Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Иммунофенотип и функциональные характеристики Т-лимфоцитов у больных раком молочной железы в процессе комплексного лечения

Министерство здравоохранения медицинской" промышленности Российской Федерации

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ

е

им.проф.Н.Н.Петрова

На правах, рукописи

РГЗ од

БАЛДУЕВА Ирина Александровна

УДК: 618.19-006-092:612.017.1

ИММУНОФЕНОТИП И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ Т-ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Специальность: 14.00.14 - онкология

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание учено'й степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Министерства здравоохранения медицинской промышленности Российской Федерации.

Научные рукрводители:

доктор медицинских наук, профессор В.Б.Окулов доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Семиглазов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук П.Г.Назаров доктор медицинских наук В.М.Моисеенко

Ведущее учреждение - Онкологический научный центр АМН РФ Защита состоится_19% г. в,_часов

на'заседании специализированного Ученого совета К.074.38.01 при Ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательского института онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Министерства здравоохранения медицинской промышленности Российской Федерации (188646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д.68). ,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан_,_1996 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА, доктор медицинских наук Е.В.ДЕМИН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Рак молочной железы (РМЖ) является одной из основных причин смертности у женщин в возрасте 35 - 54 лет. В настоящее время это заболевание рассматривают как1 системную патологию, основными методами лечения которой остаются операция, лучевая терапия, химиотерапия и эндокринная терапия. В качестве одного из основных подходов к решению вопроса об увеличении продолжительности жизни таких больных рассматривается контроль за "микрометастазами". С этой целью всесторонне изучаются различные аспекты патогенеза, клиники и лечения РМЖ. В результате в отечественной и мировой литературе отражен огромный фактический материал, который помогает выяснению сущности взаимоотношений между злокачественной опухолью и организмом, поиску й совершенствованию новых методов лечения.

Одно из направлений такого совершенствования заключается в индивидуализации способов лечения, основывающейся на учете биологических особенностей опухоли и состояния гомеостатических систем организма (Семиглазор В.Ф. и соавт., 1980 - 1994). Не вызывает сомнений, что важное место здесь принадлежит иммунной системе, но в настоящее время еще нет полной ясности относительно взаимосвязи между особенностями реактивности организма больных с опухолью молочной железы и его устойчивостью к развитию метастазов или рецидива после программы радикального лечения.

Известно, что центральным элементом иммунного гомеостаза является Т-лимфоцит. В последнее время на экспериментальных моделях показано, что соотношение регуляторных субпопуляций этих клеток определяет не только силу, но и направленность иммунного ответа, в том числе, при опухолевом росте (Bloom В. et.al., 1992). Более того, выявлена способность фенотипически однородной популяции иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов, макрофагов) в различных ситуациях проявлять разнонаправленную активность (Петров Р.В. и соавт., 1983, 1986; Окулов В.Б. и соавт., 1988, 1992).

Ответ иммунной системы на любое воздействие зависит от многих внешних и внутренних факторов. Среди последних наиболее значимыми представляются количество иммунокомпетентных клеток, соотношение регуляторных субпопуляций Т-клеток, уровень их исходной активности и резервной способности, состояние супрессорных механизмов и пр. В свете рассматриваемой проблемы внешними для иммунной системы факторами являются биологические особенности опухоли: прежде всего, ее антигенный состав и скорость роста,

клинические проявления, индивидуальность которых обусловлена разнообразием патогенетических вариантов злокачественных опухолей молочной железы. Нам представляется, что дальнейшее планирование лечебных мероприятий должно все более широко опираться на понимание взаимоотношений "внутреннего" и "внешнего" с учетом их особенностей, что, естественно, требует их предварительного детального изучения. Это будет способствовать улучшению индивидуального прогноза заболевания (Семиглазов Ь.Ф. и сотр., ¡9»5; и, следовательно, повышению эффективности лечения и предотвращению рецидивов и метастазирования.

Целью работы является изучение фенотипических вариантов и функциональной полноценности Т-клеток у больных РМЖ в динамике комплексного лечения и в оценке, на основании полученных результатов, их диагностического и прогностического значения.

В рамках этой цели были сформулированы следующие задачи:

1. Охарактеризовать количество, соотношение и функциональное состояние фенотипических вариантов Т-клеток в периферической крови и регионарных лимфатических узлах у первичных больных РМЖ

- в связи с биологическими характеристиками опухолевого процесса: стадией заболевания, темпом роста опухоли, ее местно-регионарным распространением;

- в связи с физиологическими характеристиками организма, имеющими непосредственное отношение к РМЖ: возрастом, менструальной функцией;

- в связи с патогенетической формой заболевания.

2. Охарактеризовать количество, соотношение и функциональное состояние фенотипических вариантов Т-клеток в периферической крови больных РМЖ в процессе комплексного лечения и последующего наблюдения.

3. Охарактеризовать количество, соотношение и функциональное состояние фенотипических вариантов Т-клеток в периферической крови больных РМЖ в ремиссии и при рецидиве заболевания.

Научная новизна. В работе впервые

- проведен параллельный анализ основных субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови и регионарных лимфатических узлов у больных РМЖ в

динамике лечения с помощью реакции спонтанного розеткообразования (PCP) и иммуноцитохимического метода;

- изучено состояние Т-лимфоцитов у больных РМЖ в связи со стадией заболевания, темпом роста опухоли, менструальной функцией, патогенетической формой заболевания в динамике лечения;

- установлено, что больные РМЖ в репродуктивном периоде и больные в менопаузе имеют исходно различные показатели Т-клеточного иммунитета;

- обнаружено, что при эффективном ответе на лечение нормализуется количество теофиллин-резистентных клеток, а при рецидиве заболевания происходит падение числа теофиллин-чувствительных клеток в периферической крови.

Практическое значение работы состоит в следующем:

- PCP позволяет выявлять различное иммуномодулирующее влияние хирургического, химиотерапевтического, гормонального и лучевого лечения на показатели Т-клеточного иммунитета у больных РМЖ, и в определенных ситуациях информативность выявляемых этим методом показателей превышает таковую, получаемую с помощью иммуноцитохимического анализа. Это может лечь в основу иммуномониторинга больных РМЖ с помощью PCP;

- показано, что нормализация раннее повышенного или повышение ранее пониженного количества теофиллин-резистентных клеток под влиянием лечения характеризует его эффективность и клиническую ремиссию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для начальных стадий РМЖ и фиброаденоматоза молочных желез характерно увеличенное содержание функционально полноценных Т-лимфоцитов в периферической крови.

2. Местное и/или регионарное распростанение РМЖ происходит на фоне низкого содержания основных иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов а периферической крови и регионарных лимфатических узлах I и II этапа метастазирования.

3. При эффективном ответе на лечение нормализуется количество теофиллин-резистентных клеток, а при рецидиве заболевания происходит падение числа теофиллин-чувствительных клеток в периферической крови.

Апробация работы. Результаты работы доложены на годичной конференции гематологов и иммунологов стран СНГ и Германии (Гомель, Белоруссия, 12.05.95); на совместной научной конференции лаборатории экспериментальной и клинической онкоиммунологии, клинико-диагностической лаборатории и I хирургического отдеяениия НИИ онкологии им.проф. Н.Н.Петрова 4. 04. 1996 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы; получено удостоверение на рационализаторское предложение N 510 от 7.04.88.

Внедрение результатов исследования. Иммуноцитохимический метод определения субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови больных в сочетании с анализом PCP применяются в лаборатории экспериментальной и клинической онкоиммунологии НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова, внедрены в лаборатории клинической иммунологии Санкт-Петербургского медицинского университета, в лаборатории иммунологии больницы им.С.П.Боткина (Санкт-Петербург), в клинико-диагностической лаборатории Санкт-Петербургского диагностического центра N1.

Структура диссертации. Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы (262 источника, в том числе 42 отечественных). Работа проиллюстрирована 46 рисунками, содержит 19 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование выполнено на 80 практически здоровых женщинах-донорах, 78 больных фиброаденоматозом молочных желез, 226 больных первичным РМЖ и 90 больных РМЖ, леченных ранее. Все больные проходили лечение и состоят (состояли) на учете в НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова. Во всех случаях диагноз заболевания был подтвержден гистологическим исследованием.

Возраст доноров был в пределах 22-59 лет (37±10,0), больных фиброаденоматозом - 24-75лет(46±9,1)и больных РМЖ - 28-70 лет (50±9,8).

-6-

В соответствии со стадией заболевания вошедшие в исследование первичные больные РМЖ составили следующие группы.

Таблица 1

Распределение первичных больных РМЖ по стадиям заболевания

Стадия заболевания Абсолютное число обследованных

I 35

На 44

Иб 40

Illa 29

III6 78

Всего 226

Распределение больных РМЖ в зависимости от возраста, менструальной функции, клинико-патогенетической формы заболевания и темпа роста опухоли представлено в таблцах 2-5.

У здоровых лиц и больных фиброаденоматозом иммунологическое обследование проводили однократно. Из 226 больных первичным РМЖ у 181 больной первое иммунологическое обследование было проведено до начала какого-либо лечения, у 45 - до хирургического лечения, но после предварительной лучевой терапии или лучевой и химиотерапии, а затем в динамике лечения и наблюдения. У 34 женщин, страдавших РМЖ, иммунологическому исследованию был подвергнут подмышечный лимфатический узел, у 21 - подключичный, удаленные во время хирургической операции.

Таблица 2

Распределение первичных больных РМЖ по стадиям заболевания и возрасту

Возраст Абсолютное число обследованных Стадия заболевания

I Па Иб Ша Шб Всего

<35 0 2 4 1 9 16

35-50 16 23 18 15 34 106

>51 19 19 18 13 35 104

Всего 35 44 40 29 78 226

Таблица 3

Распределение первичных больных РМЖ по стадиям заболевания и менструальной функции

Менструальная функция Абсолютное число обследованных Стадия заболевания

I На 116 Ша Шб Всего

Репродуктивная 19 28 27 20 47 141

Менопауз альная 16 16 13 9 31 85

Всего 35 44 40 29 78 226

Таблица 4*

Распределение первичных больных РМЖ по стадиям и клинико-патогенетическим формам заболевания

Клинико- патогенетическая форма Абсолютное число обследованных Стадия заболевания

I Па Нб Ша Шб Всего

Тиреоидная 2 0 1 5 3 11

Овариальная 14 19 16 8 28 85

Надпочечниковая 13 14 15 11 31 85

Инволютивная 1 1 1 0 3 6

Неклассифици-руемая 4 5 3 1 6 19

Всего 34 39 36 25 71 205

Таблица 5*

Распределение первичных больных РМЖ по стадиям заболевания и темпу роста опухоли

Темп роста опухоли Абсолютное число обследованных Стадия заболевания

I Па Нб Ша Шб Всего

Быстрый 2 5 2 5 11 25

\Г...........;■. ^ л^^илиш "»Л ¿V А.-» 1 1 1 1 4Л -Ц. 1 1

Медленный 7 б 7 6 18 44

Всего 29 38 32 22 71 192

*- Количество больных, включенных в таблицы 4 и 5, отличается от предыдущих, так как не на всех больных имелась соответствующая информация.

Наблюдение за больными продолжали как минимум в течение 3 лет после окончания лечения. Кроме того, иммунологическому обследованию были подвергнуты 90 больных, которые лечились в НИИ онкологии за 1 - 15 лет до начала данной работы. На момент обследования 79 из них находились в клинической ремиссии, 11 - в рецидиве заболевания.

Исследованию подвергали мононуклеары периферической крови и лимфоицные клетки регионарных лимфатических узлов I и II этапов метастазирования. Мононуклеарные клетки выделяли в градиенте плотности фиколла-верографина (удельная плотность 1,077 г/см5) по методу Boyum А. (1968).

Из положительно зарекомендовавших себя в клинической практике методов изучения иммунной системы мы остановились на двух: PCP и иммуноцито-химическом методе. Первый метод основан на идентификации Т-лимфоцитов человека по способности пан-Т-клеточного антигена поверхностной мембраны (CD2 или Е-рецептора) взаимодействовать с эритроцитами барана (ЭБ) в зависимости от условий реакции. PCP была использована в классической постановке и в модификациях, позволяющих судить о количестве и функциональных возможностях Т-лимфоцитов и их основных субпопуляций (Jondal at.al., 1972; Неприна и соавт., 1980; Гавриленкова Л.П. и соавт., 1982; Петров Р.В., 1992). В каждом случае определяли:

- количество лимфоцитов, образующих розетки с ЭБ через 20 часов инкубации при 4° С. Эта величина (Его) наиболее полно отражает общее количество Т-лимфоцитов;

- количество функционально полноценных Т-лимфоцитов, образующих розетки через 1,5 часа после инкубации с ЭБ при 4° С. Эта величина (Eu) может быть меньше Его на количество лимфоцитов с заблокированными Е-рецепторами, проявляющимися при длительной инкубации на холоду;

- количество теофиллин-резистентных и теофиллин-чувствительных лимфоцитов, образующих розетки с ЭБ в течение 1,5 часа при 4° С после их 60 мин. преинкубации с теофиллином, относительно пробы без добавления теофиллина, т.е. Eu. Считается, что эти величины (Ер) и (Еч), с некоторыми оговорками, отражают количество Т-хелперов/индукторов и Т-супрессоров/киллеров;

- количество Т-лимфоцитов, образующих розетки с ЭБ в присутствии тималина. Эта величина (Ет) может косвенно свидетельствовать о недостатке факторов тимуса в организме.

Реакцию ставили в круглодонных 96-луночных планшетах, основные детали и методика регистрации результатов были заимствованы из методических

-Ю-

рекомендаций НИИ иммунологии Минздрава Российской федерации (Петров Р.В. и соавт., 1992). Помимо представленных величин в периферической крови рассчитывали относительное содержание Т-клеток с заблокированными Е-

иммунорегуляторый индекс (ИРИ), отражавший соотношение количества Ер к Еч. При работе с лимфоузлами все приведенные показатели выражали в относительных величинах.

Принципиально важным является то, что все исследования с помощью PCP проведены в строго стандартных условиях - использована одна партия ЭБ, которые сохранялись в жидком азоте при -186° С в течение всего срока наблюдения (рационализаторское предложение N 510 от 7.04.88), одна партия тималина, теофиллина и культуральных сред.

Вторым методом анализа основных субпопуляций Т-клеток, кроме PCP, служил непрямой иммунопероксидазный метод (иммуноцитохимический метод) в модификации Sternberger (1979), основанный на использовании моноклональных антител (МКАТ) к фенотипическим маркерам наружной мембраны лимфоцитов. В качестве "первых" использовали мышиные МКАТ к фенотипическим маркерам наружной мембраны CD4 и CD8, в качестве "вторых" - кроличий антимышиный глобулин, конъюгированный с пероксидазой хрена (DAKO, Дания).

Докраска ядер клеток проводилась 1% метиленовым зеленым, контрастирующим по цвету с продуктами цитохимической реакции и позволяющим цитологически идентифицировать лимфоциты и лейкоциты. Учет реакции проводили с помощью светового микроскопа с иммерсией (объектив х90). Исходя из числа лейкоцитов и лимфоцитов в препарате, определяли абсолютное число CD4* и CD8+ клеток и их соотношение (ИРИ) в 1 л крови.

Отрицательным контролем специфичности реакции служил препарат из тех же мононуклеаров, где вместо первичных МКАТ инкубация проводилась с неиммунной мышиной сывороткой. Положительным контролем служила реакция с МКАТ против общелейкоцитарного антигена CD45 RO (DAKO, Дания), который несут на наружной мембране все клетки, содержащиеся в мононуклеарной взвеси.

рецепторами по формуле

относительную величину

чувствительных к тималину Т-клеток

Ei

xlOO, а также

-И-

За нормальные значения величин CD4+ и CD8* клеток, также как Ер, и Еч принимали таковые, установленные у здоровых женщин - доноров крови, они представлены в таблице 6.

Таблица 6

Иммунологические показатели периферической крови здоровых женщин (п=80), вывляемые различными методами

Иммуноцитохимический метод Метод розеткообразования Абсолютное содержание (хЮ'/л)

CD4 CD8 Ер Еч

0,64±0,02 0,3410,03 0,56±0,02 0,28+0,01

ИРИ 1,9±0,03 2,0±0,02

Сравнение полученных двумя методами величин свидетельствует о том, что каждый из них выявляет одни и те же субпопуляции Т-лимфоцитов, во всяком случае, у здоровых женщин. Это дало основание использовать в последующем оба метода или один из них при наблюдении за больными РМЖ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи пакета прикладных статистических программ BMDP (University of California, LA, версия 1993 г.) с использованием подпрограммы 3D - t-критерий Стьюдента при сравнении количественных признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности иммунофенотипа и функциональных характеристик Т-лимфоиитов у больных РМЖ различного возраста. При анализе абсолютного содержания Т-лимфоцитов (Его) и функционально полноценных Т-лимфоцитов (Ей) У больных РМЖ различного возраста обнаружено достоверное снижение их количества у женщин моложе 35 лет по сравненению с женщинами в возрасте 36 - 50 лет и старше, а также с аналогичным показателем у здоровых лиц (табл.7).

Таблица 7

Иммунологические показатели периферической крови первичных больных с опухолью молочной железы в

зависимости от возраста

Возраст Число обследованных Абсолютное содержание (хЮ'/л) -

Ей Ет Его Ер С04 Еч С08 Ер/Еч СВ4/'СО 8

<35 14 0,5± 0,07 0,5± 0,07 0,5± 0.08 0,3± 0,05 0,4 ± 0,11 0,2± 0,04 0.3± 0,09 1,5± 0,05 1,3± 0,10

36 - 50 80 0,8± 0,05* 0,8± 0,05* 0,9± 0,06* 1,2± 0.6 0,6± 0,06 0,3± 0,02 0,3± 0,04 4,0± 0,32 2,0± 0,05

>51 87 0,9± 0,05* 0,9± 0,05* 1,0± 0,05* 0,6± 0,03* 0,6± 0,06 0,3± 0,02 0.4± 0,04 2,0± 0,03 1,5± 0,05

* - различия достоверны по сравнению с соответствующим показателем у больных <35 лет, р<0,01.

Это снижение было обусловлено достоверно сниженным содержание количества теофиллин-резистентных клеток с хелперной активностью (Е{ хелперов/индукторов (CD4+), теофиллин-чувствтельных клеток с супрессорнс активностью (Еч), что привело к снижению иммунорегуляторного индею (ИРИ), рассчитанного по соотношению Ер:Еч клеток или CD4:CD8 клетс (табл.7). Возрастные особенности относительного содержания функционалы ПППНП1 ifHHKix Т-'1имсЬпт1нтпн выявляемых дополнительно "деблокирующи! воздействием на Т-клетки были следующими: у больных моложе 35 лет и здоровых женщин они не определялись, в то время как у женщин 36 - 50 лет i было 20 %; промежуточная величина найдена у больных старше 51 года -10 %.

Таким образом, у больных РМЖ возрастные особенности изученнь показателей Т-лимфоцитов отличаются от таковых у здоровых женщин, Д1 которых характерными являются снижение с возрастом относительно] содержания Т-клеток, определяемых РСР, что объясняют возрастным снижение экспрессии CD2 рецептора.

Особенности иммунофенотипа и функциональные характеристики лимфоцитов у больных РМЖ в зависимости от менструальной функии Обнаружены различия в состоянии иммунной системы у больнь репродуктивного периода к больных в менопаузе, которые заключаются сниженном количестве Ей, CD4+ клеток, сниженном ИРИ (CD4:CD8)= 1,3± 0,0 увеличенном содержании Ер клеток, увеличенном ИРИ (Ер:Еч)=3,3±0,06 у первь и нормальной величине ИРИ (Ер:Еч), но сниженной величине ИРИ (CD4:CD8) вторых (табл. 8). Сниженное содержание функционально полноценных ' лимфоцитов наблюдается у пациенток репродуктивного периода на всех стада заболевания до лечения, нивелируется через 12 мес. от нача) лечения/наблюдения у больных I стадиии заболевания и сохраняется к это» сроку наблюдения у больных Па-Шб стадии (рис. 1 и 2).

В регионарных лимфатических узлах I и II этапа метастазирования РМ' выявлено сниженное относительное содержание функционально полноценных ' лимфоцитов у больных репродуктивного периода и больных в менопаузе i сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц (табл. 9). Это низк< содержание было обусловлено одновременным снижением количества Ер, Е CD4* и CD8+ у первых и сочетанием этого признака с высоким содержание Т-клеток с заблокированными Е-рецепторами у вторых.

Таким образом, при анализе иммунофенотипа и функциональнь характеристик Т-клеток в периферической крови и регионарных лимфатически

зависимости от менструальной функции до лечения.

По оси ординат - абсолютный показатель.

- репродуктивный период;

- менопауза.

Рис. 2. Содержание Ей клеток в периферической крови больных РМЖ в зависимости от менструальной функции через 12 месяцев от начала лечения/наблюдения.

По оси ординат - абсолютный показатель. —- репродуктивный период; - менопауза.

узлах у больных РМЖ выявлены изменения, которые в большей степени выражены у женщин, находившихся в репродуктивном периоде, что свидетельствует о различной активности иммунной системы больных с различной сохранностью менструальной функции до лечения.

Таблица 8

Иммунологические показатели периферической крови перзичных больных с опухолью молочной железы *

зависимости от менструальной функции

Характер менструальной функции Число обследованных Абсолютное содержание (х10'/л)

Ви Ет Его Ер сш Еч СИ8 Ер/Еч СБ4/С08

Репродуктивнй период 107 0,7+ 0,04 0,8± 0,04 0,8± 0,06 1,0± 0,5 0,5± 0,05 0,3± 0,02 0,4+ 0,04 3,3± 0,23 1,3± 0,04

Менопауза 74 0,9+ 0,05 0,9± 0,05 1,00+ 0,05 0,6+ 0,03 0,6± 0,07 0,3+ 0,03 0,4± 0,04 2,0± 0,03» 1,5+ 0,06

* - различия достоверны по сравнению с соответствующим показателем у больных репродуктивного периода, р<0,01.

с опухолью мешочной железы в зависимости от менструальной функции

Менструальный статус Число обследованных Относительное содержание (в%)

Ет,$ Ет Его Ер СШ Еч СБ8 Ер/Еч СБ4/С08

Репродуктивный период: I этап 20 42,7 ± 2,8 45,3 ± 2,6 51,0± 7,4 29,6 ± 2,4 39,9 ± 1,3 16,2 ± 3,1 29,2 ± 1,4 1,8 + 0,2 1,4± 0,1

II этап 13 46,0 ± 4,5 49,5 ± 4,2 56,5 ± 7,3 23,8 ± 2,4 36,7 ± 1,5 22,2 ± 4,6 30,2 ± 2,5 1,1 ± 0,2 1,2 ± 0,1

Менопауза: I этап 14 43,2 ± 2,9 43,9 ± 3,1 62,4 ± 4,7 32,7 ± 2,9 37,4 ± 1,3 16,1 ± 3,2 30,4 ± 3,3 2,0 ± 0,2 1,2 ± 0,1

II этап 8 45,3 ± 4,2 45,4 ± 5,6 71,3± 0,9 34,3 ± 3,6* 40,8 ± 1,8 21,2 + 7,1 31,0 ± 4,4 1,6 ± 0,3 1,3 ± 0,2

Лимфатические узлы здоровых лиц *) 60 ± 4,2 63 ± 4,7 60 ± 5,1 35 ± 5,6 - 25 ± 4,5 - 1,4 ± 0,3

* - различия достоверяы по сравнению с соответствующим показателем у больных репродуктивного периода, р<0,01.

*) Сведения взяты из литературных данных (Николаева Л.Я. и соавт., 1983).

Иммунофенотип и функциональные характеристики Т-лимфоиитов у больных различными патогенетическими вариантами РМЖ. Больные надпочечниковой формой отличались от больных тиреоидной, овариальной, инволютивной и неклассифицируемой формами высоким содержанием теофиллин-резистентных Т-клеток и, вследствии этого, увеличенным ИРИ (Ер:Еч) до 4,3±0,80 (табл.10). Для этих больных, также как и для больных с остальными патогенетическими формами РМЖ, кроме тиреоидной, оказалось характерным увеличенное содержание CD8+ клеток, что привело к снижению ИРИ (CD4:CD8) до 1,5 у пациенток с овариальной, надпочечниковой и неклассифицируемой формами РМЖ и до 1,3±0,07 - при инволютивной форме. У больных тиреоидной формой выявлено низкое содержание CD4+ клеток (0,3±0,19), что при нормальном содержании CD8+ клеток (0,3±0,15) способствовало понижению у этих больных ИРИ до 1,0±0,17. Вместе с тем, несмотря на сниженное или низкое значение соотношения CD4:CD8 у всех больных кроме лиц с надпочечниковой формой РМЖ, соотношение Ер:Еч было близким к таковому у здоровых лиц. Это позволяет говорить о том, что иммунитет у этих больных, несмотря на сниженное число хелперов/индукторов и супрессоров/киллеров, не находится в состоянии резко выраженной депрессии.

Больные овариальной и неклассифицируемой формой РМЖ отличались от остальных анализируемых патогенетических форм высоким относительным содержанием функционально неполноценных Т-клеток в периферической крови (соответственно, 20 % и 22 % от Его), а тиреоидная, надпочечниковая и неклассифицируемая - в регионарных лимфатических узлах I этапа метастазирования (соответственно, 20 %, 17,8 % и 32,7 % от Его ) (табл. 11).

Достаточно различное содержание Т-клеток и их субпопуляций в зависимости от патогенетического варианта заболевания прослеживалось и через 12 мес. от начала лечения/наблюдения, но чаще оно зависело от стадии РМЖ и/или проводимого лечения.

Таким образом, различия между патогенетическими вариантами РМЖ могут найти отражение на состоянии иммунной системы или, иначе, анализ состояния Т-клеток может быть дополнительной характеристикой патогенетического варианта заболевания.

Таблица 10

Иммунологические показатели периферической крови первичных больных с опухолью молочной железы в

зависимости от клинико-патогенетической формы

Клинико-пато-генетическая форма Число обследованных Абсолютное содержание (х10,ул)

Е|,5 Ег Его Ер С04 Еч СР8 Ер/Еч СБ4/С08

Тиреоидная 10 0,7± 0,12 0,7± 0,13 0,7+ 0,21 0,5± 0,08 0,3± 0,19 0,2± 0,05 0,3± 0,15 2,5± 0,07 1,0+ 0,17

Овариальная б'5 0,8± 0,06 0,9± 0,06 1,0± 0,08 0,6± 0,04 0,6± 0,04 0,3+ 0,02 0,4± 0,04 2,0± 0,03 1,5± 0,06

Надпочечнико-вая 70 0,8± 0,05 0,9± 0,06 0,9± 0,05 1,3± 0,80 0,6± 0,07 0,3± 0,03 0,4± 0,09 4,3± 0,80 1,5± 0,08

Инволютивная 3 1,1± 0,35 1,1± 0,26 1,2± 0.30 0,7± 0,28 0,5± 0,07 0,4± 0,09 0,4х 0,08 1,8± 0,17 1,3± 0,07

Неклассифици-руемая 17 0,7± 0,10 0,8± 0,10 0,93: 0,11 0,5± 0,08 0,6± 0,11 0,2+ 0,03 0,4± 0,09 2,5± 0,11 1,5± 0,10

Таблица 11

Иммунологические показатели регионарных лимфатических узлов 1-го и И-го этапов метастазирования у больных с опухолью молочной железы в зависимости от патогенетической формы

Патогенетическая форма Число обследованных Относительное содержание (в%)

Ей Ет Его Ер СЬ4 Еч С08 Ер/Еч С04/С08

Тиреоидная: I этап 1 57,0 ± 0,0 56,0 ± 0,0 77,0 ± 0,0 40,0 ± 0,0 42,0 ± 0,0 17,0 ± 0,0 40,0 ± 0,0 2,4 ± 0,0 1,1 ± 0,0

II этап 1 54,0 ± 0,0 68,0 ± 0,0 70,0 ± 0,0 45,0 ± 0,0 39,0± 0,0 9,0 + 0,0 27,0 ± 0,0 5,0 + 0,0 1,4 + 0,0

Овариальная: I этап 16 45,2 ± 2,8* 45,3 ± 2,9* 51,7 ± 7,1* 29,8 ± 2,4* 40,9 ± 1,5 18,5± 3,6 30,3 + 1,7* 1,6 ± 0,2 1,4 ± 0,1*

II этап 12 42,3 ± 4,8* 46,7 ± 4,4* 55,6 ± 8,9 23,5 ± 2,1* 37,6 ± 1,8 22,6 ± 5,9* 33,9 ± 2,8 1,0 ± 0,3 1,1 ± 0,1

Надпочечнико-вая: I этап 13 41,5 ± 3,4* 44,4 ± 3,0* 59,3 ± 6,2 30,9 ± 4,5* 38,0 ± 1,2 16,1 ± 3,2 28,3 ± 3,2 1,9 ± 0,3 1,3 ± 0,2

II этап 6 51,8 ± 2,1 48,7 + 5,7* 69,0 ± 2,8 30,3 ± 4,9* 39,0 ± 2,9 21,2 ± 5,0 28,8 ± 4,8 1,4± 0,2 1,4 ± 0,2

Неклассифици-руемая: I этап 3 32,3 ± 5,0* 36,7 ± 9,8 65,0 ± 2,0 30,5 ± 5,5 34,3 ± 2,0 5,5 ± 0,5 28,0 ± 4,0 5,5 ± 0,6 1,2 + 0,2

II этап 2 44,0 ± 43,0 ± 17,0 _ 30,0 ± 1,3 39,0 ± 2,4 30,0 ± 0,2 25,0 ± 6,0 1,0 ± 0,2 1,6 + 0,4

Лимфатические узлы здоровых лиц 60 ± 4,2 63 ± 4,7 60 ± 5,1 35 ± 5,6 - 25 ± 4,5 - 1,4 ± 0,4

* - различия достоверны по сравнению с соответствующим показателем у больной тиреоидной формой, р<0,01.

Особенности иммунофенотипа и функциональные характеристики Т-лимфоцитов у больных РМЖ в зависимости от темпа роста опухоли. Сопоставление иммунологических показателей периферической крови с темпом роста опухоли свидетельствует о повышенном содержании СБ8+ клеток, сниженном количестве СБ4+ и Ер клеток, тенденции к снижению соотношения Ер:Еч и достоверно сниженом соотношении С04:С08 у больных с быстрым темпом роста опухоли по сравнению с этими показателями у Сольных с умеренным и медленным темпом (табл. 12). В регионарных лимфатических узлах I и II этапа метастазирования РМЖ выявлена лишь тенденция к увеличению содержания СБ8+ клеток у больных с медленным темпом роста опухоли, что, тем не менее, нашло отражение в снижении ИРИ (С04:С08) до 1,1±0,2 и 1,0±0,1, соответственно (табл.13). Одновременно, у этих больных наблюдалось сниженное содержание в подмышечных лимфоузлах (!0,3±3,2) и достоверно сниженное содержание в подключичных лимфоузлах (5,0±0,2, р<0,01) "супрессорных" Еч клеток. Это может свидетельствовать об истинной местно-регионарной иммунодепрессии у больных медленным темпом роста опухоли.

Анализ содержания функционально неполноценных Т-клеток в зависимости от темпа роста РМЖ выявил их отсутствие в периферической крови у 80 % пациенток с быстрым темпом роста опухоли и высокое содержание в регионарных лимфатических узлах I и II этапов метастазирования (соответственно, 20,3 % и 21,5 %). В противоположность этому, у больных с медленным темпом роста в периферической крови выявлено 20 % таких клеток и неболее4%в регионарных лимфатических узлах. Больные с умеренным темпом темпом роста опухоли по этому показателю занимали промежуточное положение, у них выявлено 11 % таких клеток в периферической крови и до 13 % в регионарных лимфоузлах.

Таким образом, очевидно, что темп роста опухоли оказывает модифицирующее влияние на содержание функционально полноценных Т-лимфоцитов у больных РМЖ как в периферической крови, так и в регионарных лимфатических узлах. Различие в функциональном состоянии Т-клеток и их регуляторных субпопуляций в периферической крови и регионарных лимфоузлах больных медленным темпом роста опухоли может быть следствием длительного модифицирующего влияния на лимфоциты блокирующих факторов, что в меньшей мере наблюдается у больных с быстрым темпом роста опухоли.

Таблица 12

Иммунологические показатели периферической крови первичных больных с опухолью молочной железы

в зависимости от темпа роста опухоли

Темп роста опухоли Число обсгте-дован-ны>. Абсолютное содержание (х 1 С/л)

Ей Ет Ем Ер С04 Еч С08 Ер/Еч СБ4/С08

Быстрый И 0,7± 0,12 0,7± 0,14 0,7± 0,18 0,4± 0,07 0,5± 0,11 0,3± 0,06 0,4± 0,1 1,3± 0,07 1,3± 0,11

Умеренный 10? 0,8± 0,05 0,8± 0,05 0,9± 0,05 1,1± 0,53 0,6± 0,05 0,3± 0,02 0,4+ 0,03 3,7± 0,52 1,5± 0,04*

Медленный 34 0,8± 0,06 0,9± 0,06 1,0± 0,06 0,6± 0,04 0,6± 0,09 0,3± 0,04 0,3± 0,03 2,0+ 0,04 2,0± 0,06*

* - различия достоверны по сравнению с соответствующим показателем у больных быстрым темпом роста опухоли, р<0,01.

Ихшунологические показатели регионарных лимфатических узлов 1-го и Н-го этапов метастазированил у больных с опухолью молочной железы в зависимости от темпа роста опухоли

Темп роста опухоли Число обследованных Относительное содержание (в%)

Ей Ет Его Ер СИ4 Еч С08 Ер/Еч С04/С08

Быстрый: I этап 3 50,7 ± 7,0 54,3 ± 13,1 71,0± 4,6 35,3 ± 12.2 37,3 ± 0,9 28,5 ± 22,5 25,3 ± 6,9 1,2 ± 1,0 1,5 ± 0,5

II этап 2 52,5 ± 9,5 58,5 ± 9,5 74,0 ± 4,0 25,5 ± 5,5 39,0 ± 3,0 27,0 ± 15,0 26,0 ± 3,0 0,9 + 0,6 1,5 ± 0,8

Умеренный: I этап 23 42,2 ± 2,2 43,7 + 2,2 54,3 ± 4,8* 29,4 ± 1,9 39,1 ± 1,1 14,6 ± 2,0 29,6 ± 1,4 2,0 ± 0,1 1,3 ± 0,1

II этап 15 46,5 ± 3,0 48,5 ± 3,8 59,5 ± 5,6 27,8 ± 2,9 38,5 ± 1,8 20,2 ± 3,8 29,5 ± 2,2 1,4 ± 0,2 1,3 ± 0,1

Медленный: I этап 6 36,0 ± 5,8 40,8 ± 4,6 39,2 ± 4,6* 35,6 ± 6,1 39,0 ± 4,6 10,3± 3,2 34,3 ± 3,8 3,4 ± 0,3 1,1 ± 0,2

II этап 3 27,3 ± 2,3* 33,7 ± 8,2 31,3± 4,2* 26,5 ± 8,5 37,3 ± 1,7 5,0 ± 0,2* 37,0 ± 3,8 5,3 ± 0,2 1,0 ± 0,1

Лимфатические узлы здоровых лиц 60 ± 4,2 63 ± 4,7 60 ± 5,1 35 ± 5,6 - 25 ± 4,5 - 1,4 ± 0,3

* - различия достоверны по сравнению с соответствующим показателем у больных быстрым темпом роста

опухоли, р<0,01.

Иммунофенотип и функциональные характеристики Т-лимфопитов у больных различными стадиями РМЖ. Представленные в таблице 14 данные свидетельствуют о тенденции к увеличению абсолютного содержания функционально полноценных Т-клеток в периферической крови больных фиброаденоматозом, больных I и II стадии по отношению к этому показателю у практически здоровых женщин сравнимого возраста. Формально это можно расценить как показатель стимуляции иммунитета в процессе доброкачественного и ранних стадий злокачественного опухолевого роста. Такое предположение представляется уместным, так как анализ субпопуляционного состава Т-клеток у этих больных выявил определенную последовательность изменений этих показателей в процессе прогрессии роста опухоли. Так, у больных фиброаденоматозом молочных желез и больных I стадии РМЖ увеличение числа Т-клеток было обусловлено увеличением количества Ер Т-клеток и CD4* клеток; у больных IIa стадии РМЖ выявлена тенденция к увеличению содержания Ер, CD4+ и CD8+ клеток; у больных Нб стадии РМЖ - тенденция к увеличению содержания Ер, Еч, CD4* и CD8+ клеток. Как следствие, количественные изменения основных иммунорегуляторных субпопуляций Т-клеток у больных фиброаденоматозом, I, На и Нб стадией РМЖ привели к изменению величины соотношении Ер:Еч и CD4:CB8, однако не резко выраженные.

У больных с более распространенным процессом, т.е. Illa и Шб стадий, выявлено сниженное содержание функционально полноценных Т-лимфоцитов, что нашло отражение и на снижении количества Еч, Ер, а также CD4* клеток по сравнению с этими показателями у больных ранними стадиями РМЖ (табл.14).

Достоверным оказалось снижение содержания CD4+, но не CD8+ клеток у этой категории больных, что отразилось на величине ИРИ (CD4:CD8)=1,0±0,08 у больных Illa стадии и 1,3±0,05 при Шб стадии. Одновременное достоверно сниженное содержание Ер и Еч клеток у лиц Illa и III6 стадии не изменило величину ИРИ. Тем не менее, достоверно низкие абсолютные количества Т-лимфоцитов (Его) и среди них - функционально полноценных клеток (Eij), сформировавшие эти величины, скорее всего, не может обеспечить полноценный иммунный ответ, несмотря на сохранение нормального соотношения между Ер и Еч клетками.

иммунологические показатели периферическом крови здоровых лиц, оольных фиороаденоматозом и

больных с опухолью мелочной железы

Группы обследованных Число обследованных Абсолютное содержание (х10*/л)

Ей Ет Его Ер CD4 Еч CD8 Ер/Еч CD4/CD8

Здоровые лица 80 0,8± 0,03 0,8± 0,03 0,8± 0,03 0,6± 0,02 0,6± 0,02 0,3± 0,01 0,3± 0,03 2,0± 0,02 2,0± 0,02

Больные ФАМ 79 М± 0,04 1,1± 0,04 1,2± 0,07 0,8± 0,03 0,7± 0,04 0,3± 0,02 0,3± 0,04 2,7± 0,03 2,3± 0,02

Больные РМЖ: I ст. 32 1,1± 0,08 1,1± 0,07 1,2± 0,07 0,8± 0,07 0,6± 0,06 0,3± 0,06 0,3+ 0,04 2,7± 0,06 2,0± 0,02

На ст. 33 1,0± 0,08 1,0± 0,09 1,1± 0,06 0,9± 0,05 0,7± 0,09 0,3± 0,05 0,4± 0,06 3,0± 0,05 1,8± 0,07

Иб ст. 28 1,0± 0,13 1,0+ 0,13 1,1± 0,15 0,7± 0,06 0,6± 0,08 0,4± 0,06 0,4± 0,15 1,8± 0,06 1,5± 0,01

Illa ст. 25 0,5± 0,05* 0,5± 0.05* 0,6± 0,06* 0,4± 0,04* 0,3± 0,15* 0,2+ 0,03* 0,3+ 0,06 2,0± 0,03 1,0± 0,08

Шб ст. 62 0,6± 0,03* 0,8± 0,04* 0,8± 0,05* 0,4± 0,03* 0,4± 0,04* 0,2+ 0,02* 0,3± 0,05 2,0± 0,02 1,3± 0,05

* - различия достоверны по сравнению с соответствующим показателем у больных I и II стадии, р<0,01.

Поэтапное прогресснрование опухоли многие авторы связывают со снижением защитных функций лимфатических узлов. Учитывая это обстоятельство, равно как и внедрение в клиническую практику органосохраняющих операций, при которых регионарные лимфатические узлы не удаляют, представлялось важным рассмотреть состояние Т-клеточного иммунитета в лимфатических узлах I (подмышечные) и II (подключичные) этапов метастазирования на примере больных РМЖ, у которых во время радикальной операции лимфоузлы были удалены.

Полученные данные свидетельствуют о том, что как в интактных, так и в пораженных лимфатических узлах I и II этапов метастазирования РМЖ обнаруживается значительно более низкое относительное содержание функционально полноценных Т-клеток по сравнению со здоровыми лицами (табл. 15). Однако судить о достоверности различий в данном случае можно лишь с определенными оговорками в связи с тем, что показатели клеточного иммунитета в лимфатических узлах здоровых лиц, хотя и получены аналогичным методом (PCP) и в той же лаборатории, где выполнялась и данная работа, однако вне рамок данного исследования, т.е. является историческим контролем (Николаева Л.Я. и соавт., 1983).

В интактных лимфатических узлах (табл.15) сниженное содержание Eu клеток было обусловлено снижением числа Еч клеток в подмышечных лимфоузлах и Ер клеток - в подключичных. В лимфатических узлах с метастатическим поражением сниженное содержание Eu клеток характеризовалось снижением Еч клеток и еще большим снижением Ер клеток, что свидетельствует о большей степени вовлеченности Т-клеточных реакций в такой ситуации по сравнению с интактными лимфоузлами. Вместе с тем, анализ содержания CD4+ и CD8+ клеток не выявил различий в этих принципиально различных по прогнозу группах больных, хотя можно отметить, что в пораженных лимфоузлах наблюдалась тенденция к снижению ИРИ за счет незначительного увеличения количества CD8+ клеток.

Как в лимфатических узлах без метастатического поражения, так и в лимфатических узлах с поражением злокачественным процессом, а также в периферической крови больных Illa и III6 стадии выявлено статистически значимое абсолютное (Eîo-Ei.j) количество функционально неполноценных Т-

(Е -Е )

клеток с заблокированными E-рецепторами, и относительное —--— хЮО,

Таблица 15

Иммунологические показатели регионарных лимфатических узлов 1-го и Н-го этапа метастазирования без их метастатического поражения и пораженных метастазами у первичных больных с опухолью молочной железы____

Материал исследования Число обследованных Относительное содержание (в%)

Ем Ет Его Ер СП4 Еч С08 Ер/Еч С04/008

Лимфатические узлы без поражения: I этап 20 44,1± 2,3 46,4± 2,4 58,7± 4,0 33,5± 2,0 38,2± 1,9 14,4± 2,9 28,0± 1,7 2,3± 0,1 1,4± 0,1

II этап 14 48,1± 3,6 49,6± 3,7 61,0± 7,0 29,5± 2.6 38,5± 1,5 24,2± 4,7 28,2± 3,0 1,2± 0,2 1,4± 0,2

Лимфатические узлы с поражением: I этап 13 42,8± 3,4 43,4± 3,4 55,3± 9,8 27,5± 3,6 40,6± 2,1 19,8± 3,5 34,4± 2,6 1,4± 0,2 1,2± 0,2

II этап 7 41,0± 6,1 44,4± 6,9 63,8± 7,5 23,1± 4,0 38,0± 2,4 17,9± 6,3 35,2± 2,1 1,3± 0,2 1,1± 0,2

Лимфатические узлы здоровых лиц 60 ± 4,2 63 ± 4,7 60 ± 5,1 35 ± 5,6 - 25 ± 4,5 - 1,4 ± 0,3

которые, судя по данным Л.Я.Николаевой и соавт. (1983), не обнаруживаются в лимфоузлах здоровых лиц, а в периферической крови здоровых женщин их содержание весьма незначительное.

Существенным причинным фактором нарушения функции клеточного иммунитета может явиться гипофункция тимуса, о чем можно косвенно судить по результатам пробы с тималином in vitro и последующего расчета относительной величины прироста Т-клеток, экспрессирующих E-рецептор, по формуле (Ет-Е.,)

-1—хЮО. Среди обследованных пациенток клетки, экспрессирующие Е- '

Е,

рецептор только в присутствии тималина, были обнаружены при Шб стадии заболевания, и их относительное количество составило 25 %. Не исключено, что наростание чувствительности к тималину лимфоцитов у больных Шб стадии можно считать патогенетически закономерным, так как у этих же больных наблюдается тенденция к увеличению абсолютного содержания Т-клеток (Его) и функционально полноценных Т-клеток (Еи) в кровотоке по сравнению с этими показателями у больных Ша стадии. Это увеличение можно объяснить стимуляцией иммунной системы при Шб стадии за счет увеличенного поступления в кровоток антигенного материала при начале диссеминации процесса, что может спровоцировать выход в кровоток более молодых Т-клеток, реагирующих на гормональные факторы тимуса усилением розеткообразования.

Через 12 мес. от начала лечения/наблюдения у больных РМЖ в зависимости от стадии заболевания выявлены следующие закономерности: достоверно (р<0,01) сниженное абсолютное содержание Т-лимфоцитов, функционально полноценных Т-лимфоцитов, Т-клеток с хелперной активностью и тенденция к снижению Т-клеток с супрессорной активностью у больных II6-III6 стадии по сравнению с пациентками I-IIa стадии (табл.16). Вместе с тем, ИРИ у больных РМЖ II6-III6 стадии был сбалансирован и соответствовал таковому у здоровых женщин, но, в отличие от последних, он был сформирован низким числом Т-клеток с хелперной активностью и Т-клеток с супрессорной активностью и, таким образом, не отражал состояние иммунодепрессии у таких больных. От здоровых лиц пациенток 116 и III6 стадии также отличало наличие Т-клеток с заблокированными Е-рецепторами (14 %, как у тех, так и у других в отличие от 2% у доноров).

Таблица 16

Иммунологические показатели периферической крови больных с опухолью молочной железы через 12 мес. от начала лечения/наблюдения

Стадии заболевания Число обследованных Абсолютное содержание (х10'/л)

El ,5 Ет Его Ер Еч Ер/Еч

I 21 0,9± 0,06 0,9± 0,07 1,0+ 0,08 0,5± 0,05 0,4± 0,06 1,3± 0,05

Па 27 0,9± 0,07 0,9± 0,07 1,0± 0,09 0,6± 0,06 0,2± 0,03 3,0± 0,05

116 23 0,6± 0,07* 0,7± 0,07* 0,7± 0,09* 0,4± 0,05* 0,2± 0,04 2,0+ 0,04

Ша 16 0,7± 0,07* 0,7± 0,08* 0,8± 0,08* 0,4± 0,05* 0,2± 0,03 2,0+ 0,04

III6 46 0,6± 0,03* 0,7± 0,03* 0,7+ 0,04 0,4± 0,02* 0,2± 0,02 2,0+ 0,02

* - различия достоверны по сравнению с соответсвующим показателем у больных I и На стадии, р<0,01.

Таким образом, анализ результатов изменения основных показателей Т-клеточного иммунитета у больных РМЖ в зависимости от стадии заболевания выявил разнообразие реакций иммунной системы на количество опухолевых клеток и их распространенность в организме. Это нашло выражение в дискретном изменении показателей до лечения и их восстановлении или усугублении нарушений в процессе наблюдения. Очевидно, это зависит и от биологических особенностей самой опухоли, и от лечебных мероприятий, среди которых наибольшим иммуномодулирующим эффектом обладают, как известно, химиопрепараты.

Иммуномодулируюшие эффекты противоопухолевых препаратов при адъювантной терапии больных РМЖ. В последние годы специалисты обсуждают неоднозначность эффектов химиопрепаратов на иммунную систему: в зависимости от фазы иммунного ответа, дозы и химической структуры

препаратов они способны как усиливать, так и ослаблять иммунные реакции. Это особенно очевидно в тех случаях, когда проводится терапия одновременно несколькими препаратами с различным механизмом действия, как это имеет место при адъювантной терапии РМЖ.

На рис. 3 представлена динамика изменений содержания субпопуляций Т-лимфоцитов у больных I и На стадии на фоне адъювантного лечения химио-тсрапевтичсскими и гормональными препаратами, которая свидетельствует о сохраняющемся дисбалансе иммунорегуляторных субпопуляций Т-клеток на фоне адъювантного лечения больных ранними стадиями РМЖ.

(п=80) (п=18) (п=17)

Рис. 3. Динамика изменений содержания Ери Еч И клеток в периферической крови больных РМЖ I и На стадии в процессе лечения/наблюдения. По оси ординат - абсолютный показатель.

* - различия достоверны по сравнению с соответствующим показателем у больных при хирургическом лечении, р<0,01.

На рис. 4 и 5 представлена динамика изменений содержания субпопуляций Т-лимфоцитов у больных Пб стадии на фоне адьювантнош лечения химио-терапевтическими или химиотерапевтическими и гормональными препаратами, а также лучевой терапией и химиотерапией или лучевой терапией и химиогормонотерапией.

-зо-

(п=80) (п=8) (п=7)

Рис. 4. Динамика изменений содержания Ер : и Еч Ш клеток в периферической крови больных РМЖ Иб стадии в процессе адъювантного лечения.

По оси ординат - абсолютный показатель.

* - различия достоверны по сравнению с соответствующим показателем у больных при химиогормонотерапии, р<0,01.

0,7 0,6 0,5 40,4-10,3 0,2 0,1

контроль (п=80)

химиотерапия с лучевой терапией <п=7)

химиогомонотерапия с лучевой терапией (п=6)

Рис. 5. Динамика изменений содержания Ер н и Еч а клеток в периферической крови больных РМЖ Иб стадии в процессе адъювантного лечения.

По оси ординат - абсолютный показатель.

Сравнение результатов воздействия на Т-клетки только одного компонента адъювантной терапии у женщин с одинаковой распространенностью процесса, т.е. одной стадии РМЖ, вызывает определенные трудности, так как это лечебное воздействие начиналось с индивидуально различных исходных иммунологических показателей. У больных, которым проводили только адъювантную

химиотерапию, в процессе лечения содержание Ер клеток снизилось с 0,99±0,27 до 0,62±0,11, а Еч клеток с 0,62±0,10 до 0,33i0,23, что не было достоверным статистически, но приблизило их значения к показателям, характерным для здоровых лиц.

Исходное состояние параметров клеточного иммунитета у больных 116 стадии, которым была назначена только химиогормонотерапия или в комбинации с лучевой терапией, также было различным: низкое содержание Еч клеток до лечения - 0,08±0,02 с последующим повышением в процессе лечения до 0,16±0,04 у первых и относительно стабильное содержание этой субпопуляции Т-клеток в процессе лечения у вторых (соответственно, 0,20+0,04 до и 0,28±0,07 после лечения). Через 12 мес. эти группы различало наличие относительной иммунодепрессии у больных с дополнительным лучевым лечением - ИРИ равнялся 1,28±0,07 по сравнению с 2,62±0,06 у больных, получавших химиопрепараты, но без лучевой терапии.

Анализ динамики содержания субпопуляций Т-клеток у больных Illa и III6 стадии в процессе адьювантной терапии представлен на рис.6 и 7. Для этих больных до лечения было типичным низкое абсолютное содержание Т-лимфоцитов. В процессе адьювантной химиотерапии или химиотерапии с лучевой терапией у больных Illa стадии наблюдались: увеличение "супрессорных" Еч клеток с 0,06.±0,03 до 0,48i0,12 у первых и с 0,1410,05 до 0,22±0,04 у вторых, а также снижение содержания "хелперных" Ер клеток с 0,43±0,08 до0,29±0,06 у первых и с 0,43±0,05 до 0,35±0,07 у вторых, соответственно. Дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-клеток объясняет низкое значение ИРИ у больных после адьювантной химиотерапии (0,60±0,09) и его умеренное снижение у больных после адьювантной химиотерапии в комбинации с лучевым лечением (1,59±0,06). Выраженную иммунодепрессию у больных после химиотерапии вполне можно объяснить гиперактивацией иммунитета до лечения и ограничением, вследствии этого, его компенсаторных возможностей. В группе больных до лучевого лечения и последующей адьювантной химиотерапии наблюдался достаточно сохранный исходный баланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-клеток, что прослеживалось также в процессе и после лечения, отражая состояние умеренной иммунодепрессии.

0,7 0,6

контроль химиотерапия химиотерапия с химиогомоно-

лучевой терапией терапия с лучевой терапией

(п=80) (п=5) (п=7) (п=6)

Рис.6. Динамика изменений содержания Ер Ч иЕч Ш клеток в периферической крови больных РМЖ Illa стадии в процессе адъювантного лечения.

По оси ординат - абсолютный показатель.

* - различия достоверны по сравнению с соответствующим показателем у больных при химиотерапии, р<0,01.

0,7

0,5 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

к (■; г

(V Í?_ ■ 1 ё —

4

Ь- -

й * ж гШ

i к

контроль

(п=80)

химиотерапия

(п=8)

химиотерапия с лучевой терапией

(п=14)

химиогомоно-терапия с лучевой терапией (п=12)

Рис.7. Динамика изменений содержания Ер иЕч Ш клеток в периферической крови больных РМЖ Шб стадии в процессе адъювантного лечения.

По оси ординат - абсолютный показатель.

* - различия достоверны по сравнению с соответствующим показателем у больных при химиотерапии, р<0,01.

Анализ исходного содержания Ер и Еч клеток у больных Шб стадии выявил различную степень дисбаланса и этот дисбаланс сохранялся и в процессе адъювантного лечения, и после него. Наиболее благоприятными оказались иммунологические показатели у тех больных, которые получали лучевое лечение и адъювантную химиотерапию, возможно, благодаря тому, что эти больные исходно имели относительно сбалансированные показатели, которые сохранились в процессе лечения, к тому же улучшившиеся за счет увеличения содержания "хелперных" Ер клеток и снижения "супрессорных" Еч клеток. В частности, ИРИ у них увеличился с 1,52±0,03 до 2,0(Ы),03 (р<0,01), что следует рассматривать как благоприятный признак.

Таким образом, у больных РМЖ в процессе лечения различными схемами адъювантной терапии направленность иммунологических параметров неоднозначна. Важное значение имеют исходные характеристики иммунологической реактивности: низкие или очень высокие показатели, как правило, прогностически менее благоприятны.

Иммунофенотип и функциональные характеристики Т-лимфошггов периферической крови у больных РМЖ в состянии ремиссии и рецидива после радикального лечения. В этом разделе работы на протяжении трех лет нами проводилось периодическое иммунологическое обследование 79 больных РМЖ, которые находились в клинической ремиссии от 1 года до 15 лет (I группа), а также 11 больных с диссеминацией процесса (II группа). Для сравнения с ними взяты иммунологические показатели 161 больной РМЖ, обсуждавшиеся выше, у которых был известен жизненный статус в течение 3 лет после радикального лечения. Среди них 127 человек находились в клинической ремиссии (III группа), а у 34 пациенток в разные сроки до 3 лет был установлен рецидив заболевания (IV группа). Эти результаты представлены на рис.8 и 9.

Анализ содержания функционально полноценных Т-клеток у больных I группы, находившихся в стойкой клинической ремиссии, выявил показатели, в целом характерные для здоровых лиц и для больных III группы через 3 года после программы лечения. ИРИ на фоне ремиссии у больных I группы составил, в среднем, 2,03±0,03.

Контроль БОЛЬНЫЕ РМЖ

1гр. Игр. III гр. IV гр.

(n=80) (n=79) (n=ll) (n= 127) (п=34)

Рис. 8. Содержание Ею и Е15 клеток в периферической крови больных РМЖ.

По оси ординат - абсолютный показатель.

0,9 0,8 0,7 0,6

Контроль БОЛЬНЫЕ РМЖ

I гр. Игр. III гр. IV гр.

(n=80) (n=79) (n=l 1) (п=127) (п=34)

Рис. 9. Содержание Ер '■.'■■ и Еч В клеток в периферической крови больных РМЖ.

По оси ординат - абсолютный показатель.

* - различия достоверны по сравнению с соответствующим показателем у

больных III гр., р<0,01. ** - различия достоверны по сравнению с соответствующим показателем у больных IV гр., р<0,01.

Анализ содержания Т-клеток у больных с диссеминацией опухоли (II группа), выявил различную степень снижения количества функционально полноценных Т-клеток, увеличение количества Т-клеток с заблокированными Е-

рецепторами (27,3 % от Его) и у всех обследованных больных наблюдалось весьма значительное снижение содержания Еч клеток с супрессорной активностью - всего 0,04±0,02. За счет этого ИРИ у таких больных был увеличен до 24,9±18,5.

Паллиативное лечение больных диссеминированным РМЖ не изменяло абсолютного содержания Т-димфоцитов, более того, наблюдалась тенденция к наростанию его числа, хотя одновременно происходило снижение содержания функционально полноценных Т-клеток (Ei,s). Лечебные мероприятия не влияли на количество Ер клеток с хелперной активностью, но приводили к появлению Еч клеток с супрессорной активностью у больных, у которых до лечения они не выявлялись. Поскольку больные, составившие I группу этого раздела работы, до лечения иммунологически не были обследованы, представляет интерес сравнить их показатели с таковыми у больных III группы, прослеженных на всех этапах, так как и те и другие находились в стойкой ремиссии не менее 3 лет. У больных III группы до лечения имелись признаки усиления эффекторных функций клеточного иммунитета: увеличение абсолютного содержания Т-лимфоцитов, функционально полноценных Т-лимфоцитов, "хелперных" Ер клеток. Реакция на лечение этих больных сопровождалась снижением перечисленных показателей. В частности, до лечения ИРИ был повышен и составлял 3,21±0,09, а после лечения снизился до 1,88±0,02, в основном, за счет снижения содержания Ер клеток с 0,93±0,16 до 0,47±0,02. Таким образом, стойкая ремиссия наступала в тех ситуациях, когда лечение сопровождалось относительной супрессией ранее повышенного количества клеток в иммунорегуляторных субпопуляциях Т-клеток. Очевидно, это можно отнести и к больным I группы, не обследованных до лечения.

Содержание Т-клеток и их субпопуляций у больных IV группы до лечения было незначительно сниженным, а у ряда больных не отличалось от соответствующих величин у лиц контрольной группы. ИРИ у этих больных до лечения был тоже на уровне такового у доноров - 2,0(Ш),02. После лечения mnmvAuup функционально полноценных Т-клеток не изменилось (0,68±0,06 до и 0,67±0,07 после лечения), но наметился дисбаланс в содержании субпопуляций. Эти изменения привели к снижению ИРИ (Ер:Еч) до 1,50±0,05, что, с учетом сниженного содержания Ер клеток с хелперной активностью, может соответствовать состоянию иммунодепрессии.

Таким образом, наблюдения за больными РМЖ после лечения показали, что изменение иммунологической реактивности по сравнению с исходной имеет прогностическое значение. Так, если после радикального лечения иммунологические показатели через некоторое время (иногда до года) стабилизируются на уровне, близком к контролю, это является хорошим прогностическим признаком. Стойкая длительная ремиссия характеризуется сбалансированным содержанием Ер и Еч клеток, и это может расцениваться как дополнительный критерий для заключения об отсутствии прогрессии злокачественного процесса.

Для диссеминации РМЖ (IV стадия) оказалось характерным падение содержания Еч клеток. Такую тенденцию у лиц в состоянии ремиссии можно расценивать как лабораторный признак возможного начала прогрессирования заболевания, и таким больным рекомендовать углубленное клиническое обследование.

ВЫВОДЫ

1. Лабораторные признаки иммунодепрессии у больных РМЖ становятся очевидными начиная со Иб стадии процесса, т.е. при явных признаках местного и/или регионарного распространения опухоли. Это может выражаться в дисбалансе основных субпопуляций Т-лимфоцитов, в снижении абсолютного содержания Т-клеток, увеличении количества функционально неполноценных Т-клеток.

2. На иммунологические показатели больных РМЖ существенное влияние оказывают: возраст, состояние репродуктивной функции, клинико-патогенетическая форма заболевания, темп роста опухоли. Наиболее низкие иммунологические показатели выявлены у больных моложе 35 лет и у больных быстрым темпом роста опухоли. Сохранность репродуктивной функции следует также отнести к факторам, неблагоприятно влияющим на Т-клеточный иммунитет.

3. В пораженных и не пораженных клетками РМЖ лимфоузлах I и II этапов метастазирования иммунологические показатели отражают состояние местно-регионарной иммунодепрессии, на фоне которой протекает злокачественный процесс.

4. Иммунологические показатели у больных РМЖ имеют клиническую значимость только при их неоднократном воспроизведении в динамике лечебного

процесса и последующего наблюдения за больными. Принципиально важным является определение исходных показателей состояния иммунной системы до лечения.

5. Персистирухощая несбалансированность основных субпопуляций Т-лимфоцитов в процессе лечения РМЖ, выражающаяся в величине иммунорегуляторного индекса, не превышающем 1,5, как и достоверное снижение количества теофиллин-чувствительных ("супрессорных") Т-лимфоцитов в периферической крови ранее леченных больных РМЖ, является лабораторным признаком прогрессирования заболевания.

ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ (практические рекомендации)

Величина соотношения иммунорегуляторных субпопуляций выше 2,0 до лечения и ее падение в процессе лечения не ниже 1,8 отражает эффективность комплексного лечения и длительную (не менее 3 лет) ремиссию у больных РМЖ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние теофиллина на экспрессию Е-рецепторов на лимфоцитах периферической крови у больных раком молочной железы.-Тезисы докладов Всес.симп."Объем и методы генотоксической оценки и побочных эффектов биологически активных веществ".-Ленинград, 1989, с. 11-12 (в соавт. с В.Ф.Семиглазовым).

2. Усовершенствование реакции спонтанного розеткообразования с помощью длительного сохранения эритроцитов барана.-Рукопись деп. в ВИНИТИ 7.09.90, Ы4917-В, Лаб.дело, N6,1991, с.77 (в соавт. с Ж.К.Пуховой и Б.О.Войтенковым).

3. Оценка некоторых параметров клеточного иммунитета у больных раком молочной железы и лимфогранулематоза в динамике лечения.-Вопросы онкологии, 1992, т.38, N7, с.787-792 (в соавт. с Ж.К.Пуховой, Л.П.Гавриленковой, Й.Д.мосбергер).

4. Принято в печать: Иммунологические показатели больных РМЖ в зависимости от возраста, состояния репродуктивной функции, клинико-патогенетической формы заболевания, темпа роста опухоли.-Вопросы онкологии, 1996, N5 (в соавт. с В.Б.Окуловым и В.Ф.Семиглазовым).