Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Фунционально-морфологические изменения печени у больных хроническим описторхозом

0. 3 9*

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РС1СР

ТОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННУЮ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 616.36:616.995.122.21

ТУН Маргарита Александровна

Ш!гГЦ:;ОНАЛЬНО-МОР(ЮЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ 0ЛИСТ0РХ030М

14.00.05 - Внутренние болезни

А вто реферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1992

Работа выполнена в Томском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте Министерства эдравоох -ранения РСФСР

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

' профессор Э.И.БЕЛОБОРОДОМ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор М.В.ЗЕНЕВИЧ

доктор мединицнских наук, профессор Ю.А.КУЛАКОВ

Ведущая организация - Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова.

Залщта диссертации состоится «и ар »Та-- 1992 г.

р -^Р час, на заседании специализированного Совета (Д 084.28.01) при Томском государственном медицинского институте по адресу: 634050, г.Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского медицинского института.

Автореферат разослан " <¿0 " фг^рДЛА- 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор ^От'Т , / Л.А.МАТВЕЕВА

; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

>тд»л

ктуальность проблемы. Проблема описторхоза, несмотря на до-

Гашвнугые успехи по ее разрешение, до настоящего времени остается весьма актуальной. При хроническом описторхозе, в первую очередь, поражается гепатобилиарная система (Е.С.Белоэеров, Е.П.Шувалова, 1981). В связи с этим в природных очагах описторхоза, из которых Обь-Иртышский является наиболее крупным в стране и в мире, возрастает роль данного гельминта в развитии диффузных поражений печени.

В течение многих лет на вовлечение печени в патологический процесс при хроническом описторхозе указывали клиницисты (H.H. Плотников, 1939, 1953; Р.М.Ахрем-Ахремович, 1954; Л.Ф.Колмакова, 1957; М.Э.Винников, 1958; Н.Н.Озерецковская с соавт., 1958;Л.И. Сокова,1959; Н.И.Тумольская, 1967; В.Н.Дроздов, 1968; Н.И.Ска -реднов, 1969; Е.С.Белоэеров, 1974; Д.Д.Яблоков, 1979; И.И.Балашова, З.Г.Миронова, I99C; Б.А.Павлов, 1990 и др.). Однако, длительное бессимптомное течение описторхоза и большие компенса -торные возможности печени затрудняли клиническую диагностику поражения печени.

На возможность развития при описторхозе хронического гепатита и цирроза печени указывают данные патологоанатомов (К.Н. Виноградов, 1891; Э.К.Бойко, 1957; И.С.Новицкий, 1957; С.Д.Ко-шуков, 1964; Т.А.Шмырева, 1965; Н.А.Зубов, 1973; В.П.Зубков, 1983 и др.) и результаты экспериментальных работ (И.А.Гиновкер, IÖ7I; В.Я.Глумов, 1981; Л.Г.Малышева, 1985; В.Г.Бычков с соавт., 1987 ; Bhamarapravati П., Ihammavit W., 1978; Chotigeat И., Ruenwongsa р., 1986 и др.). Однако, для больного важна морфологическая диагностика начальных стадий развития патологического процесса в печени, которая позволит решить вопрос о возможности проведения лечебных мероприятий, препятствующих прогрессировали»

заболевания. Работы, посвященные изучению морфологического; со -стояния печени у больных хроническим описторхозом с испольэоЬа-нием пункционной биопсии печени, единичны и противоречивы по полученным результатам (Н.И.Тумольская, 1967).

Развитие осложнений описторхоза, поражение органов пищеварения при данном гельминтозе служит показанием для дегельминтизации. Однако, в литературе не освещен вопрос об эффективности антигелышнтной терапии у больных хроническим описторхозом на фоне диффузных изменений в. печени, а также о влиянии современных антигельминтных препаратов на функциональное состояние печени.Не достаточно отракен в литературе вопрос о состоянии печени при резидуальном описторхозе после эффективной дегельминтизации.

В эндемичном по описторхоэу регионе хронический описторхоз у человека протекает с. многочисленными суперинвазиями. Вопросы влияния суперинвазии описторхоза на течение патоморфологического процесса в печени больных остаются не изученными.

Высокая частота развития диффузных поражений печени при хроническом описторхозе в эндемичном очаге - с одной стороны, их недостаточная изученность - с Другой стороны, послужили основанием для избрания темы настоящей работы.

Цаль работы:-дать клинико-функциональную и морфологическую характеристику поражения печени у больных хроническим описторхо-иом. V

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности поражения печени у больных хроническим описторхозом.

2. Оценить функциональное состояние печени у больных хроническим описторхозом.

3. Изучить характер поражения печени у больных с хроническим описторхозом и выя в; ль особенности результатов ряда инстру-

ментальных методов исследования в диагностике поражения печени у инвазированных больных.

4. Определить зависимость характера поражения печени больных при описторхозе от длительности и степени инвазии,' наличия дополнительных факторов (предшествующего лечения хлоксилом,перенесенного острого вирусного гепатита, суперинвазий описторхоза), уточнить характер поражения печени в резидуальный период опис -торхоза.

5. Изучить эффективность дегельминтизации билтрицидом у больных хроническим описторхозом при наличии диффузных изменений в печени.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное обследование больных хроническим описторхозм, где, кроме клинико-функ-циональных показателей в полном объеме использованы инструментальные методы диагностики поражения печени, в том числе морфологическое исследование биоптатов печени.

В результате проведенных исследований удалось изучить характер и структуру различных форм поражения печени в зависимости от характера инвазии, наличия дополнительных факторов и доказать роль описторхозной инвазии в развитии диффузных заболеваний печени.

Впервые удалось выявить и охарактеризовать у больных хроническим описторхозом малоизученную форму хронического гепатита -лобулярный гепатит.

Впервые выявлена у инвазированных больных на фоне диффузйо-го поражения печени сенсибилизация Т-лимфоцитов к липопротеиду печени человека в реакции стимуляции спонтанного Е-розеткообра-зования.

Впервые оценена эффективность дегельминтизации билтрицидом у больных хроническим описторхозом при наличии диффузных изменений в печени.

Практическая ценность работы. В результате проведенной работы расширились наш представления о характере поражения печени при хроническом описторхоэе, что важно для оценки состояния больного и использования лечебных средств.

В процессе выполнения работы опробирована и внедрена в практику пункционнал биопсия печени с морфологическим изучением би -оптатов, как наиболее надежный метод идентификации труднодоступных для клинического распознавания диффузных заболеваний печени при данном гельминтозе и их разграничения между собой (получено положительное решение от 21.II,1991 г. по заявке № 4806435/30-14 с приоритетом от 22.01.1990 г.).

Предложена и внедрена в практику реакция стимуляции спонтанного Е-розеткообразования липопротеидоы печени человека с целью диагностики диффузных поражений печени при хроническом опистор -хоэе.

Доказаны высокие диагностические возможности ультразвукового исследования у больных хроническим описторхозом с диффузными изменениями в печени.

Показана эффективность применения антигельминтного препарата билтрицид у больных хроническим описторхозом на фоне диффуз -но го поражения печени.

Днздрение. В клиническую практику внедрен метод чрезкожной пункционной биопсии печени у больных хроническим описторхозом, определены морфологические критерии поражения печени при опис -•íopxoso (рационализаторское предложение № 22, Томск, 1989),метод иммунологической диагностики сенсибилизации лимфоцитов к липо -протеиду печени человека у больных хроническим описторхозом (рационализаторское предложило № 33, Томск, 1989), Выявлены ультразвуковые особенности поражения печени при инвазии списторхиса-ми (рационализаторское п-.-лдяокениэ ?? 22, Томск, 1990). Дана ха -рактеристика поражеш«*! >чгч<..1; ui дашьм лапароскопии у больных

хроническим описторхозом (рационализаторское предложение № 24, Томск, 1990).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре терапии ФУВ Томского медицинского института и в диагностический процесс в гастроэнтерологическом отделении Областной клинической больницы и терапевтическом отделении МСЧ * 2 г.Томска.

Положения, выносимые на защиту диссертации.

1. Поражение печени при хроническом описторхозе носит диффузный характер и чаще соответствует хроническому портальному гепатиту. По клиническому течению хронический гепатит при описторхозе у большинства больных был персистирущим. Особенностью поражения печени при хроническом описторхозе являются морфоло -гические признаки холангита я холестаза.

2. Характер морфологических изменений в печени при хроническом описторхозе зависит от длительности и интенсивности опис -торхозной инвазии, суперинвазий описторхоза, а также иммунного статуса организма.

3. Высоко информативна в диагностике диффузных поражений печени больных при описторхозе реакция стимуляции спонтанного Е-розеткообразования липопротеидом печени человека.

4. Высокими диагностическими возможностями при описторхоз-ных поражениях печени обладает метод ультразвукового исследования органов гепатобилиарной системы, который следует использовать дяя скрининга поражения печени в эндемичных очагах. ■

5. Целесообразна дегельминтизация препаратом билтрицид у больных хроническим описторхозом с наличием хронического персис- ■ тирующего гепатита.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались и обсуждались на Международном симпозиуме по биогельминтозам(Вла-

- б -

дивосток, 1990); на 1У Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990); на 52 сессии общего собрания Академии медицинских наук СССР, секция - фундаментальные проблемы инфектологии (Москва, 1991); на проблемной комиссии по заболеваниям органов пищеварения (Томск, 1991); на научно-практической конференции "Описторхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития" (Томск, 1991); на заседании Томского областного научно-практического общества гастроэнтерологов (Томск, 1992).

Структура и объем "работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключе -нил, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 170 отечественных и 38 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 131 страницах машинописи, иллюстрирована 15 таблицами и 4 фотографиями.

Публикации. Результаты исследований опубликованы в 9 научных печатных работах, из них I - в центральной печати. Получено положительное решение от 21.11.1991 г. по заявке № 4806435/30-14 с приоритетом от 22.01.1990 г.

С0ДЕРКАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных Работа проводилась с 1987 по 1991 годы на кафедре терапии факультета усовершенствования врцчей Томского медицинского института, на базе терапевтического отделения медико-санитарной части № 2 и на базе гастроэнтерологического отделения областной клинической больницы.

В работе использованы данные, полученные при обследовании ИЗ больных. Основную группу (I) составили 101 больной хроническим описторхозом, протекающим с увеличением печени, в возрасте от 18 до 65 лет (в ерздчхм -12,5+2,1 лет). Мужчин было 54 (53,5$), женщин - 47 ( 46,5 %). Г.,<;-.п;оз огглпторхоза подтверждался наличием

яиц гельминтов в кале и желчи. Продолжительность описторхозной инвазии определяли по данным эпиданамнеза. У 52 больных (51,5%) давность описторхозной инвазии превышала 10 лет, у 49 (48,5 %) была менее 10 лет. Интенсивность инвазии у большинства больных была умеренной - у 67 (66,3 %), у 15 (14,9 %) - носила незначительный характер и у 19 (18,8 %) была выраженной. Коренных жи -телей было 85 (84,2 %), приехавших из неэндемичных по описторхо-зу регионов - 16 (15,8 %).

У всех пациентов исключены сопутствующие заболевания, способные повлиять на функциональное и морфологическое состояние печени. Все больные отрицали прием гепаТотоксичных медикаментов, алкоголя, контакт с токсическими веществами, а также не являлись носителями НВз -антигена.

Однако, основная группа больных не была однородной. Под -группу (1а) составили 45 больных (44,6 %) хроническим описторхо-зом, которым никогда не проводилась дегельминтизация и не было указаний на перенесенный острый вирусный гепатит (ОВГ). Подгруппу (16) составили 22 больных (21,8 %), у которых в анамнезе были указания на проведенную дегельминтизацию хлоксилом, однако инвазия сохранялась. С целью определения влияния перенесенного ОВГ на состояние печени у больных хроническим описторхозом вцце-лена подгруппа больных (1в) - 12 человек (11,9 %), перенесших в прошлом ОВГ и имеющих описторхозную инвазию..Подгруппа (1г)сформирована из 8 больных (7,9 %), имеющих суперинвазионный опистор-хоз на фоне хронического. Для изучения состояния печени при ре-зидуальном описторхозе выделена подгруппа больных (1д), состоящая из 14 больных (13,9 %), освободившихся от инвазии в результате дегельминтизации, но имеющая клинические признаки поражения печени. Средний возраст больных в подгруппах достоверно не отличался.

Для сравнения признаков поражения печени при хроническом

описторхозе с поствирусными заболеваниями печени мы обследовали 12 больных, перенесших ОВТ, имеющих клинические признаки хронического персистирупцего гепатита, но не страдающих хрони -ческим описторхозом. Группа сравнения как по возрасту (38,3+ +3,6 лет, р <0,05), так и по полу не отличалась от основной.

Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей мы обследовали 12 здоровых лиц, которые составили группу конт -роля.

Динамическое наблюдение за функциональным и морфологическим состоянием печени проведено у 24 больных подгруппы (1а), из которых у 12 больных проведена дегельминтизация билтрицидом, а 12 больных этой подгруппы составили группу контроля.

В клинической картине инвазированных больных преобладали симптомы поражения пищеварительной системы. Клинически значимыми синдромами в подгруппе анамнестически не отягощенного описторхоза (1а) являлись болевой (40 больных - 88,9 %), диспептический (39 больных - 86,7 %) и астеновегетативкый (33 больных - 73,3$). В группе сравнения реже наблюдались диспептический (75,0 %) и астеновегетативный (50,0 %) синдромы. В подгруппах (16) и (1в) мы не нашли выраженных отличий субъективной симптоматики.относительно неотягощенного описторхоза. В подгруппе (1г) чаще наблюдались симптомы, связанные с интоксикацией организма в результате суперинвазии: температурная реакция, головная боль, слабость, боли в суставах. Субъективная картина больных подгруппы резиду-ального описторхоза (1д) соответствовала инвазированным больным. Лиаь слабость и утомляемость наблюдались реже, чем на фоне инвазии.

Анализ объективных симптомов у инвазированных больных (1а) выявил умеренную желтушность кожи (20,0 %) и кктеричность склер (22,2 %), болезненность при пальпации живота в правом подреберье (48,9 %). Умеренное увеля^з^че размеров печени, уплотнение ее

консистенции наблюдались у всех больных. У отдельных больных встречались пальмарная эритема, телеангиозктаэии (4,4$), увеличение размеров селезенки (8,9 %). Существенной разницы в объективной симптоматике заболевания с больными группы сравнения не отмечалось. Лечение хлоксилом (16) и перенесенный ОВГ (1в), по-види -мому, не оказали существенного влияния на объективную картину заболевания при данном гельминтозе. При суперинвазионном описторхо-зе (Ir) чаще наблюдалось снижение массы тела больных. Анализ объективных симптомов в подгруппе резидуального описторхоза (1д)подт-вердили наличие постописторхозных поражений печени.

Таким образом, оценка жалоб на предварительном этапе пред -ставляла определенные сложности в распознавании вовлечения печени в патологический процесс при описторхозе, а также в разграничении описторхоэных и поствирусных поражений печени. Объективные симптомы заболевания не позволяли определить конкретный характер поражения печени, его этиологию.

Методы исследования

Помимо общепринятого клинического обследования больных, у них определяли в сыворотке крови уровень оланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) по Райтману и Френкелю (1957),.щелочной фосфатазы (1Щ>) с помощью автоанализатора, уровень общего билирубина и его компонентов (метод Ендрашка, 1936), содержание холестерина (метод Илька, 1962), J3 - липопротеидов (по Бурштейну и Самая, 1956), общего белка (биуретовый метод) и его фракций(тур-бодиметрический метод), показатель протромбиневого индекса по ме -тоду Квика (1935), сахар крови (метод Хагедорна-Иенсена, 1926).Иммунную систему оценивали по показателям клеточного и гуморального иммунитета. Т-лимфоциты в периферической крови определяли с помощью метода спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), В-лимфоциты - методом непрямого розеткообразования с эритроцитами барана (ЕАС-РОК).Количественное содержание иммуноглобулинов класса

А, Ы, G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммуно-диффузии в агаровом геле по Манчини (1965). Циркулирующие иммунные комплексы (ДИК) определяли методом преципитации раствором полиэтиленгликоля. Дополнительно у больных определялось наличие сенсибилизации организма к липопротеиду печени человека в реак -ции стимуляции спонтанного Е - розеткообразования. У всех боль -ных определяли наличие HBs Ag в сыворотке крови методом встречного иммуноэлектрофореза, и в работу вошли больные с отрицательным результатом исследования. Обезвреживающую функцию печени изучали С помощью антипириновой пробы ( Б.В.Brodie et al., 1949 ). Желчео(£разущую функцию печени оценивали по уровню желчных кис -лот и холестерина в желчи по В.П.Мирошниченко и соавт. (1978), показателю холатохолестеринового коэффициента ( Е.Andreиз, 1932).

Всем больным проведено ультразвуковое исследование печени на.аппарате фирмы " Aloca ". Радионуклидные методы включали динамическую гепатобилисцинтиграфи» с радиофармпрепаратом (РФЩ Тс^ш - HIDA . В 6 случаях проведена лапароскопия с прицельной' биопсией печени. Прижизненное морфологическое исследование ткани печени, полученной методом чрезкожной пункционной биопсии, проведено 30 больным хроническим описторхозом и одной больной из группы сравнения.

Основные результаты исследования

Анализ традиционных функциональных проб печени (табл. I) показал, что анамнестически не отягощенный описторхоз (1а) сопровождался наличием умеренного синдрома цитолиза в 60,0 % случаев. Степень повышения уровня ферментов сыворотки соответствовала хроническому персистирующему гепатиту (ХПГ). Чаще наблюдалось повышение уровня АлАТ, чем АсАТ. В единичных случаях повышался уро -вень ЩФ, неконыогированного билирубина, / -глобулинов сыворотки крови; отмечалась уыерешая эозинофильная реакция крови, сниже -

Таблица I.

Биохимические тесты печеночного профиля у больных хроническим описторхозом (М + т )

\ Группы Основная групп а (I) Группа сравнения (Ш

\ обследо-\ванных Пока- N. затели \ Здоровые Подгруппы

Анамнести -чески не отягощенная 1а Пролеченные хлоксилом 16 С ОВГ в анамнезе 1в Суперинвазионный описторхоз Резидуаль-ный опис -торхоз 1д

N. п = 12 п = 45 п = 22 п =12 п =» 8 п » 14 п • 12

АлАТ , (мкмоль/ч*мл) 0,3 +0,04 0,9 +0, Об?- 0,92+0,2* 1,1+0,2* 2,5+0,46»* 0,61+0,18 1,5+0,24*

АсАТ , (МКМОЛЬ/Ч'МЛ) 0,3 ±0,03 0,61+0,06* 0,64+0,1* 0,8+0,1* 1,3+0,29* 0,54+0,1 0,73+0,12*

ЩФ (Е/л) 63,6 +9,5 94,7 +7,8' 90,6+ 9,8 156,2+43,3* 287,2+58,3« 92,9 +11,9 132,8 +23,2*

Билирубин об-щий(мкмоль/л) 10,13+0,95 14,2 +1,5 14,4+ 2,7 18,3+3,9* 19,5+6,3 14,3 +2,1 13,8 +2,5

Общий белок (г/л) 76,3 +1,9 74,7+ .1,3 75,6+1,4 77,0+1,5 83,5+1,7" 78,1+1,7 76,3+ 1,8

^-.глобулины И, 8+ 1,1 14,5+0,7* 14,1+0,4 11,9+0,5 20,4+2,б!» 16,1 +1,2* 17,0+ 1,1*

Тимоловая проба (ед.) 0,% 0,2 2,2+0,4* 2,9+1,0 2,6+0,9 5,2+1,5* 2,7+ 1,6 4,4+1,1*

В-липбпроте-иды (ед.) 43,3+ 8,8 46,1+2,6 9+3$9 42,2+3,3 44,1+2,6 48,2+ 9,9 54,0+11,4

Примечание: знаком й обозначена достоверная разница с группой здоровых (р <0,05);

знаком т - с подгруппой.анамнестически не отягощенного описторхоза (р <0,05); знаком *** - с группой сравнения (р <0,05).

Таблица 2.

Иммунологические показатели у бальных хроническим описторхозом (Ы + т-)

\ Группы \ обследо -\ ванных Пока-\ затели\ Здоровые 0 с н л. э -з а я группа (I) Группа сравнения (Ш,

Й о д 'г р у п п ы

Аяамнести-чески не отягощен -ная 1а фолечен -ные хлок -силом, Дб С ОВГ в анамнезе 1в Суперинвазионный опис -торхоз 1г Резидуаль-ный опис -торхоз 1д

п = 12 п в 45 п » 22 п » 12 п » 8 ' п « 1,4 п . 12

Леякоциты(г/л) 6,2 +0,5 6,4 +0,4 6,5 +0,3 5,2+0,4 20,3+4,0:». 5,7 +0,4- 5,4 +0,5

Лим$оциты(г/л) ' 2,0 +0,1 2,2 +0,1 2,1 +0,1 1,8+0,2 3*4+0 »32*» 2,0 +0,2 1,7 +0,2

Эозинофилы(г/л) 0,16+0,03 0,5440,0,35+0,07 0,4+0,15 и.&ьЗ.Т:;. 0,13±0,02?* 0,22+0,05

В-лимфоциты(г/л) 0,4+0,05 0,740,08 <0,5 +0,07 0,6+0,2 1,6+0,5" 0,5 +0,07 0,5+0,12

Т-лимфопиты(г/л) 1,32+0,1 0,8 +0,1*. 1,2+0,2 0,9+0,2 2,2+0,8 0,4+ 0,1* 1,0 +0,2

А (мг/мл) 2,15+0,16 2,24+0,3 2,2 +0,3 2,9+0,3 2,1+0,1 1,7+0,3 2,4+ 0,3

Л М (мг/мл) 1,5 +0,14 1,3 +0,1 1,1 +0,1 0,9+0,05« 2,2+0,2» 0,9+0,2" 1,9+ 0,3

3$ 0 (мг/мл) 13,2 +0,7 10,9 +1,0 10,7 +1,5 18,3+2,6 16,8+3,7 9,6+0,4* 12,5+ 2,1

ЦИК (ед.) 57,9 +4,3 64,2 Тб,7'" 86,7 +14,7 ¿10,СМ!,* »256,0+59,4* 76,5+21,8 343,8+82,2*

I

Примечание: знаком знаком знаком

* обозначена достоверная разница с группой здоровых (р <0,05);

** - с подгруппой анамнестически не отягощенного описторхоза (р <0, ш

05);

- с группой сравнения (р <0,05).

ние абсолютного уровня Т-лимфоцитов и повышение абсолютного уровня В-лимфоцитов крови (табл. 2). Тогда как в группе сравнения (П) содержание эозинофилов крови соответствовало группе здоровых, а уровень ЦИК сыворотки крови оказался в б раз выше, чем в группе здоровых.

У 20 больных подгруппы анамнестически не отягощенного опис-торхоза (1а) проведено исследование желчеобразующей функции пе -чени на основании показателей биохимического состава печеночной порции желчи. Отмечалось уменьшение концентрации желчных кислот, нарушение концентрации холестерина в половине случаев. Холато -холестериновый коэффициент был снижен у 18 больных (90,0 %) и в среднем составил 3,26+0,63, что в 2 раза ниже, чем в группе здоровых (7,47+0,18, р<0,01). Данный показатель свидетельствовал о нарушении желчеобразующей функции печени при хроническом описторхозе.

Реакция стимуляции спонтанного Е-розеткообразования липо -протеидом печени человека была проведена у 20 больных подгруппы анамнестически не отягощенного описторхоза (1а). Реакция была положительной (индекс стимуляции 1,13 и выше) у 13 больных (65,0 %), что доказало наличие аутоиммунного синдрома более, чем в полови -не случаев у инвазированных больных.

Перенесенное лечение хлоксилом (16) не оказало существенного влияния на функциональное состояние печени и иммунологические показатели относительно неотягощенного описторхоза (1а). В подгруппе больных, перенесших ОВГ (1в), мы нашли повышение уровня & (в 1,5 раза) и ЦИК (в 4 раза) в сыворотке крови относительно группы здоровых. Наибольшие изменения биохимических и иммунологических показателей наблюдались в подгруппе суперинвазионного описторхоза (1г), что позволило предположить в ряде случаев развитие более тяжелых изменений в печени больных - хронического активного гепатита (ХАТ).

Освобождение от гельминтов (подгруппа 1д) сопровождалось снижением показателей лейкоцитов, эозинофилов крови, уровня ферментов АсАТ, АлАТ, 11$ в сыворотке крови. Однако, в 21,4 % случаев резидуального описторхоза сохранялся умеренный синдром што -лиза, что указывало на поражение печени у ряда больных в пост -описторхозном периоде. Снижение абсолютного уровня Т-лимфоцитов крови, Уд- М- , , определяемых в сыворотке крови в данной

подгруппе больных, вероятно, способствует формированию хронических диффузных заболеваний печени в резидуальный период описторхоза.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) у 70 пациентов основной группы (69,4 %) выявлено диффузное усиление эхосигналов в паренхиме печени. Наиболее часто диффузное усиление эхосигналов наблюдалось в подгруппе суперинвазионного описторхоза (87,5 %), реже - в подгруппе резидуального описторхоза (57,1 %). У 89 пациентов основной группы (88,1 %) выявлены признаки холангита, который, вероятно, повышает неоднородность ткани печени у больных хроническим описторхозом. Сопоставление показателей умеренно повышенного уровня аминотрансфераз у 27 больных подгруппы анамнестически не отягощенного описторхоза и результатов УЗИ выявило высокий процент (74,1 %) совпадения изучаемых показателей.

Применив динамическую гепатобилисцинтиграфию, как наиболее чувствительный и эффективный метод оценки функционального состояния печени, мы выявили в 47,1 % случаев основной группы нарушение поглотительной функции печени. Такое нарушение функции гепа-тоцитов наряду с качественными признаками данного исследования (неравномерное накопление РФП в печени) указывало на возможные патоморфологические изменения в органе.

Результаты проведенного клинико-функционального, ультразвукового, радиоизотопного исследований позволили предположить о поражении печени у больных хроническим описторхозом. Для уточнения

диагноза и дифференциального диагноза с гепатомегалиями другого генеза 6 больных хроническим описторхозом, имеющим увеличенную печень, была проведена лапароскопия. Данное исследование подт -вердило наличие хронического гепатита (ХГ) у всех больных, были отмечены холангиоэктазы на поверхности печени, пузырно-печеноч-ные спайки. Для определения характера патологического процесса и его активности всем больным била проведена прицельная пункци-онная биопсия печени.

В общей сложности морфологическое исследование печени проведено у 36 больных хроническим описторхозом: в 6 случаях биоп-тат печени был получен во время выполнения лапароскопии, в 30-методом чрезкожной пункционной биопсии. Морфологическое исследование биоптатов печени при описторхозе показало, что наиболее часто наблюдался хронический портальный гепатит, клинически соответствующий хроническому персистирующему гепатиту (25 больных-69,4%), реже - хронический лобулярный гепатит (8 больных - 22,2 %) и хронический активный гепатит (3 больных - 8,3 %),

Таблица 3.

Результаты морфологического исследования печени при хроническом описторхозе

Группы Основная г р у п п а (I)

\ обследо-\ ванных Мор- \ фологи-\ ческие \ формы Анамнестически не отя -гощенная Пролеченные хлоксилом С ОВГ в анамнезе Суперин -вазионный опистор -хоз Резидуаль-ный опис -торхоз

п = 19 п - 9 п - 3 П = 4 п = I

Хронический портальный гепатит 14 73,68 % 7 77,78 % 3 100,0 % - I 100,0 %

Хронический лобулярный гепатит 5 26,32 % - - 3 75,0 % -

Хронический активный гепатит — 2 22,22 % - I 25,0 % —

Для ХПГ была характерна умеренная дистрофия гепатоцитов, воспалительная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов, которая часто локализовалась избирательно в виде перихолан-гита и никогда не выходила за пределы портального поля. Хронический лобулярный гепатит характеризовался более выраженными дистрофическими изменениями гепатоцитов, наличием мелких центролобу-лярных очагов некроза гепатоцитов, окруженных круглоклеточными элементами. ХАГ отличался тяжелыми дистрофическими изменениями гепатоцитов, диффузной воспалительной инфильтрацией портальных трактов, разрушением пограничной гепатоцитарной пластинки инфильтратом, образованием ступенчатых и мостовидных некрозов гепатоцитов. Характерной особенностью описторхозного поражения печени являлось вовлечение в патологический процесс билиарного тракта с развитием холангита, внутриклеточного (зерна желчного пигмента в цитоплазме гепатоцитов) и внутриканальцевого (наличие желчных тромбов в просвете желчных канальцев) холестаза.

У больных из группы сравнения был выявлен портальный гепатит, однако, без морфологических признаков холангита, холестаза.

Нами проанализировано влияние таких факторов, как лечение хлоксилом, перенесенный ОВГ, суперинвазии описторхоза, длитель -ность и степень описторхозной инвазии, проживание в эндемичном очаге на формирование хронического гепагита. Так, ХПГ развивался чаще у больных с неотягощенным течением описторхоза (табл. 3). Перенесенная дегельминтизация хлоксилом (16), ОВГ (1в) не оказали выраженного отрицательного влияния на течение описторхоза: ХПГ в этих подгруппах также преобладал. Хронический лобулярный гепатит развивался, в основном, при суперинвазии описторхоза (75,0 %), либо в группе неотягощенного, описторхоза, но у приезжих из неэндемичного региона больных. Для развития ХАГ требовался длительный описторхозный анамнез в сочетании с повторными курсами лечения хлоксилом, ре- и суперинвазиями.

Наибольшая продолжительность инвазии наблюдалась при ХАГ (17,67+3,38 лет), где у всех больных инвазия.превышала 10 лет, наименьшая - при ХПГ (7,68+1,28 лет, р<0,02). Хронический лобу-лярный гепатит занял промежуточное положение - 12,0+4,96 лет.Возраст больных, имеющих ХАГ, был выше, чем при ХПГ (48,0+4,78 и 34,8+1,83 лет, соответственно, р<0,05). Возраст больных, с хроническим лобулярным гепатитом (39,5+4,22 лет) достоверно не от -личался от указанных групп. Однако, у 6 больных с ХПГ и у 4 с лобулярным гепатитом инвазия превышала 10 лет. Таким образом, длительность инвазии - не единственный фактор, влияющий на фор -мирование патологического процесса в печени.

Интенсивность описторхозной инвазии у всех больных с ХАГ была высокой, в то время, как у больных с хроническим лобулярным гепатитом была умеренной. ХПГ в половине случаев (48,0 %) проте-!&л с умеренной степенью инвазии, в 30,0 % случаев - при слабой степени инвазии. Однако, 4 больных (16,0 %) с ХПГ имели высокую степень инвазии, что не позволяет считать указанный фактор единственным, определяющим форму ХГ.

Анализ зависимости формы гепатита от проживания в эндемичном очаге показал, что ХПГ преобладал у коренных жителей (76,0 %), а хронический лобулярный - среди приезжих (87,5 %),

Следует полагать, что развитие формы ХГ при описторхозе обусловлено не местом проживания больных, а их иммунным статусом (табл. 4).

Анализ приведенных данных показал, что при ХПГ иммунные сдвиги были минимальными (умеренная эозинофилия, снижение уровня моноцитов, повышение уровня В-лимфоцитов крови в 1,5 раза). Наибольшие отклонения показателей иммунитета наблюдались при хроническом лобулярном гепатите (тенденция к повышению числа лейкоцитов крови, выраженная эозинофилия, повышение уровня В-лимфоцитов крови, ЦИК в сыворотке крови). При ХАГ была выражена иммуносуп -

Таблица 4.

Иммунологические показатели у больных хроническим описторхозом с различными формами ХГ (М+«.)

^•х. Группы обследо-^чванных Показатели Здоровые Морфологические формы ХГ

Хронический портальный гепатит Хронический ло-булярный гепа -тит Хронический активный гепатит

п = 12 п = 25 п = 8 п » 3

Лейкоциты (г/л)

Эозинофилы( г/л)

Лимфоциты (г/л)

Моноциты (г/л)

В-лимфошты (г/л)

Т-лимфоциты (г/л)

^^ (г/л) 1*Л1 (г/л) (г/л) ЦИК (ед.)

6,2 +0,5 0,16+0,03 2,0 +0,1 0,41+0,05

6,21+0,48 0,46+0, II* 2,1Е»0,17 0,26+0,05*

9,03+1,85 3,81+1,21« 2,44+0,39 0,80+0,38

0,4 +0,05 0,67+0,05" 0,99+0,09;»

1,32+0,10 2,15+0,16 1,50+0,14

1,06+0,16 2,32+0,38 I,34+0,32

13,20+0,70 12,27+1,85

0,92+0,20 2,47+0,61 1,96+0,33 9,89+1,51

9,27+3,33 3,87+0,75*» 2,33+0,33 0,36+0,14

0,73+0,04*

0,85+0,14' 2,3 +0,42 1,65+0,12 14,50+1,92

57,90+4,30 64,07+12,04 216,67+56,б», 50,25+9,04

Примечание: знаком * обозначена достоверная разница с группой здоровых (р<0,05); знаком ** - с группой ХПГ (р < 0,05); знаком *** с группой ХАГ (р<0,05).

рессия - достоверно снижен уровень Т-лимфоцитов крови. Уровень эозинофилов и В-лимфоштов был достоверно повышен. Сопоставление клинической картины заболевания и морфологических форм ХГ показало, что для ХПГ более характерна была субъективная симптоматика (боль в правом подреберье - 100,0 %, диспептический симп-томокомплекс - 84,0 %, астеновегетативные проявления - 72,0 %). Размеры печени в большинстве случаев (80,0 %) превышали нормативные размеры по Курлову не более, чем на 2 см. Легкая желтушность кожи, склер, пальмарная эритема наблюдались в единичных случаях.

Для хронического лобулярного гепатита были характерны наряду с субъективной симптоматикой следующие объективные симптомы заболевания: болезненность при пальпации живота в правом подреберье (75,0 %), наличие пальмарной эритемы (37,5 %), более зна-

чительное увеличение размеров печени (в 62,5 % случаев размеры печени превышали нормативные размеры по Курлову более, чем на 2 см).

Наиболее выражена была клиническая картина при ХАГ, где у всех больных отмечались яркие субъективные симптомы заболевания:

ч

боль в правом подреберье, резкая слабость, утомляемость,анорек -сия. У всех больных выявлялась болезненность в правом подреберье, наблюдались симптомы холестаза. Увеличение размеров печени было умеренным.

Для решения вопроса об информативности биохимических тестов в диагностике поражений печени при хроническом описторхозе про -ведено сопоставление указанных показателей с морфологическими формами ХГ (табл. 5).

Диагноз ХПГ на основании биохимических показателей крови представлял определенные трудности, поскольку повышение активности ферментов в 1,3-1,8 раз выше нормативного наблюдалось только у 8 больных (32,0 %). В группе больных, имеющих ХАГ синдром ци -толиза был выражен и наблюдался у всех пациентов (уровень АсАТ и АлАТ привысил их содержание в группе здоровых в 3 и 7 раз соот -ветстпенно). В группе больных с хроническим лобулярным гепатитом уровень АсАТ и АлАТ превышал данные показатели в группе здоровых в 3 и 5,5 раз соответственно. При данной форме гепатита наблюдалось значительное повышение уровня в сыворотке крови, тимоловой пробы, а также отмечалась выраженная эозинофильная реакция крови, повышение уровня ЦИК в сыворотке крови.

Сопоставление результатов морфологического исследования и неинвазивного метода УЗИ показало высокую диагностическую цен -ность УЗИ. При ХПГ диффузные изменения в печени по данным УЗИ были выявлены у 15 больных (60,0 %), при лобулярном ХГ - в 100,0 % случаев, при ХАГ - в 2 случаях из 3 (66,6 %).

Таблица 5.

Зависимость биохимических показателей сыворотки крови от формы хронического гепатита у больных хроническим описторхозом (Ы + т )

N. Группа N обследо- Здоровые Морфологические формы хронического гепатита

^чванных Покат- N. затели N. Хронический портальный гепатит Хронический лобулярный гепатит Хронический активный гепатит

п - 12 п - 25 п = 8 п = 3

АлАТ I » »

(мкмоль/ч.мл) 0,3 +0,04 0,54+0,09 1,63+0,39« 2,14+0,41"

АсАТ , ,

(мкмоль/ч * мл) 0,3 +0,03 0,38+0,06 0,90+0,22» 0,87+0,06»

Щ& (Е/л) 63,6 +91^ . 90,78+4,92* 288,88+81,57»« 93,75^1,87*

Билирубин об- .

щий(мкмоль/л) 10,13+0,95 18,14+3,45 15,63+3,97

Общий Зелок

(г/л) 76,3 +1,9 75,37+1,60 79,39+3,44

/-глдбу^ины ,

Согн.%) 16,63+0,6. 22,27+1,41 24,29+4,14

Тимоловая

проба (ед.) 0,9+0,2

Я -липопроте-иды (ед.)

1,84+0,59 3,15+0,6 43,3+ 8,8 . 49,79+3,68 48,75+6,57

16,17+3,57 74,57+4,02 18,67+3,48 0,76+0,52

Примечание: знаком * обозначены показатели существенно отличающиеся от группы здоровых (р<0,05); знаком ** обозначена достоверная разница с группой ХПГ (р<0,05).

Проведенные нами исследования подтвердили развитие хронических диффузных заболеваний печени при описторхозе. Наличие осложнений описторхоза, поражение органов пищеварения является показанием для дегельминтизации. Для этой цели был использован препарат билтрицид. Мы не выявили отрицательного влияния билтришда на субъективное и объективное состояние больных, функциональные показатели печеночного профиля. Напротив, отмечалась положительная динамика показателей функционального состояния печени (нормализация уровня аминотрансфераз), иммунологических показателей (нормализация уровня эозинофилов, повышение уровня Т-лимфоцитов крови, снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов сыворотки крови\

а также морфологической картины печени (уменьшение активности воспалительного процесса в печени).

ВЫВОДЫ

1. Поражение печени при хроническом описторхозе в.большинстве случаев соответствует хроническому портальному гепатиту (69,4 %), реже развивается хронический лобулярный гепатит (22,2%) и хронический активный гепатит (8,3 %). Особенностью поражения печени при данном гельминтозе являются морфологические признаки холангита, холестаза.

2. У большинства инБазированных больных изменения функцио -нальных тестов печеночного профиля и показателей клеточного и гуморального иммунитета носят умеренный характер. Достаточно информативна в диагностике поражения печени при описторхозе реакция стимуляции спонтанного Е-розеткообразования очищенным липопротеи-дом печени человека.

3. Суперинвазионный описторхоз сопровождается лейкемоидной реакцией эозинофильного типа, выраженным синдромом цитолиза, стимуляцией В-звена иммунитета, повышением уровня у -глобулинов,им-муноглобулинов класса И, циркулирующих иммунных комплексов в сы -во{ :'ке крови, развитием хронического лобулярного гепатита.

4..Выявлена прямая зависимость характера поражения печени при хроническом описторхозе от длительности и интенсивности инвазии, а также от степени нарушений иммунного статуса больного.

5. Ультразвуковое исследование органов гепатобклиарной системы достаточно информативно при описторхозньк поражениях печени. Патоморфологические изменения в печени больных нашли ультразвуковое подтверждение в 69,4 % случаев.

6. Дегельминтизация больных с использованием билгрицэда сопровождается нормализацией уровня аминотрансфераз и иммунологических показателей крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поражение печени при хроническом описторхозе наиболее часто (69,4 соответствует хроническому портальному гепатиту, который труднодоступен для клинического распознавания. Это необходимо учитывать и применять комплекс диагностических методов, включая прижизненное морфологическое исследование ткани печени.

2. Патоморфологические изменения в печени инвазированных больных находят ультразвуковое подтверждение в 69,4 % случаев. В связи с этим неинвазивный метод УЗИ рекомендуется широко использовать в эндемичных по описторхозу очагах для скрининга поражения печени.

3. Рекомендуется включение в диагностический комплекс у больных хроническим описторхозом реакции стимуляции спонтанного Е-розеткообразования липопротеидом печени человека для выявления аутоиммунного синдрома и диагностики хронических диффузных заболеваний печени при данном гельминтозе.

4. Учитывая положительное влияние дегельминтизации билтрици-дом на функциональное состояние печени и иммунологические показатели сыворотки крови, рекомендуется ранняя дегельминтизация инвазированных больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Пункционная биопсия печени в дифференциальной диагностике заболеваний гепатобилиарноП системы // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итоговых работ. - Иркутск, 1989. - Ч. 2. - С. 168.

2. Поражение печени при хроническом описторхозе // Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины. I науч.. —практ. конф. молодых ученых УНГИ "Медицина" Тез.докл. - Томск, 1989. - С. 95-96.

3. Пищеварительная система и описторхоз (соавт. Э.И.Белобородова,

М.И.Калюжина, О.А.Павленко и др.) //Современные аспекты теоретической и прикладной гастроэнтерологии. Ужгород-Берегового, 1989. - С. 40-42.

4. Поражение дыхательной и пищеварительной систем, при хроническом описторхозё (соавт. Э.И.Белобородова, М.И.Калюжина, Ю.А. Тиличенко и др.) // Паразитарные заболевания легких. Международный симпозиум по паразитозам. Тез.докл. - Владивосток, 1989. - С. 18-21.

5. Состояние печени при хроническом описторхозё (соавт. Э.И.Белобородова, Г.И.Юшкова, Л.П.Солдатова) // 1У съезд гастроэнтерологов. Материалы съезда. - Ленинград, 1990. - Ч. 2. -

С. 265-266.

6. Клинико-морфологические особенности хронического гепатита при суперинвазии описторхоза // Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения. Науч.— практ. конф. Тез. докл. -Харьков, 1991. - Ч. 2. - С. 68.

7. Характер поражения печени при хроническом описторхозё // Пленум Всероссийского научного общества гастроэнтерологов. Материалы пленума 16-18 октября 1991 г. - Ростов-на-Дону, 1991. -С. 41.

8. п вопросу о поражении печени при хроническом описторхозё (соавт. Э.И.Белобородова, Л.П.Солдатова, Г.И.Юшкова) // Опистор-хоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития. Сб. тез. юбилейной конф. - Тюмень, 1991. - С. 243-245.

9. Функционально-морфологическое состояние печени при хроничес -ком описторхозё (соавт. Э.И.Белобородова, Г.И.Юшкова, Л.П. Солдатова) // Терапевт.архив. - 1У91. - № II. - С. 63-66.

Заказ 529 Тиран 100 Ротапр-лпт ТИАСУРа