Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика нарушений микробиоценоза пищеварительной системы у детей с хронической гастроинтестинальной патологией и возможности их коррекции



i ;, i

Нкинотог>«тпп здравоохранения и и«лици1к:кой П1юиин1Ж'1И1(к;ти (N6

МоскопякиЯ орд1М1Я Трудпгюго Красного Пнлмонк научно ж!ол'»д()в;1толлг.кнй ипотитут прдмлтрми И Д<>Т(;К<)Л хкрургкн

на праптх рукописи

Дыкоил Ежчм Андрсчжнл

уда Pifi.34-roz. 2-009.в?-or>3.2-o?i-да

Клиникr> ммкунологнчоская кпрлкт<»ри«ткка нпруш'нкЯ мккроЛжщрцо;»а птнпмрнтильной chctvuu у доTnft о хронмчоаиой г,тотгк|"чттмгг>шальмой. патологж'й и ио;1чо*н<х:тн и* коррекции

14.00.ОД - Лоднлтрия

ABTopi^p-'iT диесорт.чцми на сиискаюк! учсипЯ oxeuoim xaiwwra иодицинг.ккх нпук

мгхжвд iwr>

РаОота ылюлнена в Московском ордена Трудового Крыиного Знамени научно-иоследавательоком институте педиатрии и детской хирургии Минядравмедпрома РФ (директор - академик^РАМН, профяо-оор Ю.Е., Велътищев).

Научные рукоюдители:

доктор медицинских наук, профессор К). А. Иаачик

доктор медицинских наук C.B. Сидоренко

Официальные оппоненты:

доктор медициною« наук, профессор К.С. Ладодо

доктор медицинских наук, профессор Д.В. Стефани

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Запдета состоится . С!'.... 199./ г. в ".'.'. " час. на за-

седании диссертационного ученого совета Д-084.15.01 при мос-козском ордена Трудового Красного Знамени -НИИ педиатрии и детской хирургии МЗМП РФ (12741г.г. Москва, ул. Талдомская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института.

Автореферат разослан i ;"... .... 1996 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета кандидат медицинских наук

З.К. Землянсчая

Общая жарактернстииа работы.

Актуальность теми.

С точки зрения клинической медицины изучение интеракций микрофлоры с макроорганизмом, а конкретно в педиатрии - с организмом ребенка, является необходимым для определения участия микроорганизмов в морфогенезе органов и систем, в характере иммунологического и метаболического функционирования, в поддержании внутреннего гомеосгаза (Гончарова Г.И..1986; Логинов A.C. и соавт.,1986; Дорофейчук В.Г. и соавт.,198Э; Иэачик Ю.А.,1991 ; Savage D.,1977; Hill M.,1995; Dancygler H.,1989). Первично реагирующим эвег.см на изменение окружающей среды может быть собственная микрофлора, ведущая к нарушениям в регуляторных системах о последующим,развитием ряда патологических состояний, выражающихся клинико-морфологическими декомпенсациями (Лизько H.H.,1989; Шендеров Б.А.,1990; Бондаренко В.М.,1992; Pappu-Ka-tlkanenl L. et al.,1990; Nord С. et al.,1991).

Высокая распространенность и тенденция к хронизации заболеваний органов пищеварения у детей требует многопланового подхода к изучению механизмов развития патологического процесса в гастроинтестиналъной системе. Многочисленные исследователи отводят значительное место в патогенезе поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) изменениям кишечного микробиоценоза (Крас-ноголовец В.Н.,1989; Ногаллер A.M.,1990; Куваева И.Б., Ладодо К.С.,1991; Simon G.,Gorbach S.,1986; Bootz T.,Bernhardt H.,1989).

Однако в педиатрии практически отсутствуют клинически значимые исследования микрофлоры других отделов пищеварительной системы: желудка, двенадцатиперстной (ДПК) и тонкой кишок , не определено значение дисСкозов отдельных биотопов ЖКТ в развитии морфофункциональных и локальных иммунных нарушений. Также нет должного клинического подхода к микробиоцинозу ЖКТ как целост-. ной иммуно-Сактериодогичеекой системе и, соответственно, достаточно адекватных способов коррекции дисбиоза.

Цель исследования.

Целью проведенного исследования явилось определение клинике- иммунологических вариантов нарушения микробиоценоза желудочно-кишечного тракта при хронических неинфекционых заболеваниях пищеварительной системы у детей и обоснование использования но-ьых проСкотиков для дифференцированной коррекции дисбиоэов.

Реализация цеди предусматривала решение следующих задач:

1.Представить кдинико-морфологическую характеристик/ заболеваний желудочно-кишечного траста и особенности их течения при изменениях нормобиоцвноза пищеварительной системы в детской возрасте.

2.Выявить патофизиологическую взаимосвязь изменений норыо-биоценоза и состояния иммунной системы у детей о хроническими неинфекционными заболеваниями гаотроинтестинальной системы.

3.Оценить влияние адгеэивности представителей нормальной и условно-патогенной микрофлоры на способность к колонизации слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта.

4.Провести сравнительную клинико-иммунологическую оценку дифференцированной проСиотической коррекции и сочетанной антибактериальной терапии при различных формах хронической неинфекционной патологии пищеварительной системы у'детей.

Научная новизна.

Выявлены и охарактеризованы новые звенья биоценоза в жа-лудке и проксимальных отделах кишечника при хронических неинфекционных заболеваниях ЖКТ в детском возрасте. Впервые дана характеристика и определены особенности местного иммунитета в желудке, ДПК и проксимальных отделах тонкой кишки у детей о хроничеокой гаотроинтестинальной патологией во взаимосвязи с нарушениями микробиоценоза. Доказан системный характер иммунологических и бактериологических нарушений в различных отделах гаотроинтестинальной системы при доминирующем локальном патологическом процессе в ККТ.

Выявлен один иэ механизмов нарушения фагоцитарного звена неспецифической иммунной защиты, заключающийся в снижении ак-тивнооти перекисных систем нейтрофилоь периферической крови при пероистирующем геликобактериозе. По результатам экспериментальной части работы определен характер взаимосвязи факторов пато-генности Н.pylori и бактерий рода Streptococcus с изменениями местного иммунитета.

Р&работаяы схемы сочетанной пробиотической коррекции дио-биозов на основании их выявления в различных отделах пищеварительной системы и в зависимости от характера saßодеваний ЖКТ. Доказала целесообразность использования в комплексном лечении детей с оочетанными проявлениями атопии аубиотика с бифидобак-

териямиу иммобилизованными на сорбенте, который яе только пролонгирует вегетацию в кишечнике бифидофлоры, но и способствуют сорбции и элиминации аллергена из организма.

Впервые в детском возрасте изучена динамика дисбиоза кишечника при использовании в лечении геликобактерассоциированных заболеваний современных антибактериальных средств и разработан алгоритм сочетанной терапии геликобактериоза.

Практическая значимость.

Обосновано значение комплексного подхода к обследованию детей с патологией гастроинтестинального тракта, на основании которого представляется возможным выявление системных нарушений нормобиоценоза пищеварительной системы.

Представлены микробиологические и иммунологические харак-териотики различных кяинико-морфологкческих форм неинфекционных заболеваний НКТ у детей. Предложены для внедрения в практику микробиологические методы изучения микрофлоры желудка и проксимальных отделов кишечника.

По клиническим, бактериологическим и иммунологическим критериям определена эффективность терапии хронических заболеваний желудка и кишечника новыми биопрепаратами на нормальной микрофлоры. Обоснована необходимость сочетанного антибактериального и пробиотического лечения геликобактериоэа о целью воздействия на возбудитель Н.pylori и коррекции микроэкологических нарушений.

Использование разработанных новых методов терапии позволяет повысить эффективность лечения и реабилитицлонных мероприятий у детей о заболеваниями КХТ, удлиннить срок ремиссии и снизить тяжесть течения патологического процесса, сократить длительность лечения и пребывания ребенка в стационаре на 7-10 дней. Возможность использования препаратов в амбулаторных условиях поможет избежать частых повторных госпитализаций.

Апробация работы и публикации.

Работа выполнена в клинико-диагностическом отделении (руководитель - д.м.н. А.А.Чебуркин), в инфекционно-боксовом отделении (ааа. отд. - к.ы.н. М.В.Прыткина), в иммунобактериологи-ческой лаборатории (зав. - к.б.н. Н.А.Изачик), в эндоскопическом отделении (к.м.н. Ф.М.Рьтиковым и врачом В.Ю.Мурашкиным), в лаборатории иммунологии и иммунохимии (руководитель - проф. Д.В.Стефани), в отделе клинической патомарфологии (врачом

/

Ю.Б.Куницким, руководитель - проф. А.И.Клембовокий) Московского НЛИ педиатрии и детской хирургии МЗМП РФ (директор - академик РАМН, проф. Ю.Е.Вельгщев). Морфологические исследования также осуществлены в лаборатории электронной микроскопии Института , питания РАМН (сг. н.с., к.м.н. ¡0. А.Лысиковым, гав. лабораторией - проф. И.А.Морозов). Часть микробиологических исследований проведена в лаборатории генетики вирулентности бактерий (руководитель - проф. .В.М.Бондареяко) Института микробиологии и эпидемиологии им.Н.Ф.Гамалея РАМН.

.Апробация работы состоялась на методическом оовещаиии клинико-диагностического отделения МНИИГВДХ МЗМП РФ. Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции по абдоминальной патологии у детей (Москва,1994), на Международном симпозиуме по иммунореабидитации (Сочи,1994), - на I Международной конференции группы научения геликоСактериоэа в Роооии (Москва, 1995). По материалам диссертации опубликовано 10 работ.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинико-диагностического и инфекционно-Соксового отделений, иммуно-бактериологи— ческой лаборатории МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗМП РФ, а также ДКБ N3 г.Москвы. ' '

Структура и объем диссертации. Работа состоит иа введения, обзора литературы, трех глав о изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на ... отр. машинописного текста, шшоот-рирована 6 рисунками и 30 таблицами. Библиографический указатель включает 74 наименований отечественных и 107 зарубежных иоточников литературы. ' .

Содержание диссертации.

Материалы и методы исследования.

В основу настоящей работы положен анализ соботвенных данных, подученных в результате комплексного обследования 139 ' больных в возрасте от 1,5 до-15 лет, госпитализированных в клиники МНИИПиДХ в 1992-1995 гг.'

По возрастному и половому составу дети распределялись следующим образов: 1-3 года - 4 ребенка, 4-7 лет - 28 детей, 8-12 лет - 72 ребенка, 13-15 дет - 35 детей; мальчиков было 75, девочек - 64.

По результатам обследования пациенты были разделены на 6 групп. 1 группа включала 10 детей с язвенной болезнью желудка и ДПК - подгруппы а) и б); II группа - 33 ребенка с геликобакте-расооциированным гастритом; III группа - 32 пациента с неспецифическим гастритом; IV группа - 26 детей о сочетаниями аллергическими поражениями в виде гаотродермального и гастродермато-респираторных синдромов: подгруппа а) - 11 больных о выявленной колонизацией олизиотой оболочки желудка Н.pylori, подгруппа б) - 15 Сольных о отсутствием Н.pylori; V группа - 24 ребенка с дуоденоеюнитом; VI группа (служившая по ряду показателей контрольной) - 14 детей о функциональными нарушениями пищеварительной системы без явлении воспаления.

При обследовании детей применялись клинико-анамнестический, лабораторно-инструментальныё, в т.ч. эндоскопические о прицельной биопсией олизиотой оболочки желудка, ДПК или тощей кишки и функциональные исследования. Производилось гистологическое н норфометрическое исследование Сиоптатов, гистологическое исследование центрифугата желудочного сока стандартными методами; биохимическое исследование биоптатов на содержание фермента уреазы для выявления Н.pylori.

Из иммунологических методов применялись определение иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови, желудочном соке и супернатантах фекалкЛ, секреторного 1еА в желудочном соне и супернатантах фекалий, по методу Manchinl (1965) в модификации Л.В.Стефани (1S70); фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови по отношению к живой культуре S.aureus (штамм Р209) по стандартной методике. Исследование перекисных систем' нейтрофилов проводилось с лсмопфю спонтанного и индуцированного S.aureus NBT-теста. Определение 1еЕ общих и IgE специфических в сыворотке крови осуществлялось методом ИФА. Состояние Т-клеточ-.ного звена иммунитета в периферической крови исследовалось методом теофиллинчувствительного розеткообрззования.

Бактериологическое исследование желудочного сока,'тонкокишечного сока, смывов с ДЕК и тощей кишки, биоптатов слизистых 'оболочек желудка и тонкой кишки осуществлялось количественным методом'- с определением аэробного и анаэробного спектра микрофлоры. Идентификация культур проводилась соответственно приказу Ю €СР N 535 от 22 апреля 19В5 г. и руководства " Munual' of BBL

Prcxlucts and Laboratory Procedures" (1988г.). Анаэробные микроорганизмы идентифицировались согласно "Методическим рекомендациям по анаэробной диагностике заболевании, вызванных неспоро-образующими анаэробными бактериями", М., Ш СССР, 1986г., и вышеуказанного руководства. Изоляция микроорганизма Н.pylori осуществлялась в микроаэрофидьных условиях на свежеприготовленном шоколадном агаре методом истощающего посева. Серологическое исследование на специфические иммуноглобулины В в сыворотке крови к Н.pylori проводилось на тест-системах для ИФА, предоставленных НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Л.Пастера г.С-Петербурга. Исследование фекалий на дисбиоз осуществлялось согласно методическим рекомендациям Минздрава СССР "Применение бактерийных препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоэа кишечника", М., 1985г. Наличие лшпополисахарида О-антигена грамотрицателышх бактерий (ГОЕ) в сыворотке крови определялось о помощью Llmulus (LAL) теста голуколичественным методом. Определение адгеэивноо-ти микроорганизмов к эукариотическим клеткам осуществлялось по методу Бридис В.Х. (1986 г-)•

Собственные исследования: результат и обсуждение.

Клинико-морфшюгнческме, иммунологические и микробиологические особенности хронических иеинфекциошшх гаотроинтести-нальных заболеваний.

-1 группа. При сопоставлении возраста пациентов и длительности заболевания выявлено, что язвенная болезнь (ЯВ) получила развитие у детей в абсолютном большинстве старше 7 лет, при этом ЯБ ДПК преобладала в возрастной группе 12-1Б дет. Длительность манифестации ЯВ не превышала 3-х лет, но, по анамнестическим данным, гастритом дети страдали в течение З-б лет до развития язвенного процесса. В 802 наблюдений отмечена неблагоприятная наследственная огягощеюгасть по заболеваниям пищеварительной системы. При анализе интеркуррентной патологии выявлено, что заболевания, характеризующиеся функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы, о наибольшей частотой встречались у больных с ЯБ, где частота вегетососудистых диото-ний достигала 90Х. Явления внутричерепной гкпертензии и асте-но-невротический синдром выявлены у ЭОХ больных I группы. Для данных больных была характерна большая "выраженность болевого

оиндрсма и диспептических нарушений, чем для Сольных о гастритами и гастродуоденитами, хотя у одного пациента иэ подгруппы а) и двух - иэ подгруппы б) клиническая, картина была отертой.

По результатам рентгенологических исследовании мотор-но-звакуаторные нарушения (МЭН) отмечались с максимальной выраженностью и чаототой (70Х) в 1 группе: гастроэзофагальный реф-люко (ГЭР) II-III степени у пяти детей и дуоденогеотрадьный рефлююо (ДГР) у трех детей. При эндоскопическом обследовании у пациентов о ЯБ ДПК имел место пангастрит, о ЯБ желудка - пан-гастрит или активный антральный гастрит. Морфологически выявлены признаки воспаления, оубатрофнческие изменения в слизиотой ободочке желудка и ДПК. Гистологическим методом в данной группе обнаружена колонизация эпителия ДПК неспецифичеокой флорой и извитыми формами вплоть до собственной пластинки.

Ассоциация ЯБ о Н.pylori имела меото у 8 детей иэ 10, у 2 Сольных о ЯБ желудка данный микроорганизм не выявлен. В I группе детей определялось снижение количества бактерий рода Lacto-baclllus в 70Z наблюдений в желудке и фекалиях; в 701 - снижение бифидобактерки в фекалиях. Повышение обсемененностн условно* патогенными микроорганизмами (УЕМ) в желудке было у одного больного, однако рост условно-патогенных антеробактерий в фекалиях, в т.ч. в ассоциациях, отмечался-у 1/3 больных.

В I группе имелись самые низкие показатели фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, снижение Ige всех классов в желудочном соке и фекалиях, умеренное онижение Т-оуп-рессоров в периферической крови. ;

Результаты иммунологического обследования пациентов по группам приведены в таблицах NN1-5.

II группа больных с геликобактерассоциированными гастритами состояла из детей более старшего возраста (по сравнению о другими группами, кроме I). Длительность манифестации патологического процесса (4 года и больше) в группе II была у 61Х больных, в группе III с неспецифическими гастритами - у 342. Также у пациентов выявлен в большей степени неблагоприятный премор-бидный фон: наследственная отягощекность по заболеваниям ЖКТ в семье имела место у 73?. детей. В группе определялась высокая частота вегетативных дисфункций - 672. Болевой синдром и дио-пептические нарупения бьши более выраженными, чем у больных III

Таблииа N1.

ПОКАЗАТЕЛИ ФАГОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОФИЛОБ ПЕРИМЕТРИЧЕСКОМ КРОВИ Е< ГРУППАХ ВОЛЬНЫХ (р <0, 05).

Группы' больным Понаавтепи Фагоцитарной активности

ФЧ ЗС> иин. ФЧ 50 нин. ФИ 30 мин. ФИ 90 иин. 19.

I а) п-7 10,£5+2,07 16, 8+1,9 1, 14+0,Об 1, 4+0, 12 0,82+0,07

11 Г.-Е9 19,6+1,6 £2,0+1,65 1,гь+о,оэ 1,4+0,13 0,99+0,08

111 п«£4 £5, 0+2,98 £3, 8+1,9 3, 5+0, 7 2,87+0,4 1, 16+0, 17

IV п=22 IV а) п»И IV 6) п=11 13,7+1,5 11,2+1,7 17,3+1, г 16,3+1,3 17,5+1,» 1, 48+0, 11 1, 36+0, 1 1,67+0,12 1,55+0, 14 1, 4+0, 14 1,8+0,2 1, 05+0,11 1, Ов+О, 19 1,01+0.09

V л=20 15,5+1,7 12, 3+0, в 1,65+0,1 1,25+0,07 1,32+0,14

VI п» 10 30, 5+1, А 14,8+2,1 2, 9+0,3 2, 0+0,2 2,56+0,1

♦Ч — Фагоцитарное число ФИ — Фагоиитврный индекс '

— индекс вавер»еиности,»*гоиито>»

Т*(5лмца N2.

ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНЯ ИММУНИТЕТА В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ДЕТЕЙ.

Группы больных Т-нлетки периферической крови в *

Т-обмие Т-нелперы Т-супресс.

I< п=10) 65,4+4,7 54, 2+4, 7 11,2+4, О

II <г.=33> 66,6+2, 4 53,5+3,5 13,07+2,7

111<п=32> 64,5+5,5 48,4+1,7 16,8+1,4

1У<г,=гб> 59, 3+4,5 46, 1+3, 0 11,3+2,2

у <п=г4) 68, 5+5,1 63, 3+2, 08 5,2+1,4

VI (г,= 14) 63,0+1,8 46,8+3, 6 16,2+1,36

Тс1 (ТсУ1 при р>0,05) Тс11-ТсУ1 - раэнмиа не достоверна; Тс111-ТсУ1 - разница не достоверна? Тс1У<Тс\Л1 при р>0,05; ТсУ<ТсУ1 пои р<0,01

Таблица N3.

ПОКнЗЙТЕЛИ гуморального ШММУНИТЕТЙ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ <р<0,05>.

ЯБ (гр.а) НР-гастрит Неслвц. гас- Аллергический гастрит Дуояеное- Дисфункции

г- / а г,-7 п-ЗО трит л«30 гр. IV п»гг IV» п-11 IV» У, = 11 еичит п=12 ЖКТ п-1£

15П 1. 1 7 1,А 7+ 01 19 1,зе+о, 14 1,6+0, 14 1, а+о, <уз 1, за+о,гз 2, 16+0, 19 1, 68+0,06

¡дЧ 0, 92*0, ОА 0, ЭА+0,01 0, 93+0, 01 0,97*0,003 0,98*0,01 0, 97^0, 01 0, 93+0, 001 0, 96+0, 001

1дЕ 20, 2^0, 25 1в,5+1,гз 1 а, э+1,га 1в, з+о, а 16, 2+1, 3 18,7+0,3 го,з+о,14 17,3+1,3

1ЭЕ- 101,2131,6 310,3+42,3 173,А + 26,6 7ао, аов, з бао, з+7А,г 60А,6+98,3 а 1, 0+5, А - »»

» Содержание 1дЕ в сыворотке кроен дано ■ кЕ/л » + Понаэате-пь не определялся

Таблица N4.

СОДЕРЖАНИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В ЖЕЛУДОЧНОМ СОКЕ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ Ср<0,05>.

I д I Язвечнаи г/п болезни гр.I 1 <г.-10> НР - гастрит гр. 11 (г,-33) Хр.неслеци». гастпояуояем. гр. III (г,»32) Аллергический гастрит Отсутствие воспаления в СО желудка (п-£2)

гр.IV п=26 1Уа л»11 !У6 п»15

5;ай| 0, 0А+0, 00*5 0, 09 А + 0, 01 0,28 +0,08 0, 13+0, 03 0, 12^0, 03 0, 13+0, 03 0,23+0,01

1 '0, "37 + 0, 005 0,12 +0,014 0,25 +0,06 0,2+0,027 0, 1Э+0, 02 0, 21+0, 02 0,22+0,014

0,11+0,015 0, 30 +0, 02 0, 20 +0, ОА о, гз+о, оз 0, 21+0, 01 о,га+о,оа 0, 18+0, 02

Таблица N3-

ПОКДЗАТЕПИ ГУ МОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТ« В СУЛЕРНДТАНТЯХ ФЕКАЛИЙ (р<0, 05).

1В г . п ТГ3я Яэ ос?нн ая болезнь гр.I (г,= 10) НР - гастрит гр. I I (п=33) Хр. н&спецм», гастрояуодеи. гр. III (г,=32) Д у с- де моею ни ты (Г.-2А) Аллергические поражения ЖКТ (л-26) Отсутствие воспаления.■ СО ЖКТ (п»1А>

0,11+0,0027 0, 1 А2 + 0, 02А 0,163+0,061 0, 031+0, 01 0,117 +0, 02 0, 167 +0, 03

ГСА 0, 07+0, 002 0, 117+0, 023 0, 111+0, 01 0,124 + 0.02 0, 19 +0,03 0, 132 +0, ОА

1дВ о, оа^о, ооа 0, 252+0, 026 0, 196+0, 07 О, 2?! + 0, 07 0, 262 +0, 02 0, 203 +0, 04

- - - 0, 31+ 0. 12 * 0, 23 +0, 1 * т

» *|=4-

и)

группы, и менее выраженными, чем у больных I группы. МЭН ЯКТ были редкими, но у 19 больных диагностировались дискинезии жед-чевыводящих путей, что, по-видимому, отражалось и на микроэкологии кишечника.

■ При эндоокопическом исследовании диагноз изолированного гастрита уотановлен у 6 детей иэ 33, что гораздо реже, чем в III группе больных о неопецифичеоким гастритом. При пилоричео-ком геликобактериоге диагноз поверхноотного гастрита поотавлен 3-м детям; более выраженные изменения в виде лимфофолликулярной гиперплазии и эрозивных- процеооов в слизистой оболочке имели меото у 20 Сольных. Гистологически выявлены оубатрофическая, смешанная и (в 1 случае) атрофичеокая картины воопаления. Титры Н.pylori ооотевлр.ля lf3-7. У 10 Сольных (30%) о повышением pH желудочного сока > 4 имело место повышение обоемененнооти желудка неопецифической флорой до lg5 - 7. Микрофлора желудка и фекалий характеризовалась снижением (количества лактобацидд у 71Х детей, тогда как число бифидобактерий в фекалиях было снижено только у 2ВХ больных. Среди УПМ в фекалиях преобладали дрожжеподобные грибы и, в меньшей степени, кокковые формы.

Эндотокоинемия во I1 группе выявлена у 63% детей, тогда как в III - у 291, в VI (контрольной) группе наличие эндотоксина не обнаружено.

Показатели фагоцитоза были значительно снижены, хотя меньше, чем при ЯБ. Спонтанный КБТ-тест, в ооновном, не превышал 10%, в ореднем составляя 4,3B%+0,31, и имел незначительные различия в I, II, IVa) группах. Стимулированный ШГ-теот колебался от 1 до 327., со средним значением 12,3+3,6% и более выраженным угнетением в I-II группах.

В группе II имело место уменьшение сывороточного IgA и повышение сывороточного Ige в сыворотке крови, сулернатантах фе--калий и желудочном соке. Б 2,5 раза определено снижение slgA в желудочном соке (КС) и умеренно - в фекалиях. У детей с гастритами отмечено повышение в КС уровня секреторного IgA, сывороточного IgA и, в большей степени, IgG при повышении обсеменен-ности биотопа желудка неслецифичеокими микроорганизмами (МО) в группах детей II-IV (диаграмма.N1).

Дидгрлинй N1.

СОДЕРЖДНИЕ IGG В «С У РОПЬНЫХ II-IV ГРУПП ПРИ УГ<К ЛИЧЕНИ^ ОБШЕЙ ОРСЕМЕНЕНЧОСТИ ХЕЛУДКЯ НЕСПЕШ-К ПЧЕСКОП МИКРО* ПОРОГ» > 1 о4. lo

г/л

0,35 О, ЗА 0,33

о,зг

О, 31 о. зо о, гэ о, ев

О, 27

о, гь о, га о, г* о, гз о, гг о, го О, 19 О, 16 О, 17 О, 16 О, 15

«1пП

loft

1 пО

{ | уровень 1р при содержании МО в крпупие ас Iß* lili уровгнь 1р при ео/мррж»нми МО в »рпулир tu«? lp<t

Для Сольных III группы о неспецифическими гастритами характерной чертой являлась наименьшая выраженность клинико-зн-доскопических, морфологических, иммунологических и микробиологических проявлений патологического процесса, а также наличия отягощающих факторов. Преобладали дети дошкольного и младшего окольного вограста. Продолжительность заболеваний у большинства из них не превышала 3-х лет, семейная отягощенное?» по заболеваниям ЖКТ составляла 40%, частота вегетативных нарушений 4?Х. В группе обнаружена наиболее низкая частота МЗН - только у одного ребенка. Воспалительные процессы в слизистой оболочке имели меньшую выраженность по локализации и характеру воспаления (преобладал поверхностный антралькый гастрит, и в 2 раза чаще встречался изолированный гастрит,, чем гастродуоденит).

В КС отмечалось повышение (nú сравнения с контрольной группой) всех клаосов иммуноглобулинов; в фекалиях.не было достоверного снижения slgÁ и повышения IgG, хотя уровень IjA был понилеч. Снижение показателей фагоцитоза было менее выраженным, чем в группах I и II. Tárete менее значительными являлись

нарушения микробиодано&а желудка и фекалий: выоеьаемость лакто-бацилл из желудка составляла 607. против 157. при геликобактерас-социированной патологии, и 657. против 297. в фекалиях. Редукция бифидобактерий имела место только в 16,77. исследований. Дисбио-еы-кишечника характеризовались, в основном, снижением E.coll (в 25%) и изменением ее биохимических овойств. * Повышение обсеме-неннооти желудка УШ имело место у 7 больных (21,87.). УПМ в желудке и фекалиях, как и при геликобактерассоциированных гастритах, были представлены кокковой флорой и дрожжеподобными грибами. .Положительный ЛАЛ-теет был у 287. детей, что соответствует меньшей выраженностимикроэкологичеоких нарушений в этой группе.

IV группа пациентов о сочетанной аллергической патологией имела разницу б возрастном составе в подгруппах (в оторону увеличения детей старшего возраста при сочетании о геликобактери-озной инфекцией). Однако дети дошкольного возраста составляли в подгруппе IVa 18,по сравнению о 3S группы II, что может свидетельствовать о более раннем начале заболевания при неблагоприятной иммунобиологической реактивнооти детей младшего возраста. Длительность заболевания у больных IV группы соответствует таковой у пациентов II группы, однако было затруднительно определить время присоединения инфекционного процесса. Неблагоприятная наследственность по заболеваниям ЖКТ занимала промежуточное положение (ореди групп сравнения), но аллергические заболевания в семьях пациентов IV группы . отояли на первом месте (38,52). Также у пациентов IV группы имел место неблагоприятный преморбидный фон в виде раннего начала искусственного вскармливания (в 57,72 наблюдений), что ставит данный фактор на первое место (в сравниваемых группах) в плане неблагоприятного воздействия на иммунологическую реактивность детей. Изменение состояния центральной регуляции и клинические проявления в виде вегетативных дисфункций в IV группе занимали промежуточное положение (среди выделенных групп).

V больных преобладали смешанные и субатрофические воспалительные процессы в желудке и ДПК, в 1 случае в подгруппе а) со смешанным г&ликобактериозкш и аллергическим воспалением слизистой оболочки имел место атрофичеекий гастрит." Явления лимфо-{оаликулярной гиперплазии, выраженные как эндоскопически, так и

гистологически обнаруживаемые димфоидные фолликулы отмечались не только в подгруппе а), но также в пяти исследованиях биоп-оийного материала антрального отдела СОЯ в подгруппе б). Эрозии на слизиотых оболочках имели место только в подгруппе а). Гистологическая картина слизистых оболочек желудка и ДПК, наряду о обнаружением димфоидкых фолликулов, и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией, характеризовалась также эозинофильной инфильтрацией.

Показатели фагоцитоза были снижены и занимали промежуточное положение среди больных о гастродуоденалъной патологией из других групп. Выявлено достоверное уметшение I-лимфоцитов с супреосорными свойотвами в периферической ^рови.

Igg всех классов сыворотки крови были умеренно повышены; в КС отмечалось снижение sleA в 1.Б раза в группе в целом и в 2 раза в подгруппе IV а) по сравнению с нормой. Также имело место снижение IgA в ЕС в подгруппе а) и повышение IgG в обеих подгруппах, что соответствовало показателям местного иммунитета в фекалиях, где однако снижение slgA было более выраженным и соответствовало таковому у больных о ЯБ.

Глубокие микроэкологические дефекты обнаружены у детей IV группы, особенно при выявлении пищевой и бактериальной аллергии. При исследовании биотопа желудка повышение обсемененнооти ЖС и COS наиболее часто наблюдалось у данных больных, обнаружение бактерий Н.pylori составило 42,3% исследований в этой группе. Дисбиотические нарушения в кишечнике достигали 11— III степени. По данным микробных карг фекалий в IV, группе (как в подгруппе а), так и в подгруппе б)) чаще, чем в других выделенных группах, имело место качественное и количественное изменение энтеробактерий. Уменьшение количества E.coli выявлено в 38,5% -40,01 соответственно, снижение ферментативной активности и появление гемолизинпродуцирувдих штаммов в подгруппе а) составило также 38,5%. В данной подгруппе наблюдался выраженный рост условно-патогенных энтеробакгерий (30,8%), в т.ч. в ассоциациях-представителей различны* видов семейства Enterobaoteriacae '(15,4%) и в ассоциациях с нефермектируодими грамотрицательными бактериями рода Pseudomonas и Alcallgenes (15,4%). Увеличение кокковой микрофлоры и дрохлеподобкых грибов характеризовалось повышением процентного отношения гемолитического стрептококка

-и -

(20-Z3X) v дрожжеподобиых грибов рода Candida (30-40Х) к количеству фекааышх проб. Снижение числа нормальных кислотообразо--вателей происходило, в основном, га очет выраженной редукции лактобацилл до 40-Б4Х.

■ Неблагоприятным фактором развития клинических проявлений нарушений микробиоценоза являлось обнаружение бактериального эндотоксина в сыворотке крови больных в 85.7Х исследований.

V группа больных о дуоденоеюнитами характеризовалась значительным нозологическим разнообразием (целиакия, мегаколон, вторичный синдром иальабсорбции, аллергозы ККТ). Несмотря на различие нозологических форм и патогенеза заболеваний всю группу объединяло наличие воспалительного процесса в ТК, подтвержденного гистологически.

Больные раннего, дошкольного и младшего вкольного возраста составляли 7БХ наблюдений. Наследственная отягощеннооть по а'а-t болеваниям ZKT была самой низкой - ЗОХ. В данной группе имел • меото наиболее неблагоприятный преморбидный фон по течению беременности и родов (38% больных), по началу раннего искусственного вскармливания (64Z).' Из интеркуррентных заболеваний выявлена та же патология, что и в-других группах, ио чаще, чем при гаотритах имелись признаки внутричерепной Ьтертензии (212).

При гистологическом исследовании определена картина по-верхностнСго воспаления в виде очаговых дистрофий эпителия СО и умеренной инфильтративной реакции (в 4 случаях дуоденитов, в 1 - дуоденоеюнита); субатрофичеокого дуоденоеюнита - в 10 наблюдениях; атрсфического - в Б: у больных целиакией, при dolioho-colon и в одном случае оочетанного поражения ЖКТ при поциоргая-ной атопии.

При анализе иммунологических показателей для больных о ду-оденоешитами было характерно подавление фагоцитарной активности иейтрофилов, однако менее выраженное, чем при геликобактери-озах и оочетанных аллергоэах. .Наблюдалось повышение иммуноглобулинов сыворотки крови классов А .и, в меньшей отепени, G, умеренное снижение IgM. В тонкокшечных смывах и фекалиях имело место снижение sigA, повышение IsrG и некоторое повышение Igk. Выявлено выраженное онижение в периферической крови процентного содержания Т-суврессоров до Б,EX.

Микроэкодогические нарушения в проксимальных отделах ки-

мечника характеризовались Солее частой, чем в «едоке, повышенной общей оОоеыененяостыо о преобладанием в ассоциациях кокко-„вой флоры, дрожжеподобных грибов рода Candida, во чаще встреча, лись бактероиды и в двух случаях выделена E.coli. Для микрофлоры фекалий, наряду о выраженным снижением бифидобактерий (в 65Х) и меньшим - лактобацилл (в 40Х) характерным было повышение УПМ, оообенно энтеробактерий (в 2БХ исследований, в т.ч. в ассоциациях - в 20%). Зндстс-лс'.и'.е^чя у больных о дуоденоеюнитаым выявлена в 66Х исследований.

VI группа Сольных о функциональными нарушениями пищеварительной оиотемы служила контрольной по ряду носледуемых параметров. По клинико-анамнестическим и лабораторно-инструментальным' показателям детей данной группы нельзя считать условно-здоровыми. Однако несмотря на изменения Сиоценога кишечника показатели иммунитета детей близки к Нормальным, иммунная система находилась в более сбалансированном ооотоянии, споообном к адекватному, ответу¿ что, безусловно, оказалось на ооотоянии олизиотых оболочек ЖКТ и ооотоянии колонизационной резистентности пищеварительной системы: в VI группе наличие эндотоксина в сыворотке крови не обнаружено.

Таким образом, комплексное изучение результатов обследования пациентов позволило выделить весть групп Сольных о учетом основного механизма развития гаотроинтестинальной патологии. Выявлен высокий процент неблагоприятной наследственности по заболеваниям ККТ и семейной атопичеокой отягощенности и неблагополучного преморСидного фона в выделенных группах. Утяжеление картины заболевания о нарастанием возраста больных и усилением нейроэндокринных нарушений является характерным для хронической патологии пищеварительной системы. Также по анализу развития геликобактерассоциированных заболеваний имело место увеличение частоты геликобактериоза пропорционально возрасту пациента. Учитывая чаотый семейный характер заболеваний ХКТ при гелико-бактериозах, нельзя также исключить неблагополучную эпидситуа-цию по инфицированию Н.pylori в семьях больных, хотя для доказательства данного предположения необходимы специальные эпидемиологические исследования. Иммунологические нарушения у детей о полиорганными проявлениями атопии способствуют колонизации слизистой оболочки желудка микроорганизмом Н.pylori и выражен-

кости микроэкологкческих нарушений в кишечнике, характеризующихся ростом условно-патогенных энтеробактерий.

Анализ результатов обследования детей с дуоденоеюнитами выявляет полиморфизм развития патологического процесса в ТК, вероятность возникновения воспалительных процессов в тощей кишке при аллергоеах и геликобактериозе, возможно вторичного xaJ рактера. Наиболее неблагоприятный преморОвдньш фон в данной группе, по-видимому, создает предпосылки для развития более тяжелой патологии пищеварительной оиотемы у детей.

Адекватность иммунного ответа у больных о дисфункциями КК7, вероятно, способствует сохранению колонизационной резистентности и отсутствий воспалительных изменений в пищеварительной системе, хотя клинико-ананкеотическим данные больных VI группы (с учетом Солее "молодого" возраста детей по сравнению о Сольными о гастродуоденальной патологией), не позволяют исключить возможность развития у пациентов VI группы воспалительных процессов в ККТ в более поздний период при неблагоприятных уо-ловиях.

Результаты изучения ымкробиоценоаа пищеварительной системы при хронической гаотроинтеоткнальиой патологии.

Микробный спектр желудочного сока и гомогенатов биоптатоь слизистой оболочки желудка в основном был представлен факультативно-анаэробной салрофитирующей ш\: условно-патогенной кокковой флорой, лактобациллами и дрожжелодобными грибами рода Candida. В значительно более редких случаях (10S) высевались анаэробные микроорганизмы рода Peptostreptococcus, Bacteroides, . Clostridium и Veilonella.

В абсолютном преимуществе имел место ассоциативный рост микроорганизмов (до 75-76,5£). Наиболее типичными ассоциациями являлись сочетания зеленящего и/us и негемолитического стрептококков, 1-Z-K видов стафилококка: S.aureus и/или S.epidermidls, Micrococcus sp., С.albicans, Lactobacillus sp. В монокультурах чаще всего имел место рост «-гемолитического стрептококка, с частотой изоляции 13,3?. при наличии и в .66,77. исследований при отсутствии воспалительных изменений в желудке; лактобацилл, соответственно, - в 6,77. и в 16,БХ исследований.

Увеличение обшей оСсемекенности биотопа УПМ во всей обследуемой группе до lg5 - lg-8 отмечалось у 22,только при явле-

ниях воспаления. Не выявлено преобладания того или иного вид» микроорганизмов или количественного содержания бактерий в зависимости от возраста ребенка и формы заболевания (гастрит, гаст-родуодениг, язвенная болезнь ДЛК), но отмечалась четкая зависимость в увеличении обсемененности желудка от величины рК желудочного сока. При рН ВС Б и выше увеличение общей обсемененности имело место в 100% иоследований.

При количественном увеличении Ю вЖС, наблюдался всегда ассоциативный рост условно-патогенной и оапрофитирущей микрофлоры. Чаще других среди факультативно-анаэробных ассоциантов встречались а-гемолитический и негемолитический отрептококки, Е.faecal is, S.epidemidis. При рН >1 и, соответственно, повышении обсемененнооти желудка значительно увеличивалось в составе микробиоценоза число облигатных анаэробов. Некоторые иэ них; такие как Peptostreptocooous, Yeilonella, ' обнаружены только в этих условиях^ Изоляция МО рода Baoteroldes в случаях повышения общей обсемененности желудка соогавила 50% выявляемости представителей данного рода, рода Clostridium - 33,3%. ,

Достаточно часто (в 56% наблюдений от всех исследований микрофлоры желудка и в 60% - у детей о гастритами) мы выделяли бактерии вида Н.pylori из материала слизистой ободочки желудка, как в виде монокультуры, так и в ассоциации с условно-патогенными бактериями. Количество Н.pylori варьировало от lg2 до ' 1г6-7. При обнаружении HP в количествах, соответствующих lg4 и выше, можно было овязать данный возбудитель о развитием более тяжелых форм гастритов: пангастриты о лимфофолликулярной гиперплазией или эрозивные гастриты (г-0,84).

Бактерии рода Lactobacillus в разведениях 10_1-10""4 при наличии воспалительного процесса в СО желудка присутствовали в 29,6% проб жех/дочного сока и/иди биоптатах СОЯ. Обсемененность' биоптатов слизистой оболочки желудка составляла 78,8% от количества положительных посевов желудочного сока на представителей рода Lactobacillus. Выделение лактобацилл в вышеприведенных титрах из желудочного сока составляло 18,8% при геликобактерао-ооциированной патологии и 60% при неспецифических гастритах. У детей с функциональными нарушениями ЖКТ лактобациллы иэ желудка обнаружены в большинстве случаев - 87,7%.

Обсемененность дПК и проксимальных отделов тсаей «едки в

среднем была выше обремененности желудка, как при воспалительных процессах в этих отделах ЖКТ, так и в олучаях отсутствия воспаления; содержание микробов в количестве >lg4 обнаружено у БОХ и ЭОХ больных. Не выявлено олучаев изоляции микроорганизмов в количестве >/ lg6 и в монокультурах. Ассоциации включали от двух до вести видов бактерий, чаще 3-5; тогда как в желудке при рК<4 - 2-4. Наряду о аналогичной кокковой микрофлорой и дрожже-подобными грибами рода Candida имела место вьюеваемость анаэробных бактерий у ЭОХ детей и два случая выделения E.coli у детей о дусщеноевнитами. Рост бактерий рода Lactobacillus в смывах о проксимальных отделов кишечника наблюдался в разведениях 10"* - 10~4. Выделение лактобацилл в случаях отсутствия воспалительного процесоа в .проксимальных отделах кишечника составляло 00,ОХ, при выявленном воспалении СО ДПК или ТК - 16,6Х.

При геликоСактериозных процессах в проксимальных отделах IKT выделение льлуоСацидл из фекалий в разведениях > 10"с составляло ЗЕ>Х, при неспецифическях процессах - 65Z. Не была существенной разницы в выделении лактобацилл из кишечника при тонкокивечной патологии и неспецифических гастритах иди г астра-дуоденитах : 60Х и Б5Х. Обнаружена корреляция дефицита лактобацилл в фекалиях и проксимальных отделах ЖКТ (г-0,84). Дефицит бифидобактерий имел место при длительно текущем сочетанием воо-палительяом процессе в желудке и тонкой кишке, поражениях сди-аистой ободочки тощей кишки, в случаях язвенной болезни ДПК, при проведении противогеликобактериозной антибактериальной терапии. Также при неспецифических процессах (гастродуоденитах и функциональных нарушениях) в 1,5 раза ниже был роот условно-патогенных микроорганизмов, высеваемость которых у Сольных о ки-■ечной патологией и аллергическими заболеваниями достигала 80Х. При гастродуоденитах УШ фекалии были, в основном, представлены кокковой микрофлорой рода Staphylococcus и Streptococcus и дражжеподобньаиг грибами рода Candida. Увеличение в фекалиях количества а-гемблитического и , fl-гемолитического отрептококков коррелировало с увеличением их в желудке и прокоимальных отделах ТК (г-0,63). При тонкоюшечной патологии, язвенной болезни ДПК и сочетаний адлергозах также имел меото роот .условно-патогенных антеробактерий и грамотрицательных аэробных ; нефермен-тируюпих палочек, в т.ч. в ассоциациях.

Результаты доробюЬагкчвсккк наследований in vitro.

Для характеристики способности к колонизации микроорганизмов, обитающих в проксимальных отделах ЖКТ, а также влияния на нее состояния местного иммунитета нами проведена оценка адгезивных овойств овежевыделенных из желудка бактерий рода Lactobacillus (32 штамма), Streptococcus (20 штаммов) и Helicobacter (22 штамма).

Выявлено, что индекс и число адгеагги штаммов HP увеличивались о 1,8 до 2.5 по индексу адгезии н о 27,5 до 61,2Х по числу адгезии при большей обоемененноотн олизиотой ободочки желудка геликобактером: >1?4. Факт увеличения адгезивнооти Н.pylori как фактора патогеннооти данного микроорганизма отражает способность HP к колонизации эпителия. Также определено, что адгезивные свойотва штаммов Н. pylori находятся в обратной корреляции о уровнем slffA. Селекция более вирулентных штаммов HP при недостаточности меотного иммунитета подтверждает протективную роль slffA в случаях инфицированности Н.pylori. Хотя, возможно, снижение sI;A при геликобактериозе нооит вторичный характер.

Таблиц» МБ.

КОРРЕЛЯЦИОННАЯ СВЯЗЬ МЕХЯУ УРОВНЕМ Ig ЖС И АДГЕЗИВНОСТЬМ Н.Pylori.

Ig«» la **» чд «»»» Минимальное »наченме г • при выявлении корреляции <р<0, 05) - 0,423

»IgA r-v •* - О,Б45 r„ » -.0,709

IgA " + 0,365 Км в - ♦ 0,402

IQG r„y ■ - О,139 г.. « + 0,021

» г - коэффициент корреляции *» 1о условно обоэначены - к

»»« 1а - индекс адгееии (условно обозначен - у) ###* ЧД - число адревми (условно обозначено - г)

Бактерии рода Lactobacillus, выделенные оо слиэиотой оболочки' желудка, были адгезивными в 1002, тогда как способность к адгезии лактобацилл желудочного сока составляла 762, что свидетельствует о необходимости, дифференциации штаммов лактобацилл, выделенных -из желудка. Сравнение адгезивной способности H.pylo-rl и лактобацилл вывило, что в аналогичных условиях бактерии рода Lactobacillus могут конкурировать о H.pylbri за сайты ад-

гезии, т.к. их адгезивность была выше, чем у индекс адгезии лактобацилл составил 2,9, чиоло адгезии - 46,9%. Исследования показали, что почти все штаммы стрептококков обладали сильной или средней степенью адгезии, что, наряду с кислотоус-тойчиьостью, характеризует их как наиболее вероятных представителей иормофлоры желудка, способных к повышенному размножению. Морфологическими методами нами выявлена способность к колонизации желудочной слизи кокковой микрофлорой, однако заселение слизистых оболочек желудка или проксимальных отделов кишечника (по результатам гистологических исследований) является возможным только при нарушении слизистого барьера СОЖ.

Обоснование дифференцированной проОнотическоЯ терапии при нарушениях микробиоценоза ЮТ.

• Нами разработаны схемы пробиотичеокок коррекции патологических состояний пищеварительной системы с учетом нововыявлен-ных звеньев дисбиоэа и его системных нарушений.

На основании имеющегося дефицита лактобацилл при гастроду-оденальной патологии мы гключили в комплекс лечения лактосодер-жащие препараты. Лучшие клинические результаты получены при применении симптоматической и антибактериальной, в т.ч. "тройной терапии", в сочетании с лактосодержашими препаратами. Мы использовали лактобактерин и ацилакг в курсовых дозах (не менее 150 доз) и длительностью терапии в течение 2-х недель. Более выраженный клинический и микробиологический эффект получен при приеме ацилакта. Раннее применение ацилакта способствовало более быстрому ' исчезновению болевого синдрома и диспептических явлений. Дополнительное назначение Оифидумбактерина в аналогичных дозах и сроках применения способствовало более стойкому эффекту, продолжительности клинической ремиссии и коррекции м/ч-роэкологических нарушений ь юшечнике (как имевшихся у больных изначально, так и усугубившихся при приемах антибиотиков). У больных I,IV,V групп препаратом выбора служил бифидумбакте-рин-форте, содержащий иммобилизованные на угольном сорбенте живые бифидобактерии (производственный штамм В.ЫГ 1с1игг. 1) и позволяющий получить лучший клинический эффект в более ранние сроки. В среднем раньше на 1-3 дня исчезали или уменьшались функциональные расстройства кишечника и улучшалось самочувствие де-

тей. Следует отметить, что у больных IV группы критерий числив кожных покровов был основным клиническим показателем и по данному признаку улучшение иди нормализация наступали в значительно более ранние сроки (на 6-7 дней быстрее при использовании бифидумбактерина-форте). Бактериологическое обследование больных о гастродуоденальной патологией, леченых пробиотиками, содержащими лактобациллы, показало увеличение частоты встречаемости и количества бактерий рода ЬаосоЬаоШиБ в желудочном соке и фекалиях. Одновременное назначение бифидумбактерина позволило добиться более выраженной элиминации УПМ из кишечника и увеличить количество бифидобактерий до более высоких величин 1(Гв-10 (диаграмма N2).

МИКРО*ЛОРЙ ЖЕЛУДКА <М=

18) И ФЕКДПИЙ (М= ПРОРИОТИКЙМИ.

65 >

Диаграмма №. ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Выделение< *> Н. ру 1 or! (1д2-7)

то

L actoba-ci Пив <1g2-A>

Угпо«но-патогеммые брктерии * (1д5-8)

Pifidobac-ter i um <1р7-10).

Lactobaci-1 lue (1д4-в>

SO 60

40

PO

I I

желудон до лечения

•екалии

после печения

* Streptccoccus ер.,Peptostrepto— coccus.грибы рода Candida, S. aureus, Е. f веса 1 i s, CI ostri d i um вр.

»Klebsiella вр. , Enterobacter- »p. Citrobacter яр..S.aureu»,rpniw оояя Candida. S. pycpp'»«

Коррекция иммунных нарушений лактосод&ржащими проОиотиками имела схаедствием увеличение секреторного компонента 1?А и IgG в желудочном ооке (соответствующее увеличению slgA в фекалиях) при стабильных показателях сывороточных If А и IgG. Лечение би-филосодержащими препаратами также повышало уровень slgA в кишечнике. Изменения содержания сывороточного IffА и IgG в биологических материалах было вариабельным (диаграмма КЗ).

Диаграмма N3.

УРОРЕМЬ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКО <И«1В> И ФЕКАЛИЙ (М»63) ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРОБИОТИКДМИ

Iq в/«

•fc«

Тдн

ige

sign

Ig«

lgQ

ri p

О, 13 ч. I о

Г>, 5

ft. О

желудочный com I I яо лечения 111 I I после лечении

суперматан-ты »»калий

Нами показана необходимость лечения больных о ЯВ, дуодеко-еюнитами и полиорганными аллергоэами бифидосодержавдми препаратами: при ягвениой болезни и дуоденоеюнитах - о целью замести-, тельной терапии и подавления роста УП-микроорганизмов; при ал-

лергических заболеваниях - с целью подавления УП-энтеробакте-рий. Особенно целесообразно назначение детям с аллергозами би-фидумбактерина-форте - препарата, содержащего иммобилизованные бифидобактерии на активированном угле и обладающего сорбционны-ми свойствами. Еифидумбактерин-форте высота эффективен также при других нозологиях.

Примекение тройной пероральной противогеликобактериозной терапии препаратами висмута (де-нол; б дозе 0,12 г '«тире рзяа ь день в течении 28 дней), метронидазслом (30 мг/кг три раза в день, Ю дней) в сочетании о амоксициллином (130 мг/кг) или ампициллином (100'мг/кг - три раза в день, 10 дней) у 20 детей, у трех больных - с рокситромицином (10 мг/кг в течение 10 дней) дало следующие результаты, учтенные по титрам IgG-дпецифических противогеликобактериозных антител в парных сыворотках. Обследование ь сроки 4 недели-3 месяца от момента окончания лечения• доказало снижение титров 1дЗ-специфических антител к HP в 227. наблюдений, отсутствие - в 487., т-.е. положительный результат имел место у 70% больных и был расценен как удовлетворительный, хотя клиническое улучшение отмечалось у всех Сольных, эндоскопически имело место рубцевание язв также у всех больных. Обострений заболеваний не было в течение 6-12 месяцев. Этому, как и благоприятному влиянию на биоценоз способствовало назначение пробиотиков в ранние сроки (на 3-10 день антибактериальной терапии). У детей сохранялась и улучшалась нормальная флора, не было значительного роста УПМ, однако в некоторых олучаях увеличивалось количество гемолигирующей кшвечной палочки и дрожжепо-добных грибов рода Candida в фекалиях.

Бри катамиестическом обследовании Сольных в сроки от 9 до 12 месяцев выявлено, что период клинической и микробиологической ремиссии у детей с первичными нарушениями микробиоценоза продолжался от 2 до 5 месяцев, но в дальнейшем возникала клиническая симптоматика дксСакгериоэа кишечника о микробиологическим подтверждением. В случаях антибактериальной терапии нормальное соотношение микрофлоры при однократных проСиотичесхих курсах сохранялось или восстанавливалось ь те же сроки.

Выводы.

1.Характер и отепень выраженности изменений микробиоцено-эа пгацеварител!ной системы при хронической гастроинтеотинальной патологии у детей зависят от клинико-морфологической формы заболевания, локализации и тяжести патологического процесса. При воспалительных заболеваниях проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта наиболее характерным является системный дефицит лактобацилл.

2.Колонизация слизистой оболочки желудка зависит от ее барьерных функций и степени адгеэивности микроорганизмов, соо-,. тавляющих микробиоценоз желудка; представители нормальной микрофлоры - лактобациллы могут быть конкурентоспособными с условно-патогенными бактериями при заселении слизистой оболочки желудка.

3.В случаях увеличения обоемененности биотопа желудка уо-ловно-патогенной микрофлорой имеет место адекватный иммунный ответ, характеризующийся повышением уровня всех классов иммуноглобулинов в желудочном соке и сохранением колонизационной резистентности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

4.При геликобактериозной инфекции состояние барьерных функций слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта является наруиенным, что характеризуется снижением концентрации slffA в биологических материалах, повышением обсеменеииости и адгезив-ности Н.pylori, бактериальной инвазией слизистых оболочек желудка и кишечника и увеличением содержания бактериальных эндотоксинов в крови.

. Б. Развитию 'геликобактериоза способствует депрессия фагоцитоза, выражающаяся в уменьшении фагоцитарной активности нейт-рофилов, снижении их ферментативной активности.

6.При гастроинтестинааьных аллергозах имеет место снижение факторов защиты, характеризующееся низким содержанием slgA в биологических материалах, подавлением фагоцитоза и снижении количества лимфоцитов с супрессорно-цитотоксическими свойствами в периферической крови. Иммунологические нарушения спосс'ствутат колонизации слизистой оболочки желудка микроорганизмом п.pylori при этой патологии и выраженности микроэкологических нарушений в кишечнике, характеризующая ростом условно-патогенных энте-робактерий.

7.Пробиотическая коррекция системных нарушений должна быть дифференцированной: при геликобактерассоциированных и сметанных формах гастритов необходимо применение лактосодержащих про-Оиотиков; при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, еюни-тах различной этиологии, сочетакных аллергических поражениях пищеварительной системы, показано назначение препаратов, содержащих бифядоСзктерии с сорбентом.

8.Разработанная терапия геликобактерассоциированных заболеваний, включающая современное антибактериальное лечение в сочетании о биопрепаратами из лактофлоры, отличается высокой эффективностью как "за счет выраженного антибактериального ' воздействия на Н.pylori, так и за счет конкурентоспособности лак-тобацилл и их иммуностимулирующих свойств. Назначение бифидосо-держащих пробиотиков в ранние сроки от начала антибактериальной терапии препятствует развитию и усугублению дисбиоза кишечника.

Практические рекомендации.

1.При хронических гасгродуоденитах и дуоденоеюнитах у детей рекомендуется исследование фекалий на дисбактериоэ, т.к. выявление нарушенных звеньев микробиоценоза в виде снижения лактобацилл может служить маркером дисбиотических состояний желудка и тонкой кишки, требующих соответствующей коррекции.

2.Назначение препаратов из нормальной микрофлоры должно проводиться о учетом локализации и характера патологического процесса: при геликобактерассоциированных и смешанных формах гастритов необходимо применение лактосодержащих пробиотиков; при тяжелых формах геликобактериозных гастродуоденитов, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, тонкокишечной патологии, сочетанных аллергических поражениях пищеварительной системы рекомендуется включить в терапевтический курс бифвдосодержащие препараты. Суточные дозы пробиотиков должны быть не менее 10 доз каждого при двухкратном приеме, длительность курса не менее 2-х недель. Препаратами выбора служит ацилакт и бифидум'бакте-рин-форте.

3.При проведении современной прогивогеликобактерной антибактериальной терапии рекомендуется раннее назначение Сифидосо~ держашк и лактосодержащих препаратов в суточных дозах не менее 10 доз каждого, кратность - 2 раза в' сутки, продолжительность

курса 3 недели.

4. При терапии геликобактериэгов необходm мониторинг антибактериального воздействия на К.pylori, к состояния микробкоце-ноза желудочке-кишечного тракта. Контроль лечения возможно осуществлять динамическим определением специфических противогели-кобактериогных антител методов иммуноферментного анализа. Рекомендуемые срои; обследования: через S-4 неделя после окончен':« терапии и далее чере* 3,0,12 месяцев.

Список работ, опубликованных по томе диссертации.

1.Клинические и иммуноморфэлл-ические варианты хронических гастритов к гастродуодекитоь у детей. //Б сб. Актуальный проблемы абдоминальной патологии у детей. М., 19&4, с. 10 (соав.

A.И.Хаькин, А.В.Капустин, Ю. А.Изачик, А. А.Корсунский, А.К.Пам-пура).

2.Микрозкслсгия желудочно-кишечного тракта и бактериальная авдоюксикемия у де:ей. У/Пахериалы конгресса n~r:taipob России. Нсвые технологии в педиатрии., К., 1935, с. 3G3-364 (соав.

B.М.БйНдареикс, К.А.Кзачп-- А.А.Корсунский, А.О.Мурашова, А.И.Хавкик, H.H. ЖзОкка).

3.Микрсзкйдогмческмё нарушения пищеварительной системы при геликобактер-ассоциированной патологии у детей.// Материалы 1-й сессии Российской группы по игученик Helicobacter pylori.,M., 1905, с. 38-43 (соав. Ю.А.К&ачик, C.B. Сидоренко, К.А.Кгачик, А.А.Корсунский, А.К.Хаькин, С.М.Рытиков, Б.Ю.Мурашкик.^ Г.Б.Ля-ликсва, Е.К.Кьанина).

4.Микроэкологические нарушения пищеварительной системы при геликсбактер-ассоциированной патологии у детей.//Материалы международного симпозиума "Идеи Ластерз в борьбе с инфекция-ми",Сп., 1S95, с. 82.

Б.Микрйзколотическиё и. ико/гункые нарушения при гастродусде-нальной патологии у детей и возможности кх коррекции. // Б сб. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей, М., 1934, с. 18-20 (соав. Б.М.Бсндаренко, ¡О.А.Кг-ачик, Н.А.Язачик. А.А.Корсунский, Ф.М.Рытикоь, Ю.Б.Кунищагл, А.К.Хаькин, Б.Ю.Му-рашкик).

6.Обнаружение системной зндоюкоикемки у детей с выраженными нарушениями микробиоценсза пишварительксго тракта. //Б eG. Ак-

туашьные проблемы общ^й и частной патологии, М, 1993, с. 40-42 (ооав. Е.В.Суджан, H.A.Изачик, Р.А.Уруэаев).

7.Причины и значение микрозкологических нарушений пищеьари-Тбдьной системы. //Ж. Антибиотики и химиотерапия, 1994, т.ЗЭ, N7, о. 57-60.

8.Состояние местного иммунитета при микроэкологических нарушениях у детей о гастродуоденальной патологией. //Ж. микроби-ол., 1994, N6. с. 113-116 (соаьг. H.A.Изачик, G.A. Изачик).

0.Характеристика дисбиоза толстой кишки при неинфекционной патологии пищеварительного тракта у детей. //В сб. "Заболевания органов пищеварения у детей" под ред. А.М.Залруднова и А.С.Эй-бермана, Саратов, 1993г., о. 24 (соав. Н.А.Изачик, А.А.Корсунс-кий, Ф.М.Рытиков, Л.А.Гейко, Ю.Б.Борисов, Н.А.Абросимова, Г.8.Ляликова).

lO.Probiotio treatment of microecologlcal and Immune disorders in children with eastroduodenal pathology. //International journal of ifrar.unorehabilltation, 1994, Nl(suppl). p. 209. (V.M.Boridarenko., A. 1. Havkin., Yu. A. Izachio, N. A. Izachio., A.A.Korsunsky., F.M.Rytikov., Yu.B.Kunitsky).

Рационалиаагорские предложения.

1. Способ пробиотической коррекции сорбентсодержащим бифи-думбактерином дисбиоза кишечника при аллергической патологии у детей (22.09.95..N1029). Соавторы; Ивачик H.A., Жабина H.H., Изачик Ю.А., Чебуркин A.A., Деева Т.Ф., Корсунский A.A.

, 2. Метод изоляции условно-патогенных анаэробных бактерий из желудочного сока (22.09.95.,N1028). Соавторы: Изачик H.A., Жабина H.H., Рытиков Ф.М., Мурашюш В.Ю.

Список использованию: сокращений.

ГЗР - гаотроээофагальный рефлюко

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная юшка

НКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛПС - липополиоахарид О-антигена грамотрица-

тельных бактерий

ШК - моторно-авакуаторные нарушения

МО - микроорганизмы

СО - слизистая оболочка

сок - слизистая оболочка желудка

тк - тонкая кишка

УП, УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

®И - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

ЧА - число адгеаии

ЯВ - язвенная болезнь

Lb - бактерии рода Lactobacillus

HP - Helicobacter pylori

1гф - индекс завершенности фагоцитоза

la - индекс адгезии

is - иммуноглобулин

sie - секреторный иммуноглобулин