возрастной пик пришелся на 19-23 года, после чего их количество несколько снижалось, оставаясь относительно стабильным, и постепенно уменьшалось после 51 года, то у женщин возрастной пик пришелся на возраст 43-51 год, после чего количество доноров женщин плавно уменьшалось.

При изучении антигенного состава эритроцитов, в первую очередь, мы оценили распространенность групп крови по системе АВО. Полученные данные свидетельствуют о том, что распределение групп крови по системе АВО у доноров и онкологических пациентов очень сходны.

Преобладающими являются A(II) и 0(1) группы крови, что совпадает с литературными данными. Данные по распространенности антигена А2 в группах крови А(П) и AB(IV) несколько отличаются и составляют в А(П) — 14,5 % для доноров и 16,8% для пациентов, а в AB(IV) - 22% и 19% соответственно. Таким образом, обнаруженная нами распространенность подгруппы в группе AB(IV) несколько ниже, а в А(П) - значительно выше, чем в данных литературы, что может быть обусловлено популяционными особенностями в нашем регионе и требует дальнейшего более углубленного исследования.

Мы проанализировали также частоту встречаемости групп крови АВО среди больных с различными локализациями злокачественных и доброкачественных новообразований. Оказалось, что на первом месте по частоте встречаемости у онкологических пациентов с различными локализациями онкологического процесса, кроме рака почки и предстательной железы, стоит группа крови А(П). Наиболее высокая ее распространенность, среди пациентов со злокачественными новообразованиями гортани (45,3 %), щитовидной железы (45,2 %) пищевода (44,4 %) и желудка (43,7 %), шейки матки (42,2 %), яичника (40,8 %), тела матки (40,1 %), неба, полости рта, глотки (41,2 %), поджелудочной железы (40,0%), прямой кишки (39,4%), молочной железы (39,1 %). Однако среди пациентов с раком почки выявлено статистически значимое отличие частоты встречаемости 0(1) группы крови (41,9%, р < 0,05). Эта же группа крови чаще встречалась у пациентов с раком предстательной железы (37,4 %). Частота встречаемости B(III) группы крови оказалась ниже у больных со злокачественными новообразованиями пищевода (14,0 %), поджелудочной железы (14,5 %), желудка (16,6 %). А группа крови AB(IV) реже встречалась среди пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы (2,4 %), желудка (5,1 %), гортани (6,0 %), мочевого пузыря (6,2 %).

Таким образом, в ходе нашего исследования было установлено, что при многих локализациях онкологических заболеваний (новообразования гортани, щитовидной железы, пищевода, желудка, женских половых органов, поджелудочной железы, молочной железы), у больных имеется выраженное увеличение частоты встречаемости группы крови А(П). Но так как эта группа крови является самой распространенной среди жителей г. Санкт-Петербурга, это, безусловно, увеличивает общую частоту встречаемости данной группы крови среди онкологических больных.

Выявленное нами соотношение Ш}(13)-положительных и Rh(D)-отрицательных лиц среди пациентов совпадает с литературными данными для европейского населения: 85 и 15 % соответственно. Несколько больший процент Щ1(0)-отрицательных доноров связан с активным привлечением К11(1))-отрицательных лиц к донорству. Важным при изучении распределения антигенов системы Резус было выявить количество доноров и реципиентов, у которых обнаруживается антиген Du. Полученные различия! в выявляемости Du у доноров и пациентов обусловлено существующим правилом, по которому люди с Du относятся к Резус-положительным донорам, но резус-отрицательным реципиентам, что в свою очередь привело к разным подходам к диагностике этого антигена у доноров и пациентов. Все резус-отрицательные доноры подвергаются этому исследованию в 100 % случаях, а для пациентов исследование не является обязательным и носит случайный характер. Так же по существующим правилам, для доноров абсолютно необходимым является типирование антигена К системы Kell. Полученные нами данные в группе доноров и пациентов не различаются, но отличаются от данных литературы, согласно которым, антиген Келл имеет частоту встречаемости 9 %. По данным нашего исследования его распространенность в обеих группах не превышает 6 %. Изучение антигенного состава эритроцитов доноров и пациентов с учетом данных Rh/K-фенотипа позволило выявить, что наиболее распространенным фенотипом среди

Ю1(0)-положительных лиц является фенотип DCceeK- , далее следуют фенотипы DCCeeK-, DCcEeK- и DccEeK-. При этом встречаемость К-положительных доноров с различными фенотипами практически такая же, как у пациентов. Анализируя наличие К-антигена у резус-отрицательных пациентов, мы пришли к выводу, что оно совпадает с его наличием у D-отрицательных доноров. Кроме того, процент доноров, которые относятся к Резус-положительным из-за наличия у них антигена С или Е, аналогичен проценту пациентов с таким же фенотипом, и в сумме составляет порядка 10 %. Таким образом, суммарная потеря D-отрицательных доноров в связи с принятыми правилами трактовки Резус-принадлежности, составляет порядка 10 %, при том, что исходное количество D-отрицательных доноров уже на 40 % меньше количества потенциальных Ш1(0)-отрицательных реципиентов. Если же проанализировать потери донорского контингента, связанные с определением антигена К, то суммарно? в группе Ш1(0)-положительных и И1(0)-отрицательных доноров теряется ещё до 6 % доноров. В то же время, сходное распределение фенотипов в группе пациентов позволяет рационально использовать донорские ресурсы, что является, важным, так как ситуация с донорами в. г. Санкт-Петербурге остается довольно напряженной. Таким образом, при изучении распределения эритроцитарных антигенов среди выделенных нами групп населения Санкт-Петербурга, существенных различий между донорами и пациентами не выявлено. Это позволяет сделать вывод о том, что изменение существующего порядка иммуногематологической трактовки невозможности применения D-отрицательных, но имеющих С и/или Е антиген эритроцитарных компонентов крови у ЯЬ(0)-отрицательных пациентов со сходным фенотипом, так же как и применение К-положительной крови у К-положительных реципиентов, позволит более рационально использовать донорские ресурсы для обеспечения пациентов совместимыми гемокомпонентами.

По-прежнему, остается актуальной проблема сенсибилизации онкологических пациентов аллоантигенами эритроцитов, поскольку последняя может служить причиной тяжелых гемолитических осложнений при проведении последующих гемотрансфузий. Аллоиммунизацию характеризуют два показателя: частота встречаемости антител и индекс сенсибилизации населения. Частота встречаемости антител характеризуется иммуногенностью и распространенностью того или иного антигена. Индекс сенсибилизации - специфический параметр, характеризующий ту или иную популяцию в медицинском, биологическом, географическом аспектах. Он отражает сенсибилизацию населения конкретной географической зоны, этнической группы.

Анализ сенсибилизационного1 фона популяции позволяет понять, что широкое применение трансфузий эритроцитов, без достаточных к тому показаний, увеличивает индекс сенсибилизации' населения, и как следствие риск посттрансфузионных осложнений. Таким образом, высокие показатели индекса сенсибилизации могут указывать на большое количество гемотрансфузий. Однако необходимо помнить, что сенсибилизация может возникать также в результате беременности. Большую роль в выяснении, причин сенсибилизации играет сбор трансфузионного и акушерского анамнеза.

В последние годы наблюдается тенденция к возникновению онкологического процесса в более молодых возрастных группах. Одновременно, прогресс медицины в области онкологии, появление современных методов клинической и лабораторной диагностики ведут к возможности выявления заболевания на самых ранних стадиях, когда нет еще признаков истощения иммунной системы. Следовательно, сохраняется способность к активной выработке антиэритроцитарных антител. Логично было, предположить, что среди подобных пациентов индекс сенсибилизации может оказаться довольно высоким. Так, данные литературы свидетельствуют о том, что решающую роль в развитии антиэритроцитарной аллоиммунизации играет не столько характер заболевания, сколько сам факт проведения гемотрансфузий, особенно повторных.

Проведенный нами анализ существующей сенсибилизации по антигенам эритроцитов в группе доноров и реципиентов показал, что данный показатель почти в два раза выше у пациентов. По-видимому, это закономерно, так как практически при всех видах лечения онкологических больных используется гемокомпонентная терапия, что и является причиной повышенной сенсибилизации в данной группе. Среди доноров и пациентов с положительным результатом скрининга антител преобладают женщины, у которых дополнительным фактором сенсибилизации является беременность. При этом довольно, большой процент сенсибилизированных мужчин (42 % у доноров и 29 % у пациентов),- говорит о том, что трансфузионная терапия, а так же другие факторы сенсибилизации, играют существенную роль. Определенный процент положительных результатов скрининга можно отнести на счет так называемой пассивной иммунизации, когда антитела выявляются после проведения профилактических прививок. При установлении специфичности антител в (31-42%) случаев антитела идентифицировать не удалось. В основном это связано с сочетанной специфичностью антител или наличием антител к широко распространенным в популяции антигенам. Среди идентифицированных антител лидируют анти-D антитела. Традиционная ошибка иммуногематологической апробации крови доноров и реципиентов заключается в том, что наличие антител предполагают только у Rh(D)-отрицательной части населения. Выявленное нами распределение антител в зависимости от КЬ(Б)-принадлежности, показывает, что сенсибилизация по антигенам эритроцитов Ш1(В)-положительных лиц даже больше, чем Rh(D)-отрицательных за счет других антигенов эритроцитов.

Определение специфичности антител показало, что в распределении антител к другим антигенам системы Резус нет значительных расхождений с данными литературы. Большое количество антител к антигену Lea системы Левис может быть связано с тем, что антигены этой системы по данным литературы экспрессируется многими злокачественными новообразованиями человека, и при генетическом отсутствии этих антигенов; к ним вырабатываются антитела. В таких- случаях антитела являются естественной защитой организма против опухоли. Но даже высокая сенсибилизация по этому антигену, как правило, не приводит к серьезным посттрансфузионным реакциям и осложнениям:

Следует так же отметить, что? антитела специфичности анти-Сw были выявлены нами только} у одногошациента1., At изучение: распространенности этого антигена на небольшойггруппе доноров ишациентов показало, что он выявляется у 6,75 %, лиц. Таким: образом, , несмотря на довольно высокую встречаемость антигена Cw, сенсибилизация к нему низка, что на наш взгляд свидетельствует о том, что он не является трансфузионно опасным.

Анализ распространенности антигенов: эритроцитов' и выявляемости антител к ним в выбранных группах населения показал, что основными критериями иммуногематологической апробации крови как доноров так и реципиентов для оптимального использования донорских гемокомпонентов должно быть качественное определение группы крови по системе АВО, Rh/K-типирование и скрининг антиэритроцитарных антител. На основании полученных при такой апробации данных значительно упрощается возможность выбора совместимых эритроцитарных гемокомпонентов для трансфузий реципиентам, в том числе и сенсибилизированным.

Индивидуальный подбор таким пациентам состоял в выборе совместимых по Rh/K-фенотипу эритроцитарных компонентов и проведении проб на совместимость в непрямой антиглобулиновом тесте в гелевой методике. Всего было выполнено 662 индивидуальных подбора, в том числе 79 пациентам с положительным скринингом антител. При этом пациентам с отрицательным результатом скрининга антител для подбора требовалось от 1 до 3 доз гемокомпонентов, совместимых по Rh/K-фенотипу. Пациенты с положительным результатом скрининга антител потребовали для выбора совместимой среды от 3 до 30 доз эритроцитов. Применение такого алгоритма индивидуального подбора дало нам возможность обеспечить совместимыми гемокомпонентами практически всех нуждающихся пациентов. Но в 5-ти случаях подобрать совместимые гемокомпоненты перед операцией не удалось. Этим больным была рекомендована аутозаготовка крови и использование современных переносчиков кислорода (перфторан).

При этом важным является и тот факт, что качество гемокомпонентов влияет на развитие аллосенсибилизации. Так, при использовании нелейкофильтрованных компонентов крови, развивается HLA-аллосенсибилизация, в связи с чем, повторные гемотрансфузии могут вызывать посттрансфузионные осложнения негемолитического типа. В то же время, применение тромбоцитов, приготовленных из одной дозы донорской крови методом центрифугирования, будет вызывать аллосенсибилизацию по эритроцитарным антигенам оставшимся в данной дозе минимальным количеством донорских эритроцитов, в отличие от тромбоцитов, приготовленных методом афереза и не содержащих примесей других клеток. После трансфузии тромбоцитов, приготовленных из одной дозы донорской крови, и последующей за ней трансфузии эритроцитов возможно развитие посттрансфузионного осложнения гемолитического типа, в случае, если произошла аллосенсибилизация эритроцитарными антигенами из дозы тромбоцитного концентрата.

Таким образом, актуальным остается применение компонентов крови более высокого качества, что наряду с оптимизацией иммуногематологических исследований для доноров и реципиентов позволит снизить риск посттрансфузионных осложнений, связанных с аллоиммунизацией по антигенам эритроцитов.