Автореферат диссертации по медицине на тему Иммунная система и микробиоценоз пищеварительного тракта при хронических заболеваниях желудка и кишечника
На правах рукописи
ДЕНИСОВ Николай Львович
ИММУННАЯ СИСТЕМА И МИКРОБИОЦЕНОЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА
14.01.04 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
2 2 СЕН 2011
Москва 2011
4853323
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития
Научный консультант:
академик РАМН доктор медицинских наук профессор Ивашкин Владимир Трофимович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук профессор Логунов Константин Валерьевич, ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования»;
Доктор медицинских наук профессор Махов Валерий Михайлович, ГОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет имени И.М.Сеченова»; Доктор медицинских наук доцент Мельниченко Владимир Ярославович, ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО " Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова"
Защита состоится « ...» октября 2011г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 Федерального государственного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70.Тел: 464-10-54
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 65).
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук профессор Матвеев С.А.
СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В АВТОРЕФЕРАТЕ
БК - болезнь Крона
ГЭ - глютеновая энтеропатия
ЛПИ - лимфоплазмоцитарная инфильтрация
МнКИ - мононуклеарная клеточная инфильтрация
М.ч. - микробное число
НИ - нейтрофильная инфильтрация
ЯК - язвенный колит
СИБР - синдром избыточного бактериального роста
СОЖ - слизистая оболочка желудка
СОК - слизистая оболочка кишечника
СОТнК - слизистая оболочка тонкой кишки
СРК - синдром раздраженного кишечника без диареи
СРКсД - синдром раздраженного кишечника с диареей
СМ - синдром малабсорбции
ХГ - хронический гастрит
ХГН.р.(+) - хронический активный Helicobacter pylori-позитивный гастрит
ХГ Н.р.(-) - хронический активный Helicobacter pylori-негативный гастрит
ХМфАтГ - хронический мультифокальный атрофический гастрит
.ЯБЖ - язвенная болезнь желудка
-ЯК - язвенный колит
Iglg - иммуноглобулины
Н.р. - Helicobacter pylori
slgA - секреторный иммуноглобулин А
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Хронической патологии желудочно-кишечного тракта принадлежит одно из ведущих мест как в общей структуре заболеваемости населения планеты, так и среди болезней органов пищеварительной системы. Кроме чрезвычайно широкой распространенности в человеческой популяции, она отличается и тем, что подчас характеризуется упорным хроническим течением и ярко выраженной наклонностью к прогрессированию. Изучение этиологических факторов, причин хронизации и прогрессирования заболеваний пищеварительного тракта, несмотря на значительный прогресс, наблюдавшийся в течение последних десятилетий в гастроэнтерологии, остается актуальной задачей современной медицины [Ивашкин В.Т. 1999, 2009; MacDonald Т.Т., Monteleone G„ 2005].
Революция в гастроэнтерологии, связанная с открытием в качестве одной из основных причин формирования, наиболее часто встречающихся патологических состояний желудка Н.р., с новой силой акцентировала внимание гастроэнтерологов на проблеме взаимоотношений микро- и макроорганизма, активизировала инфекционные подходы в решении этой проблемы. Привела интернистов к единодушному мнению о необходимости назначения эрадикационной терапии при язвенной болезни и хроническом гастрите. Многочисленные данные, свидетельствующие о выраженном полиморфизме геликобактерной бактерии, непредсказуемости сроков носительства и причинах повышения агрессивности Н.р., обусловили необходимость более пристального изучения данного микроорганизма с позиций его взаимодействия с локальным иммунитетом слизистой оболочки желудка. Последнее обстоятельство представляется весьма актуальным еще и потому, что научно доказанным фактом считается процесс возникновения организованной лимфоидной ткани (лимфоидные фолликулы) в СОЖ в результате персистенции в слое пристеночной желудочной слизи Н.р. [Ивашкин В.Т.и др., 2008; Wotherspoon A.S. et al„ 1991; Du M„ Isaacson P., 1998; Garside P. et al„ 2004].
Факт признания за Н.р. этиологической роли при хронических заболеваниях желудка, а также существование высокой вероятности его принадлежности к симбиотической флоре верхних отделов желудочно-кишечного тракта, делает необходимой попытку объединения исследовательских подходов в изучении хронического гастрита и язвенной болезни с принципами изучения хронических заболеваний тонкой и толстой кишки.
Для последних, несмотря на состоявшийся в течение минувшего десятилетия определенный пересмотр их этиопатогенеза, является актуальным наличие в анамнезе эпизодов острых кишечных инфекций, сопровождающихся, в том числе выраженными нарушениями микробиоценоза данного отдела пищеварительного тракта [Лобзин Ю.В., 1996; Беляков И.М., 1997; Swidsinski A. et al., 2002].
Развитие хронических заболеваний желудка и кишечника помимо функциональных нарушений сопровождается формированием различной степени выраженности морфологических изменений в стенке соответствующих органов [Кононов А.В., 1990; Аруин Л.И., 1993, 1999]. Четкие морфологические признаки таких хронических заболеваний пищеварительного тракта как язвенная болезнь, язвенный колит, болезнь Крона и глюте-новая энтеропатия в течение последнего десятилетия дополнились принятием международных морфологических критериев хронического гастрита. В настоящее время проводятся активные научные исследования, направленные на выработку общепризнанных гистологических признаков различных форм хронического колита (лимфоцитарный, коллагенозный, микроскопический) [Kagnoff M.F., Eckmann L., 1997; Podolsky D.K., 1999].
Возникновение и прогрессирование хронических заболеваний желудка и кишечника предполагает безусловное включение в сферу патологического процесса локальной иммунной системы. Это предположение закономерным образом основывается на структурном единстве слизистой оболочки и местной иммунной защиты пищеварительного тракта [Brandtzaeg P., Bjerke К., 1989; Crist A.D., Blumberg R.S., 1997]. В последнее десятилетие XX столетия усилиями отечественных ученых, в первую очередь академика РАМН В.Т. Ивашкина и его школы, а также профессора А.В. Кононова, удалось установить взаимосвязь между функцией иммунного исключения и морфологическим состоянием слизистой оболочки при хронических заболеваниях желудка и кишечника.
Для некоторых хронических заболеваний пищеварительного тракта значимым звеном патогенеза служат изменения на уровне общего иммунитета [MacDonald Т.Т., Murch S.H., 1994; Monteleone G. et al., 2001]. Формирование в системе иммунитета неадекватных, а порой и гиперреактивных изменений, как в случае развития системных проявлений иммунного воспаления при язвенном колите, ведет к развитию иммунопатологических реакций, которые существенным образом влияют на характер и течение болезни [Fujihashi К. et al., 1997; Nagura Н., Ohtani Н„ 1998; Sostarich S, McCallum RW„ 2010].
Обобщая изложенные положения, следует признать доказанными следующие факты в учении об этиологии и патогенезе хронических заболеваний желудка и кишечника. Возникновение и прогрессирование этих заболеваний связано с инфекционным фактором. Микроорганизмы, особенно, Н.р., участвующие в формировании хронических заболеваний пищеварительного тракта, несмотря на видовую идентичность, демонстрируют различный уровень агрессивности и патогенности. Местная иммунная система, ассоциированная со слизистой оболочкой пищеварительного тракта, безусловно, играет важную роль в патогенезе хронических заболеваний желудка и кишечника. И, наконец, "полигоном", предоставляющим "территорию" для перманентного противоборства инфекции с различными звеньями локальной иммунной системы, служит слизистая оболочка. Ее структурно-функциональное состояние, зависит от многочисленных экзогенных и эндогенных факторов и, безусловно, в каждом отдельном клиническом случае оказывает кардинальное влияние на условия взаимодействия этиопатогенетических факторов.
Таким образом, следует признать высокую актуальность исследований, посвященных одновременному изучению инфекционного, иммунного и морфологического факторов в патогенезе хронических гастроэнтерологических заболеваний. В рамках этих исследований необходимо оценить возможность формирования хронической патологии органов пищеварительного тракта с позиций нарушений в функционировании единого блока, объединяющего микробиоценоз, локальный иммунитет и гистологическую структуру желудка и кишечника.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить состояние иммунной системы и микробиоценоза пищеварительного тракта у больных хроническими заболеваниями желудка и кишечника, оценить патогенетическую значимость для их развития и про-грессирования инфекционного фактора и иммунных нарушений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследовать состояние местного иммунитета при хронических заболеваниях желудка, тонкой и толстой кишок.
2. Изучить микробный пейзаж проксимального отдела пищеварительного тракта при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка.
3. Исследовать микробиоценоз кишечника при глютеновой энтеро-патии, синдроме раздраженного кишечника с диареей, синдроме малаб-сорбции, синдроме раздраженной кишки без диареи и язвенном колите.
4. Исследовать состояние общего иммунитета при хронических заболеваниях желудка, тонкой и толстой кишки.
5. Оценить взаимоотношения между показателями местного иммунитета и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите и язвенной болезни.
6. Оценить взаимоотношения между показателями местного иммунитета и морфологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки при хронических заболеваниях кишечника.
7. Исследовать наличие взаимосвязей между выраженностью инфекционного фактора, показателями местного иммунитета и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и кишечника.
8. Предложить патогенетически обоснованные методы коррекции нарушений микробиоценоза пищеварительного тракта при различных заболеваниях.
9. Изучить влияние состояния первой линии местной иммунной защиты на эффективность эрадикационной терапии при хронических гели-кобактер-ассоциированных заболеваниях.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Впервые с современных морфологических позиций при различных формах хронического гастрита проанализированы взаимосвязи между гистологической структурой слизистой оболочки желудка и обеими линиями ее иммунной защиты. Установлено, что степень депрессии в^А, величина концентрации сывороточных иммуноглобулинов различных классов в желудочном соке, а также количественные и качественные характеристики клеточного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки желудка связаны с выраженностью и распространенностью в ней атрофических изменений.
2. Впервые при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка доказана связь величины концентрации я 1цА и содержания сывороточных ^^ в желудочном соке с плотностью инфицирования слизистой оболочки желудка Н.р.
3. Впервые произведено исследование связи между современными морфологическими и микробиологическими характеристиками патологи-
ческого процесса при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка, которое позволило установить наличие положительной корреляционной связи между степенью атрофических изменений в слизистой оболочке желудка и степенью ее обсемененности Н.р, а также величиной микробного числа желудочного сока.
4. Впервые при различных хронических заболеваниях кишечника установлена связь между состоянием морфологической структуры слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки и обеими линиями ее иммунной защиты. Снижение концентрации б^А, абсолютные значения концентрации сывороточных ^^ различных классов в содержимом тонкой кишки, а также выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки зависят от наличия и глубины атрофических изменений в ней.
5. Впервые установлено, что выраженность синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике при развитии хронических заболеваний тонкой и толстой кишок коррелирует с глубиной депрессии в^А и концентрацией сывороточных иммуноглобулинов в содержимом проксимального отдела тонкой кишки.
6. При анализе субпопуляционных соотношений Т-лимфоцитов и показателей дифференцировки В-лимфоцитов установлено отсутствие но-зоспецифических изменений в клеточном иммунитете при хронических болезнях желудка и кишечника.
7. Впервые на основании изменений концентрации в^А в содержимом тонкой кишки доказано местное иммуностимулирующее действие бактерийных препаратов.
8. Впервые доказано, что эффективность антигеликобактерной терапии зависит от состояния первой линии локальной иммунной защиты.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
1. Сформулирована концепция о патогенетической роли нарушений в микробиоценозе и местном иммунитете пищеварительного тракта при хронических заболеваниях желудка и кишечника.
2. Получило научное обоснование предположение о существовании на уровне слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта единого сложного комплекса, функционирующего в границах трехмерного пространства, объединяющего гистологическую структуру органов пищева-
рительного тракта, ассоциированную с ним местную иммунную систему и микробиоценоз.
3. Раскрыто ведущее значение для формирования хронической патологии пищеварительного тракта нарушений в локальном звене иммунной системы при сохранении за общим иммунитетом гомеостазирующей функции.
4. Доказано наличие взаимосвязи между уровнем патогенности ге-ликобактерной инфекции и состоянием локальной иммунной защиты слизистой оболочки желудка.
5. Подтверждено определяющее значение морфологической структуры слизистой оболочки желудка и кишечника для функционирования различных линий защиты локального иммунитета.
6. Предложено теоретическое обоснование местного иммуностимулирующего эффекта бактерийных препаратов.
7. Доказан факт взаимосвязи между эффективностью эрадикации Н. р. и величиной концентрации б^А.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. В пищеварительном тракте существует единый трехкомпонент-ный функциональный блок, определяющий взаимодействие местного иммунного, инфекционного и морфологического факторов.
2. Основной противоинфекционного иммунитета служит местная иммунная система, адекватная работа которого определяется состоянием морфологической структуры органа.
3. Формирование и прогрессирование хронических геликобактер-ассоциированных заболеваний желудка и хронических заболеваний кишечника происходит в результате возникновения нарушений в функционировании единого комплекса, объединяющего микробиоценоз пищеварительного тракта, его гистологическую структуру и ассоциированную с ней местную иммунную систему.
4. Возникновение ЯБЖ и ЯК происходит в результате несбалансированных иммунопатологических процессов во второй линии защиты местной иммунной системы.
5. Изменения в общей иммунной системе при изученных заболеваниях не имеют специфических особенностей.
6. Пробиотические препараты, содержащие бактерии, относящиеся к нормальной микрофлоре кишечника, обладают иммуностимулирующим эффектом.
7. Эффективность этиопатогенетической терапии зависит от степени атрофйческих изменений слизистой оболочки и активности ее функции иммунного исключения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции "Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики" (Санкт-Петербург, 1999); на V Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999); на 2-й объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Гастро-2000" (Санкт-Петербург, 2000); на V Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001); на VI Российско-Итальянской научной конференции "Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика" (Санкт-Петербург, 2001); на XI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005); на конференции "Современные инновационные технологии в многопрофильном стационаре", посвященной 145-летию Северозападного окружного медицинского центра Росздрава (Санкт-Петербург, 2006); на XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006); на 14-й Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе симпозиум фирмы Биохит (Берлин, 2006), на Национальной школе гастроэнтерологов, гепатологов (Москва, 2009 и 2010), на сессии Национального интернет-общества по внутренним болезням (Москва, 2010).
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Основные положения и результаты исследования используются в практической работе клиники пропедевтики внутренних болезней Первого Московского медицинского университета им. И.М.Сеченова, в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова». Материалы диссертации включены в учебный процесс подготовки студентов и слушателей на кафедре пропедевтики внутренних болезней Первого Московского медицинского университета им. И.М.Сеченова и кафедре госпитальной терапии Российской Военно-медицинской академии.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 69 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК, раздел руководства "Медицинская реабилитация раненых и больных" / Под ред. Ю.Н. Шанина. - СПб, Специальная литература, 1997. - 958 стр.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 337 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с описанием собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 298 рисунками и 99 таблицами. Список литературы включает 71 отечественный и 335 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Решение поставленных в работе задач осуществлялось с использованием клинических, лабораторных, инструментальных, микробиологических и морфологических исследований у больных, находившихся на лечении в клинике гастроэнтерологии, клинике гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии, Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития», гастроэнтерологических отделений 1 Военно-морского клинического госпиталя и Медико-санитарной части №7 г. Санкт-Петербурга.
Обследовано 673 пациента в возрасте от 20 до 62 лет. Из них: 257 больных ХГ, 129 - ЯБЖ, 287 - хроническими заболеваниями кишечника. В том числе - 55 больных с СРКсД, 48 - с СМ, 60 - ГЭ, 73 - с СРК и 51 - ЯК. Контрольную группу составили 67 практически здоровых человек. Соотношение женщины/мужчины - 1/1. Средний возраст 39 лет.
Эндоскопические исследования с биопсией слизистой оболочки были проведены у 100% (205 человек) пациентов с хронической патологией желудка. 287 больным с хроническими заболеваниями кишечника и 12 добровольцам была проведена эзофагогастродуоденоеюноскопия. При эндоскопическом исследовании наиболее характерной чертой для 100% больных
ХГ Н.р.(+), ХГ Н.р.(-) и 88% больных ЯБЖ, помимо язвы желудка, стало обнаружение распространенных воспалительных поверхностных изменений СОЖ с единичными очагами атрофии, локализованными чаще всего в препилорической зоне по малой и/или большой кривизне. У больных ХМфАтГ в 100% случаев определялись распространенные атрофиче-ские изменения СОЖ.
СМ (65%) и ГЭ (85%) у большинства пациентов сопровождались появлением атрофических изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Поверхностный дуоденит был диагностирован у половины больных, страдающих СРКсД и ЯК. В большей части изученных случаев СРК (71%) слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки имела нормальные эндоскопические характеристики. Для пациентов, страдающих СМ и ГЭ, оказалось характерным частое выявление эндоскопических признаков суб- и атрофического еюнита соответственно в 62% и 88% случаев заболевания. У остальных больных указанных групп был диагностирован поверхностный еюнит (38% и 12%). При СРКсД преобладающими по частоте были поверхностные воспалительные изменения (56%), реже фиксировались признаки субатрофии (27%), нормальная картина слизистой оболочки тощей кишки определялась только у 17% больных данной группы.
Наличие патологических изменений слизистой оболочки тощей кишки оказалось характерной чертой для больных ЯК, причем частота выявления как поверхностного, так и субатрофического еюнита оказалась почти одинаковой соответственно 41% и 43%.
Иммунологическое исследование в виде определения концентрации (метод радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini) Iglg А, М, G и slgA желудочного сока и тонкокишечного содержимого было проведено соответственно у 205 больных с заболеваниями желудка и 287 пациентов, страдающих болезнями кишечника.
Морфологические исследования слизистой оболочки желудка и тощей кишки (наличие и выраженность атрофии СОЖ; факт инфицирования и плотность обсеменения СОЖ пилорическим геликобактером; плотность лимфоплазмоцитарной инфильтрации СОЖ и СОК; выраженность инфильтрации СОЖ полиморфноядерными нейтрофильными лейкоцитами, измерение высоты ворсин и кишечного эпителия, а также глубины крипт) были выполнены 492 пациентам.
При морфологическом исследовании биоптатов тонкой кишки выраженность атрофических изменений оценивалась по классификации A.B. Фролькиса (1989).
Y обследованных больных в обеих группах СРКсД и группе ГЭ наблюдались различной степени выраженности атрофические изменения ворсин слизистой оболочки проксимального отдела тощей кишки, причем выраженность этих изменений нарастала по мере усугубления тяжести заболевания. У больных хроническими заболеваниями толстой кишки количественная морфологическая характеристика слизистой оболочки тощей кишки достоверно не отличалась от контроля, за исключением части случаев язвенного колита.
Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, полученных в ходе эндоскопии, было проведено у 83 пациентов с хроническими заболеваниями толстой кишки для выставления окончательного диагноза (51 больных ЯК и 31 - СРК). Результаты гистологической оценки слизистой оболочки толстой кишки позволили дифференцировать ЯК от СРК. При этом к признакам хронического воспаления было отнесено наличие очаговых лимфоплазмоцитарных инфильтратов с увеличением количества полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов и/или появление крипт-абсцессов. В 42% и 26% случаев соответственно определялись атрофические изменения слизистой оболочки толстой кишки, проявлявшиеся уменьшением глубины крипт.
Иммунологические исследования показателей периферической крови (общее количество и субпопуляции Т- и B-лимфоцитов) определяли на проточном цитометре EPICS С Cultronics USA и Facscan Becton Dicenson по стандартной методике с использованием моноклоналъных антител "ORTHO" USA, Becton Dicenson или Dako, а также с использованием моноспецифические сыворотки против поверхностных иммуноглобулинов человека, меченных ФИТЦ фирмы "Sevac".
Состояние микробиоценоза желудочно-кишечного тракта было оценено с помощью исследования посевов желудочного сока и тонкокишечного содержимого, а также кала.
Количественная и качественная идентификация микробов в фекалиях осуществлялась в специализированных лабораториях. В качестве нормы использовали общепризнанные показатели нормального микробиоценоза кишечника.
В желудочном соке и содержимом тощей кишки определяли микробное число. Материал для исследования получали стерильным зондом. Пищеварительные секреты собирали в стерильные пробирки в количестве I мл спустя 10-20 мин от появления первых порций секрета. Затем добавляли в пробирку стерильный физиологический раствор для получения раз-
ведений 1:10 и 1:100. Посев производили ex tempore на мясопептонный агар в стерильных условиях последовательно в 6 секторах. Результаты учитывали после 24-часовой инкубации при 37°С в аэробных условиях.
В работе анализировалась выборка объемом 740 наблюдений. Данные, полученные в результате экспериментов, были занесены в электронную таблицу Excel, входящую в состав программного пакета Microsoft® Office ХР. Средствами электронной таблицы (опции "Фильтр" и "Сортировка") осуществлялся отбор и сортировка групп, оценка и сравнение которых было задачей статистического анализа. Экспорт данных производился в программный пакет "Statistica 6.0 for Windows (StatSoft, Inc. (2001)".
Использовались следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и критерия Шапиро-Уилка; проверка равенства дисперсий сравниваемых переменных с помощью критериев Левена и Брауна-Форсайта (Levene's test, Brown-Forsythe test); проверка гипотез о различии между групповыми средними арифметическими в двух группах проводилась с помощью двухсторонних t-тестов Стьюдента для независимых либо зависимых выборок, при отсутствии равенства дисперсий в сравниваемых группах вводилась поправка Уэлча (Welch correction); проверка гипотез о различии между выраженностью признака в сравниваемых переменных с помощью критерия Манн-Уиттни (Mann-Whitney U-test) - в случае, если сравниваемые переменные не могли быть приведены к нормальному распределению и имели статистически значимое различие групповых дисперсий; дисперсионный анализ, в том случае, когда оценивались статистически значимые отличия арифметических средних значений в 3-х и более группах. Для сравнения групп попарно использовали Unequal N Honey Significant Difference post-hoc test (процедура ANOVA пакета Statistica 6.0); анализ корреляционных связей по Пирсону (в случае принадлежности распределения признака в группах параметрическому семейству) с последующим анализом частных корреляций. В случае отличного от нормального распределения анализируемых признаков использовали методику ранговых корреляций Спирмена.
Сравнение частот исследуемого показателя в группах проводилось с помощью анализа таблиц сопряженности с использованием критерия %2 , при необходимости использовалась поправка Йетса на непрерывность (Yates correction).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
МЕСТНЫЙ ИММУНИТЕТ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Развитие представлений об интимных механизмах персистенции ге-ликобактерной инфекции в желудке поставило перед медициной ряд принципиальных вопросов. На наш взгляд, главными из них стали: природа причин, препятствующих процессам саногенеза инфекции на уровне местной иммунной системы и эпителия СОЖ, а также реальность предположений о существовании морфологических и функциональных условий, не позволяющих реализоваться данным механизмам [Ивашкин В.Т., Лоб-зин Ю.В., Голофеевский В.Ю. 1999,2007].
Постановка этих вопросов дала основание предположить развитие на доинфекционном этапе или в ходе его определенного преморбидного состояния слизистой оболочки пищеварительного тракта, позволяющего реализоваться патогенным свойствам микробов, населяющим желудочно-кишечный тракт. А, следовательно, сконцентрировать исследовательские усилия на изучении противомикробной защиты слизистой оболочки и ее основного компонента - местной иммунной системы.
В результате настоящего исследования удалось сформулировать ряд концептуальных положений, раскрывающих способы взаимодействия элементов функционального блока, объединяющего гистологическую структуру слизистой оболочки, ассоциированную с ней местную иммунную систему и микробиоценоз, а также описать общие закономерности формирования заболеваний желудка и кишечника.
Изучение местного иммунитета у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и хроническими заболеваниями кишечника позволило выделить некоторые важные различия в состоянии местного иммунитета и характере взаимоотношений между его показателями. Указанные различия определялись как собственно формой заболевания, так и доказанной персистенции Н.р. при патологии желудка или СИБР при болезнях кишечника, а также наличием атрофии слизистой оболочки того или иного органа.
Состояние местного иммунитета было оценено у 205 больных с хроническими заболеваниями желудка (68 - ХГ Н.р.(+), 48 - ХГ Н.р.(-), 31 -ХМфАтГ, 58 - ЯБЖ) и 287 пациентов, страдающих хроническими заболеваниями кишечника (55 - СРКсД, 48 - СМ, 60 - ГЭ, 73 - СРК и 51 - ЯК).
Все больные были разделены на подгруппы по нозологической форме и степени атрофии слизистой оболочки. В результате исследования были выявлены, как достоверные различия в состоянии местного иммунитета, так и корреляционные связи между его показателями и морфометри-ческими параметрами гистологической структуры слизистой оболочки.
Изучение концентрации slgA в группах позволило получить данные, согласующиеся с результатами работ других исследователей [Малов Ю.С., Дударенко C.B., Оникиенко С.Б., 1994]. slgA достоверно повышался по сравнению с его контрольным значением у больных ХГ и ЯБЖ. При этом величина концентрации slgA в желудочном соке в группах исследования при ХГ и ЯБЖ имела достоверную тенденцию к снижению slgA в направлении от ХГ Н.р.(+), далее ЯБЖ и ХГ Н.р.(-) к ХмфАтГ соответственно 0,45+0,015, 0,38+0,022, 0,37±0,02 и 0,18±0,015г/л (контрольное значение -0,28±0,024 г/л). При этом только у больных ХМфАтГ наблюдалось достоверное снижение slgA по сравнению с контролем. Разделение больных ХГ Н.р.(+), ХГ Н.р.(-) и ЯБЖ по признаку выраженности атрофических изменений в антральном отделе желудка подтвердило заключение о достоверно более активной секреции slgA в слизистой оболочке подгрупп пациентов с отсутствием или минимальной выраженностью атрофии СОЖ. Исключение составили только больные ЯБЖ, у которых уровень продукции slgA, достоверно превышая контрольные значения, заметных различий в подгруппах, не имел.
Стимулирующее влияние Н.р. на процессы синтеза slgA слизистой оболочкой желудка было подтверждено при сравнении концентрации данного иммуноглобулина между подгруппами ХГ Н.р.(+) и ХГ Н.р.(-) с одинаковой степенью атрофии СОЖ. Персистенция Н.р. была сопряжена с достоверно более высокими концентрациями slgA в желудочном соке. Наиболее рельефно это проявилось у пациентов с выраженной атрофией СОЖ соответственно Н.р.(+) - 0,42±0,014 г/л vs Н.р.(-) - 0,29±0,032 г/л).
Изучение результатов исследования первой линии локального иммунитета при ХМфАтГ выявило развитие качественно иного состояния продукции slgA в ответ на Н.р. Имело место сочетание выраженной депрессии синтеза slgA (0,18±0,015 г/л), распространенные атрофические изменения СОЖ, высокая частота выявления, но низкая плотность инфицирования СОЖ Н.р. Подобный диссонанс был расценен нами как манифестация выраженной недостаточности функции иммунного исключения с неадекватным ответом местной защиты на инфекцию.
Последующий анализ корреляционных связей внутри групп исследования и группе контроля позволил подтвердить принятую концепцию и раскрыть механизм развития относительного иммунодефицита на местном уровне. При отсутствии или незначительных атрофических изменениях СОЖ была выявлена высоко достоверная взаимосвязь между концентрациями в желудочном соке б^А и ^А. При этом, наличие подобной взаимосвязи было отмечено, как в группе с подтвержденным геликобактерио-зом, так и при ХГ Н.р.(-) соответственно г=0,68; р=0,007 и г=0,5; р=0,009. Данная закономерность утрачивались у обследованных больных с атрофией СОЖ 2-3 степени (г=0,15 и г=0,19) и отсутствовала при ХМфАтГ (г=0,08). Описанные взаимоотношения между концентрациями б^А и ^А в обеих подгруппах ЯБЖ независимо от степени атрофических изменений СОЖ отсутствовали (г=0,2 и г=-0,04) и тем самым, выделяли этих пациентов в отдельную группу в связи с наличием принципиальных отличий в регуляции местных иммунологических механизмов по сравнению с больными ХГ.
Депрессия функции иммунного исключения за счет нарушений в механизме сопряжения продукции мономерного ^А и синтеза в^А, возникающих в результате прогрессирования атрофических изменений в СОЖ, сопровождалась появлением ряда патологических изменений во взаимоотношениях между обеими линиями защиты местного иммунитета и Н.р. Недостоверная в контроле умеренная корреляционная связь между концентрацией в желудочном соке в^А и инфицированностью СОЖ Н.р. (г=0,32) при хроническом гастрите с отсутствием или легкой степенью атрофии СОЖ возрастала по силе и приобретала высоко достоверный характер (г=0,65; р=0,001). Усугубление атрофических изменений у больных хроническим гастритом приводило к возникновению отрицательных взаимоотношений между функцией иммунного исключения и инфекционным фактором (я^А и Н.р., г=-0,58; р=0,002). Подобные взаимосвязи наблюдались и в обеих группах больных ЯБЖ (г=-0,69; р=0,018 и г=-0,47; р=0,02). Для них оказалось характерным наличие только отрицательной корреляции между концентрацией б^А и плотностью инфицирования СОЖ Н.р. Исключение составили больные ХМфАтГ, у которых корреляционная связь между в^А и Н.р. отсутствовала и был зафиксирован скачок на несколько порядков титра внутриполостной аэробной флоры (7,9х104 ±4,7х103 КОЕ/мл) в сочетании с высоким процентом выявления Н.р. (94%).
Как известно, несостоятельность "первой линии" защиты вызывает массивное проникновение микробных антигенов из просвета пищеварительного тракта в его стенку, что сопровождается воспалительными изменениями в собственной пластинке слизистой оболочки [Ernst P.B. et al.,1994; Nagura H„ Ohtani H„ 1998]. К маркерами этого процесса относятся параметры, характеризующие активность функции иммунной элиминации местной защиты слизистой оболочки.
Данные настоящего исследования в отношении содержания в желудочном соке IgA и IgG при ХГ Н.р.(+), ХГ Н.р.(-) и ЯБЖ, указывающие на достоверное повышение относительно контроля концентрации этих иммуноглобулинов, совпали с ранее выполненными исследованиями. Вместе с тем, увеличение концентрации IgA и IgG в подгруппах имело различную выраженность в зависимости от степени атрофии и наличия Н.р. Сравнение ХГ Н.р.(+) и ХГ Н.р.(-) выявило достоверную тенденцию к повышению содержания в желудочном соке IgG (0,19+0,007 г/л vs 0,13±0,01 г/л) по мере нарастания атрофии СОЖ у больных, инфицированных Н.р. При ЯБЖ концентрация IgA и IgG была одной из самых высоких (0,12±0,013 г/л и 0,1710,014 г/л; 0,12±0,006 и 0,16+0,012 г/л.), но не зависели от выраженности атрофических изменений в СОЖ, манифестируя максимальную активизацию второй линии локальной иммунной системы.
Учитывая доминирующий характер секреции в нормальной слизистой оболочке IgA и повышение продукции IgG при воспалении, отдельному анализу было подвергнуто соотношение IgA/IgG (рис. 1). Во всех подгруппах наблюдалось снижение индекса IgA/IgG относительно контроля, причем для ХГ Н.р.(+) и ХГ Н.р.(-) с выраженными атрофическими изменениями СОЖ, а также обеих подгрупп ЯБЖ различия с контрольными значениями были достоверными. Данное наблюдение соответствует выполненным ранее исследованиям состава лимфоплазмоцитарной инфильтрации СОЖ изотипами иммуноглобулин-продуцирующих клеток [Zhang Q.B. et al., 1999]. Особенно интересным оказалось совпадение полученных результатов с результатами работы S. Futagami et al. (1998). Последние установили связь изотопической дифференциации гуморального антигеликобактерного ответа и количества специфических иммуноглобу-лин-продуцирующих клеток в слизистой оболочке желудка с атрофическими изменениями в ней.
Наши результаты в основном совпали с литературными данными, полученными при изучении локальной иммунной системы у больных, страдающих ЯБЖ и ХГ Н.р.(+) [Sundquist М., Quiding-Jarbrink V., 2010].
Однако дифференциация пациентов в зависимости от степени атрофии СОЖ, инфицированности Н.р. и, наконец, относительно нозологической формы позволила констатировать наличие у них качественных различий в состоянии функции иммунной элиминации. Они характеризовались: во-первых, менее активным синтезом мономерных иммуноглобулиновых молекул при отсутствии или легких атрофических изменениях в ней; во-вторых, сравнительно более высокой активностью функции иммунной элиминации в ответ на Н.р.; в-третьих, ослаблением указанной функции у больных ХМфАтГ; в-четвертых, максимальной активизацией второй линии местной иммунной защиты при ЯБЖ.
Еще больший интерес к исследованию возник при сопоставлении между собой результатов оценки функции иммунного исключения, клеточного компонента второй линии локального иммунитета и Н.р.
У больных ХГ Н.р.(+) с атрофией СОЖ 2-3 степени наблюдалась отрицательная корреляционная связь между в^А и (г=-0,58; р=0,001), положительная корреляционная связь ^О с ЛПИ и НИ (г=0,37; р=0,027 и г=0,4; р=0,018). Прогрессирование атрофии СОЖ с формированием ХМфАтГ характеризовалось утратой взаимосвязей между и обоими видами инфильтрации собственной пластинки слизистой. И, наконец, у больных ЯБЖ вне зависимости от степени атрофии СОЖ при сохранении положительной корреляционной связи между и НИ утрачивалась его взаимосвязь с ЛПИ, а отрицательные взаимоотношения между я!«А и ^О дополнялись характерной только для пациентов этой группы обратной зависимостью между и НИ (г=-0,8; р=0,01 и г= -0,51; р=0,01).
Н.р. оказывал достоверное влияние на плотность ЛПИ выраженной атрофии СОЖ. Активизация второй линии локальной иммунной защиты в результате инфекционного воздействия верифицировалась возникновением взаимосвязей между местным адаптивным иммунитетом и Н.р. Характер взаимосвязей определялся степенью атрофии СОЖ. У больных с отсутствием или легкой степенью атрофии наблюдалась положительная коррелятивная связь между плотностью обсеменения СОЖ Н.р. и концентрацией 1§А желудочного сока. При усугублении атрофических изменений СОЖ подобная связь возникала уже с 1§С желудочного сока (г=0,65; р=0,001, г=0,61; р=0,04, г=0,6; р=0,002), что согласно известным представлениям о провоспалительной функции данного иммуноглобулина, свидетельствовало об усилении иммунного воспаления. Для этой же группы за исключением ЯБЖ 0-1, где умеренная корреляционная связь была статистически недостоверной, оказалось характерным наличие положительной
достоверной корреляционной связи между Н.р. и НИ слизистой оболочки желудка (г=0,6; р=0,001, г=0,53; р=0,009). Причем абсолютные значения НИ нарастали по мере углубления атрофических изменений в СОЖ у больных ХГ Н.р.(+), за исключением ХМфАтГ. В то же время величина ЛПИ во всех изученных подгруппах, достоверно превышая контрольные значения, существенно не различалась. Максимальное увеличение НИ с почти десятикратным превышением контрольного значения было зафиксировано у больных ЯБЖ, причем какого-либо влияния степень атрофических изменений в СОЖ на величину данного показателя не оказывала.
Полученные в исследовании результаты, указывающие на выраженную активизацию эффекторного звена местного иммунитета СОЖ, включая многократное по сравнению с контролем усиление ее инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами при ХГ Н.р.(+) и ЯБЖ, совпадают с данными других исследователей [Ando Т., Kusugami К., Ohsuga М., 1996; Crabt-ree J.E., 1998]. Вместе с тем, результаты, полученные в работе, при дифференциации групп в зависимости от степени атрофии СОЖ и ее инфицированное™ Н.р., а также данные литературы [Moran А.Р., 1996; Czinn S.J., Ne-drud J.G., 1997], позволили придти к новому утверждению. Суть его заключается в наличии тесной взаимосвязи между состоянием барьерной функции СОЖ, геликобактерной инфекции и активностью фагоцитарного звена местного иммунитета.
Таким образом, в основе этиопатогенеза хронического гастрита и язвенной болезни желудка лежат нарушения в функционировании микро-бо-тканевого комплекса слизистой оболочки желудка, которые и определяют собственно нозологическую форму заболевания. Формирование болезни происходит в процессе взаимного потенцирования эффектов нескольких этиопатогенетических факторов. К ним относятся: персистенция Н.р.; атрофия СОЖ; развивающаяся в результате атрофии недостаточность функции иммунного исключения; реализация агрессивных свойств инфекции в зоне локальной атрофии СОЖ с формированием в случае ХГ сбалансированного или гиперэргического при ЯБЖ ответа функции иммунной регуляции и элиминации; декомпенсация функции иммунного исключения и компенсаторная гипоэргическая реакция со стороны второй линии локальной защиты при ХМфАтГ.
Предпосылками обсуждаемой концепции могут служить ряд исследований, опубликованных в последние годы. В работах Shimoyama Т., Crabtree J.E. (1998) и Q.B. Zhang et al. (1999) было высказано мнение, что различная патогенность Н.р. может объясняться не только особенностями
бактерии, но и состоянием местной иммунной системы желудка. В унисон с приведенными данными прозвучало сообщение \Vatanabe Т. е1 а1. (1997), которые указали на дифференциацию инфицированных Н.р. людей с бессимптомным течением патологического процесса на случаи с высоким и низким содержанием в желудочном соке специфических геликобактерных 1«А антител. Низкая концентрация специфического ^А сопровождалась более частым выявлением язвы желудка и более высоким индексом воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка. Напротив, высокие концентрации ^А сопровождались менее выраженными признаками метаплазии СОЖ и низкой продукцией ИЛ-1 на местном уровне. При этом уменьшение концентрации этого иммуноглобулина в желудочном соке на фоне воспалительных и умеренных атрофических процессов в слизистой оболочке желудка сменялось его снижением ниже нормальных величин у больных с выраженными атрофическими изменениями [№^ига Н. й а1., 2001]. Концентрация 1§А не зависела от обладания штаммов Н.р. цитоток-сическим белком Са§А.
Исследование в нашей работе инфекционного, морфологического, местного иммунного факторов и взаимоотношений между ними у больных хроническими заболеваниями кишечника позволило установить, что выраженность обнаруженных изменений зависела от локализации и тяжести патологического процесса, а закономерности, свойственные больным хроническими заболеваниями желудка, повторялись и у этой категории пациентов.
Принципиальным различием между группами пациентов с хроническими заболеваниями кишечника послужило наличие различной степени выраженности атрофических изменений в СОТнК (рис.1).
В группах исследования активность функции иммунного исключения, оцененная по величине концентрации в^А в соке тонкой кишки, колебалась в широких пределах.
У больных СРК на фоне нормальной слизистой оболочки концентрация в^А была близка к контрольному значению. Активность секреции б^А находилась в положительных корреляционных взаимоотношениях с ее морфометрическими параметрами. При этом наблюдалось тесное сопряжение процессов синтеза мономерного 1ц А и его секреторной формы (г=0,40; р=0,008), а также реципроктные взаимоотношения с продукцией
Указанные взаимосвязи, но выраженные в большей степени, были характерны и для больных СРКсД (г=0,51; р=0,006 и г= -0,54; р=0,003), что
совпадало с появлением достоверной тенденции к снижению относительно контроля синтеза (0,34±0,02 г/л У8 0,6+0,045 г/л).
600
2 х
а* з о п. о ш X
3
X
г
и
Э к и.
п
о
400
300
200
0 Контрольная группа 0 СРКсД И СМ 0 ГЭ И СРК В ЯК
Рис. 1. Высота кишечных ворсин у больных с хроническими заболеваниями кишечника и в группе контроля.
У пациентов, страдающих ЯК, ГЭ и СМ, наблюдалась нарастающая депрессия секреции я^А от ЯК (0,32±0,02 г/л) к ГЭ (0,23±0,012 г/л) и СМ (0,18±0,015 г/л) выраженность, которой совпадала с глубиной атрофии СОТнК (рис.1). У них было зафиксировано ослабление или исчезновение коррелятивных связей между концентрацией в^А и морфометрическими характеристиками СОТнК, отсутствовало сопряжение между синтезом мономерного ^А и его секреторной формой. Кроме этого, при ЯК, СМ и ГЭ было отмечено достоверное нарастание продукции (0,18+0,014 г/л, 0,19+0,011 г/л и 0,2310,016 г/л), который у больных СМ и ГЭ, находясь в реципроктных взаимоотношениях с продукцией в^А (г=-0,70; р=0,001 и г=-0,68; р=0,001), утрачивал подобную взаимосвязь с мономерным ^А. В группе больных ЯК какая-либо взаимосвязь между указанными иммуноглобулинами отсутствовала.
Развивающаяся параллельно с атрофией СОТнК депрессия синтеза 81§А сопровождалась не только дезорганизацией его сопряжения с синте-
зом ^А и нарастанием продукции но и усилением выраженности хронического иммунного воспаления в СОТнК.
Достоверное увеличение по сравнению с контролем концентрации ^А и ^О было характерным для всех групп исследования за исключением СРК. Значительное повышение содержания ^А и ^О совпадало с достоверным усилением инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки мононуклеарными клетками. Наиболее высокие показатели роста концентрации и плотности МнКИ наблюдались в группах пациентов, страдающих ГЭ, СМ и ЯК.
По аналогии с больными хроническими заболеваниями желудка при хронических заболеваниях кишечника было отмечено смещение изотопической дифференцировки в сторону продукции ^О. Во всех группах за исключением СРК наблюдалось снижение индекса относительно
контроля (1,21 ±0,27), однако достоверными они были лишь у пациентов с ГЭ и ЯК (0,51 ±0,12 и 0,78±0,14; р<0,05).
При этом, положительная коррелятивная связь между в^А и плотностью МнКИ у больных СРК(г=0,03; р>0,05) трансформировалась в отрицательную при СРКсД и ЯК (г= -0,24; р>0,05 и г=-0,33; р>0,05), усиливалась и становилась достоверной у больных СМ и ГЭ, (г=-0,56; р=0,002) и ГЭ (г=-0,69; р=0,001).
Признаки избыточного бактериального роста и изменения микробного пейзажа кишечника присутствовали во всех группах исследования и были тесно взаимосвязаны с активностью функции иммунного исключения тонкой кишки и выраженностью атрофических изменений в СОТнК. При СРК и СРКсД изменения количественных и качественных параметров кишечной микрофлоры были минимальными или умеренно выраженными. Для этих больных оказалось характерным наличие взаимосвязи между активностью секреции слизистой оболочкой тонкой кишки в^А, как со степенью ее обсемененности аэробными бактериями (г=0,29; р>0,05), так и с концентрацией в кале лактобактерий (г=0,47; р=0,006), которая, в том числе, находилась в обратной зависимости с (г=-0,50; р=0,003). Заболевания тонкой кишки и ЯК характеризовались значительно более выраженной обсемененностью проксимального отдела тонкой кишки по сравнению с СРК. Ее максимально высокие значения наблюдались в группе больных, страдающих СМ (3,9±0,27 ^ КОЕ/мл против 2,87±0,3 ^ КОЕ/мл, 3,08±0,28 КОЕ/мл, 2,88±0,35 ^ КОЕ/мл и 1,47±0,21 КОЕ/мл), соответственно при СРКсД, ГЭ, ЯК и СРК. Подобное подразделение пациентов с хроническими заболеваниями кишечника совпадало с активностью
функции иммунного исключения тонкой кишки и выраженностью атрофических изменений в СОТнК.
Достоверное ослабление функции иммунного исключения у больных СМ, ГЭ и ЯК сопровождалось избыточным ростом условно-патогенной флоры и депрессией симбиотических микроорганизмов. При этом возникали принципиально новые взаимоотношения между инфекционным и иммунным факторами. Во-первых, при СМ, ГЭ и ЯК происходила замена положительной на отрицательную корреляционную связь между микробным числом сока тонкой кишки и концентрацией slgA (г= -0,63; р=0,001, г=-0,73, р=0,001 и г=-0,74; р=0,001). Во-вторых, ярко проявилась только наметившаяся при СРК и СРКсД зависимость МнКИ СОТнК от степени ее обсемененности бактериями (г=0,33; р>0,05, г=0,28; р>0,05, г=0,55; р=0,002, г=0,54; р=0,001 и г=0,66; р=0,001), а также прямое влияние последней на уровень продукции IgG (г= 0,36; р>0,05, r=0,51; р=0,002 и г=0,53; р=0,002) у больных СМ, ГЭ и ЯК. В-третьих, у больных СМ и ГЭ происходила утрата положительных коррелятивных связей титра лактофлоры с slgA, при этом усиление пролиферации условно-патогенной флоры становилось взаимосвязанным как с нарастанием продукции IgG, так и со снижением концентрации slgA в тонкокишечном соке. При ЯК какие-либо взаимосвязи между указанными параметрами отсутствовали, что с учетом выраженных нарушений в кишечной микрофлоре свидетельствовало в пользу тяжелых патологических сдвигов в функциях иммунной регуляции и иммунной элиминации. В-четвертых, для больных с СРКсД, СМ и ГЭ оказалось характерным наличие взаимосвязи между пролиферацией условно-патогенной флоры в кишечнике и бактериальной обсемененностью проксимальных отделов тонкой кишки.
Анализ литературных источников, указывает на многочисленные совпадения уже известных фактов с результатами нашего исследования. Так, A. Duchmann et al. (1995, 1996) доказали, что интестинальная микрофлора обладает стимулирующей способностью, причем ее иммуноген-ность у больных язвенным колитом и болезнью Крона не отличается от здоровых людей. При этом они сделали вывод, что нарушение иммунной толерантности не зависит от различий в составе кишечной флоры. С другой стороны реализация патологических влияний на иммунную систему кишечника связана с развитием атрофических изменений в кишечнике и изменений в его микрофлоре [Лобзин Ю.В. и др., 2002]. Отмечено, что данные патологические изменения сопровождаются нарушениями в функционировании местной защиты [Fava F., Dáñese S.,
2011] и, что особенно важно, - совокупность этих трех факторов приводит к значительному повышению проницаемости слизистой оболочки. В работе А. Macpherson et al. (1996) было показано, что продукция slgA против интестинальных комменсалов при язвенном колите значительно ниже, чем у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и инфекционными заболеваниями кишечника. Усиление потока антигенов через слизистый барьер кишечника многократно увеличивает нагрузку на обе составляющие иммунной системы (местную и общую), полная компенсация которой на доклинической стадии заболевания, по-видимому, становится невозможной. Таким образом, возникает дополнительный плацдарм для про-грессирования заболевания. Данное утверждение подтверждается работами H.Nagura et al. (1998, 2001) и S.Ouburg et al.(2004). N. Inone et al. (2001) предположили, что кишечные бактерии могут играть триггерную роль в воспалении и что механизмы, подобные механизму Н.р.- гастрита, присущи и больным язвенным колитом. В унисон с приведенными выше фактами, а также результатами собственных исследований звучат сообщения С. Veitkamp et al. (2001), MacDonald T.T., Monteleone G. (2005) и Hardenberg G. et al. (2011). "Волны" антигенных потоков в этих условиях достигают центрального звена иммунной системы, вызывая специфический иммуногенез. Сбалансированность, а значит безопасность иммунных реакций для организма, достигается адекватной работой контрвоспалительных механизмов и феномена иммунной толерантности [Brandtzaeg Р., 1996]. Большой интерес исследователей вызывает вопрос об обратимости нарушений иммунного гомеостаза. Известно, что эрадикация Н.р., в одном случае, и в другом - аглютеновая диета вызывает полное или частичное восстановление слизистой оболочки, приводит к исчезновению специфической симптоматики и к снижению титра соответствующих антител в периферической крови. Иными словами, возникает компенсация нарушенных функций иммунной регуляции и элиминации с восстановлением в большей или меньшей степени структуры слизистой оболочки.
Иным образом складывается ситуация при БК и ЯК. Эти заболевания характеризуются стойкими, часто необратимыми нарушениями в иммунном гомеостазе, требующими эффективной иммуносупрессивной терапии [Ogura Y. et al., 2005].
В нашей работе исследование состояния центрального звена иммунной системы у больных хроническими заболеваниями желудка и кишечника выявило выраженную дифференциацию количественных изменений
популяций и субпопуляций лимфоцитов крови в зависимости от локализации и основных проявлений патологического процесса.
Для хронических заболеваний желудка оказались характерными минимальные отклонения показателей клеточного иммунитета от контрольных значений. Только несколько из них достоверно превышали норму. У пациентов с язвенной болезнью это касалось СБЗ+ и СБ8+-лимфоцитов, а при ХГ Н.р.(+) - субпопуляции С08+-лимфоцитов. Вместе с тем, межгрупповой анализ абсолютных значений изученных показателей Т-звена общего иммунитета при различных видах хронического гастрита и язвенной болезни позволил разделить их на две группы. Пациенты, страдающие ЯБЖ и ХГ Н.р.(+), имели более высокие абсолютные цифры общего количества Т-лимфоцитов, Т-активных лимфоцитов, СБ4+ и СБ8+ - субпопуляций лимфоцитов, по сравнению с больными ХГ Н.р.(-) и ХМфАтГ. Содержание в крови В-лимфоцитов и их субпопуляций при различных хронических заболеваниях желудка не зависело от нозологической формы. Полученные результаты совпали с данными других исследователей, которые также не отмечали выраженных изменений в системном иммунитете у этой категории больных [Уисеуаг Н. й а1., 2002].
Значительно более выраженные изменения в состоянии обоих звеньев клеточного иммунитета были обнаружены при изучении хронических заболеваний кишечника. При этом направленность и выраженность изменений в центральном звене иммунитета совпадала с результатами других исследователей [КиИЬе^ М.С. е1 а1., 2003].
Сравнительный анализ средних значений Т- и В-популяций лимфоцитов и их субпопуляций позволил выявить различия в зависимости от нозологической формы и в сравнении с практически здоровыми людьми.
Наиболее рельефно в этом отношении выглядели пациенты, страдающие ЯК. В этой группе все изученные показатели как Т-, так и В-популяций центрального звена иммунитета, исключая соотношение С04/СБ8, с высокой степенью достоверности превышали соответствующие значения не только группы контроля, но и большинства других групп обследованных больных.
Несколько менее контрастные изменения были обнаружены у пациентов, страдающих ГЭ. Для них оказались характерными более высокие значения всех исследованных показателей в отношении практически здоровых людей. Различия с остальными пациентами были ограничены только некоторыми из изученных параметров. Данная закономерность, за исключением пациентов, страдающих ЯК, была отмечена при анализе средних
значений CD3+, Т-активных, В- и Bg-лимфоцитов. При этом соотношение CD4/CD8 у больных ГЭ по сравнению с другими группами было максимально высоким.
В группах больных с СРКсД и СМ изменения обоих популяций общего звена иммунитета носили разнонаправленный относительно контрольных значений характер. Среднее значение CD3+, CD4+, CD8+ и Ва-клеток имело тенденцию к повышению, а клеток В, Bg и Вт - к снижению относительно контрольных значений. Исключение составили Т-активные лимфоциты, количество которых в этих группах было достоверно меньше соответствующего значения в остальных группах.
Своеобразным исключением среди обследованных больных были пациенты с СРК. Все исследованные показатели центрального звена иммунитета практически не отличались от контрольных значений.
Оценивая патогенетическую значимость изменений общего иммунитета у больных хроническими заболеваниями желудка и кишечника, по результатам нашего исследования, можно с уверенностью констатировать отсутствие специфичных изменений в нем при всех изученных заболеваниях, за исключением больных ЯК. Иммунные события при данном заболевании могут рассматриваться в качестве одного из неблагоприятных сценариев иммунопатологических изменений, затрагивающих не только слизистую оболочку кишечника, но выплескивающихся за его пределы с формированием аутоиммунных клеточных и гуморальных реакций на системном уровне в виде экстраорганных поражений.
Иммунологические и микробиологические исследования, выполненные в последние годы, выявили взаимосвязь между системным иммунитетом и различными видами микроорганизмов, колонизирующих слизистую оболочку толстой кишки [Podolsky D.K., 2002; Thoree V.C. et al., 2002, Käser A., 2010]. В нашей работе были получены данные, подтверждающие влияние кишечной микрофлоры на состояние центрального звена иммунной системы. Регрессионный анализ в группах исследования и контроле между показателями клеточного иммунитета и инфекционными факторами, а также показателями клеточного иммунитета и местной иммунной защиты позволил выявить как существенные межгрупповые различия, так и общие для всех групп закономерности взаимодействия изученных параметров.
Для хронических заболеваний желудка независимо от вида патологических изменений оказалось характерным отсутствие коррелятивных связей показателей центрального звена иммунитета, как с инфекционными
факторами, так и с состоянием обеих линий локальной защиты слизистой оболочки желудка.
Исследование коррелятивных связей в группе больных хроническими заболеваниями кишечника позволило выявить разнообразное взаимодействие центрального звена иммунитета, как с кишечной микрофлорой, так и со второй линией местной иммунной защиты тонкой кишки.
Объединило всех обследованных пациентов, исключая больных язвенным колитом, наличие у представителей условно-патогенной флоры иммуногенных свойств. Аналогичные результаты были опубликованы в работе D. Kelly and S. Conway (2005). По данным настоящего исследования лидирующая роль принадлежала бактериям семейства Enterobacteria-сеае.
Подобная же направленность взаимодействия различной степени выраженности наблюдалась и в отношениях между клеточным иммунитетом и другими условно-патогенными микроорганизмами (Stafilococcus aureus, Proteus и гемолизирующей формы E.coli) за исключением Candida albicans. При этом у пациентов с более выраженной депрессией функции иммунного исключения определялась более тесная связь синдрома избыточного бактериального роста с состоянием центрального звена иммунитета. Данное наблюдение совпадает с результатами исследования [Swidsinski А. et al„ 2002], установившим зависимость нарушений в микрофлоре кишечника от тяжести воспалительных заболеваний.
В отличие от условно-патогенной микрофлоры нормальные симбио-ты толстой кишки, за исключением лактобактерий, не влияли на количество Т и В лимфоцитов крови.
Анализ результатов исследования коррелятивных связей в группе больных СМ и ГЭ, объединенной по признаку наличия выраженных атрофических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки, позволил выявить принципиальные различия между ней и группой больных СРКсД и СРК. Для этой группы пациентов оказалось характерным наличие коррелятивных взаимоотношений между бактериями семейства Enterobacter, Stafilococcus aureus, Proteus, Hern. E.coli и В -, Т-звеньями иммунитета.
Исследование взаимосвязей общего иммунитета с аэробной микрофлорой тощей кишки также позволило подтвердить ее иммуногенную функцию (табл.1). При этом для пациентов с более глубокой депрессией функции иммунного исключения локальной защиты оказалась характерной более выраженная взаимосвязь этих показателей.
Результаты исследования выделили больных ЯК в отдельную группу, отличительным признаком, которой стало отсутствие сколько-нибудь значимых взаимосвязей между центральным звеном иммунитета и кишечной микрофлорой.
Характерной чертой для всех обследованных групп пациентов явилось наличие выраженной в той или иной степени взаимосвязи показателей центрального звена иммунитета с плотностью инфильтрации моно-нуклеарными клетками собственной пластины слизистой оболочки тонкой кишки. Сравнительный анализ результатов позволил выстроить группы исследования по величине коэффициента корреляции между концентрацией в крови Т3+, Такт, Т4+, Т8+, В-лф, Bg, Вт и МнКИ тонкой кишки в следующей последовательности. Минимальные значения были обнаружены у практически здоровых людей и у больных с СРК. Далее следовали пациенты СРКсД. При СМ и ГЭ он продолжал увеличиваться. Максимальные значения коэффициента корреляции между концентрацией в крови Т3+, Такт, Т4+,Т8+, В-лф, Bg, Вт и МнКИ тонкой кишки были зафиксированы в группе больных ЯК.
Для всех групп исследования оказалось характерным отсутствие коррелятивных связей между показателями общего иммунитета и концентрацией в соке тонкой кишки я^А.
Для пациентов СМ и ГЭ оказалась характерной утрата иммуномоде-лирующих влияний лакто- и бифидобактерий кишечника с одновременным усилением и расширением спектра взаимодействия условно-патогенной флоры с общим иммунитетом.
Отличительной особенностью второй объединенной группы явилось выявление достоверных разнонаправленных коррелятивных связей подавляющего большинства исследованных параметров общего иммунитета как с количественным показателем обсемененности аэробной микрофлорой тонкой кишки, так и с плотностью мононуклеарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки.
Чтобы подтвердить или опровергнуть, полученные закономерности на большем количестве пациентов, весь массив обследованных больных, исключая больных ЯК, был дифференцирован по признаку наличия и выраженности патологических изменений в гистологической структуре тонкой кишки. Регрессионный анализ был проведен в объединенных группах: первая - СРКсД и СРК, вторая - СМ и ГЭ. В результате исследования было подтверждено наличие достоверных взаимоотношений между В звеном общего иммунитета и представителями нормальной микрофлоры кишеч-
ника - лактобактериями и бифидобактериями у пациентов с отсутствием или незначительными атрофическими изменениями в слизистой оболочке тонкой кишки. Вместе с тем, в отличие от группы контроля на состояние В звена общего иммунитета оказывали влияние и некоторые из представителей условно-патогенной флоры кишечника.
В современной литературе наряду с проблемой устойчивости Н.р. к различным схемам лечения развернута широкая дискуссия, посвященная вопросу тождественности двух понятий - эрадикация данного микроорганизма и ремиссия язвенной болезни [Ивашкин В.Т., 1999]. В нашей работе мы попытались связать успех эрадикации с состоянием функции иммунного исключения СОЖ. Полученные результаты исследования позволили выявить зависимость эффективности стандартной схемы эрадикации Н.р. как с выраженностью и распространенностью атрофических изменений СОЖ, так и с состоянием функции исключения местной иммунной защиты желудка.
Частота подтвержденной эрадикации Н.р., а также кратность снижения плотности инфицирования им СОЖ у больных ХМфАтГ была заметно ниже соответствующих показателей в группе ХГ Н.р.(+) и ЯБЖ. Более высокие значения концентрации э^А желудочного сока предопределяли более высокую эффективность эрадикации Н.р.
Таким образом, результаты данного исследования позволяют выдвинуть концепцию синергизма антигеликобактерной терапии и активности функции иммунного исключения СОЖ. Результаты исследования воздействия пробиотических препаратов на локальный иммунитет тонкой кишки также позволили утвердиться в правильности высказанных предположений.
В выполненном нами исследовании на практически здоровых добровольцах было доказано стимулирующее влияние пробиотика бификола на функцию иммунного исключения тонкой кишки. На фоне его приема происходило примерно двукратное повышение концентрации сока тонкой кишки (рис.2).
Своеобразным подтверждением приведенных выше результатов настоящего исследования явились факты, полученные при оценке эффективности лечения больных с заболеваниями кишечника. У пациентов с выраженными атрофическими процессами в СОК (СМ и ЯК) и соответственно депрессией функции иммунного исключения добавление в схему лечения комбинации бифи-форма и линекса вызывало уменьшение положительного эффекта от традиционной терапии, что фиксировалось с помощью балльной оценки клинических симптомов заболевания (табл. 1).
Рис.2. Влияние бификола на концентрацию я^А содержимого тонкой кишки здоровых людей
Таблица 1
Балльная оценка клинических проявлений заболевания до и после лечения без и с включением в схему лечения пробиотических препаратов
Нозологичес-
кая форма и СРКсД СМ ГЭ СРК ЯК
схема терапии
п=24 п=20 п=28 п=43 п=14
Без использо- 11,3±0,3/ 17+0,22/ 16,8±0,21/ 7,3+0,19/ 16,4±0,25/
вания пробио- 7,8±0,51 11,4±0,53 7,6±0,52 4,5+0,24 10,7±0,48
тиков р,.-><0,001 Рь2<0,001 Р1.:<0,001 р,.2<0,001 р,.-><0,001
С назначени- 11,0±0,37/ 16,8±0,29/ 17,1±0Д8/ 7,2±0,11/ 13,8+0,7/
ем пробиоти- 6,6±0,75 15,8±0,67 6,8±0,52 3,6510,17 11,6+0,83
ков Рз-4<0,001 Рз.4<0,001 Рз-4<0,001
Напротив, у пациентов с незначительными атрофическими изменениями СОК и первой линии иммунной защиты, достигнутые на фоне традиционной схемы лечения, положительные сдвиги в клинической картине заболеваний потенцировались пробиотическими препаратами. Наиболее ярко этот эффект проявился в группе СРК.
Изменения в состоянии местной иммунной системы в определенной степени повторяли динамику клинической симптоматики. Во всех группах исследования за исключением больных с СМ и ЯК на фоне дополнения
традиционной терапии пробиотическими препаратами произошло статистически достоверное повышение в тонкокишечном соке концентрации в^А в сочетании с положительными изменениями в клинической картине заболеваний (табл. 2).
Таблица 2
Влияние общепринятой схемы лечения в комбинации с пробиотическими средствами на показатели местного иммунитета
Заболевание в^А до/после ^А до/после 1сО до/после ^М до/после
лечения лечения лечения лечения
СРКсД 0,3310,024/ 0,11+0,01/ 0,1110,009/ 0,0510,008/
п=24 0,45±0,04* 0,1+0,012 0,0910,01 0,0410,007
СМ 0,1910,023/ 0,15+0,014/ 0,18+0,016/ 0,0510,012/
п=20 0,21 ±0,035 0,1410,019 0,21 ±0,017 0,0610,016
ГЭ 0,2410,018/ 0,1210,011/ 0,2210,015/ 0,0410,012/
п=28 0,410,029* 0,12Ю,014 0,16+0,014* 0,0410,017
СРК 0,5410,017/ 0,6510,014* р<0,001 0,06±0,01/ 0,05±0,009/ 0,0310,008/
п=43 0,0510,013 0,04±0,014 0,02Ю,009
ЯК 0,36±0,032/ 0,1210,014/ 0,1710,019/ 0,0410,015/
п=14 0,3810,05 0,12+0,017 0,2+0,01 0,0510,01
Примечание: (*) - достоверное значение.
Таким образом, различные формы хронических заболеваний желудка и кишечника, характеризуются морфологическими изменениями слизистой оболочки и соответствующим им состоянием системы локальной защиты и микробиоценоза. Наличие тесной связи между гистологической, иммунной и микробиологической составляющей позволяет постулировать наличие в пищеварительном тракте сложного морфо-функционального комплекса, состояние которого определяет эффективность этиотропной и патогенетической терапии.
выводы
1. При хронических заболеваниях желудка активность секреции slgA достоверно выше у пациентов с отсутствием или минимальной атрофией слизистой оболочки. Для больных хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка характерна выраженная динамика к снижению секреторного IgA в направлении от хронического активного Helicobacter pylori-позитивного гастрита, далее язвенной болезни желудка и хронического активного Helicobacter pylori-негативного гастрита к хроническому муль-тифокальному атрофическому гастриту. Активность секреции slgA определяется тесным сопряжением синтеза этого иммуноглобулина с продукцией мономерного IgA. Данная взаимосвязь усиливается при инфицировании слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и утрачивается при нарастании атрофических изменений в слизистой оболочке желудка.
2. Функция иммунной элиминации слизистой оболочки желудка, оцененная по концентрации IgA, IgG, лимфоплазмоцитарной и нейтро-фильной инфильтрации, при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка характеризуется следующими основными признаками: менее активным синтезом IgA, IgG при отсутствии или легких атрофических изменениях в слизистой оболочке желудка; максимальной активизацией второй линии местной иммунной защиты при язвенной болезни желудка; наличием между функцией иммунного исключения (slgA) и иммунной элиминации (IgA, IgG, лимфоплазмоцитарной инфильтрации и нейтрофиль-ной инфильтрации) обратной взаимозависимости, выражающейся отрицательным взаимоотношением между slgA и IgG у больных хроническим активным Helicobacter pylori-позитивным гастритом и дополнением указанной особенности обратной зависимостью между slgA и нейтрофильной инфильтрацией при язвенной болезни желудка; присутствием у больных хронического активного Helicobacter pylori-позитивного гастрита положительной корреляционной связи между отдельными показателями функции иммунной элиминации - IgG с лимфоплазмоцитарной и нейтрофильной инфильтрацией, ограничением их до взаимосвязи IgG с нейтрофильной инфильтрацией при язвенной болезни желудка и полной редукцией каких-либо взаимоотношений между показателями местного иммунитета у больных хроническим мультифокальным атрофическим гастритом.
3. При Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваниях желудка ге-ликобактерная инфекция оказывает достоверное влияние на вторую линию иммунной защиты слизистой оболочки желудка. Это проявляется более вы-
сокой активностью функции иммунной элиминации в ответ на инфекцию Helicobacter pylori; существованием у больных хроническим активным Helicobacter pylori-позитивным гастритом положительной коррелятивной связи плотности обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori при отсутствии или легкой степенью атрофии с концентрацией IgA, а при усугублении атрофических изменений слизистой оболочки желудка с IgG желудочного сока и выраженностью лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка; наличием положительной корреляционной связи между Helicobacter pylori и нейтрофильной инфильтрацией слизистой оболочки желудка; увеличением абсолютных значений нейтрофильной инфильтрации по мере углубления атрофических изменений в слизистой оболочке желудка у больных хроническим активным Helicobacter pylori-позитивным гастритом и максимальным увеличением нейтрофильной инфильтрации с почти десятикратным превышением контрольного значения у больных язвенной болезнью желудка независимо от степени атрофических изменений в слизистой оболочке желудка.
4. При хронических заболеваниях кишечника развитие атрофии слизистой оболочки тонкой кишки сопровождается депрессией функции иммунного исключения. Изменения в концентрации slgA соке тонкой кишки находятся в положительной корреляционной связи с морфометрическими параметрами слизистой оболочки тонкой кишки. При этом у больных синдромом раздраженного кишечника без диареи и с ней, для которых характерны отсутствие или незначительные атрофические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки, наблюдается тесное сопряжение процессов синтеза мономерного IgA и его секреторной формы, а также реципрокные взаимоотношения с продукцией IgG. У пациентов, страдающих язвенным колитом, глютеновой энтеропатией и синдромом малабсорбции, наблюдается нарастающая депрессия секреции IgA, которая совпадает с глубиной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. При этом возникает ряд патологических изменений в работе обеих функций местного иммунитета: происходит ослабление или исчезновение коррелятивных связей между концентрацией slgA и морфометрическими характеристиками слизистой оболочки тонкой кишки; утрачивается сопряжение между синтезом мономерного IgA и его секреторной формой; увеличивается продукция IgG с сохранением реципроктных взаимоотношений с синтезом slgA у больных синдромом малабсорбции и глютеновой энтеропатией; не определяется какой-либо взаимосвязи между продукцией slgA, IgA и IgG у больных язвенным колитом; усиливается выраженность хронического иммунного
воспаления в слизистой оболочке тонкой кишки, при этом положительная коррелятивная связь между slgA и плотностью мононуклеарной клеточной инфильтрации у больных синдромом раздраженного кишечника без диареи трансформируется в отрицательную при синдроме раздраженного кишечника с диареей и язвенном колите, а затем усиливается и становится достоверной у больных синдромом малабсорбции и глютеновой энтеропатией.
5. Выраженное ослабление функции иммунного исключения у больных синдромом раздраженного кишечника с диареей, синдромом малабсорбции и язвенным колитом сопровождается избыточным ростом условно-патогенной флоры и депрессией симбиотических микроорганизмов. При этом возникают принципиально новые взаимоотношения между инфекционным и иммунным факторами: у больных синдромом малабсорбции, глютеной энтеропатией и язвенным колитом происходит замена положительной корреляционной связи, существующей у пациентов с синдромом раздраженного кишечника без диареи и с диареей, между микробным числом сока тонкой кишки и концентрацией slgA на отрицательную; достоверно проявляется зависимость плотности мононуклеарной клеточной инфильтрации слизистой оболочки тонкой кишки от степени ее обсе-мененности бактериями, а также прямое влияние последней на уровень продукции IgG; у больных синдромом малабсорбции и глютеновой энтеропатией утрачиваются положительные коррелятивные связи между титром лактофлоры и slgA. При этом усиление пролиферации условно-патогенной флоры становится взаимосвязанным как с нарастанием продукции IgG, так и со снижением концентрации slgA; у больных язвенным колитом не определяется каких-либо взаимосвязей между инфекционным и местным иммунным фактором.
6. Изменения в общей иммунной системе при хронических заболеваниях желудка и кишечника, за исключением язвенного колита, касаются лишь некоторых показателей и наблюдаются не при всех изученных нозологических формах. У больных хроническим активным Helicobacter pylori-позитивным гастритом и язвенной болезнью желудка происходит достоверное повышение Т8+-лимфоцитов. При синдроме раздраженного кишечника с диареей, синдроме раздраженного кишечника без диареи и синдроме малабсорбции отмечается только достоверное увеличение Такт.-лимфоцитов. Глютеновая энтеропатия, характеризуются заметным увеличением нарушений в функционировании общего иммунитета, среди которых - достоверное повышение количества Т3+, В-лф, Bg и соотношения Т4/Т8. У больных язвенным колитом все изученные показатели как Т-, так
и B-популяций лимфоцитов с высокой степенью достоверности превышают соответствующие показатели не только группы контроля, но и большинства других групп обследованных больных.
7. У больных хроническими заболеваниями кишечника, исключая больных язвенным колитом, и в отличие от пациентов с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка, существует взаимосвязь между общим иммунитетом и микрофлорой пищеварительного тракта. Титр Ente-robacteriaceae, Stafilococcus aureus, Proteus и гемолизирующей формы E.coli, а также аэробных микроорганизмов тощей кишки, коррелирует с количественными показателями субпопуляций Т- и B-лимфоцитов в периферической крови. При этом для пациентов с более выраженной депрессией функции иммунного исключения характерна более тесная связь синдрома избыточного бактериального роста с состоянием центрального звена иммунитета.
8. У больных синдромом малабсорбции, глютеновой энтеропатией и язвенным колитом определяется тесная корреляционная связь между показателями клеточного иммунитета периферической крови и плотностью мононуклеарной клеточной инфильтрацией тонкой кишки.
9. Более высокие значения концентрации slgA желудочного сока предопределяют более высокую эффективность эрадикации Helicobacter pylori, проявляя феномен синергизма антигеликобактерной терапии и активности функции иммунного исключения слизистой оболочки желудки.
10. Пробиотические препараты у здоровых людей оказывают стимулирующее влияние на функцию иммунного исключения тонкой кишки. У пациентов с выраженными атрофическими процессами в слизистой оболочке кишечника и соответственно депрессией функции иммунного исключения добавление в схему лечения комбинации бифи-форма и линекса вызывает уменьшение положительного эффекта от традиционной терапии. Напротив, у пациентов с незначительными атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника и первой линии иммунной защиты, достигнутые на фоне традиционной схемы лечения положительные сдвиги в клинической картине заболеваний потенциируются пробиотическими препаратами.
11. У больных синдромом раздраженного кишечника с диареей, глю-теновой энтеропатией и язвенным колитом существует достоверная обратная корреляционная связь между концентрацией slgA в соке тонкой кишки и выраженностью клинической симптоматики при данных заболеваниях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оценка функции иммунного исключения (slgA) при хроническом гастрите позволяет провести качественную оценку распространенности и выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом.
2. Определение высокого уровня концентрации slgA у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка указывает на большую вероятность выявления геликобактерной инфекции.
3. Исследование функции иммунной элиминации, оцененной по уровню концентрации IgG в желудочном соке и плотности нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка, при высоких значениях данных показателей позволяет у больных хроническим гастритом предполагать высокую вероятность развития язвенной болезни желудка.
4. Определение высоких значений концентрации slgA желудочного сока указывает на более высокую вероятность успешной эрадикации Helicobacter pylori.
5. Изучение функции иммунного исключения при хронических заболеваниях кишечника позволяет оценить глубину атрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки и наличие синдрома избыточного бактериального роста.
6. Исследование показателей общей иммунной системы показано больным язвенным колитом и может быть использовано для определения активности иммунопатологических изменений при данном заболевании.
7. Пробиотические препараты у здоровых людей оказывают стимулирующее влияние на функцию иммунного исключения тонкой кишки.
Включение в схему лечения пробиотических препаратов у больных хроническими заболеваниями кишечника показано при отсутствии либо незначительных атрофических изменениях слизистой оболочки тонкой кишки и легкой депрессии функции иммунного исключения тонкой кишки.
8. Наличие выраженной клинической симптоматики при синдроме раздраженного кишечника с диареей, глютеновой энтеропатией и язвенным колитом позволяет предполагать значительное снижение функции иммунного исключения у данных больных.
9. Результаты исследования целесообразно использовать в процессе преподавания соответствующих разделов терапии и гастроэнтерологии в медицинских ВУЗах.
8. Доказано существование взаимосвязи между клиническими проявлениями хронических заболеваний кишечника и состоянием местной иммунной системы.
СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Состояние тонкой кишки при неспецифическом язвенном колите / H.JI. Денисов, В.М. Луфт, П.О. Богомолов, Н.А Денисов., С.И. Бахтин // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996. - Т.VI, №4, прил. 3. -С.112.
2. Содержание секреторного иммуноглобулина А в желчи у больных хроническими гастритами / Н.Л. Денисов, Е.И. Ткаченко, С.А. Иноземцев, О.А.Саблин // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.,. - 1997. - т.VII, №5. прил.4. - С.58.
3. Helicobacter pylori и частота рецидивирования язвенной болезни / Н.Л. Денисов, Б.Х. Самедов, В.О. Саржевский // Росс. журн. гастроэнтерол,, гепатолог., колопроктол., - 1997. - Т.VII, №5, прил. 4. - С.24-25.
4. Микробо-тканевой комплекс кишечника человека / Н.Л. Денисов, С.А. Иноземцев. // Матер, науч. конф.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб, 1997. - С.21.
5. Принципы лечения дисбактериоза кишечника / Н.Л.Денисов, Е.И. Ткаченко // Матер, научной конф.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб, 1997. - С.22.
6. Дисбиотические нарушения у больных неспецифическим язвенным колитом / Н.Л. Денисов, В.М. Луфт, С.И. Бахтин // Матер, науч. конф.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб, 1997. -С.21.
7. Этиопатогенетические аспекты язвенной болезни / Н.Л. Денисов, В.О. Саржевский // Матер, науч. конф.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб, 1997. - С.22.
8. Денисов Н.Л. Лечение и реабилитация хронических заболеваний органов пищеварения / Н.Л. Денисов, Е.И. Ткаченко // Медицинская реабилитация раненых и больных / Под ред. Ю.Н. Шанина. - СПб.: Спец. Лит., 1997. - 958 с.
9. Бифи-форм в коррекции дисбиоза кишечника/ Н.Л. Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - Т.VIII, №5, прил.5. - С.93.
10. Когда правомочен диагноз хронического колита / Н.Л.Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - Т.VIII, №5, прил.5. - С.93.
11. Денисов Н.Л. Хронический атрофический гастрит. Взаимоотношение инфекционного и иммунного факторов / Н.Л. Денисов, В.Ю. Голо-феевский., А.Ф. Гладкова, Ю.В. Лобзин // Матер, науч. конф.: Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики. - СПб, 1999. - С.56.
12. Денисов Н.Л. Секреторный IgA и микробиоценоз желудка при хроническом активном гастрите типа В / Н.Л. Денисов, Ю.В. Лобзин,
B.Ю. Голофеевский, А.Ф. Гладкова // Матер, научн. конф.: Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики. - СПб, 1999. - С.57.
13. Денисов Н.Л. Хронический активный Н.р.-негативный гастрит. Иммуномикробиологические аспекты / Н.Л. Денисов, Ю.В. Лобзин, В.Ю. Голофеевский, А.Ф. Гладкова // Матер, научн. конф.: гастроэнтерологические аспекты врачебной практики. - СПб, 1999. - С.58.
14. Денисов Н.Л. Иммуностимулирующий эффект пробиотиотиков / Н.Л. Денисов, И.С. Буряк // Матер. 2-й объединенной Всерос. и Всеарм. науч. конф.: Гастро-2000. - СПб, 2000. - С.28.
15. Влияние цитостатической терапии на состояние микробиоценоза кишечника у больных гемобластозами / Н.Л. Денисов, A.A. Новик, И.С. Буряк Н Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - Т. 10, №.5.-С. 150.
16. Денисов Н.Л. Морфофункциональные изменения и микробиоценоз тонкой кишки у больных язвенным колитом / А.И. Парфенов, П.О. Богомолов, В.М. Луфт, Н.М. Тимофеева, И.А. Морозов, Н.Л. Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - Т. 10, №.1. - С. 55-61.
17. Денисов Н.Л. Взаимоотношение инфекционного и иммунного факторов в развитии атрофического гастрита у больных онкогематологи-ческого профиля / Н.Л. Денисов, С.С. Бацков, Д.О. Синопалников // Матер. V Всерос. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб, 2001. - С.53.
18. Денисов Н.Л. Местный иммунитет желудка и эффективность эрадикации геликобактерной инфекции у больных хроническим гастритом / Н.Л. Денисов, В.Ю. Голофеевский // Матер. VI Росс.-Итал. науч. конф.: Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика. - 2001. -
C.73-74.
19. Денисов H.JI. Полиморфноядерная инфильтрация (ПЯИ) и секреторный иммуноглобулин А при хроническом активном гастрите / Н.Л. Денисов, В.Ю. Голофеевский // Матер. VI Росс.-Итал. науч. конф.: Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика. - 2001. - С.74.
20. Денисов H.JI. MALT-лимфома новая разновидность опухоли желудка / A.A. Новик, И.В. Городокин, Н.Л. Денисов // Вестн. хирургии. -2002. - Т.161, №5. - С.101-106.
21. Денисов Н.Л. Концепция и стратегия исследования качества жизни в гастроэнтерологии / A.A. Новик, Т.И. Ионова, Н.Л. Денисов II Терап. архив. - 2003. - Т.75, № 10. - С.42-46.
22. Взаимосвязь между уровнем концентрации slgA, IgG, плотностью лимфоплазмоцитарной (ЛПИ) и нейтрофильной инфильтрации (НИ) СОЖ у больных хроническим гастритом (X) и язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) / Н.Л. Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.
- 2006,- T.XVI, №.5, прил. 28. - С.21.
23. Состояние функции иммунного исключения и иммунной элиминации СОЖ у больных хроническим геликобактерным гастритом / Н.Л. Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006.
- T.XVI, №.5, прил. 28. - С.21.
24. Состояние функции иммунного исключения и иммунной элиминации СОЖ у больных хроническим мультифокальным атрофическим гастритом и язвенной болезнью желудка / Н.Л. Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - T.XVI, №.5, прил. 28. - С.21.
25. Состояние общей иммунной системы у больных хроническими заболеваниями желудка и кишечника / Н.Л.Денисов II Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - T.XVI, №.5, прил. 28. - С.53.
26. Состояние функции иммунного исключения и иммунной элиминации слизистой оболочки при хронических заболеваниях кишечника / Н.Л. Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006.
- T.XVI, №.5, прил. 28. - С.53.
27. Денисов Н.Л. Эффективность эрадикации Helicobacter pylori в зависимости от уровня продукции секреторного иммуноглобулина А и морфологических изменений слизистой оболочки желудка I Н.Л. Денисов, В.Т. Ивашкин, Ю.В. Лобзин, В.Ю .Голофеевский // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - T.XVII, №.3. - С.40-45.
28. Денисов Н.Л. Фитомуцил в лечении запора при синдроме раздраженного кишечника / Ю.О. Шульпекова, В.Т. Ивашкин, Н.Л. Денисов // Клинич. перспективы гастроэнтерол., гепатол. - 2007. - №4. - С.35-43.
29. Денисов Н.Л. Хронический гастрит с позиций взаимодействия иммунного, инфекционного и морфологического факторов / Н.Л. Денисов,
B.Т. Ивашкин, Ю.В. Лобзин, В.Ю. Голофеевский // Росс. журн. гастроэн-терол., гепатол., колопроктол. - 2008. - Т.ХУШ, №.6. - С.22-26.
30. Денисов Н.Л. Местная иммунная система и язвенная болезнь желудка / Н.Л. Денисов // Клинич. перспективы гастроэнтерол., гепатол -2009. - №1. - С.29-32.
31. Денисов Н.Л. Адаптивный иммунитет у больных хроническими заболеваниями желудка и кишечника / Н.Л. Денисов, В.Т. Ивашкин II Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - Т.Х1Х, №.5. -
C.29-33.
32. Денисов Н.Л. Местный иммунитет и микробиоценоз при заболеваниях кишечника / В.Т. Ивашкин, Н.Л. Денисов // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - Т.Х1Х, №.6. - С. 11-16.
33. Денисов Н.Л. Синдром избыточного бактериального роста у больных с синдромом раздраженного кишечника и язвенным колитом / Н.Л. Денисов, К.В. Светов // Клинич. перспективы гастроэнтерол., гепатол. - 2011. - №3. - С.22-26.
34. Денисов Н.Л. Синдром избыточного бактериального роста у больных с синдромом раздраженного кишечника с диареей, синдроме ма-лабсорбции и глютеновой энтеропатии / Н.Л. Денисов, К.В. Светов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова - 2011. - Т.6, №3. - С.41-45.
35. Денисов Н.Л. Влияние пробиотиков на состояние первой линии иммунной защиты слизистой оболочки тонкой кишки при синдроме раздраженного кишечника и язвенным колитом / Н.Л. Денисов, К.В. Светов // Клинич. перспективы гастроэнтерол., гепатол. - 2011. - №4. - С.33-37.
36. Денисов Н.Л. Воздействие пробиотиков на состояние первой линии иммунной защиты слизистой оболочки тонкой кишки при синдроме раздраженного кишечника с диареей, синдроме малабсорбции и глютеновой энтеропатии / Н.Л. Денисов, К.В. Светов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова - 2011. - Т.6, №3. - С.85-89.
Подписано в печать Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л. 2.5
22.089.11 Заказ 02/09 печать
Уч.-изд. л. 2.5 Тиране 80
Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 8)
Оглавление диссертации Денисов, Николай Львович :: 2011 :: Москва
СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ.
ВВЕДЕНИЕ.И
Глава 1. ИММУННАЯ СИСТЕМА, МИКРОБИОЦЕНОЗ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (обзор литературы).
1.1. Местная иммунная система желудочно-кишечного тракта.
1.2. Нарушения местного иммунитета при хронических заболеваниях желудка и кишечника.
1.3. Микробиоценоз желудка и кишечника в норме и патологии.
1.3.1. Микробиоценоз желудка в норме и патологии.
1.3.2. Микробиоценоз кишечника в норме и патологии.
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Эндоскопическое исследование пищеварительного тракта.66
2.2.2. Морфологические исследования.
2.2.3. Микробиологические исследования.
2.2.4. Иммунологические исследования показателей периферической крови.
2.3. Методы статистической обработки результатов исследований.
Глава 3. МЕСТНЫЙ ИММУНИТЕТ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА.
3.1. Местный иммунитет при хроническом активном Helicobacter pyloriпозитивном гастрите.
3.1.1. Результаты исследования абсолютных и относительных показателей местного иммунитета при хроническом активном Helicobacter pylori-позитивном гастрите.
3.1.2. Результаты исследования коррелятивных связей между показателями местного иммунитета при хроническом активном Helicobacter pylori-позитивном гастрите.
3.2. Местный иммунитет при хроническом активном Helicobacter pyloriнегативном гастрите.
3.2.1. Результаты исследования абсолютных и относительных показателей местного иммунитета при хроническом активном Helicobacter pylori-негативном гастрите.
3.2.2. Результаты исследования коррелятивных связей между показателями местного иммунитета при хроническом активном
Helicobacter pylori-негативном гастрите.
3.3. Местный иммунитет при хроническом мультифокальном атрофическом гастрите.
3.3.1. Результаты исследования абсолютных и относительных показателей местного иммунитета при хроническом мультифокальном атрофическом гастрите.
3.3.2. Результаты исследования коррелятивных связей между показателями местного иммунитета при хроническом мультифокальном атрофическом гастрите.
3.4. Местный иммунитет при язвенной болезни желудка.
3.4.1. Результаты исследования абсолютных и относительных показателей местного иммунитета при язвенной болезни желудка с локализацией язвы в антральном отделе желудка.
3.4.2. Результаты исследования коррелятивных связей между показателями местного иммунитета при язвенной болезни желудка.
Глава 4. МЕСТНЫЙ ИММУНИТЕТ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА.
4.1. Изменения местного иммунитета при хронических заболеваниях тонкой кишки.
4.2. Изменения местного иммунитета тонкой кишки при хронических заболеваниях толстой кишки.
4.3. Взаимосвязь между локальным иммунитетом тонкой кишки, морфологическими изменениями ее слизистой оболочки и хроническими заболеваниями кишечника.
4.3.1. Результаты исследования коррелятивных связей между показателями местного иммунитета в контрольной группе.
4.3.2. Результаты исследования коррелятивных связей между показателями местного иммунитета у больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника с диареей без нарушения всасывания.'.
4.3.3. Результаты исследования коррелятивных связей между показателями местного иммунитета у больных, страдающих синдромом малабсорбции.
4.3.4. Результаты исследования коррелятивных связей между» показателями местного иммунитета у больных, страдающих глютеновой энтеропатией.
4.3.5. Результаты исследования коррелятивных связей между показателями местного иммунитета при синдроме раздраженной кишки без диареи.
4.3.6. Результаты исследования коррелятивных связей между показателями местного иммунитета у больных язвенным колитом.
Глава 5. ОБЩИЙ ИММУНИТЕТ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА. ИССЛЕДОВАНИЕ КОРРЕЛЯТИВНЫХ СВЯЗЕЙ МЕЖДУ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ИММУНИТЕТА
И ИНФЕКЦИОННЫМИ ФАКТОРАМИ.
5.1. Состояние общего иммунитета у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями желудка и кишечника.
5.1.1. Состояние общего иммунитета у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями желудка.
5.1.2. Состояние общего иммунитета у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями кишечника.
5.2. Исследование коррелятивных связей между показателями общего иммунитета и микробиоценозом пищеварительного тракта при хронических заболеваниях желудка и кишечника.
5.2.1. Исследование коррелятивных' связей между показателями иммунитета и микробиоценозом при хронических заболеваниях желудка.
5.2.2. Исследование коррелятивных связей между показателями иммунитета и микробиоценозом кишечника при хронических заболеваниях тонкой и толстой кишки.
Глава 6. ИНФЕКЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ И ДИСБИОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА
И КИШЕЧНИКА.
6.1. Инфекционные факторы при хроническом гастрите*и язвенной болезни.
6.1.1. Исследование слизистой оболочки желудка на Helicobacter pylori.
6.1.2. Исследование микробного числа желудочного сока.
6.1.3. Исследование коррелятивных связей между инфекционными факторами и показателями местного иммунитета при хроническом гастрите и язвенной болезни.
Микробиоценоз кишечника и хронические заболевания тонкой и толстой кишки.
6.2.1. Микробиоценоз кишечника и хронические заболевания тонкой
• кишки.;.;.:.
6.2.2. Микробиоценоз кишечника и хронические заболевания толстой;кишки.:.
6.2.3. Исследование коррелятивных связей между инфекционными факторами и показателями местного иммунитета при хронических заболеваниях кишечникаи в^контроле.;. 21'
6.2.3.1. Исследование коррелятивных связей между инфекционными факторами и показателями местного иммунитета у практически здоровых людей.211'
6.2.3.2. Исследование коррелятивных.связей между инфекционными; факторами и показателями местного иммунитета при синдроме раздраженного кишечника с диареей без нарушения всасывания.:.:.
6.2.3.3. Исследование коррелятивных связей между инфекционными факторами и показателями местного иммунитета при синдроме малабсорбции.
6.2.3.4. Исследование коррелятивных связей-между инфекционными факторами и показателями местного иммунитета при глютеновой'энтеропатии.
6.2.3.5. Исследование коррелятивных связей между инфекционными; факторами и показателями местного иммунитета при синдроме раздраженной кишки без диареи.
6.2.3.6. Исследование коррелятивных связей между инфекционными факторами и показателями местного иммунитета при язвенном колите.
Глава 7. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ И ПРОБИОТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ С ПЕРВОЙ ЛИНИЕЙ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ'
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ИКОНКОЙ КИШКИ.
7.1-. Эффективность антигеликобактерной терапии и состояние первой. линии иммунной защиты слизистой оболочки желудка.
7.1.1. Влияние антигеликобактерной терапии на< микробиоценоз желудка и концентрацию секреторного иммуноглобулина А в желудочном соке.
7.1.2. Взаимосвязь между состоянием первой линии иммунной защиты слизистой оболочки желудка и эффективностью* антибактериальнойтерапии.
7.2. Иммуномодулирующее воздействие пробиотических средств, на'состояние-первой линии иммунной защиты слизистой оболочки тонкой кишки.
7.2.1. Влияние базиснойтерапии на клиническую симптоматику и состояние первой линии иммунной защиты слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническими заболеваниями кишечника.
7.2.2. Влияние пробиотических препаратов на показатели местного иммунитета у практически здоровых лиц.
7.2.3. Влияние пробиотических препаратов на клиническую симптоматику и показатели местного иммунитета у больных, страдающих хроническими заболеваниями кишечника.
7.2.4. Взаимосвязь между клинической симптоматикой и концентрацией секреторного иммуноглобулина А при различных вариантах терапии хронических заболеваний кишечника.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Денисов, Николай Львович, автореферат
Актуальность проблемы
Хронической патологии желудочно-кишечного тракта принадлежит одно из ведущих мест как в общей структуре заболеваемости населения планеты, так и среди болезней органов пищеварительной системы. Кроме чрезвычайно широкой распространенности в человеческой популяции, она отли f чается и тем, что подчас характеризуется упорным хроническим течением и ярко выраженной наклонностью к прогрессированию [2, 7, 13, 15]. Изучение этиологических факторов, причин хронизации и прогрессирования заболеваний пищеварительного тракта, несмотря на значительный прогресс, наблюдавшийся в течение последних десятилетий в гастроэнтерологии, остается актуальной задачей современной медицины [2, 4, 20, 36, 40, 41, 45, 263, 360].
Революция в гастроэнтерологии, связанная с открытием в качестве одной из основных причин формирования, наиболее часто встречающихся патологических состояний желудка Helicobacter pylori (Н.р.), с новой силой акцентировала внимание гастроэнтерологов на проблеме взаимоотношений микро- и макроорганизма, активизировала инфекционные подходы в решении этой проблемы. Привела интернистов к единодушному мнению о необходимости назначения эрадикационной терапии при язвенной болезни и хроническом гастрите. Многочисленные данные, свидетельствующие о выраженном полиморфизме геликобактерной бактерии, непредсказуемости сроков носительства и причинах повышения агрессивности H.pylori, обусловили необходимость более пристального изучения данного микроорганизма с позиций его взаимодействия с локальным иммунитетом слизистой оболочки желудка. Последнее обстоятельство представляется весьма актуальным еще и потому, что научно доказанным фактом считается процесс возникновения организованной лимфоидной ткани (лимфоидные фолликулы) в слизистой оболочке желудка (СОЖ) в результате персистенции в слое пристеночной желудочной слизи Н.ру1оп [374, 392].
Факт признания за Н.ру1оп этиологической роли при хронических заболеваниях желудка, а также существование высокой вероятности его принадлежности к симбиотической флоре верхних отделов желудочно-кишечного тракта, делает необходимой попытку объединения исследовательских подходов в изучении хронического гастрита и язвенной болезни с принципами изучения хронических заболеваний тонкой и толстой кишки. Для последних, несмотря на состоявшийся в течение минувшего десятилетия определенный пересмотр их этиопатогенеза, является актуальным наличие в анамнезе эпизодов острых кишечных инфекций, сопровождающихся, в том числе выраженными нарушениями микробиоценоза данного отдела пищеварительного тракта [4, 6, 7, 22, 24, 25, 55, 56, 76, 79, 81, 360, 361].
Развитие хронических заболеваний желудка и кишечника помимо функциональных нарушений сопровождается формированием различной степени выраженности морфологических изменений в стенке соответствующих органов [3, 23, 46]. Четкие морфологические признаки таких хронических заболеваний пищеварительного тракта как язвенная болезнь, язвенный колит, болезнь Крона и глютеновая энтеропатия в течение последнего десятилетия дополнились принятием международных морфологических критериев хронического гастрита. В настоящее время проводятся активные научные исследования, направленные на выработку общепризнанных гистологических признаков различных форм хронического колита (лимфоцитарный, коллагенозный, микроскопический) [231, 320].
Возникновение и прогрессирование хронических заболеваний желудка и кишечника предполагает безусловное включение в сферу патологического процесса локальной иммунной системы [23, 49, 50, 119, 201, 296]. Эта закономерность обусловлена структурно-функциональным единством слизистой оболочки и местной иммунной защиты пищеварительного тракта [5, 117, 150,
157, 161, 166, 240]. Изменения в местной иммунной системе, ограниченные на первых порах лимфоидной тканью пищеварительного тракта, по мере про-грессирования основного заболевания выходят на уровень общего иммунитета, приобретая при некоторых нозологических формах не только генерализованный характер, но и собственную динамику (язвенный колит, болезнь.Крона, глютеновая энтеропатия) [263, 265, 287]. Многочисленными исследованиями показано, что нарушения иммунологической реактивности играют существенную роль в развитии болезней органов пищеварения [18, 23, 46, 58, 76, 90, 225]. Формирование неадекватных, а при некоторых заболеваниях Кишечника и гиперреактивных изменений в системе иммунитета ведет к развитию иммунопатологических реакций, которые существенным образом влияют на характер и течение болезни [193, 276, 296, 297].
Обобщая изложенные положения, следует признать доказанными следующие факты в учении об этиологии и патогенезе хронических заболеваний желудка и кишечника. Возникновение и прогрессирование этих заболеваний связано с инфекционным фактором. Микроорганизмы, особенно, H.pylori, участвующие в формировании хронических заболеваний пищеварительного тракта, несмотря на видовую идентичность, демонстрируют различный уровень агрессивности и патогенности. Местная иммунная система, ассоциированная со слизистой оболочкой пищеварительного тракта, безусловно, играет важную роль в патогенезе хронических заболеваний желудка и кишечника. И, наконец, "полигоном", предоставляющим "территорию" для перманентного противоборства инфекции с различными звеньями локальной иммунной системы, служит слизистая оболочка. Ее структурно-функциональное состояние, зависит от многочисленных экзогенных и эндогенных факторов и, безусловно, в каждом отдельном клиническом случае оказывает кардинальное влияние на условия взаимодействия этиопатогенетических факторов.
Таким образом, следует признать необходимость исследований, посвященных одновременному изучению инфекционного, иммунного и морфологического факторов в патогенезе хронических гастроэнтерологических заболеваний. В рамках этих исследований следует оценить возможность формирования хронической патологии органов пищеварительного тракта с позиций нарушений в функционировании единого блока, объединяющего микробиоценоз, локальный иммунитет и гистологическую структуру желудка и кишечника.
Цель исследования
Изучить состояние иммунной системы и микробиоценоза пищеварительного тракта у больных хроническими заболеваниями желудка и кишечника, оценить патогенетическую значимость для их развития и прогрессирования инфекционного фактора и иммунных нарушений.
Задачи исследования
1. Исследовать состояние местного иммунитета при хронических заболеваниях желудка, тонкой и толстой кишок.
2. Изучить микробный пейзаж проксимального отдела пищеварительного тракта при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка.
3. Исследовать микробиоценоз кишечника при глютеновой энтеропа-тии, синдроме раздраженного кишечника с диареей, синдроме малабсорбции, синдроме раздраженной кишки без диареи и язвенном колите.
4. Исследовать состояние общего иммунитета при хронических заболеваниях желудка, тонкой и толстой кишки.
5. Оценить взаимоотношения между показателями местного иммунитета и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите и язвенной болезни.
6. Оценить взаимоотношения между показателями местного иммунитета и морфологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки при хронических заболеваниях кишечника.
7. Исследовать наличие взаимосвязей между выраженностью инфекционного фактора, показателями местного иммунитета и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и кишечника.
8. Предложить патогенетически обоснованные методы коррекции нарушений микробиоценоза пищеварительного тракта при различных заболеваниях.
9. Изучить влияние состояния первой линии местной иммунной защиты на эффективность эрадикационной терапии при хронических геликобак-тер-ассоциированных заболеваниях.
Научная новизна
1. Впервые с современных морфологических позиций при различных формах хронического гастрита проанализированы взаимосвязи между гистологической структурой слизистой оболочки желудка и обеими линиями ее иммунной защиты. Установлено, что степень депрессии секреторного иммуноглобулина А, величина концентрации сывороточных иммуноглобулинов различных классов в желудочном соке, а также количественные и качественные характеристики клеточного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки желудка связаны с выраженностью и распространенностью в ней атрофических изменений.
2. Впервые при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка доказана связь величины концентрации б^А и содержания сывороточных в желудочном соке с плотностью инфицирования слизистой оболочки желудка Н.ру1оп.
3. Впервые произведено исследование связи между современными морфологическими и микробиологическими характеристиками патологического процесса при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка, которое позволило установить наличие положительной корреляционной связи между степенью атрофических изменений в слизистой оболочке желудка и степенью ее обсемененности Н.ру1оп, а также величиной микробного числа желудочного сока.
4. Впервые при различных хронических заболеваниях кишечника установлена связь между состоянием морфологической структуры слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки и обеими линиями ее иммунной защиты. Снижение концентрации б^А, абсолютные значения концентрации сывороточных различных классов в содержимом тонкой кишки, а также выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки зависят от наличия и глубины атрофических изменений в ней.
5. Впервые установлено, что выраженность синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике при развитии хронических заболеваний тонкой и толстой кишок коррелирует с глубиной депрессии б^А и концентрацией сывороточных иммуноглобулинов в содержимом проксимального отдела тонкой кишки.
6. При анализе субпопуляционных соотношений Т-лимфоцитов и показателей дифференцировки В-лимфоцитов установлено отсутствие нозоспе-цифических изменений в клеточном иммунитете при хронических болезнях желудка и кишечника.
7. Впервые на основании изменений концентрации б^А в содержимом тонкой кишки доказано местное иммуностимулирующее действие бактерийных препаратов.
8. Впервые доказано, что эффективность антигеликобактерной терапии зависит от состояния первой линии локальной иммунной защиты.
Теоретическая и практическая значимость проведенных исследований
1. Сформулирована концепция о патогенетической роли нарушений в микробиоценозе и местном иммунитете пищеварительного тракта при хронических заболеваниях желудка и кишечника.
2. Получило научное обоснование предположение о существовании на уровне слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта единого сложного комплекса, функционирующего в границах трехмерного пространства, объединяющего гистологическую структуру органов пищеварительного тракта, ассоциированную с ним местную иммунную систему и микробиоценоз.
3. Раскрыто ведущее значение для формирования хронической патологии пищеварительного тракта нарушений в локальном звене иммунной системы при сохранении за общим иммунитетом гомеостазирующей функции.
4. Доказано наличие взаимосвязи между уровнем патогенности гелико-бактерной инфекции и состоянием локальной иммунной защиты СОЖ. 5. Подтверждено определяющее значение морфологической структуры слизистой оболочки желудка и кишечника для функционирования различных линий защиты локального иммунитета.
6. Предложено теоретическое обоснование местного иммуностимулирующего эффекта бактерийных препаратов.
7. Доказан факт взаимосвязи между эффективностью эрадикации Helicobacter pylori и величиной концентрации slgA.
8. Доказано существование взаимосвязи между клиническими проявлениями заболеваний пищеварительного тракта и состоянием местной иммунной системы.
На защиту выносятся следующие основные положения
1. В пищеварительном тракте существует единый трехкомпонентный функциональный блок, определяющий взаимодействие местного иммунного, инфекционного и морфологического факторов.
2. Основной противоинфекционного иммунитета служит местная иммунная система, адекватная работа которого определяется состоянием морфологической структуры органа.
3. Формирование и прогрессирование хронических геликобактер-ассо-циированных заболеваний желудка и хронических заболеваний кишечника происходит в результате возникновения нарушений в функционировании единого комплекса, объединяющего микробиоценоз пищеварительного тракта, его гистологическую структуру и ассоциированную с ней местную иммунную систему.
4. Возникновение язвенной болезни и язвенного колита происходит в результате несбалансированных иммунопатологических процессов во второй линии защиты местной иммунной системы.
5. Изменения в общей иммунной системе при изученных заболеваниях не имеют специфических особенностей.
6. Пробиотические препараты, содержащие бактерии, относящиеся к нормальной микрофлоре кишечника, обладают иммуностимулирующим эффектом.
7. Эффективность этиопатогенетической терапии зависит от степени атрофических изменений слизистой оболочки и активности ее функции иммунного исключения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции "Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики" (Санкт-Петербург, 1999); на V Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999); на 2-й объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции Тастро-2000" (Санкт-Петербург, 2000); на V Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001); на VI Российско-Итальянской научной конференции "Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика" (Санкт-Петербург, 2001); на XI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005); на конференции "Современные инновационные технологии в многопрофильном стационаре", посвященной 145-летию Северо-западного окружного медицинского центра Росздрава (Санкт-Петербург, 2006); на XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006); на 14-й Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе симпозиум фирмы Биохит (Берлин, 2006), на Национальной школе гастроэнтерологов, гепатологов (Москва, 2009 и 2010), на сессии Национального интернет-общества по внутренним болезням (Москва, 2010).
По теме диссертации опубликовано 69 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК, раздел руководства "Медицинская реабилитация раненых и больных" / Под ред. Ю.Н. Шанина. - СПб, Специальная литература, 1997. - 958 стр.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 321 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с описанием собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 298 рисунками и 99 таблицами. Список литературы включает 79 отечественный и 327 иностранных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Иммунная система и микробиоценоз пищеварительного тракта при хронических заболеваниях желудка и кишечника"
9. Результаты исследования целесообразно использовать в процессе преподавания соответствующих разделов терапии и гастроэнтерологии в медицинских ВУЗах.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оценка функции иммунного исключения (slgA) при хроническом гастрите позволяет провести качественную оценку распространенности и выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом.
2. Определение высокого уровня концентрации slgA у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка указывает на большую вероятность выявления геликобактерной инфекции.
3. Исследование функции иммунной элиминации, оцененной по уровню концентрации IgG в желудочном соке и плотности нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка, при высоких значениях данных показателей позволяет у больных хроническим гастритом предполагать высокую вероятность развития язвенной болезни желудка.
4. Определение высоких значений концентрации slgA желудочного сока указывает на более высокую вероятность успешной эрадикации Helicobacter pylori.
5. Изучение функции иммунного исключения при хронических заболеваниях кишечника позволяет оценить глубину атрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки и наличие синдрома избыточного бактериального роста.
6. Исследование показателей общей иммунной системы показано больным язвенным колитом и может быть использовано для определения активности иммунопатологических изменений при данном заболевании.
7. Пробиотические препараты у здоровых людей оказывают стимулирующее влияние на функцию иммунного исключения тонкой кишки. Включение в схему лечения пробиотических препаратов у больных хроническими заболеваниями кишечника показано при отсутствии либо незначительных атрофических изменениях слизистой оболочки тонкой кишки и легкой депрессии функции иммунного исключения тонкой кишки.
8. Наличие выраженной клинической симптоматики при синдроме раздраженного кишечника с диареей, глютеновой энтеропатией и язвенным колитом позволяет предполагать значительное снижение функции иммунного исключения у данных больных.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Денисов, Николай Львович
1. Андерсен JL, Норгард А., Беннедсен М. Клеточный иммунный ответ на инфекцию Н. pylori // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф. Мегро, T.JI. Лапиной. М.: Триада-Х, 1999. - С.46-53.
2. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит // Амстердам. 1993. - 362 с.
3. Аруин Л.И. Апоптоз в механизме поражений желудка, обусловленный H.pylori // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф. Мегро, Т.Л. Лапиной. М.: Триада-Х, 1999. - С.54-61.
4. Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А. Дисбактериоз кишечника // СПб.: Питер, 2007. 240 с.
5. Беляков И.М. Иммунная система слизистых // Иммунология. 1997. — №4. - С.7-12.
6. Беюл Е.А., Виноградова М.А., Златкина А.Р., Морозов И.А. Хронический энтерит // Клинич. медицина. 1986. - Т. 64, № 5. - С.119-128.
7. Билибин А.Ф. Дисбактериоз, аутоинфекция и их значение в патологии // Клинич. медицина. 1970. - Т.48, №2. - С.7 - 12.
8. Билибин А.Ф. Клиническая характеристика и проблема эндогенных инфекций // Терапевт, арх. 1973. - Т. 45, № 7. - С.4-10.
9. Бондаренко В.М., Боев Б.В., Лыкова Е.А., Воробьев A.A. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и: колопроктол. 1998. - Т. 8, № 1. - С.66-70.
10. Бруснигина Н.Ф., Залесских Н.В., Быкова С.А., Власенко М.А. Характеристика условно-патогенных микроорганизмов при острых и хронических заболеваниях кишечника // Аутофлора человека в норме и патологии, и ее коррекция. Горький, 1988. - С.41^45.
11. Буданова Е.В. Микрофлора кишечника при некоторых патологических состояниях инфекционной и неинфекционной природы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1993. - 21 с.
12. Валенкевич JI.H., Яхонтова О.И. Клиническая энтерология. СПб.: Гиппократ, 2001. - 288 с.
13. Валышев A.B. Факторы персистенции энтеробактерий и влияние на них пробиотиков при дисбиозе кишечника: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Оренбург, 1997. - 18 с.
14. Василенко В.Х., Гребенев A.JL, Шептулин A.A. Язвенная болезнь. М.: Медицина, 1987. - 288 с.
15. Вентлинская Е.А., Полянский A.B. Иммунодиагностика в детской гастроэнтерологии // Факторы клеточного, и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях / Под. ред. И.И. Долгунина. 1990, Челябинск. - С.29.
16. Вершинина В.Н. Характеристика общих антигенов некоторых представителей микрофлоры кишечника человека (бифидобактерии, энтерококки, энтеробактерии): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1982. -20 с.
17. Винокуров М.Г., Прохоренко И:Р., Юринская М.М. и др. Действие ли-пополисахаридов и УФ-облучения диапазона С на регуляцию апоптоза нейтрофилов человека // Иммунология. 2001. — № 2. - С.25-27.
18. Гайдар Ю.А. Иммунорегуляция морфодинамических процессов в слизистых оболочках желудка и кишок // Гастроэнтерология. Киев, 1988. -Вып. 20. - С.11-16.
19. Гребенев A.JI., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. М.: Медицина, 1994. -400 с.
20. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1996. - 512 с.
21. Григорьев П.Я. Клинические аспекты пилорического геликобактериоза // Лечащий врач. 1998. - № 1. - С.5-9.
22. Денисов Н.Л. Клинико-иммунологические аспекты патогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника (хронического энтерита и хронического колита): Дисс. . канд. мед. наук.-Л., 1990.-177 с.
23. Денисов Н.Л. Причины возникновения и пути коррекции дисбактериоза кишечника. СПб.: Б.и., 1997. - 16 с.
24. Денисов Н.Л., Лобзин Ю.В., Голофеевский В.Ю., Гладкая А.Ф. Хронический атрофический гастрит. Взаимоотношение инфекционного и иммунного факторов // Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики. СПб, 1999. - С.56.
25. Денисов Н.Л., Лобзин Ю.В., Голофеевский В.Ю., Гладкая А.Ф. Хронический активный Н.р. негативный гастрит. Иммуномикробиологиче-ские аспекты // Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики. -СПб, 1999.-С.58.
26. Денисов Н.Л., Лобзин Ю.В., Голофеевский В.Ю., Гладкая А.Ф. Секреторный IgA и микробиоценоз желудка при хроническом активном гастрите типа В // Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики. -СПб, 1999.-С.57.
27. Денисов H.JI. Местная иммунная система и язвенная болезнь желудка //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009. -№1.- С. 29-32
28. Денисов Н.Л., Ивашкин В.Т. Клинические проявления заболеваний кишечника и местный иммунитет, их взаимосвязь. Оценка эффективности терапии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2010Т. XX, № 6. - С. 17-21
29. Диагностика и лечение внутренних болезней / Руководство для врачей: Под редакцией Ф.И. Комарова // Болезни органов пищеварения и. системы кровообращения. М.: Медицина, 1992. - 528 с.
30. Дорофейчук В.Г., Маянская И.В., Карасева Г.Н. и др. Нарушение сбалансированных факторов защиты в патогенезе гастроэнтерологических заболеваний у детей // Матер, пленума правления ВНОГ МЗ СССР. Рига, 1986. - С.368-370.
31. Ивашкин В.Т., Минасян Г.А., Уголев А.М. Теория функциональных блоков и проблемы клинической медицины. Л.: Наука, 1990. - 303 с.
32. Ивашкин В.Т. Гастродуоденальная патология и Helicobacter pylori // Рус. мед. журн. 1995. - Т. 1, № 2. - С.18-19.
33. Ивашкин В.Т., Мисник Л.И. MALT-система и узелковая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 1998. - Т. 8, № 5, прил.5. - С. 262.
34. Ивашкин В.Т. Эрадикация инфекции Н. pylori и ремиссия язвенной болезни: однозначны ли эти состояния? // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф. Мегро, T.JI. Лапиной. -М.: Триада-Х, 1999. С.81-87.
35. Ивашкин В.Т., Денисов Н.Л., Лобзин Ю.В., Голофеевский В.Ю. Хронический гастрит с позиций взаимодействия иммунного, инфекционного и морфологического факторов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., ко-лопроктол. 2008. - T.XVIII, №.6. - С.22-26
36. Ивашкин В.Т., Денисов Н.Л. Местный иммунитет и микробиоценоз при заболеваниях кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло-проктол. 2009. - T.XIX, №.6. - С. 11-16
37. Избранные лекции по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. М.: МЕДпресс, 2001. - 88 с.
38. Исаков В.А., Доморадский И.В. Хеликобактериоз. М.: ИД Медпракти-ка. - М., 2003.-412 с.
39. Захарова Н.В. Helicobacter pylori — ассоциированные хронические гастриты (патогенез, возможности дифференцированной терапии) // Авто-реф. дисс. . д-ра мед. наук. СПб., 2009.
40. Златкина А.Р. Хронический энтерит // Сов. медицина. 1986. - № 12. -С.60-62.
41. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 г. (статистические материалы). М.: Министерство Здравоохранения РФ, 2002. - 199 с.
42. Комаров Ф.И., Крыжановский Г.Н. Общие проблемы хронизации внутренних болезней // Терапевт, арх. 1987. - № 3. - С.3-8.
43. Кононов А.В. Структурные эквиваленты местного иммунитета и регенерации в морфогенезе хронического воспаления слизистых оболочек: Ав-тореф. дисс. . д-ра мед. наук. Новосибирск, 1990. - 40 с.
44. Кононов А.В. Местный иммунитет и регенерация слизистых оболочек (биопсийное исследование). Омск, 1993. - 319 с.
45. Кононов А.В., Мальков П.Г., Харенко О.А. Экспрессия тканевых антигенов и лимфопролиферативный ответ при хеликобактер-ассоциирован-ных заболеваниях желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло-проктол. 1997. - Т. VII, № 5. - С.30-31.
46. Кононов А.В. Иммунная система слизистой оболочки желудка и инфекция // Омский научный вестник. 1998. - №3. - С.50-55.
47. Кононов А. В. Местный иммунный ответ на инфекцию Н.' pylori // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф. Мегро, Т.Л. Лапиной. -М.: Триада-Х, 1999. С.29-45.
48. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника. М.: Медицина, 1989. -207 с.ч
49. Кулыга В.Н. Состояние местного гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1989. - 194 с.
50. Ленцнер А.А. Лактобациллы микрофлоры человека: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Тарту, 1973. — 69 с.
51. Лобзин Ю.В., Казанцев А.П. Руководство по инфекционным болезням. -СПб.: СпецЛит., 1996. 707 с.
52. Лобзин Ю.В., Корвякова Е.Р., Гордова Т.И. Изменения иммунологических показателей .в периоде отдаленной реконвалесценции после бактериальных инфекций // VI Российско-итальянской научной конференция
53. Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика". 2000. - С.139-140.
54. Лобзин Ю.В., Захаренко С.М., Плотников К.П. Дисбактериоз или полезны ли антибиотики. СПб.: СпецЛит., 2002. - 190 с.
55. Логинов А.С., Царегородцева Т.Н., Зотина М.М, Иммунная система и болезни органов пищеварения // М.: Медицина, 1986. 256 с.
56. Логинов А.С., Парфенов А.И., Екисенина Н.И. Хронический энтерит // Терапевт, арх. 1989. - Т. 61, №4. - С.143-154.
57. Малов Ю.С., Дударенко С.В., Оникиенко С.Б. Язвенная болезнь. СПб.: Петростам, 1994. - 206 с.
58. Островский А.Б., Николаева О.В., Исакова В.Н. Секреторный иммуноглобулин желудка у больных хроническим гастритом // Терапевт, арх. -1988. Т. 60, №12. - С.70-71.
59. Парфенов А.И. Энтерология. М.: Триада-Х, 2001. - 744 с.
60. Парфенов А.И., Осипов А.И., Ручкина И.Н. Теоретические и прикладные вопросы дисбактериоза кишечника // Consilium Medicum 2003. - Т. 5, №6. - С.328-330.
61. Покровский В.И., Бондаренко В.М. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в аспекте клеточной теории иммунитета И.И. Мечникова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1995. -№3. - С.32-36.
62. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гре-бенева. Т. 1. - М.: Медицина, 1995. - 672 с.
63. Румянцев В.Г. Дисбактериоз кишечника: клиническое значение и принципы лечения // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -1999.-Т. 8, № 3. -С.61-63.
64. Сапроненков П.М. Иммунология желудочно-кишечного тракта. JI.: Наука, 1987.- 159 с.
65. Симаненков В.И., Захарова Н.В., Боваева Д.И., Соловьева О.И., Суворов А.Н. CagA статус Helicobacter pylori и эффективность эрадикацион-ной терапии // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2004. - № 1. -С. 11.
66. Скляренко Г.Г. Микробиологические обоснования корригирующей бак-териотерапии в комплексном лечении больных хроническими гастритами и язвенной болезнью 12-перстной кишки: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1995. - 21 с.
67. Уголев A.M. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций. — Л.: Наука, 1985. 543 с.
68. Уголев A.M. Естественные технологии биологических систем. — Л.: Наука, 1987.-317 с.
69. Фролькис A.B. Энтеральная недостаточность. Л.: Наука, 1989. - 208 с.
70. Фролькис A.B. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991. - 224 с.
71. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммунная система и заболевания желудочно-кишечного тракта // Вестн. РАМН. 1997. - №11. - С.13-17.
72. Хмельницкий O.K., Крылов A.A., Уланова В.И., Белянин В.Л. Грибковая инвазия в морфогенезе гастродуоденальных язв // Арх. патологии. -1989. Т. 51, № 7. - С.11-15.
73. Шендеров Б.А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержании здоровья человека // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1998. Т. 8, № 1. - С.61-65.
74. Шептулин А.А. Синдром избыточного роста бактерий и "дисбактериоз кишечника": их место в современной гастроэнтерологии // Рос. журн. га-строэнтерол., гепатол. и колопроктол. 1999. - Т. 8, №5. - С.51-54.
75. Щербаков П.Л. Эпидемиология инфекции H.pylori // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф. Мегро, Т.Л. Лапиной. М.: Триада-Х, 1999. - С. 14-20.
76. Acheson D.W., Luccioli S. Microbial-gut interactions in health and disease. Mucosal immune responses // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2004. -Vol. 18, N 2. - P.3 87-404.
77. Andersen R.P., Degano P., Godkin A.J. et al. In vivo antigen chellenge in celiac disease identifies a single transglutaminase-modified peptide as the dominant A-gliadin T cell epitope // Nat. Med. 2000. - Vol. 6, N3. - P.337-342.
78. Ando Т., Kusugami K., Ohsuga M. Interleukin-8 activity correlates with histological severity in Helicobacter pylori associated antral gastritis // Am. J. Gastroenterology. - 1996. - Vol. 91, N6. - P.l 150-1156.
79. Antolfin M. Colonization of an excluded bowel loop by obligate anaerobes as a model for host-flora interactions // Gastroenterology. 1995. - Vol. 108, N4.-A.772.
80. Appelmelk B.J., Simoons-Smit I., Negrini R., Moran A.P. Potential role of molecular mimicry between Helicobacter pylori lipopolysaccharide and host Lewis blood group antigens in autoimmunity // Infect. Immunol. 1996. - Vol. 64, N6. -P.2031-2040.
81. Arentz-Hansen H., Korner R., Molberg O. The intestinal T cell response to alpha-gliadinin adult celiac disease is focused on a single deamidated gluta-mine targeted by tissue transglutaminase // J. Exp. Med. 2000. - Vol. 191, N4. - P.603-612.
82. Aterton J.C., Peek R.M., Tham K.T. et al. Clinical and pathological importance of heterogeneity in vacA, the vacuolating cytotoxin gene of Helicobacter plori // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112, N1. - P.92-99.
83. Auer I.O., Roder A., Wensinck F., van de Merwe J.P. Selected bacterial antibodies in Crohn's disease and ulcerative colitis // Scand. J. Gastroenterol. -1983. Vol. 18, N2. - P.217-223.
84. Badovinac V.P., Tvinnereim A.R., Harty D:T. Regulation of antigen-specific CD8+ T-celli homeostasis by perforin and; interferon-y // Science; 2000. Vol. 290, N5495 - P. 1354-1357.
85. Bak-Romaniszyn L., Planeta-Malecka I., Zeman K. Systemic cellular immune responce to Helicobacter pylori in gastritis and duodenal ulcer in children // Gut. 2004: - Vol. 53, Suppl VI. - A. 294.
86. Balzora F.A., Castellino F:, Colombatto P. Ig M-specific antibody against Measles virus inpatientswith»inflammatorybowel diseaseII Gastroenterology. 1995; - Voh 108; N4. - A. 776:• ' - • • ■ s
87. Barrera C., Ye G., Espejo R. et al. Expression of cathepsins B, L^S, and D by gastric, epithelial cells implicates them as antigen presenting cells in local immune responses // Hum. Immunol. 2001: - Vol- 62, N10; -P.1081-1091.
88. Barrett T.A;, Gajewski T.F., Danielpour D. Differential function of intestinal intraepithelial lymphocyte subsets // J. Immunol. 1992. - Vol. 149, N3. -P. 1124-1130.
89. Bellassai J. Apports de l'anatomie pathologique an diagnostic differentiel des colites // Acta Gastroenterol. Belg. 1980. - T.43. - P.357-369.
90. Belsheum MR., Dawish R.Z:, Watson W.C., Schieven B; Bacterial L-form isolation from inflammatory bowel disease // Gastroenterology: 1983. -Vol. 85, N2. - P.364-369.
91. Berg R.D. The indigenous gastrointestinal microflora // Trends Microbiol. — 1996. Vol. 4, N11. - P.430-435
92. Berstad A.E., Brandtzaeg P., Stave P., Halstenen T. S. Epithelium related deposition of activated complement in HP associated gastritis // Gut. 1997. -Vol. 40, N2. - P. 196-203.
93. Berstad A.E., Hogasen K., Bukholm G., Moran A.P., Brandzaeg P. Complement activation directly induced by H. pylory // Gastroenterology 2001. -Vol. 120, N5. -P.l 108-1116.
94. Besredka A. De la vaccination contre les etats typhoides par la voie buccale // Ann. Inst. Pasteur. 1919. - Vol. 33, N3. - P.882 - 903.
95. Bhalla D.K., Owen R.L. Migration of B and T lymphocytes to M cells in pey-ers patch follicle epithelium: an autoradiographic and immunocytochemical study in mice // Cell Immunol. 1983. - Vol. 41, N1. - P.105-117.
96. Bhat P., Shanthakumari S., Rajan D., Bacer S.J. Bacterial flora of the gastrointestinal tract in southern Indian control subjects and patients with tropical sprue // Gastroenterology. 1972. - Vol. 62, N1. - P.l 1-19.
97. Bhat P., Albert M.J., Rajan D., Ponnian J. Bacterial flora of the jejunum // J. Med. Microbiol. 1980. - Vol. 13, N 2. - P.247-256.
98. Biancone L., Mandal A., Yang H. et al. Production of immunoglobulin G and G1 antibodies to cytockeletal protein by lamina propria cells in ulcerative colitis // Gastroenterology. 1995. - Vol. 109, N1. - P.3-12.
99. Biondo M., Nasa Z., Marshall A. et al. Local transgenic expression of granulocyte macrophage-colony stimulating factor initiates autoimmunity // J. Immunol. 2001. - Vol.166, N3. - P.2090-2099.
100. Biennenstock J., Befus S. Some thoughts on the biologic role of immunoglobulin A // Gastroenterology. 1983. - Vol. 84, N1. - P.178-185.
101. Biennenstock J., Ernst P.B., Underdown B,J. The gastrointestinal tract as an immunologic organ-state of the art // Ann. allergy. 1987. - Vol. 59, N5. Pt. 2.-P. 17-20.
102. Birkholz S., Schneider T., Knipp U. et al. Decreased Helicobacter pylori-specific gastric secretori IgA antibodies in infected patients // Digestion. -1998. Vol. 59, N6. - P.638-645.
103. Bliss C.M., Keates S., Linevsky J.K., Kelly C.P. Helicobacter pylori stimulates chemotactic cytokine release from human monocytes // Gastroenterology. 1995. - Vol. 108, N4 (suppl). - P.785.
104. Blumberg R.S., Lencer W.I., Zhu X. et al. Antigen presentation by IEC // Immunol. Lett. 1999. - Vol. 69, N1. - P.7-11.
105. Bodger K., Crabtree J.E. Helicobacter pylori and gastric inflammation // Br. Med. Bull. 1998. - Vol.54, N1. - P.139-150.
106. Borman P., Kampe O., Kraaz W. et al. A study of autoimmune gastritis in the postpartum period and at 5-year follow-up // Gastroenterology. 1992. -Vol. 103, N4-5. -P.934-942.
107. Borriello S.P., Reed P.J., Dolby J.M. et al. Microbial and metabolic profile of achlorhydric stomach // J. Clin. Pathol. 1985. - Vol. 38, N8. - P.946-953.
108. Brandi G., Biasco G., Biavati B., Paganelli G.M. Bacterial colonization in juice and biopsies of achlorhydric stomach // Gastroenterology. 1995. — Vol. 108, N4. -P.787.
109. Brandtzaeg P. Role of J chain and5 secretory component in receptor mediated glandular and hepatic transport of immunoglobulins in man // Scand. J. Immunol. 1985. - Vol. 22, N2. - P.l 11-146.
110. Brandtzaeg P., Valnes K., Scott H. et al. The human gastrointestinal secretory immune system in health and disease // Scand. J. Gastroenterology. 1985. -Vol. 20, Suppl. 114. -P.17-38.
111. Brandtzaeg P., Bjerke K., Kett K. et al. Production and secretion of immunoglobulins in the gastrointestinal tract // Ann. Allergy. 1987. - Vol. 59, N5, Pt.2. - P.21-39.
112. Brandtzaeg P., Bjerke K. Human peyers pathces: lymphoepithelial relationships and characteristics of immunoglobulin-producing cells// Immunol. Investigation. 1989. - Vol. 18, N1-4. - P.29-^5.
113. Brandtzaeg P., Halstensen T.S., Kett K. et al. Immunobiology and inrocLunopa-thology of human gut mucosa: humoral immunity and intraepithelial lymphocytes//Gastroenterology. 1989. - Vol; 97, N6;-P. 1562-1584.
114. Brandtzaeg P. Basic mechanisms of mucosaliimmunity; A major adajptive defense system// Immunologist. -1995. Vol.3, N1. - P.89-96.
115. Brandtzaeg P., Haraldsen G., Rugtveit J. Immunopathology of htu-nan inflammatory bowel disease // Springer Semin. Immunopathol: — 1997. -Vol. 18, N4.-P.555-589.
116. Brandtzaeg P., Baekkevold E.S.,,Farstrad I:N. et allRegionalispecialJJzation ini the mucosal immune system: What happens in the microcompartmeixxt // Immunol Today.-1999. Vol.20. - P.141-151. <
117. Broutet-Ni, Moran A., Hyhes S; et al; Lewis antigen expression and <z>tiier pathogenic factors in the presence of atrophic chronic gastritis in a Evuropean population // J. Infect. Dis. -- 2002. Vol. 185, N4. - P.503-512.
118. Busoni-Gatel D., Debbabi H., Moretto M., Dimier-Poisson I.H. Intraepithelial lymphocytes traffic to the intestine and enhance resistance to Toxoplasma gondii oral infection // J. Immunol. 1999. - Vol. 162, N10. - P.5846-5852.
119. Butcher E.C., Picker LJ. Lymphocyte homing and homeostasis // Science. -1996. Vol. 272, N 5258. - P.60-66.
120. Bury-Mone S., Skouloubris S., Labigne A. et al. The Helicobacter pylori urel protein: role in adaptation to acidity and identification of residues essential for its activity and acid activation // Mol. Microbiol. 2001. - Vol.42, N4. -P. 1021-1034.
121. Campbell N.,.Yio X.Y., So L.P. et al. The intestinal epithelial cell: processing and presentation of antigen to the mucosal immune system // Immunol Rev. -1999: Vol. 172, N12. - P.315-324.
122. Carrol M.C., Fisher M.B. Complement and the immune response // Curr. Opin. Immunol. 1997. - Vol. 9, N1. - P.64-69.
123. Casini-Raggi V., Kam L., Chong Y.J.T. et al. Mucosal imbalance of IL-1 and IL-lra in inflammatory bowel disease // J. Immunol. 1995. - Vol. 154, N5. - P.2434-2440. '
124. Castaglinolo I., La Ment J.T., Bacer C., Pothoulacis C. Purified Saccharo-myces boulardii protease inhibits C. difficile toxin A effects in rat ileum // Gastroenterology. 1995. - Vol. 108, N4. - P.792.
125. Cavaillon J.-M:, Adib-Conquy M. The pro-inflammatory cytokine cascade // Immune response in the critically ill / J.C. Marshall, J. Cohen eds. Springer-Verlag Berlin Heidalberg, 2000. - P.37-66.
126. Chen Y., Song K., Eck SL., Chen Y. An intra-Peyer's patch gene transfer model for studing mucosal tolerance: distinct roles of B7 and mucosal IL-12in mucosal T cell tolerance //J. Immunol. 2000. - Vol. 165, N6 - P.3134-3153.
127. Chevalier C., Thiberge J.M., Ferrero R.L. et al. Essential role of Helicobacter pylori gamma-glutamyitranspeptidase for the colonization of the gastric mucosa of mice // Mol. Microbiol. 1999; - Vol. 31, N5; - P. 1359-1372.
128. Chirdo F.G., Rumbo M., Carabajal P., Mavromatopulos E. Determination of anti-co-gliadin antibodies, in serologic tests for coeliac disease // Scand. J; Gastroenterology. 2000; - Voll3; N5: — P;508-516:
129. Clayes D., Faller G., Appelmelk ВШ The gastric HtyK+-ATPase is a^ major aautooantigen in chronic H; pylorigastritiswith bodyimucosa;atrophy // Gastroenterology. 1998:-Voiai5, N2;-P:340-347v ^
130. Clinical reactions of food (Клинические реакции на пищу / Под ред. МХ.Лессофа. Пёр. с англе- М^: Медицина; 1986: - 256 с.)
131. Colgan S.P., Morales V.M., Madara J.L. IFN-gamma modulates CD Id surface expression on intestinale epithelia // Am. J. Physiol. 1996. - Vol. 271, N1 (Part I). - P.276-283.
132. Collin P. New diagnostic findings in coeliac disease // Ann. Med. — 1999. -Vol. 31,N6.-P.399-405.
133. Crabtree J.E., Peichl P., Wyatt J.I. et al: Gastric 11^8 and IgA IL -8 autoantibodies in Helicobacter pylori infection // Scand. J';. Immunol! — ,1993. -Vol. 37, N1. P.65 — 70. '
134. Crabtree J.E., Wyatt J.L, Sobala G.M., Miller G. Systemic and mucosal humoral responses to Helicobacter pylori in gastric cancer // Gut. — 1993. — Vol. 34, N10. P. 1339-1343.
135. Crabtree J.E. Immune and inflammatory responses to Helicobacter py^EL~«ori infection // Scand. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 215, Suppl. - P.3-10.
136. Crabtree J.E. Chemokine production in responses to Helicobacter pyloj:---L- cor~relation with strain diversity and virulence // Bioregulation and its disox^<rr3.ers in the gastrointestinal tract. Tokyo: Blackwell Science, 1998. - P. 145-1CH^ 1 ♦
137. Crabtree J.E., Kersulyte D., Li S.D. et al. Modulation of Helicobacteir pylori induced interleukin-8 synthesis in gastric epithelial cells mediated by PAI encoded VirD4 homologue // J1. Clin. Pathol. 1999: - Vol. 52, N9. - J=r---653657.
138. Crist A.D., Blumberg R.S. The intestinal epithelial cells: immunologic--aspects // Springer Semin. Immunopathol. 1997. - Vol. 18, N4. - P.449--461.
139. Cromvell M.A., Veazey R.S., Altman J.D., Mansfield K.J. Induction mucosal homing virus-specific CD8+ T lymphocytes by attennated simis^^m. im-munodificiency virus // J. Virology. 2000. - Vol. 74, N18. - P. 8762-S=^766.
140. Crowe S.E., Alvares L., Dytoc M. et al. Expression of interleukin 8 and by human gastric epithelium after Helicobacter pylori infection iix // Gastroenterology. 1995. - Vol. 108, N1. -P.65-74.
141. Das K.M., Dasgupta A., Kanisawa Y. et al. Identification of a novel colo£^=2nn epithelial protein, gp 185, using a colon-specific monoclonal antib<zr=^-<iies' 7E12H12//Gastroenterology.- 1996.-Vol. 110, N4 (Suppl.).-P. 891.
142. Das S., Suarez G., Beswick E.J. et al. Expression of B7-H1 on gastrix thelial cells: its potential role in regulating T cells during Helicobacter infection // J Immunol. 2006. - Vol. 176, N5. - P.3000-3009.
143. Davis I.C., Owen R.L. The immunopathology of M cells // Springer Semin. Immunopathol. 1997. - Vol. 18, N4. - P.421-448.
144. Deem R.L., Shanahan F., Targan S.R. Triggered human mucosal T cells release TNFa and interferon-y which kill human colonic epithelial cells // Clin. Exp. Immunol. 1991. - Vol. 83, N1. - P.79-84.
145. De Korwin J.D. Gastrites chroniques et responses immunitaires. Evolution des concepts // Rev. Fr.Allergol. et Immunol. Clin. 1995. - Vol. 35, N3. -P.265-271.
146. Dempsey P.W., Allisson M.E., Akkaraju S. et al. C3d of complement as a molecular adjuvant: bridging innate and acquired immunity // Science. -1996. Vol. 271, N5247. - P. 348-350.
147. Denzer K., Van Eijk M., Klejmeer M.J., Jakobson E. Follicular dendritic cells carry MHC class II-expressing microvesicles at theirs surface // J. Immunol. 2000. - Vol. 165, N3. - P. 1259-1265.
148. Di Caro S., Tao H., Grillo A. et al. Evaluation of bacillus clausii effect on gene expression pattern in small bowel mucosa using DNA microarray analysis // Gut. 2004. - Vol. 53, Suppl. VI. - P. 1-29.
149. Dieterich W., Ehnis T., Bauer M. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of coeliac disease // Nat. Med. 1997. - Vol. 3, N7. - P.797-801.
150. Di Tommaso A., Xiang Z., Bugnoli M. et al. Helicobacter pylori-specific CD4+ T-cell clones from peripheral blood and gastric biopsies // Infect Immun. 1995. - Vol. 63, N3. - P. 1102-1106.
151. Doe W.F. Immunodeficiency and the gastrointestinal tract // Clin. Gastroenterol. 1983. - Vol. 12, N3. - P.839-854.
152. Doe W.F. The intestinal system // Gut. 1989. - Vol. 30, N12. - P.1679-1685.
153. Doganci A., Neurath M.F., Finotto S. Mucosal immunoregulation: transcription factors as possible therapeutic targets // Curr. Drug Targets Inflamm. Allergy. 2005. - Vol.4, N5. - P.565-575.
154. Du M., Isaacson P. Recent advances in our understanding of the biology and pathogenesis of gastric mucosa associated lymphoid tissue (malt) lymphoma // Forum (Geneva). 1998. - Vol. 8. - P.162-173.
155. Duchmann R., Kaiser I., Hermann E. et'al: Tolerance exists towards resident intestinal flora but is broken in active inflammatoty bowel disease // Clin. Exp. Immunol. 1995. - Vol. 102, N3. - P.448-455.
156. Duchmann R., May E., Neurath M., Meyer zum Buchenfelde K.-H. Immunity and tolerance towards intestinal flora involves T cells with specificity for discrete bacterial antigens // Gastroenterology. 1996. - Vol. 110, N4 (Suppl). - P.899.
157. Duchmann R., May E., Heike M. et al. T cell specificity and cross reactivity towards enterobacteria, Bacteroides, Bifidobacterium, and antigens from resident intestinal flora in humans // Gut 1999. - Vol. 44, N6. - P.812-818.
158. Dukers D.F., Meij P., Vervoort M.B., Vos W. Direct immunosupressive effects of EBV-encoded latent membrane protein // J. Immunol. 2000. -Vol. 165, N2. - P.663-670.
159. Dunn-Walters D.K., Boursier L., Hackett M. et al. Biased JH usage in plasma cell immunoglobulin gene sequences from colonic mucosa in ulcerative colitis but not in Crohn's disease // Gut. 1999. - Vol. 44, N3. - P. 382-386.
160. Dwinell M.B., Lugering N., Eckmann L., Kagnoff M.F. Regulated production of interferon-inducible T-cell chemoattractants by humah intestinal epithelial cells // Gastroenterology. 2000. - Vol. 120, N1. - P.49-59.
161. Eckmann L., Kagnoff M., Fierer J. Epithelial cells secrete the chemokine in-terleukine 8 in response to bacterial entry // Infect. Immunol; 19931 -Vol. 61, N11. - P.4569-4574
162. Engstrom J;F., Arvantis C;, Sagava A., Abdou N.I. Secrctory immunoglobulin; deficiency in a:family, withilBD;//?Gastroenterology. 1978: - Vol: 74j N3:,-P:747-751.
163. Ernst P;B, Pappo JlTvcell^mediatedfmucosar immunity in the absence of antibody: lessons irom^Helicobacter pyloriunfectioni// Acta; ©dontoll Scandt -20011 Vol: 591 N4. - P:216r- 22T.
164. Ernst P.B, Takaishi H., Crowe S1E. Helicobacter- pylbrir infection as a model for gastrointestinal immunity and chronic inflammatory diseases // Dig: Dis. — 2001.-Vol. 19, N2. P: 104—111.
165. EscoliaJiM., Klijmeer JiMi, Stqorvogel^W., Griffith JlMl Selective enrichment of tetraspan proteint on? the internal vesicles of multivesicular endosomes secreted by human B-lymphocytes// J. Biol. Chcm. 1998. - Vol. 273, N32. -P.20121-20127.
166. Etolhi G., Dawodu J?Bl, Gemmell? C.S. ct al. Relationship between mucosal levels of Helicobacter pylori- specific IgA, ihterleukin-8"andigastric inflama-tionW Clim Sci: -1999.- Vol: 96i N4:' -P^09-414.
167. Evaldsson G., Heimdahl A., Kager L., Nord C.E. The normal human anaerobic microflora // Scand. J: Infect. Dis. 1982. - Suppl. 35. -P.9-15.
168. Faller G., Steininger H., Appelmelk B., Kirchner T. Evidence of noval pathogenic pathways for the formation of antigastric autoantibodies in Helicobacter pylori gastritis // J. Clin. Pathol. 1998. - Vol. 51, N3. - P.244-245.
169. Faller G., Keller K.M., Claeys D. et al. Prevalence and specificity of antigastric autoantibodies in adolescents infected with Helicobacter pylori // J. Pe-diatr. 2002. - Vol. 140, N1. - P.68-74.
170. Farstad I.N., Halstensen T.S., Lazarovits A.I. et al. Human intestinal B-cellblasts and plasma cells express the mucosal homing receptor integrin a4(37 // Scand. J. Immunol.' 1995. - Vol. 42, N6. - P.662-672.
171. Fasano A., Not T., Wang'W. Zonulin, a newly discovered modulator of intestinal permeability and its expression in coeliac disease // Lancet. 2000. -Vol. 355, N9214. -P.1518-1519.
172. Fossiez F., Banchereau J., Murrey R. Interleukin-17 // Int. Rev Immunol. -1998. Vol. 16, N5-6. - P.541-551.
173. Frasch S.C., Nick J.A., Fadok V.A. p38"mitogen-activated protein kinase-dependent and -independent intracellular signal transduction pathways leading to® apoptosis in human neutrophils // J. Biol. Chem. 19981 - Vol. 273; N14. - P.8389-8397.
174. Fujihashi K., McGhee J.R., Kweon M.-N. y5 O cell-deficient mice have impaired mucosal immunoglobulin A responses // J. Exp. Med. 1996. -Vol. 183, N 4. - P.1929-1935.
175. Fujihashi K., Kweon M.N., Kiyono H., VanCott J:A. T cell/B cell/epithelial cell internet for mucosal inflammation and immunity // Springer Semin. Im-munopathol. 1997. - Vol. 18, N4. - P.477-494.
176. Furrie E., Macfarlane S., Cummings J.H., Macfarlane G.T. Systemic antibodies towards mucosal bacteria in ulcerative colitis and Crohn's disease differentially activate the innate immune response // Gut. 2004. - Vol. 53; N1. -P.91-98.
177. Fuss I.J., Neurath M., Boirivant M. et al. Disparate CD4+ lamina propria lymphokine secretion profiles in inflammatory bowel disease // J. Immunol. -1996. Vol. 157, N3. - P.1261-1270.
178. Futagami S., Takahashi H., Norose Y., Kobayashi M. Systemic and local immune responses against Helicobacter pylori urease in patients with chronic gastritis: distinct IgA and IgG productive sites // Gut. 1998. - Vol. 43, N2. -P.168-175.
179. Garside P., Millington O., Smith K.M. The anatomy of mucosal immune responses // Ann. NY Acad. Sci. 2004. - Vol. 1029, N12. - P.9-15.
180. Geng X., Biancone L., Dai H.H., Lin J.J. Tropomyosin isoforms in intestinal mucosa: production of autoantibodies to tropomyosin isoforms in ulcerative colitis // Gastroenterology. 1998. - Vol. 114, N5. - P.912-922.
181. Gerhard M., Lehn N., Neumayer N. et al. Clinical revelance of the Helicobacter pylori gene for blood-group antigen-binding adhesin // Proc Natl Acad Sci USA. 1999. - Vol. 96, N22. - P. 12778-12783.
182. Gibson P., Rosella O. Interleukin 8 secretion by colonic crypt cells in vitro: response to injury suppressed by butyrate and enhanced in inflammatory bowel disease // Gut. 1995. - Vol. 37, N4. - P.536-543.
183. Golgman H. Ulcerative colitisand Crohn' disease / H. Golgman, S.C. Ming eds. Pathology of the gastrointestinal tract. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1998. - P.673-717.
184. Goll R.> Husebekk A., Isaksen V. et al. Papients with gastric ulcer deviate in immune response profile as compared with non-ulcer gastritis // Gut. 2003.- Vol. 52, Suppl. VI. A. 154.
185. Goodman K.J., Correa P. Transmission of H. pylori among sibling // Lancet.- 2000. Vol. 355, N9201. - P.358-362.
186. Groux H., O'Garra A., BIgler M., Antonenco S. A CD4+ T-cell subset inhibits antigen-specific T-cell responses and prevents colitis // Nature. 1997. -Vol. 389, N6652. - P.737-743.
187. Halstensen T.S., Mollnes T.E., Garred P. et al. Epithelial deposition of IgGl and activated complement (C3b and terminal complement complex) is ulcerative colitis // Gastroenterology. 1990. - Vol. 98; N5. - P. 1264-1271.
188. Halstensen T.S., Das K.M., Brandzaeg P; Epithelial deposits of IgGl and activated complement colocalise with the Mr 40 kd putative autoantigen in ulcerative colitis //.Gut. 1993.-Voli 34, N5. - P.650-657.
189. Helgeland L., Tysk C., Jarnerot G. et;al. The IgG subclass distribution in serum and rectal mucosa of monozygotic twins with or without inflammatory bowel disease // Gut. 1992. - Vol. 33, N10. - P. 1358-1364. •
190. Hershberg R.M., Framson P.E., Cho D.H et al. Intestinal epithelial cells use two distinct pathway for HLA class II antigen processing // J. Clin. Invest.1997.-Vol. 100, N1. P.204-215.
191. Hershberg R.M., Cho D.H., Jonakim A. et al. Higly polarized HLA class II antigen processing and presentation by human IEC // J. Clin Invest. 1998. -Vol. 102, N4. - P.792-803.
192. Hibi T., Ohara M., Toda K. et al. In vitro anticolon antibody production by mucosal or peripheral blood lymphocytes from patients with ulcerative colitis // Gut. 1990. - Vol. 31, N12. - P.1371-1376.
193. Hill M. Normal and pathological microbial flora of the upper gastrointestinal tract // Scand. J. Gastroenterol. 1985. - Vol. 20, Suppl. 111. - P. 1-6.
194. Hochter W., Wagner N., Hemmer E. Pilzbeziedlung gastroduodenaler ulcera // Dtsch. med. Wschr. 1982. - Bd. 107, H.22. - S.845-848.
195. Holtsclaw-Berk S.A., Berk S., Thomas C.T. et al. Gastric microbial flora in patients with gastrointestinal disease // Southern Med. J. 1984. - Vol. 77, N10. - P.1231-1233.
196. Huang G.T.-J., Eckmann L., Savidge T.C., Kagnoff M.F. Infection of human intestinal epithelial cells with invasive bacteria up-regulates apical ICAM—1 expression and neutrophil adhesion // J. Clin. Invest. 1996. - Vol. 98, N2. -P.572-583.
197. Inone N., Watanabe M., Sato T., Okazawa A. Restricted Vh gene usage in lamina propria B cells producing anticolon antibodies from patients with ulcerative colitis // Gastroenterology. 2001. - Vol. 121, N1. - P. 15-23.
198. Izcue A., Coombes J.L., Powrie F. Regulatory T cells suppress systemic and mucosal immune activation to control intestinal inflammation // Curr Drug Targets. 2008. - Vol. 9, N5. - P.404^12.
199. Janeway C.J., Bottomly K. Signals and signs for lymphocyte responses // Cell. 1994. - Vol. 76, N2. - P.275-285.
200. Jakob B., Birkholz S., Schneider T. et al. Immune response to autologous and heterologous Helicobacter pylori antigens in humans // Microsc. Res. Tech. -2001. Vol. 53, N6. - P.419-424.
201. Jones E.A., Flejoi J.F., Potet F., Muzeau F. Lymphocytic gastritis: a clinico-pathological study of 32 patients // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1990. -Vol. 2. - P.367-372. •
202. Jung H.C., Eckmann L., Yang S.-K., Panja A. A distinct array of proinflammatory cytokines is expressed in human colon epithelial cells in response to bacterial invasion // J. Clin. Invest. 1995. - Vol. 95, N1. - P.55-65.
203. Kagi D., Vignaux F., Burki K. Fas and perforin pathways as major mechanism of T-cell mediated cytotoxicity // Science. 1994. - Vol. 265, N5171. -P.528-530.
204. Kagnoff M.F. Immunology of intestinal tract // Gastroenterology. 1993. -Vol. 105, N5. - P. 1275-1280.
205. Kagnoff M.F., Eckmann L. Epithelial cells as sensors for microbial infection // J. Clin. Invest. 1997. - Vol. 100, N6. - P.6-10.
206. Kaser A., Zeissig S., Blumberg R.S. Inflammatory bowel disease // Annu
207. Rev. Immunol. 2010. - Vol. 28, N3 - P.573-621.i
208. Kanai T., Ilyama R., Ishikura T. et al. Role of the innate immune system in the development of chronic colitis // J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 37, Suppl. 14. - P.38-42.
209. Kanof M.E., James S.P., Strober W. The phenotype and function of T cell in the lamina propria of the human intestine // Reg. Immunol. 1988. - Vol. 1, N3. - P. 190-195.
210. Kappeler A, Mueller C. The role of activated cytotoxic T cells in inflammatory bowel disease // Histol. Histopathol. 2000. - Vol. 15, N1. - P. 167-172.
211. Katzenstein A.-L.A., Maksem J. Candidal infection of gastric ulcers // Amer. J. Clin. Pathol. 1979. - Vol. 71, N2. - P. 137-141.
212. Keigley M.R.B., Arabi Y., Dimock F. et al. Influence of inflammatory bowel disease on intestinal microflora // Gut. 1978. - Vol. 19, N12. - P. 10991104.
213. Keller K., Koch H.K. The use of PCNA expression and intraepithelial lymphocyte count in the differential diagnosis of inflammatory bowel disease // Ital. J. Gastroenterol. 1994. - Vol. 26, N5. - P.233-237.
214. Kelly D, Conway S. Bacterial modulation of mucosal innate immunity // Mol. Immunol. 2005. - Vol.42, N 8. - P.895-901.
215. Ketsall B.L., Strober W. Dendritic cells of the gastrointestinal tract // Springer Semin. Immunopathol. 1997. - Vol. 18, N4. - P.409-420.
216. Kelsall B., Strober W. Gut-associated lymphoid tissue. Antigen handling and T-limphocyte responses // Mucosal Immunology. New York: Academic press, 1999.-P.293-317.
217. Kett K., Scott H., Fausa O., Brandtzaeg P. Secretory immunity in coeliac disease: cellular expression of IgA subclass and joining chain // Gastroenterology. 1990. - Vol. 99, N 2. - P.386-392.
218. Kirchner T., Faller G. Helicobacter pylori infections and autoimmunity: the interplay in the pathogenesis of gastritis// Verh. Dtsch. Ges. Pathol. 1999. -Vol. 83. -P.56-61.
219. Kirman I., Nielsen O.H. Increased numbers of interleukin-15-expressing cells in active ulcerative colitis // Am. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 91, N9. -P. 1789-1794.
220. Klapproth J.-T., Donnenberg M.S., Abraham J.M., James S.P. Secreted products of enteropathogenic E. coli (EPEC) inhibit lymphokine production bymucosal lymphocytes // Gastroenterology. 1995. - Vol. 108, N4 (suppl). -A. 850.
221. Klimpel G.P., Niesel D.W., Jin Y., Ernst P.B. Salmonella and cholera toxin induce production of different cytokines in the murine gastrointestinal tract // Gastroenterology. 1994. - Vol. 106, N 4 (Suppl.). - A.712.
222. Kucharzik T., Stoll R., Lugering N., Domschke W. Circulating antiinflammatory cytokine IL-10 in patients with inflammatory bowel disease // Clin. Exp. Immunol. 1995. - Vol. 100, N3. - P.452-456.
223. Kuchroo V.K., Das M.P., Brown J.A. et al. B7-1 and B7-2 costimulatory molecules, activates differentially the Thl/Th2 developmental pathways: applica-. tion to autoimmune disease therapy // Cell. 1995. - Vol. 80, N5. — P.707-718.
224. Kuck D., Kolmerer B., Iking-Konert C. et al. Vacuolating cytotoxic of Helicobacter pylori induces apoptosis in the human gastric epithelial cell lint AGS // Infect Immune. 2001. - Vol. 69, N8. - P.5080-5087.
225. Kullberg M.C., Andersen J.F., Gorelick P.L. et al. Induction of colitis by a CD4+ T cell clone specific for a bacterial epitope // Proc Natl Acad Sci XJSA. 2003 - Vol. 100, N26. - P.15830-15835.
226. Lefrancois L., Fuller B., Huleatt J. et al. On the frout lines: intraepithelial lymphocytes as primary effectors of intestinal immunity // Springer Semin. Immunopathol. 1997. - Vol. 18, N4. - P.463-475.
227. Li Y., Yio X.Y., Mayer L. Human IEC-induced CD8+ T cell activation isickmediated through CD8 and the activation of CD8-associatede p56 // J-Exp. Med. 1995. - Vol. 182, N4. - P.1079-1088.
228. Lin I., van Kruiningen H.J., West A.B. Immunocytochemical evidencem of Listeria, E. coli and streptococcus antigens in Crohn Disease // Gastroenterology. 1995. - Vol. 108, N5. - P.1396-1404.
229. Lin H.C. Small intestinal bacterial overgrowth: a framework for understanding irritable bowel syndrome // JAMA. 2004. - Vol.292, N 7. - P.852-858.
230. Lindgren S., Floren C.H., Lindhagen T., Stark M. Low prevalence of pANCA in ulcerative colitis patients with long-term remission // Eur. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 7, N6. - P.563-568.
231. Locht H., Skogh T., Wiik A. Characterization of autoantibodies to neutrophil granule constituents among patients with reactive arthritis, rheumatoid artritis, and ulcerarative colitis // Ann. Reum. Dis. 2000. - Vol! 59, N11. - P.898-903.
232. Lowin B, Hahne M., Mattman C., Tschopp J. Cytolytic T-cell cytotoxicity is mediated through perforin and Fas lytic pathways // Nature. 1994. -Vol. 370, N6491. - P.650-652.
233. Lundin K.E.A., Scott H., Fausa O. et al. T cells from the small intestinal mucosa of DR4, DQ7/DR4, DQ8 celiac disease patients preferentially recognize gliadin when presented by DQ8 // Hum. Immunol. 1994. - Vol. 41, N4. -P.285-291.
234. Luzza F., Parello T., Moteleone G., Sebkova L. Up-regulation of IL-17 is associated with bioactic IL-8 expression in H. pylori infected human gastric mucosa // J. Immunol. -2000. - Vol. 165, N9. - P.5332-5337.
235. Luzza F, Parrello T, Sebkova L. et al. Expression of proinflammatory and Thl but not Th2 cytokines is enhanced in gastric mucosa of Helicobacter pylori infected children // Dig Liver Dis. 2001. - Vol. 33, N1. - P.14-20.
236. Mac Dermott R.P., Nash G.S., Nahm M.H. Antibody secretion by human intestinal mononuclear cells from normal controls and inflammatory bowel disease patients // Immunol. Invest. 1989. - Vol. 18, N1-4. - P.449-457.
237. MacDonald T.T., Murch S.H. Aetiology and pathogenesis of chronic inflammatory bowel disease // Baillieres Clin. Gastroenterol. 1994. - Vol. 8, N1. -P. 1-34.
238. MacDonald T.T., Monteleone G. Immunity, Inflammation, and Allergy in the Gut // Science. 2005. - Vol. 307, N5717. - P.1920-1925.
239. Macfarlane G.T., Macfarlane S. Human colonic microflora: ecology, physiology and metabolic potential of intestinal bacteria // Scand. J. Gastroenterol. -1997. Vol. 32, Suppl. 222. - P.3-9.
240. O'Mahony S., Arranz E., Barton J.R., Ferguson A. Dissociation between systemic and. mucosal humoral immune responses in coeliac disease // Gut. -1991. Vol. 32, N1. - P.29-35.
241. Macpherson A., Khoo U.Y., Forgacs I. et al. Mucosal antibodies in inflammatory bowel disease are directed against intestinal bacteria // Gut. 1996. -Vol. 38, N3. - P.365-375.
242. Madsen K.L., Doyle J.S., Jewell L.D. Lactobacillus species prevents colotis in IL-10 gene deficient mice // Gastroenterology. 1999. - Vol. 116, N5. -P.l 107-1114.
243. Mai U.E.H., Perez-Perez G.I., Allen J.B. Surface proteins from Helicobacter pylori exhibit chemotactic activity for human leukocytes and are present in gastric mucosa // J. Exp. Med. 1993. - Vol. 175, N4. - P.517.
244. Maiuri L., Picarelli A., Boirivant M., Coletta S. Definition of the initial immunologic modoifications upon in vitro gliadin challenge in the small intestine of celiac patients // Gastroenterology. 1996. - Vol. 110, N5. - P. 13681378.
245. Maiuri L., Ciacci C., Aurecchio S., Brown V. Interleukin 15 mediates epithelial changes in celiac disease // Gastroenterology. 2000. - Vol. 119, N4. -P.996-1006.
246. Malchow H., Sonnenborn U., Grinwald R., Korner A. Colonization of adults by an apathogenic E.coli strain administrated affer gut decontamination // Gastroenterology. 1995. - Vol. 108, N4 (Suppl.). - A.869.
247. Marshall B.J. Campylobacter pylori and gastritis // J. Infect. Dis. 1986. -Vol. 153, N4. - P.650-657.
248. Matricon J. Immunopathogenesis of inflammatory bowel disease // Med. Sci.- 2010. Vol. 26, N4. - P.405-410.
249. Mayer D., Reinshagen M., van Tirpitz C., Doschl R. Altered immune response to H. pylory proteins in inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 1996. - Vol. 110, N4 (Suppll). - A.960.
250. Mazzucchelli L., Hauser C., Zgraggen K. Expression of interleukin 8 gene in inflammatory bowel disease is related- to the histological grade of active inflammation // Am: J. Pathol. 1994. - Vol. 144, N5. - P.997-1007.
251. McHugh R.S., Shevach E.M., Thornton »A.M. Control of organ-specific autoimmunity by immunoregulatory CD4(+) CD25(+) T cells // Microbes Infec. 2001. - Vol. 3, N11. - P.919-927.
252. Mc Nulty C.A.M. Gastric microflora // Br. Med. J. 1985. - Vol: 19, N10. -P.369-370.
253. McAlindon M.E., Mahida Y.R. Interleukin-1 (3 converting enzyme (ICE): a novel therapeutic target in inflammatory bowel disease // Gastroenterology.1996. Vol. 110, N4 (Suppl). - A.961.
254. McCormic B.A., Parcos C.A., Colgan S.P. Apical secretion of a pathogen-elicited epithelial chemoattractant activity in response to surface colonization of intestin al epithelia by Salmonella typhimurium // J. Immunol. 1998. -Vol. 160, N1. -P.455-460.i
255. Megraud F. Pathogenic diversity of Helicobacter pylori // J. Gastroenterol.1997. Vol. 32, N2. - P.278-281.
256. Mikelsaar M. Evaluation of the gastrointestinal microbial ecosystem in heatth and disease. Diss. Tartu, 1992. 66 p.
257. Milis L., Morris C.A., Sheenan M.C. Vitronectin-mediated inhibition of complement // Clin. Exp. Immunol. 1993. - Vol. 92, N1. - P.l 14-119.
258. Mizoguchi A., Mizoguchi E., Chiba C. et al. Cytokine imbalance and autoantibodies production in T cell receptor-a mutant mice with inflammatory bowel disease // J. Exp. Med. 1996. - Vol. 183, N3. - P.847-856.i
259. Molberg O., Mcadam SN., Korner R., Quarsten H. Tissue transglutaminase selectively modifies gliadin peptides that are recognized by gut derived Tcells in celiac disease // Nat. Med. 1998. - Vol. 4, N6. - P.71<3-717.
260. Monteleone G., Pender S.L.F., Alstead E. et al. Role of interferon a in promoting T helper cell type 1 responses in the small intestine in coeliac disease // Gut. 2001. - Vol. 48, N3. - P.425^129.
261. Monteleone I., Vavassori P., Biancone L. et al. Immunoregulation in the gut:success and failures in human, disease // Gut. 2002. - Vol. 50, Suppl. 3. i1. P.l 1160-11164.
262. Moran A.P. Pathogenic properties of Helicobacter pylori // Scand. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 31, Suppl. 215. - P.22-31.
263. Morgan BP., Meri S. Membrane proteins that protect against complement lysis // Springer Semin. Immunopatol. 1994. - Vol. 15, N4. - P.369-396.
264. Moss S.F., Legon S., Davies J., Calam J. Cytokine gene expression in Helicobacter pylori-associated antral gastritis // Gut. 1994. - Vol. 35, N11. -P. 1567-1570.
265. Mowat A.M. Coeliac disease a future for peptide therapy? // Lancet. - 2000. - Vol. 56, N 9226. - P.270-271.
266. Muhtaseb M.H., Abu-Khalaf A.M., Aughsteen A.A. Ultrastructural study of the gastric mucosa and Helicobacter pylori in duodenal ulcer patients // Saudi Med. J. 2000. - Vol. 21, N6. - P.569-573.
267. Muscroft T.J., Youngs D., Burdon P.W., Keighley M.R.B. Cimetidine is unlikely to increase formation of intragastric N-nitroso-compounds in patients taking a normal diet // Lancet. 1981. - Vol. 1, N8217. - P.408-410.
268. Muscroft T.J., Youngs D., Burdon P.W., Keighley M.R.B. The microflora of the postoperative stomach // Br. J. Surgery. 1981. - Vol. 68. - P.560-564.
269. Nagura H, Ohtani H, Masuda T. et al. HLA-DR expression on M cells overlying Peyer's patches as a common feature of human small intestine // Acta Pathol. Jpn. 1991. -Vol. 41, N4. - P.818-823.
270. Nagura H., Ohtani H. Mucosal immune system and mucosal inflammation //Bioregulation and its disorders in the gastrointestinal tract. Tokyo: Blackwell Science, 1998. - P.95-104.
271. Neurath M.F., Schurman G. Immunopathogenesis of inflammatory bowel diseases // Chirurg. 2000. - Vol. 71, N1. - P. 130-140.
272. Ni K., O'Neill H.C. The role of dendritic cells in T cell activation // Immunol. Cell Biol. 1997. - Vol. 75, N3. - P.223-230.
273. Niederau C., Backmerhoff F., Shumacher B. Inflammatory mediators and acute phase proteins in patients with Crohn's disease and ulcerative colitis // Hepatogastroenterology. 1997. - Vol. 44, N13. - P.90-107.
274. Niessner M., Volk B.A. Altered Thl/Th2 cytokine profiles in the intestinal mucosa of patients with inflammatory bowel disease as assessesd by quantitative RT-PCR // Clin. Exp. Immunol. 1995. - Vol. 101, N3. - P.428-435.
275. Nilsen E.M., Lundin K.E.A., Krajci P. et al. Gluten-specific, HLA-DQ restricted T cells from coeliac mucosa produce cytokines with Thl or ThO profile dominated by interferon-y// Gut. 1995. - Vol. 37, N6. - P.766-776.
276. Nilsen E.M., Scott H., Lundin K.E.A. et al. Biopsy speciments from jejunal mucosa of coeliac disease patients express high levels of INF-y mRNA as assessed by quantitative PCR // Scand. J. Immunol. 1996. - Vol. 43, N7. -P.704-720.
277. Nogueira C., Figueiredo C., Caraeiro F. et al. Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology // Am. J. Pathol. 2001. - Vol. 158, N2. - P.647-654.
278. Nugent F.W. Serum lysozyme in inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 1976. - Vol. 70, N4. - P.1014-1016.
279. Ogura Y., Imamura Y., Murakami Y. et al. Intracellular cytokine patterns of peripheral blood T cells as a useful indicator of activeness of Crohn's disease// Hiroshima J. Med. Sci. 2005. - Vol. 54, N1. - P. 1-8.
280. Othman M., Agiiero R., Lin H.C. Alteration in intestinal microbial flora and human disease// Curr. Opin. Gastroenterol. 2008. - Vol.24, N1. - P. 11-16.
281. Owen R.L., Jones A.L. Epitelial cell specialization within human Peyer's patches: An ultrastructural study of intestinal lymphoid follicles // Gastroenterology. 1974. - Vol. 66, N2. - P. 189-203.
282. Packey C.D., Sartor R.B. Interplay commensal and pathogenic bacteria, genetic mutations and immunoregulatory defects in the pathogenesis of inflammatory bowel diseases // J. Intern. Med. 2008. - Vol.263, N6. - P.597-606.
283. Pavli P., Hume D.A., van de Pol E., Doe W.F. Dendritic cells, the major antigen-presenting cells of the human colonic lamina propria // Immunology. -1993. Vol. 78, N1. - P.132-141.
284. Peek R.M., Thompson S.A., Donahue J.P. et al. Adherence to gastric epithelial cells induces expression of a Helicobacter pylori gene, iceA, that is associated with clinical outcome // Proc. Assoc. Am Physicians. 1998. -Vol. 110, N6. - P.531-544.
285. Peppercorn M.A., Antonioni D.A., Niles J.L., Shan S. Clinical, biological and histologic parameters as predictors of relapce in ulcerative colitis // Gastroenterology. -'2001. Vol. 120, N1. - P. 13-20.
286. Peters M., Weiner J., Whelan G. Fungal infection associated with gastroduo-denal ulceration: endoscopic and pathologic appearances,// Gastroenterology. 1980. - Vol. 78, N2. - P.350-354.
287. Peters J.H., Gieseler R., Thiele B., Steinbach F. Dendritic cells: from ontogenetic orphans to myelomonocytic descendants // Immunol. Today. 1996. -Vol. 17, N6. - P.273-278.
288. Pimentel M., Chow E.J., Lin H.C. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome // Am. J: Gastroenterol. 2000. - Vol. 95, N12. - P.3503-3506.
289. Pirzer U., Schasanhaar A., Fleischer B., Hermann E., Meyer zum Buschenfelde K.H: Reactivity of infiltrating T lymphocytes with microbial antigens in Crohn's disease // Lancet. 1991. - Vol. 338, N8777. - P.1238-1239.
290. Plewinska E.M., Bak-Romaniszyn L., Czkwianianc E. et al. Selected parameters of the immune system in chronic gastritis and Helicobacter pylori infection in children // Gut. 2004. - Vol. 53, Suppl. VI. - A. 294.
291. Podolsky D.K. Mucosal immunity and inflammation. V. Innate mechanisms of mucosal defense and repair: the best offense is a good defense // Am. J. Physiol. 1999. - Vol. 277, N3, Pt.l. - P.495-499.
292. Podolsky D.K. Inflammatory bowel disease // N. Engl. J. Med. 2002. -Vol.347, N6.-P.417-429.
293. Prinz C, Schoniger M, Rad R. et al. Key importance of the Helicobacter pylori adherence factor blood group antigen binding adhesin during chronic gastric inflammation // Cancer Res. 2001. - Vol. 61, N 5. - P.1903-1909.
294. Probert C.S., Chott A., Turner J.R. et al. Persistent clonal expansions of peripheral blood CD4+ lymphocytes in chronic inflammatory bowel* disease // J. Immunol. 1996. - Vol. 157, N7 - P.3183-3191.
295. Przemioslo R.T., Kontakou M:, Nobili V., Ciclitira PJ. Raised proinflammatory cytokines interleukin 6 and TNF-a in» coeliac disease mucosa detected by immunohistochemistry // Gut. 1994. - Vol. 35, N10. - P. 13981403.
296. Pulverer G., Lioe K. H., Beuth J. Microflora associated defense stimulating factors // Scand. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 32. Suppl. 222. - P. 107-111.
297. Raposo G., Nijman N.W., Stoorvogel W., Geuze H.J. B lymphocytes secrete antigen-presenting vesicles // J. Exp. Med. 1996: - Vol. 183, N3. - P.1161-1172.
298. Rautelin H., Blomberg B., Fredlund H. Incidence of Helicobacter pylori strains activating neutrophils in patients with peptic ulcer disease // Gut. -1993. Vol. 34, N5. - P.599-603.
299. Raymond J., Chevalier C., Kalach K. Moleculare evidence for intrafamilier transmission of H. pylori // Gut. 1998. - Vol. 43 (suppl. 2). - A.39.
300. Riordan S.M., Mclver C.J., Wakefield D. et al. SmalPintestinal mucosal immunity and morphometry in luminal overgrowth of indigenous gut flora // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol.96, N2. - P.494-500:
301. Robey E., Allisson J.P. T-cell activation: integration of signals'from the receptor and costimulatory molecules // Immunol. Today. 1995. - Vol. 16, N7. -P.306-310.
302. Robinson K., Argent R.H., Atherton J.C. The inflammatory and immune response to Helicobacter pylori infection // Best Pract Res Clin Gastroenterol. -2007. Vol.21, N2. - P.237-259.
303. Ruddell W.S J., Axon A.T.R., Findley J.M. Effect of cimetidine on the gastric bacterial flora // Lancet. 1980. - Vol. 1, N8170. - P.672-674.
304. Rugtveit J., Brandtzaeg P., Halstensen T.S. et al. Increased macrophage subset in inflammatory bowel disease // Gut. 1994. - Vol. 35, N5. - P.669-674.
305. Rugtveit J., Nilsen E.M., Bakka A. et al. Cytokine profiles differ in newly recruited and resident subsets of macrophages from inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112, N5. - P.1493-1505.
306. Sadlack B., Merz H. Ulcerative colitis-like disease in mice with a discripted IL-2 gene // Cell. 1993. - Vol. 75, N2. - P.253-261.
307. Salmi M., Granfors K., MacDermott R., Jalkanen S. Aberrant binding of lamina propria lymphocytes to vascular endothelium in inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 1994. - Vol. 106, N3. - P.596-605.
308. Salmi M., Kalimo K., Jalkanen S. Induction and function of vascular adhesion protein-1 at sites of inflammation // J. Exp. Med. 1993. - Vol. 178, N6. -P.2255-2260.
309. Salvati- V.M., MacDonald T.T., del Vecchio Blanco G. et al. Enhanced expression of interferon regulatory factor-1 in the mucosa of children with celiac disease // Pediatr. Res. 2003. - Vol. 54, N3. - P.312-318.
310. Salvati V.M., Mazzarella G., Gianfrani C. Recombinant human interleukin 10 suppresses gliadin dependent T cell activation in ex vivo cultured coeliac .intestinal mucosa // Gut. 2005. - Vol. 54, N1. - P.46-53.
311. Sang LX, Chang B, Zhang WL, Wu XM, Li XH, Jiang M. Remission induction and maintenance effect of probiotics on ulcerative colitis: a metaanalysis.// World J Gastroenterol. 2010. -Vol.16. N.15. P.1908-1915.
312. Sartor R.B. Cytokines in intestinal inflammation // Gastroenterology. 1994. -Vol. 106, N2. -P.533-541.
313. Savage D. Microbial ecology of the gastrointestinal tract // Annu. Rev. Microbiol. 1977. -Vol. 31, N1. -P.107-133.
314. Schall T.J., Bacon K.B. Chemokines, leukocyte trafficking and inflammation // Curr-. Opin. Immunol. 1994. - Vol. 6, N6. - P.865-873.
315. Schmitt W., Haas R. Genetic analysis of the Helicobacter pylori vacuolating cy to toxin: structural similarities with the IgA protease type of exported protein // Mol. Microbiol. 1994. - Vol. 12, N2. - P.307-319.
316. Schreiber S., MacDermott R.P., Raeder A. et al. Increased activation of isolated intestinal lamina propria mononuclear cells in inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 1991. - Vol. 101, N4. - P.1020-1028.
317. Scott H., Nilsen E., Sollid L.M., Brandtzaeg P. Immunopathology of gluten-sensitive enteropathy // Springer Semin. Immunopathol. 1997. - Vol. 18, N4. - P.535-553.
318. Seksik P., Lepage P., Marteau P. et al«. Molecular study of the microflora associated with ulceration vs non ulcerated' mucosa in patient with active Crohn's disease // Gut. 2004. - Vol. 53, Suppl. VI. - A308.
319. Seibold F., Slametschka D., Gregor M., Weber P. Neutrophil autoantibodies: a genetic marker in primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis // Gastroenterology. 1994. - Vol. 107, N2. - P.532-536.
320. Shakib F., Stanworth D.R. Human IgG subclasses in health and disease // Ricerca Clin. Lab. 1980. - Vol.10, N4. - P.561-580.
321. Shi H.N., Walker A.Bacterial colonization and the development of intestinal defences // Can J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 18, N8. - P.493-500.
322. Simon G.L., Gorbach S.L. Intestinal flora in health and disease // Gastroenterology. 1984. - Vol. 86, N1. -P.174-193.
323. Shimoyama T., Grabtree J.E. Bacterial factor and immune pathogenesis in Helicobacter pylori infection // Gut. 1998. - Vol. 43, Suppl. 1. - P.2-5.
324. Sjostedt S. The upper gastrointestinal microflora in relation to gastric disease and gastric surgery // Acta Chir. Scand: Suppl. 551. Stockholm, 1989. - 57 p.
325. Spiller R.C. Role of infection in irritable bowel syndrome// J! Gastroenterol:.— 2007. Vol.42, Suppl: 17. - P.41-47.,.
326. Stugress R.P., Day P., Ellis Htf;, Lundin K.E.A. Wheat peptide challenge in coeliac disease // Lancet. 1994. - Vol. 343, N8900. - P.758-761.
327. Terpend K., Boisgerault F., Blaton M.A. et al. Protein transport and processing by human HT29-19A intestinal cells effect of interferon gamma // Gut. 1998. - Vol. 42, N4. - P.538-545.
328. Theri C., Regnau Garin J., Wolfers J. Molecular characterization of dendritic cell derived exosomes // J. Cell. Biol. 1999. - Vol. 147, N3. - P.599-610.
329. Thompson A.I., Lees CW. Genetics of ulcerative colitis.// Inflamm Bowel Dis. -2011.- Vol.17 N.3. P.831-848 .
330. Thoree V.G., Golby S.J.C., Boursier L. et al. Related IgAl and IgG producing cells in blood and diseased mucosa in ulcerative colitis // Gut. 2002. -Vol. 51, N1. - P.44-50.
331. Tindberg Y., Bengtsson C., Granath F. et. al. H. pylori infection in Swedish school children: lack of evidence of "child-to-child transmission outside the family // Gastroenterology. 2001. - Vol. 121, N2. - P.310-316.
332. Tlaskalova-Hogenova H., Stepankova R., Hudcovic T. et al. Commensal bacteria (normal microflora), mucosal immunity and chronic inflammatory and autoimmune diseases // Immunol. Lett. 2004. - Vol. 93, N2-3. - P.97-108.
333. Toh B.H., Sentry J.W., Alderuccio F. The causative H+/K+-ATPase antigen in the pathogenesis of autoimmune gastritis // Immunol. Today. 2000. -Vol*. 21, N7. - P.348-354.
334. Toy L.S., Mayer L. Basic and clinical overview of the mucosal immune system// Semin. Gastrointest. Dis. 1996. - Vol. 7, N1. - P.2-11.
335. Toy L.S., Yio X.Y., Lin A. et al. Defective expression of gpl80, a novel CD8 ligand on intestinal epithelial cell, in inflammatory bowel disease // J. Clin. Invest. 1997. - Vol. 100, N8. - P.2062-2071.
336. Tursi A., Brandimarte G., Giorgetti G. High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after gluten withdrawal // Am. J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 98, N4. - P.720-722.
337. Tytgat G. Helicobacter infection in man: problems to be solved // Dig. Dis. -1998. Vol.16, N2. - P. 192-197.
338. Unsworth D.J., Wurzner R., Brown D.L., Lachmann P.J. Extracts of wheat gluten activate complement via the alternative pathway // Clin. Exp. Immunol. 1993. - Vol. 94, N 3. - P.539-543.
339. Valkonen K.H., Wadstrom T., Moran A.P. Interaction of lipopolysaccharides of Helicobacter pylori with basement membrane protein laminin // Infect. Immunol. 1994. - Vol. 62, N9. - P.3640-3648.
340. Valnes K., Brandzaeg P., Elgjo K., Stave R. Quantitative distribution of Ig-producing cells in gastric mucosa // Gut. 1986. - Vol. 27, N5. - P.505-514.
341. Van Doom L.J., Figueiredo C., Sanna R. et al. Clinical relevance of the cagA, vacA and iceA status of Helicobacter pylori // Gastroenterology. 1998. -Vol. 115, N1.-P.58-66.
342. Van Niel G., Roporo G., Candalh C., Boussac M., Hershberg R., Cerf-Bens-sussan N., Neyman M. Intestinal epithelial nells secrete exosome-like vesicles // Gastroenterology. 2001. - Vol.121, N2. - P.337-349.
343. Van Parijs L., Perez VI., Biuckians A. Role of interleukine 12 and costimulators in T cell energy in vivo//J. Exp. Med.- 1997.-Vol. 186, N7.-P. 1119-1128.
344. Vandelli C., Bottazzo G.F., Doniach D., Franceschi F. Autoantibodies to ga-strin-producing cells in antral (type B) chronic gastritis // N. Engl. J. Med. -1979. Vol. 300; N25. - P. 1406-1410.
345. Veltkamp C., Tonkonogy S.L., Long Y.P., Abbright C. Continuous stimulation by normal luminal bacteria is essential for the development and perpetuation of colitis in TgE 26 nice // Gastroenterology. 2001. - Vol. 120, N4. -P.900-913.
346. Vergelli M., Hemmer B., Muraro P.A. Human autoreactive CD4 T cell clones use perforin or Fas/Fas ligand-mediated pathways for target cell lysis // J. Immunol. 1997. - Vol. 158, N6. - P.2756-2761.
347. Warren J.R., Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis // Lancet. 1983. - Vol. 1, N8336. - P. 1273-1275.
348. Watanabe M., Ueno Y., Yajima T., Iwao Y. Interleukin 7 is produced by human intestinal epithelial cells and regulates the proliferation of intestinal mucosal lymphosytes // J. Clin. Invest. 1995. - Vol. 95, N6. - P.2945-2953.
349. Weenink S.M., Gautam A.M. Antigen presentation by MHC class II molecules // Immunology Cell Biol. 1997. - Vol. 75, N1. - P.69-81.
350. Williams M.B., Butcher E.C. Homing of naive and memory T Lymphocytessubsets to Peyer's patches, lymph nodes and spleen // J. Immunol. 1997. -Vol. 159, N4. - P. 1746-1752.
351. Wolf H.M., Fisher M.B., Puhringer H. et al. Human serum IgA down-regulates the release of inflammatory cytokines (TNFa, IL-6) in human monocytes // Blood. 1994. - Vol. 83, N5. - P.1278-1288.
352. Wolf H.M., Vogel E., Fisher M.B. et al. Inhibition of receptor-dependent and receptor-independent generation of the respiratory burst in human neutrophils and monocytes by human serum IgA // Pediatr. Res. 1994. - Vol. 36, N2. -P.235-243.
353. Wood G.M., Howdle P.D., Trejdosiewicz L.K., Losowsky M.S. Jejunal plasma cells and in vitro immunoglobulin production in adult coeliac disease // Clin. Exp. Immunol. 1987. - Vol. 69, N1. - P.123-132.
354. Wotherspoon A.S., Ortiz-Hidalgo C., Falzon M.R. et al. Helicobacter pylori -associated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma // Lancet. 1991. -Vol. 338, N9.-P. 1175-1176.
355. Wyatt J.I., Rathbone B .J. Immune response of the gastric mucosa to Campylobacter pylori // Scand. J. Gastroenterol. 1988. - Vol. 142, (Suppl.). -P.44-^9.
356. Xavier R.J., Podolsky D.K. Unravelling the pathogenesis of inflammatory bowel disease // Nature. 2007. - Vol.448, N7152. - P.427^134.
357. Yang S.K., EckmannL., Panja A., Kagnoff M.F. Differential-regulated expression of-CXC, CC and- C-chemokines by human epithelial? cells // Gastroenterology. 1997. - Vol. 113, N4. - P.1214-1223.
358. Yates P., Macht L.M., Williams N.A., Elson C.Jl Red'cell autoantibody production by- colonic mononuclear cells from a patient with ulcerative colitis and autoimmune haemolytic anaemia // Br. J! Haematol: 1992. - Vol: 82, N4. - P.753-756.
359. Yio X.Y., Mayer L. Characterization of a 180 Kda* intestinal epithelial cell' membrane glycoprotein, gp l80: a candidate molecule mediating T cell: epithelial cell interactions // h Biol. Chem. 1997. - Vol. 272, N19. - P.12786-12792.
360. YonamineY., Watanabbe M., Kinjo F., Hibi T. Generation of MHC class II-restricted cytotoxic T cell' lines and clones against colonic epithelial cells from ulcerative colitis // J. Clin. Immunol. 1999. - Vol. 19, N1. - P.77-85.
361. Yuceyar H., Saruc M., Kokuludag A. et al. The systemic cellular immune response in the Helicobacter pylori-associated duodenal ulcer and chronic antral gastritis // Hepatogastroenterology. 2002. - Vol. 49, N46. - P. 11771179.
362. Yun C.H., Lundgren A., Azem J. et al. Natural killer cells and Helicobacter pylori infection: bacterial antigens and interleukin-12 act synergistically to induce gamma interferon production // Infect. Immun. 2005. - Vol.73, N3 -P. 1482-1490.
363. Zhang Q.B., Etolhi G., Dawodu J.B. et al. Relationship between mucosal levels of Helicobacter pylori specific IgA, interleukin-8 and gastric inflammation // Clin. Sei. - 1999. - Vol. 96, N4. - P.409^14.
364. Zimmer K.P., Buning J., Weber P. Modulation of antigen trafficking to MHC class II positive bate endosomes of enterocytes // Gastroenterology. - 2000. -Vol. 118, N1. - P.128-137.
365. Zitvogel L., Regnault A., Lozier A., Amigorena S. Eradication of established murine tumors using a novel cell-free vaccine: dendritic cell-derived exoso-mes // Nat. Med. -1998. Vol. 4, N5. - P.594-600.
366. Zu Y., Cassai N.D., Sidhu G.S. Light microscopic and ultrastructural evidence of in vivo phagocytosis of Helicobacter pylori by neutrophils // Ultra-struct. Pathol. 2000. - Vol. 24, N5. - P.319-323.
367. ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ИМЕНИ Н.И.ПИРОГОВ А МИГ
368. НИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ»05201100444 „1. На правах рукописиI1. ДЕНИСОВ1. Николай Львович
369. ИММУННАЯ СИСТЕМА И МИКРОБИОЦЕНОЗ
370. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА
371. Специальность: внутренние болезни — 14.01.04ч I1. ДиссертацияIна соискание ученой степени доктора медицинских наук