Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:ИБС в женской популяции: сопоставление информативности эпидемиологических критериев и клинико-инструментальных методов обследования

1 I

На правах рукописи ФБДОРОВА ЕЛЕНА ЛЕОНИДОВНА

> Д'\ 616.12 - 005.4 - 07 - 036.8 - 055.2] - 036.22 - 072.7

ИБС в женской популяции: сопоставление информативности эпидемиологических критериев н клинике - инструментальных методов обследования.

1-1.00.06- (сёрдкшкмш

Ашорефера! диссертации ни соискание ученой 'мчи? кандидата педннипских на>к

Новосибирск -1995

Работа выполнена в Институте терапии СО РАМН

Научный руководитель - академик РАМН Ю. П. Никитин

Научный консультант - кандидат медицинских наук С.К. Малютина

Официальные оппонешы - доктор медицинских наук,

профессор АА. Николаева - кандидат медицинских наук, доцент Ф.Ф. Лютова Ведущее учреждение: НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск.

Защита диссертации состоится

"¿6' XI/ 1995 г. в часов на заседании специализированного совета 1С 00/. з/. 01 в Институте терапии СО РАМН (630003, г. Новосибирск, Владимировский спуск, 2а, телефон 29-32-53).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Инстшуга терапии Сибирского отделения РАМН.

Автореферат разослан

"В" XI 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук В.П. Бабин

Агпуалькегп. темы. В настоящее время итемическая болезнь сердца сохраняется одной из наиболее актуальных проблем внутренней медицины го-за ее широкого распространения и того места, которое она занимает в структуре общей смертности.

Для выявления одной из наиболее распространенных форм ИБС-стенокардии напряжения-широко используется опрос по стандартной анкете Rose [Rose, 1965, Rose et al., 1984). Другим важным методом выявления ИБС при эпидемиологических исследованиях является электрокардиография [И.С. Глазунов, 1969, Г.Н. Ильина, 1980, Rose et al., 1584]. Однако известно, что при динамическом наблюдении п ряде случаев диагноз ИБС, выявленной стандартными методами, приходится пересматривать [B.C. Гасилин, 1986; В.И. Метелица и соавт., 1983, 1987; Р.Г. Оганов, 1990]. Особенно затруднительна диагностика этого заболевания у женщин как в клинических, так и в эпидемиологических исследованиях [В.Ф. Мордовии, 1990, Е.В. Пахомова, 1984, 1985, Б.А. Сидоренко и соавт., 1984]. Это определяет необходимость дополнительного изучения стенокардии и ЭКГ- изменений у хсенщин, включенных в группу ИБС по стандартным критериям при эпидемиологическом обследовании женской поцуляцин.

Паль исследования. Сопоставить информативность эпидемиологических и клинико-инструментальных методов в диагностике ИБС у женщин.

Задачи исследования. 1). Изучить распространенность ИБС по эпидемиологическим критериям в неорганизованной женской популяции г. Новосибирска ( по результатам скрининга, проведенного в 1985 г.).

2). Оценить воспроизводимость положительного ответа на

опросник Rose по выявлению стенокардии напряжения и ЭКГ-

изыенений ншеынческого характера.

3). Сопоставить результаты велоэргометрической ПробЫ| TCw та чрссгаидеводной электрической стимуляции левого предсердия, суточного тииторирования ЭКГ по Holter и коронарографии с данными опросника Rose.

4). Сопоставить результаты провокационных тестов и коронарографии с данными ЭКГ покоя.

5). Изучить частоту "коронарных событий" н смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в вышеуказанных группах женской популяции г. Новосибирска и оценить прогностическую значимость эпидемиологических критериев ИБС.

Научная ЕШЕ'-таа желгпог.мпш. 1). Впервые уточнена с помощью клинико-инструыентальных методов распространенность ИБС среда женщин в Сибири на примере г. Новосибирска.

2). Проведена сравнительная оценка информативности эпидемиологических критериев и клинико-инструментальных методов обследования в верификации диагноза ИБС у женщин.

3): Оценена воспроизводимость положительного ответа на опросник Rose по выявлению стенокардии напряжения и воспроизводимость ЭКГ-изменений ишемического характера в неорганизованной женской популяции.

4). При оценке прогностического значения эпидемиологических критериев показано, что наличие синдрома стенокардии напряжения и (или) ЭКГ изменений ишемического характера в -¿сенекой популяции увеличивает относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение семи лет в 10 раз.

Практическая значимость работы. 1). Группы женщин с выявленными при эпидемиологическом исследовании стенокардией напря-

жения или ЭКГ-изменениями ишемического характера (без указания на инфаркт миокарда в анамнезе) вследствие своей неоднородности нуждаются в дополнительном клинико-инсрументальном об следовании.

2). Полученные результаты свидетельствуют о высокой информативности ЭКГ- признаков возможной ишемии миокарда (4-3, 5-3; 4-1, 4-2, 5-1, 5-2 при наличии 3-1, 3-3 М.К.) в диагностике ИБС у женщин, что диктует необходимость более пристального внимания к этой группе пациенток.

3). При обследовании лиц с признаками ИБС согласно эгшде-милогическим критериям (без указания на инфаркт миокарда в анамнезе) целесообразно использование комплекса провокационных тестов, включающего велоэргометрию, тест чреспищеводной электрической стимуляции левого предсердия и суточное амбулаторное мони-торирование ЭКГ по Holter. Последнее является наиболее оптимальным по сравнению с нагрузочными пробами у женщин в условиях обычной жизнедеятельности пациентки.

Положения, выносимые на защиту: 1). Воспроизводимость положительного ответа на опросник Rose по выявлению стенокардии напряжения с пяти-семилетним интервалом невелика и намного меньшая, чем воспроизводимость ЭКГ изменений ишемического характера (малые и выраженные зубцы Q, депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т).

2). У женщин 25-64 лет со стенокардией напряжения (по данным двукратного анкетирования по опроснику Rose) наличие ИБС верифицируется по результатам провокационных ЭКГ проб и/или холгеровского мони-торирования ЭКГ в 32%, а у лиц с двукратно зарегистрированными ЭКГ изменениями ишемического типа-в 39% случаев.

3). Амбулаторное суточное мониторирование ЭКГ является наибо-

&

лее оптимальный ;; информативным ю неинвазивных методов верификации ИБС у женщин, высоко коррелирующим с результатами коронаро-графии.

4). Наличие синдрома стенокардии напряжения и ЭКГ-изменений ишс-мического характера у женщин 25-64 лет увеличивает относительный риск смерти от ССЗ в течение последующих семи лет в 10 раз, а относительный риск негативной прогрессии в течении ИБС - в 1,7 - 2 раза по сравнению с лицами без ИБС по эпидемиологическим критериям.

Ашюбгинн работы состоялась на объединенном заседании кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского Медицинского института с Институтом терапии СО РАМН 13 октября 1995 г.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием в г. Москве,

1993 г., на международном симпозиуме по кардиологии в Куопио,

1994 г., а также двух региональных научно-практических конференциях по кардиологии (Томск, 1994 г., Тюмень, 1994).

По теме диссертации опубликовано пять научных работ, в том числе в зарубежной печати.

Обьем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций, изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц и 4 рисунка. В указателе литературы 196 наименований, в том числе, 100 отечественных и 96 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В рамках программы ВОЗ "Моника" ("Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска") и кооперативной программы "Система мониторинга

основных параметров здоровья населения и влияющих на них факторов в различных регионах России" в одном из типичных для г. Новосибирска районе - Октябрьском - были обследованы две репрезентативные выборки женщин в возрасте 25-64 лет. Первый скрининг был проведен в 1985 г., второй - в 1988 г. В настоящей работе использованы результаты обследования объединенной выборки женщин 2564 лет (797 человек -1 скрининг, 881 человек - II скрининг).

Для изучения распространенности ИБС и основных факторов риска применялись стандартные методы [И.С. Глазунов, 1969, Prineas et al., 1982, Rose et al., 1984], включая заполнение опросника ВОЗ на выявление стенокардии напряжения, запись ЭКГ покоя с оценкой изменений по Миннесотскому коду (М.К.). Запись ЭКГ осуществляли в 12 стандартных отведениях на шесгиканальном электрокардиографе б-Nek /ГДР/.

Для классификации различных форм ИБС использованы принятые в эпидемиологических исследованиях критерии [Б.М. Липо-вецкий и соавт., 1984, Л.В. Чазова и соавт., 1983]: Категория "Определенная ИБС"

1. Определенный инфаркт миокарда (М.К. 1-1-1-2-7),

2. Стенокардия напряжения по стандартному опроснику ВОЗ,

3. Безболевая форма ИБС, отличная от инфаркта миокарда и стенокардии напряжения (М.К. 4-1,4-2,5-1,5-2 при отсутствии 3-1, 3-3).

Категория "Возможная ИБС"

1. Возможный инфаркт миокарда (М.К. 1-2-8-- 1-3),

2. Возможная ишемия (М.К. 4-3,5-3),

3. Аритмический вариант ИБС (М.К. 6-1, 6-2, 7-1, 8-3 при отсутствии порока сердца и тиреотоксикоза для последнего),

4. Ишемия в сочетании с гипертрофией левого желудочка (М.К. 4-1,4-2,5-1,5-2 в присутствии 3-1, 3-3).

Для проведения детального клинического обследования через 5-6 лет были приглашены женщины с признаками ИБС по данным первичных скринингов. Исключались из обследования лица, имеющие указание на перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе.

Исходя из задач второго этапа обследования, были сформированы две основные группы (табл. 1): первую составили женщины со стенокардией напряжения по стандартному опроснику ВОЗ, вторую -женщины, имевшие на ЭКГ изменения "ишемического" характера.

Таблица 1.

Группы обследованных на втором этапе

N Группы (подгруппы) Группа (подгруппа) Количество обследованных % от числа приглашенных

Группа I скрининга Группа II скрининга Группа I скрининга Группа II скрининга

I. Сгашкардш «*мамс7 ВО) 26 49 74 76

П. ЭКГишеши ■имнммч хармтр* 35 55 77 75

в т.ч. П.1 Оцкделепиий тфшркт ИМК1ВДЯ 5 2 83 66

П.2 Возмотй тф«|Ж1 мтпрд* 4 3 100 75

П.З Бобояема форма ИБС 11 7 78 70

П.4 Вомюшшя 15 40 72 76

П.5 ИаишвсГЛЖ 0 3 0 100

Ш Контрольная группа 50 54 83 90

Всего 111 158 79 80

Контрольная группа была выбрана случайным образом из лиц без признаков ИБС по данным обоих скринингов и составила 104 человека (10% выборка из числа первично обследованных при отклике 83% и 90%).

Первичная информация об умерших лицах была получена по данным ЗАГСа и поликлиник, по телефону, в письмах. Полученная информация документировалась данными медицинских карт и свидетельств о смерти.

Три человека, имеющие сочетание стенокардии напряжения по опроснику ВОЗ с ЭКГ-изменениями "ишемического" характера были включены в первую группу.

На втором этапе пациенткам проводилось полное клиническое обследование, включающее сбор анамнеза и детальный анализ жалоб, перкуссию и аускультацию сердца и магистральных сосудов, запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях, нагрузочные тесты, в их числе -велоэргометрию и чреспишеводный тест предсердной стимуляции, ультразвуковое сканирование сердца, суточное мониторирование ЭКГ по Holter и коронарографию.

Велоэргометрическую пробу проводили по стандартной методике, рекомендованной ВОЗ (Andersen et al., 1971) в положении сидя на велоэргометре "Medicor" /ВНР/.

ЧПЭС выполнялся в лаборатории функциональной диагностики Института терапии СО РАМН по методике, описанной ВКНЦ АМН СССР (Б.А. Сидоренко и е., 1984, 1985, В.П. Лякишев и соавт., 1985). Для ВЭМ и ЧПЭС применяли таблицу субмаксимальной ЧСС

(75% от максимальной) по ВОЗ (Andersen et al., 1971).

/

Использовали общепринятые критерии оценки проб: ВЭМ, ЧПЭС считались положительными при депрессии сегмента ST гори-

зонтального или коеонисходащехо характера 2 1 ии продолжш-тельностыо £ 0,08 секунды от точки ].

Для регистрации ЭКГ в течение 24 часов по Нокег применяли коиплекс "Лента МТ. ЭКГ записывали в двух биполярных отведениях, соответствующих отведениям У2 и У5 стандартной ЭКГ.

В качестве дополнительного истода обшздсЕОНия по похг.-заниям проводилось улиргазузсоЕоеисспадохшше сердца.

Короиарографзоо выполнили в льбораторш! шгзазнвюа истодов иссладоЕСШИ Института патологии крозообращсния МЗ РФ (дир.- член- корр. РАМН, профессор Е.Е. Лнтасова).

Проведаны выборка и еналт смертности из базы данных регистра смертности (лаборатория профилактики ншифехционных заболеваний Иншпута терапии СО РАМН, зав. лаб. - канд. шея. наук Г.И. Симонова) дал зкенехого контингента I и II скринингов программы "Моника" -Октябрьского района г. Новосибирска, а также анализ и кодировка случаев смерти от сердечно-сосудистых причин. Анализировали частоту "новых случаев" ИМ (фатальный и нефатальный) за период наблюдения по данным регистра ИМ (труппа эпидемиологии института терапии СО РАМН, зев. - доктор мед. наук В.В. Гафаров).

Рассчитан коэффициент относительного риска (НИ.) негативной прогрессии ИБС и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в группах наблюдения и контрольной по формуле [ОтоЬЬее О.Е. е1 а].,

1990]: Ш1=¥!/У3;

где У! - частота случаев в группе наблюдеяиз;

УЗ = частота случает в контрольной группе; число событий в труппе

У= -

таено человек о-яет набшодешш

Достовфность влияния факторов оценивали по критерию X2 [Г.Ф. Лакин, 1990].

Статистическую обработку результатов проводил!! на 1ВМ РС

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУ5ЗДЕНИЕ I. Реепрогтрзгжзюсп» сгеггсгсгрс-! НЕсргаяса н ЭКГ - изменений а псяуляези кеккуш 25-64 лпкгго Еозряста.

При обследовании зхенской популяции в возрасте 25-64 лет, продавеляцей в Октябрьской районе г.Новоснбирсха (797 человек) распространенность ИБС по расширенный критериям составила 9,4% (признгги ИБС отмечены у 84 человек).

Определенная ИБС была выявлена в 6,5% случаев.

Стенокардия напряжения по данным опросника ЮЗ была выявлена у 4,1% обследуемых (38 человек). Как и охшдалось, прослеживается отчетливое увеличение числа больных ИБС в старших возрастных группах, Тгя, распространенность этой фориы ИБС среди хсен-щшг Октябрьского района в возрасте 25-34 г. составила 0,6%; 35-44 гг. - 1,0%; 45-54 гг. - 7,1%; 55-64 гг. - 9,3%; что существенно не отличается от данных, полученных для близких возрастных групп женщин в Ленинграде (Б.М. Липовецкий, 1984).

Безболевая форма ИБС была выявлена в 1,7% случаев ( у 15 женщин), возможная ИБС - в 3,9% случаев ( у 25 женщин).

Проанализированы результаты оценки ЭКГ изменений:

Выраженные рубцовые изменения миокарда среда женщин Октябрьского района г.Новосибирска в возрасте 25-64 лет встретились в 0,9% случаев (1-1-1-2-7 М.К.). Малые зубцы <3 выявлены в 1,0% случаев (1-2-3--1-3 М.К.). Изменения сегмента БТ зарегистрированы в 11,2% случаев (4 класс М.К.), причем на долю выраженной депрессии БТ приходится 1,!%случаев (4-1,4-2 М.К.). Изменения зубца Т выявлены в 2,5% случаев (5 класс М.К.), причем 1,4% приходится на отрицатель-

ные зубцы Т => 1,0мм (5-1, 5-2 М.К.). Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) отмечены в 1,2% случаев (3 класс М.К.).

Полученные нами данные, касающиеся распространенности "определенного ИМ" среди женщин близки к результатам, приводимым В.О. Константиновым и соавт., 1989. В то же время распространенность "безболевой" ИБС у женщин по данным этого автора значительно превышает величину аналогичного показателя, полученного в нашем исследовании.

Выраженная депрессия сегмента ST (4-1, 4-2 М.К.) выявлена в г. Новосибирске в женской популяции чаще, чем в г. Москве во всех возрастных группах (по данным Е.В. Пахомовой, 1985). Инверсия зубца Т (5-1,5-2 М.К.) встречается с одинаковой частотой в г. Новосибирске и в г. Москве.

2. Воспроизводимость результатов первого этапа эпидемиологического исследоваши.

Показатель воспроизводимости [В.И. Метелица, H.A. Мазур, 1976] положительного ответа на опросник Rose через пять - семь лет, по нашим данным, составил 28%, что согласуется с данными Е.В. Пахомовой, 1985 (по результатам проведенного ею исследования аналогичный показатель у женщин оказался равным 26%), но в два раза ниже, чем в мужской популяции Новосибирска. По данным. С.К. Малютиной, 1988, показатель воспроизводимости положительного ответа на опросник Rose у мужчин составил 54,5%.

На воспроизводимость ответа по существующему на сегодня опроснику влияет большое количество факторов, в частности, смерть наиболее тяжелых больных со стабильными проявлениями заболевания, а также истинная вариабельность эпидемиологических данных (В.И. Метелица и соавт., 1982; Rose et al, 1984).

Воспроизводимость ЭКГ изменений ишемического характера, по нашим данным, составила 68%. Следует отметить, что максимальной была воспроизводимость кодов, характеризующих инверсию зубца Т и депрессию сегмента ST: 4-3, 5-3 М.К. - 80%; 4-1, 4-2, 5-1, 5-2 М.К. - 60%; минимальной - для кодов 1-2-8--1-3, характеризующих малые зубцы Q - 42%.

По мнению В.И. Метелицы и соавт., 1982, отсутствие указаний на инфаркт миокарда в анамнезе в основном обусловливает снижение воспроизводимости ЭКГ изменений, относящихся к I классу Миннесотского кода, включающему выраженные зубцы Q.

Невысокий показатель повторной регистрации малых зубцов Q согласуется с мнением большинства авторов, расценивающих такие изменения как сомнительный признак ишемической болезни сердца (A.B. Баубинене, H.A. Яцкунайте, 1971, И.С. Глазунов, 1969; Collen K.G. et al., 1974).

Подгверзедение относительной "устойчивости" измененных сегмента ST и зубца Т (4, 5 классы М.К.) в нашем исследовании согласуется с данными проспективного исследования, проведенного в Москве (В.И. Метелица и соавт., 1982, 1983), где аналогичный показатель составил 66,7%. Стабильность бессимптомных изменений ST-T учитывается как фактор, влияющий на их прогностическую значимость (Р.П. Прохорскас, 1987, CullenKJ. Stenhouse N.S., 1982). 3. Сопоставление данных опросника ВОЗ на ЕЫЕЗлетаг стенокардия напряженна, данных ЭКГ-покоя н кокшшсса прозокециогтых тестов и коронароангиографнн в постановке диагноза ИБС у женщин.

После проведения повторного опроса на выявление стенокардии напряжения и записи ЭКГ покоя сформированы следующие группы обследованных:

1.0 - лица с двухкратно подтвержденной стенокардией напряжения (28 человек).

2.0 • лвда с двухкратно подтвержденными ЭКГ изиеисшшю ншеыического характера (57 человек).

3.0 - лица без признаков ИБС по данным двух исследований (60 человек) - контрольная группа, (табл. 2).

Проведено сопоставление данных опроса к Э1-! покои с результатами комплекса ьровохационных тестов (вглозрго^етрнческая проба и/или тест чреспищегодаой электрической стимуляции левого предсердия) и холтеровского коннторирования ЭКГ.

Таблица 2.

сопоставления данных опросника Rose на выявление сте-нойздим напрятаны и ЭКГ покоя с результатами провокационных тестов ( ВЭМ и ЧПЭС ) и холтеровского нониторирования.

№ Под-групны Колачгс-ТЕО сЗслг-дагш;>:ых Колачестьо лиц с доггдешшмя да дгЕгизспяееккх кр.ггернеа тестемя Результаты тестоз

* —

«Зс. «Sc. еСс. С IT L С

I Стг1;о;:г*>даз па СВрОСЕЖу ВОЗ 23 25 10S С 32« 17 6$

Ц ЭКГ кзмеигисг кшгвшчгского характера 57 54 103 21 39* 33 61

га Коэтродьяга групжг ез 53 1СЭ 2 3 So 97

Всего 143 137 10Э 31 23 ш 77

Примечгкгг: * - Р < 0,С01

Частота эерифихащш ИБС среди жадна с двухкратно под-ткерлдгнной стенохарднен напряжения, по нашим даяшм, составила 32%, (достсг-ерко чаще, чей в контроле (3,0%, Р < 0,001)), **то значительно шсз:е, чей з других юишнчесхих и гпндештолоп-ггссак -'.'.".{г'отс-, где ветпвша этого показателя получена от 50% до 95% (В.И. Лупаясэ, А.П. Мясников, 1973; В.О. Константинов, 1920; Ое1гу Л.М.1С, 1984; РгоеНсЬег У.Р., ТЪотргопАЛ. Л з!.. 1977). Однако ухс-отзгкг касаются з основном мужчш, у которых стенокардия

г' шуязкеп сочеталась с ЭКГ измененными. Получсшпгг имя дзшгкг сопсстгпшы с результатами обследсзаки зняяогачЕых популяцион-пых групп мугепш (С.К. Малюпша, 1933) я гхеггщин (Е.В. Пахокоза, 1985).

Проанализированы результаты провокационных проб среди •лещцкн с риютпшми ЭКГ измегасши (табл. 3). Частота ршктрдщш положительного результата провокационных проб ерэди гсщ с двухкратно отмеченными ЭКГ изменениями ншемичесссго .тарсктера состазкла 39%, что достоверно выше, чем в контрольной группа ( р < 0,001).

Частота регистрации положительных результатов была нен-болыней и значительно отличалась от данных контроля при наличии признаков возможной ишемии миокарда (гр. 2.4) - 50% против 3% (Р< 0.001).

В остальных подгруппах частота верификации ИБС значительно уступала таковой в группе 2.4 (табл. 3).

Ни в одном случае положительный результат проб не был получен у женщин с выраженными зубцами О-ОБ на ЭКГ (1-1 ~ 1-2-7 М.К.), (р < 0.001). На первый взгляд это противоречит данным о высокой специфичности в отношении диагностики ИБС и важном

Таблица 3.

Сопоставление данных ЭКГ покоя с результатами провокационных тестов (ВЭМ и ЧПЭС ) и холгеровского мониторирования.

№ Подгруппы Подгруппа Колач«с-тто ивгеле-довишых Количество лиц с доведенными до диагностических ертграев тестами Результаты тестов

+ —

s5c. «mi% «Sc. вта.% aSc. «ш.%

П.1 Определенный шгфаркт каскада (М.К. 1-1-1-2-7) 3 3 100 0 0* 3 100

II.2 ВОЗМОЖНЫЙ В31- фаркт миокарда (М.К. 1-2-8-1-3) 3 3 100 1 33* 2 67

П.З Бгзболеваз форма ИБС (М.К. 4-1,4-2, 5-1,5-2 пря отсутствии 3-1,3-3) 12 12 100 2 17** 10 83

II.4 Возмогшая ишемия ( М.К. 4-3, 5-3,4-1;4-2,5-1, 5-2 при наличии 3-1,3-3) 39 36 100 18 50* 18 50

Всего 57 54 100 21 39 33 61

Примечание: * . Р < 0.001 во сравнению с контрольной группой

** - Р < 0.05

прогностическом значении таких изменений [И.С. Глазунов, 1969, A.M. Лившиц, 1978, Cohn P.F. et al., 1972, Cullen KJ., 1982, Kamel W.B., 1986, и др.]. Однако указанные работы анализируют значение зубцов Q-QS , как правило, сопровождающихся указанием на перенесенный ИМ, в то время как наши данные касаются изолированных

изменений ЭКГ. В настоящее время показано, что "возможные рубцо-вые изменения" миокарда [В.И. Метелица, 1984], а по данным Е.В. Кокуриной и соавт., 1981, также и изменения типа 1-1--1-2 по Минне-сотскому коду отягощают прогноз жизни только у больных с клиническими признаками ИБС.

Наиболее редко ИБС была верифицирована среди женщин с безболевой формой ИБС (4-1, 4-2, 5-1, 5-2 при отсутствии 3-1, 3-3 М.К.), у которых провокационные тесты оказались положительными только в 17% случаев, что совпадает с данными М.В. Балавадее и соавт., 1983.

ИБС у женщин была верифицирована несколько чаще при наличии малых зубцов Q - в 33,3%, что также свидетельствует о невысокой специфичности в отношении диагностики ИБС у женщин таких изолированных ЭКГ-изменений и подтверждается литературными данными (Е.В. Кокурина, 1981; В.И. Метелица, 1984, A.B. Баубинене и соавт., 1971, И.С. Глазунов, 1969, Cullen et al., 1974).

В то же время положительный результат хотя бы одной из ЭКГ проб достоверно чаще по сравнению с контрольной группой встречался в обеих основных группах (32% и 39% против 3%, соответственно для групп 1,0 и 2,0 против 3,0, р < 0,05), указывая на достаточную информативность эпидемиолоических критериев при выявлении ИБС в популяции.

При обследовании женщин без ИБС по данным двух исследований (60 человек) частота признаков этого заболевания в результате комплексного клннико-инсхрументального обследования составила 3%, что близко к литературным данным (С.А. Шальнова и соавт., 1983; С.К. Малютина, 1988; Andersen et al., 1971; McHenry et al., 1984).

Обращает на себя внимание, что данные коронарографии у

женщин высоко коррелируют с результатами проведенного холтеров-ского мониторирования ЭКГ /ч=+0,87/. Что же касается нагрузочных тестов, в частности, велозргометрии, то выявлена токе прямая корреляционная зависимость, но выраженная в значительно меньшей степени, чем первая /ч=+0,54/. Женщины плохо выполняют велоэргометрическую пробу и в нашем исследовании 133 пациентки из 237, подвергнутых этому виду обследования (56%), не смогли достигнуть субмаксимального числа сердечных сокращений из-за усталости ног и общей, из-за отсутствия навыков педалирования, а также из-за болей в суставах вследствие сопутствующего деформирующего остеоартроза.

В нашем исследовании данные коронарографии высоко коррелируют с результатами ЧПЭС /ч=+0,76/, что свидетельствует о достаточно высокой специфичности и чувствительности этого метода в диагностике ИБС у женщин.

Однако оптимальным методом, верифицирующим диагноз ИБС у женщин, по нашему впечатлению, является суточное ыонито-рирование ЭКГ по Holter в условиях обычной жизнедеятельности пациентки, что совпадает с мнением Г.В. Гусарова, 1991, Crowford M.N. et al., 1978.

4. ПрошэгтйчссЕсаа зхтзкость зшдяшзояогнчггхих «ерггтеркгв ИБС в жекгкой популг^ш.

В обследованной нами популяции уровень смертности от ССЗ в 1991 г. составил 173,7:100000. Это несколько ниже, чем по данным аналогичного исследования, проведенного в Литве, но выше, чем в Московской популяции, где смертность женщин от болезней сердца и сосудов составила 157:100000 (по результатам исследования, проведенного центром профилактической медицины в 1991 г.), что, очевидно, объясняется большей долей старшего контингента в

шучаемой популяции г. Новосибирска.

Отнечеио закономерное увеличение смертности от ССЗ в старших возрастных группах, что соответствует литературным данным (Е.В. Кокуриной и соавт., 1977 ).

В структуре общей смертности на долю смертности от ССЗ в женской популяции Октябрьского района пришлось 36,2%. Этот показатель близок к данным, полученный з Московской популяции.

Около половины всех случаев смерти от ССЗ приходится на долю спертости от ИБС (410-414 МКБ).

Таблица 4.

Показатели относительного риска смертности от ишемической

болезни сердца и сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц со стенокардией напряжения (жешцикы 25-64,7 лет наблюдения).

N Категории конечных точек Кол-во событий Кол-во человеко-лет наблюдения 11е18й-уе Изк Х2 Р

Стенокардии напряжения Контрольная

I Инфаркт миокарда 0,003 0,001 3 1,45 <0,25

11 Смертельные случая ИБС 0,003 0,001 3 2,57 <0,1

III Смертельные случая сердечно-сосудистых заболеваний 0,01 0,001 10 18,64 0,0005

IV Общая ИБС* 0,08 0,048 1,7 4,58 <0,05

* - среди лиц, прнинма&шях участие во втором (клзвгпеском) обследовании.

Результаты оценки смертности на репрезентативных выборках (Скрининг I и Скрининг II) показали, что в структуре общей смертности доля ССЗ за четырех и семилетний период наблюдения состави-

ла соответственно 54,5% и 55,6%, и была близка к пропорции, приведенной Е.В, Кокуриной и соавт., 1977.

Анализ аналогичных показателей в селективной выборке лиц с синдромом стенокардии напряжения по анкете Rose и ЭКГ изменениями ишемического характера показал, что на долю этой группы, составившей 220 человек, т.е. только 13% всех обследованных, приходится 40% всех случаев смертей от всех причин (25 умерших) половину из которых составили смерти от ССЗ.

Таблица 5.

Показатели относительного риска смертности от ишемической болезни сердца и сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц с ЭКГ-

изменениями ишемического характера (женщины 25-64,7 лет _наблюдения). _

N Категории конечных точек Кол-во событий --- Кол-во человеко-лет наблюдения Relative Risk X* Р

ЭКГ изменения Контрольная

I Инфаркт мяокарда 0,004 0,001 4 3,49 <0,1

П Смертельные случая ИБС 0,0029 0,001 3 1,95 <0,25

ш Смертельные случаи сердечно-сосудистых заболеваний 0,01 0,001 10 20,73 0,001

IV Общая ИБС* 0,10 0,05 2 10,65 <0,01

* - среда лиц, принимавших участие во второй (клиническом) обследовании.

Показатель относительного риска развития инфаркта миокарда в течение семи лет для лиц со стенокардией напряжения был в три раза выше, чем в контрольной группе, аналогичный показатель

получен и при оценке рисха развития смертельных случаев ИБС. Относительный риск развития сердечно-сосудистых смертельных слу-чаез в течение семи лет оказался в 10 раз выше среди лиц со стенокардией напряжения, чем при ее отсутствии (табл. 4). Полученные результаты соответствуют литературным данным ( B.C. Гасилин и Б.А. Сидоренко, 1987, Е.В. Кокурина, 1987).

Наличие ЭКГ изменений ишенического характера в женской популяцзш по нашим данным тазсхе увеличивает относительный рнсс смерти от ССЗ в течение сели лет в 10 раз (табл. 5).

Таким образом, стенокардия напряжения и изменения ЭКГ покоя ишемичесхого характера в изучаемой женской популяции имеют существенное прогностическое значение в отношении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и неблагоприятной прогрессии в течении ИБС. &ътгоЩг г:

L При эпидемиологическом обследовании неорганизованной популяции женщин г. Новосибирска в возрасте 25-64 г. распространенность ИБС по расширенным критериям составила 9,4%. Определенный инфаркт миокарда выявлен в 0,7%, стенокардия напряжения -в 4,1%, ЭКГ изменения шпемичесзсого характера (безболевая и возможная ИБС) - в 4,6% случаев.

2. Воспроизводимость поло;хительного ответа на опросник Rose по выявлению стенокардии напряжения через семь лет составила 28%, воспроизводимость ЭКГ изменений ишегличесхого характера -68%.

3. У женщин 25-64 лет со стенокардией напряжения (по данным двукратного анкетирования по опроснику Rose) наличие ИБС подтверждается по результатам провокационных ЭКГ тестов и/или

холтеровекого мониторирования в 32% случаев.

4. У женщин того же возраста с двукратно зарегистрированными ЭКГ изменениями шсемического характере наличие ИБС верифицируется ЭКГ пробами н/илн холтеровским иогипорирозаниеи в 39% случаев. Наибольший процент положительных результатов (50%) получен у женщин с "возможной" ишемией миокарда (4-3, 5-3;

л»

4-1,4-2,5-1,5-2 в присутствии 3-1,3-3 М.К.). У лиц с ыалыыи зубцами Q (1-2-8-1-3 М.К.) этот процент составил 33%, у женщин с выраженными изменениями ST и Т (4-1, 4-2, 5-1, 5-2 М.К. при отсутствии 3-1, 3-3) - 17%. В подгруппе с выраженными зубцами Q-QS без указания на инфаркт миокарда в анамнезе нагрузочные ЭКГ тесты не дали положительных результатов.

5. Суточное мониторирование ЭКГ по Holter в амбулаторных условиях является наиболее оптимальным методом верификации диагноза ИБС у женщин, высоко коррелирующим с результатами коронарогр&фии (г=±0,87) по сравнению с велоэргометрией (г=±0,54) и чреспищеводной элекгрокардиостимуляцией (г=±0,76).

6. В структуре общей смертности доля смертности от сердечнососудистых заболеваний женщин г. Новосибирска в возрасте 25 -64 лет составляет 36%. На долю селективной выборки лиц с синдромоц стенокардии напряжения и ЭКГ изменениями, составившей 13% от чиста всех обследованных, пришлось 40% случаев смерти от всех причин, половину из которых составили смерти от сердечнососудистых заболеваний.

7. Наличие синдрома стенокардии напряжения и ЭКГ изменений ишемического характера у женщин увеличивает относительный риск кх смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в блихсаиише семь лет в 10 раз, а относительный риск негативной прогрессии в течении

ИБС - в 1,7-2 раза по сравнению с лицами, исходно не имеющими диагноза ИБС по эпидемиологическим критериям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая существенное прогностическое значение эпидемиологических критериев ишемической болезни сердца у женщин в отношении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в результате анализа данных провокационных тестов, суточного мониторирования ЭКГ по Holter и коронароангиографни, которые проводились среди женщин с признаками ИБС по эпидемиологическим критериям, предложены следующие практические рекомендации:

1. В связи с неоднородностью выделяемых при популяцнонных исследованиях групп, включающих а). женщин со стенокардией напряжения (без инфаркта миокарда в анамнезе) или б), женщин с изолированными ЭКГ изменениями ишемического характера, также без указания на инфаркт миокарда - предлагается проводить дополнительное углубленное клиничссхос обследование,

2. При обследовании лиц с признаками ИБС согласно эпидемиологическим критериям (без указания на инфаркт миокарда в анамнезе) целесообразно использование комплекса провокационных тестов, включающего велоэргоиетркю, тест чреспищеводной электрической стимуляции левого предсердия и суточное моггаторирова-ние ЭКГ по Holter, которое является наиболее информативным по срав нению с нагрузочными пробами у женщин в условиях обычной жизнедеятельности пациентки.

3. Учитывая результаты углубленного обследования среди женщин с синдромом стенокардии напряжения и измененной ЭКГ по ишемическому типу дифференцированно осуществлять вторичную профилактику ИБС.

СПИСОК- РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЮ!:

1. С.К. Малютина, E.JI. Федорова, З.Г. Бондарева Особенности различных форм ишемичкской болезни сердца в городской популяции Сибири //Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний: Тез. докл. научно-практ. конференции с международным участием. - Москва, 1993,14-16 декабря, Т.1. - С 71.

2. ЕЛ. Федорова, С.К. Малютина, З.Г. Бондарева Сопоставление результатов эпидемиологических и клинико-инструментальных методов диагностики ишемической болезни сердца у женщин//Бюллетень СО РАМН. -N. 3,1994, с. 15-17.

3. Malyutina S., Fyodorova Е., Efendieva J., Mamleeva F. Diet, physical fitness and ischemic heart disease in Siberian female population //international 13th Puijo Symposium "Diet, exercise and womens health", June 20-23,1993, Kuopio, Finland.

4.Е.Л. Федорова, С.К. Малютина, З.Г. Бондарева Нагрузочные пробы и холтеровское мониторирование ЭКГ в верификации диагноза ИБС у женщин/Яезисы докладов научной сессии, Томск, 1994,4-6 октября, с. 189.

5. .E.JI. Федорова, С.К. Малютина, З.Г. Бондарева Результаты эпидемиологических и клинико-инструментальных методов диагностики ИБС у женхцин//Тсзисы докладов конференции "Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере", Тюмень, 1994, с. 79.

Зак.§£ Тир/^V? Формат 6ftx84Vi6- Печ. i\tp. Бумага офсетная №1 Подписано с печать

Типография СО РАМН, Новосибирск, ул. Академика Тнмакова, 9, 1995.