Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Хронотропный и гемодинамический эффекты финоптина и анапридина в виде монотерапии и при сочетании с дигоксином у больных с постоянной формой мерцательной аритмии различной этиологии

"• О' V ..."

V. 1 <•• УЧЕЕНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

ЛЕЧЕЭЮ-ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ АДДОШСТРАЩШ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ¡ВДЕРАЩИ

На правах рукописи

удк 6i6.i2-008.3i8-6i5.0i5

КАЗАКЕВИЧ Елена Владимировна

хронотропшй иггмоданАшчЕхий эфйжш

ЙШОПГИНА И АНАПРИЛИНА В ВИДЕ ИОНОТЕРАПИИ

и при оочЕГАЩи с дигокашом у вольных с

ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ РАЗЛИЧНОЙ этиологии

14.00.06 - Кариология

А в торе ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

УЧЕЕНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛЕЧЕШО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО ОЕВД1НЕНИЯ • АДМИНИСТРАЦИИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

УДК 616.12-008.313-615.015

КАЗАКЕВИЧ Елена Владимировна

ХРОНОТРОПНЫЙ И ГШДИНАШЧЕСКШ ЭФФЕКТЫ ШНОПТИНА И АНАПРИЛИНА В ВИДЕ ИОНОТЕРАПИИ И ПРИ СОЧЕТАНИИ С ДИГОКСИНОМ У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ШОРМОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских на у г #

Москва - 1932

Работа выполнена на I кафедре терапии (зав.кафедрой профессор Т.Е.Добротворская) Центрального института, усовершенствования врачей (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.В.Гавркшов)

Научней руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.Е.Добротворская Официальные оппонентн:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Недоотуд

доктор медицинских наук, профессор А.С.Мелентьев

Ве.годее учреждение: Иэсновскнй областной даучш-лсслвдоватаяьшШ

институт имени ГЛ.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится "16 " ноября_ 1992 года

..-5 " " часов на заседании специализированного совета (К 163.01.01) в Учебно-научном центре Лечебно-оздоровительного объединения Адмшшсхрацш Президента Российской Федерации по адресу: 103003, Москва, ул.Грановского, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Л00 Администрации Президента Российской Федерации. ■

Автореферат разослан " " ___ 1992 г.

Ученый секретарь спецсовета доктор медицинских наук

■Н.К.Розова.

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пристальное внимание я проблеме мерцательной аритмии (МА) объясняется тем, что она является одной из наиболее часто встречающихся форм нарупений ритма сердца, составляя от 40 до 65$ всех аритмий сердца (Чазов Е.И., 1986 ; KuC6ertus II. Е. , 1982) и ослсяняет преаде всего течение таких распространенных заболеваний, как ИБС и ревматические пороки сердца (Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987 ; Иаколкин В.И., 1986). Нарушение выутрисердочной и центральной гемодинамики наступает как вследствно основного органического поражения миокарда, tu;-: и за счёт выключения полноценной систолы предсердий, которая обеспечивает 25-30¡1 сердечного выброса (Сумароков A.B., Михайлов A.A., 1976). Усиление или появление сердечной недостаточности (СН) происходит у большинства больных с ¡/А (Недостуд A.B., 1987 j Обухова A.A., 1982 j GodjfredsenCf. , 1982). Креме того, при Мк резко снижается трудоспособность больных, возрастают летальность, риск внезапной смерти, число инсультов (Petersen Г. 1984). Урегвнио частоты нелудочкового ответа и коррекция нарушений гемодинамики являются основными задачами в лечении этого на-руиения ритма сердца.

Традиционно для урегэння частоты сердечного ритма и коррак-. циа гемодинамики при МА используют сердечные гликозиды (СГ) в индивидуально подобранной дозе. Вместе о тем, прием СГ нередко представляет определенные трудности, преаде всего, вследствие нарушения толерантности и повышения чувствительности К иен у больных ИБС, а гакзз из-за возлгегяоети появления емшпотп глх-козвдной интоксикации при отсутствии адекватного ураяешм яолу-дочкового ответа (Виноградов А.З. ; Сычева И.¡1., Харлял Г.З., 1977).

Помимо СГ, выраженный влиянием на атрио-вентрикудярную проводимость обладают бета-блокаторы (КБ), прежде всего - анапри-лин и антагонисты кальция (АК) верадамилового ряда - финолтин, изоптин. Известно, что применение этих препаратов урахает частоту желудочкового ответа у больных Ж, однако вопроо длительного применения анаприлина (А) и финоптина (Ф) при данном нарушении . ритма до конца не изучен. Высказываются прямо противоположные точки зрения, прежде всего, в сену опасности отрицательного ино-тропного действия препаратов при различных формах CS (Ольбинокая Л.И.,1979 ; Henry P.D. ,1980). Еет единого мнения ни о возыокноо-ти монотерапии А и Ф, ни о применении их в сочетании о дигоконном (Д). Имеются как положительные оценки использования АиФ (Bourmayan С.,1985 ¡Klein И.О.,1979), так и сведения о их нега-;, тивном воздействии (Russet R.P. ,1988). Особый интерес представляет сочетание Ф и Д, так как по механизму действия на кальциевые каналы миокарда эти препараты оказывают противоположный эффект.

Вышесказанное определило цель настоящего исследования: провести сравнительный анализ хронотропного и гемодинамического аффектов антагониста кальция финоптина и бета-блокатора анаприлина в виде монотерапии и в сочетании о дигоксином у больных о постоянной формой мерцательной аритмии различной этиологии.

Задачи исследования;

1. Исследовать хронотропный и гемодинамячеокий эффекты финоптина в остром лекарственной тесте (ОДТ) и при длительном регулярном приеме в виде ионотерапии у больных о постоянной формой МА различной этиологии.

2. Исследовать хронотропный и гемодинамкческий эффекты финоптина на фоне постоянного длительного приема сердечных глвкоза-

дов (дигоксина) в ОЛТ и при их длительном сочвтанном применении у больных постоянной формой № различной этиологии.

3. Исследовать хронотропный и гемодинаыический эффекты анаприлина в ОЛТ и при длительном регулярном приеме в виде монотерапии у больных о постоянной формой Ик различной этиологии.

4. Исследовать хронотропный и гемодинамическкй эффекты анаприлина на фоне постоянного длительного приема сердечных гликозидов (дигоксина) в ОЛТ и при их длительном сочетанием применении у больных с постоянной формой МА различной этиологии.

5. Проанализировать структуру сердечного ритма в ОЛТ и при длительном лечении финоптиноы и анаприливом в виде ионотерапии п в сочетании с сердечными глшсозпдами.

6. Довести сравнительный анализ хронотропного и гомодина-ыического эффекта финоптина и анаприлина в ОЛТ и при длительной лечении в виде монртврапии и в сочетании с дигоксином у одних и тех ае групп больных.

Научная новизна исследований и получениях результатов: . Впервые проведен сравнительный анализ степени выраженности хронотропного и газодинамического эффекта фдаоптина н анаприлина в виде ионотерапии и в сочетании с сердечными гликозидами лри лечении больных с постоянной формой мерцательной аритмии, в том числе у одних и тех ае групп больных. Доказана возможность прогнозирования степени хронотропного эффекта финоптина при длительном лечении о помощью проведения острого лекарственного теста.

Впервые проведен анализ характера гемодинамического эффекта финоптина при коротком курсовом лечении и при длительном применении, при этом достоверно доказано отсутствие отрицательного влияния препарата на параметры центральной гемодинамики как при ионотерапии, так и при сочетанном применении о дигокси-

- б -

ном.

Впервые показана частота проявления отрицательного инотро-пного эффекта анаприлша у больных с постоянной формой мерцательной аритмии при ионотерапии и при сочетании с гликозидом, а также возможность прогнозирования этого эффекта с помощью острого лекарственного теста при монотерапии.

Впервые проведен сравнительный анализ влияния фшюптина и анапршшна на структуру сердечного ритма при постоянной форма мерцательной аритмии и выявлено нарастание аритмичности желудочного ответа под влиянием обоих препаратов без существенного отличия в степени выраяенности данных изменений.

Практическая пенность. Полученные в исследовании данные о благоприятном влиянии финодтина на частоту желудочкового ответа у больных с постоянной формой мерцательной тахиаритмии различной этиологии и отсутствие при этом отрицательного влияния на параметры гемодинамики обеспечивают возможность широкого внедрения финоптина в практику лечения, больных с данным нарушением ритма сердца.

Доказана возыоаностъ прогнозировать эффект курсового лечения финоптином по результатам ОЛТ, что имеет большое значение для практического здравоохранения.

Полученные в исследовании данные о частоте и степени выраженности отрицательного пнотропного действия анапршшна у больных с постоянной формой МА,. свидетельствуют о нецелесообразности длительной терапии аналрилином большинства данных больных, в том числе в сочетании с дигоксином, несмотря на возможность достижения благоприятного хронотропного эффекта.

Основные положения, выносимые на защиту;

I. Достоверный отряцатэльный хронотропннй эффект финоптк-

на в острой лекарственном тесте о приемом разовой дозы 0,9 мобг в при длительном приеме в средней суточной дозе 120 мг как в виде ионотерапии, так и в сочетании о дигоксином у больных с достоянной формой мерцательной тахиаритмии различной этиологии.

2. Отсутствие отрицательного влияния вышеуказанных доз финодтина как в виде ионотерапии, так и при сочетании с дигоксином на показатели центральной гемодинамики у данной категории больных.

3. Достоверное снижение показателей сократительной способности миокарда и центральной гемодинамики при применении ана-прилина в средней суточной дозе 80 мг как в вида монотерапии,так и при добавлении к предаествуицей терапии дигоксином у больных

о постоянной формой мерцательной аритмии различной этиологии.

4. Достоверное изменение структуры сердечного ритма при терапии финоптином и анаприлином, заключающееся.в нарастании степени аритмичности желудочкового ответа.

Работа выполнена на I кафедре терапии (зав. - д.м.н., проф. Т.Е.Добротворская)' ДНУ врачей (ректор - проф. В.В.Гав-ршов). Исследования проводились на базе СЦБКБ им. Н. А. Семашко г.Архангельска амбулаторные больные направлены бассейновой поликлиникой водников, 1-ой, 2-ой,,7-ой поликлиниками г. Архангельска.. Эхокардиографические исследования выполнены при участии зав.отделением функциональной'диагностики СЦБКБ им. Н.А.Семашко Д.А.Кузнецовой и врача отделения А.Д.'Котлова.

Внедрение в практику. Результаты исследовании внедрены в практику кардиологических отделений СЦБКБ им. H.A.Семашко и ОКБ г.Архангельска и в педагогический процесс I кафедры терапии ЦИУ врачей. Оформлены 3 рационализаторских предложения:

№ 7/92, 8/92, 9/92.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании

1 кафедры терапии и кафедры нефрологии ЦИУ врачей 28 мая 1992г.

Материалы диссертации долскены на заседании общества терапевтов г.Архангельска 24 июня 1991 года.

Публикации. По тегла диссертации опубликованы 2 работы,

2 статьи приняты в почать.

Структура и объём диссертации. Работа состоит из введения, 4-х глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, заключения, а такзо выводов, практических рекомендаций и списка литературы. .Материал излоааен на страницах машинописи, содержит 22 таблицы, 9 рисунков. Библиографический указатель включает 101 работу отечественных и 108 - иностранных авторов.

Материал и методы исследования

Обследовано 72 больных (30 - мужчин, 42 - женщины) в возрасте 33-80 лет г) с постоянной формой МА'и СН П ст. Давность МА составила 1-33 г. (9,4+6,1 г). Всем больным проведено клинико-инструментальное исследование, на основании которого ИБС была диагностирована у 49, ревматические пороки сердца - у 23 больных.

Поскольку большинству больных последовательно проводили СЕТ с й и А и терапию сначала одним, а затем другим препаратом, обцае число наблюдений увеличилось. Проведено 124 ОПТ -63 с Ф и 59сА; 52 больным проведены ОЛТ с обоими препаратами. Курсовая ионотерапия О проведена 22. А - 24 больным, 16 больным лечение назначалось последовательно. Курсозая терапия сочетанием 4 и Д проведена 30, сочетанием А и Д - 25 больным ;

13 больным лечение назначалось последовательно. Обдэо число случаев длительного наблвдения - 101«,

В обследованные группы вошли болыше, имевшие ЧСС з покое не менее 80.уд. в мин. Группы ионотерапии составила пациенты, не получавшие в течение месяца и более лзкарствэкгиэ препараты. Группы больных, которым Ф и А добавляла к яродпеот-вущей терапии Д, составили лица, которые в течение года и более получали Д (0,25 - 0,375 мг/сутки) без адекватного урезания сердечного ритма ; увеличение дозы Д вызываю появление признаков гликозидной интоксикации.

Обследование больных проводили исходно, через 50 и £0 га-нут после приема препаратов в ОПТ п доаэды при курсовой тзраяид: через 10 дней (I контроль) и через 2-6 месяцев (Я контроль) терапии. Средняя доза Ф в ОЛТ 0,9+0,2, А - 0,8+0,2 мг/кг. При курсовой ионотерапии средняя суточная доза составила 118 ^ 40,2, А - 79,3+18,1 мг. При курсовой терапия в сочетании о Л оредняя суточная доза О составила 120,4+39,0, А - 03,9+20,4 мг.

Параметры центральной гемодинамики исследовала повтор;;» на ультразвуковом аппарате "АСока-630 " (Японпя) по стандартной методике. Учитывали средний результат 5 измерений. Анализ структуры сердечного ритма проводили в•120 кардиоциклах. Рассчитывали: среднее значение интервала Ей (КЯ ср.), ставдаргао-э отклонение (стд.откл.), максимальное акач-'каэ Ш. (РК^я«). минимальное значение 1Ж (ККт'ш) , разницу ыеаду ЕК^. «:

А КВ), отношение д КИ и РРср, ь-еду - Мо, ашьил/чУ Ко (АМэ), вегетативный показатель да,гма (ВПР), опроделдэ!<чн ио формуле I ^ и индекс напрлкенассти (Щ), ойрвдвляоикх

по формуле АМо , котоеда заимствованы из иэгодиз аяа-2 • Хгч • ко "

лнза синусового ритма,а при КА догу? яопальгояатьсд,ко* кр-зд^и-

ныв критерии степени аритмичности.

Статистическая обработка полученных данных проведена на персональной ЭВМ типа IBM-PC с использованием методов дисперсионного и вариационного анализа, достоверность различий оценивалась с псыощью парного и непарного t - критерия Стьвдента (Марков A.M., 1974, Случайно И.С., 1986).

Результаты исследований и их обоуздение

Клинические и гемодинашческие эшЬекты Ф в виде монотера-рии исследованы у 27 больных (27 с ИБС, 2-е пороками сердца). В ОПТ с Ф достигнуто достоверное урежение частоты желудочкового ответа (табл.1). В тех случаях, когда урежение ЧСС было недостаточным (более 80 уд. в минО или возникала бр'адикардия (менее 60 уд. в мин), GET повторяли на следующий день .о коррекцией дозы Д на 30-50$. Достоверных изменений гемодинамических показателей не отмечено (табл.1).

Курсовую монотерапии Ф назначали в дозе, вызвавшей адекватное урежение ритма в (ШТ, трижды в день, при этом в 100% случаев хронотропный эффект, полученный в 0Ш.Т и при.длительной ионотерапии Ф, был идентичным. Достоверных изменений показателей центральной гемодинамики при контрольных исследованиях не выявлено. В 100% случаев имелось совпадение результатов (ШТ и курсовой ионотерапия Ф. Отмечена хорошая субъективная переносимость С.

Клинические и гемодинамические эффекты -сочетанного применения Ф и Д исследованы у 38 больных (20 с ИБС, 18 с пороками сердца). В ОЯТ о Ф достигнуто достоверное урежбниэ ЧСС. Показатели центральной гемодинамики улучшились по сравнения с исходными (табл.2). Подбор дозы Ф для курсовой терапии прово-

Таблица I

Изменение показателей центральной гемодинамики в ОЛТ с финоптином и при курсовой ионотерапии финоптином

Показатели

Исходные

(■*1*г>7)

Через 90 мин I контроль ОЛТ (п=27) I Чп=22)

П контроль

АДс.

АДЦ.

ЧСС

КСР

ВДР

УО

ФВ

дЗ.

№

СМ

УИ

(мм рт.ст.) (мм рт.ст.) (уд. в мин) (см) (см)

(мл) (%>

(%)

(л/мин) ( л/мИН/*£) (мл/м^)

142+12 84+8 94,7+15,4 3^,7 5,0+0,6 58,3+16,0 49,1+13,2 25,1+8,4 5,5+1,8

2,еьр,8 30,2+Й,5

128413* 80+5х 75,6+13,3* 3,7+0,7 5,0+0,5 62, ¿13,0 52,1+13,4 28,4+8,1 4,7+1,3 2,4+0,6 32,6+7,3

131+1Г* 83+4 78,7+Ю ,4й 3,9+0,6 5,2+0,4 61,3+19,0 49,0+11,2 25,4+8,1 4,9+1,9 2,5+0,9 31,4+10,5

133+13* '83+4 76,5+10,9* 3,7+0,4 5,1+0,3 62,7+10,3 52,2£9,1 27,2+6,0 4,7+0,5 2,4±Ь,4Р 29,6+2,5

*

показатели, достоверно отличающиеся от исходных

Таблица 2

Изменение показателей центральной гемодинамики в ОЛТ с финоптином на фоне лечения дигоксином и при курсовой терапии сочетанием финоптина и дигоксина

Показатели Исходные (П=38) . Через 90 мин ОЛТ (п=38) I контроль П ^онт^ль

АДс. • (юл рт. ст.) 140+20 129+18* 129+1&* 127+9-

АДц. (мм рт.ст.) 82,6^9,6 80,1+8,4 49,9+9,0 80,0+3,4

ЧСС (уд. в мин) 90,5+15,7 74,6*15,9* 76,1+15,2* 74,8+10,3**

КСР (см) 4,2+0,9 4,0+0,8 3,8+0,6* 4,1+0,8

КДР. (см) 5,4+0,8 5,4+Р ,7 5,0+0,6?* 5,3+0,7

УО. (мл) 59,&£0,7 68,7^23,9* 60,6+22,1 59,6+15,4

® '(*) 43,1+12,4 49,2+11.35® 49.8+И.1* 46,0+11,2

(50 22,3+7,1 25,6+7,1 25¿8+7,0* 23,1+7,0

Мо (л/мин) 5,2+1,4 4,9+1,0 4,3+1 ,0* 4,5+0,5**

СИ (л/мин/м^) 2,&р,7 2,6+0,7 2-,5+0,7 '•' .2,5+0,5

УИ ' (мл/м2) . 32,4+11,4 37,0+14,7 34,9+14,7 ' 31,6+8,3

показатели, достоверно отличающиеся от исходных

дш так же, как в группе монотерапии, при этом в 93,3$ случаев хронотроиный эффект в ОДТ и при курсовой терапии был идентичным. Через 10 дней от начала терапии положительные изменения гемодинамики сохранялись. При П контроле геыодинамические параметры возвратились к исходному уровню, но не ухудшились. Достоверных различий в изменениях гемодинамики в группе больных ИБС и порошками сердца не выявлено. Субъективная переносимость Ф при курсовом лечении в сочетании с Д бша хорошей. Появление признаков гликозвдной интоксикации, описанное в литературе (КЕе'П Н. 0. и соавт., 1982 ; КиК(та.пп Э., 1985), было отмечено лишь у I больной (3,3?).

Клинические и гемодинамические эффекты А в виде монотерапии исследованы у 29 больных (27 с ИБС и 2 с пороками сердца)«; В ОЛТ с А достигнуто достоверное урежение ЧСС. Средние значения показателей гемодинамики в целом по группе не изменились (табл'.З), однако у 13 больных (44,8$) произошло снижение ФВ илЬна 10% и более от исходных.

Суточную дозу А при курсовом лечении подбирали таким образом, чтобы ЧСС в покое была от 60 до 80 уд. в мин. Попытка назначить А тем больным, у которых в ОДТ было снижение ФВ и

на 10% и более, привела к быстрому прогрессированию СН, что заставило 10 больных самостоятельно прекратить прием А уже через 2-4 дня от начала лечения, поэтому результаты ЭхоКГ -исследования этих больных не учтены при I контроле. Всего через 2-10 дней А спровоцировал лрогрессированиэ СН у 15 г-(62,5$) больных. Зависимости влияния А на гемодинамику от исходного состояния сократительной способности миокарда не выявлено. Длительное, в течение 6 месяцев', применение А оказалось возможным у 37,5$ больных ИБС.

Таблица 3

Изменение показателей центральной гемодинамики в СШ.Т с анаприлином и при курсовой монотерапии анаприлином

Показатели Исходно (0=29) Через 90 мин ОЛТ (п=29) I контроль (п=14) II контроль (П=В)

АДс. (мм рт.ст.) 141+13 122+14** 124+15* 123+12*

АДд. (мм рт.ст.) 84+8 79+6х ' 81+8 80+7

ЧСС (уд. в мин) 97,5+17,4 76,0+12,3* 74,3+9,6 73,4+9,1

КСР (см) 3,8+0,7 3,7+0,7 • 4,0+0,5 3,8+0,7

КДР (см) 5,1+0,6 5,0+0,5 5,2+0,4 5,1+0,4

УО (мл) 61,1+14,3 58,0+9,9 58,1+10,6 62,9+12,4

ФВ <$) 50,0+11,0 51,0+10,1 44,0+13,0 49,4+11,0

aS (*> 26,1+7,0 27,4+7,1 21,2+7,3 25,5+7,0

МО (л/мин) 5,9+1,5 4,4+0,9'" 4,8+1,2 4,6+1,3

СИ (л/мин/м^) 3,0+0,8 2,3+0,5* 2,4+0,7* 2,4+0,б""4

УИ (мл/м2) 31,6+7,4 30,0+5,6 31,8+6,9 30,2+6,4

^показатели, достоверно отличающиеся от исходных.

Таблица 4

Изменение показателей центральной гемодинамики в ОЛТ с анаприлином на фоне лечения дигоксином и при курсовой терапии сочетанием анаприлина и дигоксина

Показатели Исходно (п=зо) Через 90 мин ОЛТ (п=30) I контроль (п=23) Д контроль (п=10)

АДс. (мм рт.ст.) 137+19 122+20* 120+20* 119+18*

АДд. (мм рт.ст.] 82+11 80+9 78+10 78+12

ЧСС (уд. в мин) 93,7+16,7 73,9+15,5* 71,4+14,5* 75,1+14,3*

КСР (см) 4,0+0,7 4,0+0,7 4,1+0,8. 4,7+0,7*

КДР (см) 5,2+0,6 5,3*0,7 5,2+0,8 5,4+0,7

УО (мл) 59,4+17,2 60,1+20,4 52,1+23,8 40,1+12,Г*

ФВ (*) 46,1+10,1 45, ¿10,4 39,3+11,0* 28,4+8,1*

дЗ (*>■ 24,¿6,1 23,1+7,2 20,1+9,4 13,2+4,1*

МО (л/мин) 5,4+1,4 4,3+1,2х 3,7+1,7* 3,0+0,6*

СИ (л/миц/м^) 2,9+0,7 2,3+0,6х 2,0+0,9* 1,5+0,4*

УИ (мл/м2) 31,0+8,5 32,5+11,7 27,4+11,6 21,6+6,7*

"^показатели, достоверно отличающиеся от исходных.

Клинические и гемодинамические эшЬекты сочетанного применения А и Д исследованы у 30 больных (16 о ИБС, 14 с пороками сердца). В ОДТ достигнуто достоверное урежение ЧСС (табл. 4). Средние значения показателей центральной гемодинамики в ОДТ о А в целом но группе доотоверно не изменились, однако у 14 больных (46,7/0 отмечено снижение ФВ и л $ на 10% и более от исходных.

Суточную дозу А при курсовой терапии подбирали так же, как в группе ионотерапии. Через 2-10 дней от начала лечения из-за усиления СН А был отменен у 15 (60,0$), а через 2-2,5 мео. ещё у 7 (28,0?) больных - всего у 88,0?. При контрольных исследованиях выявлено достоверное ухудшение гемодинамических показателей (табл.4). Зависимости влияния А на показатели гемодинамики от исходного состояния оократительной способности миокарда не выявлено. . ' -

Достоверных различий в изменениях параметров гемодинамики в груше Ж!' и пороков сердца не отмечено.

Сравнительный анализ результатов ОПТ с Ф и А у одних и тех же больных. Урежение ЧСС в ОЛТ с Ф и А в вышеуказанных дозах как в группе монотерапии, так и на фоне приема Д достоверно не различалось. В группе ионотерапии через 90 мин. после приема Ф были достоверно выше, чей после приема А следующие показатели; УО (63,0+11,5 и 57,2+8,1 мл соответственно, р<0,05), МО (5,7+1,2 и 4,8+0,8 д/мин., р<0,05) и СИ (2,6+0,6 и 2,2+0,6 л/мин./ь^, р<0,05). В ОДТ с финоптином,проведенном на фоне приема дигоксина.были доотоверно выше, чем в ОДТ о . анаприлином УО (71,8+15,6 и 60,4+14,3,мл, р<0,05), ФВ (50,6+ 9,7 и 42,6+10,1 %, р < 0,05),дБ(27,4+6,7 и 21,5+6,4 %,'■■■ р<0,05), МО (4,9+1,2 и 4,2+1,2 л/мщ., р<0,05), СИ (2,§+0,7

и 2,2+0,07 л/мин/м2, р<0,05), УИ (36,5+13,1 и 28,7+10,4 мл/м2, р<0,05).

Сравнительный анализ результатов курсовой торапии Ф и А у одних и тех де больных не выявил достоверных различий в степени выраженности хронотропного эффекта Ф и А в вышеуказанных суточных дозах как в группе ионотерапии так и при сочетании о Д. Выявлены оледунцие различия: при монотерапии Ф были достоверно выше, чем при мояотерапии А показатели УО (63,4+10,0 и '54,9+10,3 мл, р< 0,05), ФВ (53,4+9,0 и 44,3+8,3$, р<0,05), д5(28,7+6,5 и 22,7+5,1$, р<0,05). При терапии сочетанием Ф и Д достоверно выше, чем при терапии сочетанием А и Д были показатели: УО (60,9+14,8 и 40,3£Н,4 мл, р<0,05), ФВ (46,2+ 9,8 и 28,2+8,8$, р< 0,05), Д Э (24,3+8,1 и 12,6+4,5$, р<0,05), МО (4,5+0,8 и 3,0+0,6 мд/нин, р<0,05), СИ (2,5+0,4 и 1,5+0,4 д/минА^. р< 0,05) п УИ (32,5+8,1 и 22,0+5,9 мл/м2, р<0,05).

Анализ структуры сердечного ритма. Исходные показатели отруктуры сердечного ритма в группах больных, которые не получали никакой терапии и в группах больных, постоянно получавших дигоксин,достоверно различались. В группе терапии дигоксином показатель стд. откл. был достоверно выше, а показатели АМо и ИН достоверно низе, чем в группе монотерапии, что говорит о большей аритмичности желудочкового ответа у больных, постоянно получавших дигоксия.

В ОЛТ с фшоптинол! в группе монотерапии произошло достоверное изменение всех показателей структуры сердечного ритма. Отмечено увеличение показателей стд. откл. о 0,12+0,3 до 0,18+0,4 (р< 0,05), РКяг1Х с 1,05+0,15 до 1,37+0,17 сек. (р<0,05), ЕКт;пс.0,40+0,06 до 0,47+0,06 сек. (р<0,05), Мо с 0,57+0,-10 до 0,70+0,10 сек. (р<0,05), а такие увеличение

производных показателей дЕЛ и ДКК/ХК ср. и достоверное уменьшение показателей А1&> с 14,1+3,0 до ВД,4+2,4? (р<0,05), ВИР с 3,0+1,1 до 1,7+0,5 (р<0,05) и Ш с 22,0+10,7 до 8,9+3,5 (р<0,05). Полученные в ОПТ изменения структуры сердечного ритма, свидетельствующие о нарастании аритмичности желудочкового ответа, сохранились при курсовой монотерапии финоптином.

.В 01Т с финоптином, проведенном на фоне постоянной терапии дигоксином, произошло достоверное увеличение показателей ККта* с 1,05+0,17 до 1,33+0,16 сек. (р< 0,05), ЕЕ^с 0,40+ 0,06 до 0,47+0,08 сек. (р<0,05), Мо с 0,59+0,12 до 0,7^+0,11 сек. (р<0,05), а такхе увеличение производных показателей дЩ и ДКК/КК ср. и достоверное уменьшение ВОР с 3,0+0,9 до 1,7+0,4 (р<0,05) и Ш с 17,^+9,0 до 9,0+3,5 (р<0,05). При курсовой терапии сочетанием Ф и Д полученные в СШТ изменения структуры сердечного ритш сохранились, кроме этого отмечено достоверное увеличение стд. откл. с 0,15+0,07 до 0,20+0,06 (р<0,05). Данные изменения говорят ой усилении аритмичности желудочкового ответа при добавлении Ф в терапии Д.

В ОЛТ с анаприлинсм в группе монотерапии также, как в ОЯТ с финоптином отмечено достоверное изменение всех показателей структуры сердечного ритма. Достоверно увеличились отд. откл. с 0,12+0,03 до 0,18+0.04 (р<0,05), ЯЕ^с 1,07+0,15 до 1,49+0,23 сек. (р<0,05), ККт;п с 0,41+0,06 до 0,50+0,08 сек. (р<0,05), Мо с 0,58+0,10 до 0,77+0,08 сек. (р <0,05), а также достоверное увеличение производных показателей д1® и д Р-й/ЙК ср; достоверное уменьшились АМо с 14,5+3,3 до 10,2+ 2,9? (р<0,05), ВПР с 2,9+1,1 до 1,440,5 и ЙГс 20,2+11,0 до 7,65+4,5 (р<0,05).

В ОПТ о анапршшном, проведенном на фоне то радии дигокск» ном, отмечено достоверное увеличение стд.откл. с 0,15+0,04 до 0,17+0,04 (р<0,05), КЯщ^с 1,07+0,20 до 1,46+0,30 сек. ( р< 0,05), о 0,41+0,07 до 0,49+0,09 сек. ( р<0,05), Мо о 0,58+0,12 до 0,69+0,13 сек. ( р<0,05), а также увеличение производных показателей Д1Щ, дКй/КК. ср. и уменьшение ВОР с 3,0+ 0,9 до 1,7+0,7 ( р<0,05) и Ш о 18,1+10,2 до 9,0+3,8 ( р<0,05). Полученные в ОЛТ изменения сохранились при курсовой терапии сочетанием А и Д и говорят о нарастании аритмичности аедудочко-вого ответа.

Таким образом, выполненное исследование показало возможность длительного применения Ф в виде монотерапии и при сочетании о Д у больных с МА. Учитывая короткий период полувывода-ния Ф и отсутстЁия у него метаболитов, вытекает заключение о аозмоаности постоянного приёма Ф. Наде исследование выявило, что использование А в виде монотерапии и при сочетании с Д возможно лишь у ограниченного контингента больных ИБС, так кик у большинства обследованных было отмечено прогрессирова-нио СИ.

Выводы:

1. У больных с постоянной формой мерцательной тахиаритмии различной этиология финоптш в остром лекарственном таете з .розе 0,9 иг/кг и при длительном регулярксд приеме в в яда исноггра-пии в сродней суточной дозе 120 иг оказал достаточный хроиотрог-вый аффект и не влиял на показатели центральной гоцодшшнгггг,

2. Добавление фккопхкнч в Еииеуказашшх дозах а предзест-вупцей терапии дагоксиноы,. яв ©бееввчгзазшей доотатешего ура-

жения сердечного ритма, оказало благоприятный хронотропный эффект ; показатели гемодинамики у этих больных достоверно улучшились в остром лекарственном тесте и при коротком курсовом лечении и возвратились к исходному уровню при длительном применении.

3. Степень хронотропного и гемодинамического эффекта финоптина в остром лекарственном тесте и при длительной монотерапии препаратом существенно не отличалась ; в случаях соче-танного применения финоптина и дигоксина идентичность эффекта отмечена только в отношении хронотропного действия.

4. Анапршшн в остром лекарственном тесте в дозе 0,8 мг/кг и при курсовом лечении в виде монотерапии в средней суточной дозе 80 мг у больных с постоянной формой мерцательной ; тахиаритмии вызвал достоверное урекение частоты желудочкового ответа,' однако показатели центральной гемодинамики достоверно ухудшились у 45$ больных в остром лекарственном тесте и у 63$ больных при курсовом лечении, что определило необходимость отмены анаприлина. Длительный прием анаприлина в виде монотерапии без существенного влияния на показатели гемодинамики ока-з£лея возможным лишь у 37$ больных с постоянной формой мерцательной аритмии, возникшей на фоне ИБС.

5. Добавление анаприлина в вышеуказанных дозах к предшествующей терапии дигокешом, не обеспечивавшей достаточного урежения сердечного ритма, у больных о постоянной формой мерцательной тахиаритмии оказало благоприятный хронотропный эффект, однако показатели гемодинамики при этом достоверно ухудшились у 47$ больных в остром лекарственном тесте и у 88$ больных при курсовом лечении, что определило отмену пре-

парата. Длительный приём анаприлина в виде комплексной терапии о дигоксином оказался возможным линь у 12% больных с постоянной формой мерцательной аритмии.

6. Сравнительный анализ сроков усугубления сердечной недостаточности при ионотерапии анапрклшюм и при добавлении ана-прилина к терапии дигоксином выявит: определенные различия:

при монотерапии анаприлшюм ухудшение клинического состояния больных и снижение'Показателей'гемодинамики отмечалось в первые 2-10 дней от начала приёма, в то время как при сочетаний терапии данные изменения выявлялись в течение 2-2,5 месяцев от начала приема анапршшна.

7. Сравнительный анализ действия (ринопстда в разовой дозе 0,9 мг/кг и средней суточной дозе 120 мг и анаприлина в разовой дозе 0,8 мг/кг и средней суточной дозе 80 гя* при длительном применении у одной и той до группы больных как при монотерапии, так и в сочетании с дигоксином не выявил достоверного различия в степени выраженности хроиотропного эффекта ;

в то не время влияние препаратов на показатели гемодинамики существенно отличались: как в остром лекарственном тесте, так и при курсовом лечении, анаприлином они оказались достоверно лею, чем при применении, фикоптша'.

8. Финоптин и анаприлин как в виде монотералии, так и при сочетании с дигоксином, вызывают достоверное изменение структуры сердечного ритма, заключающееся в близком по степени выракенности нарастании аритмичности желудочкового ответа. '

- 20 -

Практические рекомендации

1. Больным с ИБС или ревматическими пороками сердца и постоянной формой мерцательной тахиаритмии можно рекомендовать монотерапиш финоптином в средней суточной дозе 120 мг с целью урежения частоты желудочкового ответа. Для прогнозирования хронотропного и гемодинамического эффектов финоптина • рекомендуется предварительное проведение острого лекарственного теста с приёмом разовой дозы 0,9 мг/кг. Частоту ритма, а при возможности, и показатели гемодинамики необходимо исследовать через 90 минут после приёма препарата. В тех случаях, когда доза финоптина 0,9 мг/кг недостаточна или, напротив, приводит к брадикардии - острый лекарственный тест повторяется на следующий день с коррекцией дозы финоптина на 30-' 50%.

2. У больных с постоянной формой мерцательной аритмии, длительно получающих дигоксия о недостаточной степенью урежения частоты желудочкового ответа, возможно присоединение финоптина в вышеуказанной дозе с целыо урежения сердечного ритма. Прогнозирование степени хронотропного эффекта в этих случаях также возможно путем' проведения острого лекарственного теста на фоне приема дигоксина.

3. Применение анаприлина при постоянной форме мерцательной тахиаритмии должно быть строго индивидуальным,.так как

у подавляющего большинства больных при монотерапии анаприли-ном и при сочетании его с дигоксином, несмотря на благоприятный хронотропный'-эффект, анаприлин вызывает ухудшение параметров гемодинамики и усугубляет клинические признаки сердечной недостаточности в течение недели - 2,5 месяцев от начала приема .

При монотерапии анаприлином возможно прогнозировать неблагоприятное влияние препарата на гемодинамику с помощью острого лекарственного теста в дозе 0,8 мг/кг. В случаях снижения показателей сократительной способности миокарда левого келудочка (ФВ идЬ) через 90 минут после приёма анаприлина т 10? и более от исходного уровня, монотерапия анаприлином ^целесообразна.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ результатов острого лекарственного теста и дательного лечения финоптином у больных с постоянной формой лерцательной аритмии, лолучанцих сердечные гликозиды ( в со-1Вт. с Т.Е.Добротворской, Д.А.Кузнецовой, А.Д.Котловым) //Ме-дао-биологические и экологические проблемы развития Севера.-Тезисы докладов УШ зональной научно-практической конференции млодых ученых-медиков. -Архангельск, 1992. - С.52-53.

2. Хронотропный и гемодинамический эффекты финоптина у !ольных с постоянной формой мерцательной аритмии С в соавт. 5 Т.Е.Добротворской, Д.А.Кузнецовой, А.П.Котловым) //Тер. фхив. - 1992. - Й8. - С. 100-105.

1одписано к печати I.10.92 г. Формат бумаги 60x90 I/I6 !еч.л.1,0. Уч.-изд.л.0,8. Тираж 100. Заказ К» 29^.

:63061, г.Архангельск,наб.Лвнша,112 Ротапринт ЦКШМОДа