Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование производственной деятельности службы крови вооруженных сил Российской Федерации в мирное время

На правах рукописи

В

СИДОРКЕВИЧ Сергей Владимирович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ КРОВИ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В МИРНОЕ ВРЕМЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Шелепов A.M. доктор медицинских наук Чечеткин A.B.

Официальные оппоненты

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Лучкевич B.C. доктор медицинских наук профессор Парфенов В.Д. доктор медицинских наук профессор Мельникова В.Н.

Ведущая организация

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится" мая 2002 г. в -М часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.12 в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова. <

\

Автореферат разослан "Ч? " апреля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор 02) Иванников Ю.Г.

Руг/? />

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эффективность лечебных и лечебно-эвакуационных мероприятий в мирное время самым тесным образом связана с организацией и содержанием трансфузиологического обеспечения. Согласно официальным данным в лечебных учреждениях Министерства здравоохранения страны в проведении гемотрансфузион-ной терапии нуждается до 30% госпитализируемых [Шевченко Ю.Л. и др., 2000]. При возникновении крупных аварий и катастроф, сопровождающихся появлением значительного числа пострадавших с механическими повреждениями, ожогами, отравлениями, лучевыми поражениями, значение трансфузиологического обеспечения значительно возрастает [Суханов Ю.С. и др., 1998]. При этом нуждаемость пострадавших в проведении инфузионно-трансфузионной терапии может составить 3080% [Брюсов П.Г. и др., 1997].

Работа службы крови ВС РФ в мирное время нацелена на обеспечение текущей потребности военно-лечебных учреждений и подразделений в гемотрансфузионных средствах в полном объёме и поддержание постоянной готовности к работе в любых чрезвычайных ситуациях, в том числе при возникновении военного конфликта или локальной войны [Жибурт Е.Б., 2000; Чиж И.М., 2001].

При этом основными требованиями к решению указанных задач являются соответствие выпуска гемотрансфузионных средств потребности в них по номенклатуре, объёму и времени; высокое качество (функциональные свойства); оптимальное использование донорской крови и её компонентов; обеспечение безопасности лечебного использования.

Об актуальности оптимизации организации гемотрансфузионной терапии в вооруженных конфликтах свидетельствуют итоги деятельности медицинской службы в ходе локальной войны в Афганистане [Нечаев Э.А., 1992; Калеко С.П. и др., 2000] и контртеррористических операций на Северном Кавказе [Ефименко Н.А. с соавт., 1999; Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., 1997]. Анализ ее эффективности, объема, структуры и содержания на различных этапах медицинской помощи имеют важное теоретическое значение для понимания организационных аспектов медицинского обеспечения раненых и больных в вооруженных конфликтах, что является одной из актуальных научных проблем военного здравоохранения.

Задачи службы крови должны быть подчинены интересам повышения качества и эффективности лечебного процесса, в том числе и на основе внедрения в лечебную практику новых технологий, таких как интенсивная полихимиотерапия в. сочетании с трансплантацией стволовых клеток периферической крови и костного мозга, современных операций плазмообмена, сложных хирургических вмешательств и других. При этом предъявляются повышенные требования к функциональным характеристикам гемотрансфузионных средств и, прежде всего, к компонентам крови, их иммунологической и инфекционной безопасности [Шевченко Ю.Л.,

Жибурт Е.Б., 2000; Воробьев А.И. и др., 2002]. Имеющиеся руководящие документы [Приказ МЗ РФ №155, 1990; Инструкция по переливанию крови и её компонентов, 1990] требуют от учреждений службы крови выпуска гемокомпонентов, аккредитованных более 20 лет назад (эритро-цитной массы, тромбомассы из отдельных доз донорской крови), которые сегодня не соответствуют современным требованиям грансфузионной терапии из-за состава и функциональных характеристик этих средств.

Основные направления развития службы крови неоднократно обсуждались в рамках проведения Всероссийских съездов гематологов и трансфузиологов (1996 - 2001гг.), пленумов УМС ГВМУ МО РФ, на которых были определены основные направления развития службы крови страны и ВС РФ с учётом изменившихся социально-экономических условий и достижений медицинской науки и практики. Вступление Российской Федерации в Совет Европы диктует дополнительные, повышенные требования к организации и качеству работы службы крови, основное содержание которой составляет производство, хранение и клиническое использование гемокомпонентов. Отсутствие оптимального решения этих задач применительно к военной трансфузиологии в мирное время и при возникновении чрезвычайных ситуаций вызывает определенные трудности при решении вопросов лечения раненых и больных, обусловливают актуальность разработки концепции совершенствования производственной деятельности службы крови в ВС РФ.

Такой подход предусматривает, прежде всего, решение в соответствии с требованиями Закона РФ «О донорстве крови и её компонентов» (1993г.) проблемы донорства, которая является одной из ключевых для медицинской службы МО РФ [Данильченко В.В. и др., 1997]. От этого зависит не только качество медицинской помощи, но и готовность военно-медицинской службы ВС РФ к выполнению задач но предназначению. В настоящее время можно считать общепризнанным факт безопасности гемоэксфузии в дозах до 450 мл, плазмоэксфузии (до 0,7л), проведения аппаратного тромбоцитафереза и лейкоцитафереза с целью получения лечебных доз клеток крови [Руководство по военной трансфузиологии, 1991]. Однако организационные аспекты донорства, отбор и обследование доноров компонентов крови остаются мало изученными. В ВС РФ доноры крови, по-прежнему, остаются главенствующими (>95%) в структуре донорского контингента [Лазаренко М.И., 1995; Кузьмин Н.С., 2000]. Такое положение не способствует оптимальному использованию заготовленной крови. Так, применение фракционирования крови в качестве основного метода заготовки плазмы, неизбежно ведет к накоплению избытка эритроцитной массы. В РФ по этой причине ежегодно утилизируется до 250 тонн эритроцитной массы. В то же время обеспеченность лечебных учреждений России в эритроцитосодержащих средах по сравнению с рекомендациями

экспертов ВОЗ (1984г.) составляет всего 47,3% [Селиванов Е.Л., 2000]. Кроме того, эритроцитная масса как основной наиболее широко используемый эритроцитосодержащий компонент не является оптимальной средой, так как в ней содержится более 95% первоначального количества лейкоцитов и до 80% тромбоцитов. Высокая примесь указанных клеток отрицательно влияет на сохранение эритроцитов и реологические свойства Среды, способствует быстрому развитию аллосенсибилизации реципиентов, создает предпосылки для возникновения посттрансфу-зионных реакций и осложнений. Поэтому вопросы оптимизации номенклатуры и технологий получения эритроцитосодержащих сред, обедненных лейкоцитами и обладающих высокой лечебной эффективностью, остаются актуальными для службы крови страны [Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 1999]. Не менее актуальной является изучение возможности готовить большее количество (две-три дозы) эритроцитов от одного донора. Решение этого вопроса будет способствовать снижению риска посттрансфузионных реакций и осложнений, позволит оптимально использовать имеющиеся донорские кадры, особенно доноров редких групп крови, и уменьшить число доноров для одного реципиента. Донорская кровь - ограниченный национальный ресурс и поэтому необходимо разработать пути и методы эффективного использования каждой сданной дозы крови [Аграненко В.А., 1994].

Особой актуальностью является повышение иммунологической и инфекционной безопасности гемотрансфузий. Рост распространенности гемотрансмиссивных инфекций среди донороспособного населения требует от службы крови ВС РФ оперативных и адекватных решений по совершенствованию организации донорства, разработки и внедрению в практику безопасных технологий производства гемокомпонентов.

С этим требованием самым тесным образом связана оптимизация организационных форм и методов заготовки плазмы (свежезамороженной, замороженной, иммунной), а также тромбоцитов и лейкоцитов непосредственно от доноров. Удовлетворение потребностей лечебных учреждений страны в обеспечении такими средствами составляет 60% [Селиванов Е.А., 2000]. Качество, лечебная эффективность и безопасность их применения в значительной мере зависят от методов получения. В нашей стране основной организационной формой заготовки плазмы остаётся фракционирование донорской крови. Таким способом в РФ получают до 80%, в ВС РФ до 76% плазмы [Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000]. Такой подход не отвечает современным требованиям иммунологической и инфекционной безопасности не только реципиентов, но и сотрудников службы крови. Следовательно, поиск оптимальных решений в данной области является особенно актуальным и важным.

Широкое внедрение в практику компонентной гемотерапии в настоящее время самым тесным образом связано с поиском оптимальных методов консервирования и хранения гемотрансфузионных средств в

замороженном состоянии. В доступной литературе применительно к деятельности службы крови ВС РФ представлены лишь отрывочные сведения о методах резервирования компонентов крови при положительных и отрицательных температурах [Онуфриевич Л.Д. и др., 1998]. Поэтому, уточнение перечня гемотрансфузионных средств, методов их замораживания и хранения (резервирования) для обеспечения военных лечебных учреждений в повседневной деятельности и чрезвычайных ситуациях рассматривается как важная и необходимая задача.

Интегральным показателем качества производственной работы службы крови является лечебная эффективность и безопасность гемокомпонентов. В настоящее время во внимание принимается заместительное действие перелитых компонентов крови [Румянцев А.Г. Аграненко В.А., 1997]. На смену трансфузиям цельной крови приходит использование в лечебных целях функционально полноценных компонентов крови, максимально очищенных от примесей и «балластных» клеток [Воробьев А.И. и др., 2001; Голубева A.B., 2001]. В тоже время в военных лечебных учреждениях отмечается тенденция к увеличению количества трансфузий цельной крови (на 43% по сравнению с 1999г.), т.е. практически в каждой восьмой трансфузии при коррекции анемии используется цельная кровь [Директива ДМ-3 ГВМУ МО РФ, 2002]. Это связано, в первую очередь, с отсутствием современных технологий производства и резервирования компонентов крови в практике. Поэтому проблема разработки новых и совершенствование существующих технологий получения, резервирования гемотрансфузионных средств, клиническое применение и их лечебная эффективность является весьма актуальной для службы крови ВС РФ.

Качество гемотрансфузионных средств напрямую связано с методами контроля на разных этапах их производства, а также проверки готовой продукции. Этот весьма сложный раздел производственной трансфузиологии требует своего совершенствования и, в первую очередь, в аспектах повышения эффективности обследования доноров, и контроля качества компонентов и препаратов крови, как этого требуют официальные документы Совета Европы [Руководство Совета Европы но приготовлению, использованию и обеспечению качества компонентов крови, 2000].

Цель исследования: разработка и обоснование научно-организационных основ совершенствования производства гемотрансфузионных средств в Вооруженных Силах РФ для повышения оперативности, эффективности и безопасности трансфузиологической помощи раненым и больным в военных лечебных учреждениях в мирное время и в чрезвычайных ситуациях.

Для реализации указанной цели требовалось решить следующие задачи:

1.Изучить структуру потребности военных лечебных учреждений в гемотрансфузионных средствах в мирное время и в чрезвычайных ситуациях, обосновать необходимый перечень и требования к таким средствам.

2.Обосновать основные направления совершенствования организации донорства крови и её компонентов в ВС РФ.

3.Разработать и обосновать технологию производства компонентов крови на основе её фракционирования и методов удаления «балластных» клеток, отвечающую современным требованиям.

4.Определить оптимальные организационные формы и методы плазмоцитафереза для внедрения в военных лечебных учреждениях.

5.Изучить лечебную эффективность компонентов крови, получаемых по новым и усовершенствованным технологиям.

6.Исследовать пути совершенствования работы но резервированию компонентов крови.

7.Предложить оптимальные методики лабораторных исследований донорской крови для повышения иммунологической и инфекционной безопасности гемотрансфузионной терапии.

8.Разработать систему контроля и критерии оценки качества компонентов крови.

Научная иовнзна. Научно обоснована оптимальная система организации производственной деятельности службы крови ВС РФ, которая является новым перспективным направлением в разработке проблем медицинского обеспечения войск военных округов (флотов) в мирное время и в чрезвычайных ситуациях. Впервые выполнено комплекс ко с исследование по оптимизации производственной деятельности службы крови ВС РФ, исходя из новых принципов медицинского обеспечения войск в мирное время и в чрезвычайных ситуациях, обосновано теоретическое положение совершенствования гемотрансфузионной терапии в военных лечебных учреждениях. Обоснован перечень компонентов и препаратов крови, обладающих высокой лечебной эффективностью, инфекционной и иммунологической безопасностью, необходимый для проведения адекватного лечения раненых и больных в соответствии с требованиями современной медицины. Разработаны и усовершенствованы методы производства компонентов крови, воспроизводимые в чрезвычайных ситуациях. Они в наибольшей степени отвечают требованиям военно-медицинской практики, обеспечивают получение высокоэффективных и безопасных гемокомпонентов для лечения раненых и больных. Проведено клиническое изучение основных компонентов крови, получаемых по разработанным методам, доказана их высокая лечебная эффективность, дана военно-медицинская оценка этим средствам. Впервые в стране проведена комплексная оценка влияния методов плазмоцитафереза с использованием отечественных фракционаторов крови на здоровье и работоспособность доноров. Научно обоснованы технологические

г

решения заготовки плазмы, тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов непосредственно от доноров аппаратными и дискретными методами. Доказана безвредность и безопасность получения двух доз эритроцитов от одного донора, что позволило разработать впервые в стране методику дискретного эритроцитафереза.

Проведена научная комплексная оценка свойств гемотранс-фузионных сред, приготовленных с помощью различных методов удаления "балластных" лейкоцитов, и доказана высокая эффективность проведения гемотрансфузионной терапии больным и раненым с использованием концентрата эритроцитов, свежих отмытых и криоконсервированных эритроцитов, а также эритроцитной взвеси, полученной с помощью фильтрации. Доказано, что применение обедненных лейкоцитами сред способствует значительному снижению уровня аллосенсибилизации и уменьшению иммунодефицита у пациентов с различными гнойно-септическими осложнениями травм, ранений и заболеваний. Такие среды обладают выраженным противоанемическим эффектом. Показано, что комплексное лечение раненых и больных с отягощенным трансфузиологическим анамнезом с применением эритроцигосодержащих сред, полученных с помощью отмывания и фильтрации, существенно повышает эффективность современных подходов к их лечению, сокращает сроки пребывания раненых и больных в стационаре и является решением проблемы профилактики посттранс-фузионных реакций негемолитического типа. Предложенные перечень и методы производства компонентов крови позволяют спланировать тактику лечения таким образом, чтобы обеспечить преемственность и последовательность оказания гемотрансфузионной терапии раненым и больным.

Научно обоснована система и разработаны новые технологии резервирования гемокомпонентов (эритроцитоконцентрат, криоконсерви-рованные эритроциты, тромбоцитоконцентрат) для использования в чрезвычайных ситуациях, что имеет важное значение в повышении готовности военно-медицинской службы к оказанию квалифицированной и специализированной медицинской помощи в полном объёме.

Определен методический подход и способы выявления доноров и пациентов, опасных в отношении развития посттрансфузионных реакций и осложнений.

Обоснованы организационная форма и разработаны методы контроля качества компонентов крови для повышения их клинической эффективности и безопасности.

Полученные результаты представляют собой новое научно-практическое решение проблемы оптимизации, повышения качества и оперативности оказания гемотрансфузионной терапии раненым и больным, обеспечения её инфекционной и иммунологической безопасности на основе совершенствование технологий заготовки компонентов

крови, их резервирования и обеспечения ими лечебные учреждения ВС РФ и МЗ РФ.

Теоретическая и практическая значимость. Разработана и научно обоснована концепция совершенствования производственной деятельности службы крови ВС РФ включающая: регламентацию перечня гемокомпонентов и препаратов, необходимых для полноценного лечения раненых и больных; принципы и методы комплектования доноров; технологию заготовки и тестирования гемокомпонентов; систему и способы их резервирования для использования в чрезвычайных ситуациях; систему и методы контроля качества гемотрансфузионных средств. Обоснована экономическая целесообразность новых и усовершенствованных методов получения компонентов крови, лабораторного обследования доноров, что позволяет сократить количество утилизируемых невостребованных эритроцитосодержащих сред, а также затраты на расходное имущество и проведение заключительных этапов лабораторной апробации крови. Разработан минимальный перечень компонентов и препаратов крови, получаемых но новым и усовершенствованным технологиям, для использования в военно-медицинской практике в мирное время и в чрезвычайных ситуациях. Исследовано состояние донорства в ВС РФ, определены мотивации и причины негативных тенденций в развитии донорства. Предложены и обоснованы принципы комплектования доноров среди военнослужащих. Доказано, что с позиции качества и безопасности продукции, оптимальной формой донорства крови является плановая работа по комплектованию безвозмездных доноров резерва с привлечением широкого круга добровольцев военнослужащих, не имеющих противопоказаний (экстенсивный подход). Установлено также, что для обеспечения заготовки свежезамороженной плазмы и тромбоцито-концентратов лучшей организационной формой является формирование групп активных доноров, выполняющих свои донорские функции в течение продолжительного времени и находящихся под постоянным врачебным контролем специалистов службы крови. На этой основе представляется возможность организовать карантинизацию плазмы и замороженных эритроцитов и тромбоцитов как дополнительный эффективный способ обеспечения безопасности гемотрансфузионной терапии. Разработаны технологии заготовки гемокомпонентов из консервированной донорской крови на основе её фракционирования в первые 4-6 часов в целях обеспечения потребностей в эритроцитосодержащих компонентах и применение методов плазмоцитафереза для обеспечения потребности в свежезамороженной плазме и тромбоцито-концентратах. Разработан и внедрен в практику метод эритроцитафереза, позволяющий готовить от одного донора две дозы эритроцито-концентрата, что имеет принципиальное значение для обеспечения пациентов с клинически значимыми признаками аллосенсибилизации. г*

Предложенные методы получения, резервирования и применения компонентов крови в комплексе лечения раненых и больных оптимизируют функционирование военных лечебных учреждений, что представляет решения ряда проблем общественного здоровья и организации здравоохранения, клинической трансфузиологии, медицины катастроф и патофизиологии экстремальных состояний. Разработан методический подход, критерии и организационные формы контроля качества гемокомпонентов, позволяющие обеспечить полное соответствие повседневно выпускаемых гемотрансфузионных средств установленным требованиям (стандартам). Внедрение методов контроля качества компонентов крови позволило организовать их производство в соответствие со стандартами Совета Европы. На этой основе достигнуто повышение эффективности и безопасности гемотрансфузионной терапии и, соответственно, более высокая результативность комплексного лечения больных и раненых. Доказано, что наиболее эффективным для использования в военных лечебных учреждениях, в том числе и в полевых условиях, является применение диагносгикумов на основе монокло-нальных антител. Усовершенствованный метод определения резус-принадлежности крови на основе использования при первичном определении моноклональных антител класса 1цМ позволяет уменьшить в пять раз количество ошибочных определений, в том числе и при выявлении антигена Б".

Предлагаемая система заготовки, консервирования и хранения (в том числе и в замороженном состоянии) гемотрансфузионных средств с учетом требований военного времени позволяет существенно повысить готовность учреждений службы крови к работе в любых чрезвычайных ситуациях. Реализация основных положений разработанной концепции производственной деятельности позволит решить вопрос организации донорства в МО РФ, увеличить производство компонентов крови на 3050% и обеспечить высококачественными компонентами крови военные лечебные учреждения.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Российской научной конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 1995г.), на Российской научной конференции "Актуальные проблемы гематологии " (Санкт-Петербург, 1995г.), на 5-ой международной конференции "СПИД, рак и родственные проблемы" (Санкт-Петербург, 1997г.), на Всероссийской конференции трансфузиологов (Москва, 1998г.), на подсекции по трансфузиологии УМС ГВМУ МО РФ (Москва, 1998г., 1999г.), на международном семинаре "Проблемы безопасности в трансфузиологии" (г.Екатеринбург, 1995г.), на заседаниях Санкт-Петербургского общества гематологов и трансфузиологов (1995-99п\), на межрегиональной конференции "Развитие службы крови СевероЗападного региона" (Санкт-Петербург, 1998г.), Российской научно-

практической конференции "Производственная трансфузиология на рубеже XXI века (Москва, 1999г.), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2000г.), 5 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2001г.), межкафедральных совещаниях и заседаниях проблемной комиссии №6 ВМедА (1997-2001гг.), на служебном совещании ГВМУ МО РФ «Проблемы технического оснащения производства и клинического применения компонентов и препаратов крови в военно-медицинских учреждениях. Пути решения проблемных вопросов» (Москва, 2001г.).

Разработанные в процессе научных исследований положения и методы производства компонентов крови были отмечены дипломом и премией конкурса на лучшую работу, посвященную совершенствованию безопасности гемотрансфузионной терапии (1998г.)

Результаты исследования представлены в материалах 4 отчётов по темам НИР, проводимых в соответствии с проблемным планом ГВМУ МО РФ: «Совершенствование организации производственной деятельности станции переливания крови военного округа (флота, лечебного учреждения)»; «Организация работы отделения консервирования компонентов, препаратов крови и костного мозга ("банка крови") при умеренно низких и сверхнизких температурах в учреждениях службы крови ВС РФ»; «Профилактика посттрансфузионных гепатитов в военных лечебных учреждениях»; «Организация работы и оснащение трансфузио-логической бригады экстренного реагирования в округе (флоте)».

Результаты исследований использованы при подготовке трех директив начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ: 1. №161/ДМ-11 от 21 июня 1997г. «О состоянии донорства крови и ее компонентов в Вооруженных Силах РФ и направлениях его развития»; 2. ДМ-5 от 21 мая 1999г. «О совершенствовании обследования доноров крови и ее компонентов в военно-медицинских учреждениях»; 3. ДМ-3 от 26 марта 2002г. «О повышении эффективности гемотрансфузионной терапии в военно-медицинских учреждениях МО РФ»

Основные положения по совершенствованию производственной деятельности службы крови включены в целевую программу «Развитие службы крови Министерства Обороны РФ на 2002-2006 годы», утвержденную Министром Обороны РФ (2001).

Основные материалы исследования опубликованы в 207 научных работах, из них 52 -статьи в журналах, 7- методические рекомендации, 3 -учебные пособия, остальные - тезисы в тематических сборниках, материалах, з

Внедрение. По теме диссертации получено 4 авторских свидетельства на изобретения, свидетельство на полезную модель, 36 удостоверений на рационализаторские предложения.

Результаты работы внедрены в практическую работу в Военно-медицинской академии, Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко, Центральном военном клиническом госпитале им. Л.А.Вишневского, 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале, станциях переливания крови Ленинградского военного округа (Санкт-Петербург), Московского военного округа (г.Подольск) и СевероКавказского военного округа (г.Ростов-на-Дону). Предложенная концепция совершенствования производственной деятельности службы крови ВС РФ позволила значительно улучшить качество и безопасность гемотрансфузионной терапии раненым и больным в военных лечебных учреждениях. Заготавливаемые методом нлазмафереза свежезамороженная плазма и плазма, содержащая антитела в лечебном титре против стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, тромбоцитоконцентрат и лейкоцитоконцентрат, заготавливаемые аппаратным методом, эригроцитосодержащие среды, обедненные лейкоцитами с помощью различных методов, широко используются при лечении больных и раненых в клиниках ВМедА, а также для оказания медицинской помощи пострадавшим при стихийных бедствиях и лечения раненых во время локальных боевых действий на территории РФ.

На основе материалов исследования подготовлены методические рекомендации:

1 .Совершенствование организации производственной деятельности станции переливания крови военного округа (флота, лечебного учреждения) (М., 2000).

2.Организация переливания компонентов крови в клиниках академии (СПб., 1999).

3. Организация работы "банка крови" станции переливания крови военного округа (флота, лечебного учреждения) (М., 2000).

4. Получение лейкоцитоконцентрата с помощью фракционаторов крови ФК-3,5, РК-0,5 и его применения в военных лечебных учреждениях (М„ 1996).

5.Получение и клиническое применение аугологичных гемокомпо-нентов в военных лечебных учреждениях (СПб., 2001).

6.Профилактика посттрансфузионных гепатитов в военных лечебных учреждениях (СПб., 1998).

7.Организация работы и оснащение трансфузиологической бригады экстренного реагирования в округе (флоте) (СПб., 1999).

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, описания организации и методов исследования (глава I), собственных исследований (7 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

Диссертация изложена на 568 страницах машинописного текста, иллюстрирована 204 таблицами, 2 рисунками. Список литературы состоит из 639 источников, содержащих работы 435 отечественных и 204 иностранных авторов.

Основные положения, пыносимыс на защиту:

1. Разработанная концепция совершенствования производственной деятельности службы крови ВС РФ повышает оперативность оказания, качество и эффективность гемотрансфузионной терапии раненым и больным в военных лечебных учреждений на современном уровне, инфекционную и иммунологическую безопасность, а также готовность военно-медицинской службы к оказанию медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях

2. Планирование заготовки консервированной крови от безвозмездных доноров резерва в соответствии с потребностью в эритроцитосодержащих компонентах является способом выбора п определении количества таких доноров.

3. Оптимальным решением но обеспечению военных лечебных учреждений свежезамороженной плазмой и тромбоцитоконценгратами является заготовка этих средств от активных доноров методами плазмоцитафереза.

4. Эритроцитный концентрат, получаемый разработанными способами (из консервированной крови) и непосредственно от донора (методом эригроцитафереза), является функционально полноценной и безопасной трансфузионной средой, превосходящей по своим свойствам эритроцитную массу.

5. Сочетание мероприятий по резервированию гемокомпонентов с их карантизацией и накоплением образцов таких средств от одного донора (разработанными методами эритроцитафереза и плазмоцитафереза) для обеспечения одного реципиента способствуют повышению надежности, иммунологической и инфекционной безопасности трансфу-зиологического обеспечения раненых и больных.

6. Предложенные организационная форма и критерии контроля качества гемокомпонентов позволяют повысить их качество, лечебную эффективность и безопасность.

7. Разработанный комплекс лабораторных исследований компонентов крови обеспечивает повышение оперативности выполнения, достоверности результатов и инфекционной и иммунологической безопасности выпускаемых средств.

ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ, ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Материалами исследований являются результаты целенаправленных научных разработок и практический опыт научно-исследовательского отдела крови и тканей научно-исследовательского центра Военно-медицинской академии, службы крови ряда округов и флотов.

Проведен анализ материалов исследований по совершенствованию организации заг отовки крови и её компонентов на станциях переливания крови шести округов и трёх флотов, отделений переливания крови госпиталей центрального подчинения за 1985-2000 гг., охватываю-щий привлечение к донорству военнослужащих различных видов ВС РФ и родов войск (более 100 тысяч человек), организована апробация на этой основе усовершенствованных технологий производства компонентов крови.

С целью обобщения особенностей трансфузиологического обеспечения пострадавших в локальных войнах и вооруженных конфликтах были изучены материалы по снабжению ГТС 40 армии и группировки войск на Северном Кавказе, истории болезни раненых в период боевых действий в Афганистане (468 человек) и при проведении контртеррористической операции в Чечне (120 человек), получавших трансфузиологическую помощь. В качестве модели изучения эффективности применения ГТС при лечении раненых использовали заболевания, синдромосходные с боевой хирургической травмой. Исследования проводили в 1989-2001 гг.

В комплексном исследовании участвовали ведущие специалисты хирургических кафедр ВМедА, имеющие большой опыт лечения пострадавших с боевой хирургической травмой.

Для обеспечения инфекционной и иммунологической безопасности выпускаемых ГТС, повышения их функциональных свойств исследованы основные направления контроля их качества на этапах производства, проверки готовой продукции, а также в процессе хранения.

Изучена структура потребности в ГТС в военных госпиталях, омедб, МОСН и крупных многопрофильных военных лечебных учреждений. Собраны и подвергнуты всестороннему анализу материалы, экспертные оценки, характеризующие состояние донорства в десяти военных округах, на трех флотах, ВМедА, ГВКГ за период с 1990 по 2000 гг. С целью изучения факторов, влияющих на состояние донорства в ВС РФ, проведено анкетирование 6403 доноров из семи округов, трех флотов, ГВКГ и ВМедА. Для изучения эффективности влияния медицинской службы и командования воинских частей на организацию донорства проведено анонимное анкетирование руководящего состава медицинской службы (47чел.), военных врачей (172чел.), представителей командования воинских частей (188чел.), расположенных в различных регионах РФ, предоставлявших доноров учреждениям службы крови ВС РФ в 1994-1999 гг.

Изучена динамика развития и современные особенности производственной деятельности учреждений службы крови ВС РФ.

В стационарных условиях обследовано 907 доноров аппаратного плазмафереза, 877 доноров аппаратного тромбоцитафереза, 26 доноров аппаратного лейкоцитафереза, 38 доноров дискретного эритроцигафереза,

9324 донора неаппаратного прерывистого плазмафереза, 46 доноров, у которых был выполнен фильтрационный плазмаферез. Большинство из них (92%) были военнослужащие срочной службы, курсанты и слушатели ВВУЗов Санкт-Петербурга.

Операции аппаратного плазмафереза проводили на аппараге-фрак-ционаторе "Гемонетикс 30-С" (США), отечественных аппаратах ПФ-0,5; РК-0,5; ФК-3,5. Операции аппаратного цитафереза проводили на аппаратах-фракционаторах "Гемонетикс 30-С" и "Гемонетикс MPS+" (США), отечественных аппаратах ФК-3,5, ФКУ-5000.

Плазмаферез прерывистым методом осуществляли с использованием полимерных контейнеров ("Гемакон" 500/300, "Гемакон" 500) и рефрижераторных центрифуг ЦЛ-4000, РС-6 (Россия), К-70 и К-80 (ГДР).

Операцию дискретного зритроцитафереза проводили с помощью рефрижераторных центрифуг и стандартной полимерной аппаратуры.

В ходе проведенного исследования определяли состояние кроветворения, иммунологический статус, функции печени, почек, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и гемодинамики, исследование работоспособности доноров крови и плазмоцитафереза до и после операции, на 3, 7 и 14 суг. после илазмоцитафереза, а также у доноров после 20-40 операций интенсивного плазмафереза и у доноров после 60-150 плазмодач, т.е. сдававших по 1517 л плазмы ежегодно в течение десяти и более лет.

Проводили исследование свойств обедненных лейкоцитами гемотрансфузионных эритроцитосодержащих сред, полученных с помощью различных методик. Приготовление эритроцитной массы с удаленным лейкотромбоцитарным слоем (далее эритроцитоконцентрат), свежих отмытых эритроцитов, криоконсервированных эритроцитов производили в соответствии с установленными требованиями [Руководство по военной трансфузиологии, 1991].

Изучена лечебная эффективность компонентов крови, получаемых с помощью разработанных нами технологий. С этой целью обследованы более 500 раненых, пострадавших и больных различного профиля, находящихся на лечении в клиниках академии. Были проанализированы результаты лечебной эффективности трансфузий эритроцитоконцентрата, эритроцитной массы, отмытых, фильтрованных, криоконсервированных эритроцитов, тромбоцитоконцентрата, лейкоцитоконцентрата, плазмы, содержащей противомикробные антитела в лечебных титрах, а также перспективных для внедрения в практику гемокомпонентов: «омоложенных» (восстановленных) эритроцитов, эритроцитной взвеси в растворах «Модежель» и «Модежель АФ». Главным критерием оценки лечебной эффективности компонентов крови явились сроки лечения раненых и больных, степень готовности к полноценному выполнению служебных обязанностей, достигнутый уровень восстановления функций и качество жизни. Эффективность восстановления функций раненых и к

больных оценивали при помощи комплекса методов клинического, лабораторного и инструментального исследования их функционального состояния.

Для совершенствования лабораторных исследований было проведено обследование 51713 доноров крови. Материалом для исследования антиэритроцитарных антител служили 166 образцов сыворотки крови доноров гемокомпонентов и 64 образца сыворотки крови больных до и после проведения гемотрансфузионной терапии.

При обследовании доноров и реципиентов использовали общепринятые методы физикальных, инструментальных и лабораторных исследований. В работе применяли только унифицированные лабораторные методы, либо следовали инструкциям производителей сертифицированных диагностикумов ["Лабораторные методы исследования в клинике" под ред. В.В.Меньшикова, 1987].

Статистический анализ полученных данных, был проведен в соответствии с ГОСТ 8.207-76 с использованием параметрических и непараметрических методов, реализованных в прикладном пакете Statistica 5.0 for Windows. Автоматическая обработка исходных данных позволила выявить ряд важных закономерностей и повысить достоверность полученного статистического материала.

Ряд исследований было выполнено при взаимодействии и участии сотрудников НИЛ-7, кафедры физиологии подводного плавания, научной группы нейрогуморальной регуляции, клиники гематологии и клинической иммунологии, клиники военно-полевой хирургии, клиники военной травматологии и ортопедии, клиники сердечно-сосудистой хирургии ВМедА им. С.М.Кирова, лаборатории консервирования крови и лаборатории иммунологии Российского НИИ гематологии и трансфу-зиологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Номенклатура гемотрансфузионных средств

Производственная функция в трансфузиологии по своей сути является объективным фактором обеспечения эффективности и безопасности гемотрансфузионной терапии. Полное и правильное понимание роли и места производства ГТС в таких сложных системах, как «Клиническая трансфузиология», «Эвакуация и лечение пострадавших в чрезвычайных условиях», позволяет соответствующим специалистам находить оптимальные решения вопросов донорства, номенклатуры гемотрансфузионных средств и их заготовки, хранения и использования.

Принципиально важное значение имеет фактор зависимости технологии, применяемых в чрезвычайных условиях, в том числе и военное время, от заблаговременного практического решения необходимых вопросов.

В этих условиях можно рассчитывать на использование только таких технологий, которые апробированы и внедрены в повседневную

практику в мирное время. Учитывая высокую нуждаемость в гемотрансфузионных средствах в повседневной работе лечебных учреждений и в чрезвычайных условиях, а также реальную опасность для жизни пациента нарушений, требующих гемокоррекции, организация и содержание производственной работы службы крови в конечном итоге оказывают непосредственное влияние на эффективность всего комплекса лечебных и лечебно-эвакуационных мероприятий соответствующих категорий раненых и больных. В этой связи производственную функцию в трансфузиологии следует рассматривать как подчиненную интересам больного (раненого, пострадавшего).

Материалы по трансфузиологическому обеспечению раненых во время боевых действий в Афганистане и Чечне свидетельствуют, что для этого использовались эритроцигная масса, сухая плазма, свежезамороженная плазма, альбумин, свежеконсервированная кровь, аутокровь (реинфузии) (табл. 1, 2)

Климатогеографические факторы, особенности оперативной тыловой и медицинской обстановки в Афганистане предопределили неэффективность централизованных поставок гемотрансфузионных средств, хранимых при 1° +4±2°С и в замороженном состоянии. Поэтому основными средствами в указанных условиях явились свежеконсервированная кровь, заготавливаемая от обследованных доноров непосредственно для конкретных раненых, сухая плазма и альбумин, поставляемые централизованно.

'Грансфузиологическое обеспечение раненых в Чечне осуществлялось на основе поставок гемокомпонентов из Центра или окружной станции переливания крови.

Таблица 1

Применение гемотрансфузионных сред при оказании

квалифицированной хирургической помощи раненым в Ас )ганистане

Локализация ранения п Кровь свежеконсервированная Аутокровь (реинфузии) Плазма, альбумина 5% раствор

Голова 16 0,85±0,095 - 0,82±0,073

Грудь 39 1,13+0,035 1,1 ±0,25 5 0,56±0,019

Живот 45 1,65+0,062 - 1,25±0,097

Торакоабдоминальные 21 1,68+0,228 1,85+0,514 0,93+0,092

Сочетанные 29 2,45±0,176 - 1,47±0,065

Бедро 26 1,68+0,114 - 0,64±0,035

' - в литрах на одного раненого, получившего ИТТ, (М+т)

Сравнение систем снабжения гемотрансфузионными средствами раненых в Афганистане и Чечне с решением такой же задачи воеиио-медицинской службы США во Вьетнаме и последующих военных конфликтах позволяет выявить главное различие, которое заключается в

величине использования потенциала службы крови соответствующих государств.

Таблица 2

Расход гемогрансфузионных средств при оказании квалифицированной _хирургической помощи раненым в Чечне_

Локализация ранений п Эритроцитная масса Плазма, альбумин

Голова 23 1,12±0,115 (0,5-2,5) 1,85±0,095 (0,4-3,5)

Грудь 35 1,93±0,210(0,5-2,5) 2,68±0,165 (0,5-6,8)

Живот 33 1,26+0,096(1,0-3,0) 2,97±0,210(0,6-6,4)

Сочстанные 29 1,33+0,135 (0,5-4,8) 2,62+0,190 (0,4-5,6)

* - в литрах на одного раненого (М±т)

В войне США против Северного Вьетнама, а также в операциях «Буря в пустыне» и других применялись криоконсервированные эритроциты, свежезамороженная плазма и растворы альбумина.

Во Вьетнаме широко применялась также консервированная кровь, однако из-за быстрого старения с лечебной целью было использовано от 38 до 48% доставленной из США крови (Barnes А., 1970, Camp Т., 1975). Программа снабжения ГТС в войсках НАТО основывается на использовании всего потенциала службы крови соответствующих стран. Накопленный в локальных войнах опыт свидетельствует в пользу криоконсервированных эритроцитов, СЗП и альбумина. Однако заготовка, резервирование и доставка на театры военных действий этих средств сопряжена с необходимостью соответствующего финансирования. Именно этим фактором (использование потенциала только военно-медицинской службы) можно объяснить широкое применение свежёконсервированной крови в омедб и госпиталях 40 армии в Афганистане.

Трансфузиологическое обеспечение пациентов в военных лечебных учреждениях РФ в мирное время основывается на применении широкого перечня средств, который предопределяется характером и тяжестью заболеваний и повреждений, внедрением современных методов лечения (табл.3).

В военно-лечебных учреждениях основными показаниями для переливания ГТС являются: анемии различного генеза, плазмопотеря у пациентов с обширными глубокими ожогами, нарушения свертывания крови у пострадавших и больных с массивной кровопотерей, врожденные и приобретенные коагулопатии, тромбоцитопенические кровотечения, токсико-инфекционные и септические осложнения травм и заболеваний. Существо современных принципов ГТТ базируется на принятии во внимание заместительного действия компонентов и препаратов крови. Необходимость переливания этих средств определяется дефицитом той

Таблица 3

Структура использования гсмотрансфузионных средств в 2000-2001гг.(%)

Компонент Клиники ВМедА По ВС РФ

Кровь свежеконсервированная 0,9 1,5

Кровь консервированная - 1,7

Эритроцитный концентрат, масса, взвесь 28,5 25,8

Отмытые фильтрованные эритроциты 1,75 0,5

Криоконсервированные эритроциты 0,85 Н/д

Тромбоцитоконцснтрат 1,2 0,5

Свежезамороженная плазма 56,5 49,2

Иммунная плазма 1,4 0,2

Альбумин 8,9 21,1

Всего 100 100

или иной функции крови, когда резервные возможности организма не позволяют компенсировать имеющиеся нарушения гомеостаза, в связи с чем создается реальная угроза гибели больного (пострадавшего, раненого).

Эффективное решение этой задачи (устранения опасного для жизни пациента дефицита одной или нескольких функций крови) возможно только на основе дифференцированного использования компонентов и препаратов крови, обладающих соответствующим направленным действием (компонентная гемотерапия). Переливание свежеконсерви-рованной крови является обоснованным и целесообразным только в случаях острой массивной кровонотери, когда в сложившейся обстановке другое решение вопроса невозможно из-за отсутствия эритроцито-содержащих компонентов. При этом необходимо помнить, что трансфузии такой крови связаны с высоким риском заражения реципиента гемотрансмиссивными инфекционными заболеваниями, так как непосредственно перед переливанием такой крови о ее безопасности судят по результатам обследования, выполненного за 3-60 суток или более до настоящей кроводачи. По нашим данным, вероятность заражения равна 0,0018 (то есть = 2 случая на 10000 трансфузий свежеконсерви-рованной крови, заготовленной в экстренном порядке).

Таким образом, производственная деятельность службы крови должна быть направлена на выпуск компонентов крови, полностью отвечающих современным требованиям: - содержание в единице выпуска достаточного (для получения непосредственного лечебного эффекта) количества функционально полноценных клеток или белков основной фракции;

- максимально возможная чистота (отсутствие или минимальные примеси других компонентов и продуктов их жизнедеятельности);

- достаточная степень иммунологической идентификации;

- безопасность в отношении гемотрансмиссивных и контаминантных инфекций.

Эти требования нацелены на обеспечение высоких функциональных свойств и безопасности гемокомпонентов. Задача но обеспечению безопасности ГТС относится к числу достаточно сложных, прежде всего, по своему содержанию. Ее уяснение основывается на осмыслении факторов риска, как непосредственно связанных с технологией производства ГТС, так и с их особенностями. При этом решающее значение имеют чистота гемокомпонентов (отсутствие балластных лейкоцитов, тромбоцитов, белков плазмы) и отсутствие донорских и контаминантных микроорганизмов.

В нейтрализации иммунных факторов риска существенное и исключительное значение имеют технологические решения, позволяющие удалить «балластные» лейкоциты, другие клетки, а так же иммунологически активные белки. Известно, что снижение содержания лейкоцитов в переливаемом гемокомпоненте ниже 5х108/доза позволяет предупредить развитие температурной посттрансфузионной реакции. Если этот показатель снижается < 5x106, представляется возможным избежать аллосенсибилизации к антигенам, представленным на мембране лейкоцитов. Если содержание лейкоцитов < 1х106/доза, такой компонент рассматривается как нехативный в отношении некоторых вирусов (ЦМВ, Т-лимфотропный вирус). Установлено, что в многопрофильных военных лечебных учреждениях количество аллосенсибилизированных пациентов составляет, в среднем, 4,8%, а среди пациентов гематологических стационаров-45,8%. Это предопределяет необходимость иметь гемоком-поненты (эритроциты, тромбоциты, плазму), максимально очищенные от балластных клеток.

Оптимизация комплектования доноров

Переориентирование производственной деятельности службы крови в ВС РФ на выпуск гемокомпонентов обуславливает необходимость новых подходов к планированию донорства, комплектованию и обследованию потенциальных доноров. Анализ состояния и тенденций в развитии донорства в ВС РФ, как и стране в целом, свидетельствует, что:

в настоящее время основным видом остается донорство крови, активность которого в разных военных округах и на флотах снизилась в 1,5 - 2 раза;

получило развитие платное донорство крови; количество таких доноров в ВС РФ колеблется от 7,9% (ДВО) до 99% (МВО);

сформировался новый для ВС РФ вид активного донорства -компонентов крови.

Наиболее существенные причины уменьшения количества доноров: сокращение Вооруженных Сил, не укомплектованность воинских частей личным составом, неблагоприятные социально-экономические условия в стране, рост инфекционной заболеваемости среди донороспособной части населения, недостаточная пропаганда донорства.

Основным источником информации о донорстве для военнослужащих является медицинский персонал (47%), командование части (21,8%) и друзья (16,3%), периодическую печать, радио и телевидение как источник информации о донорстве назвали 5,8% опрошенных.

Отказ от участия в донорстве объясняется преимущественно отсутствием личной заинтересованности (63,6%), боязнью заразится инфекционными заболеваниями (13,7%), вредом для здоровья (16,8%). В этих условиях определяющее значение имеет целенаправленная, основанная на положениях Закона РФ «О донорстве крови и её компонентов» (1993г.) работа по разъяснению значения донорства, положительного влияния на здоровье, его безопасности, прав донора, предоставляемых льгот.

Проведение такой работы на СПК сочетается с психологической подготовкой донора к кроводаче, так как 49,6±0,7 % доноров составляют военнослужащие, впервые выполняющие такую функцию. Её результатом явился рост количества военнослужащих с положительным отношением к донорству с 58,4% в 1991 г. до 73,4% в 1999 г. Тем не менее, часть военнослужащих (23,1%) не удовлетворена разъяснительной работой по донорству. В 1998-1999 гг. положительное отношение к донорству высказали 74,4% опрошенных командиров военных частей и их заместителей. В тоже время безразличное и отрицательное отношение к организации донорства в воинской части выразили соответственно 18,1% и 7,1% опрошенных.

Таким образом, в сложившийся ситуации основная нагрузка по разъяснению донорства лежит на работниках службы крови. :

В структуре донорства в военных округах и на флотах преобладают доноры крови (до 99-100%), в военных госпиталях центрального подчинения такие доноры составляют 97,4%, а доноры компонентов -2,6% от общего числа доноров. В ВМедА им. С.М. Кирова доноры компонентов крови составляют 5,8+0,4%.

Более объективным является показатель отношения числа случаев выполнения своих функций донорами компонентов к сумме случаев кроводачи и плазмоцитафереза, В наших условиях этот показатель равен 0,23 или 23%. С учетом доминирования в потребности в плазме над потребностью в эритроцитах оптимальная величина этого показателя находится в значении > 0,5 или > 50%.

Важнейшим требованием является безопасность донорства, (особенно новых его видов тромбоцитафереза, эригроцитафереза),

Обследовано 38 доноров, у которых методом двойного эритроцитафереза (ЭАф) готовили по две дозы ЭК (из расчета 1,3 г гемоглобина на кг массы тела). Установлено, что наиболее выраженные изменения отмечаются через 2 часа после операции: уровень гемоглобина снижался в среднем на 18,8±1,6 г/л, число эритроцитов на 0,58±0,2512 /л, гематокрит - до 0,41+0,01 л/л (р<0,01). В дальнейшем происходило восстановление этих показателей, которые на 60-е сутки статистически не отличались от исходных величин (габл.4).

Таблица 4

Динамика показателей циркулирующего эритрона у доноров (п= ЗОчел) _ после взятия двух доз эритроцитов (М+т)_

Показатель Исходные значения После эритроцитафереза

через 2 часа через 14 сут. через 30 сут. через 60 сут.

Гемоглобин г/л 154,0+1,0 136,1+1,8* 139,9±1,8* 140,8±1,9* 151,5+1,2

Гематокрит, л/л 0,48±0,00 0,41+0,01* 0,45±0,01 0,46+0,01 0,47±0,00

Эритроциты х10 12/л 4,82±0,04 4,23+0,04* 4,34±0,06 4,44+0,06 4,82±0,05

Ретикуло-циты, % 0,26+0,05 - 1,29+0,12* 1,09+0,08* 0,24+0,04

Примечание: * - различия статистически достоверны (р < 0,01)

Изменение состава крови после ЭЛф не оказывает существенного влияния на показатели центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови доноров (табл.5). При изучении компенсаторных механизмов, вступающих в действие в результате проведения операции двойного ЭАф было установлено повышение минутного объема кровообращения (МОК) в результате увеличения ударного объема сердца (УО), что является наиболее эффективной формой адаптации сердечно-сосудистой системы к снижению кислородной емкости крови (КЕК).

. Индекс транспорта кислорода (ИТК) - как показатель, наиболее полно отражающий деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, после ЭАф не снижается. Об адекватности кровообращения и процессов метаболизма после двойного ЭАф свидетельствует также постоянство рН и газового состава крови. Через сутки после операции показатели функционирования сердечно-сосудистой системы приближаются к исходным величинам.

На основании данных газового состава и КОС крови, показателей транспорта кислорода и его потребления можно сделать вывод, что двойной ЭАф не вызывает увеличения напряженности процессов транспорта кислорода. '

Таблица 5

Динамика показателей центральной гемодинамики, КОС и газового состава крови доноров после взятия двух доз эритроцитов (М±т)

Показатели Исходные данные После эритроцитофереза

через 10 мин. через 2 часа через 1 сутки

Ударный объем, мл 84,3 ±2,3 89,1 ±4,3 82,6±2,3 84,7±2,3

МОК, л/мин 5,48±0,15 5,76±0,15 5,61+0,13 5,78+0,15*

СИ, л/мин м1 2,98+0,08 3,12+0,1 3,06±0,07 3,14±0,08

ЧСС, мин 66,3+1,5 67,5±1,3 68,5+1,9 69,0+1,6

САД, мм рт.ст. 120,4+1,0 119,4+0,9 119,0+1,0 118,3+0,9

ДАД, мм рт.ст. 70,1 + 1,6 67,1+1,5 71,7+1,3 71,7+1,2

Двойное произведение 84,4±2,6 81,0+1,8 82,0+2,1 82,6+1,5

ОПС, дин см сек "5 1255,5+34,8 1179,0±37,7* 1213,6+39,8 1219,6+36,3

Вязкость крови, Г| ош 4,87+0,06 3,96±0,06* 4,61 ±0,09* 4,73+0,04

ИТК, мл/мин м2 587,0+11,4 582,8±28,0 601,3±27,3 604,7±15,7

РН (в) 7,344+0,019 7,357+0,02» 7,353+0,02 7,347+0,016

р02 (в), мм.рт.ст. 40,99+0,77 46,90±1,27 43,49±1,30 42,45±0,96

рС02 (в), мм.рт.ст 52,87+0,65 49,28±0,79 51,26+0,61 52,98±0,48

НЮ2 (в), % 58,34+1,39 66,88+2,03 60,46±2,05 56,0±1,3

Примечание: * - различия с исходными данными статистически достоверны (р < 0,05).

При определении физической работоспособности в тестах с дозированной физической нагрузкой было выявлено, что донация двух доз эритроцитов в первые часы после операции вызывает статистически достоверное снижение уровня на 14,9%. Максимальное потребление кислорода (МПК) - показатель общего объема аэробных процессов организма и характеризующий общую физическую работоспособность -снижается на 9,3%. Через сутки после ЭАф отмечается восстановление показателей работоспособности и МПК на 94% от исходных значений.

Заготовка гемокомионентов путем фракционирования консервированной крови Разработана система заготовки и фракционирования крови в первые сутки включающая параллельно-последовательное решение всех основных технологических задач (рис.1). В первом случае, когда взятие крови у доноров осуществляется непосредственно на СПК или радиус выездов позволяет организовать доставку взятой крови в стационар в первые 2-3 часа после венепункции, первичное фракционирование необследованной крови выполняется параллельно с её лабораторной апробацией. Такая организация работы позволяет готовить свежезамороженную плазму и иметь готовые к применению компоненты через шесть-восемь часов после начала работы.

Второй вариант организации работы предусматривает фракционирование крови на второй день, через 18-20 часов, то есть после

получения результатов лабораторных исследований и изъятия брака. В этом случае не представляется возможным готовить свежезамороженную плазму.__

ВАРИАНТ 1

Гемоэксфузия (00.00-04.00) —> центрифугирование крови (00.20-04.20) —> лабораторная обработка (4.00-10.00) —> фракционирование крови (00.3004.30): эритроцитный концентрат + плазма + лейкотромбомасса (пленка) —> замораживание плазмы (1-6 ч) —> выпуск компонентов, изъятие брака (8-10 ч) —> скрининг нротивомикробных антител (20-48 ч); замораживание эритроцитов (20 -48 ч) —> отмывание эритроцитов (24-72 ч) —» выбор СЗП, содержащей противомикробные антитела, и сё маркировка (48-50 ч) —> передача плазмы на карантинное хранение (48-72 ч).

ВАРИАНТ 2

Гемоэксфузия (00.00-03.00) -» транспортировка крови в стационар (03.0000.40) —> центрифугирование (6.00-8.00) —> лабораторная обработка (6.0010.00) —» изъятие брака (18.00-20.00) —» фракционирование крови (20.0024.00): эритроцитный концентрат + плазма + лейкотромбомасса (пленка) —> замораживание плазмы (или сбор для фракционирования) (22-26 ч) —> выпуск компонентов (22.00-26.00); скрининг нротивомикробных антител (20.00-48.00) замораживание эритроцитов (24-48 ч) —» отмывание эритроцитов (24-72 ч)—> выбор образцов плазмы, содержащих противомикробные антитела в лечебных титрах (48-50 ч) —» передача замороженной плазмы на карантинное хранение (48-72 ч).

Рис. 1 Организация производства компонентов на основе фракционирования консервированной крови

Выполнение первичного фракционирования крови в более поздние сроки (через 48-72 часа или позднее), не может рассматриваться как оптимальное решение, в частности, в связи с накоплением в ней цитокинов (интерлейкина 1-альфа и бета, интерлейкина-6 и др.).

В настоящее время в нашей стране наиболее широко используется эритроцитная масса, которая составляет до 90% от количества перелитых эритроцитосодержащих компонентов. Этот компонент содержит > 2x109 лейкоцитов. Присутствие балластных лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы предопределяет ухудшение реологических свойств, формирование микросгустков. Отрицательное действие лейкоцитов в ЭМ связано также с накоплением пирогенов: интерлейкинов ИЛ-6,8, 1(3, ФНО), фрагментов комплемента (СЗа, С5а), липидных компонентов.

Кроме того, заслуживают внимание аллосенсибилизирующие и иммуносугрессивное действия балластных лейкоцитов на пациента.

Клинически значимая аллосенсибилизация может возникнуть после нескольких (3-5) трансфузий ЭМ. Переливание таким пациентам гемокомпонентов, содержащих лейкоциты (>5х108/доза), как правило, сопровождается пирогенной негемолитической реакцией. Присутствие лейкоцитов в гемокомнонентах связано также с высоким риском вирусных инфекций. Высвобождаемые при разрушении лейкоцитов протеолитические ферменты оказывают повреждающее действие на мембрану эритроцитов.

Для разработки технологии получения эритроцитосодержащего компонента со сниженным содержание балластных клеток нами исследованы различные режимы осаждения клеток крови от 2000 об./мин. (q - 1270) до 3000 об./мин. (q - 2900) на центрифугах (К-80, К-70, ЦР-3). Время центрифугирования составляло 10-15 минут.

Наиболее эффективным оказался режим, предусматривающий центрифугирование со скоростью 2500 об./мин. (q - 1990) в течение 15 мин. Поэтапное удаление плазмы (240-260 г) и лейкотромбоцитарного слоя с подлежащими эритроцитами (48-50 г) позволяет изъять 55,7 ± 3,8% лейкоцитов и 88,3 ± 4% тромбоцитов, содержащихся в дозе крови.

Получаемый при этом ЭК имеет объем 200+3 г, содержит 1,72 ± 0,22x1012 эритроцитов, 56,6+0,3 г общего гемоглобина, 1,14+0,07x109 лейкоцитов и 12,5±1,4х10У тромбоцитов, гематокрит ЭК - 0,96 л/л. Для приготовления ЭК с гематокритом 0,7 л/л использовали полимерные контейнеры «Компопласт» 300/300/300, конструктивные особенности которого позволяют осуществлять возврат части плазмы (50 мл) непосредственно в контейнер с ЭК. Сравнительное изучение морфо-функциональных изменений в ЭК с гематокритом 0,96 л/л и эритроцитной массы (гематокрит 0,75 л/л) показало, что по степени гемолиза на 21 сутки, содержанию малонового диальдегида, кислотной резистентности статистически значимых различий не выявлено.

Исследования реологических свойств ЭК и ЭМ позволило установить достоверные различия в изменениях коэффициента вязкости (р<0,01) и количества микросгустков (р<0,01) в пользу ЭК. На 21 сутки коэффициент вязкости в ЭК увеличивался незначительно (с 1,73+0,03 до 1,78+0,01), в ЭМ возрастал в 1,8 раза (р<0,01). Количество микросгустков в ЭМ было в первые сутки в три раза, на 21 сутки в 2,3 раза большим, чем в ЭК.

Индекс деформируемости эритроцитов ЭК и ЭМ имел достоверные различия только на седьмые сутки хранения в пользу ЭК (р<0,01). Степень снижения АТФ по отношению к исходной величине на 14 и 21 сутки в ЭК составила соответственно 33,9±3% и* 42+3,4%. В ЭМ содержание АТФ уменьшилось соответственно на 41,6+2,9% и 57,5±3,1%. Таким образом, содержание АТФ было достоверно (р<0,01) более

высоким в клетках ЭК. Величина рН на 21 сутки в ЭК 6,67+0,02 и ЭМ 6,57+0,03 имели достоверные различия (р<0,05).

Установлено, что удаление лейкотромбоцитарного слоя при фракционировании крови, заготовленной в гемоконтейнеры с консервантом «Глюгицир», с получением ЭК (гематокрит < 0,9 л/л) оказывает положительное влияние на сохранение морфо-функциональных свойств эритроцитов.

Сравнительное изучение рН и содержания АТФ в ЭК с высоким (>0,9) и сниженным (0,75) гематокритом показало достоверные (р< 0,01) преимущества последнего. Приготовление ЭК с гематокритом 0,75 л/л связано с уменьшением объема получаемой плазмы (на 20%).

С учетом всех факторов более приемлемых для практики является ЭК с высоким гематокритом. Этот гемокомпонент является пригодным как для непосредственного применения пациентам, так и для приготовления иммунологически более безопасных (отмытых, фильтрованных) эритроцитов, а так же для их замораживания.

В процессе исследования усовершенствовали методики приготовления отмытых и фильтрованных эритроцитов, что позволяет их готовить вне боксированной операционной и в полевых условиях.

Установлено, что повышение качества СЗП предопределяется временем и скоростью замораживания плазмы. Нами усовершенствована спиртовая ванна замораживателя LZ 150/50 на основе использования кассеты на 40 контейнеров с плазмой. Холдерные функции в ней выполняют стенки ячеек, ограничивающие толщину контейнера с плазмой размерами 31,6±0,8 мм (для объема 250 мл плазмы) и 37,2±0,Ь мм (для объема 270 мл плазмы). Запись температуры в контейнерах-иммитагорах показала, что скорость охлаждения плазмы от +10 до -3 0!1С составляет 50±5 мин. СЗП, получаемая таким способом содержит 57±0,5 г/л белка, а активность фактора VIII -0,87±0,004 мг/мл.

Заготовка компонентов кропи методами клазмоцитаферсза

На материале 11218 операции плазмоцигафереза всесторонне исследованы организационные и технологические вопросы получения компонентов крови непосредственно от доноров. Показано, что такие операции не вызывают у доноров отклонений основных показателей состава крови, свертывания крови, иммунной системы, гемодинамики, выходящих за пределы физиологических колебаний. Установлено, что для военно-медицинской практики наиболее доступным является метод двойного прерывистого плазмафереза. Получаемая этим методом плазма (два контейнера по 285±5 мл) содержит: белок 56,8±0,5 г/л, балластные клетки (тромбоциты 33±1><109/л, эритроциты 0,1±0,01хю7л, леикоциты 0,069±0,004х109/л), активность фактора VIII 1,2+0,05 МЕ/мл. Эти показатели полностью соответствуют критериям Совета Европы. Замораживание в первый час после эксфузии по разработанной методике обеспечивает её высокие функциональные свойства. Кратность операций

ПЛф у одного донора в год (20 возможная, 12 — у 60% доноров и 6 -средняя для всех активных доноров) позволяет накапливать продукцию, полученную от одного донора в количестве, необходимом для лечения одного пациента. Ориентирование метода на активных доноров, состоящих на учете 5 и более лет, предопределяет реальность и эффективность системы карантинизации. Ежегодные отстранения активных доноров от ПАф составляют 2,6±0,4%. При этом, случаев инфицирования доноров возбудителями гемотрансмиссивных инфекций не было.

Методом выбора тромбоцитафереза является его проведение с использованием аппаратов-фракционаторов крови. Использование аппарата ФК-3,5 обеспечивает получение ТК, содержащего в 200-400 мл плазмы >283x109/доза клеток основной фракции с примесью лейкоцитов <0,5х109/доза (0,1+0,02*Ю9/доза), pH - 6,93±0,03, процент агрегации >50% (77,2+3,4).

Выбор донора для конкретного пациента определяется наличием или отсутствием HLA аллосснсибилизации и, следовательно, привлечением к донорству близких родственников или лиц, типированных по HLA. Такое решение является более эффективным и безопасным по отношению к ТК, полученному пулированием из отдельных доз консервированной крови 5-7 доноров.

Эритроцитаферез является новым, прогрессивным методом в отечественной службе крови. Предлагаемая методика ЭАф включает: гемоэксфузию (400 мл), осаждение клеток на центрифуге К-80 (3000 об../мин., 15 мин.), удаление плазмы и лейкотромбоцитарного слоя, их реинфузию, получение ЭК, повторение цикла. Получаемый таким образом ЭК (две дозы) характеризуется следующими показателями: объем 200210 мл, содержание гемоглобина 60,5+0,8 г/доза, гематокрит 0,96+0,01 л/л, содержание балластный лейкоцитов 1,07+0,09* 109/доза, процент гемолиза на 21 сутки хранения 0,23+0,05. Возможность получения двух доз ЭК от одного донора в сочетании с их криоконсервированием способствует решению двух актуальных задач карантинизации и накопления 4 доз ЭК (эквивалентных 2 л крови) для одного пациента. Тщательный отбор доноров и их углубленное обследование, возможность карантинизации гемокомпонентов - все это обеспечивает их высокую инфекционную безопасность. Кроме того, имеется возможность накопления СЗП, ТК, ЭК от одного донора в количестве, необходимом на курс лечения одного пациента.

Лабораторный контроль гемокомпонентов

Лабораторное тестирование гемокомпонентов решает задачи их иммуногематологической идентификации и безопасности в отношении донорских и контаминантных микроорганизмов.

Главные цели - достоверность результатов, основанная на высокой чувствительности и специфичности используемых тест-систем.

Методологический подход заключается в двухэгапном исследовании. На первом этапе предусматривается использование поликлональных реагентов, что позволяет минимизировать частоту ошибочных определений фенотипа ABO. Применение на втором этане монокло-нальных антител, в том числе для выявления подгруппы А2 повышает результативность исследования, так как скорость и выраженность агглютинации со всеми образцами эритроцитов отмечается вдвое выше, чем при использовании изогемагглютинирующих сывороток. Результаты исследования антигена Д в крови 3778 доноров с различными типами выявили преимущества цоликлонов анти-Д-супер (возможность постановки реакции на плоскости, более высокая скорость наступления агглютинации). Наиболее информативным (р<0,05) такой подход является на нервом этапе исследования. Число образцов с неопределенными результатами составило: при использовании реагента анти-резус 29 (1%), применение цоликлонов анти-Д-супер 8 (0,2%).

Результативность тестирование образцов крови на маркере гемотрансмиссивных инфекций (ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ 1-0; ВГС, ВГВ, сифилис и др.) напрямую связана с качеством (чувствительностью и специфичностью) тест-систем. Структура положительных результатов, приведших к браку гемокомпонентов в 2000-2001 гг. (п=1020): повышение АлАТ - 36,6%; анти НС-АТ 37,2%; HBsAg 19,8%; антитела к бледной трепонеме - 3%; маркеры ВИЧ-1,2,1-0 - 2,5%; маркеры гепатита В+С- 1,2%.

Суммарный показатель брака составил по указанным причинам: 9% (2000г.) и 6% (2001 г). В основе снижения этого показателя существенную роль имело лучшее качество диагностических реагентов, внедрение методов экспресс-диагностики на суррогатный маркер гепатитов АлАТ.

Оптимальной организационной формой лабораторного контроля гемокомпонентов является наличие соответствующего подразделения в составе СПК. Возможно любое иное решение, если функционирование такого отделения четко согласованно с алгоритмом заготовки гемокомпонентов. Одним из направления снижения инфекционного брака является упреждающее (до выполнения донорской функции) исследование крови донора на АлАТ.

Контроль качества гемокомпонентов

Контроль качества гемокомпонентов является принципиально новым направлением в работе службы крови РФ. С учетом технического оснащения СПК ВС РФ мы адаптировали требования (стандарты) «Руководство Совета Европы» (PCE) к гемокомпонентам, рекомендуемым для выпуска в учреждениях МО РФ. Следствием такого подхода явилось, в частности, повышение содержания белка в СЗП и ЗП до 55 г/л (PCE 50 г/л), выделение показателя «объем плазмы» (> 250 мл), как имеющего принципиально важно значение. Их стандартизация способствует уменьшению числа доноров для одного реципиента. Второе введение -

показатель «количество балластных лейкоцитов» в перечень критериев качества отмытых эритроцитов.

Установлено, что постоянство основных характеристик выпускаемых гемокомпонентов предопределяется, главным образом, тремя факторами: квалификацией персонала, качеством и надежностью работы аппаратуры, адекватными цели и объекту исследования методиками.

В 1999 - 2001 гг. систематически проводимый контроль качества гемокомпонентов с оперативным анализом результатов, принятием и реализацией решений обеспечил повышение качества до показателей, соответствующих требованием РСЕ.

Резервирование гемотрансфузионных средств

Обеспечение текущей потребности военных лечебных учреждений в ГТС строится на положениях теории массового обслуживания, через познания которой можно искать и находить оптимальные решения. При этом должны учитываться требования готовности к работе в чрезвычайных условиях. Резерв ГТС по номенклатуре и их количество должны быть согласованы с прогнозируемой потребностью в этих средствах, сроками их хранения таким образом, чтобы любая вероятная задача (поступление в лечебных учреждениях значительного числа пострадавших) имела необходимая решение, но при этом дорогостоящие ГТС не списывались в связи с истечением сроков годности.

Количество резервируемого ЭК определяется, исходя из прогнозируемого спроса на 5-7 суток плюс 2-4 дозы ЭК всех групп с учетом резус принадлежности для неотложных ситуаций. Кроме того, в замороженном состоянии (-80-196°С) необходимо иметь запасы эритроцитов всех групп крови системы ЛВО с преобладанием резус-отрицательных образцов и групп В(Ш) и AB(1V). Количественные характеристики такого резерва должны соответствовать текущей потребности военных лечебных учреждений в случаях срыва плановой заготовки крови, отсутствия доноров требуемой группы крови, а также при возникновении чрезвычайных ситуаций. Для обеспечения только квалифицированной медицинской помощи предпочтительно создавать запас эритроцитов 0(1) Rh+ и O(l) Rh-. Методами выбора низкотемпературного консервирования эритроцитов является их замораживание при -196°С иод защитой комбинированного раствора, содержащего пропиленгликоль и диметилацетамид и при -20-40°С - под защитой глицерина но методике В.Н.Мельниковой и соавт. (1990). Перспективным является использование метода, предложенного в ходе выполнения нашего исследования (криозащитный раствор, на основе иропиленгликоля и диметилаце-тамида, температура хранения -80°С; возможность хранения в отечественных полимерных контейнерах).

Количество ТК, резервируемого в замороженном состоянии, определяется, главным образом, исходя из прогнозируемой потребности в нем при возникновении чрезвычайных ситуаций. Такое решение

позволяет обеспечить все случаи, когда имеется необходимость в неотложной помощи в связи с остро возникшими тяжелыми нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у одного или нескольких больных одновременно (при отсутствии резерва времени для подбора и обследования доноров, заготовки от них КТ). В зависимости от особенностей работы лечебного учреждения объем резерва ТК может быть равен 6-12- месячной потребности в этом компоненте. Разработан метод наиболее отвечающий этим задачам - замораживание КТ при температуре -80°С под защитой диметилацетамида в полимерных контейнерах.

Оптимальное решение вопроса резервирования СЗП можно найти во взаимосвязи с выполнением требований по карантину плазмы. Следовательно, количественные показатели резерва СЗП должны соответствовать шести месячной потребности в этом гемокомпоненте.

Количество хранимого альбумина для использования в чрезвычайных условиях определяется, исходя из прогнозируемой потребности в этом препарате в чрезвычайных ситуациях.

Лечебная эффективность компонентов крови

Изучена лечебная эффективность гемокомионентов, получаемых разработанными методами и предлагаемых для включения в табель снабжения военно-медицинских учреждений (ЭК, отмытые, фильтрованные, криоконсервированные эритроциты, свежезамороженная и иммунная плазма, тромбоцитоконцентраг), а также перспективных для внедрения в практику (взвеси эритроцитов в растворе «Модежель», «Модежель АФ», «омоложенные» (восстановленные) эритроциты). Установлено, что ЭК является высокоэффективным эритроцитосодер-жащим компонентом. Доказано, что при сопоставимым с ЭМ заместительным действием, этот компонент является более безопасным в отношении НЬА. аллосенсибилизации и риска посттрансфузионных реакций и осложнений негемолитического типа (частота зарегистрированных пирогенных и аллергических реакций у пациентов, получивших ЭК и ЭМ составила соответственно 0,062% и 0,86%).

Оценивая лечебную эффективность эритроцитной взвеси, установлено преимущество растворов «Модежель» и «Модежель АФ» для ресуспендирования эритроцитов, обусловленное волемическим и реологическим действием этих растворов.

Показано, что переливание одной доза ТК (>250x10чдоза) получаемого методом аппаратного ТАф обеспечивает прирост тромбоцитов через час и через сутки на 10,3x10% и 9,8x10% соответственно и купирование геморрагических проявлений у 80% реципиентов-больных с гематологическими заболеваниями.

СЗП, содержащую ангисинегнойные, антиэшерихиозные, антипротейные антитела, антитоксические тела к стафилококку, переливали из расчета 5+1 мл на 1 кг массы тела на одно введение. Курс лечения

составлял 3-5 трансфузии. Реципиентами были больные с гнойно-септическими осложнениями тяжелых механических травм и обширных (>15% поверхности кожи) глубоких ожогов. Установлено, что использование их в комплексе с другими лечебными мероприятиями способствует быстрому купированию септических проявлений, санации ран и сокращению сроков лечения.

Таким образом, совершенствование производственной деятельности службы крови ВС РФ основывается на совокупности мероприятий, направленных на решение организационных, технологических, технических, научно-методических вопросов, регламентирующих выбор гемотрансфузионных средств, организацию донорства, технологии производства, лабораторной апробации, контроля качества, резервирования гемокомпонентов для применения в повседневной деятельности военных лечебных учреждений и чрезвычайных ситуациях

ВЫВОДЫ

[.Обоснованный минимальный перечень гемотрансфузионных средств, включающий эритроцитосодержащие средства (эритроцито-концентрат, отмытые, фильтрованные, криоконсервированные эритроциты, кровь свежеконсервированная), плазму (свежезамороженную, замороженную, иммунную), тромбоцитоконцентрат и растворы альбумина, для производства в учреждениях службы крови ВС РФ полностью соответствует содержанию гемотрансфузионной терапии в мирное время и в чрезвычайных условиях.

2.Использование в повседневной работе предложенной системы контроля качества гемокомпонентов способствует существенному улучшению их функциональных характеристик (выпуску- эритроцито-концентрата, отмытых эритроцитов, криоконсервированных эритроцитов, содержащих: гемоглобин в количестве: >50г/д, >45г/дозе, >45 г/дозе соответственно; балластные лейкоциты в количестве: < 1,2*109/дозе, <0,3*109/дозе, <0,1 х 109/дозе; тромбоцитоконцентрата, содержащего 250-350х109 клеток основной фракции (показатель агрегации >50%, примесь лейкоцитов<0,3*109/дозе); свежезамороженной плазмы с содержанием общего белка >55г/л и активностью фактора VIII 0,87±0,04 мг/мл), является эффективным способом проверки постоянства их основных характеристик в процессе серийного выпуска, обеспечения высокой лечебной эффективности и безопасности гемотрансфузионной терапии.

3. Прогнозирования потребности в эритроцитосодержащих компонентах (для определения числа доноров резерва, дающих кровь безвозмездно), в свежезамороженной плазме и тромбоцитоконцентрате (для определения числа активных доноров, дающих компоненты крови за плату) позволяет планировать комплектацию доноров с учетом полного

обеспечения потребности военных лечебных учреждений в этих средствах. Предложенная система комплектования доноров обеспечивает снижение количество утилизируемых эритроцитосодержащих компонентов по срокам годности до 10-15%.

4.Система заготовки гемокомпонентов (эритроцитоконцентрата, свежезамороженной плазмы) на основе фракционирования консервированной донорской крови в первые 4 часа после взятия у донора, позволяет сократить до минимума (6-8 часов) сроки выпуска этих средств.

5.Эритроцитный концентрат, получаемый но предлагаемым методикам (из консервированной крови) и непосредственно от донора (методом эрнгроцитафереза), является функционально полноценной и безопасной трансфузионной средой, превосходящей по своим свойствам эритроцитную массу, обладающей свойствами устранять тяжелые анемические состояния и дефицит газотранспортной функции у пациентов. Его применение позволяет снизить в 10-12 раз по сравнению с эритроцитной массой частоту иосттрансфузионных реакций негемолитического типа.

6.Усовершенствованные для использования в чрезвычайных ситуациях методы приготовления эритроцитов, освобожденных от балластных клеток и белков плазмы, с помощью фильтрации и отмывания, позволяют получать эритроцитосодержащие среды, обладающие высокой лечебной эффективностью для лечения тяжелых анемий у пациентов, относящихся к группам риска развития иосттрансфузионных реакций негемолитического тина.

7. Оптимальным решением но обеспечению военных лечебных учреждений свежезамороженной плазмой и тромбоцитоконцентратами является заготовка этих средств от активных доноров методами гшазмоцитафереза. Аппаратный тромбоцитаферез позволяет получать от одного донора тромбоцитоконцентрат, содержащий функционально полноценные клетки основной фракции в количестве (250-400x10 ), близком к оптимальной лечебной дозе.

8.Предлагаемый метод двойного дискретного эритроцитафереза, позволяющий готовить от одного донора две дозы эритроцитоконцентрата, не вызывает у него изменений показателей гемодинамики и состава периферической крови, выходящих за пределы величин, принятых за физиологическую норму. Изъятие гемоглобина в количестве 1,3±0,08 г/кг массы тела доноров не сопровождается изменениями состояния их здоровья и работоспособности.

9.Двойной прерывистый плазмаферез с использованием полимерных контейнеров и рефрижераторных центрифуг является методом выбора при заготовке свежезамороженной плазмы силами и средствами СПК.

10.Резервирование эритроцитов с использованием в качестве криоконсерванта пропиленгликоля и ДМАЦ (нропиленгликоль 370,0,

ДМАЦ-100,0, сахароза 32,0, натрия хлорид-60,5, вода для инъекций до 1000мл) в электрохолодильниках при -80°С и тромбоцитов, криоконсер-вированных под защитой 2,5% раствора ДМАЦ при -196°С в жидком азоте и под защитой комбинированного криопротектора в составе 5% раствора ДМАЦ и 10% раствора ДМСО в электрохолодильниках при -80°С, позволяют иметь их постоянный запас и обеспечить потребности военных лечебных учреждений в этих средствах в чрезвычайных условиях.

11.Применение моноклональные диагностикумов позволяют уменьшить частоту ошибок при определении фенотипа ABO в два раза, подгруппы крови системы ABO в 3 раза по сравнению с применением поликлональных антител.

12.Высокоспецифичные современные тест-системы иммунофер-ментного анализа для тестирования донорской крови на маркеры ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-1-0, вирусных гепатитов и сифилиса обеспечивают инфекционную безопасность компонентов крови, позволяют сократить на 4-8% необоснованные потери заготовленной крови и её компонентов и сохранять донорские кадры (особенно доноров плазмы, клеток крови и редких групп крови).

13. Пути оптимизации производственной деятельности службы крови в ВС РФ должны основываться на совершенствовании подготовки специалистов, а также организационно-штатной структуры и технического оснащения учреждений и подразделений с внедрением разработанных и усовершенствованных методов и способов получения, хранения и применения гемотрансфузионных средств.

14.Разработанная концепция совершенствования производственной деятельности службы крови ВС РФ способствует повышению оперативности оказания, качества, инфекционной и иммунологической безопасности и эффективности гемотрансфузионной терапии раненым и больным в военных лечебных учреждений на современном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Включить разработанные положения и методы производства компонентов крови, лабораторной апробации, резервирования и контроля качества в проект «Указаний по военной трансфузиологии»

2.В целях повышения эффективности разъяснительной и агитационной работы по пропаганде донорства в соответствии с Законом РФ «О донорстве крови и её компонентов» (1993г.) использовать сведения о благоприятном влиянии кроводачи, плазмафереза, тромбоцитафереза на здоровье человека, на воспитание высоких моральных и нравственных качеств, а также способы, которыми обеспечивается безопасность выполнения донорских функций. Обязать медицинскую службу воинских частей проводить агитационно-пропагандистскую работу но донорству в системе командирской и военно-медицинской подготовки личного состава.

3.При планировании донорства в целях его совершенствования исходить из прогнозируемой потребности в гемокомпонентах. Увеличить число доноров плазмы и, соответственно, уменьшить количества доноров, у которых в плановом порядке берется кровь без учета её групповой дифференциации. Для обеспечения эритроцитосодержащими компонентами пациентов редких групп крови развивать целевое донорство. Для расширения круга потенциальных доноров крови привлекать к донорству новые категории - родственников, друзей и сослуживцев пациентов;

4.Активно развивать аутодонорство компонентов крови. Необоснованный отказ от дооперационного резервирования аутологичных компонентов расценивать как дефект в хирургической работе.

5.Освещать при проверке деятельности медицинской службы воинских частей, соединений и военно-медицинских учреждений вопросы организации донорства.

6.Максимально и эффективно использовать каждую донацию путем:

исключения заготовки образцов крови, содержащих недостаточное (<10% от стандарта) количество крови;

отказа (ограничения) от заготовки консервированной крови в количестве, превышающем потребность в эритроцитах;

увеличения сроков хранения компонентов крови путем использования современных технологий, а также криоконсервирования клеток крови;

широкого внедрения методик плазмафереза;

активного внедрения аугодонорства;

внедрение в практику заготовки двух доз эритроцитов, особенно редких групп крови, от одного донора неаппаратным методом.

7. Для заготовки клеточных компонентов крови использовать отечественные аппараты-фракционаторы крови (ФК 3,5, ФКУ-5000, ПФ-0,5).

8. Обеспечить внедрение в практику производство и применение эритроцитосодержащих сред, обедненных лейкоцитами, и использовать их при лечении раненых и больных с факторами риска развития посттрансфузионных реакций и осложнений.

9. Для увеличения производства компонентов крови, расширения их номенклатуры и повышения качества требуется:

использовать для заготовки крови только одноразовые полимерные контейнеры;

полностью отказаться от фракционирования заготовленной крови методом отстаивания и перейти на метод центрифугирования;

использовать метод двойного прерывистого плазмафереза для увеличения объёма заготовки плазмы;

замораживание плазмы осуществлять под регистрируемым контролем температуры;

внедрить методики фильтрации и отмывания для освобождения компонентов крови от «балластных» лейкоцитов.

10. Необходимо осваивать и внедрять в практику весьма перспективный метод аппаратного плазмоцитафереза. Для этого требуется:

ускорить обеспечение аппаратами-сепараторами крови учреждений службы крови и многопрофильных лечебных учреждений;

готовить специалистов для работы на указанных аппаратах (на базе ВМедА);

осваивать и внедрять в практику методы исследования различных аллоиммунных антител у доноров и пациентов, мониторинга аллосенсибилизации пациентов;

более широко привлекать доноров, имеющих близкородственную связь с больными для обеспечения их лечения компонентами крови.

11. Учитывая необходимость увеличения объема заготовки плазмы при одновременном максимальном использовании остающихся эритроцитов, неотложной задачей является широкое освоение и внедрение методов плазмафереза. Простота и доступность техники проведения операции прерывистого неаппаратного плазмафереза позволяют осуществлять их в СПК всех категорий, а также в большинстве ОПК военных лечебных учреждений.

12. Для поддержания неснижаемого запаса гемотрансфузионных сред, рационального использования донорского потенциала и материальных ресурсов активнее использовать методы длительного сохранения (низко- и ультранизкотемпературное криоконсервирование, применение гемоконсервантов пролангированного действия), особенно для сохранения донорской крови редких групп и аутологичных гемотрансфузионных компонентов.

13. Внедрить экспресс-диагностику «суррогатного» маркера гепатита - определение активности АлАТ в крови доноров при предварительном обследовании. Это позволит сократить на 4-5% количество забракованной крови и её компонентов, тем самым снизить количество расходного медицинского имущества, материалов, реагентов и тест-систем, что приведет к значительному экономическому эффекту и повысит безопасность медицинского персонала при работе с кровью.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Современное состояние и перспективные направления криоконсер-вированию эритроцитов в России // Актуальные вопросы репродукто-логии и криомедицины,- Харьков, 1998,- С.202-205. (соавт. Вильяни-нов В.Н. и др.)

2. Трансфузиологическое обеспечение пострадавших в чрезвычайных ситуациях//Журн. Проблемы гематологии и переливания крови.- 1999.-№3,- С.56-59. (соавт. Вильянинов В.Н. и др.)

3. Метод криоконсервирования эритроцитов при t° -140°С//Журн. Гематология и трансфузиология.-2000.-№5.-С.42-44.(соавт. Вильяни-нов В.Н. и др.)

4. Замораживание эритроцитов до под защитои пропиленгликоля и диметилацетамида//Журн.Трансфузиология.-2000.-№3.-С.-77-87. (соавт. Вильянинов В.Н. и др.)

5. Получение безлейкоцитной фильтрованной эригроцитной взвеси // Журн. Проблемы гематологии.- М., 2001.-№2.-С.49. (соавт. Голубева A.B., Мартынова М.В.)

6. Проблема гепатита С в военной трансфузиологии // Воен.- мед. журн.-1994.- №6,- С.44-46. (соавт. Данильченко В.В. и др.)

7. Специфические и суррогатные маркеры гепатита С мри обследовании доноров крови // Воен. - мед. журн,- 1994,- №5.- С.56. (соавт. Данильченко В.В. и др.)

8. Современные проблемы организации донорства в Вооружённых Силах // Воен.-мед.журн.-1997.-№10.-С.12-16. (соавт. Данильченко В.В. и др.)

9. К определению резус-принадлежности крови // Воен.-мед.журн., 1996., №4, С.25-26. (соавт. Жибурт Е.Б. и др.)

10. Значимость обследования доноров крови в профилактике гепатита С // Журн.Микробиол.,-М., 1995,- № 6,- С.35-37. (соавт. Жибурт Е.Б. и др.)

11. К совершенствованию определения антител к вирусу гепатита С у доноров гемокомпонентов // Журн. Воир. вирусологии.- 1997.- Т.42, №5,- С.283-284. (соавт. Жибурт Е.Б. и др.)

12. Инфекционная безопасность гемогрансфузионной тсрапии//Журн, Новое в трансфузиологии,- 1997.-№17.-С.61-69. (соавт. Жибурт Е.Б. и др.)

13.Совершенствование дискретного плазмоцитафереза // Журн.Новое в трансфузиологии,- 1998.- №21 .-С.57-60. (соавт. Жибурт Е.Б. и др.)

14. К профилактике гемогрансмиссивного сифилиса // Журн.Новое в трансфузиологии.- 1999.- Вып.23.- С.85-90. (соавт. Жибурт Е.Б. и др.)

15. Переливание крови в Вооруженных Силах Российской Федерации// Журн.Проблемы гематологии и переливания крови,- 1999,- №1.- С.5-9. (соавт. Жибурт Е.Б. и др.)

16. Совершенствование технологии ручного плазмоцитафереза // Журн. Медицинская техника.-М.,1998.-№3.-С.34-36,(соавт. Жибурт Е.Б. и др.)

17. Актуальные вопросы службы крови в войсковом звене медицинской службы // Воен.-мед. журн.- 1999.- Т.320, №5,- С.20-22. (соавт. Жибурт Е.Б., Солтан C.JL, Попова H.H.)

18. Современное состояние проблемы безопасности гемотрансфузионной терапии// Зб1рник наукових праць сшвробпниюв КМАПО- Kiee, 1999.-Вын.8,- Кн.1,- С.325-329. (соавт. Жибург Е.Б. и др.)

19. Новое в лабораторном контроле качества гемокомпонентов // Журн.Клин, лабор. диагностика.- 1999.- №10.- С.21-22. (соавт. Жибурт Е.Б., Баранова О.В., Игнатович Г.П.)

20. Совершенствование технологий в трансфузионной медицине //Журн. Terra medica-СПб., 2000.-№1.-С.40-41.(соавт.Жибурт Е.Б., Возилкин О.В)

21. Совершенствование криоконсервирования тромбоцитов // Журн. Мед.техника.-М.:Медицина.-2000.-С.45-47. (соавт.Жибурт Е.Б. и др.)

22. Права и льготы донорам крови // Воен.-мед. журн.- 2000.- Т.320, №12,-С.54-56.. (соавт. Жибурт Е.Б., Колесниченко В.Г., Копелец A.B.)

23.Аутогемотрансфузии в клинической практике // Журн. Трансфузио-логия.-2001.-№3.-С.32-52. (соавт.Жибурт Е.Б. и др.)

24. Обеспечение гемотрансфузионными средствами на этапах медицинской эвакуации армии во время боевых действий в Афганистане // Военная трансфузиология.-Тр.Воен-мед.акад.-СПб., 2000.-Т.250.-С.99-109. (соавт. Калеко С.П.)

25. Организация деятельности банка крови и тканей с использованием низких и сверхнизких температур // Военная трансфузиология,-Тр.Воен.-мед.акад.-СПб.,2000.-Т.250.-С.56-62.(соавт.Калеко С.П. и др.)

26. Современные проблемы организации донорства в Вооруженных Силах // Трансфузиология и служба крови.- М., 1998.- С. 123. (соавт. Кузьмин Н.С. и др.)

27. Опыт работы службы крови по медицинскому обеспечению локальных военных конфликтов // Журн. Вестн. службы крови России.- М., 1999,-№2.- С. 15-19. (соавт. Онуфриевич А.Д. и др.)

28. Аутогемотрансфузии в хирургической практике / Пособие для врачей.-СПб., 2001.-34с. (соавт.Жибурт Е.Б. и др.)

29. Двойной эритроцитаферез: критерии отбора доноров // Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах,- СПб., 2000,- С.180-181. (соавт. Попова H.H., Бараташвили Г.Г., Жибурт Е.Б.)

30. Организация донорства и заготовки крови в воинской части / Под ред. Е.Б.Жибурта,- СПб., 2000.- 39 с.

31. Получение концентратов тромбоцитов и лейкоцитов с использованием отечественных фракционаторов крови и их клиническое применение // Трансфузионная медицина. Специальный выпуск журн."Медицинские технологии"№5.-СПб., 1995.-С.29-35. (соавт. Рыжков C.B. и др.)

32. Концепция совершенствования организации работы военной станции переливания крови // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии,- СПб., 1995,- С.32. (соавт. Калеко С.П.)

33. Организация переливания компонентов крови в клиниках академии // ВМедА.-СПб., 1999.-24с.

34. Совершенствование организации производственной работы станции переливания крови военного округа (флота) // Военная трансфузиоло-гия.-Тр.Воен.-мед.акад.-СПб., 2000.-Т.250.-С.29-43.(соавт.Калеко С.П.)

35. Стандартизация и контроль компонентов крови//Журн.Проблемы гематологии и переливания крови,- М., 2001.- №3,- С.62. (соавт. Калеко С.П. и др.)

36. Организация гемокомпонентной терапии в чрезвычайных и экстремальных ситуациях // 5 национальный конгресс "Человек и лекарство".- М., 1998.- С.438. (соавт. Жнбурт Е.Б. и др.)

37. Анти-НВя-гштитела у доноров и сотрудников службы крови//Журн. Новое в трансфузиологии.- 1998.- Вып.21.- С.81-86. (соавт.Жибурт и ДР-)

38. К вопросу о совершенствовании организации работы станции переливания крови//Журн. Трансфузиология.-2000.-№1.-С.28-46. (соавт. Калско С.П., Жибурт Е.Б.)

39. Планирование работы службы крови в локальной войне// Организация медицинского обеспечения объединенных группировок войск в локальных войнах и в период развертывания крупномасштабных боевых действий,- СПб., 1998,- С. 143. (соавт. Жибурт Е.Б. и др.)

40. К повышению безопасности гемотрансфузий//Применение инфузион-ных антигипоксантов и искусственных переносчиков кислорода в хирургии.- СПб., 1999.- С.14-16.(соавт.Жибурт и др.)

41. Возможности банка крови по криоконсервированию// Актуальные вопросы репродуктологии и криомедицины.- Харьков, 1998,- С.141-145. (совт. Секретарева Я.В. и др.)

42. Совершенствование трансфузиологических технологий// Журн. Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии.- СПб., 1999,- С.61-62. (соавт.Бараташвили Г.Г. и др.)

43. Совершенствование безопасности гемокомпонентной терапии// Журн. Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм.-СПб., 2000,- С.91-97. (соавт.Касьянов А.Д. и др.)

44.0 возможной причине резистентности к препаратам эритропоэтина // Трансфузиология.- 2001.- №4.- С.17-25. (соавт.Жибурт Е.Б. и др.)

45. Вопросы донорства в работе военной станции переливания крови// Журн.Проблемы гематологии и переливания крови.-М., 2001.-№3,-С.62. (соавт. Калеко С.П., Красилыцикова И.В., Кузьмин Н.С.)

46. Организация гемокомпонентной терапии в экстремальных ситуациях // Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях.-Голицыно., 1999.- С.72. (соавт. Жибурт Е.Б. и др.)

47. Проблемы организации донорства в Вооруженных Силах России// Сб. научных трудов,- Душанбе, 1999,- С.243. (соавт. Жибурт Е.Б. и др.)

48. Альтернативы переливанию крови в военной медицине// Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм.- СПб., 2000.-С.229 (соавт. Жибурт Е.Б. и др.)

49. Оптимизация производственной работы станции переливания крови // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения.- СПб., 1995,-С.441-442. (соавт. Калеко С.П. и др.)

50. Организация аутогемотрансфузий в лечебных учреждениях: подбор аутодоноров // Тез.докл. науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии»-СПб., 2000.-С.295. (соавт. Матвеев С.А., Чечёткин A.B., Вильянинов В.Н.)

51. Эритроцитный концентрат: получение и лечебная эффективность // Тез.докл. науч.-практ. конф.«Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» -СПб., 2001.-С.239. (соавт. Калеко С.П.)

52. К вопросу стандартизации и контроля качества компонентов крови // Тез.докл. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» -СПб., 2001.-С.239. (соавт. Калеко С.П.)

53. Актуальные вопросы донорства в службе крови // Тез.докл. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» -СПб., 2001.-С.239. (соавг. Калеко С.П., Красильщикова И.В.)

54. Совершенствование работы трансфузиологической службы крупного многопрофильного лечебного учреждения // Тез.докл. науч.-практ. конф.«Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» -СПб., 2001.-С.240. (соавт. Калеко С.П., Вильянинов В.Н.)

55. Низкотемпературное консервирование клеток крови и костного мозга в системе Вооруженных Сил России//Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии.-Тез.докл. 3 Всерос. съезда гематологов и трансфузиологов-СПб., 1996.-С.87. (соавт. Вильянинов В.Н. и др.)

56. Гемокомнонентная терапия в чрезвычайных и экстремальных ситуациях// Сб. научных трудов.- Душанбе, 1999.- С.241-242. (соавт. Жибурт Е.Б. и др.)

57. Оптимизация производственной работы станции переливания крови // Производственная трансфузиология на пороге XXI века.-Тез.докл.-М., 1999.-С.36. (соавт. Калеко С.П., Багаутдинов Ш.М., Ващенко В.И.)

58. Новый метод криоконсервирования тромбоцитов // Тез.докл. научн.-практ. конф «Актуальные вопросы гематологии и грансфузиологии»-СПб., 2000.-С.253. (соавт. Вильянинов В.Н. и др.)

59.Внедрение метода фильтрации для получения эритроцитосодержащих сред, обедненных лейкоцитами // Тез.докл. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»-СПб., 2001.-С. 184. (соавт. Голубева A.B., Мартынова М.В.)

60. Проблемы службы крови в войсковом звене// Сб. научных трудов.-Душанбе, 1999.-С.243-244. (соавт. Жибурт Е.Б. и др.)

61. Производство гемокомпонентов в военной службе крови // Тез.докл. науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы гематологии и транс-фузиологии»-СПб., 2000.-С.292. (соавт. Жибурт Е.Б., Кузьмин Н.С.)

62. Получение и применение иммунной плазмы // Новые технологии в трансфузиологии.- Тез.докл. 2 международной конф. "Новые информационные технологии в медицине и экологии"(1Т + МЕ'96), Ялта-Гурзуф, 1996.- С.57. (соавт. Данильченко В.В. и др.)

63. Стандарты качества гемотрансфузионных сред//Тез.докл. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».-СП6., 2001 .-С. 195.(соавт. Жибурт Е.Б.)

64. Военная медицина и проблемы трансфузиояогического обеспечения в экстремальных ситуациях // Трансфузиология и служба крови.- М.,

1998.- С. 113. (соавт. Жибурт Е.Б., Попова H.H.)

65. К вопросу о номенклатуре компонентов крови и их стандартизации // Тез.докл. 1 Всерос. съезда трансфузиологов- М., 1998.-С.211. (соавт. Калеко С.Г1. и др.)

66. Актуальные вопросы межведомственного взаимодействия по организации трансфузионной медицины в чрезвычайных условиях // Тез.докл. 1 Всерос. съезда трансфузиологов-М., 1998.-С.111. (соавт. Калеко С.П., Попова H.H., Секретарёва Я.В.)

67. К вопросу оптимизации функций отделения переливания крови // Производственная трансфузиология на пороге XXI века.-Тез.докл.-М.,

1999.-С.42-43. (соавт. Калеко С.П., Вильянинов В.Н., Баранова О.В.)

68. Разработка и опыт совершенствования системы заготовки компонентов из донорской крови // Тез.докл. 1 Всерос. съезда трансфузиологов-М., 1998.-С.57. (соавт. Калеко С.П., Попова H.H., Секретарёва Я.В.)

69. Современный взгляд на номенклатуру гемокомпонентов//Производст-венная трансфузиология на пороге XXI века.-Тез.докл.-М., 1999.-С.94. (соавг. Калеко С.П., Петренко Г.И., Вильянинов В.Н.)

70. Трехлетний опыт контроля качества компонентов крови // Тез.докл. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы гематологии и грансфузио-логии»-СПб„ 2000.-С.262-263. (соавт. Калеко С.П.)

71. Оптимизация гемотрансфузионной терапии у больных с гнойно-септическими осложнениями травм конечностей // Тез.докл. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» -СПб., 2001.-С.238. (соавт. Голубева A.B., Овденко А.Г.)

72. Доноры-родственники и друзья больных-состояние проблемы и пути её развития//!ез.докл. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии»-СПб, 2000.-С.237. (соавт. Калеко С.П.)

73.Опыт оптимизации работы военной станции переливания крови // Тез.докл. науч.-практ. конф.«Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии»-СПб., 2000.-С.236. (соавг. Калеко С.П.)