Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Иммобилизованные протеолитические ферменты в комплексном лечении воспалительных заболеваний матки

На правах рукописи

Г Г 5 ОД КУЗНЕЦОВА

Татьяна Александровна

1 ч.'-П 1Ч! Я

1 О Г-'гЧМ

ИММОБИЛИЗОВАННЫЕ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БАРНАУЛ, 1996

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Хейфец С.Н. Научный консультант:

Доктор биологических наук Гончар А.М. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор АккерЛ.В.

Кандидат медицинских наук Трейвиш Л.С.

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ и МП РФ.

Защита состоится 6 июня 1996 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 084.25.03 при Алтайском государственном медицинском университете (656099, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ............... 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета Шахматов И.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Проблема воспалительных заболеваний внутренних половых органов является одной из актуальных в гинекологии. По данным отечественных и зарубежных авторов эндометрит является одним из наиболее частых воспалительных заболеваний половых органов женщины. В структуре ин-фекционно-воспалительных осложнений после искусственных абортов на эндометриты приходится до 30% случаев. Частота его в послеродовом периоде составляет 0,4-8,0% общего числа родильниц и 6,3-40% среди больных с послеродовыми воспалительными заболеваниями. Эндометриты являются нередким осложнением внутриматочной контрацепции (В.И.Бодяжинаи соавт., 1990, Б.Л.Гуртовой и соавт., 1981, В.И.Кулаков и соавт., 1987, Г.М.Савельева и соавт., 1987, E.Novac, 1981).

Несмотря на применение новых медикаментозных препаратов, новейших немедикаментозных разработок и расширение использования нетрадиционных методов лечения, частота эндометрита не имеет тенденции к снижению. Это направляет мысль исследователей по пути разработки и внедрения все новых и новых лечебных средств и методов, повышающих эффективность лечения и предотвращающих негативные последствия воспаления.

Успех лечения больных с местными гнойно-воспалительными процессами невозможен без надежной санации первичного очага инфекции (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1981). В последние годы идея активного воздействия на первичный очаг находит все большее число сторонников (И.АТенык и соавт., 1986, А.П.Никонов и соавт.,1992, Ф.А.Смекуна и соавт., 1988, I.Elliot, J.Flaherti, 1986).

Наряду с разработкой антибактериального компонента лечения, механического и физического удаления морфологического субстрата из полости матки, исследователи сталкиваются с необходомостью поиска средств, обеспечивающих бережное воздействие на раневую поверхность матки и эфф'ек-тивное очищение ее от девитализированных тканей.

Известен успешный опыт применения иммобилизованных протеолитических ферментов (ИПФ), хорошо зарекомендовавших себя в лечении гнойно-воспалительных заболеваний в хирургии, пульмонологии, травматологии, дерматологии и урологии, а также в профилактике эндометритов после абортов у жен-шин групп риска (A.M.Гончар, 1986, А.С.Коган, 1982, Р.И.Сал-ганик, 1983, П.М.Самчук, 1995). В результате применения препарата отмечается значительное ускорение очищения ран от гнойно-некротических налетов, отторжения гнойно-фибринозных наслоений и сокращаются сроки лечения больных.

Новый отечественный препарат иммобилизованных протеолитических ферментов (ИПФ) - иммозим - получен при биотехнологическом производстве из дешевого бактериального сырья методом радиационно-химической «сшивки» комплекса щелочных и нейтральных протеиназ с полимерным носителем полиэтиленоксидом. Иммозим обладает повышенной устойчивостью к термическим и химическим денатуратам, имеет высокую активность как в кислой, так и в щелочной среде, лишен антигенных свойств, не обладает антимитотическим, цитотоксическим, аллергизирующим и местнораздражающим действием, не всасывается в кровь и не изменяет ее свертывающей активности. Иммозим обладает высокой протеолитичес-кой активностью и пролонгированным специфическим действием, превышающим подобное действие трипсина в 6,5-9,0 раз. А наличие в его основе полиэтиленоксида делает иммозим активным сорбентом продуктов протеолиза, образующихся при взаимодействии фермента с нежизнеспособными тканями. При таком двойном направленном действие, к тому же пролонгированном, не пресущем растворимым протеолитичекским ферментам, сокращается время очищения раны от гнойно-некротического содержимого [А.С.Коган и др., 1983, A.M.Гончар, Auslender V.L., 1995].

В известных литературных источниках отсутствуют сведения об использовании нового препарата ИПФ - иммозима -при лечении гнойно-воспалительных заболеваний в гинекологической практике. Не определена оптимальная активность препарата и кратность внутриматочного введения.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Повышение эффективности лечения воспалительных заболеваний матки за счет местного использования нового препарата ИПФ - иммозима.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить специфическое действие ИПФ (иммозима) при ле-

чении экспериментальных эндометритов у мышей.

2. Определить оптимальную активность иммозима для внутри-

маточного использовани при лечении острых, подострых и обострений хронических эндометритов.

3. Оценить эффективность использования ИПФ (иммозима) в

комплексном лечении воспалительных заболеваний матки с примененим бактериологических, цитоморфологи-ческих, гистероскопических характеристик.

4. Разработать практические рекомендации по местному при-

менению иммозима в составе комплексного лечения ВЗМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в эксперименте доказана эффективность применения ИПФ при лечении эндометритов. Впервые в гинекологической практике для местного лечения эндометритов использованы в оптимальных дозах и способе введения иммобилизованные протеолитнческие ферменты. ' Доказана высокая эффективность препарата класса ИПФ в лечении острых, подострых и обострений хронический воспалительных заболеваний матки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Экспериментальные исследования лечебного действия иммозима были выполнены в соответствии с требованиями Фармкомитета Минздрава РФ. Результаты экспериментальных исследований были рассмотрены в Фармкомитете и послужили основанием для принятия решения о проведении клинических испытаний иммозима на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии Алтайского медицинского института.

Предложен и успешно апробирован метод местного лечения воспалительных заболевний матки с использованием ИПФ

(иммозима). Метод прост в исполнении, не вызывает осложнений и не имеет абсолютных противопоказаний.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Применение ИПФ в комплексной терапии острых, подост-

рых и обострений хронических эндометритов является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения. Местное лечение эндометритов с использованием иммозима позволяет сократить сроки лечения больных в стационаре на 30%.

2. Внутриматочное применение ИПФ (иммозима) в лечении

эндометритов эффективнее использования растворимых протеолитических ферментов (РПФ - трипсина) и антисептиков.

3. Оптимально эффективным для местного лечения острых,

под острых и обострений хронических эндометритов является препарат «Иммозим» с активностью 50-75 ПЕ/мл, вводимый внугриматочно на 3-4 часа. Реализация результатов работы. По результатам доклинических испытаний и предварительным клиническим данным была разработана-Инструкция по клиническому применению иммозима, одобренная Фармкомитетом МЗ РФ. Получено решение ВНИИПГЭ РФ № 291-15/06 от 15.03.95. о выдаче патента на изобретение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на заседании Алтайского краевого общества акушеров-гинекологов (1991); на научно-практической конференции врачей Зап.-Сиб.ж.д. (1993); на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии N1, N2 Алтайского государственного медицинского университета(апрель,1996).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ состоит из введения, обзора литературы, экспериментальной части и двух глав клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 182 отечествен-

ных и 56 зарубежных авторов. В работе содержится 16 таблиц, 10 рисунков и фотографий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Исследование проведено на базе лаборатории биотехнологии Института ЦитологшштгТенетики СО АН РФ. Изучено лечебное действие иммозима при экспериментальном гнойном эндометрите у линейных самок белых мышей, имевших возраст 3 месяца. Модель гнойного эндометрита воспроизводась микробными взвесями вирулентного золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка и кишечной палочки как одномоментно всеми этими микроорганизмами, так и отдельно каждым.

Лечение внутриматочным введением проводили одним из препаратов: иммозим,трициллин (аналог трипсина), физиологический раствор.

Клинические наблюдения за мышами вели по общепринятой методике.

Бактериологические исследования проведены высевом выделений из полости матки на типовые питательные среды и проверкой штаммов на вирулентность. Гистологические исследования выполняли на 3-й, 5-е, 10-е и 15-е сутки после заражения животных.

Анализ результатов лечения экспериментального эндометрита у мышей показал эффективность иммозима, как лекарственного препарата, способного очистить полость матки от гнойно-некротического содержимого и повысить выживаемость мышей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под нашим наблюдением в процессе обследования и лечения находились 149 больных, страдающих воспалительными заболеваниями матки (острым, подострым и обострением хро-

нического эндометрита). Всем больны^ проводилось комплексное противовоспалительное лечение.89 больным (основная группа) местное воздействие на очаг воспаления осуществлялось иммобилизованными протеолитическими ферментами (им-мозимом). В группе сравнения 25 больным местную терапию не проводили, 25 - проводили антисептиком (хлоргексидином), 10 - растворимым протеолитическим ферментом (трипсином).

Возрастной состав, анамнестические и клинические данные в основной и конгрольной группах были идентичными.

Внутриматочные контрацептивы и аборты явились ведущими предрасполагающими факторами развития воспалительных заболеваний матки, что совпадает с данными литературы [В.А.Загребина, Н.Д.Иванчикова,1994, В.И.Кулаков и др.,1987, В.П.Мирошниченко, П.П.Сольский, 1989,1.Раауопеп е1 а1,1980]. У 45% больных отмечен постабортный вариант эндометрита, у 24% - эндометрит развился на фоне внутриматочного контрацептива (ВМК). Единичными (5) были случаи послеродового течения заболевания, прочие варианты - в 21% случаев.

Острое течение воспалительного процесса отмечено у 48,3% больных, подострое - у 34,2%, обострение хронического - у 17,5%. Большая группа больных (67,4%) по характеру течения воспалительного процесса имела преимущественно очаговые реакции организма,что создавало предпосылки для раннего начала местного лечения.

Диагностика эндометрита и оценка эффективности проведенного лечения основывалась на клинических данных (болевой синдром, температура, величина и болезненность матки, характер выделений из цервикального канала), результатах лабораторных исследований (анализа крови клинического, определения «С»- реактивного белка, фибриногена, микробиологического исследования отделяемого цервикального канала), а также данных:

- ультразвукового исследования внутренних половых органов, при котором оценивались размеры матки и ее полости, наличие эхоконтрастных структур в полости, величина М-эхо, его структура и однородность;

- гистероскопии с оценкой величины полости матки, на-

личия остатков плодного яйца, сгустков крови, фибринового налета, а также цвета слизистой, выраженности отека и сосудистой реакции;

- бактериальной обсеменености полости матки в КОЕ/мл и видовой верификацией возбудителя с определением чувствительности к антибиотикам и антисептикам;

- цитоморфологической оценки аспиратов из полости матки;

- гистологического исследования аспирационных биопта-тов эндометрия;

Все больные в комплексном лечении получали антибактериальную, десенсибилизирующую, при необходимости - де-зинтоксикационную, противовоспалительную, рассасывающую, физиотерапию.

Внутриматочные инсталляции иммозима активностью 5075 ПЕ/мл в количестве 3-5 мл осуществляли 1 раз в день ежедневно в среднем 3-4 раза с сохранением горизонтального положения больной в течение 3-4 часов.

Возможность проведения местного лечения эндометрита внутриматочными инсталляциями и их кратность обуславливалась степенью выраженности клинических проявлений заболевания, вариантом его развития и купированием воспалительного процесса.

При остром эндометрите с преимущественно очаговыми проявлениями местное лечение начинали параллельно с общим по признанной схеме с 1-го дня.

В случаях выраженной общей и очаговой реакциях местное лечение подключалось после стабилизации процесса при комплексном лечении.

При эндометритах, развившихся на фоне внутриматочных контрацептивов или остатков плодного яйца после абортов, местное лечение начиналось после удаления контрацептива и остатков плодного яйца. При наличии обильных кровянистых выделений или менструаций местной санации не проводили.

Статистическая обработка цифровых данных проводилась с использованием вариационных рядов путем определения средней статистической ошибки. Критерии достоверности полученных данных проверялись по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая эффективность лечения больных с острыми, подострыми и обострениями хронических эндометритов в основной и контрольных группах оценивалась по величине и болезненности матки, нормализации характера выделений из полости матки (цервикального канала), средней продолжительности лечения в днях, среднему койко-дню пребывания в стационаре, а также количеству процедур на курс лечения и наличию побочных реакций.

Результаты клинической эффективности лечения проведенных нами больных представлены в таблице.

Таблица 1

Эффективность применения иммозима у больных с воспалительными заболеваниями

Критерии эффективности лечения Варианты эндометрита по течению

Острый . Подострый Обострение хронич

осн п=34 контр 1 п = 10 осн п=18 контр2 п=Ц осн п=12 контр п=4

Исчез.болезн.матки/дн/ 3,8+0,3 6,6+0,6 р<о,оо1: 3,5±0,3 6,8±0,6 р<0,001 5,2±0,4 7,2±0,8 р<0,001

Норм.хар-ра выдел./дн/ 3,8+0,3 7,6+0,6 р<0,001 3,75+0,8 6,9+0,8 р<0,001 6,4±0,7 7,2+0,8 р<0,001

Койко-день б,б±0,8 9,3±0,7 р<0,001 6,8±0,8 9,4±0,9 р<0,001 10,2+0,8 14,5±1,2 р<0,001

Ср.прод-ть лечен./дн/ 5,5±0,8 9,0±0,6 Р<0,001 6,-5±0,-7 -9,2+0,6 р<0,001 9,8±0,8 13,8±1,1 р<0,001

Примечание: контроль1 - местная санация трипсином; контроль2 - местная санация хлоргексидином; ' контроль 3 - без местной санации.

Из представленных в таблице данных видно, что эффективность комплексного лечения больных с острым, подострым и обострением хронического эндометрита с внутриматочным использованием иммозима достоверно выше в сравнении с местной санацией хлоргексидином, трипсином и в отсутствии местной терапии (Р<0,001).

Условиями клинических испытаний иммозима предусматривалось определение оптимальной активности (разовой дозы) препарата и продолжительности курсового лечения внутрима-точными инсталляциями. В связи с этим в основной группе были выделены 25 больных по 5 человек в подгруппах, в которых проводилось местное лечение иммозимом активностью 20,40,85,95,110 ПЕ/мл.

Опытным путем было установлено, что внутриматочное применение препарата активностью 50-75 ПЕ/мл (разовая доза 220-375 ПЕ) у 64 больных позволило получить клинический эффект выздоровления после 3-4 процедур (курсовая доза 6601500 ПЕ). При этом побочных реакций не отмечено. Использование иммозима активностью ниже 50 ПЕ/мл (в контроле у 10 больных двух подгрупп - активностью 20 и 40 ПЕ/мл с разовой дозой 90-200 ПЕ) не оказывает достоверного лечебного эффекта, приводит к неоправданному увеличению расхода препарата, хотя и не дает побочных реакций. Средний койко-день в данной подгруппе составил 9,5±0,75, что приближает его к аналогичным цифрам при местном использованиии других препаратов (9,4±0,9).

В случаях применения препарата активностью 85,95.110 ПЕ/мл (с разовой дозой 385-550 1Ш_в_трех_подгруш1ах по 5 больных) хотя и снижалось количество процедур, однако не укорачивалась продолжительность лечения - койко-день составил 11,8+0,6 (в основной группе - 7,7±0,4). Это объяснялось появлением нежелательных побочных эффектов в виде умеренных кровянистых выделений, которые требовали проведения дополнительной консервативной гемостатической терапии в течение 1-3 дней.

Клинической особенностью внугриматочного применения иммозима при лечении эндометритов (особенно наглядная при исходньгхсерозно-гНойных выделениях) явилось усиление этих выделений после первой, иногда - после второй инсталляции. Данное обстоятельство объясняется энзиматическим лизисом белков нежизнеспособных тканей и воспалительного экссудата протеолитическими ферментами и как следствие - эффект прямого очищающего действия препарата при введении в полость матки. В некоторых случаях отмечалось появление незначи-

тельных кровянистых выделений, заканчивавшихся самостоятельно и не требовавших назначения гемостатической терапии.

Клиническими испытаниями предусматривалась сравнительная оценка эффективности лечения эндометритов с использованием растворимых и иммобилизованных протеолитичес-ких ферментов для местной санации матки. Поскольку в известных литературных источниках мы не нашли примеров внут-риматочного применения трипсина при лечении воспалительных заболевний матки, нами с большой осторожностью использовался данный препарат. При этом у 33,3% больных были отмечены случаи побочных эффектов в виде аллергической (диффузной крапивницы после первого применения) и выраженной болевой реакции при первом и повторном введении, потребовавших отказа от дальнейшего использования трипсина. В целом необходимо отметить, что при местном лечении трипсином все-таки отмечались, хотя и не выраженные, болевые реакции, снимавшиеся назначением аналгетиков.

Сравнительный анализ эффективности комплексного лечения эндометритов с внутриматочными инсталляциями растворимых (трипсина) и иммобилизованных (иммозима) проте-олитических ферментов показал, что применение последних наглядно позволяет сократить число процедур и количество препарата, избежать побочных реакций (аллергических и болевых) и сократить сроки лечения больных.

С целью объективизации оценки эффективности проведенного лечения, наряду с клиническими данными, проведена комплексная оценка состояния первичного очага инфекции (матка).

Анализ результатов ультразвукового исследования, проведенного у 43 больных с постабортным и послеродовым эндометритом в динамике, показал, что у 19,4% обследованых несомненно имелись крупные остатки плодного яйца в полости матки, потребовавшие их последующего инструментального удаления. У 45,2% обследованных сканированием не исключалось наличие мелких остатков плодного яйца или сгустков крови, у 35,3% -выявлены косвенные признаки эндометрита при отсутствии остатков плодного яйца в полости матки. Таким образом, почти у половины УЗИ-обследованных не могла быть чет-

ко определена лечебная тактикагбез дополнительного обследования, каким явилась гистероскопия. В то же время, трети больным с косвенными признакамми эндометрита при сканировании без остатков плодного яйца не требовалось проведения последующей гистероскопии либо инструметальной ревизии полости матки. При контрольном исследовании во всех группах отмечена положительная динамика процесса.

Эндоскопическое обследование полости матки и эндометрия проведено у 14 больных в динамике. В 4 случаях выявлена «чистая» форма эндометрита, в 8 - эндометрит на фоне остатков плодного яйца; в 1 - признаки локального эндометрита после кесарева сечения. При этом больным с «чистой» формой эндометрита не потребовалось инструментального воздействия на матку; 6 больным с остатками плодного яйпа проведено энзи-матическое очищение полости матки и 2 - дополнительное инструментальное опорожнение полости. Контрольное гистероскопическое исследование во всех случаях доказало очищения полости матки и купирование признаков эндометрита.

Таким образом, ультразвуковое исследование внутренних половых органов и гистероскопия помогли дифференцированно подойти к лечению различных вариантов эндометрита и объективно оценить эффективность лечения.

При бактериоскопическом исследовании отделяемого из цервикального канала, влагалища и уретры больных основной группы в 4 случаях выявлены гонококки (в контроле - в 5), в 11 - трихомонады (в контроле - в 9), в 12 - кандиды (в контроле -у 15). При бактериологическом исследовании содержимого полости матки у 27 больных основной и контрольной групп в большинстве случаев (89%) установлены полимикробные ассоциации штаммов. При этом у 15 больных вясеяны ассоциации двух видов возбудителей, у 9 - микробные штаммы трех видов.Заре-гистрировано три случая моноинфекции. При постабортном варианте эндометрита (11 случаев) в микробных ассоциациях преобладали стафилококки и стрептококки. В 2 случаях послеродового эндометрита и в 8 - на фоне внутриматочного контрацептива в микробных ассоциациях превалировали бактероиды в сочетании с энтерококками, эшерихиями, клебсиелами. Протеи в сочетании с энтерококком или стрептококком высеян у 6

больных. При определении бактериальной обсемененнсти полости матки средний уровень обсемененности (103-104 КОЕ /мл) выявлен в 6 случаях основной и 3 - контрольной групп; обсе-мененность ЮМО6 КОЕ/мл - в 4-х основной и 6 контрольной; > 107 КОЕ/мл - в 5 основной и 3 контрольной. При этом средний уровень обсемененности полости матки у 7 больных соответствовал умеренно выраженным очаговым прявлениям воспалительного процесса; обсемененность >107 КОЕ/мл соответствовала случаям с выраженными общими и очаговыми реакциями организма.

В результате местного лечения иммозимом больных с исходным умеренным уровнем обсемененности(103-104) уже на третьи сутки отвечалась стерильность полости матки; в группе сравнения показатели ниже пороговых отмечались на пятые сутки.

При исходной обсемененности полости матки 10М06 и >107 КОЕ/мл ее показатели ниже пороговых или стерильность достигались к пятому дню лечения в основной группе, в контроле - к 7-10 дню.

Цитоморфологическая оценка аспиратов из полости матки в динамике, проведенная у 54 больных, явилась показателем стадии воспалительного процесса и дополнительным объективным критерием эффективности лечения.

До начала терапии у всех обследованных больных основной и контрольной групп выявлен воспалительный тип цитог-рамм с некоторыми особенностями при различных варианах эндометритов. При постабортном эндометрите в 94,8% мазков аспирятов из полости матки отмечался «грязный» фон из тканевого детрита, обильной микрофлоры, эритроцитов, на котором полиморфноядерные нейтрофилы преобладали (до 80%) над лимфоцитами и единичными макрофагами. В 4 случаях «чистого» постабортного эндометрита (по данный гистероскопии) и в 15 случаях обострения хронического эндометритов отмечался фон из умеренного количества эритроцитов, умеренной или обильной микрофлоры с аналогичным предыдущему преобладанием полиморфноядерных нейтрофилов над лимфоцитами. Подостро-му течению эндометрита (11 случаев) исходно соответствовали цитограммы с умеренной микрофлорой и чаще незначительным

количеством эритроцитов, единичными фибробластами при соотношении лейкоциты/лимфоциты 60/40. Указанные цитологические особенности, возможно, объясняются растянутыми по времени фазами воспалительного процесса, свидетельствующими о начале регенерации.

В результате лечения практически при всех вариантах эндометрита отмечено уменьшение количества лейкоцитов и увеличение числа лимфоцитов с появлением макрофагов, фиброб-ластов и эпителиальных клеток, что свидетельствовало о II фазе воспалительного процесса - фазе регенерации.

Анализ динамики метроаспиратов показал, что в основной группе смена типов цитограмм, свидетельствующих о благоприятном течении воспалительного процесса и эффективности лечения, происходит к 4-5 дню при остром течении заболевания и к 8-10 дню при обострении хронического эндометрита. В группе сравнения смена аналогичных показателей затягивалась соответственно клиническому выздоровлению.

Гистологическое исследование аспирационных биоптатов эндометрия, проведенное у 35 больных основной и контрольной групп, подтвердило во всех случаях наличие воспалительного процесса. Принципиально важным данное исследование стало в случаях подострого течения эндометрита и обострения хронического с очаговыми проявлениями, учитывая высокую частоту стертых форм и сходных по клинике заболеваний.

Исходя из вышеизложенного мы считаем целесообразным в комплексное противовоспалительное лечение острых, подо-стрых и обострений хронических эндометритов включать местную терапию иммобилизованными протеолитическими ферментами. Метод патогенентически обоснован, обеспечивает бережное воздействие на матку, прост в исполнении.

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследований показали, что препарат иммобилизованных протеолитических ферментов «Иммозим» обладает способностью очишать полость матки от девитализи-рованных тканей при экспериментальных эндометритах у мышей.

2. Оптимально эффективным для местного лечения больных с

острым, подострым и обострением хронического эндометритов с внутриматочном введении является препарат «Им-мозим» с активностью 50-75 ПЕ/мл,

3. Внутриматочное использование ИПФ (иммозима) в комплек-

сном лечении воспалительных заболеваний матки эффективнее использования растворимых протеолитических ферментов (трипсина) и антисептиков.

4. Применение ИПФ в комплексной терапии острых, подострых

и обострений хронических эндометритов является более эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения. Местное использованием иммозима позволяет сократить сроки лечения больных в стационаре на 30%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное лечение больных с острыми, подострыми и

обострениями хронических воспалительных заболеваний матки целесообразно включать местное лечение иммобилизованными протеолитеческими ферментами в виде внут-риматочных инсталляций.

2.Возможность местного лечения определяется степенью выраженности индивидуальных реакций организма. В случаях выраженной общей и очаговой реакций местное лечение подключается после стабилизации процесса при комплексном лечении. При эндометритах с преимущественно очаговыми проявлениями местная санация начинается параллельно общему с начала лечения.

3. Оптимально использование иммозима активностью 50-75 ПЕ/

мл в количестве 3-5 мл на одну процедуру.

4. Внутриматочные инсталляции иммозима выполняются один

раз в день ежедневно или через день, сохраняя горизонтальное положение больной в течение 3-4 часов.

5. Кратность повторения инсталляции определяется по норма-

лизации размеров, болезненности матки и характера выделений. Обычно достаточно 3-4 процедур.

6. При внутриматочном введении целесообразно сочетанное

использование иммозима с антибиотиками широкого спек-

тра (1,0 канамицина) или антисептиками (1-2 мл водного раствора 0,05-0,1% хлоргексидина или 1% диоксидина).

7. На фоне внутриматочных инсталляций иммозима могут отме-

чаться незначительные кровянистые выделения, что не является показанием для прекращения местного лечения. После первого - второго введения отмечается усиление отделяемого из полости матки (цервикального канала), что является показателем энзиматического очищения полости.

8. Противопоказанием к внутриматочному использованию им-

мозима являются достаточно обильные кровянистые выделения и менструация.

1. Иммозим в комплексном лечении воспалительных заболева-

ний матки //Медико-социальные аспекты перинатологии и современные технологии родоразрешения: Тез. докл.респ. съезда акуш.-гинек. - Челябинск, 1992.-С.88-89.(Соавт. С.Н.Хейфец, Е.А.Маркова).

2. Способ лечения эндометритов: Заявка N 5033956/14/014156

приоритет патента 24.03.92 (Соавт. A.M.Гончар, Р.И.Сал-ганик, А.В.Троицкий).

3. Способ лечения эндометритов: Патент на изобретение N 291 -

15/06 от. 15.03.95.

4. Роль местной терапии иммозимом в комплексном лечении

эндометритов //Рук. деп. в ГЦНМБ за N Д-25081 от 5.04.1996 (соавт. Е.А.Маркова, А.М.Гончар)

5. Местное лечение эндометритов иммобилизованными проте-

олитическими ферментами //Сборник научных трудов АГМУ, Барнаул, 1996 (соавт. Л.А.Крафт).

6. Цитоморфология метроаспиратов при местном лечении эн-

дометритов иммобилизованными протеолитическими фер-ментами.//Сборник научных статей, вып.1 «Вопросы теории и прикладной морфологии» под ред.проф. JI.A.Tapa-сова, Барнаул, 1966 (соавт. Б.Л.Пономарев).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Соискатель