Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Иксодовые клещевые боррелиозы: клиника, иммунологические аспекты, прогноз исходов заболевания

На правах рукописи

МИНОРАНСКАЯ Наталья Сергеевна

ИКСОДОВЫЕ КЛЕЩЕВЫЕ БОРРЕЛИОЗЫ: КЛИНИКА, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ПРОГНОЗ ИСХОДОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицииских наук

005553645

2 3 ОКТ 2014

Санкт-Петербург - 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук Усков Александр Николаевич Официальные оппоненты:

Аитов Курбандурды, доктор медицинских наук профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры инфекционных болезней.

Эсауленко Елена Владимировна, доктор медицинских наук профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии.

Яковлев Алексей Авенирович, доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации, заведующий кафедрой инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии медицинского факультета.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «19» января 2015 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, http://vww.vmeda.orG/djsser/~jnfo/500 Автореферат разослан « / "7 » X_2014 г.

Ген наа<ш_Ни ко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Клещевые инфекции являются природно-очаговыми зоонознымн заболеваниями, широко распространенными в условиях умеренного и голаргического климата в Северном полушарии [Алексеев А. II., 1993; Коренберг Э. И., 1995; Barbour A. G., 1998]. В мире ежегодно заболевание диагностируется у 85 500 пациентов; при этом подавляющее количество больных -65 500 человек - регистрируется в Европе [Hubalek Z., 2009]. Особого внимания заслуживают иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ), природные очаги которых распространены в Северной Америке, Европе и Азии. Стабильно высокий уровень заболеваемости ИКБ, склонность к затяжному хроническому течению с развитием необратимых органных поражений и, как следствие, инвалидности лиц трудоспособного возраста, определяют медицинскую и социальную значимость заболевания [Воробьева H. Н„ 1995; Лобзин Ю. В., 2000; Жукова Н. Г., 2002; AsbrinkE., 1986; Bianchi G., 1993; Seidel M. F., 2007].

Экспоненциальный рост исследовании существенно расширил представление о генотипической гетерогенности природной популяции В. burgdorferi sensu lato, обусловливающей полиморфизм клинических проявлений ИКБ [Рудакова С. А., 2007; Колясникова H. М., 2010; Ливанова 11. Н., 2010; Mathiesen D. А., 1997; Breitner-RuddockS., 1997; WilskeB., 2007]. Наряду с этим, возможность одновременного инфицирования клещей рода Ixodes несколькими геновидами боррелий, а также другими возбудителями клещевых инфекций (вирусом клещевого энцефалита (КЭ), Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia mûris, Anaplasma phagocytophilum и др.) закономерно определяет широкий спектр клинической симптоматики и развитие микст-форм заболеваний [УсковА.Н., 2003; БедареваТ. Ю„ 2010; GustafsonR., 1992, 1994; GernL., 2010]. Согласно результатам эпидемиологических исследований предполагается, что ежегодно в России возможно 150-250 случаев развития боррелиозной микст-инфекции, при этом доля сочетания боррелиоза с КЭ в общей структуре заболеваемости на различных эндемичных территориях может достигать до 40 % [Коренберг Э. И., 1996,2001; Усков А. Н„ 2008].

Трудности диагностики ИКБ связаны с обширным спектром клинических проявлений заболевания, которые в большинстве случаев носят неспецифнчсский характер. При отсутствии мигрирующей эритемы (МЭ) - патогномопичного клинического признака заболевания, зачастую боррелиоз верифицируется на диспансерном этапе, что сказывается на результатах лечения [Спирин H.H., 2010; Chary-Valckenaere I., 1995; LipskerD., 2001; Hofmann H., 2002, 2012]. Реализация инфекционного процесса в виде бсзэритсмиых и сочетанных форм ИКБ представляет особые затруднения для ранней диагностики вследствие отсутствия патогномоннчной симптоматики. Часто ИКБ, в том числе и в сочетании с КЭ, диагностируется относительно поздно, когда возможности эффективного лечения ограничиваются особенностями патогенеза боррелиозной инфекции. Характерный поздний иммунный ответ, большой удельный вес безэритемных форм ИКБ требуют совершенствования алгоритма ранней дифференциальной диагностики, т. к. пролонгирование инфекционного процесса является результатом отсутствия своевременной этиопатогенетической терапии [Steere А. С., 1985; Baig S., 1991; Agre F., 1993; Kobayashi К., 1997]. Особенности патогенеза, определяющие песпсцифические клинические проявления болезни, обусловливают сложности выделения типов реализации инфекционного процесса [Ананьева Л. П, 2000; УсковА.Н., 2007; Конькова-Рсйдман А. Б., 2013; von Baehr V., 2012]. Определение клинико-патогенетических параллелей необходимо

для разработки критериев прогноза течения и исхода заболевания, и выбора на этой основе тактики ведения больного.

До сих пор остается открытым вопрос о клинико-иммунологических особенностях сочетанного течения ИКБ с КЭ, трудности диагностики которой сопряжены с невозможностью дифференцированного подхода к тем или иным клиническим проявлениям болезни [Коренберг Э. И., 1996; AbererE., 1995; SteereA. С., 1996; KorenbergE. I., 1997]. В доступной литературе имеются единичные сведения о клинических вариантах течения микст-инфекции и изменениях показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета на системном уровне [Аитов К. А., 2003; Воробьева Н. Н., 2003; Михайлова О. В., 2003; Бельгии С. О., 2007; Усков А. Н„ 2003, 2007]. Вместе с тем целостное понимание механизмов реализации инфекционного процесса, обусловленного ассоциацией возбудителей ИКБ и КЭ, диктует необходимость выявления закономерностей иммуноопосредованных процессов в патогенезе заболевания и особенностей клинического течения заболевания.

Роль иммунной системы неоспорима в патогенезе ИКБ. Механизмы хронизации болезни связаны непосредственно с функциональной активностью макрофагально-фагоцитарного звена и возможностью боррелий к диссеминации и длительной персистенции в организме больного [Федулова И. В., 2001; ПироговаН. П., 2003; Мандракова Н. В., 2007; DoutlikS., 1989; LakosA.. 2005; Drouin Е. Е., 2013]. Однако известно, что в процессе индукции специфического иммунного ответа ведущую роль играет клеточное звено иммунитета [Ангел В. И., 1997; Васильева Ю. П., 2003; Dattwyler R., J., 1988; GoronzyJ. J., 1992]. Вероятно, медленное антителообразование при ИКБ связано, помимо низкой иммуногенности боррелий, с несостоятельностью клеточного звена иммунитета.

Интенсивно изучается роль цитокинов в формировании и регуляции защитно-приспособительных реакций организма при инфекционных процессах [БейкинЯ. Я., 2007; Скрипченко Н. В., 2012; Конькова-Рейдман А. Б., 2013; AnguitaJ., 1998; Du Z. Y., 1998; Widhe M., 2002]. Начальные фазы иммунного ответа на боррелиозную инфекцию протекают с высвобождением провоспалительных цитокинов. Фазность цитокиновой регуляции проявляется закономерно компенсаторным увеличением продукции противовоспалительных цитокинов, способствующих купированию воспалительных процессов -v [Козлов В. А., 2004; Симбирцев А. С., 2004; Новиков Д. К, 2009; Dinarello С. А., 2000]. Активность синтеза цитокинов, экспрессии рецепторов к ним на клетках-мишенях определяют характер течения заболевания [Forsberg Р., 1995; Pachner A. R., 2002]. Сложность патогенетических механизмов и многогранность путей их регуляции до настоящего времени не позволяют составить целостное восприятие ключевых факторов, определяющих развитие тех или иных клинических форм ИКБ.

Имеющиеся сведения об иммуноопосредованных механизмах регуляции патогенеза и продукции цитокинов при различных клинических формах ИКБ и его сочетанного течения с КЭ весьма противоречивы. Ряд исследований свидетельствует о преобладании Th2 (гуморального) типа иммунного ответа при остром течении заболевания [Симакова А. И., 2004; Мандракова Н. В., 2007; БейкинЯ. Б., 2007; Poljak А., 2012]. Однако известны неоспоримые данные о значимом участии в патогенезе Till (клеточного) типа иммунного ответа, в результате которого оказывается непосредственное стимулирующее действие на фагоцитоз и цитотоксические лимфоциты [Frey А. В., 1995; Ekdahl К. N., 2007: Lünemann J. D., 2007].

Одной из крупнейших эндемичных территорий с сочетанными природными очагами клещевых инфекций в России является Красноярский край. По данным краевого центра гигиены и эпидемиологии, из 61 административной территории края 56 являются эндемичными по клещевым инфекциям. Средний многолетний показатель заболеваемости в регионе составляет 14,0 случаев на 100 тыс. населения, что превышает общероссийски» уровень заболеваемости в 2,5 раза (5,4 случаев на 100 тыс. населения).

Широкое распространение клещевых инфекций, ежегодный рост заболеваемости, склонность к хроническому латентному течению ИКБ, наличие безэритемных форм заболевания, микст-инфекции в сочетании с КЭ, отсутствие специфической профилактики ИКБ, сложность проведения противоэпидемических мероприятий, непредсказуемость последствий перенесенного заболевания, -определяют высокую значимость боррелиозной инфекции для медицинской науки и практического здравоохранения.

Степень разработанности темы исследования

В мировой научной литературе описаны результаты многих эпидемиологических, клинико-лабораторных и экспериментальных исследований в области изучения ИКБ, а также сочетанного течения ИКБ с КЭ. Большинство из них носит концептуальный характер. В ряде исследовании представлена характеристика клинического течения различных форм ИКБ у больных, имеются некоторые результаты фундаментальных исследований в области патогенеза заболевания, но практически во всех этих работах отсутствуют рекомендации о целесообразности и необходимости дифференциальной диагностики тех или иных форм боррелиозной инфекции с учетом клинико-иммунологических закономерностей развития патологического процесса.

Изучены некоторые иммунологические аспекты в патогенезе заболевания, однако нет систематизированного, целостного понимания механизмов участия звеньев иммунной системы и их роли в развитии клинических проявлений, обусловливающих развитие различных форм ИКБ. Наряду с этим недостаточно изучены эффекты цитокинов в развитии иммунного воспаления при сравнительно частом сочетании ИКБ и КЭ.

Недостаточность исследований адаптационных реакций организма при ИКБ диктует необходимость их изучения с точки зрения изменения гомеостаза и метаболизма.

Ограниченные сведения о факторах риска хронизации ИКБ оставляют актуальным вопрос о выявлении механизмов патогенеза, приводящих к пролонгированию инфекционного процесса и возможности влияния на них с целью улучшения прогноза заболевания. Комплексное изучение этих вопросов, основанное на системном анализе результатов клшшко-иммунологнческого исследования, позволит определить критерии для раннего прогноза течения инфекционного процесса, что в свою очередь будет обоснованием для выбора эффективных мер по предупреждению неблагоприятного развития заболевания.

Различные клинические формы ИКБ требуют подхода к дифференциальной диагностике на основе определения показателей, характеризующих особенности патогенеза при каждой форме, выявления прогностических критериев исходов инфекционного процесса, необходимых для разработки на их основе алгоритма ведения больного в остром периоде болезни с целью улучшения неходов заболевания и для предупреждения формирования хронического течения инфекции.

Цель исследования: Выявить закономерности клинического течения и цитокиновой регуляции иммунного ответа в формировании различных форм иксодовых клещевых боррелиозов и разработать модели дифференциальной диагностики и прогноза исходов инфекционного процесса.

Задачи исследования

1. Определить характер клинического течения острых и хронических форм иксодовых клещевых боррелиозов у больных на территории Красноярского края.

2. Дать клиническую характеристику инфекционного процесса при сочеташюм течении иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита.

3. Оценить реакции адаптации п степень эндогенной интоксикации в зависимости от клинической формы иксодового клещевого боррелиоза.

4. Определить роль патогенетических механизмов цитокиновой регуляции иммунного ответа в формировании различных клинических форм иксодовых клещевых боррелиозов.

5. Определить информативность показателей иммунного и цнтокинового статуса как маркеров интенсивности воспалительного процесса при различных клинических формах иксодовых клещевых боррелиозов.

6. Выявить клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики и прогноза исходов заболевания при различных клинических формах иксодовых клещевых боррелиозов.

Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативном материале дана характеристика клинического течения различных форм 11КБ у больных на территории Красноярского края с учетом преобладающих органных поражений и типов адаптационных реакций организма. Показано, что клинические проявления при остром течении заболевания характеризовались вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата в 23,8 % случаев, центральной нервной системы (ЦНС) в 21,3 % случаев, периферической нервной системы (ПНС) в 14,6% случаев. Наиболее частым клиническим проявлением хронического течения боррелиоза было поражение опорно-двигательного аппарата по артрапгпческому (62,9 %) и артритическому (37,1 %) вариантам, которые регистрировались как единственный синдром (42,9 %), так и в сочетании с клиническими проявлениями со стороны ЦНС (2,0 %) или ПНС (20,5 %). В структуре микст-инфекции достоверно превалирует среднетяжелое течение заболевания с поражением ПНС и ЦНС (40,7%), в 22,6% случаев с МЭ.

Установлены достоверные различия изменений показателей эндогенной интоксикации, а также впервые определены отличия в типах адаптации организма в зависимости от клинической формы острого ИКБ, соответствующие стадии «тренировки» при эритемной форме заболевания и при сочетанном течении боррелиоза и КЭ, и стадии «спокойной активации» при безэритемной форме острого ИКБ.

Определены сроки выявления в сыворотке крови больных диагностически значимых титров специфических антител классов 1«М и ^О при различных формах острого ИКБ: прн эритемной форме заболевания специфический иммунный ответ чаще формировался к 4-ой неделе болезни (54,0 %), при безэритемной форме — к 1,5 месяцам от манифестации заболевания (44,2%), при сочетанном течении ИКБ с КЭ - в период от 4-х до 6-ти недель от начала заболевания (58,9 %).

На основе изучения особенностей иммунного статуса и продукции цитокинов при различных формах ИКБ определены критерии, отражающие

механизмы иммунорегуляции в патогенезе клещевых инфекций: количество CD3+ лимфоцитов, уровень функциональной активности фагоцитарного звена иммунной системы и продукции факторов хематтракции. Выявлены закономерности иммунного ответа, которые характеризовались угнетением CD3+ лимфоцитов и цитотоксических CD8+ лимфоцитов, дефицитом общих IgG и отсутствием нарастания общих IgM, а также быстрой активацией фагоцитоза при эритемной форме ИКБ и при сочетанием течении боррелиоза с КЭ, и его несостоятельностью при безэритемной форме заболевания.

С использованием методов дисперсионного анализа определены информативные показатели иммунного ответа и цитокинового статуса, и оценена их значимость в патогенезе различных клинических форм заболевания. Показано, что особенностями патогенеза различных форм ИКБ являются различия в показателях иммунного статуса, определяющих направлешюсть иммунного ответа: CD3+ (%), CD4+ (%), CD8+ (%). Доказано, что определение уровня интерлейкина-8, отражающего интенсивность воспалительных реакций и хематгракцию нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления, является важным и необходимым для клинической практики критерием дифференциальной диагностики и мониторинга тяжести состояния пациентов.

Установлено участие иммуноопосредованных механизмов в формировании хронического течения инфекционного процесса в зависимости от перенесенной формы острого ИКБ. Доказано, что общим прогностическим маркером хронизашш инфекционного процесса для эритемной, безэритемной форм заболевания и его сочетанного течения с КЭ является усиленная продукция IL-8 в острый период болезни

На основе математического процессинга клинико-лабораторных данных: пошагового регрессионного анализа с последующим ROC-анализом (receiver operating characteristic) и вычислением AUC (area under ROC curve - площадь под ROC-кривой) построены модели дифференциальной диагностики безэритемной и микст-форм ИКБ с высокой степенью информативности в координатах «чувствительность-специфичность» (AUC=0,97 в период разгара заболевания и AUC=0,99 в период реконвалесценции), и модели прогноза исходов заболевания «отличного» качества для эритемной (AUC=1,00), безэрнтемной (AUC=0,99) форм ИКБ и сочетанного течения боррелиоза с клещевым энцефалитом (AUC=1,00).

Разработаны прогностические критерии определения исходов различных клинических форм ИКБ.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты исследования обобщают и существенно дополняют теоретические представления о клинических проявлениях ИКБ и об участии иммунной системы в патогенезе заболевания.

Определена информативность показателей иммунного и цитокинового статуса, имеющих значимую роль в патогенезе ИКБ, для обоснования возможности их использования для дифференциальной диагностики различных форм заболевания.

На основании изучения выраженности адаптационных реакций организма и направленности цитокиновой регуляции иммунного ответа выявлены основные иммуноопосредоваиные механизмы, определяющие развитие клинических форм заболевания.

Выявленные закономерности течения инфекционного процесса, основанные на клинико-лабораторных результатах исследования, позволяют своевременно верифицировать различные клинические формы заболевания. Определение характера

клинического течения острых и хронических ИКБ, а также сочетанного течения с КЭ позволяет улучшить клиническую диагностику и исходы заболевания.

Выявленные изменения иммунного и цитокинового статуса при острых и хронических формах ИКБ являются обоснованием для разработан иммунокорригирующей терапии, которые в свою очередь могут быть использованы в качестве критериев оценки ее эффективности.

Совокупность теоретических положений обусловливает решение практических задач - разработку и обоснование методологии дифференциальной диагностики и прогнозирования исходов ИКБ. Разработанные математические модели позволяют осуществлять дифференциальную диагностику между безэритемными формами ИКБ и при сочетании боррелиозной инфекции с КЭ, а также прогнозировать в остром периоде заболевания исходы инфекционного процесса.

Результаты исследования внедрены в работу инфекционного отделения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича г. Красноярска, инфекционное отделение Минусинской межрайонной больницы, используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии КрасГМУ. Издано учебное пособие для врачей «Клещевые ненроинфекции (иксодовые клещевые боррелнозы, клещевой энцефалит)», утвержденное учебно-методическим объединением вузов Российской Федерации (УМО - 17-28/282 от 23.05.2008 г.).

Методология и методы исследования

В работе применена общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением формально-логических, общенаучных и специфических методов. Исследование представляет собой когортньш проспективный анализ течения клинических форм ИКБ с применением методов эмпирического уровня с последующим математическим процессингом данных, на основе которых установлены факты, послужившие основанием для выдвижения гипотезы о клинико-иммунологических параллелях в патогенезе ИКБ, и построения теоретических предпосылок возможности определения ведущих патогенетических механизмов развития, течения и прогрессирования патологического процесса, прогнозирования исходов заболевания.

Работа выполнена в дизайне сравшггелыюго когортного открытого исследования с применением клинических, инструментальных, серологических, иммунологических, лабораторных, статистических методов. Использованы методы описательной, сравнительной и аналитической статистики с определением выраженности взаимосвязей изучаемых факторов. При сравнении руководствовались результатами исследований качественно проведенных мета-анализов, обзоров и публикаций рандомизированных контролируемых исследований с низким риском систематических ошибок.

Положении, выносимые на защиту

1. Клинические проявления различных форм иксодовых клещевых боррелиозов отличаются по частоте, характеру и динамике органных поражений, степени эндогенной интоксикации, направленности реакций адаптации организма. Комплексная клинико-иммунологическая диагностика позволяет дифференцировать различные формы заболевания, а также использовать информативные клинико-патогенегаческие факторы для определения прогноза исходов инфекционного процесса.

2. Оценка доли дисперсии показателей иммунного и цитокинового статуса демонстрирует различия в патогенезе клинических форм иксодовых клещевых

боррелиозов: различия между эритемной и безэритемной формами ИКБ связаны с механизмами клеточного иммунитета и хематгракции; различия патогенеза эритемной формы иксодового клещевого боррелиоза и сочетанного течения боррелиозной инфекции с клещевым энцефалитом сопряжены с механизмами клеточного иммунитета; различия патогенеза безэритемной формы заболевания и микст-инфекции иксодового клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом связаны с механизмами клеточного звена иммунитета, хематгракции и фагоцитоза.

3. Лабораторные показатели обладают различными характеристиками качества дифференциальной диагностики и прогноза развития клинических форм заболевания в координатах «чувствительность-специфичность». Для дифференциальной диагностики безэритемной формы иксодового клещевого боррелиоза от заболевания, характеризующегося сочетанием боррелиозна с клещевым энцефалитом наиболее информативны: количество CD4+ лимфоцитов и уровень 1L-8; для прогноза исхода эритемной формы боррелиоза - уровни сиаловых кислот, а2-глобулинов и IL-8; для прогноза исхода безэритемной формы заболевания и сочеташюго течения иксодового клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом - уровень IL-8.

4. Математическая обработка клинико-лабораторных данных позволяет учитывать взаимосвязи между показателями, отражающими патогенетические механизмы формирования клинических форм иксодовых клещевых боррелиозов и создавать на их основе регрессионные модели для дифференциальной диагностики и прогноза исходов инфекционного процесса, которые характеризуются «отличным» качеством в координатах «(чувствительность-специфичность».

Степень достоверности результатов исследования

В работе использованы современные методики сбора и обработки первичного материала. Проведенные репрезентативные исследования выполнены на представительных выборочных совокупностях с обоснованием подбора объектов наблюдения. Исследование является когортным проспективным: определена частота развития исходов заболевания, проведен численный анализ информативности факторов для развития различных клинических форм заболевания. Рассчитаны математические модели для дифференциальной диагностики и прогноза исходов заболевания различных клинических форм ИКБ, основанные на высокочувствительных и специфичных показателях. Достоверность и обоснованность результатов исследования подтверждена системностью исследовательских структур, современными методами статистической обработки с использованием неиараметрических критериев с применением пакета прикладных программ «Statistica for Windows'6.0» проверкой статистических гипотез.

Апробация результатов исследования

Положения диссертации докладывались на заседаниях Юбилейной Российской конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С. П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007 г.), VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармаколопш» (Москва, 2007 г.), региональной конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Красноярск, 2008 г.), региональной конференции с Всероссийским участием «Актуальные проблемы клещевых инфекций» (г. Красноярск, 2008 г.), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008 г.), Международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Витебск, 2008 г.), VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным

участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири» (г. Омск, 2008 г.), IX Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2008 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета (г. Иркутск, 2008 г.), научно-практической конференции «Современные аспекты эпиднадзора и профилактики особо опасных и природно-очаговых инфекций», посвященной 75-летию со дня основания Иркутского научно-исследовательского противочумного института Сибири и Дальнего Востока (г. Иркутск, 2009 г.), Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2012—2014 гг.), I Конгрессе Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2010 г.), межрегиональной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение и профилактика», посвященной памяти Ю. В. Скавинского (г.Красноярск, 2011г.), Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей «Актуальные вопросы инфекционной патологии у взрослых и детей» (г.Новокузнецк, 2011г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (г. Казань, 2011 г.), научно-практической конференции с международным участием «Нейроинфекции в практике клинициста. Проблемы диагностики и лечения» (г. Харьков,, 2011 г.), межрегиональной конференции «Инфекционные болезни. Диагностика, лечение и профилактика» (г. Красноярск, 2012 г.), VI Съезда инфекционистов Республики Беларусь (г. Витебск, 2014 г.).

По материалам диссертации опубликовано 48 печатных работ: 15 статей в журналах, рекомендуемых перечнем ВАК Минобрнауки РФ, из них 1 статья в зарубежной печати, 1 учебное пособие, утвержденное учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию (УМО -1728/282 от 23.05.2008 г.), 1 методические рекомендации, утвержденные МЗ Красноярского края.

Личное участие автора в получении результатов

Автором определены цель и задачи, разработана методология и дизайн комплексного научного исследования, посвященного клинико-иммунологической характеристике ИКБ и определению факторов риска развития хронического течения заболевания. Выполнен сбор, систематизация и анализ полученных результатов с последующей статистической обработкой, сформулированы выводы и практические рекомендации. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, организации методов исследований. Верификацию неврологического статуса пациентов проводили на основании заключений консультации врачей-неврологов.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 304 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 58 таблицами и 47 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 388 источников: 146 отечественных и 242 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (протокол № 51/2013 от 28.11.2013 г.). Методология исследования включала общеклинические, инструментальные и иммунологические методы клинической и иммунологической диагностики (рисунок 1).

[ЗЗЗЗЗЗГГЗЗЗЗЗЗГЗТ! —Т^тТГПТГч"Е^С"¿^ А ГТГОС-Г ЙКГА" 1

- v Клинические методы Специальные методы

Клинико-анамнестический Люмбальиая руншия

Физикальный Лабораторные методы оценки крови иликвора

Эндогенная интоксикация: - ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу - ЛИИ по В. К. Островскому - ЛИИ по С. Ф. Химичу Развернутый анализ крови

Цитологическое исследование ликвора

ПЦР ликвора

Биохимические маркеры острой фазы воспаления: — С-реактивный белок — Сиаловые кислоты — Серомукоид — Общий белок — Белковые фракции — Альбумины — Глобулины

Адаптационные реакции: - Индекс Кердо - Индекс работы сердца - Индеек стресса

Инструментальные методы

Нейровизуализация (МРТ)

УЗИ суставов

Г 1Гбл(ж-1ш\Гунологйч£ос\яд^ 1

С ¡ецифическиП иммунный отлет Иммунный статус

ИФА - определение антител классов Ig\1 и IgG к боррелиям и ВКЭ в сыворотке крови Клеточное звено: ЛКЛ, CD3+ (абс.), CD3+ (%), CD4+ (%), CD8+ (%), CD4+/CD8+

Щпокиновый статус. Фатоиитоз: ЧФН, ФИ, ФЧ

IL-lp, IL-4, IL-8, TNK-a Гуморальное звено: IgM, IgG

} cf лтТт~тйчёскгиё \гёт од ьг ,

Статистический анализ Проверка статистических гипотез

Корреляционный анализ Дисперсионный анализ

ROC-анализ Множественная пошаговая регрессия

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Основная гипотеза исследования — о клинико-иммунологических параллелях в патогенезе ИКБ: определение информативности показателей иммунного и цитокинового статуса позволяет на ранних сроках заболевания дифференцировать те или иные клинические формы ИКБ и прогнозировать исход инфекционного процесса.

Общая характеристика обследованных больных. В период 2007-2012 гг. обследовано 625 больных - 323 (51,7 %) мужчины и 302 (48,3%) женщины -с различными клиническими формами ИКБ в возрастном интервале от 18 до 65 лет. По результатам проспективного исследования наблюдался 161 (27,7%) пациент, у которых сформировалось хроническое течение заболевания. Исследование проведено методом репрезентативной выборки из числа больных в периоде разгара заболевания, в периоде ранней реконвалесцеиции и в течение 2-х лет после манифестации с интервалом в 6 месяцев. Обследование и лечение больных осуществлялось на клинической базе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом последипломного образования КрасГМУ

им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого в инфекционном отделении Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н. С. Карповича г. Красноярска. Распределение больных по полу, возрасту и клиническим формам заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Тендерная и возрастная характеристика больных (п-625)

Гр. Характеристика группы Численность Мужчины Женщины Средний

Абс. % Абс. % Абс. % возраст (лет]

к, Здоровые доноры 35 4,7* 17 48,6 18 51,4 43,4±2,2

Кп Пациенты с КЭ 88 11,8* 50 56,8 38 43,2 43ДЫ,8

I Пациен ты с эритемной формой ИКБ 113 18,1** 54 47,8 59 52,2 47,9±1,0

II Пациенты с безэритемной формой ИКБ 242 38,7** 122 50,4 120 49,6 44,8±0,9

Ш Пациенты с микст-инфекцией ИКБ с КЭ 226 36,1** 129 57,1 97 42,9 44,7±1,0

Пациенты с хроническим ИКБ (всего) 205 - 96 46,8 109 53,2 44,7±0,9

• По первичной верификации 44 7,1** 18 40,9 26 59,1 42,7±2,4

IV • По отдаленным результатам (всего) 161 21,5** 78 48,4 83 51,6 45,0±0,9

- После эритемной формы ИКБ 16 14,2*** 5 31,25 11 [68,75 45,4±1,6

- После безэритемной формы ИКБ 77 31,8*** 38 49,4 39 50,6 45,4±1,3

- После микст-инфекции ИКБ сКЭ 68 30,1*** 35 51,5 33 48,5 43,2±1,5

Всего пациентов 625 - 323 51,2 302 48,8 44,8±0,6

Сопоставимость среди пациентов I-IV групп и групп KiH Кцпо пату: 3^=6,822; р>0,1, по возрасту: F=l,538; р>0,1

Примечание: * - процент от общего количества обследованных; ** - процент от общего количества пациентов с различными формами ИКБ; *** - процент ог общего количества пациентов в соответствующих группах.

В соответствии с клинической классификацией Ю. В. Лобзина с соавт., сформированы 4 исследуемые группы:

- I группа - пациенты с эритемной формой острого ИКБ (п=113; 18,1 %);

- II группа - пациенты с безэритемной формой ИКБ (п=242; 38,7 %);

- III группа - пациенты с микст-инфекцией ИКБ с КЭ (п=226; 36,2 %);

- IV группа - пациенты с хроническим течением ИКБ (п=205, из них 44 пациента (7,0%) с впервые установленным диагнозом и 161 пациент по проспективным результатам настоящего исследования).

Для сравнительной оценки клинико-лабораторкых результатов исследования сформированы две группы:

- KI - контрольная группа здоровых доноров (п=35);

KII - группа сравнения - пациенты с КЭ (п=88) для сравнительной оценки течения микст-инфекции ИКБ с КЭ.

Критериями включения в исследование являлись: возрастет 18 до 65 лет; наличие в сыворотке крови специфических антител к В. burgdorferi s. I; наличие в сыворотке крови специфических антител к вирусу КЭ; наличие патогномоничнон МЭ после присасывания клеща при отсутствии в сыворотке крови специфических антител к В. burgdorferi s. I. Критериями исключения

из исследования являлись: другие клещевые инфекции (моноцитарный эрлихиоз человека, гранулоцитарный анаплазмоз человека, клещевой риккетсиоз); беременность, лактация; соматические синдромосходные заболевания в анамнезе, способные повлиять на чистоту эксперимента (сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, онкологические заболевания, нарушения ритма сердца и сердечной проводимости, гипертоническая болезнь Шст., дерматологические, аутоиммунные заболевания); наличие сопутствующей патологии ЦНС; сочетание с другими острыми и хроническими инфекционными заболеваниями. Статистический анализ не выявил различий по возрасту (F=l,54; р>0,1) и полу ()Г=6,82; р>0,1) контрольных (К,, Кц) и исследуемых (1-IV) групп (таблица 1).

Клиническая диагностика. Заболевание диагностировали на основании анамнеза заболевания, эпидемиологических сведений о присасывании клеща, пребывании на эндемичной территории, жалоб, клинической симптоматики, выявления вируса КЭ и боррелий в клеще, определения специфических антител в сыворотке крови, результатов инструментальных методов исследования.

Группа пациентов с хроническим течением ИКБ (IV; п=205) сформирована из пациентов с впервые установленным хроническим ИКБ, т. к. острый период протекал латентно в субклинической форме (п=44; 21,5 %), и пациентов с диагнозом по отдаленным результатам исследования: после перенесенной эритемной (п=16; 14,2%), безэритемной (п=77; 31,8%) форм заболевания, сочетанного течения ИКБ с КЭ (п=68; 30,1 %). Катамнез оценивали через 6,12, 18, 24 месяца.

Для определения эндогенной интоксикации рассчитывали лейкоцитарные индексы интоксикации по Я. Я. Кальф-Калифу (ЛИИ кк), по В. К. Островскому (ЛИИ о), по С. Ф. Химичу в модификащга А. П. Костюченко (ЛИИ х) по формулам: ЛИИ кк= ((4 *Mil+3 * ю+2 * пя+ся) * (пл+1))/((э+1) * (лф+мн)), ЛИИ о = (мц + ю + /1Я + ся + пл) /(э + лф + мн), ЛИИ x = L *0,1 * (ся/(лф + мн)).

где мц - миелоциты, ю - юные клетки, пя - папочкоядерные нейтрофилы, ся - сегментоядериые нейтрофилы, пл - плазматические клетки, э - эозинофилы, лф - лимфоциты, мн - моноциты периферической крови.

Реакции адаптации организма оценивали при поступлении в период разгара болезни (Д0) и на третьей неделе заболевания в период реконвалесценции Wi8-2i)- А™ характеристики тонуса вегетативной нервной системы (ВНС) определяли индекс Кердо по формуле: Индекс Кердо = (l-d/p)*100, где d -диастолическое артериальное давление, р - частота сердечных сокращений. Для определения степени потребности миокарда в кислороде определяли индекс работы сердца (ИРС) по формуле: ИРС = (s*p)/100, где s - систолическое артериальное давление, р - частота сердечных сокращений. В соответствии с классификацией Л. X. Гаркави учитывали индекс стресса, определяемый по формуле: Индекс стресса = лф/ся, где лф - лимфоциты, ся - сегментоядериые нейтрофилы.

Лабораторные методы. В стандарт обследования входили общий анализ крови и мочи. Определение биохимических показателей острой фазы воспаления осуществляли на биохимическом анализаторе «Hitachi-912» фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария) с использованием адаптированных методик. Уровень С-реактивного белка определяли латекс-тестом, сиаловые кислоты и серомукоид -«сиалотестом-100». Исследование проводили при поступлении в период разгара заболевания (Д0), в период ранней реконвалесценции (Д^.ц), при хроническом течении в момент рецидива заболевания.

Инструментальные методы обследования. Пациентам с поражением ЦНС в начале заболевания при отсутствии общепринятых противопоказаний на основании информированного согласия проводили лгомбальную пункцию (135 исследований). Для определения характера органных поражений всем пациентам проводили ЭКГ. Для визуализации структур головного мозга применяли мапштнорезонансную томографию (МРТ) на магнитнорезонансном томографе Siemens Magnetom (Нидерланды) напряженностью магнитного поля 1,5 Тл (37 исследований). Ультразвуковое исследование суставов (УЗИ) с использованием аппарата Aloka 3000 (Япония) выполнили 93 пациентам.

Серологическая диагностика. Иммуноферментный анализ (ИФА) проводили на спектрофотометре для микропланшетов iMark™ (Bio-Rad Laboratories, Inc., USA) при длине волны 450 нм. Для подтверждения диагноза выявляли специфические антитела классов IgM и IgG к В. burgdorferi s. /., вирусу КЭ с использованием тест-систем «ВектоВКЭ-IgM». «ВектоВКЭ-IgG», «ЛаймБест-IgM», «ЛаймБест-IgG» производства ЗАО «Вектор Бест» (г. Кольцово Новосибирской области). Диагностически значимым считали количество антител свыше 20 ЕД/мл. Первое обследование проводили при поступлении в стационар, но не ранее 10 дня от начала заболевания (Дю-н)- При отсутствии специфических антител последующие исследования проводили в начале четвертой недели болезни (Д21-25), спустя 1.5, 3 и 6 месяцев после манифестации заболевания. Для оценки катамнеза ИФА проводили спустя 6, 12,18, 24 месяца.

Концентрации цитокинов IL-lp, IL-4, IL-8, TNF-a в сыворотке крови определяли методом ИФА с применением моноклональных антител ЗАО «Вектор-Бест». В манифестацию заболевания уровень цитокинов определяли при поступлении в стационар в периоде разгара болезни (До) и через три недели в периоде реконвалесценции (Дгиг)- Ддя оценки отдаленных результатов уровень цитокинов определяли спустя 6, 12, 18, 24 месяца от манифестации заболевания. Референсными значениями считали: для IL-ip - до 5 пг/мл, для IL-4 — до б пг/мл, для IL-8 — до 62 пг/мл, для TNF-a - до 8,21 пг/мл.

Иммунный статус. Изучали клеточное, гуморальное звенья иммунитета и фагоцитоз. Периодичность исследования иммунного статуса была идентична периодичности определения уровня цитокинов. Абсолютное количество лимфоцитов (АКЛ) рассчитывали по формуле: АКЛ=Ь*лф*10, где L - лейкоциты периферической крови, лф — лимфоциты периферической крови. Уровень CD3+, CD4+, CD8+ определяли методом непрямой флуоресценции с моноклональными антителами на люминесцентном микроскопе «Люмам И-1». Использовали моноклональные антитела, производимые ЗАО «Сорбент». Абсолютное количество CD3+ определяли по формуле: Абс. CD3+ = (AKJI*CD3+%)/100 %. Рассчитывали соотношение CD4+/CD8+. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали латекс-тестом с определением фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ). Число фагоцитирующих нейтрофилов (ЧФН) рассчитывали по формуле: ЧФН=(Ь*ФИ*ся)/10, где L— лейкоциты, ФИ - фагоцитарный индекс, ся -ссгментоядерные нейтрофилы периферической крови. Концентрации сывороточных иммуноглобулинов (общих IgM и IgG) исследовали методом простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini с соавт. (1965).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением пакета статистических программ «Statistica for Windows'б.0». Описательные статистики для количественных, нормально распределенных данных (W-критерий Шапиро-Уилка) представлены в виде «средней ± ошибки средней»

(M±m); для качественных признаков — абсолютными значениями и процентными долями. Сравнение групп проводили с использованием критерия хи-квадрат (/')■ Достоверность различий независимых выборок оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни; достоверность различий зависимых выборок (в периоде разгара и в периоде реконвалесценции) - с помощью Т-критерия Уилкоксона. Корреляционный анализ связей показателей оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г). Влияние факторов на зависимую переменную определяли при помощи F-критерия однофакторного дисперсионного анализа.

Современные методы дисперсионного анализа позволяют численно оценить силу влияния признака (т|2) на значения показателя. Рассчитанные значения т|2 демонстрируют вклад клинических характеристик в значения клинико-лабораторных индикаторов. Например, г)2-0,044 означает, что 4,4 % дисперсии значений исследуемого показателя обусловлено влиянием изучаемого признака. Примененный метод позволяет численно оценивать и сопоставлять между собой информативность показателей при выборе наиболее важных предикторов для дифференциальной диагностики и для сравнительной оценки течения заболеваний. Величину силы влияния признака (ц2) на значение показателя определяли по формуле: г)2=0,1)а1ст/([)ф(11<т +0111у^), где т)2 - сила влияния фактора, Dl!lil>cr. -факторная дисперсия, DC1V4 - случайная дисперсия.

Чувствительность и специфичность показателей оценивали методами ROC-анализа посредством вычисления AUC и построением графиков в координатах «чувствительность-специфичность». Для клинико-лабораторных показателей и моделей прогнозирования при расчете AUC использовали шаг интервала значений 0,01 (1,0%). При построении моделей прогнозирования для выбора наиболее информативных показателей применяли метод пошаговой множественной регрессии (пакет статистических программ «Statistica for Windows'6.0» модуль «Multiple regression», опция «Forward stepwise»). В качестве зависимых переменных использовали клинические формы либо исходы заболевания.

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническое течение различных форм острых нксодовых клещевых боррелиозов Моноинфекция ИКБ протекала в виде эритемной и безэритемной форм заболевания. Эритемная форма ИКБ характеризовалась более коротким инкубационным периодом (10,6±0,5 дней), чаще острым началом заболевания %) с явлений общеинфекционного синдрома, сплошной эритемой (60,2±4,6 %), регионарной (89,4±2,9 %) или генерализованной (10,6±2,9 %) лимфаденопатией. Безэритемная форма заболевания чаще начиналась постепенно (67,4±3,0%) после более длительного инкубационного периода (13,7±0,5 дней); общеинфекционный синдром сопровождался более выраженной (38,4±0,05°С vs. 38,0±0,09°С), но менее продолжительной (6,2±0,2 дней vs. 7,1±0,2 дней) лихорадкой в сравнении с эритемной формой заболевания. Основными отличительными чертами клинической картины безэритемной формы ИКБ (И группа) от эритемной (1 группа) являлись: частое (в 2,5 раза) поражение ЦНС в виде менингитов, синдрома Баннварта, развитие мононевритов периферических нервов, частая (в 2,3 раза) регистрация артропатий с преимущественным поражением суставов по артралгнческому варианту в I группе пациентов; моноартриты при безэритемной

форме ИКБ регистрировались в 6,9 раз чаще. Кардиологические проявления характеризовались нарушением ритма сердца и сердечной проводимости, регистрировались на фоне общеинфекционного синдрома с сопоставимой частотой вне зависимости от клинической формы заболевания.

Реакции адаптации организма при эритемной форме ИКБ характеризовались преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС, значимым снижением потребности миокарда в кислороде к периоду реконвалесценции, более высокими значения ЛИИ, типом адаптационной реакции по JI. X. Гаркави, соответствующим стадии «тренировки». Напротив, при безэритемной форме заболевания наблюдались преобладание симпатотонуса ВНС, сохраняющаяся повышенной потребность миокарда в кислороде, менее повышенные ЛИИ, тип реакции адаптации по Л. X. Гаркави, соответствующий стадии «спокойной активации».

Моноинфекция ИКБ сопровождалась изменениями уровней воспалительных маркеров сыворотки крови, главным образом, за счет показателей острой фазы воспаления. В периоде разгара заболевания возрастали уровни С-реактивного белка, ' сиаловых кислот, серомукоида. Основной белковой фракцией, свидетельствующей о воспалении, являлись al-шобулины сыворотки крови. Основным показателем острой фазы воспаления, которая была более выражена при эритемной форме ИКБ, чем при безэритемной форме заболевания, являлся С-реактивный белок. Дефицит у-глобулинов сыворотки крови при моноинфекции ИКБ, вероятно, является косвенным маркером позднего иммунного ответа, характерного для данного заболевания.

При сочетанном течении ИКБ и КЭ инфекционный процесс реализовывался по четырем вариантам. Первый вариант клинического течения микст-инфекции (22,6±2,8 %) характеризовался острым началом с умеренной или гипертермической лихорадкой и развитием МЭ. В единичных случаях у этих пациентов в 1-2-ой дни болезни развивались серозный менингит (2,2±1,0%) и менингоэнцефалит (2,2±1,0%); быстрое их развитие в начале болезни, отсутствие в ликворе ДНК боррелий при ПЦР-диагностике позволило предположить вирусную природу поражения ЦНС в данных случаях. Второй вариант смешанного течения ИКБ с КЭ (35,8±3,2 %) характеризовался отсутствием МЭ, острым началом заболевания с явлений общеинфекционного синдрома, на фоне которого на 3-5-ый день болезни наблюдались поражения ЦНС в виде менингита (6,2±1,6%), менннгоэнцефалита (4,9±1.4 %), а также сочетания с поражением ПНС в виде синдрома Баннварта (3,1±1,2%). Отсутствие РНК вируса КЭ и обнаружение в ряде случаев ДНК боррелий методом ПЦР позволило заключиться о боррелиозной природе этих клинических проявлений болезни. Третий вариант реализации инфекционного процесса (11,9±2,2%) характеризовался постепенным началом заболевания, явлениями общеинфекционного синдрома различной степени выраженности, отсутствием МЭ, развитием артропатий на 10-12-ый день болезни. Артрит коленного сустава диагностировался у единичных больных (2,2±1,0%). Артропатии вне зависимости от характера и длительности проявлений всегда сопровождались полимиалгиями. Четвертый вариант клинического течения микст-инфекции (17,3±2,5 %) отличался постепенным началом, умеренно выраженным общеинфекционным синдромом, явлениями поражения ПНС, которые регистрировались на 3-7-ой дни болезни. В структуре органных поражений соматического отдела ПНС отмечались: мононеврит п. facialis (2,7±1,1 %), бедренный мононеврнт (3,1±1,2 %), полирадикулоневрит (11,5±2,1 %).

В целом клиническая картина сочетанного течения боррелиоза и КЭ

в сравнении с моноинфекцией ИКБ характеризовались более коротким инкубационным периодом (8,4±0,4 дня), острым началом заболевания (81,4±2,6 %), наиболее частым отсутствием МЭ (77,4±2,8 %) и лихорадкой. Малая доля патогномоничных клинических стдромов боррелноза и большой удельный вес случаев отсутствия эритемы в спектре клинических проявлений микст-инфекции ИКБ с КЭ обусловливало в большинстве случаев (71,2±2,2%) диагностику заболевания только на диспансерном этапе после выявления специфических антител к боррелиям. Ранними клиническими дифференциально-диагностическими критериями сочетанного течения ИКБ и КЭ можно считать серозный менингит и менингоэнцефалит, в отдельных случаях подтвержденные выявлением ДНК боррелий из ликвора методом ПЦР, синдром Баннварта, полирадикулоневрит, артропатии чаще по артралгическому варианту, сопровождающееся полимиалгическим синдромом.

Микст-инфекция отличалась от моноинфекции ИКБ рядом особенностей, свидетельствующих о тесной взаимосвязи между характером инфекционного патогена и компенсаторно-приспособительными реакциями. При сочетанном течении ИКБ с КЭ преобладал тонус парасимпатического отдела ВНС, снижалась потребность миокарда в кислороде, тип адаптационной реакции по J1. X. Гаркави соответствовал стадии «тренировки», наблюдалась сравнительно низкая эндогенная интоксикация. Вероятно, относительно низкие показатели адаптационных реакций и эндогенной интоксикации при микст-инфекции связаны не столько с компенсаторными резервами организма, сколько с их истощением, проявляющемся отсутствием выраженной реакции на системном уровне. Очевидно, это обусловлено механизмами патогенеза, сопряженными с иммунодепрессивным действием вирусной инфекции.

В отличие от моноинфекции ИКБ, для характеристики степени воспаления при микст-инфекции боррелиоза с КЭ выявлено большее число биохимических критериев воспаления, основные отличия которых от моноинфекции ИКБ заключались в сниженном содержании С-реактивнош белка и повышенном содержании al-, a2- и ß-глобулинов в период разгара болезни, сохранением повышенного содержания а2-глобулинов и дефиците у-глобулинов в период реконвалесценции. Повышенные относительно значений при моноинфекции КЭ уровни С-реактивного белка, сиаловых кислот и серомукоида в разгар болезни, и сниженные уровни альбуминов, al- и а2-глобулинов сыворотки крови в период реконвалесценции являлись отличительные критериями смешанного течения ИКБ с КЭ. Указанные изменения показателей острой фазы воспаления и белкового спектра сыворотки крови свидетельствуют на различиях механизмов воспаления в зависимости от клинической формы заболевания.

Определены наиболее значимые сроки выявления в сыворотке крови специфических антител к В. burgdorferi s. I. При эритемной форме ИКБ в 54,0 % случаев специфические антитела выявлялись к 4-ой неделе заболевания. У 19,5% пациентов регистрировался серонегативный иммунный ответ, из них у 8,0 % впоследствии наблюдалось хроническое течение заболевания. При безэрнтемной форме ИКБ и микст-инфекции с КЭ специфические антитела чаще определялись в период с 4-ой недели болезни до 1,5 месяцев от манифестации заболевания (80,6±2,5% и 58,8±3,3% соответственно). Отсутствие специфических антител в сыворотке крови к 3-му месяцу от начала заболевания не исключало инфекционного процесса: по результатам ИФА через 6 месяцев от начальных клинических проявлений серопозитнвный иммунный ответ регистрировался

у10,0±1,4% пациентов с безэрнтемной формой заболевания и сочетанного течения с КЭ.

Клинико-иммунологнческая характеристика хронического течения

иксодовых клещевых боррелиозов По результатам катамнеза наблюдаемых пациентов ИКБ приобретали хроническое течение в 27,7% случаев. У каждого пятого больного (21,5%) заболевание впервые было выявлено уже на хронической стадии; у этих пациентов, вероятно, ранее имела место латентная форма болезни. Чаще регистрировалось рецидивирующее течение (88,8 %) в стадии субкомпенсации болезни (70,2 %). Клинические проявления хронического ИКБ характеризовались многообразием органных поражений (таблица 2).

Таблица 2 - Спектр органных поражений при хроническом течении

иксодовых клещевых боррелиозов

Органные поражения Абс. %±ошибка доли

С поражением одной системы: 158 77,0±2,9

Опорно-двигательный аппарат 74 36,1±3,4

ЦНС 2 1,0±0,7

ПНС 38 18,5±2,7

вне 44 21,5±2,9

С сочетанным поражением двух систем: 47 23,0±2,9

Опорно-двигательный аппарат и ПНС 42 20,5±2,8

Опорно-двигательный аппарат и ЦНС 2 1,0±0,7

ЦНС и ПНС (синдром Баннварта) 3 1,5±0,8

Наиболее часто регистрировалось поражение одной системы (77,0±2,9 % Ув. 23,0±2,9 %; /2=54,5; р<0,001). Дисперсионный анализ показал частое поражение опорно-двигательного аппарата в структуре органных поражений при хроническом ИКБ (х2=233,3; р<0,001). Хронический нейроборрелиоз наблюдался у 45,9±5,4 % пациентов как единственное органное поражение, и у 54,1 ±5,4% пациентов -в сочетании с артропатиями, причем в структуре неврологической симптоматики заболевания достоверно превалировали нарушения ПНС в сравнении с ЦНС (92,9±2,8 % уб. 7,1±2,8 %; х = 122,0, р<0,001).

При хроническом ИКБ длительно наблюдались повышенные показатели острой фазы воспаления, а1- и а2-глобулины, дефицит у-тлобулинов. Иммунный статус характеризовался клеточным иммунодефицитом со снижением цитотоксических механизмов иммунной защита, дефектом макрофагально-фагоцнтарного звена иммунной системы. Изменения в гуморальном звене иммунной системы, характеризующиеся высоким уровнем общих на фоне дефицита общих соответствовали нарастающей активности инфекционного процесса в период обследования. Наблюдались подавление синтеза противовоспалительного 1Ь-4 и интенсивная выработка провоспалительных 1Ь-1Р и 1Ь-8, ассоциированные с выраженностью воспалительного процесса.

Иммунный и цнтокиновый статус при различных клинических формах острых иксодовых клещевых боррелиозов Нарушения иммунного статуса при эритемной форме ИКБ характеризовались угнетением клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Сопоставимость показателей фагоцитоза у пациентов с безэритемной формой ИКБ и здоровых доноров свидетельствовала о его несостоятельности в манифестацию заболевания, проявлявшуюся отсутствием реакции на инфекционный процесс. Отличительными

чертами иммунных нарушений у пациентов с эритемной и безэритемной формами ИКБ следует считать более глубокие дефекты клеточного (сниженное количество СБЗ+ и цитотоксических СБ8+ лимфоцитов), фагоцитарного (сниженные уровни ФИ и ЧФН в разгар болезни) и гуморального (сниженный уровень общих ^М) звеньев иммунитета при безэритемной форме заболевания. Нарушения иммунного статуса при микст-инфекции в равной степени зависели от ИКБ и КЭ и характеризовались угнетением клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Изучены особенности корреляционных взаимосвязей продукции цитокинов и показателей иммунного статуса (таблица 3), механизмы цитокиновой регуляции иммуного ответа в манифестацию различных клинических форм ИКБ (рисунок 2).

Таблица 3 - Коэффициенты корреляции (г) между показателями _иммунного и цитокинового статуса_

Группы Показатели 11.-1р 1Ь-4 11.-8 ПМР-а

I Ш-1р - 0,187*/-0,122 0,022/0,116 -0,064/-0,008

1Ь-4 0,187*/-0,122 - -0.071/0,049 0.053/-0,192*

1Ь-8 0,022/0,116 -0,071/0,049 _ -0,152/-0,099

ТМЬ'-а -0,064/-0,008 0,053/-0,192* -0,152/-0,099 -

СОЗ+ -0,194*/'0,222* -0,190*/0,017 0,119/-0,011 0,091/0,012

СР4+ -0.106/-0,056 -0,071/0,126 0,003/-0,006 0,156/-0,101

С08+ 0,057/-0,094 -0,068/0,150 0,065/-0,075 0,201*/-0,029

ЧФН 0,123/-0,152 0,324**7-0,087 -0,44**/-0,093 0,156/0,265*

II 11.-10 - 0,198*/0,039 0,084/0,093 0,168*/0,009

И-4 0,198*/0,039 - 0,125/0,313** 0,198*/0,033

И-8 0.084/0,093 0,125/0,313** - 0,067/0.114

ТЫР-а 0,168*/0,009 0,198*/0,033 0,067/0,114 _

С03+ -0,117/0,08 -0,065/-0,043 -0,086/-0,159* 0,009/-0,063

С04+ -0,029/-0.001 -0,035/-0,110 0,190*7-0,105 0,124/-0,097

С08+ -0,08/0,017 -0,032'-0,206* 0.097/-0,149* 0,053/-0,049

ЧФН 0,112/-0.043 0,044/0,011 0.031/-0,135* -0,026/-0,041

III 1ИР - 0,204*/0,004 0,391**/0,073 0,212*/0,136*

1Ь-4 0,204*/0,004 - 0,384**/0,123* 0,229**/0,039

1Ь-8 0,391**/0,073 0,384**/0,123* - 0,263**/-0,072

ТОТ-а 0.212*/0,136* 0,229**/0,039 0.263 **/-0,072 _

СОЗ+ -0,084/0,001 -0,006/0,038 -0,015/0,019 0,006/0,234**

СШ+ -0,145*/0,046 -0,017/-0,065 -0,134*/-0,119 0.038/0,185*

СЭ8+ 0,075/0,016 0,125/-0,105 0,148*/-0,083 0.143*/0,183

ЧФН 0,043/-0,015 0,143*/0,03 0,22**/0,035 0,212*/-0,004

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,001. В числителе значение г в период разгара заболевания (До), в знаменателе - в период реконвалссцснции (Дм .25).

Исследования показали, что основной эффект ТОТ-а заключался в активации цитотоксических СБ8+ лимфоцитов и увеличении ЧФН при эритемной форме ИКБ, активации субпопуляций лимфоцитов и увеличении ЧФН при сочетанном течении ИКБ с КЭ. Повышенный синтез ТЫЯ-а активировал выработку ИЛ-1Р и ИЛ-8 при микст-инфекции, и МЛ-1 р при безэритемной форме заболевания. Повышенная продукция ИЛ-1Р сичеталась со снижением выработки СОЗ+ лимфоцитов в разгар эритемной формы ИКБ. Напротив, в период реконвалесценции продукция коррелировала с увеличением количества

С1)3+ лимфоцитов. При микст-инфекции усиленный синтез ИЛ-1 [5 сочетался со снижением количества С04+ лимфоцитов. Активация продукции 11,-1 р при различных формах болезни, усиленный синтез 1Ь-8 и ТМР-а при безэритемной

форме и микст-инфекции, угнетение ЮТ-а при эритемной форме ИКБ связаны с продукцией 1Ь-4, который индуцировал снижение СОЗ+ лимфоцитов и увеличение ЧФН при эритемной форме ИКБ, снижение цитотоксических С08+ лимфоцитов и увеличение ЧФН при микст-инфекции ИКБ с КЭ.

В период" разгара "заболевания ____1Ь4

При эритемной форме ИКБ:

б

С03+ ТЫРцх1»_»Гс08+

При безэритемной форме ИКБ:

В период разгара заболевания

Т№-а к

1Ь-4

В период реконвалгесиена-м 1Ь-8 ~~

] СО 8+ I

СЮ4+1

ЧФН

При сочетанном течении ИКБ с КЭ:

СЕЖ

В период разгара заоолевзния

№

ЧФН1^

¡СБ8+ |

В период реконвалесценши

сиз1

Примечание: коэффициенты корреляции представлены в таблице 2.

Рисунок 2 - Механизмы цитокиновой регуляции иммунного ответа при различных клинических формах острых иксодовых клещевых боррелиозов Следовательно, в период разгара вне зависимости от клинической формы ИКБ, согласно результатам исследования, был характерен ТЫ/ТЫ тип иммунного ответа с последующим переключением в период реконвалесценции на ТЫ (клеточный) иммунный ответ при эритемной форме ИКБ и при сочетанном течении ИКБ с КЭ, и ТЬ2 (гуморальный) иммунный ответ при безэритемной форме заболевания (рисунок 2).

Инфомативность иммунного и цнтокинового статуса в патогенезе

острых иксодовых клещевых боррелиозов Исследования вклада клинических характеристик в значения лабораторных индикаторов, оцененные по величине ц2, выявили различия информативности показателей иммунного и цитокинового статуса для дифференциальной диагностики различных форм ИКБ. Различия патогенеза ИКБ между I и II группами наиболее информативно отражали показатели СШ+ (%) (г| =0,39), 1Ь-8 (г|-=0,26), АЮ1 (т)3=0,12), и менее информативно - показатели ФИ (1]2=0,06) и ЧФН (г| =0,06). Количество показателей, по которым можно дифференцировать

эти две формы заболевания, наименьшее, что указывает на один этиологический фактор и значительное сходство патогенетических характеристик (рисунок 3). 0,6 п2

0,4

0,2 н:

О О

Яо I

-П.

§ <

D

U

e +

rl

Q

О

G

<J

v®

■—'

+ ОС

О

и

о

у

+ TJ-

о

и

К ©

I

©

¡г

S

ей

о о*

_ЕХ j

ОЭФ И КБ VS. БЭФ ИКБ □ ЭФ ИКБ vs. ИКБ+КЭ ■ БЭФ ИКБ vs. ИКБ+КЭ

Рисунок 3 — Информативность показателей иммунного и цитокииового статуса при различных формах иксодового клещевого боррелиоза

Очевидно, что определяющее значение для формы моноинфекции ИКБ имеют показатели клеточного иммунитета в совокупности с состоянием хемотаксиса, оцениваемым по уровню продукции IL-8, и фагоцитарного звена иммунной системы. Различия патогенетических механизмов формирования иммунного ответа у больных с безэритемной формой ИКБ демонстрировали характеристики клеточного звена иммунной системы: высокие значения AKJ1 (р<0,001) и сниженное количество CD3+ лимфоцитов (р<0,001) в сравнении с больными с эритемной формой заболевания.

Патогенетические различия между I и III группами отражали показатели: CD3+ (%) (r|2=0,48), CD4+ (%) (^=0,25), АКЛ (r|2=0,12). CD8+ (%) (т|2=0,12), CD4+/CD8+ (rf=0.08), CD3+ (абс.) (rf=0,07), IL-lß (г|2=0,05), IL-4 (n2=0,04), IL-8 (i]?'-0,04), IgM (ц~—0,03). Действие дополнительного этиологического фактора -вируса КЭ - смещало реакции иммунной системы в сторону Thl-иммунного ответа, о чем свидетельствовало большее значение г\2 для CD3+ (%) и появление дополнительных информативных показателей (CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, IL-4, IgM). Для дифференциальной диагностики этих форм заболевания также информативны уровни продукции IL-lß и IL-8 (рисунок 3).

О различиях патогенеза ИКБ между II и III группами наиболее информативно свидетельствуют показатели IL-8 (т|2=0,46), CD4+ (%) (r|2=0.40), CD8+ (%) (ч2=0,20), ФИ (r)2=0,15), CD4+/CD8+ (r|2=0,13), IgM (n2=0,08), CD3+ (%) (л2=0,06), ЧФН (r|2=0,()6), CD3+ (абс.) (т]2=0,04), ФЧ (г|2=0,03). Для различия безэритемной формы ИКБ и сочетанного течения ИКБ и КЭ решающее значение приобретала регуляция интенсивности хемотаксиса (IL-8) и клеточное звено иммунитета (CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, IgM). Показатели активности фагоцитарного звена иммунной системы (ФИ, ЧФН, ФЧ) имели значительно меньшее значение (рисунок 3).

Выявлены наиболее характерные для различных форм ИКБ особенности иммунного статуса. При эритемной форме ИКБ отмечены высокие значения C.D3+(%) и средний уровень продукции IL-8. Безэритемная форма ИКБ характеризовалась наименьшим уровнем продукции IL-8 и промежуточными уровнями CD3+ и CD4+. Очевидно, что отсутствие эритемы обусловлено низкой интенсивностью местного воспалительного процесса. Эти особенности связаны

с низкой хематтракцией нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления и, вследствие этого, последующей сниженной активацией иммунных механизмов на системном уровне. Можно предположить, что именно уровень продукции IL-B (и возможно, других хематтрактантов) обусловливает развитие клинических форм (эритемной или безэритемной) острой боррелиозной инфекции.

Об особенностях сочетанного течения ИКБ и КЭ свидетельствовали показатели, ассоциированные с преобладанием Thl/Th2 вариантов иммунного ответа. Отмечены низкие значения показателей CD4+ (%), CD8+ (%), соотношения CD4+/CD8+. Также III группа пациентов характеризовалась низким уровнем CD3+, но высокой продукцией хемокинов (IL-8). Очевидно, что при микст-инфекции нагрузка на иммунную систему выше, что связано с необходимостью формирования иммунного ответа с одновременным использованием Thl- и ТЪ2-механизмов. Это проявляется в меньшем количестве CD3+, CD4+, CD8+ клеток при смещении соотношения CD4+/CD8+ (по сравнению с показателями I и II групп пациентов) в сторону цитотоксических CD8+ лимфоцитов. Функциональная напряженность иммунного ответа подтверждается высоким уровнем продукции IL-8 (рисунок 3).

Наиболее информативными для дифференциальной диагностики различных форм ИКБ были показатели: CD3+ (%), IL-8, CD4+ (%), CD8+ (%). При этом значения АКЛ, CD4+/CD8+, ФИ, ЧФН, CD3+ (абс.), IgM, IL-lp, IL-4, ФЧ были существенно менее информативны. Относительно низкая информативность абсолютного количества CD3+ клеток связана с низкой информативностью АКЛ (рисунок 3).

Таким образом, при исследовании иммунного статуса и продукции цитокинов при различных формах ИКБ выявлены критерии, отражающие важность механизмов иммунорегуляции в патогенезе клещевых инфекций: количество CD3+ лимфоцитов, уровень функциональной активности фагоцитарного звена иммунной системы и продукции факторов хематтракции.

Возможности дифференциальной диагностики клинических форм

и прогнозирования исходов заболевания Для определения клинико-лабораторных предикторов формирования хронического инфекционного процесса по результатам ретроспективного исследования все пациенты разделены на подгруппы впоследствии здоровых и больных хроническим ИКБ (рисунок 4).

Впоследствии здоровые: Впоследствии больные: :

1зд-п=97 (85.8 %) <■ I группа-ЭФ ИКБ (п=113) -> 1Хр-п=16 (14,2 %) j

Изд—п=165 (68,2 %) «- II группа - БЭФ ИКБ (п=242) -> IIxi-n=77 (31,8 %) :

. 1Пзд-п=158 .(69,9 %) <....... III группа - ИКБ-К ) (n=226) > 0;lxirn=68 (30,1 %).....j

Рисунок 4 - Подгруппы впоследствии здоровых (1зд, 11зд, Шзд) и впоследствии больных хроническим иксодовым клещевым боррелиозом (Ixp, Пхр, Щхг) Существование зависимостей между клиническими формами, течением, исходами ИКБ и значениями клинико-лабораторных показателей обусловливают возможность использования выявленных закономерностей для решения клинических задач. Для получения точных результатов прогнозирования значения показателей должны максимально различаться между собой при различных формах заболевания, т. е. должны максимально соответствовать «бинарной классификации» данных - в этом случае при каждой из форм заболевания показатели принимают

значения в строго определенных интервалах, не наслаивающихся друг на друга. Своевременная дифференциальная диагностика безэритемной формы ИКБ и микст-инфекции ИКБ с КЭ является важным клиническим этапом, актуальность которого определяется необходимостью проведения лечебно-диагностических мероприятий, а сложность решения обусловлена отсутствием у части пациентов продукции специфических антител в манифестацию заболевания. Прогнозирование исхода заболевания (выздоровления или формирования хронической формы ИКБ) представляет собой целый комплекс задач, специфичных для каждой формы ИКБ. Также необходимо отдельно отметить актуальность раннего прогнозирования хронизации ИКБ у пациентов с еще не верифицированными безэритемной и микст-формами ИКБ.

Предпосылками к построению моделей методом пошаговой множественной регрессии явились результаты ¡ШС-анализа, свидетельствующие, что отдельные клинико-лабораторные показатели не обеспечивают высокой практической информативности для дифференциальной диагностики и прогноза исходов заболевания (таблица 4).

Таблица 4 - Информативность лабораторных показателей для дифференциальной диагностики и прогноза исходов различных форм ИКБ

Показатели AUC COV Клинич. форма/ исход Вероятность при значении выше COV(%) Клинич. форма/ исход Вероятность при значении ниже COV(%) Качество прогноза

БЭФ ИКБ и ИКБ+КЭ: диф ференциальная диагностика в период разгара заболевания

CD4+ (%) 0,76 34,10 БЭФ 88,28±0,07 Микст 64,71±0,07 хорошее

IL-8 (пг/мл) 0,78 97,40 Микст 88,19±0,08 БЭФ 66,57±0,07 хорошее

ЭФ ИКБ: прогноз исходов в период разгара заболевания

Серомукоид (г/л) 0.73 0,34 выздоровл. 92,98±0,11 хронизация 21,43±0,30 хорошее

Сиалов.кисл. (г/л) 0,72 214,28 выздоровл. 96,61 ±0,06 хронизация 25,93±0,36 хорошее

З-пгобулины (%) 0,74 9.47 хронизация 27,45±0,39 выздоровл. 96,77±0,05 хорошее

у-глобулины (%) 0,80 15,12 выздоровл. 94,25±0,06 хронизация 42,31±0,94 хорошее

CD4+ (%) 0,71 22,93 выздорошт 91,36±0,10 хронизалия 28,13±0,63 хорошее

CD4+/CD8+ 0.80 1,07 выздоровл. 93.59±0,08 хронизация 31.43±0,62 хорошее

ЭФ ИКБ: п рогиоз исходов в период реконвалесценции

Сиалов.кисл. (г/л) 0,94 205.10 хронизация 62.50±0.98 выздоровл. 98.88±0,01 отличное

а2-глобулины (%) 0,99 8,15 хронизация 69,57±0.92 выздоровл. 100,00*0,00 отличное

IL-8 (пг/мл) 1.00 107,89 хронизация 1 оо,оо±о,оо выздоровл. 100.00±0.00 отличное

СРБ (у .е.) 0.87 6,11 хронизация 44.44±0,91 выздоровл. 95.35±0,05 оч.хорош.

Серомукоид (г/л) 0.87 0,32 хронизация 56,52±1,07 выздоровл. 96,67±0,04 оч.хорош

а1-глобулины (%) 0,88 7,56 хронизация 58,82±1,42 выздоровл. 93,75±0,06 оч.хорош

у-глобулины {%) 0,87 18,45 выздоровл. 96,83±0,05 хронизация 28,00±0,40 оч.хорош

ЧФН(мкл') 0,81 1496.86 хронизация 94,52+0,07 хронизация 30,001-0,53 оч.хорош

ФИ (%) 0,85 36,35 хронизация 100,00±0,00 хронизация 35.56±0,51 оч.хорош

_БЭФ ИКБ: прогноз исходов в период реконвалесцегщии_____

IL-8 (пг/мл) | 0,77 1 94,64 | хронизация | 54,63±0,23 | выздоровл. | 8~б,57±0,09 | хорошее"

_ИКБ+КЭ: прогноз исходов в период реконвадесценции__

_1Ь-8_(пг/мл) | 0,78 1 84,96 1 хронизация | 52, б9±0,27 [ выздоровл. | 85,71±0,09 ¡хорошее Примечания: AUC - (area under curve) значение площади под кривой; COV - (cut-off value) значение оптимального порога отсечения; БЭФ - безэритемная форма ИКБ, Микст -сочетанное течение ИКБ с КЭ; в моделях выше COV - положительные события, ниже COV -отрицательные события (соответствующие клинические формы/исходы заболевания).

Наиболее чувствительными и информативными предикторами хронизации являлись показатели в период реконвалесценции эритемной формы заболевания, для которой определены 9 показателей с «отличным» и «очень хорошим» качеством. По уровню указанных лабораторных показателей с различной долей вероятности можно прогнозировать исход заболевания и развитие той или иной клинической формы ИКБ. Например, в период реконвалесценции сочетанного течения ИКБ и КЭ при уровне 1Ь-8 выше 84,96 пг/мл (СОУ) вероятность формирования хронического течения боррелиоза составила 52,69±0,27 % (и соответственно вероятность выздоровления - 47,31±0,27 %); при синтезе 1Ь-8 ниже СОУ с вероятностью 85,71±0,09% следует ожидать выздоровления (вероятность хронизации - 14,29±0,09 %). Значение АШ=0,78 соответствует «хорошему» качеству прогноза в координатах «чувствительность-специфичность» (таблица 4).

Для уверенного прогноза исходов заболевания и дифференциальной диагностики клинических форм целесообразно использование методов математического анализа, позволяющих информативно решать задачи бинарной классификации. Построены 8 моделей, применение которых в клинической практике позволит совершенствовать лечебно-диагностические мероприятия (таблица 5).

Таблица 5 - Регрессионные модели для дифференциальной диагностики

и прогнозирования исходов различных клинических форм иксодовых клещевых боррелиозов и их достоверность

Модель Сроки применения Задачи модели R* m N

1 Период разгара заболевания Дифференциальная диагностика БЭФ ИКБ и микст-инфекции с КЭ 0,79 31.34 28

2 Период реконвалесценции 0,87 26,46 52

3 Период разгара заболевания Прогноз исхода ЭФ ИКЬ 0,75 31,24 13

4 Период реконвалесценции 0,88 22,28 29

5 Период разгара заболевания Прогноз исхода БЭФ ИКБ и микст-инфекции с КЭ 0,78 23,86 19

6 Период реконвалесценции 0,99 6,84 66

7 Период реконвалесценции Прогноз исхода БЭФ ИКБ 0,93 17,64 21

8 Период реконвалесценции Прогноз исхода миксг: ИКБ с КЭ 0,98 10,14 23

Примечание: R" - коэффицие!ГГ аппроксимации модели, ш - стандартная ошибка, N -количество предикторов.

Для построения моделей дифференциальной диагностики и прогноза исходов клинических форм острого ИКБ в различные сроки заболевания (в период разгара и в период реконвалесценции) применяли метод пошаговой множественной регрессии, при реализации которого выбирается совокупность показателей, наилучшим образом позволяющая предсказывать результат прогнозирования; неинформативные показатели не включаются в регрессионную модель. Качество моделей по результатам ROC-анализа оценено как «отличное» (AUC>0,9) (таблица 6).

В исследовании уравнения множественной регрессии имеют вид: M=Const +К,*А, К2*А2+...+К»*ЛЛ; где М - результирующее значение модели, Const - свободный член уравнения -постоянная величина, характеризующая влияние на результирующий показатель факторов, изменения которых не учтены в уравнении, At-AN - значения клинико-лабораторных показателей; К,-Км — коэффициенты, учитывающие степень взаимосвязи клинико-лабораторных показателей и результирующего значения модели.

Таблица б - Чувствительность и специфичность регрессионных моделей

Модель лис COV Клиническая форма/ исход Вероятность при значениях выше COV (%) Клиническая форма/ исход Вероятность при значениях ниже COV (%) Качество прогноза

1 0.965 75,68 Микст 90,35±0,04 БЭФ 91,67±0,03 отличное

2 0,993 82,52 Микст 97,70±0,01 БЭФ 94,42±0,02 отличное

3 0,998 66,80 хронизация 88,89±0,55 выздоровл. 100,00±0,00 отличное

4 1,000 63,59 хронизация 100,00±0.00 выздоровл. 100,00±0,00 отличное

5 0,944 72,70 хронизация 73,33±0,11 выздоровл. 95,49±0,01 отличное

6 0,996 92.86 хронизация 95,30±0,03 выздоровл. 99,06±0,00 отличное

7 0,999 106,86 хронизация 98,72±0,02 выздоровл. 100,00±0,00 отличное

8 1,000 77,75 хронизация 100,00±0,00 выздоровл. 100,00±0,00 отличное

Примечания: AUC - (area under curve) значение площади под кривой; COV - (cut-off valve) значение оптимального порога отсечения; БЭФ - безэритемная форма ИКБ, Микст -сочетанное течение ИКБ с КЭ; в моделях выше COV - положительные события, ниже COV -отрицательные события (соответствующие клинические формы/исходы заболевания).

Информативность модели 1 для дифференциальной диагностики безэритемной формы ИКБ и микст-инфекции с КЭ составила 96,5 % (AUC=0,965) с порогом отсечения COV=75,68 (таблица 6, рисунок 7).

г? 100-,---- „ 1й _Преобладает,

80

60

40

20

AUC = 0.965

20 40 60 80 100 х - 100-Специфичностъ, %

60 80 100 х — Интервалы

БЭФ (отрицят. события) — Миксг (положит, события) Рисунок 7 — Информативность модели 1 для дифференциальной диагностики безэритемной формы иксодового клещевого боррелиоза и его сочетанного течения с клещевым энцефалитом в период разгара заболевания При значениях выше СОУ с вероятностью 90,35±0,04 % можно прогнозировать развитие микст-инфекции, с вероятностью 9,65±0,04 % -безэритемной формы заболевания. Напротив, при значениях ниже СОУ с долей вероятности 91,б7±0,03 % возможна безэритемная форма ИКБ; вероятность микст-инфекции ИКБ с КЭ в этих случаях составила 8,33±0,03 %. Эти характеристики существенно превосходят возможность прогнозирования с учетом отдельных клинико-лабораторных показателей (таблица 4).

Для моделей прогноза исхода эритемной формы ИКБ установлена высокая информативность регрессионных моделей, позволяющих с точностью 99,8 % в период разгара заболевания (модель 3, АиС=0,998) и с абсолютной (100,0%) точностью в период рсконвалесценции (модель 4, АиС-1,00) определить исход

заболевания (таблица 6). В период разгара эритемной формы ИКБ при значении СОУ свыше 66,8 вероятность хронизации заболевания составила 88,89±0,05 %, при более низком уровне СОУ получен однозначный прогноз выздоровления. Несмотря на яркие проявления и более выраженный общеинфекционный синдром, эритемная форма ИКБ остается сложной для точного прогнозирования даже к моменту реконвалесценции, т. к. требовалось увеличение количества предикторов с 13 до 29 (таблица 5). Это свидетельствует о сложных зависимостях между механизмами иммунной защиты, интоксикации, вегетативной регуляции, определяющими исход эритемной формы заболевания.

Высоко информативны модель 5 (АиС=0,944) и модель 6 (АиС=0,996), предназначенные для прогнозирования исходов заболевания при безэритемных и микст-формах ИКБ. В период разгара заболевания вероятность формирования хронического течения инфекционного процесса при значениях модели 5 выше уровня СОУ (72,70) составила 73,33±0,11%. Выздоровление можно прогнозировать в 95,49±0,01 % случаев при значениях ниже установленного уровня СОУ. В период реконвалесценции (модель 6) с долей вероятности 99,06±0,00 % прогнозируется выздоровление при уровне ниже установленного СОУ (92,86); при значении, превышающем СОУ вероятно формирование хронического течения заболевания в 95,30±0,03 % случаев (таблица 6).

Важное значение имеют вопросы прогноза безэритемных и сочетанных форм ИКБ, т. к. удельный вес формирования хронического инфекционного процесса при этих формах сравнительно велик. По результатам настоящего исследования (таблица 1, рисунок 4) хроническое течение боррелиоза регистрировалось у каждого третьего пациента после перенесенной безэритемной формы заболевания (31,8±3,0%) и микст-инфекции ИКБ с КЭ (30,1±3,1 %). Информативность модели 7 прогноза исходов безэритемной формы заболевания составила 99,9 % (АиС=0,999). Установлен оптимальный порог отсечения СОУ, равный 106,86. При значениях выше СОУ вероятность формирования хронического течения заболевания составила 98,72±0,02 %. При значениях ниже уровня СОУ получена абсолютная (100,0 %) вероятность выздоровления (таблица 6).

Только выздоровление

20 40 60 80 100 1 20 40 60 «0 100 х -100-Спецпфпчность, % х - Интервалы

-»-Выздоровление (отрнцат. события) -—Хронзпация (положит, события)

Рисунок 8 - Информативность модели 8 для прогноза исхода сочеганного течения иксодоного клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита в период реконвалесценции

Информативность модели 8 для прогноза исхода сочетанной боррелиозно-энцефалнтной инфекщш в период реконвалесценции составила 100,0 % (AUC=1,00). Уровень COV=77,75. Значения модели, соответствующие «положительным» и «отрицательным» событиям (хронизацпи и выздоровлению пациентов), не накладываются друг на друга (рисунок 8). Отсутствие интервала значений, в котором присутствовали бы оба варианта событий, делает модель абсолютно точно прогнозирующей события в изучаемой выборке пациентов. Модели с такими характеристиками представляют собой идеальный вариант бинарной классификации. Модель 8 прогноз1фует абсолютную (100,0%) вероятность хронизации ИКБ при значениях выше COV, и абсолютную (100,0 %) вероятность выздоровления при значениях ниже COV (таблица 6, рисунок 8).

Современный научный подход к прогнозированию и дифференциальной диагностике клинических форм ИКБ предполагает исследование и анализ всего комплекса клинико-лабораторных показателей с учетом характеристик иммунной системы, уровня продукции и сроков выработки специфических антител, вегетативной регуляции и тяжести интоксикации. Методики математического анализа данных позволяют оптимально сформировать совокупность показателей, скрытые взаимосвязи между которыми с высокой точностью позволяют решать задачи прогнозирования клинических характеристик пациентов.

Результатом клинико-иммунологического исследования являются выявленные иммуноопосредованные механизмы патогенеза различных форм ИКБ. Научно обоснованы схемы механизмов цитокиновой регуляции иммунного ответа, разработаны бинарные модели дифференциальной диагностики и прогноза исходов заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение острых иксодовых клещевых боррелиозов у больных на территории Красноярского края характеризуется развитием эритемной (31,8±2,5%) и безэритемной (61,2±2,6%) форм заболевания, отличающихся различной вероятностью хронизации инфекционного процесса (14,2±3,3 % vs. 31,8±3,0%; р<0,001), вовлечением в патологический процесс центральной (12,2±1,7%) и периферической (23,7±2,3 %) нервной системы, опорно-двигательного аппарата по артралгическому (18,6±2,1 %) и артритическому (8,5±1,5 %) вариантам развития патологического процесса.

Клинические проявления хронического иксодового клещевого боррелиоза характеризуются артропатиями (57,6±3,5 %), мононевритами периферических нервов (39,0±3,4%), менингитами и мешшгоэнцефалнтами (2,0±1,0%), сочетанием поражений органов и систем в 23,0±2,9 % случаев. Формирование хронического течения заболевания достоверно чаще регистрируется после перенесенных безэритемной формы заболевания и при сочетании боррелиоза и клещевого энцефалита (70,7±3,2 %; р<0,001).

2. При сочетанном течении иксодового клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом инфекционный процесс реализуется по четырем клиническим вариантам, основными характеристиками которых являются: острое начало с умеренной или гипертермической лихорадкой и развитием мигрирующей эритемы (22,6±2,8 %); острое начало с явлениями общеинфекционного синдрома с развитием менингита, менингоэнцефалнта, синдрома Баннварта (35,8±3,2 %); постепенное начало с развитием артропатий на 10-12-ый дни болезни (11,9±2,2 %); постепенное начало с умеренно выраженным общеинфекционным

синдромом, вегетативными дисфункциями и поражением соматической периферической нервной системы (17,3±2,5 %).

3. Реакции адаптации организма и выраженность эндогенной интоксикации зависят от клинической формы иксодовых клещевых боррелиозов и характеризуются: преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (индекс Кердо=-5,0±1,3), снижением потребности миокарда в кислороде (при изменении значений индекса работы сердца от 109,2±2,0 до 90,9±1,1), высокими значениями интегральных индексов интоксикации (ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу=3,0±0,4), стадией «тренировки» реакции адаптации организма по Л. X. Гаркавн (индекс стресса=0,38±0,03) при эритемной форме заболевания; преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (индекс Кердо:=9,1±0,8), снижением потребности миокарда в кислороде (при изменении значений индекса работы сердца от 112,8±1,7 до 94,9±0,9), менее выраженной эндогенной интоксикацией (ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу=1,7±0,1), стадией «спокойной активации» реакции адаптации при безэритемной форме заболевания (индекс стресса=0,58±0,04). Сочетанное течение иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита сопровождается сравнительно высокой интенсивностью эндогенной интоксикации (ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу=2,1±0,1), снижением потребности миокарда в кислороде (при изменении индекса работы сердца от 104,5±1,2 до 94,4±1,1), и реакцией адаптации, соответствующей стадии «тренировки» (индекс стресса=0,5±0,01) по Л. X. Гаркави.

4. При эритемной форме иксодового клещевого боррелиоза в период разгара -заболевания цитокиновая регуляция иммунного ответа заключается в усиленном синтезе 1Ь-1р, обусловливающем повышенную продукцию 1Ь-4, дефицит С1)3+ лимфоцитов и угнетение продукции 1Ь-8, а провоспалителыюе влияние ЮТ-а сопровождается повышением количества цитотоксических СБ8+ лимфоцитов.

К периоду реконвалесценции напряженность функционирования иммунной системы снижается: сохраняющийся повышенным синтез 1Ь-1р, напротив, обусловливает повышение количества СОЗ+ лимфоцитов. На фоне сохраняющегося высоким ТОР-а, обладающего проапоптотическим действием, снижается уровень ГЬ-4 при достаточной продукции специфических антител.

5. При безэритемной форме заболевания в период разгара выявлены два механизма иммунорегуляции. Первый механизм заключается в синергичном действии 11.-10 и ТОТ-а, усиливающих продукцию 1Ь-4 - активатора гуморального иммунитета. Второй механизм характеризуется снижением количества СБ4+ лимфоцитов и продукции 1Ь-8, что свидетельствует об угнетении хемотаксиса. Наряду с этим отмечался дефицит общих антител класса в сыворотке крови больных, что позволяет рассматривать совокупность этих процессов как несостоятельность механизмов гуморального звена иммунитета.

В период реконвалесценции сохраняющаяся повышенная продукция 1Ь-4 сопровождается увеличением синтеза 11.-8 на фоне снижения цитотоксических СБ8+ лимфоцитов и появлением специфических антител в сыворотке крови.

6. При микст-инфекции иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита в период разгара заболевания установлена повышенная продукция 1Ь-1р, 1Ь-8, ТМЁ-а и 1Ь-4, сопровождавшаяся увеличением количества СБ8+ лимфоцитов, что свидетельствует о напряженности как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.

В период реконвалесценции повышение потенциала клеточного звена иммунитета характеризуется увеличением CD3+ и CD4+ лимфоцитов на фоне усиленной продукции IL-ip и TNF-a. При повышенном синтезе IL-8 уменьшается продукция IL-4, что свидетельствует о снижении функциональной нагрузки на гуморальное звено иммунитета при возрастании роли хемотаксиса и местных воспалительных реакций в патогенезе заболевания.

7. Различия патогенеза эритемной и безэритемной форм иксодовых клещевых боррелиозов информативно отражают количество CD3+ лимфоцитов (ц2=0,39), уровень IL-8 0i2=0,26) и AKJI (г|2=0,12), ассоциированные с механизмами клеточного иммунитета и хематтракции; эритемной формы боррелиоза и п^эи сочетании с клещевым энцефалитом - количество CD3+ лимфоцитов (rf=0,48), CD4+ лимфоцитов (j]2=0,25) и CD8+ лимфоцитов (т|*=0,12), которые сопряжены с механизмами клеточного иммунитета; безэритемной формы заболевания и мнкст-иифекцни иксодового клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом - уровень IL-8 (г|2=0,46), количество CD4+ лимфоцитов (т)2=0,40), CD8+ лимфоцитов (ц2=0,20), ФИ (ti2=0,15), связанные с механизмами клеточного звена иммунитета, хематтракции и фагоцитоза.

8. При оценке качества прогнозирования развития клинических форм иксодовых клещевых боррелиозов и исходов заболевания установлены лабораторные показатели, обладающие различной степенью качества в координатах «чувствительность-специфичность». Наилучшими прогностическими характеристиками обладают показатели: количество CD4+ лимфоцитов (AUC=0,76, COV=34,l %) и уровень продукции IL-8 (AUC=0,78, COV=97,4 пг/мл) -для дифференциальной диагностики безэритемной формы заболевания и при сочетании боррелиоза и клещевого энцефалита; уровни сиаловых кислот (AUC=0,94, COV=205,1 г/л), а2-глобулинов (AUC=0,99, COV=8,15 %) и IL-8 (AUC=1,00, COV= 107,89 пг/мл) - для прогноза исхода эритемной формы иксодового клещевого боррелиоза; уровень IL-8 (AUOO,77, COV=94,64 пг/мл) -для прогноза исхода безэритемной формы заболевания; продукция LL-8 (AUC=0,78, COV=84,96 пг/мл) — для прогноза исхода микст-инфекции боррелиоза с клещевым энцефалитом.

9. Использование регрессионных моделей дифференциальной диагностики различных клинических форм иксодовых клещевых боррелиозов позволяет в период разгара заболевания с долей вероятности 91,76±0,03 % прогнозировать развитие безэритемной формы, и с долей вероятности 90,35±0,04 % - развитие сочетаиного течения боррелиоза с клещевым энцефалитом.

Прогноз исходов заболевания при применении регрессионных моделей достигает абсолютной (100,0%) вероятности при эритемной форме иксодового клещевого боррелиоза и при сочетанном течении с клещевым энцефалитом (AUC=1.00), а также высокой доли вероятности прогноза выздоровления при безэритемной форме заболевания (AUC=0,999).

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отсутствие специфических антител классов IgM и IgG к боррелиям в первый месяц от начала заболевания не исключает иксодовый клещевой боррелиоз, поэтому целесообразно повторное выявление специфических антител к Borrelia burgdorferi sensu lata через 1,5-3-6 месяцев, что повышает процент

этиологической верификации днагноза и позволяет своевременно выявлять переход инфекционного процесса в хроническое течение.

2. Наличие лихорадочного синдрома неясного генеза у пациентов, проживающих на эндемичных по клещевым инфекциям территориях в эпидемический сезон должна включать серологическое исследование сыворотки крови с целью обнаружения специфических антител классов IgM и IgG к Borrelia burgdorferi sensu lato и вирусу клещевого энцефалита, т. к. в 26,1±2,9 % случаев сочетанного течения иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита температурная реакция организма человека является единственным клиническим проявлением заболевания.

3. Для оценки прогноза исходов заболевания необходимо определение концентрации IL-8, т. к. его повышенный синтез при манифестации заболевания вне зависимости от клинической формы иксодового клещевого боррелиоза является фактором риска хроиизации инфекционного процесса.

4. Для дифференциальной диагностики безэритемной формы иксодового клещевого боррелиоза и его сочетанного течения с клещевым энцефалитом необходимо учитывать значения точек отсечения альтернативных вариантов прогноза (COV), для чего используются показатели количества CD4+ лимфоцитов и LL-8, определяемых в период разгара заболевания. При количестве CD4+лимфоцитов выше 34,1% с долей вероятности 88,28±0,07 % следует прогнозировать развитие безэритемной формы заболевания. При концентрации IL-8 выше 97,4 пг/мл вероятность микст-инфекции иксодового клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом составляет 88,19±0,08 %.

5. Для прогноза исходов эритемной формы ИКБ информативно определение уровня сиаловых кислот, при значениях которых ниже 205,1 г/л с долей вероятности 98,88±0,01 % следует прогнозировать выздоровление; уровня а2-тобулинов, при значениях которых ниже 8,15 % возможно выздоровление с абсолютной (100,0 %) вероятностью, а также концентрации IL-8: при его уровне выше 107,89 пг/мл с абсолютной вероятностью следует прогнозировать формирование хронического течения инфекционного процесса, при более низком уровне — с абсолютной вероятностью выздоровление.

Для прогноза исходов безэритемной формы иксодового клещевого боррелиоза и сочетанного течения боррелиозной инфекции с клещевым энцефалитом информативно определение концентрации IL-8. Формирование хронического течения заболевания после безэритемной формы заболевания при уровне IL-8 свыше 94,64 пг/мл возможно с долей вероятности 54,63±0,23 %, при более низкой его концентрации следует прогнозировать выздоровление с вероятностью 86,71±0,09%. Хронизация иксодового клещевого боррелиоза после его сочетанного течения с клещевым энцефалитом возможна при уровне IL-8 свыше 84,64 пг/мл с долей вероятности 52,69±0,27 %, при более низкой его концентрации вероятность прогноза выздоровления составляет 85,71±0,09 %.

6. Для повышения точности дифференциальной диагностики и прогноза исходов заболевания целесообразно применять разработанные регрессионные модели, использующие в качестве предикторов клинико-лабораторные показатели пациентов. Результирующие значения вычислений необходимо соотносить со значениями точек отсечения (COV). Для дифференциальной диагностики безэритемной формы иксодового клещевого боррелиоза и сочетанного течения с клещевым энцефалитом в период разгара заболевания при значениях ниже

COV=75,68 следует оценивать вероятность развития безэритемной формы заболевания как 91,67±0,03 %, а при значениях выше установленного COV -вероятность развития микст-инфекции боррелиоза с клещевым энцефалитом как 90,35±0,04 %; в период реконвалесценции при значениях COV ниже 82,52 прогнозировать развитие безэритемной формы заболевания следует с вероятностью 94,42±0,02 %, при более высоком значении COV развитие сочетанного течения иксодового клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом прогнозируется с долей вероятности 97,7±0,01 %.

Для прогноза исходов эритемной формы иксодового клещевого боррелиоза в период разгара заболевания при значениях COV выше 66,8 формирование хронического течения инфекционного процесса возможно с долей вероятности 88,89±0,55 %, при более низком значении COV - выздоровление с абсолютной (100,0 %) вероятностью.

Для прогноза исходов безэритемной формы иксодового клещевого боррелиоза в период реконвалесценции при значениях COV выше 106,85 хронизацию инфекционного процесса возможно прогнозировать с долей вероятности 98,72±0,02 %, при более низком значении COV - выздоровление с абсолютной (100,0 %) вероятностью. Для прогноза исходов сочетанного течения иксодового клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом в период реконвалесценции значение COV составляет 77,75: при более высоком его уровне с абсолюшой (100,0%) вероятностью следует прогнозировать хроническое течение боррелиозной инфекции, при более низком его уровне - абсолютную (100,0 %) вероятность выздоровления.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

1. Использование в клинической практике иммунологических предикторов открывает перспективы для дифференциальной диагностики различных клинических форм ИКБ, прогнозирования течения заболевания, мониторинга состояния пациентов, выбора эффективных методик лечения с разработкой методик иммунооориентированной терапии при различных клинических формах острой боррелиозной инфекции.

2. Изучение патоморфоза иксодовых клещевых боррелиозов - характерного явления при всех клещевых инфекциях, будет способствовать не только прогнозированию эпидемиологической ситуации, но и совершенствованию ранней клинической диагностике различных форм заболевания.

3. Требует дальнейшего исследования иммуноопосредованные механизмы патогенеза с учетом цитокиновой регуляции. На сегодняшний день остаются малоизученными суперсемейство иммуноглобулиновых рецепторов (M-CSF, c-kit, fll-3, EGF, PDGF), регулирующих строение с рецепторами иммунной системы, что, возможно, откроет новые перспективы иммуноцитокиновой патогенетической терапии.

4. В последние годы на территории России регистрируются другие заболевания, передающиеся клещами рода Ixodes - моноцптарный эрхилиоз человека, гранулоцитарный анаплазмоз человека, бабезиоз. Для совершенствования клинической диагностики необходимо детальное изучение течения этих инфекции, в том числе и в сочетании с ИКБ с учетом иммунных механизмов и цитокиновой регуляции инфекционного процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Миноранская, Н. С. Изменения клеточного иммунитета при нксодовых клещевых боррелиозах / Н. С. Миноранская, П. В. Capan. Е. И. Миноранская // Рос. аллерголог, жури. -

2007. -№ 1. - Прил. 3. - С. 284.

2. Миноранская, Н. С. Фагоцитарная активность при иксодовых клетевых боррелиозах / Н. С. Миноранская, П. В. Capan, Е. И. Миноранская // Рос. аллерголог, журн. - 2007. - № 1. -Прил. 3.-С. 284-285.

3. Миноранская, Н. С. Иксодовые клещевые боррелиозы: учебно-методическое пособие для врачей, интернов и ординаторов / Н. С. Миноранская, Н. В. Андронова, Е. И. Мшюранская, П. В. Capan // Красноярск, КрасГМА - 2007. - 97 с.

4. Андронова, Н. В. К анализу изменений воспалительных маркеров крови у больных острой манифестной формой иксодового клещевого боррелиоза / Н. В. Андронова, Н. С. Миноранская, А. А. Упнрова // Матер. Юбил. Рос. науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 175-лстию со дня рождения C.I1. Боткина. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 209.

5. Андронова, Н. В. К анализу клинического течения безэритемной формы иксодового клещевого боррелиоза в Красноярском крае / Н. В. Андронова, Н. С. Миноранская, А. А. Упирова //' Матер. Юбил. Рос. науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 175-летию со дня рождения С.П. Боткина. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 208-209.

6. Миноранская, Н. С. Особенности клинического течения микст-инфекции иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита в Красноярском крае / Н. С. Миноранская, Н. В. Андронова, Е. И. Миноранская // Матер. Юбил. Рос. науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 175-летию со дня рождения С.П. Боткина. — Санкт-Петербург, 2007. - С. 268-269.

7. Миноранская, Н. С. Патогенетические и иммунологические особенности течения иксодовых клещевых боррелиозов / Н. С. Миноранская // Сиб. мед. журн. - 2007. - Т. 68, JVs 1.-С. 5-9.

8. Миноранская, Н. С. Анализ заболеваемости иксодовыми клещевыми боррелиозами в Красноярском крае / Н. С. Миноранская // Матер, междунар. Евро-Азиат, конгр. по инфекц. болезням «Актуальные вопросы инфекционной патологии». - Витебск, 2008. - Т. 1. - С. 56-57.

9. Миноранская, Н. С. Иксодовые клещевые боррелиозы в Красноярском крае /

H. С. Миноранская, П. В. Capan, В.И.Черных, Е. И. Миноранская // Матер. VIII межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 70-летию медико-профилакт. факультета Омской гос. мед. акад. «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири». -Омск, 2008. - Т. 1. - С. 357-360.

10. Андронова, Н. В. Клинико-биохимическая характеристика острой боррелиозной инфекции в Красноярске / Н. В. Андронова, Н. С. Миноранская // Матер. V1U межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 70-летига медико-профилакт. факультета Омской гос. мед. акад. «Актуалыше проблемы сохранения здоровья населения Сибири». - Омск, 2008. - Т. 1. - С. 280-284.

11. Андронова, Н. В. Иммунное состояние больных Лайм-боррелиочом в зависимости от течения заболевания / Н. В. Андронова, И. С. Миноранская // Рос. аллерголог, журн. - 2008. - №

I.- Прил. 1.-С. 14-15.

12. Миноранская, Н. С. Иммунологическая характеристика больных хроническими иксодовыми клещевыми боррелиозами / Н. С. Миноранская, Н. В. Андронова // Рос. аллерголог, журн. -

2008.-Х« 1. - Прил. 1.-С. 181-182.

13. Миноранская, Н. С. Особенности ассоциированного течения боррелиозной инфекции и клещевого энцефалита в Красноярском крае / Н. С. Миноранская, Н. В. Андронова, Е. И. Миноранская, А. Н. Юрьев // Матер. Рос. науч.-практ. конф. «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». - Санкт-Петербург, 2008. - С. 148-149.

14. Миноранская, Н. С. Особенности клинического течения острого иксодового клещевого боррелиоза в Красноярском крае / Н. С. Миноранская, Н. В. Андронова, Е. И. Миноранская Н Матер. Рос. науч.-практ. конф. «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». - Санкт-Петербург, 2008. - С. 147.

15. Миноранская, Н. С. Спектр клинических проявлений хронической боррелиозной инфекции в Красноярском крае / Н. С. Мшюранская, Н.В.Андронова, Е. И. Мшюранская /У Матер. Рос. науч.-практ. конф. «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». -Санкт-Петербург, 2008. - С. 148.

16. Миноранская, Н. С. Особенности клинического течения иксодовых клещевых боррелиозов в Красноярском крас / И. С. Миноранская, II. В. Андронова, Е. И. Миноранская // Сиб. мед. журнал. - 2008. -Т. 82, X» 7. - С. 123-124.

17. Миноранская, Н. С. Динамика выработки фактора некроза опухоли альфа при боррелнозной инфекции / И. С. Миноранская, Н. В. Андронова, Е. И. Миноранская // Инфекц. болезни. - 2009.

-Т.7.-Прил. l.-C. 139-140.

18. Миноранская, Н. С. Цитокиновый статус при остром течении боррелиозной инфекции / И. С. Миноранская, Н. В. Андронова, Е.И. Миноранская, П. В. Capan // Инфекц. болезни, 2009. -Т. 7. - Прил. 1.-С. 140.

19. Миноранская, Н. С. Клещевые нейроинфекцин (клещевой энцефалит, иксодовые клещевые боррелиозы): учебное пособие для послевузовского образования / Н. С. Миноранская, Н. В. Андронова, Е.И. Миноранская // Красноярск, пзд-во ЛИТЕРА-принт. - 2009. - 160 с.

20. Андронова, Н. В. Эпидемиологическая характеристика иксодовых клещевых боррелиозов в Красноярском крае / Н. В. Андропова. Н. С. Миноранская, Е. И. Миноранская // Журн. инфекц. патологии, 2009.-Т. 16, № 3. - С. 62.

21. Миноранская,Н. С. Случай нейроборрелиозна в г.Красноярске / Н. В. Андронова, Н. С. Миноранская // Журн. ннфекц. патологии. -2009. - Т. 16, № 3. - С. 63.

22. Миноранская, Н. С. Цитокиновый статус при иксодовых клешевых боррелиозах / Н. С. Миноранская, Н. В. Андронова, Е. И. Миноранская // Актуальные вопросы медицинской биологии и паразитологии: Матер, коиф. (Санкт-Петербург 26-27 марта 2009 г.). - Санкт-Петербург, БИ, 2009. - С. 68-69.

23. Миноранская, Н. С. Системный цитокиновый ответ как возможность прогнозирования исходов острых иксодовых клещевых боррелиозов / Н. С. Миноранская, Е. И. Миноранская, В. П. Черных // Журн. инфектолопш, 2010. - Т. 2, № 4. - С. 88-89.

24. Миноранская, Н. С. Системный цитокиновый ответ при боррелиозной инфекции / Н. С. Миноранская, Е. И. Миноранская // Журн. инфекц. патологии. - 2010. -Т. 17, № 3. - С.98-99.

25. Миноранская, Н. С. К иммунологической характеристике острой боррелиозной инфекции / Н. С. Миноранская, П. В. Capan, Е. И. Миноранская // Матер, .межрегион, науч.-пракг. коиф., посвящ. 85-летию Новокузнецкого гос. нота усовершенствования врачей «Актуальные вопросы инфекционной патологии у взрослых и детей». - Новокузнецк, 2011. - С. 94-97.

26. Миноранская, Н. С. Клшшко-эпндемиологическая характеристика острого иксодового клещевого боррелиоза в Красноярском крае / Н. С. Миноранская, Е. И. Миноранская,

B. И. Черных // Матер, межрегиои. науч.-пракг. коиф. «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики». - Казань, 2011. - С. 60-61.

27. Миноранская, Н. С. Клиническое течение микст-инфекции иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита в Красноярском крае / Н. С. Миноранская, Е. И. Миноранская // Нейроинфекцш у пракгищ клшщиста. Проблеми диагностики та Л1кувания: Матер, науково-практичжм конф. з м1жнародиою участю. - Харьков, Вид-во В1ровещь А.П. Апостров, 2011. - С. 168-169.

28. Миноранская, Н. С. Неврологические проявления безэритемных форм иксодового клещевого боррелиоза в Красноярском крае / Н. С. Миноранская, В. В. Народова, Е. И. Миноранская // Нейроинфекцт у практиш клппцнста. Проблеми диагностики та л1кувания: Матер, иауково-npaKTH4itoi коиф. з мшшародною участю. - Харьков, Вид-во BipOBeu» АЛ. Апостров, 2011. -

C. 170-171.

29. Андронова, Н. В. Клиническое течение острых клещевых боррелиозов в Красноярском крае / II. В. Андронова, IL С. Миноранская, Е. И. Миноранская // Казанский мед. журн.-2011.-Т. 92, № З.-С. 394-398.

30. Миноранская, Н. С. Лабораторная диагностика, терапия и профилактика клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов: метод, рекомендации / Н. С. Миноранская, Н. В. Андронова /У Красноярск, МЗ Красноярского края, 2011. - 14 с.

31. Миноранская, II. С. Специфический иммунный ответ и некоторые отдаленные результаты при остром течении иксодовых клещевых боррелиозов и мнксг-инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов / Н. В. Андронова, Н. С. Миноранская, Е.И. Миноранская//Сиб. мед. журн. -2011.-Т. 100,№ 1. - С. 54-57.

32. Миноранская, Н. С. Вопросы клинической диагностики иксодового клещевого боррелиоза i Н. С. Миноранская, Е. И. Миноранская, В. И. Черных и др. // 40 лет на страже здоровья: сб. науч. трудов краев, науч.-пракг. конф.. посвящ. юбилею ГКБСМП им. Н. С. Карповича. - Красноярск, ООО Новые компьютерные технологии. -2013. - С. 281-287.

33. Миноранская, Н. С. Клинические проявления хронического иксодового клещевого боррелиоза в Красноярском крае / Н. С. Миноранская, Е. И. Миноранская, В. И. Черных /У Инфекц. болезни.-2013.-Т. 11.№ 1.-С. 264.

34. Миноранская, Н. С. Иммунологическая характеристика больных острым иксодовым клещевым боррелиозом / Н. С. Миноранская, Е. И. Миноранская, В.И.Черных, П. В. Capan </ Инфекц.болезни.-2013.-Т.11,№ 1.-С. 264-265.

35. Миноранская, Н. С. Особенности продукции цигокииов как патогенетическая основа

развития клинических форм острых иксодовых клетевых боррелиозов / II. С. Мпноранская, И. В. Сараи // Цнтокппы и воспаление. - 2013. - Т. 12, № 3. - С. 84-88.

36. Мпноранская, II. С. Информативность показателей иммунного и цнтокинового статуса для дифференциальной диагностики различных форм иксодовых клещевых боррелиозов / И. С. Мпноранская, П. В. Сарап // Цитокины и воспаление. - 2013. - Т. 12, № 4. - С. 56-62.

37. Мпноранская, 11. С. Клинико-энидсмнологнческая характеристика микст-инфекции клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита в Красноярском крае / Н. С. Мииоранская, Е.И. Мпноранская // Казанский мед. жлрн. - 2013. - Т. 94, № 2. -С. 211-215.

38. Мииоранская, Н. С. Клинико-диагностические аспекты нейроборрелноза / Н. С. Мпноранская // Сиб. мед. обозрение. - 2014. - Т. 85, JS" 1. - С. 62-66.

39. Мпноранская, Н. С. Клннико-натогенетнческая характеристика хронического иксодового клещевого боррелиоза с поражением опорно-двигательного аппарата I И.С.Мпноранская, Е. И. Мпноранская//Сиб. мед.обозрение.-2014.-Т.86,№ 2.-С.62-67.

40. Мпноранская, Н. С. Дерматологические проявления клещевого боррелиоза в Красноярском крас / И. С. Мииоранская, Т. Г. Рукша // Росс. журн. кожных и венерических болезней. — 2014. — Л» 1. — С. 32-36.

41. Мпноранская, Н. С. Клинические проявления и адаптационные реакции при остром течении иксодовых клещевых боррелиозов в Красноярском крае / Н. С. Мииоранская // И нфекн. болезни. - 2014. - Т.12, JSs 1. - С. 39-44.

42. Мииоранская, Н. С. Значение иммунного и цитокинового статуса для прогноза хронизации острой боррелиознон инфекции / Н. С, Минораиская, Л. Н. Усков, П. В. Саран //Жури. инфектоло1 ии. — 2014. — Т.6, AS 1.-С.35-40.

43. Минораиская, Н. С. Хроническое течение иксодовых клетевых боррелиозов в Красноярском крае / Н. С. Мииоранская, А. Н. Усков, Е. И. Минораиская // Журн. инфектологии. - 2014. - Т. 6, Кя 2. - С. 36-42.

44. Мииоранская, Н. С. Ранняя клиническая диагностика различных форм иксодовых клещевых боррелиозов / Н. С. Минораиская, А. Н. Усков // Матер. VI Съезда инфекционистов Респ. Беларусь. - Витебск, 2014. - С. 121-122.

45. Minoransfcaya, N. S. The comparison of indices of the inimune system and évaluation iheir information loads for diffcrential diagnosis of différent forms of Lvme disease / N. S. Minoranskava, P. V Sarap, A. N. Uskov, E. 1. Minoranskaya // YVJMS. - 2014. - Vol. 10, A» 3.-P. 347-352."

46. Мииоранская, H. С. Значение воспалительных маркеров дли дифференциальной диагностики различных форм острых иксодовых клещевых боррелиозов / Н. С. Мпноранская, Е. И. Минораиская // Современные проблемы науки и образования. -2014. — J4a 1; URL: www.science-education.ru/115-12124.

47. Минораиская, H. С. Клинико-им.мунологическая характеристика хронического иксодового клещевого боррелиоза с неврологическими проявлениями / Н. С. Мииоранская // Современные проблемы науки н образования. - 2014. — JVb 2; URL: www.science-education.ru/116-12395.

48. Мииоранская, H. С. Прогностическое значение цнтокинового статуса при острой боррелиозной инфекции / Н. С. Мпноранская, А. Н. Усков, Е. И. Мпноранская, П. В. Сарап // Инфекц. болезни. - 2014. - Т. 12. прил. 1. - С. 201-202.

49. Мпноранская, Н. С. Поражение центральной нервной системы при нейроборрелнозе / Н. С. Мииоранская, А. Н. Усков, Е. И. Мпноранская // Инфекц. болезни. - 2014. - Т. 12. прил. 1.

-С. 201.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АКЛ — абсолютное количество лимфоцитов

Ш1С — вегетативная нервная система

ИКБ — иксодовые клещевые боррелиозы

11РС — индекс работы сердца

ИФА - иммуноферментный анализ

КЭ — клещевой энцефалит

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

МЭ — мигрирующая эритема

ПНС - периферическая !^теная система

ГПДР - плпимеразная цепная реакция

СРБ - С-реактавпып белок

ФИ - фаюштгарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

ЧФН - число фагоцитирующих нейтрофилов

1ХИС - цстралыгая нервная система

'íg - иммуноглобулины

1Ь - шперленкии

тар-« - фактор некроза опухоли-и

Подписано в печатьОб. 10.14, Формат 60x84/16

Обьем 2 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 720.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.