Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование применения пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами при термонекрозах шейки матки

На правах рукописи

БАЧУРИНА Светлана Михайловна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ПРОТЕОЛИЗА ИММОБИЛИЗОВАННЫМИ ПРОТЕИН А ЗАМ И ПРИ ТЕРМОНЕКРОЗАХ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.16—патологическая физиология 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск- 2004

Работа выполнена: в ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН»

и ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Научный консультант: Лауреат премии правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Семепдяее Андрей Александрович

Коган Александр Семенович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Пропит опова Наталья Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор Корытов Леонид Иннокентьеви ч

Ведущее учреявдение — ГУ «Институт цитологии и генетики»

Сибирского отделения РАН (г. Новосибирск)

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета Д 001.054.01 при ГУ «ВосточноСибирский научный центр СО РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН».

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Известно, что доброкачественные заболевания шейки матки являются широко распространенной патологией женской половой сферы [Фокина Т.А., 1990; Рудакова Е.Б., 1996; Прилепская Л В Л., 1997,2000,2002},

Наиболее частой доброкачественной очаговой патологией шейки матки являются: эктопия (псевдоэрозия), лейкоплакия, полип цервикального канала, папиллома, эндометриоз.

Широкое распространение в их лечении получили методы термодеструкции: диатермоконизация, лазерная вапоризация и криотерапия. Эти воздействия приводят к образованию различной распространенности и глубины термонекрозов. При этом происходит локальная деструкция тканей с образованием струпа. От полноты термодеструкции патологического очага зависят отдаленные результаты лечения [Прилепская В.Н., 2000].

Эффективность лазерных и электрохирургических методов лечения локальных патологических процессов шейки матки превышает 90 %.

Вместе с тем, обращает внимание то, что длительность послеоперационного периода, кратность обращения к специалистам, санационная послеоперационная терапия весьма продолжительны и в благоприятных случаях составляют 3-4 недели. Л.Н. Василевская и соавт. (1987), М.Н. Костава (2000) определяют завершение процесса эпителюации после термодеструкции к концу 1,5 месяцев.

В связи с этим, очевидна актуальность акселерации механизма отторжения зоны артифициального некроза и стимуляции его эпителизации. К сожалению, в настоящее время нет средств, которые бы нашли широкое применение в практике именно с этой целью. Мы имеем в виду лизис девитализированных тканевых структур в зоне термовоздействия. .

Известно, что фазы раневого процесса протекают под воздействием эндогенных санационных механизмов, среди которых лизис

РОС, НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

ОЭ

девитализированных ткашвых структур 1фИ участии эндогенных и бактериальных протеиназ имеет важное значение для последующего развития грануляционной ткани и эпителизации [Peacock, Van Winkle, 1976; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981; Гончар А.М, Коган АС, Салганик Р.И., 1986].

Создание иммобилизованных на полимерных матрицах ферментных препаратов («Профезим» и «Имозимаза») позволило длительно и интенсивно лизировать различные девитализированные тканевые структуры, к которым с полным основанием можно отнести и очаги термонекроза на шейке матки. Иммобилизованные ферменты были впервые синтезированы в Сибирском отделении Академии наук РФ (г. Новосибирск, Институт Цитологии и Генетики СО РАН, НПО «Вектор») под руководством академика РАН, Лауреата Ленинской и Государственной премий Р.И. Салганика.

Есть основания полагать, что локальный пролонгированный протеолиз иммобилизованными протеиназами, может ускорить отторжение очага термонекроза и вследствие этого ускорить репаративный процесс и сократить продолжительность лечения.

Цель исследования: разработать патогенетически обоснованные принципы лечения термонекрозов, образующихся после термодеструкции (диатермокоагуляции или лазерной вапоризации) очаговых доброкачественных образований шейки матки.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи;

1. На основании клинико-морфологических исследований и показателей активности системного и локального протеолгоа изучить динамику спонтанного отторжения нежизнеспособных тканей в очаге термонекроза шейки матки, продолжительность ретаративных процессов.

2. Исследовать влияние на процесс лизиса термонекроза локального применения иммобилизованных протеиназ (препарат имозимаза).

3 Изучить цитологические, морфологические и временные показатели течения фаз раневого процесса* очищения от девитализированных тканей, развития грануляций и эпителизации очага термонекроза, 4. Провести анализ эффективности применения иммобилизованных протеиназ в комплексном лечении термонекрозов шейки матки.

Научная новизна: Впервые патогенетически обоснована акселерация биологически целесообразного механизма энзиматического очищения очагов термодеструкции шейки матки от девитализированных тканевых структур с помощью локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными на полимерной матрице протеиназами В результате этого, сокращается продолжительность ключевых фаз раневого процесса: очищения патологического очага от нежизнеспособных тканей, развития грануляций и эпителизации, что в свою очередь приводит к сокращению продолжительности репаративного процесса в целом

Практическая значимость: Локальный пролонгированный протеолиз очагов термодеструкции с помощью оригинального отечественного препарата имозимаза может применяться как в амбулаторной практике, так и клинических условиях. Его применение в лечении диатермодеструкцией, либо лазерной вапоризацией, доброкачественных очаговых патологических процессов шейки матки существенно сокращает продолжительность послеоперационного периода

Разработанный метод не вызывает осложнений и не имеет абсолютных противопоказаний, экономически выгоден Положения выносимые на защиту:

1. Локальный пролонгированный протеолиз, примененный в лечении термонекрозов после диатермодеструкции, либо лазерной вапоризации очаговых доброкачественных патологических процессов шейки матки,

ускоряет первую фазу раневого процесса - очищение очага термонекроза от девиталгоированных тканей.

2. Лизис невротических тканей иммобилизованными протеолиттескими ферментами ускоряет последующие ключевые фазы раневого процесса: развитие грануляций и эпителизацию.

3. Разработанный метод существенно сокращает продолжительность лечения доброкачественных очаговых патологических» процессов' шейки матки как методами диатермокоагуляции, так и лазерной вапоризации

4. Применение локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами патогенетически обосновано, так как это акселерирует биологически целесообразные энзнматические механизмы лизиса девигализированных тканевых структур.

Апробация, основных положений работы, внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение: Апробация работы

состоялась на объединенном заседании комиссии диссертационного Совета ГУ Научный центр медицинской экологии и научно-клинического отдела Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН

Результаты .исследования внедрены в работу: женской консультации поликлиники № 12 г. Иркутска; гинекологического отделения Иркутского городского перинатального центра; женской консультации МСЧ Иркутского авиационного завода. Результаты работы используются на практических занятиях и семинарах для студентов и врачей,. акушеров-гинекологов Иркутского государственного медицинского университета.

Материалы исследований представлены:

На международном конгрессе "Практикующий врач" (Дагомыс, октябрь 2002 г.); Межлабораторном совещании сотрудников научного центра Медицинской экологии (апрель, 2003 г.); Иркутском Областном обществе

эндокринологов (май, 2003 г.); Международном конгрессе "Новые медицинские технологии в акушерстве и гинекологии" (Москва/ июнь 2003); Иркутском Областном обществе акушеров-гинекологов (февраль, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 18 рисунков, 7 таблиц и 1 схему. Указатель литературы содержит 134 источника, из них - 82 на русском языке, 52 - на иностранных языках.

Лабораторные и бактериологические исследования выполнены с помощью и при участии к.х.н. С.Л. Богородской, к.б.н. Т.В. Фадеевой, км.н. С.С. Голубева. Всем участникам совместных исследований приношу свою искреннюю благодарность.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ О КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЯХ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений

Под нашим наблюдением находилось 349 больных в возрасте от 20 до 39. лет (средний возраст 28,5±6,7 лет), с доброкачественными патологическими образованиями (осложненная эктопия и простая лейкоплакия) на шейке матки.

Больные были разделены на две клинические группы.

Первую группу (клинического сравнения) составили 164 пациентки, которым выполняли термоконизацию шейки матки с последующим традиционным послеоперационным ведением.

Во вторую (основную) группу были включены 185 больных с аналогичной патологией шейки матки, которым в послеоперационном периоде применяли аппликации иммобилизованным ферментом имозимазой с протеолитической активностью 60 ПЕ/мл.

В зависимости от метода хирургического термовоздейсгвия пациентки в обеих группах были разделены на две подгруппы: "А" и "Б".

В подгруппе "А" основным методом лечения была диатермоконизация шейки матки. В подгруппе " Б" - ее лазерная вапоризация (табл. 1).

В послеоперационном, периоде больным первой группы, подгруппы "А", проводили общепринятое. в повседневной практике ведение очага термонекроза шейки матки: ежедневную.обработку, струпа 3 % раствором перманганата калия и санацию влагалища антисептическим 0,5 % раствором анавидина. После этого переходили на местное применение мазевых аппликаций (метилурацил, солкосерил, ацемин, облепиховое масло и др.).

Больным подгруппы "Б" (первой- группы) проводили, лазерную вапоризацию шейки матки- в комплексе, с вышеуказанными антисептическими средствами.

Окончанием,заживления, термонекроза,считали полную, эпителгоацию очага повреждения.

Таблица 1

Распределение бальных по методу лечения и послеоперационному способу обработки термонекроза шейки матки

Патология шейки матки - Осложненная эктопия, простая лейкоплакия (п= 164) Осложненная эктопия, простая лейкоплакия (п= 185)

А Б А Б

Диатермо- Лазерная Диатермо- Лазерная

Метод конизация: вапоризация« конизация вапоризация

лечения п=73 п = 91: п=78» п= 107

Вид обработки КМпОт Обработка не проводилась Имовимаза

Результаты микробиологического обследования влагалища и цервикального канала шейки матки всех 349 пациенток представлены в таблице 2.

Таблица 2

Структура микрофлоры влагалища и цервикального канала у пациенток с доброкачественными патологическими изменениями

шейки матки

Вид микроорганизма Влагалище Цервикальный канал

n % n %

Нормоценоз

LactobaciL 6S lg КОЕ/мл 46 13Д - -

Аэробная мирофлора.

St epidermichs 44 12,6 67 19,2

St aureus 4 1,1 5 1,4

Enterococcus spp 61 17,5 42 12,0

Str. Группы В 12 3,4 10 2,9

N gonorrhea 32 9,2 98 28,1

Chlamydia trachomatis 106 30,4 84 24,1

Mycoplasma hominis 86 24,6 43 12,3

Ureaplasma ureafyticum 40 11,5 28 . 8,0

E coh 63 18,1 51 14,6

Klebstella pneumonia 2 0,5 - -

Proteus mirabilis 1 0,3 33 9,5

Candida albicans 17 4,9 13 3,7

Gardnerella vaginalis 94 27,0 - -

Анаэробная мирофлора. n % n %

Enterobacteriaceae 68 19,5 58 16,6

Micrococcaeceae 31 8,9 16 4,6

Bacteroides 80 22,9 55 15,8

Только у 46 (13,2 %) пациенток, состояние микрофлоры влагалища и цервикального канала было расценено как нормоценоз. То есть доминирующими микроорганизмами были лактобациллы в титре 6-8 ^ КОЕ/мл, при минимальном количестве или отсутствии условно-патогенных микроорганизмов и отсутствии лейкоцитарной реакции. У остальных женщин диагностирована та или иная инфекционная патология

Микрофлора как во влагалищном отделяемом, так и в слизи и соскобах цервикального канала была представлена ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий. Полученные данные свидетельствуют о том, что существенного различия в видовом составе выделенных штаммов аэробов и анаэробов из влагалища и цервикального канала нет. В то же время количественная обсемененность бактериями цервикального канала по сравнению с влагалищем была меньше -102 lg КОЕ/мл.

Методы диагностики

Кольпоскопия. Колыюскопическое исследование выполняли с помощью аппарата OCS-3 (Olympus, Япония ) с кратностью увеличения от 2,2 до 47,62 в зависимости от используемого окуляра (8х и 14х).

Цито- и. гистологические исследования. Цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки и нижней трети цервикального канала проводили после их окрашивания гематоксилином и эозином.

Термодеструкции подвергали патологические очаги шейки матки, цитологическая картина которых соответствовала первому и второму типам мазка (в соответствии с классификацией Папаниколау).

Морфологическое исследование биоптатов шейки матки проводили при наличии атипической зоны трансформации по данным кольпоскопии и результатам цитограмм мазков шейки матки - 3-его, 4-ого и 5-го типов.

Материал для исследования фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Проводка и заливка материалла в парафин осуществлена на автоматизированном аппарате фирмы Sakura (Япония). Толщина срезов составляла 3 микрона. Морфометрические исследования и видеоотображение материала проводили на компьютеризированной микроскопической системе Quantmied-550 YW (фирмы Leica, Англия).

Методы бактерио-и вирусологических исследований. Использовали автоматизированный бактериологический' анализатор "Autosceptor" фирмы Becton Dickinson (США) Он позволяет идентифицировать вид возбудителей

их количество, определить минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) антимикробных средств.

Лабораторную диагностику* вирусных инфекций проводили путем выявления возбудителя в соскобах тканей, а также антител и антигенов в сыворотке крови (иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция).

Исследование протеолипшческой активности плазмы крови и

вагинального содержимого. Исследование протеолитической активности плазмы крови и вагинального содержимого проводили до выполнения термодеструкции шейки матки, в последующем в 1-й, 3-й, 5-й и на 7 день после операции

Метод основан на гидролизе М,Ы-диэтиламида казеина, окрашенного диазониевой солью (ОКА-АС) с последующей инактивацией фермента и осаждением негидролизованных белков хлорной кислотой.

Раствор субстрата ОКА-АС приготавливается в концентрации 1 мг/мл на фосфатном буфере рН 7,5.

Рабочий буфер (0,05 М фосфатного буфера) приготавливали путем смешивания, 0,05 М раствора КН2РО4 и 0,05 М раствора Na2PO4. Фотометрирование проводили на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 480 нм, в кюветах с толщиной поглощающего слоя 10мм.

Расчет протеолитической активности (А) в ПЕ/мл, проводили по формуле:

Где: ОПш - оптическая плотность образца, М - массовый эквивалент субстрата, V - объем образца в мл, t - время в часах.

Методы статистической обработки результатов исследований.

Статистическую обработку результатов проводили по программе Statistica, версия 5.06 для Windows 98.

Полученные количественные данные, обработаны методом непараметрической статистики, после проверки характера распределения по тестам на нормальность 8Иар1го-'М,11к,$, Колмогорова-Смирнова, ШИеЮге. Ненормальным считали распределение, при котором по одному из указанных тестов имелись достоверные отличия- (р<0,05) от идеально-нормального распределения.

Методы лечения.

Диатермокоагуляцию и лазерную вапоризацию шейки матки проводили больным на 4-7 день менструального цикла.

Диатермоконизацию выполняли электрохирургическим аппаратом ЭХВЧ 200-1 "Фотек". В качестве электрода использовали конюатор Хеймса-Роговенко. Круговым движением вырезали конус в пределах неизмененной ткани шейки матки., Оптимальную силу тока выбирали индивидуально. Для этих целей аппарат переводили в режим "резание" и выставляли уровень "4". Как правило, удаляли не более 1/3 канала шейки матки.

Для лазерной вапоризации использована лазерная.установка "Ланцет -2". Отличительной особенностью работы «указанного аппарата является то, что он совместим с колыюскопом и операционным микроскопом, а также имеет микроманипулятор.

В своей работе мы использовали рекомендации Н.М. Побединского и соавт. (1991): импульсно-периодический режим лазерного излучения с мощностью луча 5 — 10 Вт, диаметр светового пятна 0,5 мм, длительность импульса 0,1 - 0,3 с, длительность паузы - 0,05 с. При плотности энергии, адекватной для испарения и коагуляции тканей 700 —1000 Дж/см2 .

Обязательным условием проведения лазерной вапоризации являлся кольпоскопический контроль за ходом луча. Направление луча по шейке матки было циркулярным в непрерывном режиме от периферии к центру, иногда неоднократно до полного разрушения патологического участка с захватом 1 - 2 мм пограничной здоровой ткани. Глубина испарения тканей составляла в среднем 2,0 — 2,5 мм. Границей прекращения испарения

служило выявления устьев цервикальных желез, которые являются источником регенерации эпителия шейки матки. Время воздействия лазерного луча зависело от величины поверхности патологического очага и составляло от 1 до 7 мин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Течение репаративных процессов после применения традиционных

методов термодеструкции

Известно, что заживление термоожогов подчиняется закономерностям течения раневого процесса и характеризуется развитием воспаления, отторжением омертвевших тканей, образованием грануляций и элите лизацией

После любого термического воздействия в тканях образуется две зоны: необратимых и обратимых изменений. К первой зоне (необратимых изменений) относятся: зона испарения (при лазервалоризации), зона обугливания (при диатермоконизации) и зона коагуляции. К зоне обратимых изменений относится участок гипертермии тканей.

В своей работе динамику течения раневого процесса мы оценивали на основании классификации, предложенной' МИ. Кузиным .(1977), в соответствии с которой выделено три фазы течения раневого процесса:

1. Фаза воспаления, в которой выделяют периоды: сосудистых реакций и очищение ран от омертвевших тканей.

2. Фаза регенерации, в течение которой происходит образование грануляций и созревание соединительной ткани.

3. Фаза эпителизации и реорганизации рубца.

При изучении раневого процесса нами были использованы объективные критерии: динамика посттравматической воспалительной реакции тканей, сроки отторжения термонекроза, сроки развития грануляций; сроки эпителизации раневой поверхности, процесс формирования рубца.

Площадь раны в ходе ее заживления определяли планиметрическим методом, расчитывая по формуле:

Где: V - скорость уменьшения размеров раны, 80 - начальная площадь раны (мм2); - площадь раны в день измерения (1, мм2).

После диатермоконизации шейки матки развивался поверхностный сухой светло-коричневый струп. Его размеры на 2-4 мм превышали размеры патологического очага. По завершении процедуры, в прилегающих к его границам тканях, наблюдали развитие реактивного отека. Очаг термонекроза (струп) напоминал очаги диатермокоагуляции мягких тканей, например, подкожной жировой клетчатки, мышц, апоневроза, наблюдаемые при использовании термокоагуляции для гемостаза во время хирургических операций.

На 2-3 сутки после диатермоконизации сухой струп трансформировался во влажный. К 8-12 суткам после диатермоконизации шейки матки, развивалось гнойно-демаркационное воспаление, что совпадало с началом отторжения струпа. Окончательное расплавление струпа и очищение шейки матки от девитализированных тканевых структур мы наблюдали к 16-21 дню.

Полная эпителизапия шейки матки после диатермоэксцизии происходила в течение 6-8 недель.

Если проводить аналогию с ожогами* кожных покровов, то очаги диатермодеструкции шейки матки можно отнести к ожогам Ш-^ степени [Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986]. Весь процесс от его начала (диатермодеструкция) и до заживления, соответствует общебиологическим закономерностям: первичные анатомические нарушения под влиянием повреждающего агента - реактивно-воспалительные процессы - регенерация.

Проведенные бактериологические исследования, изучение динамики цитологических показателей свидетельствовали, что вслед за реактивным травматическим отеком развивается гнойно-демаркационное воспаление. В нем участвует различная микрофлора, как правило ассоциативная. Это приводит к активизации клеточных и бактериальных механизмов протеолиза

и имеет важное значение в демаркации зоны-термонекроза и отторжения струпа.

Заживление шейки матки при спонтанном отторжении очага термонекроза < после лазерной вапоризации *

Проведенные нами кольпоскопические исследования и гистологическое изучение биопсийного материала показали, что к 2 - 3 суткам! в зоне воздействия образовывается коагуляционная пленка серого цвета толщиной до 1 мм.

Глубина зоны некроза как правило не превышала 0,5 - 0,7 мм, тогда как термический ожог подлежащей здоровой" ткани после диатермоэксцизии составлял 3 — 5 мм; что- в. 10 раз больше. Очищение поверхности шейки матки начиналось с 4 - 5 суток и продолжалось в течение 5-6 дней. К 13 - 15 дню определялись участки регенерирующего эпителия как на периферии, так и в центре эктоцервикса. Полная эпителизация заканчивалась к 22 - 27 дню.

Таким образом, время спонтанного заживления термонекрозов шейки матки зависит от разновидности высокотемпературного воздействия и связанно в первую очередь с глубиной поражения не только патологически измененных, но и здоровых тканей. Заживление ран шейки матки после лазерного воздействия происходит в 2 - 3 раза быстрее, чем после диатермоконизации

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что спонтанное заживление термонекроза довольно продолжительно.

Результаты изучения активности системных и локальных протеолитических процессов в динамике отторжения термонекроза. Как известно, в норме во влагалище имеется. 0,5-1,5 мл жидкого содержимого. Его источниками являются капиллярный транссудат, слизь эндометрия и цервикального канала. Кислая реакция этого содержимого обусловлена молочной кислотой, которая образуется из гликогена под воздействием ферментов, выделяемых палочкой Боёейет. Молочная кислота - важный механизм деконтаминации вагины.

При» различных «. воспалительных- процессах рН влагалищного содержимого может меняться и иметь щелочные показатели. Этот факт очень важен при анализе механизма .действия нативных протеиназ, оказывающих свой специфический гидролизующий эффект в весьма узких пределах рН (нейтральные протеиназы, кислые, щелочные) [А.М. Гончар и соавт., 1986]. Иммобилизованные протеиназы гидролизуют денатурировапные белки в широком диапазоне рН [Р.И. Салганик и соавт., 1983].

Изложенное выше стало основанием для исследования протеолитической активности вагинального содержимого (табл. 3) и крови (табл. 4), ибо з сложный спектр ферментов эндогенного и бактериального происхождения, несомненно, может иметь санационное, патогенетическое значение.

Таблица 3

Протеолитическая активность содержимого влагалища до и после термодеструкции (диатермокоагуляции и лазерной вапоризации) __шейки матки

Протеолитическая активность содержимого влагалища (ИЕ/мл) Статистические показатели

До термодеструкции Дни исследования после термодеструкции N=20 После диатермокониза-ции N=30 После лазерной вапоризации N=30

0,86±0,02 1 1,03±0,03 0,93±0,05 М±т Р

3 1,31 ±0,08 1,22±0,07 Р]

5 1,17±0,04 1,15±0,02 Р2

7 1,1 ±0,02 1,04±0,03 Рз

Примечание:

Внутригрупповые различия (между Р и Ргл ) результатов недостоверны Внутригрупповые различия ( между Р и Р1) результатов достоверны (р<0,05)

Из таблицы 3 видно, что существенного усиления протеолгоа в зоне термовоздействия. не происходило. Достоверное различие по сравнению с исходным уровнем отмечено лишь на 3 день после операции. Приведенные показатели ничтожно малы по сравнению с таковыми препарата имозимаза (60 протеолитических единиц).

Иные показатели были получены при исследовании протеолитической активности сыворотки крови (табл. 4).

Таблица4

Протеолитическая активность сыворотки крови до и после, термодеструкции (диатермокоагуляции и лазерной вапоризации)

шейки матки

Протеолитическая активность сыворотки крови (ПЕ/мл) Статистичес-

До термодеструкции Дни исследования» после термодеструкции N=20 После диатермокони-зации №30 После лазерной вапоризации-N=30 кие показатели

7,3±0,6 1 8,2±0,8 8,5±1,1 М±ш Р'

3 12,51*1,7 11,5±2,2 Р|

5 9,7±1,6 9,4±1,5 Ра

7 7,9*0,4* 7,5±0,8 Рз

Примечание.

Внутригрупповые различия достоверны (р < 0,05) между: Р и Р1; Р] и Рз. Внугригрупповые различия недостоверны между: Р и Рг; Р и Ра; Р2 к Рз.

Показатели протеолитической активности крови, превышали результаты приведенные в таблице № 3, в 8-10 раз. В сыворотке крови на 3 день

отмечено достоверное увеличение уровня протеолитической активности по сравнению с исходными данными. Причем уровень протеолиза содержимого влагалища и сыворотки крови достоверно возрастал на 3 день послеоперационного периода, а к 7 дню возвращался к исходным цифрам Тем не менее, данные, приведенные в таблице 3 и таблице 4, свидетельствуют о том, что системный протеолиз более интенсивен чем локальный. В целом, показатели протеолитической активности вагинального содержимого и плазменного существенно меньше, чем протеолитическая активность имозимазы, что несомненно представляет интерес с точки зрения акселерации энзиматического лизиса девитализированных в результате термодеструкции тканевых структур шейки матки.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛОКАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИММОБИЛИЗОВАННЫХ ПРОТЕИНАЗ ПОСЛЕ ТЕРМОДЕСТРУКЦИИ ОЧАГОВЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

Течение репаративного процесса после диатермодеструкции шейки матки и применения имозимазы

К настоящему времени опыт применения имозимазы при различных гнойно-некротических процессах весьма обширен.

Необходимо отметить, что в процессе применения имозимазы мы не наблюдали каких-либо отрицательных субъективных реакций, резорбтивных эффектов, обострения воспалительного процесса.

Сроки отторжения термонекроза варьировали от 4 до б дней от начала лечения и зависели от его объма, что представляется закономерным. Этот показатель существенно меньше, чем в тех случаях, когда применяли только санационные мероприятия (рис. 1).

Представляется важным отметить, что под влиянием локального протеолиза наблюдалась как положительная субъективная динамика

(уменьшение болей), так и объективная (уменьшение гиперемии шейки матки, отека прилегающих к струпу тканей)

Морфологические исследования показали, что использование имозимазы приводят к активной пролиферации капилляров; миграции в рану фибробластов, которые оттесняли жизнеспособную мышечную ткань шейки матки к поверхности раны и способствовали формированию грануляционной ткани. Тем самым площадь раны, не занятая грануляционной .тканью, при использовании имозимазы заметно сокращалась (контракция).

Длительность течения, дней

—♦— 1- Спонтанное отторжение _• « ?- Печение имоэимазой_

Рисунок 1. Влияние имозимазы на скорость отторжения струпа на шейке матки после диатермоэксцизии. 1 - спонтанное отторжение, 2. - лечение имозимазой.

Применение имозимазы подразумевает вьшоленение "химической" или "бескровной некрэктомии". "Химическая некрэктомия" по всей вероятности обусловлена совместным протеолизом некротизированных тканей иммобилизованным ферментом имозимазой и клеточными, протеолитическими ферментами воспалительного инфильтрата. При этом создаются благоприятные условия для выживания тканей пограничной зоны, поскольку явления вторичного, отсроченного некроза подлежащих

мышечных тканей шейки матки, у больных, которым в лечении диатермонекрозов шейки матки в лечении применяли имозимазу -отсутствовали

Процесс очищения раны совпадал с началом наступления второй» и третьей фазы раневого процесса — фазы регенерации и фазы эпителизации. Последующее применение мазевых аппликаций способствовало окончательному заживлению раны шейки матки к 25-30 дню, то есть в 2-2,5 раза быстрее, чем при спонтанном заживлении (рис. 2).

Длительность лечения дней

—♦—1-Спонтанное заживление _-2- Печение имозимазой_

Рисунок 2. Влияние имозимазы на скорость заживления ран шейки матки

после диатермоэксцизии. 1 — спонтанное заживление; 2 - лечение

имозимазой.

Мы не наблюдали описываемого В.И. Бычковым (1990) "синдрома коагулированной шейки".

Ускорение процесса заживления ран, образующихся после термодеструкции и последующего применения локального пролонгированного протеолиза имозимазой, можно объяснить следующим. Во-первых, прямым некролитическим эффектом имозимазы.

Во-вторых, ликвидацией девиталюированного. тканевого субстрата -среды вегетации микрофлоры и тем самым уменьшения - вероятности возникновения осложнений раневой инфекцией.

В-третьих, предупреждением инфекционно зависимого(вторичного) некроза прилежащих к струпу тканей.

В-четвертых, усилением процессов- репарации, которые, возможно, связаны с стимулирующим действием продуктов распада белков. Такими стимуляторами могут быть аминокислоты, образующиеся в результате расщепления белковых субстратов под действием протеаз, которые используются в дальнейшем для пептидного синтеза.

В-пятых, полиэтиленоксид (матрица имозимазы) обладает интенсивными пшеросмолярными свойствами Это весьма полезно в условиях тканевого отека в связи с локальным дегидратирующим эффектом, шюявляющимся благодаря хорошей пенетрации полиэтиленоксида в ткани.

Эффективность локального пролонгированного протеолиза при

лазерных термонекрозах шейки матки

Проведенные нами клинические- исследования показали, что положительный эффект от применения имозимазы после лазерной вапоризации наступает уже в первые сутки. При этом происходит оживление раневого процесса, что связано с быстрым лизисом некротического субстрата и его отторжением к 7 - 9 суткам от дна раны (рис. 3). Параллельно с ферментативной некрэктомией происходил процесс контракции раны и интенсивный рост грануляций, а также краевая эпителизация, уменьшались проявления перифокального воспаления. Полная эпителизация очагов лазерной термодеструкции наступала к 14 - 21 суткам после операции.

Общие результаты полученных клинических исследований представлены в таблице 5.

Длительность лечения, дней

—•— 1 - Спонтанное отторжение _-»•■• 2- Лечение имозимззой_

Рисунок 3. Влияние имазимазы на скорость отторжения термонекроза после

лазерной вапоризации шейки матки. 1 - спонтанное отторжение; 2 - лечение

имозимазой.

Таблица5

Сравнительная характеристика сроков отторжения очагов термонекроза, появления грануляций и эпителизации шейки матки после ее диатермоконизацин И лазерной вапоризации у больных с осложненной эктопией и простой лейкоплакией с учетом способа _обработки струпа_

Патология шейки матки Осложненная эктопия, простая лейкоплакия п * 164 Осложненная эктопия, простая лейкоплакия п= 185

Метод лечения Диатер-мокони-зация п = 73 Лазерная вапоризация п = 91 Диатер-мокони-зация п = 78 Лазерная вапоризация и — 107

Ввд обработки КМп04 Обработ-ка не проводилась Р Имозимаза Р

Начало (день) отторжения термонекроза 8-12 4-5 <0,05 3-5 2-4 <0,05

Окончание (день) отторжения термонекрооа 16-21 8-11 <0,05 7-9 6-8 <0,05

Появление (день) активной краевой эпителизации 8-9 5-7 <0,05 4-5 3-4 <0,05

Из приведенных результатов исследования видно, что эндогенные (локальные и системные) протеолитические реакции, развивающиеся в ответ на термовоздействие весьма незначительны, Именно этим, вероятно, обусловлены длительные сроки отторжения термонекроза, продолжительность послеоперационного лечения и в конечном итоге сроков завершения репаративного процесса.

Особенностью действия иммобилизованных протеиназ является то, что благодаря содержанию в препарате имозимаза комплекса протеолитических ферментов (кислые, щелочные, нейтральные протеиназы) лизис денатурированных тканевых структур не зависит от рН среды - то есть происходит в широком диапазоне этого показателя, что важно именно при очаговой патологии шейки матки.

Следует также учитывать, что в шейке матки, по сравнению, например, с кожей имеется ничтожно малое содержание коллагена, для лизиса которого более эффективна коллагеназа.

Лизис очагов девитализированных тканей с помощью пролонгированного локального протеолиза, существенно снижает благоприятные условия для вегетации в них персистирующей, во многих случаях полимикробной бактериальной флоры. Таким образом, достигается опосредованный противовоспалительный эффект, возрастающий при сочетании протеолиза с применением антисептических препаратов широкого спектра действия.

Резюмируя сказанное, выше, приводим алгоритм (концептуальную схему) оптимальной лечебной тактики рассматриваемой патологии (схема 1).

Схема 1

Концептуальная схема комплексного лечения очаговых доброкачественных заболеваний шейки матки на основе современных представлений о фазах раневого процесса

х) По показаниям применение иммудакоррегарующих препратов, системной антибактериальной терапии и препаратов, подавляющих возбудителей инфекции; передаваемой половым путем.

выводы

1. В сложном процессе лизиса и отторжения очагов термоневроза шейки матки принимают участие протеиназы гуморального, клеточного и бактериального происхождения. Продолжительность спонтанного очищения очага термодеструкции после диатермоконизации занимает 18-21 день, после лазерной вапоризации 8-11 дней, что в 1,5-3,0 раза тормозит развитие последующих фаз раневого процесса: развития грануляционной ткани и эпителизации

2. В послеоперационном периоде наблюдается периодическая активизация системного и локального протеолиза, что можно расценивать реакцию организма (системную и локальную) в ответ на ожоговую травму.

3. Локальный пролонгированный протеолиз иммобилизованными на полимерной матрице бактериальными протеиназами (препарат имозимаза) сокращает сроки отторжения термонекроза, образующегося' после диатермодеструкции и лазерной вапоризации доброкачественных патологических образований шейки матки.

4 Применение локального пролонгированного протеолиза. патогенетически обоснованно, ибо акселерирует биологически целесообразный энзиматический механизм очищения ожоговой раны от девитализированных тканевых структур.

5. Полноценное очищение очага термонекроза, контракция раны, отсутствие вторичного некроза грануляций - приводят к формированию рубца без гипертрофии, либо изъязвления, а также минимизируют развитие "синдрома коагулированной шейки матки"

б Применение иммобилизованных протеиназ в комплексном лечении доброкачественных очаговых патологических процессов шейки матки матки существенно сокращает продолжительность послеоперационного периода, обращаемость больных в женские консультации, способствует улучшению * качества жизни больных, обладает экономическим эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью сокращения сроков лечения больных доброкачественными патологическими процессами шейки матки, при использовании диатермодеструкции, либо лазерной вапоризации, целесообразно применение в послеоперационном периоде локального пролонгированнного протеолиза препаратом иммобилизованных протеиназ имозимазой.

Сочетанное применение аппликации имозимазы до полного очищения очага термонекроза и ежедневных санационных процедур с помощью антисептических препаратов — ускоряет отторжение термонекроза, что способствует ускорению развития последующих фаз раневого процесса: появления грануляций и эпителизации. В этот период целесообразно локальное применение мазевых аппликаций.

Противопоказаний', к применению локального пролонгированного протеолиза имозимазой не выявлено в связи с отсутствием местных и системных осложнений.

Сокращение продолжительности послеоперационного периода и обращаемости больных в лечебные учреждения имеют положительное социально-экономическое значение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бачурина СМ. К проблеме лизиса очагов термонекроза при лечении доброкачественных заболеваний шейки матки / СМ. Бачурина, А.А. Семендяев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - № 5. - 2002. - С. 150-152.

2. Бачурина С М . Методы термодеструкции и перспективы улучшения их результатов при лечении очаговых патологических процессов шейки матки / СМ. Бачурина, А.А. Семендяев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - № 5.-2002.-С.153-155.

3. Бачурина СМ . Опыт применения иммобилизованных протеиназ в гинекологии / А. А. Семендяев, СМ. Бачурина // Международный конгресс /Практикующий врач. - Дагомыс, 2002. - С.107.

4. Бачурина СМ. Применение иммобилизованных протеиназ в. комбинированном лечении очаговых доброкачественных заболеваний шейки матки / СМ. Бачурина, А.А. Семендяев, А.С. Коган // Международный конгресс /Новые медицинские технологии в акушерстве и гинекологии. -Москва, 2003. - С 112.

5 Бачурина С М. Лизис очагов термонекроза шейки матки иммобилизованными протеиназами / СМ. Бачурина, А.А. Семендяев, А.С Коган // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - № 5. - 2003, С 7-9.

Бумага офсетная. Печать RISO Тираж 100. Заказ Ха 16

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО Оперативная типография "На Чехова' 664011, г.Иркутск, ул.Чехова, 10. тел./факс: (3952) 20-93-55,20-90-56. Лицензия ПД №13-003 5. E-mail: info@print.irk.ra.

€ 3 227

Известно, что доброкачественные заболевания шейки матки являются широко распространенной патологией женской половой сферы и привлекают внимание широкого круга специалистов [Фокина Т.А., 1990; Рудакова Е.Б., 1996; Прилепская В.Н., 1997, 2000, 2002].

Наиболее частой доброкачественной очаговой патологией шейки матки являются: эктопия (псевдоэрозия) шейки матки, лейкоплакия, полип цервикального канала, папиллома, эндометриоз.

По мнению Е.Б. Рудаковой (1996) в общей структуре заболеваний шейки матки псевдоэрозии встречаются в 65,6 % случаев, лейкоплакия - несколько реже, но ее лечение более сложно.

Наибольшее распространение в лечении очаговых патологических процессов шейки матки получили методы их термодеструкции: диатермоконизация, лазерная вапоризация и криотерапия, которые применяются при осложненной форме псевдоэрозии и при простой форме лейкоплакии.

Как высокотемпературное, так и низкотемпературное воздействия на тканевые структуры очаговых патологических процессов шейки матки, приводят к образованию в зоне воздействия различной распространенности и глубины термонекрозов. При этом происходит локальная деструкция тканей и их необратимая гибель с образованием струпа. От полноты термодеструкции патологического очага зависят отдаленные результаты лечения [Прилепская В.Н., 2000].

Следует отметить, что технические и клинические аспекты применения миниинвазивных методов термодеструкции очаговых патологических процессов шейки матки изложены в специальной литературе достаточно полно [B.C. Лесюк, 1956; Василевская JI.H., Винокур M.JL, Никитина Н.И., 1987; Зуев В.М., 2000; Костава М.Н., 2000;]. Эффективность лазерных и электрохирургических методов лечения локальных патологических процессов шейки матки превышает 90 % в клиниках, имеющих опыт их применения. Частота непосредственных и отдаленных послеоперационных осложнений может быть оценена как минимальная.

Вместе с тем, обращает внимание то, что длительность послеоперационного периода, кратность обращения к специалистам, санационная послеоперационная терапия весьма продолжительны и в благоприятных случаях составляют 3-4 недели. Д.Н. Василевская и соавт. (1987), М.Н. Костава (2000) определяют завершение процесса эпителизации после термодеструкции к концу 1,5 месяцев.

Если иметь в виду качество жизни, то после лечения с применением лазерной технологии это время исчисляется 4 неделями [Monaghan J.M., 1995]. Столь же продолжителен репаративный процесс и после диатермокоагуляции.

В связи с этим, очевидна актуальность совершенствования эффективности методов лечения очаговых заболеваний шейки матки путем акселерации механизма отторжения зоны артифициального некроза и стимуляции его эпителизации. К сожалению, продвижение вперед в этом разделе проблемы происходит весьма медленно. По-существу, в настоящее время нет средств, которые бы нашли широкое применение в практике именно с этой целью. Мы имеем в виду лизис девитализированных тканевых структур в зоне термовоздействия

Известно, что фазы раневого процесса протекают под воздействием эндогенных санационных механизмов, среди которых лизис девитализированных тканевых структур при участии эндогенных и бактериальных протеиназ имеет важное значение для последующих репаративных процессов [Peacock, Van Winkle, 1976; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981; Гончар A.M., Коган A.C., Салганик Р.И., 1986].

Создание иммобилизованных на полимерных матрицах ферментных препаратов («Профезим» и «Имозимаза») позволило длительно и интенсивно лизировать различные девитализированные тканевые структуры, к которым с полным основанием можно отнести и очаги термонекроза на шейке матки. Иммобилизованные ферменты были впервые синтезированы в Сибирском отделении Академии наук РФ (г. Новосибирск, Институт Цитологии и Генетики СО РАН, НПО «Вектор») под руководством академика РАН, Лауреата Ленинской и Государственной премий Р.И. Салганика.

Было показано, что препараты иммобилизованных протеиназ обладают широким спектром пролонгированного ферментативного лизиса различных девитализированных белковых структур: фибрина, плотных продуктов воспаления, сгустков крови, плодного яйца при трубной беременности, пораженных мягких тканей при отморожениях, ожогах [Салганик Р.И., Загребельный С.Н., Коган A.C., 1981; Григорьев Е.Г., Коган A.C., 2000; Семендяев A.A., 2002].

Есть основания полагать, что локальный пролонгированный протеолиз иммобилизованными протеиназами, может ускорить отторжение очага термонекроза и вследствие этого ускорить репаративный процесс и сократить продолжительность лечения.

Цель исследования: разработать патогенетически обоснованные принципы лечения термонекрозов, образующихся после термодеструкции (диатермокоагуляции или лазерной вапоризации) очаговых доброкачественных образований шейки матки.

Задачи исследования:

1. На основании клинико-морфологических исследований и показателей активности системного и локального протеолиза изучить динамику спонтанного отторжения нежизнеспособных тканей в очаге термонекроза шейки матки, продолжительность репаративных процессов.

2. Исследовать влияние на процесс лизиса термонекроза локального применения иммобилизованных протеиназ (препарат имозимаза).

3. Изучить цитологические, морфологические и временные показатели течения фаз раневого процесса: очищения от девитализированных тканей, развития грануляций и эпителизации очага термонекроза.

4. Провести анализ эффективности применения иммобилизованных протеиназ в комплексном лечении термонекрозов шейки матки.

Научная новизна: Впервые патогенетически обоснована акселерация биологически целесообразного механизма энзиматического очищения очагов термодеструкции шейки матки от девитализированных тканевых структур с помощью локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными на полимерной матрице протеиназами. В результате этого, сокращается продолжительность ключевых фаз раневого процесса: очищения патологического очага от нежизнеспособных тканей, развития грануляций и эпителизации, что в свою очередь приводит к сокращению продолжительности репаративного процесса в целом.

Практическая значимость: Локальный пролонгированный протеолиз очагов термодеструкции с помощью оригинального отечественного препарата имозимаза может применяться как в амбулаторной практике, так и клинических условиях. Его применение в лечении диатермодеструкцией, либо лазерной вапоризацией, доброкачественных очаговых патологических процессов шейки матки существенно сокращает продолжительность послеоперационного периода.

Разработанный метод не вызывает осложнений и не имеет абсолютных противопоказаний, экономически выгоден.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Локальный пролонгированный протеолиз, примененный в лечении термонекрозов после диатермодеструкции, либо лазерной вапоризации очаговых доброкачественных патологических процессов шейки матки, ускоряет первую фазу раневого процесса - очищение очага термонекроза от девитализированных тканей.

2. Лизис некротических тканей иммобилизованными протеолитическими ферментами ускоряет последующие ключевые фазы раневого процесса: развитие грануляций и эпителизацию.

3. Разработанный метод существенно сокращает продолжительность лечения доброкачественных очаговых патологических процессов шейки матки как методами диатермокоагуляции, так и лазерной вапоризации.

4. Применение локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами патогенетически обосновано, так как это акселерирует биологически целесообразные энзиматические механизмы лизиса девитализированных тканевых структур.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность: Отдела тяжелых висцеральных гнойных инфекций Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО ВСНЦ РАМН; Отделения оперативной гинекологии и эндоскопической хирургии Иркутского городского перинатального центра; Женской консультации поликлиники № 12 г. Иркутска; Женской консультации МСЧ Иркутского авиационного завода. Результаты работы используются на практических занятиях и семинарах для студентов и врачей акушеров-гинекологов Иркутского государственного медицинского университета.

Материалы исследований представлены:

На международном конгрессе "Практикующий врач" (Дагомыс, октябрь 2002 г.); Межлабораторном совещании сотрудников научного центра Медицинской экологии (апрель, 2003 г.); Иркутском Областном обществе эндокринологов (май, 2003 г.); Международном конгрессе "Новые медицинские технологии в акушерстве и гинекологии" (Москва, июнь 2003). По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

10

ВЫВОДЫ

1. В сложном процессе лизиса и отторжения очагов термонекроза шейки матки принимают участие протеиназы гуморального, клеточного и бактериального происхождения. Продолжительность спонтанного очищения очага термодеструкции после диатермоконизации занимает 18-21 день, после лазерной вапоризации 8-11 дней, что в 1,5-2,5 раза тормозит развитие последующих фаз раневого процесса: развития грануляционной ткани и эпителизации.

2. В послеоперационном периоде наблюдается периодическая активизация системного и локального протеолиза, что можно расценивать реакцию организма (системную и локальную) в ответ на ожоговую травму.

3. Локальный пролонгированный протеолиз иммобилизованными на полимерной матрице бактериальными протеиназами (препарат имозимаза) сокращает сроки отторжения термонекроза, образующегося после диатермодеструкции и лазерной вапоризации доброкачественных патологических образований шейки матки.

4. Применение локального пролонгированного протеолиза патогенетически обоснованно, ибо акселерирует биологически целесообразный энзиматический механизм очищения ожоговой раны от девитализированных тканевых структур.

5. Полноценное очищение очага термонекроза, контракция раны, отсутствие вторичного некроза грануляций - приводят к формированию рубца без гипертрофии, либо изъязвления, а также минимизируют развитие "синдрома коагулированной шейки матки".

6. Применение иммобилизованных протеиназ в комплексном лечении доброкачественных очаговых патологических процессов шейки матки существенно сокращает продолжительность послеоперационного периода, обращаемость больных в женские консультации, способствует улучшению качества жизни больных, обладает экономическим эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью сокращения сроков лечения больных доброкачественными патологическими процессами шейки матки, при использовании диатермодеструкции, либо лазерной вапоризации, целесообразно применение в послеоперационном периоде локального пролонгированнного протеолиза препаратом иммобилизованных протеиназ имозимазой.

Сочетанное применение аппликации имозимазы до полного очищения очага термонекроза и ежедневных санационных процедур с помощью антисептических препаратов - ускоряет отторжение термонекроза, что способствует ускорению развития последующих фаз раневого процесса: появления грануляций и эпителизации. В этот период целесообразно локальное применение мазевых аппликаций.

Противопоказаний к применению локального пролонгированного протеолиза имозимазой не выявлено в связи с отсутствием местных и системных осложнений.

Сокращение продолжительности послеоперационного периода и обращаемости больных в лечебные учреждения имеют положительное социально-экономическое значение.