Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Иммунно-биохимические и клинические особенности хронического вирусного гепатита С, сочетанного с описторхозом

На правах рукописи

ЯХИНА Софья Владимировна

ИММУНО-БИОХИМИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С, СОЧЕТАННОГО С ОПИСТОРХОЗОМ

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

гъьь

На правах рукописи

ЯХИНА Софья Владимировна

И ММ У НО-БИОХ ИМИ ЧЕС КИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С, СОЧЕТАННОГО С ОПИСТОРХОЗОМ

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (Новосибирск)

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ Пальцев Александр Иванович Доктор медицинских наук,

профессор Трунов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Сафронов Игорь Дмитриевич Доктор медицинских наук,

профессор Осипенко Марина Федоровна

Ведущая организация:

Сибирский Государственный Медицинский Университет (Томск)

Защита состоится 3 ■/ 2005 г. в Р часов на

заседании диссертационного совета Д 001.048.01 в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117. Тел/факс: 8 (3832) 33-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан ^^¿¿¿С^о/-^' 2005 г.

И*. НАЦИОНАЛЬНА» ЬИМИОТЕКА. 1

Ученый свкртрь "

диссертационного совета д. б. н. Пальчикова Н. А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Структура внутренней патологии в Обь-Иртышском эндемическом очаге описторхоза во многом определяется паразитарной инвазией, которая оказывается ее преморбидным фоном с множественными нарушениями системного и местного иммунитета, аллергической перестройкой организма. В бассейне среднего Приобья пораженность жителей гельминтозом достигает 51-82%, а в отдельных районах превышает 95%, и преимущественно поражены лица молодого и среднего возраста (А. И. Пальцев, 2002). Хотя на территориях, расположенных в крупнейшем в мире очаге инвазии, Обь-Иртышском бассейне, имеет место тенденция к снижению заболеваемости (В. С. Киселев и др., 2001), в России выявлена тенденция к росту заболеваемости описторхозом, формированию природных очагов в ряде территорий России, ранее свободных от гельминтоза, в результате активной миграции населения, а также хозяйственной деятельности человека.

В то же время и проблема вирусных заболеваний не теряет своей значимости и актуальности. Одно из этих заболеваний — вирусный гепатитС. Частота обнаружения НСУ-антител варьируется в различных географических регионах от 0,4-0,9% в Германии и Нидерландах, 1,4-3,8% в Италии и Испании и до 3040% в некоторых районах Египта (I Яазепак, 2001). В последнее время и в Российской Федерации сложилась крайне неблагополучная эпидемическая ситуация с гепатитом С. В нашей стране насчитывается не менее 2 млн больных хроническими формами и носителей вируса гепатита С (Д. И. Шахгильдян, 2001). Основная причина резкого ухудшения эпидемической ситуации с вирусными гепатитами — интенсивный рост внутривенного употребления психоактивных препаратов. Главными потребителями наркотиков являются подростки и лица молодого возраста, поэтому в большинстве регионов страны 60-85% от общего числа больных острыми вирусными гепатитами составляют лица в возрасте 15-29 лет (Д. И. Шахгильдян, 2001).

Ассоциированный описторхоз характеризуется наложением патогенетических механизмов обоих патологических процессов, инициирующих патоморфоз каждого из них. В условиях постоянно растущего числа людей, инфицированных вирусом гепатита С, и повсеместного распространения описторхозной инвазии сочетание вирусной и паразитарной патологий является актуальной проблемой.

С одной стороны, длительное паразитирование описторхи-сов в билиарном тракте способствует развитию воспаления в нем, возникновению первичного или билиарнозависимого панкреатита, гепатита; снижает адаптационные возможности клеток печени, угнетает иммуногенез, посредством нейрогумо-ральнош механизма системно воздействует на организм, и даже может служить причиной канцерогенеза.

С другой стороны, схожее патогенное воздействие характерно и для вируса гепатита С. Помимо того, что он вызывает иммуноопосредованное поражение гепатоцитов, существует репликация этого вируса в клетках крови, селезенки и других органов, с которой связывают внепеченочные системные проявления заболевания. К тому же вирус гепатита С обнаружен в желчи и в клетках дуктулярного эпителия, что подтверждает вовлеченность и билиарной системы в патологический процесс при хроническом вирусном гепатите С.

Несмотря на то, что течение и хронического вирусного гепатита С, и описторхоза давно и широко изучается, вопросы, связанные с сочетанным поражением печени, рассматриваются крайне редко. Имеется всего несколько работ, рассматривающих только клинические и морфологические аспекты течения такой вирусно-паразитарной ассоциации, результаты которых по некоторым вопросам неоднозначны. Данные же о механизмах развития, иммунологических аспектах течения со-четанной патологии отсутствуют, в связи с этим недостаточно разработаны и принципы патогенетической терапии пациентов с вирусным гепатитом С, протекающим на фоне описторхозной инвазии.

Цель исследования. Изучить иммуно-биохимические и клинические особенности течения хронического вирусного гепатита С, сочетанного с описторхозом, оценить динамику показателей деструкции и воспаления в ходе лечения циклоферо-ном пациентов с вирусно-паразитарной ассоциацией.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинической картины у больных хроническим вирусным гепатитом С и хроническим вирусным гепатитом С в сочетании с описторхозом.

2. Исследовать и сравнить показатели функциональных проб печени у больных хроническим вирусным гепатитом С и хроническим вирусным гепатитом С в сочетании с описторхозом.

3. Сравнить содержание лактоферрина, аутоантител к натив-ной и денатурированной ДНК, циркулирующих иммунных комплексов у пациентов с хроническим гепатитом Сиу пациентов с сочетанной патологией.

4. Изучить взаимосвязи между биохимическими и иммунологическими показателями в группах пациентов с хроническим вирусным гепатитом С и с вирусно-паразитарной ассоциацией.

5. Оценить эффективность проведенного лечения циклофе-роном на подготовительном этапе терапии описторхоза в группе пациентов с гепатитом С, сочетанным с гельминтозом.

Научная новизна. Впервые выявлено, что у пациентов с сочетанием хронического вирусного гепатита С и описторхоза имеют место выраженные деструктивно-воспалительные процессы. Дана иммуно-биохимическая и клиническая характеристика больных с вирусно-паразитарной ассоциацией.

Впервые показано, что для смешанной патологии характерны гипоальбуминемия, минимальная активность индикаторных ферментов цитолиза и нормальные значения показателей синдрома холестаза.

Установлено, что включение циклоферона на подготовительном этапе в схему комплексного лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом С на фоне хронического описторхоза

способствует снижению активности деструктивно-воспалительных процессов и цитолитического синдрома.

Практическая значимость. Показанное утяжеление клинической картины при одновременном существовании у пациента хронического вирусного гепатита С и описторхозной инвазии дает возможность использовать выделенные особенности для дифференциальной диагностики хронических поражений печени, целенаправленного исключения или подтверждения паразитарной инвазии у жителей эндемичных территорий, больных хроническим вирусным гепатитом С.

Выявленная эффективность применения циклоферона позволяет при лабораторном подтверждении наличия вирусно-паразитарной ассоциации рекомендовать этот препарат для включения в схему комплексной терапии.

Определение у пациентов с сочетанием вирусного гепатита С и описторхоза функциональных проб печени, а также уровней аутоантител к нативной и денатурированной ДНК и лакто-феррина, помогает оценить выраженность деструктивно-воспалительных процессов и эффективность проводимой терапии.

Полученные результаты исследования внедрены в лекционный курс для ординаторов и аспирантов ГУ НЦКЭМ СО РАМН, а также в практику работы клиники ГУ НЦКЭМ СО РАМН и Государственной Новосибирской областной клинической больницы.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с вирусно-паразитарной ассоциацией наблюдаются выраженные деструктивно-воспалительные процессы, проявляющиеся в повышении содержания лактоферрина и аутоантител к нативной и денатурированной ДНК.

2. У больных с сочетанием хронического гепатита С и описторхоза выявляются тесные корреляционные связи между биохимическими и иммунологическими показателями.

3. Течение хронического вирусного гепатита С на фоне описторхозной инвазии имеет следующие клинико-лабораторные особенности: частое выявление различных сочетаний таких синдромов, как аллергический, болевой, астеновегетативный,

диспепсический, синдрома холангиохолецистита, гепатомега-лии, изменений других органов пищеварения при минимальной активности индикаторных ферментов цитолиза.

4. Включение в комплекс лечебных мероприятий циклофе-рона на подготовительном этапе лечения гельминтоза у больных с сочетанием вирусного гепатита С и описторхоза позволяет снизить активность деструктивно-воспалительных процессов и цитолитического синдрома, а также уменьшить явления болевого и астеновегетативного синдромов.

Апробация результатов. Материалы кандидатской диссертации доложены на ежегодной конкурс-конференции молодых ученых «Авиценна 2003» (Новосибирск, 2003), на тринадцатой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003), на X и XI российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003, 2004), на V молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные аспекты современной медицины» (Новосибирск, 2004), на Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы» (Новосибирск, 2004), на научно-практической конференции «Иммуномодуляторы и антиоксиданты в клинической практике» (Новосибирск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 5 статей.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы «Результаты собственных исследований», обсуждения полученных результатов и выводов. Материал диссертации изложен на 133 страницах машинописного текста и включает 15 рисунков и 9 таблиц. Прилагаемая библиография содержит ссылки на 235 литературных источников, из них 151 отечественных и 84 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных. Обследовано 152 пациента гастроэнтерологического отделения Государственной Новосибирской областной клинической больницы (ГНОКБ) и инфекционного отделения 333 Окружного Военного госпиталя (ОВГ). Первую группу наблюдений составили 92 пациента с хроническим вирусным гепатитом С в сочетании с хроническим описторхозом, 64 мужчины и 28 женщин в возрасте от 16 до 67 лет (средний возраст 35,5±4,5 лет). Вторую группу - 60 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С без гельминтоза, 36 мужчин и 24 женщины в возрасте от 17 до 66 лет (средний возраст 32,2±3,6 лет). В число обследованных не были включены пациенты, имеющие тяжелую сопутствующую патологию или обострение хронических заболеваний, и лица, у которых были основания предполагать злоупотребление алкоголем или наркотическими веществами.

Диагноз ХВГ С устанавливался на основании комплекса клинических, лабораторных, иммунологических и патоморфо-логических методов исследований. Хронический описторхоз — на основании клинических и лабораторных исследований, эпидемиологического анамнеза, и верифицировался обнаружением яиц Opistorchis felineus копроовоскопическим методом и/или микроскопическим исследованием желчи.

У всех пациентов изучали в динамике клиническое течение заболеваний, общий анализ крови, проводили биохимическое исследование крови: определяли уровень общего белка, процентное содержание белковых фракций методом электрофореза белков сыворотки крови, активность аминотрансфераз (AJIT и ACT), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), концентрацию общего билирубина, тимоловую пробу. Также всем больным проводилось исследование на определение скрининговых маркеров вирусной инфекции: анти-HCV и HBsAg, а у 49 больных проведено ПЦР исследование на выявление в крови HCV РНК.

У всех пациентов выполнено дуоденальное зондирование с микроскопией желчи и/или копроовоскопическое исследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, 55 пациентам проведена чрескожная пункционная биопсия печени с последующим светооптическим анализом биоптата на базе ГНОКБ или ОВГ 333.

Кроме того, у 73 пациентов обеих групп (49 — в первой, 24 — во второй) определяли уровень лаьсгоферрина (ЛФ), аутоан-тител к нативной и денатурированной ДНК (ААТ к нДНК и дДНК) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Методом случайной выборки 29 пациентов с сочетанием хронического вирусного гепатита С и описторхоза были разделены на 2 группы. Основной группе (15 человек — 11 мужчинам и 4 женщинам в возрасте от 19 до 50 лет (средний возраст 30,4±2,7 лет)) было проведено лечение препаратом циклофе-рон, таблетированная форма по 150 мг (НТФФ «Полисан») по схеме: по 600 мг 1 раз в сутки в 1, 2, 4, 6, 8, И, 14, 17, 20, 23, 26, 29-й день лечения и далее по 450 мг 1 раз в сутки каждые 3 дня в течение пяти месяцев. Кроме того, пациентам было рекомендовано соблюдение режима с исключением тяжелых физических нагрузок, диета с ограничением острой, жирной и жареной пищи, а также симптоматическое лечение с учетом ведущих синдромов (прием желчегонных трав, антигистамин-ных и ферментных препаратов).

Группу контроля составили 14 человек с сочетанной патологией, сопоставимые по возрасту и полу, которым на подготовительном этапе терапии описторхоза было также рекомендовано соблюдение режима и диеты и назначены желчегонные , антигистаминные средства, но без комбинации с цик-лофероном.

Определение лактоферрина сыворотки крови. Для определения содержания ЛФ в образцах сыворотки крови людей использовали набор реагентов «ЛАКТОФЕРРИН — стрип» Э-4160 производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия) по инструкции производителя.

Определение аутоантител к нативной и денатурированной ядерной ДНК в сыворотке крови человека. Определение ААТ к нДНК и дДНК проводили с помощью тест-системы «ДНК-ТЕСТ» производства ПМЦ Сибмедприбор (Новосибирск, Россия), которая представляет собой набор реагентов для выявления аутоиммунных антител класса в к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови методом иммунофермент-ного анализа. Результаты анализа регистрировали на вертикальном фотометре МиШвсап МСС-340 при длине волны 492 нм.

Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов. Определение содержания ЦИК проводили методом жидкостной преципитации 4% ПЭГ-600 на вертикальном спектрофотометре МиШвсап МСС-340. Количество циркулирующих иммунных комплексов выражали в условных единицах: ЦИК = величина оптической плотности х 1000 (у. е.).

Статистический анализ. Для оценки полученных данных, их сравнения и выявления статистически значимых различий между группами был использован пакет прикладных программ 8ТАТ18Т1СА 6.0. Для сравнения независимых групп по количественному признаку применяли ^критерий Стьюдента для нормального распределения признака и критерии Манна-Уитни (и-критерий), точный критерий Фишера для ненормального распределения и для сравнения качественных признаков. Корреляционный анализ проводили с использованием методов Пирсона (параметрический метод) и Спирмена (непараметрический). Сравнения данных в ходе лечения проводили с помощью критерия Ньюмана-Кейлза. Пороговый уровень статистической значимости (р) установили равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная клинико-лабораторная характеристика.

Анализ жалоб, анамнеза заболевания, жизни, клинического обследования пациентов обеих групп выявил, что в группе с сочетанной патологией чаще встречались следующие синдромы: астеновегетативный, диспепсический, болевой, холангио-холецистита, холестаза, аллергический синдром, гепатомега-лию и спленомегалию, а также заинтересованность других органов желудочно-кишечного тракта (табл. 1). Эти синдромы, как правило, встречались в различных сочетаниях.

Признаки поражения желчевыделительной системы были отмечены у половины обследованных больных 1 -й группы, что нашло свое отражение и в структуре абдоминального болевого синдрома, который отражал заинтересованность практически всех отделов системы пищеварения, однако в наибольшей степени (68,5%) билиарной системы. Тупой, тянущий, постоянный характер болей у большинства пациентов косвенно подтверждал наличие у них явлений холангита и дискинезии желчевыводящих путей преимущественно по гипомоторному типу, что, как правило, имеет место при длительной опистор-хозной инвазии. Это подтвердилось и в результатах ультразвукового исследования органов брюшной полости с определением типа дискинезии желчного пузыря, которое было проведено 14 пациентам первой группы и 15 — второй. В группе с описторхозной инвазией в 71,4% случаев (10 человек) определялся гипомоторный тип дискинезии, в 21,4% (3 человека) — гиперкинетический тип, и у 1 пациента смешанный. У пациентов только с ХВГ С дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу наблюдалась значительно реже, чем в первой группе (20,0% случаев, р<0,05), но в 66,7% (10 человек) отмечался гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря.

Более половины пациентов, страдающих сочетанной патологией (1 группа), отмечали разнообразные диспепсические явления, такие как отрыжка, тошнота, изжога, отсутствие ап-

петита, вздутие, урчание в животе, неустойчивый стул. Это свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс не только билиарной системы, но и других отделов пищеварительного тракта, прежде всего поджелудочной железы, протоки которой также могут являться местом обитания гельминтов, а также гастроинтестинальной системы, находящейся на пути миграции паразитов. Признаки заинтересованности поджелудочной железы и явления гастроинтестинального синдрома отмечались значительно чаще у пациентов с вирусно-пара-зитарной ассоциацией, чем при изолированном хроническом вирусном гепатите С (табл. 1).

Таблица 1

Частота клинических синдромов и симптомов

в группах наблюдений

Синдромы 1 группа Хронический вирусный гепатит С + хронический описторхоз (п = 92) 2 группа Хронический вирусный гепатит С (п = 60)

п % п %

Астеновегетативный 76 82,6 45 75,0

Болевой 74 80,4 38 63,3 *

Диспепсический 53 57,8 22 36,6 *

Холангиохолецистита 47 51,0 18 30,0*

Холестаза 36 39,0 12 20,0*

Панкреатопатия 37 40,2 10 16,7 *

Гастроинтестииальный 51 55,4 23 38,3 *

Аллергический 81 88,0 23 38,3 *

Гепатомегалии 73 79,3 41 68,3

Спленомегалии 25 27,2 15 25,0

* — различия между группами достоверны (р<0,05)

У пациентов обеих групп практически одинаково часто встречался астеновегетативный синдром. Однако структура этого синдрома по группам различалась. У пациентов с сочетанной патологией достоверно чаще наблюдались симптомы повышенной вегетативной обеспеченности в соответствии с опросником Вейна М. А. (54,3% в 1 группе и 33,3% во 2-й, р<0,05).

Аллергический синдром занимает особое место в патогенезе описторхоза. Явления этого синдрома значительно превалировали в группе с паразитозом (табл. 1) и представляли собой в большинстве случаев конъюнктивальный симптом, который является отражением аллергического воспаления, а также по его выраженности можно достаточно точно судить о длительности и интенсивности паразитарной инвазии (А. И. Пальцев, 1996, 2003). У 37 пациентов (40,2%) с сочетанной патологией (1 группа) наличие этого симптома сопровождалось с другими проявлениями аллергического синдрома, такими как крапивница, аллергический ринит, отек Квинке.

Конъюнктивальный симптом входит в состав триады, описанной А. И. Пальцевым при хроническом описторхозе, которая представлена также тремором языка, отражающим заинтересованность вегетативной нервной системы, и наличием на нем «трещин». «Трещины» на языке, которые расцениваются автором как характерные для нарушения микробиоценоза кишечника, в нашем исследовании наблюдались у 67 пациентов (72,9%) первой группы (у пациентов второй группы в 27 случаях (45,0%, р<0,01)) и подтверждались клинической симптоматикой: расстройством стула, урчанием, вздутием живота, болями в животе, различной степени выраженности, болезненностью и урчанием при пальпации по ходу толстой кишки.

При дуоденальном зондировании у большинства пациентов первой группы выявлено изменение цвета, прозрачности порций В и С, наличие в них умеренного количества слизи, единичных лейкоцитов в поле зрения, в большинстве случаев (82%) повышенного содержания кристаллов билирубината кальция, что говорит о литогенности желчи.

В гемограмме у большинства пациентов отклонений от нормы не выявлено, кроме содержания эозинофилов. Их процентное содержание в группе с описторхозом (1 группа) составило 3,4±0,23%, что достоверно превышает это значение во второй группе (1,9±0,21%, р<0,001). Содержание эозинофилов при хроническом описторхозе возрастает очень умеренно, в нашем исследовании максимально до 10%, что характерно для современного течения хронического описторхоза. Синдром

«малой эозинофилии» выявлен у 24 человек (28%) первой группы и у 4 человек (7%) из второй (р<0,01). Эозинофилы являются клетками-эффекторами основного противопаразитар-ного механизма. Их повышенное содержание отражает наличие аллергического синдрома. Это подтверждается положительной связью между наличием эозинофилии у пациентов и этим синдромом (г=0,42, р<0,01).

При оценке результатов биохимического исследования крови выявлено, что цитолитический синдром встречался более чем у половины пациентов с описторхозом (60,8%), однако в группе только с вирусным гепатитом С этот синдром наблюдался чаще (76,7%, р<0,05), и активность маркеров цитолиза была достоверно выше (табл. 2).

Значения таких маркеров холестаза, как у-глутамилтранс-пептидаза (ГГТП) и щелочная фосфатаза (ЩФ), по группам не различались. Уровень билирубина был выше у пациентов с пара-зитозом на 16,2% (табл. 2).

Отсутствие статистически значимых различий по другим маркерам холестаза между группами, по нашему мнению, объясняется патоморфозом описторхоза за последнее время, который произошел под влиянием изменения образа жизни, миграционных процессов, массового лечения населения противопарази-тарными препаратами, а также употребления различных биологически активных добавок, в результате чего значительно снизилась интенсивность инвазии и изменилась клиническая картина заболевания (А. И. Пальцев, 1994,1996, 2003).

Также выявлены положительные корреляционные взаимосвязи между маркерами холестаза и аминотрансферазами (ЩФ/АЛТ г=0,36, р=0,0033, ЩФ/АСТ г=0,38, р<0,0037, ГГТП/ АЛТ г=0,56, р<0,0001, ГГТП/АСТ г=0,55, р<0,0001), что, возможно, указывает на участие одних и тех же механизмов в генезе этих синдромов. Печень является местом синтеза белков, в частности альбуминов. В нашем исследовании гипоаль-буминемия наблюдалась у 33,7% пациентов с описторхозом. Признаком большего нарушения функционирования печени при сочетанной патологии можно считать и наличие 34% пациентов с «печеночными знаками». Выявлена сильная поло-

Таблица 2

Биохимические показатели крови у пациентов в группах наблюдений

Показатели Норма I группа ХВГ С + хронический описторхоз (п=92) II группа ХВГ С (п=60)

п М±о п М±а

Общий белок 65-85 г/л 92 76,1±0,55 60 75,5±0,75

альбумины 56-66% 70 59,9±0,8 39 59,2±1,1

а 1-глобулины 2,5-5% 62 4,41 ±0,22 31 4,42±0,27

а2-глобулины 5-9% 62 7,8±0,25 31 7,9±0,29

р-глобулины 8-12% 61 9,98±0,27 31 10,2±0,41

у-глобулины 13-19% 62 17,3±0,51 31 17,6±0,84

Аланинаминотрансфераза 0,1-0,68 мМоль/л 92 1,24±0,13 60 1,62±0,15*

Аспартатаминотрансфераза 0,1-0,45 мМоль/л 92 0,67±0,05 60 0,75±0,06

Билирубин общий 8,2-20,5 мкМоль/л 92 17,2±0,97 60 14,8±0,83*

Щелочная фосфатаза 180-270 ед/л 66 186,3±8,9 45 191,9±8,7

у-глутамилтранспептидаза 7-50 ед/л 59 48,2±4,3 41 47,6±5,9

Тимоловая проба 0-4 ед 47 5,0±0,52 27 6,9±0,8*

Железо 8-29 мкМоль/л 22 24,0±1,7 13 22,9±2,8

* — различия между группами достоверны (р < 0,05) М±о — среднее значение ± стандартное отклонение

жительная корреляционная связь между синдромами гиперэс-трогении и гипоальбуминемии (г = 0,59, р<0,01), что подтверждает единый механизм возникновения этих процессов.

При корреляционном анализе между показателями синдромов цитолиза (AJIT, ACT), холестаза (ЩФ, ГГТП), мезенхимального воспаления (тимоловая проба) и содержанием ЦИК и у-глобули-нов в группе с сочетанной патологией (1 группа) выявлены новые сильные и умеренной силы взаимосвязи (табл. 3), что указывает на единый механизм возникновения этих синдромов. Во второй группе такого числа взаимосвязей не выявлено (табл. 4), что, по нашему мнению, говорит об образовании новых патологических механизмов при сочетанном поражении, а также большем значении ЦИК в патогенезе сочетанной патологии.

Таблица 3

Коэффициент корреляции (г) между лабораторными синдромами в 1 группе пациентов (р<0,05)

Синдромы Цитолиз Мезенхимально-воспалительный Альбумине-мия у-глобули-ны ЦИК

Цитолиз 1 0,50 -0,37 — 0,43

Холестаз 0,55 0,70 -0,39 0,39 —

Таблица 4 Коэффициент корреляции (г) между лабораторными синдромами во 2 группе пациентов (р<0,05)

Синдромы Цитолиз Мезенхимально-воспалительный Альбумине-мия у-глобули-ны ЦИК

Цитолиз 1 — -0,40 0,58 —

Холестаз — — -0,43 0,58 —

Полимеразная цепная реакция была проведена у 24 пациентов первой группы. Положительные результаты получены у 22 человек, из них генотип 1Ь определен в 13 случаях.

Определение концентрации лактоферрина у больных хроническим вирусным гепатитом С, сочетанным с опис-торхозом и пациентов с ХВГ С без описторхоза. Для оценки активности воспалительного процесса и эффективности лечения было использовано определение уровня сывороточного 16

лактоферрина, т. к. его относят к острофазовым белкам и содержание этого белка прямо коррелирует с уровнем провос-палительных цитокинов. К тому же он обладает множеством функций в организме, в том числе антибактериальной, имму-норегулирующей и т. д.

Лактоферрин в группе с сочетанной патологией (1 группа) превышал верхнюю границу нормы у 35 пациентов (71,4%) из 49. В группе без описторхоза (2 группа) повышение ЛФ было выявлено в 14 (58,3%) случаях из 24. Средние значения между группами статистически значимо не различались, но в обеих группах они достоверно превышали нормативные значения (табл. 5). У лиц с повышенным уровнем ЛФ из группы с парази-тозом значительно чаще встречался (97% из 35) и был более ярко выражен конъюнктивальный симптом Пальцева, чем у пациентов с нормальным уровнем ЛФ (73% из 14, р<0,01), что позволяет связать проявления этого симптома с активностью воспалительного процесса, то есть, чем ярче гиперемия конъюнктивы, ее отек, инъекция сосудов склер, тем сильнее процессы воспаления.

Таблица 5

Иммуно-биохимические показатели у пациентов из групп наблюдений

Показатели Норма (М±о) Верхняя граница нормы 1 группа ХВГС + описторхоз (п=49) 2 группа ХВГС (п=24)

М ±о М ±о

Лактоферрин 1125±216 нг/мл 1341 }926±141 1784±241

Коэффициент уровня аутоан-тител к нДНК 1,36±0,06 1,92 7,0±0,52 5,67±0,46*

Коэффициент уровня аутоан-тител к нДНК 1,98±0,18 2,74 6,85±0,41 6,26±0,63

ЦИК 61 ±4,6 у. е. 74 203±10,7 202±20,9

* — различия между группами достоверны (р < 0,05) М±о — среднее значение ± стандартное отклонение

Уровни аутоантител к нативной и денатурированной ДНК.

В патогенезе многих заболеваний органов пищеварения одно из ведущих мест отводится иммунным реакциям против собственных тканей. Синтез антител к антигенным структурам ядра обусловлен иммунным ответом на действие указанных антигенов, высвобождающихся при деструкции различных клеток, и свидетельствует о прогрессировании заболевания. Наиболее универсальным маркером в таком случае могут служить аутоанти-тела к антигенам нативной и денатурированной ДНК.

В исследовании коэффициент (К) уровня аутоантител (ААТ) к нДНК был повышен у 42 (85,7%) пациентов первой группы и у всех обследованных по этому показателю пациентов второй группы, а К ААТ к дДНК у 42 (85,7%) пациентов с описторхозом (1 группа) и 21 (87,5%) пациента без инвазии (2 группа). В обеих группах среднее значение достоверно превышало нормальные показатели, а коэффициент уровня ААТ к нДНК у пациентов 1 группы был статистически значимо выше уровня во второй группе (табл. 5). Это различие свидетельствует о более значимой роли деструктивных процессов в патогенезе сочетанной патологии, нежели моноинфекции гепатита С, что, вероятно, объясняется дополнительным повреждением стенок желчных протоков паразитами, а также разрушением клеток под воздействием токсических продуктов жизнедеятельности гельминтов и иммунных механизмов.

При проведении корреляционного анализа установлена положительная связь между коэффициентами уровней ААТ к анигенам нДНК и дДНК в обеих группах (г=0,67, р<0,01 в первой группе, г=0,76, р<0,01 — во второй), что подтверждает зависимость уровня ААТ к денатурированной ДНК от исходных уровней ААТ к нативной ДНК.

Исследование концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у пациентов с вирусно-паразитар-ной ассоциацией. Специфическое взаимодействие антигена с антителом сопровождается образованием иммунного комплекса. Этот физиологический процесс представляет собой универсальный механизм защиты организма, способствующий эли-

минации антигенов. Патогенетическое значение иммунные комплексы приобретают при условии их избыточного образования или сниженной элиминации в которой основная роль принадлежит полинуклеарам и макрофагам. Иммунные комплексы могут принимать участие в патогенезе некоторых форм хронического гепатита, цирроза печени, способствовать деструкции стенок желчных канальцев, формированию гранулем, некрозу гепатоцитов, стимулировать пролиферацию, а также создавать субстрат иммунологических реакций, лежащих в основе внепеченочных поражений (В. Я. Глумов, 1981, Е. В. Эсауленко, 1998, Т. М. Игнатова, 2001).

В исследовании нормальный уровень ЦИК наблюдался лишь у 2 человек из каждой группы, в остальных случаях (96% и 91,6%) он превышал норму в среднем в 2-3 раза (табл. 5). При анализе взаимосвязей между лабораторными показателями в группе с сочетанной патологией (1 группа) выявлена положительная корреляция между значениями аминотрансфераз и ЦИК (с АЛТ г = 0,39, р <0,01, с ACT г = 0,43, р <0,01), однако в группе без описторхоза таких явных взаимосвязей не отмечено. Это позволяет говорить о важной роли ЦИК в патогенезе сочетанной гепатобилиарной патологии.

Иммуномодулирующая терапия пациентов с хроническим вирусным гепатитом С на фоне хронического описторхоза. На основании проведенного исследования, разработанной схемы патогенеза, учитывая выявленные нарушения в иммунной системе, в качестве патогенетической терапии в комплекс подготовки пациентов с сочетанием описторхоза и вирусного гепатита к дегельминтизации был включен имму-номодулятор циклоферон.

Пятнадцати пациентам (11 мужчинам и 4 женщинам в возрасте от 19 до 50 лет (средний возраст 30,4±2,7 лет)) с ассоциацией вирусного гепатита С и описторхоза было проведено лечение препаратом циклоферон (НТФФ «Полисан») по схеме (см. «Материал и методы»).

Перед началом терапии, через 3 и 6 месяцев проводилось полное комплексное обследование пациентов. Следует отме-

тить, что ни у одного пациента не отмечалось побочных явлений и непереносимости препарата в течение всего курса лечения.

До начала лечения у большинства пациентов обеих групп были отмечены явления астеновегетативного синдрома, болевого, диспепсического, аллергического, заинтересованность других органов пищеварительного тракта, а из лабораторных: синдромы цитолиза и мезенхимально-воспалительный. По распределению клинических и лабораторных синдромов группа контроля статистически не отличалась от основной (табл. 6).

В ходе терапии циклофероном получено достоверное снижение уровня аминотрансфераз к концу лечения по сравнению

Таблица 6

Частота основных синдромов в основной и контрольной группах перед началом терапии

Синдромы Основная группа (п=15) Контрольная группа (п=14)

п % п %

Астеновегетативный 10 66,6 10 71,4

Болевой 9 60,0 8 57,1

Диспепсический 9 60,0 10 71,4

Холаш иохолецистита 4 26,6 3 21,4

Холестаза 6 40,0 4 28,6

Гастроинтестинальный 6 40,0 5 35,7

Панкреатопатии 1 6,7 2 14,3

Аллергический 6 40,0 7 50,0

Гепатомегалии 11 73,3 11 78,6

Спленомегалии 4 26,6 3 21,4

Цитолиз 10 83,3 11 78,6

Мезенхимально-воспалительный 8 66,7 8 57,1

с началом и серединой (табл. 7), в отличие от этих показателей в группе контроля, где статистически значимого снижения нами не отмечено.

Значения иммуно-биохимических показателей в начале лечения в обеих группах значительно превышали нормальные у

Таблица 7

Динамика иммуно-биохимических показателей у пациентов основной и контрольной групп

Показатели Норма До лечения (М±о) Через 3 месяца (М±о) После лечения (М±о)

контроль основная контроль основная контроль основная

АЛТ 0,1-0,68 мМоль/л 2,0±0,35 2,1±0,41 2,1 ±0,31 1,6±0,3 1,9±0,18 1,08±0,27*

АСТ 0,1-0,45 мМоль/л 0,67±0,14 0,64±0,11 0,65±0,11 0,68±0,1 0,63±0,08 0,4±0,07**

Билирубин общий 4-20,5 мкМоль/л 24,8±4,5 26,3±3,8 22,4±3,2 18,0±0,57 20,5±1,9 21,5±2,3

Тимоловая проба 0-4 ед 4,9±0,7 5,1 ±0,62 5,3±0,9 4,2±0,6 5,1±0,6 5,2±1,0

Лактоферрин 1125±216 нг/мл 1950±254 1896±299 1880±302 1781±311 1625±154 1129±226*

КААГкцДНК 1,36±0,06 7,68±0,76 9,8±0,81 8,07±0,63 8,97±0,99 8,0±0,60 4,87±0,34**

КААТкдДНК 1,98±0,18 6,94±0,58 8,9±0,74 6,48±0,72 6,26±0,62* 5,80±0,54 4,2±0,44**

ЦИК 61±4,6 у. е. 198±15,0 205±11,0 189±26,0 185±13,5 204± 11,0 23 0± 14,0*

* — р<0,05 по сравнению с началом лечения в основной группе '— р<0,05 по сравнению с серединой лечения в основной группе М±о — среднее значение ± стандартное отклонение

большинства пациентов. Но в ходе лечения в основной группе была достигнута положительная динамика (табл. 7).

Содержание ЛФ превышало в начале лечения нормальные значения у 12 (80%) из 15 пациентов основной группы. В ходе терапии уровень этого показателя снизился у 6 пациентов, однако в среднем по группе уровень ЛФ оставался достаточно высоким. Статистически значимое понижение уровня ЛФ было получено лишь к концу лечения. Нормальных значений он достиг у 9 пациентов. В контрольной группе высокий уровень ЛФ сохранялся до окончания курса лечения.

Уровень К ААТ к антигенам нДНК и дДНК был достаточно высоким у всех пациентов (3-6 норм), причем после трех месяцев лечения циклофероном он практически не снизился. Однако по прошествии 6 месяцев наблюдалась отчетливая положительная динамика, снижение К ААТ к антигенам нДНК и дДНК в 2 и более раз (табл. 7), в отличие от группы контроля, где статистически значимого уменьшения концентрации аутоантител к нДНК и дДНК не получено. В этой ситуации закономерно повышение уровня ЦИК к концу лечения в основной группе. Образование циркулирующих иммунных комплексов — это физиологическая реакция организма, направленная на элиминацию антигенов. То есть, вышедшие в избытке аутоантигены, связывались с антителами и, образуя ЦИК, выводились из организма.

Таким образом, оказывая иммуномодулирующее действие, стимулируя выработку эндогенного интерферона, циклоферон уменьшает деструкцию тканей, скорее всего иммуноопосредо-ванную, снижает активность воспалительных процессов, что подтверждается снижением маркеров цитолиза, уменьшением частоты мезенхимально-воспалительного синдрома, а также явлений астеновегетативного и болевого.

ВЫВОДЫ

1. У обследованных пациентов с ассоциацией вирусного гепатита С и хронического описторхоза выявлена достоверно высокая концентрация белка острой фазы лактоферрина, а также большее повышение уровней аутоантител к антигенам нативной ДНК, по сравнению с группой больных хроническим вирусным гепатитом С без описторхоза, что свидетельствует о выраженности деструктивно-воспалительных процессах в патогенезе смешанной патологии.

2. Выявленные новые корреляционные связи у пациентов с сочетан-ной патологией между показателями синдромов цитолиза, холес-таза, мезенхимальнош воспаления, гипоальбуминемии, ЦИК и у-глобулинами свидетельствует о едином генезе этих явлений.

3. У пациентов с сочетанием хронического вирусного гепатита С и описторхоза чаще выявлялись, чем при моноинфекции вирусного гепатита С, такие клинические синдромы, как болевой, аллергический, диспепсический, синдром холангиохоле-цистита и системных нарушений органов пищеварения. Наиболее характерны различные сочетания этих синдромов с астеновегетативным синдромом и синдромом гепатомегалии.

4. У больных с сочетанной патологией триада Пальцева или ее составляющие (конъюнкгивальный симптом, тремор и «трещины» языка) встречались значительно чаще, чем при моноинфекции гепатита С, что имеет важное диагностическое значение.

5. Для смешанной патологии характерны гипоальбуминемия, минимальная активность трансаминаз и нормальные значения маркеров холестаза.

6. Включение в комплексную терапию больных с сочетанной патологией иммуномодулятора циклоферона на подготовительном этапе лечения описторхоза способствует снижению активности деструктивно-воспалительных процессов и цитолитического синдрома, а также значительному уменьшению проявлений астеновегетативного и болевого синдромов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яхина C.B. Клинико-биохимические особенности хронического вирусного гепатита С, ассоциированного с хроническим описторхозом /Яхина С. В., Пальцев А. И. // X Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. — Москва, 2003. — С. 427^28.

2. Яхина С. В. Региональные особенности течения хронического вирусного гепатита С // Ежегодная конкурс-конференция студентов и молодых ученых «Авиценна 2003». — Новосибирск, 2003. — С. 90-91.

3. Пальцев А. И. Синдром холестаза у больных вирусно-пара-зитарными заболеваниями печени и принципы комплексной терапии / Пальцев А. И., Волошина Н. Б., Яхина С. В. // Актуальные вопросы современной медицины: тезисы докладов тринадцатой научно-практической конференции врачей. — Новосибирск, 2003. — С. 164-165.

4. Яхина С. В. Клинические особенности сочетанного течения вирусного гепатита С и хронического описторхоза // Науки о человеке: сборник статей по материалам четвертого конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». — Томск, 2003. — С. 30-31.

5. Пальцев А. И. Клиника, диагностика, дифференцированная терапия больных хроническими вирусными гепатитами, ассоциированными с хроническим описторхозом / Пальцев А. И., Волошина Н. Б., Яхина С. В. // Новые методы диагностики и лечения больных в многопрофильной клинической больнице СО РАН: труды 5-й научно-практической конференции врачей. — Новосибирск, 2003. — С. 130-133.

6. Пальцев А. И. Клинико-лабораторное и патоморфологичес-кое исследование у больных хроническим вирусным гепатитом С, сочетанным с хроническим описторхозом / Пальцев А. И., Яхина С. В. // Южно-Российский Медицинский журнал. — 2003. — № 3. — С. 53-55.

7. Пальцев А. И. Заболевания билиарного тракта при смешанных вирусно-паразитарных болезнях печени. Клиника, диагностика, лечение / Пальцев А. И., Волошина Н. Б., Яхина С. В. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатоло-гии. — 2003. — №16. — С. 173-175.

8. Пальцев А. И. Дифференциальная диагностика хронического вирусного гепатита С и хронического вирусного гепатита С, сочетанного с описторхозом / Пальцев А. И., Яхина С. В. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатоло-гии. — 2003. — №16. — С. 175-178.

9. Пальцев А. И. Сравнительная клинико-биохимическая характеристика хронического вирусного гепатита С, ассоциированного с хроническим описторхозом, и хронического вирусного гепатита С без сочетания с паразитарной инвазией / Пальцев А. И., Яхина С. В. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2003.

— №5, —Т. 13, —С. 93.

10. Пальцев А. И. Клинико-биохимическая характеристика хронического вирусного гепатита С, сочетанного с хроническим описторхозом / Пальцев А. И., Яхина С. В. II Сибирский Консилиум. Медико-фармацевтический журнал. — 2003.

— №2-3. — С. 44-46.

11. Пальцев А. И. Клинико-иммунологическая характеристика больных хроническим вирусным гепатитом С, сочетанным с описторхозной инвазией / Пальцев А. И., Трунов А. Н., Мигуськина Е. И., Яхина С. В. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — №1. — С. 86.

12. Пальцев А. И. Клинико-иммунологическая характеристика больных хроническим вирусным гепатитом С, сочетанным с описторхозной инвазией / Пальцев А. И., Трунов А. Н., Мигуськина Е. И., Яхина С. В. // Гепатология. — 2004. — №1, —С. 57-58.

13. Пальцев А. И. Иммунологические особенности хронического вирусного гепатита С в Сибирском регионе и принципы иммуномодулирующей терапии / Пальцев А. И., Яхина С. В. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2004. — №2-3. — С. М109.

14. Пальцев А. И. Дифференциальная диагностика хронического вирусного гепатита С и хронического вирусного гепатита С, сочетанного с описторхозом / Пальцев А. И., Яхина С. В. // Профилактика и лечение предраковых заболеваний желудочно-кишечного тракта: материалы научно-практической конференции. — Хабаровск, 2004. — С. 75-77.

15. Пальцев А. И. Клинико-иммунологические проявления поражения печени при хроническом вирусном гепатите С в Сибирском регионе / Пальцев А. И., Яхина С. В. // XI Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. — Москва, 2004. — С. 495.

16. Яхина С. В. Нарушение иммуно-регуляторных механизмов при сочетании хронического вирусного гепатита С и хронического описторхоза // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины: материалы V молодежной научной конференции СО РАМН. — Новосибирск, 2004. — С. 39-40.

17. Яхина С. В. Клинико-иммунологическая характеристика хронического вирусного гепатита С, сочетанного с хроническим описторхозом / Яхина С. В., Пальцев А. И. // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекгы: материалы Всероссийской конференции. — Новосибирск, 2004. — С. 377-378.

18. Пальцев А. И. Современная трактовка терапии хронического описторхоза в сочетании с хроническим вирусным гепатитом С / Пальцев А. И., Яхина С. В., Лазаренко Л. Л. // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. — 2004. — №4. — С. 186-188.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААТ к нДНК — аутоантитела к нативной ДНК

ААТ к дДНК — аутоантитела к денатурированной ДНК

AJIT — аланиновая аминотрансфераза

ACT — аспарагиновая аминотрансфераза

ГГТП — гамма(у)-глутамилтранспептидаза

К ААТ к н(д)ДНК — коэффициент уровня аутоантител к

нативной (денатурированной) ДНК

ЛФ — лактоферрин

ХВГ С — хронический вирусный гепатит С ХО — хронический описторхоз ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЩФ — щелочная фосфатаза

! Подписано в печать 21.04.05. Формат 60х84'/16.

Гарнитура Times New Roman Уел печ л. 1,0 Тираж 100 Заказ №77

4 Издательский дом «Сова»

630060, Новосибирск, 60, а/я 58. Тел./факс: (383 2) 32 48 45 E-mail: id_sova@mail ru

Типография ИД «Сова» 630060, Новосибирск, 60, Зеленая Горка, 1

г I

9 f 11 г,

РНБ Русский фонд

2006-4 8362