Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунные нарушения и их коррекция у онкологических больных с послеоперационными осложнениями хирургических вмешательств

Акпп^альность Гнойно-воспалительные процессы в хирургии являются актуальной ггроблемой современной медицины. В структуре хирургической патологии гнойно-воспалительные они составляют около 35%, Несмотря на постоянное совершенствование общей лечебной н хирургической тактики. значительные экономические затраты на их профилактику. они занимают одно из »едущих мест в причинах смертности пациентов,

В патогенезе ннфекционио-воспалнтельных осложнений хирургических вмешательств важная роль принадлежит нарушениям в иммунной системе и нсспсикфичсской речнстснтиости организма [17. 58, 112, 177. £10 и др.]. При этом формируется вторичный или приобретенный иммунодефицит, главным проявлением которого и являются инфекционные послеоперационные осложнения [50. ] 39, 156, 210). Онн обусловлены оппортунистическими, чаше всего внеклеточными мнкроорганишами - представителями нормальной микрофлоры организма - и неадекватностью защитной системы его на бактериальную инвазию [50].

Развитие -злокачественного процесса протекает на фоне развившейся по разным причинам иммунодепрессин, затрагивающей, как прилило, практически псе звенья иммунной системы [17, 27), Химно- и радиотерапия усугубляют уже имеющийся иммунодефицит В связи с этим чрезвычайно важным является наблюдение за динамикой показателей иммунного статуса больных, как за количествам имму-некомпетентных клеток, так и за их функциональной активностью. Сохранение или усиление отрицательной динамики иммунологических показателей у онкологических больных до во время или после оперативного вмешательства указывает на необходимость назначения нммуномолулятороа с целью восстановления функциональной активности клеток,

В то же время неадекватное применение недостаточно изученных препаратов может способствовать ускорению опухолевого роста.

К настоящему времени сформулированы основные требования к им-мунотропным препаратам, используемым в лечении инфекционных и опухолевых заболеваний [80. 63. [41], Они должны обладать минимальной активностью. не вызывать мутации и злокачественного перерождения клеток, не обусловливать канцерогенных эффектов других препаратов н воздействий, легко метабол изнроватъея и выводшься из организма, не вызывать чрезмерной сенсибилизации и не потенцировать ее у других медикаментов, не индуцировать иммунопатологических реакций. Весьма желательными являются отсутствие привыкания, оральный метод введения, нммуномодулнрующне свойства, естественное происхождение и высокая совместимость с другими препаратами этого и мною рода [80]. Несмотря на то, что за последние 2-3 десятилетия было создано достаточно много лекарственных средств и биологически активных добавок к пище (БАДк, обладающих п той или иной степени нммунсмодулкрующей активностью, по-прежнему существует дефицит высокоэффективных, безопасных и дешевых препаратов такой направленно' сти.

В последние поды проведено большое количество исследований по использованию нммуномодуляторов природного происхождения, в том числе. и биологически активных добавок к нище (БАЛ) для коррекции иммунологических показателей у хирургических больных, получающих радио- или химиотерапию. Оказалось, что применение этих средств способствует снижению токсического действия химиопрепаратоа, сокращению сроков восстановления количества лейкоцитов, увеличению продолжительности ремиссии [70, 93 и др.].

Широкое распространение как на Дальнем Востоке, гак н за его пределами получила ЬАД к пище тинросгим - пептид из нервной ткани дальневосточного кальмара (регистрационное удостоверение № 77, 99. 20. 928. Б.

000280. 03. 04 от 02.03.2004494]. Тннростнм достаточно хорошо изучен, проведены его дошническне испытания [7, 8, 10. 20, 54. (06 н др. | Было установлено, что эта БАД окачивает положительное действие на состояние организма больных онкологическими заболеваниями в период подготовки к операции* к хнмио- н лучевой терапии, а также после этих экстремальных воздействий [20, 541- В настоящее время проводится подготовка документации на тннростнм для проведения клинических испытаний его н качестве лекарственной формы.

В связи с этим представлялось целесообразным исследовать влияние Б АД тннростнм на иммунный статуе о н ко ги не кол о гичес кн х больных с гладким и осложненным течением послеоперационного периода при его прнме-пенни » ком апексе предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных. Целью этого является выявление маркеров, позволяющих прогнозировать осложнения, и обоснование применения в дальнейшем лекарственной формы препарата при данной патологии.

Поскольку большой проблемой в хирургии является заживление послеоперационных ран, тннростнм, обладавший противовоспалительной активностью, послу жил основой для создания нового ранозаживляюшего средства - геля "Бальзам океана" (регистрационное удостоверение N41 77,99,15.9J 5ГД 002225.04.05 от 27.04.2005), эффективность которого исследована в процессе выполнения настоящей работы.

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ лечения послеоперационных онкологических больных и гель для его осуществления» № 140808 от 11.05.2006 г.

Приведенные выше материалы свидетельствуют об актуальности определения способности тинростима стимулировать противоопухолевый и протнвоннфекинонний иммунный ответ в модельных системах 1n vivo и in vitro и корригировать иммунные расстройства у онкологических больных в клинике.

Цель исс1ед0ЯШ11Ш: дать клннико-нммунологическое обоснование системного применения БАД тннростим и местного использования геля

Бальзам океана» в комплексном лечении онкогннекологическнх больных.

Шачи исс1еШянш1тт

1. Экспериментально обосновать возможность применений тниростнмл для коррекции наблюдаемых при хирургической операции нарушений функциональной активности нсГпрофнлов

2. Установить характер нарушений в гуморальном и клеточном твенькх иммунитета у онкогинекологических больных до н после хирургического вмешательства и возможность их коррекции при помощи БАД тниростим

3. Определить содержание цнтокинов Т№и, н 1РЫу в сыворотках кроии больных при развитии и нфекцион но-воспалительных осложнении а послеоперационном периоде и влияние тшгростима на нх уровень;

4. Определить характер влияния тинростнма на уровень компонент» комплемента СЗ, С4 и С5. а также иммунных комплексов в сыворотках крови онкогинекологических больных;

5. Обосновать применение БАД тниростим а профилактике и комплексном лечении онкогинекологических больных после оперативного вмешательства;

6. Определить эффективность геля "Бальзам океана" в заживлении послеоперационных ран.

Научная нониша

• Впервые в результате интегральной опенки состояния клеточного н гуморального звеньев иммунитета исследована клиническая эффективность БАД тниростим в комплексной терапии оикогннскологнческнх больных н обоснована целесообразность его применення на этапе предоперацнонноЙ подготовки, а также на фоне развития послеоперационных осложнений,

• Впервые проведено мол итерирование сывороточного содержания цито-кннов a, IL-4 и IFNy. а также компонентов комплемента СЗ. С4. С5 и циркулирующих иммунных комплексов у больных под действием тип-ростнма при развитии гной но-воспалительных осложнений н послеоперационном периоде. Разработаны некоторые критерии прогноза течения послеоперашюнного периода у онкогннскологнчсскнх больных.

• Впервые на основе клинических и морфологических показа (елей охарактеризована эффективность оригинального геля "Бальзам океана4 при лечении послеоперационных ран» а также с целью ускорения репарации ран н постлучевого эпителиита в области культи влагалища в послеоперационном периоде при раке эндометрия на фоне лучевой терапии. Научная и практическая 1начиы<к:тъ работы

У больных онкогинекологнческнми заболеваниями выявлены нарушения иммунной системы» проявляющиеся снижением относительного содержания CD3+, СШ+, CDt6+ -лимфоцитов, уменьшением показателей фагоцитоза нейтрофилов крови, а также снижением уровня СЗ-С5 компонентов комIцемента и повышением концентрации циркулирующих иммунных комплексов, требующие назначения нммунокорректоров как на этапе предопера-цнонной подготовки бальных« так и при возникновении инфекцнонно-носпалнтельных осложнений оперативного вмешательства,

Полученные данные расширили представление о функционировании i-уморальных факторов защиты и механизмах утяжеления иммунодефицита пол действием операционной травмы.

Установленные диагностические и прогностические критерии развития послеоперационных осложнений той но-воспал и тельного характера у пациенток с онкогинекологнческнми заболеваниями могут быть рекомендованы для широкою внелреннн в хирургическую практику. На основе нммуиологнчсского мониторинга обоснована целесообразность применения Б АД тннростим в комплексе мероприятий предоперационной подготовки больных н в комплексе лечения больных с послеоперационными осложнениями.

Применение ти крестима способствует сокращению частоты гной новое налит ельных осложнений и времени пребывания больных в стационаре.

Установлена эффективность нового оригинального геля "Бальзам океана" при лечении операционных ран и осложнений,

Разработаны и внедрены и практику методические рекомендации "Биологически активная добавка к пище тинростим и гель "Бальзам океана" в профилактике н комплексном лечении послеоперационных осложнений" лля врачей гинекологов, онкологов, хирургов, иммунологов. Получено положительное решение на выдачу патента на «Способ лечения послеоперационных онкологических больных №. Для его осуществления разработана н утверждена технологическая Документация на гель, который в настоящее время производится ООО "Биополимеры1* (г. Партизанск Приморскою края). Па. to жен ни, выносимые на ющитуя

1. У пациентов с онкопшекологическимн заболеваниями установлены нарушения в клеточном звене иммунитета (снижение CD3+ м CD4+-лимфоцитов, усиление экспрессии активационных антигенов CD25 • и увеличение относительного содержания CD20- лимфоцитов), а также снижение показателей функциональной активности нейтрофнлов крови, снижение уровня С1-С5-компонентов комплемента и увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов.

2, Осложненное течение послеоперационного периода у онкологических больных сопровождается еще более выраженным снижением СГО+, С1>4+-лнмфоцнтов. а также ФП и ФЧ нейтрофнлов крови, низким уровнем СЗ-С5-компоне^ов комплемента и высокими значениями ЦИК. ">тн же показатели позволяют оценивать эффективность нммунокор-рекцнн в лечебных и профилактических мероприятиях.

3. Применение БАД тнпростим в комплексе предоперационной подготовки больных и в послеоперационном периоде оказывает нммуномодулн-рующнй эффект (увеличение относительного содержания CD3+, CD4+. CD16+-лнмфоцк№&, усиление фагоцитарной активности нейтрофнлов), способствуя сокращению частоты послеоперационных осложнений н времени пребывания больных в стационаре.

4- Оригинальный гель "Бальэам океана" ускоряет заживление послеоперационное ран. а также способствует репарации ран и постлучевого sil и тел u ta в области культи влагал нша.

Aiipiiótiniin расюты

Материалы диссертации предстаапены и доложены на научных форумах международного, российского и регионального уровней: конференции физиологических обществ стран СНГ (Сочи, 11-14 октября 2003 г.); VIII международной научной конференции "Здоровье семьи в XXI иске" (Гао. Индия, 2-9 мая 2004 г); II междунар°лком конгрессе "Человек н лскарсгйо (Владивосток, 2005); XIII междунар. конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 12-16 нюня 2006 года); XIII междунор. конгрессе '"Человек и лекарство" Москва, 3-7 апреля 2006 года).

ВЫВОДЫ

1. В экспериментах на животных установлено, что тннростнм сгнму-лнрует поглотительную и переваривающую активность ПЯЛ по отношению к наиболее частым возбудителям послеоперационных осложнений (S. aureus, Ё. coli, P. aeruginosa), усиливает адгезивную активность интактных ПЯЛ и восстанавливает функции этих клеток при циклофосфаннндуинрованной им-муноденрессин. Активация ПЯЛ ннростимом, сопряженная с усилением адгезивных свойств, связана с их способностью увеличивать количество рецепторов адгезии, что о дальнейшем приводит к запуску внутриклеточных биохимических процессов, обеспечивающих активацию фагоцитирующих клеток,

2. У онкогииекологнческих больных как до-, так и после оперативного вмешательства уровень IgA. IgM и IgG находится в границах нормальных значений.

3. Под влиянием тинростима снижается концентрация ЦИК и повышаются уровни СЗ-С5 компонентов комплемента в сыворотках крови онко-гннскологнчсскнх больных после оперативного вмешательства.

4. У больных (как с развившимися послеоперационными осложнениями, так и без них) до оперативного вмешательства по сравнению со здоровыми лицами наблюдается снижение относительного содержания CD3+. CD4+ лимфоцитов, усиление экспрессии актнваинонных антигенов (CD25+). снижение способности ПЯЛ поглощать микроорганизмы.

5. После оперативного вмешательства у онкологических больных с гладким течением послеоперационного периода, не получавших тн простим в комплексе предоперационной подготовки, продолжают оставаться сниженными относительное содержание CD3+, CD4 лимфоцитов, а также фагоцитарный показатель ПЯЛ. Назначение тинростима приводит к нормализации иммунологических показателей: увеличению относительного содержания

СОЗ+, С1>4+, СЭ16+, ФП л ФЧ нейтрофнлов, снижению показателей ЦИК н увеличению значений СЗ-С5 компонентов комплемента.

6. У бальных с развившимися послеоперационными осложнениями, не получавших Б АД тннростим в комплексе предоперационной подготовки+ динамика параметров Т-клеточного иммунитета н фагоцитарной активное!и нейтрофилов характеризуется нарастающей депрессией- Включение в комплексную терапию таких больных БАД тннростим сопровождается нормализацией показателей иммунного статуса.

7. Назначение профилактического курса тннростима в комплексе предоперационной подготовки приводит к умеренному увеличению содержания ЮТо, и 11.-4 в сыворотке крови в послеоперационном периоде, Включение тннростима в комплекс лечения больным с кешойными осложнениями (серома, гематома, гиперемия послеоперационных швов, культиты) также сопровождается повышением продукции цнтокннов. При тяжелых послеоперационных осложнениях (разлитой перитонит, абсцесс, флегмона, осумковаиный гнойник) включение тннростима в комплекс лечебных мероприятий не обеспечивает стимуляции продукции цнтокннов.

8. Назначение (едя "Бальзам океана" больным, получающим лучевую терапию на органы малого газа, обеспечивает отсутствие субатрофическнх и катаральных кольпитов, рсктнтов и диареи. более раннюю зпителнзацню "язв" (на 7-Ю дней по сравнению с больными контрольной группы) при эн-дофнтных формах рака шейки матки и регрессию экзофнтов,

9. У больных, получавших на фоне лучевого лечения гель "Бальзам океана" отмечена в динамике лечения смена дегенеративно- воспалительного типа гистограмм на воспалительно-регенеративный тип первой.!1 второй фазы, активация макрофагальной реакции в ране с появлением лимфоциты, что указывает на активацию клеточных механизмов зашиты.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕ1ГИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ ПРАКТИКУ

Результаты проведенных исследований, имеющих важное практическое значение, предлагаемые для внедрения:

1.В клиническую практику:

- с целью нормализации иммунологического статуса в комплексе предоперационной подготовки оккогннекологаческих больных, а также в процессе реабилитации пациентов, оперированных гю поводу рака гениталий, рекомендуется а курс традиционной терапии включение БАД тннростим;

- в качестве факторов прогноза гнойно-воспатитсльных нарушений рекомендуется использовать следующие показатели:

- относительное содержание СВД+ н С04+-лнмфоцнтов,

- ФП и ФЧ нейтрофилов,

- уровень СЗ-С5 - компонентов комплемента в сыворотке крови,

- уровень ЦИК в сыворотках крови;

- с целью ускорения заживления послеоперационных ран, а также репарации ран и пост лучевого опителинта в области культи рекомендуется применять гель «Бальзам океана»;

- хирургвм-онкогннекологам рекомендуется использовать в работе методические рекомендации «Биологически активная добавка к пище тннростим и (ель «Бальзам океана» в профилактике и комплексном лечении послеоперационных осложнений»,

2. В учебный процесс меднпннеких ВУЗов и последипломной подготовки врачей институтов повышения квалификации:

- рекомендуется использовать комплекс новых знаний об иммунных нарушениях и критериях прогноза послеоперационных осложнений у онкогннекологическнх больных;

- материалы внедрены в учебный процесс кафедр микробиологии, хирургии и онкологии Владивостокского государственного медицинского университета.

заключение

Необходимость включения в комплексную терапию злокачествен пых новообразований нммуиокоррнгнрующих средств определяется тем* что все основные виды лечения онкологических больных (хирургический, лучевой, лекарственный) оказывают депрессивное дейовие на иммунную систему Иммуносулрессорные эффекты реализуются и самими злокачественными клетками [63J.

Для вторичного иммунодефицита, возникающего при злокачественных опухолях, характерно, главным образом, снижение количественных и функциональных показателей клеточного иммунитета, затрагивающих Г-лнмфошпы, NK-клеткн. моноциты/макрофаги, а также другие клетки, значимые для обеспечения эффективной противоопухолевой защиты. Показатели гуморального иммунитета практически соответствуют норме даже на поздних стадиях развития опухоли [97J.

Расширенные хирургические операции в онкогинекологин, которые составляют около половины всех хирургических вмешательств у таких бальных [62J, часто сопровождаются осложнениями различной тяжести. Это усугубляет уже имеющиеся иммунные нарушения в организме. Изучение иммунных механизмов патогенеза таких состояний прсдстааляетея весьма актуальным с точки зрения лропюзнроваиия течения послеоперационного периода и коррекции выявленных нарушений.

Предупреждение интеркуррентных ннфскинй и устранение интоксикации на фоне применения нммуномодуляторов велет к повышению качества жизни онкологических больных. В комплекс предоперационной подготовки и лечения осложнений включают как офнцинальные иммупомодуляторы, так и В АД. Одна из достаточно хорошо изученных БАД - тн простим - была применена нами в комплексе предоперационной подготовки лечения послеоперационных осложнений хирургических вмешательств у онкогн неколош-ческнх больных,

Тинростнм представляет собой пептид, полученный из нервной ткани кальмара. Пептиды являются наиболее физиологичными регуляторами го-меостатических процессор, в иммунной системе. При нем они обладают ио-лнфункиионалыюстью, т.е. одно соедините обеспечивает регуляцию различных, часто физиологически несхожих функций [43]. Следует отметить также, что тинростим является не только нммуно-. но н нейроиептндом ]8}, Это свойство присуще многим пептидам [43],

Назначение иммунокорректоров должно проводиться с учетом их конкретного влияния на различные звенья иммунной системы, Поэтому эффективность тннростима была предварительно детально изучена в эксперименте [8. 22, 40 и др.]. а также в клинических условиях в комплексе лечения различных заболеваний 17,8,89 и др.|.

Большинство инфекционных агентов распознается н разрушается в течение нескольких часов после попадания в организм благодаря механизмам врожденного иммунитета, которые не являются антиген специфическим и и не требуют длительного периода для их индукции. Фагоцитоз - комплекс клеточных событий, в основе которых лежит распознавалке, поглощение и элиминация из организма корпускулярных частиц размером больше 0,5 мкм |П4}. Важнейшая роль в острой защитной воспалительной реакции на инфекцию принадлежит нейтрофилаы. Главной функцией этих клеток является фагоцитоз, Фагоциты огднчают "свое" от "чужого" при помощи определенных консервативных структур - РАМРз - структур, ассоциированных с возбудителем [202].

Как известно, гнойно-воспалительные осложнения хирургических вмешательств чаще всего обусловливаются стафилококками, кишечной и сн-негнойной палочками и др. Каждый из этих микроорганизмов имеет множество механизмов, с помощью которых они подавляют функциональную акгивность нейтрофнлов, что в большинстве случаев требует коррекции. В процессе эволюции у фагоцитов выработались рецепторы, распознающие PAMPs (PRR) и, следовательно - возбудителя, Эти рецепторы могут находиться на клетках (ннтегрины. CD14 и др.) и в составе сывороточных белков (С-реактнвный белок, манноэосвязывающнй рецептор и другие). Последние два белка - это белки острой фазы лектиноподобиого типа, продуцируемые клетками печени после проникновения патогенного микроорганизма- Взаимодействие этих рецепторов с бактериями, покрытыми белками острой фазы» ведет к их интенсивному поглощению. Любые нарушения в этой системе приводят к снижению интенсивности процесса фагоцитоза как на стадии поглощения. так и на стадии ккллннга, что требует коррекции при помощи им-муномодуляторов [98. В связи с этим мы исследовали в эксперименте влияние Б АД тннростим при пероральком применении на фагоцитарную активность нейтрофнлов, В экспериментах на ненкбредных мышах было установлено. что пероральное введение тннростнма животным за сутки до внутри-брюшинного заражения S. aureus приводило к значительному усилению интенсивности н завершенности фагоцитоза в нейтрофнлах

В экспериментах in vitro было установлено, что обработка нейтрофнлов контрольной группы цн хлофос фан о м резко снижает способность этих клеток к фагоцитозу (ФП - с 67±9,8% до 32±6,3%; ФЧ - с 3,1до 0.56*0,2). Тннростим восстанаапиеал и даже усиливал сниженную цикло-фосфаном фагоцитарную активность нейтрофнлов (ФП - с 32-±6,3% до 75±9,5%; ФЧ - с 0,56±0,2 до 4,В±1 Л).

Усиление завершенности фагоцитоза имеет большое значение, поскольку только захват возбудителя фагоцитом не обеспечивает его полного устранения из организма, Влияние гннростима на переваривание патогенных микроорганизмов (S. aureus. P. aemgenosa, Е. coli) мы исследовали in vitro в лейкоцитах крови морских свинок на 5-е, 10-е и 15-е сутки после парентерального введения тннростнма Установлена способность тинростнма актнннровать фагоцитарную активность нейтрофилов во все исследованные сроки по сравнению с контролем-, резко увеличивалась способность клеток поглощать и переваривать микроорганизмы, обеспечивая завершенный фагоцитоз. Даже такой микроорганизм, как Р. aeruginosa, который слабо фагоцитируется нейтрофнлами, во все сроки наблюдения значительно активнее фагоцитировался нейтрофиламн животных, получивших типростим, чем контрольными ПЯЛ. Так. например, на 7-й день после введении тинростнма 30±2,4% клеток животных фагоцитировали синсгиойную палочку (в контроле - 9±0,7%), Возрастали и показатели завершенности фагоцитоза,,

Значительное число препаратов пептидной природы (тимапнн, тимо-ген, гактивин н др.) усиливают фагоцитарную активность нейтрофилов, активизируя кнелородзавненмые н кнелороднезависимые процессы, способствуя ликвидации патологического процесса [19]. Препараты пептидной природы нашли применение н в хирургической практике. Показано, что под их действием существенно усиливается поглотительная и переваривающая активность нейтрофилов. Не явился исключением в этом плане и тин ростам. Ранее было показано усиление под действием тннростима фагоцитарной активности нейтрофилов по отношению к S. Cïlteritidis (22], Y- pseudotuberculo-sis J106]. Таким образом, наши материалы свидетельствуют о том, что тннростнм усиливает фагоцитоз в нейтрофнлах возбудителей послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений - P.aeruginosa, Я. coli, S. aureus.

Для определения некоторых механизмов усиления фагоцитарной активности нейтрофилов пол действием тинростнма была изучена в эксперименте интенсивность хемотаксиса, адгезивной активности н экспрессии мембранных рецепторов этих клеток.

Хемотаксис отражает способность клетки активно перемещаться в направлении стимулируюшнх агентов, Обычно этот процесс сопровождается морфологической ориентацией клетки в направлении к источнику градиента концентрации химического вещества (при позитивном хемотаксисе) или в противоположную сторону (при негативном хемотаксисе),

Нами было изучено действие тннростима на хемотаксичеекую активность нейтрофилов по изменению количества клеток в брюшной полости мышей через 24 часа после введения им пеитнда.

Прм внутрнбрюшннном введении тннростима мышам Fl(CBAxCsrBL) число клеток пернтонеальной полости {КГЩЮ^ составило 18,8*2,1%, ней-трофилов ■ t0±2.9, макрофагов - 12±2,1%. В контроле эти показатели составили соответственно 9,4± 1,2%, 1±0,3% и 6±0,9%. Приведенные данные свидетельствуют о способности тннростима усиливать хемотаксис нейтрофилов в воспалительный очаг.

Известно, что распластывание клеток на субстрате служит одним из достоверных прояаленнй нх функциональной активации ]78, 138], Наши эксперименты позволили установить in vitro и in vivo, что тинростим оказывает до »зависимое усиление способности нейтрофилов к адгезии на пластике. Эффект был более выраженным прн введении тннростима животным, что может быть обусловлено влиянием in vivo на нейтрофнлы дополнительных факторов, опосредующих их активанню tнапример, провоспалительных ци-токннов).

Решающее значение для адгезии и миграции лейкоцитов нмеет регуляция зкспрессни идгезинов на нейтрофилах. Главная рать в этом случае принадлежит рецепторам семейства Ргшггегринов LFA-1 (CDI la)r gp 150,95 (CD1 Ic/CDJS) и Mac-t {CDI lhCDtS), ответственных за прямые межклеточные взаимодействия у лейкоцитов, необходимые для контакта с клетками-мишенями в процессе киллннга, связывания некоторых частиц прн фагоцитозе, а также алгезнн на эндотелий н искусственные поверхности {стекло, пластик) [125. 155], Содержание нх в клеточной мембране существенно возрастает в ходе дифференннровки н активации лейкоцитов in vivo и in vitro, тогда как недостаточная их жепрессия сопровождается грубыми иммуиологическим» дефектами, обусловленными нарушением различных контактзависн-мых функций у лейкоцитов. Процесс связывания ICAM-1 на поверхности эн-дотелиальных клеток с р-2 интегринамн участвует в адгезии и играет важнейшую роль в ми фации нейтрофилов и моноцитов через эндотелий сосудов, Усиление экспрессии Р-2 интегрннов и ICAM-1 и связанное с этим увеличение числа связывающих сайтов на поверхности нейтрофилов и макрофагов является одним из механизмов повышения адгезии фагоцитов к эндоте-лиальным клеткам [125, 155].

В наших экспериментах выраженность экспрессии рецепторов семейства р-2 иигегринов (СО] S, CD 1 ! Ь) на мембранах нейтрофилов соотносилась с эффектом стимуляции тнНростимом адгезивной активности этих клеток. Мы полагаем, что активация нейтрофилов в этом случае обусловлена также способностью пептида увеличивать экспрессию рецепторов адгезии, а частности, CDI lbCD18(C3R) - рецепторов для iC3b на мембране клеток. Появление на поверхности нейтрофилов новых pcneirropoB — это, по-видимому, не результат активации синтеза их de novo, тем более что нейфофилы, будучи терминально-дифференцированными клетками, не обладают развитым синтетическим аппаратом. Увеличение количества клеток, несущих на поверхностной мембране CD Mb и CD 18, индуцированное тннростимом, может быть связано с его влиянием на переход ннзкоавнлных рецепторов адгезии или кх нодмембраяного пула, су шествование которых характерно для ннтег-рннов, в активное состояние [125]. Еше один механизм усиления адгезии нейтрофилов связан со способностью растворимой формы L-селектина повышать экспрессию СЯЗ на этих клеточных элементах, при этом экспрессия L-селектина на клеточной поверхности может быть повышена в результате активации самих нейтрофилов [195],

Таким образом, в экспериментах in vivo и în vino мы показали, что тннростнм усиливает функциональную активность нейтрофилов по отношению к микроорганизмам - частым этиологическим агентам послеоперацнонных ннфекцмонно-вослалительиых осложнений - и установили некоторые механизмы активации. Это позволило использовать тннростнм в комплексе предоперационной подготовки онкогннекологнческих больных, a также в комплексе послеоперационного лечения Основанием для применения тннростнм« явились также данные литературы, свидетельствующие об эффективности этой Б АД При различных болезнях, ее модулирующем действии на показатели клеточного и гуморального иммунитета, неспеинфнчсскоп резистентности организма, а также об отсутствии у препарата токсического и аллергенного действия [7* 8, 40},

Нами было проведено наблюдение за 40 пациентами с онкогннсколо-гической патологией без осложнений после оперативного вмешательства и 40 женщинами с развившимися после операции осложнениями, находившимися на лечении в Приморском краевом онкологическом диспансере за период с 2002 по 2005 г.г. Контрольную группу составили 50 здоровых доноров. У всех больных был верифицирован рак гениталий (рак яичников и рак >н-дометрня [-IH ст.). На момент госпитализации у 72 больных (00% лиц) было выявлено наличие сопутствующей хронической патологии со стороны различных систем. Таким образом, по своему основному заболеванию, частоте выявления сопутствующей патологии, а также возрастному составу (5б,3±1,6 года) включенные в исследование больные относились к группе иммуноком-прометированных пациентов.

Объективную оценку состояния больных осуществляли до приема БАД тннростнм, а также через 7 и N дней после ее назначения в комплексе лечения послеоперационных осложнений или в составе предоперационных мероприятий. Критериями эффективности гннростнма служили нормализация иммунологических показателей, снижение числа осложнений в послеоперационном периоде; в случае развития послеоперационных осложнений -снижение сроков заживления раны, уменьшение случаев заживления раны вторичным натяжением, снижение длительности госпитализации.

Было установлено, что тинростнм приближает к норме количество лейкоцитов крови больных, в то врем* как у больных контрольной группы в динамике послеоперационного периода сохранялся лейкоцитоз и сдвиг ней-трофнльной формулы влево,

У больных обеих контрольных i-рупп отмечалось увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации с 1,2*0.3 до 2,2±0,4 (р=0,01) и 1,4*0.4 до 2,2±0,3 (р=0»01} соогветственно, что расценивается как компенсированная недостаточность иммунной системы. В то же время у больных опытных групп, которым в комплексное лечение включали тинростнм. ЛИИ оставался в границах значений, констатирующих удовлетворительную функцию иммунной системы.

Как известно [108, 109), каскад комплемента янляется одним из наиболее мощных инструментов -шцнты организма. Главная роль сывороточного комплемента заключается в его антимикробном действии, которое может быть прямым - через лиги чес кий комплекс - или опосредованным - через усиление фагоцитоза (55J, Кроме того, комплемент участвует в различных типах воспалительного ответа, в регуляции специфического иммунного ответа, удалении иммунных комплексов, опосредует механизмы адгезии клеток, активирует клетки. С системой комплемента тесно связано образование циркулирующих иммунных комплексов, динамика показателей которых отражает особенности клинического течения болезни. При этом, чем больше степень тяжести заболевания, тем выше уровень ЦИК, Основанием для наших исследований была необходимость определить уровень ЦИК и наиболее важных компонентов комплемента СЮ у онкогинеколошческих больных. Известно, что повышение уровня ЦИК и усугубление дефицита компонентов комплемента при воспалительном процессе является прогностически неблагоприятным признаком [75, 89 и др.}. Кроме того, мы предполагали в случае снижения уровня СЗ-С5 компонентов комплемента и высоких показателей ЦИК применить для коррекции этих нарушений тинростнм.

В наших исследованиях было установлено, что у больных 1к группы имеет место сниженное содержание компонентов комплемента и сыворотках крови по сравнению со здоровыми лицами в 1,8. 1,5 и 1,3 раза соответственно. После оперативного лечения содержание СЗ-компонента повышалось. В группе больных, получавших профилактический курс тниростнма, после операции выявлено статистически значимое повышение содержания СЗ-С5-компоиентов комплемента

Концентрация ЦИК у больных этой группы была в 2.4 раза выше но сравнению этим показателем у здоровых дни- После оперативного вмешательства уровень ЦИК не изменялся по сравнению с исходным. Профилактическое применение тниростнма у больных 1о группы приводило к статистически значимому снижению содержания ЦИК после операции.

Исходный уровень СЗ-С5 компонентов комплемента у больных 2к группы был также значительно снижен в сравнении со здоровыми липами. По окончании традиционного лечения жги значения статистически значимо не изменялись. В процессе же противовоспалительною лечения с применением тниростнма регистрировалось повышение показателей с приближением к уровню нормы.

Таким образом, нами было установлено, что иод действием тниростнма снижается концентрация ЦИК н повышается уровень СЗ-С5-комгюнентоа комплемента в сыворотке крови онкологических больных.

У большей части пациентов первой контрольной группы с распространенным опухолевым процессом в малом тазу отмечены однотипные отклонения от нормальных показателей иммунного статуса: снижение относи-пел ьното содержания С03+н С04+ лимфоцитов, усиление экспрессии актн-вацнонных антигенов С025+ и увеличение относительного содержания СШО+лнмфоцнтов, что, по-видимому, характеризует реакцию организма на активный опухолевый процесс.

После оперативного лечения у этой группы больных еще более енкзн-лось относительное содержание CD3+, С1>4+лимфопнтов

Уровень иммуноглобулинов, биохимические и гематологические показатели не изменились. В то же время у пациентов, получивших в комплексе предоперационной подготовки тикростим, наблюдалась нормализация иммунологических параметров. Возросли к показатели фагоцитоза.

У пациенток с развившимися послеоперационными осложнениями нарастай а иммунологическая депрессия в Т-клеточном звене и показателях фагоцитоза. Включение в комплекс лечения таких больных тннростима привело к нормализации иммунологических параметров

Фагоцитоз играет важнейшую роль в локализации очага повреждения элиминации разрушенных тканей и уничтожении копами наш ной флоры [ i 55]. На основании оценки фагоцитарной активности можно судить о реактивном потенциале организма, прогнозировать состояние больного и определять дальнейшую тактику лечения. Проведенные нами исследования показали, что у онкопшскологических больных имеют место нарушения в фагоцитарном звене, проявляющиеся сниженной фагоцитарной активностью ней-трофилов. У больных с послеоперационными осложнениями способность ПЯЛ к поглощению микроорганизмов еще более снижалось. При этом у лиц 1к группы традиционное лечение не увеличивало ФЧ, в то время как у больных. получавших тннростнм, ФЧ повышалось- Таким образом, результаты нашего исследования подтвердились в клинике, Тннростнм у онкогннеколо-птческих больных повышал показатели фагоцитарной активности нейтрофи-лов в условиях иммунодефицита. Полученные нами данные отражают депрессию фагоцитарной защиты у онкогннекологичсскнх больных как перед, так и после операции.

Собственный» эффект тинростнма. рассчитанный с целью исключения влияния на иммунную реактивность больных базового лечения, обеспечивал позитивную динамику иммунологических показателей w составил в группах 1о и 2о соответственно: для СС)3+-лимфоцнтов - 23% и 30%, СВ4+-лнмфоцктав - 26% и 32%. СВ8+-лимфоцитов - 5% и 25%, ФП нейтрофнлов -16% и 17%, ФЧ иейтрофнлов - 22% м 58%.

Таким образом, наиболее информативными иммунологическими маркерами гиойио-воспвлнтельиых осложнений послеоперационных вмешательств у оикошнскологнчсских бальных являются относительное содержание СОЗ+ и С1>4+-лнмфоцитов. уровень ЦИК, СЗ-С5 компонентов комплемента, а также ФП и ФЧ нейтрофилов, позволяющие мониторировать течение и тяжесть этих заболеваний, а также оценивать эффективность нммуно-коррскинн в лечебных и профилактическим меропрнятиях.

Следует обратить внимание на диагностическую значимость иммунологических тестов в определении начала осложнений: изменения в нммуно-грамме четко коррелируют с началом осложнений, т.е. состояние иммунологической реактивности может служить прогностическим признаком.

Исследование цитокниового статуса больных позволило установить, что в прелоперапноннном периоде содержание а в сыворотке крови больных не превышало значений показателя у здоровых доноров, 114 и не выявлялись у 60-80% больных.

В динамике послеоперационнного периода у больных с негнойнымм осложнениями способность к продукции цнтокинов сохранялась, при тяжелых гнойных осложнениях - резко снижалась.

Цнтокннам принадлежит исключительно важная роль в формировании любого воспалительного процесса. Для адекватного иммунного ответа и защиты организма в динамике послеоперационного ггернода необходимо определенное количество цнтокинов [48, 62+ 236). Важную роль в процессе заживления послеоперационной раны играют провоспал и тельные цнтокнны, в частности, Т№-и, нарушение продукции и рецепции которых приводит к глубоким дефектам антиинфекционной защиты и развитию послеоперационных осложнений. В то же время резкое увеличение секреции ггровоспалительник цнтокннов или дисбаланс соотношения оппозиционных пулов могут приводить к рекнфекцин, присоединению нозокомнальных инфекций, формированию " молчащих1' абдоминальных абсцессов, развитию нммуносу-пресснн вплоть до иммунологического паралича (481. В развитии послеоперационных осложнений имеет значение и подавление функции ТК2 (IL-4) в предоперационном периоде [236], Так» нами показано, что у хирургических больных с последующим развитием послеоперационных осложнений содержание IL-4 в сыворотке крови в предоперационном периоде было снижено по сравнению с больными, у которых эти осложнения не развивались. Практическое отсутствие сывороточного IL-4 у больных со злокачественными новообразованиями связывают с истощением резервных возможностей клегок-продунентов или переходом на качественно новый уровень с другими механизмами саморегуляции и продукцией других иитокннов [61, 86J. Следует подчеркнуть, что низкие уровни сывороточных цнтокннов могут не отражать истинных концентраций этих медиаторов в крови, быть следствием как гипо-н/нлн арсактнвиости онкологических больных, так н результатом специфического связывания их растворимымн рецепторами, находящимися, возможно, в крови в высоких концентрациях. В работе [126] показана возможность существования недетектируемых форм иитокннов и нх элиминации при проведении гемофнльтрацни у онкологических больных.

Назначсние профилактического курса тннростимз на этапе предоперационной подготовки и включение его в комплекс лечения больным с нс-гнойнымн осложнениями приводило к умеренному увеличению содержания TNF-o, IFN-f в сыворотке крови.При тяжелых послеоперационных осложнениях тннростнм не обеспечивал стимуляции продукции цнтокннов, В этих случаях, по-видимому, нужна заместительная цитокннотерапия. либо стимуляция большей интенсивности, которая может достигаться использованием лекарственных форм иммуномодуляторов, вводимых парентерально а комплексе лечебных мероприятий

Определенное прогностическое значение имеют уровни IL-4 и IFNy, которые не определяются в динамике послеоперационного периода у больных с г ионными осложнениями послеоперационных ран.

Таким обратом, нммунодефнцитное состояние, развивающееся у он-когннекологнчсскнх больных, сопровождается нарушениями в системе иммунитета и нсспенифической защиты. По-видимому» в основе этих нарушений лежит комплекс системных реакций адаптивного характера, направленных на ограничение и репарацию повреждений, с другой стороны, местные изменения свойств клеточных мембран и внутриклеточных процессов, в частности, угнетение биосинтеза белка [43, 75]. При этом часть иммунной системы находится в активированном состоянии, другие же ее функции (например. такая важнейшая, как фагош1тоз) в той или иной степени угнетены J43J, Этот дисбаланс приводит к развитию ннфекционно-воспалительных осложнений при хирургических вмешательствах у онкогинскологическнх больных.

Иммуцокоррнгнрующая терапия, в частности, в нашем случае применение БАД тннростнм, в определенной степени компенсирует нарушения иммунной зашиты организма, Применение этого средства обеспечивает благоприятную динамику клинических и иммунологических параметров» что проявляется в значительном улучшении показателей нсепеиифических факторов -активации фагоцитоза и СЗ-С5-комионентов комплемента, нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличении содержания в сыворотках крови уровня TNF-a, IFN-v, IL-4, нормализации иммунного статуса. Все это позволяет рекомендовать применение тннростнма в комплексной предоперационной подготовке. В случае осложнений эта БАД способствует быстрому заживлению ран, сокращению сроков послеоперационного периода н снижению тяжести послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания больного в стационаре

Успех лечения послеоперационных больных во многом зависит от местного лечения. Раневой процесс - сложный комплекс биологических реакцнн организма., развивающийся в ответ на повреждение тканей и направленных на их заживление. С позиций общей патологии раневой процесс представляет собой частный случай воспаления, проявляющеюся сочетанием местных деструктивно-воспалительных изменений н общих реакций 173], В связи с этим мы использовали для лечения послеоперационных ран н новый гель «Бальзам океана* на основе хитозана {полисахарида из панциря краба) и Тинростнма.

Под наблюдением были больные, которые на область послеоперационной раны получали гель с тннростнмом. гель, содержащий только хнтоэан. и больные, которые получали традиционную терапию,

Было показано, что у больных, получавших гипростм системно в комплексе предоперационной подготовки и мсстио на область послеоперационной раны, гнойных осложнений не было. У части больных с сопутствующими отягощающими факторами развились негнойные осложнения (ссрома, частичное расхождение краев раны). Заживление послеоперационной раны первичным натяжением наблюдалось у 72% больных. Длительность госпитализации у зтой группы больных сократилась с 23±3,1 дней до 18,5±1,5 дней (р=0,О4) Срок регенерации шва уменьшился с J 6 суток (контроль) до 7-8 суток.

Другую группу онкогинскологнческнх больных, которые в комплексной терапии получали гель «Бальзам океана», были женщины, подвергавшиеся лучевой терапии после операции или лучевой терапии по лечебной программе. Было установлено следующее:

• пациенты, получавшие гель тннростим на область послеоперационной раны, переносили лучевую терапию лете, чем получавшие традиционную терапию (отсутствие субатрофическнх н катаральных эпитслинтов, быстрая регрессия экзофитов и эпнтелизаня «язв», уменьшение количества некротического отделяемого); практически не наблюдалось развитие ректнтов; энтероколиты проявлялись только метеоризмом (без диареи); у 80% не было цистнтов вообще; пациенты., у которых циститы регистрировалиеь, получали лучевую терапию в сочетании с монохнмнотерапией.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков раневой поверхности от больных, получавших гель с тинроетнмом. позволило установить у них более активное купирование дегенеративно-воспалительных изменений с эффективным стимулирующим действием на регенеративную реакцию со стороны эпителиальных клеток* В динамике лечения имела место смена дегенеративно-воспалительного типа гнсто)рамм на воспалительно-регенеративный или регенеративный тип нервов второй фазы, Имеет место также активация клеточных механизмов иммунной защиты - макрофаталь-ной реакции с появлением в раневой поверхности лимфоцитов, Принимая во внимание все вышенхюженное, мы считаем целесообразным применение геля «Бальзам океана» в качестве местного средства с целью устранения воспалительной рсакннн, ускорения эпктелизацин раневой поверхности и купирования органных осложнений лучевой терапии.

Таким образом, результаты нашей работы продемонстрировали эффективность тннростнма в комплексном лечении он ко г и не кол огнчесхн х больных. Назначение профилактического курса тннростнма на этапе предоперационной подготовки приводило к нормализации иммунологических показателей. снижению числа осложнений в послеоперационном периоде. В случае развития послеоперационных осложнении - снижались сроки заживления раны - уменьшалось число случаев заживления раны вторичным натяжением уменьшался период госпитализации