Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Хроноструктура сердечного ритма при типичных хирургических вмешательствах в оториноларингологии с использованием различных схем обезболивающей терапии

Переверзева Анастасия Сергеевна

ХРОНОСТРУКТУРА СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ТИПИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.03 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

005547917

Работа выполнена на кафедре общей патологии и патологической физиологии и кафедре оториноларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Благонравов Михаил Львович

доктор медицинских наук, профессор Попадюк Валентин Иванович

Официальные оппоненты: Рапопорт Семён Исаакович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий Научно-исследовательским отделом метаболического синдрома Научно-исследовательского Центра ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Овчинников Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии Факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «"Т-/^ » 2014 года в на

заседании диссертационного совета Д 212.203.06 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; сайт: http://dissovet.rudn.ru)

Автореферат разослан «_» _2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 212.203.06 Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Многие острые, а также большинство хронических заболеваний, встречающихся в оториноларингологической практике, могут быть вылечены или радикально скорректированы лишь при хирургическом лечении.

Ежедневно каждый оториноларинголог как стационарного, так и амбулаторного звена сталкивается с проблемой болевого синдрома. Облегчение боли и страданий у пациентов в послеоперационном периоде входит в число наиболее актуальных вопросов оперативной оториноларингологии, особенно, в связи с возрастающим числом «малых» хирургических вмешательств [С.А. Пивоваров, 2005]. Важно отметить, что острая послеоперационная боль предшествует началу формирования хронической боли [E.R. Vickers et al., 2006]. Однако, чаще всего, оценка характера острого болевого синдрома в первые дни после операции не проводится.

Так, при исследовании данной проблемы в клиниках Копенгагена в протоколах ведения пациентов не было обнаружено достоверной информации о структуре боли в течение первых трех суток после операции - у 55% больных в 1-й день, у 71% на 2-е сутки, у 84% - на 3-й день [О. Matheisen et al., 2012]. Кроме того, есть основания предполагать, что интенсивность боли, испытываемой пациентами после хирургических вмешательств на JIOP-органах, оценивают не вполне адекватно, непреднамеренно занижая её [A. Chidambaram et al., 2001].

Боль представляет собой не только неприятное ощущение, возникающее в результате инициации эмоционально-аффективных механизмов. Процессы, связанные с ноцицептивным возбуждением, играют важную роль в регуляции гомеостаза за счёт взаимосвязи соответствующих нейронных структур с вегетативной нервной системой [A.D. Craig, 2013; P. Cortelli et al, 2013].

Учитывая тот факт, что под автономным контролем находится работа ряда органов и систем, имеющих колебательный характер функционирования, следует предположить, что болевой синдром при различных способах медикаментозного воздействия на него будет сопровождаться, в том числе, изменениями структуры отдельных биологических ритмов. Так, расстройства ритмической организации живой системы имеет прямую связь с механизмами, лежащими в основе реакции стресса [Н.А. Агаджанян, 2005; С.М. Чибисов и др., 2013].

Таким образом, вопросы комплексной оценки болевого синдрома и его корректного купирования в различных областях медицинских знаний являются важными и актуальными в настоящее время.

Цель исследования:

Изучить особенности острого болевого синдрома и хроноструктуры кардиоритма при хирургических вмешательствах в клинике ЛОР-болезней на фоне применения анальгетических средств, обладающих различным механизмом действия.

Задачи исследования:

1. Исследовать влияние различных видов премедикации на интенсивность болевого синдрома в первые 24 часа после операций по поводу отдельных видов ЛОР-патологии.

2. Провести сравнительный анализ острого болевого синдрома в оперативной оториноларингологии у пациентов различных возрастных групп.

3. Оценить основные характеристики сердечного ритма в первые сутки после хирургических операций в клинике ЛОР-болезней в зависимости от варианта применяемой аналгезии.

4. Проанализировать особенности хроноструктуры сердечного ритма в норме и при хирургических вмешательствах в оториноларингологии.

5. Предложить общий принцип выбора оптимальной схемы аналгезии в оперативной оториноларингологии.

Научная новизна.

Впервые проведен подробный анализ хроноструктуры сердечного ритма при болевом синдроме, обусловленном хирургической травмой в клинике ЛОР-болезней на фоне применения различных схем анальгезирующей терапии в качестве премедикации.

Впервые показано, что достоверных отличий по интенсивности болевого синдрома в различных возрастных подгруппах вне зависимости от вида премедикации и характера ЛОР-патологии нет.

Получены принципиально новые данные об особенностях хроноструктуры сердечного ритма, имеющих место при терапии периоперационного болевого синдрома анальгетическими препаратами различных групп. Показано, что в зависимости от конкретной схемы обезболивания изменения отдельных показателей, характеризующих циркадианную структуру кардиоритма, носят дискордантный характер: при использовании ингибиторов ЦОГ наблюдается склонность к ночной брадикардии, в то время как применение анестезиологического пособия сопровождается тенденцией к дневной тахикардии; при назначении в качестве премедикации агониста опиодных рецепторов отмечается повышение ЧСС как в дневное, так и в ночное время.

Теоретическая и практическая значимость.

Результаты проведённого исследования позволили дополнить существующие представления о хроноструктуре сердечно - сосудистой системы в условиях стресса, что имеет большое значение для развития современной патофизиологии.

В представленной работе продемонстрированы особенности сердечного ритма в периоперационном периоде на фоне применения различных вариантов премедикации.

Полученные данные могут быть использованы для совершенствования существующих методов периоперационного ведения пациентов с хирургической ЛОР-патологией.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре общей патологии и патологической физиологии и на кафедре оториноларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Анальгетические средства с разным механизмом действия, используемые в современной оперативной оториноларингологии, существенно отличаются друг от друга по влиянию на интенсивность болевого синдрома, оцениваемого пациентами субъективно, а также на цикл «сон-бодрствование»: из исследованных нами препаратов наименее благоприятным эффектом обладает метамизол натрия.

2. При периоперационном болевом синдроме в клинике ЛОР-болезней и его терапии различными анальгетическими средствами возникают изменения хроноструктуры сердечного ритма. Использование ингибиторов ЦОГ сопровождается склонностью к брадикардии, однако, также имеют место нарушения циркадианного профиля ЧСС, особенно, в случае метамизола натрия. На фоне применения тримеперидина и анестезиологического пособия не наблюдается выраженных качественных изменений хроноструктуры кардиоритма, но, вместе с тем, отмечается устойчивая тенденция к тахикардии.

3. Основной клинический эффект обезболивающих препаратов, применяемых в периоперационном периоде, сочетается с разнородными изменениями циркадианной структуры сердечного ритма, которые могут носить как благоприятный, так и неблагоприятный характер для пациентов в зависимости от их вегетативного статуса и/или наличия сопутствующей патологии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: II международной конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (г. Москва, 2010 год), XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2011 год), научно-практической интернет конференции

«Инновации в медицине и фармации» (г. Минск, 2012 год), Московском международном форуме кардиологов «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» (г. Москва, 2013 год), IV Конгрессе хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии» (г. Алматы, 2013 год), VIII международной (XVII всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (г. Москва, 2013 год), международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Харьков, 2013 год), 2 meeting of european academy of ORL-HNS and CE ORL-HNS (г. Ницца, 2013 год), II Петербургском форуме оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 2013 год), V международной научной конференции «Клинические и теоретические аспекты современной медицины: SCIENCE4HEALTH» (г. Москва, 2013 год), на совместном заседании кафедры общей патологии и патологической физиологии и кафедры оториноларингологии медицинского факультета РУДН (2014 год).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них 3 - статьи в журналах, входящих в перечень, утверждённый ВАК РФ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3-х глав, в которых изложены результаты собственного исследования и их обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 18 таблиц и 30 рисунков. Библиография содержит 198 источников российской и зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа основана на результатах обследования 170 пациентов, проходивших хирургическое лечение на базе 9-го ЛОР-отделения ГКБ № 4 Департамента здравоохранения г. Москвы по поводу следующих видов плановой ЛОР-патологии: искривление перегородки носа (ИПН) - 50 человек, искривление перегородки носа, ассоциированное с хроническим вазомоторным ринитом (ИПН+ВР) - 50 человек, хронический тонзиллит (XT) -30 человек, а также полипозный риносинусит (ПРС) — 40 человек.

Пациентам с ИПН выполнялась подслизистая резекция перегородки носа; в том случае, когда ИПН было ассоциировано с BP, одномоментно проводились подслизистая резекция перегородки носа и подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Больным с XT выполнялась двусторонняя тонзиллэктомия; при ПРС - двусторонняя полипотомия носа в 30 случаях и в 10 - полипотомия

носа сочеталась с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу-Люку в случае распространенного полипозного процесса.

Плановое хирургическое лечение пациентов в 150 случаях проводилось под местной анестезией и в 20 - с применением анестезиологического пособия.

Пациенты, получавшие плановое хирургическое лечение с применением местных анестезирующих средств, были разделены на 3 группы согласно виду премедикации, применявшейся в день операции:

1 группа - пациенты получавшие в качестве премедикации метамезол натрия (анальгина);

2 группа - премедикация с применением кеторолака;

3 группа- премедикация с применением тримеперидина (промедола).

В 4 группу вошли пациенты, получавшие хирургическое лечение с применением анестезиологического пособия (кетамин).

Для оценки интенсивности болевых ощущений были использованы методики, основанные на субъективной оценке интенсивности боли пациентами. Для этого использовали 3 вида шкал: визуально-аналоговая шкала (ВАШ), цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) и шкала-молния (ШМ). С целью определения превалирующего патогенетического механизма формирования боли в раннем послеоперационном периоде применяли вербально-цветовую шкалу, разработанную Г.А. Адашинской, Е.Е. Мейзеровым (2005 г.).

Во второй части работы было проведено исследование ритмической активности сердца и хроноструктуры ЧСС. Исследование проводилось в 5 группах: 1 - группа сравнения (здоровые обследованные), 2 - группа метамизола натрия, 3 - группа кеторолака, 4 - группа тримеперидина и 5 -группа с применением анестезиологическим пособием (группа кетамина). Численность каждой группы, кроме последней, составила 10 человек. В группу кетамина вошло 5 человек. У всех обследованных проводили 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру с использованием оборудования фирмы «Schiller» (Швейцария). В группах 2-5 мониторирование начиналось за 2-3 часа до операции. Далее анализ хроноструктуры ЧСС проводили с помощью программы Chronos-Fit (P. Zuther, S. Gorbey and В. Lemmer, 2009). При линейном анализе вычислялись следующие показатели: среднесуточная ЧСС (ЧСС сут), среднедневная ЧСС (ЧСС день), средненочная ЧСС (ЧСС ночь), циркадианный индекс (ЦИ) - частное от среднедневной и средненочной ЧСС. В ходе нелинейного анализа ритма определялись такие показатели как мезор -средний уровень ЧСС на протяжение 24 часов, магнитуда - максимальное отклонение ЧСС от мезора, ЧСС max - максимальное значение ЧСС,

*

Оборудование Научно-учебной лаборатории функциональных методов исследования, хронобиологии и хронокардиологии, созданной в рамках Инновационной образовательной программы РУДН.

зафиксированное в течение 24-часового периода, ЧСС min - минимальное значение ЧСС, зафиксированное в течение 24-часового периода, размах колебаний — разность между ЧСС шах и ЧСС min, мощность колебаний (% ритма) - хронобиологический показатель, который характеризует долю колебательных процессов (доля значений исследуемого показателя, имеющих колебательный характер распределения в течение суток).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «Biostat». Вычислялись среднее значение, ошибка среднего и средне-квадратическое отклонение. Использовался i-критерий Стьюдента. За достоверное принималось отличие средних при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования проводилась оценка структуры и интенсивности болевого синдрома в различных клинических группах. За группу сравнения в данном случае принимались пациенты, получавшие премедикацию метамезолом натрия.

Таблица 1.

Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде по ВАШ.

\премедикация патология \ Метамезол натрия п=50 Кеторолак п=50 Тримеперидин п=50 Кетамип п=20

ИПН 64,17 ±0,73 (п-12) 34,27 ± 0,33* (п=18) 17,27 ±0,98* (п=15) 29,5 ±0,1* (п=5)

ИПН + ВР 64,43 ±0,51 (п=18) 36,15 ±0,17* (п=15) 23,0 ± 1,03* (п-12) 25,63 ±0,33* (п=5)

ХТ 64,3 ± 0,08 (п=10) 37,25 ±0,95* (п=5) 20,0 ± 0,65* (п=15) -

ПРС 53,0 ±0,1 (п=10) 36,5 ±0,1* (п=12) 19,23 ± 0,09* (п=8) 23,2 ± 0,87* (п=10)

Примечание: * - отличие достоверно прир<0.05 по сравнению с группами пациентов, получавших метамезол натрия

Как видно по данным таблицы 1, в группах кеторолака, тримеперидина и кетамина интенсивность болевых ощущений достоверно ниже, чем в группе метамезола натрия. При этом наиболее выраженный анальгезирующий эффект наблюдался в группе тримеперидина.

Аналогичная картина наблюдалась при оценке интенсивности болевого синдрома по ЦРШ и ШМ.

Анализ интенсивности болевого синдрома в различных возрастных подгруппах показал отсутствие достоверных отличий выраженности боли вне зависимости от вида премедикации, а также характера ЛОР-патологии пациентов, что представлено на рис. 1.

Рис.

я 15-25 лет

■ 26-35 лет 36-45 лет

■ 46-55 лет

■ 56-65 лет

■ 66-75 лет

ИПН ИПН+ВР ХТ ПРС

1. Интенсивность болевого синдрома в различных возрастных подгруппах.

При проведении анализа особенностей фактора «время суток-сон» в различных группах было выделено четыре состояния пациента: бодрствование днем, дневной сон, ночной сон и бодрствование ночью, что представлено соответствующими цветами. В каждой из групп наблюдается различное соотношение данных состояний, что говорит о влиянии - седативном или, наоборот, возбуждающем - различных видов премедикации на вегетативный статус пациента, что наглядно продемонстрировано на рис. 2.

■ бодрствование ночью сон ночью

| сон днем

я бодрствование днем

Рис. 2. Особенности фактора «Время суток - сон» в различных группах.

На рис. 3 представлено соотношение различных механизмов в формировании болевого синдрома. Ведущим патогенетическим механизмом является психогенный, тогда как нейрогенный и соматогенный механизмы выражены в значительно меньшей степени.

ш, ц лт ¿мм

16 14 й 10

24 1 ( 28 31 г? 13

ю ) 1 Щ 1 1 - 5 |

^ ^ч ^ соматогенный тип

/ я психогенный тип

лч^ <-е ■ нейрогенный тип

Рис. 5. Определение ведущего патогенетического механизма при формировании болевого синдрома в различных группах.

В рамках второго этапа исследования проводился хронобиологический анализ сердечного ритма. Поскольку на предыдущем этапе было установлено отсутствие достоверных отличий в интенсивности болевых ощущений у пациентов с различными видами хирургической ЛОР-патологии, мы сочли возможным в данной части этапе работы не разделять их по разным группам.

В результате были выделены 4 группы пациентов согласно виду применявшейся премедикации. Группу сравнения составили соматически здоровые лица мужского пола в соответствующем возрастном диапазоне без ЛОР-патологии.

По результатам линейного анализа ЧСС, среднесуточная ЧСС в группах метамизола натрия и кеторолака достоверно ниже по сравнению с группой сравнения.

Обратная закономерность наблюдается в группах тримеперидина и кетамина, для которых характерен более высокий относительно группы сравнения среденесуточный ритм сердечных сокращений (табл. 2).

Таблица 2

Суточные показатели сердечного ритма при хирургических вмешательствах на ЛОР-органах на фоне применения различных схем аналгезирующей терапии, определённые на основе линейного анализа (М±т).

Показатель Группа сравнения Метамизол натрия Кеторолак Тримепери- ДИН Кетамин

ЧСС сут уд/мин 77.33 ±0.43 74.73±0.93* 74.2±0.34* 84.66±0.70* 79.27±0.95*

ЧСС день уд/мин 83.36±0.67 81.67±1.08 83.71±0.58 92.87±0.77* 87.53±1.06*

ЧСС ночь уд/мин 69.8±0.43 66.03±0.85* 62.27±0.39* 74.34±0.71* 68.88±1.2

ЦИ 1.20±0.01 1.24±0.01* 1.34±0.01* 1.25±0.01* 1.27±0.02*

Примечание: здесь и в табл. 3: * — отличие средних значений достоверно по сравнению с группой сравнения при р<0.05.

Мы попытались выяснить, за счет какого компонента происходили изменения данных показателей в той или иной группе.

При анализе среднедневной ЧСС оказалось, что в группах тримеперидина и кетамина среднедневная ЧСС значительно превышает уровень группы сравнения, тогда как в группах метамезола натрия и кеторолака статистически значимого отличия не выявлено.

Таким образом, в группах тримеперидина и кетамина склонность к тахикардии обусловлена повышением дневной ЧСС.

Оценка средненочной ЧСС показала, что для групп метамезола натрия и кеторолака характерна тенденция к ночной брадикардии, в то время как в группе тримеперидина наблюдалась тенденция к ночной тахикардии.

Циркадианный индекс (рис. 5), оставаясь в пределах нормальных значений, во всех исследованных группах достоверно превышает уровень группы сравнения, что может быть результатом увеличения чувствительности сердца к симпатическим стимулам.

Для получения полноценного представления о временной структуре каридоритма требуется более подробное исследование колебательных процессов, основанное на нелинейном анализе.

В табл. 3 представлены числовые результаты нелинейного анализа ритма в различных исследованных группах.

Таблица 3.

Анализ циркадианного ритма частоты сердечных сокращений при хирургических вмешательствах на ЛОР-органах на фоне применения различных схем аналгезирующей терапии, определённые на основе нелинейного анализа ритма (М±т).

Показатель Группа сравнения Метамезол натрия Кеторолак Тримепериди н Кетамин

Мезор, уд/мин 77.22 ±0.43 74.66±0.93* 74.13±0.33* 84.54± 0.7* 79.29±0.96*

Магнитуда уд/мин 13.97 ±1.16 25.04 ±1.3* 28.52±0.79* 20.38 ±0.96* 23.03 ±0.77*

ЧССтах, уд/мин 91.19 ±1.30 99.7±1.17* 102.65±0.8* 104.92±0.92* 102.32±0.93*

ЧССгат, уд/мин 54.91 ±0.62 54.06 ±0.98 51.65±0.26* 60.50 ±0.41* 54.38 ±0.74

Размах колебания, уд/мин 36,28 ±1,52 45,6 ±1,43* 51.0 ±0.83* 44.42 ±0.63* 47.93 ±1.09*

Мощность колебаний, % 88.57 ±2.53 57.7 ±2.57* 93.84 ±1.62 87.79 ± 1.36 86.59 ±4.39

Мезор был достоверно ниже относительно группы сравнения в группах метамезола натрия и кеторолака, что согласуется данными линейного анализа.

Максимальное значение ЧСС достоверно увеличивается по сравнению с группой сравнения на фоне применения любого из исследованных нами препаратов. Минимальная ЧСС в группах метамизола натрия и кетамина не имеет статистически значимого отличия от уровня группы сравнения, при использовании кеторолака она достоверно ниже, а на фоне тримеперидина -достоверно выше. При этом магнитуда и размах колебательных процессов существенно превышают значение, определяемое в группе сравнения, что указывает на увеличение силы ритма, а, следовательно, и адаптивного потенциала системы. Известно, что широта функциональных возможностей организма находится в прямой зависимости от величины амплитуд биологических ритмов, а их изменения являются важнейшим признаком как внутренних, так и внешних десинхронозов. Вместе с тем, вполне очевидно, что существенные перепады ЧСС, эпизоды тахикардии могут иметь и весьма негативные последствия для пациентов, страдающих нарушениями ритма сердца.

Очень важным результатом следует считать крайне низкий показатель мощности колебаний в одной из групп (группа метамизола натрия): 57,7% против 88,6% в группе сравнения. Характерно, что в других исследованных группах данный показатель не имел статистически значимого отличия от группы сравнения.

Качественный анализ данных полученных при помощи нелинейного анализа представлен на рис. 6, 7, 8, 9, 10.

У обследуемого из группы сравнения в дневное время отмечаются отчетливые колебания сердечного ритма с длительностью периода около 3,5 часов (рис. 6).

100

90

день

80

70

60

6.00 12.00 18.00 0.00 6.00 Рис. б. Циркадианный профиль обследуемого группы сравнения. Здесь и на рис. 7-10: по оси абсцисс ~ время суток (час), по оси ординат - ЧСС (уд/мин).

В ночной период суток наблюдается довольно глубокое снижение данного показателя, которое носит моносинусоидальный характер с минимальным значением около 4:45 часов утра. На рисунке также видно, что отдельные значения первичных данных лежат в основном довольно близко от линии, построенной в результате их аппроксимации. Также обращает на себя внимание отсутствие даже единичных эпизодов такикардии в тёмное время суток.

При качественном анализе циркадианного ритма одного из пациентов группы метамезола натрия (рис. 7) обращают на себя внимание значительные перепады значений ЧСС, особенно в дневное время, в результате чего большинство значений отдельных измерений находятся на существенном расстоянии от линии аппроксимации, наблюдается большой разброс данных в пределах единичной синусоидальной гармоники. Как и в группе сравнения, в ночное время наблюдается устойчивый спад ЧСС, однако, у 50% больных наблюдались эпизоды ночной тахикардии.

90 80 70 60

50

6.00 12.00 18.00 0.00 6.00

Рис. 7. Циркадианный профиль пациента из группы метамизола натрия.

Циркадианный профиль ЧСС у пациента группы кеторолака (рис. 8) характеризуется значительным увеличением длины периода, обусловливающего распределение данных в дневное время в виде единичной гармоники с широкой амплитудой. При этом отдельные значения ЧСС практически на всём протяжении суток находятся весьма близко к линии аппроксимации.

)

I

день

ночь

110 100 90 80 70 60 50

день

/

6.00

12.00

18.00

0.00

6.00

Рис. 8. Царкадианный профиль пациента из группы кеторалака.

Качественный анализ циркадианного профиля ЧСС у пациента группы тримеперидана (рис. 9) свидетельствует о наличии отчётливых ритмических колебаний на протяжении суток.

110 100 90 80 70

60

день

г

6.00 12.00 18.00 0.00 6.00 Рис. 9. Циркадианный профиль пациента из группы тргшиперидина.

В дневное время длина периода более или менее соответствует группе сравнения. Однако в ночные часы отмечается уменьшение длины периода со смещением фазы вправо.

Также следует отметить, что в дневное время данные отдельных измерений ЧСС распределены менее плотно относительно линии аппроксимации, чем ночью. Кроме того, отмечаются неоднократные эпизоды тахикардии практически у всех пациентов, но только в дневное время.

У большинства пациентов группы кетамина (рис. 10) циркадианные профили ЧСС мало отличаются по длине периода и, соответственно, по количеству ритмических гармоник в дневное время от группы сравнения.

110 100 90 80 70 60 50

день

день

У

6.00 12.00 18.00 0.00 6.00

Рис. 10. Циркадианный профиль пациента из группы кетамина.

Отличие состоит лишь в умеренной склонности к тахикардии в дневное время суток, а также в наличии отдельных значений ЧСС, довольно далеко отстоящих от линии аппроксимации.

Эпизоды ночной тахикардии были отмечены у одного пациента из пяти, при этом она носила кратковременный характер.

Таким образом, можно сказать, что конфигурация профиля в данной группе пациентов выглядит наиболее благоприятной.

На рис. 11 представлены суточные профили ЧСС, построенные по результатам группового анализа.

Рис. 11. Циркадианные профили ЧСС, построенные методом группового анализа, а - группа сравнения, б — группа метамизола натрия, в — группа тримеперидина, д - группа кетамина. Горизонтальными линиями обозначены уровни мезора.

Во всех случаях, кроме группы сравнения, имеются отчётливые пики частоты сердечного ритма в утренние часы (около 10 - 12 часов), что, очевидно, объясняется хирургическим вмешательством. Однако в последующие часы полосы интервалов выглядят по-разному. Так, в группах метамизола натрия и кеторолака в период с 18.00 до 22.00 часов наблюдается тенденция к нормализации ЧСС, которая в среднем устанавливается в этот период на уровне мезора. При этом для группы метамизола натрия характерен значительно более широкий разброс данных. В группах тримеперидина и кетамина в этот же временной период как полосы интервалов, так и линии среднего значения находятся над уровнем мезора. Таким образом, имеет место склонность к тахикардии.

Характерно, что в ночное время у пациентов всех исследованных групп наблюдается статистически значимое увеличение суточного индекса ЧСС (% ночного снижения), но в группе кеторолака этот показатель достигает максимальной величины.

а

г

л

Таким образом, можно сказать, что обезболивающий эффект различных препаратов и особенности их влияния на хроноструктуру сердечного ритма не носит однонаправленный характер. Кроме того, в зависимости от варианта аналгезируюещго пособия отмечаются различные по своей направленности и качеству изменения структуры кардиоритма.

Говоря о необходимости учитывать хронофармакологические особенности тех или иных лекарственных препаратов мы, в первую очередь, задумываемся о минимизации побочных нежелательных эффектов со стороны различных систем организма. Это особенно важно для пациентов пожилого возраста или лиц, страдающих различными хроническими заболеваниями. В настоящее время общий наркоз рассматривается как один из серьёзных триггеров изменения структуры циркадианных ритмов наряду с такими факторами, как геомагнитные возмущения, экзогенная гипоксия и др. [Y. Touitou et al., 2010]. Возможно, применение местной анестезии в сочетании с премедикацией является более щадящим воздействием на «биологические часы» организма, однако, данное предположение требует дальнейшего изучения.

Также закономерно возникает вопрос: на каких механизмах может быть основано влияние препаратов общего наркоза на хроноструктуру тех или иных систем и организма в целом? Известно, что одним из основных медиаторов, обеспечивающих нормальную ритмическую активность является мелатонин [С.И. Рапопорт, 2012]. Синтез эпифизарного мелатонина контролируется центральным водителем ритма, расположенном в супрахиазматических ядрах гипоталамуса [М. Naguib et al., 2007]. При этом общий наркоз способен выступать в качестве фактора, влияющего на структуру циркадианных ритмов [Е. Challet et al., 2007]. В некоторых исследованиях было показано, что изменения циркадианной динамики наступают даже в тех случаях, когда средства общего наркоза, в частности, пропофол, воздействует на организм изолированно, то есть без хирургического вмешательства [G. Dispersyn et al., 2009 ]. Также в литературе есть данные, согласно которым при сочетанном воздействии на организм хирургической операции и общего наркоза снижается пиковый уровень ночного мелатонина в плазме [A.J. Cronin et al., 2000; Е. Ram et al., 2005]. Таким образом, есть основания полагать, что в и случае с кетамином, который использовался для анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств на JlOP-органах изменения околосуточной ритмики ЧСС может быть опосредован через мелатониновый механизм.

Анализируя в целом влияние сочетанного воздействия болевого раздражения, вызванного хирургическим лечением ЛОР-патологии, и обезболивания, выполняемого с применением препаратов различных групп, можно было бы выделить две возможные группы причин, приводящих к изменениями циркадианной структуры кардиоритма. Во-первых, это сам болевой синдром, который при недостаточно эффективном лечении способен, по-видимому, за счёт влияния на автономную нервную систему, приводить к нарушению стабильности центров, управляющих ритмозависимыми функциями. Во-вторых, нарушения циркадианной ритмики могут быть обусловлены изменениями нормальной гармоники секреции мелатонина эпифизом.

выводы

1. Периоперационный период в клинике JIOP-болезней сопровождается наиболее интенсивным болевым синдромом при использовании в качестве средства премедицации метамизола натрия, что также негативно влияет на цикл «сон-бодрствование» в первые сутки после перенесённой операции. При этом максимальный анальгетический эффект характерен для тримеперидина.

2. Достоверных отличий по интенсивности болевого синдрома в различных возрастных подгруппах выявлено не было вне зависимости от вида премедикации и характера ЛОР-патологии.

3. Изменения структуры кардиоритма, возникающие при купировании периоперационной боли анальгетическими препаратами различных групп, носят дискордантный характер: у пациентов, получавших ингибиторы ЦОГ, отмечается тенденция к ночной брадикардии, тогда как на фоне применения анестезиологического пособия имеет место устойчивая склонность к дневной тахикардии, а при использовании агониста опиодных рецепторов наблюдается повышение ЧСС как в светлое, так и в темное время суток.

4. При периоперационном болевом синдроме в клинике ЛОР-болезней и его лечении анальгетическими средствами с различным механизмом действия отмечается достоверное повышение магнитуды, максимальной ЧСС и размаха колебательных процессов, что, с одной стороны, указывает на увеличение силы ритма, а, следовательно, и адаптационного потенциала системы. С другой стороны, существенные перепады ЧСС могут иметь и негативные последствия для организма, в частности, при сопутствующей дисритмии.

5. На фоне применения метамизола натрия у пациентов, оперированных по поводу различных ЛОР-заболеваний, в первые сутки наблюдаются наиболее выраженные негативные изменения хроноструктуры ЧСС: резко снижается по сравнению с нормой мощность колебательных процессов (что не характерно для остальных исследованных препаратов), а также существенно нарушается конфигурация циркадианного профиля кардиоритма.

6. При терапии периоперационного болевого синдрома необходимо учитывать не только непосредственный клинический эффект применяемых лекарственных препаратов, но и особенности их хронофармакодинамики, принимая во внимание вегетативный статус пациента и наличие сопутствующей патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Печкунова О.С., Гришина A.C. Исследование адекватности и сбалансированности анестезии и аналгезии в ЛОР-хирургии искривлений перегородки носа и хронических тонзиллитов. // Клинические и теоретические аспекты современной медицины: Материалы II

международной конференции с участием молодых ученых. - Москва, 2010.

2. Кастыро И.В., Чулуунбаатар С., Гришина A.C. Сравнительный анализ обезболивания нестероидными противовоспалительными средствами в оториноларингологической практике. // Фундаментальная наука и Клиническая медицина - человек и его здоровье: Материалы XIV всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей. - Санкт-Петербург, 2011. - С. 113-114.

3. Кастыро И.В., Гришина A.C. Identification of relationship between pain syndrome rate and ST-segment variability at early time after septoplasty. // Topical issues in experimental and clinical medicine: Сборник докладов научной конференции. - Сургут, 2012. - С. 50-52.

4. Кастыро И.В., Гришина A.C. Определение структуры болевого синдрома и связи между различными опросниками боли на этапе постоперационной реабилитации в оториноларингологии. // Инновации в медицине и фармации: Материалы научно-практической интернет конференции. -Минск, 2012.-С. 19-21.

5. Кастыро И.В., Гришина A.C. Изменение частоты сердечных сокращений на фоне различной аналгезии после септопластики. // Российская оториноларингология. - 2013. - №1 (62). - С. 100-104.

6. Кастыро И.В., Попадюк В.И., Гришина A.C., Ключникова О.С., Благонравов МЛ. Определение циркадианного индекса на основании анализа ST-сегмента у здоровых мужчин с искривлением перегородки носа // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Мат. Московского международного форума кардиологов, г. Москва, 26-28 марта 2013 г. — 2013; 12 (март). - Специальный выпуск. - С. 85-86.

7. Кастыро И.В., Попадюк В.И., Гришина A.C., Ключникова О.С., Благонравов M.JI. Новый взгляд на сегмент ST: вегетативная активность, острая боль и септопластика // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Мат. Московского международного форума кардиологов, г. Москва, 26-28 марта 2013 г. - 2013; 12 (март). - Специальный выпуск. -С. 86.

8. Кастыро И.В., Попадюк В.И., Благонравов М.Л., Дроздова Г.А., Гришина A.C., Ключникова О.С., Рамлугон К., Левчук A.A., Кампос Е.С., Вальдеррама-Сунига И.Э. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы как метод определения циркадианного индекса у пациентов после риносептопластики // Вестник хирургии Казахстана. Мат. IV Конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии», г. Аламты, 15-19 апреля 2013 г. - 2013; Специальный выпуск № 1.-С. 166-167.

9. Кастыро И.В., Попадюк В.И., Дроздова Г.А., Благонравов М.Л., Гришина A.C., Ключникова О.С., Кайм М.Ф., Сироткин Е.О. Аналоговые шкалы в диагностике острого болевого синдрома в оториноларингологии // Вестник хирургии Казахстана. Мат. IV Конгресса хирургов Казахстана с

международным участием «Новые технологии в хирургии», г. Аламты, 15-19 апреля 2013 г. - 2013; Специальный выпуск № 1.-С. 167.

Ю.Кастыро И.В., Гришина A.C. Достоверность различных опросников боли и структура острого болевого синдрома в оториноларингологии // Вестник РГМУ: Материалы VIII международной (XVII всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. - Москва, 2013. - С. 139-140.

П.Кастыро И.В., Гришина A.C., Ключникова О.С. Сравнение эффективности традиционного парентерального обезболивания (аналгин и димедрол) и внутривенной анестезии (кетамин) у мужчин после септопластики. // Актуальные вопросы современной медицины: Материалы международной научной конференции студентов и молодых ученых. - Харьков, 2013. - С. 74.

12.Кастыро И.В., Попадюк В.И., Гришина A.C. The pain level distribution of postoperative patients in otorhynolaryngology. // 2 meeting of european academy of ORL-HNS and CE ORL-HNS.: Материалы съезда. - Ницца, 2013. -PM 66.

П.Кастыро И.В., Попадюк В.И., Гришина A.C., Ключникова О.С., Благонравов М.Л. Динамика вегетативной активности на фоне различной аналгетической терапии после септопластики // Мат. II Петербургского форума оториноларингологов России, г. Санкт-Петербург, 23-25 апреля 2013 г. - СПб: НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава РФ, 2013. - С. 257258.

14.Переверзева A.C., Пушкарь М.И. Особенности болевого синдрома при использовании различных схем обезболивающей терапии у пациентов после подслизистой резекции перегородки носа. // SCIENCE4HEALTH. Клинические и теоретические аспекты современной медицины: Мат. V международной научной конференции. - Москва, 2013. - С. 59.

15.Переверзева A.C., Попадюк В.И., Благонравов МЛ. Особенности влияния различных схем обезболивающей терапии на структуру болевого синдрома при некоторых хирургических вмешательствах на ЛОР-органах // Хирург. - 2014. - № 1. - С. 30-39.

16.Переверзева A.C., Благонравов М.Л., Попадюк В.И. Характеристика хроноструктуры сердечного ритма пациентов, оперированных по поводу заболеваний ЛОР-органов с использованием различных вариантов обезболивающей терапии // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 1; URL: http://www.science-education.ru/115-12230

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВР - вазомоторный ринит

ВШЦ - вербально-цветовая шкала

ИПН - искривление перегородки носа

ПРС - полипозный риносинусит

ХТ - хронический тонзиллит

ЦИ - циркадианный индекс

ЦОГ- циклооксигеназа

ЦРШ - цифровая рейтинговая шкала

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШМ — вербальная шкала-«молния»

РЕЗЮМЕ

кандидатской диссертации A.C. Переверзевой «Хроноструктура сердечного ритма при типичных хирургических вмешательствах в оториноларингологии с использованием различных схем обезболивающей терапии».

В данной работе изучались особенности хроноструктуры сердечного ритма в норме и в условиях стресса, вызванного хирургической вмешательством на ЛОР-органах с использованием различных схем премедикации и обезболивающей терапии в переоперационном периоде. В исследование было включено 45 соматически здоровых лиц мужского пола в возрасте от 25 до 40 лет - 35 пациентов с плановой хирургической ЛОР-патологией и 10 здоровых (группа сравнения). Был проведен подробный анализ хроноструктуры ЧСС в каждой из групп. Установлена дискордантность характера изменения некоторых показателей, характеризующих хроноструктуру кардиоритма в зависимости от вида применяемой обезболивающей терапии: при использовании ингибиторов ЦОГ наблюдается тенденция к ночной брадикардии, применение анестезиологического пособия сопровождается склонностью к тахикардии в дневные часы; при назначении в качестве премедикации опиатов отмечается повышение ЧСС как в дневное, так и в ночное время.

SUMMARY

of the dissertation «Chronostructure of cardiac rhythm in case of typical surgical operations in otorhinolaryngology with the use of various designs of pain therapy» by A.S. Pereverzeva.

Heart rate chronostructure in normal conditions and under stress caused by surgical trauma in ENT practice with the use of various designs of sedation and pain therapy in perioperative period were investigated in this work. The study included 45 somatically healthy males aged 25 to 40 years old - 35 patients with elective surgical ENT pathology and 10 healthy (control group). Deep analysis of heart rate chronostructure in each group was performed in this dissertation. It was found that changemets of some parameters of cardiac rhythm chronostructure had discordant character depending on the type of analgesic therapy: the use of COX showed tendency to bradycardia at night usage of ketamine we had tendency to tachycardia in daytime, administration of opiates increased heart rate both in daytime and at night.

Подписано в печать: 10.04.2014 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 284 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. (495) 363-78-90; www.reglet.ru