Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Иммуно-адаптационные механизмы при развитии интоксикационного синдрома у больных вирусными гепатитами



■И

№

^

ВОЛЧКОВА Елена Васильевна

ИММУНО-АДАЛТАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ РАЗВИТИИ ИНТОКСИКАЦИОННОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1999

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный консультант: - Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор С.Г.Пак

Официальные оппоненты: - члеи-корр. РАМН, доктор

медицинских наук, профессор В.В. Малеев

- Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.П. Богомолов

- доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Никифоров

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «

М-

я ОС&Сы/_ 1999 г.

в « Ь » часов на заседании диссертационного Совета Д 074.05.01 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119881, Москва, Б.Пироговская ул., 2/6).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: Зубовская пл., 1.

Автореферат разослан «_ // » _ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н. В.И. Подзолков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ведущим клиническим синдромом, определяющим тяжесть течения и исход заболевания при инфекционной патологии является интоксикация (Пак С.Г., 'Гурьянов М.Х. с соав-г. 1981-1988; Покровский В.И. с соавт. 1989). Интоксикационный синдром при вирусном гепатите большинством исследователей ассоциируется с клиническими признаками печеночной энцефалопатии в сочетании с анорексией, диспепсическими проявлениями, слабостью, лихорадочными реакциями. Тяжесть интоксикационного синдрома определяет течение и исход вирусных гепатитов и лежит в основе клинической классификации данных нозологических форм. Купирование этого синдрома в остром периоде заболевания определяет скорость завершения инфекционного процесса. Отсюда следует, что важнейшим направлением научных исследований является уточнение патогенетических механизмов развития синдрома интоксикации в группе вирусных поражений печени, так как они остаются до конца неустановленными. Фундаментальные экспериментальные работы в этой области позволили выдвинуть гипотезу о роли так называемых эндогенных нейротоксинов в развитии печеночной энцефалопатии ( Hindfeid, Plum 1977). Ими показано ведущее значение в этих процессах поступления в общий кровоток продуктов обмена из кишечника. Исследования последних лет показали, что в патогенезе синдрома интоксикации и возникновения тяжелых осложнений со стороны различных систем организма при морфофункциональных нарушениях печени ведущая роль принадлежит эндотоксинам грамотрицательных бактерий, представляющих собой липополисахариды (ЛПС), расположенные в наружной мембране бактериальной клетки (Далин М.В. с соавт. ¡981; Езепчук Ю.В. 1985; Rarrin Н.А. I960; Westphal О. et al. 1983) и в избытке поступающие в общий кровоток по воротным венам (Lieve L. 1981; Gerok W. 1985), что обеспечивает системную эндотоксинемию (Fox E.S. et al 1990). Локальная фаза синдрома интоксикации состоит во взаимодействии избытка ЛПС, попавшего в общий кровоток, с гуморальными и клеточными антиэндотоксическими системами

(Чернух A.M. 1979; Лиходед В.Г. с соавт. 1985-1988; Tobias P.S. et al. 1983). Среди гуморальных факторов участвующих в устранении биологического действия ЛГ1С на организм в настоящее время включены линопротеины высокой удельной плотности (ЛПВГТ) сыворотки крови, способные адсорбировать ЛИС (Ulewich R.V. с соавт. 1978, 1979); антитела к глубоким структурам ядра ЛПС (Re-антитела), обладающие способностью купировать токсические свойства ЛПС (McCobe R.E. с соавт. 1972, 1982); белки острой фазы (БОФ), синтезируемые в печени и обладающие транспортно-элиминационными и детоксицирующими функциями.

Важнейшая клеточная антиэндотоксическая функция в организме человека принадлежит безусловно нейтрофилам, макрофагам, клеткам Купфера. Все эти многообразные антиэндотоксические системы при взаимодействии с ЛПС приводят к элиминации из циркуляторного русла биологически активные формы липополисахаридов. Работами Muto J., Ohnishi Н., Chisari F.V. (1994) показана возможная роль ЛПС в запуске реакций цитотоксичности (антителозависимой или антителонезависимой) при субмассивных и особенно массивных некрозах печеночной ткани. Следовательно, изучение состояния гуморальных и клеточных антиэндотоксических систем организма у больных с вирусными поражениями печени может способствовать уточнению патогенетических механизмов синдрома интоксикации, установления критериев тяжести ы прогноза заболевания и совершенствованию принципов лечения.

Цель работы

Изучить у больных врусными гепатитами иммуноадаптационныс механизмы при развитии синдрома интоксикации. Задачи исследования

1. Изучить динамику количественных изменений ß2 -микроглобулина в сопоставлении с показателями состояния клеточного иммунитета (Т-, В- и 0-лимфоциты) в периферической крови больных.

2. Исследовать состояние гуморального иммунитета по уровню иммуноглобулинов классов А, М, G и фракций С3, С4, С5 компонентов

комплемента и сопоставлении с уровнем циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных острыми 1! хроническими гепатитами и различные периоды заболевания.

3. Установить методом хемилюминесценции характер изменения функциональной (фагоцитарной) активности Г1МЯЛ у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами в зависимости от этиологического фактора, тяжести течения и периода заболевания.

4. Установить уровень гуморальных антпэндотокснческих антител к гликолипиду Яе-хемотипа (Яе-антител) у больных острыми и хроническими гепатитами различной этиологии в зависимости от тяжести и периода заболевания.

5. Определить эндотоксинсвязывающую активность липопротеинов высокой удельной плотности в сыворотке крови в тех же группах больных.

6. Выявить количество липополисахаридпозэтивных нейтрофилов в периферической крови у больных с острыми и хроническими гепатитами различной этиологии в зависимости от тяжести и периода заболевания.

7. Определить в нагрузочном тесте резервную липополисахаридсвязывающую способность циркулирующих полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) в тех же группах больных.

8. Изучить в динамике инфекционного процесса при вирусных гепатитах направленность количественных изменений белков острой фазы: альбумина, преальбумина, гаптоглобина и трансферрина в зависимости от тяжести течения заболевания.

9. Сопоставить результаты комплексного иммуноаллергического исследования с клинико-лабораторной характеристикой и особенностями течения заболевания острыми гепатитами А, В, С, Д и В+С, а также хронического гепатита вирусной этиологии.

10. Выявить наиболее информативные и доступные для клинического применения гесты оценки тяжести интоксикационного синдрома при вирусных поражениях печени.

Научная новизна и теоретическое значение работы

Проведена комплексная оценка состояния гуморальных и клеточных антиэндотоксиновых систем крови у больных острыми и хроническими гепатитами различной этиологии в динамике инфекционного процесса.

Впервые дан анализ состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных острыми и хроническими вирусными поражениями печени различной этиологии и тяжести течения в сопоставлении с показателями эндотоксинемни.

В результате проведенных исследований показано, что клеточные и гуморальные антиэндотоксиновые системы находятся в состоянии субкомпенсации на высоте интоксикации при желтушных формах острых и хронических вирусных гепатитов независимо от этиологии. .

Установлено, что у больных с вирусными гепатитами вне зависимости от этиологии заболевания в разгаре клинических проявлений интоксикации преобладают механизмы неспецифической резистентности, полностью реализующиеся при избытке ЛПС грамотрицательных бактерий в общем кровотоке, что особенно значимо при отсутствии специфического антительного ответа на ранних этапах заболевания.

Проведенные исследования выявили, что в условиях избытка ЛПС в крови больных вирусными гепатитами весь каскад иммунобиологических реакций гуморального и клеточного звена иммунитета ведет к активизации клеточноопосредованной цитотоксичности и углублению процессов интоксикации, клинически проявляющихся усугублением печеночной интоксикации.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований обосновывают целесообразность расчета:

• коэффициента соотношения альбумин/преальбумин, а также показателей трансферрина и гаптоглобина для оценки функционального состояния печени в связи с их высокой информативностью.

• индекса стимуляции для оценки функциональной резервной активности ПМЯЛ по уровню хемилюминесценции в условиях избытка циркулирующих иммунных комплексов и снижения показателей уровня Сз, С4 и С5 компонентов комплемента, так как при нормальных значения Сз, С4 п С5 даже избыточное количество ЦИК не имеет патогенного воздействия.

Основные положения, выносимые на защиту

В развитии синдрома интоксикации в результате гибели гепатоцитов при острых и хронических вирусных поражениях печени ведущая роль принадлежит состоянию ^моральных и клеточных антиэндотоксических факторов вне зависимости от этиологии заболевания.

Гуморальные и клеточные антиэндотоксиновые факторы, находясь в субкомпенсированном состоянии на высоте интоксикации при желтушных формах вирусных гепатитов вне зависимости от этиологии заболевания не обеспечивают элиминации избытка ЛПС грамотрицательных бактерий из общего кровотока и не предупреждают их повреждающего действия на локальном и системном уровнях.

Избыток ЛПС грамотрицательных бактерий в общем крозотоке у больных вирусными гепатитами активирует прежде всего факторы неспецифической резистентности, что приводит к преобладанию реакций клеточноопосредованой цитотоксичности и углублению процессов интоксикации.

Наиболее информативным показателем оценки функционального состояния печени является коэффициент альбумин/преальбумин в комплексе с изучением уровня гаптоглобина и трансферрина.

Для оценки иммунных нарушений при вирусных гепатитах различной этиологии целесообразно изучение совокупности показателей:

• количественное содержание ¡}2 -микроглобулина и Т-, В- и 0-лимфоцитов в крови для суждения о состоянии клеточного звена иммунной реакции.

• уровеня ЦИК в сочетании с количественным определением С3, С4 и С5 компонентов комплемента для суждения - о гуморальном звене иммунной реакции.

Внедрение результатов работы

Полученные практические и теоретические результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней ММА им. И.М. Сеченова в подготовке студентов, интернов и ординаторов и для обоснования тактики ведения и лечения больных острыми вирусными гепатитами в базовых отделениях клинической инфекционной больницы №2. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Фальк-симпозиуме №92 (Россия, С.Петербург, 1996), на II Российской научно-практической конференции с международным участием «Гепатиты В, С, Д и в - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 14-16 октября 1997), II Международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (С.-Петербург, сентябрь 1998), на заседании Московского общества инфекционистов (Москва, 18 сентября 1998), на V Съезде врачей-инфекционистов России (Москва, 15 декабря 1998).

Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедры инфекционных болезней, лаборатории по изучению септических и токсических состояний, кафедры инфектологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на _ страниц машинописного текста,

включает_таблиц и_рисунков. Диссертация состоит из введения, 7 глав,

включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов и библиографического указателя содержащего_отечественных и_зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 335 больных острыми вирусными гепатитами и 130 больных хроническими вирусными гепатитами (Таб. I).

Мы наблюдали больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Обследование проводилось трехкратно: на высоте интоксикации (I период), в период исчезновения признаков интоксикации (II период) и в период ранней реконвалесценции, то есть в момент клинического выздоровления, но на фоне отсутствия нормализации биохимических показателей функций печени (III период). Больные хроническими гепатитами обследовались дважды: на высоте клинико-биохимического обострения (I) и в период относительной клинико-биохимической ремиссии (III).

Таблица 1. Распределение больных острыми и хроническими вирусными гепатитами по возрасту и полу

Форма Течение/период Кол-во Пол Средний

заболевания больных муж. Жен. возраст

легкое 8 5 3 24,5±2,8

ОГА ср.-тяжелое 114 84 30 26,9±1,7

тяжелое 27 17 10 28,8±1,8

легкое 10 6 4 29,9+3,7

ОГВ ср.-тяжелое 117 62 55 30,8±1,1

тяжелое 34 23 11 28,2±1,7

ОГС ср.-тяжелое 15 6 9 30,8+3,5

огд тяжелое 10 6 4 25,7+1,7

хгв обострение 22 14 8 34,5±2,5

ремиссия 35 19 16 32,5±4,1

ХГВ+С обострение 9 б 3 33,5±3,25

ремиссия 9 6 3 33,5±3,2

хгд обострение 12 8 4 32,8±3,5

ремиссия 12 8 4 30,9±2,7

хгс обострение И 5 6 33,9±2,4

ремиссия 20 10 10 39.413Д

Итого 465 285 180

Для достижения цели и решения задач работы, были проведены исследования иммунного статуса и эндотоксписвязывающей системы крови в динамике заболевания.

Для оценки иммунного статуса использованы методические рекомендации МЗ СССР по оценке иммунного статуса человека (1984).

Для выявления дефектов в клеточном и гуморальном иммунитете, в системе фагоцитоза, в данной работе предложен набор простых, но достаточно точных «ориентирующих» тестов так называемог о 1 уровня:

И определение относительного и абсолютного числа лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови

■ тесты Е- и ЕАС-РОК для определения Т, В и О-лимфоцитов

■ определение концентрации сывороточных Ig основных классов (IgM, IgG, IgA)

Количественная оценка Т-лимфоцитов проводилась методом Е-розеткообразования (Е-РОК), В-лимфоцитов - ЕАС-розеткообразования (ЕАС-РОК), с учетом результатов Е-РОК и ЕАС-РОК подсчитывали уровень О-клеток (Федосеева В.Н., Порядин Г.В. 1993).

Уровни IgM, IgG и IgA, а также белки острой фазы (БОФ) - преальбумин, альбумин, трансферрин, гаптоглобин - определяли на автоматическом кинетическом анализаторе JCS II ТМ с набором реактивов фирмы «Весктап» (США). В основе принципа работы данного анализатора использован метод нефелометрии. Все работы проводились в соответствии с рекомендациями фирмы-изготовителя. Исследование уровней преальбумина, гаптоглобина и трансферрина в сыворотке крови было включено потому, что эти показатели, отражающие функциональное состояние печени, представляют наиболее существенный компонент как в реализации, так и купировании интоксикационного синдрома в условиях системной эндотоксинемии (Koj А., Gordon А.Н. et al 1985). Уровень ИК устанавливался методом преципитации в 4,166% полиэтиленгликоле с последующим фотометрическим определением

плотности преципитата (Константинова II.Л. 1986, 1996), ответ выражали в единицах оптической плотности.

Учитывая несомненную связь активизации 0-клсюк с экспрессией антигенов главного комплекса гистосовместммости I класса, представляло интерес изучить степень активизации этих антигенов по уровню Р2-микроглобулина (Петров Р.В. 1987; Ройт А. 1991). р2-микроглобулин ((32-МГ) определяли в сыворотке крови при помощи радиоиммунного метода с использованием коммерческих наборов, изготовленных на опытном производстве института биооргамической химии АН Республики Беларусь, в соответствие с рекомендациями фирмы-изготовителя.

Количественное определение концентрации СЗ, С*1, С5 компонентов комплемента в сыворотке кропи проводилось методом простой радиальной иммуподиффузии в геле но Манчипи с использованием специфических коммерческих антисывороток, изготовленных на экспериментальном опытном производстве НИИ эпидемиологии и микробиологии им Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Особое место занимает оценка фагоцитарной активности нейтрофилов. Ранее для суждения о функциональной активности ПМЯЛ использовался метод фагоцитоза, но он имеет массу недостатков и, прежде всего, субъективизм в оценке результатов. В связи с этим, оптимальным, унифицированным методом оценки функциональной активности нейтрофилов в настоящее время признан метод измерения уровня спонтанной и стимулированной хемилюминесценции (0ац^(оН1\1 с( а1. 1984). Метод хешшюмипееценции (ХЛ) основан на регистрации процесса выброса актипных форм кислорода (ЛФК) при активизации ПМЯЛ, которое сопровождается самопроизвольным свечением. Собственная ХЛ ПМЯЛ чрезвычайно низка и трудна для регистрации, поэтому используется ряд веществ, усиливающих ее интенсивность (Владимиров Ю.А., Шерстнев М.Б. 1989). К таким веществам относятся люминол, использованный и в нашей работе. Для определения резервных возможностей ПМЯЛ используется в качестве стимулятора сухой корпускулярный диофилизироианный стафилококковый реагент, изготовленный па предприятии по производству бактериальных препаратов ПИИЭМ им. Пастера (Санкт-Петербург)- Регистрацию ХЛ проводили

на хемшпоминометре LBK 1251 (Финляндия) по методу M.Wilson (1985). Регистрировали следующие показатели ХЛ ПМЛЛ: амплитуду спонтанной ХЛ (AI) и амплитуду стимулированной ХЛ (А2). Для оценки функциональных возможностей нейтрофилов мы использовали индекс стимулиции, рассчитываемый по формуле ИС=(А2-А1)/А1 (Бережная Н.М. 1988).

Титры антиэндотоксиновых антител igG к гликолипиду Re-хемотипа определяли в иммуноферментной реакции с набором «Диаэндотокс-2» производства НПЦ «Микроэкос», в котором полистироловые планшеты сенсибилизировали Re-гликолипидом в комплексе с бычьим сывороточным альбумином (БСА). Для выявления антител, связавшихся с Re-гликолипидом, в этой реакции применяются антитела к IgG человека, коньюгированные с пероксидазой хрена. Постановка реакции и оценка ее результатов проводились в соответствии с инструкцией производителей.

ЭСА ЛПВП определяли способом, разработанным Котовой Т.А. с соавт. (1983), Сыворотку крови обследуемых осаждали полиэтиленгликолем 6000 в конечной концентрации 10,5%. Надосадочной жидкостью в 10-кратных разведениях сенсибилизировали полистироловые планшеты. Затем в каждую лунку вносили 10 мкг гликолипида Re-хемотипа, комплексированного с БСА. Re-гликолипид, связавшийся с ЛПВП, выявляли с помощью антител к Re-гликолипиду, коньюгированных с пероксидазой хрена. ЭСА ЛПВП оценивали по последней лунке, в которой выявлялся гликолипид и выражали в количестве белка фракции ЛПВП, содержащейся в лунке. Чем меньше этот показатель, тем выше ЭСА ЛПВП. Для определения ЭСА ЛПВП использовали наборы «Липробинд» производства НПЦ «Микроэкос».

Количество ПМЯЛ, связывающих ЛПС выявляли по методу, разработанному М.Ю. Яковлевым с соавторами (1993) методом ИФА. Готовили два тонких мазка крови обследуемого и фиксировали их этанолом. Затем мазок №1 обрабатывали кроличьими антителами к Re-гликолипиду, коньюгированными с пероксидазой хрена и раствором субстрата с ортофенилендиамином. После проведения иммуноферментной реакции мазки подкрашивали толуидиновым синим. При микроскопировании в мазках хорошо

были видны синие ядра ПМЯЛ. Лейкоциты, содержащие на своей поверхности ЛИС и сиязаишие коныошт А'Г с ферментом, окрашиваются в желтый цвет. Таким способом в мазке номер один выявляются ПМЯЛ, связавшие ЛПС в организме обследованного. На мазок №2 сначала наносили раствор Re-гликолипида (40 мкг/мл) в комплексе с Ь'СА, а затем обрабатывали также как мазок №1. При микроскопировании в мазке №2 выявляли ПМЯЛ, связавшие ЛПС in vivo и ПМЯЛ, дополнительно связавшие ЛПС при обработке мазка гликолипидом. Следовательно, описанный способ выявляет не только лейкоциты, связавшие ЛПС in vivo, но и лейкоциты, способные связать ЛПС дополнительно, то есть выявить наличие резерва связывания эндотоксина грамо1рицателышх бактерий (ЭТ) у нейтрофилов. Для оценки содержания лейкоцитов, связавших ЛПС, в каждом мазке просматривали не менее 100 ПМЯЛ н содержание ЭТ-положительиых нейтрофилов выражали в процентах, Для выявления ЭТ-положительных ПМЯЛ использовали диагностические наборы «Эндим» производства НПЦ «Микроэкос» в соответствие с приложенной инструкцией фирмы производителя.

Этимологические показатели, уровень общего билирубина и его фракции определялись на биохимическом анализаторе OLLI 3000 с использованием наборов фирмы Копе по общепринятым методикам. Верификация этиологического фактора вирусных гепатитов проводилась методом ИФА с использованием стандартных сывороток (институт эпидемиологии, г Н. Новгород). Определялись следующие маркеры: anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HBc суммарный, anti-HBs, anti-HDV IgM, anti-HDV IgG, anti-HCV. В случае необходимости диагноз ВГС подтверждался методом ПЦР.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «STATISTICA 5.0».

Результаты исследований и нх обсуждение

Учитывая, что уровень антител к глубоким структурам ядра ЛПС (Re-антитела) отражает повышение содержания и крови ЛПС, Оыла изучена динамика этого показателя у больных острыми вирусными гепатитами (Таб. 2).

При анализе полученных данных обращает на себя внимание достоверно низкий уровень Яе-антител на высоте интоксикации у больных острым вирусным гепатитом среднетяжелого течения независимо от этиологии. Однако, к перподу реконвалесценции динамика Re-антитвл различна - полное восстановление при вирусном гепатите А и В средне-тяжелого течения и - достоверно низкий - при вирусном гепатите В тяжелого течения. При вирусном гепатите С титры Re-антител достоверно не отличаются от контрольных показателей во II и III периоде наблюдения. По видимому, в разгаре заболевания антитела класса IgG к Re-гликолипиду усиленно расходуются на нейтрализацию эндотоксина грамотрицательных бактерий, но уровень этих антител неодинаков у больных вирусным гепатитом А, В, С средне-тяжелого течения и больных ВГА и ВГВ тяжелого течения. Это объясняется различной по интенсивности и массивности антигенной стимуляцией в этих группах больных, от которой зависти скорость и уровень нарастания антительного ответа. Повышение уровня Яе-антител к периоду реконвалесценции у больных ВГА и ВГВ средне-тяжелого течения происходит в следствии снижения их потребления по причине естественного уменьшения поступления эндотоксинов в кровоток. Это является следствием морфо-функционального восстановления печеночной ткани. В то же время, у больных гепатитом В тяжелого течения период реконвалесценции по срокам отстает от восстановления печеночной ткани и избыточное продолжительное поступление эндотоксина приводит к снижению уровня Яе-антител с незначительной тенденцией к его повышению к периоду реконвалесценции.

Иначе обстоит дело в группе больных гепатитом А тяжелого течения. Монотонно нормальный уровень Яе-антител в этой группе больных объясняется быстрым восстановлением функций печени и снижением уровня эндотоксинов, поступающих в кровоток, что и приводит к быстрой смене избыточной стимуляции эндотоксинов грамотрицательных бактерий на высоте интоксикации на выраженное снижение этой стимуляции и сопровождается полной нормализацией за счет вторичного иммунного ответа на поступление в кровоток умеренного количества эндотоксина.

Быстрая нормализация уровня Яе-антител у больных вирусным гепатитом С соответствует господствующим представлениям о незначительных морфо-фуикциошшьных изменениях при данной нозологической форме.

В связи с вышеописанным мы изучили способность нейтрофилов поглотать эндотоксин в условиях имеющейся избыточной эндотоксинемии в группах больных, обследованных на ^О антитела к Яе-гликолипиду.

Таблица 2. Титры антител к Re-гликолипиду (М±ш) у больных вирусными гепатитами (результаты отражают уровни антитела IgG)

Группа обследованных Log2 титра антител

I период II период III период

Больные ОВГА среднетяж. течения п=52 2,57±0,08 4 4,78±0,16 Т 7,3±0,14 Т

Больные ОВГА тяжелого течения п=11 4,3±1,05 4,04±1,05 3,85±1,04

Больные ОВГВ среднетяж. течения. п=50 1,17±0,09 4 3,8±0,15 6,4±0,16 t

Больные ОВГВ тяжелого течения п=23 3,3б±0,9 2,84±0,7 4 3,13±0,4 4

Больные ОВГС п=9 2,8±0,7 4 3,6±0,6 3,5±0,8

Больные ХГВ п=19 3,3±0,7 - 3,6±0,6

Больные ХГД п=9 3,13±0,9 - 3,43±0,6

Больные ХГС п=8 2,84±0,9 - 3,3б±0,9

Здоровые лица п=20 4,2±0,04

4 - достоверно ниже нормы

Данные о содержании нейтрофилов, связавших ЛПС у больных гепатитами А, В, С и здоровых лиц представлены в таблице 3, из которой видно, что у здоровых лиц в крови содержится в среднем около 3,7% ПМЯЛ, несущих на своей поверхности ЛПС, что соответствует существующим представлениям о

наличии так называемой физиологической системной эндотоксемии (Яковлев М.Ю. 1987; УапОеуеШег Б.ЛН е1 а1 1988).

Кроме того, у здоровых лиц имеется достаточное количество нейтрофилов, которые могут связать дополнительно ЛПС на своей поверхности, т.е. есть резервы для связывания внезапно поступившего в системный кровоток избытка ЛПС.

Таблица 3. Показатели функциональной способности ПМЯЛ связывать ЛПС, циркулирующий в системном кровотоке

Группы обследованных Связывание ЛПС на поверхности ПМЯЛ в разные сроки наблюдения

% ПМЯЛ связавших ЛПС в спонтанном тесте % ПМЯЛ связавших ЛПС в нагрузочном тесте

1 II III I II III

Больные ОВГА средн. тяжести п=46 0,42±0,05 4 !,24±0,07 4 2,3±0,3* 4 0,47±0,09* 4 1,31±0,1 1 2,3±0,38* 4

Больные ОВГА тяжел, течения п=11 2,5±1,06 3,18±1,0 3,57±1,12 0,37±0,19 1 0,28±0,1 4 3,0±1,37** 4

Больные ОВГВ средн. тяжести п=4б 0,1±0,01 4 0,39±0,0б 4 1,55±0,17 4 0,07±0,01 4 0,27±0,04 1,94±0,21 4

Больные ОВГВ тяжел, течения п=23 2,09*1,75 2,37±1,7б 3,14±1,23 0,27±0,036 0,2±0,0б 4. 1,85±0,31 4

Больные ОВГС п=9 !,2±1,0 4 1,7±0,71 3,2±2,7 б,0±2,0 3,3±1,0 5,0±2,2

Больные ХГВ п=19 1,8±1,16 4 - 2,3б±0,12 1,62±0,28 4 - 1,6±0,6 4

Больные ХГД п=9 0,66±0,044 - 1,5 5±0,б 4 1,2±0,1 4 - 2,1±0,9

Больные ХГС п=8 1,5±0,5 1 - 1,5±0,5 4 3,0±1,0 - 4,|±|,0

Здоровые лица п=20 3,7±0,2 5,2±0,08

I - достоверно ниже нормы

* - достоверное повышение в сравнении с ОВГВ средней тяжести ** - достоверное повышение в сравнении с ОВГВ тяжелого течения

В остром периоде болезни во всех группах больных, за исключением ОВГА

и ОВГВ тяжелого течения, резко снижены функциональные возможности

нейтрофилов по связыванию ЛПС. Однако, к периоду реконвалесценции

динамика процесса резко изменяется в различных группах: при гепатите А и В

средне-тяжелого течения нет восстановления до контрольных показателей; а при тяжелом течении гепатита Л и В происходит даже некоторый рост этих показателей.

Несколько другая динамика наблюдается в показателях резервных возможностей нейтрофилов по связыванию ЛПС. Резервные возможности ПМЯЛ на протяжении всего периода наблюдения у больных острыми вирусными гепатитами остаются сниженными, за исключением больных гепатитом С, у которых резервные возможности нейтрофилов по связыванию ЛПС сохранены на протяжении всего заболевания.

Мы предполагаем, что у больных гепатитом А и В тяжелого течения раздражение лейкоцитарного ростка носит более выраженный характер, чем при средне-тяжелом течении, что способствует более быстрой смене популяций циркулирующих нейтрофилов и отсутствию свободных циркулирующих резервных клеток, способных связывать ЛПС, т.е. сразу задействуется весь пул ПМЯЛ. Для адекватной оценки полученных результатов по способности ПМЯЛ связывать эндотоксин in vivo и in vitro у больных вирусными гепатитами была использована классификация состояний энтиэндотоксинового иммунитета, предложенная В.Г. Лиходедом с соавторами (1994). Больные вирусными гепатитами в 1-ом и 2-ом периоде болезни отнесены н группы, для которых характерно резкое угнетение способности ПМЯЛ связывать эндотоксин. К периоду реконвалесценции у основной массы обследованных не происходит восстановление резервной возможности ПМЯЛ по связыванию эндотоксина. Особо следует выделить больных гепатитом С, у которых полностью сохраняется резервная возможность ПМЯЛ по связыванию ЛПС на своей поверхности на протяжении всего периода наблюдения.

На фоне столь неоднозначных изменений в ондотоскинсвязывающей системе нейтрофилов представляло несомненный интерес изучить состояние эндотоскинсвязывающей активности липопротеинов высокой плотности сыворотки крови (Таб. 4). При острых гепатитах в разгаре заболевания эндотоскинсвязывающая активность липопротеинов высокой плотности во всех группах больных резко повышена и полностью восстанавливается к периоду

реконвалесценции, У больных гепатитом С крайне высокий уровень ЭСА ЛПВП сохраняется на всем протяжении наблюдения. Полученные нами результаты скорее всего отражают функциональную готовность и большие резервные возможности ЛПВП по связыванию избытка эндотоксина, поступившего в кровоток на высоте интоксикации. В то же время, парадоксальная ситуация с повышением ЭСА ЛПВП при гепатите С может быть косвенно объяснена влиянием репликации НСУ на усиление синтеза липопротеинов в печени в сторону их повышения.

Таблица 4. Динамика ЭСА ЛПВП у больных вирусными гепатитами

Группы обследованных ЭСА ЛПВП мг/мл

I II III

Больные ОВГА средн. тяжести п=20 25,8±1,3 • 38,1±2,6 58,3±6,1 *

Больные ОВГА тяжел, течения п= 11 11,2±3,88 * 11,74±б,7 * 43,32±2,24 *

Больные ОВГВ средн. тяжести п=20 26,4±3,2 * 30,6±2,5 45,6±3,2 •

Больные ОВГВ тяжел. Течения п=23 22,13±9,88 * 14,б7±6,0б * 55,36±2,0 *

Больные ОВГС п=9 19,5±0,8 * 9,7±3,3 * Ю,4±3,6*

ХАГВ п=19 17,7±8,81 * - 51,13±18,95 *

ХАГД п=9 10,72±3,77* - 46,87±15,6

ХАГС п=8 14,03±2,б * - 24,3±8,1 *

Здоровые лица п=20 36,5±6,5

Примечание: чем выше показатель титра (т.е. разведения), тем ниже значение ЭСА ЛПВП.

* - достоверно отличается от контрольной группы

Учитывая все выше приведенные данные мы установили, что у больных острыми гепатитами А, В и С имеются значительные нарушения функциональной активности антиэндотоксиновых факторов, при этом затрагиваются как гуморальные, так и клеточные звенья антиэндотоксинового иммунитета и все это на фоне роста уровня антител класса к общим глубинным детерминантам ЛПС (к Ле-гликолипиду). Все это, видимо,

свидетельствует о значительном поступлении и кровоток из кишечника эндотоксина, действие которого «сдерживается» адаптационно-функциональными компенсаторными возможностями организма по связыванию ЛПС грамотрицательных бактерий антиэндотоксиновыми системами на фоне поражения печени.

В настоящее время принято считать, что вирусы гепатита -микроорганизмы, хорошо приспособленные для паразитирования внутри гепатоцитов, использующие репликативные механизмы хозяина. В принципе, организм заинтересован в уничтожении подобных микроорганизмов до того, как они начали свое массивное воспроизводство. Поэтому естественно, что при вирусных гепатитах на первых этапах должны преобладать механизмы так называемого «врожденного иммунитета» - естественной неспецифической резистентности, реализующиеся через активизацию Т-лимфоцитарного звена иммунитета. Поскольку Т-лимфоциты должны взаимодействовать с содержащими вирус клетками, они способны распознавать чужеродный антиген только в том случае, если он экспрессирован на поверхности клетки в комплексе с «поверхностным маркером». Эти Т-клеточные маркеры и принадлежат к важнейшей группе молекул, относящихся к главному комплексу гистосовместимости (МНС). Таким образом, без активного участия антигенов главного комплекса гистосовместимости реакция распознавания чужеродного антигена (Т-хелперами), а тем более уничтожение инфицированных клеток (цитотоксическими Т-лимфоцитами) просто невозможно. Косвенным подтверждением участия МНС-1 во всех этих процессах является появление продукта взаимодействия Т-клеток и клеток-мишений (то есть, клеток, содержащих чужеродные антигены - в нашем случае гепатоциты) - (Зг-микроглобулина, отражающего активизацию системы МНС-1 (Йегер Л. 1986; Науа1а Т. е1 а1 1991). Мы изучили уровень р2-микроглобулина в сопоставлении с содержанием О, Т и В лимфоцитов, и уровнем IgM, (Таб. 5).

Иммуноглобулины отражают антительный ответ макроорганизма, так как в уничтожении клеток инфицированных вирусом участвуют Т-киллеры с

антителозависимой цитатексичностмо и цитотоксические Т-лимфоциты или 0-клетки. Распознавание антигена на поверхности гепатоцита возможно только в комплексе с клеточным маркером (антигенами МНС-1).

Таблица 5. Иммунологические показатели у больных острыми вирусными гепатитами

Этиология, ст. тяж. Период бета2-МГ, мг/л 1§А, г/л г/л ДО, г/л ТО абс. Табс. В абс.

ОВГА средне-тяжел. течения 1 г.=52 7,2311,29 2,92±0,22 3,6510,48 11,1810,4} - -

1! п-47 * 5,97±1,37 2,77±0,18 * 2.6±0,39 11,0±0,5 - - -

Ш п=42 5,111.06 2,7510,21 * 2,88±0,4 10,410,38 - - -

ОВГА тяжелого течения п-27 1 12,2611,06 • 3,20110,2 3 * 3,3110,2 * 20,4±0,6 * 1109,51136,1 • 2004,6188,8 * 195,9±22.7

И 9,5411,12 * 3.2310.19 • 3.08 ±0.2 18,72+0,6 * 1129,23187.1 1110,6191,4 • 218,0116,4

111 */**** 9.111,26 • 3,12±0,В6 » 2.92Ю,9 « 18,310.6 » 1194,8181,7 1036.8174.2 242.8131,1

овгв средне-тяжел. течения I п-4б * 7,0±0,2 * 3,42±0,!6 * 4,4210,29 * 15,2510,5 • 765,11121,0 * 851,01107,0 » 180,2127,0

11 п-42 * б.9±0,25 • 3,4±0,16 * 4.2710,36 * 15,1740,6 854,0156,0 1067,51152,0 ./»« 219132,0

Ш п=44 * 3,29±0.19 * 3.63±0,37 * 786,9180,2 963,41131,0 256.7141,0

5,8±0.3 13,4±0,88

овгв тяжелого течения п-34 I • 10,6110,9 » 2,72±0,15 * 2,37±0,15 * 17,0±0,7 • 1185,71107,0 * 1256,51105,0 * 267,3132,0

11 * 11,3411,32 * 2,63±0,2 * 2.4210,16 18,4410,62 * 1059,7163,0 « 1199,0172,0 * 236,5120,0

III 7,4±0,66 * 2,88±0,2 »/*♦»* 2,910,2 */***« !9,52±0,35 1122,6177.0 « 1122.6177,0 ♦ 265,3122,0

овгд п-10 I - » 2,87±0,21 * 2,67±0,22 * 20,1± 1,67 908,61144.0 » 1084.01107,0 • 203,7133,0

II - * 2,5±0,09 • 2,32±0,23 * 21 ,<>±2.2 * 992,61118,0 * 1245.21181,0 261,0157,0

Ш - * 3,0310,27 * 2,8±0,3 21, (±1,5 • 1154,91228.1 1181.61166.0 280,0162,0

овгс I п-15 * 10.65±1,61 » 2,5910,26 * 3.2610,53 * 2,0610,12 1119,01173,3 ♦ 956,71109,5 * 213.0140.5

III п=13 * •• 16,3±1,6 2,09±0,22 * 3,31 ±0,39 * м 1,8±0,1 • 1064,0198,6 • 1033,0167,8 * 240,5142,3

Здоровые лица п-50 3,0±1,6 2,0610,09 1,24±0.06 12,22±0.26 237,0136,0 1358,0164,0 346,0139,0

Примечание: * - достоверное отличие от нормы, ** - достоверное отличие 1

периода от И, *** - достоверное отличие II периода от III, ***+ - достоверное отличие I периода от III

При анализе результатов исследования больных острыми вирусными гепатитами средне-тяжелого и тяжелого течения (Таб. 5) с выраженным интоксикационным синдромом выявлено:

я достоверное повышение уровня р2-микроглобулина во всех группах больных острыми вируспьши гепатитами, а степень повышения прямо коррелировала со степенью тяжести заболевания, достигая наибольших значений при тяжелом течении гепатита А и В на высоте интоксикации. Парадоксальна, на наш взгляд, динамика микроглобулина при ВГС, так как к периоду реконвалесценции происходит не снижение р2-микроглобулина, как при гепатитах другой этиологии, а

многократное его нарастание. Отсутствие симптомов интоксикации в периоде реконвалесценции у этих больных связано по видимому с тем, что при гепатите С клетками мишенями для естественных киллеров становятся не только и не столько гепатоциты, а другие клетки в которых установлена возможность размножения HCV, то есть -внепеченочная локализация (Takehara Т. et ai. 1992; Gil В. eí a!. 1993). Далее нами установлено у больных острыми вирусными гепатитами (Таб. 5):

в достоверное и многократное повышение уровня 0-клеток в состав популяции которых входят естественные киллеры, К- и L-клетки, осуществляющие антителонезависимый и антителозависимый лизис клеток-мишеней.

и нормальный или незначительный рост уровня В-лимфоцитов у всех больных во все периоды наблюдения.

а снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов во всех группах больных за исключением больных с тяжелым течением гепатита А. Зная, что антительный ответ при гепатите А практически сформирован к периоду развития желтушного синдрома, т.е. на высоте интоксикации, мы можем предположить преобладающую роль приобретенного иммунитета над врожденным при этом гепатите.

достоверно высокий (2-3 раза выше нормы) и незначительное повышение (в среднем на 30% выше нормы) во всех группах больных, косвенно подтверждает возможность активизации системы комплемента по классическому пути и образование, мембраноатакующих комплексов, так как является мощным

активатором формирования комплекса атакующего мембраны

инфицированных клеток через С 4 и комплемента.

С5 компонентов системы

незначительное в сопоставлении с нормой колебание уровня ^А во всех группах больных.

Таким образом, полученные результаты подтверждают преобладание реакций неспецифической резистентности в острой фазе вирусных гепатитов. Правда, при гепатите А одновременно подключается и приобретенный иммунитет, чем и объясняется короткое острое циклическое течение этого заболевания в отличие от других вирусных гепатитов.

Из приведенных данных очевидна большая роль полиморфноядерных лейкоцитов в купировании эндоксинемии путем связывания данными клетками липополисахаридного комплекса грамотрицательных бактерий. В связи с установленным нами фактом явного снижения детоксицирующих возможностей нейтрофилов у больных вирусными гепатитами представляло интерес изучить функциональное состояние ПМЯЛ, составляющих основной пул циркулирующих фагоцитов в организме человека. Для этого мы использовали метод хемилюминесценции (Таб. 6).

Таблица 6. Динамика изменений индекса стимуляции нейтрофилов у больных острыми вирусными гепатитами в динамике заболевания

Этиология, течение Периоды Идекс стимуляции

ОВГА, легкое течение (п=8) I III 0,35±0,04 * 0,15±0,003

ОВГА, среднетяжелое течение (п=33) 1 11 III 0,12±0,002 0,14±0,003 -0,09+0,002

Этиология,теченне Периоды Идекс стимуляции

OBI В, лег кое течение (п=10) I III 0,15+0,003 0,23±0,004

1 0,06±0,004

ОВГВ, среднетяжелое течение (п=56) 11 0,3±0,005

III 0,135+0,02

ОВГВ, тяжелое течение (п=29) I Ш -0,53±0,03 -0,41 ±0,04

В ГС (п=10) I III 0,005+0,001 0,09±0,01

Контроль (п=25) 0,4510,16

* - отличие от контрольной фуппы недостоверно

Явление хемилюминесценции характерно как для покоящихся клеток, так и для находящихся в процессе фагоцитоза, но в последнем случае наблюдается резкое усиление хемилюминесцентного ответа на стимул (в нашем случае на бактерии Staphilococcus epidermidis). К тому же надо учитывать факт действия липополисахаридов грамотрицагельных бактерий в избытке находящихся в крови больных вирусными гепатитами в связи со снижением барьерной функции печени, так как известно, что ЛПС обладает способностью связываться с липидным слоем нейтрофилов, что изначально снижает активность свечения последних. Нами установлен факт резкого угнетения функциональной активности нейтрофилов судя по индексу стимуляции (Таб. 6). При изучении индекса стимуляции, который является показателем опсоно-фагоцитарной функции нейтрофилов, мы установили резкое снижение индекса стимуляции в период разгара заболевания во всех группах больных. Причем у больных гепатитом А тяжелого и средне-тяжелого течения и больных вирусным гепатитом В средне-тяжелого течения низкий индекс стимуляции еще больше снижается к моменту реконвалесценции. Следовательно, использование индекса стимуляции позволило нам установить отсутствие функциональных резервов ПМЯЛ у больных вирусными гепатитами к периоду ранней реконвалесценции, что согласуется и с результатами, полученными нами по функциональной возможности нейтрофилов по связыванию ЛПС. Но следует отметить, что мы в нашей работе имеем дело с уже «прореагировавшими» ¡n vivo нейтрофилами, то

есть результаты нашего исследования касаются только резервных возможностей нейтрофилов.

Учитывая функциональную роль иммунных комплексов по подавлению фагоцитирующих клеток путем связывания на их поверхности с Fc-рецепторами и бурное формирование мембраноатакуюших комплексов (Клебанов Г.И. с соавт. 1987) были изучены уровни СЗ, С4, С5 компонентов комплемента в сопоставлении с уровнями ЦИК (Таб. 7).

Монотонно низкое содержание С4 не вызывает удивления, так как активация комплемента по классическому пути является антителозависимой и особенно активирует распад компонента комплемента С4 IgM, уровень которого высок в начальном периоде заболевания вирусными гепатитами независимо от этиологии. Следует так же помнить, что запуск альтернативного пути образования СЗ конвертазы начинается с взаимодействия ЛПС грамсприцательных бактерий с пропердином, то есть запуск этого пути возможен только в присутствии избытка ЛПС. В остром периоде заболевания помимо классического пути образования комплекса атакующего мембраны имеет место и альтернативный путь, т.е. путь неспецифической естественной резистентности, особенно значимой в связи с отсутствием специфических антительных реакций на ранних этапах заболевания.

В печени синтезируется большинство белков плазмы - а и ß-глобулины, альбумин и факторы свертывания крови. Гепатоциты производят также специфические протеины - гаптоглобин, трансферрин, преальбумин.

Анализируя показатели уровня белков острой фазы (Таб. 8) у больных острым ВГА тяжелого течения, мы выявили резкое падение уровня преальбуминов в I и II периодах наблюдения с достоверным ростом к периоду ранней реконвалесценции (III период) по отношению ко II периоду, т.е. на высоте интоксикации, но тем не менее к моменту выписки из стационара уровень преальбумина был достоверно ниже нормы (р<0,05). Косвенным подтверждением отсутствия нормализации синтеза белков является достоверно высокое значение коэффициента альбумин/преальбумин не только во все периоды наблюдения, но и к монету выписки из стационара.

Таблица 7. Уровни ЦИК, фракции СЗ, С4, С5 компонентов комплемента у больных острыми вирусными гепатитами в динамике заболевания

Этиология, Иммунологические показатели

течение Периоды ЦИК(МЕ) СЗ (г/л) С4 (г/л) С5 (г/л)

ОВГА, легкое течение 1 403,75±102,94 1,23±0,35 1,96±0,4

(п-8) III 315,0±97,3 1,95±0,48 0,94±0,2|

ОВГА, среднетяжелое I 292,95±15,86 0,89±0,09 1,24±,18

течение II 234,63±165 0,86±0,16 1,33±0,52

(п=50) III 219,186+16,3 1,07±0,08 1,68+0,33

ОВГА, тяжелое течение I 174,37± 16,95 0,79±0,05 0,21 ±0,02

(п=24) II 190,0±11,9 !,25±0,04 0,23±0,01

III 180,0±10,87 1,2±0,05 0,26±0,03

ОВГВ, легкое течение I 257,0±55,3 0,74±0,02 0,39±0,09

(п=10) Ш 172,8±53,б 1,05±0,03 0,62±0,015

ОВГВ, среднетяжелое I 232,28±12,8 0,91 ±0,06 0,26±0,06 1,05±0,02

течение (п=56) II 210,0±13,9 0,9б±0,09 0,24±0,02 1,01 ±0,09

III 212,3±20,9 1,17±0,07 0,22±0,02 1,9±0,04

ОВГВ, тяжелое течение I 220,45± 14,9 0,95±0,08 0,24+0,02

(п=29) II 225,3±19,59 1,3 ±0,05 0,3±0,07

III 187,2±11,7 1,16+0,04 0,22±0,04

ВГС (п=13) 1 252,64±50,2 1,22±0,02 0,19±0,02 1,7±0,06

III 254,0±52,7 1,29±0,05 0,23+0,02 2,62+0,07

ОВГД (п=9) 1 257,0±55,7 0,93±0,06 0,25±0,01

II 272,5±32,5 1,51 ±0,02 0,29±0,03

III 268,5±33,5 2,41 ±0,06 0,26±0,02

Контроль(п=25) 54,24±2,03 1,35±0,15 0,5±0,15

На всем протяжении наблюдения за больными ОВГА сохранялся высокий уровень гаптоглобинов, но к моменту клинического выздоровления достоверно повышенный уровень этого белка хотя и отличался от нормы, но был почти в 2 раза ниже значений на высоте интоксикации. Уровень трансферрина у больных

данной группы не отличался от нормы на высоте интоксикации, но достоверно снизился к периоду ранней реконвалесценции.

Таблица 8. Уровень белков острой фазы у больных острыми вирусными гепатитами различной этиологии и течения

Этиология, ст. тяж. | Период Альбумин, г/л Преальбумин, г/л Гаптоглобин, г/л Трансферри м, мг/л Коэффициент альбумин/ преальбумин

ОВГА тяжелого течения п=25 I 44,4±3,0 * 0,13+0,01 4 * 0,612+0,136 Т 3,2±0,3 341,5±9,7 Т

II 53,7±1,6 * 0.18±0,02 4 * 0,569+0,142 1 3,08±0,16 298,3± 11,3 1"

III 55,3+1,2 * 0,21+0,0! 1 * 0,369±0,07 Т * 2,74±0,13 4 263,3±17,8 Т

ОВГВ среднетяж. течения п=25 I 48,25±1,2 * 0,1240,002-1 ♦ 0,87±0,015 Т * 2,37±0,27 402,2±10,5 Т

II 49,9±2,2 0,14±0,003 4 * 1,06±0,015 Т ♦ 2,66±0,016 4 356,4±17,1 Т

111 55,7±2,3 * 0,19±0,003т * 0,46±0,0007 Т * 1,71±0,03 4 293,2±11,3 Т

ОВГВ тяжелого течения п=33 I 45,0±1,0 * 0,098±0,007 4 * 0,74±0,012 Т * 2,3±0,04 4 459,2±12,1 Т

II 53,15±1,1 0.134+0,001 -1- * 0,72±0,017 Т * 2,38±0,012 4 396,6±15,3 Т

III 59,2+1,5 * 0.187x0,002 4 » 0,58±0,001 Т * 2,1 ±0,02 4 316,6±11,9 Т

ОВГС п=9 I 53,6±1.6 * 0.08±0,018 4 0,24±0,01 2,35±0,8 670,3±15,4 Т

III 51,4±2,3 * 0,17+0,03 4 - - 299,35±21,1Т

Здоровые лица п=25 51,0±3,5 0,30±0,03 0,335±0,065 3,5±0,5 1бб,б±6,2

Несколько другая динамика уровней белков острой фазы отмечена нами у

больных ОВГВ тяжелого течения, что выражалось в крайне низких значениях показателей преальбуминов как в разгаре заболевания так и в периоде так называемого клинического выздоровления, тем более, что мы уже упоминали в разделе клинической характеристики больных, что практически ни один из больных этой группы не имел нормализации функциональных проб печени.

Особо обращают на себя внимание крайне высокие значения коэффициента альбумин/преальбумин в этой группе больных, достоверно повышенные не только в сопоставлении с нормальными показателями, но и с данными ОВГА тяжелого течения. Уровень гаптоглобина был значительно (более чем в 2 раза) выше нормы во все периоды наблюдения, причем достоверно выше и в сопоставлении со значениями уровня гаптоглобина в аналогичные периоды наблюдения за больными ОВГ'А. Значения же уровней трансферрина с самого начала, в отличие от больных ОВГА, были достоверно ниже нормы и имели достоверное снижение к периоду ранней реконвалесценции (III) не только в сравнении с нормой, но и по сравнению с аналогичным периодом у больных ОВГА.

Наши исследования показателей уровней белков острой фазы у больных ВГВ среднетяжелого течения выявили снижение уровня преальбумина во все периоды наблюдения, но на высоте интоксикации (I период) эти значения соответствовали аналогичным показателям у больных ВГА тяжелого течения и были достоверно выше в сопоставлении с уровнем преальбуминов у больных ВГВ тяжелого течения. Но к периоду клинического выздоровления показатели уровня преальбуминов у больных ВГВ тяжелого и среднетяжелого течения не отличались между собой и были достоверно ниже не только контрольных показателей, но и значений у больных ВГА. Значение коэффициента альбумин/преальбумин занимает как бы промежуточное положение у больных ВГВ среднетяжелого течения - он достоверно выше значений у больных ВГА тяжелого течения и достоверно ниже значений у больных ВГВ тяжелого течения во все периоды наблюдения. Динамика уровней гаптоглобина имеет некоторые особенности у больных ВГВ среднетяжелого течения: достоверно высокий уровень на высоте интоксикации (I период) в сопоставлении как с аналогичными показателями как ОВГА тяжелого течения, так и ОВГВ тяжелого течения, сменяется еще большим достоверным ростом на спаде клинических симптомов интоксикации и резким падением (но все равно оставаясь выше нормы) уровня гаптоглобина к периоду так называемой реконвалесценции (III). Динамика же уровней трансферрина также любопытна: на высоте интоксикации концентрация

трансферрнна не отличается от нормы и от показателей больных ОВГА во П периоде, ко уже к моменту спада интоксикационного синдрома начинается паденне уровня трансферрнна до достоверно низких значений не только в сопоставлении с нормой, но и со значениями у больных ОВГА и ОВГВ тяжелого течения.

Слеловательно, хотя мы и наблюдаем нормализацию уровней альбумина у больных ОВГА, ОВГА тяжелого течения и ОВГВ среднетяжелого течения к период)" так называемой реконвалесценции, но эта нормализация мнимая, т.к. далек от нормализации коэффициент альбумин-'преальбумин во всех описанных нами группах; сохраняются достоверно высокие уровни гаптоглобина и низкие значения трансферрнна.

У больных ОВГС установлены крайне низкие значения преальбуминов на высоте интоксикации, которые сменяются их ростом более чем в 2 раза к периоду реконвалесценции, что находит отражение хотя и в высоком значении коэффициента альбумин/преальбумин, но без нормализации его значения. Особо следует отметить снижение значений гаптоглобина и трансферрнна на высоте интоксикации в этой группе больных. К сожалению, отсутствие динамики этих показателей у больных В ГС затрудняет трактовку полученных результатов, но низклй уровень (ниже нормы) гаптоглобина соответствует "мягкой" клишгческой картине, выявленной нами у этой группы больных. Установленные нами иммунологические изменения у больных острыми вирусными гепатитами на фоне воздействия ЛПС грамотрицательных микроорганизмов были прослежены у больных хроническими гепатитами, т.е. в условиях длительной перснстирующей антигенемии.

При изучении уровней р2-микроглобулина, Т,В,0 лимфоцитов и иммуноглобулинов у больных хроническими вирусными гепатитами (Таб. 9). мы установили:

■ многократкое увеличение уровня (52-микроглобулина в периоде обострения с достоверным снижением последнего к периоду ремиссии, но без его нормализации, за исключением больных ХГВ+С, где нами не выявлено каких либо изменений в монотонно высоких значениях Рг

микроглобулина. Обращает на себя крайне высокие значения ¡32-микроглобулина при ХГД. и высокие показатели 0-клеток во всех группах больных даже в периоде

клинической ремиссии, что совпадает с повышенным уровнем АЛТ. ш низкий уровень Т-лимфоцитов во все периоды наблюдения, что согласуется с общепринятой точкой зрения о недостаточности Т-зависимого звена иммунитета при вирусных инфекциях. Это объяснимо, так как основной упор при ликвидации вирусной инфекции идет путем иммунологически опосредованной деструкции клеток за счет того, что антигены главной системы гистосовместимостн комплексируются с вирусными антигенами, и именно этот комплекс распознается Т-лимфоцитами как чужеродный. Учитывая это, становится понятным, что высокая активность Т-лимфоцитов при вирусных гепатитах может приводит к появлению перекресных антител с МНС вместо вирусных агентов, что и лежит в основе формирования аутоиммунных компонентов на ранних этапах вирусных гепатитов. Создается впечатление, что при • активизации системы МНС организм как бы «уходит» или «тормозит» Т-лимфоцитарное звено иммунитета. Низкий уровень Т-лимфоцитов при ОВГ и ХГ вирусной природы -давно установленный и бесспорный факт (Петров Р.В. 1987). В свете вышеизложенного становится понятным возникающие иногда тяжелые последствия при активизации различными способами Т-клеточного звена у больных вирусными гепатитами. В то же время, активизация МНС невозможна без амплификационного действия на инфицированные клетки СЗ и С5 компонентов комплемента, которые одновременно активируют Т4-лимфоциты путем связвания рецепторов для СЗ, за счет чего увеличивается выброс у-интерферонов, являющихся сильнейшими активаторами макрофагов, тучных клеток и т.д., а те в свою очередь выбрасывают медиаторы воспаления по двум путям: путь липоксигеназы (рост уровня лейкотриенов) и путь циклоксигеназы (рост уровня простагландиров и тромбоксанов). Комплекс всех этих

реакций приводит к расширению сосудов, агрегации тромбоцитов и развитию ДВС-синдрома и реализации таким образом симптомокомплекса интоксикации так ярко выраженного на начальных этапах заболевания в так называемый «дожелтушный» период вирусных гепатитов. Особую роль в активизации макрофагов, а также системы СЗ-С5 компонентов комплемента принадлежит липополисахаридам грамотрицательных бактерий. Поэтому представляло интерес изучить характер эндотоксинемии (Таб. 2, 3, 4) при хронических вирусных гепатитах различной этиологии и течения на фоне изменения уровня ЦИК, СЗ, С4, С5 компонентов комплемента и белков острой фазы (Таб. 10).

Таблица 9. Показатели гуморального и клеточного иммунитета у больных хроническими вирусными гепатитами различной этиологии

Этиология, ст. тяж. Период бета2-МГ, мг/л IgA, г/л IgM IgG ТО абс. T абс. В абс.

ХГВ I п-20 * 14,610,8 * 3,86±0,27 • 3,4110,36 • 18,611,6 * 1015,0188.0 889,0194,0 » 190,0124,0

III п-32 11,610,9 3,2110,18 2,9410,21 18,810,89 1065,0193,0 1007,01116,0 212,0122,0

ХГС I п=9 » 13,611,9 3,3710,23 2,7110,24 16,511,4 * 1001,61125,2 * 762,91102,0 180,9124,2

III п-20 « 12,411,8 3,3510,24 3.010,3 19,4810,2 879,31103,0 813,8171,0 • 173,5116,1

хгв+с п=9 I 21,412,4 * 3,0610,26 3,1210.2 • 19,4811,87 * 919,31100,5 831,81101,0 • 165,1 ±2 0.0

III 13,411,2 • 3,0610,11 * 3,1510,18 * 21,0711,12 1112,01274,6 1302,91264,7 247,9146,6

хгд п-12 I * 10,6511,6 2,5910,26 • 3,2610.53 » 2.0610,12 • 1119,01173,3 » 956.71109,5 213,0140.5

III 16,311,6 2,0910,22 3.3110.39 1,810,1 » 10,64,0198,6 1033,0167,8 240,5142,3

Здоровые лица п-25 3,011,6 2,0610,09 1,2410,06 12,2210,26 237,0136,0 1358,0164,0 346,0139,0

' - достоверное отличие от нормы ** - достоверное отличие I периода от III периода

Таблица 10. Уровни ЦИК, фракции СЗ, С4 компонентов комплемента у больных хроническими вирусными гепатитами в динамике заболевания

Этология, течение Периоды Иммунологические показатели

ЦИК (МЕ) СЗ (г/л) С4 (г/л)

ХГВ (п=22) 1 Ш 263,5+35,5 *Т 247,4+21,4 *Т 1,39±0,09 1,24+0,05 0,28+0,02 'I 0,28+0,02 '1

ХГС(п"11) (п=20) 1 Ш 320,8+66,2 *Т 260,7±43,7 «Т 1,21+0,22 1,2510,14 0,23+0,03 '1 0,23.1:0,02

ХГ В + С (п=9) (п=9) 1 Ш 176,2 + 16,2 *Т 170,5±13,4 «Т 1,3 ±0,01 |,34±0,07 0,26±0,03 '1 0,26+0,02 Ч

ХГД(п=12) (п-12) I III 387,8±60,0 *Т 318,4±32,8 »Т 1,39±0,01 1,2! ±0,06 0,27±0,02 *1 0,24±0,02 *А

Контроль (п=25) 54,24±2,03 !,35±0,15 0,5±0.15

- достоверно ниже нормы *Т - достоверно выше нормы

Косвенным подтверждением нашего предположения о ведущей роли неспецифической естественной резистентности на ранних этапах заболевания явилось изучение уровней ЦИК, СЗ, С4 компонентов комплемента при ХГ различной этиологии.

Действительно, высокий уровень ЦИК сочетается во всех группах больных с нормальным уровнем СЗ и достоверно низким уровень С4, что свидетельствует о развитии компенсаторных реакций по отношению к ЛПС у больных с хроническим поражением печени и преобладанием аитителозависимых реакций активации системы комплемента по классическому пути. В то время как, у больных острыми вирусными гепатитами на высоте интоксикации имеется крайне высокий уровень ЦИК, снижение уровня СЗ и С4 компонентов комплемента, что ведет к формированию комплекса, атакующего мембраны, по конечному продукту С5, что в свою очередь резко увеличивает хемотаксис нейтрофилов, процессы дегрануляции в них, а следовательно быструю мобилизацию ПШ1Л для осуществления фагоцитирующей функции.

Возрастание роли классического пути активизации комплемента приводит к предотвращению формирования крупных ЦИК, что способствует утилизации

последних. В то же время увеличение растворимости ЦИК зедет к оседанию их в микрососудистом р):ле и уже привлечение фагоцитов происходит к фиксированным ЦИК. то есть запускается целый каскад реакций элиминации чужеродных антигено; in situ, что менее благоприятно для организма, особенно если эти процессы ра:зиваются в органах мишенях, в частности в печеночных синусоидах. Следовательно, преобладающий классический путь активации системы комплемента yr СЗ до С5 у больных с хроническим поражением печени носкг защитно-приспособительных характер, но эти процессы требуют дальнейшего изучения

Состояние функциональной недостаточности печени в этой группе больных имеет значительные колебания - от субклинических в так называемом периоде ремиссии (Ш), что соответствует исчезновению или «смягчению» симтггомов интоксикации, относительной нормализации уровня трансамшш и билирубина сывороткй крови, до декомпенсации в периоде обострения (1) и характеризуется нарастанием всех симптомов интоксикационного синдрома и ростом цнтолитического компонента поражения гепатоцитов.

Изучение функционального состояния антиэндотексиновых систем у больнх ХГ различной :-тиологии выявило, что (Таб. 2, 3, 4):

" у больных ХГВ во ¡ремя обострения заболевания на фоке низкого уровня Re-антител класса IgG имеется низкая способность ПМЯЛ связывать ЛПС грамотрицательных бактерий без сохранения резервных возможностей, но все это, по-видимому, компенсируется крайне высоким уровнем ЭСА ЛПВП. В период клинической ремисии (III) титры Re-антител класса IgG несколько нарастают, и хот« этот рост незначителен, уровень данных антител достоверно не отлетается от нормы. В тоже время не происходит сколько-нибудь значительнсго изменения функции ПМЯЛ по связыванию ЛПС ни в спонтанном, ни в нагрузочном тестах, хотя и исчезают так называемые «О» клетки, которые Rocöme не связывают ЛПС, тогда как падает ЭСА ЛПВП.

и у больных ХГД во зремя обострения заболевания крайне низкий уровень Re-антител класса igG сочетается с выраженным, достоверно более

значительным снижением, по сравнению с больными ХГВ и ХГС, способностью ПМЯЛ связывать ЛПС в спонтанном и нагрузочном тестах на фоне достоверно высокого уровня ЭСА ЛПВП также в сопоставлении даже с больными ХГВ и ХГС; к периоду ремиссии ¡1е-аптитела класса не достигают нормы, хотя есть тенденция к их росту, но что самое удивительно, значительно достоверно падает уровень ЭСА ЛПВП.

и у больных ХГС достоверно низкий уровень Яе-антител класса ^С в период обострения сочетается с выраженным снижением функции ПМЯЛ по связыванию ЛПС с сохранением компенсаторных возможностей по резервному связыванию ЛПС на фоне высоких значений ЭСА ЛПВП. К периоду ремиссии титры 11е-антител класса ^О достигают нормы, на фоне низкой функции ПМЯЛ по связыванию ЛПС в спонтанном тесте, отмечается достоверный рост в нагрузочном тесте ка фоне сохраняющейся высокой ЭСА ЛПВП.

В заключении мы можем только констатировать выражешгую тенденцию к компенсации эндотоксинемии за счет сохраняющейся ЭСА ЛПВП у больных ХГС, что можно объяснить связью между репликацией НСУ к синтезом липопротеинов в гепатоцитах, о чем мы уже упоминали.

У больных ХГВ и ХГВ некоторая компенсация эндотоксемии происходит за счет различных сочетаний компенсаторных возможностей всех компонентов антиондотоксиновых клеточных и гуморальных систем.

Известно, что у больных с хроническим вирусным гепатитом функциональные возможности печени снижены, что находит отражение в нарушении белковосинтетических, пигментообразующих показателях (Таб. 11).

Анализируя динамику альбуминов у больных ХГВ, мы установили монотонно низкий уровень этих белков во все периоды наблюдения, причем крайне низкий уровень преальбумимов в период обострения сменяется ростом их в 2 раза к периоду ремиссии, по остается значительно сниженным в сопоставлении с нормой. В то же время этот рост показателей преальбуминов привел к снижению коэффициента альбумин/преальбумин более чем в 2 раза, и этот коэффициент всего на 30% выше нормы. Уровень же гаптоглобина

сохранился монотонно высоким во все периоды наблюдения. Значения трансфсррнна достоверно сниженные в сопоставлении с нормой, особенно низки у больных на высоте обострения хронического процесса.

Таблица 11. Уровень белков острой фазы у больных хроническими вирусными гепатитами различной этиологии

Этиология Период Альбумин, г/л Преальбумин, г/л Гаптоглобнн, г/л Трансферрин, мг/л Коэффициент альбумин/ преальбумин

ХГВ п=20 I 43,6±0,96 * 0,091 ±0,03 1 * 0,645±0,0!9 Т * 1,37±0,17 4 * 479,12± 18,1 Т

III '16,710,9 * 0,2210,05 -1 * о,ббб±о,оз Т 2,5910,14 4 * 212,3112,3 Т

ХГС п=20 I 45,9±1,0 * 0,087±0,01 4- * 0,211 ±0,026 * 2,11 ±0,26 4 * 527,5±5,4 Т

III 46,7±1,4 * 0,19±0,03 4 * 0,202±0,023 » 2,78±0,46 4 * 245,8±9,9 Т

ХГВ+С п=9 I 45,1±1,7 * 0,08б±0,02 4 0,224±0,012 4 2,19±0,6 4 • 524,4±21,3 Т

III 41,2±3,7 0,2510,02 4 * 0,12±0,02 4 * 2,69±0,4 4 164,8±12,3 Т

хгд п=!2 I 44,2±1,3 * 0,07±0,01 4 0,256±0,05 4 + 2,2±0,33 4 * 63!,4±22,1 Т

III 43,8±1,5 * 0,21 ±0,04 Т 0,283±0,03 4 2,82±0,26 * 208,6±9,8 Т

Здоровые лица п=25 51,0±3,5 0,30±0,03 0,335±0,065 3,5±0,5 |66,6±6,2

Несколько другая динамика белков острой фазы установлена нами у больных ХГС: низкий уровень альбуминов и преальбуминов все же имеет значительные отличия в периоде обострения (низкие значения) и в периоде ремиссии (рост уровня преальбуминов на фоне монотонно низкого уровня альбуминов), что и находит свое отражение в снижении коэффициента альбумин/преальбумин в период ремиссии. Парадоксальным на наш взгляд

выглядит монотонно низкий в сопоставлении с нормой уровень гаптоглобина. Низкий уровень трансферрина сохраняется на всем протяжении наблюдения за этой группой больных. Подобная же динамика показателей уровней белков острой фазы установлена нами у больных ХГВ+С: т.е. крайне низкий уровень гаптоглобина, снижение уровня трансферрина и нормализация коэффициента альбумин/преальбумин на фоне низкого значения альбуминов и значительного роста преальбуминов.

Особый интерес представляет для нас группа больных ХГД, у которых по нашим клиническим данным имела место наиболее тяжелая картина заболевания без выраженной ремиссии. Уровень альбуминов был низким во все периоды наблюдения, но крайне низкий уровень преальбумина (достоверно ниже, чем во всех описанных ранее группах ХГС, ХГВ и ХГВ+С) сменяется значительным (в 3 раза) ростом данного показателя в период ремиссии, что и находит отражение в падении коэффициента альбумин/преальбумин. Низкий уровень гаптоглобина не изменяется ни в период обострения, ни в период ремиссии. Низкое значение трансферрина, хотя несколько и повышается к периоду ремиссии, но остается достоверно низким.

Следовательно, у больных ХГ в независимости от этиологии, сохраняется низкий уровень альбумина, сочетающийся с низким уровнем преальбуминов в период обострения (крайне высокое значение коэффициента альбумин/преальбумин) и ростом уровня преальбуминов к периоду ремиссии (достоверное падение коэффициента альбумин/преальбумин); низкий уровень трансферрина. В то же время, уровень гаптоглобина крайне высокий в группе больных ХГВ, снижен во всех группах больных ХГВ+С, ХГС и ХГД. Если мы сопоставим эти значения с клинической картиной заболевания , то увидим, что ХГВ протекает особенно бурно с выраженными внепеченочными проявлениями, общими симптомами интоксикации, н именно в этой группе выявляются больные с поражением системы кроветворения (анемии и т.д.), тогда как в других группах течение заболевания не имеет ярких отличающихся клинических проявлений обострения от ремиссии, т.е. заболевание имеет более монотонное

течение и группах больных ХГС; ХГВ+С; ХГД без ярких симптомов интоксикации.

Нами выявлена различная динамика БОФ в зависимости от этиологии заболевания в группе больных ХГ. У всех больных мы установили снижение преальбумина, гаптоглобина и трансферрина во все периоды заболевания в то время как у больных ХГВ установлен высокий уровень гаптоглобина в сопоставлении с особенностями клинической картины в этой группе больных (выраженные анемии).

Таким образом, одним из ведущих факторов в развитии синдрома интоксикации у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами является липополисахаридный комплекс грамотрицательных бактерий кишечника, в избытке поступающий в общий кровоток в связи с процессами цитолиза гепатоцитов. Под воздействием ЛПС развивается единый стереотипный адаптационный комплекс реакций, выражающийся в активации клеточного и гуморального звена иммунного ответа. Степень этих изменений прямо соответствует клиническому течению заболевания (степени тяжести) и обеспечивает приспособление организма к новым условиям существования.

ВЫВОДЫ

1. Уровень титров Яе-антител в сыворотке крови больных острыми вирусными гепатитами на высоте интоксикации отражает степень тяжести течения заболевания вне зависимости от этиологии.

2. У больных острыми вирусными гепатитами А, В, В+С выявлена высокая эндотоксинсвязывающая активность липопротеинов высокой удельной плотности, соответствующая тяжести течения заболевания с нормализацией или снижением к периоду реконвапесценции. У больных острым вирусным гепатитом С высокая эндотоксинсвязывающая активность ЛПВП сохраняется на всем протяжении наблюдения, без снижения к периоду реконвалесценции.

3. На высоте клинических проявлений заболевания в периферической крови больных острыми вирусными гепатитами резко снижена функциональная

возможность нейтрофилов по связыванию ЛПС грамотрицательных бактерий и отсутствует способность ПМЯЛ периферической крови к дополнительной сорбции ЛПС » нагрузочном месте. К периоду реконвалесценции ондотоксинсиязьшающая активность ПМЯЛ восстанавливается только у больных ВГА среднстяжелого течения.

4. Выявлено резкое снижение показателей кнслородозависимого метаболизма ПМЯЛ по уровню их хемилюминесценции, что нашло отражение л падении индекса стимуляции, и подтверждает угнетение функциональной активности нейтрофилов периферической крови у больных острыми вирусными гепатитами вне зависимости от этиологии.

5. На высоте интоксикации у больных острыми вирусными гепатитами установлена однотипность реакции БОФ: снижение уровня альбумина, преальбумина, трансферрина и повышение уровня гаптоглобина в сыворотке крови, без нормализации этих показателей к периоду реконвалесценции, что подтверждается крайне высоким значением коэффициента альбумин/преальбумин.

6. Выявлено достоверное повышение уровня ¡52-микроглобулина во всех группах больных вирусными гепатитами, причем степень повышения коррелировала со степенью тяжести заболевания, достигая наибольших значений при тяжелом течении гепатита А и В на высоте интоксикации. У больных вирусным гепатитом С к периоду реконвалесценции происходит достоверное повышение уровня (52-микроглобулина.

7. Установлено достоверное и многократное повышение уровня нулевых клеток в периферической крови больных вирусными гепатитами вне зависимости от этиологии с незначительным снижением к периоду реконвалесценции.

8. Установлен нормальный уровень В-лимфоцитов в периферической крови во всех группах больных вирусными гепатитами; снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов за исключением больных с тяжелым течением гепатита А. У больных с тяжелым течением гепатита А наблюдался высокий уровень Т-лимфоцитов со снижением к периоду реконвалесценции, что свидетельсвуст

о преобладающей роли приобретенного иммунитета над врожденным при гепатите А в период клинических проявлений заболевания.

9. У больных ХГ'В и ХГВ+С на высоте интоксикации установлен выраженный дисбаланс эндотоксинсвязывающей функции крови: крайне низкая способность ПМЯЛ связывать ЛПС грамотрицательных бактерий, без сохранения резервных возможностей, что сочетается с низким уровнем Яе-антител к крайне высоким уровнем ЭСА ЛПВП без нормализации эндотоксинсвязывающей активности крови к периоду реконвалесценции.

10. У больных ХГС на высоте интоксикации дисбаланс в эндотоксинсвязывающей функции крови носит выраженный характер и отличается от изменений при ХГ другой этиологии: низкая способность ПМЯЛ связывать ЛПС сочетается с выраженным сохранением резервных возможностей нейтрофилов, низким уровнем Не-антител и крайне высоким уровнем ЭСА ЛПВП.

11. У больных ХГС компенсация эндотоксинемии в период ремиссии осуществляется за счет сохранения резервных возможностей ПМЯЛ по связыванию ЛПС и благодаря высокой ЭСА ЛПВП.

12.Выявлено многократное увеличение уровня р2-микроглобулина в периоде обострения с достоверным снижением к периоду ремиссии, но без его нормализации во всех группах больных ХГ вирусной этиологии, что сочетается с крайне высоким уровнем нулевых клеток.

13.У больных ХГВ низкие уровни альбумина, преальбумина и трансферрина сочетаются с высоким уровнем гаптоглобина и характеризуют роль БОФ в купировании эндотоксинемии. При хронических гепатитах Д, С и В+С выявлено снижение альбумина, преальбумина, гаптоглобина и трансферрина с тенденцией к росту преальбуминов к периоду ремиссии, что свидетельствует о выраженных нарушениях в системе БОФ.

14. Установлено, что как клеточные, так и гуморальные антиэндотоксиновые системы находятся в состоянии субкомпенсации на остроте интоксикации при желтушных формах острых и хронических вирусных гепатитов независимо от этиологии и полностью не обеспечивают элиминации избытка

ЛПС из общего кровотока, что обусловливает его повреждающее действие на локальном и системном уровнях.

Практические рекомендации

1. Для адекватной оценки белковоситетической функции печени у больных с вирусными гепатитами целесообразно рассчитывать коэффициент соотношения альбумин/преальбумин, а также показателей трансферрина и гаптоглобина в связи с их высокой информативностью.

2. Для оценки иммунных нарушений при вирусных гепатитах различной этиологии целесообразно изучение совокупности показателей:

• количественное содержание р2-микроглобулина и Т-, В- и О-лимфоцитов в крови для суждения о состоянии клеточного звена иммунной реакции

• уровня ЦИК в сочетании с количественным определением СЗ, С4, С5 компонентов комплемента для суждения о гуморальном звене иммунной реакции.

3. Учитывая, что клеточные и гуморальные антиэндотоксиновые системы у больных желтушными формами острых и хронических вирусных гепатитов на высоте интоксикации находятся в состоянии субкомпенсации и не обеспечивают элиминации избытка ЛПС из общего кровотока, необходимо проведение дезинтоксикационной терапии (в том числе и через ограничение всасывания ЛПС из кишечника) для предупреждения повреждающего действия эндотоксинов грамотрицательных бактерий на различные системы макроорганизма.

Список работ по теме диссертации

1. Значение определения уровня р2-микроглобулина в прогнозировании течения исходов острых вирусных гепатитов. // Гигиенические аспекты охраны окружающей среды и здоровья человека,- М,- 1992,- С.162-163 (соавт. В.Н. Душкина, Л.И. Винницкий и др.).

2. Содержание полиморфоядерных лейкоцитов, связавших эндотоксин грамотрицательных бактерий в крови больных острыми вирусными гепатитами // Бактериально-вирусные инфекции (патоморфология, патогенез, лечение).- Саратова, 1993 г.- С.25-26. (соавт. Е.В. Дмитриева, А.В. Аполлонин и др.)

3. Рг-микроглобулин в течении и исходах вирусных гепатитов // Там же. - С37-38 (соавт. В.Н. Душкина, Л.И. Винницкий и др.)

4. Prognostic significance of serum p2-microglobulines and human tumor necrosis factor - alpha (TNA-cc) levels in patients with hepatitis A and B. // Abstract volume the 8th Triennial Congress on viral hepatitis and liver diseases.- Tokyo, May 10-14 1993, p. 131 (with V.N. Dushkina, LJ. Vinnizky).

5. Development of reaction of delay type IV hypersensitivity in patients with hepatitis С // Annal The IX-th Biennial Scientific meeting Asian Pacific Association for The Stady of the Liver.- Kuala-Lumpur, 1994, p.24 (with A.B. Ussaeva, G.A. Danilina).

6. Прогностическое значение изменений иммунологических показателей у больных вирусным гепатитом С. // Ш-й съезд терапевтов Туркменистана: тез. докладов, г. Ашхабад, 1995, С.142-143 (соавт. Э.А. Уссаева, С.Г. Пак).

7. Причины перехода острого вирусного гепатита В в хронический активный гепатит В. // Материалы 55-й научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Туркменского государственного медицинского института,- г. Ашгабат,- 1995,- С. 74-75. (соавт. соавт. Э.А. Уссаева, С.Г. Пак).

8. Роп хемилюминесценции полиморфоядерных лейкоцитов в патогенезе острых вирусных гепатитов различной этиологии // Актуальные вопросы патологии в медицине. - Актюбинск, 1995 г. - С. 128-131 (соавт. К.Т. Умбетова, И.М. Рослый и др.).

9. Состояние эндотоксинсвязывающих систем крови у больных ВГС // Там же. -С. 131-132 (соавт. К.Т. Умбетова, А.В. Аполлонин и др.).

10.Прогностическое значение уровня (32 -микроглобулина у пациентов с вирусным гепатитом А и В // Социальные и медицинские проблемы

ВИЧ/СПИД. - Петрозаводск, 1995,- С. 12 (соавт. B.1-I. Душкина, В.А. Малов и др.).

11. Патогенетическое значение снижения функциональной актиности нейтрофилов при острых и хронических вирусных гепатитах С Там же .- С. 13 (соавт. К.Т. Умбетова, М.Е.Чернова и др.).

12. Характеристика системных проявлений болезни у больных хроническим вирусными гепатитом // Там же. - С.35 (соавт. Л.Н. Кокорева).

13. Прогностическое значение оценки функциональной активности полиморфоядерных лейкоцитов при вирусных гепатита А и В // Там же.-С.71-72 (соавт. К.Т. Умбетова, И.М. Рослый и др.).

14. Использование полимеразной цепной реакции для обнаружения вируса гепатита С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995.- т. V.-N.4- С. 23-27 (соавт. H.A. Федоров, В.П. Чуланов и др.).

15. Функциональная активность антиэндотоксиновых факторов при вирусных гепатитах А и В. // Вестник РАМН. - ¡995.- №12,- С. 38-41. (соавт. A.B. Аполлонии, Е.В. Дмитриева и др.).

16. Антиэндотоксическая система крови у больных вирусных гепатитов С // Гепатит В, С и Д - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: тез. докладов научно-практической конференции - М,- 1995,-С.34 (соавт. A.B. Аполлонии, С.А. Ишанкулиева и др.).

17. Состояние функциональной активности полиморфоядерных лейкоцитов у больных гепатитами А и В в различные периоды заболевания // Там же.- С. 35 (соавт. К.Т. Умбетова, И.М. Рослый и др.).

18. Циркулирующие иммунные комплексы у больных хроническим вирусным гепатитом при интерферонотерапии // Эпидемиология и инфекционные болезни,- 1996,- №3,- С.40-42 (соавт. Л.Н. Кокорева, A.B. Змызгова).

19. Резервные возможности полиморфоядерных лейкоцитов у больных острыми вирусными гепатитами // Новые направления в гепатологи: тезисы докладов,-Санет-Петербург, 1996.- С.282 (соавт К.Т. Умбетова).

20. Динамика титра ДНК вируса гепатита В в плазме крови и мононуклеарных лейкоцитах у больных острыми вирусными гепатитом В И Там же. - С. 628. (соавт. В.П. Чуланов, Г.А. Шипулин).

21. Иммунологические особенности вирусного гепатита С. // Патогенетические основы лечения острых инфекционных заболеваний. М, 1994,- С.59 (соавт. А.Б. Уссаева, Н.Б. Байрамова).

22. Состояние эндотоксинсвязываюших систем крови у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами В. // Гепатит В,С, Д и G - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: тез. докладов II Российской научно-практической конференции с международным участием. -М.- 1997,- С. 42-43. (соавт. А.В. Аполлонин, Г.А. Данилина и др.).

23.Клинико-патогенетические особенности течения вирусного гепатита -А // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: 75-лению института им. Пастера. -Санкт-Петербург, 1998.- С.115. (соавт. К.Т. Умбетова, Г.А. Данилина).

24. Relevance of EIA for anti-HCV-IgM in defining the etiology of hepatitis. // Infectious pathogens in gastrointestinal and hepatic disorders: molecular biology, pathogenesis and therapeutic implications. - Vail de Nuria (Spain), Sept. 15й1 -19th, 1998. p.A26 (with I.A. Simonova, S.L. Maximov et al.).

25. Simultaneous replication of hepatitis viruses В, С and G in immunosuppresed children. // Infectious pathogens in gastrointestinal and hepatic disorders: molecular biology, pathogenesis and therapeutic implications. - Vail de Nuria (Spain), Sept. 15л -19л, 1998. p.A27 (with V.P. Chulanov, G.A. Shipulin et al.).

26. Особенности лабораторной диагностики гепатита D. // Эпидемиология и инфекционные болезни,- 1998.- №6.- с. 31-33. (соавт. И.А. Симонова, Г.А. Шипулин).

27. Исследование функциональной активности ПМЯЛ у больных острым вирусным гепатитом С. // Пятый Российский съезд инфекционистов: тез. докл.- М,- 1998,- С. 413 (соавт. А.Г. Подколзин, И.М. Рослый и др.).

28. Изменение размеров циркулирующих иммунных комплексов при ОВГС в динамике заболевания. // Там же.- С. 405 (соавт. А.А. Баулина, Л.Н. Студенникова).

29. Патогенетические особенности иммунного ответа у больных вирусными гепатитами А. // Там же.- С. 397 (соавт. К.Т. Умбетова ).

30. Проявления цитотоксической реакции у больных вирусным гепатитом А. // Там же. - С. 398 (соавт. К.Т. Умбетова).

31. Дагностипеское значение выявления IgM-антител к вирусу гепатита С для верификации диагноза у больных с гепатитом неясной этнологии. // Там же. -С. 285 (соавт. И.А. Симонова, С.Л. Максимов).

32. Современные особенности этиологической структуры вирусных гепатитов у больных инфекционного стационара. // Там же. - С. 86 (соавт. Г.А. Данилина, A.A. Баулина).