Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С и описторхоза на территории, эндемичной по этой инвазии

Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителей (гепатиты В, С, D и G) - одна из наиболее серьезных и актуальных проблем отечественного здравоохранения (96). С этими инфекциями связаны практически все летальные исходы у больных острыми вирусными гепатитами (ВГ), а также все случаи развития у них хронических заболеваний печени, включая циррозы и первичный рак. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения и частоте развития хронических форм, причиняемому экономическому ущербу эти типы вирусных гепатитов занимают в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека (1, 40, 100, 117, 123, 132, 143, 145, 160, 170, 209).

В современный период проявления эпидемического процесса (ЭП) вирусного гепатита В (ВГВ) характеризуются такими особенностями, каких ранее не знала эпидемиология этой инфекции (5): высокая интенсивность ЭП в сочетании с резким преобладанием скрытых форм инфекции, хрониогенными и канцерогенными способностями вируса. В 2005г. уровень регистрации хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) в России в 1,5 раза превысил таковой для острых форм, а показатель активно выявленных скрытых форм этой инфекции (носительство HBsAg) в 5,8 раза превзошел показатель острого вирусного гепатита (160). Несмотря на то, что четко отрегулирована система взаимодействия медицинских структур по учету и регистрации активно выявленных больных хроническими формами вирусного гепатита В и носителей (70, 159, 160), затрудняет установление истинной широты циркуляции вирусов парентеральных гепатитов. Относительная «неуправляемость» ЭП вирусных гепатитов В и С с помощью существующей системы профилактических и противоэпидемических мероприятий в связи с выраженной цикличностью заболеваемости делает проблему вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи повсеместно актуальной, в том числе на территории Тюменской области, где ВГ протекают часто в сочетании с описторхозной инвазией.

Показатель заболеваемости описторхозом в Тюменской области превышает среднефедеральный в 12,3 раза. Установлено, что эпидемиологическая ситуация по описторхозу в южных районах Тюменской области за последние 30 лет не имеет тенденции к улучшению (15). Это сказывается на тяжести течения и формировании хронических форм ВГ с парентеральным механизмом передачи. В литературе эти вопросы мало освещены. Из немногочисленных исследований известно, что описторхоз значительно отягощает клиническое течение вирусных гепатитов, способствует формированию хронических форм и исходу в цирроз и рак печени. Однако механизмы этих процессов не достаточно изучены. Совершенно не исследовались эпидемиологические проявления заболеваемости микст-патологии (вирусные гепатиты В и С + описторхоз) как с позиций количественных характеристик (интенсивности эпидемических процессов), так и качественных показателей (возрастно-социальная структура, цикличность, внутригодовая динамика). Не рассматривался эпидемический процесс микст-инфекций и паразитозов с позиции соцэкологической концепции Б. JI. Черкасского, который рассматривает его как сложную, многоуровневую систему, обеспечивающую сосуществование, воспроизведение и распространение паразитов среди населения. Исследования в этом направлении будут способствовать рационализации эпидемиологического надзора. Одним из неизученных компонентов системы являются молекулярно-генетические подходы к паразитоценозам.

Выявление причин высокой заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами, особенностей эпидемиологического проявления этой патологии в гиперэндемичном очаге описторхоза и сочетанного их течения у больных описторхозом важно для разработки адекватных профилактических и противоэпидемических мероприятий и совершенствования направлений эпидемиологического надзора и контроля на высокоэпидемичной по этому паразитозу территории.

Цель исследования: выявление региональных эпидемиологических особенностей сочетанных форм вирусных гепатитов В и С с описторхозом на юге Тюменской области, специфики их клинических проявлений, оптимизация на этой основе системы эпидемиологического надзора (ЭН) и контроля за этой микст-патологией на территории, гиперэндемичной по описторхозу.

Задачи исследования

1.Изучение и анализ проявлений ЭП острых и хронических вирусных гепатитов В и С и носительства их возбудителей в многолетней динамике на юге Тюменской области.

2. Установление специфики проявлений эпидемических процессов вирусных гепатитов В и С с сопутствующим описторхозом в гиперэндемичном очаге инвазии.

3.Изучение клинико-эпидемиологических характеристик и генетического аппарата у больных вирусными гепатитами В и С в сочетании с суперинвазионным описторхозом (СО).

4.Оптимизация ЭН и контроля за вирусными гепатитами В и С на территории, гиперэндемичной по описторхозу.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

1. Выявлены разнонаправленные тенденции в течение эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С: снижение показателей острых нозоформ и рост хронических вирусных гепатитов (ХВГ); в динамике острого вирусного гепатита В имеют место два цикла, а острого ВГС - три цикла. Внутригодовое распределение ВГВ и ВГС характеризовалось сезонными пиками заболеваемости в августе и в декабре, пик индекса сезонных колебаний выявления HBsAg был наибольшим в феврале, а анти-bTVC — в апреле, при ХВГВ - в январе и августе, а ХВГС - в январе. Среди установленных путей передачи вируса ГВ 16,7%, приходилось на парентеральное введение наркотиков, при ВГС - 36,6%.

2. Впервые на модели Тюменской области была установлена специфика проявлений ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом (О) на гиперэндемичной по этой инвазии территории в сравнении с этими нозоформами без сопутствующей инвазии: большая величина интенсивных показателей заболеваемости, более продолжительные по времени положительные и отрицательные фазы эпидемических циклов; значительно более высокие показатели заболеваемости у детей 7-14 лет; дополнительный сезонный подъем заболеваемости в июле при ВГВ и в июне при ВГС. Указанные различия обусловлены отягчающим влиянием описторхоза на клиническое проявление ВГВ и ВГС и повышением числа заболеваний с манифестным проявлением.

3. Установлено, что частота встречаемости носительства HBsAg на гиперэндемичной по описторхозу территории значительно превышала таковую в гипоэндемичной зоне. Впервые больные описторхозом выделены как новая группа риска по заболеваемости ВГВ и ВГС и формирования хронического носительства вирусов гепатитов В и С в результате многократного инвазирования.

4. Суперинвазионный описторхоз (длительность течения в среднем 13+2,4 года) способствует более тяжелому течению вирусных гепатитов В и С у больных микст-патологией: достоверное увеличение уровня печеночных проб, дисбаланс в иммунной системе, создание благоприятных условий для репликации вирусов; это отражается на увеличении доли манифестных форм

ОВГ в структуре заболевших и увеличением их регистрации в гиперэндемичном очаге описторхоза.

Практическая значимость работы

1.В результате внедрения усовершенствованной системы ЭН и контроля достигнуто снижение заболеваемости острыми ВГВ и ВГС на юге Тюменской области за период нашей работы соответственно в 12,8 и 19,6 раза, с темпами снижения соответственно - 9,94% и — 3,35%.

2. Внедрение экспресс-метода прогнозирования опухолеобразования при хроническом вирусном гепатите В, сочетанным с СО, может найти применение для своевременной диагностики и лечения онкопатологии.

3.В информационную подсистему ЭН и контроля на гиперэндемичной по описторхозу территории рекомендовано в эпидемиологический мониторинг обследование на маркеры HBsAg и анти-HVC больных описторхозом, что позволило повысить частоту выявления этих источников инфекции в целях их эпидемиологического обезвреживания; в санитарно-гигиенический мониторинг - оценку эпидемической опасности территорий в отношении описторхоза (уровень инвазии среди населения, зараженность рыбы семейства карповых и рыбопродуктов личинками описторхисов при санитарно-гельминтологическом контроле), позволивших провести районирование региона с выделением гипер-, мезо- и гипоэндемичных территорий, для которых рекомендованы адаптированные комплексы профилактических мероприятий; в диагностическую подсистему рекомендован молекулярно-генетический экспресс-метод прогнозирования опухолеобразования при ХВГВ в сочетании с СО в целях своевременного их обследования и лечения; в управленческую подсистему внедрен максимальный охват вакцинацией против ВГВ больных описторхозом как группы риска, в результате чего снизилось формирование значительного числа потенциальных источников инфекции.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Тюменской области в виде издания учебного пособия «Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи на территориях, эндемичных по описторхозу».

Полученные результаты используются на кафедре медико-профилактического дела ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии при чтении лекций и проведении практических занятий на циклах тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки специалистов эпидемиологов и паразитологов.

Положения, выносимые на защиту

1. Проявления ЭП вирусных гепатитов В и С в многолетней динамике на юге Тюменской области, гиперэндемичной по описторхозу, имеют свою специфику.

2. Проявления ЭП вирусных гепатитов В и С в сочетании с описторхозом имеют количественные и качественные различия по уровню заболеваемости, характеру цикличности, продолжительности сезонного подъема, структуре клинических форм вирусных гепатитов. Больные описторхозом могут быть отнесены к группам риска по заболеваемости ВГВ и ВГС и тяжести клинического течения. СО приводит к более частому развитию онкопатологии у больных ХВГВ вследствие выраженной деструкции гепатоцитов печени, дезорганизации и депрессии гуморального и клеточного звеньев иммунитета, мутации ответственных генов.

3. В систему ЭН и контроля за парентеральными ВГ, на территории, гиперэндемичной по описторхозу, рекомендовано дополнительно включить оценку эколого-эпидемиологических предпосылок формирования антропургического очага описторхоза и молекулярно-генетический экспресс-метод прогнозирования опухолеобразования при ХВГВ в сочетании с СО; обследование больных описторхозом на маркеры HBsAg и анти- HCV, организация лечения описторхоза у больных ВГ и носителей HBsAg и анти-HCV, что предупреждает хронизацию вирусной инфекции.

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании Проблемной комиссии «Инфекционные, вирусные и природноочаговые инфекции» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» 30 октября 2009 года (протокол № 4).

Основные положения диссертации доложены на областной конференции, посвященной 85-летию образования санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации (Тюмень 2007г.) и 65-летию образования санитарно-эпидемиологической службы Тюменской области (Тюмень,2009г.); на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья», (г. Тюмень 2007г.); на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007г.); на Всероссийской конференции по вирусным гепатитам (Санкт-Петербург, 2008г.); на заседании Тюменского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г. Тюмень, 2009г.).

Публикации. Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 7 статьях и тезисах, в том числе 2 статьи в журнале «Вестник Российской военно-медицинской академии», рецензируемом ВАК РФ.

Личный вклад автора. Автор лично провела анализ результатов эпидемиологических исследований, подготовила методическое пособие для врачей на межрегиональном уровне, разработала предложения в систему эпидемиологического надзора и контроля за парентеральными вирусными гепатитами на эндемичной по описторхозу территории; сформулировала положения и выводы диссертации. В сборе и обработке экспериментальных материалов по влиянию описторхоза на течение вирусных гепатитов В и С принимали участие сотрудники кафедр патологической анатомии и клинической онкологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава». В целом личный вклад автора в выполнении исследований составил более 80%.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 189 страницах компьютерной версии, иллюстрирована 16 таблицами и 48 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора, литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 235 источников, из них 173 работы отечественных и 62 иностранных авторов.

выводы

1. Эпидемиологический анализ многолетней динамики заболеваемости разными формами ВГ с парентеральным механизмом передачи показал разнонаправленные тенденции в течение эпидемического процесса: снижение заболеваемости ОВГВ с темпом - 9,94%, ОВГС-3,35%; рост ХВГВ с темпом + 8,16% и ХВГС с темпом +5,8%; рост носительства вируса ГС по маркеру анти-HCV с темпом + 4,36% и снижение уровня носительства HBsAg с темпом - 7,63%. Выявлено два цикла в динамике ОВГВ и три цикла при ОВГС, рост удельного веса ОВГВ до 41,4% и ОВГС - до 29,3%. Среди установленных путей передачи вируса ВГВ приходилось 16,7% на парентеральное введение наркотиков, а ВГС - 36,6%. Доля больных с микст-инфекциями ОВГ колебалась от 3,7 до 16,5%, а ВГ с сопутствующим описторхозом составляла 14,3%. Сероэпидемиологическими исследованиями наибольшая частота выявления HBsAg и анти- HCV зарегистрирована у больных описторхозом в 4,9% и 6,8% соответственно.

2. Количественные характеристики эпидемических проявлений ВГВ и ВГС с сопутствующим описторхозом на гиперэндемичной территории по сравнению с моноинфекциями отличались более высоким уровнем заболеваемости в общей популяции населения и в разных возрастных группах; большей продолжительностью подъема с дополнительным пиком заболеваемости в мае-июне, связанным с обострением ситуации по описторхозу (увеличением лова зараженной рыбы в апреле-мае); указанные особенности связаны с повышением манифестного проявления заболеваний ВГ в сочетании с острым и суперинвазионным описторхозом.

3. Суперинвазионный описторхоз отягощает течение ХВГВ, что обусловлено более выраженными деструктивными процессами в гепатоцитах печени, и наличием дезорганизации и депрессии в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета. Мутации ответственных генов приводят к более частому развитию онкопатологии у больных этим микс-паразитозом. Предложен экспресс-метод прогнозирования опухолеобразования при

ХВГВ в сочетании с СО, для которого характерны повышение в сыворотке крови больных АлАТ (0,84-0,98Мкмоль1чхл), АсАТ (0,46- 0,60 Мкмоль/чхл), ЦИК 5% (54,3 - 58,8 опт.ед.), тимоловой пробы (10,1 — 13,5ед.) и наличие мутации генов р53, р16, K-ras, C-kit.

4. В систему ЭН и контроля за ВГВ и ВГС на территории, эндемичной по описторхозу, включены санитарно-гельминтологический контроль рыбы семейства карповых и рыбопродуктов; экспресс-метод прогнозирования онкообразования при ХВГВ на фоне СО; обследование больных описторхозом на HBsAg и анти-HCV, лечение от описторхоза больных ВГ и носителей ВГВ и ВГС с целью предупреждения хронизации вирусной инфекции и формирования онкопатологии. Уровни заболеваемости ВГВ, носительства HBsAg и охвата специфической вакцинопрофилактикой на территории, эндемичной по описторхозу, находятся в прямой сильной зависимости (г =+0,81±0,06%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителей (гепатиты В, С, D и G) — одна из наиболее серьезных и актуальных проблем отечественного здравоохранения. С этими инфекциями связаны практически все летальные исходы у больных ОВГ, а также все случаи развития у них хронических заболеваний печени, включая циррозы и первичный рак. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения и частоте развития хронических форм, причиняемому экономическому ущербу эти типы вирусных гепатитов занимают в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека (96, 143, 160).

Отсутствует четко отрегулированная система взаимодействия медицинских структур по учету и регистрации активно выявленных больных хроническими формами вирусного гепатита В и носителей, что не позволяет установить истинную широту циркуляции вирусов парентеральных гепатитов. Относительная «неуправляемость» ЭП, отсутствие реальных результатов в снижении заболеваемости с помощью существующей системы противоэпидемических мероприятий определяют проблему парентеральных гепатитов повсеместно актуальной, в том числе на территории Тюменской области, где ВГ протекает часто в сочетании с описторхозной инвазией. Показатель заболеваемости описторхозом в Тюменской области превышает среднефедеральный в 12,3 раза. Это сказывается на тяжести течения и формировании хронических форм ВГ с парентеральным механизмом передачи. В литературе эти вопросы мало освещены. Из немногочисленных исследований известно, что описторхоз значительно отягощает клиническое течение вирусных гепатитов, способствует формированию хронических форм и исходу в цирроз и рак печени. Однако механизмы этих процессов не достаточно изучены. Совершенно не исследовались эпидемиологические проявления заболеваемости микст-патологии (вирусные гепатиты В и С + описторхоз) как с позиций количественных характеристик (интенсивности эпидемических процессов) так и качественных показателей (возростносоциальная структура, цикличность, внутригодовая динамика). Не анализировался эпидемический процесс микст-инфекций и паразитозов с позиции соцэкологической концепсии Б.Л.Черкасского, которая рассматривает его как сложную, многоуровневую систему, обеспечивающую сосуществование, воспроизведение и распространение паразитов среди населения. Исследования в этом направлении будут способствовать рационализации эпидемиологического надзора. Одним из неизученных компонентов системы являются молекулярно-генетические подходы к изучению паразитоценозов.

Выявление причин высокой заболеваемости вирусными гепатитами В и С, а также установление особенностей сочетанного их течения с описторхозом важно для разработки адекватных профилактических и противоэпидемических мероприятий и совершенствования направлений эпидемиологического надзора и контроля на эпидемичной по этому паразитозу территории.

Показатели заболеваемости ВГВ в Тюменской области превышают показатели РФ в 1,4 раза, ВГС - в 2,7 раза; носительства HBsAg - в 1,4 раза; HCV - в 1,5 раза. На юге Тюменской области за период 1993-2008 гг. отчетливо прослеживается тенденция к снижению регистрации острых вирусных гепатитов, темп снижения равен - 9,94+0,36%. В тоже время, с 1999г. наблюдается повышение хронических форм гепатитов с выраженной тенденцией к росту (темп роста равен +5,8+0,21%).

На юге Тюменской области в течение многолетнего периода развития эпидемического процесса ОВГ выявлено два цикла 1993 - 1997 и 1997 -2008гг. В 2004 - 2008гг. четко наметилась стабилизация снижения заболеваемости ВГ. Продолжительность положительной и отрицательной фазы цикла составила 2-5 лет. Положительная фаза характеризовалась высокими показателями заболеваемости на ее пиках (220,0 и 180,0 на 100 тыс. нас, а отрицательная фаза цикла (1998-1995гг. и 2003 и 2008гг.) - более низкими (110,0 и 14,37 на 100 тыс. населения).

Отмечается изменение этиологической структуры ВГ. ВГ в 1993 году представлены двумя нозоформами. ВГА занимает 71,5%, на долю ВГВ приходится 28,5%. В 2008г. в структуре ОВГ на ВГА приходилось 29,3%, ВГВ - 41,1%, ВГС - 29,3%.

В многолетней динамике заболеваемости на юге Тюменской области ВГВ было выделено три периода, характеризующих разную интенсивность проявления ЭП. Первый период (1993-1998гг.) - рост заболеваемости с пиком в 1995г. (60,0°/оооо)- Во втором периоде (1999-2002 гг.) имел место эпидемический рост заболеваемости ОВГВ. Показатель заболеваемости вырос в 3,2 раза, достигнув в 2000г. максимального уровня (72,38 на 100 тыс. населения). Главной причиной такого роста ВГВ, на наш взгляд, явилось широкое распространение среди молодежи наркотиков, вводимых внутривенно. По сравнению с 1993г. заболеваемость наркоманией выросла в 43 раза, и показатель заболеваемости наркоманиями составил 50,6 на 100 тыс. населения. В третьем периоде (2003-2008гг.) отмечалось резкое снижение показателей заболеваемости ОВГВ по сравнению со вторым периодом (в 4,2 раза). Это, несомненно, можно объяснить в первую очередь проведением широкомасштабных мероприятий по иммунизации населения против ГВ в соответствии с выбранной тактикой вакцинопрофилактики, а также результатами развернутой в регионе борьбы с наркоманией.

Среднегодовой показатель заболеваемости ОВГВ за многолетний период на юге Тюменской области составил 33,89+1,15 на 100 тыс. населения. Среднемноголетний показатель заболеваемости ВГВ у детей до 14 лет, проживающих на юге Тюменской области, за 1993-2008 гг. составил 4,85 на 10 тыс. населения этого возраста. За анализируемый период самая большая доля детей среди заболевших ОВГВ была в 1995г. (12,31%).

Среди установленных вероятных путей распространения возбудителя ВГВ за многолетний период на парентеральное введение наркотиков указали 16,7+2,0% пациентов. На гемотрансфузии в передаче возбудителя ГВ приходилось в среднем 1,5+0,2%. Удельный вес, заразившихся вирусом

ГВ через единичные и множественные манипуляции в ЛПУ, приходилось соответственно 12,3+1,7 и 6,5+1,2%. На долю заразившихся в стационарах при оперативном лечении и других манипуляциях приходилось 2,7+0,86%. Не имели медицинских манипуляций за 6 мес. перед заболеванием 59,1+2,5%; половым путем заразились 23,0+1,8% больных ОВГВ, бытовым путем 36,1+3,2%. Профессиональные заражения медицинских работников регистрировались в среднем в 0,6+0,04%. Среднегодовой показатель заболеваемости ОВГС за период с 1994 (с момента регистрации) по 2008 гг. составил 21,1+0,79 на 100 тыс. населения. Самый высокий показатель заболеваемости ОВГС зарегистрирован в 1999г. и составил 78,29 на 100 тыс. населения (в РФ-20,9°/оооо)> а самый низкий - в 2008г. (3,99 на 100 тыс. населения; РФ-3,6°/оооо)- Тенденция заболеваемости ОВГС на юге Тюменской области была средне выраженной с темпом снижения - 3,35+0,12%. Среднемноголетней показатель заболеваемости ОВГС детей до 14 лет на юге Тюменской области составил 2,86°/000. Заболеваемость детей ОВГС по административным территориям распределялась неравномерно. В 11 районах заболевания ОВГС не регистрировались. Самая высокая заболеваемость ОВГС среди детей до 14 лет отмечена в г.' Тюмени (среднемноголетний 4,950/000j превышающий среднеобластной в 1,9 раза).

Среди установленных вероятных путей распространения вируса ГС парентеральное введение наркотиков занимало в среднем за многолетний период 36,6+2,6%. На долю лиц, получавших гемотрансфузии, приходится 1,8+0,7%. На долю лиц, заразившихся ГС через единичные и множественные манипуляции в лечебно-профилактическом учреждении, приходилось в среднем соответственно 4,6+1,04% и 8,0+1,45%. Заражение в условиях быта наиболее вероятным было в среднем 3,9+0,9%; половым путем заразились ГС в среднем 43,97+1,04%. Профессиональные заражения медицинских работников зарегистрированы в среднем за многолетний период в 0,4+0,03%. Не получали медицинских манипуляций в течение 6 мес. до болезни в среднем 47,8+2,6% заболевших, у них можно предположить наличие источников инфекции в семье - лиц с хронической формой ГС. Новым проявлением эпидемического процесса ВГ стало возникновение и распространение микст-инфекций (ГВ+ГС, поскольку эти инфекции объединены общим механизмом передачи). Недостаточная осведомленность врачей о существовании сочетанных форм ОВГ, их месте в инфекционной патологии и значении выявления микст-инфекций у больных осложняют ситуацию. Необходим учет отдельно каждой нозологии и анализ закономерностей синхронного развития эпидемического процесса ОВГ.

Регистрация ХВГ в Тюменской области начата с 1999г., более всего их было зарегистрировано в 2002г. (показатель 57,21 на 100 тыс. населения). Самый низкий показатель заболеваемости ХВГ зарегистрирован в 1999г. -14,18°/оооо- Анализ заболеваемости ХВГ, проведенный по данным официальной статистики на юге Тюменской области за 1999г-2008гг., выявил, что среднегодовой показатель всех ХВГ составил 42,35 на 100 тыс. населения. Тенденция к росту заболеваемости этими инфекциями была выраженной (темп роста равен +5,79+1,2%). Самый высокий показатель заболеваемости ХВГ наблюдался в 2002г., самый низкий - в 1999г. (14,18°/оооо)- Выраженную тенденцию к росту имеет как ХВГВ (темп роста +8,16+1,8%), так и ХВГС (темп роста +5,8+1,2%). Наиболее высокий показатель заболеваемости ХВГС на юге Тюменской области наблюдался в 2002г. (48,05 °/00оо; РФ 30,7°/00оо)- При анализе структуры хронических вирусных гепатитов В и С выявлено, что в Тюменской области в 1999г. с момента регистрации на долю ХВГС приходилось 74%, в 2008г. - 82%. Уровень заболеваемости ХВГВ у сельских жителей составил 3,07°/оооо. Заболеваемость ХВГВ у сельских жителей имеет тенденцию к росту (темп роста +6,5+1,6%). Среднемноголетний показатель заболеваемости ХВГВ детей равен 0,66°/ооо; ХВГС - 0,97°/000. Уровень заболеваемости ХВГС у сельских жителей составил 6,79°/0ооо. Самый высокий показатель заболеваемости ХВГС зарегистрирован в пригородных Тюменском (24,54 оооо) и Заводоуковском (23,65°/0ооо) районах. Заболеваемость ХВГС у сельских жителей имеет выраженную тенденцию к росту (темп роста + 10,0+2,3). Уровень заболеваемости сельских жителей ХВГС в 2 раза выше, чем ХВГВ. В поддержании активности ЭП важная роль принадлежит носителям возбудителей инфекции, у которых заболевание не проявляется клинически.

Среднегодовой показатель носительства ВГВ за период 1993-2008гг. составил на юге Тюменской области 113,04+3,96 на 100 тыс. населения. Самый высокий показатель зарегистрирован в 1993 г. (237,2 на 100 тыс. населения), самый низкий - в 2008г. (30,76°/00оо)- Среднемноголетний показатель (1993-2008гг.) носительства ВГВ среди детей до 14 лет составил 17,1°/ооо. Показатели носительства ВГС значительно превышают показатели острого и хронического ВГС. Имеет место умеренно выраженный темп роста носительства, равный + 4,36+1,2%. Самый высокий показатель носительства ВГС зарегистрирован в 1998г. (191,3°/00оо). Самый низкий в 1994г. (4,34°/00о.). При парентеральных вирусных гепатитах характерно преобладание бессимптомных форм инфекции, поэтому важно проведение исследований на обнаружение антител к возбудителям вирусных ГВ и ГС среди групп риска.

С наибольшей частотой по результатам многолетних исследований (1999-2008гг.) HBsAg выявлялся среди больных описторхозом (4,9+0,7%), среди пациентов наркологических и KB диспансеров (4,8+0,5%). Среди не кадровых доноров носители HBsAg составили 1,7+0,1%, и персонала клинико-диагностических и биохимических лабораторий 2,1+0,9%.

Антитела к HCV с наибольшей частотой выявлялись также среди больных описторхозом (6,8+1,1%), у детей дома ребенка (6,3+0,9%), у пациентов наркологических и кожно-венерологических диспансеров (6,2+0,9%). Довольно высокой была частота выявления анти- HCV у контактных в очагах ГС (5,0+0,7%), случайных доноров (2,2+0,3%).

Эпидемическое проявление вирусных гепатитов В и С в сочетании с описторхозом на гиперэндемичной территории в отличии от ВГВ и ВГС без сопутствующей инвазии характеризовалось в 1,9 и 1,6 раза соответственно большей величиной интенсивных показателей заболеваемости, эпидемическими циклами — продолжительностью положительной фазы при ВГВ+О 10 лет и при ВГВ без инвазии 11 лет соответственно, отрицательной - 4 и 7 лет соответственно; при ВГС+О продолжительность положительных фаз была 7 и 9 лет, а двух отрицательных фаз - 4 и 6 лет при микст-патологии и 6 и 7 лет у больных без сопутствующего описторхоза; показатели заболеваемости ВГВ+СО были у детей 7-14 лет были в 3,1 раза выше, а ВГС+О - в 2,5 раза выше по сравнению с детьми этих возрастов без сопутствующего описторхоза. Сезонность вирусного гепатита В в сочетании с описторхозом на гиперэндемичной территории характеризовалась подъемами в июле, августе, ноябре, декабре; а при моно-вирусном гепатите В - августе, ноябре, декабре; при ВГС+О - в июне, августе, ноябре и декабре; при моноинфекции вирусного гепатита С - в июле, октябре.

Среднемноголетний показатель заболеваемости описторхозом равен 338,86 на 100 тыс. населения. Эпидемиологическая обстановка на географически близко расположенных территориях юга Тюменской области, различается по среднемноголетнему уровню заболеваемости в сотни раз: в Армизонском районе (территория с высоким уровнем заболеваемости) показатель — 8,98°/оооо; в Ярковском, в Нижнетавдинском (с низким уровнем заболеваемости) показатель составил 851,49°/оооо . и 1010,64°/оооо соответственно. Причина таких различий кроется в природных ландшафтных и гидрологических особенностях территорий. Вероятно влияние и социальных факторов, таких как санитарная грамотность населения в отношении профилактики инвазии, интенсивность миграционных процессов, особенно в направлении - «север-юг» в пределах Тюменской области, состояние санитарно-просветительной работы и уровень санитарно-паразитологических исследований. Внутригодовая динамика эпидемического процесса описторхоза характеризовалась осенне-зимней сезонностью: ежегодно в ноябре-декабре заболеваемость была выше фоновой годовой (31,6% всех зарегистрированных заболеваний). Изучение эпидемического проявления вирусных гепатитов В и С на территории, гиперэндемичной по описторхозу и с низкой интенсивностью описторхозной инвазии, показало, что средний многолетний показатель заболеваемости ВГВ на 1-й территории был в 1,9 раза выше, чем на 2-й территории (р<0,01). Коэффициент корреляции между показателями заболеваемости ОВГВ+О на гиперэндемичной территории и уровнем описторхозной инвазии в многолетней динамике 0,89+0,09 (связь прямая, сильная). Среднемноголетний показатель заболеваемости ОВГС+О на территории, гиперэндемичной по описторхозу, был в 1,72 раза выше по сравнению с гипоэндемичной. Коэффициент корреляции между показателями заболеваемости ОВГС+О и описторхозом равен + 0,78+0,09 (связь прямая, сильная).

Более высокий уровень заболеваемости ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом по сравнению с моноинфекциями ВГВ и ВГС можно объяснить, выраженной манифестацией клинической картины ВГВ в организме с сопутствующим описторхозом (воспалительный процесс в гепатобиллиарной системе, признаки иммунодефицита и аллергического состояния). В анализируемых группах больных (ВГВ и ВГС с сопутствующим описторхозом и с моноинфекциями этих нозоформ) выявлены различия в характеристике эпидемических циклов. Характер цикличности отличается более высокими показателями в первой группе. Продолжительность положительной и отрицательной фазы цикла составляла 10-11 лет, отрицательной фазы - 4 и 7 лет соответственно с более низкими показателями заболеваемости в этот период, т.е. характеризовалась снижением интенсивности ЭП вирусного гепатита В. Кривые многолетней заболеваемости в обеих группах пациентов отличаются выраженной тенденцией к повышению заболеваемости ВГВ и ВГС в положительной фазе цикла и ее снижением в отрицательной фазе. Показатели заболеваемости ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом были выше по сравнению с заболеваемостью моноинфекциями ВГВ и ВГС в разных возрастных группах населения от 1,7 раза (дети 0-14 лет) до 3,2 раза (дети 7 — 14 лет).

Внутригодовое распределение заболеваемости ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом характеризовалось тремя подъемами — в мае-июне, августе, ноябре и декабре; при моноинфекциях ВГВ и ВГС регистрировались 2 сезонных подъема - в августе, в ноябре и декабре.

Подъемы заболеваемости ВГВ в августе — декабре связаны с заражением больных в весенне-летние месяцы из-за повышения активности населения в этом периоде, в том числе миграционных процессов. Дополнительный подъем заболеваемости ВГВ и ВГС в мае-июне, надо полагать, на территории, гиперэндемичной по описторхозу, обусловлен сезонным подъемом заболеваемости описторхозом населения вследствие весеннего лова зараженной описторхозом рыбы (конец апреля - май) и увеличением манифестного проявления заболеваний ВГВ и ВГС в сочетании с острым суперинвазионным описторхозом из-за реинвазии населения.

Следовательно, установлены качественные и количественные различия эпидемического проявления ВГВ и ВГС с сопутствующим описторхозом по сравнению с моноинфекциями ВГВ и ВГС; более повышенный уровень заболеваемости как в общей популяции населения, так и среди разных возрастных групп, характеру цикличности, продолжительности сезонного подъема. Полагаем, что эти различия обусловлены отягощающим влиянием описторхоза на течение ВГВ и ВГС и повышением числа заболеваний с манифестным проявление клиники этой инфекции.

В связи с этим стояла задача изучения влияния описторхоза на течение и исходы вирусных гепатитов В и С у больных этим паразитозом.

Среди жителей городов абсолютное число заболеваний было в 1,7 раза больше по сравнению с сельскими жителями, (среднемноголетнее число заболеваний составило 2621+56,3 и 1535+38,78 соответственно), а показатель заболеваемости на 100 тыс. соответствующего населения составил 527,'4+9,9 и 318,7+6,2. Крупные города юга Тюменской области гиперэндемичной по описторхозу зоне, где широко представлена несанкцонированная продажа рыбы и распространен любительский лов. Благодаря большому количеству транспорта у горожан им доступны водоемы, где обитает инвазированая описторхисами рыба. В гиперэндемичной зоне расположены 9 из 22 районов территорий, где местное население активно занимается ловом рыбы, в том числе и семейства карповых, пораженной описторхисами в 80-100%.

Заболеваемость описторхозом населения юга Тюменской области, включая городское и сельское население, была стабильной: темп снижения заболеваемости описторхозом всего населения составил - 0,3+0,05%, городского населения — 0,1+0,03% и сельского населения — 0,4+0,07%. Серьезной проблемой, требующей пристального внимания, является заболеваемость описторхозом детей. Известно, как отрицательно влияет описторхоз на детский организм, замедляя половое созревание, снижая умственное и физическое развитие инвазированных детей по сравнению со здоровыми сверстниками. В южных районах Тюменской области за период 2002 - 2008гг. заболеваемость описторхозом колебалась от 221,9 (2008г.) до 363,6 (2004г.) случаев на • 100 тыс. детского населения. Заболеваемость описторхозом регистрируется во всех возрастных группах населения эндемичной по описторхозу местности. Среди детей 1-2 лет среднемноголетняя заболеваемость описторхозом регистрировалась на уровне 3,76+0,4 на 100 тыс. детей данного возраста (с колебаниями показателя по годам от 13,02 до 31,58). У детей 3-6 лет (индикаторная группа), пораженность описторхозом которой свидетельствует об гиперэндемичности территории, среднемноголетний показатель описторхоза был 43,7+4,8 на 100 тыс. населения, то есть в 1,5 раза выше среднего показателя населения в РФ. Показатель заболеваемости описторхозом детей 0-14 лет составил 222,8 +23,9; лиц 15 лет и старше - 383,2+31,1 на 100 тыс. населения данного возраста. Следовательно, употребление зараженной описторхозом рыбы семейства карповых достаточно широко распространено на юге Тюменской области, как среди взрослых, так и детей, включая младшие возрастные группы. Клинический, иммунологический, биохимический, молекулярно-генетический и морфологический анализы течения хронических вирусных гепатитов В и С у больных с суперинвазионным описторхозом и без инвазии показали, что при паразитозах (ХВГВ+СО, ХВГС+СО) в 2,0 - 3,3 раза чаще наблюдаются болевой, астено-вегетативный, диспептический, астенический, гепатомегалический синдромы; достоверно увеличиваются показатели АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы, трансаминаз, щелочной фосфатазы; снижается уровень холестерина. В иммунной системе выявлены дезорганизация и депрессия гуморального и клеточного звеньев. При морфологическом изучении биоптатов печени по шкале Knodell обнаружено достоверное усиление деструктивных процессов в гепатоцитах, ослабление иммунного воспаления, выраженный перицеллюлярный склероз гепатоцитов и синусоидальных капилляров, что существенно нарушает трофику паренхимы печени, стимулирует апоптоз и некроз. Молекулярно-генетический анализ результатов изучения паразитоценозов ХВГ+СО показал, что у больных ХВГВ+СО выявлены мутации генов: р53 (33,3%), р16 (8,3%), К- ras (25,0%), с - Kit (16,7%). Среди больных ХВГС+СО выявлены мутации генов: р53 -50,0% (5ех, бех, 7ех, 8ех); р16 - 21,4%; К- ras - 50,0%; В- raf - 42,95%: с- Kit 35,7%. Обнаружены сочетания мутаций генов: р53+р16+ В- raf; р53+ К- ras+ В- raf; К- ras + АРС в группе пациентов ХВГС+СО.

Тяжелое течение ХВГ в сочетании с описторхозом объясняется более выраженными деструктивными процессами в гепатоцитах. Мутации ответственных генов у больных ХВГ+СО приводят к более частому развитию гепатоцеллюлярного рака.

В основу совершенствования системы эпидемического надзора и контроля за парентеральными вирусными гепатитами положена концептуальная модель, разработанная кафедрой эпидемиологии Пермской государственной медицинской академии, объемный фактический материал, накопленный сотрудниками санитарно-эпидемиологической службы Тюменской области по изучению проблемы вирусных гепатитов. При этом обосновывается два основных направления системы эпидемиологического надзора и контроля: социально-экологическое и медико-профилактическое. Эпидемиологический надзор — это система с помощью которой, реализуется диагностическая деятельность. Эпидемиологический контроль—система профилактических и противоэпидемических мероприятий (144). Система ЭН за ВГ предполагает организацию и реализацию трех подсистем: информационной, диагностической, управленческой.

Учитывая специфику территории, эндемичной по описторхозу, в информационную подсистему ЭН включена оценка экологических и эпидемиологических предпосылок формирования антропургического очага описторхоза и санитарно-гельминтологический контроль рыбы семейства карповых и рыбопродуктов как источников описторхозной инвазии. Все это делает актуальной разработку рекомендаций по совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля в очагах парентеральных вирусных гепатитов на эндемичной по этому паразитозу территории.

В диагностическую подсистему рекомендованы обследование больных описторхозом на носительство HBsAg и анти-HCV и экспресс -диагностика хронических форм ВГВ и ВГС в сочетании с суперинвазионным описторхозом.

Установленное влияние описторхоза на течение острых и хронических вирусных гепатитов В и С следует учитывать при экспресс-диагностике и проведении реабилитации больных с микст-патологией. Кроме того, перспективно использовать некоторые биохимические показатели и молекулярно-генетический анализ для диагностики хронического вирусного гепатита В в сочетании с суперинвазионным описторхозом. Так, для последнего характерно повышение показателей в сыворотке крови АлАт в пределах 0,84 - 0,98 Мкмоль1чх л; АсАт - 0,46 -0,60 Мкмоль1чхл; ЦИК 5%

56,3 - 58,8 опт.ед. и наличие мутации генов р53, р16, K-ras, С- Kit у больного. Предложен экспресс-метод диагностики с целью прогнозирования опухолеобразования при ХВГВ в сочетании с СО.

В систему управления ЭП вирусного гепатита В включена специфическая профилактика (вакцинация больных описторхозом, медицинских работников, работников сферы услуг). Нами проанализирована динамика наращивания объема вакцинопрофилактики против ВГВ среди населения региона, эндемичного по описторхозу, в частности, среди медицинских работников. Известно, что гельминтозы негативно влияют на уровень поствакцинального иммунитета, особенно у детей. Так, по данным Е.С. Лейкиной (1981) аскаридоз и энтеробиоз снижают напряженность поствакцинального иммунитета к аэрозольным инфекциям. Наши данные показывают, что описторхозная инвазия небольшой интенсивности, преобладающая в настоящее время у людей на эндемичной территории, не сказывается в значительной степени на выработке защитных антител к вирусу гепатита В.

Поэтому оценка эффективности специфической вакцинации против ВГВ в регионе, эндемичном по описторхозу, представляет интерес. Охват прививками детей 0-14 лет за 11 лет наблюдения вырос с 0,14 до 95,7%, а заболеваемость ОВГВ снизилась с 16,°/ооо Д° 0- У взрослых до 35 лет охват прививками вырос с 0,2 до 89%, а заболеваемость ОВГ снизилась с 42,7 до 5,64 на 100 тыс. населения (в 7,6 раза). Среди медицинских работников показатель охвата вакцинопрофилактикой против ВГВ составил 81,9%+3,4%, среди врачей - 81,0+6,3%, среднего медперсонала - 82,5+4,1%, младшего медперсонала - 76,0+2,0%. Между частотой выявления HBsAg у медицинских работников и уровнем охвата вакцинопрофилактикой против ВГВ выявлена прямая сильная связь (г=+0,81+0,06). Таким образом, прививки против ВГВ надежно защищают от инфицирования этим возбудителем на территории с распространенным описторхозом и, следовательно, необходимо наращивание объема вакцинопрофилактики против ВГВ среди больных описторхозом как группы повышенного риска.