Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-эпидемиологические аспекты естественного течения ишемической болезни сердца у мужчин

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

т—оп------------------------------

На правах рукописи

'т

КОНСТАНТИНОВ Владимир Олегович

КЛИНЖО-ЭПИдаШОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЕСТЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ИШШИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У МУЖЧИН

14.00.06 - Кардиология

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

в форма научного доклада

Санкт-Петербург 1994

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАЗООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЩЩРАЩИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМ ПОСЛЕД!ШЛО;,ШОГО ОБРАЗОВАНИЯ.

На правах рукописи

КОНСТАНТИНОВ Владимир Олегович

КШП1ИКО-Э1ЩЕГ.1И(ШОгаЧЕСК11Е АСПЕКТЫ ЕСТЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ИШЗШЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У МУЖЧИН

14.00.Об - Кардиология

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

в форме научного доклада

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте экспериментальной медицины РЛШ.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор ЖГОВЕЦКИЙ БЛЛ.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

ЧУРИНА. С .К.,

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский научно-исследователь скил институт кардиологии МЗ Российской Федерации.

на заседании специализированного совета Д 074.16.01 при Сапкт Петербургской медицинской академии послодипломпого образован!: (193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, д.41).

С работой можно ознакомиться в фундаментальной библиотек академии.

доктор медицинских наук, профессор КУШАКОВСКИИ М.С.,

доктор медицинских наук, профессор КОВМЕВ В. Р.

Защита состоится

"¿?0" 1994 г. в

11 часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В.И.Сжанонков

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гапертензия

ад - артериальное давление

АКТ - алекскардиографяя, апекскардиограмма

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

глн - гипертрофия левого иелудочка

ДАЛ - диастолическое артериальное давление

дпп - дислипопротеидемкя

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КМ - инфаркт миокарда

КА - коэффициент атерогенности

КГМ - килограммометр.

кдо - конечный даастолический объем

ксо - конечный систолический объем

кэ - коронарный эпизод

ШЗк - мегабеккерель

сг.гг - относительная масса тела

пик - постинфарктный кардиосклероз

р&п - радаофармацевтический препарат

САД - систолическое артериальное давление

С1ЕЛ - сосудистое поражение мозга

тг - триглицериды

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс стенокардии .

Фет - фонокардиография, фонокардиограша

ФС - фракция сокращения

ХИБС - хроническая ишемическая болезнь сердца

ХС - холестерин

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография, эхокардиограмма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания и, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему занимают ведущее место среда всех причин смертности и инвалнди-зации наиболее трудоспособного населения (Оганов Р.Г., 1990). По данным Roso & Blackburn (1968), более трети смертельных исходов у мужчин в индустриально развитых странах связаны с ИБС.

Хорошо известно, что больные ИБС в силу особенностей естественного течения заболевания длительное время не обращаются к врачу и чаще всего попадают' в лечебные учреждения лишь при развитии таких далеко зашедших форм, как инфаркт миокарда, стенокардия напряжения высокого функционального класса, иных тяжелых осложнений. Эпидемиологические обследования массовых кон-тингентов населения способны выявлять заболевание на более ранних этапах его развития, распознавать безболевые форш ИБС, а при использовании функциональных нагрузочных проб определять скрытые формы болезни. Последние три десятилетия характеризовались проведением многочисленных эпидемиологических исследований позволивших судить об истинной распространенности, особенностях географии ИБС (Роуз Дж. и соавт., 1968; Keys А., 1970). Результатом эпидемиологического подхода к проблеме ИБС явилось учение о факторах риска, получившее в настоящее время широкое распространение ( stamier J. et al., 1972). Ведущими факторам! риска ИБС были признаны нарушения липидного состава крови (ате-рогенные дислипопротеидемии), артериальная гипертензия, курение К другим, относительно менее значимым факторам риска отнесены избыточная масса тела, недостаточная физическая активность, нарушение толерантности к углеводам, отягощенная по ИЕС наследственность, принадлежность к мужскому полу, возраст старше 40 ле: и ряд других факторов.

Следующим закономерным^этапом в борьбе с ИБС стала разработка программ первичной и вторичной профилактики, которая в ш стоящее время является одной из наиболее актуальных проблем медицинской науки и практического здравоохранения. Концепция о факторах риска ИБС стала теоретической и практической основой профилактической кардиологии (Оганов Р.Г., 1985; Чазова Л.В. и соавт., I9B5; Wiiheimsen L., 1984). Однако прогностическая

шачимость факторов риска, их влияние на естественное течение 1БС изучены недостаточно (Капустина A.B. и соавт., 1989). В лире рату ре имеются указания и на то, что "традиционные" факторы эиска 11БС перестают оказывать патологическое воздействие после юязления клинических манифестаций заболевания ( Forrester étal., 1976).

Ыеаду тем, перед клиницистами продолжают стоять вопросы о ?ом, чем определяется тот или инок тип течения ИБС, какие контингента больных являются наиболее опасными в плане риска фатальных осложнений, какие профилактические мероприятия могут '.зменить течение заболевания и ряд других. Для разрешения этих юпросов предпринимались попытки проспективных наблюдений за слиническими группами больных (Аникин В.В., 1983; Гасилин B.C. I соавт., 1986; Лупанов В.П. и соавт., 1989; Мазаев В.П. и со-U3T., 1976). Однако эти работы в значительной мере характеризуй зтся искусственным отбором больных (Юренев А.П. и соавт., 1990), фи котором вряд ли можно говорить о естественном течении забо-гевания, а скорее можно судить об эффективности того или иного эида терапии.

Единственный реатьный путь оценки особенностей естественного течения ИБС, определения частоты и условии возникновения но-iux случаев заболевания, изучения роли того'или иного риск-фак-?ора в развитии и течении болезни - проведение проспективного шидемиологического исследования. Однако из-за больной трудоем-:ости, необходимости в многолетнем прослеживании больших кон-чшгентов населения, строгом соблюдении правил эпидемиологии, тело таких работ невелико (Капустина A.B. и соавт., 1989; Кап-lel Vi., 1988; Assnan. G., Schulte H., 1988).

Настоящая работа - итог многолетнего проспективного наблю-(ения за неорганизованной популяцией мужчин I9I6-I935 годов рождения - жителей одного из административных районов Санкт-Петер-iypr'a. В отличие от других подобных работ в процессе проспектив-юго наблюдения нами осуществлялось не только изучение смеотно-;ти в популяции, но проводились повторные скрининги и почтовые шросн. Это позволило оценить как особенности естественного те-ючия ИБС в популяции, так и динамику риск-факторов в процессе [роспектиьного наблюдения, а таюсе проанализировать их взаимо-¡вязь. Следует подчеркнуть, что работа проведена на репрезента-

тивной выборке мужчин-- кителей Санкт-Петербурга (5000 человек) с использованием высокоетандартизованных методов исследования, при этом период проспективного наблюдения составил 15 лет.

Для того, чтобы расширить представление о факторах, определяющих особенности течения ИБС и отдаленный прогноз, нами проведено углубленное обследование (включавшее нагрузочную един тиграфига миокарда и эхокардиографию) клинической группы больных отличавшейся от популяционной более развернутыми проявлениями заболевания. Это позволило оценить роль таких факторов, как состояние коронарной циркуляции, сократительной способности миокарда в формировании клинической симптоматики ИБС, ее течения и отдаленного прогноза.

Использованный в работе комплексный клинико-эпидемиологиче ский подход позволил получить наиболее полное представление об особенностях естественного течения хронической ИБС, о факторах, определяющих отдаленный прогноз, и наметить наиболее рациональные пути вторичной профилактики заболевания.

Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы - изучит особенности естественного течения ИБС в популяционной группе мужчин 1916-1935 годов рождения в процессе длительного проспективного наблюдения, установить факторы, ассоциирующиеся с тем или иным типом течения заболевания и определить тем самым отдаленный прогноз. Планировалось решение следующих задач:

1. Изучить естественную эволюцию отдельных форм ИБС в процессе длительного проспективного наблюдения путем анализа результатов повторного скрининга и почтовых опросов.

2. Оценить динамику ведущих факторов риска ИБС в популяции в процессе длительного проспективного наблюдения и проанализиро вать ее связь с особенностями естественного течения заболевания

3. Определить частоту возникновения новых случаев ИБС в по пуляции в процессе проспективного наблюдения и рассмотреть неко торие условия их возникновения.

4. Изучить смертность от ИБС в популяции мужчин в процессе проспективного наблюдения и проанализировать ее связь с фактора ми риска.

5. Изучить возможности сцинтиграфии сердца и эхокардиогра-фии в условиях физической нагрузки для оценки тяжести течения и прогноза у больных ИБС.

Решение этих задач позволило бы подойти к пониманию важных в практическом отношении вопросов, связанных с разработкой наиболее целесообразных путей первичной и вторичной профилактики ИБС. В частности, выделение среди больных ИБС группы с неблагоприятным течением заболевания, с высоким риском фатальных осложнений поможет направить усилия врачей в наиболее важном направлении, что, в свою очередь, может благоприятно отразиться на прогнозе.

Изучение особенностей кровоснабжения миокарда, сократительной функции сердца у больных хронической ИБС (методами нагрузочной сцинтиграфии и эхокардиографии)- с последующим анализом особенностей естественного течения заболевания откроет возможности для получения дополнительной информации о факторах, влияющих на прогноз при ИБС.

Научная новизна. Впервые в нашей стране проведено многолетнее проспективное наблюдение за неорганизованной популяцией мужчин - жителей крупного промышленного центра с целью изучения особенностей естественного течения ИБС. Отличительной чертой данной работы является то, что в ходе исследования была прослежена не только смертность в популяции, но путем повторных скринингов и почтовых опросов изучены другие клинические проявления нефатальных форм ИБС.

Впервые была продемонстрирована естественная изменчивость таких риск-факторов ИБС, как атерогенная дкслилопротеидемия, артериальная гипертензия, а также проанализированы взаимосвязи между изменением в состоянии риск-факторов, с одной стороны, и ходом естественного течения ИБС, с другой. Следует подчеркнуть, что работа выполнена с использованием строго стандартизованных методов исследования в рамках советско-американского научного сотрудничества ( Lipid. Research Clinics Program ) С ВЫСОКИМ процентом отклика населения на приглашения, так что полученные данные являются репрезентативными.

В данной работе были изучены особенности течения ИБС не только в популяции, но и в клинической группе больных, прошедших углубленное клинико-инструментальное исследование, что позволило оценить прогностическое значение таких факторов, как нарушение сократительной способности миокарда, состояние миокарди-ального кровотока и др.

Новым в исследовании была разработка оригинальной методики проведения и оценки результатов нагрузочной сцинтиграфии сердца с ^^Тс-пирофосфатом, которая позволила установить у больных с хронической ИБС разную степень миокардиального повреждения. Такой подход к трактовке сцинтиграфической картины бил обоснован нами в эксперименте на животных, в ходе которого различные варианты сцийтиграми, полученных при транзпторной ишемии миокарда, верифицировались морфологическим исследованием.

Дополнительные критерии в оценке тяжести течения хронической ИБС были получены при изучении общей и сегментарной сократимости миокарда, осуществлявшемся с помощью ультразвукового метода. Такой подход также является новы«; яри изучении особенностей течения ИБС и определении прогноза.

Практическая значимость. Практическая значимость работы состоит в разработке и обосновании наиболее целесообразных путей первичной и вторичной профилактики ИБС.

В процессе проспективного наблюдения за популяцией и клинической группой больных были выделены различные варианты течения ИБС, при этом был определен комплекс факторов, ассоциировавшихся с тем или иным типом течения заболевания. В частности, была выделена группа больных с быстро прогрессирующим течением заболевания и неблагоприятным прогнозом. Очевидно, что этот контингент больных нуждается в первоочередных лечебно-профилактических мероприятиях. Знание прогноза позволит врачам более объективно подойти к отбору больных, нуждающихся в кардиохирургическом вмешательстве.

В результате проведенной работы было получено доказательство того, что следует вести борьбу с "традиционными" факторами риска ИБС и в тех случаях, когда заболевание уже проявилось. Было с очевидностью доказано, что нормализация липидного состава крови, уровня артериального давления, отказ от курения приводят к возрастанию частоты ремиссий ИБС. При этом следует подчеркнуть что данная работа не включала медикаментозного вмешательства, направленного на борьбу с факторами риска. Нормализация липидного состава крови, отмеченная в 50% случаев при повторном скрининге популяции, может быть объяснена диетологическими рекомендациями, которые давались всем обследованным при первом скрининге.

В процессе работы была разработана и обоснована методика проведения нагрузочной сцинтиграфии сердца с ^^Тс-пирофосфатом, которая по динамике накопления радиоиндикатора в миокарде позволяет судить о тяжести течения ИБС и об отдаленном прогнозе. Предложенная нами методика сцинтиграфии позволяет значительно снизить лучевую нагрузку на пациента, так как требует лишь однократного введения радиоиндикатора, при этом ее информативность не только не страдает, но увеличивается.

Результаты проведенного исследования показали возможность положительной эволюции ИБС в процессе длительного проспективного наблюдения, которая, по нашим данным, во многом связана с изменением профиля риск-факторов - нормализацией липидного состава крови, снижением уровня артериального давления, отказом от курения. Таким образом, было получено теоретическое обоснование проведения мероприятий по вторичной профилактике ИБС, которые могут значительно снизить смертность и инвалидкзацию от этого заболевания.

Апробация работы. Материалы работы опубликованы в 52 научных статьях и тезисах в отечественной и зарубежной печати, I монографии. Отдельные разделы работы докладывались на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества кардиологов (1986, 1990), ХУШ Всесоюзного съезда терапевтов, Ленинград (1981), И Всемирного конгресса кардиологов, Москва (1982), 6 Международного симпозиума по атеросклерозу, Берлин (1982), конференции "Актуальные вопросы кардиологии", Таллинн (1983), П Съезда кардиологов Литовской ССР, Каунас (1984), Ш Всероссийского съезда кардиологов, Свердловск (1985), I и 2 Международных конференций по профилактической кардиологии, Москва (1985), Вашингтон (1989), 1У Всесоюзного съезда кардиологов, Москва (1986), П Съезда кардиологов Узбекистана, Ташкент (1988), 6 Дрезденского липидного симпозиума

(1988), 5 Кардиологической конференции Эстонской ССР, Тарту

(1989), Всесоюзной конференции "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии", Томск (1990), Всесоюзного симпозиума "Радионуклидные исследования в кардиологии", Москва (1991), Симпозиума кардиологов СНГ "ИБС: синдром X; динамический коронарный стеноз, безболевая ишемия миокарда", Томск (1992).

Материал и методы. В 1973-1974 гг. з рамках советско-американского научного сотрудничества методом случайной выборки была

сформирована популяционная группа мужчин 40-59 лет - жителей Петроградского района города (5000 человек), репрезентативно отражавшая мужское население этого возраста. В соответствии с правилами эпидемиология нами были обследованы 3907 человек, что составило 78,2/2 от первоначально отобранной популяции. Через 7-8 лет (средний интервал 7,6 года) было проведено повторное обследование 2160 человек; 387 мужчин умерли за период наблюдения, при этом была получена подробная информация о причинах смерти. Таким образом, при повторном скрининге была получена информация о 2547 обследованных из 3907, прошедших первичный скрининг, что составило 65,2$'. В дальнейшем (с интервалом в 15 лет) методами почтового анкетирования и интервью по телефону была собрана информация о состоянии здоровья 461 человека, у которых при первичном скрининге была выявлена ИБС.

Первичный и повторный скрининги включали стандартный опрос по анкете ВОЗ на выявление стенокардии напряжения, оценку ЭКГ методом Миннесотского кодирования, измерение кровяного давления аппаратом "Плавающий ноль", исследование липвдного спектра крови на автоанализаторе "Техникон-АА 2" (США), антропометрию, сбор сведений о курении. Почтовые опросы проводились по специально разработанной нами анкете,в основу которой был положен опросник ВОЗ, дополненный сведениями об изменениях в состоянии больного (частоте приступов стенокардии, перенесенных инфарктах миокарда, госпитализациях, лекарственной терапии) и о некоторых риск-факторах (курении, употреблении алкоголя).

Лица, у которых при первичном скрининге был выявлен синдром стенокардии напряжения, "атипичные" боли в грудной клетке, прошли углубленное обследование, включавшее велоэргометрическую пробу с оценкой ЭКГ и левожелудочковой.алекскардиограммы (АКТ). Такое же обследование проведено в контрольной группе (5% случайной выборке из популяции без признаков ИБС). Всего углубленное обследование после первого скрининга проведено у 271 человека из популяции.

Смертность в популяции оценивалась, исходя из данных центрального адресного бюро, при этом по каждому случаю смерти собиралась медицинская документация, а при отсутствии таковой проводились интервью с родственниками или свидетелями смерти. На ос-

новании собранных таким образом сведений причина смерти устанавливалась двумя независимыми экспертами.

Как указывалось выше, для более полного представления о факторах, влияющих на течение ИБС и прогноз, нами была обследована клиническая группа больных, отличавшаяся от популяционной более развернуткми проявлениями заболевания. 70 мужчин в возрасте 40-60 лет проаши сцинткграфическое исследование с ^''Тс-пиро-фосфатом в условиях велоэргометрии (15 человек составили контрольную группу); у 15 здоровых лиц и у 63 больных ИБС изучена сегментарная сократимость и общая контрактильность миокарда методом нагрузочной эхокардиографии (ЗхоКГ). У всех больных клинической группы были проанализированы особенности течения заболевания на протяжении по крайней мере трех лет от момента обследования.

Сцинтиграфию с ^'Тс-пирофосфатом проводили в покое и после велоэргометрической пробы спустя два часа после внутривенного введения радиофармпрепарата (Ш1) в дозе 400-600 МБк на гамма-камере "Ohio nuclear" (США). Оценку накопления FMI в миокарде проводили как визуально, так и с помощью компьютерного анализа. ЭхоКГ осуществлялась на аппарате "SSH-60A" фирмы "Toshiba" Велоэргометрию проводили по ступенчато нарастающей схеме, предложенной Bruce.

Для объяснения механизмов накопления ^^^Гс-пирофосфата в миокарде при его транзиторной ишемии нами была проведена экспериментальная работа. Опыты проведены на 10 наркотизированных кошках, которым в условиях ЙВЛ накладывали лигатуру на менжелу-дочковую ветвь левой коронарной артерии, после чего вводили PÏÏI и оценивали его накопление в миокарде с помощью гамма-камеры. По окончании острого опыта оценивали наличие обратимых и необратимых изменений в различных зонах миокарда с помощью стереометрического метода Бейбеля и электронной микроскопии.

' Обработку материала проводили с использованием методов вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Распространенность ИБО и ее соотношения с ведущими риск-факторами при первичном обследовании популяции. В настоящем исследовании использовались наиболее признанные и достаточно стро-

гие критерии эпидемиологического диагноза ИБС. Они могут быть суммированы следующим образом. К "определенной" ИБС относили лиц с доказательными ЭКГ признаками перенесенного инфаркта ми карда (наличие зубцов 0. соответствующих категориям Миннесоте: го кода 1-1-1 - 1-2-7), обследованных с типичным синдромом от нокардии напряжения (по строгим критериям анкеты ВОЗ) и лиц с изменениями на ЭКГ типа 4-1,2 и/или 5-1,2, т.е. с выраженной депрессией сегмента бт и/или инверсией зубца Т, без гипертр' фии левого желудочка. "Вероятную" ИБС определяли в случаях, к да у обследованных находили менее выраженные зубцы 0 на ЭКГ (: тегории 1-2-8 - 1-3-9), с менее развернутыми нарушениями проц сов ре'поляризации (4-3, 5-3), 1-П степенью атриовентрикулярно. блокады (6-1,2), полной блокадой левой ножки пучка Гиса (7-1) мерцательной аритмией (8-3), а также в тех случаях, когда выр; женные изменения реполяризации (4-1,2 и 5-1,2) сочетались с г: пергрофией левого желудочка (3-1, 3-3).

Приводим табл.1, отражающую частоту ИБС в обследованной : пуляции мужчин 40-59 лет.

Таблица

Распространенность "определенной" и "вероятной" ИБС ■ в популяции мужчин 40-59 лет в Ленинграде при первичном скрининге

Возрастные группы, лет Число обеле-дован-ныхк "Определен- | ная" ИБС 1 "Вероятная" ИБС I | Всего ИБС

абс. % ! абс. ' % ! абс %

40-49 2328 154 6,6 : 123 " 5,3 1 277 11,4

50-59 1493 206 13,8 ! 150 ! 10,1 : 356 23,8

Всего 3821 360 9,4 ; 273 ! 7,1 1 33 16,5

* Число обследованных, вошедших в аналитический массив, несколько меньше числа фактически обследованных в ему технич ских моментов.

Как и ожидалось, количество больных ИБС увеличивается с возрастом. 3 целом распространенность ИБС в Ленинграде оказалась близкой к данным, полученным при аналогичном скрининге в Москве.

Таблица 2

Распространенность отдельных форм ИБС в популяции мужчин 40-59 лет в Ленинграде при первичном скрининге, %

Возраст, лет

Формы ИБС --------- -------- Всего

40-49 50-59

Число обследованных 2199 1419 3618

Инфаркт миокарда 1,0 2,5 1,8

Стенокардия с изменениями на ЭКГ 0,8 2,1 1.4

Стенокардия без ЭКГ-изменений 4.3 7,6 5,9

Безболевая ИБС 2,9 5,9 4,3

Всего 9,0 18,1 13,5

Представляло интерес оценить распространенность отдельных форм ИБС в популяции. Как видно из тсбл.2, в обследованной нами популяционной группе мужчин 40-59 лет в структуре ИБС преобладала стенокардия напряжения без "ишемических" изменений на 310?. В более старшей возрастной группе (50-59 лет) значительно возрастал процент лиц с так называемыми безболевыми формами (сюда отнесены случаи ИБС с отсутствием типичной стенокардии напряжения, но с "ишемическими" изменениями на ЭКГ). Надо полагать,что с возрастом коронарный атеоосклероз приобретает более распространенный характер, что приводит к более выраженному повреждению миокарда и чаще находит соответствующее подтверждение на ЭКГ. В целом, в популяции преобладали относительно менее развернутые и скрытые формы ИБС, что может быть объяснено особенностями контингента обследуемых: все эти лица не сами обратились к врачу, а были активно приглашены для проведения профилактического обследования. Следовательно, часть из них была обследована на том этапе ИБС, когда клинические проявления были минимальными или вообще отсутствовали; больных с развернутыми проявлениями ИБС в популяции относительно меньше.

Представляло интерес выяснить распространенность в популяции ведущих факторов риска ИБС и их сочетаний.

К случаям артериальной гипертензии (АГ) относили тех лиц, у которых уровень систолического артериального давления (САД)

был не ниже 160 мм рт.ст. и/или уровень диастолического давления (ДАД) - не нижа 95 мм рт.ст. Курившими считались все лица, которые либо курили в прошлом, либо курят в период настоящего обследования. Атерогенным сдвигом в липидном составе крови или атеро-генной дислипопрогеидемией (ДЛИ) считали гиперхолестеринемию выше 270 мг/дл, гипертриглицеридемию выше 197 мг/дл, гипоальфа-липопротеидемию ниже 37 мг/дл. Эти гран;щы липидных показателей соответствуют 10$ отрезным точкам верхних популяционных значений в статистическом ряду распределения, для альфа-липопротеидного ХС - 10^-ной границей нижних значений ряда, построенного на основе результатов определения липидов крови в обследованной нами популяции мужчин 40-59 лег.

Частота основных риск-факторов в популяции мужчин 40-59 лет представлена на рис.1.

(3 ФАКТОРА)

х ФАКТОР 39,92 - ИГРЕНИЕ 4,8* - АГ 3,2?! - Ш

(2 ФАКТОРА)

(I 4АКТОР)

2 ФАКТОРА 20.8* АГ + КУТЕЖЕ 10,82 ПШ + КГРЕНИЕ 2,82 ГШ + АГ

Рис.1. Распространенность ведущих факторов риска ИБС и их комбинаций в популяции мужчин 40-59 лег - жителей Санкт-Петербурга при первичном скрининге

Видно, что среди мужчин 40-59 лет - жителей Санкт-Петербурга оказалось всего 9,6$ лиц, не имевших на момент первого обследования ни одного фактора риска. Один из трех ведущих риск-факторов имели 47,9$ обследованных, два - 34,4$ обследованных и сразу три риск-фактора - 8% обследованных. Всего лиц с АГ (изолирован-

ной, либо в комбинации с другими риск-факторами) оказалось 36,4$; обследованных с ДЛП - 24,8$; куривших было 79,5$. Следует указать, что популянионные "норшы" липидных показателей значительно отличаются от общепринятых клинических норм. В частности, в странах Западной Европы и США. идеальным уровнем ХС считают его значения ниже 200 мг/дл ( ТЬоецэбоп й.!?., 1989). ■

Как указывалось выше, эпидемиологическое обследование населения позволило построить статистический ряд распределения по некоторым показателям, характоризуювдм факторы риска ИБС. Сопоставление распространенности ИБС в группах обследованных с заведомо низкой выраженностью факторов риска (I квартиль статистического ряда распределения) и с заведомо высокой их выраженностью (1У квартиль статистического ряда распределения) может дать представление о-влиянии риск-факторов на частоту ИБС. Данные о распространенности ИБС в группах, соответствующих I и 1У квартилям' распределения общего холестерина (ХС) крови, триглицеридов (ТГ), холестеринового коэффициента атерогенности (КА), систолического артериального давления (САД), относительной массы тела (ОМТ) приведены в табл.3.

Как видно, в возрастной группе 40-49 лет найдено достоверное нарастание частоты ИБС при повышенном содержании в плазме ХС, ТГ, при высоких значениях КА, высоких САД и ОМТ. В более старшей возрастной группе (50-59 лет) увеличение частоты ИБС ассоциировалось с гипертриглицеридемией, высоким КА и САД.

Как указывалось выше, часть популяции была подвергнута углубленному обследованию, включавшему пробы с субмаксимальной или пороговой физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле и оценку левожелудочковой апекскардиограммы. Было установлено, что среди мужчин 40-49 лет (в отсутствие стенокардии напряжения или "ишемических" изменений на ЭКГ. покоя) положительная реакция на тредмил-тест встретилась в 5,4$ случаев, в более старшей популя-ционной группе (50-59 лет) этот показатель составил 13,7$. Вело-эргометрическая проба, проведенная в контрольной группе мужчин 40-59 лет, выявила ишемический ответ в 9,9$ случаев. Среди лиц с синдромом стенокардии напряжения ишемические реакции в ответ на велоэргометрию зарегистрированы в 29,5$; среди обследованных с изменениями на ЭКГ покоя, свойствеиными ИБС, - в 35,3$ случаев.

Таким образом, проба с субмаксимальной или пороговой физической нагрузкой позволяет выявить скрытую ИБС почти у 10$ муж-

Таблица 3

Распространенность ИБС в популяции мужчин 40-59 лет в группах с высокими (соответствующими 1У квартилю) ■ и низкими (соответствующими I квартилю) уровнями факторов риска

Квартили распределения риск-факторов 40-49 лет 50-59 лет

Показатель Число обследованных Частота ИБС, % Число обследованных Частот ИБС, %

ХС I 1У 544 549 7,9 11,6* 353 350 — 14,4 24,7

тг I 1У 536 549 6,0 13,2* 360 357 16,2 23,3х

КА I 1У 593 581 4,7 13,6* 371 379 Н,7 23,1й

САД I 1У 569 611 11,1 19,3* 391 350 21,2 29,7*

ОМТ I 1У 533 602 10,5 15,3х 384 388 34,1 39,7

Л Достоверные отличия (р<0,05) между частотой ИБС в группах с низкими (I квартиль) и высокими (1У квартиль) значениями риск-факторов.

чин 40-59 лет с отсутствием симптомов заболевания, что соответствует данным литературы ( ЕНеэгай, 1978). Это позволяет при; ти к выводу о том, что наиболее полное выявление слуаев ИБС, I частности при популяционном обследовании, достигается при использовании всех эпидемиологических критериев как явной, так и скрытой ИБС.

Пробы с физической нагрузкой, особенно в сочетании с допо; нательными методами исследования, такими как апекскардиография (АКТ), все больше используют не только для диагностики скрытых форм ИБС, но и для оценки степени тяжести коронарной недостато' ности, диагностики ранних и скрытых форм сердечной недостаточш сти и определения прогноза.

Одним из наиболее информативных показателей АКТ, косвенно отражающих уровень конечно-диастоличзского давления в полости левого желудочка, является отношение предеердной волны к главной систолической волне (а/Е) ( Craige в., 1974). В контрольной группе здоровых лиц показатель а/Е в покое составляет 8,8+0,6 (табл.4).

Таблица 4

Отношение предсердной волны к главной систолической волне (а/Е) АКТ и некоторые показатели физической работоспособности в контрольной группе и у больных ИБС

Группы Число обсле- ^атели фи- ] Величина отно_ зическои paoo- I . ю д, у тоспособности ¡ шения а/ь' к

обследованных дованных Максимально достигнутая ЧСС Продолжительное гь пробы В покое После нагрузки

I. Контрольная группа 25 163,2 i 1,2 .13,2 ¿ 0,4 ,8,8 ¿0,6 ¿3,9

2. Группа лиц со сниженной толерантностью к нагрузка из числа здоровых 27 ,149,7х ¿ 2,9 ¿0,5 .10,9 ¿ 1,3 .12,0* 1 1,1

3. Группа со стенокардией без ишемиче-ской реакции на нагрузку 33 Д44,0* ¿ 3,5 ,8.7х ¿0,5 .11,6 ± 1.0 ±f:í

4. Группа со стенокардией и ишемическои реакцией на нагрузку 35 129,8* ¿ 3,6 4S»5* ¿0,5 .13,8 ¿ 1,0

5. Группа больных, перенесших инфаркт миокарда 54 Д19,0* ¿0,5 .15,8

к Достоверные (р<0,05) отличия данного показателя от соответствующего параметра в контрольной группе.

Увеличение отношения а/Е АКТ и, следовательно, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке у больных ИБС в процессе физической нагрузки может служить одним из наи-

более ранних маркеров нарушения сократительной способности миокарда.

Варианты АКТ в покое и после велоэргометрической пробы показаны на рис.2. Видно, что у больного со стенокардией напряжения (не переносившего инфаркт миокарда) после нагрузки произошло резкое увеличение отношения а/Е (с 4,6 до 18,1$). На рисунке видна "ишемическая" депрессия сегмента si на ЭКГ. У об-

А. а/Е=4,6$

В. а/Е=10,5$

Б. а/Е=18,1$ Г. а/Е=П,9$

Рис.2. ЭКГ, АКТ и ФКГ больного со стенокардией напряжения (не переносившего инфаркт миокарда) в покое (А) и после велоэргометрической пробы (Б) и обследуемого из контрольной группы в покое (В) и после нагрузки (Г). Видно резкое возрастание отношения а/Е у больного стенокардией после нагрузки (Б); у здорового это отношение после нагрузки не изменилось

следуемого контрольной группы (В, Г) существенного изменения а/Е после нагрузки не отмечено.

Таким образом, при первичном скрининге популяции мужчин I9I6-I935 г.р. получены данные о распространенности ИБС и ее отдельных форм, установлена частота ведущих факторов риска и проанализированы соотношения между выраженностью риск-факторов, с одной стороны, и распространенностью ИБС, с другой. Продемонстрировано значение функциональных нагрузочных проб (с оценкой ЭКГ и АКТ) для выявления' скрытых форм заболевания и оценки сократительной способности сердца.

2. Варианты течения ИБС по данным проспективного наблюдения за популяцией муичип I9I6-I935 г:р. Сопоставление результатов обследования .популяции на 1-м и 2-м скрининге позволило выделить четыре группы (табл.5).

Таблица 5

Варианты течения нефаталыюй ИБС по результатам двух скринингов популяции с интервалом 7,6 года

Характеристика популяционных групп Наличие ИБС на Доля данной группы в массиве

1-м скрининге 2-м скрининге абс. %

I. "Стабильная" ИБС + + 159 " 7,4

2. "Неподтвержденная" ИБС + - 112 5,2

3. Новые случаи ИБС — -I- 263 12,2

4. ИБС не найдена - - 1626 75,2

Всего 2160 100,0

В первую группу вошли обследованные, у которых ИБС была диагностирована как на первом, так и на повторном скрининге. Этот вариант течения заболевания мы условно обозначили как стабильную форму. Доля таких случаев по отношению к популяции в целом составила 7,4$. Во вторую группу вошли обследованные, у которых ИБС была установлена на 1-м скрининге, но при повторном обследовании использование тех же критериев ИБС не выявило. Этот вариант течения обозначен как форма "неподтвержденной" ИБС, что может рассматриваться как ремиссия заболевания по эпидемиологиче-

ским критериям; на ее долю пришлось 5,25» обследованных. Мы предполагаем, что большая часть лиц, вошедших в эту группу, характеризуется доброкачественным, благоприятным течением ИБС. К 3-й группе отнесли мужчин, у которых ИБС на нервом скрининге не была обнаружена, но выявлена при повторном обследовании. Это группа "новых случаев" ИБС, которая в массиве из 2160 человек составила 12,2$. Этой группе будет посвящена следующая глава, поэтому здесь она подробно рассматриваться не будет. Самая большая - четвертая группа характеризовалась отсутствием ИБС как на 1-м, так и на 2-м скрининге, и составила 75,2$.

Выявленные нами особенности течения ИБС в популяционных группах соответствуют вариантам течения, описанным для детально обследованных клинических групп, среди которых много хорошо прослеженных случаев ремиссии у больных, страдавших стенокардией и восстановивших хорошую работоспособность после перенесенного инфаркта миокарда ( Ereednan S. et al., 1986; Schettler G., 1986).

Представляло интерес оценить течение отдельных форм ИБС. По результатам эпидемиологического обследования дифференцировали следующие формы ИБС: "определенный" инфаркт миокарда при наличии на ЭКГ таких категорий Миннесотского кода, как I-I-I -1-2-7 (группа I); стенокардия напряжения в сочетании с любыми "ишемическими" кодами на ЭКГ (2); синдром стенокардии напряжения при нормальной ЭКГ (3); безболевая форма с выраженными изменениями ЭКГ типа 4-1,2 и 5-1,2 (4) и безболевая с менее значимыми изменениями ЭКГ (5). Всех остальных обследованных отнесли к группе 6.

В табл.6 представлены данные о частоте выявления этих форм ИБС в популяции мужчин I9I6-I935 г.р. при первом и повторном скрининге. Через 7,6 года после первичного скрининга распространенность форм ИБС увеличилась, причем статистически достоверное нарастание отмечено по 2-й, 4-й и 5-й формам ИБС; две последние формы с безболевыми проявлениями ИБС.

Увеличение частоты перенесенных икфарктоз миокарда в популяции (имеются в виду нефатальные инфаркты) при 2-м скрининге лишь приближалось к достоверному (р=0,1). Что касается частоты выявления лиц со стенокардией при нормальной ЭКГ, то нарастание их числа оказалось несущественным. Однако данные о суммарной

Таблица 6

Соотношения между распространенностью отдельных форм ИБС в неорганизованной популяции мужчин 1916-1935 г.р. по результатам двух скринингов, проведенных с интервалом 7,6 г.

Форма ИБС Число обследованных с ИБС ИБС и без Всего на момент 1-го скрининга

I 2 3 4 5 6 абс. %

I 8 5 3 — 3 5 24 1,2

2 2 8 2 I 4 6 23 1,1

3 I 15 25 - 8 53 102 4,9

4 - 8 - 9 I 5 23 1,1

5 I 7 3 16 24 40 91 4,3

6 25 30 80 32 80 1586 1833 87,4

Всего на момент 2-го скрининга: абс. 3? 73х из 58х 120х 1695* 2096 100,0

% 1.8 3,5 5,4 2,8 5,7 80,8-

х Достоверные отличия (р<0,05) в распространенности ИБС на 1-м и 2-м скрининге.

картине течения ИБС требуют более глубокого анализа. Прежде всего, из 24 человек с "определенным" инфарктом миокарда, зарегистрированным при 1-м скрининге, на момент второго обследования у

5 данных за ИБС не было. Диагноз ИБС также не был подтвержден у

6 из 23 мужчин, у которых на 1-м скрининге находили стенокардию с "ишемическкми" изменениями на ЭКГ. У 53 из 102 больных с изолированным синдромом стенокардии напряжения по данным 1-го скрининга на втором обследовании данных за ИБС не найдено.

■ У 109 (41,4$) из 263 человек с установленным при первом скрининге диагнозом ИБС через 7,6 года была отмечена благоприятная динамика течения болезни, не позволившая с точки зрения эпидемиологических критериев повторно отнести этих лиц в группу больных ИБС. Эти результаты согласуются с данными литературы. Так, при повторном обследовании мужчин 40-59 лет в Москве (Метелица В.И. и соавт., 1982) через 6,5 года первоначальный диагноз ИБС не был подтвержден в 1/3 случаев.

При рассмотрении динамики болевого синдрома за 7,6 лет наблюдения было найдено, что из 130 лиц с типичной стенокардией напряжения, выявленной при 1-м скрининге, тот же синдром при 2-м скрининге определен лишь у 42,3$. Еще у 5,4$ болевой синдром спустя 7,6 года квалифицирован как "нестрогая" или "сомнительная" стенокардия. У остальные 52,3$ обследованных с типичной стенокардией при 1-м скрининге повторное обследование ее не обнаружило. Вместе с тем из 1774 мужчин, у которых в период первого обследования не было болей в грудной клетке у 6,3$ повторный скрининг обнаружил стенокардию напряжения.

Наиболее неожиданным для нас результатом проведенного исследования представляется довольно высокая частота (52,3$) наблюдавшихся ремиссий среди лиц со стенокардией. По данным проведенного ранее исследования (Константинов В.О., 1980) воспроизводимость стандартного опроса по анкете ВОЗ на стенокардию напряжения составляет 61$. Это означает, что в части случаев отсутствие синдрома стенокардии при повторном скрининге может быть связано с несовершенством метода его выявления, основанного на анамнестическом исследовании. Однако, учитывая большой опыт и высокий уровень стандартизации персонала, есть основания считать, что отсутствие синдрома стенокардии при повторном скрининге в значительной степени отражает естественную флюктуацию з течении стенокардии и достаточно характерно для ИБС. Известно, что стенокардия отличается волнообразностьа течения. Под влиянием каких-либо факторов частота приступов стенокардии может уменьшиться, и больной на какой-то период из III функционального класса переходит во П или из П в I. При этих обстоятельствах повторный опрос по анкете ВОЗ может не выявить этот - лядром. По данным Epstein F., (1984), при проспективном наблюдении за популяцией, состоявшей из 5209 мужчин и женщин, выявлена ремиссия среди обследованных с вновь возникшей стенокардией у 32$ мужчин и у 44$ женщин, которая сохранялась по меньшей мере два года.

Вторая многочисленная группа больных ИБС, выявленная нами в процессе первого скрининга, - это лица с безболевыми формами ИБС. При повторном скрининге отмечено достоверное нарастание частоты большинства "ишемических" кодов среди обследозанных. Подробный анализ динамики ЭКГ изменений показал следующее. Коды I-I-I -1-2-7, достоверно указывающие на ранее перенесенный инфаркт миокарда, лишь в 1/3 случаев не претерпели изменений; в другой тре-

ти выраженность зубцов 0 уменьшилась или остались лишь изменения конечной части желудочкового комплекса; в последней трети к моменту повторного обследования ЭКГ нормализовалась. Коды 4-1,2 и 5-1,2, т.е. выраяенна депрессия сегмента 8Т и инверсия зубца Т не имели динамики в 57,7$ случаев; в 34,6% случаев отмечен положительный сдвиг; в 7,7% характер динах,тки ЭКГ оценить было трудно.

Важно указать, что из 42 человек с кодами 4-3, 5-3, т.е. с незначительной депрессией сегмента бт и изоэлектричными или слабоотрицательными Т, у 47,6$ отмечена отрицательная динамика ЭКГ за период наблюдения. Среди лиц с экстрасистолией повторный скрининг в 75$ существенной патологии не выявил.

Таким образом, из 203 человек с патологическими изменениями ЭКГ при 1-м скрининге через 7,6 года можно было констатировать положительную динамику у 104 (51,2$). У 56 (37,1$) полностью исчезли "ишемические" коды, которые регистрировались при первом обследовании.

Итак, результаты многолетнего наблюдения за популяцией свидетельствуют о возможности благоприятного течения ИБС не только по данным анкеты ВОЗ на стенокардию напряжения, но и по такому объективному критерию, как картина ЭКГ.

Иначе говоря, среда лиц с нефатальными-проявлениями ИБС ее естественное.течение примерно в половине случаев характеризуется доброкачественностью, т.е. медленным прогрессированием с минимальными клиническими проявлениями или наступлением ремиссии.

Нельзя не подчеркнуть, что общая тенденция, выявившаяся в популяции мужчин при длительном наблюдении, - несомненное нарастание суммарной частоты ИБС.

Анализ основных направлений, отражающих особенности течения ИБС, показал, что к моменту повторного скрининга популяции ремиссия в ее эпидемиологическом понимании наступила у 109 (41,4$) мужчин с ИБС, улучшение - у 22 (8,4$), стабильным оставалось состояние у 79 (30,0$), ухудшение проявилось у 53 (20,2$). Следует еще раз обратить внимание на то, что учитывались только нефатальные формы ИБС.

Таким образом, результаты данной работы свидетельствуют о разнонаправленном характере течения ИБС: наряду с прогрессированием, отмечено ее стабильное течение, а в части случаев наблюдалась положительная динамика: улучшение показателей ЭКГ и умень-

шение частоты приступов стенокардии либо их исчезновение. Комплексная оценка течения хронической ИБС, диагностированной в начале проспективного наблюдения у популяционной группы мукчин, позволила обнаружить ремиссию по эпидемиологическим критериям в 41,455 случаев. Это указывает на возможность благоприятных вариантов течения ИБС и дает основания надеяться на удовлетворительный результат мероприятий по вторичной профилактике, проводимых на относительно ранних этапах болезни.

Выше указывалось, что первоначальный скрининг выявил ИБС у 461 человека, из них,200 - из группы мужчин 40-49 лет и 261 - из группы 50-59 лет. Это составило 9,0$ в более молодой группе и 18$ - в' старшей.

Наблюдение за судьбой этой популяционной группы осуществлялось не только методом повторного скрининга (с интервалом 7,6 гД но и в дальнейшем, в течение еще 7,5 лет, с помощью почтового опроса и интервью по телефону. Результаты наблюдения за этой группой представлены в табл.7.

Таблица 7

Результаты проспективного наблюдения за популяционной группой больных ИБС, выявленной на I скрининге

Варианты течения ИБС

I Распоеделение об! следованных по результатам повторного скрининга с интервалом 7,6 г.

Распределение обследованных по данным почтового опроса с интервалом 15 лет

1. Умершие

2. "Стабильная", ИБС

3. ИБС не подтверждена

4. Не получено сведений

Всего

абс. % абс. %

83 18,0 206 44,7

159 34,5 187 40,6

112 24,3 42 9,1

107 23,2 26 5,6

461 100,0 461 100,0

Как видно из табл.7, через 7,6 года наблюдения умерло 18,0$, а через 15 лет - 44,7$ обследованных, у которых на первом скрининге были обнаружены признаки заболевания. "Стабильное" течение ИБС определено у 34,5$ - через 7,6 г. и у 40,6$ - через 15 лет

наблюдения. ИБС не была лодтверздена у 24,3$ через 7,6 года и у 9,1% - через 15 лет наблюдения.

Обращает на себя вникание очень высокая смертность среди лиц, у которых ИБС была выявлена при первичном скрининге - почти 45$ обследованных из этой группы умерли через 15 лет наблюдения. При сопоставлении смертности в популяционной группе с отсутствием признаков заболевания на момент первичного скрининга и группе с наличием ИБС оказалось, что в последней груше она в 5,4 раза выше (Шестов Д.Б. и соавт., 1989). Очевидно, что наличие признаков ИБС, выявленных при эпидемиологическом скрининге, является неблагоприятным прогностическим фактором.

Из табл.7 также видно, что через 15 лет наблюдения доля обследованных, у которых ИБС не была подтверждена, значительно уменьшилась (по сравнению с промежуточным скринингом через 7,6 года) и составила лишь 9,1$. Следует иметь з виду, что третье обследование включало лишь данные опроса (ЭКГ исследование не проводилось), что не позволяет составить полное представление о наличии ИБС в этой группе. Что касается группы с так называемым стабильным течением заболевания, то ее более детальный анализ позволил разделить этих больных на три подгруппы. I группа - 41 (22$) человек из 187 характеризовалась наиболее тяжелым течением ИБС, 22 из них перенесли повторные-инфаркты миокарда (за период после повторного обследования), у 19 человек стенокардия приобрела более высокий функциональный класс. У 64 человек из этой группы (34$) течение ИБС носило истинно стабильный характер. У 82 (44$) мужчин ИБС, хотя и выявлялась, но ее течение стало относительно более благоприятным (стенокардия напряжения стала менее выраженной, либо совсем исчезла, но перенесенный ранее инфаркт миокарда все же служил основанием для отнесения этих больных в группу ИБС).

Особенности течения ИБС за 15-летний период наблюдения были проанализированы нами в зависимости от наличия или отсутствия ведущих риск-факторов или их комбинаций на момент первичного скрининга. Данные, представляющие различные варианты течения ИБС в (группах с одним, двумя и тремя ведущими риск-факторами и в их отсутствие, суммированы в табл.8.

Из табл.8 видно, что через 15 лет наблюдения не осталось в живых ни одного человека из группы с ИБС и тремя ведущими риск-

Таблица 8

Варианты течения ИБС в процессе проспективного 15-летнего наблюдения в зависимости от наличия риск-факторов при первом скрининге

Варианты течения ИБС Группы риска на I скрининге Всего

I. Не было риск-факторов 2. Один риск-фактор 3. Два риск-фактора 4. Три риск-фактора

абс. % абс. $ " абс. $ абс. $ абс. $

Леталь- 7 5,4 29 32,9* 62 47,7* 108 100* 206 47,4

ные ис-

ходы 11,4* 18,5*

Ухудше- 7 5,4 10 24 - - 41 9,4

ние

Стабиль- 36 27,9 25 28,4 3 2,3* - — 64 14,7

ное те-

чение

Улучше- 40 31,0 21 23.9 21 16,2* - - 82 18,8

ние

Ремиссия 39 30,2 3 3,4* - - - - 42 9,7

Всего 129 100 88 100 130 100 108 100 435 100

* Достоверные отличия (р<?0,05) от I группы без риск-факторов.

факторами. В группе с ИБС без риск-факторов смертность за 15-летний период составила лишь 5,4$. Доля обследованных, у которых найдено ухудшение в течении болезни,'была наименьшей в группе с отсутствием ведущих риск-факторов (5,4$); I группе с одним риск-фактором она составила 11,4$ и была самой высокой в группе с двумя риск-факторами (18,5$). Обратная картина найдена при анализе случаев, где регистрировалось улучшение в течении ИБС, - их частота увеличивалась от группы с двумя риск-факторами (16,2$) к группе без трех ведущих риск-факторов (31,0$). Больная часть обследованных с ремиссией заболевания (30,2$) также попала в группу без ведущих риск-факторов.

Таким образом, 15-летнее проспективное наблюдение за попу-ляционной группой мужчин 1916-1935 г.р., у которых при первичном скрининге была обнаружена ИБС, выявило неблагоприятное течение заболевания (с учетом случаев смерти) в 53,5$. У остальных

обследованных из этой группы течение заболевания характеризовалось стабильностью, либо отмечалась длительная ремиссия (по эпидемиологическим критериям). При определении особенностей течения заболевания и отдаленного прогноза важное значение имеет состояние ведущих риск-факторов на момент первичного обследования.

Однако при дательном проспективном наблюдении за популяцией можно предполагать динамику самих риск-факторов. Изучению изменений в состоянии риск-факторов, происшедших за период наблюдения, а также анализу взаимосвязей между этими изменениями и течением ИБС посвящена следующая глава.

3. О динамике ведущих факторов риска ИБС в популяции мужчин 1916-1935 г.р. и ее связи с течением заболевания по данным проспективного эпидемиологического наблюдения. Распределение ведущих факторов риска в популяционной группе мужчин 19161935 г.р. при первом и втором скрининге с интервалом 7,6 года независимо от наличия ИБС представлено в табл.9.

Все обследованные были отнесены нами к одной из 8 групп риска. I группа характеризовалась отсутствием ведущих факторов риска ИБС, 2 имела лишь фактор курения, 3 - изолированную ДЛП, 4 - сочетание ДЛП и курения, 5 - изолированную АГ, 6 - комбинацию АГ и курения, 7 - сочетание ДЛП и АГ, 8 - комбинацию ДЛП, АГ и курения.

Как видно из табл.9, распределение обследованных по группам риска было следующим. Мужчины с отсутствием ведущих риск-факторов составили 11,5$, с изолированным фактором курения - 40,5$, с изолированной ДЛП - 3,9$, с изолированной АГ - 5,7$, с сочетанием ДЛП и курения - 11,3$, с комбинацией АГ и курения -17,9$, с сочетанием ДЛП и АГ - 2,9$, с наличием всех трех риск-факторов - 6,4$. Если суммировать всех курящих или куривших в прошлом, то эта группа при первом скрининге составит 76,1$; всего лиц с ДЛП было 24,5$, с АГ - 32,9$.

Сопоставление процентного распределениа обследованных по грушам риска при 1-м и 2-м скринингах показало, что несколько уменьшилось (до 9,6$) количество лиц без факторов риска, увеличилось (до 42,3$) число обследованных с АГ. Что касается лиц с ДЛП, то их доля практически не изменилась (26,3$).

В связи с этим представляло интерес проанализировать динамику факторов риска внутри каждой из рассматриваемых групп. Ус-

Таблица 9

Распределение ведущих факторов риска в популяционной группе мук-чин 1916-1935 г.р. при первом и втором скрининге с интервалом 7,6 г. независимо от наличия ИБС

Группа риска при 2-м скрининге Группа риска при 1-м скрининге Всего при 2-м скрининге

I 2 3 4 5 6 7 8

I 100 54,6 18 2,8 17 27,0 2 1Д 12 13,2 - 3 6,5 152 9,6**

2 13 7,1 381 59,3 5 7,9 49 28,0 ■ 4 4,4 €0 21,1 I 2,2 17 16,7 530 33,43«

3 27 14,8 3 0,5 21 33,3 4 2,3 3 3,3 _ 5 10,9 63 4,0**

4 2 1,1 58 9,0 I 1,6 75 42,8 I 1Д 15 5,3 I 2,2 16 15,7 169 10,7**

5 31 16,9 7 I д 9 14,3 2 1Д 52 57,1 7 2,5 13 28,3 2 1,9 123 7,8**

6 2 1Д 144 22,4 2 3,2 16 9,1 6 6,6 170 59,8 4 8,7 20 19,6 364 22,9**

7 7 3,8 I 0,2 6 9,5 _. 13 14,3 2 0,7 14 30,4 2 1,9 45 2,8**

8 I 0,5 30 4,7 2 3,1 27 15,4 __ 30 10,6 5 10,9 45 44,1 140 8,8х*

Всего 183 100 642 100 63 100 175 100 91 ' 100 284 100 46 100 102 100 1586 100

Всего при 1-м скрининге II, 5* 40,5* 3,9* 11,3* 5,7К 17,9* 2,9* 6,4* 100*

Примечание. Во второй строке представлено процентное распределение обследованных по группам риска. Одной звездочкой отмечено процентное распределение мужчин по группам риска при 1-м скрининге, двумя звездочками - при втором скрининге.

тановлено, что лишь у 54,6$ лиц, не имевших ни одного фактора риска в начале наблюдения, сохранилось такое же состояние; у 16,9$ из них появилась АГ, у 14,8$ - ДЛП, у 7,1$ - фактор курения, еще у 6,6« - различные комбинации факторов риска.

Елее те с тем у 49,2, и лиц, тлевших изолированную ДЛП при 1-м скрининге, этот фактор перестал определяться при повторном

обследовании. Примерно в таком же проценте случаев (45,7$) при . 2-м скрининге нормализовался липидный состав крови в группе с сочетанием МП и АГ (на момент первого обследования). В группе с тремя риск-факторами яри первом обследовании фактор ДЛП перестал определяться при 2-м скрининга в 38,2$ случаев.

Наиболее стабильным из изучавшихся факторов оказалась АГ -этот фактор риска сохранился при повторном обследовании у 78$ лиц с АГ.

Таким образом, анализ состояния ведущих факторов риска ИБС в процессе проспективного наблюдения выявил их общее увеличение и разнонаправленную динамику. Наименее стабильным оказался фактор ДЛП, который через 7,6 года наблюдения перестал определяться почти у половины обследованных. Более стойким фактором риска оказалась АГ, сохранившаяся почти у 80$ лиц с наличием этого фактора на первом скрининге. При этом распространенность АГ в ' популяции увеличилась почти на 10$. Невысокую стабильность риск-факторов при проспективном наблюдении за популяцией отмечали и В.И.Метелица и соавт. (1983).

Так называемая "эпидемиологическая ситуация" в отношении ИБС в популяции складывается не только из наличия тех или иных групп риска, но должна оцениваться с учетом фактора времени (Жуковский Г.С., 1982). Иными словами, важное значение имеет не только наличие фактора риска ИБС, но и продолжительность его воздействия.

Нами были изучены взаимосвязи между динамикой факторов риска, с одной стороны, и течением ИБС, с другой.

На рис.3 представлена частота различных форм ИБС (отличающихся по течению) в зависимости от динамики изолированной АГ в процессе проспективного наблюдения за популяцией мужчин 19161935 г.р.

Как видно, число лиц с отсутствием ИБС при 1-м и 2-м скринингах прогрессивно уменьшается от группы с нормальным кровяным давлением на 1-м и 2-м обследовании (I) к группе со стойкой АГ (от 80 до 55,8$). Случаи стабильно определявшейся ИБС чаще встречались у лиц со стойкой АГ (15,4$ против 7$ - при стойко нормальном кровяном давлении). Новые случаи ИБС регистрировались достоверно чаще при наличии АГ на первом или на обоих обследова- • ниях.

I п Ш 1У

Отоутотгаа ЛГ Поямаыа Нотышиэащя Сто2гая АГ

па I I 2 оври- АГ АД о игах

100* 90 80 70 -60 -50 -40 -30 -20 10 -0

| | Отоутсты. :

ИБО

"Реилссяя" ИБС

Новиа случая ИБС Стаб1лъвая КБС

Рис.3. Частота различных форм ИБС (отличающихся по течению) в зависимости от динамики изолированной АГ в процессе проспективного наблюдения за популяцией мужчин 1916-1935 г.р.

Сходная картина отмечена и при анализе течения ИБС в зависимости от динамики изолированной ДШ1 (рис,4).

Так, лишь у 57,1$ обследованных с постоянно определявшейся ДЛП за 7,6 года наблюдения не зарегистрировано ИБС.

При наличии стойкой ДЛП у обследованных частота стабильной ИБС составила 14,3$, тогда как при отсутствии ДЛП при 1-м и 2-м скринингах она оказалась равной 7,9$. Наличие фактора ДЛП хотя бы при одном из двух обследований ассоциировалось с достоверно большей частотой возникновения новых случаев ИБС в популяции. С другой стороны, нормализация липидного состава крови ко 2-му скринингу сопровождалась увеличением ремиссий заболевания, кото-

Отоут-тмо ЛИ Поямеви 1ЛП Ксчеэяорч- Стоами ЛИ не да

10« 90 80 70 60

50 40 ■ 30 20 10 О ■

j | Отсутствие '/ЕС "Ремлосм" ИБС

Новые олучав КБС ^.' ] Стоб1льнал ЕС

а

С

I

Рис.4. Частота различит форм ИБС (отличающихся по течению) в зависимости от динамики изолированной ДЛП в процессе проспективного наблюдения за популяцией мужчин 1916-1935 г.р. '

рые в этой группе встречались даже чаще, чем при стойко нормальном уровне липидов крови (11,8 и 5,0$ соответственно).

Что касается изолированного фактора курения, то здесь обращала на себя внимание достоверно большая частота возникновения новых случаев среди курящих по сравнению с группой никогда не куривших (14,2 и 8,0$ соответственно). Количество мужчин со стабильно определявшейся ИБС оказалось примерно одинаковым среди курящих (7,3$) и среди никогда не куривших (7,0$). Следует подчеркнуть, что здесь мы учитывали только нефатальные формы заболевания. По данным И.С.Мисявичене (1981), смертность от ИБС среди курящих мужчин 45-59 лет в Каунасе была в 2,8 раза выше, чем среди никогда не куривших.

Как и следовало ожидать, частота возникновения новых случаев ИБС и стабильно выявлявшейся ИБС резко возрастала при стойкой комбинации нескольких факторов риска. Так, при наличии АГ в сочетании со стойкой ДЛП и фактором курения частота стабильной ИБС оказалась в 4,4 раза выше, чем в группе с отсутствием ведущих риск-факторов (31,1 и 7,0$ соответственно). Новые случаи заболевания при такой комбинации риск-факторов возникали в 2,8 раза чаще, чем в контроле (22,2 и 8,0$ соответственно). Интересно, что появление в процессе наблюдения сразу двух таких факторов, как АГ и ДПП, ассоциировалось с в два раза большей частотой новых случаев ИБС, чем при стойкой комбинации этих же риск-факторов (28,6 и 14,3$ соответственно).

Полученные нами данные свидетельствуют о возможности не только отрицательной, но и положительной динамики в состоянии факторов риска ИБС в популяции. Мы связываем это со спонтанными колебаниями в состоянии риск-факторов, особенно в тех случаях, когда речь идет об умеренной АГ или ДПП, а также с тем, что все обследованные с факторами рока при первичном скрининге получали соответствующие врачебные рекомендации. Нормализация липидно-го состава крови в процессе проспективного наблюдения ассоции-. ровалась, по нашим данным, с увеличением частоты ремиссий ИБС.

Представляло интерес более детально рассмотреть группу лиц с вновь возникшими в процессе наблюдения случаями ИБС и проанализировать условия их возникновения.

4. Частота новых случаев ИБС в популяции в процессе проспективного наблюдения и некоторые условия их возникновения. Как указывалось ранее, повторный скрининг популяции позволил выявить ИБС у 401 человека (19,1$), но у 154 из них заболевание констатировали еще при первом скрининге. Следовательно, к новым случаям можно отнести 247 человек (13,5$ из числа обследованных с отсутствием признаков заболевания при первом скрининге).

Нами была проанализирована частота новых случаев ИБС в грушах с разной степенью выраженности риск-факторов. Из табл.10 видно, что частота новых случаев ИБС среди лиц с повышенными уровнями ХС, ТГ, с высокими значениями коэффициента атерогенно-сти (КА), САД, ДАД. индекса Кетле, а также среди курящих лиц гораздо выше. Так, частота новых нефатальных случаев ИБС среди лиц с риск-факторами, соответствующими 1У квартилю статистического

Таблица 10

Частота новых нефатальных случаев ИБС на 1000 чел/лет наблюдения при разном уровне отдельных риск-факторов (общее число наблюдений - 1653 человека)

I Квартили статистического ряда распределения риск! факторов

Риск-факторы

I

П

Ш

1У

Частота новых случаев ИБС при разном уровне риска

ХС

ТГ

КА

САД

ДАД

Индекс Кетле

Курение

15,8+2,1 11,0+1,8 13,9+2,1 9,1+1,5 13,9+1,9 9,7+1,8

| 12,3+1,8 \ 18,7+2,2* | 15,7+2,0 | 15,4+1,9*

| 15,6+2,0

| 14,5+1,9

я

Никогда не курили 11,8+2,0

20,9+2,3^ 23,0+2,4 20,9+2,3*^ 20,1+2,4^ 19,1+2,2 22,3+2,6^

I Бросили I курить

! 17,3+2,5

27,6+2,8*, 21,9+2,5* 24,4+2,6*^ 35,6+3,2^ 30,3+3,2*^ 27,5+2,6^

Курят 22,9+1,9*

* Достоверные отличия (р<0,05) от частоты ИБС у лиц из I квартиля статистического ряда распределения риск-факторов.

хзе

Достоверные отличия от частоты ИБС у лиц из П квартиля

статистического ряда распределения риск-факторов.

ряда распределения, в 2-4 раза больше, чем частота таких случаев среди лиц, вошедших в I квартиль по этим показателям.

Как видно, число новых случаев ИБС среди лиц, попавших в Ш квартиль распределения, по большинству риск-факторов (кроме .НАД) достоверно выше, чем среди лиц, попавших в I квартиль. По таким факторам риска, как ТГ и САД, установлено достоверное отличие в частоте новых случаев ИБС не только между группам" обследованных из Ш и 1У квартилей, с одной стороны, и группой из I квартиля, с другой, но даже между соседними группами из П и I квартилей.

Среди курящих отмечено более выраженное нарастание частота новых случаев ИБС как по отношению к никогда не курившим (досто-

верное), так и по отношению к прекратившим курение (тенденция).

Если провести сравнительную количественную оценку того, какой из риск-факторов дает наибольшее увеличение частоты новых случаев ИБС, то на I место выйдет САД, на 2-е - индекс Кетле, остальные же риск-факторы, взятые порознь, имеют примерно равное значение. При анализе влияния отдельных риск-факторов на частоту возникновения ИБС путем сравнения Ш квартиля с 1-м главенствующая роль сохраняется за САД, затем следует индекс Кетле, на 3-е место выдвигаются ТГ, оставляя позади ХС, КА и ДАД.

Другие авторы ( Bui-ch Ph., 1980; Kannel Ii., 1976) обнаруживали корреляцию' между частотой новых случаев ИБС в первую очередь с уровнем ХС и также с величиной САД.

В естественных условиях перечисленные выше риск-факторы нередко сочетаются. В связи с этим мы провели анализ частоты новых случаев ИБС в восьми группах, отличающихся между собой наличием или отсутствием трех ведущих риск-факторов (курение, АГ, ДЛП), взятых по отдельности или в разных сочетаниях, при этом по фактору курения различали лишь никогда не куривших и курящих (или куривших в прошлом). В контрольную группу, с которой проводили сравнение, вошли обследованные с отсутствием всех трех ведущих риск-факторов.

Табл.II, прежде всего, позволяет составить представление о процентном распределении обследованных по признаку указанных трех риск-факторов.

Таблица II

Частота новых нефатальных случаев ИБС (на 1000 чел/лет наблюдения) в популяционных группах мужчин, отличающихся по риск-фак-

торам, общее число наблюдений - 1383 человека

Группы с разной характеристикой риск-факторов Число обследованных Частота новых случаев ИБС на 1000 чел/лег наблюдения, М+щ

абс. о! /"

I 2 3 4

I. Нет ведущих риск-факторов 177 12,8 6,0+0,2

2. Курение 586 42,4 16,9+1,8*

3. Атерогенная ДШ1 54 3,9 15,2+5,9

4. Курение и ДЛИ 140 10,1 18,9+3,9*

Окончание табл.П

I

3

4

5. Артериальная гипер.ензия

6. АГ и курение

7. АГ и ДШ

8. АГ, ДШ и курение

Всего

82 ! 5,9

236 | 17,1

37 2,7

71 5,1

1383 100,0

16,3+4,8* 27,0+3,5* 24,9+8,5* 41,2+7,3*

* Достоверные отличия (р<0,05) от I группы с отсутствием трех ведущих риск-факторов.

Самой многочисленной оказалась группа мужчин, тлевшая один из трех факторов риска - курение (42,4$), на 2-м месте - группа, в которой курение сочеталось с АГ (17,1$), на 3-м - группа без грех ведущих риск-факторов (12,8$); далее следуют: группа, где курение сочеталось с ДШ (10,1$), группа с изолированной АГ (5,9$) и группа с сочетанием всех трех риск-факторов (5,1$). Наименьшими по численности оказались группы с изолированной ДПП и с комбинацией ДЛП и АГ. Группу без трех ведущих риск-факторов мы обозначили как группу низкого риска ИБС. В группы "среднего" риска мы отнесли лиц с одним и двумя факторами риска. Группой высокого риска мы предлагаем считать лиц, у которых все три ведущих риск-фактора сочетаются. Как уже указывалось, в популяции мужчин среднего возраста в Санкт-Петербурге самым распространенным риск-фактором ИБС является курение, либо его сочетание с АГ или ДЛП.

Табл.11 дает представление о частоте новых случаев ИБС в группах, отличающихся различными комбинациями риск-факторов. Наименьшей (6,0+0,2) частота новых случаев оказалась в группе низкого риска (I). В группе с одним фактором курения частота новых случаев ИБС в 2,8 раза выше, при сочетании АГ и ДЛП этот показатель увеличивался в 4,2 раза, при наличии АГ и курения - в 4,5 раза. Как и следовало ожидать, самой неблагополучной в плане риска новых случаев ИБС оказалась группа с сочетанием всех трех ведущих риск-факторов (частота новых случаев ИБС в этой группе в 6,9 раза выше, чем в I груше).

Эти данные согласуются с объединенными результатами пяти проспективных исследований по изучению возникновения ИБС у муж-

чин среднего возраста ( 3. СЪгоп. Х)1з.,1Э78, 31, 4, 201): сочетание АГ, ДШ и курения у мужчин 50-54 лет увеличивало относительный риск ИБС в 3,6 раза.

Выше были приведены данные, касающиеся лишь нефатальньк случаев ИБС в популяции, однако их можно дополнить группой умерших от сердечно-сосудистых заболеваний (89 человек), что составляет 2,4$. Таким образом, частота всех новых случаев ИБС, выявленных за 7,6 года, составит для нашей популяции 15,9$. Эта величина довольно близка к показателю новых случаев ИБС, выявлен- • ному при проспективном обследовании московской популяции мужчин (17,6$), но в отличие от популяции Санкт-Петербурга возраст обследованных в Москве был выше (50-59 лет). а период наблюдения короче (6,5 года) (Метелица В.И. и соавт., 1981).

Таким образом, повторное обследование популяции мужчин 40-59 лет (на момент перзичного скрининга), проведенное с интервалом 7,6 года, показало, что частота новых случаев ИБС составила 15,9$ (из них нефатальные случаи заболевания - 13,5$). Найдена корреляция между частотой новых случаев ИБС и выраженностью таких риск-факторов, как систолическое АД, индекс Кетле, уровни ХС, ТГ, КА, ДАД и курения. Частота новых случаев ИБС в гругше с наличием всех трех ведущих риск-факторов оказалась в 6,9 раза выше, чем в группе с их отсутствием.

Представляло интерес проанализировать смертность в популяции мужчин за период проспективного наблюдения и сопоставить ее частоту с наличием признаков ИБС на момент первичного скрининга.

5. Анализ смертности в популяции мужчин 1916-1935 г.р. в процессе проспективного наблюдения, с учетом данных прижизненного скрининга. Причины смерти были проанализированы нами в шести группах, дифференцированных в зависимости от наличия тех или иных проявлений ИБС либо ее отсутствия на момент первичного скрининга. Были рассмотрены случаи смертельных исходов от сердечнососудистых заболеваний, в том числе от ИБС и сосудистых поражений мозга (СИМ), смерть от рака и прочих причин.

Из табл.12 видно, что первое место по показателям смертности среди наблюдавшейся популяционной группы мужчин занимают сердечно-сосудистые заболевания (39,5 на 1000), тогда как смертность от рака и прочих причин оказалась в два рпза ниже и распределилась между ними одинаково (19,4 на 1000).

Таблица 12

Смертность в неорганизованной популяции мужчин 1916-1935 г.р. за шестилетний период наблюдения в' сопоставлении с результатами первичного скрининга

Группа обследованных Число на-блюде-ний Число умерших Причины смерти

Сердечнососудистые ■ заболевания В том чис; ie cmк Рак Прочие

ИБС

абс. на 1000 абс. на 1000 абс. на 1000 абс. на 1000 абс. на • 1000 абз. на 1000

I. Определенный 60 14 233,3* 14 13 10 166,6* 4 66,6х _ „

инфаркт миокарда 408,2* 387,7* 122,4*

2. Сочетание сте- 49 20 19 13 265,3я 6 I 20,4 — -

нокардии с изме-

нениями ЭКГ

3. Стенокардия 213 29 136,2* 18 84,5* 17 79,8* I 4,6 6 28,1 5 23,5

напряжения 148,4* 96,7* 71,0*

4. Ишемические 155 23 15 II 4 25,8* 2 12,9 6 38,7

изменения ЭКГ

5. ГЛЖ по данным 38 7 184,2* 4 105,3* I 26,3 3 78,9* I 26,3 2 52,6"

ЗКГ

6. Нет признаков 3305 206 62,3 81 24,5 59 17,8 22 6,6 64 19,3 61 18,4

ЖС и ГЛН

Всего 3820 299 78,3 151 39,5 III 29,1 40 10,5 74 19,4 74 19,4

* Достоверные различия (р<0,05) между приведенным показателем и соответствующим показателем 6-й группы.

При анализе смертности по группам с учетом конкретных проявлений ИБС, выявленных на момент 1-го скрининга, установлено, что смертность была самой высокой среди лиц 2-й группы (408,2 на 1000), в которой стенокардия сочеталась с изменениями на ЭКГ. Второе место занимает груша с определенным, ранее перенесенным инфарктом миокарда (233,3 на 1000), далее идут группы с ГЛ2, безболевой ИБС, стенокардией и неизмененной ЭКГ, последнее место занимает группа без признаков ИБС и ГЖ на момент 1-го скрининга (62,3 на 1000).

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в шести выделенных грушах повторяет картину общей смертности: группы располагаются в том же порядке, что и при определении общей смертности. Смертность от рака в тех же группах колеблется от 12,8 до 28,1 на 1000, если не учитывать 1-ю группу, в которой все смертельные исходы связаны с ИБС или СПМ. Доля прочих причин смерти составляет 18,4-52,6 на 1000 (за исключением I и 2 груш, где эти причины отсутствовали).

Таким образом, только в 6-й груше (без ИБС и ГДЕ) не найдено различий между тремя ведущими причинами смерти (сердечнососудистые заболевания, рак и прочие причины), на каждую из них приходилось соответственно 24,5; 19,3 и 18,4 на ЮйО. В остальных пяти группах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была выше смертности от других причин.

Смертность от ИБС и СПМ в выделенных клинико-эпидемкологи-ческих группах также была неодинаковой. Если распределить группы по показателям смертности от ИБС, то самое большое число смертельных исходов найдено во 2-й группе (сочетание стенокардии и изменений ЭКГ), далее следуют 1-я группа (перенесенный инфаркт миокарда), 3-я (ангинозный синдром без изменений ЭКГ), затем 4-я, 5-я, 6-я группы. По частоте смертельных исходов от сосудистых поражений мозга группы располагаются в ином порядке: 2, 5, I, 4, 6, 3 (см. табл.11). Эти данные свидетельствуют, что наиболее высокий риск смерти от ИБС свойствен сочетанию стенокардии напряжения с изменениями ЭКГ, присущими ИБС. Такие же данные приводит В.И.Метелица и соавт. (1983), осуществлявший проспективное наблюдение за московской копуляцией мужчин 50-59 лет. Самоо большое значение в прогнозировании смертельного исхода от сосудистых поражений мозга имеет принадлежность ко второй (стенокардия в сочетании с изменениями ЭКГ) и к пятой (признаки ГЛЕ) группам.

Очевидно, при наличии признакоз выраженного поражения коронарных артерии (2-я группа), как правило, возникаю? пороге-ния и мозговых сосудов, так что возможность развития фатальных осложнений, связанных с ИБС или GIL",i, в этой группе особенно велика.

У большинства лиц с признаками ГШ в ее основе лежит высокая артериальная гипертензия, которая, наряду с атеросклерозом, является ведущей патогенетической основой СШ.

Полученные данные о смертности в популяции мужчин 19161935 г.р. за шестилетний период наблюдения, сопоставленные с результатами прижизненного скрининга, показали высокую прогностическую значимость эпидемиологических критериев ИБС: фатальные осложнения встречались во много раз чаде в грушах с установленным при жизни диагнозом ИБС, чем в группе с отсутствием заболевания (по данным первичного скрининга).

ь'!ы имели возможность проанализировать частоту фатальных осложнений, а также развитие последующих (после первичного скрининга) коронарных эпизодов (острых инфарктов миокарда, острой коронарной недостаточности) с группе лиц из популяции с установленным диагнозом ЛБС за 15-летний период наблюдения. При этом были оценены результаты нагрузочных тестов с использованием ЭКГ и АКТ критериев, проведенных сразу после первичного скрининга.

Как указывалось выше, углубленное обследование, включавшее велоэргометрическую пробу с анализом ЭКГ и АКТ, было проведено сразу после первичного скрининга у 271 обследуемого из популяции. К коронарным эпизодам (КЭ), происшедшим за 15-летний период наблюдения, были отнесены случаи смерти от ИБС, развитие инфаркта миокарда, либо острой коронарной недостаточности, которые оценивались с помощью почтовых опросов и интервью по телефону. Было изучено прогностическое значение изменений ЭКГ в покое (наличие зубцов Q, депрессии или подъема сегмента ST , инверсии зубца Т, выраженных нарушений сердечного ритма и проводимости, соответствующих строгим критериям Миннесотского кода) и после физической нагрузки (депрессии или подъема сегмента ST ), ангинозных болей во время велогэргометрии, увеличения двойного произведения (ЧССмак0*АД,лакс) во время физической нагрузки, увеличения отношения амплитуды нредсердной волны к главной систолической волне (а/Е) АКГ.

Прогностическое значение перечисленных выше показателей за 15-лотнки период наблюдения представлено в табл.13.

Таблица 13

Прогностическое значение ЭКГ в покоо, некоторых показателей нагрузочной пробы и левожелудочкозой алекскардпограчмы у 271 обследозанного из популяции за 15-летнкй период наблюдения-

j Число наблюдений ' Процент лкц с КЭК за 15 лот ; наблюдения

Оцениваемый прогностический параметр Изменения Значение р

отсутствовали имелись ; отсут-' ство-валп имелись

Изменения ЭКГ в покое (зубцы 0, депрессия или подъем si инверсия Т, наруиония рцтка и проводимости) 217 54 "Г _ _ ! 36 i i i 78 <0,0001

Нагрузочный тест: ;

депрессия Бт 173 42 : 28 80 <0,0001

ангинозные боли 210 15 1 35 75 < 0,0001

депрессия ST и ангинозные . боли 147 78 ; 26 82 <0,0001

увеличение двойного произведения 89 162 ! 71 26 <0,0001

Высокие значения отношения а/£ АКТ 102 72 ! 24 ! 82 <0,0001

Комплексная оценка ЭКГ в покое с результатами нагрузочного теста и АКТ 138 133 i 18 I i 93 i " <0,0001

* КЭ - коронарные эпизоды (смерть от ИБС, инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность), отмеченные за 15 лет наблюдения.

Из таблицы видно, что коронарные эпизоды встречались достоверно чаще среди лиц, у которых при первичном скрининге имелись "ишеыические" изменения ЭКГ (78$),по сравнению с группой, где изменения ЭКГ в покое отсутствовали (36$). Еще более значимой

эта разница становится при включении в прогностические критерии результатов нагрузочного тоста. Яри этом прогностическая значимость возрастает следующим образом: в отсутствие депрессии сегмента ST в ответ на пробу с нагрузкой коронарные эпизоды отмечены в 28$ случаев, при наличии депрессии ST -в 80$; при наличии ангинозных болей з процессе золоэргсметрип коронарные эпизоды зарегистрированы з 75$ (против 35,$ в отсутстгке ангинозных болей); при сочетании ангинозных болей к депрессии сегмента ST коронарные эпизоды встретились в 82$, там, где соче-танная реакция на физическую нагрузку отсутствовала, - з 26$ случаев. Высокое прогностической значение для развития коронарных эпизодов отмечено при анализе геыодинамических показателей нагрузочного, теста. Так, у лиц с высокими-значениями двойного произведения на высоте нагрузки (соответствующими трем верхним квартиле,i распределения) коронарные эпизоды встретились з 26$ случаев; при низких значения;-: этого показателя (нижний квартиль) - з 71$. Еще большую прогностическую значимость имел показатель а/Е АКТ, отражающий конечно-диастолическое давление в левом желудочке. При низких значениях а/Е (соответствующих трем нижним квартилям) коронарные эпизоды зарегистрированы в 24$ случаев; при высоких значениях а/Е (соответствующих верхнему квартилю) - в 82$. И наконец, если в качестве прогностического критерия использовались все три изучаемых показателя (изменения ЭКГ покоя, результаты велоэргометрии и данные АКТ), прогностическая значимость была наивысшей. При нормальной ЭКГ покоя, нормальных показателях велоэргомегрии и нормальном отношении а/Е коронарные эпизоды за 15-летний период наблюдения встретились лишь в 18$ случаев; если же все три изучаемых показателя был« патологическими, коронарные эпизоды зарегистрированы в 93$ случаев.

Таким образом, комплексная оценка состояния обследованных■ с использованием методов ЭКГ покоя, нагрузочного теста и данных АКГ является вксоноинформативной для изучения прогноза и течения ИБС. Такой подход позволяет выделить среди больных ИБС группы с благоприятным течением заболевания и больных с очень высоким риском последующих коронарных эпизодов, включая смертельный исход. Отсюда может быть осуществлен отбор больных, нуждающихся в первоочередных лечебных мероприятиях (аорто-коронарном шунтировании, ангиопластике и др.).

С другой стороны, полученные данные свидетельствуют о ванном прогностическом значении тпких показателей, как состояние коронарного кровотока, физическая работоспособность, внутрисер-дечнач гемодинамика. Это требует их специального изучения, которое возможно лишь на клинических группах больных. С этой целью нами предпринято исследование по изучению миокардиального кровотока с помощью радиоиндикатороз в клинической группе больных, отличавшейся от популяционной более развернутыми проявления!® заболевания, в которой также были изучены особенности течения ИБС.

6. СцинтиграФия сердца с 89мТс-пирофосфатом в условиях ве-лоэргометрии как способ оценки тяжести течения хронической иже-мической болезни сердца. Как известно, радионукллдные методы исследования занимают одно из ведущих мест в арсенале неинвазив-ных средств, используемых для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. В первую очередь, это перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201Т1 и визуализация очага острого инфаркта миокао-да с использованием ^с-пирофосфата. Последний радиофармацевтический препарат (ВШ), по данным литературы, может накапливаться в миокарде и в условиях его транзиторной ишемии (Крамер и соавт., 1979). В этой связи закономерен интерес к использованию сцинтиграфии с ^^Тс-пирофосфатом в условиях пороговой физической нагрузки для оценки тяжести течения хронической ИБС.

Анализ сцинтиграфической картины, полученной в наших наблкь дениях в условиях покоя, выявил следующее. Из 15 волонтеров, отнесенных в контрольную группу, у 3 (20$) было отмечено малоинтенсивное диффузное накопление РФД в миокарде. У 2 из йих диагностирована нейро-циркуляторная дистония, у одного выявлена типе рлипидемия.

У 68,4$ обследованных нами больных ХИБС в покое найдено диффузное накопление РФП в миокарде. Прослеживался параллелизм между интенсивностью накопления РФП в сердце, а также количеством позиций, в которых выявлялось его накопление, с одной стороны, и функциональным классом стенокардии, с другой.

После физической нагрузки ни у кого из обследованных контрольной группы накопления Ш1 в миокарде не наблюдалось. У трех лиц с накоплением РЕП в покое после пробы на велоэргоыетре оно

исчезло. В группе с ХИБС после физической нагрузки накопление РФЛ было найдено в 88,3$ случаев.

На рис.4 представлены два варианта сцинтиграфической картины, полученной в условиях покоя - отсутствие накопления Р$П в миокарде (у здорового человека) и его диффузное накопление в миокарде (у больного ХИБС).

А Б

Рис.4. Сцинтиграммы с Тс-пиросроссратом, снятые в покое, у здорового мужчины 45 лет (А) и у больного с ХКБС, не переносившего инфаркт миокарда, 44 лет (Б). Видно накопление РЫТ в костных образованиях грудной клетки. На рис.Б видно также диффузное накопление РМ1 в миокарде

Анализ динамики сцинтиграфической картины, происшедшей спустя I час после велоэргометрии (в сравнении со сцинтиграммами, снятыми в покое), позволил условно разделить всех обследованных на 6 групп (табл.14). В первую группу отнесены 12 здоровых лиц, у которых не отмечено накопления РН1 в миокарде ни в покое, ни после физической нагрузки. Во вторую группу включены три человека из контрольной группы, у которых в покое зарегистрировано ма-

Таблица 14

Сопоставление результатов сцинтиграфии сердца и велоэргометрических данных в группе здоровых

мужчин и у больных ХИБС

Группы обследованных, дифференцированные по результатам сцин-тиграфии

й

группы

1

2

3

4

5

6

К-во человек

12 3 10 22 35 3

Результаты велоэргометрии

Поля отрицательных проб

абс.

12

3 7

4

5

100 100 70 18**

Ангинозные боли

абс.

14;

зек

20 14 II

Депрессия сегмента 2Т

абс.

ы

4 6 I

%

18 17 33

Сочетание болей и изменений зт

абс.

1 II 20

2

с?

Объем выполненной работы КГм, М+ т

12480+1399 7350+873* 10 . 6762+1136* 50**! 4713+705* 573®' 4165+366*

{ """ лд

Двойное произведение, уел.ед., Г.'+ т

67:

5£Х|

3723+525^

330+9 333+26 267+2Зн 235+13й 218+9, б55 210+42*

к Достоверные отличия от показателей I группы. Достоверные отличия от показателей 3 группы.

лоинтенсиьное диффузное накопление индикатора в миокарде, но после физической нагрузки оно исчезло. В 3-ю группу вошо 10 (Зольных ХИБС, у которых в покое отмечалось накопление В5П в миокарде, но после нагрузки оно достоверно уменьшилось, либо исчезло. В 4-ю группу отнесены 22 больных ХИБС! с одинаковой интенсивностью накопления РЗП в миокарде до и после нагрузки. 5-ю группу составили 35 больных ХИБС,у которых интенсивность накопления радиоиндикатора в миокарде достоверно возрастала после велоэргометрнческой пробы. 6-ю группу образовали 3 больных ХИБС, у которых не было отмечено накопления РФП ни в покое, ни после физической нагрузки.

Из табл.14 видно, что ни у кого из обследованных I и 2 групп не было зарегистрировано ишемической реакции при проведении велоэргометрии. Толерантность к физической нагрузке оказалась самой высокой у 12 человек 1-й группы (здоровых лиц с отсутствием накопления Р£>П в миокарде). У трех лиц из контрольной

группы (2-й), у которых в покое все же отмечено накопление оь,-

Тс-плрофосфата в миокарде, толерантность к нагрузке оказалась достоверно ниже, чем у здоровых лиц с отсутствием накопления Р5П.

Наиболее неблагоприятные показатели велоэргометрической пробы отмечены в 4, 5, 6-й группах, т.е. у тех больных ХИБС, у которых найдено диффузное накопление Р5П как в покое, так и после физической нагрузки (4 группа), либо интенсивность его накопления возрастала после нагрузки (5 группа). Сюда же должны быть отнесены и три человека 6-й группы, у которых не бьтго зарегистрировано накопления радиоиндикатора ни в покое, ни поело велоэргометрии, хотя диагноз ИБС бил верифицирован ангиографически. В этих трех группах отмечен наибольший процент ишемических реакций на нагрузку, при этом преобладали развернутые реакции (сочетание ангинозных болей и выраженной депрессии сегмента Бт на ЭКГ), косвенно указывающие на относительно более тяжелую степень коронарной недостаточности. Объем выполненной в процессе велоэргометрии работы, показатель двойного произведения, фракция выброса левого желудочка (по данным радионуклидной вентрикуло-графии) в этих трех группах были наименьшими.

Что касается 3-й группы, т.е. тех больных ХИБС, у которых отмечено достоверное уменьшение активности радиоиндикатора над

миокардом поело физической нагрузки, то здесь показатели взлоэр-гометрии оказались более благоприятными: отмечен относительно небольшой процент ишемических реакций и сравнительно более высокая толерантность к физической нагрузке.

Полученные нами данные о том, что урозень накопления Э^Тс-пирофосфата в миокарде может претерпевать существенные изменения под влиянием физической нагрузки (вплоть до полного его исчезновения), по-видимому, указывают на обратимый характер изменений в миокарде, которые стоят в связи с преходящим расстройством метаболизма. Раззнтке рабочей гиперемии, раскрытие коллатералей, активизация обменных процессов в сердечной мышце под влиянием физической нагрузки в ряде случаев могут приводить к освобоздонкю кардиомиоцитов от радиоактивной мотки. Такая "положительно-отрицательная" динамика накопления Pin в миокарде, по нашим данным, ассоциируется с более благоприятной клинической картиной ИБС -более высокой толерантностью к физической нагрузке, относительно небольшим процентом ишемических реакций на нагрузку, и благоприятным прогнозом: за три года наблюдения в этой группе не зарегистрировано ни одного летального исхода, течение заболевания характеризовалось стабильностью. Подобной трактовке сцинтиграфиче-ских данных не противоречат и наши наблюдения за тремя лицами контрольной группы (с нейроциркуляторной дистонией и гиперлипи-демней), у которых тлевшееся в покое малоинтенсивное накопление радиоиндикатора в миокарде исчезло после физической нагрузи:.

Противоположную динамику накопления РФП в миокарде, т.е. достоверное увеличение его интенсивности после физической нагрузки, можно объяснить его дополнительным захватом кардиомио-цитами вследствие углубления ишемии.

Ка диффузное накопление ^лТс-пирофосфата в миокарде в ответ на спровоцированный физической нагрузкой приступ стенокардии (при отрицательной сцинтиграфической картине в условиях покоя) указывают и другие исследователи (Крамер A.A. и соазт., 1979; Bennau et al., 1977).

Группа больных ИБС, где интенсивность накопления Р311 увеличилась после физической нагрузки (5-я), характеризовалась, по нашим данным, относительно более тяжелы].; течением заболевания и неблагоприятным прогнозом. За три года наблюдения у 3 (8,5$) человек из этой группы развился повторный инфаркт миокарда (у 2 -

фатальный), у 2 (3,7$) отмечены эпизоды острой коронарной недо статочности; всего за 3 года наблюдения в этой группе зарегистрировало 6 летальных исходов (17,1$).

Таким образом, было показано, что случаи ИБС, где физическая нагрузка приводит к уменьшению накопления Pill в миокарде, характеризуются сравнительно нетяжелым течением л благоприятным прогнозом. Увеличение накопления пирофосфата s миокарде после физической нагрузки ассоциируется с тяйелил течением заболевания и неблагоприятны?-! прогнозом, т.е. требует первоочередных лечебных мероприятий у этой группы обследованных.

Литература, объясняющая механизмы включения пирофосфата в сердечную мьнщу у больных ХПБС, противоречива. Одни авторы (Виноградов A.B. и соавт., 1985) считают, что включение пирофосфа-та в миокард во время приступа стенокардии свидетельствует о необратимых изменениях в ¡лиокардиальных клетках. По мнению других последователей (Крамер A.A. и соавт., 1979; Кривоногов Н.Г. и соавт., 1987), захват пирофосфата кардиомиоцитами может осуществляться и на более ранних, обратимых этапах нарушения метаболизма, когда рзперфузия приводит к восстановлению функции мпокарди-альных клеток. На выяснены механизмы диффузного накопления этого радиоиндикатора у больных с приступами стенокардии без острого инфаркта миокарда.

Для разрешения этих вопросов нами предпринята экспериментальная работа, в ходе которой сцинтиграфическую картину сердца кошки в условиях транзиторной ишемии сопоставляли с данными гистохимического электронномикроскопкческого исследования миокарда.

Данные ЭКГ, результаты сцинтиграфии сердца и морфологическая характеристика миокарда, полученные при экспериментальной транзиторной ишемии миокарда у 10 кошек, суммированы в табл.15. Из таблицы видно, что у всех кошек окклюзия мекжелудочковок артерии в средней трети сопровождалась изменениями ЭКГ, отражающими разную степень ишекии миокарда. Накопление РФП в миокарде после перевязки коронарной артерии отмечено у 8 из 10 кошек. На рис.5 представлена сцинтиграмма сердца кошки через 60 мин после перевязки коронарной артерии. Видно выраженное накопление Pill в миокарде, несколько уступающее по интенсивности накоплению индикатора в позвоночнике. У большинства животных значимое накоп-

Таблица 15

Сопоставление электрокардиографических, сцинтиграфических и морфологических данных, полученных при экспериментальной ишемии миокарда у кошек

т

л опыта Длительность окклюзии артерии, мин ¡Длительность 1 изменений ЭКГ, Характер изменений ЭКГ Накопление РФП в миокарде Морфологическая характеристика миокарда

До репер-, фузии После репер- щузии Нормальные клет- Ч' об% Обратимые изменения, об% Необратимые изменения, Об%

I 15 15 Подъем на I мм в I отведении — — - - -

2 50 50 Подъем на 4 мм в I и П отведении +++ Не изучалось - - -

3 25 25 Подъем на I мм в I отведении ++ - - -

4 ! 1 60 10 Подъем на I мм в I отведении — ++ - - -

5 I ! 60 15 Подъем £Г на 3 мм в I отведении ++ ++ 58,2+2,6 ~ 20,5+2,8 • 21,3+4,8

6 ! ( 50 50 Депрессия £~ на 2 мм в I отведении +++ ++ 1 1 44,4+2,2 32,4+2,0 23,2+1,7

7 , 30 30 Депрессия на I мм в I отведении ++ +++ | 1 64,8+2,6 1 20,5+1,9 14,7+1,8

8 . 120 1 1 15 Подъем на 2 юл в I и П отведении +++ +++ ! 1 67,4+2,1 ! 25,5+2,9; 7,1+2,4

9 70 | 10 | Депрессия на 2 мм в I и П отвед.! +++ ++ 1 1 48,3+2,4 ; 34,6+1,7 17,1+1,7

10 ; 45 ' 1 10 1 1 Подъем фибрил-1 ляция яелудочков +++ 1 ++ | • 1 52,5+1,6| 25,4+2,9 22,1+2,9

Г ! л;

I б \.1

Рис.5. Сцинтиграфическая картина, полученная у кошки через 60 глин после внутривенного введения 99!'"Тс-пирофосфата и пере-зязки межжелудочковой артерии. Видно накопление радиоиндлкато-ра в позвоночнике (а), плечевых суставах (б) и г;иокарде (в)

ление индикатора в миокарде начинало появляться уже через 2030 мин после перевязки коронарной артерии. В экспериментальном исследовании И.И.Шепелевой и соавт. (1979), где проводилась перфузия изолированного сердца крысы, установлено, что уже через 5 мин от начала аноксии миокарда в нем начинает накапливаться ^^Тс-пирофосфат. Как известно, в здоровый миокард этот РФП не проникает. В условиях ишемии или гипоксии, по данным тех же исследователей, почти сразу увеличивается проницаемость клеточных мембран кардиомпоцитов, что тотчас влечет за собой поступление ЭЭ^с-пирофосфата в миокард.

Интенсивность накопления FMI в миокарде в наших опытах прямо коррелировала с длительностью и глубиной ишемических изменений, регистрируемых на ЭКГ.

Специальную оценку сцинтиграфической картины сердца мы провели после реперфузии ишемизированной зоны миокарда. Через 60 глин после реперфузии в трех случаях отмечено достоверное уменьшение активности РФП над миокардом; в двух опытах интенсивность излучения над сердцем не изменилась; в одном опыте отмечено появление РФП в миокарде, в двух - увеличение его накопле-" иия.

Таким образом, реперфузия ишемизированной зоны сопровождалась изменением активности индикатора над сердцем. По данным

Т.А.Василевской и П.Ф.Литвицкого (1985), повреждение миокарда может наступать не только в р.зультате ишемии, но и в ответ на реперфузию. В экспериментальных и клинических исследованиях по изучению фармакокинетики ^^Тс-пирофосфата установлено, что этот РОП может сравнительно долго оставаться в кровяном русле. Так, по данным В.Н.Корсунского и соавт. (1980), у эксперимент талызых животных количество циркулирующего в крови РОП через I час после внутривенного введения составило 3,4$ от исходного уровня, через 3 часа - 2,6$. Иными словами, через 2 часа после введения радиоиндикатора еще сохраняется возможность для дополнительного его захвата поврежденными клетками миокарда.

Как показало гистохимическое исследование, перевязка межжелудочковой артерии в средней трети на срок от 25 до 120 глин приводила к развитию как обратимых, так и необратимых изменений в сердечной мышце (рис.6, а, б,.в).

Детальный анализ полученных гистохимических данных позволил заключить, что наиболее выраженные повреждения миокарда наблюдались в зоне васкуляризации перевязанной артерии, где величина необратимых'изменений колебалась от 24,5 до 54,7 об$; обратимые изменения составили 27,3-47,2 об$. В пограничной зоне (переднебоковая стенка левого желудочка) доля необратимых изменений была меньше - 6,0-37,9 об$, тогда как объем обратимых изменений практически был таким же, что в зоне перевязанной артерии (28,7-43,9 об$). Контрольные зоны (задняя стенка левого желудочка и правый желудочек).характеризовались отсутствием необратимых изменений; обратимые изменения обнаружены в этих зонах в 1,4-34,3 об$. -.

Электронномикроскопическое исследование миокарда, как и гистохимическое, позволило выделить не только интактные и погибшие клетки (рис.6, г, е), но и обратимо измененные (рис.6, д). Последние характеризовались частичным набуханием отдельных митохондрий и просветлением их матрикса без нарушения целостности мембран при полной сохранности сократительного аппарата.

Таким образом, гистоморфологическое исследование миокарда кошек выявило диффузное повреждение всех его отделов после тран-зиторной окклюзии одной из ветвей левой коронарной артерии. Этому соответствует сцинтиграфическая картина миокарда у кошек, демонстрирующая равномерное и быстрое накопление радиоиндикатора

Рис.6. Гистохимическое и электронномикроскопическое исследование миокарда кошек с экспериментальной ишемией: а, г - интакт-ный миокард, ув.420х и 3500х; б, д - обратимые изменения кар-диомиодитов, у в. 420х и 4880х; в, е - необратимые изменения кар-диомиоцитов, ув.1Юх и 3500х; а, б, в - окраска гематоксилином-основным фуксином; г, д, е - контрастирование уранилацетатом в блоке, цитратом свинца по Рейнольдсу. Я - ядро кардиомиоцита;

МФ - миофибриллы; М - митохондрии

над всей областью сердца через 0,5-1,0 ч после наложения лигатуры на межжелудочковую артерию. Ми объясняем это тем, что в ответ на локальную ишемию сердечной мышцы рефлекторно развивается нарушение микроциркуляции во всем миокарде, что ведет к увеличению проницаемости клеточных мембран а диффузному обратимому повреждению кардиомиоцитов.

Хотя механизмы аккумуляции ^^^Тс-пирофосфата в миокарде требуют дальнейшего изучения, проведенное нами исследование показало, что этот радиоиндикатор может накапливаться не только в некротизировачных клетках, но и в кардиомиоцитах с обратимым характером повреждения.

Суммируя данные клинического и экспериментального исследований, можно заключить, что метод сцинтиграфии сердца с 9Эм^с_ пирофосфатом в сочетании с пороговыми физическими нагрузками позволяет косвенно оценить степень повреждения миокарда в условиях его транзиторной ишемии, которая находится в прямой зависимости с тяжестью течения заболевания и отдаленным прогнозом. Установлены сцинтиграфические критерии, позволяющие разделить больных ХИБС на группу с относительно нетяжелым течением и благоприятным прогнозом и группу с тяжелым течением заболевания и наиболее серьезным прогнозом, что имеет важное значение для выбора адекватной тактики лечения.

Среди современных неинвазивных способов оценки состояния сердечной мышцы одно из ведущих мест занимает ультразвуковой метод. Как было показано, функциональное состояние миокарда в значительной степени определяет особенности течения ИБС и отдаленный прогноз. В связи с этим наш было предпринято исследование по изучению взаимосвязей между ишемией миокарда, асинергией и его контрактильностью при хронической ИБС.

7. О взаимосвязях между ишемией миокарда, асинергией и его контрактильностью при хронической ИБС. Задачей работы было оценить состояние сократительных свойств миокарда при ИБС и проанализировать их связь с выраженностью нарушений коронарного кровотока и со степенью асинергии миокарда.

До настоящего времени остается необъясненной известная в клинике ситуация, при которой у ряда больных ИБС отсутствует параллелизм между тяжестью коронарной недостаточности и степенью нарушения сократительной функции миокарда в условиях покоя (Эл-лестад, 1978). Имеются в виду случаи с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий и близкой к норме кардиодина-мике в условиях покоя; с другой стороны, наблюдаются случаи с умеренной степенью стеноза коронарных артерий, однако даже в условиях покоя у них определяется выраженная дисфункция сердца.

В данной работе сделана попытка частично объяснить случаи такого несоответствия.

Из 78 обследованных 15 были практически здоровы и составили контрольную'группу (I). 23 больных ИБС имели стенокардию напряжения без ИМ в анамнезе, у 40 больных диагностировали постинфарктный кардиосклероз (ПИК). Среда больных стенокардией напряжения дифференцировали две группы: без ишемической реакции на велоэргометрию (2) и с типичным ишемическим ответом на физическую нагрузку (3). Больных с ПИК разделили на четыре группы в зависимости от реакции на велоэргометрическую пробу и от характера асинергии миокарда при ультразвуковом сканировании сердца: группа без ишемического ответа с зонами гипокинезии (4), группа без ишемической реакции с сегментарной акинезией или дискинези-ей (5) и две группы с ишемическим ответом на физическую нагрузку, из них одна - с гипокинетическими зонами (6), другая - с сегментарной акинезиеи-дискинезие;* (7),

КДО, КСО, ФВ, фракции сокращения (ФС) рассчитывали по общепринятой методике, оценивали также отношение ФВ:КД0.

Сегментарную сократимость левого желудочка оценивали планиметрически ( РеНа в. et а1., 1972) в 9 функционально обособленных сегментах. Рассчитывали фракцию изгнания каждого сегмента, сравнивая ее с усредненной фракцией изгнания аналогичного сегмента левого желудочка в контрольной группе здоровых лиц.

Дифференцировали гипокинезию сегментов при величине фракции изгнания, значение которой было менее двух величин стандартного отклонения от среднего значения в группе здоровых; акинезию сегмента определяли при фракции изгнания менее 15$ от среднесегмен-тарной фракции изгнания контрольной группы, дискинезию - при парадоксальном выбухании сегмента в фазе систолы.

Из табл.16 видно, что во всех патологических группах толерантность к физической нагрузке была достоверно более низкой, • чем в контрольной группе. Более низкая физическая работоспособность отмечена в 3, 6 и 7 группах, в которых продолжительность пробы составила 5,5 мин, 8,8 мин и 4,8 мин, соответственно, против 13 мин в контроле. Все три группы отличались от остальных наличием ишемических реакций на велоэргометрию, что, главным образом, и лимитировало работоспособность больных. Группы 6 и 7 с ПИК отличались между собой выраженностью асинергии миокарда, при-

Таблица 16

Толерантность к физической нагрузке здоровых лиц (I группа) и больных ИБС (2-7 группы) з условиях велоэргометрической пробы

1 Сегмен-

Число ¡Воздаст, ! лет | Ишекиче- таонач Продолжи- Выполнен-

Груп- !обсле- ская ре- акинезия, тельность ная

па !дован- акция на дискине- пробы. работа,•

| ных 1 пробу зия в покое мин кгм

I 15 138+2,2 - -

2 10 |50+1,8 -

3 13 !49+2,0 + 4—

4 8 !48+2,4 - -

5 12 !46+2,4 - +

6 7 |51+2,4 + -

7 13 ¡48+1,1 + +

|13,0+0,52 1 9,8+0,82* 5,5+0,50* 9,6+0,56* 9,5+0,40* 8,8+0,91* 4,8+0,37*

10330+603 67Б5+878* 3012+374* 6469+558* 6375+399* 5807+924* 2446+262*

Примечание. Звездочкой (х) отмечены достоверные отличия (р<0,05) от соответствующих показателей в контрольной группе;

- сегментарная акинезия или дискинезия найдена лишь у отдельных больных в данной группе. О формировании групп обследованных см. в тексте.

чем 6-я группа характеризовалась наличием зон гипокинезии; 7-я состояла из больных с зонами акинезии и дискинозии. Мажду этими группами была найдена разница не только по толерантности к нагрузке (продолжительность пробы в 6-й группе - 8,8 мин против 4,8 мин в 7-й группе), но и по клиническим особенностям. В 6-й группе лишь один больной из 7 шел Ш ФК стенокардии, и никто не переносил ИМ дважды, тогда как в 7-й группе 9 больных из 13 имела Ш ФК стенокардии и 5 больных перенесли №,1 повторно.

При оценке сегментарной сократимости левого желудочка во 2-й группе больных с хорошей толерантностью к нагрузке в условиях покоя обнаружено 26,4$ сегментов с асинергией (за 100$ принималось общее число сегментов левого желудочка в группе), при. этом доля сегментов с гипокинезией составила 15,3$, доля сегментов с акинезиек-дискинезией - 11,1$. После физической нагрузки в этой группе доля сегментов с асинергией уменьшилась до 20,8$, а зоны с акинезией и дискинезией не определялись. В 3-й

группе больных стенокардией с ишемкческоп реакцией на велоэрго-метрическую пробу в условиях покоя зоны акинезии-дискинезии были на:!дены также у 11,1$, при общей доле асинергических сегментов 29,6$. После пробы с нагрузкой доля асинергических сегментов в этой группе не изменилась.

В 4-л группе больньи: ПИК с более высокой толерантность» к физической нагрузке (без ишемической реакции и без зон акинезии-дискинезии) доля сегментов с фракцией изгнания более 30$ в покое составляет 61,2$. В 5-7 группах доля таких сегментов несколько ниже (55,6-53,8$). Кроме того, в 7-й группе, с самой низкой толерантностью к нагрузке, среднесегментарная фракция изгнания также снижена: она составила в покое 35,0$ против 46,549,6$ в 4-6 группах. После нагрузки отличия в среднесегментар-ных фракциях изгнания в проанализированных группах сглаживаются, однако надо учитывать, что величины выполненной работы во всех группах были неодинаковыми (табл.16).

Параметры ЭхоЭКГ, отражающие общую сократимость левого желудочка обследованных, представлены в табл.17. Почти все приведенные показатели - КСО, ФВ, ФС, ФВ/КДО - во всех патологических группах (2-7) достоверно отличались от показателей в контрольной (I) группе как до, так и после физической нагрузки. Особенно характерно отличие между контрольной группой (I) и грушами 2-7 по динамике КСО: в I группе нагрузка вела к достоверному уменьшению КСО, тогда как во 2-4 группах величина КСО не изменялась, а в 5-6 группах - увеличивалась. Что касается 7-й группы, то КСО вел себя так же, как у больных из 2-4 групп, что, очевидно, связано с малым объемом работа, выполненным этими лицами.

Динамика КДО левого желудочка а условиях нагрузки во всех патологических группах качественно близка к тому, что свойственно КСО, но количественно эти изменения выратаны меньше.

Значительна разница между 1-й группой, с одной стороны, и 2-7 группами, с другой, по ФВ и ФС. Это касается исходных веда-чин, определявшихся в покое, но особенно их изменений после пробы с физической нагрузкой.

Весьма демонстративны отличия по индексу Браунвальда между контрольной группой (I) и группами 2-7. Так, в I группе значения этого индекса до и после нагрузки составляли 0,46+0,025 и 0,53+ +0,027, соответственно, в то время как во 2-7 группах они колеба-

Таблица 17

Основные показатели сократительной способности миокарда левого желудочка в покое (А) и после физической нагрузки (Б) в 7 группах обследованных, полученные методом ЭхоКГ

Группа Число обследованных КДО, мл КСО мл ФВ, % ФС, % ФВ/КДО

А Б А Б А Б А \ Б А Б

I 15 ,137 ± 7,7 ,124 ± 6,3 53+3,9 44+1,9 61+1,3 64+1,5 33+0,7 ¡35+1,2 .0,46 ¿0,025 .0,53 ¿0,027

2 10 ,153 ± 8,8 ,156 ± 10,1 73+8,3* 71+7,9* 55+2,9* 55+3,1* 26+2,0* ¡28+1,7* П, 39 ¿0,060 0,36х ¿0,034

3 13 .132 ± 13,2 .145 ± 14,3 70+13,5 ,78* ¿11,3 50+3,9* 47+2,2* 24+2,1* ¡24+1,5* \ ,0,37 ¿0,041 .0,55* ¿0,037

4 8 ,154 * 9,8 ,146 * 13,8 73+6,0* 71+8,6*153+2,5* 52+3,3*|28+1,8 ;28+1,8* 1 1 0,35* ¿0,035 0,38* ¿0,045

5 12 156 ± 7,8 ,148х ± 8,1 73+4,1*1 81+5,9*; 53+2,3* ! ~ ! 46+2,8*128+1,3*124+1,8* ! ! ~ 0,35х ¿0,021 ,0,32* ¿0,034

6 . 7 152 ± 6,3 170х ± 23,1 73+5,7* 89* ¿16,1 53+2,4* 48+2,4* 27+1,3* .25+1,9* \ 0,35* ¿0,024 "0,31* ¿0,039

7 ; 13 159 1 ид Д66* ^ 16,4 84+8,3* +86* ¿10,7 48+2,4* 1 49+3,0* 24+1,6*!25+1,4* ! ДЭ.32* ¿0,028 .0,32* ¿0,036

* Достоверные отличия (р<0,05) от соответствующих показателей 1-й группы.

лись з пределам 0,32+0,028 - 0,39+0,60 (в покое) и 0,31+0,039 -0,38+0,045 (после велоэргометрии).

Полученные данные позволяют считать, что такие нарушения сократимости миокарда, как акинезия и дискинезия отдельных зон левого келудочка, обычно сопутствуют весьма низкой работоспособности больных. Это особенно заметно при сравнении 6 и 7-й групп: обе группы состоят из больных ИБС, в прошлом перенесших КМ, с пшемической реакцией на пробу с нагрузкой, однако у больных 6 группы с сегментарной гипокинезией переносимость физической нагрузки удовлетворительная, у больных же 7-й группы с сегментарной акинезкей-дискинезией толерантность к нагрузке очень мала.

Вместе с тем, в 5-й группе больных с ПИК во всех случаях была отмечена акинезия или дискинезия в отдельных сегментах левого желудочка, но ишемическая реакция на велоэргометрию отсутствовала,и толерантность к нагрузке оказалась достаточно высокой, (продолжительность пробы 9,5+0,4 мин). Надо полагать, что в тех случаях, когда в основе акинезия-дискинезии лежит только рубцозая зона, а степень коронарной недостаточности относительно невелика или перфузия миокарда поддерживается на достаточном ууовне за счет компенсаторных механизмов, физическая работоспособность человека снижается сравнительно мало. Если же сегментарная акинезия или дискинезия обусловлена недостаточны:.! коронарным крозотоком или имеет место сочетание Рубцовых постинфарктных полей с выраженной недостаточностью коронарного кровообращения (как в 7-й группе), толерантность к нагрузке резко падает.

При сопоставлении тякести течения ИБС в 6 и 7-й группах установлено, что почти все больные с повторным ИМ и большая часть больных со стенокардией Ш ФК попали в 7-ю группу с сегментарной акинезией или дискинезией.

Таким образом, имеются основания считать, что асинергия миокарда может развиваться у больных ИБС не только как результат ПИК, но и как следствие самой недостаточности коронарного кровообращения. Аналогичные данные получены и другими исследователями ( Distante A. et al., 1983; Sasaki H. et al., 1986; Touche T. et al., 1989), установившими, что ишемия миокарда способна вызвать регионарные нарушения сократимости сердца, изменения кипе-

тики миокарда по типу сегментарной асинегрии. Несомненный интерес с точки зрения прогностического значения сегментов с акине-зией-дискинезией представляет их оценка у одних и тех же больных в покое и после физической нагрузки. Если после нагрузки зоны асинергии исчезают, можно предполагать, что у больного имеются относительно неплохие компенсаторные возможности сниженного коронарного кровотока. Наиболее неблагоприятным фактором, отражающим плохое состояние сократительных свойств миокарда и слабые возможности компенсации сниженного коронарного кровотока у больных ИБС, является сочетание ишемического ответа на пробу с физической нагрузкой с зонами акинезии-дйскинезии миокарда, особенно их выявление сразу после велоэргометрической пробы.

Пятилетнее проспективное наблюдение за клинической группой больных, прошедших эхокардиографическое обследование, выявило следующую картину. Наиболее тяжелым течением и самым неблагоприятным прогнозом характеризовалась группа больных ИБС, в которой ишемическая реакция на физическую нагрузку сочеталась с появлением, либо расширением зоны асинергии.миокарда. Из 30 больных с таким типом реакцйи на физическую нагрузку в трех случаях (10,0$) в течение 5 лет наблюдения наступил летальный исход; у 5 человек (16,7$) развился повторный инфаркт миокарда; еще у 7 человек (23,3$) 5-летнее наблюдение выявило более тяжелый, по сравнению с исходным, функциональный класс стенокардии. Таким образом, в 50$ случаев среди лиц с асинергией миокарда в ответ на физическую нагрузку найдено неблагоприятное течение ИБС.

В группе из II больных, где асинергия миокарда исчезала в ответ на физическую нагрузку, за 5 лет наблюдения не было ни одного летального исхода, и лишь у одного больного (9,1$) развился инфаркт миокарда. У остальных 10 обследованных из этой группы течение ИБС характеризовалось стабильностью.

Таким образом, надо считать установленным, что асинергия миокарда при ИБС может быть следствием не только Рубцовых зон после перенесенного инфаркта миокарда, но и результатом недостаточности коронарного кровотока, которая в значительной мере определяет тяжесть течеция заболевания и прогноз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинические наблюдения показывают, что течение ИБС характеризуется значительной вариабельностью. В одних случаях заболевание, едва возникнув, быстро прогрессирует, приводя к повторным инфарктам миокарда, летальным исхода:,;. В других - течение ИБС более благоприятно и характеризуется медленным прогрес-сированием, стабильностью клинических проявлений на протяжении многих лет, а в ряде случаев - длительными ремиссиями.

С целью изучения особенностей естественного течения ИБС, причин и условий, влияющих на возникновение новых случаев заболевания и определяющих отдаленный прогноз, нами предпринято многолетнее проспективное исследование неорганизованной популяции мужчин - жителей Санкт-Петербурга. Особенности течения ИБС изучены наш и в клинической группе больных, характеризовавшейся более развернутыми (по сравнению с популяционной) проявлениями заболевания и прошедшей углубленное клинико-инсгрументальное исследование .

Проспективное обследование популяционной группы мужчин позволило установить, что через 7,6 года наблюдения у 41,4$ лиц с наличием ИБС при первом обследовании отмечается благоприятная динамика в течении болезни, не позволившая, с точки зрения эпидемиологических критериев, повторно отнести этих обследованных в группу с ИБС; у 38,4$ симптомы заболевания стабильно определялись при двух скринингах; в 20,2$ случаев отмечено прогрессиро-вание болезни. В последнюю группу должны быть отнесены и случаи смерти от ИБС, которых за 7,6 года наблюдения оказалось 18$.

Через 15 лет наблюдения общая ситуация в популяционной группе больных ИБС значительно ухудшилась: умерло 44,7$ обследованных, симптомы заболевания отсутствовали лишь в 9,1$ случаев. Это можно объяснить тем, что с увеличением возраста наблюдается про-грессировани'е атеросклеротического процесса, приводящее к нарастанию клинической симптоматики и увеличению частоты летальных исходов заболевания. Следует подчеркнуть, что смертность среди лиц с ИБС, установленной при первом обследовании, была в 5,4 раза выше, чем в популяции без признаков ИБС на начало исследования.

Проспективное наблюдение за популяционной группой больных ИБС продемонстрировало возможность перехода безболевых форм в болевые,и наоборот, при этом положительная динамика в течении болезни отмечалась не только по критерию стенокардии, который в части случаев может быть субъективным из-за несовершенства метода опроса, но и по такому объективному критерию, как изменения ЭКГ, в том числе после перенесенного "определенного" инфаркта миокарда.

Таким образом, среди лиц с нефатальными проявлениями ИБС ее естественное течение примерно в половине случаев характеризуется доброкачественностью, т.е. медленным прогрессированием с минимальными клиническими проявлениями или наступлением ремиссии. При этом общая тенденция, выявившаяся в популяции мужчин при длительном наблюдении, - несомненное нарастание суммарной частоты ИБС.

Особенности течения ИБС за 15-летний период наблюдения были проанализированы нами в зависимости от наличия или отсутствия ведущих риск-факторов, или их комбинаций на момент первичного скрининга.

Было установлено, что через 15 дет наблюдения не осталось в живых ни одного человека из группы с ИБС и тремя ведущими риск-факторами заболевания, В группе с ИБС без трех ведущих риск-факторов смертность за 15-летний период наблюдения составила 5,4$. Доля лиц, у которых установлено ухудшение в течении заболевания, была самой низкой в группе без риск-факторов (5,4$)и увеличивалась в группе с одним (11,4$) и двумя (18,5$) риск-факторами. Обратная картина найдена при анализе частоты случаев улучшения в течении ИБС; она увеличивалась от группы с двумя риск-факторами (16,2$) к группе без трех ведущих риск-факторов (31,0$). Большая часть обследованных с ремиссией заболевания (по эпидемиологическим критериям) (30,2$) также найдена в группе без трех ведущих риск-факторов.

При проспективном наблюдении за популяцией можно было предполагать динамику в состоянии самих риск-факторов.

Так, через 7,6 года наблюдения у 50$ лиц с умеренной ДЛП, по данным первичного скрининга, липидный состав крови нормализовался. Повышенное артериальное давление, найденное при первичном скрининге, продолжало регистрироваться в 80$ случаев и при повторном обследовании.

Число лиц без грех ведущих факторов риска в популяции уменьшилось с 11,5 до 9,6$. Невысокую стабильность риск-факторов при проспективном наблюдении за популяцией отмечали и В.И.Метелица и соазт. (1383).

Стабильность в состоянии риск-фактороз определяла, по нашим данным, тяжесть течения ИБС. Так, при стойкой (определявшейся при двух обследованиях) артериальной гипертензии отмечен не только достоверно более высокий процент лиц со стабильно определявшимися симптомами ИБС, но и достоверно большая частота возникновение новых случаев заболевания по сравнению с группой со стойко нормальным АД. Стойкая ДЛП также ассоциировалась с достоверно более высокой частотой стабильно определявшейся ИБС и с более высокой частотой новых случаев заболевания. С другой стороны, нормализация липидного состава крови сопровождалась достоверным увеличением частоты ремиссий ИБС (по эпидемиологическим критериям).

Известно, что ухудпекпе в течении ИБС не всегда вызвано прогресслрованием коронарного атеросклероза (Панченко Е.П. и соазт., 1987). Большая роль в появлении нестабильной стенокардии, очевидно, принадлежит функциональным механизмам, например, изменениям функциональных свойств кровяных пластинок, вазоактнв-ным и тромбоцитоактивным простаноидам. Установлено, что снижение антиагрегационной активности сосудистой стенки свойственно всем больным с ДЛП (Михайлова И.А. и соазт., 1989). Установлено, что готовность коронарных артерий к спазму при ДЛП выше, чем при нормально;.! содержании липидов. Нормализация липидного состава крови, наблюдавшаяся у части лиц из популяции, только за счет этого, а также за счет улучшения микроциркуляции, могла привести к урежению приступов стенокардии и улучшению картины ЭКГ. По эпидемиологическим критериям часть таких больных уже не могла быть отнесена в группу с ИБС, т.е. они пополнили группу с отсутствием эпидемиологических признаков ИБС ("ремиссией").

При стойкой комбинации всех трех ведущих риск-факторов (ДЛП, АГ и курения) стабильно определявшиеся симптомы заболевания встречались в 4,4 раза чаще, чем среди обследованных без риск-факторов (на протяжении всего периода наблюдения).

Положительную динамику в профиле риск-факторов, отмеченную в процессе проспективного наблюдения за популяцией, мы связыва-

ем с врачебными рекомендациями, которые давались всем обследованным при первичном скрининге.

Изучение естественного течения заболевания предполагает и анализ особенностей и условий возникновения его новых случаев.

Частота всех новых случаев ИБС, включая смертельные исходы от ИБС, составила за.7,6 года наблюдения 15,9$, что близко к данным, получении:«: при проспективном обследовании мужской популяции Москвы - 17,6$ (Метелица В.И. и соавт., 1981).

Установлено, что частота новых случаев ИБС среди лиц с высоким риском заболезания, т.е. с уровнем риск-факторов, относящемуся к верхнему 4-му квартилю статистического ряда распределения, в 2-4 раза больше, чем частота таких случаев среди лиц с низким риском (I квартиль распределения).

По значимости отдельных риск-факторов для возникновения новых случаев ИБС первое место занимает систолическое АД, на втором - росто-весовок индекс Кегле, остальные риск-факторы (холестерин, коэффициент атерогенности, диастолическое АД) имеют примерно одинаковое значение.

Частота новых случаев заболевания была в 2,8 раза выше в группе лиц с изолированным фактором курения (по сравнению с группой без риск-факторов), в 4,2 раза выше при комбинации АГ и ДШ1 и в 4,5 раза выше при сочетании АГ и курения. Самой неблагополучной в смысле риска возникновения новых случаев заболевания была группа с комбинацией всех грех ведущих риск-чфакторов -здесь новые случаи ИБС возникали в 7 раз чаще, чем в группе без риск-факторов.

Проведенный на«т анализ смертности в популяции за- 6 лет наблюдения продемонстрировал высокую прогностическую значимость эпидемиологических критериев ИБС: фатальные осложнения встречались во много раз чаще в группах с установленным при жизни диагнозом ИБС, чем в группе, где заболевание отсутствовало при первом обследовании. Самые высокие показатели смертности (408,2 на 1000) зарегистрированы в группе, где стенокардия напряжения сочеталась с ишемическими изменениями на ЭКГ. Второе место по показателю смертности занимала группа с перенесенным инфарктом миокарда (233,3 на 1000). Далее идут группы с гипертрофией левого желудочка, безболевой ИБС, стенокардией и неизмененной ЭКГ.

В группе без признаков ИБС и ГЛЖ на первом скрининге смертность при дальнейшем прослеживании в течение 6 лет составила 62,3 на I0Q0.

Прогностическая значимость эпидемиологических критериев ИБС значительно возрастает при использовании функциональных нагрузочных проб. Так, 15-летнее проспективное наблюдение показало, что в группе, где зелоэргомэтркк не сопровождалась ангинозными болями, благоприятное течение ИБС отмечено в 65$ случаев (при наличии болей - только в 25$); если при пробе с нагрузкой не было развернутой ишемической реакции (ангинозных болей и депрессии сегмента S2 ) стабильное течение'ИБС регистрировалось з 74$ случаез (против 18$ в группе с развернутой киемической реакцией) . Такую же прогностическую значимость имел изолированный показатель а/Е апекскардиограмма (отражающий конечно-диастоли-ческое дазление в левом желудочке) - при низких значениях а/Е благоприятное течение ИБС найдено в 76$ случаев, при высоких его значениях - в 18$ случаев.

Если в качестве прогностического критерия одновременно учитывались изменения ЭКГ в покое, результаты велоэргометрии и показатель а/Е АКТ, отдаленный прогноз становился предсказуемым почти на 100$. Тазе, при нормальной ЭКГ покоя, нормальных показателях велоэргометрии и низких значениях а/Е АКТ благоприятное течение ИБС найдено в 82$ случаев. Если же все три изучаемых показателя в начале исследования были патологически™, осложнений (включая фатальные) в течении ИБС за 15-летний период наблюдения не было лишь у 7$ обследованных. Иными словами, выявление патологической ЭКГ покоя в сочетании с ишемической реакцией на нагрузку и патологической формой АКТ позволяет прогнозирозать неблагоприятное течение ИБС у 93$ обследованных.

Таким образом, в результате проспективного наблюдения за популяционной группой мужчин установлено, что тип течения ИБС в значительной мере определяется профилем риск-факторов в популяции и их изменениями. Большое прогностическое значение имеют наличие симптомов заболевания в начале исследования и результаты нагрузочных проб с использованием критериев ЭКГ и АКТ, косвенно отражающих состояние коронарного кровообращения и сократительной функции миокарда.

В этой связи нами было предпринято углубленное исследование

клинической группы больных ИБС, у которых изучено состояние коронарной циркуляции и сократительная способность миокарда методами сцинтиграфик и эхокардиографии и проанализированы особенности течения заболевания и отдаленный прогноз.

Сциитиграфическая картина, полученная после внутривенного введения 9^"1Тс-пирофосфата и велоэргометрической пробы позволила разделить обследованных на несколько групп, отличавшихся по течению ИБС и отдаленному прогнозу. Наиболее неблагоприятные показатели велоэргометрии (низкая толерантность к нагрузке, развернутая ишемическая реакция) найдены в группах больных ИБС, у которых зарегистрировано диффузное накопление РФП как в покое, так и после нагрузки, либо интенсивность его накопления возрастала после велоэргометрии. Е этих группах за три года наблюдения зарегистрировано 6 (17,1$) летальных исходов, течение ИБС в 8,5$ случаев осложнилось повторными инфарктами миокарда, в 3,7$ - эпизодами острой коронарной недостаточности.

У больных ИБС, у которых отмечено достоверное уменьшение активности РФП над миокардом после физической нагрузки, найдены более благоприятные показатели велоэргометрии (высокая толерантность к нагрузке, небольшой процент ишемических реакций). Течение ИБС в этой группе характеризовалось стабильностью, за три года наблюдения не было зарегистрировано ни одного летального исхода.

Поскольку механизмы включения 93мТс-пирофосфата в сердечную мышцу у больных хронической ИБС до сих пор оставались малоизученными, нами предпринята экспериментальная работа, в ходе которой сцинтиграфическая картина сердца у 10 кошек в.условиях транзиторной ишемии сопоставлена с данными гистохимического и электронномикроскоиического исследования миокарда.

Данные экспериментальной работы продемонстрировали возможность накопления ^'Тс-пирофосфата не только в некротизирован-ных ¡слетках миокарда, но и в миокардиоцитах с обратимым характером повреждения. При этом, реперфузия может приводить к изменению интенсивности накопления МП в миокарде, которая, очевидно, прямо связана с глубиной миокардиального повреждения. Установлено, что транзиторная окклюзия одной ветви коронарной артерии приводит к обратимым изменениям кардиомиоцитов во всех отделах миокарда, чему соответствует сцинтиграфическая картина.

Таким образом, клинические и экспериментальные данные позволяют заключить, что метод сцинтиграфии сердца с 99глТс-пиро-фосфатом в сочетании с пороговыми физическими нагрузками позволяет оценить степень и глубину повреждения миокарда в условиях его транзпторной ишемии, от которой прямо зависит тяжесть течения заболевания и отдаленный прогноз.

Проведенное нами эхокардиографическое исследование позволило считать, что таким нарушениям сократимости миокарда, как акинезия и дискинезия отдельных зон левого желудочка, обычно сопутствует счень низкая работоспособность больных. Вместе с тем, если в основе акинезии-дискинезии лежит только рубцовая зона, а степень коронарной недостаточности относительно невелика, либо перфузия миокарда поддерживается на достаточном уровне за счет компенсаторных механизмов, физическая работоспособность снижается сравнительно мало. Если же сегментарная акинезия или дискинезия обусловлена недостаточным коронарным кровотоком или имеет место сочетание рубцовых постинфарктных полей с выраженной недостаточностью коронарного кровообращения, толерантность к нагрузке резко падает.

Несомненный интерес,с точки зрения прогноза, имеет оценка сегментоз с акинезией-дискинезией у одних и тех же больных в покое и после пороговой физической нагрузки. Так, если после нагрузки зоны акинезии-дискинезии исчезают, можно считать, что у больного тлеются относительно неплохие компенсаторные возможности сниженного коронарного кровотока и благоприятный прогноз. Наиболее неблагоприятным прогностическим фактором, отражающим плохое состояние сократительных свойств миокарда и слабые возможности компенсации сниженного коронарного кровотока у больных ЖС, является сочетание ишемического ответа на пробу с физической нагрузкой и наличие зон акинезии-дискинезии миокарда, особенно сразу после велоэргометрической пробы.

У 50$ лиц этой группы 5-летнее проспективное наблюдение выявило неблагоприятное течение ИБС (из них в 10,0$ случаев развились летальные исходы, в 16,7$ - повторные инфаркты миокарда, в 23,3$ - наросла тяжесть ангинозного синдрома). В группе, где зоны асинергии миокарда исчезали после нагрузки, течение ИБС характеризовалось стабильностью в 91$ случаев.

Итак, проведенное проспективное клинико-эпидемиологическое исследование популяции мужчин и клинической группы больных ИБС

позволило установить различные варианты естественного течения заболевания и основные условия, его определяющие. Среди этих условий наибольшее значение имеют профиль факторов риска и их изменчивость, состояние коронарного кровотока и сократительной способности миокарда на момент первичного скрининга.

Знание причин и условий, влияющих на естественное теченир ИБС, на частоту возникновения новых случаев заболевания и отдаленный прогноз поможет врачам в определении наиболее целесообразных путей первичной и вторичной профилактики заболевания и в отборе больных для лечения у кардиохирургоа.

ВЫВОДЫ

1. Первичный скрининг популяции мужчин 1916-1935 г.р. - жителей Санкт-Петербурга позволил установить, что распространенность "определенной" ИБС составляет 9,4%, "вероятной" ИБС -1,1%>\ в 9,9$ случаев найдена скрытая ИБС по данным велоэргомет-рической пробы.

2. Изучение распространенности ведущих риск-факторов' ИБС при первичном обследовании популяции показало, что лишь 9,6$ лиц из популяции не имеют ни одного фактора риска; 47,9$ - имеют I фактор (39,9$ - курение, 4,8$ - АГ, 3,27« - ДЛП); 34,4$ -имеют 2 фактора (20,8$ - АГ и курение, 10,8$ - ДЛП и курение, 2,8$ - ДЛП и АГ); 8,0$ обследованных тлеют все три ведущих риск-фактора ИБС.

3. При первичном обследовании популяции найдена положительная корреляция между выраженностью ведущих риск-факторов, с одной стороны, и распространенностью ИБС, с другой.

4. Изучение естественного течения ИБС в процессе длительного проспективного наблюдения показало возможность разнонаправленной эволюции заболевания: ухудшение в течении болезни через 7,6 г. наблюдения проявилось в 20,2£ случаев, стабильным состояние оставалось у 30,да и у 41,4$ наступила ремиссия (по эпидемиологическим критериям).

5. Анализ риск-факторов в популяции в процессе длительного проспективного наблюдения выявил общее увеличение их частоты и разнонаправленную динамику: АХ' отмечалась спустя 7,6 г. у 80$ лиц с наличием этого фактора на I скрининге, фактор ДЛ11 перестал определяться у 49,2$ обследованных.

6. Найдена связь мезду состоянием ведущих риск-фактороз в процессе проспективного наблюдения, с одной стороны, и тяжестью течения ИБС, с другой. Стойкая АГ, так не как и стойкая ДЛП, ассоциировалась не только со стабильно выявлявшимися симптомами заболевания, но и с достоверно большей частотой возникновения новых случаев ИБС. Нормализация липидного состава крови ассоциировалась с достоверно большей частотой "ремиссий" заболевания.

7. Частота новых случаев ИБС в процессе проспективного наблюдения за популяцией составила 15,9$ (из них нефатальные случаи - 13,5$). Наиболее значимыми в смысле риска возникновения нозых случаев ИБС были систолическое АД, индекс Кетле, уровни ХС, ТГ, КА, диасголическое АД и курение. При комбинации трех риск-факторов частота новых случаев ИБС была в 7 раз выше, чем в их отсутствие.

8. Смертность в популяции мужчин при проспективном наблюдении была самой высокой (408,2 на 1000) в группе, где стенокардия сочеталась с изменениям:! на ЭКГ, 2-е место занимала группа

с ранее перенесенным "определенным" инфарктом миокарда (233,3 на I0C0), далее идут группы с ТЛЕ, безболевой ИБС, стенокардией без изменений ЭКГ. В группе без ИБС и ГЖ на начало исследования смертность составила 62,3 на 1000.

9. Наибольшее прогностическое значение в смысле риска смерти и развития последующих (после первичного обследования) коронарных эпизодов имеет критерий патологической ЭКГ покоя в сочетании с ишемической реакцией на нагрузку и патологически?.! показателем а/Е апекскардкограммы (отражающим конечно-дкастоличе-ское давление в левом желудочке): при такой комбинации неблагоприятное течение ИБС найдено в 93$ случаев; при нормальных показателях - в 18$ случаев.

10. Анализ сциптиграфкческой картины с ^'Тс-пирофосфатом в условиях физической нагрузки позволил разделить обследозанных на группы, отличающиеся по тяжести течения ИБС и прогнозу: группа, где интенсивность накопления РФП в миокарде увеличивалась после нагрузки, характеризовалась наиболее тяжелил течением и прогнозом; в группе, где интенсивность накопления уменьшалась после нагрузки, течение заболевания и прогноз были более благоприятными.

11. Экспериментальное исследование с введением кошкам 9ЭмТс-пирофосфата и транзиторпой окклюзией ветви коронарной артерии с последующим гистохимическим и злектронномикроскопиче-ским исследованием миокарда продемонстрировало возможность накопления этого Р2П в обратимо поврежденных кардиомиодитах; интенсивность диффузного накопления радиоиндикатора прямо коррелировала с тяжестью и глубиной миокардаального повреждения.

12. Эхокардиографическое исследование позволило установить, что зонам акинезии-дискинезии, возникающим сразу после велоэргометрической пробы и не связанным с постинфарктным кардиосклерозом, сопутствует низкая физическая работоспособность и наиболее неблагоприятный прогноз; если зоны асинергии исчезают после физической нагрузки, это можно считать благоприятным прогностическим признаком.

13. Проведенное комплексное клинико-эпидемиологическое исследование выявило разные типы течения ИБС: наряду с быстрым прогрессированием заболевания, развитием фатальных осложнений, почти в половине случаев отмечено благоприятное течение заболевания, вплоть до длительной ремиссии, которое, по нашим данным, jBH3ano с благоприятным изменением профиля риск-факторов и с хорошими компенсаторными возможностями коронарного кровообращения и сократительной функции сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Konstant inov V.O. Apex cardiography in the bicycle-ergo-metry test as a method for detection of ischaexic heart disease.-XI International Congress of Angiology.- Prague.- 1978,- H44-.

2. Константинов B.O. Показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы в условиях велоэргометрической пробы у практически здоровых мужчин 40-59 лет. - Деп.ВНИИМИ. -1979. - Д-й 2507.

3. Константинов В.О. Синдром стенокардии напряжения у мужчин 40-59 лет (по данным эпидемиологического исследования) и его оценка с помощью велоэргометрической пробы// Терапевтический архив. - 1980. -tel.- С.13-16.

4. Константинов В.О., Липовецкий Б.М. Апикальная кардиограмма в условиях велоэргометрии как метод оценки сократительной способности миокарда у больных ишеыическои болезнью сердца// Кардиология. - 1980. -Ji6. - С.80-83.

5. Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Ильина Г.Н., Константинов В.О. Возможности некоторых неинвазивных методов исследования для оценки функционального состояния сердца и артерий эластического типа при гиперлипопротеидемиях и ишемической болезни сердца// Дислипопротеидемии и ишемическая болезнь сердца. - М.: Медицина, 1980. - Гл.13. - С.208-229.

6. Ильина Г.Н., Константинов 3.0., Липозецкий Б.Ы., Плавинская С.И. Пробы с дозированной физической нагрузкой (на вело-эргометре и тредмиле): Методические указания по клинической патофизиологии и функциональной диагностике. - Л.: Изд.ЛепГИДУЗа, I9S0.

7. Шестов Д.Б., Липовецкий Б.М., Катрушенко А.Г., Константинов В.О., Трюфапов 3.0. Ишомическая болезнь сердца среди мул-чин 40-59 лет в Ленинграде и ее связь с лтшидами крови и артериальной гипертензией// Дислипопротеидемии з патогенезе атеросклероза: Материалы симпозиума СЭВ. - i960. - С.30-32.

8. Константинов 3.0., Липовецкий Б.М. Сравнение результатов велоэргометрпи и тредмил-теста в контрольной группе мужчин п у больных пшемической болезнью сердца// Терапевтический архив. -

1982. - ü I. - С.56-59.

9. Липовецкий Б.М., Константинов В.О., Ильина Г.Н. Клиннко-эпидемиологический анализ ишемических реакций на физическую нагрузку у мужчин// Советская медицина, - 1981. - JS 4. - С.10-13.

10. Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Плавинская С.П., Ильина Г.Н., Слепенков Ю.Д., Трюфанов В.О., Катрушенко А.Г., Константинов В.О. Распространенность ишемической болезни сердца и ее связь с возрастом, гиперлипидемией и другими риск-факторами в популяции мужчин 40-59 лет в Ленинграде// Тезисы ХУШ Всесоюзного съезда терапевтов. - М., 1981. - 4.1. - C.I6I-I63.

11. Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Константинов В.О. О характере и значении нарушений кардаодинамаки у больных со стенокардией и перенесенным инфарктом миокарда// Кардиология. -

1983. - № 3. - С.87-90.

12. Шестов Д.Б., Жуковский Г.С., Ахметели М.А., Деев A.A., Константинов В.О., Константинов В.В., Липовецкий Б.М., Небиери-дзе Д.В., Плавинская С.И., Слепенков Ю.Д., Шальнова С •А. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин 1916— 1935 годов рождения и ее связь с основными факторами риска в

Москве и Ленинграде// IX Всемирный конгресс кардиологов. - 1982. - Т.2. - C.II60.

13. Shestov D.B., Lipovetsky B.Ï.I., Katrushenlco A.G., Kon-stantinov v.o., Slepenkov Y.D., Plavinskaya S.I. Ischemic heart disease and the nain risk factors.- 6th International Symposium on Atherosclerosis.- Berlin.- 1932.- 520.

14. Липовецкий Б.М., Шестаз Д.Б., Плавинская С.И., Константинов В.О., Ильина Г.Н., Маслоза Т.Г., Хоптяр В.П. Ретроспективная оценка прижизненных эпидемиологических критериев ишемической болезни сердца и некоторых риск-факторов в группе умерших мужчин, прошедших популяционное обследование// Терапевтический архив. - 1982. - й 10. - С.60-63.

15. Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Шестов Д.Б., Ильина Г.Н., Мирер Г.И., Константинов В.О., Маслова Т.Г., Катрушен-ко А.Г. Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия в популяции мужчин 60-69 лет - жителей Ленинграда (клшшсо-эшще-миологическое исследование)// Врачебное дело. - 1984. - tè 6. -С.25-28.

16. Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Плавинская С.И., Константинов В.О., Ильина Г.Н., Катрушенко А.Г., Трюфанов В.Ф., Хоптяр В.П., Вирковская Л.И. Эпидемиологические аспекты ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и атерогенных изменений липидного состава крови среди мужчкого и женского населения Ленинграда 20-69 лет// Терапевтический архив. - 1984. - й 4. -

С.44-48.

17. Константинов В.О. О диагностических возможностях метода апекскардиографии для выявления нарушений функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца// Материалы конференции "Актуальные вопросы кардиологии". - Таллинн, 1983. -С.85-87.

18. Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Константинов В.О.

О влиянии гиперлипидеыии на толерантность к физической нагрузке и сократительную функцию миокарда у больных ишемической болезнью сердца и у лиц без ее клинических проявлений. - Там же, с.114-116

19. Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Константинов В.О.

О значении гиперлипидемии в нарушении функционального состояния миокарда у мужчин со стенокардией и постинфарктным кардиосклеро-

зом и з их отсутствие// Терапевтический архив. - 1984. - JS 12. -С.10-13.

20. Липовецкий Б.М., Ыестоз Д.Б., Плавинская С.И., Константинов В.О., Ильина Г.Н., Терюкова Н.П. Парциальное и сочетанное влияние артериальной гипертензии и атерогенного сдвига липидных фракций крови на частоту ишемической болезни сердца (популяцион-ное исследование)// Кардиология. - 1984. - И 4. - С.67-70.

21. Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Плавинская С.И., Константинов В.О., Ильина Г.Н. 0 дифференцированном подходе к делению популяции мужчин по степени риска ишемической болезни сердца// МИ. - 1984. - № 9. - С.1653.

22. Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Константинов В.О. Способ диагностики ишемической болезни сердца. - A.c.S I209I53 от 27.07.1983.

23. Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Ильина Г.Н., Константинов В.О., Плавинская С.И. Смертность популяции мужчин 40-59 лет по данным прижизненного целевого скрининга// Кардиология. - 1984. - ii II. - С.25-28.

24. Константинов В.О. Клинико-эпидемиологическая характеристика грудной жабы напряжения и атипичного болевого синдрома у мужчин и женщин 20-69 лет в Ленинграде (по данным одномоментного популяционного исследования)// II Съезд кардиологов Литовской ССР. - Каунас, 1984. - С.265.

25. Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Плавинская С.И.,- Константинов В.0., Ильина Г.Н., Мирер Г.И., Хоптяр В.П. Сравнительная оценка частоты ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, дислипопротеидемий и их ассоциаций у мужчин и женщин 30-69 лет по данным эпидемиологического обследования в Ленинграде. - Там же, с.321.

26. Константинов В.О., Липовецкий Б.М., Плавинская С.И., Ильина Г.Н., Шестов Д.Б., Вирковская Л.И. Клинико-эпидемиологи-ческий анализ стенокардии напряжения и атипичного болевого синдрома в популяции мужчин и женщин 20-69 лет в Ленинграде// Терапевтический архив. - 1986. - № 12. - С.31-35.

27. Константинов В.О. О частоте ангинозного синдрома и атипичных болей в грудной клетке при различном уровне артериального давления у мужчин и женщин 20-69 лет (по данным популяционного

исследования)// Ш Всероссийский съезд кардиологов. - Свердловск. - 1985. - С.72-73.

28. Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Константинов В.0., Лла-винская С.К., Ильина Г.Н. Клинико-эпидемиологические особенности ишемической болезни сердца з открытой популяции женщин 4069 лот// Международная конференция по профилактической кардиологии. - ГЛ., 1985. - С.42.

29. Липовецкий Б.М., Константинов В.О., Плавинская С.И. Критерий скрытой сердечной недостаточности по результатам нагрузочного теста при ишемической болезни сердца// Липовецкий Б.М. Функциональная оценка коронарного кровотока у человека. - Л.: Наука, 1985. - C.II2-I38.

30. Константинов 3.0., Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Ильина Г.Н., Плавинская С.И., Вирковская Л.И. 0 динамике ведущих риск-факторов ишемической болезни сердца в популяции мужчин старше 40 лет по данным проспективного эпидемиологического наблюдения// Терапевтический архив. - 1937. - й I. - С.18-21.

31. Константинов В.О., Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б., Ильина Г.Н., Плавинская С.И. О результатах проспективного наблюдения за состоянием ведущих риск-факторов ишемической болезни сердца в популяционной группе мужчин старше 40 лет// Всесоюзный съезд кардиологов. - Г,!., 1986. - Js I3S.

32. Липовецкий B.LI., Константинов В.О., Ильина Г.Н. Об особенностях точения нефатальноп ишемической болезни сердца по данным проспективного наолюдения за открытой популяцией мужчин старше 40 лет// Терапевтический архив. - 1988. - Jí I. - СЛ4-18.

33. Липовецкий БЛ!., Шестов Д.Б., Ильина Г.Н., Плавинская С.И., Константинов В.О., Кленина И.С. Клинико-эпидемполо-гический анализ внезапной смерти з неорганизованной популяции мужчин I9I6-I935 г.р. по данным многолетнего проспективного наблюдения// Острые форш коронарной недостаточности. - Л.: Наука, 1989. - C.I2I-I29.

34. Липовецкий Б.М., Константинов В.О., Ильина Г.Н.,'Плавинская С.И., Хоптяр З.П., Шестов Д.Б. Варианты течения ишемической болезни сердца, частота ее новых случаев и состояние ведущих факторов риска//Cor Vasa.- 1989.- 31(2).- р. 90-97.

35. Константинов В.О., Яковлева Л.А. Сцинтиграфия миокарда с ^"Тс-ппрофосфатом в услозиях пороговых физических нагрузок

как метод оценки клинического течения и прогноза у больных хронической ишемической болезнью сердца// П Съезд кардиологов Узбекистана. - Ташкент, 1988. - С.150.

36. Deev A.D., Konstantinov V.O., Shestov D.B. Population Descriptions arid Methodology for US - USSR Collaboration in Area I (Pathogenesis oí Atherosclerosis): Second Prevalence Study Details fox" Mo scow and Leningrad Lipid Research Clinics.-Atherosclerosis Reviews.- iiew York.- 1938,- J\ lOJ-IIO.

37. Shestov D.B., Ilina G.N., Konstantinov V.O., Virkovskaya L.I. Lipids, lipoproteins and mortality in Leningrad nale population aged 40-59.- 6th Dresden Lipid Symposium.- 1988,- P. 162.

38. Константинов B.O., Липовецкий Б.M., Яковлева Л.A. Комплексный неинвазивный метод оценки функционального состояния миокарда и определения прогноза у больных хронической ИБС// 5 Кардиологическая конференция Эстонской ССР. - Гарту, 1989,- С.27-28.

39. Константинов S.O., Липовецкий Б.М., Яковлева Л.А. Сцин-

QC

тиграфия миокарда с 'тс-пирофос(ратом в условиях велоэргометрии как способ оценки тяжести течения хронической ИБС// Кардиология. - 1990. - if 12. - С.55-59.

40. Константинов В.О., Липовецкий Б.М., ЗельцерГ.Л., Сни-саренко A.A., Яковлева Л.А., Сапожникоза Н.В. 0 сцинтиграфиче-ской оценке экспериментальной ишемии миокарда, подтвержденной гистохимическим исследованием// Кардиология. - 1991. - № I. -

C.24-29.

41. Константинов В.О., Липовецкий Б.М., Зельцер Г.Л., Яковлева Л.А. Оценка сцинтиграфических данных при транзиторнон ишемии миокарда с помощью морфологического исследования// Современные способы лучевой диагностики в кардиологии: Всесоюзная конференция. - Томск, 1990. - С.27-28.

42. Липовецкий Б.М., Константинов В.О., Минько Б.А., Губенко И.В. Эхокардиографическая (ЭхоКГ) оценка сократимости левого желудочка при стенокардии напряжения в условиях велоэргомет-рии. - Там же, с.125-126.

43. Konstantinov V.O., Lipovetsky В.M., Ilyina G.K., Pla-vinskaya fci.I. The time coursa of coronary heart disease and its aain risk-factors in a Leningrad nale population// 2nd International Conference on Preventive Cardiology.- Washington,

D.C., USA.- I909.- A 62.- 34a.

44. Липовецкий Б.М., Константинов В.О., Минько Б.А., Губенко И.В. Сократительная способность миокарда у лиц с гипер-липидемией и больных стенокардией по данным эхокардиографии, проведенной в условиях велоэргометрии// Кардиология. - 1991. -)s IX. - С.44-47.

46. Константинов В.О. Радиоизотопная диагностика ишемиче-ской болезни сердца// Кардиология. - 1991. - й 8. - C.I05-III.

47. Shestov D.B., Plavinskaya S.I., Ilyina G.H., Konstan-tinov V.O., lluchina K.A. Excesa risk of CHD mortality associated with low U3L cholesterol in men (aged 40-59) in Leningrad, European Heart Journal.- 1990.- Vol. II.- Abstr. Suppl.- 1785.

48. Липовецкий Б.М., Сандлер А.Г., Константинов В.О. Сцин-тиграфическая оценка хронической ишемии сердца с помощью фосфатов, меченных Тс-99м// Мед.радиология. - 1990. - К 8. - С.44.

49. Минько Б.А., Русакова К.В., Липовецкий Б.М., Константинов В.О. Функциональная лучевая диагностика ишемической болезни сердца с применением зелоэргометрической пробы// Вестник рентгенологии и радиологии. - 1990. - J5 5-6. - С.79.

50. Липовецкий Б.М., Константинов В.О. Холестерин крови и сердце человека. - СПб.: Наука, 1993. - С.128.

51. Константинов В.О., Липовецкий Б.М. Безболевая ИБС в популяции мужчин Санкт-Петербурга (распространенность, естественное течение, прогноз)// Симпозиум кардиологов СНГ "ИБО: син ром X; динамический коронарный стеноз, безболевая ишемия миока да". - Томск, 1992. - C.II8-II9.

52. Липовецкий Б.М., Резникова Т.Н., Ильина Г.Н., Соколова С.Н., Константинов В.О., Моховикова И.А. Клинико-физиологи-ческий анализ безболевых и ангинозных форм ишемической болезш сердца. - Там же, с.123-124.