Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Хронотерапевтический подход в решении проблемы лечения псориаза

На правах рукописи

005017328

ДМИТРУК ВАДИМ СТЕПАНОВИЧ

ХРОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В РЕШЕНИИПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА п

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 0 <'' ~ т-ч

1 ■ ^

Новосибирск - 2012

005017328

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Томск)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Зуев Андрей Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Максимова Юлия Владимировна (Новосибирский государственный медицинский университет, заведующий кафедрой медицинской генетики и биологии медико-профилактического факультета)

доктор медицинских наук Свечникова Наталья Николаевна (Научно-исследовательский институт клинической иммунологии СО РАМН, г. Новосибирск, ведущий научный сотрудник)

доктор медицинских наук, профессор Кохан Муза Михайловна (Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, руководитель научного клинического отдела)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «30» мая 2012 года в _ часов на заседании

диссертационного совета ДМ208.062.06 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан «_»_2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Т.Б. Решетникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность. Уровень заболеваемости псориазом в России составляет от 1,5 % до 3 %, а в условиях Сибирского региона этот показатель в некоторых регионах повышается до 8% [Милевская С.Г., 1996; Хайрутдинов В.Р., Кубанов A.A., 2004; Самцов A.B. и соавт., 2007]. Среди пациентов дерматологического профиля удельный вес данным хроническим заболеванием кожи составляет от 17% до 40% [Гришаева Е.В., Кохан М.М., Засадкевич Ю.М., 2010; Лукьянов A.M., 2011]. При всём многообразии методов лечения, ни один из них не гарантирует полного излечения, а частая манифестация заболевания в трудоспособном возрасте способствует социальным и экономическим потерям [Волкославская В.Н., Гутнева А.Л., 2011].

Накопленные к настоящему времени значительные научные исследования, свидетельствуют о значимости иммунных, метаболических нарушений, роли генетического фактора в развитии псориаза [Ключарева C.B., Пащинина Д.А., Дубровина A.A., Мельникова Н.Б., 2011]. Среди множества выявленных патогенетических механизмов заболевания, основополагающим является — иммунопатологический, в основе которого лежит повышенная пролиферация кератиноцитов, опосредованная активированными Т-лимфоцитами. Значимость Т-лимфоцитов, а именно CD4+ и CD8+ субпопуляций, в патогенезе заболевания подтверждается участием их в формировании псориатического инфильтрата [Ghoreschi К. et al, 2003; Gaspari A.A., 2006]. Оценка состояния иммунной системы позволяет наиболее информативно охарактеризовать стадии активности патологического процесса при псориазе, типы его течения и определить наиболее эффективные методы терапии [Шакуров И.Г., Кирасиров Р.К., Кабакин И.В. и др., 2010].

Временная организация иммунной системы, выражающаяся в биоритмах ее отдельных параметров, синхронизированных между собой, - установленный факт. Эта организация представляет собой комплекс миграционных, пролиферативных и дифференцировочных процессов, связанных метаболическими путями и обладающих эволюционно закрепленными ритмами [Гвинер Э., 1984; Талыбова А. М., Владимирова Е. В., 2010]. Одним из основных факторов, синхронизирующих циркадные и сезонные биоритмы, является гормон эпифиза - мелатонин. Имеется большое количество работ, которые указывают на стимулирующее влияние мелатонина на функции иммунной системы. [Арушанян Э.Б., 2005; Левин Я.И., 2005; Данилов С. И., Карякина Л. А., Данилов С. С., 2010].

Многие ученые отводят важную роль в патогенезе псориаза нарушениям липидного обмена и рассматривают псориаз как своеобразный липоидоз кожи или холестериновый диатез [Ваег A.N., Costello Р.В., 1991; Pietrzak А., Jaziencka I., 1998]. Считается, что псориаз возникает на фоне изменения холестеринового обмена, так как холестерин является основным компонентом межкорнеоцитарной цементирующей субстанции эпидермиса и принимает участие в процессах кератинизации [Прохоренков В.И., 2002; Зыкова О.С., Соболевская И.С., Мяделец О.Д. и др., 2011].

В современных условиях наиболее эффективным является комплексный подход в рассмотрении проблемы патогенеза и терапии псориаза, сочетающий в себе применение средств, оказывающих системное лечебное действие и лекарственных форм для местного применения, улучшающих регенеративные процессы в коже. Для этих целей в дерматологической практике применяются различные космецевтические средства, основное действие которых направлено на восстановление гидролипидной пленки кожи [Солятова В.М., Карталов М.Г., 2008]. Также важным аспектом в терапии данного дерматоза, особенно вне фазы обострения, является использование различных физиотерапевтических методов лечения [Левицкий Е.Ф., Капилевич JI.B., Зайцев A.A., 1997]. В последнее время широкое применение в терапии различных заболеваний получило использование электромагнитных волн миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия). Имеются данные об иммуномодулирующем и иммунопротективном действии данного излучения [Адаскевич В.П., 2000].

Таким образом, при псориазе также как и при других заболеваниях, благодаря учету временных факторов при любых лечебных воздействиях и знанию временной организации физиологических процессов в организме больного, можно увеличить эффективность лечения и вовремя проводить профилактику рецидивов заболевания.

Цель исследования. Разработать новое направление в лечебной тактике ведения пациентов с сезонными обострениями псориаза, основанное на закономерностях сезонных изменений иммунобиохимических показателей в течение года.

Задачи исследования

1. Оценить иммунный статус у больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений в течение года.

2. Исследовать состояние гидролипидной пленки кожи у больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений в течение года.

3. Определить зависимость клинико-морфологических показателей (индекса РАБ1) от состояния гидролипидной пленки кожи и иммунного статуса у пациентов с различными вариантами сезонных обострений.

4. Изучить эффективность применения в комплексной терапии псориаза с различными вариантами сезонных обострений экзогенного мелатонина.

5. Разработать и обосновать методику применения КВЧ-терапии при комплексном лечении больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений.

6. Определить критерии эффективности применения при различных сезонных вариантах псориаза наружных средств восстанавливающих гидролипидную плёнку.

7. Определить критерии эффективности разработанных лечебных комплексов и дифференцировать показания к их применению у пациентов с различными вариантами сезонных обострений псориаза.

Научная новизна. Впервые при изучении сезонных показателей иммунитета и их сравнении с циклическими колебаниями основных параметров у здоровых людей выявлены признаки десинхронизации нормальных сезонных ритмов иммунной системы: смещение акрофазы при различных сезонных формах, соответственно на периоды прогрессирования заболевания; увеличение амплитуды колебания и выход её за пределы нормальных показателей; изменение (увеличение или уменьшение) периодов между акрофазами в сравнении с периодами колебаний выявленных у здоровых людей.

Впервые проведены в различные сезоны года комплексные исследования уровня иммунологических показателей у пациентов с различными вариантами сезонных обострений и определена их взаимосвязь с особенностями клинического течения псориаза. При весенне-летнем варианте заболевания наблюдается увеличение в летний период: количества С04- лимфоцитов на 25,5 %, иммунорегуляторного индекса на 89,4 %. При осенне-зимнем варианте псориаза в зимний период: уровень СБ4-лимфоцитов увеличивается на 19,3 %, а иммунорегуляторный индекс повышается осенью на 99,3 %.

Впервые при исследовании сезонных изменений композитного состава гидролипидной плёнки кожи у больных с различными сезонными вариантами псориаза и их сравнении с показателями ПЛП у здоровых людей не выявлено периодизации амплитудно-фазовых изменений её параметров (ФЛ, ХС, ЖК, ТГ, ЭХС) в различные сезоны года.

Впервые доказано, что независимо от сезонного варианта обострения псориаза его клинико-морфологическая картина зависит от уровня ФЛ и ЭХС в поверхностной липидной плёнке кожи.

Впервые определено, что у больных с осенне-зимним вариантом псориаза показатели ФЛ и ЭХС превышают аналогичные показатели у больных с весенне-летним вариантом заболевания.

Впервые дано патогенетическое обоснование, доказан иммуномодулирующий и клинический эффект комплексного лечения псориаза с применением КВЧ-излучения (диапазона 4,7-5,1 мм) при лечении больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза. Индекс РАЭ1 после лечения в группе с КВЧ-терапией, уменьшался в сравнении с группой стандартной терапии при весенне-летнем псориазе на 17,1 % и при осенне-зимнем варианте заболевания на 30,6 %.

Впервые доказана клиническая эффективность комплексной терапии с применением экзогенного мелатонина при лечении больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза Индекс РА81 после лечения в группе с комплексной терапией, включающей экзогенный мелатонин, уменьшался на 19,5 % в сравнении с группой традиционной терапии при весенне-летнем псориазе и при осенне-зимнем варианте на 37,1 %.

Впервые дано патогенетическое обоснование и доказан клинический эффект комплексного лечения псориаза с применением наружной коррекции параметров липидной мантии кожи у больных с различными сезонными вариантами течения заболевания. Установлено, что применение наружных средств, нормализующих состав липидной пленки кожи, повышает эффективность терапии данного дерматоза. Индекс РА81 после лечения в группе с комплексной терапией, включающей средство, восстанавливающее гидролипидную плёнку кожи, уменьшался на 17,7% в сравнении с группой традиционной терапии при весенне-летнем псориазе и при осенне-зимнем варианте на 41,7 %.

Впервые установлено, что после проведенного комплексного лечения, включающего средство, восстанавливающее гидролипидную плёнку кожи, в группе больных псориазом осенне-зимней формой отмечалось приближение 4-х показателей ПЛП кожи (ФЛ, ХС, ЖК, ЭХС) к показателям ПЛП кожи здоровых людей. У больных с весенне-летней формой псориаза после проведенного лечения с использованием средства, восстанавливающего гидролипидную плёнку кожи, отмечалось приближение трех показателей ПЛП кожи (ФЛ, ЖК,

ЭХС) к показателям ПЛП здоровых людей.

Практическая значимость. Для коррекции выявленных нарушений гидролипидной пленки кожи обоснован и внедрен комплексный метод лечения псориаза с использованием средства «Карталин» в течение двух месяцев для терапии псориаза при различных сезонных вариантах его течения.

Обоснована и внедрена в практику методика комплексного лечения псориаза при различных сезонных вариантах обострения, включающая препарат, содержащий экзогенный мелатонин, который применялся в течение 30 дней по 1,5 мг, один раз в сутки на ночь у больных с различными сезонными вариантами течения псориаза.

Разработан, апробирован и внедрен в практику метод индивидуализированного комплексного лечения больных различными сезонными вариантами псориаза с применением КВЧ-излучения (диапазона 4,75,1 мм) с индивидуализированным подбором длины волны.

Разработан и внедрен в практику алгоритм лечебно-диагностической тактики ведения больных с псориазом, учитывающий изменения амплитудо-фазовой периодизации сезонных ритмов иммунитета и состояние поверхностной липидной плёнки кожи при различных сезонных вариантах течения псориаза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Амплитудно-фазовые и частотные изменения биоритмов системного иммунитета у больных с различными сезонными вариантами обострений псориаза влияют на клинико-морфологическую картину заболевания.

2. Включение экзогенного мелатонина в комплекс стандартных лечебных мероприятий при различных сезонных вариантах обострений псориаза оказывает иммуномодулирующее действие и позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

3. КВЧ-излучение (диапазона 4,7-5,1 мм) оказывает положительное влияние на иммунную систему больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза. Совместное индивидуализированное воздействие КВЧ-излучения (диапазона 4,7-5,1 мм) со стандартной терапией при лечении больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза способствует уменьшению клинических проявлений заболевания.

4. Показатели, характеризующие структуру поверхностной липидной пленки кожи, у пациентов с псориазом при различных сезонных вариантах обострений изменяются в окологодовом ритме и отличаются от сезонных

колебаний состава липидной мантии у здоровых людей.

5. Применение в комплексе стандартных лечебных мероприятий средства восстанавливающего состав гидролипидной плёнки кожи у пациентов с различными сезонными вариантами обострения псориаза позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации доложены на конференциях: «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Кемерово, 2003; Томск, 2006, 2010, 2012), «Юбилейная научно-практической конференция, посвященная 85-летию кафедры дерматовенерологии ИГМУ» (Иркутск, 2006), «Амурская весна» (Хабаровск, 2007), «Развитие дерматовенерологической службы в республике Бурятия» (Улан-Удэ, 2007), «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2007, 2008, 2009, 2010, 2012); на втором конгрессе дерматовенерологов России (Санкт-Петербург, 2007), на V международной конференции дерматовенерологов «Новые аспекты дерматовенерологии: наука и практика» (Алматы, 2008), на VII межрегиональной научно-практической конференции «Дальневосточная осень» (Владивосток, 2008), на XVII краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматокосметологии», посвященная 95-летию со дня рождения профессора Ф.И. Колпакова (г. Красноярск, 2008), на научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине» (г. Уфа, 2009), на конференции «Евромедика-2011» (Ганновер, 2011), на 17 съезде дерматовенерологов Чехии (Брно, 2011), на 6 съезде дерматовенерологов Беларуси (Витебск, 2011).

Материалы диссертации обсуждены на заседании Томского, Кемеровского, Тюменского филиалов Российского общества дерматовенерологов, а также на заседании кафедры дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2006 -2012).

Внедрение в практику. Разработанные методы комплексного лечения пациентов с различными сезонными вариантами псориаза внедрены в практику клиники кожных и венерических болезней, а также в педагогический процесс на кафедре дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета, в Томском областном кожно-венерологическом диспансере, Кемеровском областном кожно-венерологическом диспансере и в клинике ФГБУН ТНИИК и Ф ФМБА России. Издано 1 методическое пособие для врачей, которое утверждено Научным Советом РАМН Минздравсоцразвития

России по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 2 монографии и 57 научных работ. Основные результаты представлены в 19 публикациях, 14 из них - в ведущих научных журналах, рекомендуемых для публикаций результатов исследования, и получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации, содержит 18 таблиц, 8 фотографий и 33 рисунка. Библиографический указатель включает 200 отечественных и 146 иностранных источников.

Личное участие автора. Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу настоящей работы положены результаты обследования 324 больных псориазом, находившихся в дерматовенерологической клинике и лечебно-диагностическом центре Сибирского государственного медицинского университета. При выполнении поставленных задач были обследованы и пролечены пациенты с кожными проявлениями вульгарной формы псориаза легкой и средней степени тяжести заболевания в период с 2001 по 2011 год. В качестве контрольной группы были исследованы показатели гидролипидной плёнки кожи, а также клеточный и гуморальный иммунитет в различные сезоны года у 30 здоровых людей.

Критерии включения: 1) Информированное согласие пациента на проведение исследований и лечения. 2) Наличие клинически подтвержденного вульгарного псориаза в легкой и средней степени тяжести, с частотой обострений не более 1 раза в год, с различными вариантами сезонных обострений заболевания. 3) Возраст 30-50 лет. 4) Нормальный и комбинированный тип кожи.

Критерии исключения: 1) Аутоиммунные заболевания. 2) Онкологические заболевания. 3) Применение иммуномодулирующих препаратов других групп. 4) Беременность и лактация. 4) Соматические заболевания (сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром), влияющие на липидный обмен.

Группы больных псориазом составляли пациенты обоего пола в возрасте от 30 до 50 лет (средний возраст 28,3 ± 2,1 года). Распределение мужчин и женщин в группах было примерно одинаковым. По возрастному составу группы также не имели статистических различий (р > 0,05). Длительность течения псориаза варьировала от 1-го до 10 лет (таблица 1).

Распределение пациентов с псориазом по длительности заболевания (согласно данным анамнеза) изображено на рисунке 1.

140 120 100 80 60 40 20 о

Рис. 1. Распределение пациентов по длительности заболевания

Установлено, что чаще сезонные формы встречаются у пациентов с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет. С увеличением «стажа» псориаза уменьшается сезонная периодичность обострений дерматоза.

Для выполнения первого блока клинико-иммунологических исследований были выделены 3 группы (А, В, Э), в каждой из которых проводилась различная комбинация комплексной терапии (таблица 1). В свою очередь каждая из исследуемых групп делилась на 2 подгруппы в зависимости от сезонности обострений заболевания (осенне-зимняя «1» и весенне-летняя формы «2»).

В подгруппе А1(п = 32) и А2(п = 30) больные псориазом с осенне-зимними и весенне-летними обострениями получали стандартную терапию в сочетании с экзогенным мелатонином. В подгруппах В1 (п = 30) и В2 (п = 33) соответственно пациенты с осенне-зимним и с весенне-летним типами обострений получали стандартную терапию в сочетании с КВЧ-терапией. Пациентам с псориазом с различными сезонными форами, получавшим стандартную терапию, исследовали иммунный статус, и они составляли подгруппы (п = 30) и В2 (п = 27) (рис. 2).

Для выполнения второго блока клинико-биохимических исследований были выделены две группы (С и Е), в каждой из которых проводились различные варианты комплексной терапии псориаза.

14

III

44

от 1 до 5 лет от 5 до 10 лет более 10 лет

Задачи исследования Исследуемые параметры Клинические группы Группы контроля Здоровые доноры

* Оценка клинико-морфологических параметров Индекс PAS1 А,=32 А2=30 Dt=30

■ Изучение иммунологического статуса IgA, IgM, IgG, ЦИК, CD3, CD4, CD8, CD 16, CD72 В 1=30 в2=зз D2=27 30

■ Оценка клинико-морфологических параметров ■ Исследование биохимических показателей ПЛП Индекс PASI ФЛ, ХС, жк, тг, эхе С|=40 С2=32 Ej=35 Е2=35

Исследовательские точки:

• в течение года (апрель, июль, октябрь, январь)

• до и после лечения

Статистический анализ, выводы и практические рекомендации

Рис. 2. Дизайн исследования

Каждая из групп были разделены на 2 подгруппы в зависимости от сезонности обострений заболевания. В подгруппах С1 (п = 40) и С2 (п = 32) соответственно пациенты с осенне-зимним и с весенне-летним типами обострений получали стандартную терапию в сочетании с наружной терапией, восстанавливающей гидролипидную плёнку кожи, в виде мази «Карталин».

Пациентам с псориазом с различными сезонными форами, получавшим стандартную комплексную терапию, исследовали композитный состав гидролипидной плёнки кожи, и они составляли подгруппы El (п = 35) и Е2 (п = 35) (рис. 2).

Клинический метод оценки эффективности лечения с помощью индекса PASI. Для оценки клинической эффективности проводимой пациентам терапии использовался индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index), с помощью которого определяется площадь поражённой поверхности тела и интенсивность основных симптомов псориатической болезни.

Иммунологические методы исследований. Определение основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) в сыворотке крови проводилось методом радикальной иммунодиффузии в геле. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови основано на селективной преципитации комплексов антиген-антитело. Определение субпопуляций лимфоцитов с использованием моноклональных антител (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD25+, CD72+) проводили с помощью иммунофлюоресцентного метода.

Описание биохимических методов исследований. Для проведения исследования липидного спектра кожи служил спиртовой экстракт липидных компонентов поверхностной липидной пленки кожи (ПЛП) с псориатических бляшек (ПБ). Далее липиды экстрагировали. Из пробы по методу J. Folch выделяли липидный экстракт. Далее проводили разделение липидов методом тонкослойной хроматографии. С помощью специально разработанного программного обеспечения проводили построение графика распределения интенсивности окраски полос по длине пластинки с расчетом конечных результатов в относительных процентах с дальнейшим пересчетом на мг %.

Методы лечения. При проводимом комплексном лечении препарат «Мелаксен» в группах AI и А2 назначался 1 раз в сутки за 30-40 минут перед сном в течение 30 дней в дозе 1,5 мг.

Пациенты В1 и В2 группы получали КВЧ-излучение с помощью аппарата "Стелла-2". Длительность КВЧ-терапи составляла 10 дней. Вначале

физиотерапевтической лечебной процедуры пациенту проводился подбор индивидуальной лечебной частоты, согласно методике, разработанной в Томском НИИ курортологии и физиотерапии (Голосова O.E. и соавт., 1998). Методика лечения была следующая: с 1 по 5 сеанс КВЧ-терапия проводилась на точки Е-36 (цзу-сань-ли) и GL4 (хэ-гу); с 6 по 10 сеанс лечение проводилось на точки VG20 (бай-хуэй), RP6 (сань-инь-цзяо) и GL11 (цюй-чи).

При проводимом комплексном лечении в исследуемых группах С1 и С2 мазь «Карталин» наносилась 2 раза в сутки (утро и вечер) на область псориатических бляшек тонким слоем, слегка втирая, не покрывая пленкой и повязкой в течение 2 месяцев. Стандартное лечение, проводилась согласно стандарту медицинской помощи больным псориазом при оказании амбулаторно-поликлинической помощи (приказ № 780 от 18 декабря 2007 года).

Статистическая обработка результатов исследований. Статистическая обработка полученных данных проводится с использованием программы «Statistica for Windows 6.О.». Для определения методов статистической обработки проводилась оценка параметричности изучаемых иммунологических и биохимических показателей, с помощью построения нормальных вероятностных графиков. В случае, где закон распределения случайных величин исследуемых показателей являлся нормальным (параметрическим), для сравнения средних величин изучаемых параметров использовали критерий Стьюдента (t) для независимых и связанных выборок. Выявленные отклонения от нормального распределения обуславливали необходимость применения непараметрических методов статистики. Результаты в данном случае представляли в виде медианы и нижнего и верхнего квартилей Me (Q1-Q3).

В соответствии с общепринятой практикой статистических оценок, уровень р < 0,05 был признан приемлемой границей статистической значимости, когда вероятность различия превышала 95 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При изучении сезонных показателей иммунитета и их сравнении с циклическими колебаниями основных параметров у здоровых людей, выявлены признаки десинхронизации нормальных сезонных ритмов иммунной системы: смещение акрофазы (максимального значения) при различных сезонных формах, соответственно на периоды прогрессирования заболевания; увеличение амплитуды колебания и выход её за пределы нормальных показателей; изменение (увеличение или уменьшение) периодов между

акрофазами в сравнении с периодами колебаний выявленных у здоровых людей (табл. 1 и табл. 2).

При более детальном изучении изменений в системе иммунитета следует отметить общие тенденции патологических изменений в группах с различными вариантами сезонных обострений псориаза (при весенне-летнем варианте заболевания наблюдается увеличение в летний период: количества СБ4 на 25,5 %, иммунорегуляторного индекса на 89,4 %; при осенне-зимнем варианте псориаза в зимний период: уровень СЭ4 увеличивается на 19,3 %, а иммунорегуляторный индекс повышается осенью на 99,3 % (табл. 1 и табл. 2).

Стимуляцию Т-хелперной активности связывают с повышением синтеза интерлейкина-2, о чем косвенно свидетельствуют заметные изменения относительного числа Т-клеток с низкоаффинными рецепторами для интерлейкина-2 (СВ25). Этот феномен может быть связан с активацией иммунной системы во время ответа на антиген. Известно, что увеличение числа клеток с достаточной для выявления моноклональными антителами плотностью (СБ25) рецептора возникает при пролиферации Т-клеток под воздействием Т-клеточного ростового фактора интерлейкина-2 (табл. 1 и табл. 2).

Увеличение индекса РАБ! пропорционально увеличению значений данных параметров иммунной системы. Образование повышенного количества ЦИК свидетельствует о длительном контакте с избытком антигена и характерно для состояния иммунореактивности. В свою очередь, циркулирующие иммунные комплексы могут подавлять гуморальный и клеточный иммунитет, действуя на клетки, несущие Бс-рецепторы, т.е. приводить к снижению количества Т-супрессоров (табл. 1 и табл. 2).

Проведенные собственные исследования подтвердили факт патологических отклонений большинства иммунологических показателей в крови у больных псориазом, в сравнение с показателями здоровых людей. При этом изменения показателей иммунитета у пациентов с весенне-летним обострением псориаза имеют разнонаправленный характер по сравнению с показателями иммунитета у пациентов с осенне-зимним обострением.

Характер временной организации функций организма тесно связан с его функциональным состоянием. Амплитудно-фазовые и частотные изменения биоритмов влияют на устойчивость организма к внешним воздействиям, отражаются на эффективности процесса долговременной адаптации и могут выступать в качестве патогенетического фактора.

Сезонные изменения показателей иммунитета и индекса РАБ! у больных с осенне-зимними проявлениями псориаза (группа Р1)

Показатели Весна Лето Осень Зима

здоровые здоровые О) здоровые 01 здоровые

лейкоциты(* 10/мл) 6,93 ± 0,47 7,66 ±0,48 6,42 ± 0,33 6,61 ± 0,45 5,93 ± 0,59 6,97 ± 0,81 5,65 + 0,45* 7,92 ± 0,34

лимфоциты(*1 О/мл) 32,73+1,49 33,81± 1,63 25,51±1,55# 27,82±1,82 20,55±0,65** 28,83±1,45 21,05± 0,75е* 32,70±1,71

СОЗ(%) 71,04 ±0,71 73,52+2,31 76,06±0,81# 75,05 ±1,35 77,12±0,23#' 72,03 ± 1,24 72,55 ±1,59* 76,03 ±1,47

С04(%) 39,09 + 1,41* 43,07 + 1,43 55Д2±0,90#* 45,25 ±1,91 58,51±1,52** 41,72 ±1,35 37,56 ±1,53* 44,83 ±1,95

СЭ8(%) 30,54 ±1,83* 27,53 ±0,75 20,04±0,91"* 28,25 ± 1,51 20,07±1,02** 27,31 + 1,71 33,31 ± 1,15* 27,07 ± 2,23

С04/С08 1,31+0,23 1,56 ±0,41 3,08 ± 0,32** 1,61+0,35 3,03 ±0,27** 1,52 ±0,34 1,14 ±0,36 1,65 ±0,33

СШ6(%) 11,54 ±0,49 11,02 ±1,08 9,14 ± 0,43#* 12,53±1,63# 12,52 ±0,56 10,23+1,2 6 10,07+1,05 12,53 ±1,37

С025(%) 5,25 ± 1,15* 2,82 ± 0,77 5,63 ± 1,42* 2,77 ± 0,22 5,07 ±1,09* 3,06 ± 0,52 6,82 ± 0,26* 3,22 ±0,71

С072(%) 11,39+ 1,02* 8,52 ± 1,18 7,59+1,15* 8,53+1,32 8,55 ± 0,90"* 12,23 + 1,67 12,08 ± 1,05 13,66±1,48

1^(мг/мл) 1,85 + 0,25 2,43+ 0,38 2,74 ± 0,29# 2,51+0,36 2,62 ± 0,29# 2,91 ±0,31# 1,92 ±0,37 1,47 + 0,39

1яС(мг/мл) 12,75±1,15 11,67+1,05 12,59 + 0,74 13,35±1,61 17,99±1,03*" 13,78±1,64 10,35±0,24# 9,12 ± 1,62

lgM(мг/мл) 1,92+0,32 1,52 ±0,26 1,64±0,39 1,68 ±0,23 1,94 ±0,32 1,53± 0,32 1,23 ±0,22* 1,45±0,25

ЦИК (у .е.) 0,031±0,003* 0,016+0,005 0,012±0,003" 0,011 ±0,004 0,027±0,006* 0,019±0,002 0,031±0,005#* 0,017±0,006

Примечания:

# - достоверность различий (р < 0,05) при сравнении показателей иммунитета в начале года (весной) с другими сезонами; *- достоверность различий (р < 0,05) при сравнении показателей иммунитета больных псориазом и показателей здоровых людей в одинаковые сезонные периоды.

Сезонные изменения показателей иммунитета и индекса РА81 у больных с весенне-летними проявлениями псориаза (группа Р2) _

Показатели Весна Лето Осень Зима

Э2 здоровые 02 здоровые 02 здоровые ъг здоровые

лейкоциты(*10/мл) 6,84±0,23 7,66 ±0,48 6,43±0,19 6,61 ± 0,45 6,01±0,14# 6,97 ±0,81 6,18±0,41* 7,92 ± 0,34

лимфоциты(* 1 О/мл) 33,04±0,46 33,81 ±1,63 30,02±0,51#* 27,82±1,82 24,09±0,40#* 28,83+1,45 26,23±0,32#* 32,70±1,71

СОЗ(%) 78,42±0,60* 73,52 ±2,31 82,04±0,26#* 75,05 ±1,35 72,61±0,83# 72,03 ±1,24 72,55±0,59#* 76,03 ± 1,47

СП4{%) 50,31±0,43* 43,07 ±1,43 56,83±0,72#* 45,25+ 1,91 47,36±0,44#* 41,72+1,35 49,35±0,32* 44,83 ± 1,95

С08(%) 19,47±0,71* 27,53 ±0,75 18,61±0,70* 28,25 ±1,51 24,88±0,56#* 27,31 ±1,71 22,98±0,15#* 27,07 + 2,23

С04/С08 2,28±0,21* 1,56 ±0,41 3,05±0,32* 1,61 ±0,35 1,90±0,22# 1,52 ±0,34 2,14±0,17* 1,65 ± 0,33

СЭЩУо) 13,46*0,60* 11,02 ±1,08 14Д2±0,42 12,53±1,63# 12,01 ±0,66 10,23 + 1,26 12,34±0,30 12,53 ± 1,37

СШ5(%) 5,01±0,75* 2,82 ± 0,77 5Д1±0,42* 2,77 ± 0,22 4,90±0Д8* 3,06 ±0,52 4,70±0,34* 3,22 ±0,71

сип(%) 13,18±0,77* 8,52 ±1,18 16,26±0,48#* 8,53+ 1,32 18,33±0,79#* 12,23+1,67 12,20±0,55 13,66±1,48

IgA(мr/мл) 1,64±0,25* 2,43± 0,38 1,81±0,11* 2,51± 0,36 1,73±0,14* 2,91 ±0,31# 1,99±0,10 1,47 ±0,39

1цО(мг/мл) 12,66±0,16 11,67±1,05 14,03±0,19# 13,35±1,61 16,04±0,14# 13,78±1,64 12,13±0,12 9,12 ± 1,62

IgM(мг/мл) 1,34±0,26 1,52 ±0,26 1,65±0,22 1,68 ±0,23 1,69±0,34 1,53±0,32 1,45±0,12 1,45±0,25

ЦИК (у .е.) 0,023±0,06 0,016±0,005 0,027±0,06* 0,011±0,004 0,017±0,07 0,01910,002 0,019±0,09 0,017±0,006

Примечания:

# - достоверность различий (р < 0,05) при сравнении показателей иммунитета в начале года (весной) с другими сезонами; *- достоверность различий (р < 0,05) при сравнении показателей иммунитета больных псориазом и показателей здоровых людей в одинаковые сезонные периоды.

Для иммунной системы характерна ритмичность функционирования, изменения которой, при хронических заболеваниях, способствуют снижению её адаптационных возможностей и могут приводить к рецидивам болезни. Поскольку ритмические колебания функций нейроэндокринной системы (тимус) и иммунной системы синхронизированы между собой, необходима коррекция нарушений сезонных (цирканнуальных) ритмов иммунитета у пациентов с псориазом с помощью физиологических синхронизаторов основным из которых является мелатонина.

Выбранные периоды для проводимого комплексного лечения в группах (А и В) с сезонными обострениями псориаза, характеризовались начальной фазой патологических изменений в системе иммунитета в зависимости от сезонной формы заболевания. Предшествующий этап исследовательской работы выявил, что в период «биологической весны» и «биологической осени» наблюдается расширение зон блюждения акрофаз сезонных ритмов иммунитета: при осенне-зимнем варианте смещение происходит в зону «август-сентябрь», а при весенне-летней форме псориаза соответственно - в зону «февраля-март».

Исходя из полученных закономерностей, комплексное стандартное лечение, включающее экзогенный мелатонин и КВЧ-терапию, проводилось в период «август-сентябрь» в группе А1 и В1 с осеннее-зимним вариантом обострений псориаза, а в группе А2 и В2 с весенне-летними рецидивами соответственно - в период «феврал-март» При описании клинико-морфологических изменений у пациентов с комплексной терапией, включающей экзогенный мелатонин (группа А1) отмечается более выраженное (на 37,1 %) снижение индекса РАБ1, чем в группе с традиционным лечением -группе (рис. 3). При этом наблюдаются достоверные различия

иммунологических показателей до и после лечения в пределах одной группы и между исследуемыми группами (р < 0,05) (табл. 3, табл. 4).

Таблица 3

Изменение иммунологических показателей до и после проводимой терапии _у пациентов с осенне-зимними проявлениями псориаза

Исследуемый показатель

Контрольная группа (а = 30)

Б1

(п = 30)

До лечения

После лечения

А1

(п = 32)

До лечения

После лечения

1

Общее количество лейкоцитов (*10/мл)

7,92 ± 0,34

5,93 ±0,49

5,95 ± 0,45

5,92 ±0,41

6,57 ±0,31

Продолжение таблицы 3

1 2 3 4 5 6

Общее количество лимфоцитов (*10/мл) 32,70 ±1,71 30,55±0,65 28,05±0,75 29,99±0,32 Р2 < 0,05 25,04±0,16 Р2 < 0,05

СОЗ(%) 70,03 ± 1,47 76,23±0,90 Р, < 0,05 77,21±0,25 Р1<0,05 73,23±0,61 Р2 < 0,05 74,43± 0,51 Р2 < 0,05

СЕ>4(%) 41,83 ±1,95 55,72 ±1,35 Р1 < 0,05 58,51 ± 1,52 Р, < 0,05 52,56+0,93 Р1 < 0,05 Р2<0,05 43,51 ±1,52 Р2 < 0,05

СОЗ(%) 27,07 ±1,37 19,31 ±1,71 Р, < 0,05 20,07 ±1,02 Р, < 0,05 19,54±1,71 Р1 < 0,05 Р2 < 0,05 26,22±1,67 Р2< 0,05

соист 1,68 ± 0,33 2,89±0,37 Р1 < 0,05 2,92±0,41 Р] <0,05 3,00±0,24 Р, < 0,05 Р2 < 0,05 1,66±0,35 Р2 < 0,05

СЭ16(%) 12,53 + 1,37 14,22±1,20 14,03±0,65 14,91±1,88 10,48±1,49

С025(%) 3,22 ± 0,71 5,01 ±0,60 Р( < 0,05 4,12 ±0,26 Р1<0,05 5,08±0,45 Р1 < 0,05 Р2< 0,05 3,86 ± 0,26 Р1<0,05 Р2<0,05

СЫ2{%) 13,66 ±1,48 10,42±0,30 10,24±0,25 10,37±0,94 10,33±0,78

1;>А(мг/мл) 1,47 ±0,39 3,15±0,28 3,00±0,26 2,84±0,44 2,53±0,31

1дО(мг/мл) 9,12 ±1,62 14,8±0,35 Р2< 0,05 13,6±0,45 Р2<0,05 14,08±0,97 Р2 < 0,05 11,55±0,85 Р2<0,05

1^(мг/мл) 1,45 ±0,25 1,78±0,23 1,80±0,25 1,65±0,22 1,27±0,28

Цик (у.е.) 0,017 ± 0,006 0,015±0,002 0,015±0,002 0,011±0,002 0,018±0,002 р!< 0,05

Примечания:

р1 - достоверность различия по сравнению со здоровыми лицами ; р2 - достоверность различия по сравнению с аналогичным показателем до проведения

Изменение иммунологических показателей до и после проводимой терапии _у пациентов с весенне-летними проявлениями псориаза_

Исследуемый показатель Контрольная Группа (п=30) т (п=27) А2 (п=30)

До лечения После лечения До лечения После лечения

1 2 3 4 5 6

Общее количество лейкоцитов (*10/мл) 7,66 ±0,48 7,32±0,49 6,92±0,21 7,71±0,44 7,34±0,36

Общее количество лимфоцитов (*10/мл) 33,81 ± 1,63 36,22±1,61 Р, < 0,05 32,04±1,53 34,01±1,37 29,08±1,52 Р2<0,05

СБЗ(%) 73,52 ±2,31 77,01±1,47 74,66±1,42 79,14±1,41 Р, < 0,05 72,42±1,55 Р2 < 0,05

СС4(%) 43,07 ±1,43 51,12±1,21 Р, < 0,05 50,72±1,31 Р] < 0,05 51,83±1,17 Р1 < 0,05 48,61±1,34 Р] < 0,05

СП8(%) 27,53 ± 0,75 21,42 ±1,31 Р, <0,05 23,06 ±1,64 Р)<0,05 19,04 ±1,47 Р1 < 0,05 24,32 +1,28 Р[ < 0,05 Р2 < 0,05

С04/С08 1,61 ±0,41 2,38 ±0.24 2,19 ±0,23 2,72 ±0,27 1,99 ±0,34

С016(%) 11,02 ±1,08 11,34 ±0,46 10,28 ±0,51 12,64 ±0,40 9,21 ±0,36 Р2<0,05

С025(%) 2,82 ± 0,77 4,91+0,46 Р, < 0,05 4,18±0,34 Р| < 0,05 5,15±0,47 Р, < 0,05 3,83+0,37 Р| <0,05 Р2 < 0,05

С072(%) 8,52 ± 1,18 10,13±0,51 12,36±0,83 Р1<0,05 Р2<0,05 11,64±0,42 Р, < 0,05 14,82±0,50 Р, < 0,05 Р2 < 0,05

1§А(мг/мл) 2,43± 0,38 2,64±0,42 2,83±0,61 2,74±0,40 2,95±0,32

1§0(мг/мл) 11,67±0,55 12,04±0,61 14,02±0,41 Р, < 0,05 Р2 < 0,05 11,91±0,38 15,82+0,26 Р, < 0,05 Р2 < 0,05

^М(мг/мл) 1,52 ± 0,26 1,81±0,31 1,80±0,36 1,71+0,32 1,32±0,26

Цик (у .е.) 0,016 ±0,005 0,016±0,002 0,018±0,004 0,019±0,004 0,013±0,003

Примечания:

р1 - достоверность различия по сравнению со здоровыми лицами ;

р2 - достоверность различия по сравнению с аналогичным показателем до проведения

2! 74

до лечения после лечения

до лечения после лечения

ЕЗ А1 группа п~32 23,47 8.48

0 01 группа п=30 21,74 15,91

Рис.3. Изменение индекса РА81 у больных осенне-зимними проявлениями псориаза при проведении стандартного лечения без назначения мелатонина и с мелатонином

При сравнении клинико-морфологических изменений у пациентов со стандартной терапией, включающей экзогенный мелатонин (А2), отмечается более выраженное снижение индекса РА81 (на 19,4%), чем в группе с традиционным лечением. При этом различия до и после лечения в пределах одной группы и между исследуемыми группами достоверны (р < 0,05) (рис. 4).

При проведении статистического анализа была отмечена прямая зависимость между клиническими проявлениями псориаза и содержанием (СВ4), при этом коэффициент корреляции составлял до и после лечения г = 0,51 и г = 0,48 в группах больных, получавших стандартную терапию (группа Ши П2) и г = 0,57 и г = 0,76 в группах с применением средства экзогенного мелатонина (группа А1 и А2). Также прямая зависимость была статистически подтверждена между клиническими проявлениями псориаза и иммунорегуляторным индексом (СБ4/СЭ8), коэффициент корреляции при этом г = 0,52 и г = 0,69 до и после лечения в группах больных, получавших стандартную терапию (группа Б1 и Э2); и г = 0,48 и г = 0,66 в группах больных с применением экзогенного мелатонина (группа А1 и А2). Таким образом, независимо от типа лечения индекс РАБ1 зависит от следующих показателей иммунитета (СБ4; С04/С08).

|

¡lili 23,26

j

§8Sfl j

до лечения после печения

до лечения после лечения

SA2 группа (n=30) 22,65 11,51

El D2 грулпа(л=27) 23,26 16.34

Рис. 4. Изменения индекса PASI у больных с весенне-летними проявлениями псориаза при проведении стандартного лечения без назначения мелатонина и с

мелатонином

Поскольку каждая клетка живого организма является автономным образованием, а человек состоит из 1015 клеток, для обеспечения нормальной работы такой сложной системы необходим определенный механизм синхронизации функций. Гомеостаз организма связан с излучением клетками магнитных волн в КВЧ-диапазоне; поскольку амплитудно-частотные характеристики излучения больного и здорового организма разные, любую патологию следует считать десинхронозом. Внешнее излучение (аппарат КВЧ-терапии), моделируя собственное излучение организма в КВЧ-диапазоне и выполняя функции синхронизирующего устройства, «навязывает» организму, в том числе и иммунной системе, утраченную в процессе болезни "здоровую" ритмику и таким образом воздействует на его собственную информационно-управляющую систему.

При описании клинико-морфологических изменений у пациентов с осеннее-зимним вариантом обострений при комплексном лечении, включающим КВЧ-терапию - В1, отмечается более выраженное (на 23,9%) снижение индекса PASI , чем в группе с традиционным лечением - D1 (р < 0,05) (рис. 5).

При сравнении изменений показателей иммунитета следует отметить, что после применения комплекса стандартной терапии с КВЧ-терапией в группах В1 и В2 наблюдалась более выраженная нормализация параметров клеточного и гуморального звеньев иммунной системы (табл. 5 и табл. 6).

Таблица 5

Изменение иммунологических показателей до и после проводимой терапии у пациентов с осенне-зимними проявлениями псориаза

Исследуемый показатель Контрольная группа (п = 30) т (п = 30) В1 (п = 30)

До лечения После лечения До лечения После лечения

1 2 3 4 5 6

Общее количество лейкоцитов (*10/мл) 7,92 ± 0,34 5,93±0,49 5,95±0,45 6,72±0,32 6,43+0,33

Общее количество лимфоцитов (*10/мл) 32,70 + 1,71 30,55±0,65 28,05±0,75 31,99±0,32 30,21±0,26

СОЗ(%) 70,03 ± 1,47 76,23±1,90 77,21+1,25 71,11+1,51 72,13+ 1,53

С04 (%) 41,83 ± 1,95 55,72 ±1,35 Р1 < 0,05 58,51 ± 1,52 Р1 < 0,05 57,61+0,93 Р! < 0,05 рг < 0,05 44,22±1,33 рг < 0,05

С08(%) 27,07 ±1,37 19,31 ±1,71 Р1 < 0,05 20,07 ±1,02 Р1<0,05 19,54±1,71 Р1 < 0,05 22,02±1,21

С04/СБ8 1,68 ±0,33 2,89±0,37 р, < 0,05 2,92±0,41 рг < 0,05 2,94±0,22 р. <0,05 рг < 0,05 2,01+0,35 р2< 0,05

СП1б(%) 12,53 ±1,37 14,22±1,20 14,03+0,65 13,91+1,45 12,38+1,12

С025(%) 3,22 ±0,71 5,01 ± 0,60 Р1 < 0,05 4,12 ±0,26 Р1< 0,05 5,68±0,51 Р1 < 0,05 рг < 0,05 3,73+ 0,37 р^О^ Рг < 0,05

СП72(%) 13,66 ± 1,48 10,42±0,30 10,24+0,25 12,37+0,44 11,30±0,24

IgA(мг/мл) 1,47 ±0,39 3,15+0,28 3,00±0,26 3,19±0,34 2,83+0,51

ígG(мг/мл) 9,12 ± 1,62 12,8+0,35 13,6+0,55 14,03±0,97 13,51+0,75

IgM(мг/мл) 1,45 ±0,25 1,78±0,23 1,80+0,25 1,55±0,28 1,47+0,38

Цик (у .е.) 0,017 + 0,006 0,015±0,002 0,015±0,002 0,016±0,002 0,018+0,002

Примечание: р1 - достоверность различия по сравнению со здоровыми лицами ; р2 - достоверность различия по сравнению с аналогичным показателем до проведения лечения.

Изменение иммунологических показателей до и после проводимой терапии _у пациентов с весенне-летними проявлениями псориаза_

Исследуемый показатель Контрольная Группа (п = 30) щ (п = 27) В2 (п = 33)

До лечения После лечения До лечения После лечения

1 2 3 4 5 6

Общее количество лейкоцитов (*10/мл) 7,66 ±0,48 7,32±0,49 6,92±0,21 7,12±0,44 7,34±0,36

Общее количество лимфоцитов (*10/мл) 33,81+ 1,63 36,22±1,61 32,04±1,53 36,19±1,37 29,14±1,33 Р2 < 0,05

СОЗ(%) 73,52 ±2,31 77,01±1,47 74,66±1,42 78,32±1,41 р, < 0,05 74,02±0,65 р2 < 0,05

СБ4(%) 43,07 ± 1,43 51,12±1,21 Р1< 0,05 50,72±1,31 р, < 0,05 48,23±1,27 Р1 < 0,05 43,21±1,04 рз < 0,05

С08(%) 27,53 ± 0,75 21,42 ±1,31 Р1< 0,05 23,06 ±1,64 р,<0,05 20,04 ±1,17 Р1< 0,05 26,12 ±1,08 Р1 < 0,05 р2 < 0,05

СБ4/СВ8 1,61 ±0,41 2,38 ±0.24 2,19 ±0,23 2,40 ±0,27 1,65 ±0,22 рг < 0,05

С016(%) 11,02 ±1,08 11,34 ±0,46 10,28 ±0,51 12,64 ±0,40 10,21 ±0,25

С025(%) 2,82 ± 0,77 4,91±0,46 Р1 < 0,05 4,18±0,34 Р1 < 0,05 5,25±0,37 Р1 < 0,05 3,54±0,32 Р1 < 0,05 р2<0,05

С072(%) 8,52 ± 1,18 10,13+0,51 12,36±0,83 Р1 < 0,05 Р2< 0,05 11,64±0,42 Р1 < 0,05 12,12+0,47 р, < 0,05

1§А(мг/мл) 2,43± 0,38 2,64±0,42 2,83+0,61 2,74±0,40 2,95±0,32

1£0(мг/мл) 11,67+0,55 12,04+0,61 14,02±0,41 р, < 0,05 Р2< 0,05 12,91+0,58 13,82±0,56 р, < 0,05

1§М(мг/мл) 1,52 ± 0,26 1,81 ±0,31 1,80+0,36 1,61±0,30 1,52±0,26

Цик (у.е.) 0,016 ±0,005 0,016±0,002 0,018±0,004 0,017±0,004 0,015±0,003

Примечания:

р1 - достоверность различия по сравнению со здоровыми лицами; р2 - достоверность различия по сравнению с аналогичным показателем до проведения лечения

На рисунке 6 показаны результаты исследований иммунологических показателей и индекса PASI у пациентов с весенне-летними проявлениями псориаза. При сравнении клинико-морфологических изменений у пациентов со стандартной терапией, включающей КВЧ-терапию - В2, отмечается более выраженное снижение индекса PASI (на 18,1 %), чем в группе с традиционным лечением - D2 . При этом различия до и после лечения в пределах одной группы и между исследуемыми группами достоверны (р < 0,05).

ни ¡яШк 24,71

llilllj :.„■'«;)'S.

до лечения после лечения

до лечения после лечения

В В1 группа п=30 24,74 15,91

S DI группа л=30 24,7) 12, J 8

Рис. 5. Изменение индекса РА81 у больных осенне-зимними проявлениями псориаза при проведении стандартного лечения без КВЧ-терапии и с КВЧ-терапией

25 20 15 10 5 0

до лечения после лечения

а В2 группа(п=33) 21,14 14,37

¡3 D2 групна(п«27) 22,65 11,51

Рис. 6. Изменения индекса РАв! у больных с весенне-летними проявлениями псориаза при проведении стандартного лечения без назначения КВЧ-терапии и

с КВЧ-волнами

ЯшН

1 1,51

до лечения после лечения

При исследовании корреляционной связи индекса РА81 с показателями иммунитета в обеих исследуемых группах с различными вариантами сезонных обострений была определена корреляционная связь между индексом РАБ1 и тремя показателями иммунитета. При проведении статистического анализа была отмечена прямая зависимость между клиническими проявлениями псориаза и содержанием (СП4), при этом коэффициент корреляции составлял до и после лечения г = 0,51 и г = 0,48 в группе больных, получавших стандартную терапию, и г = 0,57 и г = 0,76 в группе с применением КВЧ-терапии. Также прямая зависимость была статистически подтверждена между клиническими проявлениями псориаза и иммунорегуляторным индексом (С04/С08), коэффициент корреляции при этом г = 0,52 и г = 0,69 до и после лечения в группе больных, получавших стандартную терапию (группа Б1 и Э2); и г = 0,48 и г = 0,66 в группе больных с применением КВЧ-терапии (группа В1 и В2). Таким образом, независимо от типа лечения индекс РАБ1 зависит от следующих показателей иммунитета (СБ4; СВ4/СБ8).

В результате проведенной работы следует отметить, что миллиметровые волны КВЧ-диапозона оказывают иммунокорригирующий эффект. Иммунокоррекция начинается с воздействия на кожу, которая является важным компонентом иммунной системы. Иммунокоррегирующее действие КВЧ-терапии проявляется в нормализации количественных и качественных показателей системы иммунитета: восстанавливается соотношение регуляторных субпопуляций, повышается супрессорная функциональная активность Т-лимфоцитов, понижается уровень аутоиммунных процессов.

Следует отметить такие особенности КВЧ-терапии как неинвазивность, отсутствие аллергии к КВЧ-излучению, действенность ее в качестве информационной (безлекарственной) терапии.

Посезонное исследование нейтральных липидов (ФЛ, ХС, ЖК, ТГ, ЭХС) ПЛП кожи у больных с весенне-летним и осенне-зимним вариантами обострений псориаза показало - у больных псориазом в течение года были выявлены следующие изменения: увеличение уровня ФЛ с максимальным значением зимой, при этом у больных с осенне-зимним вариантом (группа Е1) содержание ФЛ превышало содержание ФЛ у больных с весенне-летним псориазом (группа Е2) (табл. 7); содержание ХС в ПЛП при псориазе увеличивалось, при этом у больных с разными сезонными вариантами увеличение было в равной степени (табл. 8).

Таблица 7

Относительное содержание фосфолипидов у больных псориазом _в зависимости от сезона года (X ± М), %_

Сезоны года Контрольная группа п = 30 осенне-зимний вариант Е1 (п = 35) весенне-летний вариант Е2 (п = 35)

ВЕСНА 11,86 ±0,02 13,96 ± 0,07 р < 0,05 12,66 ± 0,02

ЛЕТО 12,77 ±0,31 13,66 ±0,05 р < 0,05 р1 <0,05 13,08 ±0,06 р1 <0,05

ОСЕНЬ 11,78 ±0,03 13,70 ±0,10 р < 0,05 р2 > 0,05 12,46 ± 0,04 р2 < 0,05

ЗИМА 11,78 ±0,02 14,30 ±0,10 р <0,05 рЗ < 0,05 р1 < 0,05 12,98 ± 0,08 рЗ < 0,05 р1 <0,05

Таблица 8

Относительное содержание холестерина у больных псориазом в _зависимости от сезона года (X ± М), %_

Сезоны года Контрольная группа п = 30 осенне-зимний вариант Е1 (п = 35) весенне-летний вариант Е2 (п = 35)

1 2 3 4

ВЕСНА 19,73 ±0,03 22,28 ±0,05 р > 0,05 22,20 ± 0,03

ЛЕТО 19,72 ±0,05 22,37 ± 0,06 р > 0,05 р1 > 0,05 22,05 ±0,15 р1 > 0,05

ОСЕНЬ 19,55 ±0,13 22,66 ±0,06 р > 0,05 р2 < 0,05 22,27 ± 0,04 р2 > 0,05

ЗИМА 20,19 ± 0,02 22,78 ± 0,06 р > 0,05 рЗ < 0,05 р1 <0,05 22,48 ± 0,15 рЗ > 0,05 р1 > 0,05

Примечания: р- достоверность различия между сезонными формами и группой здоровых добровольцев; р1 - по сравнению с весной; р2 - по сравнению с летом; рЗ - по сравнению с осенью

Содержание ЖК и ТГ при псориазе уменьшалось одинаково у больных с разными сезонными вариантами заболевания в сравнении с показателями здоровых добровольцев (табл. 9, табл.10).

Таблица 9

Относительное содержание жирных кислот у больных

Сезоны года Контрольная группа п = 30 осенне-зимний вариант Е1 (п = 35) весенне-летний вариант Е2 (п = 35)

ВЕСНА 5,92 ± 0,03 5,43 ± 0,03 р > 0,05 5,49 ± 0,03

ЛЕТО 5,85 ±0,05 5,48±0,03 р > 0,05 р1 > 0,05 5,50 ± 0,03 р1 > 0,05

ОСЕНЬ 5,85 ± 0,05 5,42 ± 0,03 р > 0,05 р2 > 0,05 5,57 ± 0,03 р2 > 0,05

ЗИМА 5,94 ± 0,03 5,35 ± 0,04 р > 0,05 рЗ < 0,05 р1 <0,05 5,31 ±0,04 рЗ < 0,05 р1 < 0,05

Отно псо Таблица 1( снтельное содержание триглицеридов у больных риазом в зависимости от сезона года (X ± М), %

Сезоны года Контрольная группа п = 30 осенне-зимний вариант Е1 (п - 35) весенне-летний вариант Е2 (п = 35)

ВЕСНА 20,99 ±6,17 18,77 ±0,06 р > 0,05 18,89 ±0,05

ЛЕТО 19,86 ±0,05 18,86 ±0,07 р > 0,05 р1 > 0,05 19,11 ±0,23 р1 > 0,05

ОСЕНЬ 20,82 ± 0,02 18,82 ±0,08 р > 0,05 р2 > 0,05 18,80 ±0,06 р2 > 0,05

ЗИМА 21,75 ±0,03 18,45 ±0,10 р > 0,05 рЗ < 0,05 р1 < 0,05 18,64 ±0,07 рЗ < 0,05 р1 <0,05

у -------,------- ,................., --------------IX

здоровых добровольцев; р1 - по сравнению с весной; р2 - по сравнению с летом; рЗ - по сравнению с осенью

При псориазе содержание ЭХС увеличивалось. У больных с осенне-зимним псориазом (группа Е1) содержание ЭХС превышало уровень ЭХС у больных весенне-летним псориазом (группа Е2) (табл. 11).

Таблица 11

Относительное содержание эфиров холестерина у больных

Сезоны года Контрольная группа п = 30 Осенне-зимний вариант Е1(п = 35) Весенне-летний вариант Е2 (п = 35)

1 2 3 4

ВЕСНА 38,88±0,06 40,25±0,04 р<0,05 40,05±0,05

ЛЕТО 38,78±0,06 40,20±0,05 р<0,05 р1>0,05 39,97±0,03 р1>0,05

ОСЕНЬ 38,83±0,07 40,57±0,05 р<0,05 р2<0,05 40,34±0,05 р2<0,0

ЗИМА 39,61±0,07 40,67±0,06 р<0,05 рЗ<0,05 р1<0,05 40,35±0,05 рЗ>0,05 р!<0,05

При исследовании корреляционной связи индекса РАБ1 (табл. 12) с показателями ПЛП кожи была выявлена прямая зависимость между клиническим проявлением псориаза и содержанием ФЛ, при этом коэффициент корреляции составлял до и после лечения г = 0,52 и г = 0,49 соответственно в группе больных, получавших стандартную терапию (группы Е1 и Е2).

Таблица 11

Изменение индекса РАБ! в различные сезоны у больных с весенне-

Сезоны года Весенне-летний вариант Осенне-зимний вариант

Весна 24,01 ± 10,07 14 ±6,51

Лето 25,23 ±11,86 7,86 ± 6,48

Осень 14,7 ±8,39 20,82 ± 7,89

Зима 15,13 ±7,99 21,15 ± 9,56

Такая же прямая зависимость была обнаружена между клиническим проявлением псориаза и содержанием ЭХС, коэффициент корреляции при этом составлял г = 0,54 и г = 0,72 до и после лечения в группе больных, получавших стандартную терапию (группы Е1 и Е2).

После проведенного лечения с «Карталином» в группе больных псориазом осенне-зимней формой (группа С1) отмечалось приближение 4-х показателей ПЛП кожи (ФЛ, ХС, ЖК, ЭХС) к показателям пленки здоровых: ФЛ 12,17 % при норме 11,80 % (р > 0,05); ХС 20,00 % при норме 20,05 % (р > 0,05); ЖК 6,00 % при норме 5,95 % (р > 0,05); ЭХС 39,00 % при норме 39,15 %(р> 0,05). После проведенного стандартного лечения в этой же группе больных к нормальным показателям приближается всего один показатель ПЛП (ЖК), составляя 6,00 % (5,97 - 6,68)(р > 0,05).

Индекс РАв! в группе больных с осенне-зимней формой псориаза, получавших стандартное лечение (группа Е1), составлял 14,59 ±5,09 балла, после проведенной терапии уменьшился на 23,6 % и составил 11,14 ±4,39 балла. Индекс РАЭ1 в группе больных с осенне-зимним вариантом псориаза, получавших стандартное лечение и «Карталин» (группа С1), составлял 13,12 ± 9,80 балла, после проведенной терапии уменьшился на 65,4 % и составил 4,55 ± 6,58 баллов, (рис. 7) (р < 0,05).

до лечения после лечения

до лечения после лечения

0 Е2 группа (п-35) 14,59 11,14

Ш С2 группа(п=62) 13,12 4,55

Рис.7. Динамика изменений индекса РАЭ1 до и после терапии у пациентов с осенне-зимним вариантом псориаза (Х+т), баллы

У больных с весенне-летней формой (группа С2) псориаза после проведенного лечения с использованием «Карталина» отмечалось приближение трех показателей ПЛП кожи (ФЛ, ЖК, ЭХС) к показателям пленки здоровых:

ФЛ - 12,00 % при норме 12,00 % (р > 0,05); ЖК - 6,00% при норме 6,00% (р > 0,05); ЭХС -39,17% при норме 38,85 % (р>0,05). После проведенного стандартного лечения в этой же группе больных оказалось, что к показателям ПЛП кожи здоровых лиц приближается всего один показатель (ЖК), составляя 6,00% (5,70 - 6,00) (р> 0,05).

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

до лечения после лечения

0 Е2 группа (п=35) 17,28 8,7

Ш С2 группа(п=32) 18.33 6,33

Рис.8. Динамика изменений индекса РАБ! до и после терапии у пациентов с весенне-летним вариантом псориаза (X + т), баллы

При исследовании корреляционной связи индекса РАБ1 с показателями ПЛП кожи (ФЛ, ХС, ЖК, ТГ, ЭХС) в обеих группах было обнаружено, что корреляционная связь имеется только с двумя показателем ПЛП — ФЛ и ЭХС. Была выявлена прямая зависимость между клиническим проявлением псориаза и содержанием ФЛ, при этом коэффициент корреляции составлял до и после лечения г = 0,52 и г —0,49 соответственно в группе больных, получавших стандартную терапию (группа Е1 и Е2), и г = 0,58 и г = 0,74 в группе с применением средства «Карталин» (группа С1 и С2).

Такая же прямая зависимость была обнаружена между клиническим проявлением псориаза и содержанием ЭХС, коэффициент корреляции при этом составлял г = 0,54 и г = 0,72 до и после лечения в группе больных, получавших стандартную терапию (группа Е1 и Е2), иг = 0,48 и г = 0,64 в группе больных с применением средства «Карталин» (группа С1 и С2). Таким образом, независимо от типа лечения индекс РА81 зависит от содержания ФЛ и ЭХС в ПЛП кожи.

Таким образом, при исследовании сезонных изменений композитного состава гидролипидной плёнки кожи у больных псориазом периодизации амплитудо-фазовых изменений её параметров (ФЛ, ХС, ЖК, ТГ, ЭХС) в

¡¡шр

;Т 'я-Шк ШклШШ

„.„.„■.„мим

различные сезоны года не выявлено. Качественный и количественный дисбаланс липидов, составляющих мантию Маркионини, наблюдается в различные сезоны года, поэтому его устранение и восстановление нормального состояния поверхностной липидной плёнки кожи является актуальной задачей не только в периоды рецидивов заболевания, но и во время клинической ремиссии псориаза.

ВЫВОДЫ

1. У больных псориазом с различными сезонными вариантами течения имеются иммунологические изменения клеточного иммунитета. При весенне-летнем варианте заболевания наблюдается увеличение в летний период: количества CD4 лимфоцитов на 25,5 %, иммунорегуляторного индекса на 89,4 %. При осенне-зимнем варианте псориаза в зимний период: уровень CD4+ увеличивается на 19,3 %, а иммунорегуляторный индекс повышается осенью на 99,3 %.

2. У больных псориазом с различными сезонными вариантами выявлены изменения показателей поверхностной липидной пленки кожи: увеличение фосфолипидов, холестерина и эфиров холестерина, уменьшение жирных кислот и триглицеридов. При этом у больных с осенне-зимним вариантом псориаза показатели фосфолипидов и эфиров холестерина значительно превышают аналогичные показатели у больных с весенне-летним вариантом заболевания.

3. При оценке корреляционной связи индекса PASI с показателями липидной пленки кожи в окологодовом ритме у больных псориазом с различными сезонными вариантами течения обнаружена прямая зависимость между индексом PAS1 и уровнем фосфолипидов и этерифицированного холестерина. При оценке корреляционной связи индекса PASI с показателями системного иммунитета у больных псориазом с различными сезонными вариантами обострения выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями иммунорегуляторного индекса, содержанием С04-лимфоцитов и индексом PAS1.

4. Включение экзогенного мелатонина в комплексную стандартную терапию псориаза с различными сезонными вариантами обострения способствует повышению её эффективности. При весенне-летнем варианте псориаза в группе с комплексным лечением, включающем экзогенный мелатонин отмечается более выраженное снижение индекса PASI на 19,4%, чем в группе с традиционным лечением. При осенне-зимнем варианте заболевания индекс PASI у пациентов с комплексной терапией, включающей экзогенный

мелатонин, отмечается снижение индекса PASI на 37,1%, чем в группе пациентов, получавших стандартную терапию без применения адаптогена.

5. Применением КВЧ-излучения (диапазона 4,7-5,1 мм) повышает эффективность комплексной стандартной терапии при лечении больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза. Индекс PAS1 после лечения в группе с КВЧ-терапией, уменьшался в сравнении с группой стандартной терапии при весенне-летнем псориазе на 17,1% и при осенне-зимнем варианте заболевания на 30,6 %.

6. Включение средства восстанавливающего состав поверхностной липидной плёнки кожи у больных псориазом с различными сезонными вариантами обострений повышает эффективность комплексной стандартной терапии заболевания. Индекс PASI после лечения в группе с комплексной терапией, включающей средство, восстанавливающее гидролипидную плёнку кожи, уменьшался на 17,7 % в сравнении с группой традиционной терапии при весенне-летнем псориазе и при осенне-зимнем варианте на 41,7 %.

7. Разработан алгоритм комплексного стандартного лечения с применением адаптогена с иммуномодулирующим действием - экзогенного мелатонина, биорезонансного лечения, в виде КВЧ-терапии, и средства, восстанавливающего поверхностную липидную плёнку кожи, у больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплекс стандартного лечения с применением адаптогена с иммуномодулирующим действием - экзогенного мелатонина, биорезонансного лечения, в виде КВЧ-терапии, и средства, восстанавливающего поверхностную липидную плёнку кожи, у больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений для повышения лечебной эффективности рекомендовано проводить: при осенне-зимнем варианте в период «август-сентябрь»; при весенне-летнем варианте в период «март-февраль».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дмитрук B.C., Дмитрук С.Е., Левицкий Е.Ф. Природные и физические факторы в терапии псориаза (монография) // Томск ; НТЛ, 2003.148 е., автора-49,0 п.л.

2. Дмитрук B.C., Корсун В.Ф., Суворов К.Н. Псориаз: старинные и современные методы лечения (монография) // Москва : ЗАО Центрополиграф, 2005.-303 е., автора - 101,0 п.л.

3. Зуев A.B., Халдин A.A., Дмитрук B.C., Киселев С.Г. Физиотерапия

псориатического артрита // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2003. - № 6. - С. 17-19, автора - 0,13 п.л.

4. Дмитрук B.C., Левицкий Е.Ф., Пестерев П.Н. КВЧ-терапия в комплексном лечении псориаза (статья) // Бюллетень сибирской медицины. -2005. - Т. 4, № 4. - С.45, автора-0,04 п.л.

5. Дмитрук B.C., Стрига Л.В, Солятова В.М.. Биоритмологические характеристики иммунитета у больных псориазом // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. - № 2. - С.24-27, автора - 0,16 п.л.

6. Дмитрук B.C., Карталов М.Г., Солятова В.М. Применение средства «Карталин» в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. -2008. - № 4. - С.76-79, автора - 0,17 п.л.

7. Дмитрук B.C., Стрига Л.В. Влияние мелатонина на состояние иммунитета при псориазе // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. -Т.8, №4.-С.148-151, автора -0,25 п.л.

8. Дмитрук B.C., Карталов М.Г., Дмитрук С.И. Карталин -альтернативное решение в комплексной терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - № 2. - С.76-79, автора - 0,17 п.л.

9. Дмитрук B.C. «Карталин» - препарат выбора в наружной терапии хронических дерматозов // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. -№ 5. - С.99-101, автора - 0,4 п.л.

10. Солятова В.М., Дмитрук B.C., Зуев A.B., Стрига Л.В. КВЧ-терапия в комплексном лечении псориаза // Клиническая дерматология и венерология. - 2009. - № 2. - С.42-45, автора - 0,13 п.л.

11. Дмитрук B.C., Солятова В.М., Стрига Л.В., Зуев A.B. КВЧ-терапия в лечении псориатического артрита // Клиническая дерматология и венерология. - 2009. - № 4. - С. 84-87, автора - 0,13 п.л.

12. Карталов М.Г., Дмитрук B.C., Дмитрук С.Е., Романенко Т.В. Исследование структурно-механических свойств мази «Карталин» // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - Т.8, № 3. - С. 48-52, автора - 0,16 п.л.

13. Дмитрук B.C. Лечение больных псориазом сочетанным применением мази «Карталин» и КВЧ-терапии // Вестник дерматологии и венерологии. -2010. - № 6. - С.65-67, автора - 0,4 п.л.

14. Дмитрук B.C. Опыт применения мази «Карталин» при ладонно-подошвенной форме псориаза и других кератодермиях // Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - Т. 10, № 1. - С. 112-116, автора - 0,5 п.л.

15. Дмитрук B.C., Зуев A.B., Стрига Л.В. Опыт применения экзогенного

мелатонина в комплексной терапии псориаза // Клиническая дерматология и венерология. - 2011. - № 2. - С.56-58, автора - 0,13 п.л.

16. Дмитрук B.C., Зуев A.B., Солятова В.М., Стрига JI.B., Колупаева Е.Е. Изучение липидного спектра кожи у больных псориазом // Клиническая дерматология и венерология. - 2011. - № 2. - С.22-24, автора - 0,08 п.л.

17. Дмитрук B.C., Карталов М.Г., Мартова Г.В., Дмитрук С.И. Kartalin in the treatment of chronic inflammatory skin conditions // Program Abstracts Internationaler Kongress Fachmesse «Evromedica 2011». - C.38, автора - 0,03 п.л.

18. Дмитрук B.C., Карталов М.Г., Мартова Г.В., Дмитрук С.И. Kartalin -prostredek lecby cronickych dermatoz // Cesko-slovenska dermatologie. - 2011. - № 5. - C. 260, автора - 0,03 п.л.

19. Карталов М.Г., Дмитрук B.C., Солятова В.М. Патент на изобретение № 2382638 от 27.02.10 г. «Способ лечения псориаза», автора- 0,04 п.л.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

КВЧ-излучение крайневысокочастотное излучение

КВЧ-терапия крайневысокочастотная терапия

НЭЖК неэтерифицированные жирные кислоты

ОФЛ общие фосфолипиды

ОХ общий холестерин

ПЛП кожи поверхностная липидная пленка кожи

PASI индекс, с помощью которого определяется площадь

(Psoriasis Area and пораженной поверхности тела и интенсивность основных

Severity Index) симптомов псориатической болезни

СЖК свободные жирные кислоты

CXC свободный холестерин

ТГ триглицериды

ФЛ фосфолипиды

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

xc холестерин

эхе этерифицированный холестерин

Ig иммуноглобулины (А, в, М)

NK натуральные киллеры

CD3 зрелые Т-лимфоциты

CD4 Т-хелперные лимфоциты

CD8 супрессорно-цитотоксические Т-лимфоциты

CD16 натуральные киллеры

CD25 Т-лимфоциты с рецепторами к интерлейкину-2

CD72 В-лимфоциты

Подписано в печать 20.04.2012. Печ. л. 2. Тираж 100 экз. Заказ № 224. Отпечатано на участке оперативной полиграфии ООО «Печатная мануфактура». 634055, г. Томск, а/я 3967. Тел./факс (3822) 49-31-19, тел. (3822) 49-00-74. E-mail: pechat@tomsk.ru

Актуальность проблемы. Уровень заболеваемости псориазом в России составляет от 1,5 до 3%, а в условиях Сибирского региона этот показатель повышается до 8% [Милевская С.Г., 1996; Хайрутдинов В.Р., КубановА.А., 2004; Самцов A.B. и соавт., 2007]. Среди пациентов дерматологического профиля удельный вес данного хронического заболевания кожи составляет 17-27% [Гришаева Е.В., КоханМ.М., Засадкевич Ю.М., 2010; Лукьянов A.M., 2011]. При всем многообразии методов лечения, ни один из них не гарантирует полного излечения, а частая манифестация заболевания в трудоспособном возрасте способствует социальным и экономическим потерям [Волкославская В.Н., Гутнева А.Л., 2011].

Имеющиеся к настоящему времени результаты научных исследований свидетельствуют о значимости иммунных, метаболических нарушений, роли генетического фактора в развитии псориаза [Ключарева C.B., Пащинина Д.А., Дубровина A.A. и соавт., 2011]. Среди множества выявленных патогенетических механизмов заболевания основополагающим является иммунопатологический, в основе которого лежит повышенная пролиферация кератиноцитов, опосредованная активированными Т-лимфоцитами. Значимость Т-лимфоцитов, а именно CD4+ и CD8+ субпопуляций, в патогенезе заболевания подтверждается участием их в формировании псориатического инфильтрата [Ghoreschi К. et al, 2003; GaspariA.A., 2006]. Оценка состояния иммунной системы позволяет наиболее информативно охарактеризовать стадии активности патологического процесса при псориазе, типы его течения и определить наиболее эффективные методы терапии [Шакуров И.Г., Кирасиров Р.К., Кабакин И.В. и др., 2010].

Временная организация иммунной системы, выражающаяся в биоритмах ее отдельных параметров, синхронизированных между собой, является установленным фактом. Эта организация представляет собой комплекс миграционных, пролиферативных и дифференцировочных процессов, связанных метаболическими путями и обладающих эволюционно закрепленными ритмами [Гвинер Э., 1984; Талыбова A.M., Владимиров Е.В., 2010].

Имеется большое количество работ, которые указывают на стимулирующее влияние мелатонина на функции иммунной системы. Мелатонин является гормоном эпифиза и физиологическим регулятором биоритмов [Арушанян Э.Б., 2005; Левин Я.И., 2005; Данилов С.И., Карякина JI.A., Данилов С.С., 2010].

В настоящее время научными исследованиями доказана важная роль нарушений метаболизма липидов в патогенезе псориаза. При псориазе важная роль отводится нарушениям липидного обмена, а данный дерматоз рассматривается как своеобразный липоидоз кожи или холестериновый диатез [BaerA.N., Costello Р.В., 1991; PietrzakA., Jaziencka I., 1998]. Считается, что псориаз возникает на фоне изменения холестеринового обмена, так как холестерин является основным компонентом межкорнеоцитарной цементирующей субстанции эпидермиса и принимает участие в процессах кератинизации [Прохоренков В.И., 2002; Зыкова О.С., Соболевская И.С., Мяделец О.Д. и др., 2011].

Наиболее эффективным считается комплексный подход к терапии псориаза, сочетающий в себе применение средств, оказывающих системное действие, и лекарственных форм для местного применения, улучшающих регенеративные процессы в коже, восстанавливающих количественный и качественный состав поверхностной липидной пленки кожи [Кубанов A.A., Мартынов A.A., Матушевская Ю.И., 2010]. Для этих целей применяются различные косметические средства, основное действие которых направлено на восстановление поверхностной липидной плёнки кожи [Солятова В.М., Карталов М.Г., 2008].

Лечение псориаза представляет собой большие трудности из-за нерешенности многих вопросов патогенеза заболевания, а также ограниченности применения ряда базисных лекарственных средств в виду их выраженного действия на организм в целом. Важным аспектом в терапии данного дерматоза, особенно вне фазы обострения, является использование различных физиотерапевтических методов лечения [Милявский А.И., 1989; Левицкий Е.Ф., Капилевич Л.В., Зайцев A.A., 1997; Круглова Л.С., Ляшенко А.Ю., Навасардян М.Г., 2010].

В последнее время широкое применение в терапии различных заболеваний получило использование электромагнитных волн миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия). Имеются данные об иммуномодулирующем и иммунопротективном действии этого излучения. Данный физический фактор с успехом применяется в кардиологии, онкологии, гастроэнтерологии, гинекологии, педиатрии [Зуев A.B., 1997; Русак Ю.Э., 1999; Адаскевич В.П., 2000].

Учёт временных факторов при любых лечебных воздействиях и знание биоритмологии физиологических процессов в организме больного псориазом позволит увеличить эффективность лечения и своевременно проводить профилактику рецидивов заболевания [Труфакин В.А., Шулыгина A.B., 2006; Болотная Л.А., 2011].

Цель исследования: разработать новое направление в лечебной тактике ведения пациентов с сезонными обострениями псориаза, основанное на закономерностях сезонных изменений иммунобиохи-мических показателей в течение года.

Задачи исследования

1. Оценить иммунный статус у больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений в течение года.

2. Исследовать состояние гидролипидной плёнки кожи у больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений в течение года.

3. Определить зависимость клинико-морфологических показателей (индекса РА81) от состояния гидролипидной пленки кожи и иммунного статуса у пациентов с различными вариантами сезонных обострений.

4. Изучить эффективность применения в комплексной терапии псориаза с различными вариантами сезонных обострений экзогенного мелатонина.

5. Разработать и обосновать методику применения КВЧ-терапии при комплексном лечении больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений.

6. Определить критерии эффективности применения наружных средств, восстанавливающих гидролипидную пленку, при различных сезонных вариантах псориаза.

7. Определить критерии эффективности разработанных лечебных комплексов и дифференцировать показания к их применению у пациентов с различными вариантами сезонных обострений псориаза.

Научная новизна. Впервые при изучении сезонных показателей иммунитета и их сравнении с циклическими колебаниями основных параметров у здоровых людей выявлены признаки десинхронизации нормальных сезонных ритмов иммунной системы: смещение акрофазы при различных сезонных формах, соответственно на периоды прогрессирования заболевания; увеличение амплитуды колебания и выход её за пределы нормальных значений; изменение (увеличение или уменьшение) периодов между акрофазами в сравнении с периодами колебаний выявленных у здоровых людей.

Впервые проведены в различные сезоны года комплексные исследования уровня иммунологических показателей у пациентов с различными вариантами сезонных обострений и определена их взаимосвязь с особенностями клинического течения псориаза. При весенне-летнем варианте заболевания наблюдается увеличение в летний период по сравнению со здоровыми людьми: количества С04-лимфоцитов на 25,5%, иммунорегуляторного индекса на 89,4%. При осенне-зимнем варианте псориаза в осенний период: уровень СБ4-лимфоцитов увеличивается на 40,2%, а иммунорегуляторный индекс - на 99,3%.

Впервые при исследовании сезонных изменений композитного состава гидролипидной плёнки кожи у больных с различными сезонными вариантами псориаза и их сравнении с показателями ПЛП у здоровых людей не выявлено периодизации амплитудно-фазовых изменений её параметров (ФЛ, ХС, ЖК, ТГ, ЭХС) в различные сезоны года.

Впервые доказано, что независимо от сезонного варианта обострения псориаза его клинико-морфологическая картина коррелирует с уровнем ФЛ и ЭХС в поверхностной липидной плёнке кожи.

Впервые определено, что у больных с осенне-зимним вариантом псориаза показатели ФЛ и ЭХС превышают аналогичные показатели у больных с весенне-летним вариантом заболевания.

Впервые дано патогенетическое обоснование, доказан иммуномодулирующий и клинический эффект комплексного лечения псориаза с применением КВЧ-излучения (диапазона 4,7-5,1 мм) при лечении больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза. Индекс РАБ1 после лечения в группе с КВЧ-терапией, уменьшался по сравнению с группой стандартной терапии при весенне-летнем псориазе на 17,1% и при осенне-зимнем варианте заболевания -на 15,0%.

Впервые доказана клиническая эффективность комплексной терапии с применением экзогенного мелатонина при лечении больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза. Индекс РАБ1 после лечения в группе с комплексной терапией, включающей экзогенный мелатонин, уменьшался на 19,4% в сравнении с группой традиционной терапии при весенне-летнем псориазе и при осенне-зимнем варианте на 37,1%.

Впервые дано патогенетическое обоснование и доказан клинический эффект комплексного лечения псориаза с применением наружной коррекцией параметров липидной мантии кожи у больных с различными сезонными вариантами течения заболевания. Установлено, что применение наружных средств, нормализующих состав липидной пленки кожи, повышает эффективность терапии данного дерматоза. Индекс РАЭГ после лечения в группе с комплексной терапией, включающей средство, восстанавливающее гидролипидную плёнку кожи, уменьшался на 15,8% в сравнении с группой традиционной терапии при весенне-летнем псориазе и при осенне-зимнем варианте на 41,7% (патент на изобретение №2382638 от 21.07.2008 г.).

Впервые установлено, что после проведенного комплексного лечения, включающего средство, восстанавливающее гидролипидную плёнку кожи, в группе больных псориазом осенне-зимней формой отмечалось приближение 4 показателей ИЛИ кожи (ФЛ, ХС, ЖК, ЭХС) к показателям ПЛП кожи здоровых людей. У больных с весенне-летней формой псориаза после проведенного лечения с использованием средства, восстанавливающего гидролипидную плёнку кожи, отмечалось приближение трех показателей ПЛП кожи (ФЛ, ЖК, ЭХС) к показателям ПЛП здоровых людей.

Практическая значимость. Для коррекции выявленных нарушений гидролипидной плёнки кожи обоснован и внедрен комплексный метод лечения псориаза с использованием средства «Карталин» в течение 2 мес для терапии у больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза.

Обоснована и внедрена в практику методика комплексного лечения псориаза при различных сезонных вариантах обострения, включающая препарат, содержащий экзогенный мелатонин, который применялся в течение 30 дней по 1,5 мг, один раз в сутки на ночь у больных с различными сезонными вариантами течения псориаза.

Разработан, апробирован и внедрен в практику метод индивидуализированного комплексного лечения больных различными сезонными вариантами псориаза с применением КВЧ-излучения (диапазона 4,7-5,1 мм) с индивидуальным подбором длины волны.

Разработан и внедрен в практику алгоритм лечебной тактики ведения больных с псориазом, учитывающий изменения амплитудо-фазовой периодизации сезонных ритмов иммунитета и состояние поверхностной липидной пленки кожи при различных сезонных вариантах течения псориаза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Амплитудно-фазовые и частотные изменения биоритмов системного иммунитета у больных с различными сезонными вариантами обострений псориаза влияют на клинико-морфологическую картину заболевания.

2. Включение экзогенного мелатонина в комплекс стандартных лечебных мероприятий при различных сезонных вариантах обострений псориаза оказывает иммуномодулирующее действие и позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

3. КВЧ-излучение (диапазона 4,7-5,1 мм) оказывает положительное влияние на иммунную систему больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза. Совместное индивидуализированное воздействие КВЧ-излучения (диапазона 4,7-5,1 мм) со стандартной терапией при лечении больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза способствует уменьшению клинических проявлений заболевания.

4. Показатели, характеризующие структуру поверхностной липидной плёнки кожи, у пациентов с псориазом при различных сезонных вариантах обострений изменяются в окологодовом ритме и отличаются от сезонных колебаний состава липидной мантии у здоровых людей.

5. Применение в комплексе стандартных лечебных мероприятий средства восстанавливающего состав гидролипидной пленки кожи у пациентов с различными сезонными вариантами обострения псориаза позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации доложены на конференциях: «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Кемерово, 2003; Томск, 2006, 2010, 2012), «Юбилейная научно-практической конференция, посвященная 85-летию кафедры дерматовенерологии ИГМУ (Иркутск, 2006), «Амурская весна» (Хабаровск, 2007), «Развитие дерматовенерологической службы в Республике Бурятия» (Улан-Удэ, 2007), «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2007, 2008, 2009, 2010, 2012); на Втором конгрессе дерматовенерологов России (Санкт-Петербург, 2007), V Международной конференции дерматовенерологов «Новые аспекты дерматовенерологии: наука и практика» (Алматы, 2008), VII Межрегиональной научно-практической конференции «Дальневосточная осень» (Владивосток, 2008), XVII краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматокосметологии», посвященной 95-летию со дня рождения проф. Ф.И. Колпакова (г. Красноярск, 2008), научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине» (Уфа, 2009), конференции «Евромедика-2011» (Ганновер, 2011), на XVII съезде дерматовенерологов Чехии (Брно, 2011), VI съезде дерматовенерологов Беларуси (Витебск, 2011).

Материалы диссертации обсуждены на заседании Томского, Кемеровского, Тюменского филиалов Российского общества дерматовенерологов, а также на заседании кафедры дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета (СибГМУ, г. Томск) (Томск, 2006-2012).

Внедрение в практику. Разработанные методы комплексного лечения пациентов с различными сезонными вариантами псориаза внедрены в практику клиники кожных и венерических болезней, а также в педагогический процесс на кафедре дерматовенерологии СибГМУ, в Томском областном кожно-венерологическом диспансере, Кемеровском областном кожно-венерологическом диспансере и в клинике ФГБУ «ТНИИКиФ» ФМБА России. Издано 1 методическое пособие для врачей, которое утверждено Научным советом РАМН по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 2 монографии и 57 научных работ. Основные результаты представлены в 19 публикациях, 14 из них - в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов исследования, получен 1 патент на изобретение.

ВЫВОДЫ

1. У больных псориазом с различными сезонными вариантами течения имеются иммунологические изменения клеточного иммунитета. При весенне-летнем варианте заболевания наблюдается увеличение в летний период по сравнению со здоровыми людьми: количества CD4-лимфоцитов на 25,5%, иммунорегуляторного индекса на 89,4%. При осенне-зимнем варианте псориаза в осенний период: уровень С04-лимфоцитов увеличивается на 40,2%, а иммунорегуляторный индекс - на 99,3%.

2. У больных псориазом с различными сезонными вариантами выявлены изменения показателей поверхностной липидной пленки кожи: увеличение содержания фосфолипидов, холестерина и эфиров холестерина, снижение уровня жирных кислот и триглицеридов. При этом у больных с осенне-зимним вариантом псориаза показатели фосфолипидов и эфиров холестерина значительно превышают аналогичные показатели у больных с весенне-летним вариантом заболевания.

3.При оценке корреляционной связи индекса PASI с показателями липидной пленки кожи в окологодовом ритме у больных псориазом с различными сезонными вариантами течения обнаружена прямая зависимость между индексом PASI и уровнем фосфолипидов и этерифицированного холестерина. При оценке корреляционной связи индекса PASI с показателями системного иммунитета у больных псориазом с различными сезонными вариантами обострения выявлена прямая зависимость между показателями иммунорегуляторного индекса, содержанием С04-лимфоцитов и индексом PASI.

4. Включение экзогенного мелатонина в комплексную стандартную терапию псориаза с различными сезонными вариантами обострения способствует повышению ее эффективности. При весенне-летнем варианте псориаза в группе с комплексным лечением, включающим экзогенный мелатонин, отмечается снижение индекса PASI на 19,4%, чем в группе пациентов, получавших традиционное лечение. При осенне-зимнем варианте заболевания индекс PASI у пациентов с комплексной терапией, включавшей экзогенный мелатонин, отмечалось снижение индекса PASI на 37,1%, чем в группе пациентов, получавших стандартную терапию без применения адаптогена.

5. Применение КВЧ-излучения (диапазон 4,7-5,1 мм) повышает эффективность комплексной стандартной терапии при лечении больных с различными, сезонными вариантами обострения псориаза. Индекс PASI после лечения в группе с КВЧ-терапией уменьшался в сравнении с группой стандартной терапии при весенне-летнем псориазе на 17,1%, при осенне-зимнем варианте заболевания - на 15,0 %.

6. Включение средства, восстанавливающего состав поверхностной липидной пленки кожи у больных псориазом с различными сезонными вариантами обострений, повышает эффективность комплексной стандартной терапии заболевания. Индекс PASI после лечения в группе с комплексной терапией, включавшей средство, восстанавливающее гидролипидную пленку кожи, уменьшался на 15,8% по сравнению с группой традиционной терапии при весенне-летнем псориазе и при осенне-зимнем варианте на 41,7%.

7. Разработан алгоритм комплексного стандартного лечения с применением адаптогена с иммуномодулирующим действием -экзогенного мелатонина, биорезонансного лечения в виде КВЧ-терапии и средства, восстанавливающего поверхностную липидную пленку кожи, у больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности терапии у больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений рекомендовано при осенне-зимнем варианте заболевания в период август-сентябрь, при весенне-летнем варианте в период февраль-март проводить комплекс стандартного лечения, согласно разработанному алгоритму лечебной тактики, с применением адаптогена с иммуномодулирующим действием - экзогенного мелатонина, биорезонансного лечения в виде КВЧ-терапии и средства, восстанавливающего поверхностную липидную пленку кожи.

Алгоритм лечебной тактики ведения больных с различными сезонными вариантами течения псориаза

Оценка клннико-морфологических данных и определение степени тяжести процесса

Определение сезонной форма псориаза на основе регистрации динамики клинических показателей

Осенне-зимний тип

Весенне-летний тип ш ш

Т> X Н аз ст> тз еп » а ш ь сг I

2 ы ТЗ н

Применение комплекса противорецедивная лечебно-профилактических мероприятий, включающих мелатонин и КВЧ-терапию

Восстановление нормальных параметров гидролипидной плёнки кожи