Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Суточный профиль и хроноструктура артериального давления: клинико-патогенетическое значение, взаимосвязь с поражением органов-мишеней у больных артериальной гипертонией в условиях Севера Тюменской обл

на правах рукописи

ШУРКЕВИЧ Нина Петровна

СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ И ХРОНОСТРУКТУРА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ВЗАИМОСВЯЗЬ С ПОРАЖЕНИЕМ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.06 - кардиология

А втореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тюмень, 2005 г.

Работа выполнена в филиале ГУ НИИК Томского научного центра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», г.Тюмень

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Людмила Ивановна Гапон

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Сергей Михайлович Кляшев Михаил Викторович Архипов Игорь Иосифович Шапошник

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии

имени А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ

Защита диссертации состоится_2005 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д. 208. 101. 01 в зале ученого совета ГОУВПО «Тюменской государственной медицинской академии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (625023, г.Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Тюменской государственной медицинской академии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_»___ 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Ольга Игоревна Фролова

XfWP

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Патология сердечно-сосудистой системы, прежде всего артериальная гипертония, представляет в настоящее время важную медико-социальную проблему и является наиболее распространенной причиной инвалидизации и смертности трудоспособного населения, при этом отмечаются значительные различия по распространенности заболевания между регионами страны [Оганов Р.Г., 1997; Никитин Ю.П.,1999].

Северные территории Тюменской области охватывают Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский автономные округа и занимают ведущее место в экономике России по добыче нефти и газа. Освоение Севера стало возможным только при массовой миграции населения из других регионов страны. Наследственно обусловленные возможности механизмов адаптации у более, чем 70% пришлого северного населения не могут обеспечить длительное сохранение здоровья в экстремальных условиях высоких широт, что ведет к «омоложению» хронических заболеваний, преждевременному старению и сокращению продолжительности жизни [Сабирова З.Ф.,2000; Хаснулин В.И., 2000].

Северные районы в силу экстремальных природно-климатических условий, а также ограниченности времени использования месторождений нефти и газа осваиваются, в основном, при помощи экспедиционно-вахтового метода труда [Кривощеков С.Г.,1982; Матюхин В.А.,1982; Авцын А.П.,1985; Хрущев В.Л.,1994; Гафаров В.В.,2000]. Экономические и, частично, социальные преимущества вахтового метода труда достигаются путем определенной «биосоциальной платы», характеризующейся постоянными перемещениями человека, как внутри, так и вне Северного региона, маятникообразным напряжением физиологических функций, сдвигом суточных и сезонных ритмов [Матюхин В.А.,1982; Хрущев B.JI.,1994; Кривощеков С.Г.,2003]. Вместе с тем, Тюменский Север стал постоянным местом жительства для большинства приехавших в период интенсивного освоения, выросло поколение уроженцев Севера.

Большинство исследователей Севера [Данишевский Г.М., 1968; Авцын А.П., 1985; Казначеев В.П., 1980, 1998] сходятся во мнении, что суровые климатические условия предрасполагают к гипертензивным состояниям, что артериальная гипертония является одной из типичных болезней адаптации.

Проведенные эпидемиологические

что

распространенность артериальной гипертонии в Ямало-Ненецком автономном округе достигает 47%, при этом большей частью АГ страдает пришлое население [Хаснулин В.И.,1994; Гапон ЛИ.,1995; Бруй Б.П., 1998; Гафаров В.В.,2000,2003; Попов А.И.,2003; Шестерикова Н.В.,2003]. Росту заболеваемости работоспособного населения в условиях Севера способствуют ненормированный рабочий день, нервно-эмоциональная напряженность труда, длительный «северный» стаж, интенсивное курение, а также условия труда на предприятиях нефте-газодобывающего комплекса, несмотря на жесткий медицинский отбор при трудоустройстве на работу и контроль состояния здоровья на профилактических осмотрах уже работающих вахтовиков [Фомин А.Н.,2003; Хаснулин В.И.,2003]. Это предполагает, что на формирование АГ на Севере могут влиять, как климато-географические, так социально-экономические условия и характер труда. Вместе с тем, климатические, холодовые и геомагнитные воздействия отличаются в различных регионах Тюменского Севера, от максимально выраженных в Заполярье и Приполярье, до умеренных, присущих Среднему Приобью, что не может не отразиться на особенностях развития и характере течения АГ.

На базе филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» с момента формирования ведутся работы по изучению проблемы «северной» АГ [Гапон Л.И.,1995; Вершинина А.М.,2000; Середа Т.В.,2002]. Внедрение в практику суточного мониторирования АД позволило уточнить и дополнить традиционный метод измерения АД, открыть новые диагностические и лечебные возможности, оценить дополнительные сведения, доступные при анализе динамики АД, включая хронобиологические исследования [На1Ьещ Р.,1992; Саламатина Л.В.,2003]. Несмотря на эффективность использования метода СМАД, работ по изучению особенностей суточного профиля АД у лиц с АГ на Севере Тюменской области крайне недостаточно. До сих пор нет четкого представления о причинах высокой распространенности и ведущих патогенетических механизмах развития «северной» АГ, не определены основные клинико-гемодинамические характеристики АГ в различных Северных регионах, не уточнены патогенетические механизмы раннего и более выраженного поражения органов-мишеней у пациентов с АГ в суровых климатических условиях Севера. Практически не изучены хронобиологические аспекты «северной» АГ, в том числе, у лиц вахтового режима труда. Широкое использование СМАД ограничено из-за отсутствия общепризнанных стандартных показателей нормы

для ряда параметров [Ольбинская ЛИ.,1998]. Поэтому, необходима разработка данных критериев для оценки состояния гемодинамики, особенно у пациентов с АГ в условиях Тюменского Севера. Одной из наименее изученных областей знаний особенностей АГ высоких широт является исследование влияния окологодового (сезонного) ритма на суточный профиль и хроноструктуру АД. Необходимость разработки профилактических и лечебных мероприятий по сохранению здоровья трудоспособного населения в районах месторождений нефти и газа Тюменской области, определяют важность настоящей работы.

Цель работы: исследовать основные параметры СМАД, Особенности суточного профиля и хроноструктуры артериального давления и определить их клинико-патогенетическое значение, взаимосвязь с поражением органов-мишеней у лиц с артериальной гипертонией в условиях Севера Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье).

Задачи исследования.

У больных АГ и практически здоровых лиц, работающих и проживающих в условиях Тюменского Севера (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье), в сравнении с пациентами, постоянными жителями средней полосы Тюменской области (г. Тюмень) изучить:

1. Показатели СМАД (средние значения систолического и диастолического АД, индексы гипертензивной нагрузки АД, вариабельность АД в разные периоды суток, суточный индекс, величину и скорость утреннего повышения АД).

2. Параметры хроноструктуры ритмов АД и ЧСС (МЕЗОР, амплитуду и процентный вклад в спектр 24-часового и 12-часового ритмов, акрофазу суточного ритма, амплитудные характеристики высокочасотных гармоник спектра суточных ритмов).

3. Прямые и расчетные показатели структуры и функционального состояния сердца, параметры насосной и диастолической функции ЛЖ по данным ЭхоКГ и допплерографии.

4. Изучить основные показатели СМАД, особенности параметров суточного профиля и хроноструктуры ритмов АД и ЧСС, их взаимосвязь с показателями структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ, степенью изменения сосудов глазного дна, определить клинико-патогенетические особенности АГ и поражения органов-мишеней у лиц с АГ на Севере Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Приобье).

5. Выявить сезонные особенности показателей циркадианных ритмов АД и ЧСС у пациентов с АГ и практически здоровых лиц в условиях Тюменского Севера (Среднее Приобье).

Научная новизна исследования. Впервые у пациентов с АГ и практически здоровых лиц в условиях Заполярья, Приполярья, Среднего Приобья исследованы параметры суточного профиля и хроноструктуры АД и ЧСС. В отличие от пациентов с АГ, проживающих в средней полосе Тюменской области (г.Тюмень) у северян с АГ выявлена повышенная вариабельность АД, выраженное «уплощение» суточных кривых АД и ЧСС с ухудшением хроноструктуры ритмов в виде прогрессирующего внутреннего десинхроноза, снижения мощности и стабильности 24,12-часовых ритмов на фоне повышения амплитуды высокочастотных гармоник спектра хронома (проявление экстрациркадианной дессиминации).

Впервые изучены основные показатели СМАД, особенности параметров суточного профиля и хроноструктуры ритмов АД, ЧСС и их взаимосвязь с показателями структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ, степенью изменения сосудов глазного дна, определены клинико-патогенетические особенности АГ и поражения органов-мишеней у лиц с АГ на Севере Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье). На фоне измененных параметров суточного профиля и хроноструктуры ритмов АД и ЧСС у северных пациентов с АГ в отличие от пациентов группы сравнения выявлено значимое увеличение ММЛЖ и нарушение геометрии ЛЖ по типу концентрической ГЛЖ и концентрического ремоделирования ЛЖ. Показана четкая взаимосвязь хроноструктурных характеристик ритмов АД, ЧСС и состояния ДФЛЖ в виде уменьшения мощности и стабильности ритмов у северных пациентов с АГ и диастолической дисфункцией ЛЖ.

Впервые оценена динамика изменений суточных характеристик ритмов АД и ЧСС и их хронобиологических параметров у пациентов с АГ на Севере Тюменской области в зависимости от климатических условий региона (Крайний Север, Приполярье, Среднее Приобье), степени АГ и типа вахтования (межрегиональная, внутрирегиональная вахта). Показано, что при нарастании суровости климатических условий (от менее выраженных в Среднем Приобье до выраженных на Крайнем Севере) наблюдается увеличение вариабельности АД, повышение средних и индексированных значений ДАД, среднесуточной гипербарической нагрузки ДАД, увеличение степени «уплощения» суточных кривых АД, снижение мощности и стабильности ритмов АД и ЧСС, ухудшение

структурно-функциональных изменений сердца. Определено, что при увеличении степени повышения АД у лиц с АГ в условиях Севера в отличие от пациентов, проживающих в средней полосе (г.Тюмень), наблюдается прогрессирующее увеличение вариабельности АД и снижение вариабельности ЧСС с тенденцией к ригидности показателя, усиление выраженности десинхроноза ритмов АД и ЧСС, увеличение «хаотичных» колебаний в спектре суточных ритмов. Впервые изучены особенности влияния сезонного фактора и фотопериодизма на суточные и окологодовые ритмы АД и ЧСС у пациентов с АГ и практически здоровых лиц в условиях Севера и средней полосе Тюменской области. Показано, что в хроноструктуре ритмов АД и ЧСС у лиц с АГ, проживающих в Среднем Приобье и г.Тюмени, выявлены аналогичные закономерности сезонной динамики, характеризующие весну, с точки зрения оптимальной хроноструктуры, как наиболее неблагоприятный период года.

Практическая значимость работы. Полученные результаты исследования выявили клинико-гемодинамические и хронобиологические характеристики «северной» АГ и их взаимосвязь со структурно-функциональными изменениями сердца. Повышение вариабельности и нарушение хроноструктуры ритмов АД и ЧСС, «плоский» тип суточного профиля АД должны расцениваться как дополнительные факторы риска АГ среди практически здоровых лиц в условиях Тюменского Севера и обосновывать целесообразность проведения метода СМАД,

профилактического вмешательства и диспансерного наблюдения. Нормализация АД у северных пациентов с АГ должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей хроноструктуры АД. Смещение на вечернее время и «размытость» акрофаз САД и ДАД, повышенную вариабельность АД, нарушение суточного ритма АД, более выраженные структурно-функциональные изменения миокарда ЛЖ у больных с АГ в условиях Тюменского Севера необходимо учитывать при выборе гипотензивной терапии и режима дозирования назначаемых препаратов. В условиях Тюменского Севера ЭхоКГ-контроль величин ММЛЖ и ИММЛЖ с оценкой типа структурной модели ЛЖ и состояния диастолической функции необходимо проводить всем пациентам с АГ, а также здоровым лицам с целью раннего выявления увеличения ММЛЖ, патологических типов ремоделирования и НДФЛЖ. Пациенты с АГ, практикующие межрегиональную вахту, должны выделяться в особую группу риска с обязательным включением в программу ежегодного медицинского профосмотра методов исследования СМАД, Эхо-КГ.

Неблагоприятные изменения основных параметров СМАД, хроноструктуры ритмов АД и ЧСС в весенний период года у пациентов с АГ в условиях Среднего Приобья могут увеличивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и определяют необходимость профилактических мероприятий и усиления медикаментозного контроля АД в данный сезон года.

Основные положения, выносимые на защиту.

У больных АГ на Севере Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Приобье) в сравнении с пациентами, жителями средней полосы (г.Тюмень), выявлены клинико-гемодинамические и хроноструктурные изменения суточного ритма АД, характеризующие особенности патогенетических механизмов формирования «северной» АГ.

1. Артериальная гипертония в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере характеризуется малосимптомным течением, высокими уровнями среднего АД, среднесуточного и ночного ДАД и выраженной нагрузкой ДАД, низкими значениями пульсового АД, высокой вариабельностью АД, достоверным снижением суточного индекса АД за счет смещения нагрузки САД и усиления гипербарической нагрузки ДАД в ночное время, как следствие, низкой величиной и скоростью утреннего подъема АД.

2. В условиях Приполярья артериальная гипертония характеризуется достоверно меньшими значениями ДАД, АДср. и сниженной гемодинамической нагрузкой САД и ДАД в дневные часы, нарушением суточного профиля АД с отсутствием перепада день-ночь по типу парадоксального смещения гипербарической нагрузки АД на ночное время.

3. Артериальная гипертония у пациентов в условиях Среднего Приобья характеризуется высокой вариабельностью САД, значимым снижением суточного индекса САД и нарушением суточного ритма АД, обусловленного уменьшением амплитуды день-ночь, а также повышением САД и ДАД в ночные часы (03.00.-04.00.).

4. Изменения хроноструктуры АД у лиц с АГ в условиях Тюменского Севера характеризуются прогрессирующим внутренним десинхронозом в виде фазовой рассогласованности ритмов АД и ЧСС, уменьшения амплитуд, процентных вкладов циркадианных и семициркадианных ритмов АД на фоне увеличения амплитуд «хаотического» диапазона спектра (проявление экстрациркадианной дессиминации).

5. Изменения суточного профиля и хроноструктуры ритма АД у пациентов с АГ в условиях Тюменского Севера взаимосвязаны с прогрессированием

структурных и функциональных нарушений сердца, наиболее выраженных у пациентов с АГ2 степени в виде увеличения ММЛЖ и ИММЛЖ, перестройки ЛЖ по типу концентрической ГЛЖ, нарушения диастолической функции ЛЖ, снижения фракции выброса и могут увеличивать суммарный риска формирования хронической коронарной и сердечной недостаточности.

6. Диастолическая дисфункция ЛЖ у пациентов с АГ в условиях Крайнего Севера взаимосвязана с изменениями хроноструктуры суточного ритма АД в виде уменьшения амплитуд суточных ритмов САД и ДАД, сдвига акрофаз на более поздние часы, увеличения МЕЗОРа (САД).

7. В условиях Среднего Приобья в отличие от умеренной климатической зоны у больных АГ весенний период года характеризуется наиболее неблагоприятными изменениями параметров СМАД и хроноструктуры АД и ЧСС (высокий уровень АД и ЧСС, более выраженное снижение процентного вклада и амплитуды суточных ритмов АД и ЧСС, рассогласование фаз ритма АД и ЧСС, изменение вариабельности АД и ЧСС).

8. При нарастании суровости климатических условий (от менее выраженных в Среднем Приобье до выраженных на Крайнем Севере) у пациентов с АГ определено прогрессирующее увеличение вариабельности АД, повышение средних и индексированных значений ДАД, особенно в ночные часы, ухудшение хроноструктуры ритмов АД и ЧСС в виде снижения стабильности ритма САД, ДАД и ЧСС, повышения «хаотической» вариабельности, обусловленной ультрадианным спектром ритма АД, на фоне более выраженных изменений органов-мишеней.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику в виде рекомендаций по профилактике и лечению артериальной гипертонии на Севере Тюменской области, в работе терапевтов и кардиологов ведомственной МСЧ ООО «Ямбурггаздобыча», ГКБ г.Нягань, внедрены в клинике Филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН (г.Тюмень), используются в лекциях и на практических занятиях на кафедре кардиологии ФПК и ППС ТюмГМА. Изданы методические рекомендации «Особенности течения артериальной гипертонии на Крайнем Севере. Применение антиоксидантов в комплексной терапии» (1998), получен патент на изобретение №2203494 «Способ диагностики гипертонической болезни» (2003).

Апробация работы. Материалы доложены на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию Тюменского кардиологического центра, «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень,

2000); VI Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва,

2001); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2001); 1-ой Всероссийской конференции «Актуальные проблемы эволюционной и популяционной физиологии человека» (Тюмень, 2001); III Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2002); IV Молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2002); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2002); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии» (Ханты-Мансийск, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003); Конгрессе ассоциации кардиологов СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003); конференции «Механизмы адаптации к условиям Крайнего Севера, вопросы эпидемиологии и профилактики артериальной гипертонии» (Надым, 2004); П-ой Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004г).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 80 научных работ в отечественной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 370 страницах машинописного текста, содержит 153 таблицы и 55 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы приведено 314 источника, из них 165 отечественных и 149 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 699 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 18 до 59 лет, которые составили группы наблюдения, сравнения и контроля. В группу наблюдения включено 285 больных АГ Севера Тюменской области: 177 пациентов с АГ, работающих в режиме вахтового труда в Заполярном п.Ямбург (136 пациентов, практикующих межрегиональную вахту с перемещениями к месту работы и обратно в долготно-широтном направлении на расстояния более 1000 км - гг.Тюмень, Уфа, Москва, Омск; 41 пациент с внутрирегиональным вахтованием перемещениями к месту работы и постоянного жительства в пределах Северного региона - гг.Надым, Новый Уренгой, п.Тазовский); 62 пациента, жителей Приполярных районов (гг.Надым, Новый Уренгой); 46 пациентов, жителей Среднего Приобья (г.Нягань). Группу сравнения составили 277 пациентов с АГ, жителей средней полосы Тюменской области (г.Тюмень). В группу контроля включено 87 практически здоровых лиц Тюменского Севера, соответствующего возраста, и 50 человек - постоянных жителей г. Тюмени. Исследование северной группы выполнено непосредственно в условиях Заполярья на базе МСЧ ООО «ЯМБУРГГАЗДОБЫЧА» и ГКБ г.Нягань. Обследование пациентов из Приполярных районов и группы сравнения проведено в научно-клиническом отделении артериальной гипертонии филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».

Клиническое обследование пациентов проведено в соответствии с двухэтапной схемой дифференциальной диагностики АГ (Арабидзе Г.Г., 1979), что позволило исключить симптоматический генез АГ у пациентов обследованных групп. Степень повышения АД и стратификация больных по группам риска устанавливалась на основании критериев ВОЗ/МО АГ, 1999,2001 гг. В комплекс обязательных исследований, проводившихся пациентам в Тюменском кардиологическом центре, МСЧ ООО ЯГД и ГКБ г.Нягань включались: общий анализ крови и мочи; исследование плазмы крови на содержание холестерина, липопротеидов, мочевины, креатинина, глюкозы; ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов; осмотр окулистом глазного дна с определением степени ангиопатии сетчатки; нагрузочные пробы (ВЭМП или ЧПЭС). Критерием включения больных в группу исследования было наличие АГ I и II степени с низким, средним и высоким риском (риск I, II, III) и дневной режим трудовой деятельности с обязательным ночным отдыхом. Критериями исключения из исследования являлись: ишемическая болезнь

сердца, нарушения ритма сердца, недостаточность кровообращения 1П и 1УФК (>ГУНА), эндокринные нарушения (сахарный диабет), ожирение выше 2 ст. (Индекс Кетле > 0,30).

Как видно из данных таблицы 1, пациенты с АГ обследованных групп были сопоставимы по возрасту, длительности АГ и продолжительности проживания на Севере, значениям офисного САД, ДАД.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных пациентов с АГ

Показатель Заполярье п=177 (I группа) Приполярье п=62 (II группа) Ср.Приобье п=46 (III группа) г.Тюмень п=277 (IV группа)

Возраст (лет) 43,6± 0,5 42,7 ±1,2 41,4± 1,3 40,8 ±1,2

САДоф. (мм рт.ст.) 147,0 ±1,6 150,8 ±1,3 149,8 ±1,7 151,7 ±1,7

ДАДоф. (мм рт.ст.) 100,0± 1,1 98,0± 0,8 96,6± 1,4 99,6± 1,2

Длительность АГ (лет) 6,7 ±0,4 6,6 ±0,8 6,5± 0,8 6,9 ±0,5

Северный стаж (лет) 19,8± 1,2 21,0± 1,1 19,6 ±1,7 -

АнгиопатияI 33,3% 43,0% 43,5% 43,7%

Ангиопатия II 52,0% 49,1% 47,8% 45,6%

ЭхоКГ без признаков ГЛЖ 15,3% 25,8% 23,9% 48,7%

Анализ выявленных отдельных факторов риска показал, что курение было более распространено на Севере (I гр.-51% Пгр.-39% Шгр.-45,7% ГУгр.-30,8%), особенно среди пациентов, работающих в Заполярье (1гр.>1Угр., Р=0,001). Отягощенная наследственность по АГ определялась достоверно чаще у пациентов группы сравнения (1Угр.>1гр., Р=0,007). При анализе основных жалоб определено, что при продвижении на Север от региона Среднего Приобья до Заполярья АГ приобретает малосимптомный характер течения, особенно в условиях Крайнего Севера: достоверно реже, чем в группе сравнения были проявления дисциркуляторной энцефалопатии в виде головной боли (Р<0,001), головокружения (Р<0,001). Повышенная метеолабильность определялась у пациентов всех северных групп (1гр,- 69,4% Игр.- 68,9% Шгр,-

58,7% IVrp.-35,4%), (Irp.>IVrp., Р<0,001).При исследовании сосудов глазного дна (в соответствии с классификацией Кейса, Вегенера, Баркера, 1939; Кушаковского М.С., 1974) у пациентов с АГ1ст., работающих в Заполярье, достоверно чаще выявлялись признаки ангиопатии 2ст. в отличие от пациентов с АПст. тюменской группы (40,8% против 20,5%, Р=0,0053). В северных группах (I, II, III) у лиц с АГ значимых различий по состоянию сосудов глазного дна не выявлено.

В группу контроля были включены 87 практически здоровых лиц, жителей Тюменского Севера, из них: 1гр.- 43 человека, Игр.-11 человек. Шгр.-ЗЗ человека и 50 здоровых лиц из числа жителей г.Тюмени. Средний возраст здоровых вахтовиков составил 36,3±1,3 лет; жителей Приполярья - 38,0 ±2,6 лет; Среднего Приобья - 40,1± 1,4 лет; жителей г.Тюмени - 36,9±1,3 лет. Группы были сопоставимы по уровням офисного САД и ДАД. В северных группах контроля значительно чаще выявлялся симптомокомплекс, связанный с метеолабильностью (1гр.-51,2% Игр. -37,3% Шгр.-48,5% IVrp. -27,3%).

Суточное мониторирование АД проведено на оборудовании «Tonoport IV» фирмы Hellige (США) и «Space Labs» (США). Мониторы соответствовали международным стандартам и протоколам AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания). Предварительно проведена стандартизация измерений. Всем обследованным СМАД проведено по стандартной методике с использованием осциллометрического метода регистрации тонов. В соответствии с рекомендациями Объединенного национального комитета по лечению повышенного АД (ОНК IV, 1997г.), для адекватной оценки АД измерения проводились не менее 4 раз в час в дневные часы и через 30 минут в ночные часы. Обязательным условием проведения исследования был нормальный ночной сон. Для оценки скорости утреннего подъема АД интервалы между измерениями составляли 10 минут. Данные СМАД анализировались в случае не менее 85% успешных измерений. Рассчитывались следующие показатели: средние значения САД24, САДд, САДн; ДАД24, ДАДд, ДАДн; СИСАД, СИДАД; индексы гипербарической нагрузки: ИВСАД24, ИВСАДд, ИВСАДн, ИВДАД24, ИВ ДАДд, ИВДАДн, ИПСАД24,д,н, ИПДАД24,д,н; показатели вариабельности: ВСАД24, ВСАДд, ВСАДн, ВДАД24, ВДАДд, ВДАДн; параметры утреннего повышения АД: ВУПСАД, ВУПДАД, СУПСАД и СУПДАД и ВрУПСАД и ВрУПДАД. Для вычисления ИВСАД и ИВДАД использовались границы АД -140/90 мм рт.ст.(день) и 120/70 мм рт.ст.(ночь).

ЭхоКГ проведено ультразвуковыми сканерами Aloka 5500 и Aloka 1600 (Япония). Определение объемных параметров ЛЖ КДО, КСО и УО проведено по формуле [L. Teichholtz., 1976] с использованием встроенного компьютерного обеспечения УЗИ-аппарата. На основании полученных данных по общепринятым методам были рассчитаны СИ и ФВ ЛЖ. Степень ГЛЖ оценивалась на основании расчета ММЛЖ по методике Penn Convention [Devereux R.,1986] и ее индексированной к площади поверхности тела величины - ИММЛЖ. Нормальными значениями для ММЛЖ считались величины (для мужчин) в диапазоне от 135 до 183 гр. Наличие ГЛЖ устанавливали при величине ИММЛЖ, превышающей 117 г/м2 [Campus S.,1985], На основании значений ИММЛЖ и ОТС, в соответствии с рекомендациями [A. Ganau et.al., 1992], выделяли следующие геометрические типы левого желудочка: нормальная геометрия - ИММЛЖ <117, ОТС<0,45; концентрическая гипертрофия - ИММЛЖ > 117, ОТС>0,45; эксцентрическая гипертрофия - ИММЛЖ>117, ОТС<0,45; концентрическое ремоделирование -ИММЛЖ <117, ОТС > 0,45. В качестве критериев диастолической дисфункции ЛЖ использовали величины соотношения E/A, времени изоволюмического расслабления ЛЖ, периода полуспада давления ранней фазы наполнения ЛЖ. Признаком диастолических нарушений у больных с нормальной систолической функцией ЛЖ считали следующие значения соотношения E/A: менее 1 - для пациентов в возрасте до 50 лет, менее 0,5 - для больных старше 50 лет [European Study Group on Diastolic Heart Failure, 1998].

Статистическая обработка данных. Анализ результатов проведен с использованием программного пакета STATISTICA, версии 6,0 (США) [Реброва О.Ю., 2002]. Все количественные данные оценивались на нормальность распределения. Для определения статистических различий нормально распределенных количественных показателей применялся t-критерий Стьюдента, при отрицательном решении -критерий Манна-Уитни. Данные представлены в виде М+ SE (среднее + стандартная ошибка). Множественные сравнения проводились с использованием критерия t-Стьюдента с поправкой Бонферрони. При корреляционном анализе, в зависимости от выборок и тесноты распределения, пользовались коэффициентами корреляции Пирсона и Спирмена. Хронобиологический анализ данных осуществлен с помощью компьютерного программного обеспечения. Алгоритм исследования включал: косинор-анализ методом наименьших квадратов, линейно по частоте от 1 цикла в 24 часа (ожидаемый

циркадианный ритм) и далее ряд основных последовательных гармоник ультрадианной области спектра хронома до ритма с частотой 1 цикл в 1 час. Для оценки хроноструктуры АД и ЧСС использовали следующие показатели: МЕЗОР - Midline Estimating Statistic of Rhythm (статистическая срединная ритма) САД, ДАД и ЧСС, амплитуда (величина наибольшего отклонения от МЕЗОРа) суточного ритма (А24), 12-часового ритма (А 12) и амплитуда фиксированных ультрадианных гармоник (А8-А6-А4,8-А4-А3,4-А3-А2,4-А2-А 1,3-А 1-часовых ритмов). Проводили анализ процентного вклада циркадианного ритма (% вклад Т24) и процентного вклада 12-часового ритма (% вклад Т12) в общую вариабельность показателей САД, ДАД и ЧСС.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

На плексограммах (рис.1) представлены общие закономерности колебаний суточных ритмов АД и ЧСС у пациентов с АГ и здоровых лиц в условиях вахты в Заполярье и умеренной климатической зоны (г.Тюмень).

АД АГ 1ст. .. . ЧСС

Мм рт.ст

Уд/мин

Гр. контроля

О 3

9 12 15 18 21 24

ТТ~ТЗ—18 ' 21 '24

Тюмень

Заполярье

Рис.1. Суточные плексограммы САД, ДАД и ЧСС у обследованных пациентов с АГ и здоровых лиц в условиях Заполярья и г. Тюмени.

По данным СМ АД у пациентов с АПст. основной группы средние значения САД24, САДц, САДн, ИВСАД24, ИВСАДц, ИВСАДн были значимо меньше, чем у больных АГ 1ст. группы сравнения (Р < 0,00001 для САД24; Р < 0,00001 для САДц; Р = 0,0003 для САДн), наоборот, пациенты основной группы имели значимо более высокие показатели ДАДн и ИВДАДн (Р < 0,00001). У северных больных АГ1ст. повышенное ДАД занимало практически 3/4 ночного периода и почти половину суточного времени. Значения вариабельности САД у больных АГ1ст. северной группы были значимо выше нормы за счет высокой ВСАДц, которая существенно уменьшалась в ночной период до нормальных величин, и значимо больше, чем в группе сравнения в течение суток и ночного периода (Р=0,0134 для ВСАД24; Р<0,00001 для ВСАДн). Значения показателей ВДАД24, ВДАДд у пациентов с АГ1ст. основной группы были достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения (Р=0,0023 для ВДАД24; Р = 0,0065 для ВДАДд).

Среднесуточная ЧСС и ВЧСС у пациентов с АГ1ст. группы наблюдения была значимо выше, чем у больных ATI ст. группы сравнения и характеризовалось недостаточным снижением в ночной период (Р < 0,00001).

По мере прогрессирования заболевания (рис. 2) у пациентов обеих групп отмечено значимое увеличение средних и индексированных значений САД и ДАД. В основной группе значения ВСАД24, ВДАД24, ВСАДц, ВДАДд, ВСАДн, ВДАДн значимо (Р<0,00001) повышались при увеличении степени АГ. В группе сравнения у лиц с АГ2ст. отмечена стабилизация ритмов за счет достоверного уменьшения значений ВСАД24 и ВДАД24.

Значения ПАД зачительно увеличились в группе больных АГ2 ст. северной группы и имели тенденцию к уменьшению у лиц с АГ2ст. группы сравнения, что связано с увеличением среднесуточного ДАД. При увеличении степени АГ в обеих группах показатели ЧСС не изменялись. В группе сравнения у лиц с АГ 2 ст. отмечено значимое снижение вариабельности ЧСС по сравнению с группой контроля и пациентами с АГ 1 ст., что может быть плохим прогностическим признаком (12,7±2,8 - 12,4±0,8 - 10,9±1,0 уд/мин).

В северной группе контроля средние и индексированные значения ДАД в течение суток и ночи также были существенно выше, а средние и индексированные значения САД24 и САДд достоверно меньше, чем у здоровых жителей г. Тюмени.

Суточные индексы САД и ДАД у северных пациентов с АГ1ст. были меньше уровня популяционной нормы и соответствующих показателей у

больных API ст. тюменской группы (Р = 0,0043 для СИСАД и Р = 0,0000 для СИДАД), у которых параметры ночного снижения АД были нормальными. По мере прогрессирования заболевания у пациентов с АГ в основной группе имело место увеличение степени монотонности суточных кривых САД и ДАД. У пациентов с АГ1ст. северной группы суточный профиль САД типа «поп dipper» (45,9% против 30,8%, Р = 0,0430) и «night peaker» (7,1% против 1,4%, Р>0,05) определялся чаще, чем в группе сравнения (рис. 2). По мере увеличения степени АГ в группе наблюдения отмечено увеличение числа лиц с ночным повышением АД ("night peaker").

СЕВЕР

ТЮМЕНЬ

N=98 7,1%

АГ 1ст.

АГ 2 ст.

7,1%

45,9%*

N= 79 11,4% 1,3%

58,2%

N=78

7,7% 1,4%

30,8% N=80

3,8%

6,3%__, 46,3%'

43,6%

■ Dipper El Non-Diper H Over-dipper □ Night-peaker

Примечание: здесь и далее достоверность различий между группами Заполярье и г.Тюмень: * Р < 0,05; ** - Р < 0,01; *** - Р < 0,001.

Рис. 2. Распределение типов суточного профиля САД у пациентов с АГ обследованных групп (Заполярье - г.Тюмень).

Тип суточного профиля ДАД «поп -dipper» у северян регистрировался также достоверно чаще (Р<0,00001), это обусловлено более частым выявлением среди тюменских пациентов лиц с типом «over dipper» (32,1%), который у северян определялся только у 11,2% обследованных (Р=0,0008).

В основной группе при увеличении степени АГ выявлено уменьшение частоты определения типов «поп-dipper» за счет увеличения числа пациентов с типом «night-peaker» в отличие от группы сравнения, где динамика распределения типов суточного профиля ДАД, в целом, повторяла изменения САД (рис. 3).

N=98

СЕВЕР

11,2%

АГ 1ст

ТЮМЕНЬ

N=78

13%

36,7% 32,1%"* _ 57,7%*

9,0'

N=80

2,5%

32,5% „ 42,5%*

■ Dipper G3 Non - Diper S Over - dipper □ Night - peaker

22,5%

Рис.3. Распределение типов суточного профиля ДАД у пациентов с АГ групп наблюдения и сравнения (Заполярье - г.Тюмень).

Величины СИСАД и СИДАД у здоровых северян определялись также значительно ниже популяционной нормы и были достоверно меньше, чем у тюменской группы контроля (Р = 0,0143 и Р = 0,0002, соответственно, для САД и ДАД). В группе здоровых северян в сравнении с тюменской группой контроля было значимо больше лиц с типом суточного профиля «поп dipper» (Р = 0,0333) и меньше лиц с типом «over dipper» (Р = 0,0135).

У больных с ATI ст. в северной группе в отличие от группы сравнения утренняя динамика АД характеризовалась значимо низкой скоростью (Р = 0,0099 для САД и Р = 0,0113 для ДАД) в течение более длительного времени (Р = 0,0469 для САД). Значения ВУПСАД, ВУПДАД, СУПСАД и СУПДАД значимо не изменялись при увеличении степени АГ в обеих группах (рис. 4) .

АГ 1 ст

АГ 2

з-зо =

~9:§8 -800 „ппп

9:30 -10:00 Заполярье

3:30-Ш-6:

Тюмень

9%0-8:00

9:30-10:00

Рис. 4. Динамика утреннего подъема САД у лиц с АГ обследованных групп.

Следующим этапом исследования было изучение хроноструктурных особенностей ритмов АД и ЧСС у пациентов с АГ и здоровых лиц в условиях вахты в Заполярье и умеренной климатической зоне (г. Тюмень).

Рис. 5. Результаты популяционного косинор - анализа циркадианных ритмов САД, ДАД и ЧСС у пациентов с АГ обследованных групп (Заполярье- г.Тюмень).

По данным популяционного косинор-анализа (рис. 5), видно, что у лиц с АГ2ст. северной группы определялись более выраженные различия по местоположению акрофаз всех показателей (САД, ДАД и ЧСС), что характеризовало выраженные проявления внутреннего десинхроноза между АД (особенно САД) и ЧСС. Мощность ритмов АД и ЧСС по мере увеличения степени АГ и в сравнении с группой контроля умеренно (недостоверно) снижалась. В основной группе в отличие от пациентов группы сравнения по мере прогрессировала заболевания отмечено значимое увеличение амплитуд высокочастотного ультрадианного спектра ритма САД и ДАД. Наличие «хаотического» компонента хронома САД определялось по мере прогрессировали АГ в большей степени в основной группе. Аналогичные закономерности были выявлены в хроноструктуре суточного ритма ДАД.

В северной группе контроля суточные ритмы САД и ДАД характеризовались достоверно большей вариабельностью и значимым сдвигом «размытой» акрофазы на более поздние часы. Достоверно большие показатели

амплитуд, начиная с гармоники 3,4 часа до 1 часа свидетельствовали об увеличении роли «хаотичных» колебаний в формировании общих ритмов АД.

Корреляционный анализ взаимосвязей ММЛЖ и ИММЛЖ с показателями СМАД у пациентов с АГ1ст. северной группы выявил прямую зависимость между ММЛЖ, ИММЛЖ и суточной варибельностью САД. В группе сравнения - между скоростью утреннего подъема САД и значениями массы и индекса массы миокарда ЛЖ. При прогрессировании заболевания у пациентов с АГ2ст. основной группы значения ММЛЖ значимо коррелировали с уровнями САД, ПАД и А Дер., значениями ИВСАД24, ИВСАДн, величинами ВСАД24 и ВСАДц и ВУПСАД. Диастолическое АД и ММЛЖ были связаны значениями ВДАД24 и ВрУПДАД в виде прямой корреляционной зависимости. У показателя ИММЛЖ значимые и прямые корреляционные связи определялись с величинами САД, ПАД и АДср., ИВСАД и ИВДАД, ВСАД24 и ВСАДц, а также ВУПСАД.

Величины ММЛЖ и ИММЛЖ у пациентов с АГ1ст. в северной группе существенно превышали популяционную норму и были выше, чем в группе сравнения (Р=0,0282 для ММЛЖ и Р=0,0043 для ИММЛЖ). Изменения показателей ММЛЖ и ИММЛЖ при увеличении степени АГ были более выражены у лиц с АГ2ст. северной группы (рис. 6).

ММЛЖ (гр.)

ИММЛЖ (гр/м2)

0 12 0 1

группа здоровых; «1» - группа АГ 1 ст.; «2» - группа АГ 2 ст.

Тюмень

Рис.6. Сравнительная характеристика значений ММЛЖ и ИММЛЖ у пациентов северной и тюменской групп в зависимости от степени АГ.

В северной группе контроля значения ММЛЖ также были выше нормальных пределов и достоверно больше, чем у здоровых жителей г.Тюмени (Р=0,0062). Показатель ИММЛЖ в северной группе контроля, хотя и был в

пределах популяционной нормы, также превышал значения ИММЛЖ у лиц тюменской группы контроля (Р = 0,0016).

У пациентов с АГ1ст. северной группы (рис. 7) чаще выявлялся концентрический тип ремоделирования - 37,8% против 25,6% (Р=0,0876) и достоверно чаще эксцентрический тип ГЛЖ -19,4% против 7,7% (Р=0,0335). При увеличении степени АГ отмечено значимое увеличение числа лиц с концентрической ГЛЖ (до 91,1% в группе северян - вахтовиков и до 50% в группе сравнения).

При прогрессировании АГ значительно увеличилось число лиц с нарушением диастолической функции ЛЖ, как у северян (АГ 1ст. -32,6% 31 чел. из 98; АГ 2 ст.- 71,9 % 56 чел. из 79), так и у тюменцев (АГ 1ст. -26,3% 20 чел. из 78; АГ 2ст.-75,9% 60 чел. из 80).

АГ 1ст.

АГ 2ст.

СЕВЕР Ы= 98

17,3%

37,8%

25,5%*"

7,7%

ТЮМЕНЬ N=78

25,6% 41,0%***

8,8%

23,1%

N=80 20,0%** 18,8%***

91,9%***

52,5%

ц Нормальная геометрия ЛЖ □ Концентрическая ГЛЖ

Эксцентрическая ГЛЖ □ Концентрическое ремодровани

Примечание: достоверность различий между группами Север и г.Тюмень: * Р < 0,05; **-Р<0,01;**»-Р <0,001.

Рис.7. Распределение типов ремоделирования ЛЖ у обследованных пациентов с АГ.

В результате проведенного анализа выявлено множество незначимых различий показателей СМАД и ЭхоКГ между пациентами подгрупп межрегиональной вахты (МРВ) и внутрирегиональной вахты (ВРВ): у лиц МРВ были выше значения вариабельности АД, большая степень ночного повышения

ДАД, большие значения MMJDK и ИММЛЖ, были более выражены признаки ДДЛЖ, причем, уже на уровне здоровых лиц.

Анализ хроноструктурных особенностей ритмов АД у лиц с ДДЛЖ показал, что, как у пациентов с АГ1ст., так и у пациентов с АГ2ст., особенно у лиц северной группы выявлено не только более выраженное уплощение кривых САД и ДАД, а также значимое снижение величины амплитуды ритмов САД и ДАД (Р<0,05), уменьшение процентного вклада и сдвиг акрофазы суточных ритмов АД на поздние часы. Таким образом, выявлена взаимосвязь структурно-функциональных изменений сердца с изменениями хроноструктуры ритмов САД и ДАД.

Учитывая наличие выраженных отличий значений ЧСС и ВЧСС по данным СМАД у здоровых лиц и больных АГ на Крайнем Севере и группы сравнения, нами проанализированы параметры сердечного ритма у лиц северной группы по данным Холтеровского мониторирования. Показатель SDNN у пациентов с АГ2ст. был достоверно меньше, чем у больных с ATI ст. и группы контроля, что свидетельствовало о снижении вариабельности суточного ритма ЧСС (Р=0,05). Значения ЦИ, независимо от типа вахты и степени АГ, характеризовали достаточный уровень ночного снижения ЧСС, так как показатель находился в пределах нормы.

Таким образом, показатели ЧСС и ВЧСС, полученные с помощью СМАД, более зависят от вегетативной реакции пациента на измерение АД (работу аппарата), не отражают истинную вариабельность и степень ночного уменьшения ЧСС, характеризуют вегетативный дисбаланс и могут быть обусловлены высокой сосудистой реактивностью и гиперсимпатикотонией у здоровых лиц и больных АГ в условиях Заполярья и работы вахтовым методом.

Далее нами изучены гемодинамические особенности течения АГ у лиц, постоянно проживающих в условиях Тюменского Приполярья и средней полосе (г.Тюмень). В группе северян с АГ1ст. в отличие от группы сравнения были ниже среднедневные показатели САД (Р=0,026), ДАД (Р=0,007), АДср. (Р=0,005); среднедневные показатели нагрузки давлением ИПДАД (Р=0,019), ИВСАД (Р=0,032), ИВ ДАД (Р=0,005). Значения суточного индекса АД между группами значимо не различались. В обеих группах больше половины пациентов с АГ1ст. имели адекватное снижение САД и ДАД в ночные часы, однако у северян с АГ1ст. в отличие от группы сравнения определялись пациенты с ночным повышением АД «night-peaker» (9,4% САД и 18,2% ДАД).

%

80 -| ТО -60 -50 -40 -30 -20 1 0 О

Рис. 8. Суточная динамика нагрузки САД у больных АГ 2 ст. обследованных групп.

У лиц с АГ2ст., жителей Приполярья, в отличие от группы сравнения также определены более низкие средние и индексированные значения САД и ДАД в дневное время: ДАД (Р=0,009), АДср.(Р=0,005), ИПДАД (Р=0,009), ИВСАД (Р=0,036), ИВ ДАД (Р=0,004). ВЧСС у северян с АГ2ст. была ниже, чем в группе сравнения (Р=0,005) и уменьшались в ночное время (Р<0,001). В северной группе с АГ2ст. значения СИСАД и СИДАД были значимо ниже (Р=0,006 и Р=0,004) и находились в диапазоне недостаточного снижения АД. Индексы нагрузки САД у северян с АГ2ст. в отличие от пациентов с АГ2 ст. группы сравнения повышались ночной период по сравнению с дневным (ИПСАД Р<0,001; ИВСАД Р<0,001), (рис. 8).

ИВДАД увеличивался в ночные часы у северян с АГ2ст. и снижался в группе сравнения (Р=0,011). У лиц с АГ2ст. в Приполярье преобладал тип «поп-dipper» по САД -75,0% против 51,6% в группе сравнения (Р=0,058) и «night-peaker» 9,4%; тип «dipper» чаще определялся в тюменской группе (Р=0,013). Тип «поп-dipper» по ДАД значимо чаще определялся у северян 65,6% против 35,5% (Р=0,020), (рис. 9).

ИВСАД ИПСАД

§Ш Приполярье

ИВСАД

ИПСАД Тюмень

СИСАД СИДАД

СИСАД СИДАД

Г^ Dipper Night-peaker ШВ Non- dipper Щ1 Over- dipper

Примечание: * - P<0,05 достоверность различий между группами.

Рис. 9. Распределение типов суточного профиля АД у пациентов с АГ 2 степени.

У здоровых северян в отличие от тюменской группы контроля определены более низкие значения САД24,д,н (Р=0,007; Р=0,017; Р=0,005), выявлена значимо более низкая нагрузка САД24,д,н и нарушение суточного ритма АД по типу смещения гипербарической нагрузки преимущественно САД на ночное время ИПСАД (Р=0,012), ИВСАД (Р=0,054). У пациентов с АГ в Приполярье показатели МЖП и ЗСЛЖ были значимо выше, чем в группе сравнения (Р=0,001), ФВ ЛЖ у больных в обеих группах соответствовала нормальным значениям, вместе с тем, северной группе была достоверно меньше (Р=0,001). Величины ММЛЖ у северных пациентов с АГ в отличие от группы сравнения увеличивались по мере прогрессирования заболевания (Р=0,001), значения ММЛЖ и ИММЛЖ были достоверно выше у северян с АГ 2 ст. (Р<0,001; Р=0,002, соответственно).

Корреляционный анализ выявил у лиц с АГ2ст. северной группы наличие взаимосвязей абсолютных и индексированных значений среднесуточного и ночного САД с показателями ММЛЖ и ИММЛЖ.

Обратная зависимость между величинами ММЛЖ и ВЧСС24,д свидетельствует о вегетативном дисбалансе и снижении парасимпатического контроля, указывает на патогенетическую связь и прогностическую значимость данных параметров у северных пациентов с АГ (рис. 10).

ММЛЖ

ИВСАДк г =0,375 « (Р = 0,029)

ИВСАД24 Г »0,386 (Р = 0,024)

ИПСАДд г >0,343 (Р = 0,047)

ИПСАДн г =0,435 (Р = 0,010)

ИПСАД24 г =0,429 (Р * 0,011)

ВЧСС24 г =70,304 (Р=0,018)

Г "Ч

С АД 24 г «0,391 (Р = 0,024)

САДд г =0,389 (Р»0,025)

ИММЛЖ

ИВСАД24 Г »0,377 (Р = 0,030)

ИПСАДд г =0,390 (Р - 0,025)

--N

ИПСАДн г =0,374 (Р = 0,032)

Рис.10. Корреляционные связи показателей СМАД с величинами ММЛЖ и ИММЛЖ у пациентов с АГ 2 степени, проживающих в Приполярье.

Анализ показателей хроноструктуры выявил достоверное снижение амплитуды и процентного вклада суточных ритмов ДАД и ЧСС на фоне значимо более низкой ВЧСС у пациентов с АГ в Приполярье (рис. 11).

уд /мин

А24

р<0,05

А12 ВЧСС

р Приполярье

р<0,05

Вклад Т24

Тюмень

Вклад Т12

Рис. 11. Хроноструктура циркадианного ритма ЧСС у больных АГ, проживающих в Приполярье и г. Тюмени.

На плексограммах (рис. 12) представлены общие закономерности колебаний суточного ритма САД у пациентов с АГ и практически здоровых лиц, жителей Тюменского Севера (Среднее Приобье), и г.Тюмени. На плексограммах видна величина и время утреннего подъема АД в обеих группах. У северных пациентов с АГ определялось повышение САД и ДАД в вечернее время (20.00-21.00) и ночное время (03.00-04.00) в отличие от пациентов группы сравнения (16.00-17.00).

Динамика САД у больных АГ и здоровых лиц, проживающих на Севере

часы суток

Динамика САД у больных АГ и здоровых лиц, проживающих в умеренной климатической зоне

часы суток

Рис. 12. Плексограммы МЕЗОРа систолического давления у больных АГ и здоровых лиц обследованных групп (Среднее Приобье-г.Тюмень).

При сравнительном анализе показателей СМАД у пациентов с АГ1ст., проживающих в Среднем Приобье и умеренной климатической зоне, в северной группе выявлены достоверно более низкие величины ДАД, АД ср. (Р=0,02 и Р=0,03 соответственно) и ВЧСС в ночное время (Р=0,02), индексы нагрузки давлением и значения суточных индексов между группами не достоверно не различались. У пациентов с АГ2ст. в Среднем Приобье в отличие от пациентов г.Тюмени выявлена достоверно более высокая ВСАД24,д (Р=0,01 и Р=0,02 соответственно), значимо низкая ВЧСС в течение суток и периода бодрствования (Р=0,01), наблюдалось повышение ИБС АД (Р<0,001), ИПСАД (Р<0,001) в ночное время.

Динамика «день-ночь» ИВДАД у северных пациентов с АГ2ст. отсутствовала в отличие пациентов тюменской группы, где значения ИВДАД, ИПДАД достоверно снижались (Р=0,024 и Р=0,013 соответственно).

При прогрессировании заболевания у пациентов в северной группе в отличие от группы сравнения наблюдалось повышение САД, ДАД, АДср. с высокой степенью достоверности (Р<0,0001), увеличивалась ВСАД и АДср. в дневное время (Р=0,01; Р=0,03), значимо снижалась ВЧСС24,д (Р=0,003; Р=0,005). Суточный индекс САД у северных пациентов с АГ2ст. определялся достоверно ниже (Р=0,012), СИДАД между группами значимо не различался. Суточный ритм АД в северной группе пациентов с АГ2ст. характеризовался повышением САД (Р<0,05) и ДАД в ночные часы, вместе с тем, также, как в группе сравнения, определялись пациенты с типом суточного профиля «over dipper» по ДАД, (рис. 13).

САД ДАД

АГ 2 ст.

Рис. 13. Распределение типов суточного профиля АД у больных с артериальной гипертонией 2 степени групп наблюдения и сравнения.

В северной группе контроля в отличие от здоровых лиц г.Тюмени выявлены значимо более низкие показатели САД24 (Р=0,04), снижение индексов нагрузки САД24,д (Р=0,005 и Р=0,002). В группе здоровых северян наблюдалось уменыпени амплитуды «день-ночь» за счет увеличения нагрузки САД в ночное время: ИПСАД определялся значениями (2,95±1,35)% в дневное время против (5,01±1,34)% в ночные часы.

Анализ акрофаз в исследуемых группах показал, что у больных АГ в Среднем Приобье наблюдался сдвиг акрофазы САД, ДАД на более позднее, а акрофаз ЧСС - на более раннее время с расширением доверительного интервала этих показателей. Суточные ритмы у пациентов с АГ в группе сравнения были более синхронны. У здоровых северян акрофаза ЧСС смещалась на более раннее время в сравнении с северными пациентами с АГ (р<0,01) и здоровыми лицами г. Тюмени (р<0,05), (рис. 14).

Акрофазы суточного ритма САД

Тюмень-норма

Тюмень-АГ

Север-норма

Север-АГ

часы суток

Акрофазы суточного ритма ЧСС

Тюмень-норма

Тюмень-АГ

Семр-норма ДИИР

Север-АГ **

1 а I I —: ; суток

Рис.14. Акрофаза суточных ритмов АД и ЧСС у здоровых лиц и пациентов с АГ обследованных групп.

В условиях Тюменского Севера (Среднее Приобье) в отличие от средней полосы (г.Тюмень) у пациентов с АГ прогрессирование заболевания сопровождалось повышением амплитуды ультрадианного спектра ритма САД с периодами 6-4-3,4-2-часа (Р=0,001; Р=0,009; Р=0,008; Р=0,001), аналогичные закономерности выявлены в спектральном составе ритма ДАД (значимое повышение амплитуды 6,0-4,0-2,0-часовых ритмов). Амплитуда высокочастотных гармоник ритма ЧСС у северян с АГ снижалась, что может свидетельствовать о «шумовых» составляющих ритма ЧСС и формировании ригидности показателя (рис. 15).

мм рт ст 6

р=0,06

р=0,044

р=0,029

р=0,036

р=0,071

6,0 4,8 4,0 3,4

ЁЭ Ср. Приобье

Рис. 15. Амплитудная характеристика ритма ЧСС ультрадианного диапазона у больных АГ обследованных групп.

Суточный профиль и хроноструктура АД подвержены влиянию окологодового (сезонного) ритма и зависят от особенностей фотопериодизма, которые более выражены в условиях Севера. У пациентов с АГ, жителей Среднего Приобья, в отличие от пациентов группы сравнения при переходе от зимы к весне (апрель месяц) и увеличении продолжительности светового времени суток наблюдался резкий «скачок» САД, ДАД и ЧСС, в летний период сохранялся повышенный уровень АД, а осенью (октябрь) с увеличением темного периода суток определялось снижение данных показателей (рис. 16). Процент нарушенного суточного профиля АД у северных пациентов с АГ был наиболее высокий летом для САД (р<0,05) и весной для ДАД. У тюменских пациентов с АГ нарушение суточного профиля САД и ДАД было наиболее выражено также летом.

142

140

138

138

134

ь 132

о

н 130

а.

г 88

5 86

84

82

78

САД

-»- АГ Север АГ Тюмень

ДАД

осень

- р<0 05 достоверность различий (зима-весна) в северной группе

зима весна лето

Рис. 16. Сезонная динамика АД у больных АГ, проживающих в Среднем Приобье и г Тюмени.

Изучение хроноструктуры АД и ЧСС в зависимости от сезонного ритма показало, что у здоровых северян весной увеличивался % вклад Т24 САД и ДАД (р<0,05), снижался % вклад Т12САД и ДАД и А12САД и ДАД (р < 0,05), летом наблюдались противоположные изменения данных параметров. Вместе с тем, в весенний период отмечена тенденция к росту % вклада Т24 ЧСС и % вклада Т12ЧСС, повышение А24ЧСС и А12ЧСС (р<0,05), что не совпадает с изменениями в хроноструктуре АД в данный сезон года. В тюменской группе контроля получены аналогичные результаты. Сезонная динамика хроноструктуры АД и ЧСС у северных больных АГ была более выражена, чем у здоровых лиц: осенью выявлено повышение % вклада Т24 САД, ДАД (р< 0,01) и ЧСС (р<0,05) и А24 САД, ДАД (р<0,01) и ЧСС (р<0,05), а также снижение % вклада Т12САД, ДАД и ЧСС (р<0,05) и А12САД и ДАД (р<0,05). В весенний период года наблюдались противоположные изменения, что свидетельствует об увеличении фоновых колебаний и меньшей устойчивости циркадианных ритмов в данный сезон. Аналогичные данные получены при изучении сезонной динамики хроноструктуры АД и ЧСС у больных АГ группы сравнения. По данным популяционного косинор-анализа в группе северных лиц с АГ с увеличением продолжительности светового дня акрофаза суточного ритма АД смещалась на более позднее время с расширением ее доверительного интервала и признаками фазового рассогласования ритмов АД и ЧСС.

Проведенный анализ позволил нам выявить клинико-гемодинамические и хроноструктурные особенности «северной» АГ и выделить общие закономерности суточных ритмов АД у здоровых лиц и больных АГ 1 и 2 ст. в условиях Заполярья, Приполярья и Среднего Приобья: определена значимо более высокая вариабельность АД, что отражает высокую сосудистую реактивность, обусловленную увеличенной сократимостью ГМК и гиперсимпатикотонией. Формирование и развитие АГ у пациентов в условиях Тюменского Севера сопровождалось дальнейшим прогрессирующим увеличением вариабельности АД, ухудшением хроноструктуры ритма АД, повышением «хаотического» компонента хронома (хаотическая

вариабельность). У здоровых лиц и больных АГ в условиях Тюменского Севера выявлены достоверно более низкие средние и индексированные значения САД в дневное время при отсутствии адекватного ночного снижения АД, а также повышение САД, ДАД и индексов нагрузки АД в ночные часы, что может рассматриваться как дополнительный признак проявления синдрома «полярного напряжения», обусловленного, вероятно, гиперсимпатикотонией

на фоне хронического стресса: воздействие социальных, климатических и других негативных факторов, приводящих к нейрогенной гиперактивации.

Проведенное нами исследование не выявило значимых корреляционных взаимосвязей между степенью изменения сосудов глазного дна и показателями СМАД у пациентов с АГ на Севере Тюменской области, вместе с тем, выявляемые в 7-9% случаев у практически здоровых лиц начальные изменения сосудов глазного дна в виде сужения артерий сетчатки, могут подтверждать прямое ангиотропное действие экстремальных климатических условий Севера.

Далее проведен сравнительный анализ показателей СМАД у больных АГ и здоровых лиц, проживающих и работающих в различных регионах Тюменского Севера.

Здоровые АГ 1 ст.

50 ---,-

Приобье Приполярье Заполярье

Примечание: здесь и далее # - р<0,05, ## - р<0,01 ### - р<0,001 достоверность различий между группами Заполярье и Среднее Приобье; *- р<0,05 ** - р<0,01 *** - р<0,001 достоверность различий между группами Заполярье и Приполярье.

Рис. 17. Средненочные показатели ДАД у здоровых лиц и больных АГ на Севере Тюменской области.

Выявлено, что при нарастании суровости климатических условий (от умеренно выраженных в Среднем Приобье до выраженных на Крайнем Севере) у здоровых лиц повышались среднесуточные значения САД, ДАД, АДср. и ЧСС, увеличивалась вариабельность САД, ДАД, повышалась нагрузка ДАД, особенно в ночное время, ухудшалась хроноструктура АД и ЧСС (снижалась стабильность ритмов САД, ДАД и ЧСС, повышалась «хаотическая» вариабельность, обусловленная ультрадианным спектром ритма АД).

При продвижении на Север в широтном направлении у лиц с АГ 1,2 ст. повышались среднесуточные и средненочные значения ДАД (рис. 17).

В более экстремальных условиях Заполярья у лиц с АГ1,2ст. значимо увеличивалась вариабельность САД, ДАД в дневные и ночные часы, (рис. 18).

Вариабельность САД

Здоровые АГ1 ст. АГ 2 ст.

Вариабельность ДАД

тт Приобье Приполярье Заполярье

Рис. 18. Показатели среднедневной вариабельности САД и ДАД у здоровых лиц и больных АГ на Севере Тюменской области.

У пациентов с АГ1,2ст. и здоровых лиц в условиях Крайнего Севера по сравнению с жителями Приполярья и Среднего Приобья, повышалась среднесуточная нагрузка ДАД, особенно в ночное время (рис. 19).

При увеличении суровости климатических условий (Среднее Приобье -

Заполярье) у здоровых лиц и пациентов с АГ1,2ст. ухудшается хроноструктура

АД и ЧСС: снижается стабильность ритма САД, ДАД и ЧСС, повышается

«хаотическая» вариабельность, более значимо проявляется экстрациркадианная

диссеминация.

щоо.

и ВПАЛ 24 Здоровы» ИВДАДм

Рис. 19. Гипербарическая нагрузка ДАД у здоровых лиц и больных АГ1,2 степени в условиях Заполярья и Среднего Приобья.

У лиц с АГ 1,2 ст. в условиях Крайнего Севера (при равных значениях офисного АД с пациентами Приполярья) на фоне высокой вариабельности АД и нарушения хроноструктуры САД, ДАД и ЧСС определено более выраженное увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ, что может увеличивать риск сердечнососудистых осложнений (рис. 20).

ММЛЖ

ИММЛЖ

АГ2

□ Приполярье

Заполярье

Рис. 20. Сравнительная характеристика значений ММЛЖ, ИММЛЖ у лиц АГ в условиях Заполярья и Приполярья. , __

иациональ^АЛ

I СМБЛМОТЕКА 1 33 | (

' оз

Таким образом, проведенное нами клиническое исследование у пациентов с АГ на Севере Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье) в сравнении с жителями средней полосы (г.Тюмень) обозначило отличительные особенности основных параметров СМАД, выявило нарушение суточного профиля и хроноструктуры ритмов АД и ЧСС, определило взаимосвязь структурно-функциональных нарушений сердца с изменениями хроноструктуры АД, что имеет клинико-патогенетическое значение.

ВЫВОДЫ

У больных АГ на Севере Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье) в сравнении с пациентами, жителями умеренной климатической зоны (г.Тюмень) определены выявлены клинико-гемодинамические и хроноструктурные изменения суточного ритма АД, характеризующие особенности патогенетических механизмов формирования «северной» АГ.

1. Артериальная гипертония в условиях вахты на Крайнем Севере имеет малосимптомное течение и характеризуется значимо более высокими средними и индексированными величинами ДАД, особенно в ночной период, повышением среднесуточного АДср. на фоне увеличенной вариабельности САД, ДАД и нарушения суточного профиля в виде недостаточного ночного снижения и даже повышения АД, что выразилось в увеличении числа пациентов с типами суточного профиля «non-dipper» и «night peaker» по САД

и ДАД-

2. В условиях Приполярных районов артериальная гипертония характеризуется достоверно меньшими дневными значениями ДАД, АДср., значимо сниженной гемодинамической нагрузкой САД и ДАД в дневные часы, нарушением суточного профиля АД с отсутствием перепада день-ночь и парадоксальным смещением гипербарической нагрузки САД и ДАД на ночное время.

3. Артериальная гипертония у пациентов, проживающих в условиях Среднего Приобья, характеризуется высокой среднесуточной и дневной вариабельностью САД, низкими значениями суточного индекса САД и нарушением суточного профиля АД за счет уменьшения амплитуды колебаний САД «день - ночь» и повышения САД и ДАД в ночные часы

..» 34

- . У *

(03.00.-04.00.), что может являться независимым фактором риска развития осложнений АГ.

4. Прогрессирование АГ в условиях Тюменского Севера в отличие от умеренной климатической зоны (г. Тюмень) сопровождается значительным увеличением среднесуточной вариабельности САД и ДАД, более выраженным увеличением средних и индексированных значений показателей САД и ДАД (особенно в ночной период), достоверным повышением ПАД и снижением вариабельности ЧСС.

5. В условиях Тюменского Севера у пациентов с АГ выявлены более неблагоприятные изменения хроноструктуры АД и ЧСС, которые характеризуются прогрессирующим внутренним десинхронозом в виде фазовой рассогласованности ритмов АД и ЧСС, уменьшения амплитуд, процентных вкладов циркадианных и семициркадианных ритмов АД на фоне увеличения амплитуд хаотического компонента хронома (проявление экстрациркадианной диссеминации).

6. Изменения суточного профиля и хроноструктуры АД в условиях Тюменского Севера у больных с АГ взаимосвязаны с прогрессированием структурных и функциональных нарушений сердца, наиболее выраженных у пациентов с АГ 2 степени, в виде увеличения ММЛЖ и ИММЛЖ, изменения геометрии ЛЖ по типу концентрической ГЛЖ и концентрического ремоделирования, формирования диастолической дисфункции ЛЖ, снижения фракции выброса, что может увеличивать суммарный риск коронарной и сердечной недостаточности.

7. Диастолическая дисфункция ЛЖ у пациентов с АГ в условиях Крайнего Севера взаимосвязана с изменениями хроноструктуры суточного ритма АД в виде уменьшения амплитуд суточных ритмов САД и ДАД, сдвига акрофаз на более поздние часы, увеличения МЕЗОРа (САД).

8. В регионе умеренного климата у больных АГ по данным СМАД выявлена равномерная нагрузка САД в течение суток, дня и ночи, умеренная нагрузка среднесуточным ДАД, достоверно уменьшающаяся в ночной период, нормальные значения вариабельности АД и повышенный уровень пульсового АД. Нарушение суточного профиля у тюменских пациентов с АГ определялось преимущественно по типу «поп dipper» для САД и «over dipper» для ДАД. Суточный ритм АД более стабилен и устойчив с меньшей выраженностью «хаотического» компонента.

9. Действие повреждающих факторов вахтового режима труда практически одинаково выражено у здоровых лиц и у больных АГ, практикующих разные типы вахт (МРВ и ВРВ). Вместе с тем, межрегиональный тип вахтования с регулярными долготно-широтными перемещениями является более неблагоприятным, так как вследствие нарушения хроноструктуры ритмов из-за незавершенной адаптации и прогрессирующего десинхроноза, у пациентов с АГ этой группы определена зависимость к более выраженным изменениям суточного профиля АД, структурным и функциональным изменениям сердца. Лица, вахтующиеся из Приполярных районов, более адаптированы к данным условиям жизни и работы.

10. Проведенный анализ позволил выделить общие закономерности суточных ритмов АД у пациентов с АГ и практически здоровых лиц в условиях Тюменского Севера (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье): повышенная вариабельность АД, значимо более низкие средние и индексированные значения САД в дневные часы при отсутствии адекватного ночного снижения АД и повышение САД и ДАД и гипербарической нагрузки в ночные часы, что может рассматриваться как дополнительный признак проявления синдрома «полярного напряжения», обусловленный гиперсимпатикотонией с изменением механизмов регуляции суточного ритма АД в особых климатических и социальных условиях Северных регионов.

11. В хроноструктруре АД и ЧСС у здоровых лиц, проживающих в Среднем Приобье и умеренной климатической зоне, выявлены аналогичные закономерности сезонной динамики, характеризующие весну, с точки зрения оптимальной хроноструктуры, как наиболее благоприятный период года и лето - неблагоприятный. У больных АГ, проживающих в Среднем Приобье и умеренной климатической зоне по сравнению со здоровыми лицами сезонные изменения хроноструктуры АД и ЧСС носят противоположный характер и отражают проявления сезонного (цирканнуального) десинхроноза: весной выявлены наиболее значительные нарушения хроноструктуры АД и ЧСС, менее значимые изменения выявлены в обеих группах осенью.

12. При нарастании суровости климатических условий (от менее выраженных в Среднем Приобье до выраженных на Крайнем Севере) у пациентов с АГ определено прогрессирующее увеличение вариабельности АД, повышение ночного ДАД, увеличение среднесуточной (особенно ночной) гипербарической нагрузки ДАД, ухудшение суточного профиля АД, снижение МЕЗОРа САД и повышение МЕЗОРов ДАД и ЧСС, снижение стабильности и

мощности ритмов АД и ЧСС, повышение неустойчивого (хаотического) компонента хронома, что сопровождалось ухудшением структурных и функциональных нарушений сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение вариабельности и нарушение хроноструктуры АД, изменение суточного профиля АД («плоский» тип), увеличение среднесуточного ДАД, должны расцениваться как дополнительные факторы риска АГ среди практически здоровых лиц в условиях Тюменского Севера и обосновывают целесообразность проведения СМАД, профилактического вмешательства и диспансерного наблюдения.

2. Нормализация АД у северных пациентов с АГ должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей хроноструктуры АД. Смещение на вечернее время и «размытость» акрофаз САД и ДАД, повышенную вариабельность АД, нарушение суточного ритма АД с отсутствием адекватного снижения и даже повышением АД в ночные часы, более выраженные структурные и функциональные изменения миокарда ЛЖ у больных АГ в условиях Тюменского Севера необходимо учитывать при выборе гипотензивной терапии и режима дозирования назначаемых препаратов с целью оптимальной фармакокоррекции и хронотерапии выявленных изменений.

3. В условиях Тюменского Севера ЭхоКГ- контроль величин ММЛЖ и ИММЛЖ с оценкой типа структурной модели ЛЖ и состояния диастолической функции необходимо проводить всем пациентам с АГ, а также здоровым лицам с целью раннего выявления увеличения ММЛЖ, патологических типов ремоделирования и НДФЛЖ.

4. Пациенты с АГ, практикующие межрегиональную вахту, должны выделяться в особую группу риска с обязательным включением в программу ежегодного медицинского профосмотра методов исследования СМАД, ЭХОКГ.

5. Значения ЧСС, полученные в ходе мониторирования АД у пациентов с АГ в условиях экспедиционной вахты, завышаются, независимо от стадии АГ и времени суток, и обусловлены особенностями вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы, способствующими учащению ЧСС в момент непосредственно самого измерения АД. У пациентов с АГ в условиях вахты на Крайнем Севере для оценки среднесуточных значений АД и ЧСС,

особенно, вариабельности ЧСС, желательно проведение бифункционального исследования (СМАД и ХМЭКГ).

6. Неблагоприятные изменения основных параметров СМАД, суточного ритма, хроноструктуры АД и ЧСС в весенний период года у пациентов с АГ в условиях Среднего Приобья могут увеличивать риск развития сердечнососудистых осложнений и определяют необходимость профилактических медикаментозных мероприятий в данный сезон года.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гапон Л.И., Кузнецов В.А., Шафер М.Ж., Васильев А.П., Шурин М.С., Шуркевич Н.П., Киршенбаум И.Р., Осеев А.Г., Гультяева Е.П., Савельева Н.Ю., Иванова H.A. Сравнительный анализ распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в условиях Тюменского Приполярья и Заполярья // Междунар. мед. конф. «Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений в Арктических регионах»: Тез. докл.-Надым, 1993,- С. 37.

2. Вершинина A.M., Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Велижанина И.А., Шафер М.Ж. Развитие артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в экстремальных условиях Заполярья // «1-й Конгресс кардиологов Центральной Азии»: Тез. докл.- Бишкек, 1993,- С. 326 - 327.

3. Вершинина A.M., Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Велижанина И.А., Аникина H.A. Развитие артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в экстремальных условиях Заполярья // Комплексное изучение медико-биологических проблем здоровья населения Тюменской области: Тез. докл. в сб. науч. трудов .- часть 2,- Тюмень, 1993.- С. 27- 29.

4. Вершинина A.M., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И., Баженова Т.И., Савельева Н.Ю., Красноперова И.Ф. Клеточные мембраны при эссенциальной гипертонии в условиях Крайнего Севера: коррегирующий эффект антиоксидантов // Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере: Тез. докл. науч. межрегион, конф,- Тюмень, 1994.- С. 9-10.

5. Вершинина A.M., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И., Баженова Т.Н. Особенности артериальной гипертонии у пришлого населения Крайнего Севера // Вопросы практической кардиологии: Тез. докл. в сборн. статей юбилейной

науч.-практ. конф., поев. 10-летию НИИКиПК СО РАМН.- Тюмень, 1995. - С. 14-23.

6. Вершинина A.M., Шуркевич Н.П., Красноперова И.Ф., Гапон Л.И., Баженова Т.И., Савельева Н.Ю. Капотен и нифедипин в терапии артериальной гипертонии экстремальных условий Крайнего Севера: сравнительный клинический и мембранопротекторный эффект // Новое - в практику кардиологии: Тез. докл. юбилейной конференции, поев. 10-летию НИИКиПК СО РАМН,- Тюмень, 1995. - С.87.

7. Вершинина A.M., Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Красноперова И.Ф. Сравнительная эффективность капотена и дилтиазема в терапии артериальной гипертонии в экстремальных условиях Крайнего Севера // II Конгресс кардиологов Центральной Азии: Тез. докл. - Алмааты, 1995. - С. 118.

8. Вершинина A.M., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И. Структурно-метаболическая активность тромбоцитов у больных гипертоническим сердцем в условиях Севера // Новое - в практику кардиологии: Тез. докл. юбилейной конф., поев. 10-летию НИИКиПК СО РАМН.- Тюмень, 1995.-С.34.

9. Вершинина A.M., Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Петелина Т.И., Савельева Н.Ю., Красноперова И.Ф. Особенности артериальной гипертонии в условиях экспедиционно-вахтового труда на Крайнем Севере // Доктор Лэндинг. - 1995. - № 3.- С. 40-42.

10. Вершинина A.M., Красноперова И.Ф., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И., Иванова H.A. Исследование эффективности рамиприла при артериальной гипертонии в условиях Крайнего Севера // Вторичная профилактика ИБС: достижения и перспективы: Тез. докл. научно-практ. конф..- Тюмень, 1997. - С. 29-30.

11. Вершинина A.M., Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Красноперова И.Ф., Гультяева Е.П., Камалова H.H. Сравнительная эффективность ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в лечении артериальной гипертонии экстремальных условий Крайнего Севера // Научно-практ. конф., поев. 30-летию кафедры госпитальной терапии Тюменской Гос. мед. академии: Тез. докл. - Тюмень, 1998. -С. 19-20.

12. Вершинина А.М., Бажухина И.Ф., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И., Гультяева Е.П. Преимущества пролонгированного ингибитора АПФ рамиприла при артериальной гипертонии экстремальных условий Крайнего Севера: данные

проспективного наблюдения // Актуальные вопросы сердечно-сосудистых заболеваний: Тез. докл. научно-практ. конф.- Тюмень, 1998. - С. 13.

13. Кузнецов В.А., Вершинина А.М., Гапон Л.И., Шуркевич Н.П.. Бажухина И.Ф. Особенности течения артериальной гипертонии на Крайнем Севере. Применение антиоксидантов в комплексной терапии // Методические рекомендации для врачей.-Тюмень, 1998.-С.18. ч

14. Вершинина A.M., Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Красноперова И.Ф., Петелина Т.И. Роль патологии клеточных мембран в формировании артериальной гипертонии // Терапевтический архив.- 1998.- № 12.- С.24-28.

15. Вершинина A.M., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И, Красноперова И.Ф., Гультяева Е.П., Камалова H.H. Сравнительная эффективность ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в лечении артериальной гипертонии экстремальных условий Крайнего Севера // Актуальные вопросы профилактики, лечения, диагностики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: Тез. докл. научн.-практ. конф., поев. 30-летию кафедры госпитальной терапии -Тюмень, 1998. - С.19-20.

16. Вершинина А.М., Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Бажухина И.Ф., Петелина Т.И. Изменение состояния мембран тромбоцитов у больных артериальной гипертонией в процессе адаптации на Крайнем Севере // Актуальные вопросы кардиологии: Тез. докл. научн-практ. конф. - Тюмень, 1999.- С. 28-29.

17. Вершинина А. М., Шуркевич Н.П., Гапон ЛИ., Петелина Т.И. Эффективность эмо'ксипина в лечении артериальной гипертонии на Крайнем Севере // Клиническая медицина.-1999.-№12.-С. 43-45.

18. Вершинина A.M., Кузнецов В.А., Рожкова М.И., Гапон Л.И., Шуркевич <-Н.П., Серенко А.Н. Эхокардиографическая оценка толщины левой части межжелудочковой перегородки и ее связь со степенью артериальной гипертонии //

Ш съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл. - Москва, 1999. - С.57.

19. Вершинина A.M., Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Бажухина И.Ф. Роль нейро-гуморальной регуляции в развитии артериальной гипертонии в экстремальных условиях Крайнего Севера // 1-й Российский национального конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах»: Тез. докл. -Москва, 2000,- С. 55.

20. Вершинина A.M., Гапон Л.И., Бажухина И.Ф., Шуркевич Н.П., Петелина Т.И., Гультяева Е.П., Савельева Н.Ю. Сравнительная эффективность каптоприла и рамиприла в лечении артериальной гипертонии на Крайнем Севере // Сибирский медицинский журнал. - 2000. - № 3.- С. 23-26.

21. Кузнецов В.А., Вершинина A.M., Гапон Л.И., Шуркевич Н.П.. Керцман Я.И. Опыт организации системы охраны здоровья рабочих в экстремальных условиях Крайнего Севера // Производственная медицина: проблемы профессионального долголетия персонала: Тез. докл. междунар. научн-практ. конф. - Москва, 2001. - С. 21-22.

22. Вершинина A.M., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И., Бажухина И.Ф. Роль патологии клеточных мембран в развитии артериальной гипертонии на Крайнем Севере // Российский национальный конгресс кардиологов: Тез. докл. - Москва, 2001.-С.73.

23. Гапон Л.И., Середа Т.В., Шуркевич Н.П. Суточный профиль артериального давления у больных эссенциальной гипертонией, проживающих в условиях Тюменского Приполярья // Актуальные проблемы кардиологии: Тез. докл. научн.-практ. конф. с международным участием, посвященной 15-летию Тюменского кардиологического центра - Тюмень, 2000.- С. 44-45.

24. Гапон Л.И., Середа Т.В., Шуркевич Н.П., Шанаурина Н.В. Оценка показателей суточного профиля артериального давления и массы миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией, постоянно проживающих в условиях Приполярья // Актуальные проблемы кардиологии: Тез. докл. научн.-практ. конф. с международным участием. - Тюмень, 2001. - С.43-45.

25. Середа Т.В., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И. Особенности суточного профиля артериального давления у больных эссенциальной гипертонией, проживающих в условиях Тюменского Приполярья // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: Тез. докл. Всероссийской научн.-практ. конф. - Москва, 2001.- С.241.

26. Середа Т.В., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И. Оценка показателей суточного мониторирования артериального давления в зависимости от суточного профиля у больных артериальной гипертонией, постоянно проживающих в условиях Приполярья // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения»: Тез. докл. - Москва, 2001. -С. 342.

27. Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Середа Т.В., Шанаурина Н.В. Зависимость величины и скорости утреннего подъема артериального давления от суточного профиля АД у больных эссенциальной гипертонией, проживающих в условиях Тюменского Приполярья // VI Российская научн. конф. с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии»: Тез. докл. -Москва, 2001.-С. 124.

28. Гапон Л.И., Середа Т.В., Шуркевич Н.П.. Шанаурина Н.В. Формирование гипертрофии миокарда в процессе адаптации к условиям Севера // I Всероссийская конференция «Актуальные проблемы эволюционной и популяционной физиологии человека»: Тез. докл. - Тюмень, 2001,- С. 13-15.

29. Середа Т.В., Шуркевич Н.П.. Прилепова A.A. Оценка величины и скорости утреннего подъема артериального давления у больных эссенциальной гипертонией, проживающих в условиях Тюменского Приполярья // Всероссийская научн.-практ. конф. «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии»: Тез. докл. -Москва, 2001. - С.247.

30. Тонконог И.М., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И., Середа Т.В. Суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией, постоянно проживающих в условиях Тюменского Севера // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к клинической практике»: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2002.- С.411.

31. Гапон Л.И., Губин Д.Г., Шуркевич Н.П., Середа Т.В., Губин Г.Д., Тонконог И.М. Особенности циркадианных ритмов артериального давления и частоты сердечных сокращений у больных артериальной гипертонией, постоянно проживающих в условиях Тюменского Приполярья // Клиническая медицина. -2002,-№8.-С. 14-17.

32. Середа Т.В., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И. Взаимосвязь структурно-функционального состояния клеточных мембран эритроцитов и суточного профиля АД у лиц артериальной гипертонией, постоянно проживающих в условиях Приполярья // Ш Терапевтический форум «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов»: Тез. докл. - Тюмень, 2002. - С.94.

33. Тонконог И.М., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И., Середа Т.В. Вариабельность артериального давления у больных артериальной гипертонией, постоянно

проживающих в условиях Тюменского Севера // Материалы IV Молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины»: Тез. докл. - Новосибирск, 2002,- С.151-152.

34. Тонконог И.М., Шуркевич Н.П., Галон Л.И., Середа Т.В. Влияние сезонного фактора на суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией, постоянно проживающих в условиях Тюменского Севера // Актуальные вопросы кардиологии: Тез. докл. научн.-практ. конф. -Тюмень, 2002,- С.40-41.

35. Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C., Гапон Л.И., Фомин А.Н., Керцман Я.И. Оценка основных показателей суточного мониторирования АД у больных артериальной гипертензией в зависимости от стадии заболевания в условиях вахты на Крайнем Севере // Актуальные проблемы кардиологии: Тез. докл. научн.-практ. конф. - Тюмень, 2002. - С. 33 - 14.

36. Ветошкин A.C., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И. Влияние продолжительности вахтового стажа на основные показатели суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией на Крайнем Севере // Российский национальный конгресс кардиологов: Тез. докл. - Москва, 2003 -С. 65.

37. Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C., Гапон Л.И. Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере // Конгресс ассоциации кардиологов СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии»: Тез.докл. - Санкт-Петербург, 2003. -Том 1, № 1, -С. 46.

38. Шуркевич Н.П., Гапон Л.И., Ветошкин A.C. Влияние вахтово-экспедиционного характера на особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией в условиях Крайнего Севера // Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии: Тез. докл. научн.-практ. конф. -Ханты-Мансийск, 2003 - С.9.

39. Ветошкин A.C., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И., Фомин А.Н., Керцман Я.И. Различия основных показателей суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией с нарушенным суточным профилем в условия вахты на Крайнем Севере // Конгресс ассоциации кардиологов СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии»: Тез.докл. - Санкт-Петербург, 2003. -Том 1, № 1, -С. 334.

40. Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C., Гапон Л.И., Фомин А.Н., Керцман Я.И. Влияние вегетативной нервной системы на суточный индекс артериального давления и частоту сердечных сокращений у больных артериальной гипертонией в условиях вахты на Крайнем Севере // Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии: Тез. докл. научн.-практ. конф. -Ханты-Мансийск, 2003 -С. 32.

41. Шуркевич Н.П., Михайлова И.М., Гапон Л.И., Губин Д.Г. Сезонные особенности хроноструктуры артериального давления и частоты сердечных сокращений у больных артериальной гипертонией в Ханты-Мансийском Автономном округе // Российский национальный конгресс кардиологов: Тез. докл. - Москва, 2003. - С. 218.

42. Михайлова И.М., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И., Губин Д.Г. Хроноструктура артериального давления и частоты сердечных сокращений у больных а артериальной гипертонией в Ханты-Мансийском Автономном округе (г. Нягань) // Конгресс ассоциации кардиологов СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии»: Тез.докл. - Санкт-Петербург, 2003. - Том 1,№ 1,-С. 192.

43. Гапон Л.И., Михайлова И.М., Шуркевич Н.П., Губин Д.Г.). Хроноструктура артериального давления и частоты сердечных сокращений в зависимости от сезонного ритма у больных артериальной гипертензией в Ханты-Мансийском округе // Вестник аритмологии. - 2003. - № 31. С. 32-36.

44. Гапон Л.И., Середа Т.В., Шуркевич Н.П., Шанаурина Н.В. Суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией, постоянно проживающих в условиях Тюменского Приполярья // Терапевтический архив. - 2003. - № 1. - С. 37-40.

45. Шуркевич Н.П., Михайлова И.М., Гапон Л.А., Губин Д.Г. Особенности хроноструктуры артериального давления и частота сердечных сокращений у больных артериальной гипертонией в Ханты-Мансийском округе // Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии: Тез. докл. научн.-практ. конф. - Ханты-Мансийск, 2003. - С.23.

46. Ветошкин A.C., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И. Хроноструктура биологических ритмов артериального давления и частоты сердечных сокращений у здоровых лиц, практикующих вахтовый метод труда на Крайнем Севере // II Всероссийская научн.-практ. конф. «Компенсаторно-приспособительные

процессы: функциональные, экологические и клинические аспекты»: Тез. докл. -Новосибирск, 2004,- С. 321.

47. Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C., Гапон Л.И. Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере // II Всероссийская научн.-практ. конф. «Компенсаторно-приспособительные процессы: функциональные, экологические и клинические аспекты»: Тез. докл. - Новосибирск, 2004,- С. 193.

48. Ветошкин A.C., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И. Структурно -функциональные изменения миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией в условиях Крайнего Севера // Российский национальный конгресс кардиологов: Тез. докл. - Томск, 2004. С. - 86.

49. Шуркевич Н.П., Гапон Л.И. Нарушение биохимических механизмов адаптации в патогенезе артериальной гипертонии на Крайнем Севере // П-ая Всероссийская научн.-практ. конф. «Компенсаторно-приспособительные процессы: функциональные, экологические и клинические аспекты»: Тез. докл. -Новосибирск, 2004,- С. 21.

50. Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C., Гапон Л.И. Спектральный состав биологических ритмов артериального давления и частоты сердечных сокращений у больных артериальной гипертонией, практикующих вахтовый метод труда в условиях тюменского Заполярья // Российский национальный конгресс кардиологов: Тез. докл. - Томск, 2004. - С. 552 -553.

51. Ветошкин A.C., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И. Особенности диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертонией и практически здоровых лиц, практикующих вахтовый метод труда в условиях Тюменского Заполярья // Актуальные вопросы кардиологии: Тез. докл. XI ежегодная научн.- практ. конф. с международным участием - Тюмень, 2004,- С. 37 -38.

52. Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Тонконог И.М., Середа Т.В., Губин Д.Г. Развитие и течение артериальной гипертонии по данным суточного мониторирования артериального давления в условиях Тюменского Приобья // Клиническая медицина. - 2004,- № 1.- С. 31-35.

53. Шуркевич Н.П., Михайлова И.М., Гапон Л.И., Губин Д.Г. Хроноструктура артериального давления и частоты сердечных сокращений у

больных артериальной гипертонией и практически здоровых лиц, проживающих в Среднем Приобье // Научн.-практ. конф.: Тез. докл. -Тюмень, 2004,- С.43.

54. Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Михайлова И.М., Губин Д.Г. Суточные ритмы и вариабельность артериального давления в зависимости от сезонов года у больных артериальной гипертонией в Ханты-Мансийском округе // Клиническая медицина.- 2004,- № 4,- С.22-25

55. Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C. Особенности структурных и гемодинамических изменений левого желудочка в зависимости от состояния диастолической функция левого желудочка у больных артериальной гипертонией в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере // Уральский медицинск. журнал,- 2004.- №.- 7(8).- С.33-38.

56. Губин Д.Г., Губин Д.Г., Ветошкин A.C., Шуркевич Н.П. Хроноструктурные особенности артериального давления и частоты сердечных сокращений у вахтовиков Заполярья // Успехи современного естествознания. -2004. -№ 12,- С.41-43.

57. Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C. Структурные изменения миокарда при различном профиле артериального давления у больных артериальной гипертонией в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере //Кардиология.-2005.-№ 1,- С.51-56.

58. Ветошкин A.C., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И. Различия основных значений ЧСС и циркадного индекса, полученных с помощью СМАД и Холтеровского мониторирования ЭКГ у лиц с артериальной гипертонией в условиях Заполярной вахты // Омский научный вестник.- 2005,- С. 96-98.

59. Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин A.C. Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере // Тер.архив. - 2005.- №1. С.41-45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АДср. - среднее артериальное давление

ВДАД - вариабельность диастолического давления

ВрУПДАД - время утреннего подъема ДАД

ВрУПСАД - время утреннего подъема САД

ВСАД - вариабельность САД

ВУПДАД - величина утреннего подъема ДАД

ВУПСАД- величина утреннего подъема САД

ВЧСС - вариабельность ЧСС

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДДЛЖ - диастолическая дисфункции ЛЖ

ИВ ДАД - индекс времени диастолического давления

ИВСАД - индекс времени систолического давления

ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ

ИПДАД - индекс площади диастолического давления

ИПСАД - индекс площади систолического давления

ЛЖ - левый желудочек

МЕЗОР - статистическая срединная ритма

ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ

НДФЛЖ - нарушение диастолической функции ЛЖ

ПАД - пульсовое АД

САД - систолическое артериальное давление СИДАД - суточный индекс ДАД СИСАД - суточный индекс САД

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СУПДАД - скорость утреннего подъема ДАД

СУПСАД - скорость утреннего подъема САД

УО - ударный объем ЛЖ

ФВ - фракция выброса ЛЖ

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

ЗОГда - стандартное отклонение всех анализируемых Ш1 интервалов

и

«

г

I

»

>

Щ

m

»

на правах рукописи

ШУРКЕВИЧ Нина Петровна

СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ И ХРОНОСТРУКТУРА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ВЗАИМОСВЯЗЬ С ПОРАЖЕНИЕМ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать «14» апреля 2005 г. Ус. Г1. л. 1,0 Бумага писчая № 1. Тираж 100 экз. Заказ 380 Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» Лицензия № 17-0007

€10 2 2 7

РНБ Русский фонд

2006-4 6361

\

ч

Актуальность темы

Патология сердечно-сосудистой системы и, прежде всего, артериальная гипертония, представляет в настоящее время важную медико-социальную проблему, являясь заначимой причиной инвалидизации и смертности трудоспособного населения, при этом отмечаются значительные различия по распространенности заболевания между регионами страны [89].

Северные территории Тюменской области охватывают Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский автономные округа и занимают ведущее место в экономике России по добыче нефти и газа Наследственно обусловленные возможности механизмов адаптации у более, чем 70% пришлого северного населения не могут обеспечить длительное сохранение здоровья в экстремальных условиях высоких широт, что ведет к «омоложению» хронических заболеваний, преждевременному старению и сокращению продолжительности жизни [51, 116].

Освоение Севера стало возможным только при массовой миграции населения из других регионов страны. Северные районы, в силу экстремальных природно-климатических условий, а также ограниченности времени использования месторождений нефти и газа, осваиваются, в основном, при помощи экс-педиционно-вахтового метода труда [103,162,87,106,124]. Экономические и, частично, социальные преимущества вахтового метода труда достигаются путем определенной «биосоциальной платы», характеризующейся постоянными перемещениями человека как внутри, так и вне северного региона, маятникооб-разным напряжением физиологических функций, сдвигом суточных и сезонных ритмов [84,100,152]. Вместе с тем, Тюменский Север стал постоянным местом жительства для большинства приехавших в период интенсивного освоения, выросло поколение уроженцев Севера.

Большинство исследователей Севера [102,103,120,144] сходятся во мнении, что суровые климатические условия предрасполагают к гипертензивным состояниям, что АГ является одной из типичных болезней адаптации [104,25,51]. Проведенные эпидемиологические исследования в Ямало-Ненецком автономном округе показали, что распространенность артериальной гипертонии на Тюменском Севере достигает 47%, при этом, большей частью АГ страдает пришлое население [15, 51, 95, 113, 134, 157]. Росту заболеваемости работоспособного населения в условиях Севера способствуют ненормированный рабочий день, нервно-эмоциональная напряженность труда, длительный «северный» стаж, интенсивное курение, а также условия труда на предприятиях нефте-газодобывающего комплекса [38, 104, 116, 124], несмотря на жесткий медицинский отбор при трудоустройстве на работу и контроль состояния здоровья на профилактических осмотрах уже работающих вахтовиков [58, 143]. Это предполагает, что на формирование АГ на Севере могут влиять, как климато-географические, так социально-экономические условия и характер труда [25, 51, 104].

Особенности эпидемиологии и течения АГ в условиях Севера позволили выделить «северный» вариант АГ в отдельную нозологическую форму [12, 65, 95, 103, 111], к критериям неблагоприятного течения которой относят раннее начало [103, 165], частые кризы по церебральному или кардиальному типам [165], выраженную метеолабильность [111, 119], раннее развитие хронической сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца [140], высокие темпы увеличения массы миокарда левого желудочка уже в первый год клинического проявления АГ на Севере [103, 140].

Климатические, холодовые и геомагнитные воздействия отличаются в различных регионах Тюменского Севера: от максимальных изменений, свойственных Заполярью и Приполярыо, до умеренных, присущих Приобыо, что не может не отразиться на особенностях развития и характере течения АГ.

На базе Филиала ГУ НИИК СО РАМН « Тюменский кардиологический центр» с момента формирования ведутся работы по изучению проблемы «северной» АГ [25, 95, 119, 162]. Рутинное измерение АД не отражает многообразия колебаний данного параметра на протяжении суток и в ночное время, гипердиагностика АГ в этом случае составляет от 20 до 40% случаев [71,220], назначается ненужное лечение, либо у действительно больных людей определяются нормальные или заниженные цифры АД и назначается неадекватная терапия [76, 77, 78, 90, 215, 243]. Длительное мониторирование АД уточняет и дополняет традиционный метод измерения АД и открывает дополнительные диагностические и лечебные возможности [17, 33, 39, 41, 40, 105, 202, 243, 262, 314]. СМАД дает возможность оценивать дополнительные сведения, доступные при анализе динамики АД [33], включая хронобиологические исследования [118,232,234, 233,326].

Несмотря на эффективность использования метода СМАД, работ по изучению особенностей суточного профиля и хроноструктуры АД у пациентов с АГ на Севере Тюменской области крайне недостаточно. До сих пор нет четкого представления о причинах высокой распространенности и ведущих патогенетических механизмах развития АГ в северных широтах, не определены основные клинико-гемодинамические характеристики АГ в различных северных регионах, не уточнены патогенетические механизмы раннего и более выраженного поражения органов-мишеней у пациентов с АГ в суровых условиях Севера. Практически не изучены хронобиологические аспекты «северной» АГ, в том числе, у лиц вахтового режима труда.

Широкое использование СМАД ограничено из-за отсутствия общепризнанных стандартных показателей нормы для ряда параметров [82]. Поэтому, необходима разработка данных критериев для оценки состояния гемодинамики, особенно у лиц с АГ в условиях Тюменского Севера.

По данным анализируемой литературы, определена четкая связь между массой миокарда ЛЖ, параметрами СМАД и типом суточного профиля АД, а также нарушением диастолической функции сердца и косвенными признаками повышения конечного диастолического давления в левом желудочке [19, 21, 30, 31, 193]. Данный аспект является важнейшим компонентом в оценке клинико-патогенетических особенностей и механизмов поражения органов-мишеней при «северном» варианте АГ, что остается до сих пор малоизученным. Одной из наименее изученных областей знаний особенностей артериальной гипертонии в условиях Тюменского Севера является исследование влияния окологодового (сезонного) ритма на суточный профиль и хроноструктуру АД.

Таким образом, целенаправленное изучение по данным СМАД, ЭХОКГ параметров сердечно-сосудистого гомеостаза, наряду с исследованием показателей хроноструктуры ритма АД и ЧСС, у больных АГ в условиях Тюменского Севера является задачей актуальной. Данные исследования помогут развить современные представления о динамической норме артериального давления, способствовать уточнению, как клинико-патогенетических особенностей развития, так и механизмов более выраженного поражения органов-мишеней у лиц с АГ в экстремальных условиях Севера, сформировать новые направления профилактики и диагностики АГ, совершенствовать методы лечения с оптимальной хро-нокоррекцией «северного» варианта АГ.

Необходимость разработки профилактических и лечебных мероприятий по сохранению здоровья трудоспособного населения в районах месторождений нефти и газа Тюменской области, определяют важность настоящей работы.

Цель работы

Исследовать основные параметры СМАД, особенности суточного профиля и хроноструктуры артериального давления, определить клинико-патогенетическое значение, взаимосвязь с поражением органов-мишеней у лиц с артериальной гипертонией в условиях Севера Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье).

Задачи исследования. У больных АГ и практически здоровых лиц Севера Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье) в сравнении с пациентами, жителями средней полосы (г. Тюмень) изучить:

1. Показатели СМАД (средние значения систолического и диастоли-ческого АД, индексы гипертензивной нагрузки АД, вариабельность АД в разные периоды суток, суточный индекс, величину и скорость утреннего подъема АД).

2. Параметры хроноструктуры ритмов АД и ЧСС (МЕЗОР, амплитуду, процентный вклад в спектр 24-часового и 12-часового ритмов, акрофазу суточного ритма, амплитудные характеристики высокочастотных гармоник спектра суточного ритма).

3. Прямые и расчетные показатели структурно-функционального состояния сердца, параметры насосной и диастолической функции ЛЖ по данным ЭхоКГ и допплерографии.

4. Изучить особенности параметров суточного профиля и хроност-руктуры ритмов АД и ЧСС во взаимосвязи с показателями структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ. Определить клинико-гемодинамические, хроноструктурные характеристики и патогенетические особенности развития АГ у лиц в условиях Севера Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье).

5. Выявить сезонные особенности показателей циркадианных ритмов АД и ЧСС у пациентов с АГ и практически здоровых лиц в условиях Тюменского Севера (Среднее Приобье).

Научная новизна исследования.

Впервые у пациентов с АГ и практически здоровых лиц Севера Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье) изучены параметры суточного профиля и хроноструктуры ритмов АД и ЧСС, определены патогенетические особенности «северного» варианта АГ. В отличие от лиц с АГ, проживающих в средней полосе (г.Тюмень) у северных пациентов с АГ выявлена повышенная среднесуточная вариабельность АД, выраженное «уплощение» суточных кривых АД и ЧСС, нарушение хроноструктуры ритмов в виде прогрессирующего внутреннего десинхроноза, снижения мощности и стабильности 24,12-часовых ритмов на фоне повышения амплитуды высокочастотных гармоник спектра хронома (проявление экстрациркадианной дессиминации).

Впервые изучены основные показатели СМАД, особенности параметров суточного профиля и хроноструктуры ритмов АД, ЧСС во взаимосвязи с показателями структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у лиц с АГ на Севере Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье). На фоне измененных параметров суточного профиля и хроноструктуры ритма АД и ЧСС у северных пациентов с АГ в отличие от группы сравнения выявлено значимое увеличение ММЛЖ, определено нарушение геометрии ЛЖ за счет преобладания концентрической ГЛЖ, а также концентрического ремоделиро-вания ЛЖ. Показана четкая взаимосвязь хроноструктурных характеристик ритмов АД, ЧСС и состояния ДФЛЖ в виде уменьшения мощности и стабильности ритмов у северных пациентов с АГ и диастолической дисфункцией ЛЖ.

Впервые оценена динамика изменений суточных характеристик ритмов АД и ЧСС и их хронобиологических параметров у пациентов с АГ на Севере Тюменской области в зависимости от климатических условий региона (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье), степени АГ и типа вахтования (межрегиональная, внутрирегиональная вахта).

Показано, что в более суровых климатических условиях Крайнего Севера наблюдается увеличение вариабельности АД, повышение средних и индексированных значений ДАД, среднесуточной гипербарической нагрузки ДАД, увеличение степени «уплощения» суточных кривых АД, снижение мощности и стабильности ритмов АД и ЧСС, ухудшение структурно-функциональных изменений сердца.

Определено, что при увеличении степени повышения АД у лиц с АГ в условиях Севера в отличие от пациентов, проживающих в средней полосе (г.Тюмень), наблюдается прогрессирующее увеличение вариабельности АД, усиление выраженности десинхроноза и увеличение «хаотичных» колебаний в спектре суточных ритмов АД и ЧСС.

Впервые изучено влияние сезонного фактора на суточные и окологодовые ритмы АД и ЧСС у пациентов с АГ и здоровых лиц в условиях Тюменского Севера (Среднее Приобье) и средней полосе (г.Тюмень). Показано, что в хроно-структуре ритмов АД и ЧСС у лиц с АГ, проживающих в Среднем Приобье и г.Тюмени, выявлены аналогичные закономерности сезонной динамики, характеризующие весну, с точки зрения оптимальной хроноструктуры, как наиболее неблагоприятный период года.

Практическая значимость работы

Повышенная вариабельность и нарушение хроноструктуры ритма АД, «плоский» тип суточного профиля АД, увеличение средних значений ДАД должны расцениваться как дополнительные факторы риска АГ среди практически здоровых лиц в условиях Тюменского Севера и обосновывать целесообразность проведения метода СМАД, профилактического вмешательства и диспансерного наблюдения.

Нормализация АД у северных пациентов с АГ должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей хроноструктуры ритма АД. Смещение на вечернее время и «размытость» акрофаз САД и ДАД, повышение вариабельности АД, нарушение суточного ритма АД с отсутствием адекватного ночного снижения АД, более выраженные структурно-функциональные изменения миокарда ЛЖ у лиц с АГ в условиях Тюменского Севера необходимо учитывать при выборе гипотензивной терапии и режима дозирования назначаемых препаратов.

В регионе Тюменского Севера ЭхоКГ-контроль величин ММЛЖ и ИММЛЖ с оценкой типа структурной модели ЛЖ и состояния диастолической функции необходимо проводить всем пациентам с АГ, а также здоровым лицам с целью раннего выявления увеличения ММЛЖ, патологических типов ремоде-лирования и НДФЛЖ. Пациенты АГ с межрегиональным типом вахты должны выделяться в особую группу риска с обязательным включением в программу ежегодного медицинского профосмотра исследования суточного ритма АД, ЭхоКГ. Неблагоприятные изменения основных параметров СМАД, хроноструктуры ритма АД и ЧСС при переходе от зимы к весне (увеличение продолжительности светового дня) у пациентов с АГ в условиях Среднего Приобья могут увеличивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и определяют необходимость проведения комплекса своевременных профилактических мероприятий и принципов рациональной гипотензивной терапии в данный сезон года.

Основные положения, выносимые на защиту

У больных АГ на Севере Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье) в сравнении с пациентами, жителями средней полосы (г.Тюмень), выявлены нарушения суточного профиля и хроноструктуры ритма АД, определяющие клинико-гемодинамические характеристики и патогенетические особенности артериальной гипертонии северных широт.

1. Артериальная гипертония у лиц в условиях экспедиционной вахты на Крайнем Севере характеризуется малосимптомным течением, высокими уровнями среднего АД, среднесуточного и ночного ДАД и выраженной нагрузкой ДАД за все временные интервалы, низкими значениями пульсового АД, высокой вариабельностью АД, достоверным снижением суточного индекса АД за счет смещения нагрузки САД и усиления гипербарической нагрузки ДАД в ночное время, как следствие, низкой величиной и скоростью утреннего подъема АД.

2. В условиях Приполярья у пациентов артериальная гипертония характеризуется меньшими значениями ДАД, АДср. и сниженной гемодинами-ческой нагрузкой САД и ДАД в дневные часы, нарушением суточного профиля АД с отсутствием перепада день-ночь по типу парадоксального смещения гипербарической нагрузки АД на ночное время.

3. Артериальная гипертония у пациентов в условиях Среднего При-обья характеризуется высокой среднесуточной вариабельностью САД, значимым снижением суточного индекса САД и нарушением суточного ритма АД, обусловленного уменьшением амплитуды «день-ночь», а также повышением САД и ДАД в ночные часы (03.00.-04.00.).

4. Изменения хроноструктуры АД у лиц с АГ в условиях Тюменского Севера характеризуются прогрессирующим внутренним десинхронозом в виде фазовой рассогласованности ритмов АД и ЧСС, уменьшения амплитуд, процентных вкладов циркадианных и семициркадианных ритмов АД на фоне увеличения амплитуд «хаотического» диапазона спектра хронома (проявление экс-трациркадианной дессиминации).

5. Изменения суточного профиля и хроноструктуры ритма АД и ЧСС у пациентов с АГ в условиях Тюменского Севера взаимосвязаны с прогресси-рованием структурных и функциональных нарушений сердца, наиболее выраженных у пациентов с АГ 2 степени, в виде увеличения ММЛЖ и ИММЛЖ, перестройки ЛЖ по типу концентрической ГЛЖ и концентрического ремоде-лирования, нарушения диастолической функции ЛЖ, снижения фракции выброса, что может увеличивать суммарный риск формирования хронической коронарной и сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца.

6. Диастолическая дисфункция ЛЖ у пациентов с АГ в условиях Крайнего Севера взаимосвязана с изменениями хроноструктуры суточного ритма АД в виде уменьшения амплитуды суточных ритмов САД и ДАД, сдвига акрофаз на более поздние часы, увеличения МЕЗОРа САД.

7. В условиях Среднего Приобья в отличие от средней полосы Тюменской области (г.Тюмень) весенний период года у пациентов с АГ характеризуется наиболее неблагоприятными изменениями параметров СМАД и хроноструктуры ритма АД и ЧСС в виде значимого повышения уровня АД и ЧСС, более выраженного снижения величин процентных вкладов, амплитуд суточных ритмов АД, ЧСС, рассогласования акрофаз ритма АД и ЧСС, противоположных изменений вариабельности АД и ЧСС.

8. В более суровых климатических условиях (от менее выраженных в Среднем Приобье до выраженных на Крайнем Севере) у пациентов с АГ наблюдается прогрессирующее увеличение вариабельности АД, повышение средних и индексированных значений ДАД, особенно в ночные часы, ухудшение хроноструктуры ритмов АД и ЧСС в виде снижения стабильности ритма САД, ДАД и ЧСС, повышения мощности «хаотического» компонента хронома на фоне более выраженных структурно-функциональных изменений левого желудочка.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику в виде рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии на Севере Тюменской области, используются в работе терапевтов и кардиологов ведомственной МСЧ ООО «Ямбурггаздобыча», ГКБ г.Нягань, внедрены в научно-клинических отделениях филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», используются в лекциях, практических занятиях на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Изданы методические рекомендации «Особенности течения артериальной гипертонии на Крайнем Севере. Применение антиоксидантов в комплексной терапии» (1998), получен патент на изобретение №2203494 «Способ диагностики гипертонической болезни» (2003).

Апробация работы

Материалы доложены на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию Тюменского кардиологического центра, (Тюмень, 2000); VI Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2001); 1-ой Всероссийской конференции «Актуальные проблемы эволюционной и популяционной физиологии человека» (Тюмень, 2001); III Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2002); IV Молодежной научной конференции

СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2002); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2002); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии» (Ханты-Мансийск, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003); Конгрессе ассоциации кардиологов СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург,2003); научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003); конференции «Механизмы адаптации к условиям Крайнего Севера, вопросы эпидемиологии и профилактики артериальной гипертонии» (Надым, 2004); П-ой Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск,2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 77 научных работ в отечественной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 370 страницах машинописного текста, содержит 153 таблицы и 55 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы приведено 338 источника, из них 164 отечественных и 174 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

У больных АГ на Севере Тюменской области (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье) в сравнении с пациентами, жителями средней полосы (г.Тюмень), выявлены нарушения суточного профиля и хроноструктуры ритма АД, определяющие клинико-гемодинамические характеристики и патогенетические особенности АГ северных широт.

1. Артериальная гипертония у лиц в условиях вахты на Крайнем Севере имеет малосимптомное течение и характеризуется значимо более высокими средними и индексированными величинами ДАД, особенно в ночной период, повышением среднесуточного АДср. на фоне достоверно увеличенной вариабельности САД, ДАД и нарушения суточного профиля в виде недостаточного ночного снижения и даже повышения АД, что выразилось в увеличении числа пациентов с типами суточного профиля «поп-dipper» и «night peaker» по САД " ДАД.

2. В условиях Приполярных районов у пациентов артериальная гипертония характеризуется достоверно меньшими дневными значениями ДАД, АДср., значимо сниженной гемодинамической нагрузкой САД и ДАД в дневные часы, нарушением суточного профиля АД с отсутствием перепада АД «день-ночь» и парадоксальным смещением гипербарической нагрузки САД и ДАД на ночное время.

3. Артериальная гипертония у лиц, проживающих в условиях Среднего Приобья, характеризуется высокой среднесуточной и среднедневной вариабельностью САД, достоверно более низкими значениями суточного индекса САД и нарушением суточного профиля АД за счет уменьшения амплитуды колебаний «день - ночь» для САД и повышения значений САД и ДАД в ночные часы (03.00.-04.00.), что может являться независимым фактором риска развития осложнений АГ.

4. Прогрессирование АГ у пациентов в условиях Тюменского Севера в отличие от жителей средней полосы (г. Тюмень) сопровождается значительным повышением среднесуточной вариабельности САД и ДАД, более выраженным увеличением средних и индексированных значений САД и ДАД, особенно в ночной период, достоверным увеличением ПАД и снижением вариабельности ЧСС.

5. В условиях Тюменского Севера (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье) у пациентов с АГ выявлены более неблагоприятные изменения хро-ноструктуры ритмов АД и ЧСС, которые характеризуются прогрессирующим внутренним десинхронозом в виде фазовой рассогласованности ритмов АД и ЧСС, уменьшения амплитуд, процентных вкладов циркадианных и семицирка-дианных ритмов АД на фоне увеличения амплитуд хаотического компонента хронома (проявление экстрациркадианной диссеминации).

6. Изменения суточного профиля и хроноструктуры ритма АД у больных АГ в условиях Тюменского Севера взаимосвязаны с прогрессирова-нием структурно-функциональных нарушений сердца, наиболее выраженных у пациентов с АГ 2 степени, в виде увеличения ММЛЖ и ИММЛЖ, изменения геометрии ЛЖ по типу концентрической ГЛЖ и концентрического ремодели-рования, формирования диастолической дисфункции ЛЖ, снижения фракции выброса, что может увеличивать суммарный риск формирования коронарной и сердечной недостаточности.

7. Диастолическая дисфункция ЛЖ у пациентов с АГ в условиях Крайнего Севера взаимосвязана с изменениями хроноструктуры суточного ритма АД в виде уменьшения амплитуд суточных ритмов САД и ДАД, сдвига акрофаз на более поздние часы, увеличения МЕЗОРа (САД).

8. В регионе умеренного климата (г.Тюмень) у больных АГ по данным СМАД выявлена равномерная нагрузка САД в течение суток, дня и ночи, умеренная нагрузка среднесуточным ДАД, достоверно уменьшающаяся в ночной период, нормальные значения вариабельности АД и повышенный уровень пульсового АД. Нарушение суточного профиля у пациентов с АГ, жителей г. Тюмени, определялось преимущественно по типу «поп-dipper» для САД и over-dipper» для ДАД. Суточный ритм АД определялся более стабильным и устойчивым с меньшей выраженностью «хаотического» компонента.

9. Действие повреждающих факторов вахтового метода труда практически одинаково выражено у здоровых лиц и больных АГ, практикующих разные типы вахт (МРВ, ВРВ). Вместе с тем, межрегиональный тип вахтования с регулярными долготно-широтными перемещениями является более неблагоприятным, так как, вследствие незавершенной адаптации и прогрессирующего десинхроноза, у пациентов с АГ этой группы определена зависимость к более выраженным изменениям суточного профиля АД, структурным и функциональным изменениям сердца. Лица, вахтующиеся из Приполярных районов, более адаптированы к данным условиям жизни и работы.

10. Проведенный анализ позволил выделить общие закономерности суточных ритмов АД у пациентов с АГ и практически здоровых лиц в условиях Тюменского Севера (Заполярье, Приполярье, Среднее Приобье), которые характеризуются повышенной вариабельностью САД и ДАД, «плоским» типом суточных кривых АД в виде значимо более низких средних и индексированных значений САД в дневные часы и отсутствия адекватного ночного снижения или повышение САД, ДАД и гипербарической нагрузки в ночные часы, что предлагается рассматривать как дополнительный признак проявления синдрома «полярного напряжения», обусловленный гиперсимпатикотонией на фоне хронического стресса, воздействия климатических, социальных и других негативных факторов, приводящих к нейрогенной гиперактнвации.

11. В хроноструктруре ритмов АД и ЧСС у здоровых лиц, проживающих в Среднем Приобье и регионе умеренного климата (г.Тюмень), выявлены аналогичные закономерности сезонной динамики, характеризующие весну, с точки зрения оптимальной хроноструктуры, как наиболее благоприятный период года и лето - неблагоприятный. У пациентов с АГ, жителей Среднего При-обья и г.Тюмени, сезонные изменения хроноструктуры АД и ЧСС по сравнению со здоровыми лицами носят противоположный характер и отражают проявления сезонного (цирканнуального) десинхроноза: весной выявлены более значимые нарушения хроноструктуры ритмов АД и ЧСС, менее существенные изменения определены в обеих группах осенью.

12. В более суровых климатических условиях Крайнего Севера по сравнению с менее выраженными в регионе Приполярья и Среднего Приобья у пациентов с АГ1,2ст. отмечено значимое увеличение вариабельности АД, повышение ночного ДАД, прогрессирующее увеличение среднесуточной и средненочной гипербарической нагрузки ДАД, выявлено ухудшение суточного профиля АД в виде увеличения степени монотонности суточных кривых САД и ДАД, определено повышение МЕЗОРов ДАД и ЧСС, снижение стабильности и мощности ритмов АД, ЧСС и повышение неустойчивого, «хаотического» компонента хронома, что сопровождалось значимыми структурно-функциональными изменениями сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышенная вариабельность АД, изменение суточного ритма АД с «плоским» типом суточных кривых САД ДАД, увеличение среднесуточных значений ДАД, нарушение хроноструктуры АД в виде снижения мощности и стабильности суточного ритма должны расцениваться как дополнительные факторы риска АГ среди практически здоровых лиц в условиях Тюменского Севера и обосновывать целесообразность проведения метода СМАД, профилактического вмешательства и диспансерного наблюдения.

2. Нормализация АД у северных пациентов с АГ должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей хроноструктуры ритма АД. Смещение арофаз САД, ДАД на вечернее время, увеличение доверительного интервала «размытость» акрофаз АД, нарушение суточного ритма АД с отсутствием адекватного снижения или повышение АД в ночные часы у больных АГ в условиях Тюменского Севера необходимо учитывать при выборе гипотензивной терапии и режима дозирования назначаемых препаратов с целью оптимальной медикаментозной коррекции и рациональной хронотерапии выявленных изменений.

3. Выявленные в настоящем исследовании повышенная среднесуточная вариабельность АД, нарушения хроноструктуры ритма АД и их взаимосвязь с выраженными морфо-функциональными изменениями сердца у пациентов с АГ в условиях Тюменского Севера могут являться патогенетическим обоснованием для включения в лечебную схему препаратов, нормализующих избыточную изменчивость АД: Р-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов ATI- ангиотензиновых рецепторов с целью вторичной профилактики прогрессирующего поражения органов-мишеней и снижения сердечно-сосудистого риска.

4. В условиях Тюменского Севера ЭхоКГ- контроль величин ММЛЖ и ИММЛЖ с оценкой типа структурной модели ЛЖ и состояния диастолической функции необходимо проводить всем пациентам с АГ, а также здоровым лицам с целью раннего выявления увеличения ММЛЖ, патологических типов ремоделирования и НДФЛЖ.

5. Пациенты с АГ, практикующие межрегиональную вахту с регулярными широтными перемещениями и незавершенной адаптацией, более выраженными нарушениями суточного профиля АД, структурными и функциональными изменениям сердца, должны выделяться в особую группу риска с обязательным включением в программу ежегодного медицинского про-фосмотра методов исследования СМАД, ЭХОКГ.

6. Значения ЧСС, полученные в ходе мониторирования АД у пациентов с АГ в условиях экспедиционной вахты, завышаются, независимо от степени АГ и времени суток, и обусловлены особенностями вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы, способствующими учащению ЧСС в момент непосредственно самого измерения АД. У пациентов с АГ в условиях вахты на Крайнем Севере для оценки среднесуточных значений АД и ЧСС желательно проведение бифункционального исследования (СМАД и ХМЭКГ).

7. Неблагоприятные изменения основных параметров СМАД, суточного профиля, хроноструктуры ритмов АД и ЧСС в весенний период года у пациентов с АГ в условиях Среднего Приобья могут увеличивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и определяют необходимость проведения комплекса своевременных профилактических и лечебных мероприятий и принципов рациональной гипотензивной терапии в данный сезон года.