Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Пародонтит и биоценоз пищеварительного тракта: этиопатогенетические взаимосвязи и клиническое значение

На правах рукописи

0050ОО1"

Суворов Кирилл Валерьевич

ПАРОДОНТИТ И БИОЦЕНОЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА: ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ 2013

Тверь 2013

005058781

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре пародонтологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой пародонтологии ГБОУ ВПО Тверской ГМА

Минздрава России Румянцев Виталий Анатольевич

Официальные оппоненты:

академик РАЕН, доктор медицинских наук профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО

Смоленской ГМА Минздрава России Цепов Леонид Макарович

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Тверской ГМА

Минздрава России Петрикас Арнольд Жанович

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Защита диссертации состоится » -¿^_2013 г. в 1200 часов на

заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) в ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России (170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России и на сайте академии.

Автореферат разослан « & » ^_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.В. Мурга

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

По данным эпидемиологических исследований распространенность воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) у взрослого населения России составляет от 81 до 100% (Кузьмина Э.М. с соавт., 2008). Поэтому профилактика таких заболеваний, прогнозирование их развития и эффективное комплексное лечение остаются актуальными проблемами современной стоматологии (Айва-зова P.A., 2011).

В наше время патология пародонта редко бывает изолированной и не связанной с другими сопутствующими заболеваниями (Berthelot J.M., Le Goff В., 2010). Так, на одного больного моложе 20 лет в среднем приходится 2,8, в возрасте 21-40 лет - 2,9, в возрасте 41-60 лет - 4,5 одновременно протекающих заболеваний. В основе полиморбидности нередко лежит общность повреждающих факторов и механизмов развития (Дикая A.B., 2009; Лукина, Г.И. с соавт., 2010). Наличие сопутствующей хронической патологии разных отделов пищеварительного тракта, как показывает опыт, способствует появлению гингивита и пародонтита, их хронизации и развитию устойчивости к лечению (Миц-Давиденко Е.А. с соавт., 2012).

Довольно часто у таких больных диагностируют хронический генерализованный пародонтит, преимущественно средней степени тяжести (ХГПсс). Это обусловлено поздней обращаемостью пациентов за квалифицированной стоматологической помощью, а также малой информированностью пациентов о факторах риска этих заболеваний. Накоплено достаточно знаний об этиологических факторах и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта. Так, многие исследователи (Мухина Е.В., Лукина Г.И., 2009; Базикян Э.А. с соавт., 2010; Bostanci N., Belibasakis G.N., 2012) придают наибольшее значение роли микробного фактора, другие - нарушению микроциркуляции в тканях десны (Киричук В.Ф., 2005), интенсификации процессов перекисного окисления ли-пидов, генетической предрасположенности (Laine M.L. с соавт., 2002), нарушениям местного и общего иммунитета (Цепов Л.М. с соавт., 2005).

Ранее исследованиями E.B. Слободиной (2008) установлено наличие в полости рта (ПР) при хронических ВЗП микроорганизмов, не свойственных для этого биотопа. Рядом авторов (Pereira R.B. с соавт., 2011; Kusahara D.M. с соавт., 2012) доказано, что дисбиоз ПР, верхних дыхательных путей и пищевода является проявлением дисбиоза кишечника, когда оттуда патогенная микрофлора попадает в полость рта посредством кровотока или по лимфатическим путям (транслокация) (Amodini Rajakaruna G. с соавт., 2012; Ceccarelli М. с соавт., 2012). Именно эта микрофлора и может запускать сложный механизм развития хронических ВЗП. Однако в литературе практически отсутствуют сопоставительные результаты изучения микрофлоры кишечника и ПР, четко не определена взаимосвязь биоценозов разных отделов пищеварительного тракта между собой.

Сочетание имеющихся у больного факторов риска развития хронических ВЗП и дисбиоза в ПР может являться прогностически неблагоприятным (Jla-монт Р.Д., 2010). Однако микробиологические исследования в практике стоматологии применяются редко, поскольку занимают много времени и требуют наличия соответствующих лабораторий. Кроме того, лабораторное исследование микрофлоры (вне среды ее обитания) не позволяет в достаточной мере оценить степень агрессивности, и, соответственно, значимости ротовой биопленки в развитии патологии пародонта.

Индивидуальные особенности биоценоза ПР редко учитываются при планировании комплексного пародонтологического лечения. Не исключено, что именно по этой причине у ряда больных лечение хронического пародонтита оказывается малоэффективным, наблюдаются рецидивы заболевания.

Цель исследования

На основе выявления взаимосвязи биоценозов полости рта и кишечника обосновать концепцию рекуррентного соотношения микрофлоры пищеварительного тракта, как одного из существенных звеньев патогенеза пародонтита.

Задачи исследования

1. Определить распространенность и структуру групп факторов риска развития ВЗП в популяции взрослого населения. Выделить основные причины высокого риска развития ВЗП.

2. В сравнительном аспекте изучить состояние кислотно-основного равновесия (КОР) в ПР у больных ХГПсс и практически здоровых пациентов в естественных условиях функционирования ротовой биопленки.

3. В лабораторном исследовании провести сравнительное изучение микрофлоры ПР (ротовой жидкости, пародонтальных карманов) и кишечника (кал) у больных ХГПсс и у практически здоровых лиц.

4. На основе определения взаимосвязи между показателями КОР и биоценоза разработать новый способ выявления дисбиоза в ПР.

5. Обосновать концепцию рекуррентного соотношения биоценозов пищеварительного тракта, как одного из существенных звеньев патогенеза ХГП, разработать алгоритм выявления стоматологом дисбиоза ПР и кишечника.

Научная новизна

На основе полученных новых научных фактов расширены представления об этиопатогенезе, диагностике, прогнозировании и профилактике ХГП.

Определена распространенность и структура факторов риска, выделены наиболее значимые из них для прогнозирования развития ХГП.

У больных ХГПсс выявлен дисбиоз ПР, характеризующийся увеличением числа микробных клеток и появлением микроорганизмов, населяющих кишечник.

Определена взаимосвязь качественного и количественного состава микрофлоры ПР с дисбиотическими изменениями в кишечнике.

Впервые разработан новый упрощенный метод выявления дисбиоза ПР с помощью определения сумм амплитуд тестовых сахарозной и карбамидной кривых рН ротовой жидкости (РЖ).

Впервые разработан алгоритм выявления стоматологом дисбиоза ПР и кишечника при прогнозировании и планировании лечения ВЗП.

Впервые обоснована концепция рекуррентного соотношения биоценоза пищеварительного тракта, как одного из существенных патогенетических звеньев развития ХГП.

Практическая значимость

Предложен научно обоснованный подход к формированию группы риска среди взрослого населения по ВЗП.

Обосновано применение микробиологических тестов экспресс-диагностики для оптимальной оценки микробного статуса ПР.

Доказана необходимость оценки микробиоценоза ПР в процессе диагностики, лечения и прогнозирования ВЗП.

Разработан алгоритм выявления стоматологом дисбиоза ПР и кишечника при прогнозировании и планировании комплексного лечения ВЗП.

Обоснована необходимость индивидуальной коррекции биоценоза кишечника для повышения эффективности профилактики и комплексного лечения ХГП.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно- исследовательских работ Тверской государственной медицинской академии (РК №01200213540).

Положения, выносимые на защиту

1. Для эффективной профилактики и лечения ВЗП у взрослых необходимы выявление и оценка индивидуальных факторов риска.

2. Дисбиоз ПР может быть обусловлен дисбиозом кишечника, и являться одним из важных звеньев этиопатогенеза ХГП.

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Разработанные методы выявления факторов риска ВЗП внедрены в практику ООО «Медицина» г. Иваново. Способ применения пробиотиков в комплексном лечении пародонтита средней степени тяжести внедрено в работу ООО «Ивстройтех»-стоматология «Здравушка» г. Иваново. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре пародонтологии

6

ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов ЦФО РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, 2008); на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); на IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009) и на XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009).

Диссертация обсуждена на расширенном заседании кафедры пародонто-логии ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздрава России 28 июня 2012 года.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 136 страницах, содержит 27 рисунков и 16 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, объема и методов исследования, трех глав описания результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 259 источников, из них 177 - отечественных и 82 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Организация научно-исследовательской работы основывалась на методологическом подходе, подразумевающем применение принципов доказательной медицины. Изучение факторов риска развития ВЗП провели путем анализа данных из карт (форма У-41) 2856 стоматологических пациентов без выраженных признаков ВЗП и 154 больных с клиническими проявлениями заболеваний.

Клинико-лабораторное исследование провели с участием 300 добровольцев, от которых получали добровольное письменное информированное согласие. Для распределения добровольцев по группам (основной и сравнения) были использованы данные сплошного обследования (скрининга) пациентов стома-

тологической клиники «Дента-практик» г. Москвы за 2009 - 2010 годы, которые обращались по поводу заболеваний зубов или тканей пародонта. В ходе осмотра выделено 80 пациентов с ХГПсс- Также дополнительно были отобраны 20 практически здоровых людей из числа пациентов клиники без признаков патологии в тканях пародонта. Возраст обследованных колебался от 28 до 56 лет. Средний возраст составил 40,3±2,8 года. Общее состояние со слов пациентов было удовлетворительным, на момент обследования не отмечалось обострения какой-либо соматической патологии. Пациенты были разделены на группы:

• основная группа (80 человек) - пациенты с ХГПсс;

• группа сравнения (20 человек) - практически здоровые люди без признаков воспаления в пародонте.

Главным критерием, определяющим отнесение пациента к основной группе, являлось наличие у него ХГПсс- Этот диагноз ставили на основании всех полученных данных в ходе комплексного стоматологического обследования. Исключались больные, имеющие серьезные сопутствующие заболевания со стороны сердечнососудистой, мочевыделительной, нервной систем и психики, онкологические больные, а также больные с острыми проявлениями какого-либо общего или стоматологического заболевания. Кроме того, в исследование не включались пациенты с множественным кариесом зубов (индекс КПУ > 15), с заболеваниями слизистой оболочки и клинически выраженными нарушениями слюноотделения (ксеростомия).

Критериями исключения для группы сравнения помимо тех, что использовались для основной группы, были: наличие клинически выраженного воспаления в тканях десны, нарушение зубодесневого прикрепления, а также малейшие признаки резорбции межальвеолярных перегородок.

Для формирования групп и наиболее полного представления о состоянии тканей пародонта при детальном обследовании добровольцев нами был применен комплексный подход с оценкой клинических, функциональных и микробиологических показателей.

На каждого пациента заполняли индивидуальную карту пародонтологи-ческого осмотра, в которой регистрировали зубную формулу, индекс интенсив-

8

ности кариеса, индексы: пародонтальный Рассела, гигиенический Грина-Вермильона, кровоточивости Мюллемана, отмечали глубину пародонтальных карманов в 6 точках, определяли подвижность зубов.

Материалом для исследования служили: смешанная нестимулированная слюна (РЖ), биоптат содержимого пародонтальных карманов и свежий кал, который в течение часа после забора доставляли в специализированную лабораторию.

Кроме того дополнительно провели анкетирование 210 произвольно выбранных пациентов клиники на предмет оценки их информированности о первых признаках ВЗП и основных механизмах развития этой патологии.

Состояние КОР в ПР проводили путем оценки водородного показателя в РЖ, зубном и язычном налете. Изучение рН РЖ проводили стандартным по-тенциометрическим микрометодом, позволяющим оценивать рН в малых количествах жидкости (5-15 мкл). Использовали микрокомпьютерный рН-метр модели 6219. В качестве электродов измерения применяли стандартные стеклянные рН-чувствительные электроды ЭСЛ-43-07 и ЭСЛ-63-07СР. В качестве электродов сравнения — стеклянные хлорсеребряные электроды ЭВЛ-1-МЗ. Аналитическая погрешность составляла 0,001 - 0,01 ед. рН. Определяли рН РЖ не позднее 1 мин после ее получения от обследуемого.

Внутриротовая локальная рН-метрия

Для изучения рН in situ (зубного и язычного налета) использовали внут-риротовую локальную рН-метрию с помощью комбинированных интраораль-ных рН-чувствительных миниэлектродов на основе полевых транзисторов (Solid-state FET pH/ATC-electrode, Denver Instrument Company, США), а также сурьмяных металлоксидных электродов.

Сахарозный рН-тест проводили путем стимуляции ротовой микрофлоры тестовым раствором сахарозы: полоскание рта в течение 30 сек 15 мл 47% водного раствора. До стимуляции и после нее проводили определение рН РЖ, зубного или язычного налета непрерывно или с интервалом, не превышающим 5 мин. Таким образом, получали тестовую кривую рН Стефана. Оценивали ее экспериментальные и расчетные показатели (рис. 1).

9

Тестовая сахарозная кривая рН опосредованно характеризует одновременно метаболическую активность кислотопродуцирующей микрофлоры в изучаемом субстрате и буферные возможности этого субстрата по нейтрализации микробных кислот. Все эти процессы происходят непосредственно в ПР, что позволяет изучать in situ как активность ацидогенной микрофлоры, так и выраженность быстрореагирующей системы регуляции КОР в ПР.

Карбамидный рН-тест проводили путем стимуляции ротовой микрофлоры тестовым раствором карбамида (мочевины): полоскание рта в течение 30 сек 15 мл 8% водного раствора. В тесте используется способность уреазопози-тивной микрофлоры расщеплять мочевину до конечного продукта - аммиака, который быстро гидролизуясь превращается в ион аммония, провоцирующий изменения рН в щелочную сторону. Карбамидная кривая имеет те же эмпирические и расчетные показатели, что и сахарозная, но с поправкой на обратное направление изменений водородного показателя (рис. 2). Кривая опосредованно характеризует с одной стороны, метаболическую активность аммиак-образующей микрофлоры в исследуемом субстрате, а с другой стороны — возможности нейтрализации оснований, образуемых в результате жизнедеятельности такой микрофлоры.

Сахарозная и карбамидная кривые рН разнонаправленно оценивают активность микрофлоры ПР, способной провоцировать нарушения КОР.

Для оценки состояния микробиоценоза в ПР, количественного и качественного состава микроорганизмов применяли микробиологический тест экспресс-диагностики «Biocult» фирмы «Orion Diagnostica» (Финляндия). Этот тест представляет собой пластинки с питательными средами MacConkey и Cled, на которые делали посев РЖ и содержимого пародонтальных карманов.

Забор материала проводили в утренние часы, спустя 1-2 часа после завтрака. Забору материала предшествовало тщательное полоскание рта 100 мл стерильной дистиллированной воды. На пластинки с питательными средами делали посев ротовой жидкости (0,1 мл), которую распределяли петлей по всей поверхности пластинки. Из пародонтальных карманов материал забирали с

Рис. 1 Типичная тестовая сахарозная кривая рНротовой жидкости и ее показатели

Рис. 2 Типичная тестовая карбамидная кривая рН ротовой жидкости и ее показатели

помощью 4 стандартных эндодонтнческнх бумажных штифтов, которые вводили в карманы с вестибулярной, оральной и контактных поверхностей зуба на 30 секунд. Затем штифты извлекали и помещали на пластинки с питательными средами. Среды с исследуемым материалом помещали в пенал и оставляли в термостате на 24 часа. После этого определяли характер инфекции по диагностическим таблицам с указанием колонии-образующих единиц (КОЕ) и концентрации бактерий в 1 мл биоптата.

Для определения характера и количества микрофлоры кишечника проводили забор свежего кала в стерильные пробирки. В течение часа материал доставляли в специализированную лабораторию, где и проводилось исследование.

При анализе учитывался не только качественный микробиологический пейзаж, но и количественное содержание микроорганизмов с учетом существующих норм, рассчитанных в КОЕ в грамме исследуемого материала и выражалось в lg КОЕ/гр. Учитывали нормативы биоценоза полости рта: Staphilococ-cus aureus - Ю'-Ю2; Staphylococcus hemolyticus 103-104; Enterococcus Ю'-Ю2; E. coli-Ю'-Ю2; Candida sp. - 101; Klebsiella - lO'-lO2; Streptococcus - 103-104; Staphylococcus saprophytics — 101.

Была проведена выкопировка данных из карт 2856 стоматологических пациентов без выраженных признаков ВЗП и 154 больных с клиническими проявлениями заболеваний. Были проанализированы факторы онтогенеза, социальные, а также факторы, характеризующие соматическое и репродуктивное здоровье.

Анализ полученных результатов был проведен с использованием метода нормированных интенсивных показателей:

- весового индекса (ВИ) — отношение максимального по уровню интенсивности показателя к минимальному в пределах каждого определенного фактора;

- нормированного интенсивного показателя (НИП) - отношения интенсивных показателей, рассчитанных на 1000 обследованных по каждой градации факторов, к нормированному показателю, то есть интенсивному показателю на 1 ООО обследованных в целом по фактору;

- прогностического коэффициента (ПК) - интегрированного показателя

12

риска, учитывающего влияние отдельной градации фактора. Возможный риск для каждого фактора оценивался в баллах (высокий риск обозначался как 4, средний - 3, минимальный - 2). Частота факторов рассчитывалась на 1000 пациентов, удельный вес каждого фактора определялся в процентах.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием методов математической статистики на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ «Statistica for Windows». При сравнении двух групп применяли критерий Стьюдента (t). Также использовали коэффициент парной корреляции по Спирмену (Соловьев В.А. с соавт., 2011).

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные клинические исследования позволили выявить группу пациентов с ХГП, в которой пародонтальный индекс Рассела составил в среднем 2,1±0,48 балла, гигиенический Грина-Вермильона - 4,8±0,82 и индекс кровоточивости Мюллемана - 1,3±0,56 балла. По результатам рентгенологического исследования определена средняя степень тяжести ХГП. По данным ультразвуковой допплерографии выявлено нарушение кровоснабжения тканей десны в результате воспаления, что в свою очередь привело к деструктивным изменениям в костной ткани альвеолярных отростков.

Анализ результатов анкетирования демонстрирует пробелы в знаниях о возможности сохранения здоровья зубочелюстной системы у пациентов. Недостаточная их информированность по вопросам профилактики ВЗП является фактором риска прогрессирования и поздней диагностики этой патологии.

Сопоставление между собой полученных данных по различным группам факторов риска в популяции взрослого населения позволило распределить их по ранговым местам в зависимости от величины весового индекса и выделить в группах наиболее значимые для оценки степени риска и прогноза ВЗП (рис. 3).

Проведенное изучение факторов риска развития ВЗП в популяции взрослого населения показало, что эта группа патологии относится к мультифактор-ным, так как является результатом воздействия на организм человека не только

160/ 140

120-Р 100 80 60 40 20 0

147.65-

/

119,74

97

28,71

□ Соматическое здоровье

Я Социальные факторы

Ы Факторы, репродуктивного здоровья И Факторыпостнатального онтогенеза

Ранговые места

Рис. 3 Распределение групп факторов риска по ранговым местам. местных, но и комплекса различных неблагоприятных медико-биологических и социальных факторов.

Выявление факторов высокого риска у обследованных пациентов позволило определить, что наиболее значимыми из них являются дисбиоз ЖКТ, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколит, хронический ринит, тонзиллит, ларинготрахеит, бронхит, из эндокринной патологии - сахарный диабет, ожирение, а также снижение массы тела более 25%.

В результате изучения КОР в ПР было определено, что рН РЖ без стимуляции у больных основной группы оказался заметно ниже нейтрального значения, то есть имелось смещение реакции РЖ в кислую сторону. Кроме того, это значение статистически достоверно отличалось от аналогичного в группе сравнения (р<0,001). Анализ средних значений амплитуд кривых рН РЖ после стимуляции тестовыми растворами сахарозы у обследованных основной группы (табл. 2) показал, что оно на 35,5% больше, чем в группе сравнения. Это говорит о том, что при ХГПсс суммарная микробная кислотопродукция в ПР достоверно больше, чем у добровольцев со здоровым пародонтом. При анализе основных показателей тестовых карбамидных кривых рН (табл. 2) было обнаружено, что в основной группе пациентов среднее значение амплитуд кривых было на 75,4% больше, чем в группе сравнения (р<0,001). То есть аммиак -продуцирующая активность ротовой микрофлоры у больных пародонтитом была существенно больше, чем у практически здоровых пациентов.

Аналогичные тенденции прослеживались в зубном и язычном налете. В совокупности с результатами изучения рН РЖ можно констатировать, что при пародонтите имеется определенный риск развития кариеса зубов, обусловленный высокой ацидогенной активностью микробного зубного налета на фоне нарушения минерализующей функции РЖ. Этот вывод подтверждается и более высокими значениями индекса КПУ у пациентов основной группы, выявленными нами при их клиническом обследовании.

Таблица 1

Основные показатели тестовых кривых рН ротовой жидкости в ответ на стимуляцию растворами сахарозы и карбамида у обследованных

(М±т, п, р)

Показатели Условные обозначения и единицы измерения Значения показателей

Сахарозная кривая Карбамидная кривая

Основная группа (п = 80) Группа сравнения (п = 20) Основная группа (п = 80) Группа сравнения (п = 20)

Начальное значение рН РН| ед. рН 6.86 ± 0.064 7,08 + 0,113 6,90 ± 0.049 7,10 ±0.103

Амплитуда кривой рН А отн. ед. рН 0.84 ± 0.038 0.62 ± 0,093 1,14 ±0,031 0.65 ± 0.088

Угловой коэффициент катакроты кк ед. рН/мин 1050+ 18.2 516 ±37,5 671 ±27,7 295 + 31.4

Угловой коэффициент анакроты Ка ед. рН/мин 195 ± 15,3 * 188 + 32,1 * 407 ± 29.2 186 + 30.8

Коэффициент асимметрии к„ усл. ед. 5,385+0,0448 2,745±0.0817 1,649+0,0142 1.586±0.0914

*- различия между группами статистически не достоверны (р>0.05)

В целом, изучение рН в ПР у пациентов с ХГПсс позволило выявить у них нарушения КОР. Эти нарушения свидетельствуют о наличии дисбиоза в ПР. Кроме того, использованные тесты позволили в сравнительном аспекте с практически здоровыми пациентами непосредственно in situ, в условиях естественного функционирования ротовой биопленки опосредованно оценить метаболическую активность микробиоты больных пародонтитом. Полученные данные также опосредованно свидетельствуют о качественном и количественном

изменении биоценоза в ПР у обследованных основной группы, выражающемся

15

в увеличении пропорции уреазопозитивной (преимущественно пародонтопато-генной) микрофлоры, дисбалансе между кислото- и аммиак-продуцирующими штаммами микроорганизмов.

Проведенное нами микробиологическое исследование позволило установить качественный и количественный состав основных микроорганизмов у пациентов без ВЗП, и его изменения при ХГПсс- Дисбиоз в полости рта был выявлен у 10,0% пациентов в группе сравнения и у 93,8% в основной группе (рис. 4).

90% 93,80%

Рис. 4 Экология полости рта у обследованных пациентов.

Дисбиоз у пациентов основной группы проявлялся преобладанием того или иного вида микроорганизмов (КОЕ 105и более). Так число КОЕ Enterococ-cus, высеянного из РЖ пациентов основной группы, в 84,7% случаев превышало 107, число КОЕ Enterobacter - 106 (33,6%), число КОЕ Е. coli - 105и более (45%). При исследовании микробиоценоза кишечника у пациентов с ХГПСс выявлен дисбиоз, который проявлялся снижением количества бифидобактерий, гемолизин-непродуцирующей кишечной палочки, увеличением общего количества кишечной палочки за счет гемолизин-продуцирующей и лактозонегатив-ной форм, а также увеличением содержания Staphilococcus aureus, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Candida sp. У 70% обследованных установлено выраженное снижение пропорции эндогенной кишечной палочки при нормальном уровне Bifidobacter. У 66% пациентов Е. coli определялась с гемолизирующими

свойствами, Staphilococcus aureus был высеян у 42%, у 22% - Klebsiella, у 14% - Proteus, у 19% - Candida sp.

Таблица 2

Среднее содержание основных видов микроорганизмов в кишечнике обследованных пациентов (М±ш, п, р)

Виды микроорганизмов Среднее содержание (lg КОЕ /г)

Группа сравнения (п=20) Основная группа (п=80)

Bifidobacter 10,47±0,262 8,42±0,150*

Lactobacter 7,67±0,104 5,06±0,177*

Гемолизин-непродуцирующая Е. coli 8,22±0,281 6,43±0,154*

Е. coli лактозонегативная 3,41±0,210 4,21±0,112

Гемолизирующая Е. coli 4,56±0,202 7,38±0,204**

Staphilococcus aureus 3,45±0,138 5,81±0,106***

Klebsiella 2,26±0,136 4,68±0,123**

Proteus 2,27±0,174 2,95±0,208

Candida sp. 2,25±0,501 3,38±0,142*

Enterococcus 2,85±0,153 5,26±0,213*

* - показатель достоверности различий между группами: * -р<0,05, ** -р<0,01, *** -р<0,001.

Таким образом, нарушения микробиоценоза кишечника у пациентов с

ХГПсс характеризовались снижением уровня аутохтонных бактерий - Entero-coccus, Bifidobacter, приобретением ими патогенных свойств (гемолизинпроду-цирование) и повышением содержания аллохтонной условно патогенной флоры - Staphilococcus aureus, Klebsiella, Proteus, Candida sp.

Сопоставительный анализ микрофлоры ПР и кишечника позволил выявить зависимость дисбиоза ПР от дисбиоза кишечника, которая выражалась тем, что при повышенном содержании в кишечнике Staphilococcus aureus, Streptococcus, Candida sp. и Staphilococcus sp., их содержание увеличивалось в РЖ и отделяемом пародонтальных карманов (г = 0,64, р<0,05), а снижение Еп-tercoccus в кишечнике сочеталось с повышенным его содержанием в ПР (г = — 0,55, р<0,05). В этих условиях создается новая биоэкосистема, характеризующаяся равновесием патогенной и нормальной флоры, функционирующая в ус-

ловиях сниженного количества нормальной микрофлоры и повышенного - патогенной.

На основании полученных данных мы выдвинули гипотезу, что с увеличением числа микроорганизмов, а также повышением пропорции более активных и агрессивных в отношении тканей пародонта их форм, увеличивается суммарная метаболическая активность ротовой микрофлоры и особенно - ам-миак-продуцирующей. Поэтому мы предположили, что суммарные величины амплитуд тестовых сахарозной и карбамидной кривых рН в совокупности с оценкой пропорции аммиак-продуцирующей микрофлоры могут быть использованы для быстрой и упрощенной диагностики дисбиоза в ПР. Расчет проводили по формуле:

2 А рН = Ас + Ак (1)

где: I, А рН - сумма амплитуд двух тестовых кривых рН РЖ;

Ас - амплитуда тестовой сахарозной кривой рН РЖ;

Ак — амплитуда тестовой карбамидной кривой рН РЖ.

Амплитуды тестовых кривых рН опосредованно характеризуют метаболическую активность кислото- и аммиак-продуцирующей микрофлоры в ПР. Для проверки выдвинутой гипотезы мы провели корреляционный анализ, в котором участвовали, с одной стороны, полученные в основной и группе сравнения суммарные значения амплитуд тестовых сахарозной и карбамидной кривых рН РЖ, а с другой стороны — полученные в ходе микробиологического исследования количественные и качественные характеристики ротовой микрофлоры. Причем, здесь учитывали результаты микробиологического анализа не только РЖ, но и содержимого пародонтальных карманов. На рис. 5 представлена двумерная диаграмма, которая графически интерпретирует выявленную зависимость. Ось абсцисс представленного графика делится посередине зоной перехода на два участка: нормобиоза и дисбиоза. Зона перехода соответствует дис-биотическому сдвигу. А в зону дисбиоза включены варианты, когда микробиологические тесты выявляли у обследованных дисбиотические состояния I - IV степеней.

Корреляционный анализ показал высокую степень зависимости суммарных величин амплитуд тестовых кривых рН РЖ от количественного и качественного состава ротовой микрофлоры (г = 0,82 при р<0,05).

Приведенная диаграмма позволила нам определить, что дисбиоз в ПР микробиологически был подтвержден при суммарной величине амплитуд тестовых кривых рН РЖ, превышающей примерно 1,55 ед. рН (критическое значение). У всех обследованных с нормобиозом (23%) в ПР суммарные значения амплитуд кривых рН были меньше критического значения. Однако еще у 7 пациентов с выявленным дисбиозом эти значения также были меньше критического значения. Мы отдельно проанализировали эти случаи.

1АрН

г=0,82 р<0.05

Дисбиоз

Рис. 5 Двумерная диаграмма рассеяния значений сумм амплитуд тестовых сахарозных и карбамидных кривых рН ротовой жидкости в зависимости от состояния микробиоценоза полости рта.

Оказалось, что у всех этих добровольцев была удовлетворительная гигиена ПР, но на этом фоне - высокая аммиак-продуцирующая активность микрофлоры, которая по амплитуде тестовой карбамидной кривой рН превышала ки-слотопродуцирующую активность микрофлоры.

Поэтому, для того, чтобы избежать возможной ошибки в диагностике, мы эмпирически обосновали еще один критерий, который назвали критерием дис-биотического сдвига (КДС):

КДС = £ А рН / Ак (2)

где: 2 А рН — сумма амплитуд двух тестовых кривых рН РЖ;

Ак - амплитуда тестовой карбамидной кривой рН РЖ.

Дополнительно проведенная оценка КДС у пациентов с микробиологически выявленным дисбиозом в ПР показала, что этот критерий абсолютно у всех обследованных превышал 2,0 единицы.

Выявленные в процессе проведенных нами исследований закономерности позволяют сформулировать концепцию рекуррентного соотношения биоценозов пищеварительного тракта, как одного из существенных звеньев патогенеза ХГП.

Эта концепция предполагает, что характер микробиоценоза кишечника (его качественный и количественный состав) оказывает влияние на микробиоценоз ПР. Высокая степень положительной корреляции, выявленная между патогенной и условно патогенной микрофлорой кишечника и ПР, свидетельствует о том, что эти представители микрофлоры могут из нижележащего резервуара (кишечника) гематогенно или лимфогенно перемещаться в верхний резервуар (полость рта), оказывая влияние на биоценоз в этом участке пищеварительного тракта. На фоне нарушений КОР, местного иммунитета и микроциркуляции в тканях пародонта пародонтопатогенная микрофлора, активизирующаяся при дисбиозе, может являться инициальным фактором развития ВЗП. А в дальнейшем - и фактором поддержания воспалительной реакции при хроническом па-родонтите.

Таким образом, полученные данные еще раз подтверждают тесную взаимосвязь между разными отделами пищеварительной системы и всего организма человека в целом. Как оказалось, в процессе формирования биоценоза ПР принимают участие не только местные факторы (питания, гигиены), но также кровеносная, лимфатическая и другие системы организма.

выводы

1. Наибольшее значение среди изученных групп факторов риска развития ВЗП в порядке убывания их значимости имеют: общесоматическое здоровье, социальные факторы, факторы репродуктивного здоровья и постнатальпого онтогенеза. Наибольший риск развития ВЗП имеется у пациентов с дисбиозом ЖКТ, хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, ожирением, а также снижением массы тела более 25%.

2. У больных ХГПСС имеются компенсированные нарушения КОР в ПР, свидетельствующие о качественном и количественном изменении биоценоза с увеличением пропорции уреазопозитивной микрофлоры, дисбалансе между кисло-то- и аммиак-продуцирующими штаммами микроорганизмов.

3. Сопоставительный анализ микрофлоры у больных ХГПсс позволил выявить зависимость дисбиоза ПР от дисбиоза кишечника, которая выражается в прямой корреляции числа Staphylococcus aureus, Streptococcus, Candida sp., Staphi-lococcus sp. и обратной корреляции числа Enterococcus в этих биотопах. Патологическая микробная колонизация кишечника может приводить к изменению биоценоза ПР вследствие транслокации микробных клеток на фоне местных иммунных и микроциркуляторных нарушений.

4. На основе определенной взаимосвязи между показателями КОР и биоценоза в ПР разработан новый упрощенный метод выявления дисбиоза с помощью определения сумм амплитуд тестовых сахарозной и карбамидной кривых pH РЖ.

5. Обоснована концепция рекуррентного соотношения биоценозов пищеварительного тракта, как одного из существенных звеньев патогенеза хронического генерализованного пародонтита. Развитие дисбиоза в кишечнике является одним из важных звеньев патогенеза ВЗП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени риска развития ВЗП среди взрослого населения необходимо проведение анкетирования с последующим определением весового

индекса, нормированного интенсивного показателя и прогностических коэффициентов.

2. Для экспресс-диагностики микробного статуса ПР целесообразно применение микробиологических тестов с питательными средами MacConkey и Cled.

3. Стоматолог для выявления у больного дисбиоза ПР и кишечника при прогнозировании и планировании комплексного лечения ВЗП может использовать разработанный алгоритм.

4. Для повышения эффективности профилактики и комплексного лечения ХГП необходимо проводить индивидуальную коррекцию биоценоза кишечника.

Список опубликованных работ

1. Румянцев В.А., Еитюкова Е.В., Коротеев К.А., Есаян Л.К., Суворов К.В., Закарян A.B. Изменение кислотно-основного равновесия в полости рта под влиянием местного лечения у больных пародонтитом и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа // Стоматология для всех, 2008, № 3, С. 10 — 14.

2. Слободина Е.В., Суворов К.В. Применение микробиологических тестов экспресс-днагностики для определения экологии полости рта у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта // Клиническая лабораторная диагностика. -М., 2008, №9, С. 86-87.

3. Смирнова М.А., Хохлоеа A.C., Суворов К.В., Леонова С.О., Закарян A.B. Мониторинг pH в полости рта и оценка его дисперсии // Технологии XXI века в стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии (Материалы научно-практической конференции стоматологов и челю-стно-лицевых хирургов ЦФО РФ с международным участием), Тверь, «Триада», 2008, 384 е., С. 332-333.

4. Толстова О.О., Суворов К.В., Есаян Л.К., Закарян A.B. Кислотно-основной баланс в полости рта у больных с патологией пищеварительного тракта // Там же, С. 337 — 338.

5. Суворов К.В.. Слободина Е.В., Румянцев В.А. Исследование микроциркуляции в тканях десны у подростков с риском развития воспалительных заболеваний пародонта // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008, С. 468 - 469.

6. Суворов К.В., Румянцев В.А. Применение карбамидного pH-теста в диагностике воспалительных заболеваний пародонта у подростков и лиц молодого возраста // Научные тру-

ды IX Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2008, С. 468 -469.

7. Румянцев В.А., Есаян J1.K., Закарян A.B., Толстова О.О., Суворов К.В. Состояние кислотно-щелочного равновесия в полости рта у больных с заболеваниями пищеварительного тракта // XIV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», С.-Петербург, 12 - 14.05.2009, 231 е., С. 175 - 176.

8. Румянцев В.А., Хохлова A.C., Суворов К.В., Леонова С.О., Закарян A.B., Есаян J1.K. pH в полости рта: мониторинг и дисперсия // Там же, С. 177 - 178.

9. Слободина Е.В., Румянцев В.А., Суворов К.В. Исследование биохимических показателей крови, С-реактивного белка и С-концевых телопептидов у подростков и молодых людей с целью ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта // Клиническая лабораторная диагностика, 2009, № 3, С. 5 - 7.

10. Румянцев В.А., Галочкина А.Б., Закарян A.B., Жигулина В.В., Суворов К.В. Оценка эффективности мексидола в лечении экспериментального гингивита (слепое контролируемое исследование) // Верхневолжский медицинский журнал, 2013, № 1, С.

Список сокращений

ВЗП - воспалительные заболевания пародонта

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КОЕ - колонии образующая единица

КОР - кислотно-основное равновесие

ПР - полость рта

РЖ - ротовая жидкость

ХГП - хронический генерализованный пародонтит

ХГПсс - хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести

Подписано к печати 19.04.2013. Формат 62x94 1/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз.

ООО «Издательство «Триада». ИД № 06059 от 16.10.01 г. 170034, г. Тверь, пр. Чайковского, 9, оф. 504, тел. /факс: (4822) 42-90-22, 35-41-30 E-mail: triada@stels. tver. ru http://www. triada, tver. ru