Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эпидемиология ишемической болезни сердца у населения трудоспособного возраста (по данным одномоментных и проспективных исследований в Эстонской республике)

1/3' -1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВСЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

В О Л О Ж Ольга Ивановна

УДК 616.1-614.1

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У НАСЕЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

(ПО ДАННЫМ ОДНОМОМЕНТНЫХ И ПРОСПЕКТИВНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЭСТОНСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ)

14.00.06 — Кардиология 14.00.30 — Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии Министерства здравоохранения Эстонской Республики (директор — доктор медицинских наук П. Г. Лаане).

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Г. С. Жуковский.

доктор медицинских наук, профессор. Чазова -А В., доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Б, А., доктор медицинских наук Шестов Д. Б.

Ведущая организация — 2-й Московский ордена; В. И. Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится «......» .... . 1992 г. в .(г?... часов

на заседании Специализированного совета в большом конференц-зале ВНИЦ профилактической медицины Минздрава РСФСР по адресу: 101953, г. Москва, Петроверягский переулок, дом 10.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале Всесоюзного научно-исследовательского це ' " МЗ РСФСР.

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Т. П. Островская

..-m;

,ïi'..E3 ^ртаций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни сердечно-сосудистой системы представляют собой основную причину смертности и плвалидизацкн населения в промышленно развитых странах (WHO, 1982), на долю которых приходится около половины смертей и трети случаев инвалидности. По данным официальной статистики СССР характеризуется значительным ростом смертности от сердечко-сосудистых заболеваний (ССЗ) в ПО—70-е и первой половике 80-х годов. Хотя со второй половины 80-х годов и отмечается некоторое снижение смертности от ССЗ, доля ее в структуре общей смертности населения продолжает возрастать, достигнув в 1988 г. 55,6%.

Население Эстонской Республики находится на одном из первых мест по смертности от ССЗ по сравнению как с союзными республиками СССР, так и с другими странами мира, отличающимися особо высокими ее показателями (WHO, 19S0); ишемическая болезнь сердца (ИБС) является главной причиной смерти среди других ССЗ.

Это обосновывает необходимость проведения в республике мероприятий по первичной и вторичной профилактике ССЗ, в первую очередь ИБС. Эффективность такого рода программ продемонстрирована многочисленными исследованиями как в СССР (И. С. Глазунов, 1979; А. В. Чазова, 1984; Р. Г. Оганов, 1985; М. Миррахимов, 1985; Э. И. Зборовский, 1986; А. В. Баубинене, 1986), так и за рубежом (Ршка et al., <1983, 1985; Rose, Pedoe, .1983; Komitzer, 1985; Buchholz et al., 1S85; .Multiple Risk Factor Intervention Trial, 1986).

Однако для разработки научно обоснованных подходов профилактики ИБС необходимо выявить основные закономерности формирования особенностей эпидемиологической ситуации в изучаемом регионе. Необходимость эта. обусловлена большими колебаниями в уровнях факторов риска (ФР), распространенности ИБС,-смертности от .нее и других эпидемиологических показателях, установленными как для популяций разных стран мира (Kannel, 1976, 1985; Keys, .1970,

1S80; The Pooling Project, 1978; Goldbourt, Medalie, 1979; Carlson, Bôthiger, 1985; Shaper, Pokock, 1987; Martin et al., 1988; The CHD risk map of Europe, 1988), так и для отдельных республик и регионов такой большой страны, как СССР (Э. Я. Преймате, 1972; В. И. Метелица, 1972; Г. С. Жуковский, 1981; Ю. П. Никитин и др., 1982; И. П. Смирнова, 1984; Д. Б. Шестов, 1985; В. В. Константинов и др., 1989, 1990, 1991; 3. И. Грабаускас, 1990).

При этом следует также иметь в виду, что даже на сравнительно близких в географическом отношении территориях определенные ФР могут иметь различную значимость, что олределяет необходимость регионального подхода к выявлению конкретных факторов первичной значимости для активного воздействия на них (Ю. М. Комаров, 1984; 3. И. Янушкевичюс и др., 1984).

В Эстонской Республике популяцконные исследовании распространенности ССЗ и ФР были проведены в 70-х годах в университетском городе Тарту (Valgma et al., 1976; Ю. Я. Планкеи, 1979). В остальных же регионах, включая столицу республики г. Таллинн, в котором проживает 1/3 ее населения, эпидемиологические исследования на основе репрезентативного материала с соблюдением стандартизации используемых методов ранее на проводились.

Исходя из миогофакторного генеза ИБС, чрезвычайно важно при изучении закономерностей формирования эпидемиологической ситуации использовать многосторонний, комплексный подход.

Хотя роль таких традиционных ФР ИБС, как артериальная гипертензия (АГ), дислипопротеидемм (ДЛП), курение, избыточная масса тела (ИМТ), хорошо изучена, прогностическая значимость их в различных популяциях не является однозначной; выяснение этой стороны эпидемиологии ИБС определяет выбор приоритетных направлений профилактики заболевания в изучаемом регионе.

Важным фактором внешней среды, играющим, по мнению многих исследователей, определяющую роль в становлении атеросклеротического процесса, является питание (И. С. Глазунов, .1951; Н. Г. Халтаев, 1986; Rifkind, 1987; Stamler, Shekelle, 1988), изучение которого является одной из существенных сторон эпидемиологического исследования.

Исходя из гетерогенности национального состава населения Эстонской Республики, представляется необходимым изучение влияния этнического фактора на формирование региональной специфики эпидемиологии ИБС, имея в виду и

традиции питания, и социально-культурные особенности коренного населения республики — эстонцев.

В генезе ИБС наряду со средовыми факторами большое значение уделяется семейно-наследственной отягощенности (Б. В. Ильинский, С. К. Клюева, 1978; И. К. Шхвацабая и др., 1980; В. А. Кошечкин и др., 1984; Hamby, 1981; Neufeld, 1983; Barret-Connor, 1984). Изучение взаимоотношения этих факторов также является важным аспектом эпидемиологии ИБС.

Популяционные исследования, проведенные среди детей и подростков, свидетельствуют о распространении среди них факторов, получивших признание в качестве ФР ИБС у взрослых (Н. А. Белоконь, 1984; А. А. Александров, 1987, 1991; И. Б. Тубол и др., 1988, 1989; Freedman et al„ 1985; Ве-reniron et al., 1987). Сопоставление результатов исследований детской и взрослой популяций представляется важным с точки зрения выяснения роли ранних атерогениых сдвигов п формировании эпидемиологической ситуация у взрослых.

Морфологические эпидемиологические исследования (А. М. Вихерт и др., 1981; В. С. Жданов и др., 1973, 1989; МС Gill, 1968, 1988) являются наиболее объективным способом оценки выраженности атеросклероза в популяции; сопоставление морфологических данных с результатами эпидемиологических исследований может дать ценное дополнение к рутинным эпидемиологическим методам.

Цель исследования — изучение особенностей эпидемиологии ИБС в Эстонской Республике и выявление основных факторов, формирующих эпидемиологическую ситуацию в данном регионе для создания научной основы профилактики заболевания.

Для выполнения указанной цели ставились следующие задачи:

1. Изучить региональные особенности распространенности ИБС у мужчин трудоспособного возраста и оценить ее динамику в ходе повторных одномоментных эпидемиологических исследований случайных репрезентативных выборок из той же популяции;

2. Изучить и оценить у них в динамике средние значения и процентильное распределение параметров, характеризующих риск развития ИБС, распространенность основных факторов риска (АГ, ДЛП, курения, ИМТ) и тенденций в изменении их уровней;

3. Изучить особенности «конечных точек» эпидемиологии ИБС (новых случаев заболевания, смертности от ИБС) и их связь с основными ФР в ходе проспективного наблюдения

обследованной выборки из популяции мужчин трудоспособного возраста;

4. Изучить региональные особенности эпидемиологии ИБС и основных Ф? в популяции женщин трудоспособного возраста;

5. Выяснить роль в формировании эпидемиологической ситуации в отношении ИБС в изучаемом регионе:

5.1) основных ФР ИБС,

5.2.) этнического фактора,

5.3) социальных факторов,

5.4) семейно-наследстсепкой предрасположенности,

5.5) характера питания,

5.G) распространенности предвестников_ атеросклероза в детской популяции,

5.7) морфологических особенностей развития атероскле-ротического процесса;

6. Оценить в Динамике профиль риска развития новых случаев ИБС и смертности от нее у мужчин трудоспособного возраста;

7. Изучить социальный ущерб, связанный с временной нетрудоспособностью, инвалидностью и преждевременной смертностью от ИБС, у мужчин трудоспособного возраста;

8. На основании результатов исследования разработать практические рекомендации по первичной и вторичной профилактике ИБС с учетом региональных особенностей и внедрить их в практику.

Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые применен многосторонний, комплексный подход к изучению эпидемиологии ИБС, в результате которого в формировании эпидемиологических показателей охарактеризована роль традиционных ФР ИБС, социальных факторов, этнического фактора, характера ПйТайия населения, семейно-на-СЛеДствёНной отягощеннЪсти, уровней предвестников атеросклероза б детской Популяции й морфологических проявлений атеросклероза.

Впервые в Эстонии (г. Таллинне) проведены стандартизованные эйиДеМйологйЧеские исследования взрослою Населе-Яйя и установлена распространенность ЙБС й отдельных ее форм срёДй мужчин й женщин Трудоспособною возраста. Вйёрвыё дайнай популяция охарактеризована tío срёДнйм значениям и процентильному распределений Характеризующих риск параметров: систолического? и ДйастолиЧеского артериального давленйя (САД, ДАД), содержания в Йлазме холестерина (ХС), ХС ЛйпойротеидЬв о^ень низкой йлотно-

сти (ХС АПОНГТ), ХС липопротеидос низкой плотности (ХС ЛПНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС АПВП), триглицеридов (ТТ), индекса Кетле (ИК) и распространенности ФР ИБС; АГ, гиперхолестеринемии (ГХС), гипертригли-церидемии (ГТГ), гипоальфа-холестеринемии (гипоальфа-ХС), ДЛП в целом, ИМТ, курения: числу и сочетаниям ФР.

Методами одно- и многомерного анализа установлены особенности ассоциаций между распространенностью ИБС ц ФР у мужчин и женщин; показана меньшая значимость их у последних. Выявлена различная значимость социальных факторов в формировании эпидемиологических показателей у мужчин и женщин.

Показано значение отдельных факторов в формировании уровней характеризующих риск параметров, сформулировано положение об универсальной роли показателей массы тела в формировании АД и липидных показателей у взрослых и детей. Путем сопоставления уровней ФР ИБС и атеросклероза у взрослых и детей школьного возраста показано, в какие возрастные периоды формируются эпидемиологические особенности данной популяции.

Впервые в СССР проведен ассоциативный анализ данных эпидемиологического и морфологического популяционкого исследований мужчин широкого возрастного диапазона, выявлены корреляции между распространенностью АГ, ГХС, ИБС и выраженностью атеросклеротических поражений коронарных артерий.

В результате впервые проведенного в Эстонии 7,2-летнего проспективного исследования установлены региональные особенности смертности мужского населения от ИБС, сосудистых поражений мозга, смерти от всех причин, развития нефатальных случаев инфаркта миокарда и новых случаев ИБС по эпидемиологическим критериям и роль ФР в их формировании. Показано, что верхний терциль ожидаемого риска идентифицирует 3/4 случаев смерти от ИБС в популяции мужчин 35—59 лет. Впервые в республике адекватность коэффициентов регрессии множественной логистической функции подтверждена на другой выборке мужчин.

Впервые для данного региона подсчитан социальный ущерб, обусловленный преждевременной смертностью, инвалидностью и временной нетрудоспособностью в связи с ИБС и атеросклерозом у мужчин 20—59 лет.

Практическая значимость. Результаты исследования о действительной распространенности ИБС среди игужчин и женщин трудоспособного возраста являются научной осно-

вой для планирования потребностей в специализированной медицинской помощи населению Эстонии.

Данные о вкладе отдельных ФР в формирование показателей распространенности ИБС, развитии новых случаев и смертности от данной патологии позволяют сформулировать приоритетные направления первичной профилактики ИБС в данном регионе и разработать рекомендации по формированию групп высокого риска.

Показано, что высокие уровни содержания ХС в плазме крови, характеризующие популяцию Таллинна, формируются уже в детском возрасте, что обосновывает необходимость их ранней коррекции.

Атерогенный характер питания популяции и связь показателей питания с липидными и нелипидными ФР дает основание считать диетическое вмешательство основным путем их коррекции.

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к индивидуальной профилактике ИБС в зависимости от возраста, пола, этнического происхождения, социальных характеристик, наличия отягощенного семейного анамнеза.

Продемонстрирована необходимость в повышении знаний врачей и населения по вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний для успешного осуществления профилактических мероприятий.

Разработана и внедрена в практику методика оценки индивидуального риска ИБС.

Внедрение в практику. Материалы диссертации легли в основу трех изданных (на эстонском языке) методических рекомендаций:

1. Об использовании периодических профилактических осмотров трудящихся для раннего выявления ИБС и ее факторов риска, 1984;

2. Выявление и профилактика артериальной гипертонии, 1991;

3. Оценка индивидуального риска смерти от ИБС у мужчин среднего возраста с помощью рискометра, 1991.

14 декабря 1990 г. Минздрав Эстонской Республики утвердил рационализаторское предложение (№ 1901) «Способ оценки коронарного риска у мужчин среднего возраста».

Итоги исследования были использованы при разработке Программы интегральной профилактики основных неинфекционных заболеваний, которая внедрена в практику при диспансеризации организованных коллективов девяти промышленных предприятий Таллинна.

На основании материалов диссертации проведено два семинара кардиологов Эстонии (в 1983 и 1991 гг.), они использовались также в ежегодных выступлениях перед терапевтами и кардиологами республики.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 74 работы, из них 15 в журналах «Кардиология», «Терапевтический архив», «Советское здравоохранение», «Вопросы питания», «Ныукогуде Эзсти Тервисхонд» («Здравоохранение Советской Эстонии»), «Эзсти Арст» («Эстонский врач»), 14 — в международных изданиях.

Обсуждение результатов работы. Материалы работы доложены и обсуждены на 1-й Всесоюзной конференции по профилактической кардиологии (Ташкент, 1С81); 4-й республиканской конференции кардиологов Эстонской ССР (Таллинн, 1983); Международно!! конференции по профилактической кардиологии (Москва, 1985); Всесоюзной конференции «Проблемы оценки функциональных возможностей человека и прогнозирование здоровья» (Москва, 1935); IV Всесоюзном съезде кардиологов (Москва, 1986); XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987); XI научном совещании международной ассоциации эпидемиологов (Хельсинки, 1987); VIII съезде терапевтов Эстонской ССР (Таллинн, 1987); Республиканской научно-практической конференции «Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля» (Новосибирск, 1987); Республиканской научной конференции «Вопросы рационального питания человека» (Паланга, 1988); VIII съезде терапевтов Грузии (Тбилиси, 1688); V Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси, 1988); V республиканской конференции кардиологов Эстонии (Таллинн, 1989); Научно-практической конференции «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах СССР» (Таллинн, 1989); 2-й Международной конференции по профилактической кардиологии (Вашингтон, 1989); Всесоюзном симпозиуме «Многофакторная профилактика лшемиче-ской болезни сердца» (Томск, 1989); Республиканской научной конференции «Актуальные вопросы первичной профилактики основных хронических неинфекционных заболеваний» (Каунас, 1920); Межрегиональной научно-практической конференции «Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (Уфа, 1990); Всесоюзной научной конференции «Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1990); Научной конференции «Развитие и здоровье молодежи в Эстонии» (Таллинн, 1991).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Научно-исследовательского института кардиологии Минздрава Эстонской Республики 28 марта 1991 г. и межотделенческой конференции Института профилактики неинфекционных заболеваний ВНИЦ ПМ МЗ СССР 2 апреля 1991 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 499 страницах. Она содержит 241 страницу текстового материала, 93 таблицы, 51 рисунок и 88 страниц литературного указателя, включающего 893 наименования работ (286 отечественных и 607 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явилась неорганизованная популяция Калининского района г. Таллинна с общей численностью населения 120 ООО человек. Проведено три одномоментных исследования взрослого населения района: двух независимых выборок мужчин 35—59 лет в 1981—1982 гг. (2208 чел.), 20—54 лет в 1984—1985 гг. в рамках всесоюзного кооперативного исследования «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах СССР» (2477 чел.) и женщин 30—54 лет в 1985—1987 гг. (851 чел.). Случайные выборки из популяции формировались на основании избирательных списков с помощью таблиц случайных чисел с последующей верификацией адресов через адресное бюро. Отклик при проведении исследований составил 70,2%, 72,2% и 70,5% соответственно.

Все участвовавшие в исследовании сотрудники прошли подготовку и стандартизацию в Институте профилактики ие-инфекционных заболеваний ВНИЦ ПМ МЗ СССР. Исследование проводилось при постоянном внутри- и межцентровом контроле.

Методика одномоментного исследования включала опрос по анкете ВОЗ на стенокардию напряжения (Ro:e, Blackburn, 1968), некоторым социально-демографическим параметрам и семейному анамнезу; измерение артериального давления (АД) ртутным сфигмоманометром дважды на правой руке с учетом среднего двух измерений; антропометрию (определение роста и массы тела); регистрацию ЭКГ покоя в 12 общепринятых отведениях на шестиканальном эле ктрокард;; о -

графе б-ЫЕК 401 фирмы «УЕВ гЛУСМТг» (ГДР) с последующим кодированием по Миннесотскому коду двумя специалистами и решением спорных вопросов арбитром; взятие крови из вены с определением концентрации ХС, ТГ и ХС ЛПВП в супернатанте после удаления из плазмы ХС ЛПНП гепарин-марганцевой преципитацией.

Лишгдные исследования производили в лаборатории липо-протеидов Института профилактики неинфекционных заболеваний ВНИЦ ПМ МЗ СССР (рук. д. м.н., проф. Н. В. Перова) на автоанализаторе «Техникон — АА-11». Расчетным путем определяли содержание ХС ЛПНП (Рпес1е'\уа1с1 а!., 1972) и холестериновый коэффициент атерогенностп (Кхс) (А. Н. Климов, Н. Г. Никульчева, 1984). Наличие ФР устанавливали по следующим критериям. За АГ принимали систолическое артериальное давление (САД) >160 и/пли диастоли-ческое артериальное давление (ДАД) >95 мм рт. ст.; в группу лиц с АГ включались также лица, принимавшие гипотензивные препараты в период обследования или прекратившие их прием менее чем за 2 недели. За ГХС принимались уровни содержания ХС в плазме >260 мг/дл, ГТГ — содержание ТГ >200 мг/дл, гипоальфа-ХС — содержание ХС ЛПВП <34 мг/дл, избыточная масса тела (ИМТ) устанавливалась яри значениях индекса Кетле (ИК) >29 кг/м2. Курящим считался обследуемый, выкуривающий по крайней мере 1 сигарету ежедневно или прекративший курение меньше 12 мес. назад.

Заключение о наличии ИБС устанавливали по расширенным критериям (Г. С. Жуковский, 1981). Строгими критериями ИБС считали: инфаркт миокарда, определенный (ИМО) по категориям 1.1—1.2.7 Миннесотского кода; стенокардию напряжения по опроснику ВОЗ'1'; безболевую форму ИБС по категориям 4—1,2 и 5—1,2 при отсутствии 3.1 или 3.3 Миннесотского кода. За нестрогие критерии ИБС принимали: возможный ИМ по категориям 1.2.8 и 1.3 Миннесотского кода; возможную ишемию по категориям 4.3, 5.3 Миннесотского кода; ишемию с гипертрофией левого желудочка по категориям Миннесотского кода 4—1,2 и 5—1,2 в сочетании с 3.1 или 3.3; аритмическую форму 6.1, 7.1, 8.3 у лиц 40 лет и старше; возможный ИМ по кардиологическому опроснику.

Питание изучали в день визита у 50 % -ной случайной выборки мужчин, явившихся на обследование в 1984—1985 гг., и у 25% -ной выборки женщин методом 24-часового опроса

* Для женщин использовали опросник ВОЗ в модификации Е. В. Пахо-ыозов (1985).

(H. Г. Халтаев, Деннис, 1976), адаптированным для местных условий нашей сотрудницей Э. С. Солодкой и др. (1989).

У обследованных в 1984—1985 гг. мужчин путем заполнения стандартной анкеты были выяснены некоторые аспекты заболеваемости с временной утратой трудоспособности. У всей популяции района изучались уровни и динамика показателей смертности и инвалидности от ИБС и атеросклероза у мужчин 20—59 лет; сбор информации производился методом выкопировки данных свидетельств о смерти в городских отделах ЗАГС к данных материалов ВТЭК.

В рамках всесоюзного кооперативного исследования «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах СССР» было проведено выборочное обследование уровней Ф? в 96 семьях мужчин-пробандоз, в том числе в 62 ядерных семьях, включавших 104 ребенка 6—15 лет.

Результаты одномоментного исследования мужчин и женщин сопоставлялись с данными исследования случайной выборки школьников 10—14 лет того же района Таллинна, проведенного в рамках всесоюзной кооперативной программы «Эпидемиологическое изучение дпслипопротеидемий и других предвестников атеросклероза у детей и подростков в различных климато-географическнх зонах СССР».

Данные обследования мужчин 20—54 лет, проведенного в рамках Бсесогозпо:о кооперативного исследования «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах СССР», сопоставлялись с результатами морфологического фрагмента указанного исследования, согласно которому у мужч.тн 20—59 лет, скончавшихся в период проведения нсследов? ■ :ля в г, Таллинне, производился забор аорт и коронарных артерий (КА), которые направлялись для дальнейшего г;.уч? • -ч в отдел сердечно-сосудистой патологии человека Института клинической кардиологии ВКНЦ АМН СССР (рук. д. м. н., проф. В. С. Жданов); оценка выраженности морфологических проявлений атеросклероза проводилась визуально-планиметрическим методом (А. М. Вихерт и др., 1981) по программе экспертов ВОЗ.

Обследованные в 1981—1S82 гг. мужчины 35—59 лет явились объектом 7,2-летнего проспективного исследования. «Конечными точками» считались смерть от определенной или возможной ИБС и нефатальный ИМ; 25%-ная случайная выборка подверглась повторному обследованию через 4 года. Непосредственная причина смерти в случаях ССЗ устанавливалась экспертной комиссией по критериям ВОЗ (1979).

Полученная информация обработана на ЭВМ «Cadmus» (ФРГ) и ЕС-1055 с использованием пакетов «BMDP» и «SAS>\

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. ДАННЫЕ ОДНОМОМЕНТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1.1. Факторы риска ИБС

Наиболее яркой чертой, определяющей профиль риска взрослой популяции Таллинна, в особенности мужской, являются исключительно высокие цифры АД, в первую очередь диастолического (табл. 1). Это становится очевидным при сравнении с другими популяциями СССР (О. С. Константинова, 1984; Д. Б. Шестов, 1985; The Lipid Rerearch Clinics Population Studies Data Book, 1986; В. В. Константинов, 1988 и др.), а также 17 стран — участниц Проекта ERICA (The CHD risk map oí Europe, 1988), 26 популяций, обследованных в Программе MONICA (WHO Monica Project, 1989), и И североамериканских популяций (The Lipid Research Clinics Population Studies Data Book, 1982). Женщины Таллинна в возрасте 30—49 лет имеют более низкие уровни САД и ДАД, чем мужчины, однако благодаря более выраженному росту показателей с возрастом после 50 лет половые различия стираются. По уровню ДАД таллиннские женщины превосходят вышеуказанные европейские популяции, а также североамериканскую.

Вследствие этих особенностей распространенность АГ среди взрослого населения Таллинна крайне высока (39,5% среди мужчин и 28,1% — среди женщин 30—54 лет; рис. 1) и превышает таковую в популяциях СССР и других стран.

Второй характерной особенностью таллиннской популяции является высокое содержание ХС в плазме крови (табл. 1). Уровни ХС у таллиннских мужчин выше, чем во всех других популяциях СССР (О. С. Константинова, 1984; Д. Б. Шестов, 198G; Ю. П, Никитин и др., 1982; К. К. Аканов, 1987; Н. А. Поликарпова, 1990 и др.). Средние цифры содержания ХС у мужчин Таллинна также выше, чем в ряде популяций развитых стран, в том числе США. Они соответствуют таковым у мужчин западной части Европы, уступая только ее северному региону (The Lipid Research Clinics Population Studies Data Book, 1982; The CHD risk map of Europe, 1988; WHO Monica Project, 1989). Такие же закономерности характеризуют и женскую популяцию Таллинна; средние значения ХС у женщин выше, чем у мужчин начиная с 40 лет.

Хотя антиатерогенный ХС ЛПВП у таллиннских мужчин является относительно низким (табл. 1), они не занимают в

и

N9

Таблица 1

Возрастная динамика содержания липидов плазмы, артериального давлепия и индекса массы тела у жителей Таллинна эстонской и русской нациопальпостей (М±т)

Возрастные группы

Показатель Пол Нац, 10—14 л. 20—29 л. 30—39 л. 40—49 л. 50—54 г. Все взрослые

М Э 187,6 + 2,4* 182,4±2,7 218,1 ±2,4* 228,8 + 2,9 237,5±3,1** 217,8± 1,5*

ХС Р 179,5+2,0 188,0±2,3 203,9±2,3 229,2 ±2,9 230,8 ±3,1 212,1 ± 1,4

(мг/дл) Ж Э Р 188,3±2,0 184,5 + 1,6 — 214,6±5,5 216,5±5,6 233,9 + 3,7 236,5 + 4,6 250,3 ±5,0* 227,5±6,4 235,2±2,7 229,2 ±3,2

м Э 63,7 ±2,0* 95,8±3,7 116,2 + 4,1** 120,0±4,5*'** 133,4 ±8,6 116,2 + 2,6*

ТГ (мг/дл) Р 57,6 ±1,6 96,5±3,3 107,3±3,5** 106,4±4,0 128,3± 6,3 107,9±2,1

ж Э Р 65,3± 1,6* 60.0±1,3* — 83,9 + 4,7 83,7±4,3 94,3 ±3,6 105,9 ±6,0 119,7±7,1 119,1 ±11,6 99,6±3,0 103,0 + 4,3

м Э 54,5±0,8* 49,8 ±0,75* 49,5±0,80** 43,2±0,71** 44,3± 0,86** 48,2 ±0,40*

ХС ЛПВП (мг/дл) Р 49,9±0,7** 52,6 ±0,76 51,0 + 0,81** 51,8± 1,0** 46,7± 1,0** 50,8± 0,44

ж Э Р 55,2±0,7 54,4±0,6 — 58.2 ±1,6 57.3 ±1,7 58,9± 1,0 56,1 ±1,4 56,1 ±1,6 54,4 ±2,4 58,0 ±0,77 56,0 ±1,0

м ж Э 121,2±2,3 И3,9±2,4 145,7±2,3* 157,2 ±2,6 166,9±3,1 146,7± 1,4*

ХС ЛПНП (мг/дл) Р Э Р 118,6±1,9 120,5± 1,9 118,1 + 1,7 116,3+2,2 136,9±2,1 139,7±4,9 142,1 ±5,4 155,5±2,8 155,9±3,6 158,1 ±4,0 153,7±3,0 170,3 ±4,8* 149,3±6,5 140,0 ±1,4 157,2 ±2,59 151,9±2,9

Кхс

САД (мм рт. ст.)

ДАД (мм рт. ст.)

ИМТ

(кг/м-)

М

Ж

м

ж

м

ж

м

ж

э 2,44±0,10 2,30+0,07 3,10±0,03*'** 3,60 + 0,10*'** 4,20 + 0,15* 3,30+0,05*

р 2,60±0,10 2,20 + 0,07 2,80 + 0,08 3,20 + 0,10 3,80±0,13 2,90 + 0,05

э 2,41±0,10 2,£0 + 0,13 3,20 + 0,10 3,80 + 0,18 3,30+0,08

р 2,33±0,10 2,90 + 0,16 3,50 + 0,14 3,50±0,21 3,30±0,10

э 105,0 ±0,70 123,6 — 0,91 133,0 + 0,94** 140,3+1,1** 148,8+1,8** 136,3 + 0,63

р 104,3±0,60** 123,2 + 0,84 132,0 ±0,914 * 141,7+1,3** 148,0 + 2,0 135,0±0,67

э 104,3 + 0,70* 126,4+1,7 130,7+1,2* 142,7 ±2,5 132,8+1,0*

р 101,3 + 0,70 127,0±2,3 137,5 ±1,6 151,7±3,9 137,6+1,4

э 60,5 + 0,50* 78,9 + 0,70 89,8 + 0,66** 94,6 + 0,63** 95,0+0,93 90,3 + 0,41

р 53,3 ±0,60 20,0 + 0,60 89,3 + 0,64 94,6 + 0,75** 95,9+1,0 89,2 + 0,41

э 61,7 + 0,50* 34,5± 1,1 86,6 + 0,8 92,6+1,5 87,7+0,61*

р 57,5 ±0,50 86,9+1,5 89,9+1,0 04,4 + 2,2 90,0 + 0,81

э 18,4 + 0,20 23,5+0,23 25,6 ±0,20 26,3 + 0,19* 26,2 + 0,29** 25,5±0,1Г

р 18,7±0,20 23,7 + 0,16 25,1 ±0,19** 25,6 + 0,20** 26,1 + 0,27** 25,0 + 0,10

э 18,4+0,20* 25,6 ±0,54* 27,0 + 0,31* 29,3 + 0,52 27,3 ±0,24*

р 19,1 + 0,20 28,0±0,54 28,4 + 0,41 30,5 ±0,62 28,7 + 0,29

Примечания.

* Различие достоверно (р<0,05) между эстонцами (э) и русскими (р). ** Различие достоверно (р<0,05) между мужчинами (М) и женщинами (Ж).

со

100 у

90-

?70

20

X

"То

•//А

1 ш

ж

р<0,001

о

5

я

т

S Q-

к д. -=0,091

1 Lz3-

S X со

а.

к-

I

-0,001

-■ас с

л хеншнны.

Рис. 1. Раотространенность ФР ИБС у мужчин и' женщин 30—54 лет г. Таллинна.

этом плане исключительного по сравнению с другими популяциями положения; женщины характеризуются более высокими цифрами, что типично для подавляющего большинства популяций. Однако существенно, что на фоне высокого содержания ХС таллиннские жители отличаются очень высокими уровнями ХС ЛПНП (табл. 1), превышающими таковые в популяциях Москвы, Ленинграда (Б. М. Липовецкий, Н. Г. Никульчева, 1989) и США (The Lipid Research Clinics Population Studies Data Book, 1982), что свидетельствует о нарушении соотношения ХС липопротеидов антиатероген-ных и атерогенных классов в пользу последних.

Содержание ТГ у таллиннских мужчин является относительно высоким, уровни его выше, чем у москвичей (О. Константинова, 1984), ленинградцев (Д. Б. Шестов, 1985), мужчин Новосибирска (Ю. П. Никитин и др., 1982), Лондона (Slack, 1977), но ниже, чем в США; женщины во всех возрастных группах имеют более низкие значения ТГ, что характерно и для других популяций.

Курение является наиболее распространенным ФР у таллиннских мужчин (рис. 1), наличие которого установлено более чем у 1 /2 из них, при этом только 1 /5 популяции раньше никогда не курила. Среди женщин частота курения в 2,5 раза ниже. Среди них также выше и удельный вес никогда не куривших (2/3).

Касаясь характеристики популяции по показателю массы тела, можно отметить, что таллиннские женщины 30—54 лет характеризуются высокими уровнями ИК (табл. 1) и большой распространенностью ИМТ, которая наблюдается у каждой третьей из них (рис. 1), в то время как у мужчин этот ФР наблюдается в 2 раза реже.

Говоря о высоких уровнях ФР в таллиннской популяции, следует подчеркнуть высокую степень их концентрации и агрегации: при отсутствии ФР у 1/5 мужчин и около 2/5 женщин 69—80% АГ, ДЛП и ИМТ представляют их взаимные комбинации. В целом эпидемиологические условия в мужской популяции следует охарактеризовать как более неблагоприятные в связи с более высокими уровнями подавляющего большинства ФР (рис. 1).

1.2. Распространенность ИБС

Результаты одномоментных эпидемиологических исследований показали, что по распространенности ИБС мужская по.туляцмя Таллинна (табл. 2) существенно не отличается от населения таких крупных центров СССР, как Москва (Г. С. Жуковский, 1981) и Ленинград (Д. Б. Шестов, 1985), а также от населения городов западного региона, включая Прибалтику: Минска (Э. И. Зборовский, 1984), Риги (Э. Я. Прехшате, 1972) и Каунаса (Domarkiene et al., 1987). При этом распространенность наиболее серьезных проявлений ИБС — ИМО у нее выше среднего показателя 13 центров — участников всесоюзного исследования «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах СССР» (В. В. Константинов, 1990). Сложным является вопрос об интерпретации результатов сравнительного изучения распространенности ИБС у женщин и мужчин, показавшего большую частоту эпидемиологических признаков заболевания у первых. При этом, однако, отмечается существенное различие в структуре ИБС: если мужчины характеризуются значительно большей частотой ИМО с преобладанием наиболее высоких градаций Минне-сотского кода, то женщинам свойственна большая распространенность безболевых форм, особенно изменений ST—Т

(4-й и 5-й классы Миннесотского кода), т. е. наименее специфичных для ИБС, которые могут зависеть от электролитных сдвигов, климактерических нарушений нейрогуморалыюй регуляции, обменных нарушений в связи с ожирением и т. д. В этом аспекте результаты наших исследований согласуются с литературными данными о меньшей специфичности эпидемиологических критериев ИБС для женщин (А. М. Янушка-ускас, 1990; Johansson et al., 1988).

1.3. Ассоциации ФР с распространенностью ИБС

На основании данных одномерного анализа установлены ассоциации между АГ, гипоальфа-ХС, суммарной частотой ДЛП, ИМТ и распространенностью ИБС у мужчин и АГ и суммарной частотой ДЛП и ИБС — у женщин. У мужчин при наличии одного — двух Ф? (АГ, ИМТ, ДЛП) распространенность ИБС по сравнению с лицами без ФР удваивается, при наличии же трех увеличивается в 4 раза. У женщин один— два ФР повышают вероятность наличия ИБС в 1,5, а три — в 2 раза, однако это различие оказалось статистически недостоверным.

Для отбора наиболее информативных признаков, характеризующих лиц с наличием ИБС, мы использовали многомерный метод — пошаговый дискриминантный анализ. Анализировали следующие признаки: возраст, содержание холестерина, ХС ЛПВП, ТГ, Кхс, САД, ДАД, ИК, курение, образование, характер труда, национальность, отягощенный семейный анамнез — наличие у одного или обоих родителей АГ, ИМ, мозгового инсульта. Построение набора информативных признаков производилось процедурой пошагового отбора, которая останавливалась после прекращения роста информативности отобранного набора.

При отборе информативных признаков для ИБС по строгим критериям у мужчин на первом шаге было отобрано САД (информативность набора 0,7780), на втором — возраст (информативность набора 0,9261), ка третьем — Кхс (информативность набора 0,9919), на четвертом — ДАД (информативность набора 0,9979). При этом отборе критерий F оказался равным 21,93, что подтверждает адекватность модели. Отбор этих признаков позволил получить дискриминактное направление, в наилучшей степени отличающее лиц с ИБС по строгим критериям от остальной популяции. Этому соответствует прогностический индекс Z = 0,085487 X САД -Ь + 0,220579 X возраст + 0,029281 X Кхс + 0,014593 X ДАД. Распределив Z по децилим риска и сопоставив теоретический

Распространенность ра

I

& < 2 £

и га с.

о о « <

Й и а «ю а £Г о в

инфаркт миокарда, определенный

стенок

с изм. ЭКГ

абс. %

абс.

%

Р

1

2 ^ к

3 к

V

4 * 50—54

5 20—54 Стандартизованный показатель

6 „ 30—39

Л

7 а 40—49

20—29 587 5 0,9 — —

30—39 694 4 0,6 — —

40—49 759 15 2,0 2 0,3

50—54

я

В

а"

и

V

^ 30—54 Стандартизованный показатель

437 2477

200 448

203

851

9

33

2,1 2—4 <0,05

1,3

0,5 0,2

3—7 <0,01

4—8 <0,001

0,3

5 7

3 2 5

1,1

0,2

0,7 1,0 0,5

2

Распространен)

в ° 9 3 возможная ИБС по ЗКГ ИМ в анам

■о 2 ч В

п. Я < я

5 и н йод

о ой Ло й

С » < Го»

абс. % р абс. %

1 20—29 587 14 2,4 — —

2 3 30—39 694 15 2,2 2 0,3

3 40—49 759 36 4,7 1 + 2—3+4 1 0,1

я* <0,001

4 ¡3 50—54 437. 22 5,0 1+2—3+4 1 0,2

5 <0,001

от 4 3 4 0,1

I ИБС у мужчин и женщин

Таблица 2

гнность различных форм ИБС :ет1я

без изм. ЭКГ

0,9 0,9 2,5

5,5

1,9

2—3 <0,05

3—4 <0,02

безболевая форма

абс.

1

2 0

6

15

%

0,2 0,3 0,0

1,4

0,5

всего ИБС по строгим критериям

абс.

1 + 2—4 <0,05

11 12

42

44 109

%

1,9 1,7

5,5

10,1

3,9

1,2—3 <0,001

3—4 <0,001

0,5 1,6

6,4

2,1

7—8 <0,02

4 10

8

22

2,0 2,2

3,9

2,2

6 21.

23

50

3.0 4,7

11,3

5.1

7—8 <0,01

шх форм ИБС

ИБС но не- всего ИБС п0 рас" * критериям ширенным

/о

р

абс.

критериям Р

1,2—3 <0,01

25 4,3 29 4,2 79 10,4

67 15,3

200 7,3

1,2—3 <0,001

3—4 <0,02

3

и эмпирический относительный риск, мы убедились, что модель построена адекватно. Отношение риска в Еерхней де-цила к риску в нижней децшш (относительный риск) равно 30. В информативный набор признаков, отличающих мужчин с ИБС по расширенным критериям, последовательно отобраны САД, Кхс, Бозраст и ИК (критерий Р равен 21,33).

У женщин в информативный набор признаков для лиц с ИБС по строгим критериям на первом шаге отобран возраст (информативность набора 0,6532), на втором шаге — ДАД (хшформативиость набора 0,7956), Критерий Б равен 15,89. Прогностический индекс Ъ = 0,096825 X возраст + 0,038490 X X ДАД. Распространенность ИБС в верхней децилн в 17 раз больше, чем в двух нижних. В информативный набор признаков для ИБС по расширенным критериям для женщин отобраны САД, возраст и физический характер труда.

2. ДАННЫЕ ПРОСПЕКТИВНОГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Г.1. Смертность

2177 мужчин 35—59 лет, обследованных в 1981—1982 гг. х'о полной программе, явились объектом проспективного наблюдения в течение 7,2 лет — 15789,8 человеко-лет наблюдения (ЧАН). В структуре смертности на ССЗ падает 37,6% общей смертности (ОС), прхх этом доля смертности от ИБС составляет 78,9% смертности от ССЗ. В расчете на 1000 ЧАН ОС составляет 13,6, смертность от ИБС — 3,5. Среди лиц с признаками ИБС в начале исследования ОС была более чем в 2,5 раза выше, чем в остальной части популяции (24,2 и 9,0 на 1000 ЧАН соответственно), а от ИБС — в 6 раз выше (11,1 и 1,8 па 1000 ЧАН).

Изучение связи смертности с уровнями ФР проводилось с помощью квантильного анализа с использованием программы «INTEN», разработанной в лаборатории биостатистики ВНИЦ ПМ МЗ СССР (рук. — к. ф.-м. наук А. Д. Деев), позволяющей учитывать время (интенсивность) выбывания из популяции.

Показатель рассчитывался для всего массива в целом, а также для части популяции с отсутствием и наличием признаков ИБС в начале исследования. На рис. 2 смертность от ИБС соотнесена с квинтилями распределения САД, составившими: I — 80—117 мм рт. ст.; II — 118—126; III — 127— 136; IV — 137—150; V — 151—242 мм рт. ст. Для всего мас-

со

20

3:

§75

5

?

о.

6

§ V)

САД

5~

<8 4

МАЛ <

Л

/ (

ик

» I

и?

\___;

Курение Образование

1ПШМ 1ПШГ/У ПИШУ ШИШУ --тпуяяим, -----мцэ с ¡150, —— - лщз дез ИБС,

л /\

\ \ г

V I

I

О

& см

Рис. 2. Связь смертности от ИБС с квинтилями САД, ДАД, ХС, ИК, ку рением и образован:;

г

\

I—

сива смертность от ИБС повышается практически начиная с IV квинтили, число случаев смерти на 1000 ЧАН в V квинтили САД (5,46 ± 1,32) в 3,5 раза больше, чем в I (1,55 ± 0,69; р<0,05). У лиц с ИБС в начале наблюдения риск умереть от данного заболевания повышается с ростом САД в 5,5 раза (2,99±2,97 случая на 1000 ЧАН в I квинтили против 16,6±4,69 — в V; р<0,05). Для части популяции без признаков заболевания относительный риск (ОР) — соотношение числа Случаев на 1000 ЧАН в V и I квинтилях — составил 1,5, а различие в смертности от ИБС между верхней и нижней к&ин-тилями было статистически недостоверным (2,09 ±0,94 и 1,38±0,69 случая на 1000 ЧАН соответственно).

ОС также повышается с ростом САД Как п массиве, Так и в группах с наличием и отсутствием признакоз ИБС в Начале исследования; при этом ОР составил 2,7; 6,0 и 1,9 соответственно. Следует отметить, Что смертность От прочих заболеваний (за исключением злокачественных новообразований) также повышается с ростом САД как для популяции в целом (ОР — 5,7), так и в части ее без ИБС (ОР — 4,9), в то время как у больных ИБС линейной связи между смертностью от прочих заболеваний и уровнем САД не установлено.

Смертность от ИБС связана с квинтилями ДАД (I — 40— 80 мм рт. ст.; II — 81—86; III — 87—92; IV — 93—100; V — 101—140 мм рт. Ст.) в несколько меньшей степени, чем с САД, хотя для популяции в целом она в верхней квинтили превышает таковую в нижней в 2,9 раза (3,93±1,09 и 1,34±0,67 случая на 1000 ЧАН соответственно; р<0,05). Для части популяции с отсутствием ИБС связи между смертностью от ИБС и уровнем ДАД не установлено, У лиц с Признаками ИБС в начале Исследования смертность от ИБС стремительно возрастает в пределах первых трех квинтилей ДАД (до 92 мм рт. ст.). ОС так;Ке Оказалась связанной с ДАД в меньшей степени, чем с САД (ОР — 1,7; р<0,05).

При сопоставлении смертности с квинтилями распределения ХС (t — 135,2—158,5 мг/дл; И — 198,6—214,4; III — 214,5—230,2; IV — 230,3—254,0; V — 254,1—413,0 MT/дл) выяснилось, что в популяции смертность от ИБС в V квинтили превышает Таковую в I в 2,4 раза (4,2± 1,01 и 1,73±0,71 случая на 1000 ЧАН; р<0,05), кривая носит двухступенчатый характер, в пределах 11—111 квинтилей (198,6—230,3 мг/дл) роста смертности не наблюдалось. В части популяции без признаков ИБС кривая носит двугорбый характер — смертность во И квинтили (концентрация ХС более 198,6 мг/дл) была выше, чем В I, в 4,2 раза (0,64±0,46 и 2,69±1,02 соответ-

ственно, различие на границе значимости, р = 0,07), Среди больных ИБС кривая смертности от данной патологии, соотнесенная с квинтилями ХС, носит ярко выраженный Ц-образ-пый характер. 11-образными являются также кривые ОС, что в наибольшей степени выражено среди больных ИБС.

Практически все кривые смертности от ИБС, ОС, соотнесенные с квинтилями распределения ИК (I — 15,3—23,1; II — 23,2—25,0; III — 25,1—26,7; IV — 26,8—29,0; V — 29,1—48,5), носят и-образный характер.

Ярко выраженной оказалась зависимость смертности от хсурения (рис. 2). Это касалось как ОС, так и смертности от ИБС, а также от злокачественных новообразований. Смертность курильщиков от ИБС превышает таковую у никогда не куривших как в популяции в целом (3,64±0,66 и 1,18±1,59 случая на 1000 ЧАН соответственно; р<0,01; ОР — 3,1), так особенно в части ее без признаков ИБС в начале наблюдения (0,34±0,34 и 2,77±0,62; ОР — 8,1; р<0,001). При этом в популяции риск у бросивших курить (3,39±0,91 случая на 1000 ЧАН) не отличается от такового у постоянных курильщиков. ОР курения для ОС составил для популяции 2,1 (13,82± 1,29 случая на 1000 ЧЛН у курильщиков; 6,47± 1,37 — у никогда не куривших; р<0,001). У постоянных курильщиков смертность от злокачественных новообразований выше, чем у никогда не куривших, в 4,4 раза (3,88±0,68 и 0,88±0,51 на 1000 ЧАН; р<0,С01).

Установлена четкая зависимость как смертности от ИБС, так и ОС от образования, причем связь является обратной — с повышением уровня образования смертность снижается (рис. 1). Для смертности от ИБС ОР (образование ниже среднего против высшего) составляет для массива 3,0 (4,09 ±0,75 и 1,35±0,68 случая на 1000 ЧЛН соответственно; р<0,01), а для лиц без признаков ИБС в начале наблюдения — 3,5 (2,67±0,65 и 0,77±0,55 соответственно; р<0,05). ОР образования для ОС составляет 1,8 (р<0,001). Хотя результаты одномерного анализа четко продемонстрировали связь смертности от ИБС с возрастом, уровнем АД, ХС, курением и образованием, мы, учитывая взаимосвязь вышеуказанных факторов между собой, сочли важным выделить независимые для смертности от ИБС и всех причин смерти факторы, оценить вклад каждого из них и построить таким образом профиль риска. Для этой цели использовалась множественная логистическая функция, согласно которой риск равен;

_ 1__

1 + ехр(—{а+р,Х, + р2Х2.. .р„Х„}) '

где а — константа (свободный член);

X¡, Х2... Хп — значения характеристик риска;

Рь р2 ■.. рп — коэффициенты регрессии соответствующих переменных;

ехр — основание натурального логарифма (2,7183.,.).

Были построены многомерные модели для всех причин смерти, смерти от ССЗ н ИБС (при последней для всего изучаемого массива и части популяции без признаков ИБС в начале исследования). В логистическую модель включались комбинации из следующих переменных: возраста, САД, ДАД, содержания ХС, ХС2, ИК, курения, образования, признаков ИБС: «ишемических кодов» ЭКГ покоя, наличия стенокардии напряжения или перенесенного ИМ на основании опросника ВОЗ. Все вышеуказанные переменные, за исключением образования, оказались значимыми в тех или иных моделях. Так, в логистической модели, включавшей возраст, САД, содержание ХС и курение, все переменные были значимы для смертности от ИБС на уровне всего массива (табл. 3, вариант 1). ДАД, будучи включенным в модель вместо САД, также оказалось информативным, но когда оба показателя АД одновременно фигурировали в модели, ни один из них не был значим. В полной модели, включавшей все переменные (табл. 3, вариант II), высокозначимыми были наличие стенокардии напряжения и перенесенный ИМ по данным опросника ЕОЗ, возраст, курение; на границе значимости были «ишемическне коды» ЭКГ покоя и ХС2, незначимы САД, ИК, образование. При исключении из этой модели неинформативных признаков (ЭКГ, ХС2, образования, ИК) показатели АД, особенно ДАД, становились высокодостоверными (табл. 3, вариант III). Таким образом, мы видим, что при введении в модель признаков ИБС, являющихся наиболее информативными переменными для смертности от ИБС, снижается или теряется значимость таких важных Ф?, кахс АД и ХС. Это связано с особенностями математического метода, так как известно, что при наличии в многомерных регрессионных моделях тесно связанных между собой параметров проявляются только более информативные из них. Процент дисперсии смертности от ИБС, объясненной I моделью, составил 25, II и III — 38.

Основываясь на приведенных данных, риск смерти от ИБС в течение 7,2 лет для мужчин 35—59 лет, выраженный в случаях на 1000 чел., может быть рассчитан следующим образом (без учета статуса ИБС):

Риск = 1000/1 ехр(—{—12,422+0,101 Хвозраст+0,012Х XСАД+0,00?ХХС.Ч- 0,672 X куренке (О—если не курит, 1 — если курит)}).

С учетом наличия ИБС формула примет следующий вид: Риск = 1000/1 + ехр(—{~ 10,832 4- 0,84 X возраст X 0,023 X X ДАД + 0,816 X курение (0 — если не курит, 1 — если курит) +- 2,256 X стенокардия напряжения (0 — если нет, 1 — если есть) + 2,457 X ИМ в анамнезе (0 — если нет, 1 — если есть)}).

Таблица 3

Коэффициенты регрессии множественной лотистической функция для смертности, от ИБС

Переменная ^-коэффициент ± т р Я

I в,а,риант

Свободный член —12,422 ± 1,656 0,0000

Возрасд 0,101 ±0,025 0,0001 0,172

САД 0,01:2 ±0,005 0,043 0,066

Курение 0,672:± 0,3.0 0,025 0,079

ХС; 0,007 ±0,002 0,046 0,064

Ц вар и аит

Свободный член —И,223±2,12 0,000

Возраст- 0,073±0,027 0,004 0,113

Степокардия нэрря^ения. 2,034 ± 0,395, 0,0001. 0,225

ИМ в анамц.езе- 2,340±0,531 0,0001 0,190

«Ишемиче«дае. коды» ЭКГ 0,937 ±0,501 0,062 0,056

САД 0,009± 0,006 0,18, 0,000-

Курение 0,569± 0,246, 0,02 0,034

ХС2 0,0016± 0,00.08, 0,052 0,061

ИК 0,0056± 0,039 0,886. 0,000

Образощанвд —0,209 ±0,230. 0,364. 0,000,

III вариант

Свободный член —10,832± 1,680. 0,000.

Возраст 0,084±0,026 0,001 0,132

ДАД 0,023±0,010 0,03 0,074

Курение 0,816±0,319 0,01 0,094

Стенокардия: напряжения- 2,256+0,386- 0,0001 0,258

ИМ в анамнезе 2,457±0,517 0,001» 0,207'

При проверке адекватности созданных моделей методом '/2 иутем сравнения рассчитанного с их помощью ожидаемого ряска с наблюдаемым по терцилям риском ожидаемое и наблюдаемое числа событий не различались. Соответствие наблюдаемого риска ожидаемому в общем не является неожиданным, так как прозерка адекватности модели при этом проводится на том же массиве, из которого получены данные. С этих позиций представляло интерес проверить ее способность прогнозировать смертность на другом массиве. Для этой цели была использована случайная выборка муж-чрп 20—54 лет численностью 2477 чел. из той же популяции, обследованная впервые в 1984—1985 гг, и явившаяся объектом проспективного исследования в течение четырех лет (1985—1989 гг.) в рамках всесоюзной программы «Эпидемиология И ЕС н атеросклероза в различных региона:: СССР» по тому же протоколу. С помощью обеих множественных логистических моделей — без включения п с включением признаков ИБС — были рассчитаны ожидаемое число смертей ог ИБС и средний риск по терцилям риска, которые сопоставлялись с наблюдаемыми.

Ниже приводятся ожидаемое и наблюдаемое числа смертей от ИБС по терцилям риска.

__Терцчлн риска_ _

I II III

I модель Наблюдаемое число смертей Ожидаемое число смертей

II модель Наблюдаемое число смертей Ожидаемое число смертей

0 (0) 1 (2,

О (0) 2 (4,7%)

3 (16,7%) 15 (33,3%) 7 (19,4%) 23 (77,8%)

2 (11,1%) 6 (13,9%)

16 (88,9%) 35 (81,4%)

Мы видим, что абсолютный наблюдаемый риск более чем в 2 раза ниже ожидаемого, что совершенно естественно, так как срок проспективного наблюдения второй выборки из популяции был почти в 2 раза меньше, чем первой, по данным которой была разработана модель, К тому же следует иметь в виду и более молодой возраст (20—54 юда) второй выборки ко сравнению с первой (35—59 лет). Однако относительный рнск при помощи разработанных коэффициентов прогнозируется хорошо. В верхнем терциле риска располагается 77,7% ожидаемых и 83,3% наблюдаемых смертей в I модели и 81,4% и 88,9% соответственно — во II.

2.2. Новые нефатальные случаи ИБС

Прямой или косвенный контакт нам удалось установить с 92,3 % от выживших за период проспективного наблюдения мужчин. Среди них было зарегистрировано 53 случая нефатального ИМ (2,9%). Была сформирована группа, включавшая умерших от ИБС и лиц, имевших нефатальные случаи ИМ (104 чел.). Результаты одномерного анализа показали, что входившие в эту группу лица имели достоверно больший возраст и более высокие средние уровни САД, ДАД, ХС, ПК. Они также чаще были постоянными курильщиками и реже никогда не курили, чем лица, не входившие в данную группу. Они в 3 раза чаще имел.и «пшемические коды» на ЭКГ покоя, почти в 10 раз чаще перенесли в прошлом ИМ и в 7 раз чаще у них отмечалась стенокардия напряжения.

В множественной логистической модели, включавшей все изучавшиеся параметры, высокозначпмыми явились Еозраст, САД, курение, наличие стенокардии и ИМ в анамнезе по данным опросника ВОЗ. По сравнению с моделью, построенной только для случаев смерти от ИБС, без включения нефатальных ИМ, повысилась информативность САД и исчезла значимость ХС, хотя в одномерном анализе при сопоставлении частоты случаев с квинтилями ХС ОР составил 2,2. Исключение из модели признаков ИБС, хотя и повысило информативность ХС, но не довело ее до границы значимости.

Когда анализ был проведен на уровне части популяции без признаков ИБС в начале наблюдения, т. е. учитывались только новые случаи, то здесь, как и при изучении смертности от ИБС, для новых случаев значимость сохранили лишь возраст и курение; информативным оказалось также образование (обратная связь).

Случайная 25%-ная подвыборка мужчин 35—59 лет, обследованных в 1981—1982 гг. по полной программе, включая определение ХС АПВП и ТГ, явилась объектом рескрининга в 1985—1987 гг.

Сопоставление новых случаев ИБС с квинтилями характеризующих риск параметров показало, что число новых случаев со значениями САД, соответствующими V квинтили, в 3,2 раза превышает таковое в I квинтили (35,2 и 10,8% соответственно; р<0,01), а ДАД — в 5 раз (40,6 и 8,1 % соответственно; р<0,001). При этом число новых случаев ИБС с уровнями ДАД, относившимися к V квинтили, было также в 2 раза больше, чем со значениями, соответствовавшими IV квинтили (18,9% ; р<0,05), т. е. риск развития новых слу-

чаев ИБС резко возрастал, практически удваивался при ДАД выше 100 мм рт. ст., т. е. при цифре, соответствующей границе верхней квинтили. Число новых случаев ИБС в V квинтили ХС было также в 3,2 раза выше, чем в I (36,4 и 11,3 % соответственно; р<0,01). Связи между квинтилями ХС ЛПВП, ТГ, ИК и частотой новых случаев ИБС установлено ire было.

Сравнивая данные проведенного нами проспективного исследования с результатами аналогичных исследований в большинстве других регионов (Г. С. Жуковский, 1981; Д. Б. Шестов, 1985; В. И. Грабаускас, 1990; Kannel, 1976, 1979, 1988; Keyj, 1980; Martin et al., 1B85), следует отметить меньшую значимость ХС для смертности от ИБС, в особенности от развития нефатальных случаев ИМ в таллиннской популяции. Возможной причиной этого является наличие в последней гомогенко-высохих уровней ХС, в результате чего различия между лицами с новыми случаями ИБС и остальной частью популяции стираются. Схожие данные были получены и для других популяций, характеризующихся подобными показателями, как Великобритании (Smith et al., 1989), так и Шотландии (Crorabie et al., 1990).

3. МОНИТОРИРОВАНЙЕ ПГОФЯЛЯ РИСКА

При сравнении результатов двух одномоментных эпидемиологических исследований случайных независимых выборок мужчин 40—54 лег из той же популяции выяснилось, что за этот период времени в данной популяции произошли неблагоприятные сдвиги эпидемиологических условий, заключавшиеся в достоверном повышения уровней САД (со 134,4±0,54 до 143,5±0,72 мм рт. ст.) и ДАД (с 90,5±0,33 до 95,1 ±0,37 мм рт. ст.), а также снижение концентрации ХС АПВП (с 51,5±0,86 до 48,2±0,40 мм рт. ст.) и тенденции к повышению содержания ХС. Распространенность АГ повысилась с 33,3 до 46,3% (р<0,001), а ГХС —с 20,2 до 24,1% (р<0,05). Распространенность ИБС осталась прежней (12,2%) при разнонаправленных тенденциях в Еозрастных группах: к повышению в 40—49 лет и к понижению в 50—54 года. При оценке ожидаемого риска с помощью регрессионных коэффициентов множественной логистической функции, полученных при проспективном исследовании той же популяция, выяснилось, что в ней повысился риск смерти от ИБС и всех ССЗ (у лиц в возрасте 45—59 лет), смерти от всех причин (в возрасте 40—49 лет) и развития нефатального ИМ во

всех возрастных группах мужчин 40—54 лет. Повышение риска смерти от ИБС у мужчин 45—49 лет хорошо согласуется с официальной статистикой, по данным которой в этой группе населения Эстонии смертность с 1981 по 1984 г. возросла на 12%.

У лиц, занимающихся физическим трудом, риск смерти от всех трех причин выше, чем у занятых умственной деятельностью, и подвержен более неблагоприятной динамике.

4. СВЯЗЬ НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ ФАКТОРОВ С ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ

4.1. Этнический фактор

При отсутствии национальных различий в уровнях АД мужчины эстонской национальности характеризуются более атерогенным липидным профилем, что выражается у них в более высоких значениях ХС, ТГ, ХС ЛПНП, Кхс и в более низком значении ХС ЛПВП, чем у русских (табл. 1). Последние же чаще, чем зстонцы, являются курильщиками (55,9 и 50,1 %; р<С,05), вследствие чего риск между этническими группами нивелируется, результатом чего является отсутствие различий как в распространенности ИБС, так и в ожидаемой и наблюдаемой смертности от нее. Русские женщины (табл. 1) имеют более высокие уровни САД, ДЛД и ИК, чем эстонки, при отсутствии существенных различий в липидных показателях; распространенность курения у них является одинаковой.

4.2. Социальные факторы

Как мужчины, так и женщины, занимающиеся физическим трудом, имеют более высокие уровни САД и ДАД, чем занятые умственной деятельностью (табл. 4). Мужчины умственного труда характеризуются более высокими средними значениями ХС, ХС АПНП, Кхс, более низким содержанием ХС ЛПВП и тенденцией к более высоким цифрам ТГ, чем занимающиеся физическим трудом. У женщин, занятых умственным трудом, наоборот, отмечается тенденция к более низким показателям содержания ХС, ХС ЛПНП и ТГ; у них также наблюдается достоверно более низкий ИК, чем у работниц физического труда. Мужчины, занимающиеся физическим трудом, курят значительно чаще, чем занятые умственной деятельностью (59,8 против 43,4%; р<0,05), в то время как у женщин связи между характером труда и курением не установлено. Аналогичные данные получены при сравнении профиля риска в зависимости от образования.

Таблица 4

Средние значения (М±гп) характеризующих риск параметров у мужчин И женщин 30—54 лет в зависимости от характера трудовой деятельности

Показатель

Харак-

Пол тер труда САД, ДАД, ХС, ТГ, ХС ДПВП, ХС ДПНП, Кхс, ИК,

мм рт. ст. мм рт. ст. мг/дл мг/дл мг/дл мг/дл кг/м2 кг/м2

м

ж

Ф 140,2 + 0,64* 93,2 + 0,38* 220,1 + 1,5 112,5 + 2,3 51,{±0,45* 148,8 + 1,4* 3,2 ±0,05* 25,7 + 0,35

У 137,2± 0,67 92,0 + 0,39* 224,6+1,5 118,7±2,6 40,7±0,43 154,4+1,4* 3,5±0,06 2б,0±0,12

Ф 135,8± 1,2* 89,4 + 0,38 234,0 + 4,4 93,0±3,6 56,1±1,1 158.0±4,1 3,4 + 0,11 23,5 + 0,35*

У 131,5 + 1,0 37,3 + 0,41 225,9 + 2,5 96,3 + 3,4 57,2±0,86 150,3 + 2,4 3,2±0,03 27,3 + 0,50

Примечание.

* Различие достоверно (р<0,05) между занимающимися преимущественно физическим (Ф) и преимущественно умственным (У) трудом.

Для оценки независимого влияния этнического и социальных факторов на уровни ФР был использован многофакторный метод — ковариационный анализ, представляющий собой сочетание множественного регрессионного и дисперсионного анализа. После коррекции на возраст, число сердечных сокращений, ИК, курение, потребление алкоголя и уровни липидов у мужчин сохранились связанные с этническими и социальными факторами особенности в уровнях АД и ХС ЛПВП и исчезли связанные с указанными факторами различия в содержании ХС, что свидетельствует о том, что последние опосредованы через козариаторы. Все связанные с национальностью и характером труда различия анализируемых показателей, наблюдавшиеся у женщин при однофакториом анализе, исчезли после их коррекции на соответствующие ковариаторы. Дифференцированный анализ показал, что в одной популяции, но в разных этнических группах связь ФР ИБС с социальными факторами может быть различной. Нами было установлено, например, отсутствие различий в уровнях АД в зависимости от характера труда у мужчин-эстонцев, что может быть объяснено меньшей культурной и социально-гигиенической гетерогенностью коренного населения по сравнению с русским населением, мигрировавшим в республику из различных регионов СССР в течение последних десятилетий.

Мужчины, занятые умственной деятельностью и имеющие более атерогенный липидный профиль, характеризуются в то же время менее высокими уровнями АД и меньшей распространенностью курения, чем лица, занимающиеся физическим трудом; вероятно, это приводит к некоторому уравниванию риска, о чем свидетельствует одинаковая распространенность ИБС в этих двух социальных группах населения. У женщнн в противоположность мужчинам профиль риска у лиц, занятых физическим трудом, значительно более неблагоприятен, чем у лиц, занимающихся умственной деятельностью, вследствие однонаправленной связи как липид-ных, так и пелипидных ФР с социальными характеристиками. Очевидно, поэтому распространенность ИБС среди женщин, занимающихся физическим трудом, выше, чем у лиц, занятых умственной деятельностью.

4.3. Характер питания

Результаты изучения питания таллиннской популяции показали наличие дисбаланса основных пищевых компонентов — белков (Б), жиров (Ж) и углеводов (У) (1 : 1,3 : 2,7 у

мужчин и 1 : 1,4 : 3,1 — у женщин). Высоким является потребление Б (14,8 и 14,0% калорийности (Кал) соответственно) и особенно Ж (43,1 и 42,3% Кал соответственно) (табл. 5). При этом наблюдается несбалансированность жирных кислот, низким является и соотношение ПНЖК/НЖК (0,29 и 0,30). Потребление ХС достигает у мужчин 30—54 лет 515 мг/ сутки. Снижено потребление У (40,3 и 43,6% калорийности) за счет сложных У. Низким является содержание в диете пищевых волокон (ПВ)— 16,1 г в сутки. В популяции таллиннских мужчин 20—54 лет, в которой изучалось потребление макро- и микроэлементов и витаминов, установлен дефицит Mg (327,3 мг/сутки) и Са (665,6 мг/сутки), в то время как потребление Р (1484,8 мг/сутки) и Fe (17,6 мг/сутки) в ней: превышает норму. Нарушены и соотношения макро- н микроэлементов: повышены соотношения Са : М^ (1 : 0,5), снижено Си : Zn (1 : 6,0). В рационе понижено содержание витаминов Bj (1,22 мг/сутки), В2 (1,59 мг/сутки), С (33,8 мг/сутки), Е (15,1 мг/сутки). Указанные нарушения характеризуют питание таллиннской популяции как атерогенное, что подтвердилось при сравнительном анализе диеты населения 7 городов — участников всесоюзного кооперативного исследования «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах СССР» (В. В. Константинов и др., 1989).

При сопоставлении характера питания в двух главных, проживающих в Таллинне этнических группах было выявлено, что эстонские мужчины потребляют больше, чем русские, Ж, НЖК и МНЖК, меньше — ПНЖК, У и сахарозы (Сах). У них ниже также соотношение ПНЖК/НЖК (табл. 5), что ассоциируется с более высокими уровнями ХС, ХС АПНП, ТГ и более низкими значениями ХС ЛПВП. Существенных различий в жировой части рациона эстонских и русских женщин не отмечается. Это находится в соответствии с отсутствием национальных различий в липидном спектре крови. Русские женщины потребляют больше Сах, у них отмечается тенденция к большей Кал рациона, что ассоциируется с большими значениями ИК.

4.4. Отягощенный семейный анамнез

Изучение семейного анамнеза показало, что большое значение в реализации скопления в семьях АГ, ИБС и сосудистых поражений мозга имеет АГ. Отцы мужчин-пробандов с АГ почти в 2 раза чаще имели сердечный приступ и чаще умирали от него, а матери в 1,5 раза чаще страдали АГ, в 2 раза чаще переносили мозговой инсульт и чаще умирали

Средине значепня (М± 8) потребления некоторых нутриеаюв в популяциях мужчин и женщин 30—54 лет

Таблица 5

Мужчины

Женщины

популяция (п=562)

эстонцы (п=236)

русские (п=231)

популяция (п—132)

эстонки (п = 69)

русские (п=51)

102,4±1,6:'"^ 14,0±0,2 '* 137,1 ±2,5**

43,1 ±0,4 56,6± 1,1** 0,2 : 1,1**

100,0±2,5 14,5±0,2* _149,3±4,0 _ 44,1 ±0,6* 53,7 ±1,7

103,8± 2,5

63,В± 1,9

17,8 = 53,1 =

16,6 ±0,2 15,3±0,3:;*

18,б±0,3* _54,5±_1,7_ 17,0±0,3* 14,5 ±0,4

15,1 ±0,2 132,8 ±3,8 42,2±0,5 55,1 ±1,6 17,4 ±0,3 50,8± 1,7 16,1 ±0,3

Ж

НЖК

мнжк

пнжк

Сах ХС, мг

пнжк/нжк

Кал, ккал

* Различие достоверно (р<0,05) между эстонцами и русскими. ** Различие достоверно (р<0,05) между мужчинами и женщинами.

14,0: 88,8:

:0,3 :3,4

42,3±1,0 36,1 ±1,4

17,2: 34,2:

0,4 1,6

16,2 ±0,5 10,1 ±0,5

62,0±2,6 14,1 ±0,4 87,8 ±4,5 43,0±1,3 36,6± 1,9 17,9±0,6 33,5±1,9 16,3±0,6 9,2±0,6*

13,8±0,4 _92,0±6,2_ 42,0 ±1,5 _36,6 ± 2,2_ 16,6±0,6 Зг\1 ±2,9 16,3±0,8 11,2±0,8

4,3±0,1 4,б±0,1* 4,9±0,1 4,9±0,2 4,5±0,2* 5,3 ±0,3

276,9±3,8** 275,0±6,2 276,6 ±5,7 200,6 ±6,5 189,9±8,5 210,8± 10,8

40,3 ±0,4 39,8±0,6* 40,6 ±0,6 43,6± 1,0 43,0± 1,2 44,0± 1,6

72,0 ±2,2** 63,8 ±3,6 74,6±3,1 58,2 ±3,8 51,4±4,8* 67,0±6,3

10,3±0,3* 9,5±0,4* 11,0±0,4 12,6 ±0,7 11,4±0,9 14,2± 1,2

515,0± 12,3** 496,6 ±18,6 526,2 ±19,8 326,6 ± 15,6 330,3±23,3 317,5±22,7

0,29 ±0,01* 0,26 ±0,01* 0,30 ±0,01 0,30±0,01 0,23 ±0,02 0,33 ±0,02

2804,5 ±37,8** 2810,2 ±59,6 2779,1 ±58,2 1858,0± 49,5 1797,8±67,9 1937,8±83,6

слителе — граммы, в зхшманателе — процент от калорийности.

Б

от него, чем родители мужчин-пробандов с нормальным АД. Наличие АГ у родителя явилось значимым в множественных регрессионных моделях, объяснявших дисперсию показателей САД и ДАД у мужчин.

Проведенное нами семейное исследование показало наличке сходства между характеризующими риск параметрами родителей и их детей. Методами квантильного и корреляционного анализов (между регрессионными остатками изучаемых признаков после вычитания из них их регрессий на возраст) было установлено, что больше всего таких связей наблюдается в паре мать—ребенок. Это связи по показателям САД (г = 0,23), ДАД, ИК (г =--0,40) и содержание ХС (г=0,34). В паре отец — ребенок корреляционный анализ таких связей не выявил, а методом квантильного анализа (на уровне тер-цплей) были установлены ассоциации между показателями САД, концентрацией ХС ЛПВП и ТГ. Однако в основе связей ФР между кровными родственниками (родителями и детьми), помимо генетических детерминант, могут лежать и общие семейные средовые факторы. Подтверждением этого служат найденные нами методом квантильного анализа связи ряда характеризующих риск показателей — САД, ДАД, ТГ между не состоящим?! в кровном родстве членами семьи — супругами. Это заставляет нас вновь вернуться к роли питания, которое является одним из важных средовых факторов, общим для всех членов семьи.

4.5. Уровни предвестников атеросклероза в детской

популяции

Главной особенностью, объединяющей детскую и взрослую популяции Таллинна, по данным наших исследований является высокий уровень содержания ХС в плазме крози (табл. 1). Среднее значение этого показателя у таллиннских школьников оказалось выше, чем у их сверстников из Москвы, Новосибирска, Оренбурга (И. Б. Тубол и др., 1988) и американских школьников (The Lipid Research Clinics Population Studies Data Book, 1981), почти совпадая с таковым у школьников Финляндии (Viikari et al., 1985) и полностью коррелируя с соотношениями, установленными для взрослой популяции. Как у взрослых, так и у детей-эстонцев показатели ХС выше, чем у русских. При этом обращает на себя снимание тот факт, что хотя уровни ХС у русских школьников ниже, чем у эстонцев, все же они значительно превышают таковые у детей других городов. Такие же закономерности мы установили и для взрослой популяции. По другим

липидным параметрам (ТГ, ХС ЛПВП) как дети (И. Б. Тубол и др., 1988), так и взрослые жители Таллинна (В. В. Константинов и др., 1988) занимают промежуточное положение среди популяций, сравниваемых в рамках всесоюзного кооперативного исследования «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах СССР».

Не установлено корреляций между детской и взрослой популяциями Таллинна в отношении показателей АД. Таким образом, складывается мнение, что особенности взрослых популяций по уровням тех или иных ФР формируются в разные возрастные периоды.

Проведенное нами сопоставление уровней характеризующих риск параметров у взрослых и детей школьного возраста показало, что динамика их в широком возрастном диапазоне не является однозначной. Как правило, уровни зтих параметров у мальчиков и девочек 10—14 лет существенно не различаются и половые отличия их большей частью формируются уже во взрослом состоянии, как, например, более высокие цифры ДАД и ТГ у лиц мужского пола и более высокий ИК — у женщин. Однако половые особенности некоторых показателей прослеживаются уже в детстве, например, более высокое САД и низкое содержание ХС ЛПВП у лиц мужского пола. Наиболее постоянными в возрастном аспекте этническими особенностями, характерными как для детей, так и для взрослого населения, язляются более высокие уровни ХС и ТГ у лиц мужского пола эстонской национальности и более высокие значения ИК у русских женщин, чем у эстонок.

Учитывая неоднозначность возрастной динамики ФР, представляло интерес сопоставить факторы, определяющие их изменчивость в детской и взрослой популяциях, для чего был использован множественный регрессионный анализ. Результаты анализа показали, что в наборе независимых переменных среди 4—9 показателей, оказавшихся информативными в отдельных возрастно-половых группах и объяснявших от 27 до 421% дисперсии САД и от 17 до 35% ДАД, общими для всех групп детей и взрослых являются показатели ИМТ. Менее постоянными оказались связи в множественных регрессионных моделях, построенных для липидных параметров, и ниже доля объясненной ими дисперсии (3—20%). Однако показатели ИМТ и здесь явились наиболее универсальными коррелятами, что в наибольшей степени (для всех возрастно-половых групп) касалось изменчивости уровней ТГ, а также ХС для лиц мужского пола и ХС ЛПВП — для

взрослых обоего пола. Эти находки имеют большое практическое значение при разработке подходов к первичной профилактике ИБС — коррекция массы тела должна рассматриваться как один из наиболее универсальных путей воздействия на все вышеуказанные ФР.

Вместе с тем в статистических моделях обнаруживается и ряд различий, обусловленных спецификой детского и подросткового возраста. У школьников коррелятами параметров, характеризующих риск ИБС у взрослых, оказались показатели полового и физического развития (рост), что не позволяет ставить знак равенства между значением ФР в детской и взрослой популяциях.

Анализируя причины отсутствия параллелизма в возрастной динам яке отдельных характеризующих риск параметров, нельзя не отметить, что вклад отдельных факторов в их развитие в различных возрастно-яоловых группах неодина-коз, что касается и такого важного фактора, как возраст.

Низкий процент объясненной дисперсии липидных показателей как у детей, так и у взрослых заставляет искать другие, еще неучтенные общие корреляты, вносящие дополнительную информацию в закономерности их формирования. Таким фактором, по нашим данным, является характер питания. Хотя дополнительное введение в модели, построенные для объяснения вариабельности уровней ФР у взрослых мужчин, показателей питания и не повысило их информативности, в модел-ях, включавших только показатели питания п возраст, такие связи были установлены для всех ли-япдных и нелипидкых ФР. Достаточно назвать положительные ассоциации между ХС и Кал, потреблением ХС и Сах, положительные связи между ТГ и Кал, потреблением НЖК, отрицательные — с ПНЖК/НЖК, отрицательные связи содержания ХС ЛПВП с Кал, ХС, Б животного происхождения, Сах и т. д.

4.6. Морфологические проявления атеросклероза

Результаты морфологического исследования аорт и коронарных артерий (КА) у 913 скончавшихся в Таллинне мужчин 20—59 лет показали, что уже в возрасте 20—29 лет возвышающиеся поражения (ВП) — фиброзные бляшки, каль-ц:июз и осложненные поражения (кровоизлияния, изъязвления, тромбоз) — наблюдаются в брюшной аорте (БА) и в правой коронарной артерии (ПКА) в половине всех случаев, а в нисходящей ветви левой коронарной артерии (НЛКА) —

в 2/3. С возрастом их частота возрастает, и в 50—59 лет ВП практически определяются у всех мужчин. Еще в большей степени — в 5—10 раз — увеличивается с возрастом площадь ВП. Если з 20—29 лет ВП занимают от 4,7 % (БЛ) до 11,2% (НАКА), то в 50—59 лет — более половины интималь-ной поверхности сосуда. Частота стенозов К А >50% просвета повышается с возрастом в НАКА с 5,3 до 37 Д%, т. е. в 7 раз, а в ПКА — с 1,3 до 23,4'%, т. е. в 18 раз. У эстонцев наблюдается тенденция к большей площади ВП, чем у мужчин других национальностей; в ПКА это различие является достоверным (42,0 ± 1,6 и 36,8 ±1,7% интималыюй поверхности соответственно, р<0,05). Сравнение полученных нами данных с результатами исследования других популяций СССР (А. М. Вихерт и др., 1981) позволяет отнести население Таллинна к популяциям с наиболее выраженными морфологическими проявлениями атеросклероза.

При оценке дисперсии площади ВП в множественных регрессионных моделях с различными наборами переменных наиболее значимыми во всех из них оказались возраст и причина смерти, для большинства показателей — АГ, а в некоторых моделях — национальность и характер труда.

Ассоциативный анализ эпидемиологических данных и результатов морфологического изучения препаратов аорт и КА показывает, что выраженность атеросклеротическнх поражений (площадь ВП) возрастает с возрастом примерно в такой же степени, в какой и распространенность клинико-эпи-демиологических признаков ИБС (рис. 3). Такой параллелизм возрастной динамики клинических и морфологических данных лишний раз подтверждает достоверность эпидемиологических критериев ИБС и возможность их использования в практике. Большой интерес представляет также и то обстоятельство, что кривая роста с возрастом распространенности ГХС — каузально связанного с атеросклерозом ФР ИБС — повторяет кривую роста площади ВП НАКА. Наклонность к более высоким уровням ХС у эстонцев и мужчин, занимающихся умственным трудом, ассоциируется с тенденцией к большей площади ВП и частоте стенозов коронарных артерий,

СОЦИАЛЬНЫЙ УЩЕРБ, СВЯЗАННЫЙ С ИБС И АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

Результаты проведенных нами исследований показали, что социальными последствиями сложившейся в Эстонской Республике эпидемиологической ситуации являются высокий

700 -г '5 6С0

•о о

-л

5 500 о

г §

300

§ 200 §

о с

15 100 ■

со

о

25

\Р

¿У\

20-29

30-39

40-69

№-54(50)

Возраст, годы

--распространенность ИБС по строгим притерт*;

— —— - распространенность ГХС; ------площадь ЬозЬь>щзющихся поражений НЛ<А.

Рис. 3. Возрастная динамика распространенности ИБС по строгим критериям, распространенности ГХС и площади возвышающихся поражений НЛКА.

показатель недожитых лет жизни людьми трудоспособного возраста (1,3 на 100 мужчин 25—59 лет в год), большое число выбывающих из контингента работающих в связи с преждевременной смертностью и инвалидизацией (286 на 100 000 мужчин 20—59 лет в год), а также большие трудопо-тери, связанные с временной нетрудоспособностью (144,7 дня на 100 мужчин 30—54 лет в год).

Представляется важным отметить, что между возрастным повышением смертности и социальными потерями параллелизм отсутствует. Если смертность мужчин 50—59 лет превышает таковую в 20—29 лет в 36 раз, а в 30—39 лет — в 12 раз, то социальные потери — всего в 4 и 2 раза соответст-веяно.

выводы

1. Наиболее характерной региональной особенностью эпидемиологии ИБС в популяции трудоспособного возраста г. Таллинна являются исключительно высокие значения показателей АД, особенно диастолического, и содержания холестерина в плазме крови на фоне высокого уровня других основных ФР ИБС.

4/5 мужской и 3/5 женской популяций трудоспособного возраста г. Таллинна характеризуются наличием одного или нескольких ФР (АГ, ДЛП, курения, ИМТ), что обосновывает популяционный подход к первичной профилактике ИБС.

2. В формировании эпидемиологической ситуации в регионе первостепенное значение имеют высокие уровни АД, являющегося самым информативным показателем, связанным с распространенностью ИБС и смертностью от данной патологии, возникновением новых случаев нефатального ИМ и других нефатальных форм ИБС; наличие АГ является независимым коррелятом площади возвышающихся поражений коронарных артерий у таллиннских мужчин.

3. Внося независимый вклад в формирование уровня смертности от ИБС, ХС по данным многофакторного анализа не является значимым в развитии нефатальных форм инфаркта миокарда у таллиннских мужчин. В изолированном виде он также не является независимым фактором, выделяющим мужчин с признаками ИБС в одномоментном исследовании, каковым является Кхс, отражающий соотношение ХС липопротендов атерогенных и неатерогенных классов. У таллиннских женщин только показатели АД ассоциируются с распространенностью ИБС.

4. Курение, являющееся наиболее распространенным ФР в таллиннской мужской популяции, является одновременно самым универсальным ФР, повышающим риск смерти от ИБС, злокачественных новообразований и общую смертность.

5. В множественных логистических моделях, включающих показатели АД, содержание ХС, курение и возраст, верхний терциль суммарного риска идентифицирует 3/4 случаев смерти от ИБС у таллиннских мужчин.

Показано также, что регрессионные коэффициенты множественной логистической функции правильно прогнозируют относительный риск смерти от ИБС в другой выборке мужчин из той же популяции, отличающейся по возрасту, длительности наблюдения и периоду обследования, что под-

тверждает универсальность вышеуказанных ФР для мужского населения региона.

6. Таллиннская мужская популяция трудоспособного возраста, характеризующаяся высокой распространенностью ИБС по эпидемиологическим критериям, отличается особенно большой частотой наиболее тяжелой формы заболевания — определенного документированного ИМ. Для женщин Таллинна наиболее типичными являются безболевые формы ИБС при одинаковой с мужчина?.!и частоте стенокардии напряжения.

7. Отличительными особенностями мужского населения Таллинна являются резкая выраженность и большая протяженность морфологических проявлений атеросклероза, ассоциирующиеся с высокими уровнями АД и ХС.

Площадь возвышающихся поражений в аорте и коронарных артериях в возрастном аспекте коррелирует с распространенностью ГХС и ИБС по эпидемиологическим критериям. Факторами, определяющими площадь возвышающихся поражений в многомерных моделях у таллиннских мужчин, являются возраст, причина смерти, АГ, национальность и характер труда.

8. Социальными последствиями сложившейся в Эстонской Республике эпидемиологической ситуации являются высокий показатель недожитых лет жизни лицами трудоспособного возраста (1,3 на 100 мужчин 20—59 лет в год), большое число выбывающих из контингента работающих в связи с преждевременной смертью и инвалидизацпей (268 на 100000 мужчин 20—59 лет в год), а также большие трудопо-тери, связанные с временной нетрудоспособностью (144,7 дня на 100 мужчин 30—54 лет в год).

9. Установлены этнические особенности эпидемиологии ИБС у коренного населения г. Таллинна — эстонцев. Мужчины-эстонцы имеют более высокие уровни ХС, ХС ЛПНП, ТГ и более низкие уровни ХС ЛПВП, чем живущие в Таллинне русские, но реже являются курильщиками, что приводит к выравниванию у них ожидаемого риска смерти от ИБС и развития нефатального инфаркта миокарда; распространенность ИБС и наблюдаемая смертность от нее в двух этнических группах также не различаются. Более неблагоприятный липидный профиль у эстонцев коррелирует с более атеро-генным характером питания и большей выраженностью морфологических проявлений атеросклероза.

Более высокие уровни ХС и ТГ у лиц эстонской национальности формируются в детском возрасте.

10. Характерной чертой для таллиннской популяции является различная значимость социальных факторов в формировании эпидемиологических показателей ИБС у мужчин и женщин. Мужчины, занимающиеся физическим трудом и имеющие более низкий уровень образования, характеризуются более высоким АД и чаще являются курильщиками, чем мужчины, занятые умственной деятельностью и имеющие более высокий уровень образования, последние лее отличаются более атерогенным липидным профилем. При одинаковой распространенности ИБС в обеих социальных группах риск смерти от ИБС у лиц, занимающихся физическим трудом, выше и имеет более неблагоприятную динамику.

У женщин, занимающихся физическим трудом и имеющих более низкий уровень образования, при более высоком АД липидный профиль также более неблагоприятен, чем у лиц, занятых умственным трудом и имеющих более высокий уровень образования. Распространенность ИБС у занятых физическим трудом женщин также выше, чем у лиц, занимающихся умственным трудом.

11. Особенности таллиннской популяции по уровням основных ФР складываются в разные возрастные периоды. Особенности липидных показателей, в частности высокое содержание ХС в плазме крови, формируются уже в детском возрасте, а высокие уровни АД — с третьего-четвертого десятилетия.

12. Наличие связей между уровнями характеризующих риск параметров у родителей и их детей (САД, ДАД, ИК, ХС — в паре мать — ребенок; САД, ХС ЛПВП, ТГ — в паре отец — ребенок), а также корреляций САД, ДАД, ТГ между супругами позволяет сделать вывод, что формирование эпидемиологической ситуации в регионе реализуется как через наследственные, так и через средовые механизмы.

13. Одним из важнейших средовых факторов в формировании региональных особенностей эпидемиологической ситуации является атерогенный характер питания населения Таллинна, который проявляется в повышенном потреблении Б, Ж, ХС, дисбалансе жирных кислот с высоким потреблением НЖК и низкими значениями ПНЖК/НЖК, в низком потреблении У за счет сложных У, сниженном потреблении ПВ, дефиците Са, Мд, нарушении соотношения макро- и микроэлементов и дефиците витаминов Вь В2, Е и С.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Эпидемиологические критерии ИБС, выявляемые с помощью стандартных методов опроса по анкете ВОЗ на стенокардию напряжения и перенесенный инфаркт миокарда и ЭКГ покоя в 12 отведениях, коррелируют с морфологическими проявлениями атеросклероза и обладают прогностической значимостью для смертности от ИБС, сердечно-сосудистых заСолезаний, развития нефатальных случаев инфаркта миокарда, вследствие чего их рекомендуется использовать в практическом здравоохранении при профилактических исследовании;:: населения и отборе групп, подлежащих углубленному оЗследозаппю и диспансеризации.

Группами риска в отношении ИБС в мужской популяции Таллинна являются курящие (или курившие в прошлом) мужчины, имеющие САГ начиная с уровней, соответствующих ПАГ, и содержание ХС в плазме крови более 200 мг/дл, что следует учитывать при формировании контингентов, подлежащих профилактическому вмешательству. Физический характер труда повышает риск ИБС как у мужчин, так и у женщин, в связи с чем необходимо планировать профилактические мероприятия в первую очередь среди рабочих немеханизированкых специальностей.

Разработанные на основании данных проспективного исследования таблицы ртюка (р:;скометры) целесообразно использовать для оценки индивидуального риска у мужчин 35—53 лет.

Исход*! из высоких уровней липидных ФР, в особенности содержания ХС, формирующихся уже в детском возрасте, необходимо к проблеме их коррекции привлечь педиатрическую службу; вмешательство при этом рекомендуется проводить на покуляцпопхом уровне. Учитывая, что характерные для взрослой популяции высокие уровни АД нетипичны для детской, профилактика АГ в детском возрасте может I :розодпться го принципу стратегии высокого риска, концентрируясь па семьях, в которых взрослые страдают АГ. Во взрослой же копуляции она должна проводиться на по-пуляционном уровне.

Результаты исследования, показавшие атерогенный характер питания популяции и его значение в формировании уровней Ф? ИБС, свидетельствуют о необходимости диетических методов их коррекции, в первую очередь снижения потребления Ж до 33% калорийности рациона за счет НЖК с увеличением соотношения ПНЖК/НЖК до 0,5, снижения

поступления с пищей ХС до 300 мг в сутки, увеличения доли У до 50% калорийности рациона за счет повышения потребления сложных У, увеличения потребления пищевых волокон до 20 г в сутки, а также увеличения потребления витаминов.

По данным исследования избыточная масса тела является наиболее универсальным коррелятом уровней АД и липи-дов у взрослых и детей, в связи с чем коррекция этого широко распространенного в популяции ФР должна рассматриваться как важный компонент пепвичной профилактики ИБС.

Для успешной реализации мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИБС необходимо улучшить подготовку врачей по этому вопросу, включив в программу высших учебных заведений и учреждений по повышению квалификации врачей курсы по профилактике сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска среди мужчин 35— 59 лет в Таллинне /Соавт. Мугсо Ю., Солодкая Э., Кальюсте Т., Пауте В., Олферьев А., Деез А., Молчанов В.//Тез. докл. 4-й респ. конф. кардиол. ЭССР. — Таллинн, 1983. — С. 45—46.

2. Сопоставление эпидемиологического и клинического заключения о наличии ингемической болезни сердца при популяционном исследовании/ Соавт. Солодкая Э., Мутсо Ю., Бондаренко М., Ильченко А., Каспер А., •Солганович Д.//Та м же. — С. 47—43.

3. Дислипопротеидекии, их связь с ингемической болезнью сердца и другими факторами риска/Соавт. Солодкая Э., Мутсо Ю., Пауте В., Олферьев А.//Т а м ж е. — С. 48—49.

4. Факторы риска ингемической болезни сердца по данным эпидемиологического исследования/Соапт. Таггер Ю„ Солодкая Э., Кальюсте Т.// «Ныукогуде Ээсти Тервисхойд». — 19Р4. — № 2. — С. 86—88.

5. Участие населения в профилактических мероприятиях/Соавт. Таггер Ю., Солодкая Э. // «Сов. здравоохр.». — 1984. — № 8. — С. 12—14.

6. Распространенность ишемической болезни сердца и основные факторы риска среди мужчин 35—59 лет в Таллинне/Соавт. Мутсо Ю. X., Солодкая Э. С., Кальюсте Т. И., Пауте В. М., Жуковский Г. С., Варламова Т. А., Олферьев А. М„ Деев А. Д., Молчанов В. А.//«Кардиология». — 1984. — № П. —С. 20—24.

7. Сопоставление заключения о наличии ингемической болезни сердца ■при эпидемиологическом исследовании с предшествующим поликлиническим диагнозом/Соавт. Солодкая Э. С., Таггер Ю. X., Жуковский Г. С., Варламова Т. А.//«Кардиология». — 1985. — № 2. — С. 98—99.

8. Отношение населения к массовым профилактическим осмотрам./ Соавт. Солодкая Э., Таггер Ю.//«Ныукогуде Ээсти Тервисхойд». — 1985. — № 1, —С. 8—9.

9. Эпидемиология ишемической болезни сердца в Эстонской ССР/Соавт. Солодкая Э. С., Таггер Ю. X., Кальюсте Т. И., Пауте В. М.//Тез. докл. Международ. конф. по профилакт. кардиол. — М„ 1935. — С. 40.

10. Сравнительная характеристика дислипопротеидемнй и их связь с распространенностью ни емическон болезни сердца в различных регионах СССР/Соавт. Олферьев А., Базанов Е„ Полесский В., Шарафутдинова М.// Там же. — С. 111.

11. Некоторые методические подходы к поэтапному охвату диспансеризацией всего населения/Соавт. Эльштейн Н. В., Яннус Л. Э././Тез. докл. Все-союз. конф. «Проблемы оценки функциональных возможностей человека и прогнозирование здоровья». — М., 1935. — С. 472.

12. Аипидный спектр крови при ишемической болезни сердца у мужчин 40—59 лет / Соавт. Шипилова Т. В., Солодках Э. С., Таггер Ю. X., Пауте В. М., Олферьев А. М. // Тез. докл. конф. «Профилактика, диспансеризация, диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. — Рига, 1985.— С. 69—70.

13. Изучение питания и факторов риска ишемической болезни сердца с учетом национальности у мужчин 50—54 лет в г. Таллинне / Соавт. Со-лодкая Э. С., Олферьев Л. М. // Тез. докл. IV Всесоюз. съезда кардиол. — М„ 19S6. — С. 109.

14. Сравнительная характеристика основных факторов риска ИБС у мужчин 40—54 лет в различных регионах страны (кооперативное исследование) / Соавт. Константинов В. В., Жуковский Г. С., Ахметели М. А., Деев А. Д., Варламова Т. А., Виноградова Д. А., Смирнова И. П., Балахме-това С. А., Серова Н. В., Гафаров В. В,//Там же. — С. 74—75.

15. Об отнопгешш врачей-терапевтов поликлиники к вопросам профилактики / Соавт. Кауп Р. /[ «Ныукогуде Ээсти Тервисхойд». — 1986. — № 5. — С. 365—367.

16. Сравнительная характеристика дислипопротеидемий в различных географических зонах СССР / Соавт. Олферьев А. М., Перова Н. В., База-нов Е. А., Полесский В. А., Шарафутдинова М. К., Оганов Р. Г.// «Кардиология». — 1987. — № 1. — С. 22—27.

17. Подготовка к всеобщей диспансеризации населения/Соавт. Рейп-метс С., Мянник Р. // «Ныукогуде Ээсти Тервисхойд». — 1937. — № 2. — С. 111—113.

18. Об информативности некоторых липидных показателей и индексов у мужчин 40—59 лет с патетической болезнью сердца / Соавт. Шипилова Т., Солодкая Э., Таггер Ю., Пауте В. /'/' «Ныукогуде Ээсти Тервисхойд». — 1987. — № 4.— С. 243—251.

19. Хронические терапевтические заболевания: принципы интегральной профилактики ! Соавт. Рятсеп В. И., Эльштейн Н. В., Солодкая Э. С., Таггер Ю. X., Леттенс П. П., Гальперина Т. Н., Япиус Л. Э., Лиллак Э. И., Мардна У. Б.//Тез. докл. XIX Всесоюз. съезда терапевтов. — Ташкент, 1937. — С. 46—47.

23. Prevalence of coronary heart disease and its risk factors in various regions of the Soviet Union / Co-authors: Oganov R., Zhukovski G., Konstanti-nov V., Deev A., Smirnova A., Burlutski G., Serova N. et al. //Abstracts, XI Scientific Meeting of the Inter. Epidemiological Association. — Helsinki, 1987. — P. 67.

21. Некоторые социально-экономические аспекты временной нетрудоспособности в связи с болезнями системы кровообращения у мужчин 30— 54 лет,/ Соавт. Абина Е. А., Кальюсте Т-. И., Евдакоз В. А. // Тез. докл. VIII съезда терапевтов Эстонской ССР. — Таллинн, 1927. — С. 43—19.

22. Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия у женщин предпенсионного возраста / Соавт. Леттенс П. П., Гальперина Т. Н„ Абина Е. А., Корбут Е. В., Солодкая Э. С. // T а м ж е. — С. 44—43.

23. Факторы риска ишемической болезни сердца и атеросклероза у

мужчин 20—54 лет и их детей / Соавт. Тур И. П., Дуйга Э. Э., Суурорг Л. Э„ Олферьев А. М. // Т а м же. — С. 43—44.

24. Динамическое изучение эпидемиологии ин'емической болезии сердца б г. Таллинне / Соавт. Таггер Ю. X., Солодкая Э. С,, Пауте В. М., Лаане П. И., Олферьев А. М. // Т а м ж е. — С. 14—15.

25. Социально-экономические аспекты заболеваемости ишемической болезнью сердца мужчин трудоспособного возраста / Соавт. Евдаков В. А., Жуковский Г. С., Сафроиова М. Б., Калыссте Т. И., Дорощук Е. К., Руп-па Я. М., Смирнова И. П., Кваша Е. А. /./ Там ж е. — С. 15—17.

26. Распространенность ишемической болезни сердца в 13 городах страны (эпидемиологическое исследование) / Соавт. Константинов В. В., Жуковский Г. С., Деев А. Д., Варламова Т. А., Бурлуцкий Г. И., Константинова О. С., Евдаков В, А., Смирнова И. П., Эльгаров А. А., Домаркене С. Б., Буркадзе Н. Н., Мейманалиев Т. С., Зейналов А., Еелобородова Е. А., Алексеев В. П., Балахметова С. А., Серова Н. Е, Умаров Р. Т., Аканов А. А. // Там ж е. — С. 36—38.

27. Prevalence of coronary heart disease in males aged 40—54 residing in various regions of the Soviet Union / Co-authors: Konstantinov V., Zhu-kovski G., Smimova I., Konstantinova O., Elgarov A. //CVD Epidemiol. Newsletter. — 1987. — N 42. — P. 22—23.

28. Распространенность ишемической болезни сердца среди мужчин 20—54 лет некоторых регионов страны в зависимости от характера трудовой деятельности / Соавт. Константинов В. В., Жуковский Г. С., Константинова О. С., Капустина А. В., Смирнова И. П., Мейманалиев Т. С., Домаркене С. Б., Бурлуцкий Г. И.//Тез. докл. Респ. науч. практ. копф. «Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля», ч. I — Новосибирск, 1987. —С. 28—29.

29. Связь факторов риска ишемической болезни сердца с потреблением пищевых веществ по данным популяционпого исследования ,/ Соавт. Солодкая Э. С., Жуковский Г. С., Олферьеа А. М. // «Вопр. питания». — 1938. — N2 2, —С. 15—19,

30. Питание и факторы риска ишемической болезни сердца по данным популяционного исследования мужчин 20—54 лет г. Таллинна / Соавт. Солодкая Э. С., Жуковский Г. С., Олферьев А. М. // Тез. докл. Респ. научи, конф. «Вопросы рационального питания человека». — Паланга, 1938. ■— С. 117—119.

31. Об использовании некоторых липидных показателей и индексов при ишемической болезни сердца / Соавт. Шипилова Т. В., Солодкая Э. С., Таггер Ю. X., Пауте В. М., Олферьев А. М.//Cor Vasa. — 1987. — Т. 29, № 5. — С. 335—342.

32. Средние значения некоторых основных факторов риска ИБС в популяциях мужчин 20—54 лет, проживающих в различных г ородах страны. / Соавт. Константинов В. В., Жуковский Г. С., Капустина Л. В., Бурлуцкий Г. И., Константинова О. С., Соколова М. А., Малахов В. А., Смирнова И. П., Домаркене С. Б., Мейманалиев Т. С., Балахметова С. А., Христенко Е. А.//Тез. докл. VIII съезда терапевтов Грузии. — Тбилиси, 1933. — С. 715—717.

33. Факторы риска ИБС и питание в различных возрастных группах населения Эстонской ССР/Соавт. Саава М. Э„ Солодкая Э. С.//Тез. докл. V Всесоюз. съезда геронтологов и гериатров, ч. II. — Тбилиси, 1938. — С. 565.

34. Coronary heart disease risk factors among men aged 20—54 residing in various regions / Co-authors: Konstantinov V., Zhukovski G., Burlutski G., Konstantinova O., Kapustina A., Kiseleva N., Olferiev A., Smirnova I., Balak-hmetova S., Meimanaliev Т., Elgarov A., Domarkiene S„ Umarov R., Zeinalov A.,

Burkadze N„ Khristenko E., Popova Z. // CVD Epidemiol. Newsletter. — 1988. — N 44. — P. 66—67.

35. Прогностическая значимость данных кардиологического скрининга для смертности мужчин 35—59 лет / Соавт. Калыосте Т. И., Таггер Ю. X., Солодкая Э., Йоосг М„ Руубел X.//Тез. докл. V респ. конф. кардиол. Эстонии. — Тарту, 1939. — С. 13.

36. О взаимосвязи уровней основных факторов риска с распространенностью ИБС в одномоментном популяционном исследовании / Соавт. Солодкая Э. С., Константинов В. В., Олферьев А. М., Пнхо Г.//Там же. — С. 13—14.

37. О стабильности дислипопротеидемий в ходе трехлетнего проспективного исследования мужчин 35—54 лет / Соавт, Гальперина Т. Н., Аби-на Е. А., Таггер Ю. X., Солодкая Э. С., Леттенс П. П., Олферьев Л. М. // Т а м же. — С. 17.

33. Профиль риска развития ихемической болезни сердца и сердечнососудистых заболеваний среди мужчин в некоторых городах страны /Соавт. Константинов В. В., Жуковский Г. С., Бурлуцкий Г. И., Деев А. Д., Капустина А. В., Константинова О. С., Кваша Е. А., Загидуллин Ш. 3., Серова Н. В., Гафаров В. В. // Т а м ж е. — С. 28—29.

39. Характеристика питания мужской популяции 20—54 лет г. Таллинна / Соавт. Солодкая Э. С., Жуковский Г. С., Константинов В. В. // Т а м же. — С. 89.

40. Уровни факторов риска и распространенность ишемической болезни сердца у мужчин г. Таллинна 20—54 лет с учетом характера трудовой деятельности / Соавт. Солодкая Э. С., Абияа Е. А., Жуковский Г. С., Константинов В. В., Олферьев А. М. // Мат. науч.-практ. конф. «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах СССР (кооперативное исследование)». — Таллинн, 19S9. — С. 29—30.

41. Эпидемиология ишемической болезни сердца и факторов риска среди мужчин-эстонцев г. Таллинна трудоспособного возраста / Соавт. Солодкая Э. С., Жуковский Г. С., Константинов В. В., Олферьев А. М., Пнхо Г. // Т а м ж е. — С. 31—32.

42. Сравнительное изучение эпидемиологии ИБС среди мужчин и женщин 40—54 лет в г. Таллинне / Соавт. Таггер Ю. X., Леттенс П. П., Аби-на Е. А., Гальперина Т. Н., Солодкая Э. С., Константинов В. В., Олферьев А. М., Пихо Г. // Т а м ж е. — С. 33—34.

43. К оценке социально-экономического ущерба в связи с заболеваемостью ишемической болезнью сердца и атеросклерозом мужчин трудоспособного возраста г. Таллинна / Соавт. Калыосте Т. И., Абина Е. А., Евда-ков В. А., Сафронова М. Б. // Т а м же. — С. 63—64.

44. Эпидемиология ишемической болезни сердца и некоторых факторов риска в различных регионах страны (кооперативное исследование) / Соавт. Константинов В. В., Жуковский Г. С., Бурлуцкий Г. И., Константинова О. С., Капустина А. В., Деев А. Д., Домаркене С. Б., Солоненко И. Н„ Эльга-ров А. А., Загидуллин Ш. 3., Павлнж В. Г., Мейманалиев Т. С., Сентепе-сов К. Н., Балахметова С. А., Ситников В. И., Христенко Е. Л., Зейналов А. Ф., Буркадзе Н. Н., Опикий Ю. Г., Попова 3. П., Умаров Р. Т. // Т а м ж е. — С. 73—74.

45. Сравнительная характеристика питания среди мужчин 20—54 лет, проживающих в различных регионах страны / Соавт. Константинов В. В., Зырянов Ю. В., Казанская А. И,, Куц Г. Г., Вербицкая А. И., Солодкая Э. С., Солоненко И. Н., Эльгароз А. А., Мейманалиев Т. С., Халидулина Р. М., Бурлуцкий Г. И. // Т а м ж е. — С. 75—76.

46. Связи питания с липидными факторами риска ишемической болезни сердца в одномоментном популяционном исследовании. / Соавт. Солод-

кая Э. С., Жуковский Г. С., Олферьев А. М., Молчанов Б. А., Бурлуц-кий Г. И., Абузарова Е. В. //Там же. — С. 113—114.

47. Coronary heart disease risk profile in men aged 20—54 and atherosclerosis precursors in boys aged 14 in -various regions of the Soviet Union. Cooperative study / Co-authors: Konstantinov V., Zhukovski G., Tubol I., Perova N., llchenko I., Konstantinova O., Kapustina A., Gafarov V., Serova N., Balakhmetova S., Smirnova I., Zagidulin S„ Propimi G., Burlutski G. // Abstracts, 2nd Inter. Conference on Preventive Cardiology. — Washington, 1989. — A 86, N 489.

48. Relationship of nutrition to serum lipids in men. / Co-authors: Solod-kaya E., Olferiev A., Burlutski G., Molchanov V. // Ibid. — A 5, N 27.

49. Informative value of serum lipids for assessment of coronary heart disease / Co-authors: Shipilova X. taane P. // Ibid. — A 6. — N 28.

50. К оценке анализа связей питания с факторами риска шпемрческой болезни сердца в одномоментном эпидемиологическом исследовании / Соавт. Солодкая Э. С., Жуковский Г. С., Олферьев А. М„ Константинов В. В.// «Вопр. питания». — 1989. — № 4. — С. 20—24.

51. Показатели артериального давления и его корреляты у мужчин 20—54 лет г. Таллинна / Соавт. Солодкая Э. С., Абина Е. А., Жуковский Г. С., Деев А. Д., Бурлуцкий Г. И., Константинов В. В.//Тез. докл. Всесоюз. симпозиума «Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца». — Томск, 1989. — С. 30—31.

52. Динамическое изучение дислипопротеидемий в ходе трехлетнего проспективного исследования мужчин 35—54 лет / Соавт. Гальперина Т. Н., Абина Е. А., Таггер Ю. X., Солодкая Э. С., Олферьев А. М.//Там ж е. — С. 35—38.

53. Сравнительная характеристика распространенности ишемической болезни сердца среди мужчин в различных регионах СССР / Соавт. Константинов В. В., >Кукозский Г. С., Бурлуцкий Г. И., Константинова О. С., Капустина А. В., Олферьез А. М., Дворкин В. И., Эльгаров А. А., Кваша Е. А., Серова Н. В., Зашдуллин Ш. 3., Балахметова С. А., Деев А. Д./ Там ж е. — С. 75—70,

54. Профилактика артериальной гипертепзии среди организованной популяции рабочих и служащих промышленных предприятий Таллинна/Соавт. Абина Е. А., Леттенс П. П. //Тез. докл. респ. научн. конф. «Актуальные вопросы первичной профилактики основных хронических неинфекционных заболезаний». — Каунас, 1939. — С. 149—152.

55. Сравнительная характеристика распространенности ишемической болезни сердца у мужчин 40—54 лет в различных городах Советского Союза (эпидемиологическое кооперативное исследование) /' Соавт. Константинов В. В., Жуковский Г. С., Оганов Р. Г., Деев А. Д., Варламова Т. А., Константинова О. С., Капустина А. В., Зырянов Ю. В., Смирнова И. П., Домар-кене С. Б., Эльгаров А. А., Буркадзе Н. Н., Зейналов А. Ф., Белобородо-ва Е. А., Мейманалиев Т. С., Балахметова С. А., Акаиов А. А., Серова Н. А., Гафаров В. В., Алексеев В. П., Попова 3. П., Умаров Р. Т., Бурлуцкий Г. И. //«Тер. архив». — 1939. — С. 101—105.

56. Prevalence of coronary heart disease, arterial hypertension and exessive body mass with respect to dietary habits among men residing in various cities of the USSR (cooperative study) / Co-authors: Konstantinov V., Zhukovski G., Burlutski G„ Konstantinova O., Khaltaeva E., Kapustina A., Ziryanov G., Solodkaya E., Sagidulin Sh„ Davydenko N., Khamidulina R. // CVD Epidemiol. Newsletter. — 1989. — N 45. — P. 59.

57. Epidemiologic features of dyslipoproteinemias and dietary behaviour in males in some cities of the USSR (cooperative study) / Co-authors: Zhukovski G., Konstantinov V., Perova N., Burlutski G., Deev A., Khaltaeva E.,

Konstantinova O., Ziryanov Y., Sagidulin Sh., Solodkaya E., Khamidulirta R. et al.//CVD Epidemiol. Newsletter. — 1989. — N 45. — P. 59—60.

58. Некоторые результаты 7,5-летнего Проспективного исследования мужчин 35—59 лет г. Таллинна / Соавт. Кальюсте Т. И., Таггер Ю. X., Со-лбдкая Э. С., Бурлуцкий Г. И., Деев А. Д.,// Тез. докл. III съезда кардиол. Литвы. — Каунас, 1990. — С. 143—149.

59. Факторы риска шгёмической болезйи Сердца it атеросклероза у Жй-тёлёй Таллинн4: связв с возрастом, полом, национальной Принадлежностей (популяционное исследование) / Соавт. Саава М., Тур И., Нёйлийн К., Солодкая Э., Таггер Ю„ Гальперина Т., Абийа Е„ Леттеис П., Олферьев А. // «Ээсти А£>Ст». — 1Ö90. — № 2. — С. 101—105.

60. Факторы риска иогемйчёской болезни сердца и питание у эстонских и финских мужчин / Соавт. Солодкая Э., Леттеис П., ВартиайнеН Э„ Корхо-iieii X., Пиетинен П. // «Ээсти Арст». — 1990. — № 4. — С. 319—320.

61. Эпидемиология ti морфология йггемйческой болезни сердца — основа планирования лечебно-профилактической и реабилитационной помощи кардиологическим больным / Соавт. Жуковский Г. С., Жданов В. С., Гала-хоа И. Ё., Семенов А. С. // Тез. докл. Межрегиональной пауч.-практ. конф. «Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы». — Уфа, 199Э. — С. '63—55.

62. Интегральная профилактика хронических неинфекционных заболеваний в организованных коллективах / Соазт. Абина Е. А., Ааане П. Г., Элыитейн Н. В., Яннус Л. Э. // Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. «Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний». — М., 1990. — С. 33.

63. Роль ожирения в формировании уровней артериального давления и липидов крови у детей и взрослых / Соавт. Тур И. П., Солодкая Э. С., Олферьев А. М„ Саава М. Э. // T а м ж е. — С. 2Э9.

64. Гиперлипидемии среди населения г. Таллинна среднего возраста: пути их коррекции / Соавт. Солодкая Э., Гальперина Т., Абина Е., Олфер-ев А., Бурлуцкий Г., Константинов В. //Мат. конф., посвященной 95-летию кафедры гигиены Тартуского университета. — Тарту, 1990. — С. 105—106.

65. Питание и липиды плазмы крови у мужчин трудоспособного возраста г. Таллинна эстонской и русской национальности / Соавт. Солодкая Э.//Там же.— С. 122—124.

66. Characteristics of the plasma lipid profile in the male population of Tallinn aged 20—54 years//Co-authors: Olferiev A. M„ Polesski V. A., Sokolova M. A., Chudakova I. A., Pauts V. M., Solodkaya E. S. // Cor Vasa. — 1990. — Vol. 32. — N 6. — 441—447.

67. Взаимоотношение наследственных и средовых факторов в формировании уровней предвестников атеросклероза у детей / Соавт. Тур И., Солодкая Э., Гальперина Т., Абина Е., Суурорг Л., Луйга Э., Олферьев А., Бурлуцкий Г. // Тез. докл. респ. науч. конф. «Развитие и здоровье молодежи в Эстонии». — Таллинн, 1991. — С. 14—15.

68. Integrated prevention of noncommunicable diseases in a working population: 2 year experience / Co-authors: Elstein N., Ilmoja V., Jannus L„ Abina E., Lettens P.//Abstracts, XIV World Conference on Health Education. — Helsinki, 1991. — N 206. — P. 104.

69. факторы риска ишемической болезни сердца и атеросклероза у жителей Таллинна: связь с возрастом, полом, этнической пршщдлежностью (популяционное исследование) / Соавт. Саава М. Э., Тур И. П., Нейлинн К. У., Солодкая Э. С., Таггер Ю. X., Гальперина Т. Н., Абина Е. А., Лет-тенс П. П., Жуковский Г. С., Константинов В. В., Тубол И. Б., Олферьев А. М., Бурлуцкий Г. И.// «Кардиология». — 1991. — № 7. — С. 20—24.

70. Характеристика липопротеидного спектра сыворотки крови у женщин 35—54 лет г. Таллинна / Соавт. Олферьев А. М.г Соколова М. А., Чу-дакова И. А., Гальперина Т. Н„ Солодкая Э. С., Таггер Ю. X. // «Cor Vasa» (в печати).

71. Ишемическая болезнь сердца в популяции мужчин трудоспособного возраста: сопоставление эпидемиологических и морфологических данных / Соавт. Жданов В. С., Жуковский Г. С., Солодкая Э. С., Галахов Е. И., Семенов А. С., Константинов В. В., Бурлуцкий Г. И., Олферьев А. М. // «Cor Vasa» (в печати).

72. Эпидемиологическое исследование мужчин 20—54 лет: особенности питания и его связь с уровнями факторов риска ишемической болезни сердца / Соавт. Солодкая Э., Бурлуцкий Г., Олферьев А. // Мат. респ. научн. конф. «Питание и здоровье». — Том I, ч. I. — Таллинн, 1991. — С. 29—31.

73. Роль питания и этнического фактора в формировании уровней факторов риска ишемической болезни сердца в популяционном исследовании / Соавт. Солодкая Э., Гальперина Т., Абина Е., Леттенс П., Олферьев А. // Там ж е. — С. 32—35.

74. Показатели питания у мужчин коренного и некоренного (русского) населения в некоторых городах страны /Соавт. Константинов В., Жуковский Г., Бурлуцкий Г., Солодкая Э., Давыденко Н., Смирнова И., Загидул-лин Ш., Балахметова С., Константинова О., Деев А., Зырянов Ю.//Там ж е. — Том I, ч. I. — С. 72—75.