Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg и его коррекция немедикаментозными методами лечения (клинико-функционально-морфологическое исследование)

На правах рукописи

005052233

МЕЛЬНИКОВ Виктор Львович

СОСТОЯНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У НОСИТЕЛЕЙ HBsAg И ЕГО КОРРЕКЦИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫМИ МЕТОДАМИ ЛЕЧЕНИЯ (клинико-функционально-морфологическое исследование)

14.01.09 - инфекционные болезни; 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

18 АПР 2013

Москва-2013

г.

005052233

Работа выполнена на базе госпитально-поликлинических объединений № 1 и № 2, лечебно-диагностических учреждений медицинской службы МНТО «ГРАНИТ» и ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор ПОКРОВСКИЙ Валентин Иванович;

доктор медицинских наук, профессор МАКСИМОВ Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты: ШАБАЛИНА Светлана Васильевна,

доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунологии и биотехнологии;

МИНУШКИН Олег Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор, учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, заведующий кафедрой гастроэнтерологии;

МИХАЙЛОВ Михаил Иванович, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор, ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова» РАМН, директор

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_»_2013 г., в_

часов, на заседании диссертационного совета Д208.114.01 при ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: г. Москва, ул. Новогиреевская, д. ЗА.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

Введение

Актуальность исследования

Носители HBsAg - основной резервуар вируса гепатита В в мире. По данным ВОЗ, число вирусоносителей этой инфекции в мире достигает 400 млн человек, что составляет 7 % от общей численности человечества.

Несмотря на то, что за период с 1999 по 2011 г., в связи с введением обязательной вакцинации, заболеваемость вирусным гепатитом В в России снизилась в десятки раз, проблема носительства HBsAg продолжает оставаться актуальной (Покровский В. И., 1996, 1998, 1999, 2002; Амосов А. Д., 2003, 2007-2011; Неронов В. А., 2010).

Доказано, что носительство вируса гепатита В является важным фактором риска развития цирроза и рака печени, от которых ежегодно умирает большое количество больных (Гендон Ю. 3., 1990; Покровский В. И., 2000; Малеев В. В., 2004; ChenD. S., 1993).

Частота выявления HBsAg имеет различные значения в разных странах. В Европе она варьирует от 0,1 до 3 %, а в некоторых тропических странах достигает 20 % и более (Михайлов М. И., 1990). В России HBsAg процент выявления составляет от 0 до 30 %.

Многими авторами изучались клинические и функционально-морфологические изменения печени, желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и толстой кишки, возникающие у носителей HBsAg. Показано, что даже при так называемом «здоровом» носительстве HBsAg имеют место нарушения внешнесекреторной функции печени, вплоть до развития били-арной недостаточности (БН), а также частое развитие воспалительных и атрофических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) и ДПК (Покровский В. И., Змызгова Л. В. с соавт., 1986, 1990; Максимов В. А., Змызгова А. В., Пархоменко Н. А., Зеленцов С. Н., 1988, 1989; Максимов В. А. с соавт., 2006-2009; Неронов В. А. с соавт., 2006-2010). Вместе с тем комплексной оценки состояния пищеварительного тракта у носителей HBsAg в доступной нам литературе не встретилось.

Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости. Они стоят на втором месте среди причин госпитализации и на первом месте по обращаемости к врачу и расходованию медикаментов {Логинов А. С., АруинЛ. И., Ильченко А. А., 1993). Вместе с тем исследования в области немедикаментозных методов лечения (HMMJ1) заболеваний пищеварительного тракта (Максимов В. А., Чернышёв А. Л., Тарасов К. М. с соавт., 2006) показывают, что HMMJI по своей эффективности не уступают, а иногда и превосходят медикаментозные методы лечения.

Широко распространенными немедикаментозными методами являются разгрузочно-диетическая терапия (РДТ), озонотерапия (ОТ) и автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ и СО). Накоплен определенный опыт успешного приме-

нения РДТ при многих заболеваниях: психических, нервных (Гурвич В. Б., 1976), сердечно-сосудистых, кожных, аллергических, в том числе и при пищевой аллергии (Кокосов А. Н., 2007). Имеются научные работы, доказывающие эффективность использования РДТ в лечении заболеваний органов пищеварения: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кищки, холецистита, панкреатита, хронического гастрита, хронического энтероколита (.Панайкин В. И., 1990; Каратаев С. Д., 1992).

Имеется достаточно большой опыт применения ОТ при хирургических вмешательствах, внутренних болезнях и дерматовенерологии (Змыз-говаА. В., 2003). Вместе с тем влияние ОТ на состояние пищеварительного тракта изучалось узким кругом исследователей (Каратаев С. Д., Куликов А. Г., 2006; Неронов В. А. с соавт., 2007; Чернышёв А. Л. с соавт., 2008).

Получил распространение метод эндогенной стимуляции желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек с помощью автономного электронного стимулятора желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (Комаров Б. Д., 1994; Сазонов А. М„ 1998; Минушкин О. Н. с соавт., 1997). В своей работе С. Е. Бунтин (2005) показал, что АЭС ЖКТ и СО эффективен при нарушениях моторной и внешнесекреторной функций желчевыде-лительной системы, у больных с различными заболеваниями гепато-билиарного тракта.

Исходя из вышесказанного, было принято решение провести комплексную оценку состояния пищеварительного тракта у носителей HBsAg, коррекцию выявленных патологических изменений немедикаментозными методами лечения со сравнением их эффективности.

Цель работы: оценка состояния пищеварительного тракта у носителей HBsAg и научное обоснование практического применения НММЛ для коррекции патологических изменений.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние пищеварительного тракта у носителей НВвА§ при проведении комплексного обследования.

2. Оценить влияние разгрузочно-диетической терапии на динамику клинико-функционально-морфологических показателей и состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg.

3. Оценить влияние ОТ на динамику клинико-функционально-морфологических показателей и состояние пищеварительного тракта у носителей НВзА§.

4. Оценить влияние АЭС ЖКТ и СО на динамику клинико-функционально-морфологических показателей и состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg.

5. Разработать дифференцированные показания и дать рациональные рекомендации применения различных НММЛ при разных патологических состояниях пищеварительного тракта у носителей НВзА§.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка состояния пищеварительного тракта у носителей НВзА§, а также оценка влияния НММЛ на патологические изменения пищеварительного тракта у данной группы больных.

Впервые на большом числе наблюдений с использованием современных методов проведен научный анализ применения немедикаментозных методов при различных патологических состояниях пищеварительного тракта у носителей HBsAg.

Впервые изучено влияние НММЛ на динамику клинических симптомов, биохимических показателей крови и желчи, изменение морфологической картины слизистых оболочек пищеварительного тракта, двигательной активности желчевыводящих путей, толстого кишечника, на секреторную функцию желудка и гепато-билиарного тракта и поджелудочной железы, микробный пейзаж толстого кишечника у носителей НВзА§.

Впервые разработаны дифференцированные подходы к показаниям и противопоказаниям применения НММЛ при различных патологических состояниях пищеварительного тракта у носителей HBsAg.

Практическая значимость работы

Результаты исследований позволили разработать методики применения и рекомендовать для внедрения в широкую лечебную практику НММЛ с целью восстановительного лечения наиболее часто встречающихся патологических состояний пищеварительного тракта у носителей НВзА§.

В результате проведенных исследований выработаны дифференцированные подходы к применению и назначению НММЛ при различных патологических состояниях пищеварительного тракта у носителей НВзА§. Дифференцированные подходы к назначению и применению НММЛ позволят использовать данные методы не только в стационарах, но и в поликлиниках, санаториях и санаториях-профилакториях.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы применяются в лечебных учреждениях медслуж-бы МНТО «Гранит», Центральном госпитале ФСБ РФ, в ведомственных санаториях, санаториях «Хопровские зори» и «Березовая роща».

Апробация работы

Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на научно-практических конференциях медицинского отдела МНТО «Гранит» (1994—2011); Второй научно-практической конференции гастроэнтерологов «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Томск, 1994); научно-практической конференции «Гепатит В, С, и Б - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1995); 1-й Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995); XXV ежегодной

научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 1997); III конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, Лутраки, 2006); IV конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Турция, 2006); XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко (Пенза, 2008); X конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2009); I Международной научно-практической конференции «Современные проблемы медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области» (Пенза, 2011); Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека», посвященной 75-летию кафедры общей и военной эпидемиологии ВМедА и 90-летию со дня рождения академика В. Д. Белякова (Санкт-Петербург, 2012).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, из них 4 монографии и 12 статей в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 280 источников на русском языке и 46 источников на иностранных языках. Общий объем диссертации составляет 287 страниц машинописного текста, включающих 72 рисунка и 96 таблиц.

Основные положения, выносимые на защиту:

- так называемое «здоровое» носительство HBsAg сопровождается патологическими состояниями пищеварительного тракта различной степени тяжести;

- выявленные патологические состояния пищеварительного тракта у носителей НВзА§ не обладают всей полнотой клинической картины и обнаруживаются лишь при целенаправленном обследовании;

- НММЛ приводят к улучшению клинического состояния, лабораторных показателей и функционально-морфологического состояния у носителей НВбА§;

- НММЛ могут с успехом применяться при коррекции патологических изменений пищеварительного тракта у носителей НВзА§.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

С 1984 г. по настоящее время в МНТО «Гранит», согласно ведомственным приказам, проводится обязательное ежегодное диспансерное обследование стабильного контингента населения, проживающего в средней полосе России. В программу обследования включены обязательное выявление и диспансерный учет носителей НВбА§.

У всех выявленных носителей НВзА§ предусмотрено исследование сыворотки крови на наличие маркеров вирусного гепатита В (НВзА§, анти-НВб, анти-НВсог^М, анти-НВсог^О, анти-НВе, HBeAg) методом имму-ноферментного анализа (ИФА).

Диагностика дезоксирибонуклииновой кислоты вируса гепатита В (ДНК ВГВ) и рибонуклииновой кислоты вируса гепатита С (РНК ВГС) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводится с обязательным ежегодным повтором.

В результате этого скрининга так называемое «здоровое» НВбА£-носительство выявлено в среднем в 2,7 % случаев от всей обследованной группы (от 2,5 % в 1987 г. до 3,2 % в 1996 г.). Такая разница в обнаружении носительства связана с движением контингента (оргштатные мероприятия, перевод на новое место работы, уход на пенсию с переездом на новое место жительства и т.д.).

Критериями включения в данное исследование были: выявление HBsAg; отсутствие иных маркеров НВУ-инфекции; отсутствие маркеров НСУ- и НОУ-инфекции; отсутствие в анамнезе указаний на желтуху любого генеза.

Критериями исключения из данного исследования являлись: наличие любого маркера НВУ-, НСУ- и НБУ-инфекции (кроме НВзА£); отсутствие НВзА§; самопроизвольная элиминация НВзА§.

В результате применения критериев включения и исключения была отобрана группа из 217 носителей НВзА§, у которых НММЛ применены в 311 случаях. Распределение носителей по полу и возрасту показано на рис. 1.

15-20 21-30 31-40 41-50 всего

Рис. 1. Распределение носителей HBsAg по полу и возрасту

Как видно из данных рис. 1, носителями HBsAg преимущественно являлись мужчины в возрасте 31-40 лет. У женщин всех возрастных групп носительство выявлялось примерно в два раза реже.

Нормативные показатели исследования крови - согласно Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун (2000).

Нормативные показатели секреции желудка - согласно Ю. И. Фишзон-Рыссу (1972).

Контрольная группа для определения нормативных показателей морфологического и морфометрического исследования слизистой оболочки желудка и толстой кишки, исследования внешнесекреторной функции печени, а также для сопоставления частоты патологических изменений пищеварительного тракта состояла из 30 полностью здоровых мужчин от 18 до 35 лет.

Все носители HBsAg подвергались тщательному клиническому обследованию, включающему в себя изучение жалоб, анамнеза заболевания, жизни, режима и характера питания, объективного статуса, данных общеклинического исследования крови и мочи в динамике (стандартными методами).

Также в динамике проводилось биохимическое исследование крови: на содержание белка (альбумина и глобулиновых фракций), билирубина, холестерина, трансаминаз (АлАТ, АсАТ), фибриногена, глюкозы; определялись щелочная фосфатаза, тимоловая проба, протромбиновый индекс на анализаторе фирмы «Humalyzer».

У всех носителей HBsAg было проведено исследование сыворотки крови на наличие маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, анти-HBs, анти-HBcorlgM, анти-HBcorIgG, анти-НВе, HBeAg) методом иммуноферменгно-го анализа. Определялся также маркер гепатита D (анти-HD) и гепатита С (анти-НС). Кроме того, проводилась диагностика маркеров: HBsAg, HBeAg, анти-HBs AglgG, анти-HBcAgIgM, анти-HBcAgIgG, анти-HBeAglgG, анти-HCVIgG тест-системами «Иммунокомб-II».

Диагностика ДНК ВГВ и РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции проводилась тест-системами фирмы «ROCHE».

Для исследования внешнесекреторной функции печени использовали этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) с графическим отображением желчеотделения, микроскопическим исследованием дуоденального содержимого и биохимическим исследованием желчи с определением как концентрации ее компонентов в пузырной и печеночной желчи, так и их дебитом. ЭХДЗ проводили по методике В. А. Максимова (1980), после чего оценивалась степень билиарной недостаточности.

Всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате Medison 4800 HD, а также эндоскопическое исследование эзофагогастродуоденоскопом фирмы «Olympus».

Панкреатическую секрецию исследовали с помощью дуоденального зондирования по JI. В. Дударю (1983). Определяли объем дуоденального содержимого, концентрацию амилазы по Вельгемуту в модификации JI. С. Фоминой (1952), бикарбонатную щелочность по А. А. Шелагурову (1967) в четырех порциях, дебит амилазы и бикарбонатов на 1 кг массы в 1 мин по порциям и в среднем за 1 ч стимуляции (Шелагуров А. А., 1967; Дударь Л. В., 1983; Чернышёв А. Л., 1986).

Всем пациентам проведено эндоскопическое обследование желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок фиброэндоскопами фирмы «Olympus» с прицельной биопсией антрального отдела желудка, ДПК, селезеночного угла ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишок. Полученные биоптаты подвергались морфологическому и морфометрическо-му анализу.

Полученный при эндоскопическом исследовании биопсийный материал подготавливался и окрашивался по Р. Лилли (1969).

Для гистологического изучения биоптаты слизистой оболочки селезеночного угла ободочной кишки, сигмовидной кишки, прямой кишки, желудка и ДПК раздельно фиксировались по Р. Лилли (1969) и по общепринятой методике заливались в парафин с правильной ориентацией кусочков в парафиновом блоке. Серийные срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Для выявления микроорганизмов типа Нр применялась окраска по Гимза. Для количественной оценки морфологического состояния слизистой оболочки толстого кишечника были применены окулярная измерительная сетка Г. Г. Автандилова (Автандшов Г. Г., 1987) и окуляр-микрометр для измерения высоты поверхностного эпителия.

Количество Нр подсчитывалось на 1 мм длины поверхностно-ямочного эпителия.

Количество межэпителиальных лимфоцитов подсчитывалось на 1000 эпителиоцитов. Результаты наблюдений сравнивались с нормативными данными, полученными у контрольной группы.

Исследование микрофлоры толстой кишки проводили согласно методическим рекомендациям «Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями, диагностика и лечение дисбактериозов» (М., 1986).

Пункционная биопсия печени и морфологическое исследование би-оптатов проводились по А. А. Ильченко (2004), разгрузочно-диетическая терапия - по Ю. С. Николаеву (1969).

Озонотерапия проводилась путем внутривенного капельного введения озонированного физраствора в количестве 400 мл (Акулов М. С. с соавт., 1992; Бобков Ю. И. с соавт., 1992; Васина Т. А. с соавт., 1992; Леонтьева Г. В. с соавт., 1992; Смирнов С. В. с соавт., 1992; Колесова О. Е. с соавт., 1992, 1995; Лазарева Е. Б. с соавт., 1995).

Автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек применялся пероральным методом по Г. Ц. Дамбаеву (1999).

Для суждения о степени достоверности различий результатов разных серий исследований все они были обработаны с использованием компьютерных программ. Вычислялись среднеарифметическое выборочное значение М., среднеквадратичное отклонение (±8) и стандартная ошибка среднеарифметического значения (±/я) по каждой из сравниваемых величин с определением достоверности различий (/) по методу Стьюдента - Фишера. По таблице распределений Стьюдента определяли вероятность случайности различий (р). Различие оценивалось как достоверное, когда вероятность его превышала 95 %, т.е. р < 0,05 (Каминский А. С., 1959, 1967; Бурдин К. С., 1973; Гублер Е. В., 1973; Поляков И. В., 1975; Плохинский Н. А., 1999; Маймулов В. Г. с соавт., 1996).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При обследовании выявлены как достоверные, так и недостоверные результаты. Недостоверные результаты в данные исследования не включены.

Состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg

Жалобы и клинические проявления у носителей HBsAg

Носители HBsAg, по данным медицинской документации, не предъявляли жалоб на состояние здоровья, однако при углубленном расспросе в анамнестическом плане удалось выявить проявления болевого, астеновеге-тативного и диспептического синдромов. В целом подобные жалобы отмечались у 115 обследованных, при этом у 56 % человек - две и более, а у 16 % носителей HBsAg - три и более жалоб.

При детальном рассмотрении болевого синдрома выявлено, что наиболее часто встречается тяжесть в правом подреберье (19,8 %), реже -тупые боли в правом подреберье (12,4 %) и практически одинаково часто -боль в эпигастральной области (10,1 %) и чувство тяжести в эпигастрии (10,5 %).

Наиболее частыми проявлениями диспепсического синдрома были: нарушения стула (53 %); нарушение аппетита (27,2 %); непереносимость жирной пищи (22,1 %); метеоризм (11,5%) и горечь во рту (10,6 %).

Астеновегетативный синдром наиболее часто проявлялся в виде слабости и быстрой утомляемости (28,6 %) и головной боли (20,3 %).

Таким образом, детальное изучение жалоб и клинических проявлений у носителей HBsAg выявило наличие жалоб у 53 % обследуемых, клинические проявления отмечались у 65,4 % пациентов.

Сопутствующие заболевания у носителей HBsAg

Среди болезней органов пищеварения наиболее часто встречались дискинезия желчевыводящих путей (34,1 %) и хронический гастрит (23,9 %), реже-панкреатит (10,1 %).

Болезни сердечно-сосудистой системы отмечались в 92 случаях, из них: в 9,2 % случаев выявлялась гипертоническая болезнь; в 7,4 % - ишеми-ческая болезнь сердца; нейроциркуляторная дистония отмечалась в 25,8 % случаев от общего числа носителей.

В целом сопутствующие заболевания выявлены у 142 (65,43 % от общего количества) носителей НВбА§, причем более одного заболевания имел 31 человек, а более двух - 9 человек. Среди женщин - носителей НВвАд 23 женщины родили по одному ребенку, 31 - по два ребенка.

Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства у носителей HBsAg

Анамнестические данные показали, что два и более заболеваний перенесли 186 человек, а три и более - 68 человек.

Оперативным вмещательствам, в том числе экстракции зубов, подвергалось 120 человек (55,3 %).

Оценка клинических и биохимических исследований сыворотки крови у носителей НВьА^

Клинические и биохимические исследования сыворотки крови были проведены всем носителям HBsAg. Общий клинический анализ крови у обследованных - без патологических изменений. Биохимические тесты не выявили признаков функционального нарушения в печени носителей HBsAg.

Состояние отдельных показателей иммунного статуса у носителей HBsAg

Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета обнаружило значительные сдвиги у носителей HBsAg, которые выражались достоверным увеличением уровня всех классов иммуноглобулинов в крови носителей (р < 0,001), ростом содержания циркулирующих иммунных комплексов (/? < 0 < 001) и тенденцией к повышению числа В-лимфоцитов (р > 0,05). Отличительной особенностью носительства HBsAg было достоверное повышение числа Т-лимфоцитов в периферической крови (р < 0,01), сопровождающееся перераспределением субпопуляций хел-перов (р < 0,01) и супрессоров (р > 0,05).

Функционально-морфологическое состояние желудка у носителей HBsAg

Состояние желудочной секреции у носителей HBsAg

Исследование желудочной секреции проведено у всех носителей HBsAg (п = 217) и у 30 человек из группы сравнения (рис. 2).

Нормальная секреторная функция выявлялась у носителей HBsAg и в контрольной группе в 22,1 и 75 % случаев соответственно (р < 0,01). Повышение внешнесекреторной функции в контрольной группе наблюдалось в 18,75 %, в отличие от носителей HBsAg (45,6 %) (р < 0,01). Понижение секреторной функции у носителей HBsAg наблюдалось достоверно (р < 0,01) чаще, чем в контрольной группе (32,3 и 6,25 %).

Субмаксимальная секреция

Кпслогная продущпгьоквЛіас Общаяюпяопгосщтаїр. ед Объем сока. ылЛгас

141,7»

Кпслошаяпродукщщмэкв/час Общая шел относіь тіггр. ед.

Объем сока, мтт/чяс

Банальная секреция

^.66

MJ0

12T.J0

0.00 20.00 40.00 60-00 80.00 100.00 12П.0П 140.00 1ЙП.ПП

и Носители HBsAa с пониженной фужцгкй и Носители HBsAs с повышенной фуныфієй

и Носители НВаАг с нормальной фужцікй ыНоркютпвнле величины по Ю II Фшгсон-Рыссу |

Рис. 2. Показатели секреции желудка у носителей HBsAg с различными видами секреторной функции

Эндоскопическая картина СОЖ и СО ДПКу носителей HBsAg

Эзофагогастроскопия, проведенная всем носителям HBsAg, выявила следующие изменения: картина нормальной слизистой - у 54 (24,9 %) носителей HBsAg, поверхностный гастрит-у 105 (48,4 %), атрофический гастрит-у 58 (26,7 %).

В контрольной группе патологические изменения наблюдались достоверно (р < 0,01) реже: нормальная слизистая - у 16 (50 %), поверхностный гастрит-у 1 (31,3 %), атрофический гастрит-у 4 (12,5 %).

Дуоденоскопия у лиц контрольной группы и у носителей HBsAg выявила достоверную разницу в следующих показателях: картина нормаль-

ной слизистой - у 21 (65,6 %) и 79 (36,4 %), поверхностный дуоденит у 9 (28,1 %) и 100 (46,1 %), атрофический дуоденит - у 2 (6,3 %) и 38 (17,5 %) соответственно (р < 0,01).

Сочетанные поражения СОЖ и ДПК у носителей НВзА§ встречались в 74 случаях (34,1 %), а патологически неизмененная СОЖ и ДПК - только в 33 случаях, что составило 15,2 %(р< 0,01).

Таким образом, у 75,1 % носителей HBsAg выявлялись различные воспалительные и атрофические изменения слизистой оболочки желудка и ДПК, что достоверно (р < 0,01) чаще, чем в контрольной группе (50 %).

Окончательный диагноз выставлялся после получения результатов морфологического исследования биоптатов (рис. 3).

Нормальная слизистая м Поверхностный Г(Х-1Р1ГГ и Умеренный »трофический гастрит ЦЭротня актуального отдела_

и Поверхностный гастрит ы Атрофическнй гастрит -I Нормальная слишетая

а) б)

Рис. 3. Результаты морфологического исследования СОЖ у контрольной группы (а) и у носителей НВвА§ (б)

Обсемененность СОЖ ИеИсоЪас1егру1оп у носителей HBsAg

Нр у носителей НВзА§ обнаруживался во всех случаях значительно чаще, чем у лиц контрольной группы (54,4 и 30,69 % соответственно; р < 0,01). Эта закономерность была наиболее выражена у лиц с неизмененной СОЖ и несколько менее - при уже развившемся гастрите (р < 0,01).

Более частому выявлению Нр у носителей НВзА§ соответствовала и более массивная обсемененность слизистой оболочки.

Подсчет обсемененности Нр производился по методике, описанной Л. И. Аруином (1990). Отмечалась тенденция к более выраженной обсемененности у носителей. Так, наиболее выраженная степень обсеменения (Нр+++) у носителей НВзА§ наблюдалась приблизительно в два раза чаще, чем у лиц контрольной группы. В то же время Нр+ и Нр++ у носителей HBsAg практически в два раза превышали показатели контрольной группы.

Функционально-морфологическое состояние печени и поджелудочной железы у носителей НВвА§

Функционально-морфологическая характеристика печени и билиарного тракта у носителей HBsAg по данным ультразвукового исследования и холецистографии

При проведении ультразвукового обследования у носителей НВбА§ увеличение размеров желчного пузыря обнаружено у 10 (4,6 %) больных. Весьма редко отмечались увеличение размера печени на 1,5-2 см и неоднородность и неравномерность эхогенности: у 6 (2,8 %) и 4 (1,8 %) человек соответственно.

Холецистохолангиография, проведенная у 201 носителя HBsAg, показала нарушение концентрационной функции желчного пузыря у 76 (37,8 %) обследованных. Кроме того, у 84 (41,8 %) носителей обнаружено нарушение двигательной функции желчного пузыря по гипокинетическому типу и у 44 (21,9 %) — по гиперкинетическому.

Таким образом, данные ультразвукового исследования и холецисто-холангиографии у 81,1 % носителей НВзА§ выявили нарушение моторики желчного пузыря по гиперкинетическому или гипокинетическому типам, а также нарушение концентрационной функции желчного пузыря. В контрольной группе процент выявленных нарушений был достоверно (р < 0,01) ниже (43,75 %).

Внешнесекреторная функция печени у носителей HBsAg

Оценка моторной функции билиарного тракта по данным ЭХДЗ

Методом ЭХДЗ у большинства носителей НВбА§ определяются различные нарушения секреции и моторной деятельности билиарного тракта, которых у лиц контрольной группы не выявлено:

- гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря и увеличение его объема;

- диссинергизм и гипертонус сфинктерного аппарата (пузырная желчь была получена после повторного введения раздражителя у 41 носителя НВзА§ (18,9 %), прерывистое ее отделение отмечено у 11 (5,1 %) носителей HBsAg);

- нарушение типа желчеотделения (на первом этапе гиперсекреторный выявлен у 83 (38,2 %), гипосекреторный - у 99 (45,6 %) и нормо-секреторный-у 35 (16,1 %) носителей HBsAg);

- нарушение тонуса сфинктера Одди (у 147 (67,7 %) носителей выявлен гипертонус, у 54 (24,9 %) отмечалась гипотония, и у 16 (7,4 %) его функция не была нарушена);

- нарушение тонуса сфинктера Люткенса (у 120 (55,3 %) носителей антигена наблюдался гипертонус, у 35 (16,1 %) выявлена гипотония, и у 55 (25,3 %) тонус был без изменений);

- объем пузырной желчи (у 95 (43,8 %) носителей HBsAg имело место снижение объема, у 34 (15,7 %) объем не был изменен, и у 88 (40,6 %) был повышен);

- сократительная сила желчного пузыря (у 62 (28,6 %) — гипертонус, у 43 (19,8 %) сократительная сила в пределах нормы, у 112 (51,6 %) -была снижена);

- прерывистое выделение пузырной желчи (у 11 человек - 5,1 %), что указывает на имеющийся диссинергизм сфинктерного аппарата били-арного тракта;

- увеличение объема пузырной желчи и уменьшение времени сокращения желчного пузыря при сохраненной кинетической силе сокращения желчного пузыря.

Физико-химические свойства, микроскопия и биохимический состав пузырной и печеночной желчи у носителей НВвАа

У носителей НВзА§ слизь в порциях «А», «В» и «С» обнаруживалась в 7,6; 3,96 и 4,9 % соответственно.

Цилиндрический эпителий различного вида в порции «А» был выявлен у 15,3 % носителей НВзА§, в пузырной желчи - у 14,9 % и в печеночной желчи — у 12,7 % всех обследованных.

Лейкоцитоиды в порции «А» обнаружены у 22,7 % антигеноносите-лей, в порции «В» - у 34 % и в печеночной желчи - у 22,5 %.

В порции «А» кристаллы холестерина содержатся у 18 % носителей, в пузырной желчи - у 26,7 % и в печеночной желчи - у 29 %.

При анализе данных, полученных при биохимическом исследовании пузырной желчи антигеноносителей, выявляются статистически достоверное уменьшение концентрации холевой кислоты (р < 0,001), холато-холестеринового коэффициента (ХХК) (р < 0,05), а также тенденция к увеличению концентрации холестерина по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, у носителей НВбА§ имеется нарушение соотношения компонентов желчи (холевой кислоты и холестерина), при усугублении которого желчь может приобретать литогенные свойства (Пархоменко Н. А., 1988; Зеленцов С. Н., 1989; Обухов Ю. В., 1995). Кроме того, данные нарушения (снижение концентрации холевой кислоты и увеличение концентрации холестерина) могут оказывать влияние на печеночно-кишечную циркуляцию и деконьюгацию желчных кислот под воздействием микрофлоры толстого кишечника.

При определении типа желчеотделения в пересчете на массу тела гиперсекрецию выявили у 153 (72,8 %) носителей НВзА§, нормосекрецию -у 35 (16,7 %) и гипосекрецию - у 23 (10,9 %). Часовой дебит холевой кислоты достоверно (р < 0,001) снижен и равен 0,19-0,032 ммоль/ч при норме 0,3-0,04 ммоль/ч (рис. 4).

2

я

0.78 °-91 - j 0.87 _ Q.85 0.9

m 0.19 °-2' J 1 ■

Кояштесткп желчп X<mвиауктоттгз_Хппесшрш_VVK Бгшпрубпн

х10~2 | ы Контрольная группа и Носптелп HBsAg|

Рис. 4. Часовой дебит компонентов печеночной желчи

Часовой дебит холестерина в 1,4 раза превышает аналогичный показатель у лиц контрольной группы (р < 0,001).

Определялся суммарный дебит желчных кислот по В. А. Максимову (1988) (рис. 5).

2.53

1.41 1.42

1.04 1.03 1 0.9 J

J 1 I 0.64 1 0.72 ■

J 0.29

Количество Холеваякпслота Холестерин ХХК Бштрубпн

желчп xHiiMI_

I и Контрольная группа " Нооггелп HBsAg s

Рис. 5. Суммарный дебит желчи и ее компонентов, выделившихся в двенадцатиперстную кишку в течение часа после введения раздражителя

Объем полученной желчи не отличался от такового у здоровых. Отмечаются достоверное снижение дебита холевой кислоты при некотором повышении дебита холестерина и, как следствие, снижение холато-холестеринового коэффициента (р < 0,001).

Снижение дебита холевой кислоты выявлено у 155 носителей HBsAg (71,4 %), у 29 носителей (13,4 %) дебит был в пределах нормы, и у 33 носителей HBsAg (15,2 %) отмечено повышение дебита холевой кислоты. У всех обследованных выявлено также повышение дебита холестерина.

Таким образом, у носителей НВбА§ наблюдается нарушение желче-образователъной и желчевыделительной функций печени и билиарного тракта, что проявляется дискинезиями желчевыводящих путей, изменением физико-коллоидного и биохимического состава желчи. Вышеперечисленные сдвиги составляют одну из причин формирования хронической би-лиарной недостаточности.

БН у носителей НВзАе

У контрольной группы билиарной недостаточности любой степени тяжести не выявлено.

коіирол.*ііаиіруіііі<і(п 31}

постели 11В&Ай (п 217)

Го

! о

о

6.50 58.06

1.. .МП-.. ти-1 ілт

і О

В норма илскан

передним В інжслан

О 20 40 60 80 100 120

Рис. 6. Степени БН у носителей HBsAg

В то же время у носителей НВзА§ выявлялись легкая и средняя степени БН в 58,06 и 24,88 % случаев соответственно. Тяжелая степень БН у носителей не выявлялась. Нормальное состояние внешнесекреторной функции печени обнаруживалось у носителей НВзА§ достоверно (р < 0,01) реже, чем у лиц контрольной группы (16,59 и 100 % соответственно).

Таким образом, можно отметить, что носительство HBsAg в 82,94 % случаев сопровождается билиарной недостаточностью легкой и средней степени.

Внешнесекреторная функция поджелудочной железы у носителей HBsAg

У всех носителей HBsAg была исследована внешнесекреторная функция поджелудочной железы. При этом определялись объем, амилаз-ная активность и бикарбонатная щелочность панкреатического сока.

При сравнении показателей лиц контрольной группы и носителей HBsAg наблюдается существенное различие в сторону снижения объема секрета во всех порциях, но особенно во второй (через 20 мин после стимуляции) (р < 0,001), при неизмененных амилазной активности и бикарбо-натной щелочности. Такое нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы соответствует нижнему блоку обтурационного типа пан-

креатической секреции, что, видимо, связано с дискинетическими расстройствами сфинктера Одди у данных больных.

При сравнении дебита амилазы и бикарбонатов отмечается достоверное (р < 0,05) их снижение во всех порциях, что связано с уменьшением объема секрета.

Таким образом, у носителей HBsAg имеет место нарушение внешне-секреторной функции поджелудочной железы, соответствующее нижнему блоку обтурационного типа панкреатической секреции.

Функционально-морфологическое состояние толстой кишки у носителей HBsAg

Эндоскопическая картина СОТКу носителей HBsAg

Для эндоскопического изучения состояния толстого кишечника была проведена колоноскопия у всех носителей НВзА§, причем у 38 из них - тотальная с биопсией и морфологическим исследованием биоптатов.

Поверхностный колит определялся у 55 носителей НВзА§ (25,3 %), поверхностный проктит, или проктосигмоидит, - у 39 человек (18 %). В контрольной группе эти показатели были достоверно (р < 0,05) меньше и обнаруживались у 2 (6,3 %) и 7 (21,8 %) человек соответственно.

Атрофический колит и атрофический проктосигмоидит (проктит) обнаруживался в контрольной группе у 1 (3,1 %) и 2 (6,3 %) соответственно, тогда как в группе носителей HBsAg - у 39 (18 %) и 26 (12 %) человек соответственно. Разница в показателях достоверна (р < 0,01).

Синдром раздраженной толстой кишки обнаруживался в контрольной группе в пяти случаях (15,6 %) и у носителей HBsAg в 24 случаях (11,1 %)(р< 0,05).

Картина нормальной слизистой обнаруживалась у 31 (14,3 %) обследованного носителя HBsAg и у 15 (46,9 %) человек из контрольной группы, причем достоверность была высокой (р < 0,01).

Таким образом, становится ясно, что у носителей HBsAg картина нормальной слизистой толстой кишки встречается в три раза реже, чем в контрольной группе (14 % - у носителей; 46,9 % - в контрольной группе), в то же время воспалительные и атрофические изменения наблюдаются гораздо чаще (43,2 и 31,3 % - у носителей HBsAg и 28,1 и 9,4 % - в контрольной группе соответственно).

Морфологическая и морфометрическая характеристика состояния СОТКу носителей HBsAg

Нормальная морфологическая картина у обследуемой группы отмечалась значительно реже, чем у лиц контрольной группы (15,7 и 65,6 % соответственно,/? <0,01) (рис. 7).

Норма

Ггпгерсекреторная (воспашпгельная) ишонопапія

Ггтосекретортая (атрофпческая) юлонопатия

і «Контрольная группа иНосптелпНВзА§

Рис. 7. Особенности морфологической характеристики СОТК

Наиболее частыми патологическими изменениями у носителей были четко выраженные признаки воспалительной реакции (у 49,3 %, р < 0,01). Несколько реже патологические изменения в слизистой толстого кишечника у носителей проявлялись атрофическими процессами (у 35 %,

Таким образом, можно говорить о том, что как воспалительные, так и атрофические изменения слизистой оболочки толстого кишечника достоверно чаще встречались у «здоровых» носителей НВзА§, чем у лиц контрольной группы.

Были исследованы колонобиоптаты всех носителей НВзА§, полученные в ходе проведения колоноскопий.

Картина нормальной слизистой у носителей НВзА§ отмечалась достоверно {р < 0,01) реже, чем в контрольной группе (15,7 и 65,6 % соответственно). Наиболее многочисленной среди носителей HBsAg была группа с гиперсекреторной колонопатией (49,3 против 25 % в контрольной группе) {р < 0,01). Гипосекреторная колонопатия в контрольной группе встречалась в 9,4 % случаев, а у носителей НВзА§ - в 35 % случаев (р < 0,01).

Таким образом, при анализе разделов, посвященных морфологическому и морфометрическому исследованию, становится ясно, что морфометрия в данном случае играет основную роль в формировании морфологического диагноза.

р<0,01).

Морфометрическая характеристика слизистой оболочки толстого кишечника

Состояние микробиоценоза толстой кишки у носителей HBsAg

У носителей HBsAg были выявлены следующие изменения микрофлоры толстой кишки:

- общее количество кишечных палочек было снижено до 7,8 ± 0,02 lg КОЕ/г (р < 0,05) в 70,5 % случаев;

- увеличение количества кишечных палочек со слабо выраженными ферментативными свойствами до 7,79 ± 0,03 lg КОЕ/г обнаружено в 68,6 % случаев (р < 0,01);

- увеличение лактозонегативных энтеробактерий до 6,84 ± 0,04 lg КОЕ/г (р > 0,05) обнаружено у 52,5 % носителей HBsAg;

- повышение содержания гемолитических кишечных палочек до 4,1 ± 0,2 lg КОЕ/г (р < 0,05) отмечалось в 32,4 % случаев;

- повышение содержания энтерококков до 7,9 ± 0,5 lg КОЕ/г (р < 0,01) обнаружено у 71,1 %;

- стафилококк, коагулирующий плазму, в количестве 4,1 ± 0,09 lg КОЕ/г (р< 0,001) обнаружен у 21,9 % носителей антигена;

- нарушение анаэробной флоры отмечено в 41,2 % случаев и составило 6,51 ± 0,13 lg КОЕ/г;

- условно-патогенная флора Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Citrobacter, Enterobacter aerogenes обнаружена y 15 человек (14,2 %; p< 0,001).

При анализе в целом изменений микробного пейзажа толстой кишки у носителей HBsAg установлено, что у 54,3 % антигеноносителей при нормальном количестве бифидобактерий имеет место снижение типичных кишечных палочек и появление условно-патогенных микроорганизмов. У 37,1 % обследуемых нарушение микрофлоры толстой кишки характеризовалось снижением количества типичных кишечных палочек, снижением количества бифидобактерий и увеличением количества условно-патогенной флоры.

Для более полного представления о глубине нарушений кишечного микробиоценоза было выделено две степени дисбактериоза:

- I степень дисбиотических сдвигов характеризовалась изменением аэробной флоры при сохранении количественного содержания бифидобактерий или при незначительном сокращении их количества; I степень дисбактериоза наблюдалась у 52 носителей HBs-антигена;

- II степень дисбиотических сдвигов характеризовалась изменениями в аэробной флоре, сопровождающимися выраженным дефицитом бифидо-флоры; II степень дисбактериоза была определена у 36 антигеноносителей.

Таким образом, полученные результаты исследования состава микробиоценоза у носителей HBsAg показывают, что у абсолютного большинства антигеноносителей (72,3 %) нарушен микроэкологический баланс толстой кишки, т.е. имеет место дисбактериоз различной степени выраженности, тогда как в контрольной группе дисбактериоза не выявлено.

Влияние немедикаментозных методов лечения на состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg

Влияние НММЛ на состояние пищеварительного тракта было изучено у 217 носителей HBsAg. Количество случаев применения НММЛ составило 311. Перерывы между применениями НММЛ составляли не менее одного года.

Для коррекции состояния пищеварительного тракта у носителей HBsAg были применены следующие немедикаментозные методы лечения (НММЛ):

- разгрузочно-диетическая терапия по Ю. С. Николаеву (п = 107);

- озонотерапия (п = 103);

- применение автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек peros (п = 101).

Влияние НММЛ на состояние желудочной секреции у носителей HBsAg

У всех носителей HBsAg после применения НММЛ отмечается достоверная {р < 0,01) нормализация секреторной функции желудка (29,9 % до НММЛ; 59,8 % после РДТ; 59,2 % после применения ОТ и 46,5 % после применения АЭС ЖКТ и СО) (рис. 8).

0 10 20 30 40 50 60 70

м Пониженная секрегорная функция ■Повышенная секрегорная функция и Нормальная секреторная функция

Рис. 8. Состояние секреторной функции желудка у носителей НВзА§ до и после применения немедикаментозных методов

Повышенная секреторная функция до и после РДТ встречалась в 32,7 и 17,8 % случаев соответственно (р < 0,01), до и после ОТ - в 43,7 и

24.3 % (р < 0,01) и в 40,6 против 24,8 % до и после АЭС ЖКТ и СО О <0,01).

Пониженная секреторная функция у носителей HBsAg отмечалась в

36.4 % случаев до применения НММЛ, с нормализацией до 22,4; 16,5 и 28,7 % после применения РДТ, ОТ и АЭС ЖКТ и СО соответственно (р < 0,01 во всех случаях).

Влияние НММЛ на состояние слизистой оболочки желудка и ДПК у носителей HBsAg (по данным эндоскопии)

Результаты эндоскопического исследования СОЖ и ДПК у носителей НВзА§ до и после применения немедикаментозной терапии представлены на рис. 9.

Нормальная слизистая

Атр офический дуоденит

Поверхностный дуоденит

Двенадцатиперстная кишка

Желудок

Нормальная слизистая | 30,9 61.6 24.8 41.6 33.0 51.5

-

Атр офический гастрит | 25,2 12.2 7,7 20.8 21,4 18,5

Поверхностный гастрит | 43,9 26.2 47,5 37,6 45,6 30,0

| М До РДТ и После РДТ И До АЭС ЖКТ и СО и после АЭС ЖКТ и СО и До ОТ и После ОТ

Рис. 9. Результаты эндоскопического исследования СОЖ и ДПК у носителей НВзА§ до и после применения немедикаментозной терапии

При применении РДТ картина нормальной слизистой оболочки желудка наблюдалась в 30,9 % случаев до и в 61,6 % случаев после (р < 0,01). Подобные изменения выявлены и после применения ОТ и АЭС ЖКТ и СО (33 и 51,5 % (р < 0,05) и 24,8 и 41,6 % (р < 0,05) соответственно).

Количество случаев атрофического гастрита уменьшалось: 25,2 и 12,2 % (р < 0,01) до и после РДТ, 21,4 и 18,5 % (р < 0,05) до и после ОТ и 24,8 и 41,6 % (р < 0,05) до и после АЭС ЖКТ и СО соответственно.

Количество случаев обнаружения поверхностного гастрита также уменьшалось: при РДТ - 43,9 % до, 26,2 % - после (р < 0,01), при применении озонотерапии 45,6 % - до и 30 % - после (р < 0,05), при применении АЭС ЖКТ и СО количество случаев до и после составило 47,5 и 37,6 % (Р < 0,05).

Подобные закономерности наблюдались и в слизистой оболочке ДПК: при РДТ картина нормальной слизистой увеличивалась с 36,5 до 63,5 %, картина поверхностного и атрофического дуоденита, наблюдавшаяся в 47,6 и 15,9 % случаев до, обнаруживалась в 31,8 и 4,7 % после (р < 0,01).

При применении ОТ картина нормальной слизистой наблюдалась в 33 % случаев до и 51,5 % - после (р < 0,05), картина поверхностного и атрофического дуоденита, наблюдавшаяся в 45,6 и 21,4 % случаев до, обнаруживалась в 30 и 18,5 % после (р < 0,05).

При применении АЭС ЖКТ и СО картина нормальной слизистой наблюдалась в 37,6 % до и 50,5 % случаев после (р < 0,05), картина поверхностного и атрофического дуоденита, наблюдавшаяся в 47,5 и 14,9 % случаев до, обнаруживалась в 37,6 и 11,9 % после {р < 0,05).

Сочетанные поражения СО желудка и ДПК, выявленные до РДТ в 31,8 % случаев, наблюдались после РДТ в 15,9 % случаев {р < 0,01). При применении ОТ и АЭС ЖКТ и СО эти цифры составили: 31,2 и 21,4 %, 34,7 и 25,7 % соответственно (р < 0,05).

Влияние НММЛ на состояние слизистой оболочки желудка и ДПК у носителей HBsAg (по данным морфологического и морфометрического исследования)

Результаты морфологического исследования СОЖ и ДПК у носителей HBsAg до и после применения немедикаментозной терапии представлены на рис. 10.

Данные морфологических исследований СО желудка до РДТ показали: нормальная слизистая обнаруживалась в 29,9 % случаев, поверхностный гастрит - в 44,9 %, атрофический гастрит - в 25,2 %. После РДТ эти показатели составили 61,6; 26,2 и 12,2 % соответственно (р < 0,01).

Двенадцатиперстная кишка

і 1

Нор мальная слизистая 37.4 65.5 35.6 51 5 33,0 54,4

Атр офический дуоденит 3,7 ~ 17.8 11,0 21.4 17,4

Поверхностный дуоденит 47.7 30.8 46,5 37,6 45, 28,2

Нормальная слизистая

Атр офический гастрит

Поверхностный гастрит

Желудок

29,9 61.6 24.8 44,6 31.1

25,2 12,2 (Р 26,7 19.8 20.4 17,5

Рис. 10. Результаты морфологического исследования СОЖ и ДПК у носителей HBsAg до и после применения немедикаментозной терапии

ВЫВОДЫ

1. В ходе проведения комплексного клинического обследования носителей НВзА§ выявлены различные патологические изменения пищеварительного тракта в 84,1 % случаев, что достоверно чаще, чем у лиц группы сравнения и в популяции в целом (32,4 %).

2. По результатам комплексного клинического обследования носителей НВзА§ состояние пищеварительного тракта можно разделить на три группы:

- группа с нормальным состоянием пищеварительного тракта

(15,9%);

- группа с 1-й степенью патологических изменений (49,5 %), выраженных в основном воспалительными изменениями слизистой оболочки пищеварительного тракта и билиарной недостаточностью легкой степени;

- группа со 2-й степенью патологических изменений (34,6 %), выраженных в основном атрофическими изменениями слизистой оболочки пищеварительного тракта и билиарной недостаточностью средней степени;

3. У носителей HBsAg по результатам этапного хроматического дуоденального зондирования выявлялась билиарная недостаточность различной степени, причем в группе с нормальным состоянием пищеварительного тракта билиарная недостаточность не выявлялась, в других груп-

пах степень тяжести билиарной недостаточности соответствовала степени патологических изменений.

4. После разгрузочно-диетической терапии объем группы с нормальным состоянием пищеварительного тракта увеличился до 35 %, группа со 2-й степенью патологических изменений уменьшилась до 17 %, группа с 1-й степенью патологических изменений осталась практически неизменной (48 %); билиарная недостаточность по степеням изменялась аналогично.

5. После озонотерапии объем группы с нормальным состоянием пищеварительного тракта увеличился до 29 %, группа со 2-й степенью патологических изменений уменьшилась до 19 %, группа с 1-й степенью патологических изменений увеличилась до 52 %; билиарная недостаточность по степеням изменялась аналогично.

6. После автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек объем группы с нормальным состоянием пищеварительного тракта увеличился до 22 %, группа со 2-й степенью патологических изменений уменьшилась до 20 %, группа с 1-й степенью патологических изменений увеличилась до 58 %; билиарная недостаточность по степеням изменялась аналогично.

7. Наиболее эффективным из немедикаментозных методов лечения оказалась разгрузочно-диетическая терапия (нормальное состояние пищеварительного тракта увеличилось до 35 % (увеличение - 19 %)), после озонотерапии увеличение составило 13 %, после применения автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек -6%.

8. Разработаны дифференцированные показания и даны рациональные рекомендации применения различных немедикаментозных методов лечения при разных патологических состояниях пищеварительного тракта у носителей НВзА§.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики состояния пищеварительного тракта у носителей HBsAg целесообразно внести в обязательные стандарты диагностики технически не сложные и не дорогие методики обследования - определение секреторной функции желудка, этапное хроматическое дуоденальное зондирование и эндоскопическое и бактериологическое обследование толстого кишечника.

2. Для лечения патологических состояний пищеварительного тракта у носителей HBsAg необходимо использовать немедикаментозные схемы с учетом основного патогенетического звена и включить в федеральные стандарты лечения больных следующие методы: разгрузочно-диетическую

терапию, озонотерапию и применение автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек.

3. Автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек необходимо использовать у больных дискинетиче-скими расстройствами желчевыводящих путей без нарушения биохимических свойств желчи как основной метод коррекции дискинетических расстройств.

4. Озонотерапию необходимо использовать у больных с биохимическими расстройствами функций печени без нарушения кинетики желчевыводящих путей как метод коррекции биохимических свойств желчи.

5. Разгрузочно-диетическую терапию необходимо использовать при нарушении как биохимических свойств желчи, так и при дискинетических расстройствах с целью комплексного воздействия на печень и желчевыво-дящие пути.

6. Подбор немедикаментозной терапии состояния пищеварительного тракта следует производить исходя не только из состояния печени и желчевыводящих путей, но и исходя из состояния иных отделов пищеварительного тракта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мельников, В. Л. Микроэкология толстой кишки и состояние секреторной функции желудка у носителей НВзА§ / Ю. В. Обухов, В. И. Покровский, В. А. Максимов, В. Л. Мельников // Перспективные проблемы в гастроэнтерологии : сб. тезисов докладов конф. межрег. ассоциации гастроэнтерологов. - М., 1994. - С. 121-122.

2. Мельников, В. Л. Первый опыт лечения препаратами интерферона носителей НВвАя / Ю. В. Обухов, В. А. Максимов, А. В. Змызгова,

B. Л. Мельников // Актуальные вопросы гастроэнтерологии : материалы 2-й науч.-практ. конф. - Томск, 1994. - С. 49-51.

3. Мельников, В. Л. Состояние слизистой оболочки толстой кишки у НВзА§-носителей / В. Л. Мельников, В. А. Максимов, В. И. Панайкин,

C. Н. Зеленцов // Перспективные проблемы в гастроэнтерологии : сб. тезисов докладов конф. межрег. ассоциации гастроэнтерологов. — М., 1994 -С. 118-120.

4. Мельников, В. Л. Состояние слизистой толстой кишки и распространенность НеНсоЬас1егру1оп у НВзА§-носителей / В. Л. Мельников, В. А. Максимов, В. И. Панайкин, С. Н. Зеленцов // Сб. тезисов докладов конф. межрег. ассоциации гастроэнтерологов. - М., 1995. - С. 22-24.

5. Мельников, В. Л. Оценка внешнесекреторной функции печени и микробного пейзажа толстой кишки у носителей НВзА§ / Ю. В. Обухов, В. И. Покровский, В. А. Максимов, В. Л. Мельников // Гепатит В, С, и О -

проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики : сб. тезисов докладов науч.-практ. конф. - М., 1995. - С. 108-110.

6. Мельников, В. Л. Микробиоценоз толстой кишки у носителей HBsAg с различными изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю. В. Обухов, В. И. Покровский, В. Л. Мельников, С. Н. Зеленцов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. Приложение № 1. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели (г. Санкт-Петербург, 27 ноября - 2 декабря 1995 г.). -М., 1995.-С. 142-143.

7. Мельников, В. Л. Применение РДТ и озонотерапии в лечении синдрома раздраженной толстой кишки / А. Н. Лысов, В. А. Максимов,

B. И. Панайкин, В. Л. Мельников // Сб. тезисов докладов XXV ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. - М., 1997. - С. 46-49.

8. Мельников, В. Л. Изменение показателей гуморального иммунитета у больных с гепато-билиарной патологией на фоне применения АЭС ЖКТ и СО / В. А. Максимов, А. Л. Чернышёв, К. М. Тарасов, Ю. В. Обухов, В. И. Панайкин, А. Н. Лысов, В. Л. Мельников // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1997. - № 4. - С. 97.

9. Мельников, В. Л. Влияние РДТ на слизистую оболочку и микрофлору толстого кишечника / В. Л. Мельников, В. А. Максимов, А. Н. Лысов, Ю. В. Обухов, А. Л. Чернышёв, В. И. Панайкин, С. Д. Каратаев // Санкт-Петербург - Гастро-2004 : тезисы докл. 6-й Славяно-Балтийского науч. форума // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - № 2-3. -

C. 90-91.

Ю.Мельников, В. Л. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование : метод, рекомендации для врачей / А. А. Ильченко, В. А. Максимов, А. Л. Чернышёв, К. М. Тарасов, В. Л. Мельников [и др.] ; Центральный НИИ гастроэнтерологии. - М.: Типография «ИНЭК», 2004. - 28 с.

П.Мельников, В. Л. Состояние слизистой оболочки толстого кишечника у носителей НВбА§ / В. Л. Мельников, В. А. Максимов, А. Л. Чернышёв, К. М. Тарасов // Санкт-Петербург - Гастро-2004 : тезисы докл. 6-й Славяно-Балтийского науч. форума // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - № 2-3. - С. 91.

12.Мельников, В. Л. Влияние РДТ на слизистую оболочку желудка и НеІісоЬайегруІогі у носителей HBsAg / В. Л. Мельников, В. А. Максимов, С. Д. Каратаев, В. И. Панайкин, А. Л. Чернышёв // Санкт-Петербург - Га-стро-2004 : тезисы докл. 6-й Славяно-Балтийского науч. форума // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - № 2-3. - С. 90.

13.Мельников, В. Л. НеІісоЬасІегруІогі и состояние слизистой оболочки желудка у носителей HBsAg / В. Л. Мельников, В. А. Максимов, А. Л. Чернышёв, С. Д. Каратаев, В. И. Панайкин // Санкт-Петербург - Гастро-2004 : тезисы докл. 6-й Славяно-Балтийского науч. форума // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. — № 2-3. - С. 90.

И.Мельников, В. JI. Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения / В. А. Максимов, К. К. Далидович, А. Л. Чернышёв,

B. Л. Мельников. - Пенза : Информационно-издательский центр ПГУ,

2005.-228 с.

15.Мельников, В. Л. Озонотерапия в комплексном лечении хелико-бактерзависимых заболеваний / С. Д. Каратаев, В. А. Максимов, А. Л. Чернышёв, С. Н. Зеленцов, К. М. Тарасов, А. Г. Куликов, В. Л. Мельников // Озон и другие экологически чистые окислители. Наука и технологии : материалы Первой Всерос. конф. - М., 2005. - С. 201-202.

16.Мельников, В. Л. Место озонотерапии в лечении хронического вирусного гепатита С с генотипом 1 в. / А. Л. Чернышёв, В. А. Максимов,

A. В. Карасев, Н. А. Пархоменко, В. А. Неронов, В. Л. Мельников,

C. Д. Зеленцов, К. М. Тарасов, А. Г. Куликов // Озон и другие экологически чистые окислители. Наука и технологии : материалы Первой Всерос. конф. - М„ 2005. - С. 202-203.

17. Мельников, В. Л. Билиарная недостаточность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение / В. А. Максимов, А. Л. Чернышёв,

B. А. Неронов, Н. А. Пархоменко, С. Н. Зеленцов, В. Л. Мельников, К. М. Тарасов, С. Д. Каратаев, Е. Е. Шелемов, С. Е. Бунтин, А. Г. Куликов // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии и гепатологии. -

2006.-№ 1.-С. 6-11.

18.Мельников, В. JI. Введение в системный синтез / В. М. Есь-ков, А. А. Хадарцев, В. Л. Мельников // Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - № 3. - С. 11-14.

19.Мельников, В. Л. Электростимуляция в комплексной терапии дискинезии желчевыводящих путей / В. Л. Мельников, А. А. Хадарцев, Е. В. Юдин // Вестник новых медицинских технологий. -2006.-№3.-С. 65-68.

20. Мельников, В. Л. Электроимпульсное внутриполостное воздействие в восстановительных мероприятиях при заболеваниях гепа-тобилиарной сферы / С. Е. Бунтин, М. Г. Горбунова, В. А. Максимов, В. Л. Мельников, В. И. Панайкин, К. М. Тарасов // Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - № 4. - С. 118-122.

21.Мельников, В. Л. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение : метод, рекомендации для врачей / Л. Б. Лазебник, В. А. Максимов, А. А. Ильченко, О. Н. Минушкин, А. Л. Чернышёв, В. Л. Мельников [и др.] ; Центральный НИИ гастроэнтерологии. - М., 2006. - 36 с.

22.Мельников, В. Л. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение : метод, рекомендации для врачей / Л. Б. Лазебник, В. А. Максимов, А. А. Ильченко, О. Н. Минушкин, Н. Л. Чернышёв, В. А. Галкин, С. Д. Каратаев, В. А. Неронов, К. М. Тарасов, М. Д. Ардатская, Е. Е. Шелемов, С. Е. Бунтин, С. Н. Зеленцов,

В. JI. Мельников, Н. А. Пархоменко, И. Н. Воробьева, Н. А. Власова, О. В. Делюкина ; Правительство города Москвы, Департамент здравоохранения. - М., 2006. - 40 с.

23. Мельников, В. Л. Системный синтез - основа медицины будущего / В. М. Еськов, А. А. Хадарцев, Е. В. Юдин, В. Л. Мельников // Фундаментальные исследования. - 2006. - № 9. - С. 49-50.

24.Мельников, В. Л. Подходы к определению влияния факторов внешней среды на организм человека с позиций синергетики / В. М. Еськов, А. А. Хадарцев, А. А. Чмуневич, Е. В. Юдин, В. Л. Мельников // Проблемы качества жизни в здравоохранении : тез. докл. IV конф. - Турция, 2006. - С. 45^7.

25. Мельников, В. Л. Системные эффекты разгрузочно-диетической терапии как фактора организменного воздействия при гепатобилиарной патологии / В. Л. Мельников, В. А. Максимов,

A. А. Хадарцев, В. И. Панайкин, К. М. Тарасов, С. Е. Бунтин, М. Г. Горбунова, Н. А. Пархоменко // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. X, № 1. - С. 73-80.

26. Мельников, В. Л. Разгрузочно-диетическая терапия : руководство для врачей / В. А. Максимов, В. Л. Мельников [и др.]; под ред. А. Н. Кокосова. - СПб.: СпецЛит, 2007. - 320 с.

27. Мельников, В. Л. Влияние электроимпульсной терапии на состояние желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени у носителей HBsAg / В. Л. Мельников, С. Е. Бунтин, М. Г. Горбунова // Сб. тр. XVI межрег. науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2008.-С. 178-180.

28. Мельников, В. Л. Сравнительное состояние микробиоценоза толстой кишки и слизистой оболочки желудка и толстой кишки у носителей HBsAg / В. Л. Мельников, С. А. Мозеров, М. Г. Горбунова // Сб. тр. XVI межрег. науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2008.-С. 180-181.

29. Мельников, В. Л. Состояние толстой кишки у больных с синдромом раздраженной толстой кишки в процессе проведения разгру-зочно-диетической терапии / В. Л. Мельников, А. Н. Лысов, В. А. Максимов, М. Г. Горбунова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2008. - № 1. - С. 55-64.

30.Мельников, В. Л. Функциональная и морфологическая характеристика состояния толстой кишки у носителей HBsAg /

B. Л. Мельников, В. А. Максимов, Ю. В. Обухов, М. Г. Горбунова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2008. - № 1. - С. 65-73.

31.Мельников, В. Л. Озонотерапия в гастроэнтерологии / В. А. Максимов, А. Г. Куликов, А. Л. Чернышёв, В. Л. Мельников, В. А. Неронов

[и др.] // Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины ; Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ. - М., 2008 - С. 30-44.

32. Мельников, В. JT. Использование препарата «Виферон» в лечении больных хроническим вирусным гепатитом «С» / В. А. Максимов, А. JI. Чернышёв, В. А. Неронов, С. Н. Зеленцов, В. Л. Мельников, Н. А. Пархоменко. - URL: http://www.viferon.su/php/content.php?id=535&pr =print

33. Мельников, В. JI. Применение озонотерапии в лечении хели-кобактерзависимых заболеваний / В. JI. Мельников, С. Д. Каратаев, М. Г. Горбунова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2008. - № 2. - С. 60-67.

34.Мельников, В. Л. Диагностические и нагрузочные тесты при заболеваниях пищевода и желудка / В. А. Максимов, К. К. Далидович, А. Л. Чернышёв, Н. А. Пархоменко, В. Л. Мельников // Справочник врача общей практики. - 2009. - № 3. - С. 16-24.

35.Мельников, В. Л. Морфологические изменения в печени при сахарном диабете / М. Г. Федорова, С. А. Мозеров, В. Л. Мельников,

A. А. Чекушкин // Науки о человеке : материалы X конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2009. - С. 15-16.

36.Мельников, В. Л. Качественная характеристика особенностей патологических изменений в печени при различных вариантах течения хронического (тип В, С, В+С) и острого (тип В, тип D) вирусного гепатита, вирусного цирроза печени / В. Л. Мельников, Н. Н. Митрофанова, П. А. Бурко, М. Г. Федорова // Актуальные проблемы науки и образования : материалы XX науч.-практ. конф. - Пенза, 2009. - С. 475^80.

37. Мельников, В. Л. Функциональные расстройства и острые неинфекционные заболевания органов пищеварения (глава 8 «Функциональные кишечные расстройства») / В. А. Максимов, К. К. Далидович, К. М. Тарасов, А. Л. Чернышёв, В. Л. Мельников. - М.: АдамантЪ, 2009.-384 с.

38. Мельников, В. JI. Анализ гистологической картины печени при парентеральных гепатитах и циррозах различного генеза /

B. Л. Мельников, Н. Н. Митрофанова, П. А. Бурко, М. Г. Федорова, Н. В. Юрина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2010. - № 1. - С. 28-36.

39. Мельников, В. Л. Особенности внешнесекреторной функции печени при HBV-инфекции / В. Л. Мельников, В. А. Максимов, Н. А. Пархоменко, С. И. Зеленцов, Л. В. Мельников // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2010.-№ 1.-С. 68-86.

40. Мельников, В. Л. Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в Пензенской области / Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников //

Актуальные проблемы предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения государств - участников СНГ : материалы X межгос. науч,-практ. конф. государств - участников СНГ. - Ставрополь, 2010. - С. 86-87.

41.Мельников, В. Л. Хронический гастрит (представления, диагностика, лечение) : метод, рекомендации для врачей / О. Н. Минушкин, В. А. Максимов, А. Л. Чернышёв, С. Д. Каратаев, В. Л. Мельников [и др.]. -М.: АдамантЪ, 2010. - 32 с.

42.Мельников, В. Л. Современная терапия заболеваний органов пищеварения (главы 8, 10, 11) / В. А. Максимов, К. К. Далидович, А. Л. Чернышев, К. М. Тарасов, В. А. Неронов, В. Л. Мельников. - М. : АдамантЪ, 2011.-712 с.

43.Мельников, В. Л. Билиарная недостаточность у носителей НВзА§ / В. Л. Мельников, Л. В. Мельников // Современные проблемы медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области : материалы I Между-нар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2011. - С. 608-612.

44.Мельников, В. Л. Коррекция билиарной недостаточности у носителей НВбА§ с помощью разгрузочно-диетической терапии / В. Л. Мельников, Л. В. Мельников // Современные проблемы медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области : материалы I Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2011. - С. 613-618.

45.Мельников, В. Л. Билиарная недостаточность у больных псориазом / 3. А. Коган, С. Б. Рыбалкин, В. Л. Мельников // Современные проблемы медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области : материалы I Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2011. - С. 558-560.

46. Мельников, В. Л. Структура вирусных гепатитов в Пензенской области / И. О. Быкова, В. Л. Мельников, Н. Н. Митрофанова // Современные проблемы медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области : материалы I Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2011. - С. 444—447.

47. Мельников, В. Л. Инфекционные болезни: сборник тестовых заданий : метод, рекомендации для врачей / В. Л. Мельников, Н. Н. Митрофанова. - Пенза : Информационно-издательский центр ПГУ, 2011. - 176 с.

48.Мельников, В. Л. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний: функциональные кишечные расстройства : метод, рекомендации для врачей / В. Л. Мельников. - Пенза : Информационно-издательский центр ПГУ, 2011. - 40 с.

49.Мельников, В. Л. Гемоконтактные вирусные гепатиты в Пензенской области / И. О. Быкова, В. Л. Мельников, Н. Н. Митрофанова // Новые

медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных : сб. ст. VIII науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Пенза, 2012. - С. 59-61.

50.Мельников, В. JL Эпидемиологические аспекты ВИЧ-инфекции в Пензенской области / Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников // Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека : сб. тр. Всерос. науч. конф., посвящ. 75-летию кафедры общей и военной эпидемиологии ВМедА и 90-летию со дня рождения академика В. Д. Белякова. — СПб., 2012.-С. 105-106.

51. Мельников, В. Л. Состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg / В. JI. Мельников, В. И. Покровский, В. А. Максимов, Л. В. Мельников // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 4. - С. 154-163.

52. Мельников, В. Л. Озонотерапия в коррекции изменений пищеварительного тракта у носителей HBsAg / Л. В. Мельников, В. Л. Мельников, В. А. Максимов, А. Л. Чернышёв // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2012.-№4.-С. 142-153.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГК - альбумин/глобулиновый коэффициент АлАТ — аланинаминотрансфераза АсАТ — аспартатаминотрансфераза

АЭС ЖКТ и СО - автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек БН - билиарная недостаточность

ДНК ВГВ - дезоксирибонуклииновая кислота вируса гепатита В

ДПК - двенадцатиперстная кишка

МТК - микрофлора толстой кишки

НММЛ - немедикаментозные методы лечения

ОТ - озонотерапия

ПТ - пищеварительный тракт

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РДТ - разгрузочно-диетическая терапия

РНК ВГС - рибонуклииновая кислота вируса гепатита С

СО — слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СОТК - слизистая оболочка толстой кишки

ТЖО - тип желчеотделения

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХК - холевая кислота

ХХК — холато-холестериновый коэффициент

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование

Научное издание

МЕЛЬНИКОВ Виктор Львович

СОСТОЯНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У НОСИТЕЛЕЙ HBsAg И ЕГО КОРРЕКЦИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫМИ МЕТОДАМИ ЛЕЧЕНИЯ

(клинико-функционально-морфологическое исследование)

14.01.09 - инфекционные болезни; 14.01.04 — внутренние болезни

Редактор Ю. В. Коломиец Технический редактор А. Г. Темникова Компьютерная верстка А. Г. Темниковой

Подписано в печать 29.01.2013. Формат 60x84'/i6. Усл. печ. л. 1,86. Заказ № 002082. Тираж 150.

Пенза, Красная, 40, Издательство ПГУ Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru