Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование оптимизации медико-социальной помощи при псориазе

На правах рукописи

Бригаднова Анжелика Юрьевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПСОРИАЗЕ

{по материалам Республики Татарстан)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 фЕВ 201.0

Казань-2010

003492169

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Файзуллина Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АльбицкийВалерий Юрьевич доктор медицинских наук, доцент Галлямова Юлия Альбертовна

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

■/ю-

Защита состоится «25» февраля 2010 г. в 7 '-'часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49б).

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета. доктор медицинских наук, профессор И. Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Заболеваемость псориазом является актуальной медико-социальной проблемой вследствие отмечаемого в последние десятилетия роста ее показателей, увеличения количества больных, тяжелых и резистентных к различным методам лечения, снижения качества жизни пациентов, их социальной адаптации и профессиональной активности. Одно из ведущих мест по уровню заболеваемости среди хронических воспалительных болезней кожи занимает псориаз. По данным различных авторов им страдают от'2 до 5% населения (Кубанова A.A. с соавт, 2007; Кунгуров

H.В. с соавт., 2008; Галлямова Ю.А., 2009).

Больные испытывают социальную изоляцию, измененную эмоциональную реактивность, проблемы на работе и дома, связанные как с самой болезнью, так и с проводимым лечением. Псориаз вносит в жизнь пациентов физическую и моральную дисгармонию вследствие необходимости дополнительной организации полноценного диетического питания, отказа от косметических средств, ограничения в выборе мест отдыха и межличностных контактов. У 8-10% больных в условиях хронического стресса, вызванного шелушащейся кожей, возникают суицидальные мысли или даже совершаются аналогичные попытки (Inanir

I, et al„ 2006).

В Российской Федерации в последние годы помимо роста заболеваемости псориазом отмечается увеличение количества тяжелых и резистентных к различным методам лечения форм заболевания, учащение случаев длительной нетрудоспособности и инвалидизации (Дурдыева М.М., 2009).

Несмотря на большое количество исследований по изучению псориаза, причина заболевания остается до конца не выясненной, а риски неблагоприятного течения малопрогнозируемыми. Такая ситуация требует новых исследований в области изучения факторов риска, разработки современных подходов к оптимизации медицинской помощи больным псориазом. Все вышесказанное обуславливает актуальность данной проблемы для организации дерматовенерологической службы. Цель исследования

Разработать предложения по оптимизации медицинской помощи больным псориазом.

Для решения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Изучить медико-статистические особенности распространенности псориаза по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и скрининг-тестирования.

2. Выявить ведущие факторы риска развития тяжелого течения псориаза.

3. Разработать прогностическую таблицу оценки индивидуальных рисков развития осложнений псориаза.

4. Изучить биоэтические аспекты оказания медицинской помощи при псориазе.

5. Предложить меры организационного характера по улучшению медицинской помощи больным псориазом.

Предмет и объект исследования. Предмет исследования составили медико-экономические, профессиональные, социально-гигиенические факторы у здоровых респондентов и пациентов с псориатической болезнью. На последующих этапах предметом исследования явились формы взаимодействия врачей-дерматовенерологов с пациентами, этико-деонтологические факторы и факторы психологического комфорта пациентов с псориазом. Объектом исследования являлись взрослые пациенты с различными формами и стажем заболевания псориазом, получавшие амбулаторное и стационарное лечение по поводу исследуемого заболевания.

Методы исследования представлены аналитическими,

статистическими, анкетированием и многомерным статистическим анализом, в том числе, математическим моделированием и прогнозированием. Методом организационного эксперимента проведена разработка рекомендаций по совершенствованию медико-профилактической помощи больным псориазом.

Научная новизна полученных результатов состоит в том, что впервые проведено комплексное медико-социальное исследование

распространенности псориаза в Республике Татарстан и выдвинуты предложения по оптимизации медицинской помощи при данном заболевании. В результате исследования: выявлен уровень заболеваемости псориазом; определены основные медико-социальные факторы формирования псориаза. Разработан алгоритм индивидуального прогнозирования течения псориаза. Установлены особенности влияния микробного состава кожи на тяжесть заболевания. Выявлены основные этико-правовые проблемы при оказании медицинской помощи больным псориазом и внесены предложения по их решению. Оценена эффективность работы общественных объединений больных с псориазом; на основании результатов комплексного медико-социального исследования предложены

рекомендации по совершенствованию медицинской помощи больным псориазом.

Научно-практическая значимость. Теоретические положения и выводы об особенностях заболеваемости псориазом позволят повысить эффективность медико-социальной помощи данной категории пациентов. Разработанный алгоритм индивидуального прогнозирования течения псориаза может служить основой для разработки профилактических мер, снижения частоты рецидивов и обострения заболевания. В результате проведенного исследования разработаны и реализуются практические рекомендации, направленные на повышение адаптационных резервов больных псориазом в обществе.

Опыт организации Межрегиональной общественной организации «Общество больных с псориазом» и Школы больных псориазом может использоваться с целью медико-социальной адаптации пациентов. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Распространенность псориаза по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения не отражает ее реальный уровень, скрининг-тестирование и медико-социальное анкетирование являются эффективным инструментом для выявления истинной распространенности заболевания среди населения.

2. Предложенный алгоритм индивидуального прогнозирования при псориазе позволяет управлять рисками осложнений его течения.

3. Рекомендуемые мероприятия по созданию общественных организаций пациентов являются действенной формой организации медицинской помощи больным псориазом.

Личный вклад автора заключается в составлении программы, определении этапов научного исследования. Автором сформулированы цель, задачи, осуществлен выбор объектов и методов исследования. Автором разработаны 4 вида специальных анкет: для сплошной выборки, для изучаемой и для контрольной групп, а также для специалистов здравоохранения, которыми проанкетировано 3522 респондентов. Изучена заболеваемость псориазом по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения РТ (30 единиц отчетных форм). Проведено исследование микробного состава кожи 78 больных. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов для внедрения в практику выполнены автором лично.

Результаты исследования внедрены в работу Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера МЗ РТ, кожно-венерологических диспансеров г. Набережные Челны, г. Альметьевска,

Республиканского кожно-венерологического диспансера республики Марий-Эл. Результаты диссертационного исследования отражены в методических рекомендациях «Общественная организация «Общество больных псориазом» как структурно-организационное звено лечебного процесса», которые используются в учебном процессе для обучения студентов на кафедрах общественного здоровья и организации здравоохранения Казанского ГМУ, дерматовенерологии Казанского ГМУ, и обучения врачей-курсантов на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и кафедре дерматовенерологии Казанской медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005); VI научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006); Поволжской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Казань, 2007); Втором съезде микологов России (Москва, 2008), Заседании научного общества врачей-дерматовенерологов Республики Татарстан (Казань, 2008).

Сведения о публикациях по теме диссертации. Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 17 печатных работах, в том числе 3 статьи опубликованы в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций составляет 1,25 у.п.л., в том числе авторский вклад 0,8 у.п.л.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложений. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного теста, иллюстрирована 27 рисунками и 16 таблицами. Список использованных источников включает 171 работу, в том числе 117 отечественных и 54 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в 2003-2008 гг. на кафедре дерматовенерологии КГМУ в соответствии с координационным планом НИР. Программа исследования, включающая 6 последовательных этапов, а также методы исследования, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Этапы и методы исследования

Этапы исследования Методы Объем

1. Изучение заболеваемости псориазом по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения РТ Статистический, аналитический. 30 единиц отчетных форм Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера МЗ РТ

2.Анализ распространенности псориаза среди населения РТ по результатам скрининг-тестирования Скрининг- тестирование, углубленный осмотр дерматолога 3312 респондентов

3. Выделение медико-социальных факторов, влияющих на формирование псориаза. Анкетирование, многомерный статистический анализ 120 больных псориазом

4. Разработка и внедрение программ индивидуального прогнозирования лечения псорияла. Исследование микробного состава кожи при псориазе для оптимизации схемы лечения Математическое моделирование, прогнозирование. Клинико- статистический. 120 больных псориазом 78 больных псориазом

5. Исследование этико-правовых проблем больных псориазом Анкетирование, социологический метод 104 больных псориазом 42 врача

6. Разработка рекомендаций по совершенствованию медико-профилактической помощи больным псориазом. Организационный эксперимент Публикации, Методические рекомендации

На первом этапе изучена заболеваемость псориазом по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения РТ и основные тенденции распространенности болезни. На втором этапе изучена распространенность данного дерматоза по данным скрининг-тестирования и

углубленного осмотра 3230 человек. 120 респондентов, отметившие у себя наличие признаков болезни, прошли углубленный осмотр дерматолога. На третьем этапе изучены факторы риска, участвующие в формировании болезни. Осуществлено единовременное наблюдение за группой лиц, состоящей из 120 больных с целью изучения причин возникновения, особенностей течения и распространенности псориаза среди населения РТ. Методом экспертной оценки выбраны те социально-гигиенические медико-биологические факторы, которые оказывают наибольшее влияние на возникновение и течение болезни у населения. Социально-гигиенические факторы включали благоустройство жилья, сведения о доходе, самооценки здоровья, сведения о медицинской активности и другие. Среди профессиональных факторов выделяли такие как работа с вредными веществами, стаж профессиональной деятельности и другие параметры. Изучалось подробно состояние здоровья больных псориазом.

На четвертом этапе разработана и внедрена программа индивидуального прогнозирования лечения псориаза, исследован микробный состава кожи при псориазе и применена обоснованная местная терапия.

Выборка больных вульгарным псориазом была сформирована в соответствии с критериями включения и исключения из исследования.

Критерии включения: пациенты с псориазом мужского и женского пола в возрасте от 18 до 72 лет, давшие информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: псориатическая эритродермия; нарушение режима лечения; наркомания; прием лекарственных препаратов, которые могут влиять на течение основного заболевания; беременность. Таким образом, было отобрано 78 пациентов. Объективным показателем течения процесса у больного с псориазом является индекс РА81 - индекс тяжести поражения, который вычисляется с учетом размера пораженного участка, выраженности гиперемии, инфильтрации и шелушения. Максимальный индекс РА81 - 72; легкая, средняя и тяжелая формы псориаза определяются цифрами: 0-10, 10-30, 30 и более, соответственно. Значительное клиническое улучшение регистрировалось при снижении индекса РА51 на 75%, что соответствует регрессу более 80% высыпаний. Клиническое улучшение отмечалось при снижении индекса РА51 на 25%-75%, а за незначительное клиническое улучшение принималось снижение индекса РА51 менее чем на 25%, когда удавалось лишь остановить прогрессирование псориатического процесса, добиться прекращения патологического шелушения. Лечение считалось безрезультатным в том случае, если больные выписывались в прогрессивной или стационарной стадии псориатического процесса, причем площадь очагов

поражения оставалась прежней. Разработан и внедрён метод индивидуального прогнозирования течения псориаза. Анализ данных для создания прогностической таблицы проводился с применением процедуры неоднородного последовательного (НПП) распознавания Е.В.Гублера (1978). Статистическую обработку данных, построение моделей с последующим анализом, осуществляли на персональном компьютере с использованием программ STATGRAPHICS Plus 2.2, Excel 97 и Visual FoxPro 7.0.

Для оценки достоверности различий показателей вычисляли критерий Стьюдента, Пирсона (хи-квадрат) с использованием точного метода Фишера.

Углубленный анализ факторов риска позволил в величинах относительного риска (ОР) дать их количественную характеристику.

На пятом этапе изучены этико-правовые проблемы больных с псориазом; в опросе участвовало 146 респондентов (42 врача-дерматовенеролога и 104 пациента). В ходе исследования пациентам и врачам предложили прокомментировать ряд утверждений, касающихся взаимоотношений между ними в процессе оказания медицинской помощи, по вопросу лечения и профилактики рецидивов при псориазе, осведомленности о проблеме распространенности псориаза, этических принципов оказания медицинской помощи. Полученные сведения явились необходимыми для выработки рекомендаций организационного характера. В рамках шестого этапа разработаны рекомендации по совершенствованию медико-профилактической помощи больным псориазом.

Результаты собственных исследований и их обсуждение В структуре обращений в республиканские дерматовенерологические лечебно-профилактические учреждения, больные с псориазом составляют пятую часть. Из 18671 обращений за пятилетний период (2003-2007 гг.) удельный вес больных с различными формами псориаза был равен 18,4%, а доля псориаза структуре обращений в дерматовенерологические учреждения жителей г. Казани колебалась от 17,2% до 24,6%. Показатель заболеваемости мужчин был выше, чем у женщин при обычной и артропатической формах псориаза в 2,8 раз. В возрастном аспекте наиболее высокий показатель заболеваемости по обращаемости отмечен среди лиц в старшем рабочем возрасте (41-60 лет). При анализе динамики заболеваемости по обращаемости в течение 2003-2007 гг. различными формами псориаза выявлено, что до 2006 года она медленно, но устойчиво снижалась, однако в 2007 году показатель вновь повысился и даже несколько превысил уровень 2003 года. При изучении длительности заболевания у пациентов, обратившихся по поводу псориаза, выявлено, что более чем у трети из них (34,5%) она составила пять и более лет. Практически каждый обратился к

дерматологу сразу после появления первых признаков болезни. Однако более половины пациентов (52%) отметили отсутствие системности в контроле за ее течением, как со стороны врачей, так и собственную непоследовательность в лечении, хотя всем им при выписке из стационара были даны соответствующие подробные рекомендации.

При изучении социально-гигиенической характеристики больных с псориазом были установлены следующие статистически значимые закономерности: среди больных преобладают мужчины (85%); среди пациентов со средней и тяжелой формами заболевания достоверно больше разведенных или вдовцов (вдов), чем в I группе; большинство пациентов (78,3%) имеют различные виды вредных факторов производства; пациенты с тяжелой формой псориаза начинают употреблять спиртные напитки и курить в более раннем возрасте, чем представители I и II групп; низкий психоэмоциональный резерв у 55,8% пациентов, низкая физическая и социальная активность, связанные с состоянием кожи и общей симптоматикой заболевания.

Выявлены клинико-социальные особенности псориатической болезни: у людей моложе 30 лет достоверно чаще, чем у людей более старших возрастных групп, встречается легкая форма псориаза; при появлении первых кожных проявлений псориаза в возрасте до 30 лет выявляются более тяжелые формы в будущем; у 75% пациентов с псориазом рецидивы заболевания возникают 2 раза в год и чаще; с психическим напряжением и стрессами большинство пациентов III группы связывают как первые эпизоды болезни, так и причины ее обострения; большинство пациентов выписывается после стационарного лечения с остаточными явлениями, среди больных тяжелой формой псориаза таковых 92,6%;

Вопрос о влиянии микробной микрофлоры на течение псориаза остается малоизученным; было обследовано 78 больных с псориазом различной степени тяжести.

Было установлено, что у больных с псориазом 1-ой группы, имеющих ограниченную бляшечную форму заболевания и индексе PASI 1,4 - 9,8 в 54,2% случаев отмечалось грибковое обсеменение папулезных высыпаний. Мицелиальные дерматофиты регистрировались в 3,9% случаев, грибы рода Candida - в 57,7%, золотистый стафилококк - в 30,8%, Malassezia furfur - в 38,5%. Преобладает кандидозное обсеменение со стафилококком и грибы рода Malassezia furfur. Пациенты со среднетяжелой формой псориаза, особенно с преобладанием экссудативных и пустулезных форм, имели грибковую колонизацию кожи в 80% случаев (17 человек). Чаще это были дрожжеподобные грибы рода Candida - в 58,3% и золотистый стафилококк - в

54,2%. Также у них выявлено обсеменение грибами рода Aspergillus и Rhodotorula rubra, что свидетельствует о более насыщенном «микробном пейзаже».

При тяжелых формах болезни (индекс PASI более 30) смешанная грибковая колонизация встречалась достоверно чаще (в 95% случаев). Отчетливо преобладали формы высева грибов Candida, ассоциированные с Staph, aurens (41,7%) и грибами рода Aspergillus. Выявлена зависимость между давностью течения псориатической болезни и спектром микробного пейзажа. Так, при стаже болезни до 5 лет чаще высевались грибы рода Malassezia furfur, от 5 до 10 лет - ассоциации грибов рода Candida с золотистым стафилококком, более 10 лет - сочетание кандидозно-стафилококковой флоры, грибов рода Aspergillus и мицелиальных дерматофитов.

Таким образом, учитывая, что грибково-бактериальные ассоциации поддерживают хроническое воспаление в области псориатических высыпаний, приводят к затяжному течению болезни, уменьшению сроков стабильной ремиссии, в состав местного лечения при псориазе показано включение препаратов, оказывающих противовоспалительное, противогрибковое и противомикробное действие. У лиц, страдающих псориазом, оправдано применение трехкомпонентного крема, позволяющего негативировать патологическую микрофлору и усилить точность проводимого индивидуального прогноза.

Нами разработана методика прогнозирования эффективности лечения больных с псориазом по стандартной схеме. Эта методика позволяет обоснованно отказаться от стандартной схемы в случае ее неэффективности, и сразу начать лечение по более результативной «оптимизированной» схеме

На первом этапе вычислений проводилось исследование дифференциальной информативности признаков, представленных в анкете с помощью неоднородной последовательной процедуры распознавания Е.В.Гублера (1978). Это исследование позволило из первоначального набора признаков отобрать для прогностической таблицы наиболее информативные из них, обозначенные как прогностические коэффициенты (ПК).

Результаты проведенных вычислений представлены в таблице 2.

Таблица 2

Таблица для прогнозирования отрицательного результата лечения

по стандартной схеме (№1)

№ Фактор ПК

1. Степень заболевания

- легкая -4,3

№ Фактор ПК

- средняя -1,0

- тяжелая 4,6

2. Меняется ли Ваша жизнь во время обострения заболевания?

- да, очень сильно 3,0

- да, но не намного -2,6

- нет -1,8

3. В каком возрасте вы начали употреблять алкогольные напитки ?

- до 18 лет 3,9

- после 18 лет -2,2

- никогда не употребляю -3,8

4. Вы выписываетесь из больницы:

- без сыпи -3,6

- с остаточными явлениями 2,7

- с незначительным улучшением -0,8

5. Возраст (полных лет):

-до 30 -3,3

- 31-40 -1.9

-41-50 -0,3

-51-60 1,8

- старше 60 3,5

6. Если имеются (имелись) вредности, то укажите стаж работы на производстве

- менее 3 лет -3,4

- от 3 до 5 лет -1,9

- 5 и более лет 2,7

7. Социальная группа:

- рабочий -2,1

- служащий 1,9

- студент 2,4

- пенсионер, инвалид, неработающий 3,1

8. В каком возрасте вы начали курить ?

- до 18 лет 2,4

- после 18 лет -1,5

- не курю -2,1

9. Как Вы оцениваете свое здоровье ?

- плохое 2,8

- среднее 1,2

- хорошее -3,3

№ Фактор ПК

10. Когда чаще всего у Вас наступает рецидив болезни ?

- зимой 1,9

- весной 2,0

- осенью -2,1

- зимой, весной, осенью 3,2

- сезонности не отмечается -3,2

11. Как сильно Вас беспокоят зуд, жжение, болезненность при обострении ?

- очень сильно 1,9

- умеренно 1,5

- немного -2,1

- не беспокоят -2,6

12. Замечаете ли вы у себя хроническое пониженное настроение ?

- часто 2,7

- редко 0,0

- иногда -0.9

- нет -2,3

13. Мешает ли состояние кожи при обострениях заниматься учебой или работой ?

- очень сильно 3,3

- умеренно 1,2

- немного -1,2

- нет -3,3

14. В случае Вашего заболевания Вы обращаетесь за медицинской помощью:

- преимущественно не болеете 2,2

- преимущественно не обращаетесь -3,7

15. Среднемесячный доход на одного члена семьи:

- менее 4000 рублей 2,2

- от 4000 до 12000 рублей -0,1

- более 12000 рублей -3,8

16. Жилищные условия, семья проживает:

- в собственном доме 2,4

- комнате (комнатах), комната в общежитии -1,0

- в отдельной квартире -1,4

17. Имеются ли у Ваших близких родственников подобные высыпания?

- нет -1.2

- близкие родственники (родители, брат, сестра) 3,5

№ Фактор ПК

- есть у других кровных родственников 1,0

18. Часто ли у вас возникают кратковременные или длительные депрессивные состояния?

- часто 3,2

- редко -1,2

- иногда -0,4

- нет -3,1

19. Как Вы оцениваете психо-эмоциональную обстановку в семье?

- хорошая, дома я полностью расслабляюсь -2,8

- дома я все равно напряжен 2,4

Используется таблица следующим образом. В ходе осмотра и анкетирования пациента выясняют градации каждого из признаков, представленных в таблице. Затем складывают прогностические коэффициенты, соответствующие этим градациям. При уровне ошибки в 5% величина пороговой суммы составляет ± 13.

У 63 пациентов лечение по схеме № 1 оказалось эффективным и в первые 10 дней после начала лечения индекс PASI у них снизился в среднем на 59%. У остальных 57 пациентов традиционное лечение по' схеме №1 в течение 10 дней не дало положительного клинического эффекта, поэтому для них лечение было продолжено по схеме № 2 - та же терапия, но с применением трехкомпонентного местного препарата. Лечение по схеме № 2 не применялось сразу у всех пациентов из-за достаточно высокой стоимости лечения. Предложенная нами методика прогнозирования позволяет обоснованно применять дорогостоящее лечение.

В ходе статистического анализа результатов анкетирования и клинических признаков индекса PASI пациентов из групп сравнения были выявлены факторы относительных рисков (ОР) перехода пациентов из группы с более легкой формой заболевания в группу с более тяжелой формой. Наиболее значимыми из них (ОР >3) оказались: возраст 51-60 лет (3,7) и старше 60 лет (3,1); развод или смерть супруга (5,0); работа в ночное время (3,1); напряженная психо-эмоциональная обстановка в семье (4,0); недавно проведенные оперативные вмешательства (4,4). Переходу из группы со среднетяжелой формой заболевания в группу с тяжелой формой заболевания способствуют: проживание в собственном доме (4,3); частое возникновение депрессивных состояний (3,3) и хроническое пониженное настроение (3,3); подобные кожные заболевания у близких родственников (3,7); оценка пациентом своего здоровья как "Плохое" (3,3).

В ходе изучения биоэтических аспектов оказания медицинской помощи при псориазе выявилась разница в оценке различных факторов у врачей и пациентов. По некоторым из утверждений врачи (53%) и пациенты (55,2%) проявили единодушие в распределении мнений, считая, что псориаз сильно ограничивает пациента в общении. Однако, когда разговор заходит о затратах на лечение и соответствии затрат ожидаемым результатам, мнения сторон расходятся. Так, с утверждением "затраты на лечение не оправдывают ожидание" согласны 37,4% пациентов и только 12,6% врачей (р<0,05).

Ответы пациентов и врачей по поводу наиболее частых осложнений псориаза распределились следующим образом: почти половина врачей (45,9%) считают наиболее значимым последствием псориаза в виде развития псориатической эритродермии, то есть универсального кожного процесса. Причину появления псориатического артрита в качестве ведущей рассматривают 36,8% дерматологов. Мнение пациентов разделились примерно поровну, причем у 17,6% этот вопрос вызвал затруднение (р<0,01), а пятая часть опрошенных, (19,4%) ответила, что «Псориаз опасен как таковой".

Если по различным пунктам об адаптации больных с псориазом взгляды врачей и пациентов отличались, то те и другие были единодушны во мнении, что работу по решению этико-правовых вопросов в жизни больного псориазом необходимо решать в ближайшее время (28,3% и 28,8%).

Около трети пациентов (30,5%) - за создание и функционирование «Школы больных псориазом» как новой формы медико-социальной адаптации. В то же время данную инициативу поддерживает только 14,9% врачей. При ответе на вопрос: "Как улучшить систему помощи больным псориазом?" пациенты достоверно реже, чем врачи, возлагают надежды на повышение качества подготовки и «Уроки здоровья» в школах (соответственно, 10,2% против 18,4% и 10,2% против 28,8%, р<0,05).

Таким образом, в результате проведенного исследования получены новые научные данные о распространенности псориаза в Республике Татарстан. Определены основные медико-социальные факторы рисков утяжеления псориаза. Разработан алгоритм индивидуального прогнозирования течения болезни. По результатам комплексного медико-социального исследования разработаны предложения по совершенствованию медицинской помощи данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. В структуре обращений в дерматовенерологические лечебно-профилактические учреждения больные с псориазом составляют пятую

часть. Среднегодовой уровень заболеваемости по обращаемости (2003-2007 гг.), по данным официальной статистики, составил 50,5 на 100 тыс. населения, распространенность заболевания, по данным скрининг-тестирования, - 362,8 на 100 тыс., т.е. в 7,2 раза выше. Показатель заболеваемости мужчин при обычной и артропатической формах псориаза выше, чем у женщин, в 2,8 раза. Наиболее высокий показатель заболеваемости по обращаемости отмечен среди лиц в старшем рабочем возрасте (41-60 лет). Более тяжелые формы псориаза отмечаются у пациентов старше 50 лет с дебютом заболевания до 30 лет.

2. На тяжесть течения псориаза в наибольшей степени влияют: неблагоприятная семейная обстановка; наличие вредных факторов производства и стаж работы с ними более 5 лет; начало употребления спиртных напитков и приобщение к курению в возрасте до 18 лет; психическое напряжение и стрессы. Большинство пациентов (57,1% - с легкой формой, 74,2% - со среднетяжелой, 92,6% с тяжелой), выписывается после стационарного лечения с остаточными явлениями. Для них характерны низкая физическая и социальная активность, связанные с состоянием кожи и общей симптоматикой заболевания.

3. К наиболее значимым относительным рискам перехода из группы с легкой формой заболевания в группу со среднетяжелой формой, по мере возрастания величины относятся: возраст пациента, его семейное положение, социальная группа, серьезные изменения жизненных стереотипов - стрессы, связанные с потерей близких, длительные неразрешимые психотравмирующие ситуации. Ранжирование показателей наиболее значимых величин относительных рисков перехода из группы со среднетяжелой формой заболевания в группу с тяжелой формой по мере возрастания величин, оказались следующими: курение более пачки сигарет в день, раннее употребление (до 18 лет) алкогольных напитков, нервно-психические нагрузки на работе и низкий среднемесячный дохода в семье пациента.

4. Предложенная прогностическая таблица оценки индивидуальных рисков при псориазе позволила взамен существующей разработать более эффективную схему лечения.

5. Выявлены следующие проблемы этико-правового характера при обращении в лечебно-профилактические учреждения: 94,5% врачей-дерматовенерологов и 88,5% пациентов считают псориаз неизлечимым дерматозом; почти пятая часть пациентов встречалась с невнимательным отношением со стороны врача; 47,3% больных псориазом занимались самолечением или обращались к различным целителям; отмечается низкая

осведомленность врачей-дерматовенерологов о праве на отказ от лечения (42,9%), на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством (46,8%); принцип информированного согласия всегда реализуется только в 28,6%, иногда - в 24,7% случаях.

6. Эффективной организационной формой в деле обеспечения информированности пациентов о болезни, для их психологической поддержки, социальной и жизненной адаптации, решения этико-правовых проблем, является создание и функционирование общественных организаций пациентов «Общество больных псориазом» и «Школа больных с псориазом».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях улучшения медико-социальной адаптации больных с псориазом врачам-дерматологам информировать пациентов о деятельности «Общества больных с псориазом» и «Школы больных с псориазом» и рекомендовать участие в них.

2. Больным псориазом наряду с клинической оценкой рекомендуется проводить индивидуальное прогнозирование течения заболевания на основе разработанного алгоритма.

3. Целесообразно применение многокомпонентных местных препаратов в комплексном лечении псориаза, особенно при тяжелых формах, при которых особенно высок риск грибково-бактериального обсеменения.

4. В циклы по дерматовенерологии для интернов и ординаторов медицинских вузов, сертификационные циклы повышение квалификации для врачей включать вопросы по актуальным проблемам биомедицинской этики с акцентом на права пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Бригаднова А.Ю. Псориаз и экологические факторы: перспективы изучения / А.Ю. Бригаднова // II Научно-практической конференция «Современное состояние окружающей среды в республике Марий Эл и здоровье населения». Йошкар-Ола, 2004. С. - 24.

2. Бригаднова А.Ю. Влияние факторов риска на тяжесть течения псориатической болезни и уровень индекса РАБ! / А.Ю.Бригаднова // Молодые ученые в медицине: материалы X Всероссийской научно-практической конференции. - Казань. - 2005. - С.99.

3. Бригаднова А.Ю. Влияние факторов риска на тяжесть течения псориатической болезни и уровень индекса РАБ1 / А.Ю. Бригаднова //

Межрегиональная конференция дерматовенерологов, посвященная 1000-летию города Казани. Казань. 2005. - С.46.

4. Бригаднова А.Ю. Отношение различных групп населения к заразным заболеваниям кожи. / А.Ю. Бригаднова // Молодые ученые в медицине: материалы XI Всероссийской научно-практической конференции. - Казань. -2006. С.168-169.

5. Файзуллина Е.В. Псориаз - результаты микологического обследования больных / Е.В.Файзуллина, А.Ю. Бригаднова, // Материалы У1 Всероссийской научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика», Москва,- 2006 г., С. 175 - 176.

6. Бригаднова А.Ю. Изучение распространенности псориаза: вопросы клинической эпидемиологии неинфекционных заболеваний / А.Ю. Бригаднова // Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем. Казань. 2008. С.24-25

7. Файзуллина Е.В. Микотическая колонизация при осложненных формах псориаза / Е.В. Файзуллина, В.А. Файзуллин., А.Ю. Бригаднова, Н.И. Глушко // Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем. Казань. 2008. С. 140-141.

8. Файзуллина Е.В. Микотическая колонизация при осложненных формах псориаза. Диагностика и лечение / Е.В.Файзуллина, В.А Файзуллин, А.Ю Бригаднова, Н.И. Глушко //Клиническая дерматология и венерология.. ~№3. - 2008.. - С..39-41.

9. Бригаднова А.Ю. Прогностическая оценка в лечении псориаза / А.Ю. Бригаднова, Е.В. Файзуллина, В.А Файзуллин, М.В. Малеев // Материалы Ш Поволжской межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов. - Казань. -2009,- С. 46.

10. Бригаднова А.Ю. Особенности микробного состава и микотическая колонизация кожи при псориазе / Е.В.Файзуллина, В.А Файзуллин, А.Ю. Бригаднова // Материалы П междисциплинарной научно-практической конференции дерматовенерологов, урологов, акушер-гинекологов, педиатров, врачей общей практики. - Казань. - 2009.- С.16-18.

11. Бригаднова А.Ю. Клинико-социальное исследование больных псориазом / А.Ю. Бригаднова, Е.В.Файзуллина, М.В.Малеев // Материалы П междисциплинарной научно-практической конференции дерматовенерологов, урологов, акушер-гинекологов, педиатров, врачей общей практики. - Казань. - 2009.- С.18-22.

12. Файзуллина Е.В. Будет ли эффективен препарат для лечения псориаза (математическое прогнозирование) / А.Ю. Бригаднова,

Е.В.Файзуллина, М.В. Малеев // Материалы П междисциплинарной научно-практической конференции дерматовенерологов, урологов, акушер-гинекологов, педиатров, врачей общей практики. - Казань. - 2009.- С.48.

13. Бригаднова А.Ю. Особенности микробного состава и микотическая колонизация кожи при. псориазе / А.Ю. Бригаднова, Е.В.Файзуллина, В.А.Файзуллин // Медико-фармацевтический вестник Татарстана,- 2009. - №10 (385). - С.23.

14. Бригаднова А.Ю. Будет ли эффективен препарат для лечения псориаза (математическое прогнозирование) / А.Ю. Бригаднова, Е.В.Файзуллина, М.В.Малеев // Медико-фармацевтический вестник Татарстана,- 2009. - №10 (385). - С.23.

15. Файзуллина Е.В. Особенности микробного состава и микотическая колонизация кожи при псориазе/ Е.В.Файзуллина, В.А.Файзуллин А.Ю. Бригаднова, // Проблемы медицинской микологии,-2009.- Том 11. - №2. - С.120.

16. Бригаднова А.Ю. Социальный портрет больного псориазом. / А.Ю. Бригаднова, Е.В.Файзуллина, М.В.Малеев, В.А.Файзуллин //Общественное здоровье и здравоохранение.-2009.-№3.- С.35 - 39.

17. Бригаднова А.Ю. Индивидуальное прогнозирование успешности лечения при псориазе. / А.Ю. Бригаднова, М.В.Малеев, В.А.Файзуллин, Е.В.Файзуллина //Практическая медицина. - 2009.- №5 (37). - С.132 - 135.

Подписано в печать 11.01.2010 Бумага офсетная. Гарнитура Мирияд. Формат 148,5x210. Усл. печ. л. 1,25 Уч-изд.л. 3,0 Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ № 68

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Графика-Булгария г. Казань, Оренбургский тракт,20 Тел/факс: (843)277-76-33, 277-51-00 E-mail: grafikabulgaria@mail.ru grafikab@i-set.ru