Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунный статус и эффективность Полиоксидония в комплексном лечении больных активным туберкулезом легких

На правах рукописи

РГб ОД

2 Б ФЕВ 2002

АРШИНОВА Светлана Сергеевна

ИММУННЫЙ СТАТУС И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОЛИОКСИДОНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.36 -Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2001

Работа выполнена в Институте иммунологии Федерального управления «Мед биоэкстрт» при МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Б.В. Пинегин доктор медицинских наук В. А. Стаханов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Т.В. Латышева доктор медицинских наук, профессор Р.П. Селицкая

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 01 2002 г. в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.017.01 в Институте иммунологии Федерального управления «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, дом 24, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института иммунологии Федерального управления «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ

Автореферат разослан «__» О 4_20СЦг.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Л.С. Сеславина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время ВОЗ объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности». Туберкулез является ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний, на долю которой приходится 6% от общего числа смертельных исходов [G. Barlett, 1997]. Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу в России характеризуется увеличением числа распространенных и остропрогрессирующих форм заболевания, снижением эффективности лечения больных туберкулезом [А.Г. Хоменко, 1997, A.A. Приймак, 1997]. Несмотря на самую современную химиотерапию, лечение туберкулеза, как правило, бывает длительным и не всегда эффективным. Одной из причин безуспешного лечения больных туберкулезом является недостаточная эффективность защитных механизмов.

В клинике иммунологические исследования при туберкулезе используются не только для выявления нарушений иммунитета, но и для уточнения прогноза заболевания. По восстановлению иммунологической реактивности, наряду с улучшением клинического статуса, в частноста, можно судить об эффективности лечения [Хоменко А.Г. и др., 1976,1982].

Измененная иммунологическая реактивность организма, замедленная регрессия туберкулезного процесса являются основанием для применения иммуномодуляторов {Б.Е. Кноринг, 1996, А.Г. Хоменко, 1997]. На вооружении фтизиатров имеется положительный опыт применения в комплексной терапии туберкулеза таких иммуномодуляторов как левамизол, диуцифон, Т-активин, миелопид и др. [А.Г. Хоменко, А.Б. Инсанов,1984, И.С. Хоменко,1987, Д.А. Адамбеков, В.Й. Литвинов и др., 1998, В.М. Аверченков и др., 1998.

Новым иммуномодулягором, созданным в Институте иммунологии МЗ РФ, является Полиоксидоний (ПО) (рег.№96/302/9, патент РФ №2073031). Клетками-мишенями для ПО являются, прежде всего, моноциты/макрофаги, нейтрофюш и NK-клетки. Как известно, важное место в защитных и репаративных процессах при туберкулезе принадлежит макрофагам с активной фагоцитарной функцией [В.В. Ерохин, 1996]. Кроме того, ПО оказывает выраженное детоксицирующее, ангиоксидантное и мембраностабилизирующее действие. (Р.В. Петров, P.M. Хаитов, A.B. Некрасов и др., 2000, Б.В. Пинеган, 2000.].

Учитывая эти данные, перспективным является исследование эффективности ПО у больных туберкулезом легких.

Цель исследования: Изучить клиническую и иммунологическую эффективность Полиоксндония в комплексном лечении туберкулеза легких.

В соответствии с поставленной целью определены задачи исследования:

1. Исследовать иммунный статус (включая показатели популяционного и субиопуляшюнного состава лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов; определение уровня иммуноглобулинов G, А, М, Е периферической крови) больных с различными клиническими формами впервые выявленного и хронического активного туберкулеза легких.

2. Изучить динамику клинических и иммунологических показателей у больных активным туберкулезом легких в процессе комплексной химиотерапии, включающей отечественный иммуномодулятор Полиоксидоний.

3. Проанализировать взаимосвязь иммунологических показателей с клинической эффективностью комплексной химиотерапии больных активным туберкулезом легких, включающей Полиоксидоний.

4. Определить иммунологические критерии к назначению иммунотерапии Полиоксидонием в комплексном лечении больных активным туберкулезом легких.

Научная новизна.

Проведено углубленное комплексное исследование иммунного статуса больных активным туберкулезом легких, включая определение показателей функциональной активности фагоцитов (поглотительной способности нейтрофилов и моноцитов, внутриклеточной бактерицидности нейтрофилов по отношению к St. aureus) методом проточной цитометрии. Подтверждена Еысокая информативность использования этих методов у больных туберкулезом легких.

Установлено, что у больных туберкулезом легких нарушения различной степени выраженности имеются во всех звеньях иммунитета. Наиболее значительные нарушения в иммунном статусе отмечаются у больных тяжелыми, остропрогресирующими и хроническими формами туберкулеза легких.

Выявлены особенности иммунного статуса больных казеозной пневмонией, заключающиеся в повышении относительного содержания шпотоксических CD8 '"лимфоцитов за счет популяции с фенотипом CD3"CD8+ без изменения уровня Т(СТ)3+СВ8+)-цитотоксических клеток и значительном возрастании уровня NK-T (CD3+CD16+/56+) лимфоцитов.

Проведено комплексное клинико-яммунологическое исследование эффективности нового отечественного иммуномодулятора Полиоксидония у больных впервые выявленными и хроническими формами туберкулеза легких. Показано, что назначение иммунотерапии Полиоксидонием больным с впервые выявленными и хроническими формами туберкулеза легких способствует ускорению ликвидации интоксикации, рассасывания воспалительных изменений и закрытия деструкции легочной ткани, прекращения бактериовыделения, что позволяет сократить сроки стационарного лечения больных туберкулезом легких.

Определено, что Полиоксидоний при туберкулезе легких оказывает преимущественное влияние на функциональную активность фагоцитирующих клеток периферической крови больных: повышает поглотительную способность моноцитов, нормализует образование нейтрофилами активных форм кислорода, регистрируемых хемилюминесцентным методом. Кроме того, нормализует содержание CD3+-лимфоцитов в периферической крови, что может быть объяснено уменьшением токсического эффекта как микобактериалыюй популяции, так и специфической химиотерапии.

Впервые разработан высокоинформативный коэффициент эффективности комплексной химиотерапии больных туберкулезом легких. Практическая значимость.

Доказано, что включение в комплексное иммунологическое исследование метода проточной лазерной цитометрии улучшает диагностику, позволяет проводить контроль эффективности лечения больных туберкулезом легких.

Показана высокая югатпш-иммунологическая эффективность Полиоксидония в комплексной терапии больных активным туберкулезом легких, что дает основание рекомендовать применение данного иммуномодулягора для этой категории больных.

Определены иммунологические критерии (IgA >400мг%, спонтшшая ЛЗХЛ >30 mV/min, спонтшшая ЛцЗХЛ <1,5 mV/min и относительное количество лимфоцитов <20% в периферической крови) прогностически неблагоприятного течения туберкулеза легких и неэффективности проводимой терапии, позволяющие обосновать необходимость включения в схему лечения иммунотерапии Полиоксидонием, что способствует дифференцированному подходу к лечению больных туберкулезом легких.

Положения, выносимые на защиту.

1. Установлен ряд показателей иммунного статуса больных (высокие уровни сывороточного IgA и спонтанной ЛЗХЛ, низкие уровни спонтанной ЛцЗХЛ и относительного количества лимфоцитов в периферической крови), являющихся прогностическими критериями неблагоприятного течения туберкулеза и неэффективности стандартной химиотерапии, что требует включения в схему лечения больных активным туберкулезом легких иммунотерапии.

2. Полиоксидоний является истинным иммуномодулятором и действует преимущественно на измененные параметры иммунной системы больных активным туберкулезом легких, что доказано при изучении фагоцитарного процесса.

3. Включение иммуномодулягора Полиоксидония в комплексную химиотерапию больных туберкулезом легких значительно повышает клиническую эффективность лечения, заключающуюся в ускорении ликвидации интоксикации, рассасывания воспалительных изменений и закрытия деструкции легочной ткани, прекращения бактериовыделения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Объем и структура. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических предложений. Библиографический указатель включает 165 источников. Работа содержит 10 рисунков и 24 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материала и мегоды исследования.

В соответствии с поставленными задачами комплексное обследование и лечение в условиях специализированного противотуберкулезного стационара (клинический противотуберкулезный диспансер (ПТД) №4 г. Москвы, туберкулезная клиническая больница (ТКБ) №7 г. Москвы) было проведено 120 больным с различными формами активного туберкулеза легких. Комплексное обследование больных в условиях стационара включало сбор анамнеза, оценку объективного статуса больных, клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, рентгенотомографическое обследование, проведение

туберкуливодиагностики, микробиологическое исследование мокроты (или промывных вод бронхов), люминесцентную бактериоскопию и посев патологического материала на питательные среды. Комплексное иммунологическое обследование в условиях лаборатории клинической иммунологии ГП - Института иммунологии было проведено всем больным туберкулезом, включенным в данное исследование, и 25 практически здоровым лицам (донорская группа).

Донорскую группу составили 25 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 32,5 лет).

Возраст больных колебался от 16 до 84 лет. Большинство больных было трудоспособного возраста от 21 до 60 лет. - 96 чел. (80%). Мужчин было 110 чел. (91,7%), женщин - 10 чел. (8,3%).

Давность заболевания туберкулезом колебалась от 1 месяца до 10 лет и более. У 92(77%) пациентов процесс был впервые выявленным с длительностью заболевания до 12 месяцев (I подгруппа), а у 28(23%) больных с хроническими формами туберкулеза легких давность заболевания была 1 год и более (II подгруппа). В структуре клинических форм туберкулеза легких преобладала инфильтративная форма - 73чел.(61%). Больные диссеминированной формой составили 18чел.(15%), фиброзно-кавернозной формой -16чел.(13%). Казеозная пневмония была диагностирована у 9(8%) больных, а плеврит туберкулезной этиологии - у 4(3%) пациентов.

Сопутствующее нетуберкулезное поражение органов дыхания зарегистрировано у 87 (72,5%) больных.

Интоксикационный синдром умеренный и выраженный был отмечен у 54(45%) из 120 больных туберкулезом легких. Выраженность интоксикационного синдрома оценивалась по клиническим критериям (повышение температуры тела, снижение веса, слабость, потливость, снижение аппетита), а также даппым лабораторного исследования (изменения в гемограмме - увеличение СОЭ>Юмм/ч у мужчин и >15мм/ч у жетцш, увеличение процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов >6%).

Деструкция легочной ткани определялась у 102 пациентов (85%).

Бактериовыделение сочетанием различных методов обнаружено у 90 (75%) больных.

С целью изучения клишко-иммунолопической эффективности ПО у больных туберкулезом легких, среди них слепым методом было сформировано две группы пациентов: основная и контрольная. В основную группу было включено 25 больных туберкулезом, которым наряду с антибактериальным лечением проводилась иммунотерапия ПО (по бмг в/м, 2 раза в неделю, на курс 10 инъекций). 29 болышх контрольной группы получали только специфическую противотуберкулезную химиотерапию (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол). Схемы противотуберкулезного лечения были аналогичными у больных основной и контрольной групп.

Среди пациентов основной и контрольной груш 37 чел.(68,3%) составляли лица в возрасте от 22 до 50 лет. Мужчины составили 26 чел. (89%) среди пациентов контрольной группы и 25 чел. (80%) - в основной группе. Распределение больных основной и контрольной групп по длительности заболевшим туберкулезом легких представлено на рис.1. Впервые выявленных больных со сроком от момента выявления заболевания не более 6 мес. в основной группе было 18чел. (72%), в контрольной группе - 21чел. (72%).

В структуре клинических форм у больных как основной, так и

Основная группа (п=25) Контрольная группа (п=29)

Рис.1. Распределение больных основной и контрольной групп по длительности заболевания туберкулезом легких.

соятрольной групп преобладала инфильтративная форма туберкулеза легких 16чел.(64,0%) и 19чел.(65,5%), соответственно). Распределение больных в руппах по клиническим формам туберкулеза представлено на рис.2.

Сведения об особенностях клинических проявлений заболевания туберкулезом у пациентов основной и контрольной групп представлены в

I Шинфильтративная Шдиссеминироаанная

[ Ркззеозная пневмония И ф иб розно-кавернозна я

Рис.2. Распределение больных основной и контрольной групп по клиническим формам туберкулеза легких.

Таблица 1.Особенности клинических проявлений заболевания туберкулезом _легких у больных основной и контрольной групп._

Критерий заболевания Количество больных в группе:

контрольной (п=29) абс (%) основной (п=25) абс(%)

1. Распространенный объем поражения легочной ткани (в т.ч. 2-х-стогх>нний) 20 (68,9) 18 (72,0)

2. Наличие десюткиии легочной ткани 24 (82.7) 22 (88.0)

3. Наличие бактериовыделения, в т.ч. массивного 15 (51,7) 20 (80)**

2(13,3) 8 (40,0)

4. Прогрессирующее или остропрогрессирующее течение заболевания 5 (17,2) 10 (40,0)"

5. Наличие симптомов умеренно выраженной или выраженной интоксикации (адинамия, анорексия, гипертермия, ночные поты) 11 (37,9) 14 (56,0)

б. Изменения в клиническом анализе крови (в т.ч. лейкоцитоз, палочкоодерный сдвиг формулы, повышенная СОЭ) 23 (79,3) 22 (88,0)

7. Кровохаркание 0(0) 1 (4,0)

8. Наличие ХОБЛ 12(41,4) 14(56,0)

*- р<0,1 (стойкая тенденция). ** - р<0,05,(достоверное отличие, двусторонний критерий Фишера).

Как свидетельствуют данные таблицы 1, несмотря на идентичность состава больных обеих трупп по возрасту, полу и формам заболевания, у

пациентов основной группы течение туберкулезного процесса было более тяжелым.

Комплексное клинико-рентгенологическое, лабораторное и иммунологическое обследование проводили всем больным основной группы до начала курса иммунотерапии ПО, после окончания курса и через Î месяц после окончания курса иммунотерапии ПО. Больные контрольной группы были обследованы в те же сроки.

Иммунологическое обследование включало в себя определение популяцнонного и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3CD16/56*, CD3+CD16/56+, CD19+, CD3+HLA-DR+ клеток) с использованием моноклоналышх антител фирмы Becton Dickinson методом прямой иммунофлуоресцешцш с двойным окрашиванием. Анализ образцов проводился на проточном питометре FACSCalibur той же фирмы по программе «Simul Set». Уровень иммуноглобулинов G,A,M сыворотки крови определяли методом радиальной иммунодиффузтш по Манчини, а иммуноглобулина Е - методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-системы (фирма Labodia, Швейцария, дистрибьютор -«Хема-Медпка», Москва). Исследовшгае лтоминолзависимой хемилюмннесценцнн (ЛЗХЛ) и люцигенншависимой

хемилюминесценции (ЛцЗХЛ) нейтрофилов (в количестве 2 млн./мл) проводили на приборе 1251 LKB по методике В.М. Земскова и др., регистрируя пик спонтанной и индуцированной ЛЗХЛ и ЛцЗХЛ. Индекс стимуляции вычисляли путем деления показателя пика индуцированной ЛЗХЛ и ЛцЗХЛ на показатель спонтанной ЛЗХЛ и ЛцЗХЛ соответственно, в тот же момент времени. Оценку поглотительной способности гранулоцитов и моноцитов, внутриклеточной бактерицидности нейтрофилов периферической крови в отношении St. aureus штамм Cowan I (ГЙСК им. Л.А.Тарасевича) проводили методом, разработанным Д.В. Мазуровым (1999г.), на проточном цитометре FACSCalibur.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью прикладных программ «Excel 97», «Statistica 5,0» и «Биостат» в операционной среде Microsoft «Windows 98». Достоверность уровня различий сравниваемых величин оценивали с помощью критерия Стьюдента, двустороннего точного критерия Фишера, критерия Ньюмеиа-Кейлса для повторных измерений. Взаимосвязь изучаемых параметров оценивали с помощью коэффициента корреляции г при уровне значимости р<0,05.

2. Результаты исследования и их обсуждение.

Комплексное иммунологическое исследование крови, включающее определение показателей популяцнонного и субпопуляционного состава лимфоцитов, функциональной активности фагоцитов, а также гуморального звена иммунитета, проведено в лаборатории клинической иммунологии Ш -Института иммунологии МЗ РФ у 120 больных различными фермами активного туберкулеза дегких и 25 практически здоровых лиц.

Данные об иммунном статусе больных активным туберкулезом легких и здоровых лиц представлены в таблице 2. Таблица 2. Показатели иммунного статуса больных активным туберкулезом _легких (М ± о)._________

1 Величина показателя:

Показатели у б-ных туберкулезом I у здоровых лиц (п=25) (11=120)

Лейкоциты,абс(*10а/л) 7,22 ±2,28 6,45 ± 1,48

Лимфоциты, % абе. 26,9 ±8,91** 31,3 ±3,5

1,88 ±0,73 1,90 ±0,45

Субпопуляции лимфоцитов СОЗ'л.,% абс .(*109/л). 66,7 ±9,54 68,9 ±4,91

1,24 ± 0,49 1,4±0,35

СтГл.,% абс. 9,6 ±6,15 11,6 ±4,1

0,18 ±0,15* 0,24 ±0,13

СШ*СП4'л.,% абс. 38,7 ±8,76** 42,3 ±4,98

0,73 ± 0,33 0,79 ±0,23

С03Т08*л.,% абс. 23,7 ± 8,0 24,7 ±5,0

0,45 ± 0,24 0,45 ±0,17

СШ+л.,% абс. 32,2 ±8,37 30,6 ±5,03

0,60 ± 0,28* 0,50 ±0,18

СОЗ"СШ6756 л.,% абс. 17,2 ± 8,5 14,5 ±4,1

0,33 ± 0,23 0,29 ±0,14

СШ+С1516756*л.,% 5,6 ± 5,2 4,7 ± 2,8

кол-ва СШ*л.,%. 15,9 ±11,5*** 7,5 ± 3,7

С03"С047С03Тт~ 1,9 ±0,94 1,8 + 0,47

Фагоцитоз Сп.ЛЗХЛ, тУ/мин 25,7 ± 17,1 19,9 ± 11,0

Индуц. ЛЗХЛ, т\7мин 317,4 ±170,2** 246,6 ±59,8

Индекс стимуляции ЛЗХЛ 70,2 ± 28,7** 51,2 ±6,1

#Сп.ЛцЗХЛ, тУ/мин 5,5 ± 4,9* 3,5 ± 2,2

#Индуц. ЛцЗХЛ, тУ/мин 41,1 ±33,2** 27,9 ± 10,9

^Индекс стимуляции ЛцЗХЛ 21,7 ± 11,9** 16,3 ±8,9

Поглотительная способность нф.% 92,2 ± 5,73 94,4 ±9,8

Поглотительная способность мон,% 80,0 ± 10,7** 85,1 ± 5,3

Внутриклеточная бакгерицидность нейтрофилов,% 33,6 ±9,4* 30,0 ± 4,0

^А, мг% 380,2 ± 146,4*** 206,0 + 26,0

1»М,мг% 182,6 ±64,5 188,3 + 40,5

нг% 1515 ±413,7 1427,5 + 182,0

229,4 ±283,1*** 71,3±12,0

Примечание: # - в группе «больные туберкулезом» п = 54; * - р<0,1 стойкая тенденция, ** - р<0,05, *** р<0,01 достоверное отличие по сравнению со здоровыми

Таблица 3. Показатели иммунного статуса больных туберкулезом легких I и II подгрупп и практически здоровых лиц (М±а)

Подгруппа больных: Здоровые (п=25)

Показатели 1-ая(п=92) Длит.забол-я <12мес. 11-ая (п=28) Длиг.забол-я >12мес

Лейкоциты, абс(*109/л) 7,18 ±2,20 7,41 ±2,57 6,45 ± 1,48

Лимфоциты, % 26,8 ± 8,62** 27,1 ±9,96* 31,3 ±3,5 !

абс. 1,85 ±0,67 1,99 ± 0,94 1,90 ±0,45

67,2 ±9,16 64,8 ±10,8* 68,9+4,91

абс (*109/л). 1,23 ± 0,46* 1,27+0,61 1,4±0,35

СШ9 л.,% 9,2 ±6,11* 11,0 + 6,22 11,6 + 4,1

в о абс. 0,18±0,15* 0,22 + 0,15 0,24 + 0,13 j

£ СШ+С154+л.,% 39,4 ±7,97* 36,5 + 10,6** 42,3+4,98 j

О абс. 0,75 ±0,31 0,70 + 0,39 0,79 ± 0,23 !

5 СШ+СП8+л.,% 23,5 ± 7,2 24,4 ± 10,0 24,7 ±5,0

Ч абс. 0,44 ± 0,20 0,49 ±0,35 0,45 + 0,17

С08'л.,% 32,0 ± 7,95 32,7 ±9,86 30,6 ± 5,03

с абс. 0,59 ± 0,25 0,65 ± 0,38** 0,50 ±0,18

СОЗ 'СО 1 б+/56+л.,% 17,2 ±8,6 17,5 ±8,67 14,5 + 4,1

о п ю и абс. 0,32 ±0,21 0,37 ± 0,28 ^ 0,29 ± 0,14 !

С03"СО1б756 лл.,% 6,1 ±5,8 4,3 ± 5,4 4,7 ± 2,8 !

Ст+1ЕЬЛ-№+л.,% сп-кол-ва СШ~л.,% 15,3 ±11,3*** 17,8+12,2*** 7,5 ±3,7

СШ~С047СГО+СШ" 1,9 ±0,77 2,0+ 1,37 1,8 ± 0,47 I

Сп.ЛЗХЛ, тУ/мин 25,1 ± 16,7** 27,9+ 18,6* 19,9 ±11,0

Индуи. ЛЗХЛ, тУ/мин 307,7 ± 169,3** 348,3 ± 172,1** 246,6 + 59,8

Индекс стимуляции ЛЗХЛ 71,3 ± 30,8** 66,7 + 21,3** 51,2 ±6,1

Сп.ЛцЗХЛ, тУ/мин 5,8 ±4,24* п=37 4,8 + 6,4 п=17 3,5 ±2,2

Фагоцитоз Индуц. ЛцЗХЛ, тУ/мин 42,5 ±33,1** п-37 38,0 ± 34,03 гг=17 27,9 ± 10,9

Индекс стимуляции ЛцЗХЛ 18,8 ± 8,77 п=37 28,1 ± 15,5 п=17 16,3 ±8,9

Поглотительная 91,5 ±6,1 94,4 ± 4,3 94,4 ± 9,8

способность нф,%

Поглотительная способность мон,% 80,0 ± 10,4** 80,8 ± 11,7* 85,1 ± 5,3

Внутриклеточная бактерицидность нф,% 33,6 ±9,4** 31,8 + 8,5 30,0 ± 4,0

1рА, мг% 337,0 ±134,4*** 415,6 ±163,1*** 206,0 ±26,0 _,

^М, мг% 182,6 ±64,5 175,2 ±61,3 188,3 + 40,5

^ мг% 1576 ±427,4 1368,1 +345,3 1427,5 + 182,0

1&Е,МЕ 235,7 ±321*** 11=37 211,5±182,0*** п-17 71,3±12,0

Примечание: * - р<0,1 (тенденция), ** - р<0,05), *** р<0,01 различия достоверны по сравнению со здоровыми донорами (критерий Стьюдента).

Как свидетельствуют данные таблицы 2, для больных активным туберкулезом легких по сравнению со здоровыми лицами характерны следующие изменения в иммунном статусе: снижение относительного уровня лимфоцитов, хелперной субпопуляции и повышение активированных Т-лимфоцитов периферической крови; повышение функциональной активности нейтрофилов (хемилюминесцентные тесты и внутриклеточная бактерицидность по отношению к St. aureus) и снижение поглотительной способности моноцитов (по отношению к St. aureus), а также повышение уровней сывороточных IgA и IgE.

Проанализированы изменения иммунологических показателей в зависимости от давности заболевания туберкулезом (1-ая подгруппа -впервые выявленные больные с длительностью заболевания до 12 мес., П-ая подгруппа - больные с хроническими формами туберкулеза легких с давностью заболевания 1 год и более). Данные об иммунном статусе больных активным туберкулезом легких 1-ой и 11-ой подгрупп представлены в таблице 3.

Изменения в популяционном составе лимфоцитов (снижение относительного содержания СОЗ+лимфоцитов и хелперной популяции) более выражены у больных П-ой подгруппы, что связано, по данным литературы, с токсическим влиянием на клетки как микобактериальной популяции так и длительной химиотерапии [И.П. Грачева, 1983]. В 1-ой подгруппе отмечена тенденция к снижению относительного и абсолютного уровней В-лимфоцитов, что может быть связано со скоплением В-клеток в очагах острого воспаления. У впервые выявленных больных туберкулезом более выражены изменения в фагоцитарном звене: повышены показатели как спонтанной ЛцЗХЛ, идентифицирующей супероксидный радикал, так и спонтанной JI3XJI, идентифицирующей перекись водорода, что, указывает на наличие острого воспаления. Снижение поглотительной способности моноцитов и повышение индуцированной хемилюминесценции нейтрофилов, повышение уровня активированных Т-лимфоцитов и сывороточных IgA и IgE отмечены в обеих подгруппах. Однако содержание IgA в сыворотке больных Н-ой подгруппы значительно выше, чем у больных 1-ой подгруппы, что, по-видимому, связано с более длительным антигенным раздражением, на что указывалось и другими исследователями (Б.Е. Кноринг, 1996г).

Учитывая, что на величину показателей иммунитета при туберкулезе могут оказывать влияние такие факторы как особенности течения специфического процесса, распространенность патологического процесса в легочной ткани, преимущественный тип воспалительной реакции, проведен анализ изменения величины показателей гуморального и клеточного иммунитета у больных в зависимости от клинической формы туберкулеза легких. Сравнительный анализ иммунного статуса проведен у больных инфильтративной, диссемшшрованной, фиброзно-кавернозной формами туберкулеза легких, казеозной пневмонией, а также у практически здоровых лиц (таблица 4).

Таблица 4

.Показатели иммунного статуса больных различными формами туберкулеза легких (М ± о).

Показатели Величина показателя у больных туберкулезом легких, в т.ч. при:

Инфильтратив. (1Г=73)_ Диссеминиров. (п=18) Казеоз. пневмон. (п=9) Фиброзно-каверн, (п=16) Здоровые (П=25)

1 § 1 2 3 4 5 6

Лейкоциты, абс(*109/л) 6,94 ± 2,20 6,96 ± 1,84 8,19 ± 1,84*** 7,76 ± 2,77* 6,45 ± 1,48

Лимфоциты, % абс. 28,2 ±8,31* 22,8 ± 5,73*** 25.4 ±12,8** 27,2 ± 10,3* 31,3 ±3,5

1,89 ±0,69 1,59 ±0,59 2,04 ± 0,89 2,06 ± 0,96 1,90 ±0,45

СОЗ+л.,% абс .(*109/л). 66,5 ± 9,3 65,7± 8,16 67,22 ± 13,91 66,6 ± 10,0 68,9 + 4,91

1,25 ±0,47 1,04 ± 0,40 1,32+0,57 1,36 ±0,61 1,4+0,35

СБ19 л.,% абс. 9,6 ± 6,25 8,67 ± 5,04** 6,89 ±4,61*** 12,1 ±7,14 11,6 ±4,1

0,19 ±0,15 0,13 ±0,08** 0,16 ±0,17 0,23 ±0,16 0,24 + 0,13

СВЗ+СГ>4+л.;% абс. 39,2 ±9,36 г 35,8 ±5,29*** 36,86 + 8,05* | 39,9 ± 7,29 42,3 ± 4,98

0,75 ± 0,34 0,58 ± 0,21 0,85 ± 0,37 0,82 ±0,39 0,79 + 0,23

§ ё С03ЧСЪ8+Л.,% абс, 23,1 ±7,0 25,06 ±7,7 23,6 + 8,3 24,7 ±11,4 24,7 + 5,0

0,44 ±0,20 0,42 ± 0,25 0,53 + 0,26 0,51 ±0,38 0,45 ±0,17

С08+л.,% абс. 31,5 ±7,7" 32,8 ± 7,93 36,1 ±9,6** 32,6 ± 10,86 30,6 ± 5,03

0,59 ±0,26 0,55 ±0,29 0,69 ±0,28 0,68 ±0,41 0,50 ±0,18

СВЗ"СВ16+/5б+л.,% абс. 17,8 ±8,2* 17,0 ±7,8 16,7 + 12,9 16,8 ± 8,76 14,5+4,1

0,33 ± 0,20 0,29 ±0,23 0,35 ± 0,30 0,37 ±0,31 0,29 ±0,14

созтстб75б+л.,% 5,6 ±5,6 5,6 ±1,1 10,22±9,1*** 3,8 ±3,76 4,7 ±2,8

С03'НЬА-0К4,% от кол-ва СОЗ'л.,% 16,1 ± 10,9*** 17,0 ±8,5*** 12,7+ 10,9** 14,13 ±9,96*** 7,5 ±3,7

СШ+С04+/СШ'С08Т 1,93 ±0,85 I 1,62 ±0,77 1,68 ±0,43 2,11 ±1,42 1,8 + 0,47

С047С08+ 1,45±0,57 1,26±0,37* 1,19±0,38** 1,41±0,49 1,5±0,37

Продолжение таблицы 4

1 2 3 4 5 б

Сп.ЛЗХЛ, тУ/мин 23,8 ±17,3 29,6 ± 12,4** 37,9 + 27,3*** 24,6 ± 14,5 19,9 ±11,0

Индуц. ЛЗХЛ, тУ/мин 307,2 ±177,4* 342,5 ±26,4*** 318,6+197,3* 343,2 ± 189,3** 246,6 + 59,8

Индекс стимуляции ЛЗХЛ 72,0 ±30,7*** 68,8 ±30,5*** 55,9 + 16,6 70,4 ±22,4*** 51,2 + 6,1

Сп.ЛцЗХЛ, шУ/мин 5,3 ± 4,5* п=35 5,61 ±3,8* п=9 5,5 п=2 6,64 ± 8,42* п~8 3,5 ±2,2

о Индуц. ЛцЗХЛ, тУ/мин 42,7 ±39,6* п=35 36,3 ± 15,5* п=9 41,4 п=2 39,4 ±19,9** п=8 27,9 ± 10,9

1 О Индекс стимуляции ЛцЗХЛ 20,5 ±11,4 п=35 18,7 ±11,0 п=9 19,5 п=2 31,0 ± 14,0 п=8 16,3 ± 8,9

Поглотительная способность нф,% 92,1 ±6,14 92,4 ±3.89 95,5 п=2 93,0 ±6,38 94,4 ±9,8

Поглотительная способность мон,% 79,4 ± 10,97* 80,6 ±8,26* 85,5 п=2 81,2 ± 13,4 85,1 ±5,3

Внутриклеточная бактерицидность нейтрофилов,% 32,3 ±9,11 39,6 ±9,3*** 33,0 п=2 33,4 ±4,27*** 30,0 ±4,0

18А, мг% 325,5 ± 124,1*** 396,8 ± 163,7*** 586,5 + 61,5*** 437,4 ± 175,5*** 206,0 ±26,0

1йН мг% 178,8 ± 58,2 169 ±69,6 251,5 + 129,4 199,1 ± 75,9 188,3 + 40,5

ее к* ДО, мг% 1475 ± 366,6 1548 ± 500,9 1590,5 ± 174,7* 1661,3± 596* 1427,5 ± 182,0

^Е, МБ 237,9 ± 308,7*** п=35 306,1 ±308,2*** 15=9 110,0 п-2 126,9 ± 100,3*** п=8 71,3±12,0

*- р<0,1 (стойкая тенденция), ** - р<0,05, *** - р<0,01 (достоверное отличие по сравнению со здоровыми донорами).

При анализе показателей иммунитета у больных в зависимости от клинической формы туберкулеза был выявлен ряд особенностей: Выраженность изменений в иммунном статусе больных коррелировала с тяжестью течения туберкулеза. Наибольшие изменения в иммунном статусе отмечаются при наиболее тяжелых формах туберкулеза легких -диссемшшрованной и казеозной пневмонии, и характеризуются более значительным снижением относительного содержания общих лимфоцитов, хелперов и В-лимфоцитов, повышение спонтанной ЛЗХЛ хемилюминесценции и внутриклеточной бакгерицидности нейтрофилов периферической крови. Для фиброзно-кавернозной формы туберкулеза характерно повышение индуцированной ЛЗХЛ и ЛцЗХЛ при незначительном изменении спонтанной хемилюминесценции.

Снижение поглотительной способности моноцитов и повышение функциональной активности нейтрофилов разной степени выраженности, повышенные уровни активированных Т-лимфоцитов и сывороточных 1&А и ТцЕ отмечаются при всех формах туберкулеза легких.

При казеозной пневмонии имеется ряд особенностей, обусловленных остротой процесса и множественным распадом легочной ткани: повышение содержания лейкоцитов и цитотоксических субпопуляций лимфоцитов -СБ8+ и СЮЗ+С016+/5б+ (НЬА-1Ж нерестриктировашшх Т-киллеров, или №С-Тклеток) в периферической крови. Найденное повышение С08+лимфо1Штов при остропрогрессирующем туберкулезе легких согласуется с данными литературы [В.Я Гергерт, Г.А, Космиади, 1996, В.И, Литвинов, В.Я Гергерт и др., 1999]. Но при анализе СЕ)8+популяции лимфоцитов методом прямой иммунофлуоресценции с двойным окрашиванием было выявлено, что возрастание данной субпопуляции происходит за счет субпопуляции СВЗ"СВ8+лимфоцитов, достоверно и высоко коррелирующей с содержанием популяции №С (СВЗ"СБ16+/56+)-клеток (г=0.96, р<0.05) Уровнь Т(СВЗ+С08+) -цитотоксических клеток при данной форме туберкулеза легких остается без изменения. Таким образом, усиление цитотоксического звена при казеозной пневмонии происходит за счет неспецифических киллерных популяций.

Все выявленные изменения иммунного статуса свидетельствуют об измененной иммунологической реактивности у всех больных туберкулезом легких, особенно выраженной при тяжелых и распространенных формах. Это обосновывает включение в комплексное лечение больных туберкулезом легких иммуномодулирующей терапии. В связи с этим нами исследована эффективность отечественного иммуномодулятора ПО в комплексной химиотерапии больпых туберкулезом легких.

В следующем разделе работы проведен анализ клинической эффективности включения ПО в комплексную терапию больных активным туберкулезом легких.

Данные о клинической эффективности терапии больных туберкулезом легких основной и контрольной групп представлены в таблице 5.

Таблица 5. Комплексная оценка клинической эффективности лечения больных туберкулезом легких основной и контрольной групп через 1 мес. после окончания курса лечения Полиоксидонием.

Критерий эффективности лечения Число больных в группе:

основной (п=25) (абс.)% контрольной (ц=29) (абс.)%

I Наличие интоксикации до лечения 22 (100) 23 (100)

Ликвидация интоксикации после лечения: полная ' Ш77Д)** 11(47,8)

уменьшение 5(22,7) 5(21,5)

сохранение 0(0)** 7 (30,4)

2 Наличие инфильтрации до лечения 25 (100) 29(100)

Рассасывание инфильтрации после лечения: значительное 13 (52,0)** 3 (10,3)

частичное 11 (44,0) 19(65,5)

без динамики 1 (4,0) 5(17,2)

прогрессирование 0(0) 2(6,9)

3 Наличие деструкции до лечения 22(100) 24 (100)

Закрытие деструкции после лечения полное 8 (36,4) 4(16,7)

уменьшение размеров 12(54,5) 7 (29,1)

сохранение 2(9,1)*** .1 13(54,2)

4 Наличие бакгериовыделения до лечения 20 (100) 15(100)

Прекращение бакгериовыделения после лечения 16 (80,0) 9 (60,0)

*- р<0Д (стойкая тенденция), ** - р<0,05, *** - р<0,01 (достоверное отличие, двусторонний критерий Фишера)

Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 5, полная ликвидация симптомов общей интоксикации через 1 месяц после окончания курса иммунотерапии ПО отмечалась у 17 (77,3%) больных основной группы, тогда как в контрольной группе - у 11 (47,8%) (р<0.05) больных. У 7 (30,4%) больных контрольной группы, несмотря на проводимую химиотерапию, симптомы интоксикации сохранялись.

Необходимо отметить, что при клиническом наблюдении за больными улучшение общего самочувствия, уменьшение жалоб со стороны органов дыхания отмечалось пациентами уже после первых инъекций ПО, т.е. в срок 1-2 недели от начала курса иммунотерапии.

Включение в схему лечения иммуномодулятора ПО ускоряло рассасывание инфильтративных изменений в легочной ткани. При рентгенологическом контроле значительное рассасывание инфильтрации в легких через 1 месяц после окончания курса ПО зафиксировано у 13 (52%) больных основной группы, тогда как в контрольной - лишь у 3 (10,3%) (р<0.05) больных, закрытие полостей распада - у 8 (36,4%) бальных основной

группы по сравнению с 4 (16,7%) больными контрольной группы. Наоборот, сохранение размеров деструкции наблюдалось у 13 (54,2%) больных контрольной группы, а в основной - лишь у 2 (9,1%) (р<0.01) у пациентов. Прекращение бактериовыделения через 1 мес. после окончания курса ПО отмечено у 16 (80%) больных в основной группе, а в контрольной группе -лишь у 9 (60%) больных.

Отдельно исследовали эффективность ПО у больных с впервые выявленном (1-ая подгруппа) и хроническим (11-ая подгруппа) туберкулезом легких. Наибольший эффект получен у впервые выявленных больных со сроками от начала заболевания не более года (1-ая подгруппа) (тзблица 6).

Таблица 6 Комплексная оценка клинической эффективности лечения больных

туберкулезом легких I и П подгрупп через 1 мес. после окончания курса ___лечения Полиоксидонием.___

Число больных в подгруппе:

1-ой П-ой

Критерий эффективности лечения основная, (п=17) контрольная (п=21) основная, (п=8) контрольная (п=8)

абс(%) абс (%) абс(%) абс (%)

Наличие интоксикации до лечения 16(100) 17(100) 6(100) 6(100)

1 Ликвидация полная 14 (87 э)* 9 (52,9) 3(50,0) 2(33,2)

интоксикации уменьшение 2(12,5) 5 (29,4) 3 (50,0) 0(0)

после леч.: сохранение 0(0) 3 (17,6) 0(0>* 4(66,7)

Наличие инфильтрации до лечения 17(100) 21(100) 8(100) 8 (100)

Рассасывание значительное 10 (58,8)*** 3 (14,3) 3 (37,5) 0(0)

2 инфильтрации частичное 7(41,2) 13 (61,9) 4 (50,0) 6 (75,0)

после леч.: без динамики 0(0) 4 (19,0) 1 (12,5) 1 (12,5)

прогрессирование 0(0) 1 (4,8) 0(0) 1 (12,5)

Наличие деструкции до лечения 16(100) 17(100) 6 (100) 7(100)

Закрытие полное 6 (37,5) 4(16,7) 2(33,3) 0(0)

3 деструкции после леч.: уменьшение размеров 9 (56,3) 6 (35,3) 3 (50,0) 1 (14,3)

сохранение 1 (6,2)**. 7(41,2) 6 (85,7)

4 Наличие бактериовыделения до лечения 14 (100) 9(100) 6(100) 6 (100)

Прекращение бактериовыделения после лечения 13 (92,8) 8 (88,8) 3 (50,0) 1 (16,7)

*- р<0,1 (стойкая тенденция), ** - р<0,05, *** - р<0,01 (достоверное отличие, двусторонний критерий Фишера) по сравнению с контрольной группой.

Через 1 месяц после окончания курса иммунотерапии симптомы интоксикации полностью ликвидированы у 14 (87,5%) больных 1-ой подгруппы основной группы и у 9 (52,9%) больных 1-ой подгруппы

контрольной группы (р<0.1 стойкая тенденция). Положительное влияние ПО на ликвидацию симптомов интоксикации также отмечается и у больных П-ой подгруппы. Интоксикационный синдром был полностью ликвидирован у 3 (50,0%) основной, а в контрольной группе только у 2 (33,2%) больных. Симптомы интоксикации полностью сохранялись в контрольной группе у 4 больных П подгруппы (66,7%), а в основной - таких пациентов не наблюдалось.

в 1-ой подгруппе значительное рассасывание инфильтрации легочной ткани отмечалось у 10 больных (58.8%) основной группы, тогда как в контрольной группе - у 3 пациентов (14,3%) (р<0,01). Во П-ой подгруппе значительное рассасывание инфильтрации легочной ткани отмечалось только в основной группе (у 3 больных - 37,5%), у больных контрольной группы в аналогичные сроки отмечалось только частичное рассасывание инфильтрации. Кроме того, необходимо отметить, что в контрольной группе у 1 больного 1-ой подгруппы и у 1 пациента П-ой подгруппы за период наблюдения отмечалось прогрессирование специфического процесса с нарастанием инфильтрации в легких.

При использовании иммунотерапии только у 1 больного 1-ой подгруппы с наличием полирезистентности ко всем используемым противотуберкулезным препаратам размеры деструкции легочной ткани остались прежними, тогда как в 1-ой подгруппе контрольной группы неэффективность химиотерапии по этому показателю зарегистрирована у 7 (41,2%) пациентов (р<0.05). Во П-ой подгруппе сохранение полости зафиксировано лишь у 1 больного основной группы, тогда как в аналогичной подгруппе контрольной группы - у 6 (85,7%) больных (р<0,1).

По частоте превращения бактериовыдаления различия между подгруппами основной и контрольной групп недостоверны.

Клиническая эффективность иммунотерапии ПО коррелировала с улучшением параметров иммунного статуса больных. До начала лечения показатели иммунного статуса у больных основной и контрольной групп были аналогичными. При обследовании в динамике в процессе общепринятой и комплексной химиотерапии, включающей ПО, выявлены различия в показателях до и после лечения в каждой из групп (таблица 7).

У больных основной группы через 1 месяц после окончания курса иммунотерапии ПО было выявлено снижение уровней первоначально значительно повышенных спонтанной JI3XJ1, индуцированной ЛцЗХЛ и внутриклеточной бактерицидности нешрофилов (по отношению к St. aureus) до нормативных значений, чего не отмечалось у больных контрольной группы

У больных основной группы также отмечалось достоверное повышение поглотительной способности моноцитов, а также устойчивая тенденция к повышению относительного содержания СОЗ+лимфоцитов до нормативных значений. В контрольной же группе отмечалось дальнейшее снижение

Таблица 7. Динамика иммунологических показателей у больных активным туберкулезом легких в процессе

Показатели Сроки обследования

Основная группа (п= 25) Контрольная группа (п= 29)

До 1 После Через 1 мес. До После Через 1 мес.

в I 1 2 3 4 5 6 7

Лейкоциты, абс. (*109/л) 6,22 ± 1,47 7,12 ±2,2 5,1 ± 1,1 6,5 ± 2,0 6,3 ±1,54 5,9 ± 2,29

Лимфоциты, % абс. 30,3 ±9,2 28,3 ± 8,2 33,3 ± 5,5 26,1 ± 8,2 30,0 ± 8,5 29,4 ±8,5

1,86 ±0,67 1,97 ± 0,72 1,71 ±0,50 1,69 ±0,51 1,74± 0,61 1,65 ± 0,44

СОЗ+л.,% абс. (*109/л). 64,3 ± 12,6 64,3 ±12,5 69,3 ± 8,4 65,1 + 8,4 64,7 ±8,4 62,6 + 8,6

1,80 ±0,44 1,28 ± 0,39 1,17 ±0,38 1,08 ± 0,50 1,10 + 0,43 1,04+ 0,35

С019*л.,% абс. 9,7± 6,0 10,5 ±6,7 6,8 ± 4,4 9,0+ 4,7 7,0 ± 3,2 6,0 ±2,1*

0,18 ± 0,13 0,20 ±0,15 | 0,10±0,05* ** 0,16 + 0,14 0,13+0,08 0,10 ±0,04*

1 о в ю >> и С03*С04\т,% абс. 36,7 ±10,7 37,0 ±10,6 ] 41,6 ±8,2 37,7 + 9,9 39,0 ±11,3 41,0 ±9,6

0,69 ±0,31 0,73 ±0,27 | 0,70 ±0,21 0,63 + 0,33 0,68± 0,32 0,70±0,31

СШгС08л.,% абс. 24,0 ±9,5 24,2 ±10,4 | 25,4 ±8,1 19,5 ±6,1 23,0 + 8,1* 20,1 + 6,2

0,44 ± 0,24 0,49 ± 0,24 | 0,44 ± 0,24 0,32 ± 0,2 0,35 ±0,2 0,33 ±0,13

СОЗ'СШб75б+л.,% абс. 20,2 ± 9,7 19,0 ±8,4 ! 15,5 ±6.1 18,8 ±6,6 19 + 7,0 23,0 + 9,9

10,39 ± 0,25 0,39 ±0,28 26,3 ±21,5 0,28 ±0,16 0,32 + 0,19 0,35+0,2 0,38 ±0,2

СЮ+ША-Ш1Т,% от ^ кол-ва СШ+л.,%. 19,6 ±14,9 12,7± 11,9** 16,1 + 12,0 16,5 ±13,7 11,1 ±5,6

СШ"С047С034СП8+ 1,91 ± 1,28 2,01± 1,05 1,87 ±0,93 2,1+0,8 1 2,05 ±1,2 2,29 ± 1,02

фагоцитоз Продолжение таблицы 7

1 2 3 4 5 6 7

Сп.ЛЗХЛ, тУ/мин 30,7 ±22,9 19,2 ± 11,9* 17,4 ±8,4* 24,5 ± 18,2 21,5+11,1 12,7 + 5,2

Индуц. ЛЗХЛ, тУ/мин 299,4 ± 159,9 253,1 ± 138,6 296,0 ±81,6 377,5 + 199,7 353,7± 170,2 329,4 ± 135,0

ИСЛЗХЛ 69,6 ± 29,2 55,8 ± 15,1* 63,5 ± 10,2 62,6 ±23,6 73,9 ±21,1 60,5 +12,0

Сп.ЛцЗХЛ, тУ/мин 5,21 ± 5,3 7,07 ± 3,9* 10,3 ±4,9* ** 5,8 ± 4,6 9,6 ± 8,9 8,7 ± 5,3

Индуц. ЛиЗХЛ, тУ/мин 34,4 ±19,9 25,0 ±11,98* 25,8 ± 10,4* 37,2±19,02 50,5 ±22,1 35,7 ±14,2

ИС ЛцЗХЛ 20,1± 11,4 15,6 ±10,7 11,1 ±4,9*** 23,2 ±12,3 18,4 ± 16,5* 14,9 ± 7,8*

Поглотительная способность нф,% 95,8 ±2,24 91,6 ± 9,4 90,8 ± 3,8* 90,81 ± 6,47 90,84 ±5,92 88,5 ± 5,37

Поглотительная способность МОИ,% 81,2 ±9,8 84,7 ± 9,4 87,1 ±6,04* 82,6 ± 8,55 84,74 ± 9,37 82,4 ± 6,67

Внутриклеточная бакгершшд-ть нф,% 34,4 ± 6,5 29,9 ±4,3* 29,46 ±3,5* 33,2 + 8,3 27,3 ± 3,2 * 33,4 ±7,5

ы> 1вА, мг% 412,0 ± 146,9 356,3 ± 150,5* 364,0 ± 149,0* 360,1± 155,8 303,9±146,1* 294,5± 139,6*

мг% 184,8 ± 57,5 180,1 ± 49,1 170,1 ±46,6 180,8 + 80,4 200,4 ±71,1 164,1 ±87,6

ДО, мг% 1471,5 ±425,5 1649,2 ±506,2 1508,3 ±261,7 1628,7+465,1 1376,6± 372,1 1479,4± 550,6

260,4±311,0 314,2 ±374,2 272,8 ±341,1 232,2 ± 306,5 190,3 ±219,9 211,1 ±290,4

р<0,05 достоверное отличие с показателями до лечения **- р<0,05 достоверное отличие между 2 и 3 исследованиями (Критерий Ньюмена-Кейлса).

показателей, что, возможно, свидетельствует о тохсическом эффекте химиотерапии.

Кроме того, как в основной, так и в контрольной группах отмечалось некоторое снижение резко повышенных уровней IgA. Поскольку повышенное содержание IgA связано с сильным антигенным раздражением и отражает выраженность экссудативного воспаления и деструкции, то снижение уровня IgA в сыворотке больных говорит о благоприятном влиянии терапии па туберкулезный процесс.

Анализ функциональной активности нейтрофилов, проведенный нами, на модели хемютоминесцентного ответа показал, что ПО при данной патологии ведет себя как истинный иммуномодулятор: снижает исходно повышенные и увеличивает исходно сниженные показатели. В группе больных, получающих только стандартную химиотерапию этого не наблюдалось (таблица 8).

Таблица 8.Влияние проведенного лечения на показатели хемшпоминесценции нейтрофилов крови у больных туберкулезом легких (М±т).

Границы группа п До После Через 1 мес.

« <15 основная 10 10,3 ±0,88" 27,1±5.5* 17,2 ±3,25*

я контроль 8 5,2 ±0,68" 19,0±5,0* 9,5 ±0,93* d

к | От 15 до 30 основная 5 21,6 ± 1,51 17,9 ±3,25 19,4 ±3.5

£> М В контроль И 21,5 ±22,5 22,5 ±4,46 15,02 ±5,6

>30 основная 10 59,7 ±3,2 4 16,9 ±3,7* 23,7 ±8,1*

Е о контроль 8 41,0 ±4,1211 23,5 ± 3,0* 12,4 ±3,0*

с о здоровые 25 19,9 ±3,32

<100 основная нет нет нет

§ я К S контроль нет нет нет

5 се ' — в > 8.1 От 100 до основная 16 206,0 ±15,5 222 ±27,4 310±31,1

300 контроль 14 213,7 ±17,2 248 ± 44,5 167,4±32,0

$$ >300 основная 9 465 ±48,3" 310± 71,1* 270 ±15,2*

Я 4 контроль 15 527,4±37,3 d 504 ±19,1 * 420 ±59,9"

здоровые 25 246,6 ±16,58

<21 основная 5 16.9 ± 1.5 * 35.2 ± 6.8* 30,7 ±6,6*

й 5 ? 5 контроль 4 17,9 ±2,7 43,2 ±6,8* 30,7 ±4,1*

о 6 & . от 21 до 35 основная 10 27,6 ± 1,6 23,2 ± 4,6 30,1 ± 5,9

контроль 12 26,5 ±1,4 38,5 ± 6,5 29,5 ±3,2

Ig >35 основная 10 54,9 ±6,3 4 22,1 ±3,4« 18,9 ±2,5*

контроль 13 55,8 ±4,8" 64,7 ±4,8" 41,4 ±7,9*

здоровые 20 27,9 ±3,43

*- р<0,05 достоверное отличие с показателями до лечения внутри группы (критерий Ньюмена-Кейлса). - р<0,05 достоверное отличие с показателями доноров (критерий Стьюдента для независимых выборок).

В срок, соответствующий окончанию иммунотерапии ПО в основной группе, в контрольной группе наблюдалась нормализация сниженных показателей спонтанной ЛЗХЛ, но эффект был нестойким, через месяц показатели вновь снижались, а повышенные показатели ЛЗХЛ оставались без изменения на протяжении всего обследования. В основной же труппе положительный эффект от терапии был более длительным и сохранялся через Тмесяц после окончания курса иммунотерапии. Полученные данные подтверждают иммуномодулирующее действие ПО.

На основании результатов анализа эффективности лечения больных активным туберкулезом легких с использованием стандартной химиотерапии было определено прогностическое значение исходных нарушений иммунитета у больных туберкулезом легких для оценки результативности стандартной терапии и проведения иммунокоррекции ПО.

Результаты клинического и иммунологического исследования свидетельствуют о преимуществах комплексной химиотерапии с использованием Полмоксидония у больных туберкулезом, однако, они не дают обобщающей количественной оценки эффективности терапии, не определяют прогностической значимости использованных иммунологических тестов для окончательного результата стандартной химиотерапии и показаний к индивидуальному назначению больным иммуномодулятора Полиоксидония.

Таблица 9.0ценка показателей клинической эффективности лечения больных

Показатель баллы

Бактериовыделение:

-наличие МБТ 1

-отсутствие МБТ 0

Инфильтрация:

-наличие 2

-отсутствие или значительное

рассасывание 0

-частичное рассасывание 1

-прогресс ирование 3

Интоксикация:

-наличие 2

-отсутствие 0

-частичное сохранение 1

Деструкция ткани легкого:

-наличие 2

-уменьшение размеров 1

-отсутствие 0

Примечание: МБТ- микобактерии туберкулеза. Для получения этого общего критерия нами проведена оценка в баллах клинических критериев эффективности терапии (таблица 9). Из обследованных групп были исключены больные фиброзно-кавернозной

формой туберкулеза легких, при которой не приходится ожидать такого эффекта, как закрытие деструкции.

Затем был рассчитан для каждого больного контрольной группы коэффициент эффективности лечения (Е%) по формуле:

Е% = [(В1 - В2)/В¡1*100%, где В1 - сумма баллов по данным клиническим критериям до лечения, а Вг - сумма баллов по тем же клиническим критериям после лечения.

Е% отражает, какая доля специфического (туберкулезного) процесса, выраженного через клинические критерии, ликвидирована проведенной терапией у каждого конкретного больного. Коэффициент эффективности является интегральным показателем эффективности проведенного лечения с учетом исходного состояния больного. Аналогичным образом коэффициент Е% был рассчитан и в основной группе. Проведенное исследование показало, что в основной группе высокую эффективность проведенное лечение имело у 12 (60%) больных, в то время как в контрольной группе - лишь у 1 (4%) больного (рис.3).

Коэфф.Е%

п=20 п-26

Рис. 3. Распределение больных туберкулезом легких основной и контрольной групп по коэффициенту эффективности (Е%) проведенной терапии.

После этого вычислили общий коэффициент Е% по каждой группе больных. В основной группе больных коэффициент Е% (М±т) составил 81±3.88%, а в контрольной группе - лишь 53±4.84% (р<0,001).

При анализе иммунных показателей больных туберкулезом легких наиболее значимые изменения отмечались в относительном содержании лимфоцитов, в показателях ЛЗХЛ и ЛцЗХЛ нейтрофилов, в содержании IgA в сыворотке крови. В связи с этим нами проанализирована их взаимосвязь с коэффициентом клинической эффективности (Е%). Анализируя каждый иммунологический показатель у больных контрольной группы, выявили те иммунологические параметры, значения, которых при стандартной терапии

коррелировали с неэффективностью или малой эффективностью проводимой терапии (таблица 10).

Таблица 10.Связь коэффициента клинической эффективности лечения больных туберкулезом легких с иммунологическими параметрами. (М±т).

Показатель Коэфф. клинической эффективности (Е%)

контроль основная

Лимфощпы,%: <20 31,9 ± 11,9 п=7 83,0 ± 6,42 * п=5

>20 60,8 ±3.83 80,9 ±4,70*

п= 19 п= 15

р-уровень внутри группы 0,005 0,82

Споет. ЛцЗХЛ, mV/min: <1,5 26,0 ±12,21 п=6 90,7 ± 4,67 * п=4

>1,5 61,1 ±3,64 78,8 ±4,51 *

п=20 п=16

р-уровень внутри группы 0,0009 0,28

Спонт.ЛЗХЛ, mV/min: <30 57,4 ± 5,56 85,7 ± 4,38 *

п= 19 п= 12

>30 36,1 ± 5,43 71,6 ± 8,08 *

о= 7 п=8

р-уровень внутри группы 0,041 0,11

IgA мг%: <400 61,7 ±2,65 82,8 ± 5,83 *

п=18 п=П

>400 33,5 ± 12,4 79,8 ±5,32*

п=8 п- 9

р-уровень внутри группы 0,004 0,71

* - р<0.05 достоверное отличие от значений в контрольной группе.

Были выделены больные с уровнем содержанием лимфоцитов<20% и лимфоцитов>20% (таблица 10). При подсчете коэффициента клинической эффективности в этих группах отмечено, что в крови при уровне лимфоцитов<20% коэффициент клинической эффективности составил 30%, а при использовании ПО - достиг 83%. При уровне в крови лимфоцитов>20% эффективность лечения в контрольной группе возросла в 2 раза, а эффект от лечения у больных основной группы - на том же высоком уровне. Аналогичные изменения мы видим и для других, указанных в таблице 10, показателей.

Таким образом, уровни содержания IgA>400MT% в сыворотке и лимфоцитов<20% в периферической крови, а также уровни спонтанной ЛцЗЛХ (<1,5 mV/min) и спонтанной ЛЗХЛ (> 30 mV/min) нейтрофилов являются прогностическими признаками неэффективности лечения, требуют

включения в схему лечения иммуномодулятора. Из этих данных видно, что Полиоксидоний достоверно повышает клиническую эффективность терапии при любых исходных уровнях значений показателей иммунного статуса больных.

Данные в таблице 11, указывают на то, что динамика прогностически неблагоприятных показателей у больных основной и контрольной групп в процессе проводимого лечения свидетельствует о преимуществах включения Полиоксидония в комплексную химиотерапию.

Таблица 11.Влияние проведенной терапии на прогностические ____иммунологические показатели (М ± а).____

Показатель группы До лечения После лечения Через 1 мес. Здоровые п=25

Лимфоциты <20% Основная (п=4) Контроль (п=7) 18,5± 2,38* 17,9±2,54л 28 ± 4,9* 20,3± 4,72* 34 ± 4,11* 25,0± 2,83*'4 31,3 ±3,45

Сл. ЛцЗХЛ <1,5тУ/пип Основная (п=8) Контроль (п=б) 1,0 ±0,35" 0,9 ±0,22" 5,1 ± 1,44* 12, ШМ*-4 6,0 ± 3,39*^ 8,6 ± 3,43 *>|! 3,5 ±2,17

Сп. ЛЗХЛ >30тУ/тт Основная (п=8) Контроль (п=7) 59,6 ± 9,9* 47,3 ± 16,94 15,5 ±6,5* 24,9 ± 6,9 19,5 ±9,4« 11,7 ±6,3* 19,9 ±5,02

>400 мг% Основная (п=9) Контроль (п=8) 523± 93,7" 497± 78,5й 459,8±119,7*'" 424±178,5*'а 504,9±101,5*^ 461,Ш29,6*а 206,1±26,0

*- р<0,05 достоверное отличие от показателей до лечения

**- р<0,05 достоверное отличие между 2-ым и 3- им исследованием (критерий Ньюмена-Кейлса)

л- р<0,05 достоверное отличие от показателей здоровых людей (критерии Манна-Уитни).

Анализ данных, представленных в таблице 11, показал, что включение в схему лечения больных туберкулезом ПО нормализует первоначально измененные значения прогностически неблагоприятных показателей иммунного статуса.

Таким образом, применение у больных различными формами активного туберкулеза легких в процессе антибактериального лечения иммунотерапии ПО, значительно повышает егг' клиническую и иммунологическую эффективность.

ВЫВОДЫ

1. При иммунологическом обследовании больных активным туберкулезом легких выявлены изменения в периферической крови:

- снижение относительного общего уровня лимфоцитов и хслнеров (СВЗ+СВ4+-лимфоци:гав), новьипение уровня активированных (CD3+ HLA-DR+) Т-лимфоцитов;

- повышение функциональной активности нейтрофилов в хемилюминесцентных тестах (ЛцЗХЛ и JI3XJI), повышение внутриклеточной бактерицидности нейтрофилов и снижение поглотительной способности моноцитов (по отношению к St. aureus);

- повышение сывороточных IgA и IgE, стойкая тенденция к снижению относительного уровня В(СВ19+)-димфоцитов.

2. Для впервые выявленных больных (длительность заболевания туберкулезом не более 1 года) характерно значительное повышение функциональной активности нейтрофилов и снижение относительного уровня В(С019+)-лимфоцтов, в то время как у больных с хроническими формами туберкулеза легких (длительность заболевания >1 года) более значительно снижен уровень CD3+- и CD3 *ОЭ4+-лимфоцитов и повышен уровень IgA.

3. Наиболее выраженные сдвиги в иммунном статусе (повышение функциональной активности нейтрофилов; снижение относительного уровня лимфоцитов, хелперов и B-лимфоцитов) выявлены у больных с тяжелыми формами туберкулеза (диссеминированная, казеозная пневмония). Особенностями иммунограммы при казеозной пневмонии являются повышение относительного содержания цитотоксических CD8+-лимфоцитов за счет популяции клеток с фенотипом CD3"CD8+ без изменения уровня Т(СОЗ+"С08+)-цитотоксических лимфоцитов и значительное возрастание уровня NK-T(CD3+ CD16+/56+) лимфоцитов.

4. Неблагоприятными критериями в отношении прогноза заболевания и эффективности химиотерапии у бальных активным туберкулезом легких являются высокие уровни сывороточного IgA (>400мг%) и спонтанной ЛЗХЛ (>30 mV/min), низкие уровни спонтанной ЛцЗХЛ (<1,5 mV/min) и относительного количества лимфоцитов (<20%) в периферической крови, что диктует необходимость проведения иммунотерапии Поли оксид они ем.

5. Включение Полноксидония в комплексную терапию больных различными формами активного туберкулеза легких позволяет повысить клиническую эффективность лечения, проявляющуюся в ускорении ликвидации симшомов интоксикации, процессов рассасывания инфнльтративных изменений и закрытия деструкции легочной ткани, прекращения бактериовыделенкя.

6. Применение Полноксидония у больных активным туберкулезом легких способствует нормализации образования активных форм кислорода, повышению поглотительной способности моноцитов, снижению значительно повышенного уровня IgA и стойкой тенденции к достижению нормативного уровня С1>34-лимфоцитов в периферической крови.

7. Повышение пониженных и снижение повышенных показателей функциональной активности нейтрофилов подтверждает иммуномодулиругощее воздействие Полиоксидония на иммунную систему больных активным туберкулезом легких.

8. Использование коэффициента клинической эффективности терапии (Е%) позволяет проводить количественную оценку проводимого лечения, прогнозировать эффективность и корригировать лечебные мероприятия у больных туберкулезом легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендовать назначение Полиоксидония больным активным туберкулезом легких. Клипическими критериями назначения Полиоксидония являются все формы активного туберкулеза легких с наличием общей интоксикации организма, инфильтрации и деструкции легочной ткани, прогрессирующие и хронические формы туберкулеза легких.

2. Рекомендовать исследование иммунного статуса больных активным туберкулезом легких на различных этапах обследования и лечения для коррекции проводимой химиотерапии.

3. Иммунологическими критериями включения в схему лечения больных активным туберкулезом легких нммуномодулятора Полиоксидония являются высокие уровни сывороточного IgA (>400мг%) и спонтанной ЛЗХЛ (>30 mV/min), низкие уровни спонтанной ЛцЗХЛ (<1,5 mV/min) и относительного количества лимфоцитов (<20%) в периферической крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пинегин Б.В, Симонова A.B., Козырева О.В., Аршинова С.С. Идентификация лимфоцитов и их субпопуляций с помощью моноклональных антител к их поверхностным дифференцировочным антигенам. // в кн. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. «Экологическая иммунология», М., изд-во ВНИРО, 1995, с. 162-176.

2. Симонова A.B., Аршинова С.С., Козырева О.В. Значение популяционного состава лимфоцитов при заболеваниях, связанных с нарушениями иммунитета. // Сборник трудов 2-ого Национального конгресса Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ). «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии», сентябрь, 1998, с.417.

3. Симонова A.B., Аршинова С.С. Клиническое значение определения популяционного состава лимфоцитов периферической крови при различных инфекционных процессах. //Мед. иммунология. Том 1, № 3-4,1999, с. 86.

4. Пинегин Б.В., Аршинова С.С., Климова Е.Г., Симонова A.B., Мазуров Д.В., Голубева Н.М., Андронова Т.М. Клиническая и иммунологическая эффективность иммуномодулятора ликопида при туберкулезе легких. //Иммунология, 2000, №5, с. 59-61.

5. Аршинова С.С., Пинегин Б.В., Мазуров Д.В., Голубева Н.М., Стаханов В.А., Перевезенцева Е.О. Применение полиоксидония (ПО) в лечении больных туберкулезом легких. //Пульмонология. Сборник резюме 10-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, ноябрь, 2000г., с.282.

6. Аршинова С.С., Пинегин Б.В., Стаханов В.А., Перевезенцева Е.О. Применение отечественного иммуномодулятора полиоксидония в комплексной химиотерапии больных туберкулезом легких.//Тезисы докладов VIII-го Российский национального конгресса «Человек и лекарство», апрель, 2001год, с.425.

7. Аршинова С.С., Пинегин Б.В., Мазуров Д.В., Голубева Н.М., Стаханов В.А., Перевезенцева Е.О. Эффективность включения полиоксидония (ПО) в комплексную терапию больных туберкулезом легких.// Сборник трудов 4-ого Конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии», май, 2001, том П, с. 266.

8. Аршинова С.С., Пинегин Б.В., Стаханов В.А., Перевезенцева Е.О. Отечественный иммуномодулятор полиоксидоний в комплексной химиотерапии больных туберкулезом легких.// Эффективность включения полиоксидония (ПО) в комплексную терапию больных туберкулезом легких.// Сборник трудов 4-ого Конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии», май, 2001, том П, с. 310.

9. Аршинова С.С., Пинегин Б.В., Мазуров Д.В., Голубева Н.М., Стаханов В.А., Перевезенцева Е.О. Новый иммуномодулятор полиоксидоний в комплексной терапии больных туберкулезом легких.// Иммунология, 2001, №3, с. 35-41.

10. Аршинова С.С., Стаханов В.А., Пинегин Б.В. Иммунологические критерии включения Полиоксидония в терапию туберкулеза. //Пульмонология. Сборник резюме 11-ого Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, ноябрь, 2001г, с. 239.

11. Симонова A.B., Аршинова С.С. Фенотип лимфоцитов крови при туберкулезе легких. //В кн.:Симонова A.B. «Фенотип лимфоцитов крови при воспалительных заболеваниях человека», М: ИНТО, 2001, с.121-127,

12. Аршинова С.С., Симонова A.B., Стаханов В.А., Пинегин Б.В. Информативность показателей иммунной системы при применении в комплексном лечении туберкулеза легких Полиоксидония.// Медицинская иммунология, 2001, Т.З, №4, с.567-575.

13. Стаханов В.А., Пинегин Б.В., Медуницына Н.Д., Аршинова С.С. Клиническая эффективность Полиоксидония у больных инфильтратовньш

туберкулезом легких./® материалах юбилейной сессии, посвященной 80-летию ЦНИИТ РАМН. М.: Медицина и жизнь, 2001, с.228-229.

CITIÍCOK СОКРАЩЕНИЙ

ИС - индекс стимуляции

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛЗХЛ - люминолзависимая хемшпоминесцешшя

ЛцЗХЛ - лющггашнзависимая хемилюминесценция

ПО - полиоксидоний

CD - кластер дифференцировки

íg - иммуноглобулин

М. tuberculosis - микобактерии туберкулеза NK-клетки - натуральные киллеры St. aureus - золотистый стафилококк

Подписано к печати 12.12.2001 г. Заказ № 1365. Тираж 100 экз.

ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 Изготовление брошюр, авторефератов и переплет диссертаций.

Актуальность проблемы. Долгие годы, несмотря на накопленный опыт в диагностике и лечении больных, туберкулез оставался часто встречающимся заболеванием и причиной смерти многих больных. В Российской Федерации в 1950-1960 гг. был длительный период медленного снижения показателя заболеваемости с последующей его стабилизацией. Это связано как с улучшением социально-экономических условий в стране, так и с синтезом и производством эффективных химиопрепаратов: стрептомицина, изониазида, рифампицина. В 90-ые годы наблюдался всплеск заболеваемости туберкулезом [Хоменко А.Г.,1997]. В настоящее время, по данным ВОЗ, треть населения планеты инфицирована микобактериями туберкулеза. По мнению G. Barlett (1997) заболевание туберкулезом - ведущая причина смерти от инфекционных заболеваний, на долю которой приходится 6% от общего числа смертельных исходов. В апреле 1993 г. ВОЗ объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности»

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, протекающее с преимущественным внутриклеточным (в макрофагах) паразитированием микобактерий. Несмотря на самую современную химиотерапию, лечение туберкулеза, как правило, бывает длительным и не всегда эффективным. Одной из причин безуспешного лечения, по общепринятому мнению, является недостаточная эффективность защитных механизмов [Авербах М.М. и Литвинов В.И., 1989, Лечение туберкулеза. ВОЗ, 1994]. Другая причина этой грозной ситуации - появление больных с наличием первичной (начальной) лекарственной устойчивости. Данная ситуация требует внести коррективы в проведение противотуберкулезной терапии. Ориентация только на химиотерапию является ошибочной. У больных туберкулезом легких в процессе химиотерапии наряду с уменьшением бактериальной популяции, отмечается нормализация нарушенных иммунологических показателей. Однако у части больных этого не происходит, что сопровождается замедленной регрессией туберкулезного процесса. Развитие процессов репарации, в частности закрытие полостей распада, связано с состоянием макроорганизма, в том числе с состоянием системы иммунитета. Замедленная регрессия туберкулезного процесса и исходно измененная иммунологическая реактивность организма в современных условиях являются основанием для применения иммуномодуляторов.

Иммунологические исследования в клинике при туберкулезе используются не только для выявления нарушений иммунитета и, соответственно, прогноза заболевания. Они, в частности, служат для определения эффективности лечения по восстановлению иммунологической реактивности (наряду с улучшением клинического статуса) [Хоменко А.Г. и др., 1976, 1982]. Кроме того, результаты таких исследований служат основанием для назначения иммунокорригирующих средств.

Прогрессирующее распространение туберкулеза и одновременное с этим снижение уровня эффективности лечения больных побудили отдельных авторов искать пути совершенствования терапии больных туберкулезом. На вооружении фтизиатров имеется опыт применения иммуностимуляторов, таких как Т-активин, тималин, тимактин, диуцифон, левамизол, а также использование иммуномодулятора кемантана. Препараты применялись только в комплексе с полноценным противотуберкулезным лечением [Гергерт В.Я., Хоменко А.Г., Коссий Н.В., Авербах М.М., Чуканов В.И., Мишин В.Ю.и др.,1986,1991,1996,1999].

Современный этап в развитии туберкулеза обращает на себя внимание развитием остропрогрессирующих форм с обширным поражением и разрушением легочной ткани [Хоменко АХ., Мишин В.Ю., Чуканов В.И.,1999]. Именно поэтому необходимо применение препаратов, препятствующих разрушению легочной ткани и влияющих на репаративные процессы в легких.

Важное место в защитных и восстановительных процессах принадлежит макрофагальным элементам, количество которых в легких возрастает с первых дней туберкулезного процесса. При благоприятном течении процесса с выраженными признаками рассасывания воспалительных изменений в легких преобладают макрофаги с активной фагоцитарной функцией [Ерохин В.В., 1996].

Новым препаратом для лечения и профилактики заболеваний, связанных с нарушениями иммунной системы, является Полиоксидоний (ПО) -физиологически активное высокомолекулярное соединение, обладающее выраженной иммуномодулирующей активностью. Клетками-мишенями для ПО являются прежде всего моноциты/макрофаги, нейтрофилы и NK-клетки. А также помимо иммуномодулирующего влияния, ПО оказывает выраженное детоксицирующее, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действие [Петров Р.В., Хаитов Р.М., Некрасов А.В. и др., 2000, Пинегин Б.В., 2000].

Принимая во внимание эти данные, мы сочли перспективным проведение исследований по изучению эффективности комплексного лечения, включающего ПО, у больных туберкулезом легких.

Цель исследования: Изучить клиническую и иммунологическую эффективность Полиоксидония в комплексном лечении туберкулеза легких.

Задачи исследования:

1. Исследовать иммунный статус (включая показатели популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов; определение уровня иммуноглобулинов G, А, М, Е периферической крови) больных с различными клиническими формами впервые выявленного и хронического активного туберкулеза легких.

2. Изучить динамику клинических и иммунологических показателей у больных активным туберкулезом легких в процессе комплексной химиотерапии, включающей отечественный иммуномодулятор Полиоксидоний.

3. Проанализировать взаимосвязь иммунологических показателей с клинической эффективностью комплексной химиотерапии больных активным туберкулезом легких, включающей Полиоксидоний.

4. Определить иммунологические критерии к назначению иммунотерапии Полиоксидонием в комплексном лечении больных активным туберкулезом легких.

Научная новизна.

Проведено углубленное комплексное исследование иммунного статуса больных активным туберкулезом легких, включая определение показателей функциональной активности фагоцитов (поглотительной способности нейтрофилов и моноцитов, внутриклеточной бакгерицидности нейтрофилов по отношению к St. aureus) методом проточной цитометрии. Подтверждена высокая информативность использования этих методов у больных туберкулезом легких.

Установлено, что у больных туберкулезом легких нарушения различной степени выраженности имеются во всех звеньях иммунитета. Наиболее значительные нарушения в иммунном статусе отмечаются у больных тяжелыми, остропрогресирующими и хроническими формами туберкулеза легких.

Выявлены особенности иммунного статуса больных казеозной пневмонией, заключающиеся в повышении относительного содержания цитотоксических С08+лимфоцитов за счет популяции с фенотипом CD3"CD8+ без изменения уровня Т(СОЗ+С08+)-цитотоксических клеток и значительном возрастании уровня NK-T (CD3+CD16+/56+) лимфоцитов.

Проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование эффективности нового отечественного иммуномодулятора Полиоксидония у больных впервые выявленными и хроническими формами туберкулеза легких. Показано, что назначение иммунотерапии Полиоксидонием больным с впервые выявленными и хроническими формами туберкулеза легких способствует ускорению ликвидации интоксикации, рассасывания воспалительных изменений и закрытия деструкции легочной ткани, прекращения бактериовыделения, что позволяет сократить сроки стационарного лечения больных туберкулезом легких.

Определено, что Полиоксидоний при туберкулезе легких оказывает преимущественное влияние на функциональную активность фагоцитирующих клеток периферической крови больных: повышает поглотительную способность моноцитов, нормализует образование нейтрофилами активных форм кислорода, регистрируемых хемилюминесцентным методом. Кроме того, нормализует содержание СОЗ+-лимфоцитов в периферической крови, что может быть объяснено уменьшением токсического эффекта как микобактериальной популяции, так и специфической химиотерапии.

Впервые разработан высокоинформативный коэффициент эффективности комплексной химиотерапии больных туберкулезом легких. Практическая значимость.

Доказано, что включение в комплексное иммунологическое исследование метода проточной лазерной цитометрии улучшает диагностику, позволяет проводить контроль эффективности лечения больных туберкулезом легких.

Показана высокая клинико-иммунологическая эффективность Полиоксидония в комплексной терапии больных активным туберкулезом легких, что дает основание рекомендовать применение данного иммуномодулятора для этой категории больных.

Определены иммунологические критерии (IgA >400мг%, спонтанная JI3XJI >30 mV/min, спонтанная ЛцЗХЛ <1,5 mV/min и относительное количество лимфоцитов <20% в периферической крови) прогностически неблагоприятного течения туберкулеза легких и неэффективности проводимой терапии, позволяющие обосновать необходимость включения в схему лечения иммунотерапии Полиоксидонием, что способствует дифференцированному подходу к лечению больных туберкулезом легких.

Положения, выносимые на защиту.

1. Установлен ряд показателей иммунного статуса больных (высокие уровни сывороточного IgA и спонтанной ЛЗХЛ, низкие уровни спонтанной ЛцЗХЛ и относительного количества лимфоцитов в периферической крови), являющихся прогностическими критериями неблагоприятного течения туберкулеза и неэффективности проводимой химиотерапии, что требует включения в схему лечения больных активным туберкулезом легких иммунотерапии.

2. Полиоксидоний является истинным иммуномодулятором и действует преимущественно на измененные параметры иммунной системы больных активным туберкулезом легких, что доказано при изучении фагоцитарного процесса.

3. Включение иммуномодулятора Полиоксидония в комплексную химиотерапию больных туберкулезом легких значительно повышает клиническую эффективность лечения, заключающуюся в ускорении ликвидации интоксикации, рассасывания воспалительных изменений и закрытия деструкции легочной ткани, прекращения бактериовыделения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Результаты основных положений диссертации были представлены на VIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2001), на 4-ой Национальной конференции РААКИ (г. Москва, 2001).

ВЫВОДЫ

1. При иммунологическом обследовании больных активным туберкулезом легких выявлены изменения в периферической крови:

- снижение относительного общего уровня лимфоцитов и хелперов (СЭЗ+СЕ)4+-лимфоцитов), повышение уровня активированных (CD3+ HLA-DR4) Т-лимфоцитов;

- повышение функциональной активности нейтрофилов в хемилюминесцентных тестах (ЛцЗХЛ и ЛЗХЛ), повышение внутриклеточной бактерицидности нейтрофилов и снижение поглотительной способности моноцитов (по отношению к St. aureus);

- повышение сывороточных IgA и IgE, стойкая тенденция к снижению относительного уровня B(CD1 ^-лимфоцитов.

2. Для впервые выявленных больных (длительность заболевания туберкулезом не более 1 года) характерно значительное повышение функциональной активности нейтрофилов и снижение относительного уровня B(CD 1 ^-лимфоцитов, в то время как у больных с хроническими формами туберкулеза легких (длительность заболевания >1 года) более значительно снижен уровень CD3+- и СОЗ+СШ+-лимфоцитов и повышен уровень IgA.

3. Наиболее выраженные сдвиги в иммунном статусе (повышение функциональной активности нейтрофилов; снижение относительного уровня лимфоцитов, хелперов и В-лимфоцитов) выявлены у больных с тяжелыми формами туберкулеза (диссеминированная, казеозная пневмония). Особенностями иммунограммы при казеозной пневмонии являются повышение относительного содержания цитотоксических С08+-лимфоцитов за счет популяции клеток с фенотипом CD3"CD8+ без изменения уровня Т(СВЗ+СВ8+)-цитотоксических лимфоцитов и значительное возрастание уровня NK-T(CD3+CD16+/56+) лимфоцитов.

4. Неблагоприятными критериями в отношении прогноза заболевания и эффективности химиотерапии у больных активным туберкулезом легких являются высокие уровни сывороточного IgA (>400мг%) и спонтанной ЛЗХЛ (>30 mV/min), низкие уровни спонтанной ЛцЗХЛ (<1,5 mV/min) и относительного количества лимфоцитов (<20%) в периферической крови, что диктует необходимость проведения иммунотерапии Полиоксидонием.

5. Включение Полиоксидония в комплексную терапию больных различными формами активного туберкулеза легких позволяет повысить клиническую эффективность лечения, проявляющуюся в ускорении ликвидации симптомов интоксикации, процессов рассасывания инфильтративных изменений и закрытия деструкции легочной ткани, прекращения бактериовыделения.

6. Применение Полиоксидония у больных активным туберкулезом легких способствует нормализации образования активных форм кислорода, повышению поглотительной способности моноцитов, снижению значительно повышенного уровня IgA и стойкой тенденции к достижению нормативного уровня СЭЗ+-лимфоцитов в периферической крови.

7. Повышение пониженных и снижение повышенных показателей функциональной активности нейтрофилов подтверждает иммуномодулирующее воздействие Полиоксидония на иммунную систему больных активным туберкулезом легких.

8. Использование коэффициента (Е%) клинической эффективности терапии позволяет проводить количественную оценку проводимого лечения, Прогнозировать эффективность и корригировать лечебные мероприятия у больных туберкулезом легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендовать назначение Полиоксидония больным активным туберкулезом легких. Клиническими критериями назначения Полиоксидония являются все формы активного туберкулеза легких с наличием общей интоксикации организма, инфильтрации и деструкции легочной ткани, прогрессирующие и хронические формы туберкулеза легких.

2. Рекомендовать исследование иммунного статуса больных активным туберкулезом легких на различных этапах обследования и лечения для коррекции проводимой химиотерапии.

3. Иммунологическими критериями включения в схему лечения больных активным туберкулезом легких иммуномодулятора Полиоксидония являются высокие уровни сывороточного IgA (>400мг%) и спонтанной ЛЗХЛ (>30 шV/min), низкие уровни спонтанной ЛцЗХЛ (<1,5 mV/min) и относительного количества лимфоцитов (<20%) в периферической крови.